Medida da pressao arterial Blood pressure measurement Editor: Tufik J. M. Geleilete Medida casual da pressao arterial! eves gers a 62118122, 208 Tufik J. M. Geleilete', Eduardo Barbosa Coelho’, Fernando Nobre? AA pressao arterial, medida pola técnica cléssica proposta ha mais de um século por Riva-Rocci, 6 um dos procedimentos médicos mais difundidos e, possivelmente, realizados. Nas titimas décadas, com 0 aumento da aplicagéo das medidas ambulatorias e residenciais de pressdo arterial, ela tem sido {questionada quanto & sua precisdo, Entretanto, por mais ques- tionado que seja 0 método, ainda é, e por muitos anos deverd ser, um das ages médicas maisimportantes fundamentais na pratica clinica, seja em situacoes de urgéncia ou em condigdes de consuitéro, Seguramente a medida da pressao arterial resulta em be- neficios inquestiondveis a0 paciente, quando adequadamente bem realzada. Os conhecimentos obtidos nas titimas décadas permititam grandes avangos, no diagnéstico mais preciso, ‘tratamento mais eficaz, melhor conhecimento da epidemiologia @, consequentemente, maiores beneficios aos pacientes por- tadores de hipertenséo. Mas, para que bons resultados sejam realmente observados, so necessérias medidas precisas, com procedimentos técnicos acurados. ‘A principal informacao resultante dos estudos com moni- torizagéo ambulatoral da presséo arterial (MAPA) e monito- ri2agao residencial da pressao arterial (MAPA) é a percep¢ao que a medida casual da pressao arterial produz valores que podem superestimar ou, menos frequentemente, subestimar seu valor real Pelo fato de que pequenos aumentos podem trazer signifi cativas elevagées do risco cardiovascular, torma-se necesséria a busca de novos métados préticose confdveis paraaabtengéo de medida precisa da pressio arterial. Os procedimentos para sua realizagao exigem cuidados nem sempre observados, ¢ 0 efeito do avental branco, por exemplo, quando no adequadamente identfcado, pode fazer com que os pacientes sejam inadequa- ddamente diagnosticados ou inapropriadamente tratados. Embora as medidas residenciais e ambulatoriais de pressio arterial permitam o diagnéstico de hipertensio mascarada © do avental branco, medida de pressao arterial realizada por lum médico ou qualquer outro profssional de satde, utiizando tum esfigmomandmetro adequadamente calibrado e validado, Continua sendo considerada a mais difundida para odiagnéstico da hipertensdo arterial sistémica’,seja com o uso de aparelhos. Com coluna e merctirio, que estio sendo desaconselhados por seu impacto ambientaP, ou por aparelhos aneroides, que predominam em nosso pats. Nesse contexto, é possivel diagnostcar-se como hiperten- 808 pacientes com comportamento normal da pressio arterial ou deixar-se de diagnosticar verdadeiros hipertensos. No pri- ‘meiro caso, um tratamento anthipertensivo desnecessério seré insttuido e, no outro, o individuo seré privado da terapéutica aproprada. ‘A medida adequada da pressio arterial envolve diversos: cuidados bésicos em relagdo ao paciente, ao equipamento, & técnica de medida, a registro coreto dos valores obtidos, e & interpretagéo desses resultados. Peloimpacto dessas avaliagdes da pressdo arterial, quer em consultério ou pela MAPA ou MAPA, elas serdo motivo, neste rnémero e nos dois seguintes, de uma criteriosa revisio. | Professor dovtor do Canto Unies Bardo de Mou, Médico-asistorte da Do de Natologia do Hospital das Cincas da Facade de Medina de ib Prot da Universidade de So Paulo MUS) Professor dot da Dscpla de Neflgia do Departamento de Chica Mica d Facade de Mein de iro Peto, da Usiversidade de So Palo FMRP-USP Cacdenr da ide de Poss Cnc do Hosta das lcs da FMRP-USP. Coon do Nice de vaio de Tociolg em Sao AIS) do HC MRP. USP. 5 Doutr em Mesa pola USP Coordenedor da Unde 6 lipertensi, Dwiso de Carolia, H-FMIP-USP Presented Sacedae Base de Hipertensd.Felow a Americn Coleg of Cadlogy european Socio bby Crespndnco prs: Ferands Nor: Unidad de Hipertenso, Ovisio de Cardiologia, Faculdade de Miia de Fibro Preto, USP 4048-900 —Ribesao Prete, SP malt femandonobre@uolcom brHobe prns 62} 122, 20, A sequit, passaremos a uma revisdo dos