Tomografia Corneal Basada en La Elevacion

Tomografa Corneal
Basada en la Elevacin
Segunda Edicin
Editores:
Dr. Michael W. Belin, FACS
Dr. Stephen S. Khachikian
Dr. Renato Ambrsio Jr., PhD
Una Divisin Editorial de Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.
PRODUCCIN
Editor en Jefe: Dr. Samuel Boyd
Directora de Produccin: Kayra Meja
Composicin Digital: Laura Durn y Erick Navarro
Director de Arte: Eduardo Chandeck
Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega
MERCADEO
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ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperacin o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias,
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consentimiento por escrito del productor.
Como este libro llegar a oftalmlogos de diferentes pases con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes,
los procedimientos y prcticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes
estndares que determinen las circunstancias de cada situacin especfica. Se han realizado grandes esfuerzos
para confirmar la informacin presentada y para relacionarla con las prcticas de aceptacin general. El autor, el
director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por el resultado de
la aplicacin del material aqu presentado. No existe ninguna garanta expresa o implcita de este libro o de la
informacin por l impartida.
Cualquier resea o mencin de compaas o productos especficos no pretende ser un respaldo por parte del
autor o del productor.
Belin, Michael W., Dr, FACS; Khachikian, Stephen S., Dr; Ambrosio Jr., Renato, Dr, PhD
TOMOGRAFA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIN
Segunda Edicin

ISBN: 978-9962-678-54-0
Publicado por: Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.

Ciudad del Saber
Tecnoparque Industrial, Edif. 237
Gaillard Highway, Clayton
Panam, Rep. de Panam
Tel: (507) 301-0496 / 97 - Fax: (507) 301-0499

E-mail: cservice@jphmedical.com // Worldwide Web: www.jphmedical.com
ii
Editores

Profesor de Oftalmologa y Ciencias de la Visin
Universidad de Arizona
Administracin de Veteranos del Sur de Arizona
Sistema de Cuidado de Salud
Tucson, Arizona (EUA)

Instituto Ocular Regional de Black Hills
Rapid City, Dakota del Sur (EUA)

Instituto de Olhos Renato Ambrsio
Grupo de Estudio de Tomografa Corneal y
Biomcanica de Ro de Janeiro
Profesor Asistente de Oftalmologa
Universidad Federal de Sao Paulo, Brasil
iii
Autores Contribuyentes
Dr. Renato Ambrsio Jr. PhD Dr. Frederico P. Guerra

Instituto de Olhos Renato Ambrsio Grupo de Estudio Brasileo de Inteligencia
Grupo de Estudio de Tomografa Corneal y Artificial y Anlisis Corneal (BrAIn), Brasil
Biomcanica de Ro de Janeiro Instituto de Olhos Renato Ambrsio y
Profesor Asistente de Oftalmologa Grupo de Estudio de Tomografa Corneal y
Universidad Federal de Sao Paulo, Brasil Biomecnica de Ro de Janeiro
Ro de Janeiro, Brasil
Dra. Luana P. N. Arajo

Grupo de Estudio Brasileo de Inteligencia
Artificial y Anlisis Corneal (BrAIn), Brasil Dr. Stephen S. Khachikian
Universidad Federal de Alagoas, Instituto Ocular Regional de Black Hills
Macei, Brasil Rapid City, Dakota del Sur (EUA)
Dr. Michael W. Belin FACS

Profesor de Oftalmologa y Ciencias de la Visin Joerg Iwanczuk, Dipl Ing (FH)
Universidad de Arizona Gerente de Producto
Administracin de Veteranos del Sur de Arizona OCULUS Optikgerte, GmbH
Sistema de Cuidado de Salud Wetzlar, Alemania
Dr. Shuning Li., PhD

Dr. Edmondo Borasio, MedC, BQ, FEBO Lab. Clave de Ciencias Visuales
Cirujano Oftalmlogo Consultor y Oftalmologa de Beijing
Hospital de Ojos de Moorfields, Dubai Centro Ocular Beijing Tongren
Hospital Beijing Tongren
Universidad Mdica Capital, Beijing, China
Dr. Isaac Carvalho de Oliveira Ramos
Fellow de Segmento Anterior en el
Hospital Nossa Senhora da Sade
(Gamboa), Ro de Janeiro, Brasil Dr. Allan Luz, PhD
Fellow de Doctorado en la
Universidad Federal de Sao Paulo
Dr. Dilraj Grewal Departamento de Crnea de
Departamento de Oftalmologa Hospital de Olhos de Sergipe
Universidad del Noroeste Sao Paulo, Brasil
Chicago, Illinois (EUA)
iv
Dr. Joo Marcelo Lyra, PhD Dr. Guilherme Ribeiro
Profesor de Post-Graduados en Grupo de Estudio Brasileo de Inteligencia
Inteligencia Artificial y Oftalmologa Artificial y Anlisis Corneal (BrAIn), Brasil
Universidad Federal de Alagoas Universidad Federal de Alagoas,
Miembro del Grupo de Estudio Brasileo de Macei, Brasil
Inteligencia Artificial y Anlisis Corneal (BrAIn),
Macei, Brasil
Dra. Marcella Salomo
Director Clnico de Femtolser RIO
Aydano P. Machado, MSc, PhD Ro de Janeiro, Brasil
Artificial y Anlisis Corneal (BrAIn), Brasil
Universidad Federal de Alagoas, Dr. Satinder Pal Singh Grewal
Macei, Brasil Instituto de Ojos Grewal
Chandigarh, India
Dr. Naoyuki Maeda

Departamento de Oftalmologa Dra. Bruna V. Ventura
Universidad de Osaka Grupo de Estudio Brasileo de Inteligencia
Graduado de la Escuela de Medicina Artificial y Anlisis Corneal (BrAIn), Brasil
Yamadaoka, Japn Universidad Federal de Alagoas,
Macei, Brasil
Dr. Leonardo N. Pimentel

Departamento de Crnea
Universidad Federal de
Rio Grande do Norte
Natal, Rio Grande do Norte, Brasil
Dr. Isaac Ramos

Artificial y Anlisis Corneal (BrAIn), Brasil
Instituto de Olhos Renato Ambrsio y Grupo de
Estudio de Tomografa Corneal y Biomecnica
de Ro de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
v
Prefacio
PREFACIO DE LA SEGUNDA EDICIN (2012)

Por el Dr. Michael W. Belin
Ya han pasado tres aos desde que la primera edicin fue impresa. En el perodo
intermedio la tecnologa ha mejorado y diversos mapas / presentaciones se han aadido. En la
segunda edicin cada captulo ha sido actualizado y se han aadido nuevos captulos para reflejar
el creciente uso clnico de la imagenologa de Scheimpflug. Al igual que en la primera edicin,
esperamos que la lectura sea sencilla y para algunos deleitable.
PREFACIO DE LA PRIMERA EDICIN (2008)

Por el Dr. Michael W. Belin
Albany, Nueva York (EUA)
La ltima cosa que quiero hacer es escribir un libro. Hay un dicho Aqullos que
pueden que lo hagan y aqullos que no pueden ... que enseen. Yo siento lo mismo
acerca de escribir libros de textos. Es un trabajo ingrato que usualmente significa que tienes mucho
tiempo libre o nada mejor que hacer. Hubiera querido que ste fuera el caso. La constante
insistencia de mi actual Fellow clnico y en investigacin (Dr. Stephen S. Khachikian) sobre la
necesidad de un libro acerca de topografa de elevacin y las promesas de que no se sera mucho
trabajo eventualmente me hicieron rendirme. Bien, en restrospectiva, en parte l estaba en lo
correcto.
La topografa basada en la elevacin (o Tomografa) es una forma nueva y comprehensiva

de ver a la crnea, su estructura, forma y funcionamiento. Para muchos profesionales
acostumbrados a confiar en el anlisis de la curvatura anterior puede inicialmente parecer extrao.
Es el pensamiento del autor, sin embargo, que el anlisis de los cortes seccionales de Scheimpflug
ofrecen ventajas significativas para el tratamiento, diagnstico y la seguridad del paciente.
Tratamos de hacer un libro fcil de leer y comprender y lleno de numerosas ilustraciones

a colores. Cada captulo fue diseado para entenderse por s mismo, aunque para aquellos que
tienen tiempo e inclinacin los captulos estn dispuestos en forma de progresin ordenada.
Esperamos haber logrado nuestro objetivo.
Este libro fue hecho posible en parte por las donaciones irrestrictas para la educacin e investigacin
de la Sociedad de la Visin del Noreste de New York, Inc., y el Banco de Ojos de los Leones en Albany
(New York). Los autores estn en deuda por su apoyo constante.
vii
Contenido
CAPTULO 1
Introduccin y Visin General......................................................................... 1
Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Stephen S. Khachikian
CAPTULO 2
Evolucin de las Imgenes Topogrficas / Tomogrficas................................. 15
Dr. Stephen S. Khachikian; Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Renato Ambrsio Jr., PhD
CAPTULO 3
Comprendiendo la Tomografa Basada en la Elevacin:
Cmo se Presentan los Datos de Elevacin................................................................... 25
Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Stephen S. Khachikian; Dr. Renato Ambrsio Jr.,PhD
CAPTULO 4
La Importancia de Comprender la Superficie de Referencia............................ 47
Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Stephen S. Khachikian; Dr. Renato Ambrsio Jr., PhD
CAPTULO 5
Configuracin Sugerida y Guas para Deteccin.............................................. 57
Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Stephen S. Khachikian; Dr. Renato Ambrsio Jr., PhD
CAPTULO 6
Datos Normativos para el Oculus Pentacam...................................................... 71
CAPTULO 7
Evaluacin Paquimtrica Comprensiva.............................................................. 81
Dr. Renato Ambrsio Jr., PhD; Dr. Isaac Carvalho de Oliveira Ramos; Dr. Allan Luz;
Dr. Frederico Guerra; Dra. Marcella Salomo; Dr. Michael W. Belin, FACS
CAPTULO 8
Deteccin de Queratocono / Ectasia con
Superficie de Referencia Modificada (Mejorada)
Proyeccin de Ectasia Mejorada de Belin / Ambrsio III............................................... 93
Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Renato Ambrsio Jr., PhD; Dr. Stephen S. Khachikian
viii
CONTENIDO
CAPTULO 9
Deteccin de Queratocono y Ectasia:
Estudio de Queratocono Asimtrico y Ectasia Post LASIK.......................................... 105
Dra. Marcella Salomo; Dr. Isaac Carvalho de Oliveira Ramos; Dr. Allan Luz;
Dr. Frederico Guerra; Dr. Leonardo N. Pimentel; Dr. Renato Ambrsio Jr., PhD
CAPTULO 10
Aplicaciones de Tcnicas de Inteligencia Artificial para
Mejorar el Tamizaje Tomogrfico de Ectasia.................................................. 123
Dr. Joo Marcelo Lyra, PhD; Dr. Aydano P. Machado, MSc, PhD; Dra. Bruna V. Ventura;
Dr. Guilherme Ribeiro; Dra. Luana P. N. Arajo; Dr. Isaac Ramos;
Dr. Frederico P. Guerra; Dr. Renato Ambrsio Jr, PhD
CAPTULO 11
Atlas de Topografa de Elevacin.................................................................... 137
CAPTULO 12
Imgenes de Scheimpflug en la Prctica Clnica.............................................. 167
Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Renato Ambrsio Jr., PhD; Dr. Stephen S. Khachikian
CAPTULO 13
Frmula BESSt 2 para Clculo de LIO............................................................ 185
Dr. Edmondo Borasio, MedC, BQ, FEBO
CAPTULO 14
Evaluacin de la Calidad ptica Corneal para
los LIOs Premium con el Pentacam HR.......................................................... 197
Dr. Naoyuki Maeda
CAPTULO 15
Evaluacin de Scheimpflug del Glaucoma Primario de ngulo Cerrado........ 205
Dr. Shuning Li
CAPTULO 16
Otras Proyecciones......................................................................................... 211
Joerg Iwanczuk, Dipl Ing (FH); Dr. Michael W. Belin, FACS
CAPTULO 17
Empleo de Pentacam en la Prctica de la Catarata....................................... 229
Dr. Dilraj Grewal; Dr. Satinder Pal Singh Grewal
CAPTULO 18
Glosario............................................................................................................ 247
ix
Captulo Introduccin y
Visin General
1 Dr. Michael W. Belin, FACS

Porqu un libro de topografa de elevacin ahora y porqu una segunda edicin?
Mientras que el anlisis de curvatura es entendido por la mayora de los cirujanos refractivos,
hay diferencias esenciales entre el anlisis de curvatura y el anlisis de elevacin. Para
usar apropiadamente los sistemas basados en la elevacin moderna es esencial entender
estas diferencias. A menudo los usuarios de los sistemas de elevacin confan solamente
en los mapas de curvatura y no estn haciendo un uso completo de la gran cantidad de
informacin ofrecida por los sistemas de elevacin. Es la esperanza de los autores que este
libro le brinde al lector una mejor comprensin de la abundancia de informacin disponible
con la topografa basada en cortes pticos seccionales. A pesar de que el libro se refiere casi
exclusivamente al Oculus Pentacam (OCULUS Optikgerte GmbH, Wetzlar, Alemania), los
principios presentados son aplicables a cualquier sistema de topografa basado en elevacin.
(Los ejemplos usados a travs de este libro son de diversas fuentes y representan tanto la
prctica privada de los autores como los casos enviados a los autores para consulta. Debido
a las diversas fuentes de los mapas hay algunas inconsistencias en la localizacin de los mapas
individuales en la presentacin).
La Topografa /Tomografa (Tomografa se refiere a los sistemas que pueden generar
una reconstruccin tridimensional del segmento anterior usando una serie de cortes pticos
seccionales) se considera una parte esencial de toda evaluacin de ciruga refractiva. Los
sistemas originales de topografa estaban fundamentados en la tecnologa reflectiva y se basan
en la digitalizacin de una imagen de Placido y en la pendiente determinada como la unidad
bsica de medida. Los datos topogrficos fueron presentados como los primeros derivados
de una pendiente (curvatura) la cual inicialmente fue ms intuitiva para el cirujano refractivo
general. Estos sistemas eran relativamente baratos, sin embargo, tienen varias limitaciones.
Los sistemas basados en Placido se basan en el anlisis de la imagen reflejada. Esto
evita que los datos sean obtenidos de la crnea perifrica y de la superficie corneal posterior.
Adicionalmente, sin la informacin sobre la superficie corneal posterior no es posible la
evaluacin paquimtrica completa. Mientras que la paquimetra ultrasnica puede darnos
lecturas centrales o aisladas, un mapa paquimtrico completo requiere datos precisos
tanto de la superficie corneal anterior y posterior (los clculos paquimtricos se basan en la
2 TOMOGRAFA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIN
diferencia espacial entre la superficies anterior y posterior). Adems, la superficie corneal

posterior ahora se aprecia como un indicador sensitivo de la enfermedad corneal (ectasia) y a
menudo puede ser anormal a pesar de una superficie corneal anterior normal. Mientras que
el poder refractivo de la crnea est determinado en gran parte por la superficie anterior, las
propiedades anatmicas o mecnicas de la crnea son al menos igualmente dependientes de
un conocimiento profundo tanto de las superficies corneales anterior y posterior.1
El Sistema de Anlisis del Segmento Anterior Pentacam (OCULUS Optikgerte GmbH,
Wetzlar, Alemania) y sus precursores (PAR CTS (PAR Technology, New Hartford, New York)
y Orbscan (Bausch & Lomb, Rochester, New York)) representan un avance significativo en
la imagenologa corneal y del segmento anterior. El Pentacam y el Pentacam HR (de alta
resolucin) son dispositivos de imagen de Scheimpflug los cuales utilizan dos cmaras. La
cmara central se usa para el monitor de fijacin y la medicin de la pupila. La segunda, una
cmara de Scheimpflug rotatoria brinda 25 50 imgenes de cortes seccionales (dependientes
del operador) durante un rastreo de menos de dos segundos de duracin. Cada imagen
tpicamente contiene 500 puntos de elevacin con el Pentacam estndar y 2,760 puntos de
elevacin para el Pentacam HR las cuales luego son analizadas para obtener hasta un total
de 25,000 138,000 puntos de datos respectivamente. Las imgenes de cortes seccionales
generados por la cmara rotatoria de Scheimpflug (FIGURA 1) son usadas para localizar las
superficies corneal anterior y posterior as como la superficie del iris y la parte anterior del
cristalino.2
Figura 1. Imagen corte seccional de Scheimpflug de un ojo normal. Software de deteccin de bordes
que muestra la superficie corneal anterior (rojo), superficie corneal posterior (verde), cristalino anterior
(amarillo) y superficie del iris (azul). La claridad del cristalino, profundidad de cmara anterior y estimacin
del ngulo tambin pueden calcularse.
CAPTULO 1. INTRODUCCIN Y VISIN GENERAL 3
El OCULUS Pentacam no fue el primer sistema de anlisis corneal basado en elevacin

ni tampoco el primero en utilizar cortes seccionales pticos. Por primera vez en 1991, se
report que los sistemas basados en elevacin tenan beneficios sobre los sistemas basados
en Placido.3 El PAR CTS usa un sistema de proyeccin en rejilla para medir la elevacin
corneal anterior. ste tiene ventajas sobre los sistemas basados en Placido, ya que son posibles
las mediciones precisas sobre una crnea distorsionada que no puede ser completamente
analizada por los sistemas refractivos. Adicionalmente, el PAR CTS era capaz de una total
cobertura corneal. El PAR CTS requiere la instilacin de fluorescena sobre la pelcula lagrimal
para que la rejilla pueda ser vista y basarse en la distorsin del patrn de rejilla para determinar
la elevacin por una tcnica similar a la triangulacin llamada fotogrametra raster
(FIGURA 2). Debido a que este es un sistema basado en proyeccin, no era posible la
medicin de la superficie corneal posterior o estructuras ms profundas en el segmento
anterior.
Los cortes seccionales pticos fueron introducidos comercialmente por primera vez a
mediados de los 90s. El Orbscan utiliza corte seccionales segmentarios paralelos (no comparten
puntos) y se basa en una imagen de Placido para ampliar las mediciones de la superficie
anterior y supuestamente asistir en el registro de la imagen. El sistema de imgenes rotatorias de
Scheimpflug ofrece algunas ventajas. Debido a que cada imagen comparte un punto en comn
(centro de rotacin), el registro de la imagen tiende a ser ms preciso (FIGURA 3).
El registro preciso de imgenes es un pre-requisito para los datos tomogrficos precisos.
Debido a que la distancia recorrida durante la rotacin es menor en el centro, la densidad del
punto es mayor en la crnea central (tpicamente el rea de inters) y disminuye en la periferia.
Adicionalmente, el software de deteccin del borde del Pentacam parece ser menos susceptible
al haze corneal que el Orbscan y los sistemas no sufren de la inexactitud para la localizacin
de la superficie corneal posterior comn al Orbscan en la crnea postoperatoria aguda.4
Figura 2. Proyeccin sobre la pelcula lagrimal teida de fluorescena que muestra la rejilla del PAR CTS.
Figura 3. Diagrama del Pentacam (izquierda) y Orbscan (derecha) que muestran imgenes radiales del
Pentacam e imgenes paralelas del Orbscan.
Mientras que inicialmente fue diseado para ciruga refractiva, el Pentacam tambin
brinda visualizacin de cortes seccionales de la crnea y de la cmara anterior, as como de
la evaluacin objetiva de la densitometra del cristalino. ste calcula la paquimetra de la
crnea de limbo a limbo con una precisin de +/- 5 m. Las mediciones de la verdadera
elevacin permiten el clculo de las curvaturas sagital anterior y posterior (axial) y tangencial
(local o instantnea), mapas de elevacin anterior y posterior, medicin de la profundidad de
la cmara anterior, aproximacin del ngulo, volmenes corneal y de la cmara anterior y la
superficie anterior derivada de los polinomios de Zernike.
El objetivo del autor con este libro es que sirva como un texto elemental y de referencia
para los cirujanos corneales refractivos y del segmento anterior. Los captulos subsecuentes
tratarn con el uso de la tomografa basada en la elevacin para el tamizaje de pacientes
potenciales de ciruga refractiva as como otros usos en el segmento anterior (ej. clasificacin
de cataratas).
APLICACIONES CLNICAS
El tamizaje refractivo quirrgico es la aplicacin clnica ms comn de la topografa /

tomografa. El tamizaje debe ser rpido, amigable y preciso para el tcnico. La gran mayora
de los pacientes pueden ser evaluados de forma rpida y segura con la pantalla compuesta de
4 mapas (refractivo) o la pantalla de ectasia realzada de Belin /Ambrosio. Los mapas recomendados
en la pantalla compuesta incluyen la elevacin corneal anterior y posterior usando la esfera de
mejor ajuste, mapa de grosor corneal (distribucin paquimtrica) y curvatura sagital anterior. El
tamizaje requiere escalas, colores y ajustes consistentes para permitir que el clnico de forma
rpida evale el mapa pre-operatorio. Cada uno de estos sern discutidos en mayor detalle ms
adelante, pero es clave que haya consistencia en colores/escalas/mapas para un tamizaje rpido
y seguro de los pacientes. Nuestros ajustes recomendados para el tamizaje de ciruga refractiva
se muestran en la TABLA 1. Estos ajustes se escogen para maximizar la sensibilidad y permitir
un tamizaje visual rpido basado en el reconocimiento de color y patrn. Se debe entender
TABLA 1 - Ajustes Recomendados para el Tamizaje de Ciruga Refractiva
MAPA COLOR ESCALA AJUSTE OPCIONES

Dimetro mx 9.0 mm
ELEVACIN Belin Esfera BFS, MAN, (aplica para todos),
75 micras Dimetro -8.0, Flote
ANTERIOR Intuitivo Valores numricos, Punto
ms delgado, Pupila
ELEVACIN Belin Esfera BFS, MAN, Valores numricos,

75 micras
POSTERIOR Intuitivo Dimetro =8.0, Flote Punto ms delgado, Pupila
300 - 900 Muestra punto ms

PAQUIMETRA Ambrsio 2 micras, delgado, Valores
Absoluta numricos, Pupila
CURVA Belin Absoluta

Intuitivo o Valores numricos
SAGITAL Ambrsio 2 Escala Normal
que al realizar el tamizaje de ciruga refractiva el objetivo es identificar pacientes que no son
normales. Los ajustes recomendados en la TABLA 1 fueron diseados para este propsito.
(En una prctica clnica orientada a patologa las escalas deben ampliarse para abarcar los ms
diversos rangos y formas que se ven en crneas anormales).
Es importante entender que cuando llamamos a un mapa de elevacin realmente
no representa los datos de elevacin originales, sino que muestra los datos de elevacin
contra la misma superficie de referencia. La superficie de referencia ms comnmente usada
(y recomendada para el tamizaje refractivo) es la Esfera de Mejor Ajuste (BFS por sus siglas
en ingls). Mientras que otras formas pueden usarse, todas se basan en los mismos datos de
elevacin originales y por tanto sus diferencias son ms cualitativas que cuantitativas. La forma,
escala y colores deben escogerse para simplificar el tamizaje. Diferentes escalas, formas y
barras de color pueden ser apropiadas para otros usos.
Cmo se calcula la BFS es crtico para una comprensin cuidadosa y ser discutido
en mayor detalle en un captulo aparte. El Pentacam tiene ajuste tanto AUTO (automtico)
como MAN (Manual). La compresin de cmo difieren es vital para la evaluacin apropiada
de los mapas. El ajuste MAN utiliza los datos dentro de la zona ptica especfica del usuario
(ej. MAN, Dimetro = 8.0 mm usa todos los datos con una zona ptica de 8.0 mm centrado
en el pice). Usa todos los datos tanto si los datos fueron precisos o extrapolados. Los tamaos
variables de la zona ptica significativamente afectan los mapas tanto cualitativamente o
cuantitativamente a medida que la BFS (superficie de referencia) cambia. Dado que el ojo
normal es una asfera prolata, una gran zona ptica resulta en una BFS ms plana y una zona
ptica ms pequea en una BFS ms elevada. Siempre que se tenga un scan de buena
calidad, sin datos extrapolados dentro del rea usada para computar la BFS, el ajuste MAN
permite las comparaciones a travs del tiempo as como los clculos de valores normales para
un dimetro de BFS definido.
El ajuste AUTO utiliza todos los datos en una zona ptica que es 90% del tamao de
la mayor zona ptica obtenida sin datos extrapolados. En otras palabras, el sistema dibuja el
mayor crculo posible centrado en el pice que no incluye ningn dato extrapolado y ajusta
la zona ptica usada para los clculos de la BFS a un 90% de su valor. El valor del ajuste
AUTO es que ste solo usa puntos de datos vlidos, sin embargo la limitacin es que el rea
usada para definir el BFS ser diferente entre los pacientes y diferente entre los exmenes
del mismo paciente. Esto es una diferencia significativa que limita la utilidad clnica del ajuste
AUTO. El MAN usa todos los datos, incluyendo aquellos extrapolados en una zona definida,
mientras que el AUTO usa slo datos validados pero puede tener una zona variable. Una
zona ptica variable en el ajuste AUTO hace problemtico establecer valores normales y los
parmetros de tamizaje.
Nuestra recomendacin actual es usar el ajuste MAN con la superficie de referencia
determinada a ESFERA y el DIMETRO determinado a 8.0 mm. Es importante garantizar
que no hay datos extrapolados o son mnimos dentro de la zona de 8.0 mm. Los datos
extrapolados aparecen ya sea como reas blancas o puntos negros (seleccionable por el
usuario, los autores recomiendan rea blanca). Para ayudar en la inspeccin de los mapas,
recomendamos que se limite la pantalla a mostrar solo los 9.0 mm centrales (esta es una
opcin en el men desplegable dimetro mximo de 9.0 mm). Aqu hay dos nmeros que a
menudo llevan a confusin. El dimetro mximo de 9.0 mm del men desplegable se refiere
slo al rea de la crnea presentada en los mapas. A menudo hay ms crnea cubierta, pero
este ajuste solamente muestra los 9.0 mm centrales, lo cual es ms fcil de leer y adecuado
para el tamizaje de pacientes refractivos. El dimetro mximo de 9.0 mm no tiene nada
que ver con el clculo de la BFS y solamente se relaciona con el rea expuesta de la crnea.
Un mapa de 9.0 mm sin datos extrapolados puede considerarse vlido. Los mapas
vlidos tendrn clculos de BFS reproducibles. Todas las discusiones que siguen y las
sugerencias para los parmetros de tamizaje se basan en el ajuste MAN, la BFS ajustada a
ESFERA, DIMETRO = 8.0 mm y Flotante y sin datos extrapolados dentro de la zona de 8.0mm.
La presentacin compuesta de tamizaje descrita anteriormente tiene ventajas
significativas para la identificacin de cambios ectsicos. Por ejemplo, el queratocono es
un desorden progresivo, en el cual lo caracterstico es que hay adelgazamiento estromal,
protrusin cnica, cicatrizacin corneal, disminucin de la agudeza visual corregida,
anillo de Fleisher y en casos avanzados estras de Vogt.5 La identificacin de los pacientes
con queratocono es esencial en el tamizaje de candidatos a ciruga refractiva. El LASIK
y la mayora de los procedimientos refractivos estn contraindicados en pacientes con
queratocono debido a la probabilidad de que la enfermedad progrese rpidamente despus
de la ciruga. La forma frusta de queratocono o queratocono subclnico temprano pueden
considerarse contraindicaciones para el LASIK debido a la probabilidad de progresin hacia
una enfermedad clnicamente significativa. El conocimiento de la superficie corneal posterior
y los mapas paquimtricos completos son obviamente de gran beneficio clnico.
Los programas de tamizaje de queratocono originales basados en Placido se basaban
solamente en los datos de la superficie corneal anterior. Los sistemas topogrficos tempranos
Figura 4. Mapa refractivo complejo de 4 vistas generado por el Pentacam de un paciente asintomtico
que se presenta para evaluacin de ciruga refractiva. Se muestran los mapas de elevacin anterior y
posterior, curvatura sagital y paquimtricos. A pesar de una superficie anterior normal (tanto la elevacin
y curvatura) los mapas de elevacin posterior y paquimtrico muestran un cambio ectsico temprano.
no brindaban informacin de la superficie corneal posterior o lo hacan de manera muy

inexacta, llevando a concluir que esta informacin no era clnicamente importante. Ahora
se entiende que los cambios en la superficie corneal posterior son crticos y a menudo
los primeros indicadores de enfermedad ectsica, a pesar de mapas de curvatura anterior
normales y muy probablemente preceden a otros indicadores (ej. adelgazamiento epitelial)
limitados a la superficie anterior.
La FIGURA 4 es un mapa complejo de 4 vistas (4 Mapas Refractivos) de un pacientes
asintomtico que se presenta para evaluacin de ciruga refractiva. El mapa demuestra la
importancia tanto de la superficie corneal posterior como de la distribucin del mapa
paquimtrico. El paciente tiene una agudeza visual corregida con anteojos de 20/20, una
topografa basada en Placido normal y una paquimetra ultrasnica central (520 micras)
considerada normal. La presentacin compuesta del Pentacam revela las limitaciones de
confiar solamente en las mediciones de la curvatura anterior y grosor corneal central. La
elevacin anterior (arriba a la derecha) y la curvatura sagital anterior (arriba a la izquierda)
son normales, ambos mapas presentan una pequea cantidad de astigmatismo. El mapa
Figura 5. Mapa refractivo complejo de 4 vistas generado por el Pentacam de un paciente asintomtico
que se presenta para consulta de ciruga refractiva. La evaluacin de las imgenes revela que el rea de
ectasia posterior y la regin corneal ms delgada coinciden.
paquimtrico (abajo a la izquierda) muestra lecturas centrales normales de 517 micras. La

distribucin paquimtrica est significativamente desplazada, sin embargo la regin ms
delgada (502 micras) est nfero/temporal a la crnea central. La diferencia entre la lectura
ms delgada y la lectura apical es 15 micras. La elevacin posterior (abajo a la derecha)
es claramente anormal. El mapa posterior muestra una isla paracentral bien delimitada de
elevacin positiva (+30 micras) fuera de la esfera de mejor ajuste representando un cambio
ectsico. El desplazamiento del punto ms delgado se corresponde al rea de elevacin
posterior aumentando adicionalmente su relevancia.
De forma similar, el paciente presentado en la FIGURA 5 tendra un examen
completamente normal si solamente se confiara en la paquimetra ultrasnica y la topografa
basada en Placido. La curvatura sagital (arriba a la derecha), el mapa ms comnmente
presentado en un sistema de Placido, es completamente normal. El mapa de curvatura es
simtrico y muestra un astigmatismo mnimo.
Tabla 2
Las lecturas de queratometras simuladas estn en el rango de 39-40D. Las lecturas

de paquimetra ultrasnica central fueron de 511 micras. Todos estos valores se consideran
dentro del rango normal (TABLA 2). Sin embargo, esto es una descripcin incompleta. La
distribucin paquimtrica est claramente anormal con un marcado desplazamiento inferior
de la regin ms delgada (abajo a la izquierda). El rea ms delgada de la crnea es de
482 micras, 29 micras ms delgada que la lectura apical.
El mapa de elevacin posterior (abajo a la derecha) muestra una isla bien circunscrita,
claramente demarcada de elevacin positiva (> 30 micras fuera de la esfera de mejor ajuste) 7A
representando el rea de cambio ectsico. El rea de ectasia posterior y la regin corneal ms
delgada coinciden. El paciente tiene un queratocono subclnico a pesar de una topografa de
Placido normal y paquimetra ultrasnica normal (sub-clnico significa que mantiene una buena
visin con anteojos a pesar de cambios anatmicos aparentes). El Pentacam claramente revela
las deficiencias del anlisis corneal incompleto original.
La literatura est repleta de diversos artculos de ectasia post LASIK iatrognica en
pacientes con reportes de exmenes preoperatorios normales.6,7 Se desconoce cuantos de
estos exmenes llamados normales eran realmente normales y cuantos tenan cambios
no diagnosticados en la superficie corneal posterior. Adicionalmente, los clculos del lecho
residual basados en las lecturas ultrasnicas centrales pueden significativamente sobreestimar
el lecho residual real. Al igual que la imprevisibilidad del grosor del colgajo, la inconsistencia
en la distribucin paquimtrica puede representar una variable de confusin no reconocida.8
Figura 6. Mapa refractivo complejo de 4 vistas generado por el Pentacam de un queratocono avanzado. El
verdadero pice del cono se muestra en los mapas de elevacin y paquimtrico. El mapa de curvatura sagital
exagera el desplazamiento del cono llevando al diagnstico errneo de Degeneracin Marginal Pelcida.
El anlisis corneal completo por Pentacam es tambin ventajoso para describir la

morfologa del queratocono. Tradicionalmente, la morfologa del cono fue categorizada A por las
descripciones basadas solamente en el anlisis de curvatura anterior. Sin embargo, la curvatura
sagital es un indicador muy pobre de la localizacin y morfologa del cono. La FIGURA 6 revela
las limitaciones del anlisis de curvatura en la evaluacin de la localizacin del cono. Los mapas
de curvatura sagital, ya sean generados por los sistemas de Placido o generados por los sistemas
de elevacin no describen la forma y no localizan de forma precisa el cono. Se puede ver que el
mapa de curvatura sagital (arriba a la izquierda) colocara de forma incorrecta el pice del cono
por debajo de los lmites de la presentacin de 9.0 mm. El pice real del cono, sin embargo,
est ligeramente inferior al margen pupilar como se muestra tanto en el mapa paquimtrico y
los mapas de elevacin anterior y posterior.
La identificacin precisa de la localizacin del cono y saber el grosor corneal en el sitio
propuesto de la incisin es crtico para el planeamiento de la ciruga de INTACS o trasplante de
crnea. Los mapas de elevacin son inherentemente ms precisos para describir la morfologa
del cono que la presentacin de la curvatura sagital y debemos usarlos para clasificar el
queratocono. El reciente aumento en reportes de la Degeneracin Marginal Pelcida (DMP)
es en parte debido a la localizacin imprecisa del cono por el anlisis de curvatura y se
encontraron muchos pacientes con DMP con queratocono inferior tpico con anlisis de
elevacin adecuado.9,10
Como fue descrito anteriormente, el Pentacam es capaz de analizar el segmento
anterior. Las imgenes individuales de Scheimpflug pueden usarse para crear una imagen
tridimensional del segmento anterior. La FIGURA 7A muestra la colocacin de los segmentos
de INTACS usados para tratar a un paciente con queratocono e intolerancia a los lentes de
contacto. La imagen es de calidad suficiente para ver claramente la forma hexagonal de la
insercin y se puede usar para determinar la profundidad de la localizacin (aqu a una
profundidad de 396 micras) (FIGURA 7B).
Figura 7A
Figura 7B
Figura 7 A-B. Imagen Scheimpflug generada por Pentacam que muestra la colocacin de segmentos de
INTACS en la crnea. La imagen magnificada puede usarse para determinar la profundidad de colocacin
en la crnea.
Figura 8. Imagen Scheimpflug magnificada, 1 semana despus de Queratoplastia Endotelial al Removerse

la Descemet (DSEK).
La FIGURA 8 muestra el valor de la imagen Scheimpflug para la visualizacin de la

ciruga de Queratoplastia Endotelial con Remocin de la Descemet (DSEK). Las imgenes
de los cortes seccionales pueden usarse tanto para seguimiento del pacientes (ej. muestra
el adelgazamiento continuo del injerto) como para ayudar en el diagnstico de fluido en la
interfase o dislocacin parcial.
CONCLUSIN

El desarrollo de los sistemas de imagen basados en elevacin que permiten la
evaluacin tanto de las superficies anterior y posterior de la crnea ha marcado un cambio
evolutivo en el anlisis corneal computarizado. La evaluacin precisa de las dos superficies
corneales y la distribucin paquimtrica completa ha mejorado de forma significativa nuestro
conocimiento y nos debe permitir evaluaciones refractivas preoperatorias mejores y ms
completas. Esperamos que los captulos subsecuentes y le ayude al lector para que pueda
maximizar el uso de esta tecnologa.
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Captulo Evolucin de las
Imgenes
2 Topogrficas/Tomogrficas
INTRODUCCIN
Con la popularidad de la ciruga refractiva y la alta tasa de xito del trasplante de crnea
hay una necesidad creciente de entender el contorno corneal. El queratocono, astigmatismo
irregular, amoldamiento inducido por lentes de contacto y el desorden ectsico oculto son
condiciones que deben detectarse antes de la ciruga refractiva. La tomografa tambin se ha
usado para facilitar la compresin del funcionamiento ptico del ojo, aunque esto ha sido
suplantado en parte por el anlisis de frente de onda.1,2 Actualmente, la tomografa corneal se
considera mandatoria por la mayora de los cirujanos para la evaluacin preoperatoria de los
pacientes a quienes se les realizar ciruga refractiva y es muy recomendada en la evaluacin
postoperatoria de los casos problemticos.
El trmino topografa corneal es en mayor parte un nombre inapropiado. La
verdadera topografa implica el conocimiento del contorno o forma exacta. La mayora de los
sistemas topogrficos corneales son basados en Placido, anillos analizadores que son reflejados
en la superficie corneal. Estos sistemas miden el ngulo de reflexin (pendiente) y analizan la
curvatura. Otros sistemas miden directamente la elevacin y usan un sistema de proyeccin
de rejilla o un corte seccional ptico. Estos sistemas miden la superficie de elevacin derivada
de todos los mapas subsecuentes de estos datos.
ANTECEDENTES HISTRICOS

A pesar de numerosos avances en la imagenologa corneal en las pasadas dcadas,
la capacidad de evaluar cualitativa y cuantitativamente la forma corneal ha estado llena
de dificultades. Aunque hay diversos mtodos de medicin, el hecho de que la crnea
es asfrica, irregular y asimtrica limita la utilidad y confiabilidad de las medidas simples.3
Mientras que la introduccin de la videoqueratoscopa en los 80s prepar el camino para la
actual ciruga refractiva moderna, todava nos encontramos con muchas de las limitaciones
que se encontraron aqullos que estudiaron la forma corneal siglos atrs.
Queratometra

La queratometra se basa en el principio del radio de curvatura de una superficie
convexa que es proporcional al tamao de la imagen reflejada. En 1619, el Padre Christopher
Scheiner observ que esferas brillantes de cristal con diferentes radios producan imgenes
reflejadas de diferentes tamaos. l cre una serie de esferas con curvaturas progresivamente
mayores e hizo el esfuerzo de determinar la curvatura corneal al comparar el tamao de la
imagen reflejada en un marco de ventana por la crnea de un sujeto, con aqulla producida
por las esferas calibradas.4
Descartes en 1637 public le Diopterique, un trabajo basado en experimentos sobre
principios bsicos de ptica.5 De forma muy importante, en este trabajo se describe la ptica
de la crnea y el ojo en detalle. En 1796, Ramsden construy un dispositivo para medir la
curvatura corneal y determinar si la crnea cambiaba de forma durante la acomodacin,
una teora propuesta por Keppler. Despus Ramsden aadi un aparato de magnificacin
y tambin introdujo un dispositivo de duplicacin, en el cual el examinador comparaba la
reflexin corneal con s mismo6 eliminando las inexactitudes generadas por el movimiento
ocular y las estimaciones del observador. Aunque este mtodo todava se usa en los
queratmetros modernos, no fue universalmente usado hasta 1854 cuando el instrumento fue
reinventado por Helmholtz. El oftalmmetro como lo llam Helmholtz, meda la curvatura
de la crnea. En 1881, Javal y Schiotz mejoraron el dispositivo de Helmholtz y construyeron
un queratmetro diseado para uso clnico. Con cambios menores, el mismo diseo todava
est en uso como el oftalmmetro de Haag-Streit.7
Helmholtz aplic el trmino oftalmmetro lo cual ha llevado a confusin debido a
que sugiere la medicin de todo el ojo en lugar de slo la crnea. Hoy en da, el oftalmmetro
es el nombre genrico para el instrumento as como el nombre comercial usado por algunos
fabricantes (ej. AO Scientific Instruments y Haag Streit AG.). El trmino queratmetro
(nombre comercial de Bausch and Lomb para su mquina) (FIGURA 1) describe mejor la
funcin del instrumento y es el trmino oftalmolgico que ms comnmente se encuentra en
la literatura actual.
La habilidad del queratmetro para medir el radio de curvatura corneal se basa en la
capacidad de la superficie corneal anterior de comportarse como un espejo convexo y reflejar
la luz.8 Esta es esencialmente la misma tcnica que fue usada por Scheiner en 1619. El diseo
ptico del queratmetro permite al examinador medir el tamao de la imagen reflejada y
por ello determinar el radio de curvatura de la superficie corneal anterior. La exactitud del
queratmetro depende de la uniformidad de la curvatura de la crnea central sobre el rea
medida. Tambin se asume que las miras miden directamente sobre la pupila. La frmula
usada por el queratmetro asume que la crnea tiene una superficie esfero-cilndrica con un
nico radio de curvatura en cada meridiano y un eje mayor y menor que son ortogonales.
Cualquier irregularidad de la superficie corneal desde sndrome de ojo seco hasta distrofia
de la membrana anterior puede causar distorsin de las miras y dificultad para determinar
los extremos. La cicatrizacin excesiva y/o irregularidad corneal a menudo imposibilita
CAPTULO 2. EVOLUCIN DE LAS IMAGENES TOPOGRFICAS / TOMOGRFICAS 17
Figura 1. Queratmetro de Bausch and Lomb. Las miras iluminadas reflejan la superficie corneal y
permiten al clnico medir la curvatura corneal central. El queratmetro no permite la medida fuera de los
3 mm centrales de la crnea y se requieren irregularidades corneales mnimas para mediciones precisas.
mediciones significativas.9 Los queratmetros ms modernos usados en la actualidad son muy

similares a aqullos usados hace un siglo y se aplican las mismas limitaciones. Adicionalmente,
la queratometra no brinda informacin sobre reas centrales o perifricas a los puntos
medidos, se basa solamente en cuatro puntos de datos localizados dentro de los 3 mm
centrales de la crnea. En la mayora de los ojos normales, la curvatura sobre el eje visual es
bastante uniforme y esta simple medicin es suficientemente descriptiva. Esto explica porque
la mayora de los cirujanos todava usan los datos de la queratometra para las frmulas de
clculo de los lentes intraoculares (LIO) estndares.
El queratmetro se estima adecuado para medir la superficie corneal para LIOs, ajuste
de lentes de contacto y manejo de niveles bajos de astigmatismo en crneas normales. Sin
embargo, la queratometra simple no es til para medir crneas que probablemente se
desven de la ptica esfero-cilndrica, como comnmente ocurre tanto en los desrdenes
ectsicos como despus de la ciruga refractiva.10
Queratoscopa
Dada el rea pequea sobre la cual los queratmetros pueden dar mediciones
corneales se necesitan modalidades de imagen adicional que brinden informacin cualitativa
sobre la forma de toda la crnea. Esto lleva al desarrollo de la queratoscopa. Mientras que
el queratmetro solamente analiza aproximadamente el 6% de la superficie corneal, la
queratoscopa puede evaluar cerca del 70% de toda el rea corneal (limitado por la ptica del
ojo dado que no se puede reflejar la luz de la crnea perifrica hacia una cmara u observador
central).
La tcnica de queratoscopa fue descrita por primera vez en 1820 por Cuignet.11 Con
este mtodo precoz, solamente se podan identificar las anomalas burdas de la superficie
corneal. El mdico ingles Henry Goode describi el primer queratoscopio en 1847.12 Goode
reflej un objeto cuadrado de la crnea del paciente y vio el reflejo desde el lado del objetivo
del queratoscopio. Sin embargo, Antonio Placido fue el primero en fotografiar las reflexiones
corneales. Placido en 1880 us una serie de anillos iluminados concntricos blancos y negros
como un objetivo. Este dispositivo fue nico debido a que tena un tubo de visualizacin en
el centro usado para el alineamiento. En general, las miras reflectivas del disco de Placido
apareceran ms juntas en partes elevadas de la crnea y ms alejadas en las reas ms planas.
El astigmatismo corneal se mostrara como un aplanamiento elptico de los anillos circulares
reflejados. El disco de Placido fue usado en 1889 por Javal en un intento de cuantificar la
forma corneal. En 1896, Allvar Gullstrand fue capaz de analizar cuantitativamente las imgenes
queratoscpicas de la crnea.13
Mientras que el disco de Placido fue introducido hace ms de 100 aos en un intento
de determinar la forma corneal, el mtodo de medicin ha cambiado muy poco desde ese
tiempo. El disco de Placido sigue siendo el dispositivo ms comn para la medicin de la
curvatura corneal. Los queratoscopios colimadores usan el disco de Plcido colocando los
anillos en diferentes planos en una forma cnica a lo largo del interior de una columna y de
esta manera son capaces de maximizar la cantidad de superficie corneal que pueden reflejar
las miras objetivos.14 Los instrumentos ms modernos de topografa corneal son de la variedad
de colimadores. Estos avances han sido sustanciales con la incorporacin de los algoritmos
computarizados en el anlisis.
Sin embargo, una limitante significativa de esta tcnica es que para producir una
imagen obviamente distorsionada, la crnea misma debe estar distorsionada. Si la distorsin
solamente es menor, sta puede tener un efecto drstico en la visin del paciente pero
probablemente no sea visible por esta modalidad relativamente cruda. Generalmente se
acepta que un astigmatismo de al menos 3 dioptras (D) debe estar presente para ser
detectado por la queratoscopa tradicional.9 La mayor ventaja de la queratoscopa sobre la
queratometra es que brinda informacin de una gran porcin de la superficie corneal y brinda
documentacin fotogrfica permanente.
Videoqueratoscopa
Mientras que la queratoscopa brinda informacin cualitativa, fue la unin del anlisis
computarizado rpido y el video digital por Klyce en 1984 lo que transform la evaluacin
burda de la crnea dentro del mundo de alta velocidad de imagenologa computarizada.15
Figura 2. Imagen de los anillos de Placido. Estos anillos concntricos uniformes se reflejan en la superficie
corneal y se mide la reflexin. Un cambio en la relacin o configuracin espacial de los anillos se evala
por un programa computarizado y sta informacin se usa para determinar la curvatura de la crnea.
El primer mapa codificado por colores de la curvatura corneal fue publicado en 1987 y llev
a diversos videoqueratoscopios comercialmente disponibles.14 Los videoqueratoscopios
computarizados son capaces de digitalizar la informacin de miles de puntos sobre la
superficie corneal para producir un mapa codificado por colores detallado que represente la
curvatura corneal (FIGURA 2). La videoqueratoscopa se ha vuelto esencial como herramienta
clnica para la evaluacin de la anatoma corneal.
El mapa de videoqueratoscopa ms comnmente presentado es el axial (sagital). La
suposicin bsica de la queratometra, sin embargo, todava est presente cuando se crean
las imgenes de videoqueratoscopa. Los algoritmos bsicos del queratoscopio se basan en
la geometra esfrica y el queratoscopio asume la ptica paraaxial. Esto hace que los mapas
axiales sean ms adecuados para determinar el astigmatismo corneal regular y evaluar la
irregularidad en general. La capacidad del mapa axial para describir otras aberraciones, dar a
conocer la forma verdadera o anomalas focales es limitada.16
Muchos algoritmos han sido creados para sobrepasar este sesgo esfrico en un intento
de reconstruir de forma ms precisa la superficie de la crnea asfrica normal. La necesidad
de conocer la altura corneal y mapas de curvaturas precisos para la ciruga refractiva ha
forzado el desarrollo de algoritmos ms complejos que tuvieran menos sesgos esfricos. Los
mapas tangenciales o de curvatura instantnea se producen para llenar esta demanda. Los
mapas de curvatura tangencial de la crnea brindan informacin ms detallada necesaria para

la reconstruccin de la superficie corneal. Adicionalmente nuevos algoritmos han permitido la
medicin ms exacta de la elevacin y forma corneal.17
Mientras que el desarrollo de estos algoritmos mejoraron el rendimiento de mapas de
curvatura axiales simples, las limitaciones del disco de Placido todava estn presentes. La
distancia de trabajo del videoqueratoscopio y el tamao del disco de Placido son componentes
que afectan el foco de los anillos, as como el alineamiento del instrumento con la crnea del
paciente. Todos los anillos deben estar enfocados para la adquisicin precisa de datos y esto
se hace ms difcil en la crnea perifrica. Los datos corneales centrales no pueden obtenerse
y no hay informacin disponible desde una perspectiva circunferencial.17 Adicionalmente,
cuando la crnea es irregular hay una pequea cantidad de error introducido dentro de los
datos. La mayora de los errores pueden ser enmudecidos por los algoritmos avanzados, pero
mientras ms irregularidades haya ms difcil es sobrepasar esta dificultad. Una vez la calidad
de la superficie disminuye al punto donde los anillos del queratoscopio emergen o se cruzan,
todos los datos se pierden. Adicionalmente no se pueden obtener los datos de la crnea
posterior.
Con respecto a la creacin de los mapas de elevacin a partir de los datos de curvatura,
la imagen precisa es esencial para la reconstruccin en tres dimensiones de una superficie a
partir de algoritmos dimensionales de 2 dimensiones. La reconstruccin de elevacin a partir
de los datos de curvatura requiere de ciertas suposiciones geomtricas. Mientras que esas
suposiciones son razonablemente precisas en una crnea normal pueden ser una fuente
significativa de error en la crnea irregular. En las ltimas dos dcadas se han hecho grandes
avances en el desarrollo de tecnologas de imagen no basadas en Placido.

