ou Reanimacién Neonatal TEXTO Tet ea) American Heart American Academy Associations of Pediatrics Learn and Live... DEDICATED TO THY WEALTH OF ALL CHULDREN™Contenido LECCION 1 LECCION 2 LECCION 3 LECCION 4 LECCION 5 LECCION 6 LE ON veccion O LECCION 9g Prélogo Introducci6n al Curso para Proveedores del PRN Introduccion y principios de la reanimacion Pasos iniciales de la reanimacion Uso de instrumentos de reanimacion para suministrar ventilacion a presion positiva Masaje cardiaco Fotos de Reanimacién Neonatal Intubacion endotraqueal Medicamentos Consideraciones especiales Reanimacion de recién nacidos prematuros Principios éticos y cuidado al final de la vida Megacdédigo Apéndice — Guias 2005 para la Reanimacion Cardiopulmonary Cuidado Cardiovascular de Emergencia del Neonato de la Academia Americana de Pediatria y la Asociacion Americana del Coraz6n indice * Formulario de Evaluacion REANIMACION NEONATAL vitLECCION Introduccion y principios de la reanimacion E) programa de Reanimacién Neonatal (PRN) le ayudard a aprender el procedimiento para reanimar a recién nacidos. Por medio del estudio de este libro y de la practica de las destrezas, usted aprender a ser un miembro valioso del equipo de reanimacién. El programa ensefia muchos conceptos y destrezas. Sin embargo, el concepto més importante del PRN que se enfatiza a lo largo de todo el programa, es: es la accién mas importante y efectiva I La ventilacién de los pulmones del bebé en la reanimacién neonatal. En lalecci6n 1 aprendera: légicos que ocurren al nacer + Los cambios + La secuencia de pasos a seguir durante la reanimacién + Los factores de riesgo que pueden ayudar a predecir cudles de los recién nacidos requeriran reanimacion. + El equipo y personal necesarios para reanimar a un n nacido WWIntroduccién y principios de la reanimacion ABC de la Reanimaci6n Via Aérea (Airway) (posicionar y despejar) Respiracion (Breathing) (estimular la respiracién) Circulaci6n (Circulation) {evaluar la frecuencia cardiaca y el cotor) 1.2 ¢Por qué aprender reanimacién neonatal? La asfixia al nacer es responsable de cerca de un 19% de las cinco millones de muertes neonatales que ocurrten aproximadamente cada afio en el mundo (Organizacién Mundial de la Salud, 1995), Para muchos de estos recién nacidos no habia una forma de reanimacién apropiada. Esto sugiere que cada afio la evolucién de miles de recién nacidos podria mejorarse con la expansion del uso de las técnicas de reanimacién que se ensefian en este programa. iCudles de los recién nacidos requieren reanimacién? Aproximadamente el 10% de os tecién nacidos requiere de algtin tipo de asistencia para iniciar la respiraci6n al nacer; cerca del 1% necesita medidas mas complejas de reanimacién para sobrevivir. En contraste, al menos un 90% de los recién nacidos hace la transicién de la vida intrauterina a la vida extrauterina sin ninguna dificultad. Estos recién nacidos requieren poca o ninguna asistencia para iniciar una respiraci6n espontinea y regular y completar la transici6n del patron de flujo sanguineo fetal al neonatal. EL “ABC” de la reanimacién es el mismo para los recién nacidos que para los adultos. Cercidrese de que la Via Aérea esté bien abierta y despejada. Asegiirese de que haya Respiracién (Breathing), va sea espontanea o asistida. Tenga certeza de que existe una adecuada Circulaci6n de sangre oxigenada adecuada. Al momento de nacer un nifto est htimedo y su pérdida de calor es grande. Por lo tanto, también es importante mantener la temperatura del cuerpo durante la reanimacién.El diagrama siguiente ilustra la relacién entre los procedimientos de reanimaci6n y el ntimero de recién nacidos que los necesitan. En la parte superior figuran los procedimientos necesarios para todos los, recién nacidos. En la parte inferior, los procedimientos necesarios solamente para algunos. En cada nacimiento deberia estar presente alguien que esté entrenado en iniciar la reanimaci6n neonatal. Se necesitara personal entrenado adicional si se requiere una reanimacion completa. Evaliie la respuesta del recién nacido al nacer y el riesgo de requerir rear Provéale calor Coloque la cabeza, despej Séquelo, estimule la rest Necesario para todo recién nac Administre oxigeno suplementario, si es necesario Establezca ventilacién a presién positiva Necesarios con menos frecuencia Raramente necesario ‘en recién nacidos medicamentos ney14 Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién precedente y al final de la leccién.) Cerca del _____ % de los recién nacidos requeriran de alguna asistencia para iniciar una respiracin regular. 2. Cerca del ______ % de los recién nacidos requerirdn de una reanimacién avanzada para sobrevivir. 3. EI masaje cardiaco y los medicamentos son (raramente) (frecuentemente) necesarios cuando se reanima a recién nacidos. EI Programa de Reanimacién Neonatal est organizado de la siguiente manera: Leccién 1: Introduccién y principios de reanimacién Leccién 2: Pasos iniciales de la reanimacién Leccién 3: Uso de instrumentos de reanimacién para suministrar ventilacién a presién positiva Leccién 4: Masaje cardiaco Leccién 5: Intubacién endotraqueal Leccién 6: Medicamentos Leccién 7: Consideraciones especiales Leccién 8: Reanimacién de bebés prematuros Leccién 9: Principios éticos y cuidado al final de la vida Usted tendré muchas eportunidades de practicar los pasos involucrados en la reanimacién y emplear el equipo apropiado de reanimacién. Gradualmente mejoraré su eficiencia y rapidez. demas, aprenderé a evaluar al recién nacido a través de la reanimacién y tomard decisiones acerca de qué acciones realizar a continuacién, En la siguiente seccién, usted aprenderé la fisiologia basica de la transicién del recién nacido desde la vida intrauterina a la extrauterina, La comprensién de la fisiologia involucrada de la respiracién y circulacién del recién nacido, le ayudard a entender por qué la reanimacién oportuna es vital.iCémo recibe oxigeno el feto antes de nacer? B] ox{geno es esencial para sobrevivir tanto antes como después del nacimiento. Antes de nacer, todo el oxigeno utilizado por el feto se difunde a través de la membrana placentaria, desde la sangre materna hacia la sangre fetal. f Vasos sanguinecs contraides, Solo una pequeia fraccién de la sangre fetal se dirige al pulmén fetal. Los pulmones del feto no funcionan como fuente de oxigeno ni sen la via de excrecién del bidxido de carbono. Por lo tanto, el flujo de sangre a Jos pulmones no es importante para mantener la oxigenacién normal del feto y el balance écido basico. Los pulmones del feto estén expandidos en el titero, pero los sacos aéreos potenciales (alvéolos) def pulmén, estén Ilenos de liquido en lugar de aire, Ademés, las arteriolas que irrigan el pulmén fetal estan intensamente vasocontraidas, en parte debido a una glo on baja presién parcial de oxigeno (pO;) en el feto (Figura 1.1) Antes del nacimiento, la mayor parte de la sangre del corazon derecho Figura 1.1. Alvéolotleno de liauido no puede entrar al pulmon debido a {a resistencia alta al flujo por la icra pulmonar antes vasoconstriccién pulmonar fetal. En cambio, la mayor parte de esta sangre toma la direccién que ofrece menor resistencia a través del conducto arterioso hacia Ja aorta (Figura 1.2). Conducto Arte pulmonar Figure 1.2. Cortocirculto de sangre a través del conducto arterioso que evita el paso por el pulmén antes del nacimiento. Después de nacer, el recién nacido no estaré mas conectado a la placenta y dependera de los pulmones como nica fuente de oxigeno. Por lo tanto, en segundos el liquido del pulmén debera ser absorbido por los alvéolos, los pulmones deberdn Henarse con aire y los vasos sanguineos en los pulmones deberén relajarse para incrementar el flujo de sangre al alvéolo y de ese manera el oxigeno podra ser absorbido y transportado al resto del cuerpo.iQué ocurre normalmente que permite al recién nacido obtener oxigeno a través de los pulmones en el momento de nacer? Normalmente, hay tres cambios que comienzan de inmediato después del nacimiento. 1. El Ifquido que hay en el alvéolo se absorbe hacia el tejido pulmonar y es reemplazado por aire (Figura 1.3). Debido a que elaire contiene 21% de oxigeno, llenar el alvéolo con aire proveerd el oxigeno que sera difundido hacia los vasos sanguineos que rodean al alvéolo. . La vena y las arterias umbilicales vasocontraidas se pinzan. Esto remueve el circuito placentario de baja resistencia e incrementa la presién sanguinea sistémica. 3. Como resultado de la distension por gas e incremento de oxigeno en el alvéolo, los vasos sangufneos en el tejido pulmonar se relajan, disminuyendo la resistencia al flujo sanguineo (Figura 1.4). Esta vasodilatacién, junto con el incremento de la presién sanguinea sistémica, da Aire Liquide pulmonar fetal esprciones como resultado una menor presién en las arterias subsecuentes pulmonares que en la circulacién sistémica lo que conduce a un incremento dramatico del flujo sanguineo pulmonar y una disminucién del flujo a través del conducto arterioso. El oxigeno del alvéolo es absorbido por la sangre de las venas pulmonares, Figura 1.3. Liquido reemplazado Por aire en los alvéolos y la sangre enriquecida con oxigeno rregresa al lado izquierdo del Vasos sanguineos dilatados después del nacimiente corazén, donde es bombeada al resto de los tejidos del recién nacido. Liquido en Oxigenoen elalvéolo elalvéolo Figure 1.4, Dilatacion de los vasos sanguineos pulmonares al nacer 16La mayoria de las veces, el aire provee eS suficiente oxigeno (21%) para iniciar la cerréndose vasodilatacién de los vasos sanguineos Sangre enriquecida con oxigeno en aorta pulmonares. A medida que los niveles de oxigeno sanguineo se incrementan y los vasos sanguineos s¢ relajan, el conducto arterioso comienza a contraerse. La sangre que previamente se desviaba a través del Arteria — conducto arterioso ahora fluye hacialos pulmones, donde recoge mas oxigeno para transportarlo a todos los tejidos del cuerpo (Figura 1.5). Al final de esta transicién normal, el recién nacido esta respirando aire y utilizando los pulmones para obtener oxigeno. Su llanto inicial y sus respiraciones profundas son lo Figura 1.5. Cierre del conducto suficientemente fuertes como para ayudar a mover el liquido de las, arterioso después del nacimiento.£l ; flujo sanguineo pulmonar aumenta. Vias aéreas. El oxigeno y la distensién por gas de los pulmones son los principales estimulos para que los vasos sanguineos pulmonares se relajen. A medida que el oxigeno se incorpora a la sangre, la piel del recién nacido se torna de gris/azulada a rosada. A pesar de que los pasos iniciales de una transicién normal ocurren en los primeros minutos del nacimiento, el proceso entero es posible que no sea completado hasta horas e incluso varios dias después del parto. Por ejemplo, algunos estudios han mostrado que una transicién normal de un recién nacido a término, podria tomar hasta diez minutos para lograr una saturacién de oxigeno del 90% o mayor. El cierre completo del conducto arterioso puede no ocurrir hasta las 12.6 24 horas después del nacimiento, y la vasodilatacién completa de las venas pulmonares no ocurre hasta después de varios meses. (Qué puede fallar durante la transicién? Un recién nacido puede tener dificultades antes del trabajo de parto, durante el mismo o después de nacer. Si la dificultad se inicia en el ‘itero, antes 0 durante el trabajo de parto, el problema generalmente refleja un compromiso del flujo sanguineo del titero o de la placenta, El primer signo clinico puede ser una desaceleracién de la frecuencia ices normales a pesar de que el flujo sanguineo haya estado significativamente comprometido. Es mas probable que los problemas encontrados después del nacimiento comprometan las vias aéreas y/o los pulmones del bebé. cardfaca fetal, la cual podria retornar 17Los siguientes son algunos de los problemas que pueden alterar una transicin normal: + Es posible que el recién nacido no respire lo suficiente como para forzar la salida del liquido del alvéolo; 0 que material como meconio, bloquee la entrada de aire al alvéolo. Como resultado, los pulmones no se llenaran con aire, impidiendo que el oxigeno alcance la circulacién de sangre a través de los pulmones (hipoxemia) + Es posible que ocurra una pérdida excesiva de sangre 0 que haya una pobre contractilidad cardiaca o bradicardia por hip6xia e isquemia, de tal manera que no se produzca el incremento esperado de la presi6n sanguinea (hipotensién sistémica) + La falta de oxigeno 0 una falla en la expansién del pulmén puede resultar en constriccién sostenida de las arteriolas pulmonares, asi como la disminucién del flujo sanguineo a los pulmones y el suplemento de oxigeno a los tejidos del cuerpo. En algunos casos, Jas arieriolas pulmonares pueden fallar en su dilataci6n atin después de que los pulmones estén llenos de aire/oxigeno (hipertensién pulmonar persis como HPPN). tente del recién nacido, frecuentemente abreviada iCémo responde un recién nacido a la interrupcién de una transicion normal? Normalmente, los recién nacidos hacen esfuerzos vigorosos por inhalar aire a sus pulmones. La presi6n creada ayuda al Iiquido pulmonar fetal a moverse fuera del alvéolo hacia el tejido pulmonar circundante. Al aumentar la oxigenacién, las arteriolas pulmonares se vasodilatan. Siesta secuencia se interrumpe, las arteriolas pulmonares pueden permanecer en vasoconstriccién, los alvéolos permanecen con liquido en lugar de aire y la sangre arterial sistémica no se oxigena, Cuando disminuye el suplemento de oxigeno, las arteriolas de! Intestino, riftones, musculos y piel se contraen, mientras que el flujo sanguineo cardiaco y cerebral permanecen estables o se incrementan para mantener la distribucién de oxigeno, Esta redistribucién del flujo sanguineo ayuda a preservar la funci6n de los érganos vitales. Sin embargo, sila falta de oxfgeno contintia, la funcién miocardica y el gasto cardfaco se deterioran, la presion sanguinea decae y el flujo sanguineo a todos los drganos se reduce. La consecuencia de esta falta en la perfusion sanguinea adecuada y en la oxigenacién de los tejidos, puede producir un dafto cerebral irrevers incluso la muerte.El recién nacido con probiemas puede presentar uno 0 més de los siguientes hallazgos clinicos: + Hipotonia por entrega insuficiente de oxigeno al cerebro, muisculos y otros érganos + Depresién del esfuerzo respiratorio por entrega insuficiente de oxigeno al cerebro + Bradicardia (baja frecuencia cardiaca) por entrega insuficiente de oxigeno al miocardio 0 al tronco cerebral + Hipotensi6n sistémica por hipoxia miocardica, pérdida de sangre © retorno insuficiente de sangre desde la placenta, antes o durante el nacimiento + Taquipnea (respiraci6n rapida) producto del fracaso al absorber el Iiquido pulmonar fetal ‘n insuficiente de + Cianosis (coloracién azulada) por oxigena Ia sangre Muchos de estos sintomas pueden presentarse en otras condiciones tales como infeccién o hipoglicemia, 0 en el caso de depresion respiratoria por medicamentos (narc6ticos o agentes anestésicos generales) administrados a la madre antes del nacimiento. iComo se puede saber si un recién nacido tiene compromiso perinatal o en utero? (Resplracion, (Resplracion Estudios de laboratorio han demostrado que el cese tu Irregular) del esfuerzo de respirar es el primer signo que indica A a Apnea que el recién nacido se halla con falta de oxigeno. iI \ AN J orimaria M, Wa hac secundaria Después de un periodo inicial de intentos répidos para respirar, hay un periodo de apnea primaria Figura 1.6. Apnea primaria y (Figura 1.6), durante el cual tanto la estimulacién secundaria al recién nacido, como el secarlo 0 darle una palmada en los pies, pueden restablecer la respiracién. Ayoes Apnea secundaria Sin embargo, sila falta de oxigeno contintia ri durante la apnea primaria, el bebé hard varios intentos de boqueo y entrar en un periodo de 309 : recuencia cardiaca apnea secundaria (Figura 1.6). Durante la apnea 109 E secundaria, la estimulacién no restablecers la po respiracién del recién nacido. Se debe proveer 40 ETA i ventilaci6n asistida para revertir el proceso 0 puesto desencadenado por la falta de oxigeno. aan La frecuencia cardiaca comienza a disminuir en la aoa a medida que el recién nacido entra en apnea primaria, La presin sanguinea durante la apnea sanguinea usualmente se mantiene hasta el inicio de la apnea secundaria (excepto, si ha ocurrido pérdida sanguinea, en cuyo caso la hipotensin puede aparecer mas precozmente) (Figura 1.7). 