principals fatores| determinantes de eventuais erros na avaliago casual ou de consultério da pressdo arterial FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE O prepare adequado do paciente é 0 passoincia na técnica. Ele ddeverd ser previamente informado do procedimento a que seré submetido; estar calmo e descansado em ambiente confortavel, or pelo menos cinco minutos antes da primeira medida, deven- do ser posicionado sentado com as pernas descruzadas®, Deve set orientado a esvaziar a bexiga;ndo praticarexercicos fisicos intensos nos 60 a 90 minutos que precedem o examet; e no fazer uso de bebidas alcodlcas®, café, fumo”*e alimentagao copiosa por pelo menos 30 minutos antes da medida. Essas diversas orientagées estao em conformidade com a boa pratica médica, porém nem sempre so realizadas e consen- suais. Por exemplo, nao foi identificada a importéncia de cruzar 2a pemas durante a medida da pressao arterial em pacientes sob tratamento ant-hipertensivo?, mas hé consenso em aceitar-se como melhor prética manter as permas descruzadas. Por outro lado, o.uso de roupas finas, com menos de 2 mm de espessura, sobre 0 brago que serd utiizado para medir a pressio arterial causatadiferengas entre 0,5 e 1,1 mm Hg, consideradas nao relevantes"isoladamente, mas que, associadas a outros desvios da técnica, podem contribuir para um resultado equivocado, ‘A exigéncia de permanecer 30 minutos sem furar antes dda medida da pressio pode, entretanto, subestimar a pressio arterial desses individuos". 0 fumo pode causar uma elevago ‘ransit6ra, porém se repetitiva, no caso dos tabagistas pesados, Pode haver elevacdo da pressdo arterial entre 5 e 10 mmHg’ eo feito do primeiro cigar do dia pode ser ainda maior, chegando até 20 mm Hg". Em grandes tabagistas, ocorre elevacéo cont- ‘a da pressdo arterial, e também da sua variabilidade, ambas induzidas pelo fumo, Verficou-se que em pacientes fumantes & ‘em nao fumantes, todos hipertensos ainda ndo tratados, pare dos paraidade, sexo eraca, a pressdo arterial de consult6rio no era diferente, embora a pressdo arterial diuma obtida pela MAPA tenha sido signficativamente maior nos tabagistas, enquanto a pressio arterial no perfodo de sono nao tenha apresentado diferenca signficativa, Essa situagéo 6, provavelmente, devida @ abstinéncia de fumo que antecede a consulta, fato que no corre durante a reaizacéo da MAPA. ‘A cafeina induz, agudamente, alteragdes hemodinémicas que levam a0 aumento da pressao arterial em individuos que ‘apenas ocasionalmente a utiizem, mas em pessoas habituadas a ingetr caeina frequentemente o mesmo efeito agudo no & observado’""S Essa resposta é ainda mais importante nos pa- Cientes j4hipertensos, e muitos individuos com pressio arterial limitrofe podem atingir valores acima dos utiizados para o diag Medd cze prs aia stem tenet n6stico de hipertenséo arterial sistémica'®,Entretanto,o impacto do uso crdnico de cafeina sobre a presséo arterial ainda é motivo de discussdo, sendo que estudos nao relacionam a ingesto crénica de cafeina com aumento na incidéncia de hipertenso arterial sistémica, sugerindo um mecanismo de toleréncia”" Essa tolerfncia pode apresentar-se de modo incompleto em alguns pacientes", nos quai, um discreto aumento de pressdo arterial pode ocorrer. Em uma meta-andlse de 11 estudos, envolvendo 522 participantes, nos quaisaingesto crdnica de cafeina atingiu uma médla de cinco xcaras por da, verfcou-se que as presses arterias sistolica e diastéica aumentavam, respectivamente, 2,4 e *,2 mm Hg®. Valores semelhantes foram observados. fem alguns estudos em que a cafeina foi retirada da dieta de pacientes hipertensos™, seja pela elminagéo do café ou uso de decafeinados”””,Portato, bebedores cénicos que se abstenham. por alguns minutos de cafeina ndo devem apresentaralteragies, da pressio arterial, mas 0 uso de café pode alterar a presso arterial de indviduos nao habituadas a0 seu uso ‘Apressdo arterial deve, por convengao, ser medida com o pa- ciente sentado, para ins de diagnéstico e seguimento. Em posicso supina, a pressao arterial tendea ser ligeiramente diferente, com ‘aumento da pressao sistdica e uma queda da presséo dastica de 2.a 3 mm Hg” Entretant, em idosos, nos individuos nos {quais haja suspeita de hipotensdo postural, a medida na posigo supina e em pé deve ser reaizada, Para a medida de pé, o paciente deve fcardeitado por5 minutos , pelo menos dois minutos apés, levantarse para entéo se fazer a medida, Na primeira consulta, recomenda-se que a medida de pres- do sea feita em posigéo supina, de pé.e em ambos os membros superiores. A medida nos membros infriores é necesséria quan- dohé suspeita de coartagao de aorta, devendo, obviamente, ser realizada com técnica e manguito apropriados. 