Capitulo 11 PUNGION ENDOCRINA ¥ CARBGHIDRATOS, [147] Bete control de terapia de reemplazo con testosterone, Control de terapia antiandrogénica usada cn najeres. waluacion de mujeres con hirsutismo, viriliza- oligomenorrea y con signos y sintomas de Gzipre suficiente para el diagnéstico de Tas anor- Ss de las kormonas sexuales, particular te si se combina con la determinacin de Lit y ‘Sin embargo estas pruebas pueden ser insufi- tes para el diagndstico de anormalidades leves Bhjla horneostasis de la testosterona particularmen- Pro's existen anormalidades en la SHBG pnible se considera como segunda opcién, des- de a testosterona total, en casos donde se sospe- gumento o disminuciOn de la testosterona fisiol6- n.e activa, Es tl, como segunda opcién, para: Mea e:aluacion del estado andragénico, en casos EVonde se sospeche o se conozcan anormalidades dr>genismo pero que tienen niveles normales le tescosterona total. Jenio y control de la terapia con testos- na © antiandrégenos en hombres y mujeres as, Rerminacion de los niveles séricos de testos- toxal y de SGHB se puede realizar por inmu- F en, cuenta que los niveles de testosteroria, ombbres como mujeres, varian con la edad Re la época del nacimiento hasta la adultea, fen6- Los valores de referencia por las técnicas anotadas son: ‘Testosterona total Hombres: 20449 aflos: 2,7-17,3 ng/ml; Mayores de 50 aftos: 2,12-7,59ng/mL, Mujeres: Ovulacién: 0,65-1,19 ng/mL; Postmenopausia 0,49-1,0 ng/ml. ‘Testosterona libre: Hombres; 9-47 pg/mL. Mujeres: 0,7-3,6 pg/mL SHB: Hombres: 13-71 nmol/L; Mujeres no embarazadas: 18-114 nmol/L. Hormona Tiroestimulante (TSH) TSH neonatal La TSH o tirotropina es una glicoproteina que tiene dos subunidades, la a, similar a las alfa de FSH, LHt y HOG y lab diferente a las beta de las otras hormo- nas glicoproteicas y que le confiere a la TSH su es- pecificidad bioguimica. Se sintetiza y secreta por ia pituitaria anterior en respuesta aun mecanismo ne- gativo de retroalimentacion que compromete a las hormonas livres triyotironina (T3 libre) y siroxina (Fylibre), Niveles séricos aumentados de T, y T, d¢- primen la seereci6n de TSH (hipertiroidismo) mien- tras que niveles disminuidos resultan en exceso de TSH (hipotizoidismo). El tripeptide hipotalémico, hormona lberadora de tirotropina (TRH, esti dizectamente la produccién de TSH. La TRH y la ‘TSH empiezan a ser secretadas por el hipotilamo y la pituicaria del feto entre las 16-20 semanas de gestacin y la produccion fetal de tiroxina alcanza también un nivel clinicamente significative entre las 18-20 semanas de gestacién. La 7 fetal perma nece baja hasta la semana 30 y aumenta al momen- to del nacimiemto, La autosuficiencia éel feto de las hormonas tiroideas lo protege contra anormalidades en el desarrollo cerebral producidas por una madre con hipotiroidismo. La TSH se une a receptores ce lulares especificos que se encuentran en la superf cie de la célula tiroidea y dan origen a dos acciones principales, estimular la reproducci6n y la hipertro-PIE) vevcnn ccc rsonatow0 Ress yAtusnacén fia celular y estinnilar ale glandula tiroides para que sintetice y secrete TS yT4. La TSH se sacreta de ma- nera pulsatil y a amplitud de los palsos se anmenta durante la noche produciende concentraciones séri- cas ligeramente mas elevadas en las muesteas que se toman al final del dia Hay ciertas poblaciones de alto riesgo que se deben estudiar para detectar problemas tiroideos: ‘= Todos los recién nacidos, para los cuales es man- datorio determinar la TSH neonatal para detectar hipotiroidismo congénito. ‘# Individuos con marcada historia famili