19Si el recién nacido no inicia su respira después de ser estimulado, es probable que se encuentre en apnea secundaria y por lo tanto requeriré de ventilacién a presién positiva. El continuar conla estimulacién no ayudaré a la mejoria. En Ja mayoria de los casos, un nifio nace en medio de la secuencia descrita anteriormente. A menudo, el evento comprometedor se habré iniciado antes 0 durante el trabajo de parto. Por lo tanto, al momento del nacimiento, seré dificil determinar por cuanto tiempo ha estado comprometido el bebé. Un examen fisico no le permitira distinguir entre una apnea primaria y secundaria. De cualquier forma, la respuesta respiratoria a la estimulaci6n puede ayudar a estimar qué tan recientemente se inicié el evento. Si el bebé comienza a respirar tan pronto como es estimulado, estaba en apnea primaria; si no respira de inmediato, estaba en apnea secundaria, Apnea sew ‘teeina Aenes tin ‘nia prime “ one Boqueadas | porminuto 200 Frecuencia 150 cardiaca 409) Latidos por minuto 50. o 5 1 1 2 Tiempo desde el comienzo dela csi (minutos) 73 70 686757 pH Figura 1.8. Secuencia de eventos fisiol6gicos en modelos de animales cde miitiples especies incluyendo asfixia total completa. Observe qué rapido se incrementa la frecuencia ‘ardiaca tan pronto comienza la reanimacién, Como regla general, cuanto mas tiempo ha estado el recién nacido en apnea secundaria, més tiempo demoraré en recuperar la respiracién espontanea. La grafica en la Figura 1.8. demuestra que tan pronto como sea establecida una. ventilacién efectiva, la mayoria de los recién nacidos comprometidos generalmente mostrarén una mejoria répida en la frecuencia cardiaca. Sila ventilaci en un incremento répido de la frecuencia cardiaca, la duracién de este trastorno ha sido tal, que la funcién miocirdica se ha deteriorado y la presién sanguinea ha caido por debajo de un nivel critico. Bajo estas circunstancias, el masaje cardiaco y, posiblemente, medicamentos seran requeridos para la reanimacién. na presi6n positiva efectiva no resultaRepaso (Las respuestas aparecen en la seccién anterior y al final de la leccién.) 4. Antes del nacimiento, los alvéolos del pulmén del feto estén (colapsados) (expandidos) y lenos de (liquido) (aire). 5. Blaire que lena los alvéolos del bebé durante una transicién normal contienen _______% de oxigeno. 6. El oxigeno en los pulmones del recién nacido produce (vasodilatacién) (vasoconstriccién) de las arteriolas pulmonares permitiendo que el oxigeno pueda ser absorbido del alvéolo y distribuido a todos los érganos. 7. Siun recién nacido no inicia la respiracién en respuesta a la estimulacién, usted debe asumir que esta en apnea »y deberd suministrarle 8. Sil recién nacido esta deprivado de oxigeno y entra en un estado de apnea secundaria, su frecuencia cardiaca (aumentara) (disminuira) y su presiOn sanguinea (aumentara) (disminuira).. 9, La restauracién de una ventilacién adecuada generalmente resultaré en una mejora (répida) (gradual) (lenta) de la frecuencia cardiaca, Reanimacién: diagrama de flujo Este diagrama de flujo describe todos los procedimientos de la reanimaci6n del PRN. El diagrama se inicia con el nacimiento del recién nacido, Cada paso de la reanimacién aparece en una parte. Debajo de cada parte hay un punto de decisién para ayudarle a decidir si deberd proceder con el paso siguiente. Estudie el diagrama a medida que lee la descripcién de cada paso y el punto de decision. Este diagrama se repetird en lecciones posteriores. Utilicelo como medio de ayuda para recordar los pasos de una reanimacién. Parte inicial de Evaluacién. Al momento del nacimiento, usted debe hacerse cuatro preguntas acerca del recién nacido. Estas preguntas aparecen en la parte de evaluacién inicial del diagrama. Si alguna respuesta es “No”, usted debe proceder con los pasos iniciales de la reanimaci6n (vea diagrama en la pagina 1-13).© Parte A (Via aérea). Estos son los pasos iniciales que usted debe tomar para establecer una via aérea permeable e iniciar la reanimacin de un recién nacido, * Suministrar calor. + Posicionar la cabeza para abrir la via aérea, despejar la via aérea si es necesario, + Secarla piel, estimular al neonato para que respire y reposicionar Ja cabeza para abrir la via aérea. La evaluacién del recién nacido y la realizacién de los pasos iniciales, deben efectuarse répidamente. Como la linea del tiempo lo indica, usted deberé completar estas partes en aproximadamente 30 segundos. Evaluaci6n del efecto de la Parte A. Usted debe evaluar al recién nacido después de unos 30 segundos. Simultaneamente, deberd evaluar la respiraci6n, la frecuencia cardiaca y el color. Si el recién nacido no esta respirando adecuadamente (tiene apnea o est boqueando), tiene una frecuencia cardfaca menor a 100 latidos por minuto (Ipm), o esté azulado (ciandtico), elija 1 de las dos opciones de la parte B (vea diagrama de flujo) © Parte B (Respiracién), Si el recién nacido tiene apnea o ha tenido tuna frecuencia cardiaca menor a los 100 latidos por minuto (Ipm), debe asistir la Respiracién (Breathing) del recién nacido proporcionando ventilacién a presién positiva con bolsa y mascara. Si el bebé esté cianstico, debe darle oxigeno suplementario. Evaluacién del efecto de la Parte B. Después de 30 segundos de ventilaci6n y/u oxigeno suplementario, evalie al recién nacido nuevamente. Sila frecuencia cardiaca es menor de 60 Ipm, debe proceder con la Parte C. © Parte C (Circulacién). Apoye la Ci cardiaco mientras continéa con Ja ventilacién a presién positiva. ‘culacion al iniciar el masaje ivaluacion del efecto de la Parte C. Después de unos 30 segundos de masaje cardiaco y ventilacién a presién positiva, evalie al recién nacido rnuevamente. Sila frecuencia cardfaca se mantiene debajo de los 60 Ipm, proceda a la Parte D. © Parte D (Drogas). Administre adrenalina mientras continiia con ventilacién a presion positiva y masaje cardiaco. Evaluacién de la Parte D. Si la frecuencia cardfaca se mantiene por debajo de los 60 Ipm, las acciones de ias Partes Cy D continaan y se repiten. Esto se indica con Ja flecha curva,correcta y efectivamente antes de seguir I Esté seguro de que cada paso es realizado con el paso siguiente. Nacimiento {Gestacion a término? iquido amniético claro? sRespira olllora? 2Buen tono muscular? 30segundos — | | « proporcionar calor | | +Colocarta cabeza; despejar' | | aérea*(sies necesario) | | +Secar, estimular, recolocar i \ 3 + Evaluar respi 8 = frecuencia cardi g color & i i | Apneicoo 1 FC<100 30segundos—| 30segundos | | v ° + La intubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.114 Cuando la frecuencia cardiaca mejora y aumenta a més de 60 Ipm, se suspende el masaje cardiaco. La ventilacién a presién positiva se continta hasta que la frecuencia cardiaca sea mayor de 100 Ipm y el recién nacido esté respirando. Por favor, revise los de flujo: iguientes puntos importantes acerca del diagrama + Hay que recordar dos frecuencias cardiacas: 60 lpm y 100 lpm. Por Jo general, una frecuencia cardfaca inferior a 60 Ipm indica que se necesitan pasos de reanimaci6n adicionales, Una frecuencia cardiaca mayor a 100 Ipm usualmente indica que los procedimientos de reanimacién sugeridos en la Parte A pueden suspenderse, a menos que el paciente esté apneico. + Los asteriscos (*) del diagrama de flujo indican puntos en los cuales puede necesitarse la intubacién endotraqueal, Estos puntos seran descritos en lecciones posteriores. + Lalinea de tiempo lateral al diagrama de flujo indica la rapidez con la que se debe pasar de un paso a otro de la reanimacién. Si usted esta seguro de que la reanimacién se esté desarrollando de manera efectiva, no continte con el mismo paso por mas de 30 segundos si un neonato no muestra mejoria. En su lugar, proceda con el siguiente paso del diagrama de flujo. Si usted siente que algtin paso no est siendo administrado eficazmente, es posible que necesite mis de 30 segundos para corregir el problema. + Laaccién primaria de la reanimacién neonatal esta dirigida a la ventilacién de los pulmones del recién nacido (Parte A y B). Una ver que esto se ha logrado, la frecuencia cardiaca y el flujo sanguineo pulmonar por lo general van a mejorar esponténeamente. Sin embargo, si los niveies de oxigeno de la sangre y los tejidos estan bajos, el neonato puede necesitar masaje cardiaco y adrenalina (Parte C y D) para que la sangre llegue alos pulmones para oxigenarse. Ahora dedique un momento a familiarizarse con el diagrama de flujo y aprender el orden de los pasos que se presentardn en las siguientes lecciones. También aprenda las frecuencias cardiacas en que se basard para decidir sil siguiente paso es necesario. Mire las fotografias a color en el centro del libro (Paginas centrales A a D). El recién nacido en Ja Figura A-1 tiene todas las caracteristicas de un bebé vigoroso nacido a término. El recién nacido en lz Figura B-2 tiene escaso tono muscular y mal color por lo que requiere de reanimacion.zCémo darle prioridad a sus acciones? La evaluacién se basa principalmente en los siguientes tres signos: + Respiracién + Frecuencia cardiaca * Color Usted deci la evaluaci6n de estos tres signos. Ademés, evaluara los tres signos simulté rd si un paso en particular es efectivo o no a través de eamente, una disminuci6n seria en la frecuencia cardiaca es lo mas importante para determinar si deber4 proceder con el siguiente paso 0 no, Este proceso de evaluacién, decision y accién se repite frecuentemente durante la reanimacién. Nacimiento + 2Gestacién a término? + gLiquido amnistico claro? + aRespira ollora? + gBuen tono muscular? 30 segundos —| +*Proporcionar calor *Colocar la cabeza; despejarla via aéreat (si es necesario) + Secar,estimular,recolocar Tiempo aproximado Apneicoo FC< 100 30 segundos | ianético persistente + Proveer ventilacién a presién positivat FC<60 FC>60 + Proveer ventilacién a presiGn positiva* + Dar masaje cardiaco 30 segundos | * Laintubacion endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.iPor qué el puntaje de Apgar no se utiliza para guiar la reanimaci6n? El puntaje de Apgar es un método objetivo de cuantificar la condicién del recién nacido y es util para obtener informacién acerca del estado general y de la respuesta a Ja reanimacién. Sin embargo, la reanimacion debe iniciarse antes de que se asigne el puntaje de un minuto. Por lo tanto, ef puntaje de Apgar no se utiliza para determinar la necesidad de reanimacién, qué pasos de la reanimacién son necesarios 0 cudndo empiearlos. Los tres signos que empleara para decidir cuando y como reanimar (respiraci6n, frecuencia cardiaca y color) forman parte del puntaje de Apgar. Dos elementos adicionales (tono muscular y respuesta a estimulos) reflejan el estado neurolégico. Debe sefialarse que los valores de los elementos individuales del puntaje pueden ser diferentes si el recién nacido esta siendo reanimado, por lo tanto se debe documentar qué medidas de reanimacién se dieron cada vez que el puntaje se asigna. El puntaje de Apgar por lo comin se asigna al minuto de vida y nuevamente a Jos cinco minutos de vida, Cuando el puntaje de Apgar es menor de 7, se debe asignar un puntaje adicional cada 5 minutos hasta los 20 minutos. Aunque el puntaje de Apgar no predice bien el pronéstico, el cambio en el puntaje en forma secuencial después del nacimiento puede reflejar si el bebé est4 respondiendo bien ala reanimacién. Los elementos del puntaje de Apgar se describen en el apéndice que aparece al final de esta leccién. iCémo prepararse para una reanimacion? En cada nacimiento usted debera prepararse para reanimar a un recién nacido, ya que la necesidad de reanimacién puede ser sorpresiva. Por esta raz6n, en cada nacimiento debe estar presente al menos una persona entrenada en reanimacién neonatal cuya tinica responsabilidad sea el manejo del recién nacido. Si se anticipa una reanimacin més compleja se necesitara personal adicional. Mediante una consideracién cuidadosa de los factores de riesgo, més de Ja mitad de todos los recién nacidos que requieren de reanimacién se pueden identificar antes del nacimiento. Si anticipa la posible necesidad de reanimacién neonatal, usted deberd: + Reclutar personal adicional capacitado para que esté presente. + Preparar el equipo necesario.