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Desenvolvimento Humano
1 2 3 4 16 15 14 13
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Twenty Years of Health System Reform in Brazil: An Assessment of the Sistema nico de Sade. Directions in
Development. Washington, DC: World Bank. doi:10.1596/978-0-8213-9843-2. License: Creative Commons
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Sumrio
Sobre os autores xi
Abreviaes xiii
Sntese 1
A construo do SUS transformou o sistema brasileiro de sade? 2
A construo do SUS tem produzido resultados melhores? 6
Concluses 11
Referncias 14
Captulo 1 Introduo 15
SUS: origens e 20 anos de implementao 16
Um marco conceitual para avaliar o desempenho do SUS 18
Qual a contribuio deste relatrio? 21
Notas 22
Referncias 23
Captulo 2 A construo do SUS transformou o sistema de sade brasileiro? 25
Expanso e reorganizao da proviso de servios 26
Rumo a um maior e mais equitativo financiamento da sade 36
Melhorar a governana do sistema de sade 47
Notas 54
Referncias 55
Captulo 3 A contruo do SUS levou a melhores resultados? 57
Rumo cobertura universal: tendncias no uso de servios de sade 57
Rumo cobertura universal: as necessidades de cuidados de sade
esto sendo atendidas? 66
A dimenso da qualidade: a pea que falta no quebra-cabea? 72
Eficincia do sistema de sade 76
Melhorar os resultados na sade: qual tem sido a contribuio do sistema
de sade? 80
Pagamentos privados diretos e proteo financeira 89
Percepo e satisfao do pblico com o sistema de sade 95
Notas 97
Referncias 101
Caixas
1.1 Avaliao do desempenho do sistema de sade no Brasil abordagens e
desenvolvimentos recentes 19
2.1 Ateno primria e preveno no Brasil: a Estratgia de Sade da Famlia e
outras iniciativas 27
2.2 Cuidados primrios e preveno para alm da ESF 29
2.3 Avaliao da capacidade local para gerenciar responsabilidades
descentralizadas 50
2.4 O modelo de organizao social no Estado de So Paulo 52
3.1 Programa brasileiro de HIV/AIDS 68
3.2 Cesreas no Brasil 74
Figures
1.1 Um marco conceitual simples para avaliao do desempenho do sistema de
sade 20
2.1 Evoluo da rede de servios, 1981-2009 26
2.2 Evoluo da rede de servios, 1981-2009 (densidade) 27
2.3 Expanso do Programa de Sade da Famlia, 1994-2010 28
2.4 Cobertura do ESF por quintil de renda, 1985-2007 30
2.5 Cobertura do ESF por quintil de renda, 2008 30
2.6 Cobertura do ESF em 2008, em % 31
2.7 Descentralizao de servios ambulatoriais e leitos hospitalares do sistema
pblico, 1981-2009 32
2.8 Estados e municpios gerenciam a maior parte dos leitos hospitalares 33
2.9 Uma porcentagem crescente de leitos hospitalares gerenciada por municpios 33
2.10 Composio pblico-privada de hospitais e leitos hospitalares 34
2.11 Composio pblico-privada de servios ambulatoriais 35
2.12 Reduo das disparidades na rede de servios de sade entre os estados 35
2.13 Abrandamento do elo entre renda e densidade de servios nos estados 36
2.14 Tendncias de longo prazo dos gastos em sade do SUS/SS, 1980-2009 39
2.15 Tendncia de longo prazo da despesa per capita no SUS/SS, em R$ ao valor
constante de 2010 39
2.16 Tendncia de longo prazo das despesas do SUS como uma porcentagem do
PIB, 1980-2009 40
2.17 Crescimento lento nas despesas governamentais per capita com a sade,
1995-2010 40
2.18 Despesa Pblica em Sade como uma porcentagem do PIB, 2010 41
2.19 Alocao oramentria do MS por nvel de cuidado, 1995-2010 42
2.20 Tendncias na alocao de gastos por nvel de governo, 1978-2010 42
2.21 Tendncias da proporo de gastos em cada nvel de governo, 1980-2009 43
2.22 Evoluo de gastos em sade do SUS nos vrios estados, 1995-2009. 44
2.23 Evoluo dos gastos em sade nos vrios estados, 1995-2009. 45
2.24 Gastos privados com sade representam mais de metade da totalidade dos
gastos 45
2.25 Financiamento pblico dos gastos na sade em pases seletos, por PIB per
capita, 2010 46
3.1 A maioria da populao afirma que utiliza apenas ou principalmente o SUS 58
3.2 Principal fonte de financiamento da sade por tipo de servio, 2008 58
3.3 Oferta per capita de consultas mdicas, procedimentos de ateno bsica e
internaes hospitalares, 1980-2009 60
3.4 Internaes hospitalares por tipo de prestador, 1981-2009 61
3.5 Evoluo da composio dos servios de sade usados pelas famlias 62
3.6 Fonte de cuidado por tipo de servio, 1981-2008 62
3.7 Evoluo da utilizao (de servios de sade) entre os estados brasileiros,
1995-2008 63
3.8 Taxas de utilizao ainda so mais altas em estados com renda mais elevada,
1995-2009 64
3.9 Os ricos usam os servios de sade mais do que os pobres 65
3.10 Cobertura de vacinao no Brasil e outros pases em desenvolvimento 67
3.11 Recursos financeiros e acesso como razes para no buscar cuidados de
sade, 1986-2008 69
3.12 Problemas crescentes para receber ateno sade 70
3.13 Padres complexos de cuidado e possveis pontos de problemas de acesso 72
B3.2.1 Taxas de cesreas do Brasil e do INAMPS/SUS, 1970-2009 74
3.14 Qualidade da ateno no ESF e nos servios de APS tradicionais, Petroplis,
Brasil, 2003 75
3.15 Internaes hospitalares por doenas crnicas, potencialmente evitveis, e
cobertura do ESF, 1997-2007 (razes de prevalncia ajustados) 75
3.16 Distribuio da despesa com sade por funo, nos pases da OCDE, 2007 76
3.17a Densidade comparativa de scanners TC 78
3.17b Densidade comparativa de MRI (por milho) 78
3.18 Taxa de ocupao de leitos em hospitais SUS, 1992-2010 79
3.19 Tendncias de longo prazo na expectativa de vida e na mortalidade infantil 81
3.20 Tendncias na mortalidade na infncia ( 5 anos) e na mortalidade por
diarreia aguda ( 5 anos), 1990-2008 81
3.21 Razo de Mortalidade Materna, Brasil e LAC, 1990-2009 82
3.22a Evoluo da expectativa de vida nos estados, 1995-2009 84
3.22b Reduo da Taxa de Mortalidade Infantil nos estados, em %, 1994-2007 84
3.23 A ligao entre resultados de sade e renda mdia, em nvel estadual 85
3.24 Tendncias regionais na mortalidade infantil, 1997-2007 86
3.25 Tendncias na mortalidade infantil por grupo de renda, 1990-2006 86
3.26 Alteraes na proporo do oramento familiar gasto com sade 89
3.27 A composio das despesas familiares tem mudado ao longo do tempo 90
3.2a A composio de gastos (privados) com sade varia entre os diferentes nveis
de distribuio de renda 91
3.29 A incidncia de gastos catastrficos comparativamente baixa no Brasil 92
3.30 Evoluo do acesso SUS a cuidados dentrios e medicamentos, 1981-2008 94
3.31 Que medicamentos so pagos diretamente pelos usurios? 94
Tabelas
2.1 Expanso da cobertura de ESF e PACS por tamanho de municpio, 1998-2010 31
B2.3.1 As funes essenciais da sade pblica e as classificaes do desempenho de 5
secretarias estaduais 50
3.1 Desempenho relativo dos resultados de sade no Brasil e em pases
comparveis, 1985-2009 82
aumentou 70% entre 1990 e 2009, sendo que o volume de procedimentos bsicos aumentou
em ritmo ainda maior. Em contraste, a quantidade de internaes hospitalares proporcionadas
pelo SUS, ou mesmo na poca do INAMPS, continuou estagnada no patamar aproximado de
11,5 milhes, no significando necessariamente uma melhoria no atendimento preventivo,
apesar do aumento das consultas dessa natureza. Ainda so tambm observadas dificuldades,
como o excesso de pessoas para serem atendidas e o sucateamento das unidades de sade,
objetivadas na imagem de filas e na necessidade de chegar de madrugada para obter o ser-
vio. Os dados administrativos sobre o volume e a composio dos servios so confirmados
pelas pesquisas, que mostram um aumento, entre 1986 e 2008, de quase 30% (de 11,3% para
14,4%) na parcela de indivduos que procuraram algum tipo de atendimento mdico nas duas
semanas anteriores. Os tipos de servios usados pelas famlias tambm mudaram no decorrer
do tempo, com um aumento nas consultas preventivas e odontolgicas em proporo a todas
as consultas.
justifique a sua instalao nem condies mnimas de sustentabilidade dos custos associados,
gerando obsoletismo e desperdcios. No obstante, as iniciativas limitadas empreendidas nos
ltimos anos, o Ministrio da Sade possui poucos sistemas para regular e organizar a incorpo-
rao e o fornecimento de tecnologia mdica desenvolvida ou estabelecida.
Finalmente, o livro discute a questo da eficincia hospitalar, apontando evidncias de que
a maioria dos hospitais brasileiros atua em um nvel muito baixo de eficincia. Uma anlise por
envoltria de dados (Data Envelopment Analysis DEA), com uma amostra de 428 hospitais,
em 2002, constatou uma pontuao mdia de eficincia tcnica de 0,34 na escala de 0 a 1. Os
principais fatores contribuintes para a ineficincia foram a pequena escala das operaes, o uso
intensivo de recursos humanos e o baixo uso da capacidade instalada e dos recursos tcnicos.
Com efeito, os hospitais brasileiros so, em sua maioria, pequenos demais (tambm chamados
de pequeno porte) para atuar com nveis de eficincia adequados, sendo que 65% tm menos
de 50 leitos. Alm disso, a taxa mdia de ocupao dos leitos considerada muito baixa em
relao aos padres internacionais e do setor privado: 37% nos hospitais especializados ou de
cuidados crticos e 45% nos hospitais gerais.
Melhora dos resultados da sade: qual tem sido a contribuio do sistema de sade?
Assegurar o acesso amplo a servios eficazes de sade foi, sem dvida, uma das principais
preocupaes da construo do SUS. Nessa perspectiva, alguns objetivos especficos foram
destacados: melhorar o nvel e a distribuio dos resultados da sade, assegurar a acessibilidade
e a equidade do financiamento de cuidados mdicos e alcanar altos nveis de receptividade e
satisfao.
Mesmo no atingindo satisfatoriamente todos esses objetivos, o Brasil alcanou melhoras
significativas na expectativa de vida, com forte reduo nos indicadores de mortalidade infan-
til e, at certo ponto, tambm na razo de mortalidade materna nos ltimos 20 anos. As desi-
gualdades geogrficas dos resultados da sade foram significativamente reduzidas, com os
estados da Regio Nordeste recebendo a maior parte dos benefcios, bem como as disparidades
entre grupos socioeconmicos que tambm apresentaram uma significativa reduo desde a
criao do SUS. Contudo, ainda h desigualdades considerveis na condio geral da sade que
vo requerer esforos adicionais do governo brasileiro no mbito do SUS.
Outro aspecto importante diz respeito constatao de que as melhorias e a reduo das
desigualdades nos resultados da sade que evoluram positivamente no perodo so atribu-
veis, pelo menos em parte, a fatores externos ao sistema de sade, tais como acesso a gua
segura e saneamento, programas de alimentao e de educao de qualidade, assim como o
aumento de renda das famlias. Todavia, h evidncias consistentes de que o SUS teve um
papel importante no avano dos resultados da sade. Uma forma de avaliar a contribuio do
sistema de sade para melhorar os resultados a anlise das tendncias na mortalidade por
causas evitveis (ou controlveis) ou seja, as mortes que poderiam ter sido evitadas se hou-
vesse assistncia sade tempestiva e eficaz. Vrios estudos sobre a mortalidade por causas
evitveis no Brasil sugerem que o SUS teve um papel importante na melhoria dos resultados,
demonstrando que esse indicador caiu significativamente, enquanto a taxa de mortalidade por
outras causas permaneceu estvel ou aumentou. Esse bom resultado provavelmente deveu-se,
pelo menos em parte, a melhoras na cobertura e na qualidade do sistema de sade.
Ao examinar o impacto do sistema de sade nos resultados de sade, as avaliaes da
Estratgia de Sade da Famlia desvendam outra pea do quebra-cabea. Estudos recentes
constataram que a implementao da Estratgia de Sade da Famlia estava associada a redu-
es significativas na mortalidade infantil, na incidncia de diarreia entre crianas, na interna-
o por doenas cardiovasculares e em infeces respiratrias agudas, no perodo entre 1990 e
2002. Outro estudo informa que o impacto notavelmente heterogneo, com redues
amplas e considerveis na mortalidade infantil no Norte e no Nordeste e impacto pouco signi-
ficativo em outras regies do Pas.
Concluses
Nos ltimos 20 anos, o Brasil observou melhorias impressionantes nos resultados da sade,
com redues drsticas nos indicadores mortalidade infantil e aumentos na expectativa de
vida. De igual importncia o fato de que as disparidades geogrficas e socioeconmicas passa-
ram a ser bem menos pronunciadas. H bons motivos para se acreditar que as mudanas no
SUS tiveram um papel importante nesse processo. A rpida expanso do atendimento no nvel
da ateno primria, com a implementao da Estratgia de Sade da Famlia, contribuiu para
a mudana dos padres de uso do SUS, com uma parcela cada vez maior de primeiras consul-
tas ocorrendo nos postos de sade e em outras unidades de ateno primria. Tambm houve
um crescimento geral na utilizao dos servios de sade e uma reduo na parcela de famlias
que relatam problemas no acesso ao atendimento mdico especializado por motivos financei-
ros. Em suma, a construo do SUS alcanou, pelo menos parcialmente, os objetivos de acesso
universal e equitativo assistncia sade.
Este livro, a partir das constataes observadas, destaca alguns desafios principais que o
sistema de sade do Brasil ainda enfrentar no futuro.
a cobertura foi ampliada com rapidez (por exemplo, Coreia, frica do Sul, Tailndia e
Turquia). O aumento nos gastos no acompanhou a rpida expanso do sistema e do volume
de servios prestados, em particular quando se levam em considerao os aumentos dos custos
associados incorporao de novos medicamentos e procedimentos. Maiores gastos pblicos
na sade indubitavelmente ajudariam a financiar mais recursos para o sistema de sade, tais
como instalaes, equipamentos, recursos humanos, suprimentos mdicos e servios. Mas h,
tambm, a necessidade de introduo de tcnicas gerenciais e mecanismos de monitoramento
sistemtico das atividades, para que um esforo dessa natureza no resulte em agravamento
dos indicativos de ineficincia do sistema.