Sistemas de Topografa Basados en la Elevacin

El determinante bsico de la ptica corneal es la forma de la crnea y del cristalino y el
ndice refractivo de estas estructuras.17 Los mapas de curvatura tradicional discutidos antes,
sin embargo, no miden la forma directamente. La verdadera topografa implica la forma y
requiere la generacin de sistemas de coordenadas X, Y y Z. Los sistemas basados en Placido
crean tal sistema de coordenadas a partir de los datos de curvatura haciendo suposiciones
sobre la crnea.18 Una mejor manera de determinar la forma sera medirla directamente de
las coordenadas X, Y y Z.
El primer sistema basado en la elevacin verdadera fue creado en 1960 por Bonnet
quien tom estereofotografas de la crnea y midi la elevacin basado en las diferencias en
las fotografas.19 Esta tcnica fue despus replicada y comercialmente disponible en 1980
con el Sistema de Topografa Corneal PAR (PAR CTS) (PAR Technology, New Hartford, NY). El
Sistema de Topografa Corneal PAR (ya no est comercialmente disponible) usaba un mtodo
de fotografa raster para determinar la elevacin corneal. El sistema PAR proyectaba una
rejilla de geometra conocida sobre la superficie corneal anterior. Luego esta rejilla era vista
por una cmara desde un eje de compensacin y la elevacin podra ser calculada usando
la triangulacin. A diferencia de los sistemas de Placido, esta tcnica no requera un epitelio

corneal intacto para reflejarse; sin embargo, requera de tincin con fluorescena de la
pelcula lagrimal.20
En 1995, fue introducido el Orbscan (Bausch & Lomb, Rochester, NY); el cual usaba
cortes seccionales pticos para medir la elevacin. Usando un haz de hendidura de barrido,
se podan evaluar la curvatura y elevacin de las superficies anterior y posterior de la crnea.
Utilizando tcnicas de medicin y triangulacin, el Orbscan analiza los datos de las superficies
corneal anterior y posterior.21 La pendiente y curvatura en cualquier punto puede ser
entonces calculada a partir de estos datos. Los anlisis matemticos y las tcnicas de estreo-
triangulacin directa son esencialmente similares al PAR CTS y los mtodos que presentan
la elevacin fueron los primeros introducidos por Belin en el PAR CTS.18 La generacin de
los datos de elevacin en el Orbscan, sin embargo, dependen de la informacin adicional
a partir de un videoqueratoscopio estndar basado en Placido debido a la limitacin en su
capacidad de medir la elevacin de forma precisa. Los mapas de curvatura corneal posterior
y la imagenologa de la crnea perifrica, sin embargo, deben hacerse sin la asistencia de la
reflexin basada en Placido y es propensa a error.
El nico sistema comercialmente disponible basado puramente en la elevacin es el
Oculus Pentacam (FIGURA 3). El Pentacam usa el principio de Scheimpflug para obtener
imgenes de cortes seccionales. Esta tcnica tambin est incorporada en el Topgrafo
asistido de Galilei (Ziemer Ophthalmic Systems (Port, Suiza)) y en algunos dispositivos ms
nuevos (ej. Tomey TMS-5 (Nagoya, Japn), CSO Sirius (Firenze, Italia)). Se cree que la
tcnica de Scheimpflug captura imgenes con una mejor precisin espacial que una cmara
tradicional que tenga un lente coaxial y sistema ptico de pelcula. En el Pentacam, la cmara
de Scheimpflug rota 180 grados alrededor de un solo punto de fijacin mientras el paciente
enfoca una fuente de luz central. Al rotar alrededor del punto de fijacin, reduce los artefactos
creados por pequeos movimientos durante la adquisicin de la imagen. Adicionalmente, el
Pentacam contiene una segunda cmara que detecta cualquier movimiento residual del ojo,
los cuales son corregidos por el software del Pentacam. La cmara de Scheimpflug completa
varias rotaciones antes de llegar a una velocidad estable sin necesidad de ninguna aceleracin
o desaceleracin. La captura de imgenes a una velocidad fija reduce las vibraciones y
los artefactos de imagen que pueden ocurrir durante la aceleracin o desaceleracin. La
computadora usa hasta 2,760 puntos de datos para cada imagen obtenida (dependiendo del
modelo) o hasta 138,000 puntos analizables en total para generar los mapas de elevacin
individuales.
El trmino topografa se usa arbitrariamente en la imagenologa de oftalmologa. Se
deriva de las palabras Griegas colocar (topo) y escribir (graphein) y de forma clsica se
relaciona con el estudio de la forma y caracterstica de la superficie de la tierra o aquellos
planetas, lunas y asteroides. Mientras se introduca en la oftalmologa, fue incorrectamente
aplicado a los mapas de curvatura que no brindaban informacin sobre la forma de la
superficie. En parte para evitar la confusin con los sistemas de curvatura y en parte para
llevar a capacidades adicionales de las nuevas tecnologas para digitalmente reconstruir
Figura 3. Oculus Pentacam. El Pentacam es actualmente el nico topgrafo de Scheimpflug que est
completamente basado en elevacin. Las imgenes de Pentacam de la crnea por fotografa de cortes
seccionales pticos usa una cmara rotatoria. Estas imgenes son analizadas para crear mapas de
elevacin y curvatura de la crnea y la reconstruccin tridimensional de la cmara anterior.
el segmento anterior se ha usado el trmino Tomografa. La Tomografa se deriva de

las palabras Griegas cortar o seccionar (tomos) y escribir (graphein). En medicina, los
barridos de Tomografa Computada (TC) son usados para referirse a las tcnicas de rayos
X que dan imgenes seccionales de un rgano interno slido, produciendo una imagen en
tres dimensiones. La Tomografa Corneal debe aplicarse a los sistemas capaces de producir
exmenes de las superficies frontal y posterior de la crnea, grosor corneal, cristalino, iris y
la capacidad de combinar esta informacin en una reconstruccin de tres dimensiones del
segmento anterior. 22
Las tcnicas de imagen corneal estn constantemente evolucionando para brindar

informacin ms precisa al mdico. La informacin brindada, sin embargo, no sirve de nada
si no transmite de una manera que sea fcilmente interpretada por el clnico.
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Captulo Comprendiendo la
Tomografa Basada
3 en la Elevacin:
Cmo se Presentan los Datos de Elevacin
INTRODUCCIN
Si el paciente le pregunta a un oftalmlogo por la descripcin de las propiedades de

un lente, probablemente le dar el poder del lente visto a travs de un lensmetro. Si los
mismos anteojos se los da a un ptico o a un ingeniero ptico y le pregunta la descripcin
del lente, probablemente tendra una lectura de la curvatura anterior y posterior (con un
lente reloj de Ginebra), una medicin del grosor del centro del lente, el dimetro total, la
localizacin del centro ptico, una descripcin de cmo la forma cambia del centro a la
periferia y el material del lente. Ambas descripciones son correctas, pero una es ms detallada.
La lectura del oftalmlogo de slo el poder del lente (en el aire) es pticamente correcta pero
nos dice muy poco sobre cmo el lente realmente se comporta y no nos permite hacer una
copia exacta. La descripcin del ptico est carente de cualquier descripcin del poder. Sin
embargo, al conocer las propiedades fsicas brindadas por el ptico, podra reconstruir el
lente exacto y calcular el poder del lente. No obstante, hay un nmero infinito de lentes que
pueden construirse con el mismo poder ptico brindado por el oftalmlogo. Si desea duplicar,
slo la lectura del poder es insuficiente. A menudo se olvida que las caractersticas tales como
la curvatura anterior y el grosor central afectan el comportamiento del lente cuando ste se
coloca en el paciente. Se ha preguntado alguna vez por qu algunos pacientes vienen con
la misma prescripcin en dos pares de lentes (ej. acabo de recibir un segundo par de lentes),
pero se quejan de que uno es mejor que el otro? La curvatura anterior del lente, el grosor
del centro y el material del lente afectan la magnificacin de la imagen. La localizacin del
centro ptico afecta el prisma inducido. Todos estos detalles deben tomarse en cuenta (pero
raramente se hace).
Los ajustadores experimentados de lentes de contacto estn familiarizados con la
diferencia entre el poder, forma, tamao y grosor. Los lentes de contacto tpicamente se
describen por la curvatura posterior (ya sea en dioptras o en radio de curvatura en mm), el
dimetro del lente y el poder del lente (ej. 44.0 D/9.6 mm/-3.50). El poder real del lente de
contacto en cada ojo, sin embargo, puede variar grandemente de un ojo a otro (ms aplicable
a los lentes de contacto RGP que no se alinean a la superficie corneal). Nosotros sabemos que
el poder efectivo del contacto cambiar dependiendo de la forma de la crnea subyacente.
Un lente de contacto de -3.50 D tendr un poder efectivo diferente en una crnea plana que
lo que sera en una crnea ms elevada. Adicionalmente, incluso si usted mantiene el poder
del contacto constante, puede cambiar su poder efectivo alterando su base de curvatura. Este
es el concepto bveda del lente. Debemos saber que si alteramos una propiedad fsica (ej.
base de curvatura) a menudo debemos hacer un ajuste compensatorio en otra (ej. poder). La
relacin entre las propiedades fsicas y las propiedades pticas aqu son bien comprendidas.
Cuando manejamos hacia la oficina, la mayora de nosotros vemos nuestros velocmetros. En
los carros antiguos, la velocidad es determinada por la rotacin de las llantas. Hay un simple
mecanismo de engranaje/cable que mide la velocidad de rotacin de las llantas. La mayora
de las personas no estn conscientes de que si cambian el tamao de sus llantas incluso, si
cambian de llantas de verano a las de invierno podran afectar la eficacia del velocmetro. El
velocmetro es preciso en la medicin de lo que debe medir (cun rpido rotan las llantas),
es solo que nuestras suposiciones (el tamao de las llantas) estn erradas. Los carros ms
nuevos vienen con sistemas de navegacin GPS (Sistema de Posicionamiento Global). El
GPS usa una serie de satlites que orbitan y se triangulan para determinar donde est Ud.
en la tierra en cualquier momento. El proceso de triangulacin es asombrosamente preciso
y los dispositivos estndares de GPS personales tienen una precisin de aproximadamente
10 pies (ej. Le puede decir en que lado de la carretera est.). Los dispositivos de GPS tambin
nos pueden dar la velocidad en que nuestro vehculo est viajando. No hay conexiones fsicas
con el carro, no hay mediciones de las llantas y no hay conocimiento de cun rpido estn
rotando las llantas. Lo que se sabe, sin embargo, es donde est usted en cualquier instante.
Si Ud. sabe su localizacin en el espacio a travs del tiempo, fcilmente se puede calcular la
velocidad del vehculo (FIGURA 1).
Podemos obtener la misma informacin del dispositivo de GPS que del velocmetro.
La diferencia es que el velocmetro hace ciertas suposiciones (ej. tamao de las llantas,
etc.). El dispositivo de GPS no hace mucho de esto ni toma en cuenta estas propiedades.
Simplemente sabe dnde est y donde estuvo. Con esta informacin puede calcular la
velocidad, aceleracin, direccin y localizacin. Sin importar cun preciso es su velocmetro,
ste nunca podra darle su localizacin. Sin embargo, nuestros cerebros estn acostumbrados
a pensar en velocidad. La prxima vez que Ud. sea detenido por exceso de velocidad es poco
probable que el oficial le diga Ud. sabe donde estaba hace 30 segundos?
Qu tienen que ver estos ejemplos con la topografa de elevacin? Todos demuestran
la disparidad entre las mediciones rutinarias y las propiedades fsicas de los objetos a medir.
Finalmente, nosotros le mostraremos cmo esto se relaciona con las diferencias entre la
medicin de la curvatura corneal versus medir su elevacin.
CAPTULO 3. COMPRENDIENDO LA TOMOGRAFA BASADA EN LA ELEVACIN 27
Figura 1. Muestra de dispositivo de GPS que muestra como la velocidad puede proyectarse si se sabe
el cambio de localizacin en el tiempo.
A manera de reflexin, veamos cmo tradicionalmente medimos el grosor corneal. El

ultrasonido es claramente el dispositivo ms usado para medir el grosor corneal y el estndar
(desafortunadamente) con el cual las tecnologas ms nuevas son comparadas. Sin embargo,
el ultrasonido es un estndar terrible. Si tuvieramos que disear un dispositivo para medir
el grosor de un tejido biolgico que vara en hidratacin, consistencia, forma y composicin,
no escogeramos la velocidad del sonido a travs del tejido. Ud. se imagina tratando de
determinar la longitud de dos haces (uno del acero y otro de madera) midiendo la velocidad
del sonido a travs de los objetos? Por qu entonces persistimos en usar un dispositivo que
tiene tantas limitaciones? Primero, la paquimetra ultrasnica es fcil de realizar, tpicamente
porttil y relativamente barata. Todas estas caractersticas son necesarias para el uso clnico
rutinario. Sin embargo, debemos reconocer las limitaciones obvias de la paquimetra
ultrasnica y comprender que las mediciones ultrasnicas para determinar el grosor corneal
no deben servir como el estndar por el cual otras tecnologas son juzgadas.1 No podemos
subestimar un TC o un RMN debido a que no concuerda con una mquina de rayos X.
Los barridos de TC y luego RMN fueron rpidamente adoptados por la comunidad mdica no
solamente porque se correspondan con los exmenes radiolgicos estndares, sino tambin
por la vasta cantidad de nueva informacin que proporcionaban.
El trmino topografa corneal es, en mayor parte inapropiado. La verdadera
topografa implica el conocimiento del contorno o formas exactas. La mayora de los sistemas
topogrficos corneales son basados en Placido, anillos analizadores que se reflejan en la
superficie corneal. El trmino videoqueratoscopa de forma ms precisa refleja la tecnologa
de estos instrumentos. Estos sistemas miden el ngulo de reflexin y calculan la curvatura
como su primer objetivo. Tal como se ha mencionado sobre la descripcin del poder de los
anteojos, una descripcin solo de la curvatura no nos permite reconstruir la forma corneal.
Dos casas pueden haber sido construidas en una tierra plana (ej. misma curvatura),
pero si una est 15 pies debajo del nivel del mar y la otra 100 pies por encima (elevaciones
diferentes) su comportamiento durante un huracn severo ser dramticamente diferente.
Esta es la razn por la cual los mapas topogrficos de la tierra estn basados en la elevacin
y no en la curvatura. Lo mismo es cierto cuando se hace el tamizaje para ciruga refractiva
donde estamos interesados en obtener el conocimiento de las propiedades fsicas de la
crnea, no solo su comportamiento fsico.
LIMITACIONES DE LA CURVATURA
Hay limitaciones significativas al tratar de describir la forma corneal con un mapa

de curvatura. Primero, estn las limitaciones fsicas de un sistema basado en Placido, tipo
reflectivo.
1 El rea de cobertura corneal est limitado a cerca del 60% de la superficie corneal
eliminando datos importantes para las patologas perifricas o para-centrales (ej.
degeneracin marginal pelcida, queratocono)12 (FIGURA 2 - 60%).
Figura 2. La imagen de arriba muestra la cobertura tpica corneal de un mapa de Placido (Techno-Med
C-Scan). Los topgrafos de Placido solamente recogen datos de curvatura de los 8-9 mm centrales de la
crnea. Esta limitada cobertura puede excluir muchas anormalidades corneales perifricas.
2 No hay informacin sobre la superficie corneal posterior. Se cree que muchos

desrdenes ectsicos se presentan con cambios en la superficie posterior antes de
cualquier cambio en la superficie corneal anterior.
3 Sin la medicin de las superficies anterior y posterior, no podran hacerse los mapas
paquimtricos que describen la distribucin del grosor corneal.

Adicionalmente, hay limitaciones en un intento de reconstruir la superficie corneal
basado en las mediciones de la curvatura (similar a las mediciones de los anteojos en la
introduccin).12 La apariencia del mapa de curvatura topogrfico estndar (curvatura axial
o sagital) depende de los ejes de medicin. sta no es una propiedad nica de la crnea.
La misma forma puede tener diferentes curvaturas dependiendo cual eje sea usado para
hacer la medicin (similar a cambiar el poder efectivo de un lente a travs de inducir una
inclinacin) (FIGURA 3 - Corbatn de Eje de Referencia).
Figura 3. Representacin del anlisis de curvatura de los ejes corneales. Un cambio en el eje de
referencia puede crear diferentes mapas de curvatura axiales de la misma forma. El mapa de la izquierda
aparece como un astigmatismo simtrico normal. El mapa de la derecha aparece como anormal
con un patrn de corbatn muy asimtrico. Sin embargo, ambas imgenes pueden generarse del mismo
objeto de prueba astigmtico.
La mayora de nosotros visualiza el ojo como un ojo reducido de Gullstrand,

asumiendo que el ojo es simtrico, con la lnea de visin, centro de la pupila y el pice
corneal todos cruzando por un punto comn. Esto, sin embargo, no es el caso.4,5 Adems,
asumimos que la medicin del eje del sistema de Placido tambin coincide. La mayora de las
personas no ven a travs del centro de sus crneas. La lnea de visin y la medicin del eje
del videoqueratoscopio no son lo mismo.14,15 Los nios con pseudoestrabismo demuestran
este principio. El nio se ve como si sus ojos no estuvieran derechos (su lnea de visin no
pasa a travs del pice corneal) y cuando se realiza la prueba de Hirschberg la luz reflejada
parece desplazada (un sistema de medicin basado en Placido es efectivamente un Hirschberg
con ms puntos de datos). Pero cuando se realiza una prueba de tapar-destapar, los ojos estn
derechos. Estos es debido a que una imagen reflejada (la misma que en el queratoscopio
basado en Placido) necesita ser reflejada para normalmente alinear la superficie corneal.
Cuando el pice y la lnea de visin difieren, la imagen reflejada aparece anormal (en un
adulto fotografiado con un videoqueratoscopio de Placido esto aparecera como un corbatn
asimtrico) (FIGURA 4 Corbatn Simtrico vs. Asimtrico), pero el ojo es fsicamente
normal.
Este es el problema cuando se trata de reconstruir la forma a partir de una medicin de
curvatura. Existen otros mtodos de describir la curvatura (i.e. instantneo o local) que obvia
algunas, pero no todas de las limitaciones anteriores. La curvatura sagital (axial), sin embargo,
sigue siendo la ms utilizada, pero la ms ms problemtica.
TOPOGRAFA BASADA EN ELEVACIN
La imgenes de la verdadera topografa implican la forma y requieren la generacin de

un sistema de coordenadas X, Y y Z. El primer sistema basado en la elevacin comercialmente
disponible fue el Sistema de Topografa Corneal PAR (PAR CTS) (PAR Technology, New
Hartford, NY). El PAR CTS usa una tcnica de estreo-triangulacin para hacer mediciones
directas de la superficie corneal. El PAR CTS usa un patrn en rejilla compuesto de lneas
horizontales y verticales proyectadas sobre la superficie corneal anterior. Para visualizar la rejilla,
el sistema PAR requiere una pequea cantidad de fluorescena colocada en la pelcula lagrimal.
A partir de la geometra conocida de la proyeccin de la rejilla y el trayecto ptico del sistema
de imagen, los rayos pueden intersectarse en el espacio 3-D para calcular las coordenadas X, Y
y Z de la superficie.16 Dado que el sistema proyectaba un patrn sobre la crnea estaba limitado
a medir solamente la superficie corneal anterior. Aunque el sistema ya no est comercialmente
disponible, fue el primero en usar los datos de elevacin de una forma clnicamente til y tena
una precisin documentada de al menos dos veces mayor que los sistemas basados en Placido
en ese momento.17
El primer sistema de elevacin con la capacidad de medir tanto la superficie corneal
anterior como la posterior usaba una tcnica de barrido de hendidura de los cortes
seccionales pticos. La medicin de ambas superficies corneales potencialmente ofrece
ventajas diagnsticas y permite el clculo de un mapa paquimtrico (dado que el grosor
corneal es la diferencia entre las superficies anterior y posterior). Diversos artculos han
descrito las limitaciones de este dispositivo en especfico, particularmente para la localizacin
de la superficie corneal posterior y la subestimacin del grosor corneal despus de ciruga
refractiva.18-26
Figura 4. Mapa compuesto que compara 2 imgenes de un mismo paciente con una crnea con
astigmatismo normal (Oculus Pentacam). El ojo derecho muestra un patrn de curvatura de corbatn
simtrico y un mapa de elevacin anterior normal. El patrn de corbatn asimtrico izquierdo que se ve
en el mapa de curvatura se crea por una crnea astigmtica normal cuando el pice corneal y el eje de
referencia no coinciden. El mapa de elevacin anterior muestra que el pice de la crnea est ligeramente
desplazado pero el patrn de elevacin es normal.
Actualmente, varios sistemas usan una forma de corte seccional ptico para triangular
tanto la superficie corneal anterior como la posterior. Los tres ms ampliamente usados son el
Orbscan de Bausch & Lomb (Bausch & Lomb, Rochester, NY), el cual utiliza la tecnologa de
barrido de hendidura y el Oculus Pentacam (OCULUS Optikgerte GmbH, Wetzlar, Alemania)
y el Ziemer Galilei (Port, Suiza) el cual utiliza las imgenes rotatorias de Scheimpflug. La
tcnica rotatoria de Scheimpflug no parece sufrir de las mismas limitaciones que el dispositivo
de barrido de hendidura con respecto a las mediciones posteriores a refractiva.27-33
Mientras que entre los sistemas existen diferencias, todos muestran los datos de
elevacin de la manera como fue introducido por primera vez con el PAR CTS en 1990
(FIGURA 5 Elevacin PAR).
Comnmente, el clnico evala los datos de elevacin no es su forma cruda (datos de
elevacin reales) sino comparados con alguna forma de referencia. Los mapas tpicamente
presentan cmo los datos de la elevacin corneal real se comparan o desvan de la forma
conocida. Esto magnifica las diferencias y le da al clnico un mapa cualitativo el cual resalta
las reas clnicamente significativas. El mtodo de descripcin de los datos de elevacin y
las formas de referencias comnmente usadas (esfera de mejor ajuste (BFS), elipse de mejor
ajuste y elipsoide trica de mejor ajuste) fueron por primera vez introducidos por Belin en
1990 (Congreso Ocular Anual de la Universidad de Rochester, Rochester, NY 1990) en el PAR
CTS. La razn de ver los datos de elevacin en este formato es que los datos de elevacin
crudos reales carecen de patrones cualitativos que le permitan al clnico separar fcilmente
Figura 5. Mapa de Elevacin y Perfil (Tecnologa PAR CTS). El de la izquierda es un mapa estndar
que muestra el aplanamiento post PRK de la crnea central. La imagen de la izquierda es un perfil de
elevacin de los meridianos principales (rojo, azul) comparado con un perfil ms esfrico.
Figura 6. Mapas de elevacin burdos creados usando datos de una crnea normal (6 a), cono leve (6 b) y
un cono avanzado (6 c) (Tecnologa PAR CTS). Una comparacin lado a lado de los mapas de elevacin
en bruto de tres diferentes crneas muestra que la adecuada comparacin cualitativa no es posible sin
comparar los datos de una superficie de referencia apropiada.
crneas normales de las anormales. En otras palabras, los datos de elevacin burdos de ojos
normales sorpresivamente se ven similares a los datos de elevacin crudos en ojos anormales
(ej. queratocono) (FIGURA 6 Compuesto RAW).
Este no es un abordaje comn. Cuando se quiere resaltar una anormalidad,
tpicamente se intenta remover el ruido de fondo. En el caso de los datos de elevacin, el
ruido de fondo es cualquier forma que ayude a demostrar las anormalidades clnicamente
significativas. Esto es similar a ver topogrficamente el mapa de la tierra. La superficie de
referencia ms comnmente usada es una esfera a nivel del mar. Los cartgrafos escogen el
nivel del mar debido a que es intuitivo (fcil de comprender para el usuario), pero tambin
porque brinda informacin de una manera que es cuantitativamente til. Los mapas pueden
ser re-dibujados usando el centro de la tierra como punto de referencia (en comparacin con
el nivel del mar). Los mapas deben ser exactos. La informacin debe ser vlida. El lector del
mapa, sin embargo, tendr dificultades en diferenciar el Monte Everest del Mar Muerto. La
diferencia en altura entre la cima del Monte Everest y el fondo del Mar Muerto es la misma,
sin importar que se utilice el nivel del mar o el centro de la tierra como referencia. En una
computadora la diferencia se ve igual (poco ms de 5 millas), pero para el ojo del observador
la diferencia entre 8,000 millas y 8,005 millas (usando el centro de la tierra) no es discernible
(FIGURAS 7A Y 7B - Grficas).
Lo mismo ocurre cuando se describen los mapas de elevacin de la superficie corneal
(los trminos Mapas de Elevacin actualmente arraigados son incorrectos. Un mejor trmino
sera Mapa de Sustraccin de Elevacin dado que no estamos viendo los datos de elevacin
reales, sino slo los datos despus de sustraer algo de la forma de referencia). Como con los
mapas de la tierra, la precisin de los mapas no es dependiente de la superficie de referencia.
No importa que superficie sea removida. La diferencia de elevacin entre los dos puntos
Miami Cd. de Mxico Mar Muerto Mte Everest
Miami Cd. de Mxico Mar Muerto Mte Everest
Figuras 7 A-B. Grficas de barras de elevacin. Las grficas A y B muestran los datos de elevacin
de los mismos cuatro puntos en la superficie de la tierra. La grfica A usa el nivel del mar como
superficie de referencia y permite al observador ver claramente las diferencias de elevacin entre las
cuatro localizaciones. (B) Cuando se usan diferentes superficies de referencia (el centro de la tierra) las
diferencias de elevacin no pueden detectarse por inspeccin visual.
correspondientes de la crnea (como con el Monte Everest y el Mar Muerto) sigue siendo la
misma. La superficie de referencia afecta el aspecto cualitativo, pero no el cuantitativo. La
clave es escoger una superficie de referencia que mejor resalte las anormalidades clnicas que
estamos buscando, como con el mapa topogrfico de la tierra.
Para el tamizaje de ciruga refractiva y para la mayora de las situaciones clnicas
usar una esfera de mejor ajuste nos da un mapa cualitativo ms til (i.e. ms fcil de leer y
comprender). Calcular la esfera de mejor ajuste (BFS) a zona de 8.0 mm centrales parece ser
lo mejor, dado que esto proporciona puntos de datos adecuados y la mayora de los usuarios
deberan ser capaces de obtener mapas sin datos extrapolados fuera de esta zona. Dado que
el ojo normal es una superficie prolata asfrica, la zona de 8.0 mm centrales produce una
superficie de referencia que permite la identificacin sutil tanto de desrdenes ectsicos como
del astigmatismo. Zonas ms grandes tpicamente producen una BFS ms plana y zonas ms
A B
Figuras 8 A-B. Comparacin lado a lado de los efectos de diferentes superficies de referencia de
elevacin (Oculus Pentacam). El mapa de elevacin a la izquierda muestra los datos de elevacin corneal
de un paciente con queratocono avanzado comparado con una esfera de mejor ajuste (8 A). El cono y
el rea de elevacin asociadas pueden verse claramente. La Figura 8 B muestra los mismos datos de
elevacin usando una elipsoide trica como superficie de referencia. Mientras que el rea del cono
todava es visible, es atenuada por una superficie de referencia sub ptima.
pequeas una BFS ms elevada. Mientras que otras formas pueden tener alguna utilidad
clnica, las formas que ms se aproximan a un cono (ej. elipsoide trica) podran realmente
enmascarar un cono, dado que la elipsoide trica de mejor ajuste es ms compatible con el
contorno del cono (FIGURAS 8 A y B Esfera vs Elipsoide Trica).
MUESTRAS DE MAPAS DE ELEVACIN
Por definicin, una superficie astigmtica es aquella que tiene dos meridianos de
diferentes curvaturas. Cuando estos dos meridianos son ortogonales (separados por 90) se
dice que la superficie es regular. El astigmatismo regular muestra un patrn clsico donde
el meridiano ms plano se levanta de la BFS y el meridiano ms curvo est por debajo
(deprimido) de la BFS (FIGURA 9 ASTIGMATISMO Esquemtico).
Figura 9. Esta figura describe los datos de elevacin de una crnea con astigmatismo regular. La imagen
superior muestra meridianos planos y curvos cuando se comparan con una esfera de mejor ajuste en la
vista del perfil. El meridiano ms curvo (rojo) est por debajo de la esfera de mejor ajuste y el meridiano
ms plano (azul) cae por arriba de la esfera de mejor ajuste. El mapa de elevacin (abajo) muestra los
meridianos ms planos elevados por arriba de la esfera de mejor ajuste (colores clidos) y el meridiano
ms curvo por debajo de la esfera de mejor ajuste (colores fros).
A mayor astigmatismo, mayor la diferencia entre los puntos correspondientes en

los meridianos principales. Adicionalmente, mientras ms se aleje del centro mayor ser la
desviacin de la BFS (FIGURAS 10A y 10B MUESTRA de Astigmatismo ALTO y BAJO).
El astigmatismo irregular es por definicin donde los meridianos principales no son
ortogonales. Esto es evidente en el mapa de elevacin estndar. Los cambios leves todava
pueden asociarse con una mejor visin corregida con lentes (BSCVA), pero grandes cantidades
de astigmatismo tpicamente se asocian con una reduccin en la BSCVA (FIGURA 11
MUESTRA Astigmatismo Irregular Leve).
En la FIGURA 11 (abajo a la izquierda), ajustar una elipsoide trica tiene algo de
utilidad clnica. Mientras que la BFS es mejor para el tamizaje, una elipsoide trica puede
simular lo que es corregible con anteojos (tanto esfera como cilindro) y las diferencias entre la
elipsoide trica se deben correlacionar con la reduccin en la BSCVA (Esto es lo que algunos
llaman un mapa irregular).
A B
Figura 10 A-B. Las figuras de arriba muestran cmo se ven en los mapas de elevacin las diferentes
cantidades de astigmatismo. El mapa de elevacin en la figura 10 A muestra poca desviacin de la esfera de
mejor ajuste en la periferia, con una diferencia de elevacin a lo largo de los meridianos principales que
estn en incremento. La Figura 10 B tambin muestra la diferencia de elevacin a lo largo de los meridianos
principales que aumentan en la periferia, pero en un grado significativamente mayor (Oculus Pentacam).
Figura 11. Esta figura muestra un mapa seleccionable de 4 imgenes (Oculus Pentacam) que describe un
astigmatismo irregular muy leve tanto en el mapa de curvatura anterior como en el mapa de elevacin
anterior (arriba a la izquierda y arriba a la derecha respectivamente). Mientras que cada eje astigmtico
puede identificarse, los meridianos principales no son ortogonales (separados en 90 grados). El mapa de
abajo a la izquierda muestra un mejor ajuste con una elipsoide trica sugiriendo que la BSCVA de los
pacientes seria solo mnimamente reducida.
Figura 12. Mapa de elevacin que revela una crnea irregularmente irregular donde los meridianos
principales son difciles de identificar (Oculus Pentacam).
Las crneas irregularmente irregulares estn tan distorsionadas que los meridianos
principales a menudo no pueden ser identificados. Estas crneas casi siempre son patolgicas,
asociadas con una reduccin significativa en la BSCVA y se pueden ver en condiciones
como el queratocono, distrofias anteriores y cicatrizacin corneal (FIGURA 12 MUESTRA
Astigmatismo Irregular).
Una ectasia es una protrusin de la superficie corneal a menudo asociada con
adelgazamiento localizado. Esto puede ocurrir en la superficie corneal anterior, superficie
posterior o ambas. En el queratocono cuando una BFS se ajusta a la crnea, el pice del cono
aparece como un rea circular u oval de desviacin positiva fuera de la BFS (isla) (FIGURA
13 MUESTRA Isla). Nos referimos a esto como a una isla positiva de elevacin fuera de
la BFS.
Este patrn (isla) es diferente de las elevaciones positivas que se ven en el
meridiano plano de un ojo con astigmatismo. La diferencia entre los cambios de elevacin
debido al astigmatismo y los cambios de elevacin debido a enfermedad ectsica son crticos
para el adecuado tamizaje de pacientes. El propsito de usar la superficie de referencia es
permitir la separacin cualitativa de las crneas normales y anormales. La magnitud (altura)
de la isla corresponde al grado de elevacin fuera de la crnea ms normal. El tamao de la
base de la isla corresponde a la extensin de la crnea involucrada en el proceso ectsico. La
localizacin de la isla (del mapa de elevacin) demuestra ms claramente la localizacin del
cono que puede ser determinado a partir de un mapa de curvatura (Ver FIGURA 13).
Figura 13. Mapa de elevacin anterior de un paciente con queratocono. La isla central de elevacin es
claramente visible y corresponde a la localizacin del cono. El grado de elevacin de la esfera de mejor
ajuste corresponde a la severidad de la enfermedad cuando se compara con una superficie de referencia
estandarizada (ej. esfera basada en zona de 8.0 mm central) (Oculus Pentacam).
Los patrones previos pueden verse en las superficies anterior y posterior. Debe tenerse
en cuenta que los datos de la superficie posterior contribuyen mnimamente al poder refractivo
total de la crnea, los cambios en la superficie corneal posterior pueden no causar molestias
visuales. No es poco frecuente ver patrones de astigmatismo en la superficie posterior pero
una crnea anterior relativamente esfrica. Adicionalmente, los cambios ectsicos tempranos
pueden verse solamente en la crnea posterior (ej. queratocono o ectasia post-LASIK) previo
a cualquier cambio en la superficie corneal anterior. Estos pacientes tienen crneas anormales
a pesar de una BSCVA excelente. Nos referimos a esto como un queratocono subclnico.
El paciente tiene un queratocono verdadero pero est relativamente asintomtico debido a
prdida mnima de la BSCVA. La superficie corneal posterior puede servir como un indicador
ms temprano de cambios ectsicos que la superficie corneal anterior (FIGURA 14 MUESTRA
Posterior Aislada).
Figura 14. Un Oculus Pentacam genera un mapa compuesto de 4 vistas, se muestran mapas de
elevacin anterior y posterior, mapa de curvatura sagital y paquimtrico. A pesar de una superficie
anterior normal (tanto elevacin como curvatura) los mapas de elevacin posterior y paquimtricos
demuestran un cambio ectsico temprano.
Aunque no es un mapa de elevacin, el grosor corneal (mapa paquimtrico)

representa la diferencia espacial entre las superficies corneales anterior y posterior y como tal
es totalmente dependiente de los datos de elevacin precisos. Adicionalmente para identificar
crneas delgadas, la distribucin paquimtrica general puede ser otro indicador de patologa.
Las crneas normales son tpicamente ms delgadas en la regin central y son ms gruesas en
la periferia. El desplazamiento de la regin ms delgada a menudo se ve en el queratocono y
puede en ocasiones predecir los cambios en la superficies anterior y posterior (FIGURA 15
MUESTRA rea de Desplazamiento Aislado).
Figura 15. Mapa compuesto de 4 vistas (Oculus Pentacam) que muestra un paciente asintomtico
que se presenta a evaluacin para ciruga refractiva. Aunque no hay anormalidades obvias en la
curvatura o elevacin el gran desplazamiento del punto ms delgado del pice corneal podra
sugerir enfermedad ectsica temprana.
SNDROME DE PICE DESPLAZADO
Anteriormente se presentaron algunas limitaciones al tratar de usar una curvatura

para describir una forma. Los primeros estudios en pacientes que buscaban ciruga refractiva
reportaron una incidencia de forma frusta de queratocono o sospechoso de queratocono
tan alta como de 17% en individuos aparentemente normales.34 Algunos investigadores
inicialmente sealaron que este alto ndice de falsos-positivos estaba relacionado con las
limitaciones de las reconstrucciones sagitales o axiales basados en la curvatura y en los sistemas
de topografa derivados de Placido.12,35 Los mapas de curvatura en crneas asimtricas eran
propensos a errores de patrn debido a la diferencia entre el eje de referencia del mapa
de curvatura, la lnea de visin y el pice corneal.4,5 Muchos de estos pacientes llamados
queratoconos tenan lo que ahora se conoce como pice corneal desplazado (comnmente
inferior).1 Estos pacientes demostraban una relacin I-S elevada, poder axial corneal inferior
> 1.5D ms curvo que la regin corneal superior comparable. Sin embargo, no tenan otros
Figura 16. Mapa compuesto de 4 imgenes (Oculus Pentacam) de una crnea astigmtica
normal. El patrn de corbatn asimtrico que se ve en el mapa de curvatura se crea cuando el
eje de referencia y el pice corneal no coinciden. El mapa de elevacin anterior muestra que
el pice corneal est desplazado inferiormente pero la elevacin y paquimetra son normales.
aspectos clnicos o topogrficos (elevacin) de queratocono. Estos pacientes tenan un patrn

de topografa ms normal cuando eran evaluados con sistemas de topografa basados en la
elevacin y comnmente no llenaban los criterios de queratocono de los subprogramas de
deteccin de queratocono ms nuevos (FIGURA 16 - MUESTRA pice Desplazado) (FIGURA
17 MUESTRA pice Desplazado SUPERIOR).
El clsico patrn de corbatn inferior asimtrico se puede producir por un ojo
astigmtico completamente normal si el eje de referencia de la curvatura no pasa a travs del
pice corneal (VEA LA FIGURA 2). (En la actualidad lo que ms tpicamente ocurre es que los
Figura 17. Mapa compuesto de 4 imgenes de una crnea astigmtica normal (Oculus
Pentacam). El patrn de corbatn asimtrico que se ve en el mapa de curvatura es creado cuan-
do el eje de referencia y el pice corneal no coinciden. El mapa de elevacin anterior muestra
que el pice corneal est superiormente desplazado pero la elevacin es normal.
pacientes no ven a travs del centro de su crnea, el llamado ngulo kappa). Los pacientes con
sndrome de pice desplazado tpicamente tienen paquimetra normal, astigmatismo ortogonal,
refracciones estables y BSCVA de 20/20 o mejor.1 En la literatura, muchos pacientes, a quienes
se les haba descrito como queratocono basado solamente en los mapas de curvatura (y que
han reportado resultados excelentes de la ciruga refractiva) tenan en su lugar lo que es ms
probable un sndrome de pice desplazado y podran probablemente no llenar los criterios
de queratocono en la topografa de elevacin. 36-38
LOCALIZACIN DEL CONO
Similar a la discusin previa, los mapas de curvatura sagital o axial son pobres
indicadores de la localizacin del cono en el queratocono y comnmente exageran su
apariencia perifrica. Tanto los mapas de elevacin anterior, los mapas de elevacin posterior
y los mapas paquimtricos localizan de forma ms precisa la verdadera posicin del cono
(FIGURA 18 MUESTRA Localizacin Defectuosa).
Se debe comprender que las limitaciones de la curvatura axial o sagital son las mismas
limitaciones ya sea si los mapas son generados por Placido o generados por elevacin. Las
limitaciones no tienen que ver con la mquina o la tecnologa; son limitaciones innatas en
este tipo de mediciones de curvatura. El aumento reciente en el diagnstico de Degeneracin
Marginal Pelcida es, al menos en parte, debido a la confianza al tratar de usar un mapa de
curvatura para describir la forma.
Figura 18. Mapa compuesto de 4 imgenes de un paciente con queratocono (Oculus Pentacam).
El mapa de curvatura (arriba a la derecha) no refleja de forma precisa la localizacin de la patologa
y sugiere un cono superior. Los mapas de elevacin posterior y paquimtrico son capaces de
localizar de forma precisa el cono inferiormente.
RESUMEN
La topografa basada en la elevacin ofrece avances importantes sobre los dispositivos

basados en Placido. La capacidad de ver la crnea posterior y de producir un mapa
paquimtrico preciso es en s mismo significativo. Los mapas de elevacin tambin son ms
precisos para determinar la morfologa del cono y para separar los falsos positivos sospechosos
de queratocono, a menudo debido a un pice corneal desplazado.
REFERENCIAS
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Captulo La Importancia de
Comprender la
4 Superficie de Referencia
Dr. Renato Ambrsio Jr.,PhD
Una limitacin de la curvatura es que la misma forma puede tener diferentes curvaturas
dependiendo del eje u orientacin.1,2 Tpicamente, el clnico ve los datos de elevacin no en
su forma burda (datos de elevacin reales) sino comparados con una forma de referencia para
permitirle al clnico examinar cuantitativamente los mapas en busca de cambios clnicamente
significativos. El mapa presenta cmo los datos de elevacin corneal reales se desvan
cuando se comparan con una forma conocida. La escogencia de la forma de referencia est
determinada por la situacin clnica. La escogencia adecuada de la superficie de referencia
magnificara las diferencias, resaltara las reas anormales y le permitira al clnico un mapa
cualitativo el cual enfatiza las reas clnicamente significativas. La razn de ver los datos de
elevacin en este formato es que los datos de elevacin burdos reales carecen de patrones
cualitativos que le permitan al clnico fcilmente separar crneas normales de anormales.3 En
otras palabras, los datos de elevacin burdos para ojos normales sorprendentemente se ven
similares a los datos de elevacin burdos de ojos anormales (ej. queratocono) (FIGURA 1).
Figura 1. Datos de elevacin burdos del PAR CTS (Tecnologa PAR). Los datos de elevacin burdos
muestran los datos sin compararlos con una superficie de referencia. La superficie de referencia sirve para
resaltar o magnificar los cambios de la superficie. Sin esto, los datos de elevacin burdos de ojos normales
y patolgicos lucen muy similares.
Este no es un abordaje poco frecuente. Cuando uno quiere resaltar una anormalidad,
tpicamente se intenta remover el ruido de fondo. En el caso de los datos de elevacin,
el ruido de fondo es cualquier forma que le ayudara a demostrar las anormalidades
clnicamente significativas.
Para el tamizaje de ciruga refractiva y para la mayora de las situaciones clnicas
usar una esfera de mejor ajuste (BFS: best-fit-sphere, por sus siglas en ingls) brinda el mapa
cualitativo ms til (i.e. ms fcil de leer y comprender). Ajustar la esfera de mejor ajuste a una
zona de 8.0 mm centrales parece lo mejor. Dado que el ojo normal es una superficie prolata
asfrica la zona de 8.0 mm centrales produce una superficie de referencia que permite la
identificacin sutil tanto de desrdenes ectsicos como de astigmatismo. Zonas ms grandes
Efectos del Dimetro de la BFS en la Apariencia del Mapa de Elevacin
Dimetro= 7.0 mm Dimetro = 9.0 mm
Dimetro = 11.94 mm
Figura 2. Tres mapas de elevacin anterior que muestran el efecto de variar el rea usada para calcular la
BFS. El ejemplo superior izquierdo usa un rea de 7.0 mm, el superior derecho de 9.0 mm y el inferior de
11.94 mm. A medida que el rea es ms grande, incorpora datos ms perifricos (porciones ms planas
de la crnea). Una superficie de referencia ms plana hara que la crnea prolata normal parezca tener
una isla central. Esto es un buen ejemplo de la importancia de mantener consistente el rea calculada
de (BFS).
CAPTULO 4. LA IMPORTANCIA DE COMPRENDER LA SUPERFICIE DE REFERENCIA 49
tpicamente produciran una BFS ms plana y zonas ms pequeas una BFS ms curvas. Dado
que los mapas que llamamos elevacin son realmente mapas de sustraccin (muestran
cmo los datos de elevacin burdos aparecen comparados con la superficie de referencia) la
forma o la superficie de referencia podra afectar grandemente la apariencia del mapa. Dado
que el ojo normal es ms curvo centralmente y se aplana en la periferia, una superficie de
referencia ms plana (i.e. zona ptica muy grande) acentuara la zona central curva y el ojo
aparecera con una isla (FIGURA 2). De forma similar, una zona ptica ms pequea sera
ms curva y podra enmascarar conos sutiles.4
El Pentacam tiene dos ajustes (AUTO y MAN) que determinan cmo la mquina
selecciona el rea usada para la BFS. Es mandatorio la compresin de estos ajustes para
usar todas las capacidades del sistema. El ajuste AUTO (Automtico) mira el mayor crculo
alrededor del pice que puede dibujarse sin ningn dato extrapolado. Luego la mquina
selecciona el rea ajustada a 90% de este tamao. Esto asegura que se utilicen solo datos
validos. La ventaja del sistema AUTO es que se usan solo puntos de datos vlidos. La
desventaja es que el rea usada para calcular la BFS es variable en tamao. Esto hace difcil
la comparacin y es imposible el desarrollo de valores normales. Si la imagen fue de muy alta
calidad (sin datos extrapolables > 10.0 mm) era posible tener un rea usada para definir el
BFS mayor > 9.0 mm. A medida que la zona es ms grande e incorpora datos ms perifricos
(la crnea perifrica es ms plana) la forma de Mejor Ajuste ser ms plana. Cuando la crnea
se compara con una superficie de referencia ms plana, se pueden ver islas de elevacin
positivas que normalmente se consideraran anormales cuando se compara con una superficie
de referencia calculada a partir de una zona ptica ms pequea (ej. 8.0 mm). De forma
similar, si se escoge una zona ptica ms pequea la BFS ser ms curva dado que no usa
la periferia ms plana para su clculo. Una forma de Mejor Ajuste ms curva escondera o
enmascarara reas cnicas. En el ejemplo mostrado en las FIGURAS 3 A y B, el mapa de
elevacin posterior parece tener una isla central significativa, pero una inspeccin ms de
cerca revela que un rea grande (dimetro de 9.0 mm) fue usada para calcular la BFS.
Cuando el mapa se recalcula con un dimetro menor (7.5 mm) la isla anterior
prominente desaparece. Esto muestra la importancia de estandarizar el rea usada para
calcular la BFS tanto para el anlisis cualitativo y cuantitativo.
Debido a la naturaleza variable de la BFS y la necesidad del clnico de tener valores
normales para tamizar pacientes, ya no recomendamos usar de forma rutinaria el ajuste
AUTO.
El ajuste MAN (manual) es seleccionable por el usuario. El usuario puede escoger
cualquier tamao de zona ptica y el sistema utilizar todos los datos dentro de la zona ptica
definida por el usuario para calcular la Forma de Mejor Ajuste. Ms adelante se explica que
el valor de este ajuste es lo que permite especificar un rea consistente. La limitacin es que
este sistema aceptara todos los puntos de datos dentro del rea ya sea si los datos son reales
o extrapolados. La incorporacin de los datos extrapolados, si son excesivos (pobre calidad del
barrido), puede llevar a resultados errneos. Para permitir la generacin de valores normales
y permitir tanto la comparacin de pacientes a lo largo del tiempo as como comparar
Figura 3A. En este ejemplo clnico