medad tiroidea. @ Pacientes adultos mayores. = Mujeres en periocdo posparto. Pacientes con enfermedades aittoinmunes como diabetes mellitus tipo 1 o enfermedad de adison de enfer Se presenta hipotizoldismo congénito en aproxima- damente un nifio entre cada 3.000- 4,000 nacimicr- tos; esta enfermedad produce retardo mental si na se trata a tiempo. El iratamiento debe comenzar muy temprano porque aproximedamente ¢l 50% del crecimiento cerebral postnatal se. completa @ jos 6 meses de edad, Se ha demostrade que cuando £1859 de los nifios hipotiroidees se traten antes de los tres meses de edad estos alcanzan un cocier- te intelectual normal, lo que les asegura une vi Ga productiva, Sin embargo, el 85% tendra retardo mental cuando el tratamiento se inicia despues de los 3 meses de edad. Aproximadamente del 2-49 de los casos de hipotiroidismo infantil no se detec tan en ¢] tamizaje neonatal. Durante los primeros dias de vida del recién nacido no se deben realizar las pruebas de TSH 0 T4 neonatal porque los ni- veles se elevan sitbitamente; la T4 se cleva més rapidamente y la TSH hace un pica 30 minutos después del nacimiento. En los nifios prematuros son menos marcados los cambios en T3, T4 y TSH. Se han reportado en neonates hipotivoideos de 5 dias de edad niveles normales de TSH neonatal. Se pueden encontrar niveles elevados transitorias de TSH neonatal en ausencia de hipotiroidismo en prematuros, en nifios de menos de 3 dias de nach dos, 0 en aquellos cuyas madres usaron durante e! eribarazo medicamentos t6picos con contenido de iods, 0 en recién nacidos expuestos a compuestos de iodo 0 en casos de deficiencia maternal de iodo: en la dieta. En recién nacides los niveles dudosos deTSH neonatal deben complementarse con ..ive. ies de T, para confirmar o descartar hipotircidismo congénito y en algunos casos s¢ deben tepei.. los anilisis 26 semanas después en el recién nacido para reducir la incidencia de falsos positivos ne. gativos. Se le debe: Geterminar ai bebé le presencia de anticuerpos bloqueadores al receptor de |. TSH si la madre tiene enfermedad tiroidea autoinmung ya que este tipo de hipos ‘oidismo no puedes dis- tinguido clinicamente de disgendsis 0 agenésis de Ta glandula tiroides. Las anormalidades de Ir adn. dula tircides son relativamente comunes y afe entre el 25.3% de la poblacién general Hay dos trastornos importantes que afectan I> glin- dula tiroides: el hipotiroidismo y el hipertiroiaismo, Ei litpotiroidismo puede ser primario 0 secur-tatio En el hipotiroidismo primario hay una fatle pr maria de la glindula tiroides, se’degrega wna cantielad in- Suficienie de hermonas tiroideas 73 y Ty ia cau- sa mas comin sucle ser autoinmune. También se produce un aumento de la TSH, que acttis coma estimuladora del tiroides, como respuesta del orga- nismo a esa disminueidn de hormona tiroide... En el hipotiroidismo secundario no se produce suficiente ‘TSH para mantener el funcionamiento nor...al del tiroides. En este caso la causa es debida a alguna hipéfisis o el higotalamo, encarg, Jos de oides mediante la TSt En el hipertiroidismo se produce wna cantidad ex: cesiva do hormonas tiroideas T3 y Ta ice ‘sates En el hipertiroidismo primario hay una actividad excesiva deta glandula tiroides, con el co scuen te aumento de las hormonas troideas 73 y TY disminucién de la TSH hasta niveles indet~ tables. Las causas del hipertiroidismo primario pueden ser debidas a aparicién de tejido tiroider produ ciendo hormona tiroidea sin regulacién (bocio nodular téxico), a presencia de inmunogl-hslinas estimulantes del tiroides (enfermedad de Gravee Besedow) y a