~Qué factores de riesgo se asocian con la necesidad de reanimaci6n neonatal? Revise la lista de factores de riesgo. Considere la idea de tener una copia en la sala de partos y dreas de nacimiento, Factores preparto Diabetes materna Hipertensién inducida por el embarazo Hipertensién crénica Anemia o isoinmunizacién fetal Muerte fetal o neonatal previa Hemorragia durante el segundo o tercer trimestre Infeccién materna Enfermedad cardiaca, renal, pulmonar, tiroidea 0 neurolégica materna Polihidramnios Oligohidramnios Ruptura prematura de membranas Hidropesia fetal Gestacién postérmino Gestaci multiple Discrepancia en tamafio-fechas Terapia con medicamentos, como Magnesio Bloqueadores adrenérgicos Consumo materno de drogas Malformaciones fetales Actividad fetal disminuida Falta de control prenatal Edad < 16 0 > 35 afios Factores intraparto Cesérea de emergencia Nacimiento con forceps 0 ventosa (vacum) Presentacién de cara u otra presentacién anormal Parto prematuro Parto precipitado Corioamnionitis Ruptura prematura de membrana (> 18 horas antes del nacimiento) Parto prolongado (>24 horas) Segunda fase del parto prolongada (>2 horas) Macrosomia Bradicardia fetal persistente Patrones de frecuencia cardiaca fetal no reactivos Uso de anestesia general Hiperestimulacién uterina Narcoticos administrados a la madre 4 horas antes del nacimiento Liquide amniético teido de meconio Prolapso de cordén Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Sangrado importante durante el partoPor qué corren mayor riesgo los bebés prematuros? Muchos de estos factores de riesgo pueden predisponer a un nacimiento que no ha completado sus 37 semanas de gestacién. Los bebés prematuros tienen caracterfsticas anatémicas y fisiol6gicas diferentes a los recién nacidos a término. Estas caracteristicas incluyen: + Pulmones deficientes en surfactante, lo que puede provocar dificultad en la ventilacién, + Desarrollo inmaduro del cerebro, lo que puede provocar una disminucién en el patrén respiratorio. + Masculos débiles, lo que puede producir que la respiracién esponténea sea més dificil. + Piel fina, gran superficie corporal y la falta de grasa, contribuyen. a que pierdan calor més rapidamente, + Probabilidad aumentada de haber nacido con una infeccién. + Elcerebro tiene capilares muy fragiles lo que podria provocar sangrado durante periodos de estrés. + Ecaso 0 poco volumen de sangre lo que lo hace ser mas susceptible alos efectos de la hipovolemia debidos a la pérdida de sangre. Tejidos inmaduros que mas facilmente se datan por oxigeno excesivo. Estos y otros aspectos de los recién nacidos prematuros deberan alertarlo a buscar ayuda adicional cuando se anticipa un nacimiento pretérmino. Los detalles y precauciones asociadas a la reanimacién de un recién nacido prematuro serdn presentados en la Leccién 8 éQué personal debe estar presente en el parto? En todo nacimiento, debe estar presente al menos una persona que esté disponible de manera inmediata para asistir al recién nacido, que esto sea su tinica responsabilidad y que ademés sea capaz de iniciar la reanimacién, Esta persona o alguien mas que esté disponible de inmediato, debe tener las habilidades necesarias para realizar una reanimacién completa, incluyendo intubacién endotraqueal y administracién de medicamentos. No es suficiente con tener a alguien “de llamada” (en su casa 0 en un érea remota del hospital) para la reanimacién del neonato en la sala de partos. Cuando la reanimacién es necesaria, debe iniciarse sin demora. Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo y se requiere de reanimacién neonatal mas compleja, deben estar presentes por lo menos dos, personas para dedicarse por completo al recién nacido: una con las habilidades para realizar la totalidad de la reanimacién y otra persona© més para ayudar, El concepto de “equipo de reanimacién” deber ser la meta, con un lider especifico y una funcién identificada para cada miembro. En caso de nacimientos miiltiples, se deben organizar equipos separados para cada bebé. Por ejemplo, si una enfermera esta presente en la sala de partos para un nacimiento sin complicaciones, esta enfermera puede iniciar la aspiracién de la via aérea, suministrar estimulaci6n tactil y evaluar la respiraci6n y la frecuencia cardiaca. Si el recién nacido no responde apropiadamente, la enfermera podria iniciar ventilacién a presién positiva y pedir ayuda. Una segunda persona podria ayudar a evaluar la eficacia de la ventilacién a presién positiva. Un médico, enfermera 0 terapista respiratorio con la habilidad para realizar la totalidad de la reanimaci6n, podria encontrarse cerca y estar disponible de inmediato para intubar la tréquea, asistir en el masaje cardiaco y ordenar medicamentos. Enel caso de que se anticipe un nacimiento de alto riesgo, dos, tres © hasta cuatro personas con diversos grados de habilidades en la reanimacién pueden necesitarse en la sala de partos. Uno de ellos, con la habilidad para realizar la totalidad de la reanimacién, podria ser lider del equipo y seria quien posicione al recién nacido, aspire la via aérea ¢ intube la tréquea si fuese necesario. Otros dos podrian asistir en la posicién, aspiracién, secado y suministro de oxigeno. Ellos podrian administrar ventilaci6n a presién positiva 0 masaje cardiaco bajo la supervisién del lider. Una cuarta persona podrfa ayudar en la administracién de los medicamentos y/o en documentar los eventos, Recuerde que un nacimiento esta asociado con sangre y otros liquidos corporales, y que la reanimacién neonatal presenta amplio riesgo para la transmisi6n de agentes infecciosos. Asegirese de que todo el personal observe apropiadamente las precauciones universales en concordancia con las normas del hospital y de las regulaciones de la Occupational Safety & Health Administration (OSHA). {Qué equipo debe estar disponible? En a sala de partos debe estar todo el equipo necesario para una reanimacién completa y ser totalmente operacional. Cuando se espera un recién nacido de alto riesgo, el equipo apropiado debe estar listo para su uso. En el Apéndice que aparece al final de esta leccién, hay una lista completa del equipo de reanimacién neonatal.1-20 iQué se debe hacer después de una reanimacion? Los recién nacidos que hayan sido sometidos a una reanimacién tienen riesgo de deteriorarse después de la normalizacién de sus signos vitales Al principio de esta leccién vimos que mientras mas tiempo dure el compromiso del nifio, mas tardara en responder a las maniobras de reanimacién. El PRN se referira a los siguientes tres niveles de cuidado post-reanimacién: Derca del 90% de los recién nacidos son bebés a Cuidado de Rutin término, vigorosos, sin factores de riesgo y cuyo liquide amnistico es claro. Ellos no necesitan ser separados de su madre después del nacimiento con la intencién de recibir los equivalentes a los pasos iniciales de la reanimacién. La (ermorregulaci6n puede proporcionarse poniendo al bebé directamente sobre el pecho de la madre, secindolo y cubriéndolo con una manta seca. El calor se mantiene por el contacto directo piel a piel con la madre. En caso de que se necesite despejar la via aérea, se puede secar la boca y la nariz del recién nacido con un patio. Mientras los pasos iniciales se pueden hacer de una manera modificada, la observacién posterior de la respiracién, actividad y coloracién, determinaré la necesidad de intervencién adicional. Cuidado de Observacién: Los recién nacidos que tienen factores de riesgo prenatales o de intraparto, cuyo liquido amniético o piel estan teftidos de meconio, cuya respiracion o actividad son deficientes y/o que presentan cianosis, necesitarén una evaluacién mas minuciosa. Estos neonatos deberian inicialmente ser evaluados y tratados en una cuna de calor radiante y recibir los pasos iniciales que estén indicados. Estos recién nacidos corren riesgo de desarrollar problemas asociados con el compromiso perinatal y deberdn ser evaluados frecuentemente durante el periodo neonatal inmediato. En muchos casos, esto implicaria la admisién del bebé a un drea de transicién en la guarderia donde hay monitores cardio respiratorio y los signos vitales pueden ser tomados constantemente. Sin embargo, se debe permitir y estimular a los padres a ver, tocar y posiblemente sostener a sus nifios, dependiendo del nivel de estabilidad en que se encuentren. Cuidado Post-reanimacién: Los neonatos que requieren ventilacién con presién positiva o reanimacién neonatal mas compleja, pueden requerir de cuidados continuos y tienen riesgo alto de deteriorarse y de desarrollar las complicaciones de una transicién anormal. Estos niiios generalmente deben ser manejados en un ambiente que cuente con sistemas de evaluaci6n y monitoreo continuos. En estos casos puede ser necesaria fa transferencia a una sala de cuidados intensivos para recién nacidos. También, los padres deberan tener acceso a su nifio en este lugar, En la leccién 7, seran presentados detalles del cuidado post-reanimacién.30 segundos —} 30 segundos | 30 segundos | Nacimiento + gGestaciéna término? Cuidado de Rutina + Suministrar calor + Despejar la via aérea *Secar + Evaluar color + Buen tono muscular? + Proporcionar calor *Colocarla cabeza; despejarta via aéreat (sies necesario) + Secar,estimular,recolocar +Evaluar respiracién, frecuencia cardiacay color FC>100 yrosado Cuidado Post-reanimacion FC>100 yrosado *Laintubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. 121Repaso (Las respuestas estan en la seccién anterior y al final de la leccién.) 10. Complete las partes del diagrama que faltan, A. Apnea o frecuencia cardiaca < B. Proveer —_ C. Frecuencia cardiaca < D, Proveer ventilacién a presién positiva y E, Frecuencia cardiaca < — —_—— Nacimiento + {Gestacién a término? + gLiquido amnistico claro? «+ Respira olllora? + {Buen tono muscular? 30segundos — + Proporcionar calor + Colocar la cabeza; despejarla via aéreat (si es necesario) + Secar,estimular,recolocar £ Eg +Evaluar respiracién, a 5 £ 10.8. 30 segundos —| 10.c, 10.0. 10.E. ..11, La reanimacién (debe) (no debe) postergarse hasta que se realice el puntaje de Apgar al primer minuto. 12, Los bebés prematuros representan retos tinicos durante la reanimacién porque: A. La fragilidad de los capilares cerebrales los hacen més susceptibles a sangrar B. Los pulmones son deficientes en surfactante, haciendo dificil Ia ventilacion C. Poseen un control pobre de la temperatura D. Son més propensos a infecciones E. Todas las anteriores 13. Todo nacimiento debe ser atendido por al menos persona(s) con experiencia(s), cuya idad sea el manejo del recién nacido, tinica responsab 14, Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo, debe estar presente durante el parto, al menos —___persona(s), cuya tinica responsabilidad sea la reanimacién y el manejo del recién nacido. 15. Cuando se anticipa el nacimiento de un neonato deprimido, el equipo para la reanimacién (debe) (no debe) estar preparado y listo para ser utilizado. 16. Un recién nacido cuyo liquido amniético estaba tefiido de meconio y que no se mostraba vigoroso, se le aspiré la traquea al nacer. Luego comenz6 a respirar y mejoré su actividad, Este nifio deberfa recibir cuidado (de rutina) (de observacién) (post-reanimacién). 1-23Puntos Claves 1, La mayorfa de los recién nacidos son vigorosos. Alrededor de solo un 10% requiere algiin tipo de asistencia y solo el 1% necesitard mayores medidas de reanimacién para sobrevivir (intubacién, masaje cardiaco y/o medicacién). 2. La accién mas importante y efectiva en la reanimacion neonatal es la ventilacién de los pulmones del recién nacido. 3. La falta de ventitaci6n de los pulmones del recién nacido provocard una vasoconstriccién sostenida de las arteriolas pulmonares, evitando que la sangre arterial sistémica se oxigene. La falta prolongada de perfusién adecuada y oxigenacién a los <érganos del recién nacido puede causar daito cerebral, dafio a otros érganos o la muerte, 4, Cuando un feto/recién nacido carece de suficiente oxigeno, un perfodo inicial con intentos de una respiracién répida es seguido por apnea primaria y disminucién de la frecuencia cardiaca que mejora con estimulacién tictil. Sila falta de oxigeno contintia, sobreviene la apnea secundaria acompafiada por una caida continua de la frecuencia cardiaca y la presién sanguinea. La apnea secundaria no puede ser revertida con estimulacién; deberé proveerse ventilacion asistida. 5, La iniciacién de ventilacién a presion positiva efectiva durante la apnea secundaria, generalmente da como resultado una mejoria ripida en la frecuencia cardfaca. 6. La mayoria de las reanimaciones neonatales, pero no todas, se pueden prever identificando la presencia de factores de riesgo preparto e intraparto que estén asociados con la necesidad de reanimacién neonatal. 7. Todos los recién nacidos necesitan una evaluacién inicial para determinar si requieren reanimacién o no. 8. Cada nacimiento debe ser atendido por al menos una persona cuya responsabilidad principal sea el recién nacido y que sea capaz de iniciar la reanimacién. Esa persona o alguien més que esté disponible de inmediato, debe tener las habilidades requeridas para realizar una reanimaci6n completa. Cuando se anticipa una reanimacién, deberd haber personal adicional en la sala de partos antes de que el parto ocurra,Puntos claves—continuacién 9, La reanimacién deberd administrarse de manera répida, + Usted tiene aproximadamente 30 segundos para lograr una respuesta a un paso antes de decidir si debe proseguir con el siguiente + El proceso de decision y evaluaci6n se basan principalmente en respiraci6n, frecuencia cardiaca y color. 10. Los pasos de la reanimaci6n neonatal son los siguientes: A. Pasos iniciales * Suministrar calor. + Colocar la cabeza en posicidn y limpiar la via aérea segiin sea necesario.” + Secar y estimular al recién nacido para que respire. + Evaluar la respiraciéa, frecuencia cardfaca y color; administrar oxigeno si es necesario. B. Proveer ventilacién a presién positiva con bolsa de reanimacién y oxigeno suplementario.* C. Dar masaje cardiaco mientras se contintia la ventilacién asistida.* D, Administrar adrenalina mientras continda la ventilacién asistida y el masaje cardiaco.* * Considere la posibilidad de intubar la traquea en estos puntos. 1.25Repaso de la lecci6n 1 (Las respuestas estan a continuacién.) 1, Cerca del _____ 4% de los recién nacidos requerirén algiin tipo de asistencia para iniciar una respiracién regular, 2. Cerca de % de los recién nacidos requeririn reanimaci6n avanzada para sobrevivir. 3. El masaje cardiaco y los medicamentos se necesitan (raramente) (frecuentemente) cuando se reanima a recién nacidos. 4, Antes de nacer, los alvéolos de los pulmones del bebé estan (colapsados) (expandidos) y Ilenos de (liquido) (aire). 5. Bl aire que llena los alvéolos del recién nacido en una transicién normal contiene ________ % de oxigeno. 6. El oxigeno de los pulmones del nifio produce (vasodilatacién) (vasoconstriccién) pulmonar, permitiendo que el oxigeno sea absorbido del alvéolo y distribuido a todos los érganos. 7. Si un recién nacido no inicia una respiracién en respuesta ala estimulacién téctil, usted debe asumir que est en apnea __________y debe suministrarle 8. Si el recién nacido est deprivado de oxigeno y entra a un estado de apnea secundaria, su frecuencia cardiaca (aumentaré) (disminuird), y su presion sanguinea (aumentara)(disminuiré). 