0 paciente nao necesita estar em jejum para a medida de pressdo arterial em consultério, mas deve-se evita alimentaco copiosa, mesmo quando no se suspeite de hipotenséo pés- prandial.Aalimentagéo esté associada a reduces significativas da pressio arterial, por mecanismos ainda nao totalmente es- clarecidos”, sendo que esse efeito pode ser mais pronunciado em pacientes idosos, com episédios de hipotensao. Oambiente calmo é muito importante, e medidas realizadas em locas inadequados nao devem ser consideradas para fins de diagnéstico. 0 ambiente deve colaborar para que o paciente relaxe, contribuindo para a redugao do efeito do avental branco, {que pode atingir valores expressivos naqueles individuos consi- derados hipertensos pelas medidas de consultrio® FATORES RELACIONADOS AO EQUIPAMENTO E absolutamente necessério que 0 equipamento a ser utilizado soja validado @ esteja adequadamente calbrado. O agarehoED) sie casa presi rr ‘em uso deve ser periodicamente calibrado, com intervalo no superior a seis meses. Isso se aplica particularmente os apa- relhos aneroides, embora os aparelhos de coluna de mercitio ‘também estejam sujeitos & descalibracéo™”. s aparelhos eletronicos, em geral, oferecem boa preciso na leitura dos resultados, minimizam erros relacionados & pre- {eréncia do observador, mas atencéo especial deve ser dada & escolha do modelo, que deve ser validado por crtérios rigorosos, «. igualmente, testado periodicamente, Independente do modelo de esfigmomandmetro adotado, 0 uso de um manguito de tamanho adequado ao braco do exami- nando é essencial, A bolsa de borracha infdvel deve coresponder a pelo menos 75% a 80% da crcunferéncia do braco e cobrir pelo menos 80% de sua extenséo®®. 0 uso de manguitos menores que orecomendado pode superestimar apressao arterial sistoica de 10.a até 50 mm Hg, enquanto 0 contrério pode acorrer com manguitos maiores aplcados a bragos mags. A aplcagao de rmanguitos adequados deve sero objetivo, Em estudo conduzido por Mion et al", foram observados dados alarmantes em relagéo 8 qualidade dos aparelhos de pressao uttlizados em importante instituigdo de atendimento médica de nosso pats. FATORES RELACIONADOS A TECNICA DE MEDIDA Para realizar @ medida da presséo, 0 observador deve estar fem posi¢éo confortivel, relaxado @ evitando que a deflagao seja muito répida, Medias fetas de modo inadequado podem resultar em subestimacao da pressdo arterial sistélica e em superestimacao da diastélica™. Para evitar erro de paralaxe, os hos do observador dever estar no mesmo nivel da coluna de meretirio ou do mostrador do mandmetro aneroide* ‘A posigdo do brago, que necessariamente deverd estar 20 nivel do coragao, pode, também, concorter para medidas imprecisas da pressao arterial. Como regra prética pode-se estabelecer que, se 0 brago esté acima do nivel do coragao, a pressio seré superestimad, enquanto para o brago abaixo desse nivel correréo contréro, 0 braco do paciente deve estar descoberto, livre de roupas, com o cotovelolgeiramente fetid & coma palma da mo voltada para cima. A presséo sistblca deve ser definida pelo método palpatério, Depois de decorrido um mi- rnuto, o manguite deverdserinflado até 20-30 mm Hg acima do nivel estimada da presséo sistélca, A seguir nicia-se a deflago ‘com velocidade de 2 a 4 mm Hg por segundo, sendo que apés a identificagdo da pressao sistoica, a0 se auscultar 0 primeiro ruido (fase | de Korotko) a velocidade deve aumentar para 5 a 6 mm Hg por segundo, evitando-se congestio venosa®™®, até 0 desaparecimento dos