Nessa direo, o livro faz um tentativa de mostrar que a falta de recursos e suprimentos, em
muitos casos, no o obstculo principal ao aumento do acesso e melhoria da qualidade dos
servios prestados. O sistema de sade claramente poderia produzir mais servios de sade e
melhores resultados com o mesmo nvel de recursos se enfrentasse alguns fatores de ineficin-
cia identificados. Como exemplo, ganhos significativos poderiam ser obtidos com um melhor
alinhamento entre a capacidade hospitalar e a proviso de servios mdicos especializados,
investindo-se na melhoria da eficincia tcnica dos hospitais, na reduo do desperdcio e do
uso inadequado de recursos, entre outras iniciativas. Em outra direo, tambm haveria
ganhos na priorizao da distribuio dos gastos pblicos, com base em processos mais robus-
tos de incorporao e gesto de tecnologias existentes e novas. No h solues simples para
lidar com essas questes to complexas, mas h um grande nmero de experincias internacio-
nais sobre esses temas que certamente poderiam beneficiar o Brasil. Ao mesmo tempo, vale
ressaltar que, mesmo com os aumentos de eficincia, as presses sobre os gastos provavelmente
no diminuiro nas prximas dcadas. medida que o Brasil continua a crescer e se desenvol-
ver, a combinao das necessidades no atendidas, tanto na ateno primria quanto na espe-
cializada, a incorporao de novas tecnologias e as demandas crescentes por cuidados mdicos
associados a doenas no transmissveis, assim como o aumento da demanda por utilizao de
servios de sade associados a uma populao mais idosa, devero exercer presso significativa
sobre os gastos pblicos na sade. Como pode ser verificado em outros sistemas avanados de
sade do mundo, ser essencial aumentar a eficincia e utilizar dispositivos de priorizao das
intervenes, mas tambm ser importante preparar-se para aumentos significativos e cont-
nuos nos gastos pblicos na sade, que vo requerer a implantao de mecanismos de gesto
para suportar as presses sobre os custos, que j so evidentes no SUS.
de sobrevida para condies especficas, como cncer ou doenas cardacas. Dados associados
a esses tipos de indicadores tm desempenhado um papel muito importante na compreenso
e na resoluo dos desafios no sistema de sade em pases da OCDE e aumentaro em impor-
tncia no Brasil medida que o Pas confrontar as questes relativas a acesso, qualidade e
coordenao do atendimento.
Alm dos aspectos relacionados ao monitoramento do desempenho do sistema de sade, o
livro destaca algumas reas que requerem pesquisas aprofundadas, como as que dizem respeito
aos resultados positivos ou negativos dos vrios modelos de prestao de servios, os impactos
das vrias abordagens destinadas a melhorar a qualidade e a eficincia, assim como estratgias
para reduzir os gastos diretos com medicamentos. Esses so apenas alguns exemplos de ques-
tes que pesquisas e avaliaes rigorosas, baseadas em parcerias slidas entre as autoridades e a
comunidade acadmica, poderiam ajudar a responder e, dessa forma, contribuir para aumen-
tar a eficincia, a eficcia e a equidade do sistema brasileiro de sade.
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INTRODUO
H mais de 20 anos, o Sistema nico de Sade do Brasil foi formalmente criado pela
Constituio de 1988. O SUS representou uma ruptura significativa com o passado,
muito embora tenha aproveitado e explorado as reformas iniciadas nos anos 80. A cons-
truo do SUS tornou a sade um direito fundamental dos cidados e uma obrigao do
Estado e iniciou um processo de, fundamentalmente, transformar o sistema de sade do
Brasil para atingir esse objetivo.
Como em todos os sistemas de sade, reforma gera mais reformas, a ponto de o pro-
cesso praticamente nunca terminar. No entanto, aps 20 anos de implementao do SUS,
apropriado perguntar o que se conseguiu at a data e quais os desafios que permanecem
para se atingirem os objetivos definidos em 1988. Isso particularmente verdade quando
as exigncias e expectativas relativas ao sistema de sade esto em rpida mutao. Nos
ltimos 20 anos, o Brasil assistiu a mudanas econmicas, polticas e demogrficas pro-
fundas. Depois de algumas turbulncias nas dcadas de 1960, 70 e 80, a estabilidade
poltica e econmica foi conquistada em meados da dcada de 1990 e o crescimento
decolou no incio dos anos 20001.Crescimento econmico, expanso progressiva do
emprego, aumentos regulares do salrio mnimo e programas de transferncia social,
todos contriburam para um aumento da renda familiar e redues da pobreza e da desi-
gualdade2. Nas dcadas recentes, tambm se assistiu a uma profunda transio demogr-
fica, com uma quase duplicao de idosos (60 anos e mais) entre 1960 e 2010 (de 5,3%
para 10,2% da populao) (Banco Mundial, 2011). Essa transio econmica, social e
demogrfica tem implicaes profundas no sistema de sade, com necessidades de sade
em fase de expanso e mutao, bem como expectativas mais elevadas sobre o que o sis-
tema de sade pode e deve proporcionar.
Nesse contexto, este relatrio visa a responder a duas questes principais3. Primeiro, a
construo do SUS conseguiu transformar o sistema de sade conforme previsto 20 anos
atrs? Segundo, as mudanas efetuadas at a data conduziram a resultados melhores em
termos de acesso a servios, proteo financeira e resultados na sade?
Ao abordar essas questes, este relatrio examina reas que j haviam sido analisadas em
avaliaes anteriores, mas busca expandir essa anlise com dados adicionais ou mais recentes
e colocando o sistema de sade do Brasil em um contexto internacional. O relatrio revela
que as reformas do sistema de sade, iniciadas nos anos 80 e que forneceram a base para o
sistema de sade que o Brasil tem atualmente, foram responsveis por conquistas significati-
vas. Em especial nos ltimos 20 anos, assistiu-se a uma expanso notvel no acesso e na utili-
zao de cuidados primrios, a uma profunda reestruturao do sistema de sade, em
particular a uma descentralizao contnua das responsabilidades para os municpios, e a
um crescimento dos gastos pblicos com a sade. Existem evidncias de que essas reformas
contriburam para melhorias nos resultados da sade. Mas, talvez inevitavelmente, ainda
permanecem muitos desafios. O acesso a servios de diagnstico e cuidados especializados
continua problemtico para grandes segmentos da populao; os servios continuam frag-
mentados e a coordenao do cuidado muitas vezes deficiente; e existem questes signifi-
cativas de eficincia e qualidade na proviso de servios, em muitos contextos, que precisam
ser discutidas. Assim, os resultados de sade no so to bons quanto poderiam ser, os gastos
privados continuam representando uma parte importante das despesas com sade e os
nveis de satisfao com o sistema de sade so baixos. No existe uma poo mgica para
responder a esses desafios, mas o relatrio aponta algumas direes promissoras para a
reforma do sistema de sade que iro permitir ao Brasil continuar avanando nas conquistas
verificadas at a data.
Ainda que seja possvel tirar algumas concluses sobre os xitos do SUS at o presente,
existem lacunas e ressalvas que precisam ser discutidas. Considerando-se os desafios ine-
rentes a uma avaliao do desempenho de um sistema de sade, esse fato no nem sur-
preendente nem incomum. Contudo, um objetivo secundrio deste relatrio analisar o
modo como algumas dessas lacunas podem ser preenchidas por meio de melhoras no
monitoramento da performance do sistema de sade e novos estudos/pesquisas sobre
sistemas de sade.
O restante desta seo introdutria apresenta uma breve anlise do histrico do SUS,
dos princpios fundamentais que inspiraram a construo e uma breve descrio da estru-
tura de avaliao utilizada neste relatrio. A Seo 2 apresenta concluses sobre em que
medida a construo do SUS conseguiu transformar o sistema de sade, com enfoque no
sistema de prestao de servios, financiamento e governana. A Seo 3 questiona se as
mudanas resultaram ou no em melhoria de resultados em termos de acesso a servios,
proteo financeira, qualidade, resultados de sade e eficincia. A ltima seo apresenta
as principais concluses do estudo, discute potenciais polticas e estratgias para abordar
as atuais deficincias do SUS e identifica futuras reas para pesquisa.
prestavam servios ao resto da populao. Ao final dos anos 1970, os trabalhadores rurais,
os trabalhadores autnomos e os trabalhadores domsticos j haviam sido includos e o
INAMPS oferecia cobertura de emergncia a toda a populao.
O grande impulso para o SUS veio, em parte, do aumento dos custos e de uma crise
no sistema de seguridade social, mas tambm de um movimento poltico de base ampla
exigindo a democratizao e mais direitos sociais. No setor da sade, o Movimento
Sanitrio defendia reformas de grande alcance no sistema de sade (Cornwall and
Shankland, 2008). Os protagonistas do movimento apontavam o subfinanciamento
crnico do sistema pblico, os problemas de duplicao e ineficincia decorrentes da
fragmentao, a ausncia de uma coordenao de todo o sistema e o acesso desigual aos
cuidados como os maiores problemas do sistema existente. Ainda, defendiam o distan-
ciamento do modelo curativo privatizante que, argumentava-se, prevalecia na dcada
de 1970 e incio dos anos 80. Esse modelo tinha por premissa a expanso da cobertura
social aos trabalhadores excludos da populao-alvo original, a priorizao dos cuidados
mdicos individuais curativos sobre programas de sade pblica coletiva, a instituio
de um complexo mdico-industrial e a migrao da prestao de servios para o setor
privado (Silva, 19835).
Nos anos 80, foram introduzidas reformas importantes no sistema de sade, inicial-
mente por meio da implementao de Atividades Integradas de Sade (AIS) que visa-
vam a melhorar a coordenao entre os diferentes nveis de governo e reduzir as
duplicaes no sistema de sade. Mais tarde, em meados da dcada de 1980, uma
segunda fase de reformas dirigiu a ateno para a reorganizao dos papis institucio-
nais dentro do sistema e comeou um processo de descentralizao de responsabilida-
des para estados e municpios, por meio da criao do Sistema Unificado e
Descentralizado de Sade (SUDS). Essas reformas e a 8 Conferncia Nacional da
Sade, em 1986, lanaram as bases do SUS.
Os princpios fundadores do SUS, definidos na Constituio e em suas leis bsicas,
incluem trs grandes preceitos
Acesso universal a servios de sade, sendo a sade definida como um direito do cida-
do e uma obrigao do Estado;
Igualdade de acesso a ateno sade; e
Integralidade e continuidade dos cuidados.
Esses princpios foram complementados por outros, que incluem (i) descentralizao
da maior parte das responsabilidades para os municpios, com responsabilidades financei-
ras conjuntas; (ii) maior participao comunitria; (iii) reorganizao do sistema para
aumentar a integrao e a coordenao e reduzir a duplicao; (iv) autonomia do paciente
e direito informao; e (v) aumento da eficcia mediante utilizao da epidemiologia
para definir prioridades e alocar recursos.
A transformao desses princpios em realidade tem sido um processo em curso desde a
fundao do SUS. A primeira onda de implementao de reformas, de 1988 a 1990, incidiu
na adoo de legislao e regulaes bsicas, incluindo transferncia do INAMPS da
Seguridade Social para o Ministrio da Sade6, descentralizao para o nvel estadual e cria-
o de mecanismos para participao social. A segunda onda, de 1991 a 1995, deu ateno
especial explicitao detalhada de normas e regras de organizao,
Acesso e cobertura de ateno bsica (cobertura das equipes de ESF, equipes ESF de sade
bucal e % de nascidos vivos de mes com 7 ou mais consultas de pr-natal)
Acesso a procedimentos ambulatoriais e internaes de Mdia Complexidade (MC)
(cobertura de testes de laboratrio para rastreamento de cncer cervical, testes de
mamografia, procedimentos ambulatoriais selecionados e internaes clnico-cirrgicas de
mdia complexidade)
Figura 1.1 Um marco conceitual simples para avaliao do desempenho do sistema de sade
Fontes: Baseado em vrios enquadramentos de desempenho do sistema da sade (Hurst and Jee-Hughes, 2009; OCDE, 2002; OMS, 2000; OMS,
2007; Roberts et al, 2008; Smith et al, 2008). .
Nos anos recentes houve vrios esforos destinados a avaliar a construo do SUS e o
desempenho do sistema de sade brasileiro em termos mais amplos (por exemplo, CEBES
2010; CONASS 2006; Medici 2011; Paim et al, 2011; The Economist Intelligence Unit
2011; Victora et al, 2011; Wagner 2008). A maioria dessas avaliaes aponta para uma
mistura de avanos importantes e de deficincias significativas do SUS. H uma forte
unanimidade quanto aos pontos fortes do SUS, sendo os mais citados a melhoria no
acesso e nos resultados e programas e iniciativas bem-sucedidos em ateno primria e
sade pblica.
Existe, porm, menor concordncia quanto s deficincias do sistema. Alguns autores
destacam as lacunas que permanecem relativamente cobertura e acesso, qualidade dos
cuidados e persistente fragmentao do sistema de sade. Outros autores referem o
aumento da ineficincia, a incapacidade das reformas de confrontar vcios antigos do
setor pblico (por exemplo, patrimonialismo, dominao por categorias profissionais e
interesses privados e fraca gesto) e a falta de inovao no setor. Existe, contudo, um
amplo consenso sobre a necessidade de se melhorar o desempenho do sistema para res-
ponder s expectativas e necessidades de uma populao que est envelhecendo rapida-
mente, mediante a expanso da ateno primria, o estabelecimento de redes regionais de
ateno sade, novos modelos de prestao de servios (maior autonomia ou modalida-
des de contratao) para os hospitais e a ateno primria e programas de garantia de
qualidades.
Partindo dessas avaliaes anteriores, este relatrio visa a fornecer uma avaliao obje-
tiva e neutra do desempenho do sistema e dos desafios futuros10. Relativamente ao escopo
da avaliao, o relatrio estende esforos anteriores em diversas reas, com dados atualiza-
dos e uma discusso mais aprofundada dos gastos governamentais com a sade, do finan-
ciamento intergovernamental e dos gastos privados diretos. Ademais, ao comparar as
conquistas do SUS contra trs padres de referncia, como os objetivos originais do SUS
conforme estabelecidos pelos seus princpios fundadores, as caractersticas do sistema de
sade que antecedeu o SUS e as conquistas dos sistemas de sade em pases comparveis,
Notas
1 - A taxa mdia de crescimento do PIB entre 2004 e 2010 foi de aproximadamente 4,4% (Ferreira
de Souza, 2012).
2 - A incidncia de pobreza extrema (USD PPP1.25) caiu de 16,4% para 4,7% entre 1995 e 2009; a
desigualdade, medida segundo o coeficiente de Gini, baixou de 0.599 para 0.539 durante o
mesmo perodo (Ferreira de Souza, 2012).
3 - O relatrio baseia-se em trs documentos de referncia: uma anlise do Desempenho e
Responsabilizao no Sistema de Sade do Brasil (Couttolenc, 2011a), uma avaliao do
Programa de Sade da Famlia (Macinko, 2011) e um relatrio sobre Equidade no Sistema de
Sade Brasileiro (Rocha, 2011). Tambm se inspira numa anlise recente do desempenho em
nvel estatal no mbito do SUS (Couttolenc, 2011b) e num livro recente do Banco Mundial
sobre implicaes do envelhecimento no Brasil (Gragnolati et al, 2011).
4 - Para uma informao detalhada do processo conduzindo criao do SUS, vide Lima et al. 2005.