9. La restauracién de una ventilacion adecuada, generalmente dara como resultado una (répida) (gradual) (Ienta) mejoria en la frecuencia cardiaca.Repaso de la leccién 1—continuacién 10. Complete las partes del diagrama que faltan. A. Apneico o frecuencia cardiaca < B. Proveer C. Frecuencia cardiaca < D, Proveer ventilacién a presi6n positiva y E. Frecuencia cardiaca < 3 £ g = & 5 £ 1O.A. - 30 segundos —| 10.8. 10.¢. TOD, eoeeeeeeennn 30 segundos —| 30 segundos —| Nacimiento + gRespira ollora? + gBuen tono muscular? +Proporcionar calor *Colocar la cabeza; despejarla via aérea* (si es necesario) + Secar,estimular, recolocar * Laintubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. 1.27Repaso de la leccién 1—continuacion 11. La reanimacién (debe) (no debe) retrasarse hasta que se realice el puntaje de Apgar al primer minuto. 12, Los prematuros representan desafios tnicos durante la reanimacién porque: A. La fragilidad de los capilares cerebrales los hacen mas susceptibles a sangrar B. Los pulmones son deficientes en surfactante, haciendo dificil la ventilacin C. Poseen un control pobre de la temperatura D. Son més propensos a infecciones E, Todas las anteriores 13. Todo nacimiento debe ser atendido por al menos persona(s) con experiencia, cuya tinica responsabilidad sea el manejo del recién nacido. 14, Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo, debe estar presente durante el parto, al menos persona(s), cuya tinica responsabilidad sea la reanimaci6n y el manejo del recién nacido, 15, Cuando se anticipa el nacimiento de un neonato deprimido, el equipo para la reanimaci6n (debe) (no debe) estar desempacado y listo para ser utilizado. 16. Un recién nacido cuyo liquido amniético estaba teftido de meconio y que no se mostraba vigoroso, se le aspiré la traquea al nacer. Luego comenz6 a respirar y mejoré su actividad. Este nifio deberfa recibir cuidado (de rutina) (de observacién) (post-reanimacién).Leccién 1 Respuestas 10. ue 12, 13, 14, 16. 10% 1% El masaje cardfaco y los medicamentos raramente se necesitan cuando se reanima a un recién nacido, Antes de nacer, los alvéolos estan expandidos y llenos de liquido. Elaire que llena los alvéolos del recién nacido durante una transicién normal contiene 21% de oxigeno. El oxigeno permite que las arteriolas pulmonares se vasodilaten. Usted debe asumir que el recién nacido esté en apnea secundaria y debe suministrarle ventilacién a presi6n positiva. . La frecuencia cardiaca del recién nacido disminuira y su presion sanguinea disminuiré. . La ventilacién, generalmente, daré como resultado una mejoria répida en la frecuencia cardiaca. ‘A, Apnea o Frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto. B. Proveer ventilaci6n a presi6n positiva. C. Frecuencia cardiaca < 60 latidos por minuto. D. Proveer ventilaci6n a presién positiva y masaje cardiaco. E, Frecuencia cardfaca < 60 latidos por minuto. La reanimacién no debe postergarse hasta que se realice el . puntaje de Apgar al primer minuto. Los recién nacidos prematuros tienen capilares cerebrales fragiles, pulmones inmaduros, pobre control térmico y son mas propensos a infecciones, Por lo tanto, la respuesta correcta es todas las anteriores, Cada nacimiento debe ser atendido por al menos una persona capacitada. Al menos dos personas capacitadas deben estar presentes en un nacimiento de alto riesgo. . El equipo debe estar preparado si se anticipa que un nifio puede estar deprimido al momento de nacer. Dado que el recién nacido requirié que se le succionara el meconio de la via aérea, debe recibir cuidado de observacién, 1-291-30 Apéndice Equipos e insumos para la reanimacién neonatal Equipo de aspiracién Pera de goma Aspirador mecénico y sondas Catéteres de aspiracién, 5F 6 6F, 8F, 10F 6 12F 6 14F Sonda de alimentacién 8F y jeringa de 20 ml Aspirador de meconio Equipo de bolsa y mascara Dispositivo para proveer ventilacién a presién positiva capaz de proveer de 90% a 100% de oxigeno Mascaras faciales, tamaiios recién nacido a término y prematuro (preferentemente con bordes acolchados) Fuente de oxigeno con flujémetro (flujo basta de 10 L/min) y tubos. Equipo de intubacion Laringoscopio con hojas rectas, No. 0 (prematuro) y No. I (a término) Foco y baterias de reemplazo para laringoscopio ‘Tubos endotraqueales, 2.5-, 3.0-, 3.5-, 4.0- mm de diémetro interno (DI) Estilete (opcional) Tijeras Cinta adhesiva o sistema de fijacién para tubo endotraqueal Alcohol y algodén Detector de CO, 0 capnégrafo Mascara laringea Medicamentos Adrenalin 1:10,000 (0.1 mg/ml) ampollas de-3 ml 6 10 ml Cristaloides isoténicos (solucién salina o lactato de Ringer) para expansién de volumen-100 6 250 ml Bicarbonato de sodio 4.2% (5 mEq/10ml) ampollas de 10 ml Hidrocloruro de naioxona 0.4 mg/ml-ampollas de 1 ml, 6 1.0 mg/ml-ampollas de 2 ml Dextrosa 10%, 250 ml Solucién salina normal para lavado Material para cateterizacién de vasos umbilicales Guantes estériles Bisturf 0 tijeras Solucién antiséptica Cinta umbilical Catéteres umbilicales 3.5F y SF Llave de tres vias Jeringas 1, 3, 5, 10, 20 y 50 ml Agujas 25, 21 y 18 G 0 aparato de puncién para sistema sin agujaApéndice—continvacién Misceléneos Guantes y proteccién personal apropiada Cuna de calor radiante u otra fuente de calor Superficie de reanimacién firme y acolchada Reloj con segundero (cronémetro opcional) Campos o pafios calientes Estetoscopio (neonatal, preferentemente) Cinta adhesiva de} 6 3de pulgada Monitor cardiaco y electrodos, oximetro de pulso y sensor (opcional para la sala de partos) Via aéra orofaringea (tamanio 0, 00 y 000 o de 30, 40 y 50mm de largo) Para recién nacidos muy prematuros (opcional) Fuente de aire comprimido Mezclador de oxigeno para mezclar oxigeno y aire comprimido Oximetro de pulso y sensor Bolsa de plastico para alimentos de un galén con cierre reusable o envoltorio plastico Dolchén térmico quimicamente activado Incubadora de transporte para mantener la temperatura del bebé durante su traslado a la guarderia. 131El puntaje de Apgar El puntaje de Apgar describe la condicién del recién nacido inmediatamente después del nacimiento y, cuando se aplica apropiadamente, prove un mecanismo estandarizado para registrar la transici6n fetal a la neonatal, Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0, 1 6 2. Los cinco valores se suman y el total se convierte en el puntaje de Apgar. Las intervenciones de la reanimacién modifican los componentes del puntaje de Apgar, por lo tanto, las medidas de reanimacién administradas en el momento que el puntaje es asignado, deben ser registradas. A continuacién se sugiere una tabla para completar al momento del parto: Puntaje de Apgar Edad de gestacién: semanas Compietamente rosado EEE [en [com | nm EE meme] oem | | TOTAL [Comentarios 1-32El puntaje de Apgar debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos después del nacimiento. Cuando el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada 5 minutos hasta los 20 minutos. Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar las, acciones apropiadas de reanimacién, como tampaco se deben retrasar Jas intervenciones para recién nacidos deprimidos hasta la valoracién de 1 minuto. Los puntajes se deben anotar en el expediente de nacimiento del neonato. La documentacién completa de los eventos que se llevaron a cabo durante la reanimacién también debe incluir una descripeién narrativa de las intervenciones realizadas y su respectiva duraci6n, 133Lecc Ly Pasos iniciales de la reanimacion En la leccion 2 usted aprendera a + Decidir si un recién nacido requiere reanimacién. + Despejar la via aérea y suministrar fos pasos iniciales de la reanimacién. + Reanimar a un recién nacido cuando hay meconio en el liquido amnistico. + Dar oxigeno a flujo libre en caso que sea necesario.22 Los dos casos siguientes son ejemplos de cémo se pueden utilizar los pasos iniciales de la evaluacién y la reanimacién. Al leer cada caso imagine que usted es parte del equipo de reanimacién. Los detalles de los pasos iniciales se describiran en el resto de la leccion. Caso 1. Un parto sin complicaciones Una mujer de 24 aitos ingresa al hospital en trabajo de parto activo y embarazo a término. Una hora antes habfa presentado ruptura de membranas con liquido amnistico claro, Presenta una dilatacién cervical progresiva y al cabo de varias horas nace una nifia en presentacién cefélica por via vaginal. Se pinza y corta el cordén umbilical. Se aspiran secreciones claras de la boca y la nariz de la recién nacida. La nifta comienza a llorar mientras se la seca con un paiio tibio. La nifia adquiere rapidamente un color rosado y un buen tono muscular por lo que se te coloca sobre el pecho de la madre para mantener el calor y completar el periodo de transicién, Nacimiento Cuidado de rutina + Proporcionar calor «Despejarla viaaérea *Secar + Evaluar color + aGestacién a término? + gLiquido amnistico claro? + gRespiraa llora? + gBuen tono muscular?Caso 2. Reanimacién en presencia de meconio Una mujer multipara, con un embarazo a término, se presenta en trabajo de parto temprano, Poco después de ser admitida presenta ruptura de membranas, observandose Ifquido con meconio espeso con aspecto de “puré de arvejas”, La monitorizacién de la frecuenci cardiaca fetal muestra desaceleraciones tardias ocasionales. Se decide continuar con el trabajo de parto. Al completarse el nacimiento, el recién nacido se encuentra hipoténico, con esfuerzo respiratorio minimo y cianosis central. Se Jo coloca bajo una cuna de calor radiante, mientras se aspira meconio de la orofaringe con una sonda de aspiracién de calibre grueso. Se intuba la tréquea y se aplica succién al tubo endotraqueal a medida que se retira de la tréquea, pero no se obtiene meconio. El recién nacido contintia con esfuerzo respiratorio débil Se seca al recién nacido con un paiio tibio y se le estimula para que respire con golpes ligeros en las plantas de los pies. Al mismo tiempo, se le recoloca la cabeza para despejar la via aérea. El recién nacido, inmediatamente comienza a respirar mejor y cuando se mide la frecuencia cardiaca, resulta ser mayor de 120 ipm. Debido a que el bebé sigue ciandtico, se le administra oxigeno sumplementario al 100% manteniendo una mascara de oxigeno cerca de su cara. A los 10 minutos de haber nacido, Nacimiento presenta una respiracién regular y se retira gradualmente el oxigeno suplementario. Ahora, tiene una frecuencia cardiaca de 150 Ipm, + gGestacién a término? + {Liquido am + Respira oltora? + Buen tono muscular? Cuidado de rutina trarcalor jaaérea y permanece con un color rosado sin oxigeno suplementario. Minutos después, se coloca sobre el pecho de su madre para continuar el perfodo + Evaluar color + Proporcionar calor *Colocar la cabeza; despejar la via y monitorizando con frecuencia los aérea® (si es necesario) signos vitales y la actividad del + Secar,estimular,recolocar neonato ante un posible deterioro. de transicién, Se siguen observando +Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y color FC>100 yrosado Cianstico suplementario Intubacién endotraqueal puede ser indicada en este punto para despejar el meconio de la traquea. 23iComo se determina si un recién nacido requiere reanimaci6n? + gEs un recién nacido a término? A pesar de que més del 90% de los recién nacidos completarin la transicién de la vida intrauterina a Ja extrauterina sin ninguna asistencia, una vasta mayoria de estos bebés serén nacidos a término. Si el recién nacido es prematuro existe un posible riesgo de que se necesite cierto grado de reanimacién. Por ejempic, los recién nacidos prematuros son mas propensos a tener poco desarrollo pulmonar, fuerza muscular insuficiente para llevar a cabo la respiracién inicial y menor capacidad de mantener la temperatura corporal después del nacimiento. Por lo tanto, los recién nacidos prematuros deberan ser evaluados y se les proporcionarén los pasos iniciales de reanimaci6n, separados de la madre y en una cuna de calor radiante. Si se trata de un bebé prematuro nacido casi.a término y sus signos vitales son estables, podré regresar al pecho de su madre algunos minutos después de completada la transicién, Los detalles sobre el manejo de un prematuro inestable serén desarrollados en la Leccién 8. + gs el liquido amniético claro? Esta es una pregunta muy importante. El liquido aminiético debe ser claro, no debe presentar restos de meconio. Los neonatos que estan bajo estrés dentro del titero, suelen pasar meconio y tefiir el liquido amnistico. Si hay presencia de meconio y el bebé no esté vigoroso, sera necesario intubar la tréquea para limpiarla de meconio antes de que el recién nacido respire. Si el liquido amnidtico es claro, o el recién nacido se encuentra vigoroso a pesar del Iiquido amniético tetido con meconio, no seré necesario aspirar la traquea. No deben pasar mas que unos pocos segundos mientras se toma una decision. + El recién nacido, zrespira o Hora? La respiracion sera evidente al observar el t6rax del nifio, Un llanto vigoroso también indica una respiracién adecuada. Sin embargo, no se debe confundir con un nifto que jadea. El jadeo es una serie de inspiraciones profundas que ocurren en la presencia de hipoxia y/o isquemia. El jadeo es indicativo de depresin neurolégica y respiratoria severa. El jadeo generalmente indica un problema ativo y require la misma intervencién que la ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea). « {Tiene un buen tono muscular? El recién nacido a término y sano debe estar activo y sus extremidades deben estar flexionadas.