(elevacin posterior) el mapa de
elevacin muestra una isla central
prominente > 25 micras de la BFS.
Sin embargo, la inspeccin ms
cercana revela que el rea (dimetro)
usado para calcular la BFS era de
9.0 mm.
Figura 3B. Cuando se muestra con

un dimetro ms pequeo (en este
ejemplo de 8,5 mm) la isla se hace
menos pronunciada y la elevacin
mxima de la BFS disminuye a 8.5
micras.
diferentes pacientes, es necesario usar la misma estructura de BFS. Nuestra recomendacin

es ajustar el sistema en MAN con un dimetro fijo de 8.0 mm lo cual da los mejores resultados
por las siguientes razones:
La BFS est determinada por un rea de la crnea que no es ni tan plana ni tan
curva y permite la inspeccin visual fcil para propsitos de tamizaje.
Usualmente es fcil obtener mapas con al menos 8.0 mm de datos vlidos (no
extrapolados). Esto asegura que no haya la incorporacin de puntos de datos
invlidos.
Los valores normales publicados y los programas de tamizaje (Presentacin de
Ectasia Realzada de Belin /Ambrosio) han sido todos desarrollados con una BFS fija
a 8.0 mm.
Los cambios recientes en el Pentacam alertaran al usuario cuando hay una
cantidad excesiva de datos extrapolados dentro de la zona de 8.0 mm.
Para el uso rutinario (ej. tamizaje de ciruga refractiva) se recomienda usar el sistema
MAN con la BFS ajustada a ESFERA, FLOAT y el DIMETRO a 8.0 mm. Tambin sugerimos
que para el tamizaje rutinario toda el rea del mapa que se presenta en la pantalla est limitado
a la zona central de 9.0 mm (esto est disponible en el men desplegable). Esto no elimina
la cobertura perifrica, solo la enmascara de la vista del tamizaje y hace que la inspeccin
de los mapas sea ms fcil. Cuando se ven los mapas limitados al rea central de 9.0 mm un
mapa vlido no tendra o tendra datos extrapolados mnimos. Los datos extrapolados estn
marcados ya sea con puntos negros o reas blancas (esto es seleccionable por el usuario; los
autores prefieren las reas blancas dado que son ms fciles de ver por los tcnicos para saber
cundo repetir el examen debido a cobertura insuficiente). Los tcnicos deben saber (cuando
el mapa est limitado en cobertura de 9.0 mm) que la presencia de datos extrapolados /
ausentes usualmente indica una pobre captura de la imagen y justifica repetir el examen. En
la experiencia del autor, en todas las crneas, en especial en las anormales, es posible obtener
mapas libre de datos extrapolados. Para el tamizaje refractivo estamos tratando con crneas
presumiblemente normales y casi siempre debe obtenerse una buena calidad de imgenes.
Opuesto a la Esfera de Mejor Ajuste, algunos han propuesto usar la forma que ms
se asemeje a la forma corneal (ej. elipsoide trica) o que representa la forma corneal promedio
o la BFS promedio.5,6 Mientras que las formas promedios pueden tener alguna utilidad
en las poblaciones de estudio no son efectivas para el tamizaje de pacientes individuales.
Por ejemplo, el peso promedio de una hombre adulto puede ser 85 kg (187 lbs.), pero
un individuo de 52 de altura con este peso estara obeso, mientras que alguien de 64
sera muy delgado. Las formas corneales normales varan ampliamente haciendo las formas
promedios tan tiles como el peso promedio en el ejemplo anterior.
Otros han propuesto usar una elipsoide trica como la superficie de referencia base
para el tamizaje de pacientes, bajo la premisa de que una elipsoide trica se acerca mucho
ms a la forma prolata normal de la crnea. Aunque es cierto (i.e. la elipsoide trica es lo
que ms se parece a la forma de la crnea), sto es exactamente lo opuesto de lo que una
superficie de referencia funcional debe hacer cuando se hace tamizaje de pacientes normales.
El propsito de la superficie de referencia es resaltar o magnificar caractersticas de superficie
y as permitirle al clnico identificar cosas tales como el astigmatismo o protrusiones cnicas
(ectasia o queratocono). Una superficie de referencia, como una elipse o elipsoide trica,
se ajusta ms estrechamente a la crnea astigmtica o cnica y efectivamente enmascara
la patologa. Los siguientes son 4 ejemplos clnicos de crneas con queratocono conocido
comparando su apariencia con una BFS (arriba a la izquierda), elipsoide (arriba a la derecha),
elipsoide trica fija (abajo a la izquierda) y una elipsoide trica ajustable (abajo a la derecha).
Estos ejemplos claramente demuestran que una BFS es superior para un tamizaje cualitativo
(FIGURAS 4 7).
FIGURAS 4 - 7. Ejemplos clnicos de la apariencia de crneas conocidas con queratocono usando una
superficie de referencia esfrica (arriba izquierda), una elipsoide de mejor ajuste (arriba derecha), una
elipsoide trica fija (abajo izquierda) y una elipsoide trica de mejor ajuste (abajo derecha). Una elipse
trica se ajustar mejor a una crnea cnica y realmente enmascara la patologa. En todos los casos se
muestra una isla; usando una superficie de referencia esfrica es ms pronunciada y significativamente
ms fcil de detectar.
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
En las FIGURAS 8A-B mostramos un caso de queratocono muy avanzado con

la crnea adelgazada a 244 micras. Por todos los parmetros de tamizaje (ej. ndices de
curvatura, distribucin paquimtrica (FIGURA 8A) esto es un caso avanzado de queratocono
que efectivamente es enmascarado por la superficie de referencia trica dado que la superficie
de referencia se aproxima a la forma cnica pero anormal de la crnea con queratocono
(FIGURA 8B).
RESUMEN
Los mapas de elevacin tienen muchas ventajas inherentes cuando se comparan

con los mapas de curvatura. Para comprender apropiadamente los mapas de elevacin se
requiere una apreciacin completa de la superficie de referencia. Una superficie de referencia
apropiada nos permitira un tamizaje rpido y seguro, comparaciones de cambios en los
pacientes a travs del tiempo y comparaciones de diferentes pacientes.
Figura 8A
Figura 8B
Figuras 8A-B. EL mapa de arriba (8A) muestra un caso muy avanzado de queratocono con una crnea
adelgazada a 244 micras, las grficas de distribucin paquimtrica muy por fuera del rango normal, los
valores de K > 60 D y los ndices significativamente anormales. El mapa de elevacin anterior estndar
usa una superficie de referencia esfrica, claramente revela la crnea ectsica con una elevacin mxima
de la BFS > 80 micras. A pesar de la naturaleza avanzada de la ectasia, un mapa de elevacin usando
una elipsoide trica enmascara de forma significativa la protrusin cnica (8B) .
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Captulo Configuracin
Sugerida y Guas
5 para Deteccin
Una de las reglas ms importantes al establecer un abordaje sistemtico para el

tamizaje de pacientes es tener un mtodo consistente. Esto no solamente incluye escalas,
colores y mapas sino tambin un tcnico experimentado, asegurarnos que los lentes de
contacto han sido suspendidos el tiempo adecuado y saber cundo realizar el examen durante
la evaluacin. Recomendamos adquirir imgenes antes que cualquier otra prueba de contacto
y antes de instilar gotas. Es recomendable que los mapas se obtengan previo a la dilatacin
del paciente (para mediciones ms precisas del centro pupilar) y previo a aplanacin de la
superficie.
El objetivo es tener un mtodo estandarizado (escalas, ajustes, colores) para permitir
un reconocimiento rpido del patrn. El reconocimiento del patrn (cualitativo) es mucho
ms fcil y rpido que la evaluacin cuantitativa. La nica manera de usar de forma segura el
reconocimiento del patrn es asegurarnos que las escalas y la barra de colores permanezcan
consistentes. Las escalas y barras de colores se deben escoger para hacer la diferenciacin entre
normal y anormal de la forma ms fcil posible. Con la prctica, el tamizaje de pacientes
refractivos debe ser rpido y preciso. Esto es diferente a tratar de ahondar en el anlisis de
una crnea patolgica donde las escalas especficas y/o colores pueden adicionalmente ayudar
a elucidar el proceso patolgico. El tamizaje refractivo es el equivalente en la crnea de la
prueba casera de embarazo, donde un simple cambio de color es usado para diferenciar
embarazo o no (para nosotros crnea normal o anormal). Si no est embarazada (crnea
normal), eso sera todo. Si est embarazada (crnea anormal) entonces se justifican pruebas
adicionales para determinar la salud, edad gestacional del feto, etc. Estamos haciendo una
prueba de tamizaje. Las recomendaciones sealadas estn diseadas para hacer el tamizaje
ms fcil, rpido y tambin confiable. Las escalas escogidas estn diseadas para maximizar la
sensibilidad que ayuden a diferenciar entre normal y anormal. Como se mencion antes
la configuracin sugerida no es ptima para la evaluacin detallada de una crnea patolgica.
Al igual que con el ejemplo previo de embarazo, una vez la prueba de tamizaje determine
que sta no est normal se justifican pruebas adicionales (escalas o mapas diferentes).
Sera bueno si hubiese un consenso internacional en las escalas de color, pero lo que
es tpico en los EEUU (ROYGBIV escala derivada del arco iris) es, a veces, diferente de lo que
ms comnmente se utiliza en Europa, Sur Amrica o Asia. El punto MS importante en la
prctica es la consistencia. La escogencia del color y la escala afectara la apariencia de los
mapas solamente y no los nmeros (opuesto a la superficie de referencia que afectara los
nmeros de elevacin). Dado que inicialmente el tamizaje se hace por reconocimiento de
patrn y color, la escogencia apropiada y consistente es importante.
Los siguientes son algunos ejemplos de las barras y escalas de colores disponibles slo
para mostrar cmo las apariencias pueden variar basado en la escala y color. Hay muchas
permutaciones para mostrar todas las posibles combinaciones. Lo siguiente es un ejemplo
sospechoso de queratocono en la proyeccin del complejo de 4 mapas refractivos:
La primera proyeccin (FIGURA 1) muestra nuestra recomendacin de seleccin de
escala y color. Esto usa la Barra de Color Intuitiva de Belin para los mapas de curvatura y
Figura 1
CAPTULO 5. CONFIGURACIN SUGERIDA Y GUAS PARA DETECCIN 59
elevacin y ajusta la escala de elevacin a +/- 75 micras. La Curvatura y Paquimetra se ajustan

a ABS Normal y la barra de color de la Paquimetra se ajusta en Ambrosio 2. La proyeccin est
limitada para mostrar los 9.0 mm centrales. Hay una isla sospechosa en la elevacin posterior
la cual es slo el lmite normal superior. La escala de +/- 75 micras parece ser la escala de
elevacin ms adecuada para el tamizaje refractivo y se remonta a nuestro trabajo inicial con
el PAR CT a finales de 1980.
Este es el mismo mapa excepto que la escala de elevacin se aumenta a +/- 150
micras (FIGURA 2). Para el tamizaje de pacientes refractivos normales la escala ms
amplia resulta en la disminucin de la capacidad de identificar valores normales limtrofes
(ej. enmascara isla posterior).
Figura 2
Esta es la misma proyeccin sin limitar la cobertura a 9.0 mm (FIGURA 3). No hay
informacin til adicional y los datos extrapolados extras (puntos negros) hacen que la lectura
del mapa sea ms confusa. Abrir la proyeccin a una cobertura completa limbo-a-limbo es
til para analizar la enfermedad perifrica, pero no tanto para el tamizaje refractivo estndar.
Figura 3
Este es el mismo mapa (con restriccin de 9.0mm en la pantalla) con el esquema de

color OCULUS (Europeo) (FIGURA 4). Para los mdicos americanos esta barra de color no
es familiar.
Figura 4
Esta es la misma proyeccin con la Barra de Color Americana Este es un esquema

de color diseado para simular los colores usados en el Orbscan de Bausch & Lomb
(FIGURA 5). Nosotros no recomendamos este esquema de color debido a la falta de una base
real (i.e. el verde o el intervalo de color central es muy estrecho). Esta barra de color era, en
parte, diseada para enmascarar algo del ruido inherente en el Orbscan.
Figura 5
Esta ltima proyeccin (FIGURA 6) usa la Barra de Color Primario de Holladay.

Nosotros no recomendamos este esquema de color debido a un rango de color ms limitado
y sensibilidad visual disminuida.
Figura 6
Estos eran solo algunos ejemplos de cmo la apariencia del mapa cambiara
dependiendo de los colores y escalas seleccionados. Nuevamente, mientras que nosotros
tenemos recomendaciones especficas, cada clnico es libre de escoger cualquier color /
escala que prefiera, con la firme recomendacin de que la mantengan constante para todos
sus exmenes de tamizaje refractivo. Sin embargo, debemos hacer notar que la proyeccin
de Belin /Ambrosio III usa los colores sugeridos que se indican en la Figura 1 (Belin Intuitivo
& Ambrosio 2). Los colores y escalas estn fijos en esta proyeccin y sera ventajoso usar los
mismos colores / escala para las otras proyecciones que sean usadas para la misma aplicacin
clnica (i.e. tamizaje refractivo).
PARMETROS SUGERIDOS
Una vez se ha abierto la pantalla puede hacer click en SETTINGS. Esto le abrir un
men desplegable para 1) Brightness & Contrast (Brillo y Contraste) 2) Color Bar (Barra de
Color), y 3) Miscellaneous Settings (Ajustes Miscelneos). El Brillo y Contraste tpicamente no
necesitan ajustes distintos de los que vienen de fbrica. Si hace click en Color Bar puede
escoger sus colores, escalas y nmero de colores. Como hemos visto antes, la consistencia es
ms importante que un color en particular, pero nuestras recomendaciones son:
Barra de Color Intuitiva de Belin para ambas Elevaciones

Ambrosio 2 para Paquimetra
Belin Intuitivo o Ambrosio para Curvatura
Escala Normal Absoluta para Paquimetra y Curvatura
Mnimo Relativo (2.5 micras) (esto es escala de +/- 75 micras) para Elevacin
61 colores para todos los mapas
Bajo el encabezado de MISCELLANEOUS SETTINGS (AJUSTES MISCELNEOS) ser

primero llevado al cono de MAPS & VALUES (MAPAS Y VALORES). Escoja lo siguiente:
Valor de Presentacin K se puede escoger basado en sus preferencias personales

pero nosotros preferimos mostrar los ejes ms curvos y planos como opuestos a vertical
y horizontal.
Cuando llegue al men de Color Map Zoom haga click en STORE 9mm ZONE
SETTING (Almacenar Ajuste de Zona de 9mm). Esto entonces por defecto slo muestra
los 9mm centrales de los mapas. Siempre se puede cambiar este ajuste al hacer click
con el botn derecho sobre cualquier mapa y cambiar la caracterstica de 9mm. Al
almacenar este ajuste, sin embargo, el sistema por defecto lo usar.
ELEVATION REFERENCE SURFACE (Superficie de Elevacin de Referencia) por defecto
en SPHERE (Esfera), FLOAT, MAN y Dimetro de 8.0 mm.
En el segundo cono SYSTEM (Sistema) bajo el DISPLAY START-UP encienda
Store Last Before Program End (Almacenar lo ltimo antes de que el Programa Finalice).
Esto mantendr cualquiera que sea la pantalla que se us de ltimo. Dado que Ud. usar la
proyeccin compuesta de 4 mapas refractivos y la proyeccin de Belin/Ambrosio la mayora
del tiempo, esto abrir dicha proyeccin inmediatamente.
Los siguientes son nuestros ajustes recomendados y la proyeccin preferida para el
tamizaje refractivo complejo de 4 vistas.
1. Usamos la proyeccin compleja Refractiva de 4 vistas que muestra la Elevacin
Anterior, Elevacin Posterior, Curvatura Sagital y Paquimetra. Es mejor mantener
esta proyeccin, escalas y colores constantes para el tamizaje refractivo lo cual nos
permitir una inspeccin visual rpida.
2. Cada mapa puede ser personalizado. Si este fuera el caso, el proverbio menos es
ms se aplica aqu, debido a que mucha informacin har difcil la lectura del mapa
como se muestra en la FIGURA 7.
Figura 7
Al hacer click con el botn derecho sobre cada mapa se puede escoger qu puntos
especficos, rejilla o smbolos se muestran en la proyeccin. Como hemos visto anteriormente,
nuestra preferencia es mantener las cosas simples dado que siempre se puede regresar a
analizar cada mapa con ms detalle. El mapa a continuacin tendra la siguiente apariencia
con nuestras opciones sugeridas (FIGURA 8).
Figura 8
Recomendamos las opciones Desplegables; (estas se seleccionan al hacer click con

el botn derecho del mouse cuando se est sobre cada mapa individual. En todos los mapas
sugerimos colocar lo siguiente en ON (Encendido):
CORNEAL THICKNESS AND BOTH ELEVATION MAPS

(GROSOR CORNEAL Y AMBOS MAPAS DE ELEVACIN)
Thinnest point (Punto ms delgado)

Pupil Edge (Borde pupilar)
Nasal / Temp
OS / OD
Max Diameter 9.0 mm (Dimetro Max 9.0 mm)
Show Numeric Values (Mostrar Valores Numricos)
SAGITTAL CURVATURE
(CURVATURA SAGITAL)
Apex (pice)
Pupil Edge (Borde pupilar)
Nasal / Temp
OS / OD
Max Diameter 9.0 (Dimetro Max 9.0 mm)
Show Numeric Values (Mostrar Valores Numricos)
Use Min / Max Values (Usar Valores Min/ Max)
El objetivo de la configuracin que recomendamos es permitir un tamizaje rpido por

el reconocimiento del patrn. La clave es ser capaz de distinguir los patrones normales de
los anormales. Mientras que cada clnico gusta de tener valores normales (vea Captulo 6),
la gran mayora del tamizaje puede realizarse por el reconocimiento sencillo, rpido, de color
y patrn. El mayor problema visto con los primeros usuarios de la topografa de elevacin
es reconocer la diferencia entre astigmatismo normal y diferencias de elevacin debido a
cambios ectsicos.
Si la crnea era esfrica, no habr diferencia en la elevacin entre la superficie corneal
y la esfera de mejor ajuste. El mapa de elevacin sera de un solo color (punto cero). Por
definicin, una superficie astigmtica es aquella en donde hay un meridiano curvo y otro
plano. El astigmatismo regular se define por tener los meridianos principales (ejes ms curvo y
ms plano) ortogonales (separados 90 grados). Con el astigmatismo regular la esfera de mejor
ajuste es solo la forma promedio de todos los meridianos (lo cual para astigmatismo regular es
el promedio del eje curvo y plano). Cuando se compara la esfera de mejor ajuste, el eje plano
est elevado de la esfera de mejor ajuste y el eje curvo est deprimido. Esto crea el patrn tpico
(y normal) de elevacin astigmtica (FIGURA 9). La magnitud de la elevacin o depresin se
Figura 9
relaciona con el grado de astigmatismo y la distancia del pice corneal. Mientras ms lejos este
del pice, mayor la separacin de la esfera de mejor ajuste (no hay separacin en el pice dado
que todos los meridianos comparten un punto comn en el centro). A mayor magnitud de
astigmatismo, mayor la separacin de la esfera de mejor ajuste en cualquier punto especfico.
Compare el patrn astigmtico normal de la FIGURA 9 con un patrn anormal
causado por la protrusin cnica por un queratocono o ectasia (FIGURAS 10 y 11). Una
crnea cnica mostrar una isla de elevacin positiva de la esfera de mejor ajuste (FIGURAS
10 y 11). Este es el patrn que tpicamente se ve en el queratocono. La localizacin de la
isla corresponde a la localizacin del cono. Los mapas de elevacin (tanto anterior como
posterior) y el mapa de grosor corneal son mejores indicadores de la localizacin del cono que
los mapas de curvatura. La curvatura es un indicador pobre/impreciso para la localizacin del
cono. Los mapas de elevacin y grosor corneal reflejan la verdadera morfologa del cono.
El patrn de isla en la FIGURA 10 es anormal. El patrn astigmtico, (FIGURA
9) sin importar la magnitud de los nmeros (mapa de elevacin) representa una superficie
astigmtica. La magnitud de elevacin (ya sea positivo o negativo) solo refleja tanto la cantidad
de astigmatismo como la distancia del centro ptico.
Tpicamente, los pacientes con queratocono u otra enfermedad ectsica tendrn una
combinacin de isla positiva sobrepuesta en un patrn astigmtico. Adicional a ver las islas
positivas de elevacin, recomendamos ver los valores de elevacin en el punto ms delgado.
Los valores de elevacin en el punto ms delgado son ms reproducibles y ms ajustables para
propsitos de tamizaje general. Una discusin detallada de los valores normales se presenta
en el Captulo 6.
Figura 10
Figura 11
Captulo Datos Normativos para
el Oculus Pentacam
6 Dr. Stephen S. Khachikian
INTRODUCCIN
Como se coment en los captulos previos, los datos de elevacin generalmente se

comparan con una superficie de referencia estndar. La razn para ver los datos de elevacin
en este formato es porque estos datos en bruto carecen de patrones cualitativos que permitan
al clnico fcilmente separar las crneas normales de las anormales (FIGURA 1 Queratocono
Leve - Datos en Bruto).
Figura 1. Datos de elevacin en bruto de una crnea con queratocono leve. Mientras que estos
datos son usados para generar todos los mapas subsecuentes, stos no permiten la inspeccin
cuidadosa o la interpretacin cualitativa.
El sustraer una superficie estndar magnifica las diferencias entre la crnea y la

superficie de referencia y le permite al clnico un mapa cualitativo que puede resaltar las reas
clnicamente significativas (FIGURA 2 BFS).
Figura 2. Los datos de elevacin tpicamente se muestran comparados con una superficie de
referencia. Aqu las desviaciones de la esfera de mejor ajuste resaltan el cono central.
Este mtodo de describir los datos de elevacin y las formas de referencia comnmente
usadas (esfera de mejor ajuste (BFS), elipse de mejor ajuste y elipsoide trica de mejor ajuste)
fue introducido por Belin, por primera vez en 1990 (Reunin Anual de Oftalmologa de la
Universidad de Rochester, NY 1990) en el PAR CTS.1,2
Para el tamizaje de ciruga refractiva y para la mayora de las situaciones clnicas, el uso
de la esfera de mejor ajuste como la superficie de referencia brinda el mapa cualitativo ms
til. Al usar los datos de elevacin de los 8 mm a 9 mm centrales de la crnea para calcular
esta esfera de mejor ajuste, se crea una esfera de referencia con un radio de curvatura que
permite la identificacin cualitativa ms fcil de las alteraciones clnicamente ms significativas
de la elevacin corneal (por convencin hemos optado por estandarizar el rea del clculo de
la BFS a 8.0 mm). Usando el Pentacam, se pueden adquirir los datos de elevacin de forma
rutinaria en la extrema periferia de la crnea (> 10 mm). Mientras que esto resulta ventajoso
para examinar toda la crnea, no es til usar toda la crnea para calcular la BFS, dado que la
superficie de referencia resultante es muy plana. Una BFS ms plana exagerara una crnea
prolata normal y disminuye la sensibilidad con la cual podramos visualmente identificar
los cambios ectsicos. Calcular la BFS basado en los 8.0mm centrales da una superficie de
referencia que optimiza la capacidad de diferenciar normal de anormal.
Mientras que el propsito de utilizar la superficie de referencia es permitirnos la
separacin cualitativa de las crneas normales y anormales, los datos cuantitativos normativos
tambin pueden ser generados si uno estandariza la superficie de referencia usada (tanto en
forma como en rea). Estos datos normativos pueden cuantitativamente ayudar al clnico
para separar crneas normales de las anormales. El queratocono avanzado es fcilmente
identificado por la inspeccin visual de los mapas de elevacin. Sin embargo, los cambios
CAPTULO 6. DATOS NORMATIVOS PARA EL OCULUS PENTACAM 73
preclnicos que pueden progresar a una enfermedad ms avanzada son menos obvios y
pueden pasar desapercibidos sin los criterios consistentes para la elevacin normal.
VALORES NORMATIVOS DE ELEVACIN
Mientras que hay disponibles mltiples topgrafos de elevacin para el uso clnico,
hay una marcada variabilidad en sus respectivas mediciones de elevacin y paquimetra.3,4
El Orbscan (Bausch & Lomb), sistema de topografa de barrido de hendidura, mostr que
subestimaba las mediciones de grosor corneal, especficamente en ojos post LASIK.5-7 Esto,
por definicin, se traduce en errores en la medicin de elevacin, dado que la paquimetra
se calcula directamente de los datos de elevacin.8,9 El Pentacam usa las imgenes de
Scheimpflug y al igual que Orbscan, mide tanto la elevacin como la paquimetra utilizando el
mismo conjunto de datos. El Pentacam ha demostrado tener una concordancia excelente con
la paquimetra ultrasnica con respecto a la paquimetra corneal central tanto en ojos pre y
post LASIK10 (FIGURAS 3, 4 grficas de paquimetra). Debido a que la paquimetra medida
por el Pentacam es precisa, se puede inferir que las mediciones de la elevacin corneal,
tanto anterior y posterior, son precisas, en ojos pre y post LASIK. Desafortunadamente, esto
limita los datos normativos al Pentacam Eye Scanner y potencialmente a otros dispositivos de
Scheimpflug mientras que se use la misma superficie de referencia (i.e. esfera) y rea (i.e. zona
central de 8.0 mm).
En un trabajo previo definimos los valores normativos de elevacin corneal anterior y
posterior en el pice corneal y los puntos ms delgados para el Pentacam Eye Scanner (Oculus
Optikgerte GmbH).11 Los datos inicialmente fueron generados por una revisin retrospectiva
de 100 ojos de 50 pacientes miopes que se presentaron para evaluacin de ciruga refractiva.
Estos datos despus fueron validados en una base de datos de ms de 1200 pacientes
miopes. Las mediciones de elevacin corneal anterior y posterior as como las mediciones
Figura 3. Trama de las mediciones paquimtricas del Pentacam vs. Ultrasonido. La mayora de
los puntos caen simtricamente a lo largo de la lnea de concordancia perfecta (y = x).
Figura 4. Grfica de Bland-Altman de las mediciones paquimtricas de Pentacam vs Ultrasonido.

La trama muestra que el 95% de los ojos difieren en sus mediciones con los dos instrumentos
por + 21.8 and -18.9 m.
de paquimetra fueron documentadas en el pice corneal y el punto ms delgado. Los datos

de elevacin usados para calcular la superficie de referencia (esfera de mejor ajuste) fueron
recolectados de una zona de dimetro fija de 8.0 mm centrado en el pice corneal. Los mapas
corneales usados para generar los valores normativos tenan al menos una cobertura corneal
de 9.0 mm sin datos extrapolados en la zona central de 8.0 mm. Como vimos anteriormente,
usar los datos de elevacin de un rea fija de 8.0 mm crea un mapa de elevacin que permite
la deteccin ms fcil de las alteraciones cualitativas y cuantitativas. Adicionalmente, usar una
zona definida de 8.0 mm nos permite estandarizar los datos de elevacin y generar un grupo
de datos normativos.
La paquimetra promedio en este estudio fue de 550 m en el pice y 547 m en el
punto ms delgado. Esto es consistente con los datos anteriormente publicados.12 Los valores
de elevacin anterior promedio (en el BFS) en el pice y los puntos ms delgados fueron de
1.6 m y 1.7 m respectivamente. Los valores de elevacin posterior promedio en el pice y
los puntos ms delgados fueron de 0.8 m y 3.6 m respectivamente. El rango y desviacin
estndar de los valores de elevacin se muestran en la Tabla 1.
Detectar alteraciones topogrficas corneales sutiles o preclnicas en pacientes
que acuden a evaluacin para ciruga refractiva es desafiante. Hasta este punto, la falta
de consistencia de los valores de elevacin normales estandarizados junto con diversas
modalidades de imgenes han limitado la interpretacin de los mapas de elevacin.3,4
Hemos determinado que en los pacientes miopes los valores de elevacin anterior mayores
de 5.5 m en el pice 7.7 m en el punto ms delgado ocurren en menos de 0.3% de los
pacientes miopes normales. Los valores de elevacin posterior mayores de 9.8 m en el pice y
17.7 m en el punto ms delgado tambin ocurren en menos del 0.3% de los pacientes miopes
normales. (El nmero de 2 desviaciones estndares (4.2 y 5.7 anterior y 6.8 y 13.0 posterior)
TABLA 1 - Valores de Elevacin Corneal Normal para Pacientes Miopes

Promedio de Rango de Elevacin + Elevacin + Elevacin +
Localizacin Elevacin Elevacin (m) 1 SD (m) 2 SD (m) 3 SD (m)
SD (m)
PICE 1.6 1.3 -5 to +4 2.9 4.2 5.5

ANTERIOR
PUNTO
ANTERIOR MS 1.7 2.0 -5 to +6 3.7 5.7 7.7
DELGADO
PICE
0.8 3.0 -6 to +6 3.8 6.8 9.8
POSTERIOR
PUNTO
POSTERIOR MS 3.6 4.7 -6 to +18 8.3 13.0 17.7
DELGADO
se produciran en menos del 5% de los individuos normales). Cualquiera de los valores de

elevacin anterior y posterior mayores a tres desviaciones estndares por encima de lo normal,
en el pice o el punto ms delgado, elevaran la sospecha de irregularidad corneal.
Al igual que los valores de curvatura corneal normal son diferentes en pacientes
miopes e hipermtropes tambin lo son los valores de elevacin corneal normal. En pacientes
hipermtropes los valores de elevacin anterior promedio (en la BFS) en el pice y punto
ms delgado fueron de 0.4 m y -0.1 m respectivamente. Los valores de elevacin posterior
promedios en el pice y el punto ms delgado fueron de 5.7 m y 10.6 m respectivamente.
El rango anterior y las desviaciones estndares de los valores de elevacin se muestran
en la Tabla 2. Aunque las diferencias en las mediciones anteriores de hipermtropes y miopes
TABLA 2 - Valores de Elevacin Corneal Normal para Pacientes Hipermtropes

Promedio de Rango de Elevacin + Elevacin + Elevacin +
Localizacin Elevacin Elevacin (m) 1 SD (m) 2 SD (m) 3 SD (m)
SD (m)
PICE 4.2 6.1

0.4 1.9 -3 to +13 2.3
ANTERIOR
PUNTO
ANTERIOR MS -0.1 2. 2 -6 to +4 2.1 4.3 6.5
DELGADO
PICE
5.7 3.6 -1 to +14 9.3 12.9 16.6
POSTERIOR
PUNTO
POSTERIOR MS 10.6 5.7 -2 to +30 16.3 22.1 27.8
DELGADO
fueron significativamente diferentes, es poco probable que stas alteren apreciablemente

nuestros parmetros de tamizaje como los valores de +2 SD y + 3 SD, a menudo utilizados
como zonas de tamizaje, entre los grupos de miopes e hipermtropes (dentro 1.4 m). Para
la superficie posterior, sin embargo, las zonas de tamizaje tpicamente usadas (+2 SD /
+3 SD) varan grandemente ya que difieren por 6.1 y 6.8 m para el pice y 9.1 y 10.1 m
para el punto ms delgado. Estas diferencias deben tenerse en cuenta para el tamizaje de
pacientes candidatos para ciruga refractiva hipermetrpica y esto resalta la necesidad de una
base de datos normativa especfica para la poblacin de hipermtropes.
Es importante notar que mientras los datos se aplican a crneas normales, la elevacin
fue medida en el pice corneal y el punto ms delgado solamente. Estos son dos puntos
que pueden ser fcil y consistentemente identificados cuando se ven mltiples mapas de
elevacin de diferentes pacientes. Solamente las mediciones de elevacin de estos dos puntos
pueden compararse con los datos normativos anteriormente mencionados. Estos valores no
deberan compararse con reas de elevacin en la crnea perifrica que son una funcin del
astigmatismo normal.
Cuando se evala un mapa por enfermedad subclnica, tambin se debe realizar una
valoracin precisa de la calidad de la imagen. Todas las imgenes de Pentacam deben tener
datos de elevacin tomados en una zona fija de 8.0 mm (BFS ajustada a Manual, Float, Esfera,
Dimetro = 8.0 mm) centrado en el pice corneal. Esta zona fija estandariza los clculos de
la BFS de manera de poder hacer comparaciones vlidas de los datos de elevacin de diversos
pacientes e imgenes. Una zona de 8.0 mm para los clculos de BFS evita el aplanamiento
o encurvamiento excesivo de la superficie de referencia. Adicionalmente, no deben usarse
datos extrapolados para calcular la BFS. Como se vio anteriormente, los datos extrapolados
estn marcados ya sea con puntos negros o reas blancas (seleccionable por el usuario) en los
mapas topogrficos. Si los datos extrapolados son usados en el clculo de la BFS, esto podra
cambiar el radio de curvatura de la BFS y cambiar las mediciones de elevacin. Esto introduce
error en las mediciones relativas de elevacin y puede llevar a errores en la interpretacin.
Rutinariamente nosotros tomamos nuevamente las imgenes si hay datos de elevacin
topogrfica extrapolados dentro de la zona de 8.0mm centrado en la crnea.
La presentacin de los datos normativos de elevacin para miopes e hipermtropes
tanto para las superficies corneales anterior y posterior aaden un componente cuantitativo a
la interpretacin cualitativa tpica. Mientras que el reconocimiento del patrn sigue siendo el
mtodo ms rpido y fcil de interpretar, hay muchos casos donde es necesaria la evaluacin
ms meticulosa de los valores de elevacin. Si las mediciones de elevacin caen fuera del
rango normal, se justificaran evaluaciones y estudios adicionales.
VALORES PAQUIMTRICOS NORMATIVOS
Al igual que los datos normativos de elevacin guan en la interpretacin de las imgenes
topogrficas, las mediciones paquimtricas precisas son usadas para guiar al cirujano. El grosor
corneal, junto con los clculos de lecho residual se usan para la seleccin del procedimiento
refractivo quirrgico ms apropiado. Los valores normales de la paquimetra corneal central

se han establecidos12 y los valores por fuera del rango normal aceptado pueden sugerir que
el paciente no es un buen candidato para ciruga refractiva o que se justificara evaluacin
adicional antes de realizar el procedimiento refractivo.
Cuando se usa la paquimetra para evaluar a un potencial candidato para ciruga
refractiva, el grosor de la crnea es tradicionalmente evaluado de forma independiente. A
diferencia de otros parmetros oculares como la presin intraocular o la relacin copa-disco,
donde un cierto grado de asimetra es considerado anormal, 13-15 no hay directrices para la
paquimetra corneal. La comparacin e interpretacin de la paquimetra OD/OS de un mismo
sujeto, no se realiza de forma rutinaria y no se conocen bien los valores que constituyen una
cantidad normal de asimetra. A pesar de una evaluacin minuciosa pre ciruga refractiva, una
gran diferencia en paquimetra entre los ojos puede pasar desapercibida si el grosor corneal y
el grosor del lecho residual calculado son adecuados en cada ojo.
Recientemente, evaluamos la asimetra paquimtrica de un mismo sujeto y establecimos
los valores normativos para esta medicin.16 Dado que el grosor corneal puede reflejar la salud
corneal en general, las diferencias significativas en la paquimetra entre los ojos contralaterales
pueden sugerir alteraciones corneales subyacentes o que no han sido identificadas.
En una revisin de ms de 700 pacientes, los datos de paquimetra corneal fueron
obtenidos usando el Pentacam Eye Scanner. Comparamos las mediciones paquimtricas de
los ojos contralaterales en el pice, punto ms delgado y centro pupilar. Tambin vimos la
diferencia paquimtrica relativa entre estos tres puntos en el mismo ojo. El grosor corneal en
el pice, punto ms delgado y centro pupilar a menudo se asumen como muy similares; y en
tales casos, la paquimetra en estas localizaciones deberan tener una pequea variacin. Esto
no siempre es el caso. La Tabla 3 muestra que las lecturas de grosor promedio en el pice
(539.3 m), centro pupilar (538.8 m) y el punto ms delgado (536.3 m) son muy similares.
Las diferencias entre el pice y tanto el punto ms delgado como la regin ms delgada fueron
TABLA 3 - Distribucin de la paquimetra corneal en el pice, centro pupilar y punto ms delgado.

pice Pupila Punto Ms pice - pice - Ms Pupila - Ms
(m) (m) Delgado (m) Pupila (m) Delgado (m) Delgado (m)
PROMEDIO 539.3 538.8 536.3 1.06 2.99 1.94
MEDIANA 539.0 539.0 537.9 1.0 2.0 1.0
MODO 542.0 542.0 539.0 0 1.0 1.0
S.D. 36.8 36.9 37.12 1.73 4.34 3.07
RANGO 411 - 664 410 - 664 409 - 664 0 - 31 0 - 93 0 - 61

TABLA 4 - Asimetra paquimtrica en el pice corneal, centro pupilar y punto ms delgado.