batimentos (fase V de Korotkoff). Quando 0s batimentos persistrem até o zero, a pressao arterial diastlica eves gers a 62118122, 208 deve ser considerada quando se percebe um abafamento do som {fase IV de Korotkoff). Naqueles pacientes em que a diferenga entre as fases IV e V seja maior do que “O mm Hg, 0 que pode ‘ocorrer em criangas e condigGes associadas a ato déito, a fase IV também deve ser preferida’™™. Eventualmente uma lesdo arterial unilateral pode causar dife- rengassignficativas nas medidas de pressdo arterial em ambos 10 bragos de um paciente, Neste caso, a medida no brago em que se obteve a maior pressdo arterial deve ser utiizada para diagnéstico e para o seguimento®. Em cada visita, a presséo arterial deve ser medida pelo menos dduas vezes com um interval entre eas de 2 minutos. Uma terceira medida, e mesmo outras, deve ser obtida se houver uma cferenga ‘maior que mm Hg entre as duas primeiras. Neste caso, oregistro deve ser feito com a média das duas Gitimas medidas. Para fins de diagnéstico, ecomendam-se pelo menos duas medidas realizadas por consulta em duas ocasies diversas FATORES RELACIONADOS AO REGISTRO DOS VALORES OBTIDOS Os valores obtidos devem ser anotados imediatamente, ev tando-se possvel esquecimento dos valores exatos® e nao se deve realizar aproximagdes ou atredondamentos para ndimeros terminados em zero ou cinco, Além dos valores das presses artatais sistélicas e diastdlicas, deve-se anotar posigdo do pa- cient, obraco utilzado, eo tamanho do manguito empregado. A presenga do hiato auscuitatrio, quando presente, deve ser registrada. Em pacientes em terapia medicamentosa, também devem ter anotados os horérios em que a medicago fol ingerida @ apressao, medida™™*”. FATORES RELACIONADOS A INTERPRETAGAO DOS RESULTADOS OBTIDOS Respeitando-se todos esses fatores, deve-se obter um valor que permit’ avaiar se 0 paciente é ou nao hipertenso de acordo com a classficagdo proposta pela V Diretriz Brasileira de Hipertensdo Arterial (Tabela 1). ‘Aansiedade e oestresse gerados pela consulta ao paciente podem levar a um aumento da pressao arterial no consultéro, no sendo esta medida representativa dos valores reais durante a8 ativdades didras, fendmeno esse denominado efeito do avental branco. Existe uma reducdo progressiva da pressao arterial sistélca e diastlica, nas tts primeras consulta, de aproximadamente 15 e 7 mm Hg, respectivamente, em pacien- tes diagnosticados como hipertensos na primeira avaliagéo. ‘guns pacientes apresentam queda apés valores obtidos de pressio arterial até a sexta consulta. 0 diagnéstico de hipertensio do avental branco deve ser levado em consideragao 2 se avaliar pacientes que se mostramoy ras gars ve 21812, 2008 Medid casual da pressdo arterial aie eet hae? TTabela 1. Classifcacéo da pressio arterial de acordo com a medida, casual no consultrio (> 18 anos) Tabela 2. Procedimento de medida da pressao arterial, segundo as. BH V Classificagao ressio sista | Prossio distélica (um Ha) (mm Hg) time < 120 < 80 Normal < 130 < 05 Liitote 130-139 85.89 Hipertnséo estgiot 40-59 90.99 Hiportonséo ostgio 2 160.179 100-109 Hipertensio estigio 3 2180 210 Hiportonsio sista 2140 <9 isolada (Qed xpress sito lia dom poco sacs categoria “eres, emer deve se nica praca eae do presto atrial hipertensos na primeira consulta, que apresentam valores per- sistentemente elevados de pressio arterial na auséncia de leso de 6rgios-alvo e que informam que sua pressdo arterial s6 se altera na presenca do médico, Mas sua confirmagéo demandaré na realizaco de monitorizagdo residencial ou ambulatoral de pressio arteral®™" Todas essas consideragies permitem entender a importancia das etapas propostas nas V Dretrizes Brasiliras de Hipertensao ‘Arteria?