¢Cudles son [os pasos iniciales y como se realizan? Si el recién nacido es a término y vigoroso, se le pueden suministrar los pasos iniciales en la forma modificada, descritos en la Lecci6n 1 (pagina 1-20 bajo “Cuidado de rutina”), | * Proporcionar calor ||» Colocar la cabeza: despejar Una vez que usted decide que se requiere de reanimacién, todos los la via aérea (si es necesario) | pasos iniciales deben iniciarse en un lapso de pocos segundos. Aungue + Secar, estimular, recolocar | se denominan “iniciales” y se enumeran en orden particular, se deben aplicar también durante todo el proceso de reanimacién. + Proporcionar calor Se debe colocar al recién nacido en una cuna de calor radiante donde el equipo de reanimacién tendré facil acceso al recién nacido y el calor radiante ayudara a reducir la pérdida de calor. (Figura 2.1) No se deberd cubrir al recién nacido con paiios ni toallas. Deje al recién nacido descubjerto para su visualizacién completa y para permitir que le legue el calor radiante. * Colocar la cabeza del recién nacido con ligera extension del cuello Se debe colocar al recign nacido sobre su espalda o de costado, con el cuello ligeramente extendido, en la posicién de “olfateo” Esta maniobra alineard la faringe posterior con la laringe y la tréquea y facilitara la entrada de aire. Esta alineacién en la posicién de boca arriba es la mejor posicién para la ventilaci6n asistida con bolsa y mascara y/o Figura 2.1. Cuna de color adiante 5 para la reanimacion del reclén nacido tan adelante como sea posible, hasta que se logre la posicién de nacido. “olfateo”. insertar un tubo endotraqueal. La meta es mover la nariz del recién Se debe tener cuidado de no hiperextender o flexionar el cuello, lo cual puede restringir la entrada de aire. (Figura 2.2) Incorrecto. Incorrecto Figura 2.2. Posiciones incorrectas y (hiperextensi6n) (flexion) correcta de la cabeza para reanimacion, 25Figura 2.3. Pao enrollado opcional para mantener la cabeza en la posicién adecuada 2-6 Para ayudar a mantener la posicién adecuada, se puede colocar un paiio enrollado por debajo de los hombros (Figura 2.3). El patio enrollado es particularmente util si el nifio tiene un occipucio (parte posterior de la cabera) grande como resultado de moldeamiento, edema o prematurez. + Despejar la via aérea (si es necesario) Después del nacimiento, el método apropiado para despejar la via aérea dependeré de: 1. La presencia de meconio 2. La actividad del recién nacido. Estudie el diagrama de flujo para comprender como se aspiran los recién nacidos que presentan meconio. aPresencia de meconio? {Bebé vigoroso* No Aspirar boca y trdquea Continuar con el resto de los Pasos Iniciales: + Aspirar secreciones de boca y nariz + Secar, estimular y recolocar * Vigoroso se define como buen esfuetzo respiratorio, buen tono muscular yyfrecuencia cardiaca mayor de 100 Ipm.La técnica para determinas la frecuencia cardiaca se describe mas tarde en esta leccién. tQué debe hacer si hay presencia de meconio y el recién nacido no estd vigoroso? Siel recién nacido nacié con liquido amnistico tenido con meconio, respiraci6n inadecuada, el tono muscular disminuido y la frecuencia cardiaca menor de 100 Ipm, esta indicada la aspiraci6n directa de la tréquea inmediatamente después del nacimiento y antes de que se establezcan las respiraciones. Los siguientes pasos pueden disminuir las probabilidades de que el nifto desarrolle el sindrome de aspiracién de meconio (un problema respiratorio muy grave): + Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiracion de 12F 6 14P para aspirar la boca y la faringe posterior y asi poder visualizar la glotis. (Figura 2.4) + Introducir el tubo endotraqueal en la tréquea,* Conectar la fuente de aspiracién al tubo endotraqueal (se requeriré de un equipo de aspiracién especial), (Figura 2.4). + Aspirar a medida que se retira el tubo endotraqueal lentamente + Repetir la maniobra las veces que sean necesarias hasta que no se obtenga meconio, o solo se obtenga una cantidad escasa, a menos que la frecuencia cardfaca del nifio indique que se debe proceder con la reanimacién sin mas demora. Los detalles para realizar Ia jatubacion endotraqueal y la aspiracién se Figura 2.4. Visualizacion de la glotis describen en la Leccién 5. Las personas que inicien la reanimacién pero y apiacion de meconio dele : trquea utilizando un lringoscopio que no estardn encargadas de intubar a recién nacidos, deben tener la Sis ties casera es capacidad de ayudar durante la intubacién endotraqueal. Esto también Leccion 5 para obtener mas detalles) se describe en la Leccién 5. Nota: Algunas recomendaciones previas han sugerido que la aspiracién endotraqueal debe realizarse segiin la consistencia del meconio “espeso” versus “fluido”. Aunque es razonable especular que el meconio espeso puede ser mas danifio que el fluide, no hay, hasta el momento, estudios clinicos que determinen pautas de aspiracion segin la consistencia del meconio. Asimismo, se han propuesto otras técnicas para prevenir la aspiracién de meconio, como la compresién toraxica, la oclusién externa de la via aérea, 0 introducir un dedo en la boca del nifio. Ninguna de estas técnicas ha sido sujeta a una investigacin rigurosa y podrian ser perjudiciales para el recién nacido, por lo que no son recomendadas, iQué debe hacer si hay meconio y el recién nacido esta vigoroso? Si el recién nacido nacié con liquide amnistico tefiido de meconio, tiene esfuerzo respiratorio y tono muscular normales y frecuencia cardiaca mayor de 100 Ipm, simplemente use una pera de goma sonda de aspiracién gruesa para aspirar secreciones de meconio de la boca y nariz. Esta maniobra se describe en la siguiente seccién. 27Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién precedente y al final de la leccién.) 1. Un recién nacido a término que no tiene meconio en el liquido amnistico o en la piel, respira bien y tiene buen tono muscular (requiere) (no requiere) reanimaci6n. 2. Un recién nacido con meconio en el liquido amnidtico que no esta vigoroso, (necesitara) (no necesitar4) la colocacién de un laringoscopio y la aspiracién con un tubo endotraqueal. Un recién nacido con meconio en el liquido aministico que esta vigoroso, (necesitar4) (no necesitard) la colocacién de un laringoscopio y la aspiracién con un tubo endotraqueal. 3. Al decidir qué recién nacidos requieren aspiracién endotraqueal, gcon qué tres caracteristicas define el concepto “vigoroso”? a) (2) _— (3) —— 4, Cuando se utiliza una sonda de aspiracién para aspirar el meconio de ia orofaringe antes de introducir un tubo endotraqueal, el tamatio adecuado es de — Fs Qué ilustraci6n demuestra la posicién correcta de la cabeza del recién nacido antes de la aspiracién? 6. Un recién nacido esté cubierto con meconio, su respiracion es buena, tiene tono muscular normal, una frecuencia cardiaca de 120 pm y esta rosado. La accién correcta es: Colocar un laringoscopio y aspirar su tréquea con un tubo endotraqueal. Aspirarle la boca y la nariz. con una pera de goma 0 sonda de aspiracion gruesa.¢Como se despeja la via aérea si no hay liquido amniotico con meconio? Para remover las secreciones de la via aérea, se pueden limpiar la boca y Ja nariz con un pafio o aspirarlas con una pera de goma o sonda de aspiracién. Si el recién nacido presenta secreciones abundantes que salen de la boca, girele la cabeza hacia un lado. Esto permitiré que se acumulen las secreciones en la mejilla, de donde se pueden remover més facilmente. Utilice una perilla o una sonda de aspiracién conectada a un aspirador mecénico para remover el liquido que est obstruyendo la via aérea Cuando utilice un aspirador mecénico de pared o de bomba, la presién de aspiracién debe fijarse de tal manera que al ocluir el sistema marque aproximadamente 100 mm Hg de presién negativa. La boca se aspira antes que la nariz para garantizar que el recién nacido no aspire nada en caso de que jadee mientras se le aspira la nariz. Como pauta para recordar “boca antes que nariz” piense que la “B” esta antes de la “N” en el abecedario. (Figura 2.5). Si el contenido que hay en la boca y la nariz no s¢ retira antes de que el recién nacido respire, dicho contenido puede aspirarse a la tréquea y al pulmén. Cuando esto ocurre las consecuencias a nivel respiratorio pueden ser serias. de aspiracién, debe tener cuidado de que la aspira no sea demasiado profunda o vigorosa. La estimulacién de la faringe posterior durante los primeros minutos después del nacimiento puede generar una respuesta vagal y causar bradicardia severa o apnea. La aspiracién suave y breve con una pera de goma es habitualmente suficiente para retirar las secreciones. I Precaucién: Al aspirar, especialmente si utiliza una sonda Si se presenta bradicardia durante la aspiracién, deténgase y reevaliie la frecuencia cardiaca. La aspiracién, junto con el despejar la via aérea para permitir una entrada adecuada de aire a los pulmones, también estimulan, En algunos casos, esta es toda la estimulacién necesaria para que se inicien las respiraciones en el recién nacido. luego la nariz Figura 2.5. Aspiracién de boca y nariz;"BY antes de" 29Una vez que se despeja la via aérea, ;qué se debe hacer para prevenir la pérdida de calor y esi ular la respiraci6n? + Secar, estimular la respiracién y recolocar Con frecuencia, el colocar al recién nacido en la posicién correcta y aspirarle las secreciones, provee estimulacién suficiente para que se inicie la respiraci6n. El secado también estimula, Secar el cuerpo y la cabeza ayuda también a prevenir la pérdida de calor. Si estan presentes dos personas, la segunda puede secar al nifio mientras que la primera lo coloca en la posicion adecuada y le despeja la via aérea. Como parte de la preparacién para la reanimacién, usted debe tener listos varios pafios o toallas precalentadas. Inicialmente se coloca al neonato en uno de estos pafios, con el que se le seca la mayor parte del liquido. Después se debe retirar este pafio y utilizar nuevos paiios precalentados para continuar secando y estimulando al recién nacido. Mientras seca al neonate y posteriormente, asegirese de mantener la cabeza en la posicién de “olfateo” para mantener la via aérea permeable (Figura 2.6). Seque bien Retire el paiio himedo Recoloque la cabeza igura 2.6. Secar al recién nacido, quitarle el patio himedo para prevenir la pérdida de calor y recolocar la cabeza para garantizar una via aérea permeable.{Qué otras formas de estimula al recién nacido a respirar? n ayudan ‘Tanto el secado como la aspiracin estimulan al recién nacido. Estos pasos son suficientes para inducir respiraciones en muchos recién nacidos. Si el recién nacido no respira adecuadamente, se le puede proveer una estimulaci6n téctil breve para estimular la respiraci6n. Es importante entender las maniobras correctas de estimulacion tactil. La estimulacion puede ser atil no solo para animar al recién nacido a empezar a respirar durante los pasos iniciales de reanimacién, sino también a que contintie respirando luego de la ventilacién con bolsa y mascara, Algunas de las maniobras seguras y aceptables para prover estimulacién téctil adicional incluyen: * Dar palmadas o golpes ligeros en las plantas de los pies, + Frotar suavemente la espalda, el tronco o las extremidades del recién nacido (Figura 2.7) puede causar una lesién seria. No sacuda al recién I Una estimulacién demasiado vigorosa no ayuda y nacido. Figura 2.7. Maniobras aceptables para estimularlarespracion de un recién nacido Recuerde: si un recién nacido presenta apnea primaria, casi cualquier tipo de estimulaci6n iniciara la respiraci6n. Si el neonato presenta apnea secundaria, es inutil prolongar la estimulaci6n. Por lo tanto, sera suficiente darle una o dos palmadas o golpecitos en las plantas de los pies, o frotarle una o dos veces la espalda. Si el nifio permanece en apnea, se debe iniciar de inmediato la ventilaci6n a presi6n positiva como se describe en la Leccién 3. que no esta respirando es una pérdida de tiempo valioso. Para la apnea persistente, provea ventilacién a presién positiva, a I Continuar la estimulacién tactil en un recién nacido2-42 Qué maniobras de estimulacién pueden ser peligrosas? Algunas maniobras que se utilizaban antes para dar estimulacidn tactil al recién nacido en apnea, pueden lesionarlo y no deben utilizarse. Maniobras Peligrosas Posibles consecuencias Palmadas en la espalda o nalgadas Equimosis Comprimir la caja tordcica Fracturas, neumotorax, dificultad respiratoria, muerte Forzar los muslos contra el abdomen Ruptura de bazo o higado Dilatar el esfinter anal Desgarre del esfinter anal Compresas 0 baiios de agua fria o caliente Hipotemia, hipertermia, quemaduras Sacudir al recién nacido Dano cerebralRepaso (Las respuestas aparecen en la seccién precedente y al final de la leccién.) 7. Durante la aspira es aspirar primero la ________y luego la én de la nariz y boca del recién nacido, la regla Haga una marca al lado de las maniobras correctas para estimular aun recién nacido. Palmada en la espalda Palmada en la planta del pie Frotar la espalda ________ Comprimir la caja torécica Si un recién nacido presenta apnea secundaria, la estimulacién por si sola (es) (no es) suficiente para estimular la respiracién. Después de suministrarle unos pocos segundos de estimulacién a un recién nacido, éste atin no respira. La siguiente accién deberd ser administrar Estimulacién adicional Ventilacién con presién positivaPasos iniciales de la reanimacion + Evaluar respi frecuencia car ycolor Figura 2.8. Determine la frecuencia ‘ardiaca palpando el cordén umbilical auscultando con un estetoscopio. 214 Ahora que le proporcioné calor al neonato, lo colocé, le despejé la via aérea, lo secd, lo estimuls y le recolocé la cabeza, iqué debe hacer? Evaluar al recién nacido Su siguiente paso sera evaluar al recién nacido para determinar si se requieren més maniobras de reanimacin. Los signos vitales que usted evaliia son los siguientes: + Respiraciones Debe haber una expansién torécica adecuada y la frecuencia y la profundidad de las respiraciones deberan aumentar después de unos cuantos segundos de estimulacién tactil. Recuerde que las respiraciones jadeantes requieren 1 de la misma intervencién que la apnea. + Frecuencia cardiaca La frecuencia cardfaca deberd ser mayor de 100 lpm. La manera mas rapida y facil de determinar la frecuencia cardiaca es palpar el pulso en la base del cordén umbilical donde se une con el abdomen del neonato (Figura 2.8). Sin embargo, en ocasiones los vasos umbilicales se encontrardn en vasoconstriccién y no se podra palpar el pulso. En ese caso, se deberd auscultar el latido cardiaco sobre el lado izquierdo det térax con un estetoscopio. Si puede palpar el pulso o escuchar el latido cardiaco, marque cada latido dando un golpecito con el dedo sobre la cuna para que las demas personas sepan cual es la frecuencia cardiaca. Al contar el naimero de latidos en 6 segundos y multiplicarlos por 10, usted tendré una estimacién répida de los latidos por minuto. + Color Los labios y el tronco del nifio deben verse rosados. Una vez. que se ha establecido una frecuencia cardfaca y una ventilacién adecuadas, no debera haber cianosis central, lo cual indicaria hipoxemia.iQué se debe hacer si las respiraciones y la frecuencia cardiaca son anormales? reanimar a un recién nacido comprometido I La accién mas importante y eficaz para es asistir la ventilacién. + Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y color Respira, FC>100 pero cianético Fc<100 | | suplementar 30 segundos | Apneicoo ‘Administrar oxigeno ! Ciantico persistente La intubacién endotraqueal puede ser necesaria sila n a presion positiva con mascara no tiene éxito, Sea cual sea el signo vital anormal, casi todos los recién nacidos comprometidos responderan al establecerse o mejorar la ventilacién, Toma unos pocos segundos minimizar la pérdida de calor, despejar la via aérea y tratar de estimular la respiracion esponténea. $i el recién nacido permanece apneico, la accién siguiente debe ser la ventilacién. Esto se logra al administrar presion positiva a través de la bolsa y mascara o el reanimador con pieza en T, como se describe en la Leccién 3. Recuerde: todo el proceso de reanimacién hasta este punto no debe exceder los 30 segundos (0 quizs un poco mas si hubo que aspirar la tréquea por la presencia de meconio) estimulacién tactil de un recién nacido que no esta respirando o cuya frecuencia cardiaca es menor de 100 Ipm, ayuda poco o nada y solo retrasa el tratamiento apropiado. I Administrar oxigeno a flujo libre o insistir en laVea las fotografias a color de cianosis central y actocianosis en la pagina A en el centro del libro. 