5 - Provedores privados, sob contrato com o INAMPS, constituam a maior parte do sistema (pas-
sando de 26,5% dos gastos totais do INAMPS em 1984, para 55% em 1987 (Couttolenc, 1991).
6 - O INAMPS s foi formalmente revogado em 1993.
7 - Esta seo baseia-se em uma anlise detalhada de abordagens para avaliao do desempenho do
sistema de sade, que foi realizada como um documento de referncia para o estudo. O enqua-
dramento usado nesta avaliao foi revisto pelos homlogos do MS durante a fase de consulta e
considerado consistente com esforos do MS, passados e em curso, destinados a avaliar o desem-
penho do sistema de sade brasileiro.
8 - Um relatrio de referncia (Couttolenc, 2011), disponvel mediante solicitao, analisa estes
modelos e enquadramentos.
9 - So metas intermdias na medida que tm o seu valor prprio, mas tambm porque contri-
buem para os resultados finais.
10 - Conquanto o objetivo principal do relatrio seja estimular o debate, obter melhores dados e
investigar o desempenho do sistema de sade, o relatrio tambm proporciona uma plataforma
importante que permite ao Banco Mundial avaliar o seu atual programa analtico e operacional
no setor da sade no Brasil e melhor definir atividades futuras com o MS federal, Estados e
municpios.
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Smith, P., E. Mossialos, and I. Papanicolas. 2008. Performance Measurement for Health System
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A CONSTRUO DO SUS
TRANSFORMOU O SISTEMA DE
SADE BRASILEIRO?
80.000 600
70.000
500
Leitos hospitalares (em mil)
60.000
Nmero de Hospitais e
Servios Amulatoriais
400
50.000
40.000 300
30.000
200
20.000
100
10.000
0 0
1980 1990 2000 2010
Leitos hospitalares Servios ambulatoriais Hospitais
4.0 50
35
2.5 30
2.0 25
1.5 20
15
1.0
10
0.5 5
0 0
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
Densidade de leitos hosp. Densidade de servios ambul. Densidade de hosp.
100 35
Cobertura da Populao (em milhes)
90
30
80
70 25
60 20
50
40 15
30 10
20
5
10
0 0
01
09
10
03
00
02
99
08
94
96
98
04
06
95
97
05
07
20
20
20
20
20
20
19
20
19
19
19
20
20
19
19
20
20
Fonte: Ministrio da Sade/DAB (2011). A cobertura estimada com base em metodologia do MS, que consiste em
multiplicar o nmero de equipes por 3.450.
dados individuais da PNAD 2008 e revela que as pessoas listadas como cadastradas na
ESF apresentavam maiores chances de estar situadas entre os quintis de renda mais baixos
e que a proporo de famlias inscritas na ESF baixava medida que o rendimento aumen-
tava. Porm, at mesmo no segundo quintil mais rico (4 quintil), havia mais famlias
cobertas pela ESF do que inscritas em planos privados de sade.
No entanto, aps a implementao inicial e uma rpida expanso do programa at
cerca de 2002, ele cresceu lentamente e de forma irregular (Macinko, 2011) (Tabela 2.1).
O abrandamento da expanso do programa foi observado no apenas entre os primeiros
usurios, mas em todos os grupos de municpios. Como resultado, municpios maiores
(capitais estaduais e reas metropolitanas), que foram os ltimos a adotar a estratgia,
continuam defasados, com taxas de cobertura na faixa de 35% a 45%. 15 Uma razo
100
90
100
90
80
Populao Coberta (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Plano de sade Somente ESF Sem plano de sade e sem ESF
Fonte: PNAD, 2008. Anlise inclui ponderaes ps-estratificao e controle para desenho complexo de pesquisa (Macinko,
2011).
Tabela 2.1 Expanso da cobertura de ESF e PACS por tamanho de municpio, 1998-2010
Cobertura (%) Mudana na cobertura (%)
Municpios 1998 2002 2006 2010 199802 200206 200610
Pop > 1,000,000 2.0 21.0 32.9 36.8 19.0 11.9 3.9
Pop 350,000-999,999 4.4 30.5 42.5 45.4 26.1 12.0 2.8
Pop 100,000-349,999 9.2 38.4 49.6 56.7 29.2 11.3 7.1
Pop 50,000-99,999 17.3 54.5 66.6 71.7 37.1 12.1 5.2
Pop 20,000-49,999 20.6 62.7 75.3 87.2 42.0 12.7 11.9
Pop < 20,000 23.3 73.8 85.4 98.5 50.5 11.6 13.1
Fonte: Base de dados online MS/SIAB.
100
90
80
70
Cobertura ESF (%)
60
50
40
30
20
10
0
Alag o (343)
Cea (373)
Pern Piau 1)
)
Bah 425)
Par 39)
Serg (439)
7)
Para s (463)
de d map (4 )
rte ( 2)
Acre 88)
)
1)
Min dnia 6)
)
2)
81)
6)
)
Gran Paran 38)
09)
9)
8)
Dist So Pa (898)
eral 911)
30)
o Gr ul (708
(424
(540
63
(520
1
Toc ma (53
s (53
4
ta C eiro (89
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de J Sul (8
(1.4
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a
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Fed
A
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Mar
Mat
rito
Esp
San
Rio
o Gr
Gran
Rio
Mat
Rio
Fonte: MS/DATASUS. Os estados esto ordenados por renda familiar per capita (entre parnteses); dados do IPEA.
influenciados por fatores polticos, com maior probabilidade de adeso por parte de
municpios governados por partidos de esquerda e pelo PSDB (este ltimo no poder, em
nvel federal, de 1994 at 2002).
Como resultado desse padro de expanso, subsiste uma variao significativa na
cobertura de ESF, havendo tendncia para as taxas de cobertura serem mais altas nos
Estados com renda familiar per capita mais baixa (figure 2.6).
Para alm da rpida expanso dos servios ambulatoriais de sade e do ESF em reas
anteriormente com baixo acesso, foram tambm implementadas outras iniciativas para
100 100
90 90
Quotas de Servios ambulatoriais
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
1981 1985 1990 1992 1999 2005 2009 1981 1985 1990 1992 1999 2005 2009
Municipal Estadual Federal
20
40
60
80
20
100
0
Mar
anh
20
40
60
80
20
100
0
Mar
Alag o (34 anh
oa 3) Alag o (34
Cea s (373) oa 3)
r (4 Cea s (373)
Pern Piau 11) r (4
amb (42 Pern Piau 11)
uco 4)
Quota Municipal
amb (42
Bah (425) uco 4)
ia Bah (425)
Pa (439) ia
Serg r (439
i ) Pa (439)
State
Rio zon 463) Ama raba ( 57)
Quota Estadual
o No (472
StateMS/DATASUS.
MS/DATASUS.
Ac (488) rte )
Rora re (520 Acre (488)
Ror (52
San de do (809)
Rio Catarin l (849)
de J ta S
an a (898 Rio Catarinul (849
de J
Dist So P eiro (89 ) ane a (898)
rito Alterao da quota local, 19922009 (%) Dist So P iro (89
Fed aulo (9 8)
eral 1 rito
Fed aulo (9 8)
1
Figura 2.8 Estados e municpios gerenciam a maior parte dos leitos hospitalares
(1.4 1) eral
30) (1.4 1)
30)
3,000
50
2,500
40
2,000
30
1,500
1,000 20
500 10
0 0
1980 1990 2000 2010 1980 1990 2000 2010
SUS Privado Pblico Privado fora do SUS
e 100% (Figura 2.8). Na maioria dos estados, a quota de leitos hospitalares gerenciadas por
estados e municpios tem aumentado ao longo dos ltimos 20 anos. H tambm uma
variao considervel entre estados em relao ao nmero de hospitais gerenciados por
estados e municpios (Figura 2.9). No entanto, na maior parte dos estados, a quota de
camas sob gerenciamento municipal tem aumentado.
Os ltimos 20 anos tambm assistiram a uma alterao da combinao pblica/pri-
vada no setor hospitalar. Anteriormente criao do SUS, o INAMPS contratava ao setor
privado a maior parte dos cuidados hospitalares. Como referido, o SUS no tinha metas
especficas para a expanso da rede de servios pblicos, mas havia uma ntida poltica de
favorecimento da expanso do setor pblico, em detrimento da contratao de provedo-
res privados. Isso est refletido nos dados que mostram que a ligeira reduo no nmero
de hospitais , sobretudo, devida ao encerramento de hospitais privados sob contrato com
o SUS (e com o INAMPS, antes do SUS), em especial no setor com fins lucrativos. O
nmero de servios sob gerenciamento pblico aumentou realmente, bem como o
nmero de hospitais privados fora do SUS (Figura 2.10). Essa mudana foi alcanada, em
parte, por meio da reduo do nmero de hospitais com fins lucrativos sob contrato, mas
tambm com a reduo ao longo dos anos, em termos reais, das taxas de pagamento do
SUS aos provedores privados, o que tornou impossvel, para muitos hospitais, a sua sobre-
vivncia com base em contratos com o SUS. Como resultado dessas alteraes, a porcen-
tagem de leitos hospitalares no setor pblico aumentou de 22% para 35%, mas o setor
privado ainda representa mais de 50% dos leitos hospitalares.
No caso do setor ambulatorial, uma grande parte do crescimento foi no setor pblico,
mas houve tambm um rpido aumento no setor privado, que, em 2009, era responsvel
por 30% de todos os servios ambulatoriais (Figura 2.11).
70.000
60.000
Servios ambulatoriais (em mil)
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
1980 1990 2000 2010
Total Pblico Privado
Figura 2.12 Reduo das disparidades na rede de servios de sade entre os estados
1988
2009
0
1 2 3 4
1985
2009
0
1 2 3 4
Figura 2.13 Abrandamento do elo entre renda e densidade de servios nos estados
Fonte: Elaborao do autor a partir de dados MS/DATASUS. Dados do IPEA sobre renda mensal mdia.
essa lei nunca foi aprovada; na realidade, no final da dcada, os gastos da sade foram
retirados da SS para serem financiados por receitas gerais e pelas novas contribuies
sociais. Nos anos 90, uma segunda iniciativa criou um novo imposto reservado sade
(CPMF, uma contribuio sobre transaes financeiras). Contudo, a receita da CPMF
nunca foi integralmente alocada sade, e outras fontes de financiamento foram substan-
cialmente reduzidas, a tal ponto que os fundos da CPMF tiveram pouco impacto. Por
ltimo, uma emenda constitucional aprovada em 2000 (EC 29) tentou estabelecer nveis
mnimos de despesas do governo com a sade (como uma porcentagem do total das des-
pesas governamentais). Essa medida foi bem-sucedida no sentido de aumentar os gastos
estaduais e municipais, ao impor que uma porcentagem mnima do oramento fosse
aplicada sade (12% e 15%, respectivamente), embora nunca tenha sido aprovada uma
deciso correspondente para o oramento federal.
As evidncias disponveis indicam que os gastos pblicos em sade aumentaram signi-
ficativamente a partir do incio da dcada de 1980 (ver Figura 2.14 e Figura 2.15), com um
crescimento de 224% em termos reais do total de gastos do governo com SUS/Segurana
Social entre a primeira metade da dcada de 1980 e 2010, ou de R$ 339 para R$ 714 em
valor per capita (crescimento de 111%). 18 Conquanto tenha havido um aumento defini-
tivo de gastos ao longo do tempo, as despesas flutuaram significativamente, com algumas
fases distintas: (i) a primeira metade dos anos 80, quando os gastos oscilaram entre a crise
econmica e a fase de recuperao ( por essa razo que utilizamos o valor mdio do
perodo 1980-85 como base de comparao); (ii) a segunda metade da dcada de 1980,
quando os gastos quase duplicaram, tendo atingido o valor mximo em 1989; (iii) uma
profunda reduo entre 1990-1994; (iv) estagnao no nvel mais alto, de 1995 a 2003; e
(iv) um perodo de crescimento contnuo com incio em 2003, durante o qual os gastos
quase duplicaram, ajudado por forte crescimento econmico.
Se bem que os gastos, em termos absolutos e per capita, tenham aumentado subs-
tancialmente, a porcentagem das despesas pblicas de sade no PIB (Produto Interno
Bruto) subiu mais lentamente (Figura 2.16). De um nvel de aproximadamente 2,5%
no incio da dcada de 1980, ela subiu rapidamente para 4% em 1989. Nas dcadas
que se seguiram, sofreu oscilaes e nveis mais baixos, s recuperando em 2009 o seu
nvel de 1989. Em outras palavras, o esforo inicial de expanso dos gastos pblicos,
no final dos anos 80, no foi sustentado e s a partir de 2003 se verificou um aumento
considervel nos gastos. A Figura 2.16 ilustra ainda a forte ligao entre os gastos pbli-
cos com a sade e o ciclo econmico: aumentos durante a expanso econmica e
redues acentuadas durante perodos de declnio econmico. Essa tinha sido uma
caracterstica tpica do financiamento pblico antes da instituio do SUS e assim
permaneceu aps a sua criao, no obstante ser uma das principais preocupaes da
reforma da sade.
Com enfoque no perodo 1995-2010, para o qual existem dados comparveis de
outros pases, a taxa mdia anual per capita de crescimento das despesas pblicas de
sade (em termos reais) foi mais baixa no Brasil do que em muitos outros pases de
renda mdia (Figura 2.17). Enquanto, por exemplo, China, Turquia, Coreia do Sul e
frica do Sul registraram taxas de crescimento anuais entre 8% e 12%, os gastos pbli-
cos per capita com a sade no Brasil aumentaram cerca de 3%. Os gastos per capita do
Figura 2.14 Tendncias de longo prazo dos gastos em sade do SUS/SS, 1980-2009
140
120
100
Bilhes de R$ de 2010
80
60
40
20
0
19 91
20 01
19 0
19 81
19 3
2008
20 9
19 8
19 9
19 0
19 2
19 93
19 8
2099
20 0
20 2
20 03
10
1982
19 4
1994
19 5
19 96
20 4
20 5
20 6
1985
1986
1987
19 7
07
8
0
8
8
9
0
8
0
0
0
9
19
20
SUS/SS Federal Estadual Municipal
Fonte: estimativas do autor com base em MS/SIOPS, Ministrio da Fazenda/STN (2010). Medici (1991). Despesa SUS inclui financiamento dos
governos federal, estaduais e municipais; Segurana Social (SS) at 1990 inclua apenas financiamento federal (uma combinao de contribuies
das folhas de pagamentos e outras contribuies sociais e impostos).
Figura 2.15 Tendncia de longo prazo da despesa per capita no SUS/SS, em R$ ao valor constante de 2010
800
700
600
Per capita em R$ (2010)
500
400
300
200
100
0
19 91
20 01
19 0
19 81
19 3
19 8
19 9
19 0
19 2
19 93
19 8
20 9
00
20 2
20 03
2008
20 9
10
1982
84
1994
19 5
19 96
20 4
20 5
06
1985
19 6
19 7
19 7
20 7
8
8
8
9
9
9
0
9
0
0
8
8
0
20
19
19
20
Figura 2.16 Tendncia de longo prazo das despesas do SUS como uma porcentagem do PIB, 1980-2009
3
% do PIB
20 1
19 1
19 8
20 9
20 0
02
20 3
19 0
92
19 3
20 8
20 9
10
19 0
19 1
19 3
19 8
19 9
94
19 5
19 6
20 4
20 5
06
19 2
84
97
20 7
19 5
19 6
19 7
0
9
9
9
0
0
9
0
0
8
8
8
8
9
9
0
0
8
0
8
8
8
19
19
20
19
19
20
19
Fonte: Estimativas do autor com base em Ministrio da Sade/SIOPS, Ministrio da Fazenda/STN (2010) e Mdici (1991), IBGE (para dados PIB).