pice Pupila Ms Delgada
(m) (m) (m)
DIFERENCIA PROMEDIO
8.8 (SD 7.2) 8.9 (SD 8.3) 9.0 (SD 8.3)
OD/OS
RANGO 0 - 59 0 - 105 0 - 105
PROMEDIO + 2SD / 3SD 23.2 / 30.4 25.5 / 33.8 25.6 / 33.9
muy pequeas con una desviacin estndar muy estrecha (1.06 1.73 m, 2.99 4.34 m
respectivamente). Sin embargo, el rango mostr algunos pocos valores atpicos significativos.
Al menos un paciente tuvo una diferencia de 31 m entre las lecturas del pice y el centro
pupilar y hasta 93 m comparando la regin ms delgada con el pice.
Cuando evaluamos la simetra paquimtrica (Tabla 4), encontramos que la cantidad
promedio de asimetra corneal fue aproximadamente 9 m en el pice corneal, punto ms
delgado y centro pupilar. Los individuos con una diferencia mayor de 23.2 m en el grosor
apical entre los ojos representaron menos del 5% de la poblacin. Los individuos con una
diferencia mayor de 30.4 m en el grosor apical entre los ojos representaron menos de
0.3% de la poblacin. Los valores para las posiciones del centro pupilar y punto corneal ms
delgado fueron similares.
Por lo tanto, los pacientes con un gran grado de asimetra pueden clasificarse usando
comparaciones paquimtricas incluso cuando el grosor corneal central unilateral cae dentro
del rango normal. Esto pudiera ser un hallazgo importante en algunos pacientes cuando se
colocan en el contexto de una evaluacin preoperatoria completa. El significado clnico de
esta variacin, sin embargo, es an desconocida y probablemente merece una evaluacin
adicional.
Una pregunta que surge con estos datos es si la diferencia en la paquimetra entre el
pice corneal y el centro pupilar o el pice y la zona ms delgada explica alguno de los casos
de ectasia que no tienen causa aparente? Las estimaciones de la frecuencia de ectasia post-
operatoria va desde 1/2500 a tan alto como 1/620, siendo la primera una estimacin ms
reciente.17 En datos de 1400 ojos estudiados, al menos un ojo tiene una diferencia entre el
pice y el centro pupilar y el pice y el rea ms delgada de 31 m y 93 m respectivamente;
ms de lo suficiente para ser una variable de confusin que posiblemente podra explicar
algunos casos de ectasia iatrognica de causa desconocida.
Se ha demostrado que los pacientes con queratocono y forma frustra de queratocono
tienen mayor riesgo de ectasia despus de LASIK.18,19 Estos diagnsticos son contraindicaciones
para ciruga refractiva. Sin embargo, incluso pacientes con exmenes sin alteraciones al
momento de presentacin pueden desarrollar ectasia a travs del tiempo. Existen datos clnicos
y topogrficos extensos que ayudan a establecer el diagnstico de queratocono.20 El desafo
ha sido detectar pacientes con anormalidades corneales primarias que hasta ahora han pasado
desapercibidas. La evaluacin biomecnica y la topografa de superficie corneal posterior ms
confiable que pueden detectar irregularidades corneales sutiles ahora estn disponibles. En
muchos casos, sin embargo, el nivel de evaluacin preoperatoria no es fcilmente accesible.
Es por tanto importante identificar pacientes que justifiquen una evaluacin preoperatoria ms
extensa en presencia de un tamizaje normal para ciruga refractiva. Mediante la clasificacin
de los valores normales de elevacin, la variacin normal de la asimetra paquimtrica y la
identificacin de las diferencias entre las lecturas apical ms delgada y centro pupilar podemos
identificar los pacientes que tienen alteraciones corneales sutiles y justifican evaluaciones
adicionales.
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Captulo Evaluacin
Paquimtrica
7 Comprensiva
Dr. Allan Luz
Dr. Frederico Guerra
El grosor corneal representa una variable importante en el planeamiento de ciruga

queratorefractiva,1,2 evaluacin de enfermedad ectsica3-6 y en la evaluacin de la funcin
endotelial corneal.7 Adicionalmente, el grosor corneal afecta las mediciones de la presin
intraocular8 y la paquimetra puede ser un factor de riesgo independiente para glaucoma.8,9
La necesidad de una evaluacin paquimtrica adecuada ha sido uno de los estmulos
principales para el desarrollo de nuevas tecnologas. La paquimetra ptica fue la primera
tcnica en usarse, pero su precisin era muy dependiente de las habilidades y experiencia
del tcnico. La paquimetra ultrasnica fue introducida a inicio de 1980s y reemplaz a la
paquimetra ptica debido a su alta precisin y reproducibilidad.1,3.6 Sin embargo, en EUA est
limitado a la medicin en un nico punto y es sensible a la posicin y angulacin de la sonda.
Las mediciones de grosor corneal central ultrasnico (US-CCT) se refieren a las
mediciones en el centro geomtrico o pice de la crnea, lo cual no siempre es el punto
ms delgado.2,11 En > 10% de los pacientes normales, la diferencia entre el punto ms
delgado y el centro geomtrico de la crnea es > 10 m.11 Tambin hay una correlacin
significativa que relaciona la distancia entre estos puntos (central y ms delgado) y su diferencia
cuantitativa.2,11 La distancia entre el punto ms delgado y el punto central geomtrico es
tambin significativamente ms alta en pacientes con queratocono comparada con pacientes
normales.9 Un mapa paquimtrico confiable es por tanto esencial para determinar la
localizacin y valor del punto ms delgado de la crnea.
Las imgenes de cortes seccionales (Tomografa Corneal) brindan una reconstruccin
en tres dimensiones de la crnea, permitiendo la evaluacin de las superficies anterior y
posterior. La evaluacin precisa tanto de las superficie corneal anterior como de la posterior
permite la creacin de un mapa paquimtrico completo (grosor corneal); dado que el grosor
corneal est determinado por la diferencia espacial entre las superficies corneal anterior
y posterior.11 Existen al menos 4 diferentes modalidades de imgenes comercialmente
disponibles las cuales permiten la reconstruccin del segmento anterior: barrido de hendidura
horizontal (Orbscan II, Bausch & Lomb), cmara rotatoria de Scheimpflug (Pentacam, Oculus;
Galilei, Ziemer), ultrasonido de muy alta frecuencia (Artemis, Ultralink) y tomografa de
coherencia ptica del segmento anterior de alta velocidad (AS-OCT- Artemis, Zeiss).
El anlisis completo del corte seccional corneal ha sido propuesto para ayudar a
identificar el queratocono y otros desrdenes ectsicos en una etapa ms temprana de lo
que era posible con la curvatura corneal anterior solamente.3-6,11 Junto con la evaluacin del
punto ms delgado mencionado anteriormente (localizacin y valor), un mapa paquimtrico
completo permite la caracterizacin del perfil completo de la crnea. La crnea normal
es ms delgada en el centro, con un incremento gradual del grosor hacia la periferia.12 Este
incremento sigue un patrn normal y ha mostrado ser un fuerte diferenciador entre las crneas
normales y aqullas con queratocono.13,14
Dado que el valor central (o el ms delgado) absoluto vara significativamente entre
una poblacin normal, el valor de un slo punto es un pobre diferenciador entre los ojos
normales y patolgicos. La relacin entre la crnea central y perifrica puede ser un indicador
ms sensible y especfico del adelgazamiento patolgico, como en el queratocono y la
degeneracin corneal marginal pelcida. Tambin puede ser un indicador de engrosamiento
como en casos con compromiso endotelial, incluso en presencia de una lectura central
normal. Una crnea con compromiso endotelial temprano tendr un grosor central igual o
mayor que la crnea medio perifrica, mientras que un paciente con queratocono tendra
un incremento ms abrupto en el grosor desde el punto ms delgado hacia la periferia
(FIGURA 1). Estos conceptos y la capacidad para medir de forma precisa el grosor corneal de
limbo a limbo suman de forma significativa a nuestra capacidad diagnstica.
Figura 1. Imgenes de Scheimpflug de lado a lado que muestran el incremento progresivo en el

grosor corneal, desde el centro a la periferia. La crnea con queratocono (izquierda) claramente
tiene un incremento ms grande y ms rpido en el grosor hacia la periferia que la crnea
delgada normal (derecha).
CAPTULO 7. EVALUACIN PAQUIMTRICA COMPRENSIVA 83
PERFIL ESPACIAL DE GROSOR CORNEAL (CTSP) Y

PORCENTAJE DE INCREMENTO DEL GROSOR (PTI)
El grfico de CTSP muestra la secuencia de los valores paquimtricos a lo largo

de crculos concntricos con dimetro en aumento, centrados sobre el punto corneal ms
delgado (TP). El anlisis original fue realizado usando veintids crculos centrados sobre el
punto ms delgado con dimetros en aumento de 0.4 mm (FIGURA 2).14
Figura 2. Mapa paquimtrico con 22 crculos concntricos dibujados centrados sobre el punto
ms delgado de la crnea. Los valores paquimtricos a lo largo de cada crculo son promediados
y trazados para crear un grfico de perfil espacial del grosor corneal (CTSP).
La paleta de color Ambrsio2 (FIGURA 3) fue desarrollada para los mapas

paquimtricos, considerando valores estadsticos encontrados en un estudio que comprenda
226 crneas normales y 88 crneas con queratocono (Ambrsio, Caiado & Bonfadini, datos
no publicados 2009). En la poblacin normal, el valor del punto ms delgado promedio (TP)
fue aproximadamente 550 m y desviacin estndar (SD) 30 m. El color verde fue centrado
sobre 550 y los tonos ms oscuros o claros de verde fueron calculados para estar dentro de
1 SD. El valor del corte en la curva de los datos de funcionamiento del receptor (ROC), para
el queratocono y los valores normales fue aproximadamente 500 m lo cual fue ajustado
para el umbral amarillo. Finalmente, el TP promedio fue cerca de 450 m para crnea con
queratocono, lo cual fue ajustado para el umbral de color rojo. En una cohorte de 34 crneas
con Distrofia Endotelial de Fuchs el valor de TP promedio que fue el mejor valor de corte
en la curva de ROC fue 625 m y 600 m, lo cual fue ajustado para el umbral verde a azul.
Figura 3. Paleta de color de Ambrsio2, sugerida para usar en mapas de grosor corneal.
La experiencia con la escala paquimtrica de Ambrsio2 fue diseada para facilitar

la diferenciacin entre las crneas delgadas y las gruesas, as como brindar informacin
importante sobre el perfil de grosor. La distribucin de los colores alrededor del TP se
correlaciona bien con las grficas de distribucin paquimtrica (FIGURA 4).
El estudio inicial involucr 46 ojos con queratocono leve a moderado y 364 ojos
normales. Se encontraron diferencias significativas entre los ojos normales y aqullos con
queratocono (p < 0.01), a lo largo de todas las posiciones del CTSP. Los ojos con queratocono
tenan valores mucho ms inferiores (ms delgados). Se estim que las crneas con queratocono
eran en promedio 27.3 micras ms delgadas que las crneas normales.14
Figura 4. Grficos del perfil espacial de grosor corneal (CTSP) y porcentaje de incremento del
grosor (PTI). Los datos del grosor corneal del paciente son trazados en rojo mientras que los
valores del promedio de la poblacin y el intervalo de 95% de confianza se trazan en negro.
El porcentaje de incremento del grosor (PTI) del punto corneal ms delgado (TP) se
calcula usando una simple frmula: (CT@x TP)/TP, donde x representa el dimetro de un
crculo imaginario centrado sobre el TP con dimetros en aumento segn lo previsto por el
CTSP. En el estudio original, tambin se encontraron diferencias significativas para todas las
posiciones del PTI entre los ojos normales y aqullos con queratocono (p<0.0001), en el
cual los ojos con queratocono tenan un ndice de incremento en el grosor hacia la periferia
mucho ms alto.14 Las grficas de CTSP y PTI presentan los datos del paciente en rojo. Las
tres lneas oscuras interrumpidas en el grfico representan la parte superior e inferior de la
doble desviacin estndar (intervalo de confianza de 95%) y los valores promedios de una
poblacin normal (FIGURA 4).
Los grficos de CTSP y PTI brindan informacin que le permite al clnico diferenciar
una crnea delgada normal de una con enfermedad ectsica temprana (FIGURAS 5A Y 5B).
Figuras 5A y B. Imgenes de Scheimpflug (arriba) y grficos de CTSP y PTI (abajo) comparando

una crnea con progresin de grosor normal (A) con una progresin de grosor anormal (B). La
figura y las grficas en la derecha muestran una crnea con enfermedad ectsica.
Adems, el perfil de grosor tambin le permite al clnico detectar edema temprano,

donde el cambio en el grosor del centro hacia la periferia est disminuido (grfica de PTI est
aplanado) (FIGURA 6).
Figura 6. Imagen de Scheimpflug (arriba) y grficos de CTSP y PTI (abajo) que muestran una
progresin de grosor anormal secundario a edema corneal debido a disfuncin endotelial. El
grfico del PTI muestra un aplanamiento tpicamente visto con edema temprano.
Usualmente el hemi-meridiano ms grueso es el nasal y el ms delgado es el temporal

e inferior. Los promedios de los valores paquimtricos a lo largo de cada meridiano permiten
la deteccin de los meridianos con progresin mxima (ms rpida) y progresin mnima
(ms lento). Los ndices de progresin paquimtrica (PPI) se calculan para todos los hemi-
meridianos en 360, iniciando en el punto ms delgado. Para este clculo, el incremento en el
grosor del sitio ms delgado en cada punto de la crnea es comparado con una base de datos
de una poblacin normal promedio.14 Los meridianos con incremento paquimtrico mximo
(PPI max) y mnimo (PPI min) se registran junto con sus ejes (FIGURAS 5 A-B y 6). El promedio
aritmtico del grosor en los anillos de dimetro de 1 mm, 2 mm, 3 mm, 4 mm y 5 mm est
representado por el ndice de progresin promedio (PPI avg). Este valor tiene una significativa
estadstica cuando se comparan pacientes normales (0.91 0.23 mm) con aqullos con
queratocono (1.81 1.16 mm) (p<0.05). Las crneas normales tpicamente tienen un ndice
de progresin promedio menor de 1.2 y lneas de CTSP y PTI dentro de los lmites del 95%
de CI. Sin embargo, hay un traslape entre los ojos normales y con queratocono. Por ejemplo,
7% de los ojos normales tiene un ndice de progresin promedio entre 1.2 y 1.8. Adems,
10% de los casos con queratocono clnico tiene un ndice de progresin promedio menor
de 1.2 y pueden tener un CTSP y PTI dentro de lmites normales. Se requerirn estudios
longitudinales a largo plazo que evalen la progresin de ectasia, para afinar an ms nuestras
observaciones.
En pocas ocasiones, las lneas de CTSP y PTI pueden aparecer aberrantes. Esto puede
ocurrir con edema corneal temprano o atpico. En tales casos, es importante evaluar las
imgenes de Scheimpflug, buscando signos de edema (mayor reflectividad) o el Signo del
Camello una segunda joroba en el grfico de densitometra, a nivel de la Membrana de
Descemet, lo cual se correlaciona con guttata corneal (FIGURA 7).
Figura 7. Imagen de Scheimpflug de una crnea edematosa con grfico de densitometra

correspondiente (verde). El grfico de densitometra muestra el signo del camello, un
incremento en la lectura a nivel de la membrana de Descemet lo cual se correlaciona con
crnea guttata. A la derecha del grfico de la densitometra est la imagen de la microscopa
especular que muestra un conteo de clulas endoteliales reducido y guttata corneal consistente
con Distrofia de Fuchs.
EVALUACIN PAQUIMTRICA MEJORADA
Estudios que usan el nuevo CTSP, PTI e ndice de progresin paquimtrica (PPI)
estn de acuerdo con reportes previos en la literatura.15-17 Mandell y Polse fueron pioneros
en este campo usando un paqumetro ptico de Haag-Streit, con un sistema de registro
electrnico para documentar la variacin en el grosor sobre el meridiano horizontal medido
en diferentes ngulos.15 En este estudio, la diferencia entre las mediciones central y perifrica
son mucho ms grandes en el queratocono, lo cual es ms significativo para la posicin 35
(que aproximadamente corresponde a 3.5 mm del pice) donde encontraron una diferencia
mayor de 85 micras como patognomnico de queratocono. El concepto de que la cantidad
de adelgazamiento corneal se relaciona con la severidad de la enfermedad en ojos con
queratocono debe ser relativo, considerando la definicin de enfermedades ectsicas.
La distribucin paquimtrica o perfil espacial fue estudiada con el Orbscan IIz en el
2004. Datos de 100 casos normales y 25 queratoconos leves a moderados fueron extrados
manualmente usando mapas paquimtricos numricos. Una diferencia significativa se
encontr en todas las posiciones estudiadas (Test de Student, p > 0.05).13 El Dr. Colin Chan
(Australia) us los datos paquimtricos del Orbscan y evalu los casos con ectasia post-LASIK
inexplicable sin factores de riesgo basado en los mapas sagitales (axiales), grosor corneal
central y con baja calificacin en el Sistema de Puntuacin de Riesgo de Ectasia (ERSS).18,19 El
grfico de PTI revel un perfil anormal en tres de los cuatro ojos en dos pacientes e identific
estos pacientes en riesgo preoperatorio (Luz y Ambrsio, datos sin publicar 2008).
Nuevos valores de grosor: ART (Grosor Relacional de Ambrsio), utiliza el TP en
relacin con los ndices de progresin paquimtrica (PPI). El ART puede calcularse como la
relacin entre el TP y el meridiano PPI mximo (ART Max = TP/PPI Max ) y el promedio (ART Ave =
TP/PPI Ave). Hemos encontrado que ART Max y ART Ave estn entre los mejores parmetros
para deteccin de ectasia. El funcionamiento de estos nuevos ndices para diferenciacin de
queratocono de ojos normales fue demostrado como superior que el CCT y TP.20 Adems,
se encontr que el ART es ms sensitivo para detectar cambios ectsicos leves en casos con
queratocono subclnico, tales como aquellos con presentaciones muy asimtricas o casos que
desarrollan ectasia a pesar de no haber factores de riesgo identificables (curvatura anterior y
CCT US) (vea CAPTULO 9).21
Los grficos de CTSP y PTI, junto con el mapa de grosor e ndices paquimtricos se
combinan con la esfera de mejor ajuste (BFS) mejorada (vea CAPTULO 8) en el Pentacam
como la Proyeccin Ectasia Mejorada de Belin/Ambrsio (BAD) (FIGURA 8). El objetivo
del BAD fue crear una herramienta de tamizaje basada totalmente en elevacin para los
cirujanos refractivos. La experiencia clnica ha demostrado que la combinacin de los datos
en el BAD mejora la sensibilidad de la deteccin de ectasia y es til como herramienta de
tamizaje para los cirujanos refractivos.11,22
Figura 8. Proyeccin de Belin/Ambrsio (BAD) que muestra tanto los mapas de elevacin
(anterior y posterior con BFS estndar y mejorada) y el mapa paquimtrico completo, grficos
e ndices.
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Captulo Deteccin de
Queratocono /Ectasia con
8 Superficie de Referencia
Modificada (Mejorada)
Proyeccin de Ectasia
Mejorada de Belin /Ambrsio III
La deteccin temprana de enfermedad ectsica es de suma importancia para el

cirujano refractivo. Mediciones tales como la aberrometra y curvatura pueden usarse en la
evaluacin de un paciente por enfermedad ectsica, pero estas son derivadas de la elevacin.
Con enfermedad subclnica, la curvatura anterior sola no brinda suficiente informacin
para detectar una anormalidad corneal temprana.1,2 El objetivo de la Proyeccin de Ectasia
Mejorada de Belin/Ambrsio es combinar la elevacin y paquimetra derivadas de la evaluacin
corneal en una proyeccin que incluya todo. Esto le da al clnico una visin global de la
estructura de la crnea y le permite al mdico rpida y efectivamente tamizar pacientes por
enfermedad ectsica. La combinacin de grficas e ndices paquimtricos y mapas e ndices
de elevacin le suministran a la Proyeccin de Ectasia Mejorada de Belin/Ambrsio sensibilidad
y especificidad elevada para el tamizaje de pacientes por ectasia.
TOPOGRAFA BASADA EN LA ELEVACIN

La elevacin basada en las imgenes de Scheimpflug tiene ventajas sobre los sistemas
de Placido en que permite la medicin de las superficies corneal anterior y la posterior as
como el clculo de un mapa paquimtrico completo.3-7 Este captulo se concentrar en el
uso del mapa de elevacin mejorado lo cual hace la mitad de la proyeccin de deteccin
Queratocono /Ectasia (Proyeccin de Ectasia Mejorada de Belin /Ambrsio III) disponible en el
Oculus Pentacam (OCULUS Optikgerate GmbH, Wetzlar, Alemania). La otra mitad, las grficas
e ndices paquimtricos se discutirn en el Captulo 7.
Los mapas de elevacin son tpicamente vistos mediante la comparacin de los datos
de alguna superficie de referencia estndar. La razn para ver los datos de elevacin en este
formato es que los datos reales y crudos de elevacin carecen de suficiente variabilidad de
superficie para una fcil inspeccin cualitativa que le permitira al clnico separar crneas
normales de anormales.4 Sin embargo, al sustraer una forma conocida las diferencias se
resaltan o exageran. Este mtodo de mostrar los datos de elevacin y las formas de referencias
sustradas comnmente usados (esfera de mejor ajuste (BFS), elipse de mejor ajuste y elipsoide
trica de mejor ajuste) fue introducido por primera vez por Belin en 1990 en el PAR CT.8
Para el tamizaje de ciruga refractiva y para la mayora de las situaciones clnicas,
usar una esfera de mejor ajuste da un mapa cualitativo ms til (i.e. ms fcil de leer y
entender). Ajustar una esfera de mejor ajuste a la zona de 8.0 mm central parece mejor para
la interpretacin clnica y permite la generacin de valores normales estandarizados. Dado
que el ojo normal es asfrico, con superficie prolata la zona de 8.0 mm central produce una
superficie de referencia que permite la identificacin sutil tanto de desrdenes ectsicos y
astigmatismo.
SUPERFICIE DE REFERENCIA MEJORADA
Mientras que la Esfera de Mejor Ajuste (BFS) es cualitativamente til, el clnico

tpicamente asume que la superficie de referencia (la forma que se sustrae) se aproxima a una
crnea normal. Esto realmente no es el caso para crneas anormales donde la forma de
referencia (Esfera de Mejor Ajuste o cualquier Forma de Mejor Ajuste) incorpora todo los datos
de una zona especfica incluyendo crnea normal y anormal. En el ejemplo abajo (FIGURA
1) el cono paracentral, visible en la imagen de Scheimpflug, se incorporar dentro del clculo
de la Esfera de Mejor Ajuste.
Figura 1. Imagen de Scheimpflug de una crnea con queratocono moderado que muestra adelgazamiento
corneal central y un cono inferior. La porcin anormal de la crnea (cono) se incorpora en los datos
usados para el clculo de la BFS.
CAPTULO 8. DETECCIN DE QUERATOCONO / ECTASIA CON SUPERFICIE DE REFERENCIA MODIFICADA 95
Lo que a menudo no se aprecia es que la BFS estar influenciada por

cualquier porcin anormal de la crnea. En el caso de queratocono o ectasia, el
cono tendr el efecto de encurvar la BFS. Esta BFS encurvada realmente minimizar
la diferencia de elevacin entre el pice del cono y la BFS (FIGURA 2).
Figura 2. (Esquema) Al incorporar la porcin anormal de la crnea (cono) la BFS resultante es ms curva
y la diferencia de elevacin entre la BFS y el cono es menor.
Algunos investigadores, han intentado comparar crneas individuales con alguna

forma normal promedio. El problema aqu es que hay tal variabilidad en la forma
corneal que la forma normal o promedio no representa una superficie de referencia
til para la evaluacin de la crnea individual. Por ejemplo, el hombre promedio pesa
85 kg (187 lbs.) y el peso promedio puede ser til para comparar grandes poblaciones,
pero si Ud. pesa 85 kg y mide solo 52 Ud. sera ms bien obeso y si Ud. mide 64
y pesa 85 Kg Ud. sera muy delgado. El peso promedio no es un trmino til para tratar
de determinar cual es el peso apropiado (normal) para un individuo, debido a la gran
variacin en alturas. Si todos, sin embargo, furamos 60 podramos satisfactoriamente
usar el peso promedio. Al igual que la variacin en la altura, hay tambin una gran variacin
en la forma corneal que hace a una forma promedio til para el tamizaje individual.
El concepto detrs de la Superficie de Referencia Mejorada es disear una superficie
de referencia que se parezca lo ms posible a la porcin normal de la crnea del paciente
ya que esto magnificar cualquier patologa existente. Este concepto no es extrao. Los
cartgrafos han usado esta idea desde hace siglos. Algunos mapas topogrficos de la tierra
usan el nivel del mar como superficie de referencia. El Nivel del Mar no es la Forma de Mejor
Ajuste. ste no promedia todos los mares y montaas. Se ha escogido debido a que es intuitivo
y permite la fcil identificacin de las masas de la tierra (i.e. haciendo que las montaas sean
ms fciles de identificar). De la misma manera, necesitamos disear un Nivel del Mar para
la crnea. Nosotros diseamos una proyeccin de tamizaje (Proyeccin de Ectasia Mejorada
de Belin /Ambrsio) utilizando esta nueva forma de referencia mejorada.
Nuestro objetivo fue disear una superficie de referencia que se aproximar ms a la

crnea normal del individuo despus de excluir la regin cnica o ectsica. Para hacer esto,
identificamos una zona ptica de 4.0 mm centrada en la porcin ms delgada de la crnea y la
excluimos del clculo de la superficie de referencia (zona de exclusin). Calculamos la nueva
BFS mejorada utilizando todos los datos vlidos de elevacin dentro de la crnea central de
8.0 mm y fuera de la zona de exclusin (FIGURA 3).
Figura 3. El lado izquierdo de la proyeccin muestra un cono prominente en el mapa de elevacin

anterior. El lado derecho muestra la zona de exclusin la cual es un rea circular de 4.0 mm centrado
en la porcin ms delgada de la crnea. Esta zona de exclusin abarca la mayor parte del cono.
La nueva superficie de referencia (BFS mejorada) se aproxima ms a la crnea

normal perifrica y exagera cualquier protrusin cnica (FIGURA 4).
Figura 4. La nueva BFS solamente usa los datos fuera de la zona de exclusin. La BFS Mejorada
resultante es ms plana y se aproxima mejor a la crnea ms normal. El mapa de elevacin que usa la
BFS Mejorada hace ms hincapi en la regin cnica (Compare Fig. 4 a Fig. 2).
En crneas anormales (ectsicas) el mapa de elevacin creado usando la BFS mejorada

ser significativamente diferente del mapa creado usando la BFS mejorada, mientras que la
diferencia en la elevacin en ojos normales es mnima (FIGURA 5).
Figura 5. (Esquema) Dado que la crnea normal es solo mnimamente prolata (no tiene una regin
cnica) la BFS Mejorada resultante en ojos normales es solo mnimamente diferente y casi no hay
diferencia en los mapas de elevacin usando la BFS estndar vs. la Mejorada.
Con una crnea cnica, excluir la zona de 4 mm del clculo de la BFS elimina
el cono o la porcin curva de la crnea y resulta en una BFS significativamente
ms plana y ms basada en la crnea perifrica normal. Los mapas de elevacin
resultantes muestran una diferencia significativa dado que la porcin cnica de
la crnea es ahora ms pronunciada (i.e. ms fcil de identificar) (FIGURA 6).
Dado que los ojos normales son mnimamente prolatos, excluir
esta zona tiene poco efecto en los mapas de elevacin. Los mapas de elevacin
que usan la BFS estndar y la BFS mejorada lucirn muy similares (FIGURA 7).
Cuando se comparan ojos normales y ojos conocidos con queratocono con la Esfera
de Mejor Ajuste estndar y con la Esfera de Mejor Ajuste Mejorada los cambios de elevacin
relativos son muy significativos. Esta diferencia en elevacin puede significativamente ayudar en
la diferenciacin de ojos normales y anormales. El cambio promedio en la elevacin corneal
(cuando se pasa de BFS estndar a mejorada) fue como sigue.7
Los ojos normales mostraron un cambio promedio en el pice anterior y

elevacin mxima de 1.86 1.9m y 1.63 1.4 m.
Los ojos con queratocono mostraron en el pice anterior y cambios de

elevacin mximo de 20.4 23.1 m y 20.9 21.9 m. (P< .0001).
Posteriormente, los ojos normales mostraron un cambio promedio en el

pice y elevacin mxima de 2.86 1.9m y 2.27 1.1 m
Los ojos con queratocono mostraron pice posterior y cambios de

elevacin mximo de 39.9 38.1 m y 45.7 35.9 m. (P< .0001).
Figura 6. (Mapa de elevacin posterior de una crnea cnica). Excluyendo la zona de 4 mm para el
clculo de BFS se elimina el cono o la porcin ms curva y resulta en una BFS significativamente ms
plana. Los mapas de elevacin resultantes muestran una diferencia significativa a medida que la porcin
cnica de la crnea es ms pronunciada.
Figura 7. (Mapa de elevacin anterior de una crnea normal). Excluyendo la zona de 4 mm de la BFS
en este ojo normal, hay poco efecto en el clculo de la BFS. Los mapas de elevacin que usan la BFS
estndar y la BFS Mejorada sern muy similares.
Este cambio (la diferencia de elevacin entre la BFS estndar y la BFS Mejorada)
parece tener un valor pronstico significativo dado que todos los ojos normales evaluados
mostraron cambios mnimos mientras que los ojos con queratocono o ectasia mostraron
incremento significativo en los valores de elevacin. El cambio se muestra grficamente en la
FIGURA 8.
Figura 8. Grfica de barras que muestra el cambio relativo en la elevacin para ojos normales (verde) y
queratocono (rojo) cuando se compara la elevacin medida con la BFS basal y la BFS Mejorada. Los
ojos con queratocono muestra un cambio de elevacin significativamente mayor (P <.0001) que los ojos
normales.
INTERPRETACIN DE LA PROYECCION DE ELEVACIN
Mapas de Elevacin Basal - Podemos empezar viendo la mitad izquierda de la

proyeccin de ectasia de Belin/Ambrsio (FIGURA 9) donde se muestran los datos de
elevacin de un ojo normal.
Los primeros dos (arriba) mapas de elevacin (colocados lado a lado) son los mapas de
elevacin regular de la crnea en relacin con la esfera de mejor ajuste estndar. Este mapa
se proyecta para la superficie frontal (mapa de la izquierda) y superficie posterior (mapa de la
derecha) de la crnea. El radio de curvatura de esfera de mejor ajuste (BFS) en milmetros y
el dimetro de la zona usado para calcular la BFS se observa arriba de cada mapa
En este mapa de muestra (FIGURA 9) el radio de curvatura de la Esfera de Mejor
Ajuste para la superficie frontal de la crnea es 8.36 mm y el radio de curvatura de la BFS
para la superficie posterior de la crnea es 6.88. Float describe la posicin de la superficie
de referencia relacionada a la superficie corneal. El ltimo nmero arriba del mapa de
elevacin es el dimetro del crculo (en milmetros) usado para calcular la Esfera de Mejor
Ajuste centrado sobre el pice corneal. Para la proyeccin de Belin /Ambrsio el rea usada
para calcular la superficie de referencia se fija a 8.0 mm. Una imagen de Pentacam de pobre
calidad contendr menos datos vlidos. Si hay datos extrapolados dentro de la zona de
8.0 mm la etiqueta de Dimetro se tornara AMARILLO o ROJO para avisarle al clnico del
dimetro reducido (FIGURA 10).
Todas las lecturas en rojo deberan repetirse dado que el rea de cobertura es
insuficiente para la vlida interpretacin. A la izquierda del mapa de elevacin est el nmero
9 mm. Este es el tamao de la crnea que se proyecta. A la derecha del mapa est el ojo
examinado, OD o OS.
Mapas Mejorados - Inmediatamente debajo de los mapas de elevacin anterior y
posterior estndar estn los mapas de elevacin mejorados anterior y posterior usando el
software de exclusin de 4 mm. Estos son los mapas de elevacin mejorados, los cuales
proyectan los mismos datos de elevacin que los mapas basales, pero la superficie de
referencia es ahora la BFS mejorada en lugar de la BFS estndar. En estos mapas (tanto
anterior como posterior) la esfera de mejor ajuste se calcula usando todos los datos de
elevacin crudos localizados fuera de un crculo de 4 mm centrados en el punto ms delgado
de la crnea. Esta rea de datos excluidos se llama zona de exclusin. La localizacin de la
zona de exclusin est indicada por un crculo rojo de 4 mm y no puede modificarse.
Este mapa de exclusin puede ser significativamente diferente del mapa de
elevacin basal, o puede ser muy similar (FIGURA 9), dependiendo del impacto relativo de la
zona de exclusin de 4 mm hecha para el clculo de la BFS original (estndar). Como se sealo
anteriormente, el cambio en la BFS es tpicamente menor para ojos normales (8.36 a 8.34)
para la crnea anterior y 6.88 sin cambio para la crnea posterior pero ser ms significativo
para ojos con cambios ectsicos (FIGURA 11).
Figura 9. Proyeccin de Ectasia Mejorada de Belin /Ambrsio de una crnea normal (lado izquierdo de
la proyeccin). Los mapas de elevacin basales (arriba) muestran un mapa de elevacin corneal normal.
El mapa de exclusin (en el medio) tiene una apariencia similar. El cambio en la elevacin de la basal
al mapa de exclusin (abajo) no muestra casi cambios en la elevacin (verde) tanto en las superficies
anterior y posterior.
Figura 10. (Proyeccin de Ectasia Mejorada de Belin /Ambrsio- lado de elevacin). Una imagen de
Pentacam de pobre calidad contendr los datos menos vlidos. Si hay datos extrapolados dentro de la
zona de 8.0 mm la etiqueta Dimetro se cambiara a AMARILLO o ROJO para notificarle al clnico del
dimetro reducido y sugerirle que se tomen nuevas imgenes del paciente.
Los dos mapas inferiores son los mapas de diferencias que muestran el cambio relativo
en la elevacin del mapa de elevacin basal al mapa de exclusin. Los mapas inferiores
contienen solo 3 colores, cada uno corresponde a la cantidad de cambio de elevacin que
ocurre cuando se mueve entre el mapa de elevacin basal y el mapa de exclusin mejorado.
La proyeccin inferior es simplemente la diferencia matemtica y no dan informacin de
forma.
Las reas verdes en el mapa de diferencia representa un cambio en la elevacin (de
la basal al mapa de exclusin) es menos de 5 micras en la superficie frontal y 12 micras en
la superficie posterior de la crnea. Estos valores tpicamente estn dentro del rango visto en
ojos normales, como en este ejemplo.7,8 El rojo representa las reas donde la diferencia de
elevacin entre los 2 mapas es 7 micras anteriormente o 16 micras posteriormente y es la
magnitud que tpicamente se ve en ojos con enfermedad ectsica conocida. Las reas amarillas
representan un cambio entre 5 y 12 micras para la superficie anterior y 12 a 16 micras para
la superficie posterior. Estos ojos caen en sospechosos o zona sospechosa. En este ejemplo
(FIGURA 9) los mapas de diferencia son todos en verde ya que se trata de un ojo normal. El
siguiente ejemplo (FIGURA 11) muestra un ojo con queratocono sub-clnico o forma frustra.
Figura 11. Proyeccin de Ectasia Mejorada de Belin /Ambrsio de un paciente con queratocono
temprano. Los mapas de elevacin basales (arriba) muestran la presencia de un cono leve limitado a la
crnea posterior, mientras que el mapa de exclusin (medio) realza la visibilidad de un cono anormal.
El cambio en la elevacin de la basal al mapa de exclusin (abajo) muestra un cambio significativo
en la superficie posterior (Rojo) y sin cambio significativo (Verde) en la superficie anterior (El anlisis
paquimtrico (lado derecho del mapa) se discute en el Captulo 7).
Mientras que la superficie anterior es completamente normal (tanto la elevacin estndar y la

elevacin mejorada no muestran islas y el mapa de diferencia est todo en verde), los mapas
de elevacin posterior muestran una isla positiva de elevacin, sospechosa, paracentral en
la proyeccin estndar que se exagera en la proyeccin de elevacin mejorada. El radio de
curvatura en la BFS posterior estndar cambia de 6.74 a una mucho ms plana de 6.91 mm
donde la zona de 4 mm es excluida y la elevacin mxima de la isla se incrementa en ms
de 25 micras. El mapa de diferencia muestra una correspondiente zona ROJA prominente.
CONCLUSIN
La Proyeccin de Ectasia Mejorada de Belin /Ambrsio es la primera herramienta

completa de tamizaje de ciruga refractiva completamente basada en la elevacin. El
objetivo del software es asistir al cirujano refractivo en la identificacin de aquellos pacientes
que pueden estar en riesgo de ectasia post-operatoria y/o asistir en la identificacin de
queratocono temprano o subclnico. Al utilizar la informacin tanto de las superficies corneal
anterior y posterior, as como los datos paquimtricos completos que se esperan aumenten
la sensibilidad sin la incidencia de falsos positivos tpicamente asociados con los programas
basados en la curvatura.
REFERENCIAS
8:88-96, 1992.
2. Ali JL, Shabayek MH. Corneal higher order aberrations: a method to grade keratoconus. J Refract Surg. 2006
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Ophthalmology. 2007; 35:5-8.
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5. Konstantopoulos A, Hossain P, Anderson DF. Recent advances in ophthalmic anterior segment imaging: a new
era for ophthalmic diagnosis? Br J Ophthalmol. 2007 Apr;91(4):551-7.
6. Ciolino JB, Khachikian SS, Cortese MJ, Belin MW. Long-term stability of the posterior cornea after Laser In Situ
Keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2007; 33:1366-70.
7. Khachikian SS, Belin MW. Normal Values for Corneal Elevation Using the Pentacam Eye Scanner. Presented
ESCRS Winter Congress, Barcelona, Spain, February 2008.
8. Belin MW, Litoff D, Strods SJ, et al: The PAR Technology Corneal Topography System. Refrac Corneal Surg.
1992; 8:88-96.
Captulo Deteccin de
Queratocono y Ectasia:
9 Asimtrico y Ectasia Post LASIK
Estudio de Queratocono
Dr. Allan Luz
Dr. Frederico Guerra
Dr. Leonardo N. Pimentel
El queratocono se define como una condicin bilateral, no inflamatoria en la cual

la crnea asume una forma cnica asociada con adelgazamiento progresivo. De hecho, el
adelgazamiento corneal progresivo es una caracterstica de las enfermedades ectsicas que
incluye al queratocono (QC), degeneracin marginal pelcida (DMP) y queratoglobo. El
encurvamiento secundario y la protrusin que ocurre representan las consecuencias de la
crnea alterada y debilitada. Estos cambios llevan a incremento progresivo en la queratometra,
astigmatismo y aberraciones de alto orden.1,2
Clsicamente, el diagnstico de queratocono se basa en la evaluacin del contorno
de la superficie anterior sobre la crnea central y paracentral. Sin embargo, la queratometra
central es un indicador insensible debido a que las mediciones pueden permanecer normales
hasta etapas ms avanzadas de la enfermedad. La topografa corneal tradicional de Placido
permite la identificacin de formas ms tempranas del queratocono, mucho antes de lo que
es posible con slo la queratometra, debido a que sta revela cambios leves de irregularidad
tales como encurvamiento inferior (IS) y patrones de corbatn asimtricos (ABT). Estas
anormalidades han sido reconocidas como signos tempranos de enfermedad 2 y se han usados
los trminos queratocono sub-clnico o forma-frustra para referirse a tales condiciones, donde
este patrn topogrfico se presenta mientras el paciente mantiene una buena BCVA (agudeza
visual mejor corregida). Los cambios en la superficie posterior y en el grosor corneal, tanto en
la magnitud y distribucin, comnmente preceden cualquier cambio medible en la superficie
anterior el cual podra ser anormal a pesar de una topografa normal de Placido.
Debido a que el adelgazamiento corneal progresivo es un componente esencial
de las condiciones ectsicas, se cree que la tomografa de elevacin basada en el mapeo
paquimtrico provee un mtodo ms sensible para la deteccin de las formas tempranas de
la enfermedad que el que es posible detectar con la topografa de Placido. Adicionalmente,
los pacientes con queratocono pueden presentarse con niveles topogrficos anteriores de
irregularidad similar a los de crneas normales. Por lo tanto, las mediciones tomogrficas
corneales completas incluyen mapas de elevacin anterior y posterior, mapas de curvatura de
superficie corneal y mapas paquimtricos, que pueden aumentar la especificidad y confirmar
la ectasia entre los casos que de otro modo son cuestionables.3
La deteccin de enfermedad ectsica temprana es muy importante en el tamizaje de
ciruga refractiva. La queratoectasia iatrognica es una complicacin tarda muy severa del
LASIK y tambin ha sido descrita despus de ablacin de superficie. Adems ha aumentado
en los ltimos aos la necesidad de pruebas ms sensibles para detectar la ectasia. Existen
varios reportes de ectasia asociada (o inducida) por LASIK, sin factores de riesgo identificados
en el tamizaje con la topografa corneal anterior o grosor corneal anterior.4,5 Adicionalmente,
muchos casos con uno o ms factores de riesgo tradicionales para ectasia han sido sometidos
a procedimientos refractivos lamelares y se han reportado estables y con resultados buenos.6
La caracterizacin topogrfica corneal completa incluye: mapas de elevacin de
la superficie frontal y posterior de la crnea, mapas paquimtricos, junto con mapas de
superficie corneal anterior y posterior.7 La Proyeccin de Ectasia Mejorada de Belin/Ambrsio
(BAD) es una proyeccin nueva para el tamizaje de ciruga refractiva que fue desarrollado para
combinar en una sola proyeccin los datos de distribucin de elevacin y grosor corneal para
el tamizaje refractivo y para eliminar algunas de las imprecisiones inherentes a las mediciones
basadas en la curvatura (Captulo 3).
El queratocono usualmente se presenta con algn grado de asimetra entre los ojos.
Sin embargo, en algunos casos el nivel de asimetra es tan marcado que el ojo contralateral
presenta mapas de curvatura anterior normal.8 Estos casos representan un modelo ptimo para
evaluar la sensibilidad de la proyeccin de Deteccin de Ectasia de Belin/Ambrsio (BAD).
En un estudio presentado en la reunin de ASCRS 2011, 23 pacientes con queratocono
muy asimtrico, con queratocono avanzado diagnosticado en un ojo (basado en criterios
estndares de Rabinowitz) y con mapa de curvatura de superficie anterior normal en el ojo
contralateral (incluyendo topografa basada en Placido); el BAD fue capaz de identificar las
alteraciones en ms del 90% de los ojos contralaterales llamados ojos normales.
De igual forma, es crtico identificar parmetros similares que pueden predisponer a
un paciente a ectasia post-LASIK a pesar de lo que se vio previamente como una evaluacin
preoperatoria normal. Estos casos representan la evidencia ms importante de la relevancia de
la tomografa corneal para el tamizaje de riesgo de ectasia entre los candidatos refractivos.9-11
Los siguientes casos ilustran cmo los mapas de elevacin mejorados y los mapas de
distribucin paquimtricos son complementarios y aumentan grandemente la sensibilidad de
la deteccin de ectasia.
CASO 1
Hombre de 43 aos referido para una segunda opinin por queratocono unilateral.
La agudeza visual sin correccin fue de 20/400 en ambos ojos, con una refraccin manifiesta
CAPTULO 9. DETECCIN DE QUERATOCONO Y ECTASIA: Estudio de Queratocono Asimtrico y Ectasia Post LASIK 107
de -2.00 -4.75 x 70 en el ojo derecho, logrando una visin de 20/25; y -4.25 -0.75 x 90 en
el ojo izquierdo, logrando una visin de 20/20. El paciente negaba cualquier condicin ocular
previa, ciruga o uso de lentes de contacto. La evaluacin biomicroscpica revela hallazgos
normales en ambos ojos. Las lecturas de paquimetra corneal central fueron 441 m y
482 m OD/OS respectivamente.
La FIGURA 1 muestra los mapas de curvatura sagital anterior de ambos ojos. El ojo
derecho revela un patrn de queratocono estndar, con ABT e IS. Una asimetra de curvatura
superior / inferior de ms de 3 D y 8 D, se ve en los dimetros de 4 y 6 mm respectivamente.
El rea ms encurvada muestra valores mayores de 51 D. El ojo izquierdo no muestra ningn
ndice ABT o IS positivo en el mapa de curvatura anterior; la asimetra superior/inferior (SIA)
ms alta es aproximadamente 1.3 D. El rea ms curva es 44.3 D.
Figura 1. Mapa topomtrico (curvatura sagital anterior) de ambos ojos: queratocono grado 2
se presenta en el OD, pero sin signos de ectasia en OS.
Las FIGURAS 2 y 3 representan el BAD del ojo derecho e izquierdo respectivamente.