inflamacién del tiroides (tirotdits) El hipertiroidismo secundario se produce por UM aumento de ia produccién de TSH en la hipstisis, Toque lleva a la secrecion aumentada de hucmonss tiroideas T3 y T4. Las causas pueden ser tumorales fo una insensibilidad de las eélulas produc.oras J TSH a la retroalimentacién negativa que cjeree™ jas hormonas tiroideas T3 y T4 que deja. de Pre ducit TSH con e] aumento sanguineo de harmonss tiroideas 3 y TA.dicio.almente la prueba de TSH ha sido utiliza: Spare hacer el diagndstico de hipotioidismo pri fo peo con Ia disponibilidad actual de la pruc- je TSH ultrasensible, de tercera generacién, la Fespncid: diagnéstica so ha expandido y es posible neiat entte niveles subnormales de TSH aso- Hades ¢ vhipertiroidismo y niveles bajos 0 norrta- Been pacientes eutiroideos; esta habilidad ha ido Smpla ando la prueba de estimulacion de TSE ‘TRH que se ha usado con ese fin, el hiptiroidismo secuncari (pituitéico) y en el Gicdarie “hipotalamico) el nivel de TSH esta dismi- Fo, para diferenciar entre estos dos tipos se hace ees pruch> de estimulacién con TRH y se determinan Fe tes series cada 15 minats hasta 6 mints Beseoypct infusion de la TRH; si la TSH aurnenta, el hipo- "idismio es de-origen hipotalamico; si permanece pida es debido a falla de‘ pituitacia, La es wlacon de la TSH con TRH diferencia todos los os de hipotiroidismo al observar el cambio de los es ue TSH en respuesta a la TRH. La respuesta raua en los casos de hipotiroidismo: primario, te en hipotireidismo secundario y demorada en fire dismo terciario, La mayoria de los individuos god hipertiroidismo primario presentan supresion de SoSH oc.. un aumento del nivel de la TSH sobre el ni teavel basal. En un estudio realizado en la Clinica Mayo fon val-res mayores o igualesa 0,4 IU/mL. respon completa o parcialmente. Se puede descartar ol Penimidismo si después de la administracton de RH hay un aumento mayor @ 2-3 U/mL. Una res ta Aébil indica hipertiroidismo pero esta condi. 2808 como uremia, glucoconticoides, depresién y en algunos adultos rores. Se ha sugerido que la respuesta de la TSH fa prueba de estimulacién por TRH puede ser til €l diagndstico de la depresion unipolar y en ia Redicudn de una recaida. Estos pacientes tienen ia elevacién muy marcada de TSH post estimula- copnin 1 / unccneroocenavearsovsonares AEE ‘unipolar; una respuesta anormal a cualquiera de las dos prucbas, antes del tratamiento, sugiere que el paciente es particularmente labil a sufrir recaida temprana a menos de que haya evidencia, por el la- oratorio o por la clinica, de recuperacion después del tratamiento. La respuesta de la TSH a la TRH se modifica por accién de la tiroxina, de drogas antitiroi- deas, de corticosteroides, de estrégenos, de grandes cantidades de salicilatos y de levodopa. La repuesta se aumenta durante el emnbarazo. El hipotixoidismo también puede deberse al trata- miento del hipertiroidismo (cirugia, drogas, yodo radigactivo, radiacion de cabeza y cuello por can- cer), enfermedades autoinmunes como ia tiroiditis, enfermedad pituitaria como granulomas, tumores, quistes, lesiones vasculares, enfermedad hipotalé- mica como granulomas, deficiencia de TRH, secci6n del tallo de la pituitaria, deficiencia de yodo, efecto de drogas como-yoduros, propiltiuracilo, metimazo- le, fenilbutazona, litio y en ¢l S al 25% de pacientes que toman amiodarona. Hay ¢levacion de la TSH en hipotiroidismo prima- rio, hipotiroidismo subclinico y en resistencia al tra- tamiento con hormona tiroidea, También se eleva en tratamiento con drogas como antagonistas de do- pamina, clorpromazina, haloperidol