Figura 2.17 Crescimento lento nas despesas governamentais per capita com a sade
(1995-2010)
12
China Coreia, Rep.
Vietn
Crescimento anual dos gastos pblicos
10
com a sade 19952010 (%)
frica do Sul
Turquia
8
Paquisto TailndiaMalsia
Filipinas Polnia
6 ndia Guatemala
El Salvador Chile
Portugal
Honduras
Peru
4 Colmbia Mxico
Equador
Brasil
Bolvia
Rssia
2 Nicargua Uruguai
Argentina
0
15 60 240 960 3.840
Gasto total per capita com a sade em 1995 (US$), escala logartimica
Fonte: Com base em dados das Contas Nacionais de Sade da Organizao Mundial da Sade (OMS) (http://www.who.int/nha).
Figura 2.18 Despesa Pblica em Sade como uma porcentagem do PIB (2010)
10
9
Despesa pblica em sade com o % do PIB
8
Portugal
7 Argentina
6 Uruguai
Nicargua Colmbia Polnia
Turquia
5 Honduras
El Salvador Coreia, Rep.
4 Brasil Chile
Bolvia EquadorPeru Mxico frica do Sul
3 Paraguai China Rssia
Vietn Tailndia
2 Guatemala Malsia
ndia Filipinas
1 Paquisto
0
800 3.200 12.800 51.200
PIB per capita em 2010 (US$), escala logartimica
Fonte: Com base em dados das Contas Nacionais de Sade da Organizao Mundial da Sade (OMS) (http://www.who.int/nha).
Obs.: PIB = Produto Interno Bruto.
governo com a sade aumentaram mais rapidamente a partir do incio dos anos 2000
(em torno de 6% ao ano), mas ainda inferior a muitos dos pares do Brasil.
Embora o crescimento dos gastos tenha sido relativamente lento, o Brasil partiu de
uma base mais elevada que muitos dos seus pares. Consequentemente, o gasto pblico
na sade como uma porcentagem do PIB, atualmente um pouco abaixo de 4%, consi-
deravelmente mais baixo que o nvel de gastos na maioria dos pases da OCDE e em
alguns parceiros de renda mdia, mas o Brasil no , de forma alguma, um caso isolado
(Figura 2.18). Porm, o lento crescimento das despesas pblicas contrasta fortemente
com a rpida expanso da capacidade de prestao de servios e o volume de servios
ofertados por meio do SUS.
60
Porcentagem do oramento
50
do Ministrio da Sade
40
30
20
10
01
08
09
10
98
99
00
02
03
04
96
05
06
95
97
07
20
20
20
20
19
19
20
20
20
20
19
20
20
19
19
20
Cuidado secundrio e tercirio (MAC) Cuidado bsico Medicamentos
100
Participao das despesas de sade (%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1984 2010 1984 2010 1984 2010
Federal Estadual Municipal
difcil estimar o total da despesa SUS por essas categorias de servios durante um
perodo de tempo to longo em virtude de lacunas ou inconsistncias nos dados.
Contudo, os dados disponveis sugerem que a proporo do oramento governamental
para a sade (funo oramento de sade) alocada subfuno Cuidados Bsicos tem
aumentado continuamente entre os primeiros anos da dcada de 1970 e 2010, tendo
passado de 10% para aproximadamente 20%. O aumento superior quando se adicionam
aos cuidados primrios a sade pblica e a vigilncia sanitria. Mas a importncia dos
gastos em APS varia por nvel de governo.
A realocao de recursos em favor da ateno primria ajudou a reduzir a natureza
hospitalocntrica do sistema existente nos anos 70 e 80. No obstante, os servios hospi-
talares continuam representando quase metade da despesa governamental e o gasto com
o setor hospitalar subiu continuamente, apesar de uma reduo nas admisses per capita
do SUS. Parte desse aumento foi o resultado de investimento em servios de elevada com-
plexidade. Entretanto, os cuidados de mdia complexidade, que constituem o elo entre
cuidados primrios melhorados e expandidos e programas de alta complexidade de
sucesso, h vrios anos foram identificados como uma das grandes deficincias do SUS
(vide, por exemplo, Ministrio da Sade, 2011). Na verdade, internaes e cuidados
ambulatoriais especializados receberam pouca ateno durante a implementao do SUS
e esse segmento do sistema no consegue, frequentemente, responder ao aumento da
demanda gerada pela expanso da APS e ao impact-To crescente de doenas crnicas
(Ministrio da Sade, 2011). 20
100
Participao no financiamento do SUS
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
19 81
19 83
2001
20 03
19 91
19 92
20 0
2002
19 0
19 93
09
19 0
19 2
2099
1988
19 9
2008
1998
20 04
19 84
19 94
2005
2006
1986
1996
2007
1985
1987
1995
1997
0
9
8
8
19
Fonte: estimativas do autor com base em Ministrio da Sade /SIOPS, Medici (1991),
Ministrio da Fazenda/STN (2010).
consideravelmente nas duas ltimas dcadas (Figura 2.21). Durante a maior parte dos
anos 80, a despesa federal representava a parte maior dos gastos pblicos (74% em mdia),
tendo aumentado para 85% nos anos imediatamente precedentes instituio formal do
SUS. Desde ento, a quota federal tem decrescido continuamente, tendo alcanado 45%
no final da dcada de 2000. Em contraste, tanto a despesa municipal como a estadual
sofreram um aumento contnuo a partir de 1988, representando 28% e 27%, respectiva-
mente, em 2009. Esse aumento antecedeu a emenda constitucional em 2000, mas se
tornou mais acentuado a partir dessa data.
Essa evoluo no padro de financiamento foi um resultado claro da transferncia de
responsabilidades para os governos municipais. Contudo, a estagnao dos nveis de gas-
tos federais tem sido muito criticada pelos analistas e apoiadores do SUS como sendo
inconsistente com os objetivos do sistema. Ademais, muitos estados e especialmente
municpios atingiram um nvel de contribuio financeira que difcil de aumentar ainda
mais e at talvez de manter (vide, por exemplo, Pereira et al, 2006, de Souza e Hamann,
2009 e Macinko, 2011).
Figura 2.22 Evoluo de gastos em sade do SUS nos vrios estados, 1995-2009.
1995
2009
Figura 2.23 Evoluo dos gastos em sade nos vrios estados, 1995-2009.
3,500
Gastos governamentais per capita
3,000
2,500
com sade (R$)
2,000
1,500
1,000
500
0
500 1.000 1.500
Renda mdia mensal per capita
1995 2009
Fontes: Couttolenc 2011; IPEAData (do IBGE) para nveis estaduais de renda.
Obs.: SUS = Sistema nico de Sade.
Figura 2.24 Gastos privados com sade representam mais de metade da totalidade dos
gastos
70
Participao do total de despesas com sade (%)
60
50
40
30
20
10
0
01
09
98
99
00
02
03
08
95
96
04
05
06
97
07
20
19
19
20
20
20
20
20
19
19
20
20
20
19
20
Gasto privado
Despesas pagas diretamente pelo usurio
Gastos com planos privados
Figura 2.25 Financiamento pblico dos gastos na sade em pases seletos, por PIB per capita, 2010
90
% do gasto total em sade financiado pelo governo
80
Tailndia Turquia
Polnia
70 Argentina Portugal
Honduras Colmbia Uruguai
Bolvia
Rssia
El Salvador
60 Peru Coreia, Rep.
Nicargua Malsia
China
50 Mxico
Brasil Chilefrica do Sul
Paraguai
40 Guatemala
Vietn Equador
ndia Filipinas
Paquisto
30
800 3.200 12.800 51.200
Fonte: Com base em dados das Contas Nacionais de Sade da OMS (http://www.who.int/nha).
Obs.: PIB = Produto Interno Bruto.
incluso nas listas do SUS. No ltimo caso, as autoridades de sade esto desenvolvendo
um dilogo com os tribunais para garantir que as implicaes tcnicas e de custo de novas
tecnologias sero tidas em considerao quando os juzes forem chamados a decidir
sobre a pretenso de um requerente.
Durante a maior parte da dcada de 1990 e nos primeiros anos de 2000, instalou-se um
conflito entre transferncias federais incondicionais (fundo a fundo) e transferncias
associadas com volumes de servios ou alvos de programas. As transferncias condicionais
foram consideradas pelos governos subnacionais como uma interferncia indevida do MS
na alocao regional e local de recursos e no gerenciamento do sistema de sade, em um
pas onde esses nveis de governo so totalmente autnomos dada a natureza federativa do
Estado. Por outro lado, as transferncias condicionais eram vistas como uma estratgia
para estimular e orientar a implementao do SUS e de polticas nacionais de sade. Nos
primeiros anos da dcada de 1990, medida que o SUS era implementado e regulamen-
tado, a nfase era em transferncias condicionais sujeitas ao cumprimento de critrios
administrativos e financeiros pelos estados e municpios para serem acreditados para
fins de implementao do SUS. Em meados dos anos 90, comearam as transferncias
para ateno primria, incluindo um incentivo varivel associado com metas negociadas
de programas e servios e cobertura de programas PACS e ESF. Mais tarde, aumentou
gradualmente a proporo de transferncias incondicionais fundo a fundo.
Mais genericamente, o processo de descentralizao levantou questes sobre a capaci-
dade dos estados e municpios para desempenharem funes designadas (ver Box 2) e
sobre se alguns dos mais de 5.600 municpios, que hoje tm responsabilidade pela presta-
o de servios de sade, sero ou no demasiado pequenos para obterem economias de
escala e escopo no gerenciamento do sistema de sade. Nesse contexto, esto em curso
esforos para definir um novo nvel de organizao do sistema redes regionais de sade
que se situa entre o nvel estadual e municipal. Essa ideia tem antecedentes que remon-
tam dcada de 1980 e passou a poltica oficial no incio dos anos 2000, quando a
Diretriz Operacional de Ateno Sade do SUS (regulaes 01/201 e 01/2002) identifi-
cou a implementao de um sistema de sade hierarquizado e regionalizado como um
objetivo chave.
No incio dos anos 2000, foram definidas redes de doenas especficas (cardiologia,
transplantes, queimaduras, cuidados de emergncia), tendo algumas delas sido imple-
mentadas com sucesso (por exemplo, SAMU, a rede de cuidados de emergncia). Mais
recentemente, o MS vem desenvolvendo e implementando redes com base em diretrizes
Relacionamento comprador-prestador
Do lado do prestador, nos ltimos 20 anos o modelo de contratao de servios com hos-
pitais privados passou, de forma lenta, mas constante, para a prestao de servios por
hospitais pblicos. Essa mudana foi acompanhada por alteraes limitadas na forma
como o SUS financia ou adquire servios. No princpio da dcada de 1980, a maioria dos
pagamentos a hospitais privados era realizada com base na modalidade fee-for-service
(pagamento por cada item de servio prestado), o que originava profundas ineficincias e
distores (Medici, 1991). Os provedores pblicos, em contrapartida, eram financiados
com base no tradicional oramento. O sistema foi aperfeioado nos primeiros anos da
dcada de 1980, com a informatizao do sistema e a adoo de verificaes e controles
automticos para identificar erros e fraudes (ver La Forgia e Couttolenc, 2008). Nos casos
de internao, a modalidade fee-for-service foi substituda por um eventual mecanismo
de pagamento baseado nos procedimentos mdicos (Autorizao para Internao
Hospitalar, AIH). Como indicado em La Forgia and Couttolenc (2008), isso representou
uma grande melhoria comparativamente ao sistema anterior FFS, que foi sendo gradual e
progressivamente distorcida pela ausncia de revises sistemticas e de informaes con-
fiveis sobre preos.
Em paralelo com as rodadas iniciais de reforma de pagamentos, ocorreram vrias inicia-
tivas para desenvolver novos modelos organizacionais para prestao de servios. Os esfor-
os iniciais enfocavam na transformao dos hospitais em fundaes pblicas e empresas
pblicas. Algumas dessas iniciativas foram implementadas com sucesso, mas revelaram-se
difceis de se reproduzir. Mais recentemente, o Estado de So Paulo comeou a contratar
organizaes privadas sem fins lucrativos organizaes sociais para prestao de
servios de sade, tendo outros estados e municpios seguido seu exemplo. Nesse modelo,
os gestores do servio tm autonomia considervel, embora com obrigaes contratuais
explcitas (ver Caixa 2.4). Mas as preocupaes com governana, remunerao e desempe-
nho das unidades tambm vm aumentando de maneira geral, o que tem se traduzido em
novas formas de contratao entre o SUS e hospitais universitrios e hospitais sem fins
lucrativos e em nova legislao sobre fundaes pblicas.
Ainda que em escala limitada, novos modelos de prestao resultaram em medidas
inovadoras de pagamento e contratao. O Estado de So Paulo utiliza, por exemplo,
Notas
11 - A Lei 8.080 declara que o setor privado livre de participar na proviso de servios de sade,
desde que sejam observadas as normas ticas e regulamentaes governamentais. A lei inclui
disposies que permitem ao SUS recorrer a servios privados quando no possa ser assegurada
uma cobertura adequada, sendo dada preferncia a organizaes filantrpicas ou outras sem
fins lucrativos. A lei probe subsdios ou apoio financeiro de outro tipo concedidos pelo SUS a
provedores privados com fins lucrativos.
12 - A ESF foi inicialmente conhecida por Programa de Sade da Famlia (PSF).
13 - O cadastramento na ESF no depende de escolha individual; determinado pelo fato de a rea
de residncia de uma pessoa ficar, ou no, dentro da rea de influncia da equipe ESF. Em reas
densamente povoadas pode haver mais de uma equipe ESF por instalao de sade, mas, a cada
equipe, atribudo um territrio especfico com uma lista das famlias que lhe cabem. Assim,
neste relatrio, Cadastrados na ESF significa aquelas pessoas cuja residncia se situa dentro da
rea de influncia de um posto ou centro de sade ESF e, por conseguinte, esto na lista de
famlias pelas quais essa unidade ESF responsvel. Como acontece com outros servios presta-
dos pelo SUS, no existem taxas de usurio e a maior parte dos medicamentos distribuda
gratuitamente.
14 - O programa PACS j abrangia cerca de 16 milhes de pessoas em 1994, antes do lanamento do
PSF, sobretudo nos Estados do Cear, da Bahia e do Maranho. Essas reas atingiram um nvel
de cobertura elevado (acima de 70%) muito rapidamente (nos primeiros anos de 2000).
15 - Durante 2002-2006, a expanso da ESF ocorreu nos municpios de maior dimenso a um
ritmo igual ao de pequenos municpios. O Projeto de Estratgia de Sade da Famlia do Banco
Mundial, que tinha por objetivo expandir a cobertura e o reforo da ESF em 187 municpios de
grande dimenso (com mais de 100.000 habitantes), pode ter contribudo para esta tendncia
(Ministrio de Sade, 2008; Faccini et al. 2006).