30 segundos | {Qué debe hacer si el recién nacido esta respirando pero presenta cianosis central? El cambio del color de la piel en los recién nacidos, de azulado a rosado, es el indicador mAs répido y visible de una respiracién y circulacién adecuadas. La mejor manera de determinar el color del recién nacido es mirando la parte central de su cuerpo. El poco oxigeno en la sangre, lo que causa la cianosis, se refleja en el tinte azulado de los labios, la lengua y en el centro del tronco. Los recién nacidos saludables a veces presentan cianosis central, pero luego de unos pocos segundos después del nacimiento, su color es rosado. Incluso los bebés con una pigmentacién fuerte aparecerdn rosados cuando tienen una oxigenacién adecuada después del nacimiento. La acrocianosis, lo que es un tinte azulado en las manos y los pies, puede durar mas tiempo. La acrocianosis sin cianosis central no indica, generalmente, que el nivel de oxigeno en el recién nacido es bajo y por lo tanto, no es necesario tratarlo con oxigeno. Solo la cianosis central necesita intervencién. Vaya ala pagina A para ver las fotos en color de la cianosis central y comparelas con las de la acrocianosis (Figuras A-2 y A-4). Si el bebé esta respirando pero su apariencia es azulada, se indicaré la administracién de oxigeno suplementario. El oxigeno suplementario también sera necesario cuando la respiracién esté siendo asistida con bolsa y mascara o reanimador con pieza en T, como se describe en la Leccién 3.* "Nota: Hay alguna evidencia que prueba que la reanimacién con aire (21% de oxige es tan efectiva como la reanimacién con 100% de oxigeno. Hasta que haya mis evidencia, este programa continuaré recomendando la administracién de oxigeno suplementario cuando un recién nacido que necesite reanimacién esté cianstico, © cuando se requiera ventilacién a presién positiva para restablecer la frecuencia cardiaca normal. Esta controversia se comentaré mds adelante, en las Lecciones 3 y 8. sEvaluarrespiraciones, \) _Respira, frecuencia cardiaca y+ Administrar oxigeno suplementario ‘No se necesita del oxigeno suplementario de manera rutinaria al comienzo de la reanimacién. De todas formas, cuando un recién nacido esta ciandtico durante la reanimaci6n, la cianosis puede ser aliviada mas répidamente con la administraci6n de una mayor concentracién de oxigeno. Su fuente de oxigeno, ya sea de la pared 0 portitil, envia oxigeno al 100% a través del tubo. A medida que el oxigeno fluye por el tubo o por la mascara, se mezcla con aire ambiental que contiene oxigeno al 21%, La concentracién de oxigeno que llega a la nariz del recién nacido se determina por la cantidad de oxigeno al 100% que sale del tubo 0 méscara (por lo menos a 5 L/min) y por la cantidad de aire ambiental que debe pasar para llegar al nifio Cuanto mis cerca de la cara del recién nacido esté la mascara, mas alta seré la concentracién de oxigeno respirado por el neonato (Figura 2.9). fi a administracion de oxi Oxigeno a flujo libre se refiere a la administracién de oxigeno sobre la Pate nariz del recién nacido para que respire aire enriquecido con oxigeno. sostenida sobre la cara del bebé para sto se puede lograr por un tiempo breve con alguno de los siguientes dar una concentracién de oxigeno P cercana al 100%. métod + Mascara de oxigeno + Bolsa inflada por flujo y mascara + Reanimador con pieza en T + Tubuladora de oxfgeno Una concentracién mayor de oxigeno se obtiene de modo mas confiable mediante una méscara de oxigeno 0 con una bolsa inflada por flujo y tuna mascara de reanimacién 0 por un reanimador con pieza en T, lo cual se ensefia en la Leccién 3. Cualquiera que sea el método que use, la mascara debe sostenerse cerca de la cara para mantener la . concentracién de oxigeno lo més alta posible, pero no tan apretada acon como para permitir un aumento de la presién (Figuras 2.9-2.10). administrar oxigeno a flujo libre, Sostenga la mascara cerea dela cara pero no tan apretada que genere trarde presion ala bolsa, modo confiable con una mascara unida a una bolsa I El oxigeno a flujo libre no se puede admit auto-inflable. (Vea la Lecci6n 3) Sino hay una médscara disponible de inmediato, trate de que el oxigeno se mantenga concentrado alrededor de la via aérea del recién nacido mediante un embudo o formando una copa con la mano alrededor de la cara del neonato y de la tubuladora de oxigeno (Figura 2.11.). Figura 2.11. Oxigeno administrado a través de una tubuladora sostenida ‘con lz mano en forma de copa sobre la cara del bebé,Siel recién nacido sigue requiriendo oxigeno suplementario, como debo administrarselo? Después de la reanimacién, cuando las respiraciones y la frecuencia cardiaca se han estabilizado y usted ha determinado que el recién nacido requiere continuar con oxigeno suplementario, la oximetria de palso y la medici6n de gases sanguineos servirén de guia para determinar la concentracién apropiada de oxigeno a administrar. Los bebés prematuros son particularmente vulnerables a ser dafiados por el exceso de oxigeno. En la Leccién 8 aprender que en la reanimacién de los bebés significativamente prematuros, el uso de oxigeno mezclado y Ja oximetria son recomendados para ajustar la concentracién de oxigeno en el recién nacido. El oxigeno que proviene de una fuente comprimida en la pared o de un tanque, es muy frio y seco. Para prevenir la pérdida de calor y la irritacidn de la mucosa de la via respiratoria, el oxigeno que se administra por periodos largos a un recién nacido, debe calentarse y humidificarse. Sin embargo, durante la reanimacién, se puede administrar oxigeno seco y sin calentar durante los pocos minutos que se requieren para estabilizar al recién nacido. Evite proporcionar oxigeno seco y sin calentar con flujos altos (mayores de 10 L/min.) porque esto puede incrementar la pérdida de calor por conveccién. Un flujo de 5 L/min. es suficiente, habitualmente, para la administracién de oxigeno a flujo libre durante la reanimacién. ~Cémo saber cuando suspender la administracion de oxigeno? Una vez que el recién nacido ya no presenta cianosis central, el oxigeno suplementario debe retirarse gradualmente hasta que el neonato permanezca rosado al respirar aire ambiental o retirar el oxigeno segan lo indique en la oximetria de pulso. Los recién nacidos que se tornan cianéticos a medida que se retira el oxigeno suplementario, deben continuar recibiendo oxigeno hasta eliminar el tinte azulado de los labios, lengua y de la parte central de su tronco, Se debe realizar la oximetria y determinacién de los gases sanguineos arteriales para ajustar los valores de oxigeno a niveles adecuados, tan pronto como sea posible. Si la cianosis persiste a pesar de la administracién de oxigeno a flujo libre, el recién nacido puede presentar una enfermedad pulmonar importante, por lo que puede indicarse una prueba de ventilacién con presién positiva (vea la Lecci6n 3). Si la ventilacién es adecuada y el recién nacido permanece cianético, deberd considerarse el diagndstico de cardiopatia congénita cianégena o hipertensién pulmonar persistente del recién nacido (vea la Lecci6n 7).Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién precedente y al final de la leccién.) 11. Un recién nacido esta respirando y esta cianético. Los pasos inicales que usted deberd seguir son: (Marque todos los que sean apropiados.) Colocar al recién nacido en una cuna de calor radiante. Retirar el paiio humedo. Aspirarle la boca y nariz. Dar oxigeno a flujo libre. Secar y estimular, 12. ,Qué ilustraciones muestran la forma adecuada de administrar oxigeno a flujo libre a un recién nacido ciandtico pero que respira adecuadamente? 2192-20 Puntos claves . Abra la via aérea colocando af rec . Si hay presencia de meconio y el recién nacido no est vigoroso, aspire la tréquéa antes de continuar con otro pasos. Si el recién nacido esta vigoroso, aspire solo la boca y la nariz y continiie con la reanimacién segiin se requiera. “Vigoroso” se define como un recién nacido con buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y una frecuencia cardiaca mayor de 100 Ipm. én nacido en la posicion de “olfateo” Las formas apropiadas de suministrar la estimulaci6n téctil son: + Dar palmadas o “golpecitos” en las plantas de los pies. + Frotar suavemente la espalda, El prolongar la estimulacion tactil en un recién nacido apneico es una pérdida de tiempo valioso. Cuando la apnea persiste se debe iniciar inmediatamente la ventilacin a presién positiva. Elo) métodos aceptables para la administraci6n de oxigeno a flujo libre eno a flujo libre est indicado para la cianosis central. Los so + Mascara de oxigeno sostenida firmemente sobre la cara del neonato. + Mascara de una bolsa inflada por flujo 0 reanimador con pieza en T, que se sostiene cerca de la nariz y Ja boca del recién nacido, + Tubuladora de oxigeno que se sostiene formando una copa con la mano sobre la boca y nariz del nifio. El oxigeno a flujo libre no se puede administrar con una mascara conectada a una bolsa auto-inflable, Las decisiones y acciones tomadas durante la reanimacién del recién nacido se basan en la: + Respiracién + Frecuencia cardiaca + Color Para determinar la frecuencia cardiaca del recién nacido, cuente el ntimero de latidos en 6 segundos y luego multipliquelos por 10. Por ejemplo, si usted cuenta 8 latidos en 6 segundos, la frecuencia cardfaca del recién nacido sera de 80 latidos por minuto.in 2 (Las respuestas aparecen al final de la leccién.) Repaso de la lec 1. Un recién nacido a término, que no tiene meconio en el liquido amniético o en la piel, respira bien y tiene buen tono muscular (requiere) (no requiere) reanimaci6n. 2. Un recién nacido con meconio en el liquido amnistico que no esta vigoroso, (necesitara) (no necesitar4) la colocacién de un laringoscopio y la aspiracién con un tubo endotraqueal. Un recién nacido con meconio en el liquido amnistico que esta vigoroso, (necesitara) (no necesitara) de la colocacién de un laringoscopio y a aspiracién con un tubo endotraqueal. 3. Al decidir qué recién nacidos requieren aspiracién endotraqueal, jcon qué tres caracteristicas define el concepto “vigoroso”? (1) — Q) @) —— Suando se utiliza una sonda de aspiracién para aspirar el meconio de la orofaringe antes de introducir un tubo endotraqueal, el tamaiio adecuado es de —_____ F 6 _______F. 5. :Qué ilustracién demuestra la posicién correcta de la cabeza del recién nacido antes de la aspiracién? 6. Un recién nacido esta cubierto con meconio, su respiracién es buena, tiene tono muscular normal, tiene una frecuencia cardiaca de 120 Ipm y esté rosado. La acci6n correcta es: Colocar un laringoscopio y aspirar su tréquea con un tubo endotraqueal. Aspirarle la boca y la nariz con una pera de goma o sonda de aspiracién gruesa, 2212-22 Repaso de la lecci6n 2—continvacion 7. Durante la aspiracién de la nariz y boca del recién nacido, la regla es aspirar primero la ____ y luego la 8. Haga una marca al lado de las maniobras correctas para estimular aun recién nacido, Palmada en la espalda Palmada en la planta del pie Frotar la espalda Comprimir la caja tordcica 9. Siun recién nacido presenta apnea secundaria, la est si sola (es) (no es) suficiente para estimular la respiraci6n. 10, Después de suministrarle unos pocos segundos de estimulacién a un recién nacido, atin no respira. La siguiente accién deberd ser administrar timulacién adicional ‘Ventilacién con presién positiva 11. Un recién nacido esté respirando y esté cianético. Los pasos inicales que usted deberd seguir son: (Marque todos los que sean apropiados.) Colocar al recién nacido en una cuna de calor radiante. Retirar el pafio himedo. _ Aspirarle la boca y nariz. ___ Dar oxigeno a flujo libre. Secar y estimular,Repaso de la lecci6n 2—continuacién 12. ;Qué ilustraciones muestran la forma adecuada de administrar oxigeno a flujo libre a un recién nacido cianético pero que respira adecuadamente? 13, Si necesita administrar oxigeno durante més de unos pocos minutos, el oxigeno debe —______y 14, Yale proporcioné la estimulacién a un recién nacido y le suecioné la boca, Han pasado 30 segundos desde el nacimiento y atin est palido y apneico. Su frecuencia cardfaca es de 80 latidos por minuto. La siguiente accién sera: Continuar la estimulacién y administrar oxigeno a flujo libre, Proveer ventilacién a presién positiva, 15. Al contar los latidos cardiacos de un recién nacido durante 6 segundos, cuenta 6 latidos. Debera registrar una frecuencia cardiaca de 2.232-24 Respuestas . No require de reanimacién. . Un recién nacido con meconio que no esté vigoroso necesitara la colocacién de un laringoscopio y ser aspirado con un tubo endotraquea necesitara la colocacién de un laringoscopio y ser aspirado con un tubo endotraqueal. Un recién nacido con meconio que es vigoroso no '. “Vigoroso” se define como (1) buen esfuerzo respiratorio, (2) buen tono muscular y (3) frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto. Se debe utilizar una sonda de aspiracién de 12F 6 14F para aspirar meconio. . La posicion correcta de la cabera es A, . Como el bebé esta activo no necesita que se le aspire la traquea, pero usted deberd aspirar la boca y la nariz con una pera o una sonda de aspiracién gruesa. Primero succione la boca y luego la nariz. Estimule al recién nacido déndole palmadas en la planta del pie ylo frotandole la espalda. . La estimulacién por si sola no es suficiente para iniciar la respiracién en un recién nacido que tiene apnea secundaria, . Si no esté respirando después de la estimulacién, administrar ventilacion con presi6n positiva. . Todas las accciones son las indicadas. . Todas las ilustraciones son correctas. . El oxigeno debe calentarse y humidificarse. Fl recién nacido debe recibir ventilacion a presién positiva, Si cuenta 6 latidos en 6 segundos, registre la frecuencia catdiaca como de 60 latidos por minuto (6 x 10 = 60).Leccion 2 Prueba de ejecucién practica Leccién 2—Pasos iniciales de la reanimacion Instructor: Instruya al estudiante para que describa ¢l procedimiento a medida que lo demuestra. Evaltie Ja ejecucién en cada paso y marque una (V7) en la casilla cuando la accién se complete de modo correcto. uno de los pasos se realiza incorrectamente, encierre la casilla para comentar ms tarde ese paso. Usted debera proporcionar informacién sobre la condicién del recién nacido en diferentes puntos del procedimiento. Estudiante: Para completar exitosamente esta prueba de ejecucién practica, usted deberd realizar todos los pasos y tomar las decisiones apropiadas durante todo el procedimiento. Deberd describir el procedimiento conforme lo demuestra. Nacimiento Equipo e insumos Maniqui neonatal de reanimacién Cuna de calor radiante o mesa para simular una cuna Guantes (0 simulado) Pera de goma o sonda de aspiracian Estetoscopio Pafio enrollado r Pafios o toallas para secar al recién Bhd Proporciona calor nacido + Colocar la cabeza; despejar la via Bolsa auto-inflable (0 bolsa inflada por geen Gl esnecesar flujo con manémeteo y fuente de " u coxigeno) ° Reanimado con pieza en T i 2 Flujometro (o simulado) 3 + Evaluar respiraciones, frecuencia Mascaras tamafio pretérmino y a a cardiaca y color término 2 Método para administrar oxigeno a flujo is libre (mascara de oxigeno, tubo para , oxigeo, boa inflaga ror fo on Aondcoo| | -rdminsvor geo miscara, 0 reanimador con Pieza enT) | 39 segundos plement: Laringoscopio y hoja Cianbticopersistente Sonda de aspiracion Tuo endotraqueal Aspirador de meconio es obeses Reloj con segundero * La intubactén endotraquesl se puede considerar en diverjos pases. 