y compuestos de iodo, Hay disminueién de la TSH en hiperticoidismo, hi- pertiroidismo secundario (tumores de la pituitaria) y terciatl, enfermedad de Graves, secrecién auto- noma de hormona tiroidea y deficiencia de TSH y ‘en tratamiento con dzogas tales. como hormona ti roidea, glucocorticoides, dopamaina y sus agonistas, levodopa, apomorfina y piridexina La disminucién de los niveles séricos de TSH se detecta virtualmen- +e on todos los pacientes hipertiroideos con excep- cin de los casos raros de neoplasmas pituitarios que secretan TSH, de la secrecién ectopica de TSH, de la resistencia de TRH a la TSH y de la presencia de autoanticuerpos a TSH. Los pacientes hospitalizados ‘y/o muy enfermos pueden tener, transitoriamente, niveles falsamente elevados o disminuidos de TSH por lo cual no se recomienda realizar la prueba en estos cas0s. Hay una gran variedad de condiciones agudls y crénicas que dan origen al sindrome del en- fermo eutiroideo, especialmente en el adulto mayor, ‘ae son las infecciones, enfermedad hepstica, cAn- cet, inanicion, falla renal, falla cardiaca, quemadurMEDION D8. AEORATONO. Revsiony Acai ras severas, trauma y eirugia, entre otras. Pacientes don cirugia pitwitaria o ablacién de la gldndula y con la reaccion con la enzima tiroperoxidasa el yado se tune de manera covalente a los residuos de tirosin= las moléculas de Tg formando la monoyodotirosina (MIT) y la diyodotirosina (DIT) para ser descarge ‘a posteriormente como tiroxina (T') y triyod (13) respectivamente; durante el proceso de sinte’s pequefias cantidades de Tg son secretadas directa: mente del retiaulo endopidsmico. La T4es produc porla DIT y la T3es producida por la combinacién ae tuna moléeula de MIT y una de DIT. Las hormonas T4 y T3se iiberan después de que la Tg s¢ degrada pur endocitesis y protedlisis en los tirocitos. La Tg con: tiene 810% de carbohidrates y yoda; la cantidad os yodo varia con la ingestién de yodo en la dieta de las personas. La Tg solamente se secreta por la glandui.. tiroides y constituye el 75% de la proteina total del coloide folicular tiraideo y por si misma no es biole gicamente activa, La principal utilidad de la determinacidn de Tg es coma marcador tumoral para determinar la efecti vidad del tratamiento del cdncer de tiroides ¢papi- lar o folicular) y monitorizar posibles reaparicio nes de la enfermedad localizada y/o metastasica; en estos casos los niveles de Tg estén elevadesBS gmisyen 0 desaparecen desputs de la tiroidec- Bi otal y/o radioablacion con Se considera n_ respuesta ala terapia cuando se encuentran BI cles stricos de Tg post tratamiento de menos ey ng/mL sil paciente esta recibiendo Ty y de Sonos de 5,0 ng/ml sin Ty. Sin embargo, niveles Moris de mas de 5 ng/ml. en pacicnies que es- ign en tratamiento con T, 0 de mas de 10 ng/mL Sry piclentes que no estén en tratamiento con Ty ee fogeren recurrencia del cancer 0 tumor residual Eee iwican el uso de gamagrafia corporal total para Be getectary localizar un tumor residual, El nivel ser EF co de'Tg se corzelaciona con la masa tamoral y los iveles mis elevados se encuentran en pacientes ‘gon metéstasis a hueso y pulmones, "pl carcinoma tiroideo se trata cominmente por re mocién quinirgi¢a de la gléndula tiroides seguida de ablacion de los remanentes tiroideos. Los pacientes deen recibir, dle por vida, terapia de reemplazo con hormona tiroidea, Tradicionalmente se ha usado la gamagrafia con I" para detectar enfermedad rest dual. Mas recientemente este enfogue se ha com pusmentado y feecuentemente suplamtado por la determsinaci6n de la concentracién sérica de