16 - Segundo um estudo do MS de 2002, quase 2/3 das equipes profissionais ESF em 2002 tinham
sido contratadas por meio de contratos temporrios ou de curto prazo (Ministrio da Sade/
CGPRH e UFMG/NESCON, Agentes Institucionais e Modalidades de Contratao de Pessoal
no Programa de Sade da Famlia no Brasil, Relatrio de Pesquisa, Belo Horizonte, Fev. 2002)
17 - Os sistemas nacionais (MS, ME e INAMPS) foram incorporados em um sistema que, por seu
turno, foi integrado com os sistemas estadual e municipal.
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Figura 3.1 A maioria da populao afirma que utiliza apenas ou principalmente o SUS
0 10 20 30 40 50 60 70
Porcentagemdas respostas
Figura 3.2 Principal fonte de financiamento da sade por tipo de servio, 2008
100
90
80
Porcentagem da Populao
70
60
50
40
30
20
10
0
is
S
s
es
ico
c.
ico
e
tro
ist
AC
lis
ra
et
st
d
i
Ge
nt
Ou
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Va
su
e
id
su
sd
n
n
iv
a
Co
n
Co
te
At
Co
pi
s
Te
ra
Te
para pagar a procurarem solues privadas. Mas qual a natureza dessas lacunas na cober-
tura ou nas questes de qualidade? Trata-se de uma pergunta da maior relevncia que pre-
cisa ser respondida quando se avalia em que grau se atingiu a cobertura universal. Se a
incapacidade para pagar pessoalmente os servios (por meio de PPS ou OOP) conduzir a
desigualdades significativas no acesso a cuidados necessrios e eventuais resultados de
sade, as lacunas na cobertura so uma matria de considervel preocupao. Se, por outro
lado, as lacunas forem primariamente em reas com implicaes limitadas na sade e no
bem-estar (por exemplo, medicamentos de marca vs. medicamentos genricos ou procedi-
mentos diagnsticos e de tratamento de eficcia limitada), elas podem ter implicaes na
eficincia mas so menos preocupantes do ponto de vista de cobertura e equidade.
Voltaremos a esse assunto, embora no seja uma questo que possa ficar completamente
resolvida com os dados e evidncias disponveis.
Figura 3.3 Oferta per capita de consultas mdicas, procedimentos de ateno bsica e
internaes hospitalares, 1980-2009
9 120
8
100 Internaes hospitalares por mil habitantes
7
Consutlas e proc. APS p.c.
6 80
5
60
4
3 40
2
20
1
0 0
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
Internaes hospitalares Procedimentos de ateno bsica Consultas
Fontes: IBGE (Pesquisas AMS) e MS/DATASUS. Nota: alteraes na lista de procedimentos registradas nos sistemas de
informaes do SUS e respectivas definies tornam as comparaes imprecisas ao longo do tempo; o nmero de APS de
1990 vem de uma fonte diferente (IBGE/AMS) e pode no ser estritamente comparvel aos anos posteriores, mas pouco
provvel que altere drasticamente a tendncia geral.
de 8 em 2009. 29 Nos ltimos anos desse perodo, a maior parte desse aumento resul-
tante de uma rpida implementao da ESF. Em contrapartida, a quantidade de hospital-
izaes proporcionadas pelo SUS/INAMPS estagnaram em torno de 11,5 milhes, aps
terem aumentado e atingido um valor mximo de 14,8 milhes em 1993. Isso significa
um ligeiro declnio nas taxas de internaes hospitalares.
A composio da prestao de servios do SUS por tipo de provedor tambm
mudou substancialmente, refletindo uma evoluo na alocao de recursos em favor
de prestadores pblicos e distanciando-se de prestadores privados contratados. Essa
situao particularmente visvel no caso de cuidados hospitalares, conforme
indicado na Figura 3.4. Vale a pena notar nessa figura que, enquanto as internaes
SUS tem ficado relativamente estveis, chegando mesmo a cair entre 1992 e 2009, o
setor privado fora do SUS (servindo sobretudo pessoas cobertas por planos privados
ou que pagam esses servios diretamente - OOP) duplicou o seu nvel de produo e,
em 2005, provia quase o mesmo nmero de internaes que o SUS. Essa situao
levanta questes importantes sobre se restries na capacidade dos hospitais do SUS
resultaram em racionamento, com os excedentes encaminhados para o setor privado,
ou se esto em jogo outros fatores.
Os dados administrativos sobre o volume e a composio dos servios so corroborados
por dados de pesquisa. Por exemplo, a porcentagem de indivduos que declararam ter
procurado alguma forma de cuidado de sade nas duas semanas anteriores ( pesquisa)
aumentou em quase 30% entre 1986 e 2008, tendo passado de 11,3% para 14,4%. O tipo
de servio usado pelas famlias tambm mudou consideravelmente ao longo do tempo,
com visitas preventivas e cuidados dentrios representando uma porcentagem crescente
de todas as visitas a prestadores de servios de sade (Figura 3.5). A reestruturao da
prestao de servios e o fortalecimento da APS alterou a forma como os brasileiros bus-
cam e usam os servios de ateno sade. At os anos 80, os hospitais eram a fonte de
25
Nmero de admisses (milhes)
20
15
10
0
1985 1990 1992 1999 2005 2009
Brasil Privado no SUS
SUS Privado Pblico
SUS
Figura 3.5 Evoluo da composio dos servios de sade usados pelas famlias
100
90
100
90
Porcentagem de visitas a instituies de sade
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1981 1986 1998 2008
Hospital ou Prtica ou Centro ou
Pronto-Socorro Clnica Privada Posto de Sade
cuidados preferida da maioria dos brasileiros; vinte anos mais tarde, mais brasileiros bus-
cam cuidados em centros e postos de sade (e em menor grau, em prticas e clnicas
privadas) como sua principal fonte de cuidados (Figura 3.6).
Figura 3.7 Evoluo da utilizao (de servios de sade) entre os estados brasileiros, 1995-2008
Figura 3.7 Evoluo da utilizao (de servios de sade) entre os estados brasileiros, 1995-2008 (continuao)
b. Hospitalizaes no SUS
16
14
Nmero de hospitalizaes no SUS
12
por 100 pessoas
10
0
M G r ( 59)
Sa (5 )
o au (77 )
o d ( 8)
8)
de (8 )
Ro Acr (60 )
o is 8
Gr Am as ( 82)
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au 4)
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4
Es as G Su 07)
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ra 62
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ar 237
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a C ni 7
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06
n 3
os a 49
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1.
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Ce (
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a
an
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d
r
ar
d
M
o
Gr
o
at
Ri
o
M
Ri
Fonte: Elaborao do autor a partir de dados MS/DATASUS data. Estados ordenados por renda mdia per capita (dados IPEA data).
Figura 3.8 Taxas de utilizao ainda so mais altas em estados com renda mais elevada
(1995-2009)
a. Consultas SUS
7
6
Consultas SUS / capita
0
0 500 1.000 1.500
Renda mensal mdia per capita (R$)
1995 2008
figura continua na prxima pgina
Figura 3.8 Taxas de utilizao ainda so mais altas em estados com renda mais elevada (1995-
2009) (continuao)
b. Hospitalizaes no SUS
18
16
Internaes SUS por 100 pop.
14
12
10
0
0 500 1.000 1.500
Renda mensal mdia per capita (R$)
1995 2009
20 100
18 90
Porcentagem da populao que usou
o SUS nas ltimas duas semanas
cuidados nas ltimas 2 semanas
Porcentagem dos que procuram
16 80
14 70
12 60
10 50
8 40
6 30
4 20
2 10
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Decil
% dos que buscaram cuidados (2008)
% dos que usaram o SUS (2008) - eixo direito
% dos que buscaram cuidados (1986)
mencionado acima, a populao de renda mais alta est tambm usando o SUS, mas a
uma taxa bastante mais baixa do que os que se situam na camada inferior de distribuio
da renda..
120
Porcentagem da populao imunizada
100
80
60
40
20
0
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009
Brasil
UMC
LAC
Fontes: MS e Banco Mundial. LAC: Amrica Latina e Caribe; UMC: Pases de Renda Mdia Alta.
1985: Primeira ONG na Amrica Latina fundada no Brasil (GAPA); 678 casos.
1988: Governo federal inicia distribuio de medicamentos contra infeces oportunistas; 6.029
casos.
1996: Programa lana primeiro consenso nacional para tratamento da AIDS; distribuio gra-
tuita de ARV determinada por lei; 56.605 casos.
2001: Brasil ameaa quebrar patentes e negocia reduo substancial nos preos de ARV; 139.573
casos.
2007: Taxa de sobrevida aumenta significativamente no Brasil; MS cria base de dados sobre vio-
laes de direitos de pacientes de HIV/AIDS; 474.273 casos desde 1980.
Figura 3.11 Recursos financeiros e acesso como razes para no buscar cuidados de sade,
1986-2008
a. Falta de dinhero
20
18
% de pessoas que no buscam cuidados e que do
16
como razo a falta de dinheiro
14
12
10
8
6
4
2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Income decile
16
% de pessoas que no buscam cuidados e que do
14
como razo acesso ou transportes
12
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Decil
1986 2008
Fonte: IBGE (PNAD 1986 e 2008).
mas no os receberam
5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Decil
1986 2008
Encaminhamento
Busca de Recebendo Encaminha- Recebendo para atenes Atenes
Incio especializadas
ateno ateno mento ateno especializadas
da doena adicionais
mdico bsica a especialista especializada adicionais
(exemplo, cirurgia)
Acompanhamento
na ateno
bsica
Source: Authors
domiclios que reportam buscar servios mas no conseguem ter acesso a eles
(Figura 3.12).
no SUS, sendo superior a 80% 42. Mas os efeitos das polticas do SUS foram efmeros, como
demonstra a Figura B3.2.1. Particularmente preocupante o aumento de 44% na taxa de
cesreas no SUS a partir de 2000 (aumento no setor privado foi de 32%).
60
50
Porcentagem dos partos
40
30
20
10
0
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009
INAMPS/SUS Brasil
Figura 3.14 Qualidade da ateno no ESF e nos servios de APS tradicionais, Petroplis,
Brasil, 2003
1.0
0.8
Qualidade da ateno
0.6
0.4
0.2
0
o
es
l
so
e
g
de
lia
ta
ad
ad
in
or
es
to
da
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or
m
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Pr
te
Co
Co
Ga
itu
sifi
In
ng
as
Cl
Lo
ESF Tradicional
Figura 3.15 Internaes hospitalares por doenas crnicas, potencialmente evitveis, e cobertura do ESF,
1997-2007 (razes de prevalncia ajustados)
Diabetes
DPOC
ndice ajustado de prevalncia
AVC
Hipertenso
Outras Doenas
Cardiovasculares
Asma
Figura3.16 Distribuio da despesa com sade por funo, nos pases da OCDE, 2007
Servios pblicos,
7%
Internaes,
29%
Insumos mdicos,
21%
Cuidados de
longo prazo, Ateno
12% ambulatorial,
31%
Eficincia na alocao
Foram realizados poucos estudos sobre eficincia na alocao de recursos no sistema de
sade brasileiro. Sees anteriores demonstraram que houve uma realocao dos gastos
do governo em favor dos cuidados primrios, tendo a porcentagem dos recursos atribuda
APS aumentado de 10% nos anos 70 para cerca de 20% em 2010, enquanto a ateno de
mdia e alta complexidade continua representando o percentual mais elevado de gastos.
As alteraes na alocao de recursos tem colocado o Brasil mais em sintonia com os pases
da OCDE, onde as internaes (incluindo de longo prazo) representam 42% dos gastos
em sade (variando entre 52% e 34%) e os cuidados ambulatoriais (incluindo cuidados
primrios e secundrios) 31% (indo de 23% at 46%) (figura 3.16).43
a. Scanners TC
25
Nmero de scanners TC por milhes na populao
20
15
10
0
1985 1992 1999 2009
Fontes: IBGE (pesquisas AMS), Dados sobre Sade da OCDE, IBGE 2009b.
10
0
1985 1992 1999 2009
Brasil OCDE (todos)
SUS OCDE (5)
Parmetros do Ministrio da Sade OCDE (Q1)
Fontes: IBGE (pesquisas AMS), Dados sobre Sade da OCDE (2010), IBGE 2009b.
Eficincia hospitalar
A eficincia nos cuidados hospitalares pode ser medida de vrias formas: taxa de ocupao
de leitos, produtividade dos funcionrios, uso de infraestrutura hospitalar etc. Uma srie
de estudos a partir de 2008 indica que a maior parte dos hospitais brasileiros funciona
com um baixo nvel de eficincia (La Forgia and Couttolenc, 2008). Utilizando uma
Anlise por Envoltria de Dados (DEA) em uma amostragem de 428 hospitais, os autores
concluram que a classificao mdia de eficincia tcnica em 2002 era de somente 0,34
numa escala de 0 a 1, o que significa que o hospital mdio podia aumentar em trs vezes
a sua produo, caso fosse to eficiente como o mais eficiente da amostragem. Os hospi-
tais pblicos eram menos eficientes do que os privados (com uma nota mdia de 0,29
comparativamente a 0,39), mas ambos eram, em mdia, bastante ineficientes. Os princi-
pais fatores que contribuem para a ineficincia so: pequena escala das operaes, uso
elevado de recursos humanos e baixa utilizao da capacidade instalada e dos recursos
tcnicos. O modelo de governo e os mecanismos de pagamentos tambm tiveram impacto
na eficincia.
60
Porcentagem de todos os leitos ocupados
50
40
30
20
10
0
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
05
06
07
08
09
10
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Fonte: MS/DATASUS. O nmero diz respeito a todos os hospitais SUS; a taxa para hospitais de cuidados agudos cerca de 10
pontos percentuais mais baixa.
A maior parte dos hospitais brasileiros so demasiado pequenos para operarem efici-
entemente: 65% tm menos de 50 camas e apenas 13% tm 100 camas ou mais, sendo que
tanto a literatura internacional, como o estudo brasileiro, indicam que, para ser eficiente,
um hospital deve ter mais de 200 camas. O grande nmero de pequenos hospitais no
Brasil , em certa medida, o resultado de uma poltica deliberada do SUS de oferecer
acesso ateno hospitalar em cidades menores, com a construo de um grande nmero
de pequenos hospitais municipais: entre 1985 e 1999, foram construdos em torno de
1.200 novos hospitais pblicos sobretudo municipais tendo a dimenso mdia
baixado de 94 leitos para 55 (IBGE, pesquisas AMS).