2.25Prueba de ejecucion practica Leccién 2—Pasos iniciales de la reanimacién Nombre —____ Instructor —___ Fecha Las preguntas aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas correctas aparecen en letra “negrita”. El instructor debera hacer una marca (/) en el casillero si el estudiante contesta en forma correcta. “Acaba de nacer un nifio. Demuestre cémo evaluaria y atenderia a este recién nacido. Puede hacerme preguntas referentes a la condicién del recién nacido mientras realiza el procedimiento.” Elestudiante pregunta si hay presencia de meconio en la piel. "Si, hay presencia de meconic “No hay meconio.’ Evaliia si el recién nacido est4 vigoroso + eTiene buen esfuerzo respiratorio? + {Tiene buen tono muscular? + gLa frecuencia cardiaca es >100 Ipm? T T “No” (a cualquier pregunta) "Si" (atodas las preguntas) Completa la vatoracién. El recién nacido, + gesté llorando o respirando? dela tréquea. + gtiene buen tono muscular? + gesatérmino? No" P (a cualquier pregunta) (a todas las preguntas) Indica que el neonato requiere de los pasos iniciales, Indica que el neonato puede recibir el cuidado de rutina, + Mantenerlo caliente + Despejar la via aérea + Secarlo + Evaluar color 2-26Pasos iniciales Coloca al recién nacido en una cuna de calor radiante precalentada Coloca la cabeza del recién nacido con el cuello ligeramente extendido Aspira la boca, luego la nariz Seca el liquido amnistico de la cabeza y del cuerpo y est ula la respiraci6n Retira el pafio humedo que esté en contacto con el neonato Recoloca al recién nacido con el cuello ligeramente extendido Administra oxigeno segtin se requiera cardfaca y el color “Esta respirando” "Frecuencia ca “Rosado o acrocianosis” T I irando” “"Apneico 0 jadeando” cardiaca>de 100 Ipm” —_o”Frecuen “Cianosis centr: cardiacd <100 Ipm” suplementario Evalia el color “Rosado” —"Cianético” gradualmente \ el oxigeno, manteniendo al recién nacido rosado Indica la necesidad de prover ventilaciéna J ‘oxigeno suplementario larespiracién y el color son normales * ‘observando frecuencia cardiaca, Completa la Evaluacién inicial, los Pasos iniciales y la Evaluacién en aproximadamente 30 segundos 2.27Uso de instrumentos de reanimacion para suministrar ventilacion a presion positiva En la leccién 3 usted aprendera + Cuando suministrar ventilacién a presién positiva + Las similitudes y diferencias entre las bolsas infladas por flujo, bolsas auto-inflables, y el reanimador con pieza en T + El funcionamiento de cada dispositivo para suministrar ventilacién a presion positiva + La colocacién correcta de las mascaras sobre la cara del recién nacido + Cémo probar y detectar problemas en los dispositivos usados para suministrar ventilacién a presién positiva + Cémo evaluar el éxito de la ventilaci6n a presién positiva 343-2 El siguiente caso es un ejemplo de cémo suministrar ventilacién a presién positiva durante la reanimacién. Mientras lee el caso, imagine que forma parte de un equipo de reanimacién. Los detalles de este paso se describirén en lo que resta de la leccion. Caso 3. Reanimacién con bolsa, mascara y oxigeno Una mujer de 20 afios con hipertensién inducida por el embarazo est en trabajo de parto a las 37 semanas de gestacién. Se observan varias desaceleraciones tardfas en la monitorizacién cardiaca fetal, pero el trabajo de parto avanza répidamente y al poco tiempo nace un nifto. El nifio se encuentra en apnea y flacido, por lo que es llevado a la cuna de calor radiante, donde el equipo de reanimacién le coloca la cabeza en posicién para abrirle la via aérea, mientras tanto se le limpian las, secreciones de la boca y la nariz con una pera de goma. Se seca con patios tibios, se retira el pafio hiimedo, se recoloca la cabeza y se hacen intentos para estimularle la respiraci6n percutiéndole las plantas de los pies. Después de estas actividades de estimulacién no se observa respiracion espontanea y presenta cianosis central, Se le proporciona ventilacién a presién positiva con bolsa y mascara, usando oxigeno suplementario. Una segunda persona viene para ayudar y monitorear la frecuencia cardiaca y los sonidos respiratorios. La frecuencia cardiaca inicial era de 70 latidos por minuto (lpm). Se va incrementando a medida que la ventilacién a presi6n positiva contine. Después de 30 segundos de ventilacién a presién positiva, el nifio sigue apneico, aunque la frecuencia cardiaca registrada es de 120 Ipm. Luego de otros 30 segundos, comienza a respirar esponténeamente. Se retira Ja ventilacién a presién positiva tan pronto se normaliza la respiraci6n espontanea, y gradualmente se reduce el oxigeno suplementario mientras se resuelve la cianos Varios minutos después del nacimiento, el nifio respira regularmente, tiene una frecuencia cardfaca de 150 Ipm y permanece rosado sin necesidad de oxigeno suplementario, Es mostrado a su madre a quien se le recomienda que lo toque mientras se le explican los siguientes, pasos. Tras unos minutos mas de observacién, el bebé se traslada ala sala de neonatologia para que le sean realizados los cuidados posteriores a la reanimacién, y donde se pueden monitorizar de cerca los signos vitales y la actividad del bebé para detectar un posible deterioro.Nacimiento + Gestaci6n a término? 30 segundos +*Proporcionar calor * Colocar la cabeza; despejar la via aéreat (si es necesario) + Secar,estimular,recolocar 3 £ + Evaluar respiraciones, 5 frecuencia cardiacay 5 color g Respira, FC>100 pero cianético # 30 segundos ’ * Laintubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. 33{Qué temas se estudiaran en esta leccion? En esta leccién usted aprender a preparar y utilizar una bolsa y mascara o un reanimador con pieza en T para suministrar ventilacién a presion positiva En la Leccién 2, aprendié a definir en pocos segundos cuando se requiere alguna forma de reanimacién y c6mo realizar los pasos iniciales de la reanimacién, La reanimacién se inicia de la siguiente manera: se reduce al maximo la pérdida de calor, se posiciona, se despeja la via aérea, se estimula al recién nacido para que respire al secarlo y al recolocar la cabeza; se evaltia la respiraci6n, la frecuencia cardiaca y la coloraci6n. $i el recién nacido respira pero presenta cianosis central, deberé administrarle oxigeno suplementario a flujo libre. Si el recién nacido todavia no respira o esté jadeando, la frecuencia cardiaca es menor de 100 Ipm, y/o la coloracién sigue siendo cianstica a pesar del oxigeno suplementario, el siguiente paso es prover ventilaci6n a presién positiva. paso més importante y més efectivo en la reanimacién cardiopulmonar @ de un recién nacido comprometido. Nacimiento 1 La ventilacién de los pulmones es el Gestacién a término? iquido amniético claro? Respira ollora? + {Buen tono muscular? 30 segundos + Proporcionar calor *Colocar la cabeza; despejar la via aéreat (si es necesario) + Secar, estimular, recolocar +Evaluar respiracién, frecuencia cardiaca ycolor Respira, FC>100 pero ciandtico Apneicoo FC<100 Administrar oxigeno suplementario 30 segundos Gianético persistente +Proveer ventilacién apresién positiva® Laintubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. Tiempo aproximado ee 34iQué tipos de instrumentos de reanimacién existen para ventilar a los recién nacidos? Hay 3 tipos de instrumentos para ventilar recién nacidos y funcionan de diferente manera. 1. La bolsa auto-inflable, se llena esponténeamente después de que es comprimida, propulsando gas (oxigeno o aire o una mezcla de los dos) hacia la bolsa. 2. La bolsa inflada por flujo, (también llamada bolsa de anestesia) s¢ Ilena s6lo cuando se conecta a una fuente de gas comprimido, 3. El reanimador con pieza en T, también funciona solo cuando recibe el gas comprimido de una fuente. El gas seré dirigido al medio ambiente o al recién nacido cerrando o abriendo con un dedo la abertura en forma de T que tiene el tubo. Averigiie qué tipo de instrumentos de reanimaci6n se usan en su hospital, Aunque en J2 sala de partos se use el reanimador con pieza en TT, deberia aprender los detalles de cualquiera de los dos tipos de bolsa que se usan comiinmente en otras dreas del hospital. Una bolsa auto inflable deberd estar disponible como alternativa en caso de que una fuente de oxigeno comprimido falle o el reanimador con pieza en forma de T funcione incorrectamente. Encontraré detalles sobre estos 3 instrumentos en el apéndice de esta leccidn, Lea las secciones del apéndice que sean aplicables a los instrumentos usados en su hospital. La bolsa auto-inflable, como su nombre lo indica, se infla lo automaticamente sin una fuente de gas comprimido (Figura 3.1). Permanece inflada todo el tiempo, a menos que se le apriete. El pico de presi6n inspiratoria (PIP) es controlado de acuerdo a cudn fuerte se apriete la bolsa. La presién positiva al final de la espiracién (PEEP) puede ser Oxigeno administrada solo si se afiade una valvula adicional a la bolsa auto-inflable. La presi6n positiva continua en la via aérea (CPAP) no puede ser administrada de manera segura con una bolsa auto-inflable mientras un paciente respira esponténeamente (el PEEP y el CPAP serén revisados con mayor detalle en la Leccién 8.) Figura 3.1. La bolsa auto-inlable permanece inflada sin un flujo de gas y sin que la mascara esté colocada hherméticamente sobre la cara, Se muestra una fuente de oxigeno conectada dado que se recomienda el uso de oxigeno suplementario cuando se requiere resin posiiva 3536 La bolsa inflada por flujo, se colapsa como un globo desinflado cuando no se usa (Figura 3.2). Se infla solo cuando el gas es forzado hacia la bolsa y la apertura de ésta se cierra herméticamente, como cuando la mascara se coloca firmemente sobre la cara del recién nacido. El PIP es controlado por la cantidad de flujo de gas que recibe, el ajuste de la valvula del control de flujo y can fuerte se comprima la bolsa. La presién positiva al final de la espiracién (PEEP) (0 CPAP) es controlada por una valvula ajustable de control de flujo. Figura 3.2. La bolsa inflada por flujo se infla sélo con una fuente de gas comprimido y con la mascara colocada herméticamente sobre la cara; de lo contrario, la bolsa permanece desinfladaEl reanimador con pieza en forma de T, (Figura 3.3) es controlado por flujo y limitado por presién. Al igual que la bolsa inflada por flujo, este dispositivo requiere de una fuente de gas comprimido. La presién inspiratoria positiva y la presién positiva al final de la espiracién (PEEP) (o CPAP), si se desea, pueden operarse manualmente con controles ajustables. Se prove presién de inspiraci6n intermitente cuando el operador cierra y abre la abertura del dipositivo de manera alternada. Figura 3.3. Dispositivo de control de flujo y presién limitada (reanimador con pieza en T). Las presiones se fijan con anterioridad ajustando los controles del dispostivo y fa entrega se produce cerrando o abriendo la abertura detris de la mascara iCudles son las ventajas y desventajas de cada instrumento para la ventilaci6n asistida? La bolsa auto-inflable, (Figura 3.4) se encuentra mas comtinmente en Ja sala de partos del hospital y en el carro de reanimacién que la bolse inflada por flujo. A menudo, se considera més facil su uso porque se expande después de ser comprimida; esto pasa atin cuando no esté conectada a una fuente de gas comprimido y atin cuando la mascara no se halla sobre la cara del recién nacido, La desventaja es que es menos probable saber si usted ha logrado un buen cierre hermético entre la mascara y la cara del recién nacido, siendo esto necesario para que la presién de la bolsa comprimida derive un flujo de gas efectivo alos pulmones del bebé. Figura 3.4 Bolsa auto-inflable Ventajas + Siempre se puede volver a inflar ‘despues de ser comprimida, incluso sino hay una fuente de gas comprimido. + La valvula de liberacién de presién hace menos probable la sobre- Inflacion, Desventajas + Se infla incluso sin que haya una colocacién hermética de la mascara sobre la cara del paciente, + Requiere un reservario anexo para prover una alta concentracién de oxigeno. + No puede ser usada para pproporcionar oxigeno a fyjo libre de manera confiable a través de la mascara, + No puede ser usada para proporcionar presién positiva constante en la via aérea (CPAP) y sélo puede proporcionar presign positiva al final dela espiracion (PEEP) cuando se le afade una valvula de PEEP, 37Figura 3.5. Bolsa inflada por flujo Ventajas + Suministra entre 21% y 100% de ‘exigeno, dependiendo de la fuente + Es facil determinar siesté colocada herméticamente sobre la cara del paciente + Se puede utilizar para dar oxigeno a flujo libre de 219% a 100% Desventajas + Requiere de un cierre hermético entre la mascara y el paciente para ppermanecer inflada + Requiere una fuente de gas para inflarse + Generalmente no tiene una valvula de seguridad 38 Cuando una bolsa auto-inflable no esta siendo bien comprimida, la cantidad de gas o flujo de oxigeno que sale hacia el paciente depende de la resistencia relativa y de las pérdidas en las vaivulas dentro de la bolsa. Aunque la bolsa auto-inflable