Tg. Ge- .talmente no es necesario, para realizar la prueba de’Tg, suspender el reemnplazo de hormona tiroidea. © a embargo, para optimizar la habilidad de detectar enfermedad recarrente ¢s mejor suspender la tera- ria tiroidea © administear TSH particularmente si al paciente se le va a hacer gamagrafia con 19!. La ‘TSH aumenta la produccién de Te y la captacion de ‘yodo por cualquier tejido tiroideo residual benigno ‘maligno: Los niveles de Tg estn elevados en enfermedad de Graves y después de la terapia antitiroidea exitosa la Tg vuelve a su nivel normal. También hay eleva ci6n en bocio multinodular, tiroiditis, tirotoxicosis ¢ hipertiroidismo TSH-dependiente Se encuentran niveles disminuidos de Tg en tiroi- dectomia, agenesia o aplasia tiroidea, defecto en la simtesis de fa tiroglobulina y uso exogeno (subtep- ticio o iatrogénico) de hormona tiroides, La Tlama- da “tirotoxicosis falsa’, que se puede distinguir de la tirotoxicosis verdadera donde los niveles estén eievados. Un factor Limitante en el uso de la deter- minacién de Tg es la presencia de autoanticuerpos anti-Tg que se encuentran en la mayoria de pacien- tes con tiroiditis de Hashimoto, autoanticuerpos que capmuo 11 / NCONenDocens voarsonoeros EET también estan presentes aproximadamente en ¢l 5% de individuos sanos; estos anticuerpos imterfie~ en con la prucoa y producen valores falsamente elevados o disminuidos. Por esta raz6n, antes de de~ terminar los niveles de Tg la muestra se debe anali- ar para autoanticuerpos antt-Tg. En el protocole para cl manejo del cancer diferen- ciado de tiroides de la Asociacién Americana de Ti- roldes se recomienda que en los pacientes que ha- yan tenido tiroidectomia total y ablacion con yodo radiactivo se les debe determinar la concenteaciéa de Tey un resultado menor a igual a2 ng/mL indica reseccién completa del tutor cuando a las pacien- tes se les ha suspendido la hormona tiroidea y es- timulado con TSH recombinante. Niveles mayores de mas de 10 ng/ml. de Tg indican cdncer residual o recurrente. La prueba de Te se puede hacer por anslisis inmu- noenzimatico con fluorescencia 0 por tecnica in~ ‘munoqaimiluminométrica (IOMA) y es dell para el seguimiento de pacientes con céncer diferenciado de tiroides después de tivoidectomn(a y ablacién y pa- ra determinar la presencia de metistasis tiro! a los ganglios linféticos y otros tejidos. Los valores de referencia, en adultos, por la técnica ICMA.estin entre 3,5.55 ng/mL, Tiroxina (T,) Total y Libre La T,es la Hormona tiroidea metablicamente ac- tiva que se forma por la adicién molecular dé yodo al aminodcido tirosina. Gontigne 4 atomos de iodo y circala unida casi exclusivartente a proteinas co- ‘mo son la globulina de enlace de tiroxina (TB), la prealbimina de enlace de tiroxina (TBPA y la alba ‘mina. La concentracién sérica deT, libre es de solo 0,03% de la concentracion de Ty total. La T, como hormona reguladora, es la més abundante en el or. ganismo pero es mucho menos potente que 1a 73. La relacién entre T, YT) es aproximadamente de 3:1 La Ty es una hormona de reserva que permanece lista (precursora) para ser convertida aT cuando el organismo lo requiera para la regulacién del me- tabolismo. Las funciones principales de la T, som: © Aumentar el volumen cardiacoEOCNADEL UBORNTORO.Reveény Aouinsin + Aumentar la velocidad del ritmo cardiaco + Aumentar la velocidad respicatoria © Potenciar el efecto de-las catecolaminas por au: mento de la actividad del simpatico. + Potenciar el desarrollo cerebral. + Engcosar ¢l endometrio femenino, ‘« Estimular el consumo de oxigeno y el metabotis- ‘mo en todas las