Conforme demonstrado por La Forgia and Couttolenc (2008), a taxa mdia de ocupa-
o de leitos (TOL) no Brasil muito baixa e uma fonte importante de ineficincia e
desperdcio. Nesse estudo, a TOL nos hospitais SUS era de 37% para hospitais de trata-
mento intensivo e 45% para todos os hospitais (comparativamente ao nvel recomendado
pelo MS de 75-85% e a mdias internacionais em torno de 70-75%). Muitos hospitais
tinham uma taxa de ocupao abaixo de 25%. Como indicado na Figura 3.18, a baixa TOL
um problema em hospitais do SUS h muito tempo, embora tenha melhorado gradual-
mente nos anos 2000. Os recursos tcnicos hospitalares tambm esto subutilizados. Por
exemplo, o nmero mdio de cirurgias executadas por sala de operaes no Brasil era de
0,66 por dia til (La Forgia and Couttolenc 2008); isso significa que as salas de operaes
no tpico hospital brasileiro esto desocupadas 85% do tempo. Esse baixo uso da
infraestrutura e dos recursos existentes encobre duas realidades muito diferentes: um
pequeno nmero de grandes hospitais de referncia intensamente utilizado, frequente-
mente com longas filas e salas e corredores lotados, enquanto os pequenos hospitais a
grande maioria , mal so utilizados. Como a maior parte dos brasileiros tende a evitar
pequenos hospitais e buscar cuidados em grandes unidades regionais, a poltica de alargar
o acesso, por meio de uma imensa rede de pequenos hospitais, tem-se revelado ineficaz e
dispendiosa.
No claro se a TOL tambm foi afetada pela expanso e reforo da APS em meados
da dcada de 1990 e pelo teto definido para internaes, uma vez que foram construdos,
ao mesmo tempo, cerca de 500 novos hospitais, quase todos de pequena dimenso. Alm
disso, parte da ineficincia dos hospitais resultado de uma ateno primria ineficaz e
de mecanismos de encaminhamento deficientes. Dois estudos, por exemplo, estimaram a
proporo de admisses hospitalares para condies sensveis a cuidados ambulatoriais,
dentro do SUS, em aproximadamente 30%; em contrapartida, estudos na Espanha e nos
EUA obtiveram porcentagens bastante inferiores (8-18% e 13-16%, respectivamente) 45 .
O uso de infraestruturas hospitalares para internaes desnecessrias est nitidamente
relacionado com a ausncia de redes de cuidados de sade eficazes e em bom funciona-
mento, descritas na Seo 3.5 acima.
80 140
SUS
Expectativa de vida ao nascer, em anos
0 0
1960 1970 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009
Expectativa de vida Mortalidade infantil
60
Nmero de mortes por 1.000 nascimentos
50
40
30
20
10
0
1990 1995 2000 2005 200708
Mortalidade na infncia Mortalidade por diarreia aguda
Fonte: MOH/SVS/SIM para Mortalidade por Diarreia e Estatsticas de Sade da OMS (WHO, 2010b) para mortalidade infantil.
Tabela 3.1 Desempenho relativo dos resultados de sade no Brasil e em pases comparveis,
1985-2009
Pas/Grupo Expectativa de Vida (EV) Mortalidade Infantil (MI)
Brasil 15.5 71.3
Amrica Latina e Caribe 7.1 33.2
Pases de Renda Mdia 6.1 28.5
China e ndia 11.1 60.5
Melhor desempenho no grupo 16.5 76.3
Fontes: IBGE (2004b) e Ministrio da Sade S/SVS, Banco Mundial (WBI)
160
140
por 1.000 nascimentos com vida
Nmero de mortes maternas
120
100
80
60
40
20
pases da Amrica Latina e do Caribe (LAC) (Tabela 3). Entre pases selecionados com nvel
de renda semelhante47, apenas a Turquia e o Peru elevaram a expectativa de vida e reduziram
a mortalidade infantil mais rapidamente (cerca de 16,5% para EV e 76% para MI).
J outros indicadores do uma imagem menos positiva. Para a mortalidade materna, os
nmeros oficiais indicam uma razo elevada e estagnada nos ltimos 20 anos, cerca de 50
por 100 mil nascidos vivos, em um pas onde mais de 90% dos nascimentos ocorrem em
ambiente hospitalar. Em comparao com outros pases, a razo corrigida do Brasil est
abaixo da mdia da LAC, mas duas vezes, ou mais, superior de Chile e Turquia (26),
Malsia (31), China ou Rssia (38-39) 48 . pouco provvel que o Brasil cumpra a MDG
referente mortalidade materna (35/100.000). Contudo, estudos especficos sugerem que
a estagnao aparente da RMM , de fato, o resultado de melhor identificao e cadastro
das mortes maternas. 49 Estimativas corrigidas baseadas em tcnicas de regresso, quer do
MS, quer do Banco Mundial, mostram redues significativas ao longo dos ltimos vinte
anos, de 140 para 75 por 100.000 nascidos vivos (MS/DASIS/SVS ver Figura 3.21). 50
Porm, a RMM permanece relativamente alta.
Algumas causas evitveis de mortalidade e morbidade esto em ascenso. Dengue e
malria, por exemplo, flutuam bastante de ano para ano, sem mostrar sinais de um con-
trole efetivo. A mortalidade por acidentes de trnsito baixou entre 1996 e 2000, mas
permaneceu estvel ou aumentou a partir de ento, em torno de 18,5 por 100.000 (MS,
2010). A mortalidade por homicdio, na verdade, duplicou, de 14 em 1980 para 28 por
100.000 em 2006, tendo baixado ligeiramente a partir de ento.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
o o
Pi (2 Pi (2
au 24 au 24
Ce (2 ) Ce (2 )
ar 37 ar 37
) )
To Bah (30 To Bah (30
1995
1994
M o d p 95) M o d p 95)
in o (5 in o (5
Es as Su 07 Es as Su 07
p Ge l ( ) p Ge l ( )
rit ra 51 rit ra 51
o is 8) o is 8)
2009
2007
Sa (5 Sa (5
Expectativa de vida
Mortalidade infantil
n 1 n 1
Figure 3.22a Evoluo da expectativa de vida nos estados, 1995-2009
Pa to 8) Pa to 8)
ra (53 ra (53
n 4 n 4
) Estado (mdia de renda per capita, R$) )
Sa Ro Acr (608 Sa Ro Acr (608
Figure 3.23 A ligao entre resultados de sade e renda mdia, em nvel estadual
Expectativa de vida
78
76
74
Expectativa em anos
72
70
68
66
64
62
60
0 500 1,000 1,500
Renda mdia mensal per capita
1995 2009
Mortalidade Infantil
Nmero de mortes por 1.000 nascimentos
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
500 1,000 1,500
Renda mdia mensal per capita
1994 2007
Fontes: Ministrio da Sade, dados do DATASUS referentes expectativa de vida e mortalidade infantil; IPEAData do
IBGE para as rendas estaduais.
reduo das disparidades na TMI foi muito superior entre grupos de renda baixa, contri-
buindo para um movimento de convergncia dos diferentes grupos de renda para cerca de
20/1.000, em meados da primeira dcada de 2000..
55
10
Nmero de mortos por 1.000 nascimentos
0
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Menos que meio salrio mnimo De trs a cinco salrios mnimos
De meio a um meio salrio mnimo Cinco ou mais salrios mnimos
De um a trs salrios mnimos
Fonte: IBGE (pesquisas PNAD). MW significa salrio mnimo brasileiro, atualmente de USD 300.00.
isso permite uma anlise das tendncias e padres (por exemplo, variao entre pases ou
regies) da mortalidade que podia ter sido evitada. O fundamento dessa anlise que as
melhorias ou diferenas espaciais na cobertura efetiva do sistema de sade, ao longo do
tempo, estaro refletidas em dados sobre mortalidade evitvel. 53
Existem vrios estudos sobre a mortalidade evitvel no Brasil que sugerem que o SUS
desempenhou um papel importante na melhoria dos resultados. Por exemplo, Malta et
al (2010) analisa as tendncias na mortalidade infantil evitvel (crianas com menos de
1 ano) durante o perodo de 1997-2006. Encontram um declnio significativo tanto nas
mortes evitveis (37%) como nas mortes por causas mal definidas (75%, indicando mel-
hora no acesso aos servios de sade), enquanto a mortalidade por outras causas per-
maneceu estvel (uma reduo de 2,2%). provvel que esses valores sejam, pelo menos
em parte, causados por melhorias na cobertura e na qualidade do sistema de sade. Por
exemplo, a morte por pneumonia baixou em 52,7%, sendo provvel que a ateno
primria eficaz tenha desempenhado um papel importante. Contudo, outros fatores,
em particular melhorias nas condies de vida e intervenes de sade pblica que
impactam na incidncia de diferentes condies de sade, provavelmente tambm
tiveram o seu papel. Embora o estudo apresente um quadro positivo do sistema de
sade global, ele tambm aponta um aumento de 28% na mortalidade evitvel medi-
ante cuidados pr-natais adequados. Isso difcil de reconciliar com melhorias na cobe-
rtura de cuidados pr-natais, mas os autores especulam que a responsabilidade pode
estar na fraca qualidade da ateno pr-natal. 54
Na mesma linha, Abreu et al (2007) estuda as tendncias da mortalidade evitvel para
crianas e adultos entre 1983 e 2002, usando dados de 117 municpios. Comparando os
perodos de 1983-1992 e 1993-2002, encontram uma reduo considervel em
7 8
5 6
5
4
4
3
3
2
2
1 1
0 0
1987/88 1995/96 2002/03 2008/09 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Decil
11 reas metropolitanas 1995/96 1987/88 2002/03
Amostra Nacional
11 reas metropolitanas excluindo planso privados
Nota: As estimativas de 11 reas metropolitanas e desagregao por decil so oriundas de Diniz et al (2007). As estimativas nacionais
so dos relatrios das pesquisas POF (IBGE 2003; 2009). Todas as estimativas so uma porcentagem do total das despesas das famlias.
Figura 3.27 A composio das despesas familiares tem mudado ao longo do tempo
50
30
20
10
0
1987/88 1995/96 2002/03 2008/09
Medicamentos Outros
Cuidados dentrios Planos de sade
Consultas/amb. Hospitalizao/cirurgia
Nota: Todas as estimativas so provenientes da POF. Os dados de 1987/88 e 1995/96 so oriundos de Medici (2003); os dados
para os anos subsequentes provm de relatrios de pesquisas POF (IBGE 2003; 2009).
avaliar o peso para as famlias dos gastos com cuidados de sade. Por esse motivo, os dados
de pesquisas domiciliares oferecem uma perspectiva mais adequada. Dados disponveis da
Pesquisa dos Oramentos Familiares (POF), que apresentam dados de 1987 a 2008, sug-
erem que houve pouca alterao na porcentagem dos gastos totais das famlias dedicados
sade, orando as estimativas entre 5% e 7% (Figura 3.26). Verificou-se um aumento
notvel do peso dos gastos entre 1987 e 2005, mas essa tendncia parece ter sido revertida
entre 1995 e 2002. Enquanto a proporo da totalidade de gastos das famlias dedicados
sade era idntica em todas as distribuies de renda em 1987/88 e 1995/96, ocorreu
uma reduo notvel na porcentagem de gastos das famlias com sade no nvel mais baixo
de distribuio de renda em 2002/03.
Embora os gastos familiares com sade paream ter permanecido estveis como uma
porcentagem do oramento familiar nos ltimos 20 anos, a composio dos gastos
mudou drasticamente (Figura 3.27). Os gastos com servios (consultas, hospitalizao,
cuidados dentrios, etc.) representaram mais da metade dos gastos em 1987/88, mas
essa proporo baixou para 20% em 2008/9. Durante o mesmo perodo, ocorreu um
aumento de gastos com planos privados (em particular entre 1987 e 1995) e com medi-
camentos. Na verdade, o acrscimo de gastos com planos privados representa a maior
parte do aumento na porcentagem do oramento familiar gasto com sade nos pri-
meiros anos da dcada de 1990.
Figure 3.2a A composio de gastos (privados) com sade varia entre os diferentes nveis de
distribuio de renda
80
70
% de gastos totais com sade
60
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Decil
1987/88 1995/96 2002/03
45
40
35
% de gastos totais com sade
30
25
20
15
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Decil
1987/88 1995/96 2002/03
Nota: Estimativas provenientes de Diniz et al (2007), com base na POF (usando subamostragem consistente de 11 reas
metropolitanas).
16
14
Incidncia de gastos catastrficos
12
10
r a
ca an
Ar dor
a
a
ru
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ico
ica
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Co
Gu
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bl
p
Re
A composio dos gastos familiares com sade e a forma como evoluiu ao longo do
tempo varia significativamente entre os grupos socioeconmicos. Nos decis mais baixos de
distribuio de renda, os gastos com medicamentos representam entre 60% e 70% dos
gastos totais com sade, enquanto os planos privados de sade representam apenas 5% a
10%. Por outro lado, no nvel mais alto de distribuio da renda, de 35% a 45% do total dos
gastos com sade com planos privados, enquanto apenas 25% a 35% gasto com medica-
mentos (Figura 3.28). Embora a proporo de gastos de sade com planos privados tenha
um forte componente relacionado renda, ela aumentou consideravelmente entre toda a
distribuio de renda entre 1987 e 1995.
A proporo mdia de gastos com sade do consumo total oferece uma perspectiva
importante sobre o peso das despesas com sade (no oramento das) nas famlias.
Contudo, a distribuio dos gastos entre as famlias tambm importa, sobretudo na
medida em que algumas famlias gastam uma proporo expressiva da sua renda com
sade (designada como despesas catastrficas com sade). 57 Tendo em considerao que
as estimativas de gastos catastrficos dependem essencialmente de escolhas metodolgicas
(definio de renda ou de renda disponvel e do ponto de corte aplicado para gastos
catastrficos) e de dados disponveis (em particular, o escopo das medidas de renda e gastos
com sade), existe uma vasta gama de estimativas para o Brasil. O esforo mais sistemtico
para avaliar a incidncia de sade catastrfica talvez seja um estudo de Diniz et al (2007),
baseado em dados da POF. 58 Utilizando um ponto de corte de 40% e a renda total menos
gastos com alimentao como uma medida da renda disponvel, constatou uma incidncia
de gastos catastrficos de 2,2% se forem considerados todos os gastos familiares com sade
e de 1,9% se forem excludos os gastos com planos privados. Atualmente, no existem estu-
dos que apresentem evidncias sobre a forma como os gastos catastrficos evoluram ao
longo do tempo.
Utilizando os mesmos dados para o Brasil, mas seguindo uma metodologia um pouco
diferente, Knaul et al (2011) compara a incidncia de gastos catastrficos em doze pases da
Regio da Amrica Latina e Caribe. Conclui que o Brasil tem um dos nveis mais baixos de
gastos catastrficos na regio (Figura 3.29). Como acontece com muitos outros pases, os
gastos catastrficos so consideravelmente mais altos entre famlias mais pobres e famlias
com membros idosos. A constatao de um nvel de gastos catastrficos comparativamente
baixo no Brasil contrasta profundamente com um estudo anterior de Xu et al (2003), que
concluiu que a incidncia de gastos catastrficos no Brasil estimada em 10,3% era a
segunda mais elevada entre os 59 pases do estudo. Esse nvel elevado de gastos catastrficos
resulta, provavelmente, dos dados utilizados por Xu et al, sem que estudos subsequentes
tenham conseguido replicar as concluses usando dados representativos em termos nacio-
nais (ver Diniz et al, 2007). 59
Utilizando os mesmos dados para o Brasil, mas seguindo uma metodologia um pouco
diferente, Knaul et al (2011) compara a incidncia de gastos catastrficos em doze pases
da Regio da Amrica Latina e Caribe. Conclui que o Brasil tem um dos nveis mais baixos
de gastos catastrficos na regio (Figura 57). Como acontece com muitos outros pases, os
gastos catastrficos so consideravelmente mais altos entre famlias mais pobres e famlias
com membros idosos. A constatao de um nvel de gastos catastrficos comparativa-
mente baixo no Brasil contrasta profundamente com um estudo anterior de Xu et al
(2003), que concluiu que a incidncia de gastos catastrficos no Brasil estimada em
10,3% era a segunda mais elevada entre os 59 pases do estudo. Esse nvel elevado de
gastos catastrficos resulta, provavelmente, dos dados utilizados por Xu et al, sem que
estudos subsequentes tenham conseguido replicar as concluses usando dados represen-
tativos em termos nacionais (ver Diniz et al, 2007). Nessas circunstncias, h boas razes
para acreditar que os gastos catastrficos no Brasil so baixos tanto em termos absolutos,
como em termos relativos com os de outros pases na regio.