En el ojo derecho (FIGURA 2), los mapas de diferencias de elevacin anterior y posterior
muestran un patrn rojo (anormal), con la mayor diferencia entre la esfera de mejor ajuste
mejorada (BFS) y la BFS estndar siendo 18 y 34 respectivamente. El valor ms delgado es
417 m, localizado a 0.85 mm inferior y temporal a 432 m del pice. El ndice de progresin
de grosor promedio (PPI) es 2.01. Tanto los grficos de CTSP y PTI muestran patrones
anormales, con una desviacin del intervalo de confidencia de la poblacin normal.
Figura 2. BAD en OD revela hallazgos anormales esperados.
El ndice de desviacin de Belin /Ambrsio (D) es un parmetro nuevo que fue incluido
en la parte inferior derecha del BAD. ste se calcula basado en una combinacin de elevacin
mejorada frontal (Df) y posterior (Db) (esfera de mejor ajuste a los 8 mm del rea perifrica,
excluyendo la zona de 3.5 mm en dimetro centrado en el rea ms delgada), el valor del
punto ms delgado (Dt), desplazamiento vertical (Dy) y el perfil de grosor (Dp). El anlisis de la
Curva Operativa del Receptor (ROC) que compara ojos normales y con queracotono encontr
que este parmetro (D) presenta alta sensibilidad para diferenciar normal de anormal,
con un valor de corte de 1.27. En el caso anterior, el ojo derecho se presenta con valor D
anormalmente alto de 8.83 (rojo).
Recientemente, describimos una novedosa medida de grosor derivada de la tomografa
corneal, llamada Grosor Relacional Promedio (ARTave) y Mximo (ARTmax) de Ambrsio.12
La idea era describir la relacin entre las medidas de un solo-punto (TP y CCT) con valores de
PPI. Las combinaciones de las medidas paquimtricas TP y PPI fueron usadas en una frmula
de relacin sencilla para brindar una sola medida que describa mejor el grosor corneal:
ARTave = TP/PPIave y ARTmax = TP/PPImax. Los autores realizaron el anlisis de la Curva
Operativa del Receptor (ROC) para comparar ojos normales versus queratocono y encontraron
que estos ndices presentaban alta sensibilidad para diferenciar estos ojos, con mejores valores
de corte de 424 y 339 para ARTave y ARTmax respesctivamente.12 Subsecuentemente,
calculamos las curvas de ROC para comparar ojos Normales versus ojos contralaterales con
topografa normal de pacientes con queratocono muy asimtrico y los valores de corte eran
512 y 391 para ART ave y ART max, respectivamente (datos sin publicar). En el caso 1, el ojo
derecho se presenta con valores de ARTave y ARTmax de 207 y 153, respectivamente.
En el ojo izquierdo reportado como normal (FIGURA 3), la proyeccin de elevacin
mejorada de la superficie anterior est dentro del rango normal, sin valores mayores a 4
que se muestran en el mapa de diferencia. Sin embargo, la evaluacin de la elevacin de la
superficie posterior muestra un hallazgo sospechoso (rea amarilla), sin diferencia entre la BFS
mejorada y estndar de aproximadamente 14 m. El valor ms delgado es 451 m, localizada
a 1.03 mm inferior y temporal al pice, el cual mide 466 m. El ndice de progresin del grosor
promedio es 1.47. La lnea de CTSP muestra un patrn sospechoso, con una disminucin
abrupta de 7 a 10 mm. Adicionalmente, la grfica de PTI es limtrofe con una desviacin
visible de lo normal entre 6 y 10 mm. El ndice D claramente es anormal, mostrando un valor
de 4.02 (rojo). El ARTave y ARTmax fueron de 306 y 210, respectivamente.
El patrn anormal (rea amarilla) mostrado en el mapa de diferencia de elevacin
posterior combinado con un ndice de progresin paquimtrica promedio mayor 1.15 y lneas
de progresin de grosor anormal, demuestran signos crticos de ectasia incluso aunque los
mapas topomtricos anteriores sean poco notorios. Los nuevos parmetros ndice D, ARTave
y ART max presentan valores anormales, corroborando la sospecha de ectasia.
Figura 3. BAD del OS que muestra hallazgos anormales tanto en los abordajes de elevacin
posterior y paquimtrico. Esto es un ejemplo en el cual ambos mtodos son anormales. ndice
D y parmetro ART son altamente anormales tambin.
Viendo solamente la paquimetra central y el mapa de curvatura sagital anterior del

ojo izquierdo, esta crnea (OS) puede considerarse una crnea delgada normal. No obstante,
los hallazgos topogrficos completos claramente revelan anormalidades. Considerando que el
queratocono es una enfermedad bilateral, estos hallazgos representan signos tempranos de
ectasia y demuestran la mayor sensibilidad en el anlisis basado en la elevacin y paquimetra
para la deteccin de cambio ectsico temprano.
CASO 2
Hombre de 21 aos que se presenta para LASIK personalizado, guiado por frente
de onda para tratar astigmatismo mipico. Niega el uso de lentes de contacto o cualquier
condicin ocular previa. La agudeza visual sin correccin fue de 20/80 en el ojo derecho y
20/200 en el ojo izquierdo. La refraccin manifiesta en el derecho fue de +0.25 -3.25 x 79
logrando 20/20-1 y -1.00 -0.50 x 126 en el ojo izquierdo logrando 20/15. La biomicroscopa
con lmpara de hendidura no fue relevante en AO. La paquimetra central fue de 531 y
510 m OD/OS respectivamente.
La FIGURA 4 muestra la curvatura sagital anterior en cada ojo. En el ojo derecho se ve
un patrn tpico de queratocono, con ABT e IS. La asimetra superior/inferior en las regiones
de dimetros de 4 mm y 6 mm era mayor de 7D y 5D respectivamente. El rea ms curva est
por arriba de 50D. En el ojo izquierdo, el mapa de curvatura es muy normal. No hay ABT o
Figura 4. Mapas de curvatura sagital anterior o topomtrico: Queratocono grado 1-2 es

revelado en el OD, sin signos de queratocono en OS.
IS. La asimetra superior/inferior en las regiones de dimetro de 4 mm y 6 mm es menos de

0.8 D. El rea ms curva es de 45.7D.
El BAD del ojo derecho e izquierdo se ilustran en las FIGURAS 5 y 6, respectivamente.
En el ojo derecho (FIGURA 5) los mapas de diferencia de elevacin de las superficies corneales
anterior y posterior estn dentro del rango normal (verde). La diferencia de elevacin ms alta
entre la esfera de mejor ajuste mejorada y la estndar fue de 4 y 11 respectivamente. La
elevacin posterior en el punto ms delgado, sin embargo es 20 y ms de 3 SD de la normal.
El punto ms delgado es 500 m. El ndice de progresin de grosor promedio es 1.43. El
CTSP muestra una desviacin de los valores normales de 8 a 10 mm. Las grficas de PTI
estn limtrofes, se hunden por debajo del menor intervalo de confidencia de la poblacin
normal. El ndice D es visiblemente anormal, mostrando un valor de 3.86 (rojo). El ARTave
y ARTmax tambin son anormales con valores de 349 y 259, respectivamente.
Viendo la FIGURA 6, podemos apreciar que los mapas de elevacin mejorados de
las superficies anterior y posterior estn dentro del rango normal (valores verdes), como
se observan en el ojo derecho. El punto ms delgado es 542 m, localizado 0.96 mm
infratemporal al pice, el cual mide 532 m. El ndice de progresin de grosor promedio es
1.31. El CTSP muestra una desviacin de los valores normales de 6 a 10 mm. Las grficas de
PTI estn limtrofes con una desviacin de 8 a 10. El ndice D muestra un patrn sospechoso,
con un valor de 1.89 (amarillo). El ARTave y ARTmax fueron de 400 y 259, respectivamente.
Figura 5. BAD revela hallazgos anormales esperados en el OD, especialmente en el abordaje

paquimtrico.
Figura 6. No hay anormalidades en la parte de elevacin de la proyeccin, pero hay signos

importantes de ectasia en las funciones paquimtricas. Esto es un buen ejemplo que ilustra que
los mtodos de elevacin y paquimtricos son complementarios. El ndice D era sospechoso,
pero ARTave y max eran altamente anormales.
En este caso, el ndice de progresin de grosor promedio es mayor de 1.15 y las

lneas de progresin anormales muestran signos sutiles de ectasia. Adicionalmente, el ndice
D y los valores de ART estn tambin anormales, aumentando la sensibilidad para detectar la
enfermedad. Estas anormalidades en el OS estn limitadas a aqullas en el lado paquimtrico
de la proyeccin y reflejan la importancia de ver tanto los datos de elevacin como los
paquimtricos.
CASO 3

Hombre de 40 aos que se queja de pobre calidad de la visin con lentes e intolerancia
progresiva a los lentes de contacto durante el da. La agudeza visual sin correccin fue de
20/40 en el ojo derecho y 20/25 en el izquierdo. La refraccin manifiesta fue de +0.25
-2.00 x 83 en el ojo derecho logrando un 20/20-2 y plano -0.75 x 133 en el ojo izquierdo,
logrando un 20/20+2. La biomicroscopa de lmpara de hendidura muestra nervios corneales
visibles en el ojo derecho y sin alteraciones en el izquierdo. La paquimetra central ultrasnica
fue de 533 y 524 m, en OD y OS, respectivamente.
La FIGURA 7 muestra los mapas sagitales anteriores de ambos ojos. En el ojo derecho
se observa un patrn de queratocono leve basado en ABT e IS, aunque el rea ms curva no es
mayor de 45 D. La asimetra superior /inferior (SIA) en los dimetros de 4 y 6 mm fue mayor
de 3 D y 4 D respectivamente. En el ojo izquierdo el mapa de curvatura sagital anterior es
normal, sin ABT o IS que sea visible. La asimetra superior /inferior (SIA) en los dimetros de 4
y 6 mm fue de 0.3 D y 1.4 D respectivamente. El rea ms curva es 42.5 D.
Figura 7: Mapa topomtrico de ambos ojos. Una vez ms el OD muestra un patrn de

queratocono grado 1, pero sin signos de ectasia en el OS.
Las FIGURAS 8 y 9 representan el BAD en los ojos derecho e izquierdo

respectivamente. En el ojo derecho (FIGURA 8), el mapa de diferencia de elevacin de la
superficie anterior es sospechoso (mapa amarillo) con el mapa de diferencia mostrando valores
aproximadamente de 6. La superficie posterior es altamente anormal, con una diferencia de
20 micras de la esfera de mejor ajuste mejorada a la estndar. El punto ms delgado es
533 m, localizado a 0.52 mm infratemporal al pice, el cual mide 536 m. El ndice de
progresin promedio es 1.26. La lnea CTSP es normal y no muestra ninguna desviacin de la
normal. Los grficos de PTI muestran una desviacin muy leve de la normalidad. El ndice D
es evidentemente anormal (rojo), mostrando un valor de 3.31. El ARTave y ARTmax presentan
valores anormales bajos (423 y 289, respectivamente).
Figura 8. BAD del OD muestra hallazgos anormales que no son sorpresivos.
En el ojo izquierdo (FIGURA 9), el mapa de elevacin frontal est dentro de lmites
normales, pero la superficie posterior muestra valores de diferencia mayor a 21 m (rea
roja). El punto ms delgado es 522 m, localizado a 0.68 infratemporal al pice, el cual mide
529 m. El ndice de progresin promedio es 1.21. Ni las lneas de CTSP ni las de PTI
muestran ninguna anormalidad en las grficas de progresin. La ocurrencia de CTSP y PTI
normal en pacientes con patrn de queratocono detectado en la superficie ocurre en 4% de
los pacientes con queratocono y la mayora de estos casos son mayores de 30 aos de edad.
El ndice D es sospechoso (amarillo), muestra un valor de 3.31. El ARTave y ARTmax fueron
de 423 y 289, respectivamente.
Este caso es una buena ilustracin donde las lneas de progresin paquimtrica son
relativamente normales y el abordaje de elevacin mejorado detecta anormalidades que de
otra manera no habran sido detectadas. De forma interesante, el ndice D muestra un patrn
sospechoso, pero las mediciones de ART estaban muy por debajo de los valores de corte. Esta
capacidad complementaria para la proyeccin (BAD) de detectar la ectasia es la base para su
elevada sensibilidad.
Figura 9. BAD de OS que muestra hallazgos anormales en el abordaje de elevacin posterior

pero sin alteraciones en el abordaje paquimtrico. El ndice D es altamente sospechoso y las
variables de ART estn muy anormales.
CASO 4

Mujer de 31 aos referida para una segunda opinin debido a pobre resultado
despus de LASIK en el ojo izquierdo. 4 aos antes se realiz un LASIK sin complicaciones.
Su expediente indica una refraccin preoperatoria de -6.00 -1.00 x 180 = 20/15 OD y -5.75
-1.25 x 10 = 20/15 OS. Los registros preoperatorios muestran valores Sim-K de 45.2 x 46.3
@ 86 OD y 45.7 x 47.1 @ 94 OS y medidas de grosor corneal central ultrasnico (US-CCT)
de 528 m en ambos ojos. El LASIK fue realizado usando un microquertomo con bisagra
nasal con un cabezal de 160 micras y ablacin del excimer lser de 81 micras. La paciente
no estaba satisfecha con su calidad de visin y decidi no realizrsela en el ojo derecho. Un
ao despus del procedimiento fue diagnosticada con ectasia en el ojo izquierdo.
La visin sin correccin fue MM en el ojo derecho y 20/100 en el izquierdo. La
refraccin manifiesta fue -5.75 -1.00 x 179 OD (20/20) y -5.00 -2.50 x 142 OS (20/40). La
biomicroscopa en lmpara de hendidura y el examen del fondo de ojo fueron sin alteraciones
en AO, incluyendo el notable hallazgo de bisagra del colgajo de LASIK centrado nasalmente
en OS con una interfase clara y sin estras u opacidades corneales. La paquimetra ultrasnica
fue de 530 y 469 m en OD y OS, respectivamente.
La FIGURA 10 muestra los mapas sagitales anteriores de ambos ojos, los cuales
revelan toricidad baja y regular con asfericidad normal y sin signos de ectasia natural en el ojo
derecho; y encurvamiento paracentral marcado hacia el cuadrante temporal-inferior en el ojo
izquierdo. En el ojo derecho no se ve ABT o IS tpico. La asimetra superior /inferior (SIA) en
los dimetros de 4 y 6 mm fue de 0.7 D y 1.0 D respectivamente. El rea ms curva es 45.6 D.
En el ojo izquierdo, la asimetra superior /inferior (SIA) en los dimetros 4 y 6 mm fue mayor
de 6D y 4 D respectivamente.
Figura 10. Mapas sagitales de ambos ojos. Sin signos de ectasia natural en el ojo derecho y
encurvamietno paracentral marcado hacia el cuadrante temporal-inferior en el ojo izquierdo.
Las FIGURAS 11 y 12 representan el BAD en los ojos derecho e izquierdo

respectivamente. En el ojo derecho (FIGURA 11), tanto los mapas de diferencia de elevacin
anterior y posterior estn dentro del rango normal (mapas verdes) con los mapas de diferencia
mostrando valores alrededor de 4 y 11, respectivamente. El punto ms delgado es 530 m.
El ndice de progresin promedio es 1.09. Tanto las lneas CTSP y PTI muestran patrones
anormales, con un leve escape del intervalo promedio de 6 a 8 mm. El ndice D muestra
un patrn sospechoso (amarillo), con un valor de 1.99. El ARTave y ARTmax estuvieron por
debajo de los valores de corte, mostrando valores de 486 y 424, respectivamente.
Figura 11. BAD del OD que muestra un abordaje paquimtrico anormal a pesar de mapas
de elevacin normal. El ndice D es sospechoso y los valores de ART estn por debajo de los
valores lmites.
En el ojo izquierdo (FIGURA 12), los mapas de elevacin frontal y posterior (mapas
de elevacin con BFS estndar, superiores) muestran un patrn de isla tpico que se ve en
ectasia. Dado que el ojo ha sido quirrgicamente alterado, no se puede usar la mayor parte de
la proyeccin de BAD la cual se basa en una poblacin normal y est diseada para tamizaje
preoperatorio. Tanto la superficie anterior como el grosor corneal han sido quirrgicamente
alterados. Estas porciones del mapa (superficie de referencia mejorada y la diferencia de
elevacin anterior, grosor corneal, grficos e ndices de progresin paquimtrica) aparecern
como anormales en casi todos los casos de crneas post-operadas. La nica porcin
del mapa que puede ser til para detectar cambios ectsicos tempranos son los mapas de
elevacin posterior. Normalmente, la superficie posterior no cambia despus de un LASIK
o ablacin de superficie y cualquier cambio visto aqu representa una susceptibilidad pre-
existente que no se vio o una ectasia post-LASIK.13,14
Figura 12. BAD del OS que muestra hallazgos anormales esperados.
Este caso es un ejemplo de ectasia post-LASIK progresiva sin factores detectables

basados en los parmetros quirrgicos y los criterios de tamizaje clsicos estndares usados
en la topografa corneal basada en el disco de Placido y el US-CCT. El ojo izquierdo ilustra la
posible ocurrencia de una ectasia muy leve, incipiente o subclnica (o su susceptibilidad), como
la topografa y el CCT fueron normales preoperatoriamente. El ojo contra-lateral estable y no
operado es una muestra para probar si los estudios actuales son lo suficientemente sensibles
para detectar esta condicin. Como podemos observar, la suma de muchas de las variables
limtrofes en el BAD detectan un parmetro de desviacin final limtrofe, demostrando que el
anlisis tomogrfico puede elevar el nivel de sospecha de riesgo de ectasia. Una presentacin
de superficie anterior bilateral como una topografa que luce normal del ojo contralateral
presentado en este caso puede ser la razn para que muchos casos con ectasia no explicable
despus de LASIK no tengan factores de riesgos identificables basados solamente en la
curvatura corneal anterior y el grosor central.
CASO 5

Un hombre de 31 aos se queja de pobre calidad de la visin despus de LASIK
en el ojo izquierdo. De acuerdo a la informacin brindada, tuvo una ciruga de LASIK sin
complicaciones un ao antes, en otra institucin. Sus registros muestran que la refraccin
preoperatoria fue de -5.75 -0.50 x 95 = 20/25+2 OS y el LASIK se realiz usando un
microquertomo (Moria) de bisagra nasal con un cabezal de 160 micras, con ablacin de
excimer de 86.4 micras. El paciente no estaba satisfecho con la calidad de la visin y consult
para una segunda opinin. La agudeza visual sin correccin era de 20/400 y la refraccin
manifiesta no mejoraba su agudeza visual. La biomicroscopa con lmpara de hendidura
evidenciaba un colgajo de bisagra centrado nasalmente en el OS con una interfase clara sin
opacidades corneales.
La FIGURA 13 muestra los 4 mapas postoperatorios de la Proyeccin Refractiva. Arriba
a la izquierda, el mapa de curvatura sagital muestra un patrn de ectasia clsico, con una
SIA prominente y valores elevados mayores de 51.9 D. Los mapas derechos son los mapas
de elevacin anterior y posterior, ilustrando un patrn de isla tradicional, con valores de
elevacin mayores de 29 y 56, respectivamente.
Figura 13. Mapa Quad Refractivo que muestra patrn de ectasia clsico en el mapa de
curvatura sagital, y mapas de elevacin frontal y posterior anormales.
El mapa de curvatura sagital anterior preoperatorio es enteramente normal, como

vemos en la FIGURA 14, sin SIA o IS significativo, valores ms curvos no mayores de 45.5 D
y meridianos principales ortogonales.
En los mapas pre-operatorios (FIGURA 15) podemos ver que aunque los mapas de
elevacin anterior y posterior son normales, la lnea CTSP muestra una ligera desviacin de
7 a 10 mm y la lnea PTI est limtrofe, con la lnea cayendo por debajo del 95% del intervalo
de confidencia en la zona de 8 mm. Adicionalmente, el ndice D es sospechoso (amarillo)
y el ARTave y ARTmax estn por debajo de los lmites normales, presentando valores de
453 y 292, respectivamente.
Este caso documenta las limitaciones del tamizaje pre-operatorio de ciruga refractiva
basado en Placido tradicional, el cual no identifica ningn riesgo de ectasia en el OS. Los
datos tomogrficos preoperatorios muestran variables limtrofes en el BAD as como un
parmetro de desviacin final limtrofe (D) y valores de ART bajos.
Los casos previos mostraron que la evaluacin tomogrfica completa, incluyendo
la elevacin mejorada de las superficies corneales frontal y posterior (principalmente) y la
distribucin del grosor, aumentan la sensibilidad para detectar anormalidades ectsicas.
Tambin apoyan la idea de que los cambios ms tempranos relacionados a la progresin
ectsica se relacionan con el adelgazamiento corneal, el cual puede detectarse mediante la
evaluacin corneal posterior.
Figura 14. Mapas de curvatura sagital anterior preoperatorio no levanta sospecha de ectasia,
ya que no se observan SIA o IS.
Figura 15. BAD preoperatorio que muestra lneas de CTSP y PTI anormales, as como un ndice
D sospechoso y valores de ART anormales.
REFERENCIAS
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keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1366-70
Captulo Aplicaciones de
Tcnicas de
10 Inteligencia Artificial para
Mejorar el Tamizaje
Tomogrfico de Ectasia
Dr. Joo Marcelo Lyra, PhD
Aydano P. Machado, MSc, PhD
Dra. Bruna V. Ventura
Dr. Guilherme Ribeiro
Dra. Luana P. N. Arajo,
Dr. Isaac Ramos
Dr. Frederico P. Guerra
Dr. Renato Ambrsio Jr, PhD
AVANCES EN EL TAMIZAJE DE CIRUGA REFRACTIVA
El surgimiento de la ectasia progresiva como una complicacin mayor, pero rara,

despus de la ciruga queratorefractiva lleva a la necesidad de identificar preoperatoriamente
las formas leves y/o subclnicas de ectasia. Incluso con mtodos de tamizaje rigurosos y
detallados, algunos pacientes pueden todava desarrollar ectasia posterior a Queratomileusis
In Situ con Lser (LASIK) de etiologa desconocida.1,2 El objetivo del tamizaje quirrgico
refractivo es mejorar la sensibilidad, no solamente en casos que tienen queratocono leve,
pero en ltima instancia para desarrollar la capacidad de identificar aquellos pacientes con
susceptibilidad o predisposicin para desarrollar ectasia.1 Los avances en la caracterizacin
tomogrfica y la biomecnica corneal brindan ms datos para caracterizar a la crnea ms all
de la topografa de la superficie frontal de la crnea y del grosor corneal central.
Sin embargo, la complejidad y singularidad de estos nuevos mtodos diagnsticos ha
hecho que su interpretacin sea un gran reto para los cirujanos refractivos.1 Es crtico que
los cirujanos entiendan el origen y significado de estos nuevos parmetros. La interpretacin
de cualquier parmetro diagnstico debe considerarse basado en los valores normales, as
como en la distribucin de estos valores entre los casos que se saben tienen la enfermedad. A
menudo la combinacin de varios parmetros exceder la capacidad diagnstica de cualquier
medida nica y proveer las bases para tomar la decisin clnica. Este captulo describe cmo
podemos usar las tcnicas de Inteligencia Artificial (Artificial Intelligence - AI por sus siglas
en ingls) para combinar las medidas generadas por la tomografa corneal para el tamizaje de
riesgo de ectasia entre los candidatos a ciruga refractiva.
QU ES LA INTELIGENCIA ARTIFICIAL?
La inteligencia artificial es un rea especfica de las ciencias computacionales que

crea sistemas que actan o tiene como objetivo reproducir el razonamiento humano. Estn
diseados para realizar el anlisis masivo de datos, lo cual sera realmente imposible para los
humanos. Los estudios en este campo empiezan en 1950. Desde entonces, sta rea se ha
desarrollado de forma sustancial, culminando con diversos sistemas inteligentes que estn
disponibles en la actualidad.
En medicina, y especficamente en Oftalmologa, la AI ha sido usada para diversos
propsitos, incluyendo el diagnstico de queratocono, normogramas de queratectoma
fotorefractiva y el reconocimiento automtico de capas de clulas en las imgenes de
microscopia confocal, entre otros.3-13 La AI puede usarse para ayudar a responder preguntas
clnicamente relevantes, tales como cules son las caractersticas que deben considerarse
para mejorar los procesos de tamizaje para el riesgo de ectasia entre los candidatos a ciruga
refractiva. Nuestro objetivo es usar la AI para hacer que los procesos de tamizaje que detectan
ectasia sean ms fciles, objetivos y precisos, aumentando tanto la sensibilidad y especificidad.
Para lograr este nivel de conocimiento, debemos obtener un conjunto de datos
vlidos del paciente, los cuales deben incluir tanto ojos normales como anormales. El
proceso de tamizaje (programa de AI) no solo debe ajustarse para detectar casos moderados
a avanzados de queratocono, sino tambin para detectar las formas ms leves o subclnicas
de la enfermedad, e incluso su predisposicin o susceptibilidad. Por tanto, para permitir la
deteccin de enfermedad subclnica, debemos incluir tales casos para ajustar el sistema de AI.
Los criterios de inclusin para estos casos, sin embargo, han sido relativamente controversiales.
Pensamos que tales casos no deberan seleccionarse basados exclusivamente en los datos
de la topografa corneal anterior (mapa de curvatura de superficie frontal); pero deberan
incluir la historia del paciente, datos del ojo contra-lateral y los parmetros tomogrficos
completos. El otro ojo con topografa relativamente normal de un paciente con queratocono
no cuestionable en un ojo puede brindar datos crticos para ayudar en la identificacin de la
enfermedad temprana (FIGURAS 1A y 1B).7
Adicionalmente a FFK, el estatus preoperatorio de un paciente que desarrolla ectasia
post LASIK, particularmente aqullos que fueron reportados como normales basados en la
curvatura anterior y el CCT, tambin representan datos crticos para el programa AI (FIGURAS
2A y 2B).
CAPTULO 10. TCNICAS DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL PARA MEJORAR EL TAMIZAJE TOMOGRFICO DE ECTASIA 125
Figura 1A
Figura 1B
Figuras 1A-B. Proyeccin de BAD de un caso de queratocono asimtrico. El OD se presentaba
como normal por los mapas de curvatura estndar pero muestra anormalidades en la
tomografa. El OS tiene queratocono moderado.
Figura 2A
Figura 2B
Figuras 2A-B. Proyeccin de BAD de un paciente que se presentaba como normal con la
curvatura estndar pero tena queratocono subclnico y subsecuentemente desarroll ectasia
post LASIK.
Junto con el apropiado conjunto de datos del paciente, es crtico tener diversas
variables confiables para asegurar que los procedimientos de ajuste de las tcnicas de AI
son precisos y vlidos. Considerando el volumen potencial de datos (curvatura, elevacin,
paquimetra, biomecnica, historia familiar, simetra, etc.) tal anlisis sera muy difcil para un
humano.
MODELO LINEAL
En Modelos Lineales, la combinacin de la informacin se realiza usando funciones

lineales (ecuaciones de primer orden) y se estiman parmetros de modelos desconocidos
del conjunto de datos. La proyeccin de Belin /Ambrsio (BAD II) se desarroll basndose
en los anlisis de regresin que evaluaban 51 ojos con queratocono leve a moderado y 198
ojos normales. El BAD incluye datos de la elevacin mejorada de las superficies corneales
frontales (df) y posterior (db), de la distribucin paquimtrica (dp), del punto ms delgado (dt)
y de la desviacin vertical del punto ms delgado y el pice (dy).1,14,15 Se confirm que cada
parmetro tena una distribucin normal en la prueba de Kolmogorov Smirnov y stos fueron
normalizados basados en los valores promedio y valores de desviacin estndar obtenidos
de la poblacin normal. De manera que la D final es un resultado de la combinacin de df,
db, dp, dt y dy usando una ecuacin de primer orden que introduce diferente peso a cada
parmetro.
Con la intencin de mejorar la sensibilidad y especificidad del parmetro D final
del BAD, probamos diferentes parmetros y usamos los ms relevantes para crear un modelo
lineal usando tcnicas de aprendizaje automatizado. Un segundo conjunto de datos consisti
de 451 ojos normales (incluyendo 268 casos con LASIK estable a lo largo de un ao) y 112
ojos anormales: 81 ojos aleatoriamente seleccionados de 81 pacientes con queratocono (KC),
20 ojos con FFK, ojos contralaterales con topografa normal de pacientes con queratocono
asimtrico y ojos preoperatorios de 11 pacientes que desarrollaron ectasia post LASIK.
Junto con los parmetros originalmente incluidos en la segunda generacin de
BAD (Df, Db, Dp, Dt, Dy), los siguientes parmetros fueron aadidos al anlisis del BAD
III: elevacin anterior y posterior en el punto ms delgado considerando la superficie de
mejor ajuste (BFS) de una zona de 8 mm, Grosor Relacional con la progresin paquimtrica
Mxima (ART Max) y Promedio (ART Ave), valor queratomtrico mximo en el mapa sagital
(o axial) y el valor paquimtrico relativo mnimo. Estos parmetros se normalizaron basados
en el promedio y desviacin estndar de una poblacin normal. La inclusin de ms variables
tiene el objetivo de permitir la generacin de parmetros combinados que tendran un mejor
rendimiento que la D actual (segunda generacin) del BAD (versin 2 o BAD 2).
Un ejemplo de la frmula de anlisis de regresin lineal probadas que combina

tcnicas de aprendizaje automatizado se muestran a continuacin.
0.034 * Df + 0.012 * Db + 0.141 * Dp + 0.051 * Dt + 0.054 * Dy + 0.039 * Ele B BFS

8mm Ms Delgado
El modelo lineal tiene una precisin de 96.59%, sensibilidad de 93.21% (151 de 162
casos) y una especificidad de 94.68% (427 de 451) (TABLA 1).
TABLA 1 - Sensibilidad y Especificidad para el diagnstico de

queratocono (161 ojos queratocono/ susceptibles y 451 ojos normales)
KC Verdadero / Valor
Susceptible Verdadero Normal Predictivo
CLASIFICADO
151 24 86.29%
COMO ANORMAL
CLASIFICADO
11 427 97.49%
COMO NORMAL
Sensibilidad Especificidad
93.21% 94.68%
Otra frmula que combina tcnicas de aprendizaje automatizado y la experiencia

clnica fue:
se0.117 * Df + 0.106 * Db + 0.126 * Dp + 0.127 * Dt + 0.100 * Dy + 0.120 * Ele B BFS

8mm Ms Delgado + 0.100 * ART Max + 0.100 * ART Avg + 0.100 * K Max Front D +
0.100 * Rel Paqui Min + 0.97
El segundo modelo lineal tiene una precisin de 96.25%, y sensibilidad de 93.87%

(153 de 163 casos) y especificidad de 97.12 % (438 de 451) (TABLA 2).
TABLA 2 - Sensibilidad y especificidad para el diagnstico de queratocono

(161 ojos con queratocono /susceptibles y 451 ojos normales).
KC Verdadero / Valor
Verdadero Normal
Susceptible Predictivo
CLASIFICADO
153 13 92.17%
COMO ANORMAL
CLASIFICADO
10 438 97.77%
COMO NORMAL
Sensibilidad Especificidad
93.87% 97.12%
Ambas frmulas detectaron anormalidades en 10 de 11 ojos que desarrollaron ectasia

despus de LASIK, mientras que el BAD fue capaz de identificar 9 de los 11 ojos.
El rea bajo la curva de ROC (AUC o AUROC) para BAD 2, Frmula 1 y 2 incluyendo
todos los datos de los casos (649 normales y 163 anormales) se enumeran en la TABLA 3. Las
curvas de ROC se presentan en la FIGURA 3.
Se encontr diferencia estadsticamente significativa entre la Frmula 2 y BAD 2
(p= 0.05); mientras que la comparacin de pares de AUC del BAD 2 y Frmula 1 no fue
significativamente diferente (p=0.087).
TABLA 3 - AUC, Error Estndar e Intervalo de Confianza de 95%
AUC SE CI 95%
BAD 2 0.957 0.0114 0.941 a 0.970
FRMULA 1 0.97 0.00844 0.956 a 0.981
FORMULA 2 0.973 0.0086 0.959 a 0.983

Sensibilidad
100-Especificidad
Figura 3. Curva de ROC: BAD actual (BAD 2) x Frmula 1

y Frmula 2 para los 812 ojos.
RBOL DE DECISIN
La tcnica de aprendizaje automatizada basada en el rbol de decisin (Decision Tree

- DT por sus siglas en ingls) encontr patrones en los datos de los pacientes, creando reglas
que guan la clasificacin apropiada, similar a un cuadro de flujo. La eleccin de esta tcnica
se basa en el hecho que es visualmente ms fcil de entender. Como un ejemplo para ilustrar
esta aplicacin, usamos un conjunto de datos de 184 ojos normales y los mismos 11 ojos con
ectasia post-LASIK usados en los otros ejemplos. La DT (FIGURA 4) fue capaz de identificar
como susceptibles 11 casos de ectasia post-LASIK y 181 de 184 ojos normales como normales.
Para probar la especificidad de la DT, usamos este algoritmo para evaluar el estado
pre-operatorio de 268 ojos normales que tuvieron un LASIK exitoso, con al menos un ao
de seguimiento. La incidencia de falsos positivos fue 1.86% demostrando que este algoritmo
poda usarse en la prctica clnica.
Comparamos la DT con el Sistema de Puntuacin de Riesgo de Ectasia (ERSS). El
ERSS es una estrategia de tamizaje que fue creada para minimizar la ocurrencia de ectasia;
sus cincos variables fueron la topografa, edad, grosor del lecho estromal residual, grosor
corneal preoperatorio y la esfera equivalente manifiesta.1,2 De forma interesante, mientras
que el nmero de falsos positivos en la DT tomogrfica fueron 5 ojos (1.86%), la ERSS
incorrectamente clasifica 50 ojos (18.66%) con riesgo de ectasia. La discordancia entre las dos
tcnicas es clnicamente significativa y surge del hecho que la DT tomogrfica analiza datos
adicionales (ej. superficie posterior, ABT) y hace un anlisis conjunto de los parmetros.
Figura 4. DT que clasifica ojos como susceptibles para ectasia o normales con el fin de
detectar anormalidades en 11 ojos con ectasia post-LASIK vs. 184 ojos normales.
REDES NEURALES
En nuestro tercer ejemplo, usamos una tcnica de aprendizaje automatizado que se

basa en nuestro sistema neural. La idea bsica es crear neuronas artificiales que se unirn en
una red neural artificial (FIGURA 5) de manera de simular el proceso de informacin neural
en los humanos. Estos son sistemas adaptables con la capacidad de aprender nuevas tareas,
errar, ejecutar generalizaciones e inferir nuevos conocimientos (i.e. aprender de errores
previos). Como una tcnica de aprendizaje automatizada, es ms compleja que los algoritmos
usados en los dos ejemplos previos. De esta manera, nos puede dar mejores resultados con
respecto al diagnstico de queratocono y la predisposicin a ectasia.
Existen diversos tipos de redes neurales, de los cuales usaremos dos para ilustrar
nuestra discusin. La primera es una red de funcin neural (RBF) con base radial y la segunda
es un perceptrn de multicapas (MLP). La diferencia fundamental entre las dos redes es que
la RBF solamente tiene una capa oculta de neuronas y usa funciones de base radial.
Figura 5. Neurona artificial (arriba) y conexiones de redes neurales artificiales (abajo).

El sistema tpicamente consiste de una capa de entrada seguida de una capa oculta y
una capa de salida.
Usamos el mismo conjunto de datos de ojos para probar ambas tcnicas: 451
normales, 20 formas frustras, 11 ectasia post-LASIK y 132 queratoconos. Con el fin de mostrar
los resultados de MLP combinamos los casos de forma frustra y ectasia en un solo grupo:
casos susceptibles (TABLA 4). El MLP fue capaz de clasificar de forma correcta 30 de 31 casos
susceptibles (96.77%). En la FIGURA 6, usamos la curva de ROC para comparar la versin
actual de BAD con MLP. La AUC del MLP fue de 0.0810 mayor que el BAD actual con una
diferencia estadsticamente significativa (P=0.0482).
TABLA 4 - MLP que clasifica ojos como susceptibles de ectasia o normales

(31 ojos susceptibles y 451 ojos normales)
Casos Susceptibles Valor
Verdaderos Verdadero Normal Predictivo
CLASIFICADO COMO
30 15 83.33%
CASO SUSCEPTIBLE
CLASIFICADO
1 436 99.77%
COMO NORMAL
Sensibilidad Especificidad _
96.77% 96.67%
Sensibilidad
100-Especificidad
Figura 6. Curva de ROC: BAD actual x MLPn para forma frustra y ectasia post-LASIK
(31 ojos susceptibles y 451 ojos normales).
Por otro lado, la RBF clasifica de forma correcta 441 de 451 ojos normales (95.45%)
y 126 de 132 casos de KC (97.78%) (TABLA 5). En la FIGURA 7 podemos ver la diferencia
en la curva de ROC entre el BAD actual y la RBF. El AUC de la RBF fue 0.0261 mayor que el
BAD actual con una diferencia estadsticamente significativa (P=0.4852).
Como las dos tcnicas trabajan de forma diferente, una no necesariamente es mejor
que la otra. Ms bien, en casos especficos, el MLP sera una mejor opcin que la RBF y
viceversa. En nuestros casos observamos esta misma situacin. El MLP fue ms adecuado para
la deteccin de la predisposicin de ectasia, mientras que la RBF fue ms aplicable para el
diagnstico de queratocono.
TABLA 5 - BAD RBF que clasifica ojos como KC o normales

(132 ojos con queratocono y 451 ojos normales).
Valor
KC Verdadero Verdadero Normal
Predictivo
CLASIFICADO
126 10 92.65%
COMO KC
CLASIFICADO
6 441 98.66%
COMO NORMAL
Sensibilidad Especificidad _
95.45% 97.78%
Sensibilidad
100-Especificidad
Figura 7. Curva de ROC: BAD actual x RBF/BrAIn para KC

(132 ojos con queratocono y 451 ojos normales).
CONCLUSIONES
Este captulo describe los estudios que estn en curso con los algoritmos de aprendizaje
automatizado para el tamizaje de pacientes de ciruga refractiva usando parmetros
tomogrficos. La combinacin de la AI y la experiencia clnica es la mejor estrategia para
mejorar el tamizaje refractivo pre-operatorio. Este abordaje mejorar an ms el anlisis de
la proyeccin de Belin/Ambrsio (BAD). Nuestros resultados han mostrado que es posible
mejorar el rendimiento del tamizaje de ectasia usando algoritmos ms complejos tales como
aqullos que usan rboles de decisin, MLP y RBF y lograr mayor sensibilidad y especificidad
que lo posible anteriormente.
Podemos predecir diferentes direcciones para los trabajos futuros en esta rea,
incluyendo la incorporacin de ms parmetros como aqullos derivados del anlisis de
frente de onda de Zernike de la forma corneal. Con ms parmetros, sera necesario aplicar
un atributo de seleccin de algoritmo de manera de remover los parmetros tomogrficos
irrelevantes o redundantes. Es tambin importante expandir la base de datos de casos
que desarrollan ectasia, pero esta tarea no es sencilla dado que requerimos los datos
preoperatorios de estos casos lo cual raramente estn disponibles o recuperables. Finalmente,
la integracin de los datos tomogrficos corneales con los parmetros biomecnicos podran
tener el potencial de construir un programa de AI incluso ms preciso que puede ser relevante
no solo para el tamizaje de riesgo de ectasia sino tambin para mejorar el planeamiento de
la ciruga refractiva.
AGRADECIMIENTOS
El trabajo realizado en este captulo es en gran parte producto del Grupo de Estudio
Brasileo de Inteligencia Artificial y Anlisis Corneal.
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Journal, Volume 38, No. 3, 2010
Captulo Atlas de Topografa
de Elevacin
La familiaridad con los mapas de elevacin es el primer paso para ser capaces de
reconocer la patologa incipiente. Como se vio previamente, el reconocimiento del patrn es
la forma ms rpida y sencilla para realizar un tamizaje eficiente del paciente. El mapa ms til
para el mdico, es aquel que proyecta la mayora de la informacin clnicamente relevante sin
ser necesariamente confuso. Mientras que el Pentacam ofrece una pltora de mapas, de forma
rutinaria recomendamos la proyeccin compuesta de 4 mapas refractivos para la mayora de
las situaciones de tamizaje. Esto puede ampliarse con la proyeccin de Belin/Ambrsio para
ayudar a diferenciar los casos cuestionables de queratocono o ectasia.
La proyeccin de 4 mapas refractivos muestra la elevacin anterior y posterior,
curvatura sagital anterior, grosor corneal (paquimetra) y una serie de ndices especficos como
el eje ms curvo y ms plano, K promedio y paquimetra en el pice corneal, centro pupilar y
en la porcin ms delgada de la crnea. Los ajustes que recomendamos para esta proyeccin
han sido discutidos en detalle en el captulo de parmetros de proyeccin.
Los siguientes mapas se presentan para ayudar al lector a reconocer la diversidad de
patrones que se ven tanto en ojos normales y anormales. Hemos intentado mantener uniforme
el diseo de cada figura. Aunque la mayora de los mapas vienen de nuestra propia prctica,
algunos se originan de otras fuentes. La localizacin de los mapas individuales (ej. elevacin,
curvatura, grosor corneal) puede variar debido a las preferencias de la prctica individual.
(FIGURA 1) Esta es una crnea esfrica normal clsica. La elevacin anterior (arriba
a la derecha) no muestra casi variacin de la BFS (todo en verde). Esto es confirmado por las
lecturas de K casi esfricas (43.5 D x 44.0 D). La superficie posterior (abajo a la derecha)
muestra variacin mnima, con un ligero patrn astigmtico. La paquimetra (abajo a la
izquierda) muestra un grosor corneal central normal de 575 micras, con mnima diferencia
entre el pice, centro pupilar y regin ms delgada (575, 574 y 575 respectivamente). El
mapa de curvatura sagital (arriba a la izquierda) tambin es normal y confirma el astigmatismo
mnimo que se ve en el mapa de elevacin anterior. Basado en este mapa de tamizaje no
habra contraindicaciones topogrficas para la ciruga refractiva.
Figura 1
CAPTULO 11. ATLAS DE TOPOGRAFA DE ELEVACIN 139
(FIGURA 2) Este es otro ojo razonablemente esfrico. La elevacin anterior (arriba

a la derecha) muestra una insignificante isla paracentral (diferencia de elevacin mxima de
+6) que est dentro del rango normal. La curvatura sagital (arriba a la izquierda) es un patrn
esfrico normal. La elevacin posterior revela un patrn de astigmatismo leve con un eje curvo
(azul/prpura) aproximadamente a 110 grados y un eje plano (amarillo/rojo) aproximadamente
a 20 grados. El mapa de grosor corneal muestra una distribucin paquimtrica normal y un
grosor central de 538.
Figura 2
(FIGURA 3) - El mapa de abajo ilustra una crnea astigmtica normal. El mapa de

elevacin anterior (arriba a la derecha) muestra un patrn de astigmatismo puramente con-
la-regla con el eje curvo (azul/prpura) aproximadamente a 90 grados. El mapa de elevacin
posterior (abajo a la derecha) muestra un patrn similar pero con un patrn de astigmatismo
mucho ms pronunciado. Vea que tanto en los mapas de elevacin anterior y posterior,
si bien puede haber una cantidad significativa de elevacin perifrica (normal en crneas
astigmticas), no hay islas focales de elevacin central. El mapa de grosor corneal muestra una
distribucin normal con un grosor central de aproximadamente 59 micras y sin desplazamiento
del punto ms delgado de la crnea. El mapa de curvatura (arriba a la izquierda) muestra un
patrn de curvatura anterior simtrico y normal.
Figura 3
(FIGURA 4) Similar a la Figura 3, el mapa de abajo muestra un patrn astigmtico

normal. Aunque no hay islas focales de elevacin, el cambio en la elevacin es ligeramente
asimtrico (compare el patrn astigmtico de la Figura 3). Hay un incremento mayor, pero
gradual en la elevacin temporalmente debido a asimetra leve que es una variante normal
muy comn. El mapa de elevacin posterior tambin muestra un patrn astigmtico normal.
El grosor corneal central est temporalmente desplazado y ligeramente ms delgado que el
promedio pero todava dentro del rango normal. El mapa de curvatura muestra un patrn de
corbatn normal consistente con el astigmatismo anterior.
Figura 4
(FIGURA 5) Se asume que los individuos miran a travs del centro de sus crneas.
Esto, sin embargo, no siempre es el caso. La lnea de visin del paciente, su centro pupilar y
su pice corneal no son lo mismo. Los mapas de curvatura sagital se derivan en relacin con
un eje de medicin. Este eje es el vrtice normal de la crnea (para que un sistema de Plcido
funcione necesita reflejar su propia imagen y por tanto debe ser normal a la superficie que va
a ser medida). Si la lnea visin del paciente y el pice corneal difieren, entonces los mapas
de curvatura sagital hacen un pobre trabajo para reflejar la forma. Los mapas de elevacin
tambin cambiaran dependiendo de la lnea de visin, pero la apariencia global (diferentes a
la rotacin) permanecer sin cambios. Esto es similar a tomar un baln de ftbol Americano
y rotarlo de manera que sus cordones estn en diferentes localizaciones. Esto es similar a la
elevacin. En la curvatura, sin embargo, si Ud. rota el baln de ftbol la imagen completa
cambia y a menudo ya no ser reconocible como un baln de futbol.
La comparacin de los mapas de elevacin con los mapas de curvatura nos permitir
diferenciar la verdadera patologa de una curvatura falso positiva. Este efecto ha sido llamado
como sndrome de desplazamiento de pice. El trmino es comnmente usado, fcil de
comprender pero tcnicamente no es realmente correcto. Todava, ste conduce al concepto
til de que un eje de medicin y el pice corneal difieren y continuarn siendo usados aqu.
En este ejemplo el mapa paquimtrico (arriba a la izquierda) muestra una
crnea completamente normal con un grosor central de 523 micras y esencialmente sin
desplazamiento. La elevacin anterior (abajo a la izquierda) muestra un patrn astigmtico
normal. Si vemos el mapa de elevacin anterior, notar que parece que el patrn astigmtico
ha rotado ligeramente hacia abajo y ligeramente temporal. De forma similar, si Ud. dibuja
los meridianos principales parece que no se cruzan en el centro del mapa, sino tambin
ligeramente hacia abajo y temporalmente. Este pice desplazado es completamente normal
y fcilmente reconocible. El mapa de curvatura sagital anterior, sin embargo, se vuelve
Figura 5
distorsionado debido a la diferencia entre el eje de medicin y el pice corneal. En este

mapa la curvatura sagital (arriba a la derecha) parece sugerir un cono inferior y un corbatn
asimtrico. Esto es un falso positivo y lo explicamos al evaluar la elevacin anterior. Este falso
positivo para queratocono se confirma por la elevacin posterior completamente normal
(abajo a la derecha), la cual tpicamente mostrara cambios debido a degeneracin ectsica
ms tempranamente que la superficie anterior.
(FIGURA 6) De forma similar, la elevacin anterior (arriba a la derecha) muestra
un desplazamiento significativo en un patrn de astigmatismo por lo dems normal. Este
desplazamiento o rotacin resulta en asimetra marcada en la curvatura sagital anterior con
un corbatn muy asimtrico y 2.5 D de encurvamiento inferior. El ndice I/S, por razones
vistas anteriormente, tiene una alta tasa de falsos positivos. A diferencia del caso previo
(FIGURA 5), este mapa solamente revela un desplazamiento paquimtrico mnimo y la
sugerencia de la formacin de una incipiente isla en la elevacin posterior (abajo a la derecha).
La isla incipiente (flecha) combinada con un desplazamiento paquimtrico hacia dicha rea
hace surgir la preocupacin de que sta pueda ser una evidencia de un cambio ectsico
temprano.
Figura 6
(FIGURA 7) Este es otro ejemplo de curvatura sagital falso positiva. Se observa

que el mapa paquimtrico (abajo a la izquierda) es completamente normal. Tanto la elevacin
anterior (arriba a la derecha) y posterior (abajo a la derecha) revelan un patrn astigmtico
normal pero el patrn aparece como si el ojo estuviera rotado hacia abajo y nasalmente. El
mapa de curvatura sagital (arriba a la izquierda), sin embargo, parece muy asimtrico con un
rea de encurvamiento (falso positivo) en el rea del pice desplazado.
Figura 7
(FIGURA 8) Demuestra un patrn de curvatura, relativamente raro, de

encurvamiento superior (arriba a la izquierda) y la explicacin de este patrn. Nuevamente,
este es un falso positivo del mapa de curvatura y se debe al patrn de pice desplazado que
se ve en la elevacin anterior (arriba a la derecha). En este caso el pice parece estar rotado
superiormente. Los patrones de elevacin anterior y posterior son completamente normales
al igual que la distribucin paquimtrica (abajo a la izquierda). El mapa de elevacin anterior
permite al mdico apreciar que es un ojo astigmtico normal y que un cambio ectsico real
no existe.
Figura 8
(FIGURA 9) La imagen de abajo muestra a un paciente con astigmatismo normal

pero una crnea muy delgada. La elevacin anterior (abajo a la izquierda) muestra un patrn
astigmtico normal. El mapa de elevacin posterior (abajo a la derecha) tiene una apariencia
similar que revela un patrn astigmtico sin reas focales de elevacin anormal. El mapa de
curvatura (arriba a la derecha) revela un patrn de astigmatismo de corbatn simtrico en
la superficie anterior. El mapa paquimtrico (arriba a la izquierda) muestra una distribucin
paquimtrica simtrica, sin embargo el grosor central de 456 micras sugiere que este paciente
podra no ser un candidato ideal para la ciruga refractiva lamelar.
Figura 9
(FIGURA 10) - La figura 10 muestra a un paciente con astigmatismo normal pero una
crnea delgada. La elevacin anterior (arriba a la derecha) revela un patrn astigmtico sin
reas de elevacin anormales. El mapa de elevacin posterior (abajo a la derecha) tiene una
apariencia similar que muestra solamente un fuerte patrn astigmtico. El mapa de curvatura
(arriba a la izquierda) muestra un patrn astigmtico de corbatn en la superficie anterior. El
mapa paquimtrico (abajo a la izquierda) tiene una distribucin paquimtrica bastante normal
pero la crnea se adelgaza por debajo de 500 micras en la regin ms delgada (499 micras).
Figura 10
(FIGURA 11) - La imagen de abajo muestra la importancia de evaluar el mapa

paquimtrico completo. La elevacin anterior (abajo a la izquierda) muestra un patrn
astigmtico simtrico normal sin evidencia de alteraciones en la elevacin. La elevacin
posterior (abajo a la derecha) tambin revela astigmatismo normal. El mapa de curvatura
(arriba a la derecha) muestra un patrn de corbatn normal. El mapa paquimtrico (arriba
a la izquierda) muestra un grosor central de 495 micras. La evaluacin cuidadosa del mapa
muestra que el rea ms delgada de la crnea es de 483 micras. sta rea est desplazada
inferotemporalmente y podra considerarse fuera del rango normal. La regin ms delgada
(483 micras) es posible que pase desapercibida por la paquimetra ultrasnica estndar la cual
tpicamente evala slo la crnea central.
Figura 11
(FIGURA 12) Este es otro ejemplo en donde la sola lectura de paquimetra

ultrasnica central sera engaosa. Mientras que la lectura ultrasnica apical sera del orden
de 520 y fallara en revelar el significativo desplazamiento inferior de la regin ms delgada
con un grosor inferior a 500 micras. Es importante examinar no solo el grosor central sino
tambin la regin ms delgada y la distribucin en general.
Figura 12
(FIGURA 13) - La imagen inferior representa a un paciente con queratocono leve.

