RTE Wr leds eae ae POSAT AC TAw dA LE [a Ee eeriter aoa STR a facie) or SS (Ea Os ‘Bd No pros WA ROO Re EOD DE CUALGUIER PAGO COMPLENENTAO FOR ESTE PADECHMENTO A SEGUROS MALTWA SA GRUPO PRANGERO MLIWA, Par Res barG0 BELO COMTPAIRO PRIOR DE MDICAR PRESUPUESTO | TRATAMIENTO TE STRING SERN ER ESTE DOIN PROPORGORAUR CONFORIIE ATA EVRA WEBER OVE VE BRATS PREERTE CONTRI A Toe eae eyG0S GUE LE He REALIZADO © SOLICTIADO BAO Ml RESPONGABILDAO, ¥ ASIMISIO POR LAS REFERENCIAS OF, PROPIO PACIENTE 6 OC SUS FAMILARES. couo MEDICO TRATANTE, AUTORZO 8 LOS HOSPIALES DONDE FUE INTERWADO El PACIENTE, A QUE PROPORCIONE A SEGURDS MULTIVA SA. GRUPO FANCIEAD eee To nF OFN'S QUE St: BEPICREN ALA SALUD DEL MISMO, INCLUSIVE TODOS 1.5 DATOS DE LOS PADECIMENTOS ANTERIORES. ASAMSAO, RELEVO A LAS INSTTTUCIONES © PERSONAS INVOLUCRADAS. DEL SECRETO PROFESIONAL Y OE CUALOUIER RESPONSAOLIOAD, ¥ HAGO COSTAR QUE 1 A ee UN EN EL PRESENTE INFORWE MEDICO IWALIDARA TODA PESPONSABILIOAD OF SEGUROS MULTIVA, S.A. GRUPO FRANGIERO MULT AGIA CON EL ASEGURADO, eR COMA FEL DE ESTA AJTORIZAGION TIENE EL MISMO VALOR GUE EL ORION QB oN a 7 ZSte VS OBO CHAS QHEUMELO "NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva a. Yecomecho No.4, 6.980 Co Reto Socal, CP. 6S, Deg tue Mago Tet, 5284620 F200 #302870 aed: Guts 86-100 po 99770 SanFemando tat, Yocsti, Mee, CP. 97200 Te OH) 231-80