Globalmente, no existe uma evidncia clara de que os gastos com sade como propor-
o do gasto total das famlias esteja diminuindo ao longo do tempo. A incidncia de gastos
catastrficos parece ser relativamente baixa no Brasil, mas os gastos com sade continuam
representando, sem dvida, um peso significativo para a maioria das famlias brasileiras.
evidente, pelos dados disponveis, que uma grande parte desse peso pode ser atribuda a
gastos com planos de sade privados e medicamentos. No caso dos planos privados de
sade, pode-se argumentar que estas despesas so voluntrias e que elas compreendem,
efetivamente, um pagamento antecipado pelas despesas de sade que ocorrero mais tarde.
Os estudos disponveis no constatam, porm, que famlias com planos de sade tenham
menor incidncia de gastos catastrficos; na verdade, talvez seja at o contrrio (Knaul et al,
2011; Bos and Waters 2008; Barros et al, 2011). Sendo assim, a funo primria dos planos
privados parece ser assegurar o acesso oportuno a servios de sade e, talvez, sua maior
qualidade. A elevada demanda por planos privados uma indicao de que o SUS no est
50
40
30
20
10
0
1981 1986 1998 2008
Cuidado odontolgico do SUS no ano passado Acesso a medicamentos gratuitos
Nota: Acesso a cuidados dentrios define-se como a proporo de indivduos buscando cuidados odontolgicos durante o
ltimo ano e que foram tratados numa unidade odontolgica ou por um profissional do SUS; acesso a medicamentos
gratuitos define-se como a proporo de usurios do SUS a quem foram prescritos medicamentos durante sua ltima
consulta e que os receberam inteira ou parcialmente gratuitos. Fonte: IBGE (PNAD 1981-2008).
70
60
medicamentos comprados
Porcentagem de todos os
50
40
30
20
10
0
Mdico da ESF
Outros mdicos
Prprio paciente
No includos
Includos
Agudo
Crnico
Nota: % de todos os medicamentos comprados (que representam 41% de todos os medicamentos consumidos), com base
em uma amostragem de 2.988 indivduos em Porto Alegre (reconvocao de 30 dias). Dados de Bertoldi et al, (2008).
100
90 Tailndia Malsia
Filipinas
80 Uruguai
% de populao satisfeita com
20
10
0
800 3,200 12,800 51,200
PIB per capita em 2010 (USD), escala logartimica
Fonte: Dados sobre satisfao com o sistema de sade oriundos de Gallup World Poll; dados sobre o PIB extrados
de Indicadores do Desenvolvimento Mundial
pblicos maus ou pssimos, com 85% no vendo nenhuma alterao ou piora no sistema de
sade nos ltimos trs anos. 61 Os problemas que so apontados com mais frequncia so
a demora no acesso ou tratamento e falta de mdicos. Relativamente aos hospitais pblicos,
que foram considerados piores do que os hospitais privados, as principais razes de queixa
so a demora em se conseguir uma consulta e o tempo de espera para exames.
Uma pesquisa recente da Datafolha chegou a concluses semelhantes (Folha de So
Paulo, 2012). Segundo o estudo, uma porcentagem crescente da populao considera a
sade o principal problema do Pas, com 39% indicando a sade como o principal prob-
lema, comparativamente a 14% e 9% que mencionaram a segurana e o desemprego,
respectivamente. Trata-se de um aumento em relao ao valor de 28% em 2010, e signifi-
cativamente superior ao do incio dos anos 2000. 62
Em compensao, um estudo do IPEA (2011) apresenta uma avaliao mais positiva,
com apenas 28,5% dos usurios considerando que os servios SUS eram maus ou muito
maus (28,9% consideram bons ou muito bons). O estudo constata alguma variao entre
reas diferentes do SUS, com a avaliao mais positiva indo para a ESF e a mais negativa
para centros/postos de sade e cuidados de emergncia. Em termos de problemas funda-
mentais, as respostas dos inquiridos confirmam outros estudos, destacando a falta de
mdicos e os longos perodos de espera em hospitais ou em servios de encaminhamento
como os grandes problemas. A pesquisa conclui tambm que muitos indivduos consid-
eram ser muito importante possuir um plano privado de sade, sendo a razo mais impor-
tante o acesso mais rpido a servios. Uma concluso idntica reportada em um estudo
de Datafolha e IESS (2011), que utilizou uma amostra de 1.626 indivduos com planos de
sade e 1.627 indivduos sem planos. Quase todos os indivduos da amostra sem planos
de sade (88%) consideram importante ou muito importante ter um plano de sade.
Quando questionados sobre a posio que atribuiriam aos planos de sade entre outros
doze ativos, bens ou servios, os planos de sade surgiram em segundo lugar, frente de
carros, seguro de vida, eletrodomsticos novos e computador, sendo a casa prpria o
nico item considerado mais importante.
As pesquisas de opinio baseiam-se, frequentemente, em amostras relativamente
pequenas e as respostas tendem a ser muito sensveis forma como as perguntas so for-
muladas. Os resultados devem, portanto, ser tratados com cautela, tendo em conta desa-
fios metodolgicos bem como inconsistncias entre vrios estudos. Contudo, o fato que
vrios estudos revelam um nvel elevado de descontentamento com o SUS preocupante
e sublinham problemas de acesso e longos perodos de espera como questes da maior
relevncia, fatores que contribuem para uma demanda contnua (talvez crescente) por
seguros de sade privados.
Perante a quase ilimitada demanda por cuidados de sade, todos os pases fazem um
esforo grande para responder s expectativas da populao. No obstante, o descontenta-
mento com o sistema de sade parece ser particularmente alto no Brasil. Numa rodada
recente conduzida pelo Gallup World Poll, que pergunta de forma aleatria para famlias
de diversos pases sobre a sua satisfao com servios pblicos e outras questes, apenas
40% estavam satisfeitos com o sistema de sade (no Brasil). Esse valor significativamente
inferior ao de muitos outros pases de renda mdia que alcanaram ou deram passos
importantes no sentido da cobertura universal durante os ltimos anos (como Tailndia,
Malsia, Uruguai ou Turquia) (Figure 3.32).
Notas
27 - Durante a dcada de 1970 e de 1980, o INAMPS alargou gradualmente a cobertura do seu grupo
alvo inicial de trabalhadores do setor formal urbano, com a incluso de trabalhadores rurais
(1969/1971), trabalhadores domsticos e autnomos (1972-73) e, por fim, com a eliminao do
requisito de apresentao do carto da segurana social para poder receber tratamento na sua
rede.
28 - Os dados sobre cobertura revelam grandes variaes ao longo dos anos: relativamente a PPS, veri-
ficou-se uma importante flutuao quando a agncia reguladora (ANS) foi instituda e iniciou a
recolha de dados setoriais em 2000; isso devido ao fato de que ela no recolhe dados relativos a
planos autogerenciados, oferecidos diretamente por empregadores por meio de seu departamento
de recursos humanos ou equivalente. A maior parte dos planos deste tipo cobre funcionrios
pblicos e, globalmente, corresponde a aproximadamente 10 milhes de trabalhadores e depen-
dentes. Uma outra incompatibilidade nos dados parece ser a proporo de OOP entre 1981 e
1986 (20% no primeiro e 34% no ltimo).
29 - Os nmeros de consultas mdicas e ateno bsica no so exatamente comparveis ao longo do
tempo, devido a alteraes da classificao nos sistemas de informao SUS; mas essas alteraes
no afetam significativamente as tendncias gerais observadas. O elevado e crescente nmero de
procedimentos APS per capita reflete no s o aumento na cobertura e oferta, mas tambm a
maior pormenorizao no registro e contagem dos diferentes tipos de servios providos; mais de
1000 procedimentos diferentes so registrados e contados, onde se incluem consultas mdicas e
outras consultas profissionais, visitas domiciliares e atividades externas, tratamentos e terapias,
administrao de medicamentos, imunizaes, testes de diagnstico e outros; a lista foi substan-
cialmente alterada em 1999, o que torna imprecisas as comparaes ao longo do tempo.
30 - Conforme mencionado, o SUS inclui tanto prestadores pblicos como prestadores privados
(maioria dos hospitais privados tm contrato com o SUS); e grande parte dos hospitais pblicos
presta servios ao SUS, com exceo de unidades direcionadas para funcionrios pblicos, milita-
res e algumas instalaes que tratam pacientes privados.
31 - Fontes: Dados de Sade da OCDE e WDI do Banco Mundial (dados referem-se a vrios anos).
32 - Inquritos do IBGE e PNAD so a principal fonte de dados sobre esse tema, mas sofrem de
alguma inconsistncia pela definio varivel ao longo dos anos. Especificamente, o cmputo e
comparao da proporo de pessoas que procuram (ou no procuram) cuidados quando doentes,
no possvel uma vez que a PNAD de 1986 definia doena como existncia de um problema de
sade nas duas ltimas semanas, enquanto as edies de 1998 a definiam como necessidade de
interromper as atividades dirias em virtude de um problema de sade. Utilizamos uma aborda-
gem indireta que consiste no clculo da proporo de pessoas que no buscaram cuidados quando
sentiram que precisavam deles, excluindo aqueles que no procuraram cuidados porque acharam
que no precisavam deles; embora essa abordagem no seja rigorosa ou precisa, oferece a aborda-
gem melhor para estimar as dificuldades de acesso generalizadas. Para uma discusso detalhada,
consultar Ororio et al. (2011).
33 - De referir que a importncia relativa dessas razes varia imenso entre os vrios estados. Por exem-
plo, distncia e transportes so importantes nos estados de baixa densidade da Regio Nordeste,
enquanto as razes econmicas so mais importantes nos estados mais pobres (mas foi aqui que
mais baixaram em importncia). As razes relacionadas com as caractersticas das unidades foram
consistentemente mais importantes nos estados mais ricos do Sudeste, Sul e Centro-Oeste.
34 - Diagnstico tardio (estgio 3 e 4) era ainda mais comum para certas formas de cncer (cncer do
pulmo, por exemplo).
35 - Dados do registro hospitalar apresentam um quadro ligeiramente diferente, com um tempo
mdio de espera de 70,3 dias e 38,4% de pacientes com espera inferior a 30 dias. Os registros
visam a ter um escopo nacional, mas, presentemente, s cobrem certos estados e hospitais selecio-
nados. Mais de 80% dos dados so oriundos de Minas Gerais, Rio de Janeiro, Paran, Santa
Catarina e Rio Grande do Sul. Existem tambm problemas srios de qualidade dos dados.
36 - Baseado em normas estabelecidas na Portaria SAS/MS 741/2005, indicando o nmero esperado
de pacientes de cncer requerendo cirurgia, quimioterapia e radioterapia, respectivamente, o
relatrio encontra um dfice na capacidade de tratamento, com diferenas geogrficas significati-
vas. O volume de servios tambm inferior ao necessrio, conforme definido pelas normas, com
o SUS produzindo apenas 66% dos procedimentos de radioterapia necessrios e 34,5% das cirurg-
ias oncolgicas necessrias.
37 - Por um lado, provvel que seja uma estimativa exagerada, pois alguns pacientes podem ter espe-
rado um curto prazo de tempo. Mas, ao mesmo tempo, os dados no incluem pacientes que no
tenham conseguido encaminhamento ou que tenham desistido de tentar ter acesso a cuidados
especializados.
38 - Refletindo essa preocupao, foi utilizado o conceito de cobertura efetiva para captar simulta-
neamente as dimenses de acesso e qualidade, referindo-se ao grau em que se realizaram potenci-
ais ganhos de sade.
39 - Um relatrio de 1994 do Banco Mundial sobre os primeiros anos do SUS chamava qualidade dos
cuidados de sade do SUS no Brasil a componente esquecida (Banco Mundial, 1994). O
relatrio constatou que no princpio da dcada de 1990 pouca informao sistemtica ou avalia-
es rigorosas da qualidade dos cuidados estavam disponveis e que existia forte contraste entre
servios de categoria mundial em reas complexas (cirurgia cardaca e transplantes) e qualidade
geralmente inadequada nos servios mais usados (incluindo cuidados maternos e infantis).
40 - So numerosos os programas de garantia de qualidade no Brasil. Por exemplo, esto em vigor vrios
sistemas de acreditao de hospitais principais (ONA, CQH, CBA/JCAHO, PNQ) e o Pas um
dos que tm o maior nmero de hospitais participantes na Iniciativa Hospital Amigo da Criana
da UNICEF. Os esforos de garantia de qualidade, porm, tendem a ser pouco sistemticos e
fragmentados e, at a data, foram feitas poucas avaliaes da sua eficcia. Presentemente, menos
de 5% dos hospitais existentes esto acreditados junto de algum desses sistemas. Esse nmero
reduzido parece estar relacionado com a ausncia de incentivos para adeso dos hospitais mel-
horia da qualidade e acreditao sistemticas e falta de polticas nacionais ordenadas e coerentes
neste domnio.
41 - Em 1980,o INAMPS reduziu o valor do reembolso de uma cesrea, que costumava ser superior ao
de partos normais; em 1998, o SUS estabeleceu um teto de 40% na proporo de cesreas, que foi
reduzida para 30% em 2000 (Victora et al, 2011).
42 - IBGE, 2009b.
43 - Existem tambm, evidentemente, questes de alocao de mbito mais vasto, ou seja, respeitantes
ao balano entre preveno (incluindo atividades fora do setor da sade) e servios curativos.
difcil lidar com esta questo em nvel de sistema de sade, mas pode ser utilmente endereada
relativamente a condies especficas ou a riscos de sade. Este relatrio no trata dessa questo,
dadas as limitadas evidncias disponveis.
44 - Um grupo que inclui pases da Europa de Leste.
45 - Fontes: Couttolenc et al, 2004, La Forgia and Couttolenc 2008 e SES-MG, 2005 para o Brasil;
Caminal et al 2002 e 2004f para Espanha; Vali, 2001 e Axene & McQuillian 1999 para os EUA.
46 - Se forem utilizados os dados do Banco Mundial (WBI, 2010), h uma leve alterao nos nmeros
(aumento em 12,8%), mas no na tendncia.
47 - Os pases de referncia incluem cinco da LAC (Argentina, Chile, Colmbia, Mxico e Peru), os
outros BRICS emergentes (Rssia, ndia, China e frica do Sul) e dois pases asiticos que, nas
ltimas dcadas, alcanaram crescimento e desenvolvimento humano rapidamente (Malsia e
Tailndia).