En el mapa de elevacin anterior (abajo a la izquierda) hay un rea de elevacin paracentral
menor que est rodeada por reas de elevacin normal. Posteriormente (abajo a la derecha)
tambin un rea prominente de elevacin aislada temporal a la pupila. Esta rea de elevacin
es ms pronunciada (> 25 micras) en la superficie posterior y cae fuera del rango normal. El
mapa paquimtrico (arriba a la izquierda) muestra una crnea delgada (regin ms delgada
473 micras). El mapa de curvatura (arriba a la derecha) es menos revelador dado que la
mayora de las patologas surgen de la superficie posterior.
Figura 13
(FIGURA 14) - La imagen de abajo describe un paciente con queratocono subclnico.

El mapa de elevacin anterior (arriba a la derecha) muestra un patrn astigmtico con un
rea de elevacin inferior leve que est dentro del rango aceptable. El mapa de elevacin
posterior (abajo a la derecha) muestra una isla paracentral bien definida con una desviacin
de elevacin mxima de > 20 micras. Esta es una sospecha de queratocono temprano.
El mapa paquimtrico es normal con una lectura ms delgada de 540 micras y solamente
un ligero desplazamiento temporal del punto ms delgado. El mapa de curvatura muestra
encurvamiento inferior, el cual es secundario al leve pice desplazado en la elevacin anterior.
Debido a la elevacin anterior normal, es probable que este paciente tenga una excelente
agudeza visual corregida con anteojos a pesar de los cambios significativos en la crnea
posterior.
Figura 14
(FIGURA 15) - La siguiente imagen muestra a un paciente con cambio ectsico

obvio a pesar de una curvatura sagital anterior normal y con una buena visin corregida con
anteojos. El mapa de elevacin anterior (arriba a la derecha) y la curvatura sagital anterior
(arriba a la izquierda) muestran un patrn astigmtico normal que normalmente no levantara
ninguna sospecha. La elevacin posterior (abajo a la derecha), sin embargo, muestra una
isla prominente con una mxima diferencia de elevacin mayor de 25 micras. El mapa
paquimtrico (abajo a la izquierda) muestra un adelgazamiento anormal de 489 micras con la
regin ms delgada significativamente desplazada inferiormente. La presencia tanto de la isla
posterior como de la regin ms delgada de la crnea que ocurren en la misma localizacin
aumentan su significancia.
Figura 15
(FIGURA 16) La imagen de abajo muestra a un paciente con queratocono

moderado. La elevacin anterior (abajo a la izquierda) muestra un rea de elevacin
paracentral claramente definida con una altura mxima mayor de 30 micras por encima de la
BFS. Hay un rea de elevacin correspondiente en la superficie posterior (abajo a la derecha)
con una altura mxima mayor de 60 micras. Los mapas de elevacin anterior y posterior
claramente identifican el rea del cono. La localizacin del cono se corresponde con el
punto ms delgado de la crnea (546 micras) que se ve en el mapa paquimtrico (arriba a la
izquierda). El mapa de curvatura (arriba a la derecha) sugiere una curvatura anterior anormal,
pero no identifica o localiza de forma precisa el cono.
Figura 16
(FIGURA 17) - La imagen de abajo muestra los cambios topogrficos que se ven en
el queratocono moderado a avanzado. El mapa de elevacin anterior (abajo a la izquierda)
muestra un ligero cono inferior bien definido, con una elevacin mxima mayor de
31 micras. El mapa de elevacin posterior (abajo a la derecha) muestra un rea correspondiente
de elevacin marcada (> 54 micras). El mapa paquimtrico (arriba a la izquierda) muestra
el punto ms delgado de la crnea por encima del cono (419 micras). El mapa de curvatura
(arriba a la izquierda) muestra una crnea muy curva, sin embargo, no localiza apropiadamente
el cono, ni tampoco transmite su morfologa.
Figura 17
(FIGURA 18) - En el mapa de elevacin anterior (abajo a la izquierda), hay un rea

de elevacin difusa inferotemporalmente que sobrepasa en 37 micras la altura de la BFS. La
superficie posterior muestra una isla mucho ms definida (abajo a la derecha) que muestra la
elevacin mayor de 80 micras que es su pico. Como suele ser el caso, los cambios posteriores
sobrepasan aquellos vistos en la superficie anterior. Estas dos reas de elevacin permiten
al clnico fcilmente identificar la localizacin y lmites del cono. El mapa paquimtrico
(arriba a la izquierda) muestra un rea de adelgazamiento inferotemporal (414 micras). Este
adelgazamiento excntrico corresponde con las reas de elevacin y confirma la localizacin
del cono de este paciente. El mapa de curvatura (arriba a la derecha) muestra la llamada
configuracin pinza de cangrejo que no describe de forma precisa el cono ni tampoco
localiza el cono. Sin los mapas de elevacin, este patrn de curvatura puede errneamente
llevar al clnico a pensar que es un caso de Degeneracin Marginal Pelcida. Los mapas
paquimtricos muestran un rea central de adelgazamiento y no la banda inferior que se
presentara con la Pelcida.
Figura 18
(FIGURA 19) - La imagen de abajo muestra a un paciente con queratocono temprano.

La elevacin anterior (abajo a la izquierda) muestra una crnea astigmtica con un rea
inferotemporal de leve elevacin a una altura mxima de aproximadamente 15 micras. Hay
un rea correspondiente de elevacin en la superficie posterior (abajo a la derecha) con
una altura mxima mayor de 45 micras. Mientras que la elevacin anterior sola puede ser
vista como limtrofe, cuando se ve en conjunto, los mapas de elevacin anterior y posterior
claramente muestran un cono. La localizacin del cono se corresponde con el punto ms
delgado de la crnea (556 micras) que se ve en el mapa paquimtrico (arriba a la izquierda).
Aunque la paquimetra cae dentro de rangos normales, el cambio en la porcin ms delgada
de la crnea hacia las reas de elevacin levanta sospechas. El mapa de curvatura (arriba a
la derecha) muestra una curvatura central normal (Ks 42.7 D y 42.4 D) con encurvamiento
perifrico. En este caso, el diagnstico de queratocono temprano puede pasarse por alto si se
basa solamente en la curvatura central o en los datos paquimtricos.
Figura 19
(FIGURA 20) Este mapa muestra los hallazgos clsicos en la elevacin y paquimetra
que se ven en casos de queratocono avanzado. La elevacin anterior (abajo a la izquierda)
muestra un rea paracentral definida de elevacin marcada mayor de 45 micras. El mapa de
elevacin posterior (abajo a la derecha) tiene una apariencia similar que muestra un cono
paracentral grande con una elevacin mxima mayor de 71 micras. Estas reas de elevacin
corresponden a la localizacin del punto ms delgado de la crnea (496 micras) visto en el
mapa paquimtrico de arriba a la izquierda. El mapa de curvatura muestra un astigmatismo
marcado y localiza la porcin ms curva de la crnea sobre el cono.
Figura 20
(FIGURAS 21A y 21B) El indicador ms importante para el diagnstico de ectasia post

LASIK (ciruga refractiva) es la comparacin entre la elevacin posterior pre y post-operatoria.
La ciruga refractiva induce cambios planeados tanto en la paquimetra y la elevacin anterior
(tambin la curvatura anterior). De forma rutinaria, un LASIK sin incidentes, sin embargo,
no debera causar cambios en la superficie corneal posterior. Aunque anteriormente se crea
que los cambios rutinarios ocurran en la superficie posterior despus del LASIK, ahora se ha
demostrado que este no es el caso y que esta falsa suposicin estaba basada en las limitaciones
de los sistemas topogrficos previos para medir de forma precisa la crnea post-operatoria.1,2
Los dos mapas de abajo muestra un mapa pre-operatorio normal a la izquierda y la imagen
post-operatoria ectsica a la derecha. El mapa a la derecha muestra el aplanamiento central
esperado en el mapa de curvatura (arriba a la izquierda) y la depresin esperada en el mapa de
elevacin anterior (arriba a la derecha) que concuerda con la alta ablacin mipica. El mapa
paquimtrico (abajo a la izquierda) revela aproximadamente 110 micras de adelgazamiento
corneal en un patrn de ablacin mipica bien centrado. El mapa de elevacin posterior
(abajo a la derecha), sin embargo, muestra un marcado cambio post-operatorio con ms de
30 micras de diferencia. El mapa de elevacin posterior post-operatorio muestra un cambio
ectsico central. Este tipo de imagen es tpica en la ectasia post-LASIK.
Figura 21A Figura 21B

(FIGURA 22) Degeneracin Marginal Pelcida (PMD) es una condicin frecuentemente

mal diagnosticada. La PMD clsica ha sido descrita como una banda de adelgazamiento
inferior de 1 -2 mm desde el limbo inferior y se asocia con significativo astigmatismo contra la
regla sobre la banda y un cambio rpido en la topografa (encurvamiento) a nivel de la banda.
La dificultad para diagnosticar la PMD con los sistemas estndares basados en Placido es que
estos sistemas reflectivos no pueden visualizar el rea de la verdadera patologa. Los sistemas
basados en Placido estn limitados a imgenes, en el mejor de los casos, de los 9.0 mm
centrales de la crnea y tpicamente esto pasa por alto el rea de mximo adelgazamiento
corneal. Adicionalmente, y como se discuti en captulos previos, la curvatura sagital es
un pobre indicador de la forma y localizacin del cono. El mapa de abajo resalta estas
limitaciones en la curvatura. El mapa de curvatura sagital (arriba a la derecha) identifica de
forma incorrecta el cono con un desplazamiento inferior marcado. Muchos clnicos habran
descrito esto como una PMD. Los mapas de elevacin anterior y posterior (abajo a la izquierda
y abajo a la derecha) y la distribucin paquimtrica (arriba a la izquierda) reflejan de forma
ms precisa tanto la forma y localizacin del cono. En este caso la forma cnica es claramente
evidente y el mapa paquimtrico revela adelgazamiento paracentral sin evidencia de una
banda de adelgazamiento. Esto es un queratocono clsico con un cono inferior.
Figura 22
(FIGURA 23) - El mapa de abajo ms claramente muestra el patrn de curvatura

clsico de pinza de cangrejo (arriba a la izquierda) que a menudo (e incorrectamente)
ha sido citado como clsico de PMD. Las elevaciones anterior (arriba a la derecha) y
posterior (abajo a la derecha) muestran un cono inferior clsico y el mapa paquimtrico
(abajo a la izquierda) revela adelgazamiento generalizado sin evidencia de ninguna banda
de adelgazamiento inferior. Este caso nuevamente demuestra las limitaciones de tratar de
diagnosticar una alteracin de la forma basado en el anlisis de curvatura sagital.
Figura 23
(FIGURA 24) - El mapa paquimtrico a menudo es el mejor mapa para confirmar el

diagnstico de PMD. Debido a la localizacin perifrica de la patologa, el usuario requiere
apagar el ajuste de limitar el mapa a 9.0 mm. El mapa de abajo es la imagen nica de
un mapa paquimtrico proyectando los 12 mm totales del dimetro. La banda inferior de
adelgazamiento corneal (300 micras) es evidente entre los 1-2 mm desde el limbo. Compare
con los mapas previos (FIGURAS 22 y 23) de queratocono inferior (y pseudo PMD basado en
el anlisis de Placido).
Figura 24
(FIGURA 25) A diferencia del LASIK, la RK normalmente induce cambios tanto en

las superficies corneales anterior como la posterior. Esto es, en efecto, inducir una ectasia en
la periferia media con el subsecuente aplanamiento central asociado. El mapa paquimtrico
(arriba a la izquierda) revela grosor corneal normal debido a que la RK es un procedimiento
de debilitamiento pero no remueve tejido. El mapa de curvatura sagital (arriba a la derecha)
muestra un adelgazamiento central dramtico. La elevacin anterior (abajo a la izquierda)
y la elevacin posterior (abajo a la derecha) muestran aplanamiento central y una rodilla
(elevacin relativa) en la media periferia que tpicamente se ve en pacientes con RK.
Figura 25
(FIGURAS 26A - 26C) El caso de abajo ilustra la utilidad de la imagen de

Scheimpflug para determinar la causa de enfermedad ectsica. La comparacin de las
curvaturas sagitales en la Figura 26 A muestra el encurvamiento inferior progresivo en un
perodo de 8 meses despus de LASIK. La imagen de Scheimpflug en la figura 26 B muestra
el grosor excesivo del colgajo que probablemente caus el cambio ectsico. El grosor del
colgajo es de aproximadamente 250 350 micras, muy por encima de lo que se considera
como un grosor aceptable del colgajo. La imagen de Scheimpflug mejorada en la Figura 26 C
resalta la profundidad de la interfase del colgajo nuevamente en el rango de 250 -300 micras.
La evaluacin del grosor del colgajo corneal en conjunto con la topografa corneal se suma a
nuestra capacidad diagnstica.
Figura 26A
Figura 26B
Figura 26C
(FIGURAS 27 A-B) La fotografa en lmpara de hendidura (Figura 27 A) y la imagen

de Scheimpflug (FIGURA 27 B) revelan un lenticono anterior en un paciente con sndrome de
Alport. La evaluacin de la densitometra del cristalino tambin puede verse en la figura. El
Estadiaje del Ncleo por el Pentacam revela una opacidad lenticular generalizada y mnima,
lo cual tambin es util en el diagnstico y planeamiento quirrgico.
Figura 27A
Figura 27B
REFERENCIAS
1. Ciolino J, Belin MW: Changes to the Posterior Cornea after LASIK and PRK. J Cataract & Refract Surg 2006;
32: 1426-31.
2. Ciolino JB, Khachikian SS, Belin MW. Long-Term Stability of the Posterior Cornea after Laser In situ
Keratomileusis, J Cataract Refract Sur. 2007 Aug; 33(8): 1366-70.
Captulo Imgenes de
Scheimpflug en la
12 Prctica Clnica
El Sistema de Anlisis del Segmento Anterior Pentacam (OCULUS Optikgerte GmbH,

Wetzlar, Alemania) usa dos cmaras para obtener imgenes del segmento anterior. La cmara
central se usa para monitorear la fijacin y la medicin de la pupila y la segunda cmara de
Scheimpflug captura cortes seccionales pticos del segmento anterior.1
En 1875 por primera vez, Scheimpflug describi el mtodo alternativo para capturar
imgenes aadiendo un ngulo entre el lente y la pelcula (FIGURA 1). Las cmaras de
Scheimpflug capturan imgenes con una mejor precisin espacial que una cmara tradicional
que contenga un lente coaxial y un sistema ptico de pelculas. Al rotar alrededor del punto de
fijacin, se reducen los artefactos creados por pequeos movimientos durante la adquisicin
de la imagen.2-3
Figura 1
La cmara de Scheimpflug rota 360 grados alrededor de un slo punto de fijacin

cuando el paciente se enfoca en una fuente de luz central. La cmara completa varias
rotaciones antes de quedarse en una velocidad estable carente de cualquier aceleracin y
desaceleracin. Luego sta obtiene las imgenes en un perodo de 1- 2 segundos capturando
imgenes a una velocidad estable, eliminando vibraciones y distorsiones que puedan presentarse
durante las aceleraciones y desaceleraciones. Las imgenes son capturadas en ms de
180 grados del lado temporal del paciente. La cmara brinda 25 50 imgenes (seleccionable
por el operador) durante un barrido de menos de dos segundos de duracin. Cada imagen
tpicamente contiene entre 500- 2,760 puntos de elevacin (segn el modelo) los cuales son
luego analizados para lograr 12,500 -138,000 totales de puntos de datos.
Las imgenes generadas por la cmara rotatoria de Scheimpflug se usan para localizar
las superficies corneales anterior y posterior, as como el iris y la superficie anterior del
cristalino. Al tomar una serie de imgenes de cortes seccionales alrededor de un punto
central comn, se puede crear una reconstruccin en tres dimensiones del segmento anterior.
Mientras que el Pentacam es primariamente un instrumento de tomografa, las fotografas de
cortes seccionales de Scheimpflug obtenidas tambin tienen un uso clnico.
Los siguientes son ejemplos ilustrativos de las diferentes imgenes de Scheimpflug
obtenidas durante el uso rutinario para demostrar algunas utilidades clnicas de la capacidad
de las imgenes:
(FIGURA 2) Esta es la imagen de Scheimpflug de un ojo normal. Toda la crnea
(limbo a limbo) puede visualizarse. La cmara anterior est normal en profundidad y el
contorno del iris parece normal. El cristalino, adems de una opacidad focal menor parece
normal. La anatoma del ngulo se ve abierta. A la derecha de la imagen hay una proyeccin
grfica de la transmisin ptica. Una lectura de cero seria pticamente clara (sin opacidad).
Hay un pequeo pico normal en la superficie del epitelio corneal y algunos cambios menores
debido al cristalino. En general, las lecturas del cristalino por debajo de 20 son clnicamente
insignificantes.
Figura 2
CAPTULO 12. IMGENES DE SCHEIMPFLUG EN LA PRCTICA CLNICA 169
(FIGURA 3) Este es el mismo ojo que la FIGURA 2 pero proyectada en la configuracin

de color inversa. Esto se selecciona al clickear en el botn de ajuste de imagen y luego
verificar la configuracin inversa. Por momentos, diferentes regiones pueden parecer mejor
ilustradas con la configuracin estndar o la inversa. En este ejemplo el cristalino parece estar
mejor delineado en la configuracin inversa.
Figura 3
(FIGURA 4) Ilustracin de una catarata lamelar anterior leve. La crnea se ve

clara. La opcin de deteccin del borde se verifica y tambin el tcnico puede verificar la
precisin de la deteccin de la superficie corneal anterior y posterior. La proyeccin grfica de
la derecha muestra la transmisin ptica a lo largo de la lnea punteada. Se nota una elevacin
focal de > 20 que corresponde a la catarata lamelar. Si el cursor se mueve a la derecha de
la proyeccin grfica correspondera a un rea de mayor opacidad y la lectura del grfico se
incrementa a > 40.
Figura 4
(FIGURA 5) Imagen de un paciente con queratocono moderado. La imagen de

Scheimpflug muestra un cono inferior (lado derecho de la imagen) con adelgazamiento
corneal y opacidad estromal leve.

Figura 5

(FIGURA 6) La imagen muestra un paciente con cicatrizacin estromal anterior

significativa secundaria a hidrops corneal antiguo. Mientras que la crnea aparece delgada,
la protrusin cnica obvia ya no est presente. Con el tiempo, el aplanamiento de un cono
previo ocurrir despus de la resolucin de un hidrops secundario a una cicatrizacin corneal.
Figura 6
(FIGURA 7) Imagen de corte seccional de Scheimpflug de un paciente con

queratoglobo. Adelgazamiento corneal global marcado y un aumento de la profundidad de la
cmara anterior son lo caracterstico de esta enfermedad. Adems se puede apreciar haze
corneal focal. El haze corneal o cicatrizacin no es tpico en el queratoglobo como lo es en
el queratocono.4-5
Figura 7
(FIGURAS 8A y 8B) Imgenes de cortes seccionales de Scheimpflug horizontal y

vertical de un paciente con Degeneracin Marginal Pelcida. El corte horizontal (3 grados)
muestra un contorno corneal relativamente normal y sin reas de adelgazamiento focal. En
contraste al corte horizontal; el corte vertical (91 grados) muestra aplanamiento superior,
una banda inferior de adelgazamiento significativo y una alteracin dramtica en el contorno
corneal en la banda de adelgazamiento.
Figura 8A
Figura 8B
(FIGURA 9) Imagen de Scheimpflug de un paciente despus de LASIK que muestra

el grosor del lecho residual (RBT). En este caso el RBT mide 260 micras centralmente. El
Pentacam es capaz de demostrar que no sera recomendable un mejoramiento adicional con
ciruga. En la mayora de los casos no siempre es posible la identificacin de la interfase del
colgajo.
Figura 9
(FIGURAS 10A y 10B) Imagen de corte seccional del segmento anterior de una
crnea con queratocono posterior a insercin de INTACS. Los segmentos intracorneales
pueden verse claramente en la crnea perifrica posterior. La imagen del segmento es
localizada y magnificada. La caracterstica de medicin del Pentacam puede usarse para
determinar la profundidad del segmento. Aqu la profundidad medida es de 396 micras, lo
cual concuerda muy bien con la profundidad planeada de 400 micras.
Figura 10A
Figura 10B
(FIGURAS 11A y 11B) Imagen de corte seccional de Scheimpflug de una crnea

despus de Queratoplastia Endotelial por Pelamiento de la Descemet (DSEK). La DSEK es un
procedimiento quirrgico aditivo donde una porcin delgada de la seccin posterior (estroma
posterior, Descemet y endotelio) de una crnea donante se trasplanta en la parte posterior de
la crnea receptora. La naturaleza aditiva del procedimiento permite observar claramente la
aherencia al donante; el rea central ms delgada y en la periferia ms gruesa (esto explica la
hipermetropa inducida). La interfase husped /donante, mientras es visualizada en la imagen
de bajo poder (FIGURA 11 A), se examina mejor en la imagen de alto poder (FIGURA 11 B).
Figura 11A
En la FIGURA 11B (mayor poder de magnificacin) claramente se ve la interfase

husped /estroma, as como el detalle del borde engrosado del botn donante. En esta
imagen la opcin de deteccin del borde fue encendida. La lnea roja punteada significa la
superficie corneal anterior y la lnea verde punteada la superficie posterior. Es evidente en esta
imagen que incluso con una interfase bastante densa, el programa de deteccin del borde
del Pentacam localiza correctamente la superficie corneal posterior.
Figura 11B
(FIGURA 12) Imagen de un Lente Intraocular Fquico apoyado en el ngulo.

Claramente se puede ver el lente con una distancia significativa del cristalino del paciente. Se
puede apreciar con nitidez el diseo del lente negativo (individuo muy miope). El Pentacam
puede usarse no solamente para visualizar el lente post-operatoriamente, sino tambin para
medir pre-operatoriamente la profundidad de la cmara anterior y asegurar que el segmento
anterior del paciente permitir una distancia segura entre el lente fquico y el endotelio, y el
cristalino del paciente.
Figura 12
(FIGURAS 13A y 13B) - Estas imgenes ilustran un paciente con edema corneal
secundario a distrofia de Fuchs. La FIGURA 13A (OD) muestra el edema corneal. En esta
imagen tambin son evidentes los cambios epiteliales. El OS (FIGURA 13B) muestra el estado
de un transplante de grosor completo. El margen injerto-receptor es claramente evidente
asi como tambien una periferia corneal ms gruesa y el transplante. Algunas veces se puede
apreciar algo de disparidad moderada del injerto-huesped en los mrgenes de la herida.
Figura 13A
Figura 13B
(FIGURA 14) - Este paciente desarroll ectasia post LASIK en lo que pareca un
examen pre-operatorio normal. Las evaluaciones post-operatorias con las imgenes de alto
poder de Scheimpflug revelaron un paso profundo inadvertido del microqueratomo de ms
de 250 micras.
Figura 14
(FIGURAS 15A - 15C) - Estas tres figuras ilustran un paciente con lenticono anterior
(sndrome de Alport). La primera ilustracin es una fotografa de hendidura estndar y la
segunda una fotografa contra un reflejo rojo de dilatacin. La imagen de Scheimpflug
claramente demuestra el lente anterior.
Figura 15A
Figura 15B
Figura 15C
(FIGURAS 16A - 16B) - Imagen de Scheimpflug de ectasia post LASIK que muestra
adelgazamiento corneal excesivo secundario a cambios que se ven en la superficie posterior.
Esto se confirma en la elevacin posterior la cual revela cambios posteriores significativos.
Figura 16A
Figura 16B
(FIGURA 17) - Imagen de alto poder de Scheimpflug de la crnea central despus de

DMKE no satisfactorio. El espacio entre el borde deteccin (puntos verdes) y la curva de ajuste
(lnea roja) es debido a la separacin del trasplante donante de la crnea receptora.
Figura 17
RESUMEN
Estos son slo algunos ejemplos de cmo la fotografa de Scheimpflug puede ser usada
en la prctica clnica. Tambin utilizamos esta tecnologa para ayudar en la localizacin de
cuerpos extraos, la evaluacin de lceras corneales y en el manejo del cierre angular.
REFERENCIAS
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Ophthalmol. 1984;28:293-322.
Captulo Frmula BESSt 2 para
Clculo de LIO
13 Dr. Edmondo Borasio, MedC, BQ, FEBO
INTRODUCCIN
Luego de ciruga corneal refractiva con excimer lser (LRS) el uso directo de los valores
topogrficos o queratomtricos (K) medidos sin ninguna correccin de los resultados conlleva
a clculos imprecisos del poder del lente intraocular (LIO) requerido para la ciruga de catarata
comparndolo con ojos vrgenes.1-6 Luego de LRS para miopa hay una sobre-estimacin de las
lecturas de K con una sub-estimacin consecuente del poder del LIO requerido y con pronstico
de hipermetropa posterior a la ciruga. Por el contrario, despus de LRS para hipermetropa,
a menudo hay una sub-estimacin de las lecturas de K con sobre-estimacin consecuente del
poder de LIO y pronstico de miopa posterior a la ciruga.
Existen dos fuentes principales de error en la biometra despus de LRS: 1) estimacin
errnea del poder corneal usando las primeras mediciones de superficie corneal mediante
la queratometra clnica o videoqueratografa; 2) posicin estimada de LIO errnea, debido
al uso de valores de K post LRS cuando se usan frmulas de 3 generacin. Existen varias
razones por lo cual estos instrumentos brindan mediciones imprecisas despus de LRS: 1) Los
queratmetros miden solamente 4 puntos de la crnea en una regin paracentral (tpicamente
3.0 mm) ignorando las regiones ms planas (o ms curvas) centrales que resultan despus
de LRS (FIGURA 1); 2) Los queratmetros o videoqueratgrafos tambin usan un ndice
queratomtrico estandarizado (1.3375 para la mayora) para convertir las mediciones de
la curvatura corneal anterior y dar un estimado del poder refractivo de toda la crnea. La
frmula usada para esta conversin se basa en dos antiguas suposiciones que la tecnologa
moderna (Scheimpflug y OCT) ha probado que son incorrectas: que el grosor de la crnea
es constante (500 micras) tal como en el ojo esquemtico de Gullstrand; la relacin entre
la curvatura corneal anterior y posterior es siempre constante (aproximadamente 0.82 en
crneas vrgenes). Esta ltima suposicin puede todava ser cierta despus de procedimientos
incisionales como queratotoma radial o astigmtica, pero no aplica despus de LRS, cuando
la curvatura corneal anterior ha sido selectivamente cambiada mientras que la curvatura
posterior permanece sin alteraciones;7 3) Algunos estudios han mostrado que tambin el
ndice refractivo de la crnea misma puede cambiar despus de LRS.1,2,8-11
Se han desarrollado diversos mtodos para reducir las imprecisiones en el clculo
del poder de LIO despus de LRS. Algunos de estos mtodos se basan en la necesidad de
Figura 1. Mapas sagital anterior y elevacin Oculus Pentacam que muestra las zonas pticas de
aplanamiento (o encurvamiento) central que resultan ya sea de LRS mipico (arriba) o hipermetrpico
(abajo)
informacin previa a la ciruga refractiva (a menudo no disponible), mientras que otros se basan
en diferentes regresiones matemticas realizadas con varios parmetros, empezando con las
mediciones corneales directas de diferentes dispositivos (queratmetros, videoqueratgrafos o
topgrafos corneales).
CLCULO DEL PODER CORNEAL DE MEDICIONES DIRECTAS DE CURVATURA
Pensamos que el mtodo ideal de clculo del poder corneal despus de LRS debe
basarse enteramente en las mediciones corneales directas, independientemente de cualquier
informacin preoperatoria. Conociendo tanto la curvatura corneal anterior y posterior y el
grosor corneal, es posible estimar de forma precisa el poder corneal neto real ya sea en ojos
sin tratar o en ojos despus de cualquier procedimiento refractivo. Para hacer esto necesitamos
usar la ecuacin de lente grueso, tambin conocida como Frmula ptica Gausiana (GOF):
Ftot = Fant + Fpost - (d/n) (Fant Fpost)

CAPTULO 13. FRMULA BESSt 2 PARA CLCULO DE LIO 187
La ecuacin tambin puede escribirse as:

Ftot = [1/rant (n1 n0)] + [1/rpost (n2-n1)] (d/n1) [1/ rant (n1 n0)] [1/ rpost (n2-n1)]
donde Ftot, Fant, y Fpost son los poderes de las superficies corneales total, anterior y posterior
(respectivamente) en dioptras (D); d es el grosor de la crnea (en metros); n es el ndice
refractivo corneal (1.376); rant y rpost son el radio corneal anterior y posterior (en metros); n0 es
el ndice refractivo del aire (1.000); n1 es el ndice refractivo de la superficie corneal anterior
(1.376); y n2 el ndice refractivo del humor acuoso (1.336).
El problema es que esto no es posible tomando simplemente el valor calculado con
la GOF y usarlo en las frmulas de poder de LIO actuales; debido a que stos son calibrados
usando el ndice queratomtrico estandarizado de 1.3375 el cual de forma precisa no toma en
cuenta la verdadera curvatura corneal posterior, por tanto produce un resultado impreciso. Este
asunto es incluso ms llamativo en ojos post-LRS, donde la relacin entre la curvatura corneal
anterior y posterior ya no es constante. Para poder usar el poder corneal neto real de la GOF,
debemos primero ajustarlo tomando en consideracin la curvatura corneal posterior actual (en
ojos no tratados) y la relacin curvatura corneal anterior /posterior alterada (despus de LRS).
DESARROLLO DE LA BESSt_vc
En el 200612 estudiamos la correlacin entre los valores de K obtenidos con la GOF

y los valores de K obtenidos usando el videoqueratgrafo estndar (Topcon KR-8100PA) en
un estudio de 143 ojos no tratados que nunca haban tenido LRS. Encontramos que haba
una correlacin estadsticamente significativa entre los dos valores (r = 0.97; r2 = 0.95;
p <0.05), aunque la GOF de forma consistente subestima el poder corneal por un promedio
de 1.30 0.29 D comparado con el videoqueratgrafo (FIGURA 2). Esta diferencia bastante
grande en la medicin puede explicarse debido a que las mediciones de la queratometra
Figura 2. Correlacin entre los valores K obtenidos con el GOF y los valores K obtenidos usando un
videoqueratgrafo estndar (Topcon KR-8100PA). Valores atpicos eliminados.
estndar no toman totalmente en cuenta el poder corneal posterior negativo. Podra ser que
las suposiciones histricas sobre la curvatura corneal posterior, en las cuales se basaban los
queratmetros estndares, no eran totalmente correctas incluso en ojos vrgenes.
Basado en los resultados del anlisis de regresin se desarroll una versin ajustada
del GOF de manera que pueda usarse en las frmulas de biometra estndar. Esta fue llamada
BESSt_vc (vc se refiere a crneas vrgenes). Esta versin mejorada del GOF ligeramente
mejora la correlacin (r =0.984; r2 = 0.97; p < 0.05) pero de forma importante reduce
significativamente la diferencia de los valores derivados de la videoqueratografa (diferencia
promedio =-0.01 0.24 D). Para que los valores de poder corneal (CP) derivado de GOF
sean usados en las frmulas de biometra estndar, los siguientes ajustes necesitan aplicarse:
CPBESSt_vc = 0.2431 + 0.9942 CPGOF
DESARROLLO DE LA BESSt
A continuacin, pasamos a analizar el efecto de usar BESSt_vc- derivada de CP en ojos

sometidos a LRS ya sea para miopa (n = 97) o hipermetropa (n =23) y que no requieren
ciruga de catarata. Estos ojos fueron estudiados antes y despus del procedimiento lser y el
CP estimado con BESSt_vc fue comparado, mediante el anlisis de regresin, con los valores
obtenidos usando el mtodo de historia clnica el cual en nuestro estudio sirve como mtodo
de referencia o estndar de oro*. La frmula BESSt_vc, luego fue perfeccionada basndose en
los resultados de dicho anlisis de regresin hasta obtener el ajuste ms cercano posible con
los valores K calculados con el mtodo histrico. Esta versin final de la frmula fue llamada
BESSt y fue diseada de manera que puede ser utilizada con las frmulas biomtricas de 3
generacin actuales.
En el estudio original, BESSt fue probada en 13 ojos sometidos a LRS mipico o
hipermetrpico y que requeran facoemulsificacin. La frmula mostr ser significativamente
ms precisa (o con menores SD) que los otros mtodos probados (FIGURA 3). El error
promedio y la SD fueron como sigue: 0.070.62 D para BESSt; -0.910.80 D para GOF
(p=0.04); -0.071.92 D por el mtodo histrico (p < 0.01); -0.761.36 D para la frmula
Holladay 2 usando valores de K de la tcnica de sobre-refraccin con lentes de contacto duros
(p = 0.08). El nico mtodo que tuvo resultados similares a BESSt fue la frmula Holladay 2
usando valores K tomados de los videoqueratgrafos modernos (-0.55 0.61 D),** aunque el error
promedio fue ligeramente mayor que con el BESSt (p = 0.4, no estadsticamente significativo).
Notas:
* Las circunstancias de nuestro estudio superaron las dos limitaciones principales del mtodo histrico,
dado que toda la informacin previa a la ciruga refractiva (como la refraccin y los valores K) estaban
disponibles para nosotros y no ocurrieron cambios lenticulares antes y despus de 3 meses de la
ablacin con lser, cuando las mediciones fueron nuevamente tomadas.
** Holladay 2 no fue totalmente optimizada (i.e. parmetros como el grosor del cristalino y el blanco-
a-blanco no fueron usados dado que no estaban disponitbles).
Figura 3. Pronstico de biometra BESSt despus de facoemulsificacin posterior a LRS en el estudio

publicado. Historia: mtodo histrico; Holl. 2 CL: Frmula Holladay 2 con tcnica de sobre-refraccin
con lentes de contacto duros; GOF: Frmula ptica Gausiana; Holl. 2 Topo: Frmula Holladay 2 con
valores K del topgrafo Atlas; BESSt: frmula BESSt como fue publicado.
DESARROLLO DE LA BESSt 2
BESSt 2, la segunda versin de la frmula (datos no publicados), mejora en ciertos

aspectos la frmula original y especficamente reduce el error en los tratamientos post-
hipermetrpicos comparado con el original. El BESSt 2 incorpora las siguientes mejoras
comparado con su predecesor: 1) prediccin automtica del radio corneal anterior
preoperatorio de las mediciones de la curvatura corneal posterior postoperatoria (esto permite
la aplicacin automtica del doble ajuste de K para una prediccin ms precisa de la posicin
estimada de LIO); 2) se desarrollaron dos algoritmos separados basados en los resultados de
dos anlisis de regresin, uno para tratamientos post-miopas (BESSt2 Miopa) y otro para
tratamientos post hipermetropas (BESSt 2 Hipermetropa); 3) el poder corneal derivado del
BESSt 2 es automticamente aplicado a una frmula de tercera generacin modificada con
el propsito del calcular el poder del LIO. Esta frmula modificada previene la ocurrencia
del argumento cero y el fenmeno de cspide que est presente en la frmula SRK/T tal
como fue publicada (ms detalles abajo); 4) se introdujo una limitacin de error del algoritmo,
para prevenir errores serios en ojos con longitudes axiales extremas. La curva de prediccin
del poder de LIO BESSt 2 para diferentes longitudes axiales y valores K se muestra en las
FIGURAS 4 y 5.
Figura 4
Figura 5
Figuras 4 y 5. Curvas de frmula BESSt 2 de prediccin del poder de LIO en ojos con diferentes valores
de K y longitudes axiales.
Evaluamos una base de datos grande de 62 ojos que haban sido sometidos a LRS
ya sea por miopa (N =38) o hipermetropa (N =24) con un extenso rango de refracciones
(SEQ preoperatoria promedio: -2.04 4.94 D; rango -11.63 a +7.75 D), el BESSt 2
mostr un error promedio similar comparado con su predecesor en el grupo mipico
(-0.210.78 D para BESSt; -0.020.81 D para BESSt 2; p > 0.05); pero una mejora
estadsticamente significativa en el grupo hipermetrpico (-1.100.90 D para BESSt;
0.021.00 para BESSt 2; p<0.05). La proporcin de ojos dentro de 0.50 D de la refraccin
objetivo cambio de 37 a 38% en el grupo mipico y mejor de 13 a 38% en el grupo
hipermetrpico. La proporcin de ojos dentro de 1.00 D de la refraccin objetivo cambio de
73 a 76% en el grupo mipico y mejoro de 38 a 75% en el grupo hipermetrpico (FIGURA 6).
Figura 6. Distribucin del error promedio de BESSt 2 Miopa /BESSt 2 Hipermetropa en ojos sometidos
a ciruga de catarata despus de LRS.
BESSt 2 Y EL OCULUS PENTACAM
El BESSt 2 est disponible como un software opcional y adicional del Oculus Pentacam
(Calculadora de Poder de LIO BESSt 2, EB EYE Ltd, RU, www.besstformula.com), de este
mismo software hay una versin de prueba disponible en lnea (FIGURA 7).
Para el beneficio completo de la caracterstica de exportacin directa, el programa
debe instalarse en la misma computadora donde est funcionando el Pentacam. De esta manera
todos los parmetros requeridos son directamente transferidos del Pentacam a la calculadora
con el propsito de calcular el poder del LIO. El programa tambin puede instalarse solo en
otra computadora, que no est fsicamente conectada al hardware del Pentacam con fines
de investigacin. Tambin hay disponible una versin mvil para dispositivos iPhone y iOS
(Eye Pro 2011, disponible en App Store, Apple Inc, CA), FIGURA 8.
Caractersticas avanzadas del software: trazado en tiempo real del poder del LIO y
deteccin automtica de artefactos SRK/T: Una caracterstica avanzada, la cual es nica en
las versiones de computadora de este programa, es la capacidad de presentar en tiempo
real el trazado del poder del LIO mostrando el comportamiento de las diferentes frmulas
biomtricas a medida que se modifican parmetros como la longitud axial y los valores K.
Cada trazado muestra, para cualquier longitud axial dada, los cambios en el poder del LIO a
medida que los valores de K aumentan o disminuyen. Esto permite la identificacin inmediata
de los artefactos que potencialmente estn afectando algunas frmulas. Un ejemplo de estos
artefactos es cuando se usa la frmula SRK/T para algunas combinaciones de longitud axial y
valores de K (FIGURAS 9 y 10). De hecho, la frmula SRK/T es afectada por dos fenmenos,
que cuando no se identifican, pueden potencialmente llevar a clculos muy imprecisos del
poder del LIO.
Figura 7. Interfase de clculos de Calculadora del Poder de LIO BESSt 2.