células y tejidos.corporales. Existe una correlacién directa entre hiperticoidismo y niveles elevados de T4 total y entre hipotiroidismo y niveles disminuidos. La excepei6n a esto se pre- senta cuando los niveles de TRG estén. aumentados © disminuidos pues s¢ altera el equilibrio de enlace de la hormona; por el contrario ia variaciGn en las proveinas de enlace no altera la concentracion de 7, libre, De agui se deduce que la concenteacién de ; libre cortelaciona mejor con el estado clinico ti roideo putes una T, total anormal puede indicar una Aisfuncion tiroidea o simplemente wna variacion (f- siolbgica 0 pateidgica) en la proteina transportadora La, total esti elevada en hipertiroidisme de cual quier naturaleza y en todos los casos en donde la “TRG esta aumentada como en embarazo, hiperpro- teinemia, hipertiroxinemia disalbuminémica farni- liar, TBPA anormal, sind:omte del enfermo euticoi- deo, porfiria intermitente aguda, hepatitis aguda, anticuerpos anti- Ty, clevacion congénita de TBG; en terapia con osit6genos, anticonceptivos ora- les, clofibrato, d-tiroxina, extractos tiroideos, TSH, amiodarona, metadona, anfetaminas, sustancias radiopacas para estudio de rayos X y perfenazina La, total est mucho ms elevada durante los dos primeros meses de vida que en el adulto. La T, total std disminuida en hipotiroidismo y en casos en que la TRG esta disminuida corno en fala renal, nefro- sis, desnutricién, acromegalia activa, enfermedades ‘graves (tumorales, infecciosas, etc) y en tratamiento con androgenos, testosterona, esteroides anabélicos, triodotironina, ACTH, cytomel, fenitoina, salicilatos y corticoides a dosis altas y fenilbutazona. Para corregir la influencia de la TRG sobre los ni veles de T, se puede determinar la prueba de cap- tacton de Ty (T; UP); el producto del valor de T, ¥ “Ty UP dividido por 100 se conoce con et nombre de indice de ticoxina liote (FT) y ha sido un buen in- Aicador del estado de la glandula tiroides, especial mente cuando no se podia determinar directamente aT, libre. La determinacion de T, libre combinada con la de TSH permite evaluar, de una mane: més, cexacta, el estado tiroideo de un paciente que presen. ta niveles de TBG anormales como 10s que: ven en embarazo ¢ en los pacientes que estén tomanda estrogenos, androgenos 0 salicilatos. La de rmi- rnacién dé T, libre se usa como prueba de segunds orden después de que se ha determinado la "3H y ayuda a evaiuar fos cambios de 1a TSH. La determinacién de T, total se realiza por inrau roandlisis enzimético por quimioluminiscenc’> y la de Ty libre se hace por dislisis de equilibrio o in. miunoandlisis enzimatico con quimiolaminiscrncia, La prucba por didlisis de equilibtio es complicada y costosa para ser usada en la rutina diaria; por esta razon se prefiere la prucba de quimioluminiscencia ccayos valores de referencia son: Ty totak: 45-12,5 pg/AL (55-161 nmol/L) T, libre: 0,6-1,6 ng/ml Triyodotironina Total (F; Total) y Libre (Ts Libre) La; tiene tres Stomos de yodo; el 80% de esta hor mona se produce por deyodoniza de la T, ¥ €l 20% por secrecion directa de la glénduta tiroides; bajo condiciones normales representa , re ximadamente el 5% de las hormonas tiroldeas, Aur: ue esté presente en concentraciones mis baj la Ts tiene una actividad meiabdlica imtrinseca mucko mayor, un recanibio mas rapido y un volumen més grande de distribucién que le T, cisculante; solo una pequerla fraccion (0,35) es libre y es la fraecién bio- logicamente activa que esté rdpidamente disponible para intercambio tisular ¢ interaccidn con sus re"ep- ores nucleares. Tanto la Ts como la