® para a adequada medida da pressao arterial em con- sultio ou casual, que esto apresentadas na tabeta 2. Frequentemente os profissionais da sade, paricularmente enfermeiras e médicos, ndo cumprem adequadamente as etapas propostas e necessérias & medida casual da pressao arterial. Em estudo realizado no Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirdo Preto da Universidade de Séo Paulo |HC-FMRP-USP), avaliando os procedimentos para medida da pressio arterial adotados por alunos, médicos (residentes © ddocentes) ¢ enfermeiros (alunos e docentes} dessa instituigdo, 1no encontramos mais do que, em média, 50% das etapas propostas atendidas [Tabela 2)” ‘A medida da pressao no consultrio, apesar de ser um pro- cedimento de grande importéncia e ato impacto no diagnéstico de uma das mais prevalentes doencas, tem sido frequentemente negligenciada ou incorretamentefeita. Isso pode ser decorrente da pressio dos sistemas de saide piblicos eprivados por maior rapidez no atendimento médico, ou por desatengéo dos profis- sionais envolvdos, ou ambos os motivos. Nobre*? observou a necessidade de as normas técnicas de medida da presséo ser atendidas e no se abandonar a pratica do procedimento se ele ndo estiver sendo feito coretamente, afirmando que, “se lum procedimento que compete aos médicos nao esta sendo adequadamente bem feito, eles ndo devem deixar de fazé-o, mas sim aprender a executélo corretamente"®. Embora alguns autores afirmem que no é mais tempo de utlizar-se apenas 0s valores de pressio obtidos pelo médico Proparo do pacionte para a medida da pressio arterial 1. Explcar o procedimento ao pacente 2. Rpouso de polo menos § minutos em ambionte calmo 3. Evitrbexiga chia 4. Néo praticar exerciiosfscos 60 a 90 minutos antes 5 Nao ingericbebidesalcodlcas café ou alimentos eno fumar 30, minutos antes 6, Mater pernas descruzadas,pés apoiados no chéo, dorso recostadona cada reiaxado Remover roupas do braco no qual sr colocado © manguito 8. Posicionarobraco na altura do coracdo (nivel do panto médo do estemo ou 8 espago intercostal), apoiado, com a palma da mio ‘vollads para cima eo coloveligevamentefletido 8._ Solita para que ndo fale durante a modida do arterial 1. Media crcunferénca do brago do paciente Seleconaro manguito de tamanho adequado 20 brago 3. Colocar © manguito sem dena olgas acim de fossa cubital, foren dan hem 4. Centralzar 0 meio da parte compressva do manguit sobre @ ania branqgial 5. Estimaro nivel da presslosistlica (plpar pulso radial infor ‘omanguto até seu desaparecment,desinfarapidamente @ ‘aguardar* minuto antes da medida) 6. Paparaartéiabraqual na fossa cubital ecolocar a campénula do estetoscdpio sem compressio excessive 7. flor rapidamente até ultrapassar 20 2:30 mm Hg o nivel estimado a pressiosistica {8 Procedor 8 defiago lentamente (velocidad de 2a A mm Hg por segundo} 9. Determinar a presio sctica na auscuta do primeio som fase de Korte), que 6 um som fraco sequdo de batdas regulars, © apés, aumentarigerament a velocidade de deflacio 10. Determina a pressio diastéica no desaparecimento do som fase V de Korotof 1, Auscutar cara de 20 a 30 mm Hg absixo do titimo som para confrmar sou desaparecimento depois proceder & defiagio ‘pidae completa 12, Ses batimentos persstom até o nivel zero, determingr a ressaodastlca no abafamento dos sons (fase IV de Korothot} © anotar valores da sistica/iastica/zoro 13, Esperar ta 2 minutos antes de novas medidas 14 Informar os valores de pressoartorialobtido para opaciente 18, Anotar os valores © 0 membro ‘em geral para tomar a deciséo de se institu o tratamento ant hiertensivo, a medida casual ainda 6 a principal ferramenta para diagnéstico e acompanhamento do paciente portador de hipertensdo arterial. O conhecimento de sua técnica coreta, sua aplcagao elmitagdes permitem aos médicos oferecer a melhor assisténcia aos pacientes, com apoio das monitorzacoes resi-HEED esi cae press ater eect denciais © ambulatorais, otimizando os recursos e adequando com mais preciso as terapias. A correta realzagao da técnica @ interpretagao dos resultados deve fazer parte da rotina de todos os médicos e profssionais de sade, permitindo assim maior benefico para os pacientes. REFERENCIAS 1 eseing TS Pircies andes oon presi mensement Ca in 002707077 2. Oto. Wil meray manomstas son be bul? JH Hyper. sou 2. Faster Fatt Oz ASB H Macao, run. Teetetso crosed yon bord presse meaeucment Na fe. 99048108. 4. Pau ese eomodjamcs the namctente enh bypatnahe svc. Cin Sed B82 8 5. 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