Figura 8. Versin mvil de la frmula BESSt 2 (Eye Pro 2011).
Figura 9. Curvas de prediccin del poder del LIO de las frmulas SRK/T y Hoffer Q usando la Calculadora
de Poder del LIO BESSt 2. El fenmeno de cspide es evidente en la curva superior, de la frmula de
SRK/T. La curva inferior, de la frmula de Hoffer Q, no se afecta por este artefacto.
Figura 10. Representacin grfica mejorada del fenmeno de cspide de la SRK/T (*). En tales casos
es ms seguro escoger un poder del LIO menor (a la mitad entre los valores calculados con la frmula
SRK/T y Hoffer Q) para reducir el riesgo de sorpresa refractiva. La parte de la curva a la derecha de la
cspide () en teora no puede calcularse sin asignar el valor cero a la ecuacin ACDest descrita antes.
Estos son conocidos como el argumento cero y el fenmeno de cspide13 y

ocurren para ciertas combinaciones de longitudes axiales y valores K y ms frecuentemente
en ojos con crneas curvas. El fenmeno de argumento cero ocurre cuando el argumento
de la raz cuadrada de la ecuacin de ACDest en la frmula se hace negativo. Esto resulta
en error en la frmula como fue publicado en 199014, que no permita el clculo del poder
del LIO. Este problema fue abordado en la versin comercializada de la frmula al asignar
el valor cero al argumento de la raz cuadrada de esta ecuacin en cualquier momento
que esto resulte ser un nmero negativo. El fenmeno de cspide es un efecto secundario
del problema previo.15 Este fenmeno puede ocurrir ya sea en ojos no tratados (tales como
queratocono o forma frustra de queratocono) o despus de LRS para hipermetropa severa.
El programa de la computadora detecta automticamente cuando estos artefactos ocurren e
impulsa al usuario a escoger una frmula alternativa para minimizar el riesgo de una sorpresa
refractiva.
La versin computarizada del programa tambin permite que los resultados sean
comparados con el mtodo histrico (con o sin doble ajuste de K y usando las refracciones,
ya sea la de los anteojos o las del plano corneal) para aquellos casos donde est disponible
la informacin previa a la ciruga refractiva. La Tabla 1 resume las indicaciones de la frmula
de BESSt. El programa no est aprobado por la FDA.
TABLA 1 - Frmula BESSt
Indicaciones:
Tratamientos de excimer lser post-mipico o post-hipermetrpico
Falta de informacin preoperatoria
Contraindicaciones:
Tanto BESSt y BESSt 2 nunca deben usarse en presencia de haze corneal significativo o
cicatrizacin y en ciruga refractiva post-incisional (como queratotoma radial o
astigmtica), dado que las frmulas no han sido probadas en estos ojos.
Precaucin:
Debe tomarse extrema precaucin en ojos sometidos a grandes ablaciones mipicas o
hipermetrpicas y en aquellos ojos operados hace largo tiempo en los cuales se usaron
zonas pticas de dimetros pequeos (esto es debido a que BESSt fue calibrada basndose
en el pronstico de las plataformas de excimer lser modernas)
Siempre recomendamos comparar los resultados con otros mtodos antes de proceder con
la ciruga, y en caso de duda siempre se opta por una miopa leve.
Tabla 1. Indicaciones para el uso de la frmula BESSt.
RESUMEN
Discutimos dos frmulas innovadoras para estimar el poder corneal ya sea en ojos
vrgenes o tratados (BESSt_vc y BESSt, respectivamente) basado en las mediciones directas de
la curvatura corneal anterior y posterior ms que usar los valores queratomtricos estndares.
En nuestro artculo original, BESSt es comparada favorablemente con las otras frmulas y
mostr las menores SDs en nuestra serie. En nuestra experiencia, la BESSt 2 es mejor que su
predecesora al reducir el riesgo de una sorpresa refractiva despus de ablacin hipermetrpica
con lser. Pensamos que BESSt est un poco ms adelante para la estimacin del poder del
LIO despus de LRS y creemos que sta puede ayudar a reducir el riesgo de sorpresa refractiva
en estos casos difciles. Comparado con otras frmulas, sta tiene la ventaja significativa de no
requerir ninguna informacin previa a la ciruga refractiva y puede usarse exitosamente ya sea
en tratamientos post mipicos o post hipermetrpicos.
Divulgacin de Informacin Financiera: El Dr. Edmondo Borasio es accionista de EB EYE Ltd.
Agradecimiento: Agradezco a mis colegas consultores, el Sr. Julian D. Stevens y el Sr. Guy T.
Smith, y al equipo del Moorfields Eye Hospital en Londres, por facilitarme todo su apoyo en la
fase de prueba de la frmula.
REFERENCIAS
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Captulo Evaluacin de la
Calidad ptica Corneal
14 para los LIOs Premium
con el Pentacam HR
Dr. Naoyuki Maeda
INTRODUCCIN
Actualmente estn disponibles nuevas tecnologas de lentes intraoculares (LIOs)

(los llamados LIOs premium) tales como LIOs multifocales, LIOs tricos, LIOs asfricos y
combinaciones. En este momento, tenemos la capacidad de post-operatoriamente modificar
la propiedad ptica del ojo basado en el estilo de vida, necesidades ocupacionales y los
deseos de cada paciente. Incluso si la ciruga de catarata fue realizada de forma perfecta y se
implanta el LIO premium ideal el error refractivo post-operatorio y /o el astigmatismo corneal
irregular pueden deteriorar la calidad ptica del ojo, resultando en insatisfaccin del paciente.
Por tanto, es importante para los cirujanos de catarata evaluar la calidad ptica de la crnea
antes de la ciruga. Este captulo discutir los cuatro pasos en la evaluacin de la calidad ptica
corneal como un procedimiento de tamizaje para los LIOs premium.
CAPTURA DE DATOS
Similar a los procedimientos de tamizaje previos a la ciruga refractiva, es importante

seguir un abordaje sistemtico en la evaluacin de los resultados tomogrficos. La confiabilidad
de los datos debe verificarse antes de la interpretacin de cualquier mapa. El Pentacam tiene
un ndice llamado QS (especificacin de calidad) que describe la calidad de la imagen de
Scheimpflug. ste evala el rea cubierta total, validez de los datos, alineamiento y potenciales
errores de movimiento. Si el QS para la superficie anterior y posterior se muestra en rojo, el
mapa no debe usarse y se debe tomar una nueva imagen. Se debe repetir el mapa hasta que
el QS sea aceptable (blanco). La medicin antes de la ciruga de catarata puede ser ms difcil
que antes de la ciruga refractiva debido a la edad del paciente y la disminucin de la agudeza
visual. Los pacientes muy ancianos o los pacientes con una mala agudeza visual pueden
tener dificultad para la fijacin durante las mediciones corneales. Especialmente para estos
pacientes el objetivo de fijacin debe ajustarse para ayudarlos con la fijacin. Adicionalmente,
la blefaroptosis puede no permitir una cobertura suficiente lo cual es esencial para el clculo
de aberraciones corneales de alto orden.
PROYECCIN PARA LA SELECCIN DE LIOs PREMIUM
Los cuatro pasos para ayudar en la seleccin del LIO Premium se muestran en la
TABLA 1. La FIGURA 1 es un ejemplo de la proyeccin en la crnea normal. Esta proyeccin
consiste de 3 mapas, la imagen de Scheimpflug y un cuadro de datos. Arriba a la izquierda
est el mapa de poder axial usando los datos de superficie anterior con un ndice refractivo
queratomtrico (n = 1.3375). Se puede usar este mapa para el diagnstico de alteraciones
de la curvatura corneal. El mapa central es el poder refractivo corneal total (n = 1.376 para
la crnea, n = 1.336 para el acuoso). El poder refractivo corneal total se calcula usando un
trazado de rayos considerando por consiguiente la superficie corneal anterior y posterior,
grosor corneal as como los planos respectivos. En el futuro, se puede utilizar para clculos
del poder de LIO en pacientes con alteraciones de la forma corneal tales como post-LASIK,
post-PTK y post-queratoplasta despus de aadir un factor de ajuste relacionado con la
frmula de LIO especifica usada. Arriba a la derecha est el mapa paquimtrico corneal. Este
mapa puede usarse para verificar el grosor a nivel de la incisin principal y en los puertos
laterales. Adicionalmente, puede ser til para verificar el grosor corneal en pacientes con
distrofia endotelial corneal de Fuchs o en pacientes con baja densidad corneal. La imagen
de Scheimpflug puede usarse para evaluar la catarata y tambin verificar la profundidad de
la cmara anterior. El cuadro de datos muestra los ndices topogrficos incluyendo el poder
refractivo corneal total, astigmatismo irregular corneal (aberraciones totales de alto orden)
aberracin esfrica corneal y cilindro corneal. Adems, HWTW, lecturas simuladas de K,
profundidad de cmara anterior, dimetro pupilar y grosor corneal.
TABLA 1
Paso 1: Evaluacin de astigmatismo irregular corneal

Verifique cualitativamente el astigmatismo irregular con el mapa de poder refractivo y con el
HOA total cuantitativamente. El valor de corte actual de menos de 0.30 para LIOs multifocales,
ms de 0.5 para el consentimiento informado sobre astigmatismo irregular significativo.
Paso 2: Deteccin de forma cornea anormal

Verifique la forma corneal anormal con el mapa de poder axial cualitativamente y con la
relacin frontal-posterior sagital cuantitativamente. Determine si se usa el mtodo rutinario o
un mtodo especial para el clculo de poder del LIO.
Paso 3: Evaluacin de la aberracin esfrica corneal

Verifique la aberracin esfrica corneal. El valor de corte tentativo de 0.1 o mayor para los
LIO asfricos y menos de 0.1 para LIO esfricos.
Paso 4: Evaluacin del cilindro corneal

Compare la magnitud y eje del cilindro entre las lecturas de K y en el frente de onda.
Considere la correccin quirrgica del astigmatismo regular dependiendo de la magnitud y eje.
CAPTULO 14. EVALUACIN DE LA CALIDAD PTICA CORNEAL PARA LIOs PREMIUM CON PENTACAM HR 199
Figura 1. Crnea Normal. HOA total (0.140), aberracin esfrica (0.286), relacin frontal-
posterior (80.8) y cilindro (-0.8) estn dentro de lmites normales. Tanto un LIO asfrico
multifocal o un LIO asfrico monofocal estaran bien en trminos de calidad ptica de la crnea.
PASO 1: Evaluacin del Astigmatismo Irregular Corneal
El astigmatismo irregular puede afectar la calidad de la visin despus de la ciruga.1

En el pasado, cuando las cirugas de catarata solamente se realizaban en pacientes con prdida
avanzada de la visin, los cirujanos no prestaban atencin a astigmatismos irregulares leves.
Cuando solo estaban disponibles los LIOs esfricos, la eleccin de LIOs estaba limitada al
clculo del poder. Sin embargo, actualmente las expectativas tanto del paciente como del
cirujano son mucho ms altas. El astigmatismo irregular leve puede ser la causa de visin
reducida, disminucin de la sensibilidad al contraste e insatisfaccin del paciente. Esto
es incluso ms pronunciado en pacientes que optan por LIOs premium, debido a sus
expectativas muy altas.
Es importante descartar el astigmatismo irregular previo a considerar un LIO trico.
El astigmatismo irregular residual no ser corregido y se le debe explicar al paciente sobre
expectativas visuales realistas. En pacientes con cataratas moderadas un ajuste de lentes RGP
a menudo es til para determinar la prdida visual secundaria a astigmatismo irregular. Una
ganancia visual significativa con el ajuste de RGP comparado con la BSCVA tpicamente
indicara astigmatismo irregular visualmente significativo. El resultado en queratocono leve se
muestra en la FIGURA 2.
Figura 2. Queratocono Leve. HOA total (0.833) es altamente sugestivo de la necesidad de lentes
RGP post-operatoriamente y la aberracin esfrica (-0.294) es baja aunque el grosor corneal
es todava 511 micras. Se recomienda un LIO esfrico convencional con el consentimiento
informado por los efectos del astigmatismo corneal irregular en la calidad de la visin.
Las aberraciones de alto orden (HOA) tambin pueden ser causa de una disminucin
del rendimiento visual despus de LIOs multifocales. Actualmente, fijamos el valor de corte
en aberraciones de alto orden total (frente de onda corneal) para la zona ptica de 4 mm a
0.3 mm para astigmatismo irregular leve, 0.5 mm para astigmatismo irregular moderado.
PASO 2: Deteccin de Forma Corneal Anormal
Despus de muchos aos, el LASIK se ha vuelto popular y tiene una posicin establecida
en la correccin de errores refractivos. Con estos resultados, evitar errores refractivos
post-operatorios despus de ciruga de catarata en pacientes post-LASIK ha sido sujeto de
discusin. Aunque estos pacientes generalmente estn interesados en la buena agudeza visual
sin correccin despus de ciruga de catarata, es bien sabido que la desviacin hipermetrpica
en la refraccin post-operatoria frecuentemente se ve con el clculo convencional del poder.
La frecuencia con la cual los cirujanos se presentan con pacientes con cataratas
visualmente significativas despus de ciruga refractiva est en aumento. No solamente estas
crneas son ms difciles de evaluar, sino que los pacientes tienden a ser ms demandantes
esperando resultados similares a los que tuvieron con su ciruga refractiva inicial. Usar los
clculos convencionales de LIO en pacientes post refractivos tpicamente lleva a un resultado
hipermetrpico (vea el Captulo 13). Los pacientes olvidan mencionar su ciruga refractiva
previa, dado que stas han sido realizadas muchos aos (dcadas) antes y no realizan la
importancia de su contorno corneal alterado. Una inspeccin cuidadosa del mapa corneal
anterior pre-operatorio debe realizarse en cada paciente para descartar una ciruga refractiva
previa. Un ejemplo de un ojo despus de LASIK se muestra en la FIGURA 3.
En el caso de pacientes post-LASIK, se deben considerar mtodos especiales para
calcular el poder del LIO. El mtodo de BESSt que usa datos del Pentacam se discuti en el
Captulo 13.2
Figura 3. Post-LASIK. HOA total (0.141) muestra un astigmatismo irregular clnicamente no

significativo y aberracin esfrica (0.553) relativamente alta. Se recomienda un LIO asfrico
monofocal con la ayuda de frmulas especiales para post-LASIK.
PASO 3: Evaluacin de la Aberracin Esfrica Corneal

Los LIOs asfricos son ampliamente usados para la correccin de aberraciones
esfricas corneales de bajo grado.3 La reduccin de la aberracin esfrica producida por un
LIO asfrico apropiadamente seleccionado mejora la sensibilidad al contraste especialmente
en condiciones escotpicas sin por ello afectar la profundidad de campo.4
Hay, sin embargo, una amplia gama de aberraciones esfricas en la poblacin normal.
Adicionalmente, las aberraciones esfricas positivas de alto grado se ven despus de ciruga
refractiva mipica y altas cantidades de aberracin esfrica negativa despus de correccin
hipermetrpica y en pacientes con enfermedad ectsica.5 Es aconsejable evaluar la aberracin
esfrica corneal para optimizar la eleccin del LIO esfrico.
Las aberraciones oculares y corneales (RMS, dimetro de 6 mm) en sujetos normales
estn alrededor de +0.1 y +0.3, respectivamente, y la aberracin esfrica de LIOs asfricos
va desde 0 m (aberracin neutral) a -0.275. Sugerimos limitar los LIOs asfricos actuales a
pacientes con aberracin esfrica positiva en la zona de 6 mm para +0.1 o mayor.
PASO 4: Evaluacin del Cilindro Corneal

La correccin concomitante del cilindro corneal es necesaria para obtener la mxima
agudeza visual no corregida en pacientes con astigmatismo corneal regular pre-existente.
Existen muchas opciones para la correccin quirrgica del astigmatismo incluyendo LIOs
tricos, excimer lser post-operatorio e incisiones limbales relajantes.
Es importante medir no solo la magnitud del astigmatismo sino realizar la evaluacin
precisa del eje, dado que un error en el eje de solo 5 grados resultara en una reduccin del
17% en la magnitud de la correccin. Como se menciono antes, los LIOs tricos solamente
corrigen el astigmatismo regular. En pacientes con astigmatismo irregular significativo (no
ortogonal) sera mejor corregirlo con ciruga lser guiada por frente de onda o una combinacin
de ambos. Esto es, por tanto, crtico para evaluar no solo el astigmatismo corneal regular sino
tambin las aberraciones corneales de alto orden total. La FIGURA 4 muestra el astigmatismo
contra la regla.
RESUMEN
Debido a que las demandas y expectativas de nuestros pacientes estn aumentando,

se hace muy importante determinar la calidad ptica corneal pre-operatoria y la presencia de
astigmatismo irregular y medir la asfericidad corneal. La seleccin ptima de los LIOs premium
requiere datos adicionales que no eran obligatorios para los LIOs esfricos monofocales
estndar. Es claro que la informacin adicional ofrecida por la tomografa corneal redundar
en mejoras de los resultados en los pacientes.
Figura 4. Astigmatismo contra la regla. HOA total (0.193), aberracin esfrica (0.394) y
relacin frontal-posterior (84.3) estn dentro de rangos normales. El astigmatismo contra la
regla (-1.3) es bueno para un LIO trico. Ya sea un LIO asfrico trico multifocal o un LIO trico
monofocal seran aprobados en trminos de la calidad ptica de la crnea.
REFERENCIAS
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corneal aberration measurements. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001; 42:3349-56.
Captulo Evaluacin de
Scheimpflug del
15 Glaucoma Primario
de ngulo Cerrado
Dr. Shuning Li
El glaucoma primario de ngulo cerrado (GPAC) es la forma ms comn de glaucoma

en Asia, ms frecuente que en el Occidente. A diferencia del glaucoma primario de ngulo
abierto (GPAA), en el ngulo cerrado la PIO elevada se debe a obstruccin del flujo de
acuoso por la malla trabecular causado por el iris perifrico, resultando en dao al nervio
ptico y prdida visual, que si se deja sin tratamiento lleva a la ceguera (FIGURA 1). Se ha
estimado que hay aproximadamente 9.4 millones de pacientes con GPAC en China y 28.2
millones de personas que tienen ngulo camerular anatmicamente estrecho, quienes estn
en riesgo de cierre angular primario (CAP) subsecuente. El GPAC es responsable de la gran
mayora de ceguera bilateral en China.1
Figura 1. Apariencia del segmento anterior despus de un ataque agudo de GPAC.

El GPAC tiene dos subtipos clnicos: uno es el glaucoma primario de ngulo cerrado
agudo (GPACA) el cual ocurre por oclusin sbita del ngulo camerular por tejido del iris.
ste se caracteriza por dolor ocular, visin borrosa, inyeccin ocular, cefalea, nuseas y
vmitos. La PIO tpicamente est por arriba de 50 mmHg durante el ataque; el otro subtipo
es el glaucoma primario de ngulo cerrado crnico (GPACC) que es resultado de sinequias
progresivas del iris perifrico y se asocia con una elevacin ms gradual (crnica) de la PIO.
Sin importar el tipo, las investigaciones biomtricas han mostrado que los pacientes
con GPAC comparten ciertas caractersticas del segmento anterior tales como crneas ms
planas, cristalinos ms gruesos, cmaras anteriores ms estrechas y ngulos camerulares ms
estrechos; los cuales se piensan son factores de riesgo anatmicos para el cierre del ngulo
camerular y son la base para estudiar el mecanismo de cierre del ngulo en el GPAC.2,3
Se han utilizado diversos mtodos para visualizar y medir los parmetros anatmicos
del segmento anterior en pacientes con GPAC, tales como fotografa en lmpara de
hendidura, varias formas de biomicroscopia ultrasnica (UBM) y OCT de segmento anterior
(FIGURAS 2-3). La fotografa en lmpara de hendidura es el primer mtodo usado para
adquirir los parmetros de la cmara anterior, pero el proceso de medicin no es fcil de
controlar. Primero es difcil centrar el pice corneal y segundo toma las fotos lentamente, lo
cual resulta en errores de medicin causados por los movimientos oculares. Adems, requiere
de clculos adicionales para obtener los parmetros de la cmara anterior y los resultados a
menudo son cuestionables y no reproducibles.
Figura 2. Fotografa de corte seccional de UBM del segmento anterior de ojo con GPAC (Suowei Electronic
Technology Co., Ltd China). Se observan la cmara anterior estrecha, el iris bomb y el ngulo cerrado.
CAPTULO 15. EVALUACIN DEL SCHEIMPFLUG DEL GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO CERRADO 207
Figura 3. Fotografa del mismo ojo usando el OCT VisanteTM (Carl Zeiss Meditec, Inc.).
El ultrasonido modo A solamente brinda informacin en una dimensin (i.e. grosor

corneal central, profundidad del ngulo camerular, grosor del cristalino, longitud axial
del globo ocular) y como tal no puede visualizar el ngulo y el segmento anterior en tres
dimensiones y no cumple con los requisitos para un anlisis completo del ngulo.
Las imgenes de cortes seccionales del segmento anterior por UBM y OCT-AS no
brindan suficiente informacin para investigar el mecanismo de cierre del ngulo camerular
debido a la diversidad del ngulo en cada meridiano. La observacin continua de los cambios
angulares dinmicos en tres dimensiones seria mucho ms til para explorar el misterio del
cierre angular.
La iridotoma perifrica con lser (LPI) es el tratamiento quirrgico de primera lnea
para el cierre angular agudo y crnico. Previene de forma exitosa el ataque de CAP y elimina
el cierre angular aposicional al ampliar el ngulo iridocorneal anterior perifrico y eliminar el
bloqueo pupilar.4 Al mismo tiempo, la variacin de la morfologa de la cmara anterior despus
de LPI brinda un buen modelo para investigar el mecanismo de GPAC. Por ejemplo, despus
de LPI, el iris se aplana y hay una reduccin en el abombamiento anterior y la convexidad del
iris dando fuerte evidencia que apoya la hiptesis del bloqueo pupilar sugerido por Curran.8
Adicionalmente a los cambios en el contorno del iris, el cambio en el Volumen de la Cmara
Anterior (ACV) refleja la regulacin de las presiones entre las cmaras anterior y posterior.
Con las imgenes tridimensionales obtenidas por la cmara rotatoria de Scheimpflug
(ej. Pentacam) es posible hacer la reconstruccin en 3 dimensiones del segmento anterior.
Comparado con el UBM o el OCT-AS, las imgenes de Scheimpflug son ms rpidas, tomando
un mximo de 2 segundos generar una imagen completa del segmento anterior. El movimiento
ocular es detectado por una segunda cmara y corregido por sta en el proceso. Cuando se
termina la evaluacin, la computadora calcula un modelo virtual en tres dimensiones del
segmento anterior del ojo, a partir del cual se deriva toda la informacin adicional incluyendo
la topografa de la crnea, grosor corneal, profundidad de la cmara anterior, dimetro
pupilar, volumen de la cmara anterior, etc. Aunque hay mltiples estudios de los cambios
morfolgicos del segmento anterior despus de LPI,5,6 actualmente, solo la imagenologa
Rotatoria de Scheimpflug puede cuantificar los cambios en tres dimensiones de una manera
clnicamente prctica.
Para construir un modelo tri-dimensional del segmento anterior se requieren muchas
fotografas de cortes seccionales del segmento anterior. Adicionalmente, las imgenes necesitan
registrarse. El registro es mucho ms fcil cuando todas las imgenes comparten algn punto
en comn (ej. pasan el eje central de la cmara anterior). Este proceso tambin requiere que
el sistema sea capaz de corregir cualquier error de movimiento. Al tomar 25 imgenes en 2
segundos y automticamente corregir el movimiento ocular, el Pentacam construye el modelo
en tres dimensiones de la cmara anterior de forma mucho ms precisa de lo que era posible
anteriormente (FIGURAS 4-5). Estudios previos que usaban mediciones fotogramtricas7
o OCT-AS8 fracasaron en brindar resultados reproducibles precisos. La limitacin de las
imgenes de Scheimpflug es que la luz visible no puede penetrar el limbo corneoescleral, por
lo cual no puede tomarse la verdadera configuracin del ngulo de la cmara anterior, lo cual
resulta en clculos de ACA que no son tan precisos como otros mtodos.
Figura 4. Iridotoma perifrica pre-lser. Imagen de Pentacam que muestra cmara anterior perifrica
estrecha, iris bomb y ngulo estrecho. Los parmetros del segmento anterior tales como el volumen de
la cmara anterior (ACV), profundidad de la cmara anterior central, dimetro pupilar se calculan en el
mismo momento.
CAPTULO 15. EVALUACIN DEL SCHEIMPFLUG DEL GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO CERRADO 209
Figura 5. Iridotoma perifrica post-laser. Imagen de Pentacam que muestra una cmara anterior
perifrica ms profunda y el ngulo ms amplio que antes.
REFERENCIAS
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Acta ophthalmologica 1976(127): 5-31.
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Ophthalmology 2003; 110(10): 1869-1878; quiz 1878-1869, 1930.
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of changes in anterior segment morphology after laser iridotomy in Asian eyes. Ophthalmology 2003; 110(3):
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change in anterior chamber angle following laser peripheral iridotomy in early chronic primary angle closure
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8. Lei K, Wang N, Wang L, Wang B. Morphological changes of the anterior segment after laser peripheral
iridotomy in primary angle closure. Eye (London, England) 2007.
Captulo Otras
Proyecciones
16
Joerg Iwanczuk, Dipl Ing (FH)
VISIN GENERAL DE LA PROYECCIN

La Visin General de la Proyeccin (FIGURA 1) es una compilacin de una serie
de imgenes y/o mapas que da una rpida visin general del segmento anterior. Existe cierta
flexibilidad en los mapas que se muestran, mientras que por otro lado, la utilidad de esta
proyeccin para el tamizaje estndar de ciruga refractiva es algo limitado.
Figura 1
Los datos del paciente y del examen se presentan en la esquina arriba a la derecha.
Debajo de los datos del paciente hay una serie de ndices seleccionados que incluyen: las
lecturas simuladas de K, localizacin y paquimetra del centro pupilar y las regiones ms
delgadas de la crnea, volumen y profundidad de la cmara anterior. Arriba a la izquierda
se muestra una imagen de corte seccional y la posicin de la cmara de Scheimpflug.
El usuario puede seleccionar cualquiera de las posiciones de la cmara. Debajo de sta
se encuentra la imagen individual de Scheimpflug (VEA CAPITULO 12) asociada con la
posicin de la cmara. La proyeccin grfica justo a la derecha de la imagen de Scheimpflug
es la grfica de densitometra y muestra el nivel de opacidad de los medios oculares
(mayor = menos transmisin de luz). Es ms til para evaluar la claridad del cristalino y de la
crnea.
Abajo a la izquierda se muestra una descripcin tri-dimensional del segmento anterior
(crnea, iris y cristalino). El usuario puede seleccionar qu superficies se muestran. Abajo a la
derecha hay un mapa seleccionable por el usuario; puede escogerse cualquiera de los mapas
individuales.

FOTO DEL IRIS
La imagen del iris (FIGURA 2) es previa al barrido rotatorio. Basado en esto se mide
automticamente el dimetro corneal horizontal y el blanco a blanco horizontal (HWTW).
Usando las flechas de medicin, manualmente se puede localizar la pupila. Al igual que se puede
evaluar la forma de la pupila.
Figura 2
CAPTULO 16. OTRAS PROYECCIONES 213
CLCULO DEL PODER CORNEAL

Los Topogrfos Corneales de Placido miden los valores de pendientes de la geometra
corneal. Estos valores se convierten en valores de curvatura ej. curvatura Axial (Sagital) o
curvatura Instantnea (Tangencial). Estos son calculados como radio de curvatura en mm. El
Pentacam mide los valores de Altura (elevacin) geomtrica. Estos valores se convierten en
valores de curvatura Axial (Sagital) o tambin curvatura Instantnea (Tangencial). Es muy comn
usar el radio de curvatura geomtrico (mm) y convertirlo en un poder refractivo ptico (dpt).
Normalmente, se usa una frmula sencilla para convertir los valores de curvatura en
poder refractivo:
(1.3375-1)
dpt = r x 1000
superficie_ant
en donde:
rsuperficie_ant es el radio de curvatura de la superficie corneal anterior
1.3375 es el ndice refractivo artificial nqueratmetro
1 es el ndice refractivo del aire.
El clculo del poder corneal requiere la consideracin de cuatro efectos pticos que
se describen abajo.
Efecto ptico A: El Efecto Refractivo
Una esfera tiene el mismo radio de curvatura en todas las posiciones, pero debido
a la aberracin esfrica el poder refractivo no es el mismo en todos lados. Si no se toma en
consideracin el efecto de la aberracin; una esfera corneal con un radio, digamos de
7.5 mm tendr el mismo poder refractivo de 45 dioptras en cada posicin (usando el
ndice de calibracin del queratmetro de nqueratmetro=1.3375). Sin embargo, debido a la
aberracin esfrica el poder refractivo en la periferia realmente es ms alto. Los llamados
Mapas Refractivos del Pentacam se calculan usando la ley de refraccin de Snell y toma en
cuenta este efecto.
Efecto ptico B: Inclusin de la Superficie Anterior y Posterior
Por convencin la mayora de los queratmetros usan el ndice refractivo de

nqueratmetro=1.3375 cuando se calcula el poder diptrico del radio anterior; asumiendo
que la crnea es una sola superficie refractante. Sin embargo, desde hace bastante tiempo
se sabe que ste ndice queratomtrico no es la mejor aproximacin a lo verdadero, el
poder fisiolgico de la crnea. Debido a la contribucin de la superficie posterior y al ndice
refractivo de la crnea (ncrnea=1.376) el poder neto verdadero calculado de la crnea,
usando modelos de lente delgado o un lente grueso o usando el trazado de rayos
exacto, es menor que el valor reportado por la queratometra estndar. La desviacin entre
el poder neto verdadero y la queratometra estndar se hace an peor cuando se trata de

crneas post ablacin de la superficie frontal con excimer lser (LASIK, LASEK, PRK, etc.). Por
consiguiente; despus de ciruga corneal refractiva ya no puede utilizarse el clculo del poder
refractivo corneal solamente basado en la superficie anterior (usando un nqueratmetro=1.3375,
dado que la relacin entre el radio corneal anterior y posterior de la crnea ha cambiado
considerablemente.
Efecto ptico C: El ndice Refractivo
Por razones histricas, la mayora de los topgrafos de Placido y los queratmetros

usan el ndice refractivo de nqueratmetro=1.3375 para los clculos del poder refractivo. Este
ndice refractivo es realmente incorrecto incluso para ojos no tratados (n 1.332) y asume
una relacin de radio constante entre la curvatura posterior y anterior de la crnea de
aproximadamente 82.2%. Dado que muchas frmulas de clculo de poder de LIO usan
directamente la lectura de K (en dpt) incorrecta, se necesita una correccin emprica al
final para ajustar el poder del LIO correcto en estas frmulas, incluso en casos normales.
Sin embargo, se debe tener cuidado cuando se usan las lecturas de K de crneas post-
LASIK o valores basados en el poder neto verdadero o el trazado de rayos; ya que, estas
lecturas de dioptras estn fuera del rango para las frmulas empricas de clculo de LIO si
no se corrigen o no se convierten en sus lecturas de K equivalentes. No obstante, algunas
frmulas modernas son capaces de hacer frente con lo verdadero, las curvaturas medidas de
las superficie frontal y posterior de la crnea.
Efecto ptico D: Localizacin de los Planos Principales
Si se usa el trazado de rayos para calcular el poder corneal, una luz paralela pasa a
travs de la crnea. Cada haz de luz es refractado de acuerdo al ndice refractivo de la crnea
(ncrnea = 1.376) y el acuoso (nacuoso =1.336), la pendiente de la superficie corneal anterior y
posterior y la localizacin exacta de la refraccin. Esto es necesario, debido a que la superficie
anterior y posterior tienen planos principales que se localizan ligeramente diferentes debido al
grosor corneal.
El Pentacam puede medir la superficie corneal anterior y posterior y su grosor. Con
esto en mente se pueden hacer correcciones adicionales. El Pentacam brinda diferentes
mapas para predecir el poder corneal:

1) Mapa de Poder Sagital (tambin llamado Mapa de Poder Axial) (FIGURA 3)
Este es el Mapa Estilo Placido comn. Se usa 1.3375 y la frmula ms simple para
(1.3375-1)
dpt = r x 1000
superficie_ant
convertir la curvatura corneal en poder corneal. Este mapa muestra valores de poder similar
al igual que los topgrafos de Placido.
Figura 3. Mapa de poder sagital de una esfera, r =8 mm.
2) Mapa de Poder Refractivo (FIGURA 4)
Este mapa usa solamente valores de la superficie anterior, pero toma en cuenta el
efecto A. Se usa 1.3375 para la conversin de la curvatura en poder refractivo, pero los
Figura 4. Mapa de Poder Refractivo de una esfera, r =8 mm.

clculos usan la ley de refraccin de Snell (FIGURA 5). Este es un mapa que tambin pueden
mostrar otros topgrafos de Placido, debido a que se basa solamente en la superficie corneal
anterior.
Figura 5. Ley de refraccin de Snell.

3) Poder Neto Verdadero (FIGURA 6)
Este mapa muestra el poder ptico de la crnea, usando valores de curvatura sagital
de la superficie anterior y posterior. El ndice refractivo del tejido corneal (ncrnea = 1.376) se
usa para calcular el poder anterior, y el ndice refractivo del acuoso (nacuoso = 1.336) se usa
para calcular el poder posterior. Entonces se aaden estos resultados. Por lo cual en el mapa
el efecto B se toma en cuenta.
Figura 6. Mapa de Poder Neto Real de una esfera, rant = 8 mm y rpost = 6.58 mm.
La ecuacin utilizada es:

4) Mapa de Poder de Lectura K Equivalente (FIGURA 7)
Este mapa fue diseado para tomar en cuenta el efecto refractivo y el efecto de la
superficie posterior, pero el mapa debe mostrar los valores de poder (EKR) que en casos
normales (sin Lasik) son comparables con la SimK, lo cual usualmente se deriva del Mapa
Sagital. El clculo del poder usa el ndice refractivo del tejido corneal (ncrnea = 1.376) y del
acuoso (nacuoso = 1.336). La ley de Snell se usa para calcular el poder. El resultado del poder
anterior y el poder posterior se aaden. Despus de esto el mapa se desplaza, de manera
que para un ojo normal (radio posterior 82% del radio anterior) los valores EKR de K se
corresponderan con la SimK de un Mapa Sagital. En otras palabras, el error que el 1.3375
creara en un mapa sagital ahora se aade al Mapa-EKR. Esto se hace, debido a que el mapa
proporciona valores K (EKR), que pueden usarse en las frmulas-LIO que corrigen para el
1.3375. De manera que este mapa toma en cuenta el efecto A, B y C. .
El estudio para validar el mtodo fue realizado con la ayuda de la frmula Holladay 2.
Se determin de esta manera que despus de LASIK, un EKR zonal promedio en una zona
de 4.5 mm produca la mejor correlacin con el mtodo de historia clnica con un error de
prediccin promedio de -0.06 dpt 0.56 dpt. Para pacientes post-RK, la zona de 5 mm da
la mejor correlacin con un error de prediccin promedio de -0.04 dpt 0.94 dpt.1
Figura 7. Mapa de Poder EKR de una esfera, rant = 8 mm y rpost = 6.58 mm.
5) Mapa de Poder Corneal Refractivo Total (FIGURA 8)

Este mapa usa el trazado de rayos para calcular el poder. La luz paralela se enva
a la crnea, el haz de luz se refracta de acuerdo al ndice refractivo del tejido corneal
(ncrnea = 1.376) y del acuoso (nacuoso = 1.336), la pendiente de la superficie corneal anterior y
posterior y la localizacin exacta de la refraccin. Esto es necesario debido a que la superficie
anterior y posterior tienen planos principales que se localizan ligeramente diferentes debido al
grosor corneal (FIGURA 9). En este mapa se toma en cuenta el efecto A, B, C y D. El
resultado de este mapa es ms realista, pero este resultado se desviara de las SimK normales
(sagitales) de manera que no pudieran usarse en las frmulas histricas de LIO.
Figura 8. Mapa de Poder Refractivo Corneal Total de una esfera, rant=8 mm y rpost=6.58 mm.
Figura 9. Ley de refraccin de Snell para la crnea anterior y posterior as como

consideracin de los planos principales.
MAPAS INDIVIDUALES

La proyeccin de mapa nico est disponible para grosor corneal, elevacin anterior
y posterior, curvaturas sagital y tangencial anterior y posterior, mapas de poder refractivo
as como profundidad de cmara anterior. Estos se seleccionan al escoger la opcin 1 Large
Color Map y luego seleccionar el mapa de la lista desplegable. Hay algunos otros mapas que
se discuten ms adelante. Todos los mapas nicos comparten una presentacin comn de los
ndices corneales lo cual se muestra en el lado izquierdo de la proyeccin (FIGURA 10) y se
describen abajo.
Los valores de queratometra simulada curva (K2/Rs) y plana (K1/Rf) se muestran
tanto para las superficies anterior y posterior. stas se calculan en la zona central de 3 mm
y siempre son ortogonales (i.e. separacin de 90 grados). La orientacin de los meridianos
mayor y menor se muestra en un pequeo diagrama en el lado izquierdo del campo. (Se debe
notar que incluso en crneas muy irregulares los valores simulados de K se reportarn como
ortogonales y que sto no sugiere que la crnea sea regular).
Figura 10
Los otros valores mostrados son:
Rf/K1: Radio plano central en la zona de 3 mm.

Rs/K2: Radio curvo central en la zona de 3 mm.
Rm/Km: Radio central promedio, promedio aritmtico de Rf y Rs.
QS: Sinnimo de declaracin de calidad y es una verificacin de calidad de la
adquisicin de la imagen. Aqu OK significa que la imagen adquirida tiene
calidad suficiente.
Eje: Eje del astigmatismo corneal (rojo para curvo, azul para plano y es seleccionable
por el usuario).
Astig.: Astigmatismo corneal en los 3 mm centrales.
Q-val.: Factor de la forma corneal en 30 de la crnea.
Rper: Radio promedio de la zona entre el anillo de 7mm y 9 mm.
Rmin: Radio mnimo de la crnea.
(Para la conversin de las lecturas de curvatura en poder refractivo de la superficie anterior, se

usa un ndice refractivo de n= 1.3375; y para la superficie posterior se usa el ndice refractivo
de n=1.376 para la crnea y 1.336 para el acuoso.)
COMPARAR 2 EXMENES/COMPARAR 4 EXMENES

Estas proyecciones permiten al usuario mostrar diferentes mapas del mismo paciente
para compararlos y observar las diferencias entre los exmenes (ej. pre y post LASIK)
(FIGURA 11). Se puede seleccionar cualquiera de los mapas nicos disponibles (ej. elevacin
anterior y posterior, grosor corneal, curvatura sagital y tangencial, etc.) y se calculan sus
diferencias. Adems, el usuario puede hacer click izquierdo sobre cualquier mapa y el valor
del punto individual correspondiente se presentar en todos los mapas. En la proyeccin
Compare 4 Exam el usuario selecciona cules 2 de 4 mapas presentados se usarn para
calcular la diferencia.

Figura 11
Esta proyeccin es particularmente til para mostrar el efecto quirrgico o despus de

una enfermedad progresiva (ej. queratocono).
TOPOMTRICO
La proyeccin topomtrica (FIGURA 12) est diseada para analizar la crnea basado
en los datos de curvatura anterior y posterior. Esta proyeccin presenta una serie de valores
de curvatura anterior comnmente encontrados en los sistemas basados en Placido. La
proyeccin muestra la curvatura sagital anterior y posterior con sus valores de K Simulados
(SIM K) asociados, paquimetra, poder neto verdadero y valores de asfericidad. Adicionalmente
muestra los siguientes 8 ndices de curvatura. (Estos ndices fueron derivados de los datos
basados en Placido, que solamente consideran la superficie corneal anterior. Su capacidad
predictiva y descriptiva est limitada ya que no evala ni la superficie posterior ni la distribucin
paquimtrica).
Figura 12
(Hacer click izquierdo en cualquiera de estos ndices abre una pgina descriptiva)
ISV = ndice de Variabilidad de Superficie. Brinda la desviacin del radio corneal

individual del valor promedio. Este ndice est elevado en todos los tipos de
irregularidades de la superficie corneal (cicatrices, astigmatismo, deformidades
causadas por lentes de contacto, queratocono, etc.).
IVA = ndice de Asimetra Vertical. Brinda el grado de simetra del radio corneal con
respecto al meridiano horizontal como eje de reflexin. Est elevado en casos de
ejes oblicuos de astigmatismo, queratocono y ectasias limbales.
KI = ndice-Queratocono. Elevado especialmente en casos de queratocono.
CKI = Centro Queratocono-ndice. Especialmente elevado en el queratocono central.
IHA = ndice de Asimetra de Altura. Brinda el grado de simetra de los datos de altura
con respecto al meridiano horizontal como eje de reflexin. Anlogo al IVA,
aunque a veces ms sensible.
IHD = ndice de Descentracin de Altura. Este ndice se calcula del anlisis de Fourier
de la altura y da el grado de descentracin vertical. Ms curvo en queratocono.
RMin = Radio Mnimo. Da el menor radio de curvatura en el campo completo de
medicin. Elevado en queratocono.
TKC = Clasificacin Topogrfica de Queratocono. Basado en datos corneales anteriores
el queratocono se clasifica basado en el estadiaje de Amsler/Muckenhirn (Nota
esta clasificacin ignora el grado de adelgazamiento y cambios ectsicos en la
superficie posterior. En esta clasificacin se catalogaran como normales, ojos
con cambios posteriores significativos asociados con adelgazamiento si la superficie
anterior no est involucrada y tambin es propensa a falsos positivos en crneas con
un pice desplazado).
Figura 13
PAQUIMTRICO

Los Mapas / Proyeccin e ndices Paquimtricos se discuten en forma extensa en el
Captulo 7. La proyeccin Paquimtrica individual (FIGURA 13) da un mapa en color de
la distribucin del grosor corneal, el grosor de la crnea en el pice, centro pupilar y el punto
corneal ms delgado. Da el volumen corneal calculado en la zona ptica de 10 mm centrada
en el pice, el volumen de cmara en la zona de 12 mm centrada en el pice y la profundidad
de la cmara anterior (ACD).
Por favor tenga en mente que una pupila dilatada influir en la evaluacin
del anlisis de la cmara y puede dar resultados errneos
Las dos grficas grandes (Perfil Espacial de Grosor Corneal (CTSP) y Porcentaje
de Incremento de Grosor (PTI)) y el ndice de progresin muestran los cambios en grosor
corneal en relacin con los datos de una poblacin normal. Las grficas muestran los valores
normales promedios y +/- 2 SD (intervalo de 95% de confidencia). Los datos de progresin
paquimtrica son muy tiles en el tamizaje de enfermedad ectsica.
REPORTE DETALLADO EKR HOLLADAY

A medida que aumenta ms y ms la edad de los pacientes de ciruga refractiva y
stos desarrollan cataratas, tambin aumenta la necesidad de clculos de LIO post-refractivos.
Desafortunadamente, muchos de estos pacientes no tienen disponible sus mediciones corneales
pre-refractivas, haciendo imposible el clculo de LIO con el deseable mtodo histrico (Ks
pre-operatorias ajustadas para el efecto refractivo original (pre-catarata)). La queratometra
estndar asume una ptica esfero-cilndrica normal y asume una relacin constante entre
las superficies corneales anterior y posterior. Las queratometras estndar asignan un ndice
refractivo de 1.3375 a toda la crnea y predice el poder corneal general basado solamente en
las mediciones de la curvatura anterior. Estas suposiciones usualmente son precisas en los ojos
promedio normal y explican los resultados refractivos excelentes que tpicamente se ven en
la ciruga moderna de faco. Sin embargo, despus de ciruga refractiva estas suposiciones ya
no son ciertas y utilizan valores estndares de K en las frmulas de LIO que puede llevar a
sorpresas refractivas (desviacin significativa del resultado refractivo deseado).
Dado que la relacin entre las superficies corneales anterior y posterior se desva
de lo tpico despus de la ciruga refractiva, la aproximacin ptica del poder corneal
requiere datos tanto de las superficies anterior y posterior as como el ndice de refraccin de
la crnea y el acuoso. Adicionalmente, el cambio de poder del centro corneal a la periferia
puede cambiar dramticamente despus de la ciruga refractiva y el poder total puede ser
ms dependiente (post-operatoriamente) en el tamao pupilar. Las Lecturas Queratomtricas
Equivalentes (EKR) usan toda la informacin anterior para producir una representacin grfica
y tabular de las lecturas K post-quirrgicas ajustadas en diferentes tamaos pupilares
Figura 14
Figura 15
(FIGURAS 14 y 15). En ausencia de datos histricos, el uso de las EKR (en el tamao pupilar
apropiado) en las frmulas estndares de LIO puede permitir clculos ms precisos de LIO
post-refractivo.
El reporte detallado de EKR mostrado en la FIGURA 14 para una paciente post LASIK
y en la FIGURA 15 para un paciente post RK muestra las EKR en diferentes zonas pticas
(tamaos pupilares) en un formato tabular arriba a la izquierda. El anlisis grfico abajo
a la izquierda muestra la distribucin del poder en la superficie corneal en zonas pticas
seleccionadas. La grfica arriba a la derecha compara la EKR zonal promedio vs. el dimetro
de la zona (azul), la curvatura sagital zonal promedio vs. el dimetro de la zona (verde) y la
curvatura sagital anular promedio vs. dimetro del anillo (rojo). Estas dos grficas muestran
la probabilidad que el clculo previsto del poder de LIO resulte en un pronstico aceptable
para el paciente. Compare el grfico abajo a la izquierda en el primer mapa (FIGURA 14)
en el paciente post LASIK con la del paciente post RK (FIGURA 15). El paciente de LASIK
muestra un pico bastante fuerte de poder refractivo en la zona ptica especfica; mientras
que el paciente post RK, debido a la crnea distorsionada, tiene mltiples picos pequeos
que sugieren un resultado refractivo ms variable.
PROGRAMA DE SIMULACION DE LIO FQUICO (pLIO)
El programa de simulacin en 3D para lentes fquicos intraoculares fue desarrollado

en cooperacin con el Prof. Dr. Burkhard Dick y Dr. Mana Tehrani de la Universidad de
Johannes-Gutenberg de Mainz/Alemania. Este software fue diseado para ayudar a los
cirujanos en el planeamiento pre-operatorio de pLIOs dentro de la cmara anterior y para
determinar si existen espacios adecuados para la implantacin segura.
El tipo y poder especfico de pLIO se pueden escoger de una base de datos. El
lente seleccionado se localiza automticamente en el iris. Las distancias mnimas entre el
LIO fquico y el endotelio y el cristalino natural se calculan en todas las dimensiones y se
proyectan automticamente (FIGURA 16). Adicionalmente el alineamiento del pLIO puede
ser modificado por el usuario. El software de simulacin pLIO ofrece el clculo automtico
del poder refractivo del pLIO con referencia a la refraccin subjetiva del paciente.
De forma adicional, debido al crecimiento normal del cristalino con la edad y el
subsecuente estrechamiento de la cmara anterior, se incorpor un mdulo de prediccin
de envejecimiento. La edad del paciente se puede cambiar mientras se hace click en las
flechas o introduciendo una edad especfica. El software asume un crecimiento de 18 m
por ao para el cristalino. El pronstico es un movimiento anterior del iris hacia la crnea.
Dependiendo de la edad predicha los espacios en la imagen de Scheimpflug cambiarn. Los
espacios mnimos en la cmara anterior se muestran abajo a la derecha de la proyeccin. En
el siguiente ejemplo (FIGURA 17), demostramos el efecto del envejecimiento del paciente
en 20 aos (de los 28 a 48 aos).
Figura 16
Figura 17
Figura 18
SIMULACIN DE AJUSTE DE LENTES DE CONTACTO