T, atraviesan ja membrana celular por ser moléculas lipofilis y fancionan a través de los receptores nucleares, El enlace de la 7 con la TBG es mas débil (6 vectt ‘menor) que el de la T, pero de todas maneras la com centracién de T, total depende también de la conver” tracion de las proteinas de enlace y por esto ¢s tm portante, en algunos casos, determinar también 1. Ts libre. La prueba de captacién tiroidea (Ty UP), come medida indirecta de la concentracion de TBG, se .S# casi siempre en conjanto con la prueba de Ty part corregir la influencia que los niveles de TBG te. on sobre los niveles de T,. Los niveles del porcemtaje 2° captacion de T, se elevan conarnitantemente Cor. 08capiio 11 / psognencocanay ouwonoearos KES ‘¢ Ta ¥ cuando hay desacuerdo entre los dos resultar dos se debe calcular el indice de tiroxina libre (FTI) la Ty libre para determinar si fa alteracién de los niveles es por la hormona o por los niveles de TRG. ‘La determinacion de los niveles de T) total es util vm Ia evaluaciOn de los diferentes trastornos de la fancién tiroidea y especialmente para determinar ostades de eutiroidismo ¢ hipertiraidismo en con- junto con T, libre y total, TSH, T, libre y captacion ‘de; Aunque el hipertiroidismo esta generalmente acompafiado de eievacién en Ts y Ts, la enferme- dad de Graves, de carécter leve, est mas asociada con elevacion de Ts ¥ la tiroiditis subaguda con ele- vacidn de T,. Hay varias condiciones no relaciona- das con disfuncién tiroidea que pueden producir nniveles bajos de T; como san pacientes agudamen- enfermos y niveles.anormales de TBG y albi- mita ya-descritos en la prueba de Ty. La elevacion anormal de Ts total puede ocurrir en presencia de 7, total normal y TSH disminuida en un pequefio porcentaje de pacientes con una condicion que se conoce como “tirotoxicosis T;'. La determinacion de Ty total no es de ayuda en el diagnéstico de hi- poticoidismo, ya que la concentracién de 73 per- manece normal en el 20 al 30% de pacientes con ‘hipotiroidismo y subnormal en el 70% de pacientes titoideos hospitalizados; en pacientes con ayue no prolongado y que estan hospitalizados en uni- dades de cuidado intensive hay disminucién ¢n la Ty total T,UP Ty libre-FTI Ts total Baia Bayo Baia Baja 0 nomnal Bijaonomal Bao Baa Baja 0 normal ‘Ata o-nommal Alto Ata ‘ta 0 normal Ata Ato ata ata Nonal Nowmal Normal ata sift dead pross de fancon tides produccién de Ty. En pacientes que no progresan a hipertiroidismo verdadero puede haber hiperti- roxinemia (T,) sin exceso de Tj. Algunas drogas que contienen yodo come amiodarona, propanotol y medias yodados de contraste impiden la conver- sion de Tya T3 produciendo elevacién de T, con re- lacién aT, La determinaci6n de Ts es una praeba de segundo 0 tercer orden y confirma el diagndsti- code hipertiroidismo camplementando los analisis do Tz, TSH y Ty total. También sirve para evaluar pacientes eutiroideos que tienen alteraciones en las proteinas de enlace y para controlar la terapia de reemplazo de hormona tiroidea T; (listironina) en pacientes hipotiroideos. La determinacién de los niveles séricos de 7 total ¥ de 7; UP se puede hacer por la técnica de inmu- noandlisis enzimatieo competitive por quimilumi- niscencia y para la Ty libre se-utiliza la técnica de radioinmunoanalisis enzimatico (RIA). Los valores de referencia en adultos son: Ty Hore: 1,541 pe/mb; T, total (mayores de 20 afios) 82-179 ng/L (2,3-2,7 nmol/L) Ts captacién: 24:35 % TSH Tg Ae Normal_—_‘Hipoiciismo primar. Boa —-Nomal_ - . Hipotividismo secundario Gop Ate Hiperioicisma Soja «Baja alsa por hormone exigena Bg Normal Tirtoscoss Ty