48 - Fonte: OMS. Estimativas de Estatsticas de Sade
49 - Nos anos recentes, foram constitudos em todos os estados comits tcnicos de anlise de bitos
de mulheres em idade reprodutiva e essa anlise abrangeu 40% de todas as mortes em 2009;
provvel que isso contribua para reduzir o nmero de casos no declarados.
50 - Estimativas do Banco Mundial apresentam ndices de 120 por 100.000 nascidos vivos em 1985
e 58 em 2009, uma reduo de 51,7%.
51 - O acesso a gua potvel, por exemplo, aumentou regularmente de 57,8% da populao em 1981
para 91,5% em 2007, tendo o acesso a saneamento passado de 37,6% para 71,6% durante o mesmo
perodo. As condies econmicas tambm melhoraram substancialmente nesse perodo de 30
anos, apesar de vrias crises econmicas, com a renda mdia per capita dos agregados familiares
aumentando 50,9% em termos reais, de 1981 a 2009) (de R$ 467,75 para R$ 705,72). Talvez o
mais importante tenha sido a proporo de pessoas vivendo em pobreza (i.e. com menos de 1
salrio mnimo por ms), que passou para a metade.
52 - A lista de condies para as quais a mortalidade considerada evitvel tem variado significativa-
mente ao longo do tempo e entre os vrios estudos. Em parte, isso reflete a introduo de nova
tecnologia, mas tambm o grau de enfoque, dos respectivos estudos, em servios pessoais de cui-
dados de sade ou tambm as intervenes alargadas de preveno primria. Para mais detalhes,
consultar Nolte and McKee (2003).
53 - evidente que alteraes na mortalidade evitvel refletem quer em alteraes em incidncia, quer
em eficcia dos cuidados de sade (tanto tratamento como preveno secundria e terciria).
Logo, preciso alguma cautela na interpretao de dados. Nolte and McKee (2003) referem que
mortalidade evitvel nunca foi considerada mais do que um indicador de potenciais deficincias
nos cuidados de sade que podem depois ser investigadas em maior profundidade.
54 - Um estudo mais recente enfocado em um corte de crianas em Pelotas (Gorgot et al. 2011; Santos
et al. 2011) conclui que a maioria da mortalidade em crianas era evitvel por meio de cuidados
maternos adequados durante a gravidez (70% de mortes), ocorrendo a maior parte dos bitos
durante o primeiro ano de vida (92%). Indica o aumento de mortes prematuras e questes de
qualidade em cuidados pr-natais como os principais fatores contribuindo para essa situao.
Documenta igualmente um declive socioeconmico, com crianas nascidas de mulheres no quin-
til mais baixo apresentando uma probabilidade trs vezes maior de morrer por causas evitveis do
que as nascidas de mulheres do quintil mais alto, em parte fruto do fato de os partos prematuros
serem quase duas vezes mais elevados no quintil mais baixo. A cessao tabgica efetiva e a pro-
viso de progesterona a mulheres de alto risco poderia contribuir para uma reduo da mortali-
dade. O aumento da mortalidade, que podia ser evitado por meio de cuidados pr-natais eficazes,
pode tambm ser fruto de um aumento em condies maternas que afetam o feto (por exemplo,
diabetes) e de melhores diagnsticos e classificao mais rigorosa dos bitos.
55 - Constataes idnticas foram relatadas em uma avaliao mais recente do MS (Ministrio de
Sade, 2008).
56 - Os autores tambm constataram impacto significativo na mortalidade para outros grupos de
idade no Nordeste (e em menor grau no Norte). O estudo conclui igualmente que o programa est
associado com auentos considerveis em escolaridade e participao no mercado de trabalho.
57 - H vrias metodologias para medir a incidncia de gastos catastrficos (ODonnell et al. 2008). Xu
(2005) considera gastos catastrficos de sade caso esses representem mais de 40% da renda dis-
ponvel, definindo renda disponvel como o consumo total menos gastos com alimentao (ou
um montante estimado para subsistncia nos domiclios com baixos gastos com alimentao).
Outros estudos usam a renda ou o consumo como um denominador, mas aplicam um ponto de
corte diferente (tipicamente entre 5% e 20%). Enquanto a maior parte dos estudos consideram
apenas gastos diretamente do bolso dos usurios em estimativas de gastos catastrficos, alguns
incluem gastos com planos de sade com a justificao de que essas despesas contribuem para o
nus global dos gastos de sade (e.g. Bos and Waters, 2006).
58 - O estudo baseia-se em dados de 1987/88, 1995/96 e 2002/03, mas os autores estimam apenas a
incidncia de gastos catastrficos para 2002/3. Ocorreram alteraes significativas no desenho das
amostras entre rondas. As rondas de 1987/88 e 1995/96 fizeram uma amostragem da populao
em 11 reas metropolitanas, que representam aproximadamente 30% da populao brasileira; a
amostragem de 2002/03 representativa de todo o Pas. Existiram tambm diferenas no
momento (e perodos de referncia) das diferentes pesquisas. Por ltimo, os questionrios da
pesquisa de 2002/03 incluram uma agregao mais detalhada de gastos com sade e tambm
captaram gastos no monetrios. Com vista a assegurar que os dados das rondas respectivas eram
comparveis, os autores utilizaram uma subamostragem da pesquisa de 2002/03, transformaram
todos os montantes em valores reais e fizeram a correspondncia entre as categorias de gastos na
pesquisa de 2002/03 e as usadas em rondas anteriores.
59 - As estimativas de Xu et al (2003) baseiam-se na Pesquisa Sobre Padres de Vida de 1996/97 que
inquiriu cerca de 5 mil agregados familiares em dez reas geogrficas. A amostragem , portanto,
consideravelmente menor do que a da POF e a pesquisa no representativa em termos nacionais.
Acresce que as medies do consumo total (denominador) incluem apenas despesas e no captam
renda imputada, trabalho domstico e outros elementos do consumo em espcie. Utilizando a
metodologia de Xu et al, mas com consumo total e ponto de corte de 40%, Campolin Diniz et al
(2007) constatam que apenas 0,6% dos agregados familiares tm gastos catastrficos. Utilizando a
renda monetria como proxy para despesas - o mais aproximado possvel do denominador usado
por Xu e al - os gastos catastrficos so estimados em 6%.
60 - Todos os montantes em preos constantes de 2009 (janeiro).
61 - De referir que entre os que realmente usaram o SUS no ltimo ano, apenas 22% consideram o
servio mau ou pssimo.
62 - Como o estudo reporta o lugar relativo atribudo a diferentes questes, a subida da sade como
um problema chave pode refletir melhorias em outras reas e no um agravamento do sistema de
sade.
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Concluses
Nos ltimos 20 anos, o Brasil assistiu a melhorias notveis nos resultados de sade, com
redues drsticas nas taxas de mortalidade infantil e na infncia e aumento da expecta-
tiva de vida. Igualmente importante, as disparidades geogrficas e socioeconmicas dos
resultados de sade tornaram-se menos pronunciadas. Desnecessrio dizer que estas
conquistas no podem ser inteiramente atribudas a melhorias no sistema de sade. Na
verdade, os ltimos 20 anos presenciaram uma urbanizao continuada, melhor acesso a
gua e saneamento e, pelo menos na ltima dcada, rpido crescimento econmico e uma
reduo na desigualdade de renda. Existem, contudo, boas razes para crer que as mudan-
as no SUS tiveram um papel importante. A rpida expanso da ateno primria contri-
buiu para uma alterao dos padres de utilizao, com uma porcentagem crescente de
contatos ocorrendo em centros de sade e outras unidades de servios primrios.
Ocorreu, igualmente, um crescimento global na utilizao de servios de sade e uma
reduo na proporo de domiclios que mencionaram problemas de acesso a servios de
sade por razes financeiras. Este relatrio tambm apresentou evidncias de que as
melhorias na sade podem, pelo menos em parte, ser atribudas ao sistema de sade, com
redues expressivas da mortalidade por razes sensveis ateno sade e com evidn-
cias rigorosas de que a expanso da ateno primria em sade, em particular a Estratgia
de Sade da Famlia, contribuiu para a reduo da mortalidade infantil. Em resumo, a
construo do SUS alcanou, pelo menos em parte, os objetivos de acesso universal e
equitativo aos cuidados de sade.
O relatrio destacou, porm, muitos desafios no SUS e no sistema de sade em geral.
Talvez o mais importante de todos diga respeito qualidade e coordenao do cuidado,
lacunas de cobertura na ateno primria, barreiras ainda presentes no acesso a cuidados
especializados e de alta complexidade e a permanncia de uma elevada dependncia dos
gastos privados para financiar os cuidados de sade no Pas. O relatrio apresenta, por
exemplo, evidncias de que a expanso da cobertura da ateno primria em sade estag-
nou nos ltimos anos, e de demoras no diagnstico e no tratamento de diferentes formas
de cncer, como uma ilustrao importante de problemas mais amplos que grandes seg-
mentos da populao encontram quando tentam acessar a ateno especializada. Existem
ainda preocupaes quanto qualidade em todas as reas do sistema de sade, estando
comprovado que os cuidados pr-natais nem sempre atingem o seu potencial em termos
Mesmo assim, olhando para os ltimos 20 anos, foram concretizadas muitas das refor-
mas estruturais previstas quando da concepo do SUS. Em particular, ocorreu uma sig-
nificativa descentralizao de responsabilidades em termos tanto de financiamento,
como de prestao de servios de sade; uma nova orientao deliberada do sistema de
sade no sentido da ateno primria; uma mudana gradual de servios hospitalares para
prestadores do setor pblico; um aumento dos gastos governamentais com sade, princi-
palmente nos ltimos anos; e adoo de mecanismos robustos e inovadores para partici-
pao social e coordenao intergovernamental no setor da sade. Mas uma agenda
inacabada. Relativamente ao futuro, este relatrio sublinha cinco desafios maiores.
todo o sistema. O marco regulador, proporcionado pelo SUS, foi um passo importante,
ainda que com lacunas e questes por resolver. Mas a coordenao entre os dois setores
permanece muito deficiente e as inconsistncias entre a legislao bsica do SUS que
confere um papel marginal ao setor privado e a existncia de um setor privado forte e
dinmico tm de ser harmonizadas.
Os ganhos tambm poderiam ser obtidos com uma melhor priorizao na alocao de
gastos governamentais (uma mudana no sentido de servios e intervenes que sejam
mais eficientes em termos de custo) que, por seu turno, iriam exigir um processo mais
slido para a tomada de decises sobre introduo e gerenciamento do uso das tecnologias
existentes e novas (medicamentos e procedimentos), inclusive por meio do processo de
judicializao da sade. No h solues simples para estas questes mas, sim, uma vasta
experincia internacional a que o Brasil pode recorrer.
Est tambm claro que, mesmo com melhorias na eficincia, as presses nos gastos pro-
vavelmente no iro baixar nas prximas dcadas. Em termos de porcentagem do PIB, os
gastos pblicos com sade no Brasil (cerca de 4,5% do PIB) so menos da metade da mdia
da OCDE. O maior volume de despesas pblicas, em muitos pases da OCDE, , em parte,
explicado pelo fato de a sade ser, inerentemente, um setor com uso intensivo de mo de
obra e de o custo relativo dos servios de sade tender a subir, medida que o PIB aumenta.
Mas tambm explicado por diferenas de ordem demogrfica e pela cobertura e qualidade
dos servios prestados. Como o Brasil continua crescendo e se desenvolvendo, as atuais
necessidades no atendidas, tanto em ateno primria como em cuidados especializados, a
introduo de novas tecnologias (medicamentos e procedimentos), as necessidades crescen-
tes de ateno sade associadas com DNT e uma maior utilizao fruto do envelheci-
mento da populao iro, no seu conjunto, provavelmente, exercer presso nos gastos
pblicos com sade durante as prximas dcadas. Assim como acontece nos outros sistemas
de sade avanados de todo o mundo, ser essencial encontrar formas de aumentar a eficin-
cia e melhorar a priorizao, mas ser igualmente importante estar preparado para aumen-
tos expressivos e sustentveis dos gastos governamentais em sade e adotar mecanismos para
administrar as presses sobre custos, que j so evidentes no sistema. Isso vai, provavelmente,
incluir sistemas mais slidos para avaliar e gerenciar a introduo e o uso de novas tecnolo-
gias sob a forma de hardware, procedimentos e produtos farmacuticos.
Brasil medida que o pas tenta enfrentar as questes relacionadas com acesso, qualidade e
coordenao do cuidado. No obstante as preocupaes metodolgicas vlidas que tm sido
levantadas sobre a iniciativa do MS destinada a definir um novo conjunto de indicadores
para monitoramento e aferio do desempenho (IDSUS), ela representa um passo impor-
tante com vista resoluo dessa lacuna.
Para alm do monitoramento do desempenho do sistema de sade, o relatrio destacou
um nmero de reas onde necessria uma investigao em profundidade. Quais os cus-
tos e mritos relativos dos diferentes modelos de ateno primria sade? Quais so os
impactos das diferentes modalidades para melhorar a qualidade e a eficincia que esto
sendo consideradas? Quais so as vantagens e riscos associados com a contratao de ser-
vios de sade de prestadores sem fins lucrativos? Como reduzir os altos nveis de gastos
diretos dos usurios com medicamentos? De que forma a criao de redes regionais pode
ter impacto na estrutura, organizao e desempenho dos sistemas locais de sade? De que
modo os diferentes modelos de governana e financiamento do sistema de sade,
incluindo os vrios nveis de governo, tm impacto no desempenho do sistema? Esses so
apenas alguns exemplos de questes que uma pesquisa e avaliao rigorosas podem ajudar
a responder e, dessa forma, contribuir para tornar o sistema de sade brasileiro mais efi-
ciente, efetivo e equitativo.
Notas
63 - Classificao baseada nos dados mais recentes constantes da base de dados de Indicadores do
Desenvolvimento Mundial.
64 - As doenas no transmissveis (DNT) j representam cerca de 2/3 da carga de doenas no Brasil,
contra 24% para doenas transmissveis e 10% para leses.
65 - Um estudo recente do IPEA concluiu, por exemplo, que 71% dos municpios brasileiros no
tinham qualquer instituio para cuidados de idosos e que as instituies existentes 2/3 das
quais eram organizaes sem fins lucrativos cuidavam somente de 0,5% da populao idosa
(IPEA, 2011).
66 - O modelo tem por base os Contratos Organizativos das Aes Pblicas de Sade (COAP).
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Vinte anos de construo do sistema de sade do Brasil examina quais foram as realizaes e que desafios
persistem no cumprimento dos objetivos definidos em 1988. Especificamente, avalia se as reformas do SUS
transformaram o sistema de sade como previsto e se melhoraram o acesso a servios, proteo financeira e
resultados na sade.
O relatrio conclui que as construes lanaram os alicerces de um sistema de sade melhor para o Brasil.
Entre essas melhorias, destacam-se a impressionante ampliao da utilizao e do acesso ao cuidado
primrio, uma reestruturao profunda do sistema de sade, o processo constante de descentralizao das
responsabilidades, passando-as aos municpios, assim como o aumento dos gastos pblicos na sade.