La interaccin compleja entre un lente de contacto rgido y la superficie corneal
solamente puede simularse si se conoce la verdadera forma corneal (elevacin) y si el sistema
es capaz de obtener ms imgenes de la superficie corneal de lo que tpicamente se obtiene
con el sistema basado en Placido. Si se conoce la forma corneal total, los lentes Rgidos Gas
Permeables (RGP) pueden ajustarse a la superficie corneal y la relacin lente/crnea puede
predecirse. Los lentes pueden ajustarse tanto en dimetro total, base de curvatura y curvas
perifricas y se puede producir un patrn simulado de fluorescena.
La Proyeccin de Ajuste de Lentes (de contacto) (FIGURA 18) le permite al clnico
ya sea disear un lente personalizado o seleccionar entre una gran nmero de diseos de
lentes rgidos comercialmente disponibles. La seleccin del lente puede modificarse basado
en la alineacin simulada del lente/crnea y del patrn de fluorescena predicho.
REFERENCIA
1. Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS; Warren E. Hill, MD, FACS; Andreas Steinmueller, MSc: Corneal Power
Measurements Using Scheimpflug Imaging in Eyes With Prior Corneal Refractive Surgery: The Journal Of
Refractive Sugery, 25, 863-868, 2009.
Captulo Empleo de Pentacam
en la Prctica de la
17 Catarata
Dr. Dilraj Grewal
Dr. Satinder Pal Singh Grewal
EVALUACIN DE LA CATARATA
Las cataratas suponen un problema sanitario de primer orden y son una de las
primeras causas de ceguera a nivel mundial. La cuantificacin de la catarata resulta esencial a
la hora de investigar los posibles factores de riesgo de su aparicin, documentar su avance en
estudios longitudinales y en los estudios epidemiolgicos y los ensayos clnicos.1 El principal
subgrupo de las cataratas en los estudios clnicos est formado por las cataratas nucleares, que
con frecuencia no son fciles de evaluar. El sistema ideal para evaluar el cristalino debera
ser objetivo y reproducible. Se necesita disponer de un sistema estandarizado de evaluacin
para poder contrastar la intensidad de la catarata en las visitas previas, pues con frecuencia los
pacientes son atendidos por un mdico diferente en cada ocasin; esto sera especialmente til
en los estudios longitudinales sobre cataratas nucleares. Se han empleado diferentes sistemas
de clasificacin clnica de la catarata, como el sistema de clasificacin de las opacidades del
cristalino III (Lens Opacities Classification System, LOCS III) que es el sistema ms utilizado,2
el estudio de patologa ocular relacionada con la edad (Age-Related Eye Disease Study),3 y el
sistema de evaluacin lser a la lmpara de hendidura.4
Tanto LOCS III como el resto de los sistemas se basan en mediciones clnicas, tales
como evaulacin mediante la lmpara de hendidura, fotografas del cristalino, la edad del
paciente y la agudeza visual mejor corregida (BCVA), y comparten las limitaciones derivadas
de una evaluacin de carcter subjetivo, influida por los ajustes de la lmpara de hendidura
y el nivel de entrenamiento del evaluador. Este hecho puede dar lugar a faltas de coherencia
de la aplicacin del sistema en el tiempo, y entre los diferentes observadores.
Estas limitaciones del sistema LOCS III estimularon el desarrollo de procedimientos
de carcter ms objetivo, basados en el principio de la fotografa Scheimpflug. Este principio
(FIGURA 1), que fue descrito hace ms de un siglo, tiene como objetivo aumentar la
profundidad del campo. Esta mayor profundidad de campo o plano de foco se consigue
modificando el plano de la pelcula o el sensor con respecto al lente de la cmara. En una
cmara ordinaria el plano de la pelcula y el del lente son paralelos entre s, lo que da lugar a
un plano de foco paralelo a ambos. Por otro lado, en las imgenes que proporciona la lmpara
de hendidura, queda enfocada solo una parte del cristalino, ya sea la cpsula anterior o la
Figura 1. El principio de Scheimpflug describe los tres planos que deben converger en una sola lnea: el
plano de la pelcula, el del lente y el del objeto. El plano del lente es una superficie plana que cruza el
centro del lente y es perpendicular al eje del lente (una recta que atraviesa el lente). Con una cmara
normal cuando el objeto no est paralelo al plano de la imagen, solo hay una pequea regin en foco.
La cmara de Scheimpflug resuelve esta limitacin.
posterior, mientras que el resto de la imagen queda desenfocado.5 La densidad del cristalino
no se puede evaluar en las imgenes desenfocadas. En la FIGURA 1, el plano del lente se
encuentra inclinado con respecto al de la pelcula lo que da lugar a un cambio del plano de
foco a lo largo de la lnea de interseccin (lnea de Scheimpflug). Todos los objetos que se
encuentren en esta lnea de Scheimpflug quedarn enfocados.
La cmara Pentacam permite la captura de una seccin muy enfocada del cristalino
y puede realizar un anlisis de su densidad en diferentes puntos de la imagen en hasta un
centenar de radios (con Pentacam HR; 50 radios con Pentacam) lo que permite casi un
clculo tridimensional (3-D) de la densidad del cristalino. Estas imgenes proporcionan una
seccin del cristalino bien enfocada desde la cpsula anterior a la posterior. La fotografa de
Scheimpflug para catarata fue descrita inicialmente por Brown en 19726,7 y posteriormente
Hockwin et al en 1979.8 Desde entonces se han estudiado y desarrollado diferentes sistemas
para evaluar las opacidades del cristalino, como el Oxford Scheimpflug System,9 Topcon
SL-45 (Topcon, Tokyo, Japn),10 la video cmara Zeiss Scheimpflug,11 el Nidek EAS-100012 y
ms recientemente Pentacam.
Las imgenes de Scheimpflug permiten adems una medicin veraz y continua en
comparacin con el sistema LOCS III que realizaba una medicin en pasos, lo que permite
detectar pequeas progresiones ]de las cataratas a lo largo de breves periodos de tiempo. El
sistema rotatorio de la cmara de Scheimpflug que se emplea en el sistema Pentacam ofrece
claras ventajas frente a los sistemas de Scheimpflug previos13-16 que permitan la captura de la
CAPTULO 17. EMPLEO DE PENTACAM EN LA PRCTICA DE LA CATARATA 231
imagen en un solo meridiano, por lo que los valores de la densidad del cristalino se referan a
ese nico meridiano. Al capturar hasta 100 secciones en un solo barrido de 180 alrededor del
eje central del cristalino en tan solo 2 segundos, Pentacam resuelve las limitaciones derivadas
de la captura de imgenes en una nica seccin, con lo que se consigue una evaluacin de la
densidad del cristalino de 360, y se evita la necesidad de adquirir mltiples imgenes en los
diferentes meridianos.
La densitometra del cristalino humano mediante Pentacam proporciona un anlisis
de las opacidades del lente o de la prdida de transparencia o catarata. Pentacam calcula la
densidad a partir de la reflectometra, ya que mide la luz reflejada (FIGURAS 2 y 3).
Figura 2. . Esquema que demuestra cmo la densitometra del cristalino es una funcin de la
reflectividad, puesto que lo que mide es la luz reflejada. Se muestra en azul la luz reflejada y en amarillo
la luz transmitida.
Figura 3. La densidad relativa en Pentacam es una relacin entre los niveles de grises y los niveles
observados de grises. Se asume que puede haber un mximo de 256 niveles de gris.
Recientemente evaluamos la relacin entre la densidad del cristalino mediante

Pentacam con el sistema LOCS III y la funcin visual determinada mediante el logaritmo
del ngulo mnimo de resolucin (logMAR) y la sensibilidad al contraste en condiciones
fotpicas.17
Se han publicado algunos trabajos referentes a la importancia de la sensibilidad al
contraste comparada con la BCVA, ya que nuestro entorno contiene estmulos con diferentes
grados de contraste. Hemos obtenido imgenes digitales estandarizadas del cristalino de un
ojo de cada paciente segn el protocolo LOCS III con la lmpara de hendidura con cmara
digital Topcon SL-D (Topcon) y las imgenes de Scheimpflug mediante la cmara rotatoria de
Scheimpflug. Se evalu la opacidad nuclear LOCS III comparando la fotografa digital de cada
caso con las transparencias en color estandarizadas de las cataratas corticales, opalescencia
nuclear (NO), color del ncleo (NC) y catarata subcapsular posterior. En este estudio solo se
analizaron las escalas de NO y NC.
ANLISIS DE LAS IMGENES DE SCHEIMPFLUG
En nuestro estudio no hemos utilizado el sistema de densitometra cristaliniana en

3D que viene incluido con el software de gradacin del ncleo de Pentacam (PNS), sino
que definimos unas regiones de inters en las imgenes individuales de Scheimpflug que se
analizaron despus con el software ImageJ.18
Algunas regiones del cristalino resultan ser ms representativas de la opacificacin y los
cambios de gravedad de la esclerosis nuclear (o de la densidad del cristalino) que otras, en lo
que definimos como regiones de inters, que excluyen el crtex cristaliniano, como ya fue
comunicado por Duncan et al.19 Es importante eliminar la informacin del crtex del cristalino
a la hora de definir un rea comn del ncleo y de medir la densidad ptica en esa zona.
Se defini una mscara elptica estndar que incluyera una regin del ncleo del cristalino
tan grande como fuera posible sin incluir el crtex (FIGURA 4). Esta zona proporcionaba una
muestra integral de documentacin y evaluacin de la densidad del ncleo y segn parece
se puede emplear de forma universal en todos los pacientes de edades comprendidas entre
los 50 y los 80 aos. La densidad media del cristalino se calcul mediante un marcado en
los bordes del mismo. Como nuestro estudio se realiz mediante el Pentacam estndar, se
capturaron y se analizaron 50 imgenes de Scheimpflug por cada ojo.
Se evalu la reproducibilidad de la densidad del cristalino mediante las imgenes
de Scheimpflug y el software ImageJ sobre 5 imgenes consecutivas obtenidas por el mismo
operador en el ojo derecho de un subgrupo de 30 pacientes. As mismo se evalu la
grfica de Bland-Altman sobre las medidas de la densidad del cristalino (densidad media y
densidad nuclear media medida en unidades de intensidad de los pxeles) mediante ImageJ
en 50 imgenes de Pentacam Scheimpflug cada una, en el subgrupo de 30 pacientes. Las
mediciones de la densidad media demostraron un Coeficiente de Correlacin Intraclase (ICC)
de 0.983 (95% IC, 0.972 0.991). El Coeficiente de Variacin (CoV) fue de 3.921.76%
Figura 4. Evaluacin de la densidad del cristalino con imgenes de Scheimpflug mediante el software
ImageJ. Imagen de Scheimpflug del cristalino exportada al software ImageJ para la determinacin de la
densidad media del cristalino (A), densidad del ncleo en la regin de inters marcada por la mscara
elptica (B), y fotografa a la lmpara de hendidura del mismo cristalino (C).
(rango 0.557.32%). Las mediciones de la densidad del ncleo mostraron un ICC de 0.99
(95% CI, 0.9820.998) y una CoV de 2.57 0.74% (rango, 0.32 4.21%) (FIGURAS 5 y 6).
La densidad media guard correlacin con NO (r = 0.774; p <0.001), NC (r = 0.732;
p <0.001), BCVA logMAR (r = 0.696; p <0.001), CS a tres ciclos por grado (CPD) (r = 0.242;
p = 0.011), a 6 CPD (r = 0.473; p <0.001), 12 CPD (r = 0.497; p <0.001), y a 18 CPD
(r = 0.480; p = 0.001). La intensidad de los pxeles para la densidad del ncleo (ROI)
Figura 5. Grficas de Bland - Altman que demuestran la repetibilidad de la densidad del cristalino
mediante las imgenes de Scheimpflug.
Figura 6. Grfica de nubes de puntos que muestran la correlacin de la densidad del cristalino
mediante imgenes de Scheimpflug con la escala LOCS III.
guard correlacin con NO (r = 0.859; p <0.001; NC (r = 0.81; p <0.001), BCVA logMAR

(r = 0.760; p <0.001), CS a 3 CPD (r = 0.299; p = 0.002), a 6 CPD (r = 0.548; p <0.001),
12 CPD (r = 0.603; p <0.001), y a 18 CPD (r = 0.485; p <0.001).
Hemos observado que aunque las mediciones de densidad media y del ncleo
guardaban una correlacin significativa con la escala LOCS III, BCVA logMAR y la sensibilidad
al contraste en condiciones fotpicas, esta correlacin resultaba ser significativamente mayor
para la densidad del ncleo. Este hecho confirma lo ya observado en estudios previos que
realzaban la importancia de esta regin y su importante correlacin con la funcin visual.20 La
reproducibilidad de la densidad del cristalino para el ncleo (CoV 2.57%) result mayor que
para el cristalino en su conjunto (CoV 3.92%). El hecho de que la asociacin de la densidad
del ncleo sea mayor con NO que con NC (Z = 1.92; P <0.05) sugiere que las imgenes de
Scheimpflug son un indicador mejor de la densidad del cristalino que su color.
La correlacin de la sensibilidad al contraste con la densidad del ncleo result ser
significativa porque sugera que la escala de Scheimpflug poda representar un indicador
sensible de la calidad de la visin. Drews-Bankiewicz et al21 haban demostrado con
anterioridad la existencia de una correlacin significativa similar con una lmpara de hendidura
con video cmara Scheimpflug. En lo que se refiere a la reproducibilidad de la densidad media
del cristalino con imgenes de Scheimpflug, nuestros datos mostraron una ICC de 0.983,
levemente superior al 0.95 a 0.97 para LOCS III22 y similar al reportado por la tomografa de
coherencia ptica del segmento anterior (ASOCT).23 El CoV de reproducibilidad de la medida
de densidad de la opacidad nuclear fue de 2.57% frente al 4.55% mediante ASOCT.24
Los valores de densidad del cristalino derivados de la densitometra semiautomtica
mediante fotografas de Scheimpflug reducen la variabilidad del estadiaje, lo que permite una
mejor estimacin de los cambios. Hemos demostrado que el valor medio de la densidad del
cristalino medido en los 360 mediante una cmara rotatoria de Scheimpflug guarda una
buena correlacin con el sistema actualmente establecido de LOCS III, la agudeza visual y
la sensibilidad fotpica al contraste. La correlacin obtenida para la densidad del ncleo del
cristalino fue la medida ms alta y la ms reproducible, lo que sugiere que este ndice podra
resultar ser una valiosa herramienta futura tanto en la clnica como en los ensayos clnicos,
permitiendo la deteccin de cambios en la densidad del ncleo a lo largo de periodos de
tiempo cortos.
El software de Pentacam actual incorpora la funcin PNS (FIGURA 7) que evala el
volumen y la densidad ptica en 3D a travs de la pupila dilatada. Este software utiliza los
Figura 7. Descripcin paso por paso del clculo de la densidad del cristalino mediante imgenes de
Scheimpflug con la funcin PNS (estadiaje del ncleo de Pentacam).
Seleccionar Scheimpflug image del men.
Se muestra la posicin de la hendidura y la cmara; el reflejo de la membrana de Bowman

aparece como el primer pico de la grfica de la densitometra (en verde a la derecha).
Seleccionar PNS (abajo). Se puede ajustar la posicin, tamao y forma de la zona

seleccionada de los parmetros de la caja roja (resaltada en el recuadro). Se puede ajustar la
posicin X Y y Z de la zona seleccionada. Tambin se puede modificar el dimetro, la altura
central y la curvatura anterior y posterior, y calcular el volumen de la zona seleccionada.
La caja verde muestra los valores observados en trminos de media, desviacin estndar y
densidad mxima. El grado de PNS es un valor numrico entre 0 y 5 (ventana de arriba a
la izquierda).
datos de hasta 100 imgenes de Scheimpflug para reconstruir de forma virtual el cristalino,
y evaluarlo mediante una serie de formas definibles en 3D para la densidad ptica media
de los volmenes tomados como muestra. Esta densidad se compara a continuacin con un
nomograma y se le asigna a la catarata un grado entre 0 y 5.
Una de limitaciones del sistema Scheimpflug es que se observa la estructura interna
del cristalino a travs de las superficies refractivas que la preceden, es decir, la crnea y la
superficie anterior del cristalino, y la reflexin sobre estas superficies puede limitar y distorsionar
la forma de la estructura interna del cristalino. Otras limitaciones son las interferencias que
produce una pupila poco dilatada sobre la adquisicin de imgenes por Pentacam, los ojos
con pseudoexfoliacin y con sndrome del iris flccido y las cataratas blancas.
IMGENES REPRESENTATIVAS DE DIFERENTES TIPOS DE CATARATAS
FIGURAS 8-11. Se representan imgenes representativas de Scheimpflug Pentacam de

diferentes tipos de cataratas.
UTILIDAD DEL CONOCIMIENTO PREOPERATORIO DE LA DENSIDAD

DEL CRISTALINO AL PLANIFICAR LA FACOEMULSIFICACIN
La cuantificacin objetiva de la densidad del cristalino puede ayudar a predecir la

facodinmica en la ciruga del cristalino. Es importante conocer la eficiencia de la energa
de los ultrasonidos (US) en los sistemas de faco. Las primeras zonas de la catarata que
Figura 8. Catarata cortical anterior Aparece claramente delineada la cpsula anterior. Se define el plano
de las opacidades. La profundidad aparece en micras. Se muestra la densidad de la catarata al colocar
el cursor sobre la catarata.
Figura 9. Catarata polar posterior.
Figura 10. Esclerosis nuclear. Se aprecia el aumento uniforme de opalescencia del ncleo, y una banda
de aumento de densidad en el crtex anterior profundo. El crtex anterior a ste es claro.
requieren energa de US mediante facoemulsificacin para su extraccin son el ncleo y el

epincleo. En el contexto de la eficiencia de la facoemulsificacin se utiliza poca energa de
faco para eliminar el crtex subcapsular de la catarata o la catarata subcapsular posterior, que
por lo general se extraen durante la fase de irrigacin-aspiracin. Unos niveles ms bajos de
Figura 11. Catarata zonular.
potencia de US ayudaran a limitar el dao endotelial, dando lugar a crneas ms claras en el

postoperatorio, por lo que resultara til poder planificar la ciruga con la mnima energa de
US necesaria, basada en la densidad de la catarata.
En estudios previos se ha podido demostrar que las cataratas de los niveles ms
avanzados de LOCS precisaban de ms energa y de un periodo de facoemulsificacin
efectiva ms largo. El tiempo de facoemulsificacin efectiva (EPT), EPT = (Potencia media de
facoemulsificacin x Tiempo de ultrasonido / 100%.
Nixon15 demostr recientemente que el empleo del PNS en la gradacin de cataratas
reduca el tiempo de faco, el gasto de BSS y la energa de faco necesarias para la extraccin de
cataratas grado 1, as como en los grados 4 y 5. Tanto Kim et al14 como Nixon15 demostraron
recientemente que la medida de la densidad del ncleo mediante Scheimpflug guardaba una
correlacin positiva con la energa disipada acumulada y la amplitud de torsin y el tiempo
durante la facoemulsificacin. Tambin demostraron una relacin lineal entre la energa de
facoemulsificacin y el grado relativo de la catarata.
Tras analizar 250 ojos de 250 pacientes operados de cataratas hallamos que la
densidad del ncleo del cristalino guardaba una mayor correlacin comparada con la
densidad promedio del cristalino con el tiempo de facoemulsificacin efectiva (Z = -3.06,
p = 0.002); tiempo de US (UST) (Z = -2.21, p = 0.03) y la potencia media de facoemulsificacin
(Z = -3.6, p = 0.0003) (FIGURA 12). La mayor correlacin de la densidad del ncleo se
podra explicar por la asuncin de que la mayor parte de la energa de facoemulsificacin se
gasta durante la extraccin del ncleo, lo que da una idea de la utilidad de la densidad del
ncleo durante la planificacin preoperatoria.
Figura 12. Grfica que demuestra la correlacin entre la densidad nuclear calculada mediante las
imgenes de Scheimpflug Pentacam y los parmetros de facoemulsificacin: Tiempo de facoemulsificacin
efectiva (r = 0.597, p<0.001; arriba a la izquierda), potencia media de facoemulsificacin (r = 0.653,
p<0.001; centro derecha) y tiempo de US (r = 0.521, p<0.001; abajo a la izquierda).
La densitometra del cristalino mediante Scheimpflug Pentacam permite evaluar y

cuantificar una catarata nuclear en concreto, lo que potencialmente podra permitir una pre-
programacin de los parmetros de la facoemulsificacin y de la seleccin de la punta de faco
para optimizar la eficiencia quirrgica, mejorar la seguridad y predecir la facodinmica, lo que
facilitara el desarrollo de la ciruga de catarata customizada. Los ajustes preoperatorios de
la ciruga customizada, basados en una medicin objetiva de la catarata en vez de realizar
ajustes intraoperatorios reducira los tiempos de facoemulsificacin, de tiempo de faco y
(potencialmente) mejores resultados.
Adems, la correlacin positiva entre EPT y la densidad de la catarata permite el

avance de esta tcnica como un posible estndar para las comparaciones futuras de la
ciruga de la catarata, como la comparacin entre los modos transversal y longitudinal de
facoemulsificacin y otros parmetros de la mquina.
SNDROME DE DISTENSIN DEL SACO CAPSULAR

El sndrome de distensin del saco capsular (CBDS) es una complicacin poco
frecuente pero bien conocida que puede aparecer tras la ciruga de la catarata. Se asocia a un
aumento del espacio entre el lente y la cpsula posterior. Suele producir un abombamiento
anterior del lente, empujando el iris hacia delante y reduciendo la profundidad de la cmara
anterior con una miopizacin. El lquido que se forma en el espacio capsular puede ser
turbio o blanquecino y reducir la visin. Las imgenes de Scheimpflug Pentacam sirven para
documentar el CBDS,24 incluyendo las dimensiones exactas de la distensin capsular posterior,
la densidad o turbidez del lquido, la posicin del lente y su relacin con el saco capsular y
el iris para descartar el bloqueo pupilar (FIGURA 13). Tras la capsulotoma se puede medir
la reduccin de la distensin de la cpsula posterior mediante Pentacam. En estos casos la
imagen de Scheimpflug es ms rpida y ms precisa que la biomicroscopa por ultrasonidos y
la ecografa de alta frecuencia. El screening de los ojos pseudofquicos mediante Scheimpflug
puede ayudar a detectar y cuantificar el CBDS en una fase ms precoz y documentar los
Figura 13. Imagen a la lmpara de hendidura que muestra un ojo con un sndrome de distensin capsular
y un abombamiento posterior de la cpsula posterior opacificada con perlas de Elschnig (Izquierda),
Tomograma con Pentacam (Arriba, centro) e imagen de Scheimpflug (Arriba a la derecha) que muestra
el sndrome de distensin del saco capsular y permite un clculo exacto de las medidas de la cpsula
posterior distendida, la evaluacin de la densidad o turbidez del fluido, posicin del lente y su relacin
con el saco capsular y el iris para establecer la presencia de un bloqueo pupilar con las medidas previas
la capsulotoma. El tomograma post capsulotoma (centro abajo) y la imagen de Scheimpflug (abajo a la
derecha) demuestran los cambios de las medidas. El tamao del saco distendido puede ayudar a predecir
los cambios refractivos tras la capsulotoma.
cambios que se producen a lo largo del tiempo y despus de la capsulotoma. En una serie de
11 ojos con CBDS pudimos verificar que se induca una miopizacin media de 0.75 D con
una hipermetropizacin media tras la capsulotoma de 0.64 D.
OPACIFICACIN DE LA CPSULA POSTERIOR

La opacificacin de la cpsula posterior (PCO) es la causa ms frecuente de prdida de
visin tras la ciruga de la catarata. Existen mltiples ensayos experimentales y clnicos orientados
a reducir la incidencia de la PCO, as como modificaciones del diseo de los lentes y empleo
de frmacos. La determinacin objetiva de la PCO es fundamental para poder determinar la
eficacia de dichos ensayos. Aunque existen diferentes tipos de imagen, en la actualidad no
hay acuerdo respecto a cul sea el mejor procedimiento de anlisis de la PCO. El empleo de
la cmara de Scheimpflug para la cuantificacin de la PCO fue descrito por primera vez en
1995 por Lasa et al.25 Los primeros sistemas de Scheimpflug solo permitan la captura de un
meridiano cada vez,25 y Hayashi et al26,27 analizaron los datos de las imgenes de Scheimpflug
capturadas en hasta 4 meridianos. Posteriormente se han realizado ms estudios con este
procedimiento y se han puesto en correlacin los resultados con los hallazgos histolgicos.28
Pentacam es la primera cmara basada en el sistema Scheimpflug capaz de capturar imgenes
en mltiples meridianos a un tiempo en un solo barrido automatizado. Recientemente hemos
descrito un nuevo sistema de medida29 para cuantificar de forma objetiva la PCO mediante el
software ImageJ (National Institutes of Health, Bethesda, MD) y los tomogramas Scheimpflug
de Pentacam que produjeron unos resultados muy reproducibles y que guardaban una buena
correlacin con los resultados obtenidos de los anlisis de las fotografas obtenidas mediante
retroiluminacin a la lmpara de hendidura con el sistema POCOman.30
Las imgenes de tomogramas Scheimpflug con Pentacam presentan una ventaja clara
respecto a la cmara Scheimpflug anterior (Anterior Eye Segment Analysis System EAS 1000;
Nidek, Tokyo, Japn), con la cual la densidad de la PCO se analizaba en los 3 mm centrales.
Debido a que el tomograma se reconstruye a partir de 50 imgenes de Scheimpflug, se cubre
prcticamente toda la cpsula posterior en lugar de un meridiano de un solo haz o la densidad
media calculada a partir de 4 meridianos. La cmara rotatoria de Scheimpflug realiza una
reconstruccin a partir de 50 imgenes. Antes de que se dispusiera de los tomogramas con
Pentacam no haba forma de correlacionar los valores de PCO obtenidos con las imgenes de
Scheimpflug y las de lmpara de hendidura debido a los diferentes principios de ambas tcnicas
fotogrficas. Los tomogramas permiten crear una imagen de PCO basada en Scheimpflug en
el mismo plano que una imagen de retroiluminacin a la lmpara de hendidura, y comparar
las dos imgenes. Dado que la obtencin de los tomogramas es ms sencilla y ms rpida,
proporciona la intensidad de la PCO en los pxeles en hasta 100 meridianos, no tienen un
sesgo dependiente del observador y permiten un anlisis ms objetivo que las imgenes de
la lmpara de hendidura, las imgenes de Pentacam tienen el potencial de convertirse en un
sistema eficaz de gradacin de la PCO (FIGURA 14).
Figura 14. Evaluacin de la opacificacin de la cpsula posterior (PCO) con Pentacam. Tomograma con
Pentacam (reconstruccin en 3D de las imgenes de Scheimpflug) (Arriba a la izquierda) que muestra
una cpsula posterior opacificada y la imagen correspondiente de retroiluminacin (Arriba a la derecha).
Se utiliz el software ImageJ (NIH, Bethesda, MD) para detectar la densidad de la PCO en la imagen
Pentacam (Abajo a la izquierda) que se correlacionaba con la gradacin de PCO obtenida mediante un
procedimiento establecido de evaluacin de la PCO a la lmpara de hendidura: el software POCOman
(Abajo a la derecha).
CATARATA TRAUMTICA

Se ha documentado la utilidad de las imgenes de Scheimpflug en la evaluacin de
la rotura de la cpsula posterior tras un traumatismo ocular cerrado (FIGURA 15)31 cuerpo
extrao intralenticular (FIGURA 16)32, o la catarata elctrica tras exposicin a altos voltajes
(FIGURA 17).33
EVALUACIN DE LA INCLINACIN DEL LENTE

El funcionamiento ptico del lente se puede ver afectado por su inclinacin y
descentramiento. Un lente descentrado incrementar los riesgos de halos en condiciones
escotpicas y la inclinacin puede dar lugar a aberraciones. La mayor limitacin de los lentes
customizados multifocales y pseudoacomodativos es su posicionamiento preciso. Las imgenes
de Scheimpflug sufren distorsin geomtrica (como resultado de la inclinacin de los planos
del objeto, del lente y de la imagen) y distorsin ptica (dado que las diferentes superficies se
ven a travs de las superficies refractivas anteriores). Por este motivo se necesitan tcnicas de
trazado de rayos (ray-tracing) para conseguir una geometra cristalina fiable de las imgenes
de Scheimpflug.34,35
De Castro et al36 describieron recientemente unos algoritmos de software que
corrigen el efecto de la distorsin ptica sobre la inclinacin y el descentramiento mediante la
correccin de la distorsin geomtrica de las imgenes, la deteccin de los bordes del lente,
pupila, crnea y cristalino para localizar los centros de la pupila, del lente, la inclinacin del
lente y la rotacin del ojo para cada una de las 25 secciones obtenidas mediante Pentacam.
Figura 15. Imagen Scheimpflug con Pentacam de un desgarro de la cpsula posterior tras un traumatismo
ocular cerrado que muestra las dimensiones mnima (arriba) y mxima (abajo) del desgarro. Mientras
que la imagen a la lmpara de hendidura sirve para ilustrar el defecto, la principal ventaja de la cmara
rotatoria de Scheimpflug que permite una cuantificacin exacta y objetiva del desgarro. Si el cirujano
decide retrasar la intervencin se pueden seguir los cambios que se produzcan en el desgarro. Igualmente
se puede documentar de forma objetiva el centrado o la inclinacin del lente tras la ciruga.
Figura 16. Imagen Scheimpflug de Pentacam que muestra un cuerpo extrao intralenticular y la puerta
de entrada corneal con una cpsula posterior intacta. Pentacam ayuda a la localizacin exacta y al
trazado de la trayectoria de cuerpos extraos alojados en el segmento anterior, lo que permite una mejor
planificacin de la ciruga.
Figura 17. Catarata elctrica: Imagen Scheimpflug de Pentacam que muestra el aumento de la densidad
de las opacidades subcapsulares anteriores que aparecen en el centro del lente tras la descarga elctrica
de alto voltaje.
Al aumentar la complejidad de las pticas de los lentes para el tratamiento de la presbicia y

mejorar la calidad de la visin, es importante evaluar el centrado del lente y la interaccin
entre la cpsula y los hpticos del lente y la posicin de la ptica en relacin a la cpsula
posterior y al iris tras la ciruga. El software de simulacin del lente fquico simula el ajuste del
lente fquico en la cmara anterior y calcula la distancia mnima desde cada punto del lente
a las estructuras oculares adyacentes. El ajuste del lente fquico se puede ajustar adems de
forma manual.
CONCLUSIN

El estudio con Pentacam es sencillo, rpido y su curva de aprendizaje es mucho ms
fcil que el sistema de gradacin del cristalino basado en fotografas a la lmpara de hendidura.
Proporciona medidas de densitometra del cristalino en un procedimiento sencillo, rpido,
objetivo y repetible de evaluar la catarata y supone un paso adelante para poder evaluar con
precisin los cambios del cristalino con el tiempo. Posee un gran potencial para documentar
la progresin de las cataratas en los estudios longitudinales y epidemiolgicos, as como en los
ensayos clnicos.
La versatilidad de Pentacam en la evaluacin de la opacificacin de la cpsula, de los
diferentes tipos de cataratas y su utilidad en casos complicados de cataratas como aqullos
que presentan roturas capsulares previas y las cataratas traumticas, hacen que sea una
herramienta de gran potencial para el cirujano moderno de la catarata.
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Captulo Glosario

Aberrometra: Tcnica usada para medir errores refractivos en mayor detalle de lo que es
posible con la refraccin clnica tradicional. La aberrometra mide la forma de un frente de
onda de luz que pasa a travs de los elementos pticos del ojo. Analizar la forma del frente
de onda determina la cantidad y tipo de error refractivo presente.
pice: Centro geomtrico del examen del Pentacam (u otros dispositivos). Es el primer reflejo
de Purkinje en la crnea mientras que el paciente se fija en un objeto de fijacin.
ART: Grosor Relacional de Ambrsio, el cual considera el Punto ms Delgado (TP) en

relacin con el PPI. El ART se calcula como la relacin entre el TP y el meridiano PPI mximo
(ART Max = TP/PPI Max) y el promedio (ART Ave = TP/PPI Ave).
Astigmatismo Irregular: Tipo de astigmatismo donde los meridianos principales son

no-ortogonales. Este tipo de astigmatismo no es corregible completamente con anteojos.
BAD: Abreviatura para la Proyeccin de Belin Ambrsio, la cual es una proyeccin de

tamizaje refractivo que incorpora tanto los datos de elevacin anterior como posterior y los
datos paquimtricos en una pantalla de tamizaje unificada.
Cambio Ectsico: Cambio progresivo en la crnea asociado con aumento en la curvatura,

incremento en la elevacin y a menudo asociado con adelgazamiento. El cambio ectsico se
ve en queratocono, degeneracin marginal pelcida y ectasia post refractiva.
Clasificacin Topogrfica del Queratocono (TKC): Se basa en los datos corneales

anteriores, que clasifica al queratocono basado en el estadiaje de Amsler/Muckenhirn. Esta
clasificacin ignora el grado de adelgazamiento y cambios ectsicos de la superficie posterior.
Podra clasificar como normales a ojos con cambios posteriores significativos asociados con
adelgazamiento si la superficie anterior no est involucrada y tambin es propensa a falsos
positivos en crneas con pice desplazado.
Curvatura Sagital: Tambin conocida como curvatura axial, es la medida de la curvatura

en diferentes puntos de la superficie corneal y asume que el radio de curvatura es igual a la
distancia de la superficie corneal a la interseccin con la lnea de visin (o eje de medicin).
Curvatura Tangencial: Tambin llamado radio instantneo de curvatura o curvatura local,

mide la curvatura de un slo punto al calcular el radio de una esfera que intersectara aquel
punto.
Declaracin de calidad (QS): Es una verificacin de la calidad de adquisicin de la imagen

en el Pentacam. Aqu OK significa que la imagen adquirida tiene suficiente calidad.
Degeneracin Marginal Pelcida (PMD): Desorden bilateral, no inflamatorio, de

adelgazamiento de la crnea perifrica caracterizado por una banda de adelgazamiento de
la crnea perifrica inferior.
Disco de Placido: Queratoscopio planar hecho de anillos concntricos que cuando se reflejan
en la crnea permiten la evaluacin de la suavidad y hace una estimacin de la curvatura de
la crnea.
Eje: Eje del astigmatismo corneal (rojo para curvo, azul para plano y es seleccionable por el
usuario).
Forma de Mejor-Ajuste: Forma o superficie de referencia (esfera, elipse o elipse trica)

generada matemticamente por el topgrafo de elevacin con la cual se mide la elevacin
corneal.
Grfica de Densitometra del Cristalino: Proyeccin grfica que muestra el nivel de opacidad
de los medios oculares. Valores mayores equivalen a reducir la transmisin de luz. Es mucho
ms til para evaluar la claridad del cristalino.
ndice Central de Queratocono (CKI): ndice numrico basado en la paquimetra, usado

para evaluar la probabilidad de tener queratocono. Especialmente elevada en el queratocono
central.
ndice de Asimetra de Altura (IHA): ndice que da el grado de simetra de los datos de
altura con respecto al meridiano horizontal. Este ndice es anlogo al ndice de Variacin de
Superficie (IVA); se piensa que algunas veces es ms sensitivo.
ndice de Asimetra Vertical (IVA): Da el grado de simetra del radio corneal con respecto al
meridiano horizontal. Este ndice est elevado en casos de astigmatismo oblicuo, queratocono
o ectasias limbales.
CAPTULO 18. GLOSARIO 249
ndice de Descentracin de Altura (IHD): ndice que se calcula del anlisis de Fourier de
la altura corneal y da el grado de descentracin vertical del pice. Este valor es elevado en el
queratocono.
ndice de Queratocono (KI): Compara las mediciones del grosor corneal central y perifrico
permitiendo la cuantificacin de adelgazamiento corneal. Este ndice tiende a elevarse en
queratocono.
ndice de Variacin de Superficie (ISV): Brinda la desviacin del radio corneal individual del
valor promedio. Este ndice est elevado en todos los tipos de irregularidades de la superficie
corneal (cicatrices, astigmatismo, deformidades causadas por lentes de contacto, queratocono,
etc.)
K Max: Punto de mayor curvatura en el mapa de curvatura axial o sagital.
Lectura Queratomtrica Equivalente (EKR): Utilizada en clculos de LIO post refractivo; estas
lecturas usan las superficies corneales anterior y posterior para producir una representacin
grfica y tabular de las lecturas K postquirrgicas ajustadas con diferentes tamaos
pupilares.
Mapas de Elevacin Mejorados: Son mapas de elevacin corneales donde la superficie de

referencia tiene que ser calculada despus de excluir un rea con anormalidades corneales
potenciales. El mapa de elevacin corneal resultante resaltar mejor la elevacin corneal
anormal.
Orbscan (Bausch & Lomb): Uno de los primeros dispositivos que emplean la topografa de
elevacin de barrido de hendidura combinada con un topgrafo de Placido; brinda mapas
topogrficos de las superficies corneales anterior y posterior y visualiza la cmara anterior.
Par CTS (Par Visin): Uno de los primeros sistemas de imagenologa corneal el cual usaba
fotogrametra de rango estrecho (fotogrametra de barrido) para medir y producir un mapa
de elevacin topogrfica de la superficie corneal anterior. Ya no se encuentra comercialmente
disponible.
Pentacam (Oculus): Topgrafo corneal basado en la elevacin de una cmara rotatoria

de Scheimpflug, el cual brinda mapas de elevacin y curvatura de las superficies corneales
anterior y posterior, mapas de grosor corneal, dimensiones de la cmara anterior y lecturas
objetivas de la sensitometra del cristalino.
Perfil Espacial de Grosor Corneal (CTSP): Proyeccin grfica del promedio de los valores de
grosor a travs de 22 crculos imaginarios centrados en el punto ms delgado, con el dimetro
de los crculos aumentando en escalones de 0.4 mm.
Poder Neto Real: Clculo del poder corneal tomando en cuenta las superficies corneales
anterior y posterior y sus respectivo rendimiento ptico. Esta medicin de poder no debe
usarse para las frmulas estndares de clculo de LIO.
Poder Refractivo Corneal Total: Clculo de trazado de rayos del poder de vergencia corneal,
considerando los datos de elevacin frontal y posterior junto con el grosor corneal.
Polinomios de Zernike: En oftalmologa, los polinomios de Zernike son una forma matemtica
de representar el frente de onda del ojo y ayuda a cuantificar las aberraciones oculares.
Porcentaje de Incremento del Grosor (PTI): Proyeccin grfica que muestra el porcentaje de
incremento en el grosor promedio a lo largo de 22 crculos imaginarios centrados en el punto
ms delgado, con el dimetro de los crculos que se incrementa en escalones de 0.4 mm.
PPI o PI: ndices de progresin paquimtrica, se calculan para todos los hemi-meridianos en
los 360 grados de la crnea, empezando por TP. El promedio de todos los meridianos es el
PPI Ave y los meridianos con incremento paquimtrico mximo (PPI Max) y mnimo (PPI Min)
se ven a lo largo de sus ejes.
Principio de Scheimpflug: Principio de fotografa donde el plano del lente no es paralelo a la

imagen del plano. Esta tcnica se usa para corregir la distorsin y permite imgenes de cortes
seccionales ms precisos de la crnea.
Queratocono Forma Frustra: Se refiere a la forma leve o remitida del queratocono con pocos
signos clnicos y cambios topogrficos sutiles. A menudo se ha usado incorrectamente para
describir los casos sospechosos sin ningn signo o sntoma de cambio ectsico.
Queratometra Simulada: Valores de queratometra medidos por un topgrafo corneal. A

menudo se reportan como ortogonales, independientemente de la forma corneal.
Queratmetro: Tambin conocido como oftalmmetro, es un dispositivo diagnstico usado

para medir la curvatura corneal en una zona ptica definida y ajustada.
Radio Mnimo (R Min): Brinda el menor radio de curvatura sobre la superficie corneal.
Rm/Km: Radio central promedio, promedio aritmtico del radio ms plano (Rf) y el ms curvo
(Rs) de la curvatura de la crnea.
CAPTULO 18. GLOSARIO 251
Rper: Radio promedio de la zona perifrica entre el anillo de 7 mm y 9 mm.
Superficie Astigmtica: Superficie que tiene dos meridianos de diferentes curvaturas. El

Pentacam reporta el astigmatismo de la superficie corneal en los 3 mm centrales de la crnea.
Superficie de Referencia: Forma de referencia (esfera, elipse o elipse trica), generada

matemticamente, de la elevacin corneal medida.
Tomografa: Recreacin en tres dimensiones de un objeto mediante las imgenes de

computadora; usando mltiples imgenes tomadas desde diferentes puntos de vista.
Topografa: La topografa implica contorno de superficie. Este trmino comnmente se aplica

(e incorrectamente) a los mapas de curvatura que tcnicamente no tienen un verdadero
conocimiento de la topografa de superficie.
Topografa de Elevacin: Mtodo de imagen de las superficies corneales que generan un

sistema de coordenadas X, Y, y Z (localiza los puntos en el espacio) y crea mapas de la
superficie corneal comparado con una superficie de referencia (esfera, elipse, elipse trica).
Los mapas de curvatura y paquimetra pueden calcularse a partir de estos datos de elevacin.
Topografa de Placido: Topografa corneal basada en la curvatura, la cual usa un disco de

Placido modificado que se refleja en la crnea. Los anillos del disco son digitalmente medidos
para crear mapas topogrficos de la curvatura corneal.
TP: Punto ms delgado o menor valor paquimtrico en el mapa.
Valor Q: Tambin conocido como asfericidad, esto es el factor de forma corneal de la crnea.

Tomografia Corneal Basada en La Elevacion

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Tomografa Corneal

Publicado por: Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.

Tel: (507) 301-0496 / 97 - Fax: (507) 301-0499

Dr. Michael W. Belin, FACS

Dr. Stephen S. Khachikian

Dr. Renato Ambrsio Jr., PhD

Dr. Renato Ambrsio Jr. PhD Dr. Frederico P. Guerra

Dra. Luana P. N. Arajo

Dr. Michael W. Belin FACS

Dr. Shuning Li., PhD

Dr. Naoyuki Maeda

Dr. Leonardo N. Pimentel

Dr. Isaac Ramos

PREFACIO DE LA SEGUNDA EDICIN (2012)

PREFACIO DE LA PRIMERA EDICIN (2008)

La topografa basada en la elevacin (o Tomografa) es una forma nueva y comprehensiva

Tratamos de hacer un libro fcil de leer y comprender y lleno de numerosas ilustraciones

diferencia espacial entre la superficies anterior y posterior). Adems, la superficie corneal

El OCULUS Pentacam no fue el primer sistema de anlisis corneal basado en elevacin

El tamizaje refractivo quirrgico es la aplicacin clnica ms comn de la topografa /

TABLA 1 - Ajustes Recomendados para el Tamizaje de Ciruga Refractiva

MAPA COLOR ESCALA AJUSTE OPCIONES

ELEVACIN Belin Esfera BFS, MAN, Valores numricos,

300 - 900 Muestra punto ms

CURVA Belin Absoluta

no brindaban informacin de la superficie corneal posterior o lo hacan de manera muy

paquimtrico (abajo a la izquierda) muestra lecturas centrales normales de 517 micras. La

Las lecturas de queratometras simuladas estn en el rango de 39-40D. Las lecturas

El anlisis corneal completo por Pentacam es tambin ventajoso para describir la

Figura 8. Imagen Scheimpflug magnificada, 1 semana despus de Queratoplastia Endotelial al Removerse

La FIGURA 8 muestra el valor de la imagen Scheimpflug para la visualizacin de la

mediciones significativas.9 Los queratmetros ms modernos usados en la actualidad son muy

mapas de curvatura tangencial de la crnea brindan informacin ms detallada necesaria para

la triangulacin. A diferencia de los sistemas de Placido, esta tcnica no requera un epitelio

el segmento anterior se ha usado el trmino Tomografa. La Tomografa se deriva de

Las tcnicas de imagen corneal estn constantemente evolucionando para brindar

Si el paciente le pregunta a un oftalmlogo por la descripcin de las propiedades de

A manera de reflexin, veamos cmo tradicionalmente medimos el grosor corneal. El

Hay limitaciones significativas al tratar de describir la forma corneal con un mapa

2 No hay informacin sobre la superficie corneal posterior. Se cree que muchos

La mayora de nosotros visualiza el ojo como un ojo reducido de Gullstrand,

TOPOGRAFA BASADA EN ELEVACIN

La imgenes de la verdadera topografa implican la forma y requieren la generacin de

Miami Cd. de Mxico Mar Muerto Mte Everest

Miami Cd. de Mxico Mar Muerto Mte Everest

MUESTRAS DE MAPAS DE ELEVACIN

A mayor astigmatismo, mayor la diferencia entre los puntos correspondientes en

Aunque no es un mapa de elevacin, el grosor corneal (mapa paquimtrico)

SNDROME DE PICE DESPLAZADO

Anteriormente se presentaron algunas limitaciones al tratar de usar una curvatura

aspectos clnicos o topogrficos (elevacin) de queratocono. Estos pacientes tenan un patrn

LOCALIZACIN DEL CONO

La topografa basada en la elevacin ofrece avances importantes sobre los dispositivos

Efectos del Dimetro de la BFS en la Apariencia del Mapa de Elevacin

Dimetro= 7.0 mm Dimetro = 9.0 mm

Figura 3A. En este ejemplo clnico

Figura 3B. Cuando se muestra con

diferentes pacientes, es necesario usar la misma estructura de BFS. Nuestra recomendacin

En las FIGURAS 8A-B mostramos un caso de queratocono muy avanzado con

Los mapas de elevacin tienen muchas ventajas inherentes cuando se comparan

Una de las reglas ms importantes al establecer un abordaje sistemtico para el

elevacin y ajusta la escala de elevacin a +/- 75 micras. La Curvatura y Paquimetra se ajustan

Este es el mismo mapa (con restriccin de 9.0mm en la pantalla) con el esquema de

Esta es la misma proyeccin con la Barra de Color Americana Este es un esquema