esté conectada a una fuente de oxigeno al 100%, la mayor parte del oxigeno sale hacia el reservorio de la bolsa y una cantidad no predecible se dirige hacia el paciente, a menos que la bolsa se comprima, Por lo tanto, la bolsa auto-inflable no puede ser usada para proporcionar 100% de oxigeno a flujo libre a través de la mascara de manera confiable. Ademis, como se describié en la Lecci6n 2, la bolsa auto-inflable debe tener afiadido un reservorio de oxfgeno para proporcionar una alta concentracién de éste, atin cuando se esté comprimiendo la bolsa Algunos neonatélogos recomiendan la administracion de CPAP a un recién nacido que respira espontneamente, y PEEP a un bebé que recibe ventilacién a presién positiva, especialmente si es prematuro (vea Lecci6n 8). No se puede administra presién positiva continua de la via aérea de manera efectiva con una bolsa auto-inflable, y solo podra proporcionar PEEP si se usa una valvula especial. Como una medida de seguridad, la mayoria de las bolsas auto-inflables poseen una valvula (valvula de liberacion de presion) que limita el PIP proporcionado. Si una bolsa auto-inflable no tiene una vélvula de liberacién de presién, se necesitara de un manémetro para controlar la presién inspiratoria, La bolsa inflada por flujo, (Figura 3.5) requiere de una fuente de gas comprimido para inflarse, Cuando el gas fluye hasta el dispositivo, continuard ei camino con menor resistencia 0 Jo hard a través de la salida al paciente, 0 hacia dentro de la bolsa. Para lograr que la bolsa se infle, debe evitar que el gas escape, sosteniendo la mascara herméticamente sobre la cara del recién nacido. Por lo tanto, cuando se reanima a un recién nacido, la bolsa no se inflaré hasta que haya flujo de gas y la mascara esté cerrada herméticamente sobre la boca y la nariz del bebé. La ausencia parcial o total de inflacién de la bolsa inflada por flujo indica que no esta cerrada de manera hermética. Ademés, la concentracién de oxigeno que sale de una bolsa inflada por se puede usar para proporcionar oxigeno a flujo libre de manera confiable a una concentracién del 21% al 100%. flujo es la misma que entra. El flujo que infla la bol:La desventaja principal de utilizar una bolsa inflada por flujo es que requiere de més practica para usarla efectivamente. También, debido a que requiere de una fuente de gas para inflarse, es posible que no haya acceso répido a la misma cuando no se anticipa la necesidad de una reanimacién. Debido a que la mayoria de las bolsas infladas por flujo no tienen. valvula de seguridad, es importante observar los cambios en la frecuencia cardfaca, el color y el grado de elevacién del t6rax para evitar que los pulmones se sobredistiendan. El control de la presién con un manémetro, ayudaré a mantener la consistencia en cada respiracién asistida, Figura 3.6. Reanimador con pieza El reanimador con pieza en T, (Figura 3.6) tiene muchas similitudes con la bolsa inflada por flujo, con la seguridad adicional que limita ent la presi6n en Ia via aérea. Al igual que la bolsa inflada por flujo, el Ventas seme reanimador con pieza en T requiere del flujo de gas de una fuente de * Contra confiable de presién gas comprimido y posee una vilvula de control de flujo para regular inspratoria ploy prestn postive la cantidad de CPAP o PEEP deseada. El reanimador con pieza en T «Enregsconfiable de 100%6de también requiere de una mascara herméticamente sellada sobre la cara oxgeno para proporcionar oxigeno a flujo libre entre 21% y 100% de manera ey ital ee pone confiable, El dispositivo también requiere de alguna preparacién para * armarlo, abrir el flujo de gas y ajustar los limites de presion apropiada Desventajas + Requiere de suplemento de gas para las necesidades que se esperan del recién nacido. + No se puede sentir"la | distensibilidad del pulmén El reanimador con pieza en T se diferencia de la bolsa inflada por + Requiere de presin antes de ser flujo en que la presién inspiratoria positiva es regulada por un ajuste a denn mecénico en lugar de la cantidad de compresién sobre la bolsa. Parana i Pear nmTSeS Ta El reanimador con pieza en T provee presién més consistente y el dificil operador no esta expuesto a la fatiga por comprimir la bolsa. El flujo de gas se dirigiré hacia el bebé o al medio ambiente cuando alternadamente abra y cierre la tapa del PEEP con su dedo, Usted aprenderé a evaluar al recién nacido a través de los signos mas importantes de una ventilacién a presion positiva efectiva: rapido aumento en la frecuencia cardiaca, una mejora en el color y el tono muscular, la presencia de sonidos respiratorios que se pueden escuchar Signos de una | con el estetoscopio y la presencia notoria de movimientos adecuados ventilacién a presion | del t6rax. Si usted observa estos signos importantes, la ventilacién a positiva efectiva | presién positiva puede ser provista de manera efectiva con cualquiera ‘ Incremento répido dela | de los dispositivos de presidn positiva descritos en esta leccién. frecuencia cardiaca | '¢ Mejoramiento en el color | y tono muscular { + Sonidos respiratorios | audibles { * Movimientos del torax | —iCuales son las caracteristicas mas importantes de los dispositivos empleados para ventilar alos recién nacidos? nacidos. El equipo deber ser diseftado especificamente para recié Se debe tener en consideraci6n lo siguiente: Mascaras de tamafio apropiado En cada nacimiento debe haber una variedad de tamafios de mascaras apropiadas para recién nacidos, porque puede que sea dificil determinar la medida justa antes del nacimiento. La mascara debe cubrir la barbilla, la boca, la nariz, pero no los ojos, y serlo suficientemente pequefia para poder cerrarla herméticamente sobre la cara. Capacidad de entregar una concentracién variable de oxigeno hasta el 100% Este programa recomienda que los recién nacidos que requieran de ventilacién a presién positiva al nacer, deben ventilarse inicialmente con una gran concentracién de oxigeno. Esto se puede lograr afiadiendo una fuente de oxigeno al 100% a una bolsa auto-inflable con un reservorio de oxigeno, una bolsa inflada por flujo, o un reanimador con pieza en T. Las altas concentraciones de oxigeno no pueden lograrse con una bolsa auto-inflable sin un reservorio. A los bebés prematuros o a aquellos que requieran de ventilaci6n asistida durante unos cuantos minutos, se les deberia reducir la concentracién de oxigeno a medida que se pongan rosados o cuando la saturacién de oxigeno se normalice. Esto requerird de la habilidad de mezclar coxigeno y aire, lo cual implica una fuente para ambos, aire comprimido y oxigen, y el uso de un merclador de oxigeno para entregar una concentracién variable de éste a la bolsa de reanimacién o al reanimador con pieza en T, El uso del oxigeno ser comentado mas adelante en esta lecci6n, y la mezcla de oxigeno y aire se describirén en la Leccién 8. Capacidad para controlar la presién inspiratoria pico, la presién positiva al final de la espiracién y el tiempo inspiratori El paso més importante en la reanimaci6n de los recien nacidos es establecer una ventilacién adecuada. La cantidad de presién positiva necesaria variard de acuerdo al estado de los pulmones del neonato y proporcionar presion positiva excesiva podré dafiar los pulmones. La presién positiva al final de la espiracién (PEEP) (o CPAP) puede ayudar en la ventilacién de los recién nacidos con pulmones inmaduros, come se comentar en la Leccién 8. Las bolsas auto- inflables no pueden entregar PEEP sin que se les aftada una vélvula especial. La presencia de un manémetro puede ser til para monitorizar la cantidad de presién pico y presién positiva al final de la espiracién que son proporcionadas.La duracién del tiempo inspiratorio es un factor que contribuye a la insuflacién de los pulmones. El incremento del tiempo inspiratorio se logra comprimiendo la bolsa por un perfodo més largo 0 manteniendo su dedo sobre la tapa del PEEP o el reanimador con pieza en T. El tiempo 6ptimo de insuflaci6n a realizar durante la reanimacién de un recién nacido no ha sido determinado. Bolsas de tamafo apropiado Las bolsas empleadas para recién nacidos deben tener un volumen de 200 a 750 ml. Los recién nacidos a término requieren sélo de 15 a 25 ml con cada ventilacién (5 a 8 mL/Kg). Las bolsas mayores de 750 ml, diseftadas para nifios més grandes y adultos, hacen dificil suministrar voltimenes tan pequefos. Las bolsas muy pequeftas no permiten tiempos largos de insuflas Medidas de seguridad Para minimizar las complicaciones provocadas por presiones altas de ventilacién, los instrumentos de reanimacién deberian contar con ciertas medidas de seguridad para prevenir o evitar la utilizacién de presiones altas no deseadas. Estas medidas seran diferentes para cada tipo de instrumento. {Qué dispositivos de seguridad evitan que la presion que se genera en los instrumentos de reanimacién sea demasiado alta? Usted conectaré el dispositivo de reanimacién ya sea a una mascara, colocada firmemente sobre la cara del paciente, aun tubo endotraqueal, que estara en la tréquea del paciente. En cualquier caso, si usted ventila con alta presin y/o frecuencia, los pulmones se pueden. sobreinflar, causando ruptura alveolar y por consiguiente, una pérdida de aire, tal es el caso de un neumotérax. Las bolsas auto-inflables, debern tener una valvula de liberacién de presién (comtnmente llamada valvula de seguridad) (Figura 3.7), la que generalmente esté fijada en 30 a 40 cm H,O por el fabricante. Si se genera una presin inspiratoria mayor de 30 a 40 cm H,O, la valvula se abre limitando la presion que es transmitida al recién nacido. Puede haber una gran variacién en el punto en el cual la vélvula de presion se abre. La marca y el tiempo de uso de la bolsa, como también el método que se ha usado para limpiarla, afectan la presion de apertura de la valvula, En algunas bolsas auto-inflables, la vilvula de liberacién a presion puede ser temporalmente ocluids u obviada para permitir la administraci6n de presiones més altas, Generalmente, esto no es necesario, pero puede ser realizado para ventilar los pulmones no Valvula de liberacion de presién (valvula de seguridad) ye — Figura 3.7. Bolsa auto-inflable con valvula deliberacién de preston (valvula de seguridad) ‘Manémetro de presion a) vais “y & decontrol |__ <>) deflujo Figura 3.8. Bolsa inflada por fluip con la valvulla de control de flujo y manémetio 341aireados del recién nacido, especialmente con las primeras respiraciones, cuando las presiones usuales no son efectivas. Se debe tener cuidado para no usar una presién excesiva durante las primeras ventilaciones mientras la valvula de liberacién de presi6n es obviada, Muchas bolsas auto-inflables vienen equipadas con un manémetro que le permitiré monitorizar el pico de presién inspiratoria a medida que se comprime la bolsa. Las bolsas infladas por flujo, tienen una vélvula de control de flujo (Pigura 3.8) que puede ser ajustada para la entrega de presién positiva al final de la espiracién deseada. Sila valvula de control de flujo se ajusta de forma incorrecta, es posible que inadvertidamente los pulmones del bebé se sobreinsuflen. El manémetro se usa para evitar presiones excesivas. Tabla 3-1. Controles de limites respiratorios durante una ventilaci6n a presi6n positiva con instrumentos de reanimacion Caracteristicas Bolsa auto-inflable | | Mascaras de tamaiio Disponible | apropiado | Concentracion de Disponible | | 1 i *Solo con reservorio 1 | oxigeno: Si | +Concentracién variable | + Solo con mezclador mas | +Solo con mezclador _| + Solo con mezclador ' reservorio j + Aproximadamente se i administra 0, al 40% sin L afiadir el reservorio | Pico de presién Cantidad de compresin | Cantidad de compresién de presion medida con el manémetro inspiratoria (PIP) determinada por un ajuste mecénico | inspiratoria (PIP) medida por un manémetro Control de presion positiva al final de la espiracion ‘Aluste de la valvula de control de flujo Sin control directo (a menos que se agregue una valvula de PEEP opcional) Duracin de la compresion Disponible Disponible fe Tiempo inspiratorio Duracion de la compresion La duracién depende de la obstruccién en la tapa de PEEP No es aplicable | Dispositivos de + Valvula de liberacion de | Manémetro + Valvula de liberacion de | seguridad presion maxima presion { + Manémetro opcional + Manémetro. = — Cada una de estas caracteristicas sern descritas en el apéndice, bajo de la descripcién detallada de cada uno de los dispositivos. 312al sitio correcto de conexién como lo indica el fabricante dela bolsa. La conexion incorrecta de la tubuladora de suministro de oxigeno al sitio de entrada del manémetro dara como resultado la entrega inadvertida de presiones altas insufladas al paciente. I Aseguirese de conectar la fuente de suministro de oxigeno e Reanimador con pieza en T, tienen dos controles para ajustar la presi6n inspiratoria, El control de la presién inspiratoria establece la cantidad de presién deseada durante una respiracién normal asistida. El control de la liberacién de presion maxima es una medida de seguridad que previene que la presién exceda el valor pre-establecido (generalmente 40 cm HO, pero ajustable). El exceso de presion también puede ser evitado observando el manémetro del circuito (Figura 3.9). = = |_| Go || depresen ©) © \S Entrada Salida de gas Figura 2.9, Controls de iberacin de deges presion maxima y de presén inspiratoria Qe enlreanimador con pieza en.Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién anterior y al final de la leccién.) 1. Las bolsas infladas por flujo (funcionan) (no funcionan) sin una fuente de gas comprimido. 2. Un recién nacido esta apneico y ciandtico. Usted despeja la via aérea y lo estimula, No mejora pasados 30 segundos del nacimiento. El siguiente paso ¢s (estimularlo mas) (iniciar la ventilacién a presién positiva) 3. El paso mas efectivo y mas importante en la reanimacién neonatal es (estimulaci6n) (ventilar los pulmones). 4, Rotule cada bolsa con el nombre “bolsa inflada por flujo”, “bolsa auto-inflable”, “reanimador con pieza en T”. es | — & B, ce = s 5. En cada nacimiento (debe haber) (no debe haber) mascaras de diversos tamafios. 6. Es necesario conectar las bolsas auto-inflables a un _ para suministrar oxigeno de un 90% al 100%. 7. Los reanimadores con piezan en TT (funcionan) (no funcionan) sin una fuente de gas comprimido. 8. Las bolsas de ventilacién neonatal son (mucho més pequefias) (del mismo tamaiio) que las bolsas para adultos. 9, Enumere las principales medidas de seguridad para cada uno de los instrumentos: Bolsa auto-inflable: Bolsa inflada por flujo: - Reanimador con pieza en T:4Qué concentracién de oxigeno debera darse cuando se suministra ventilacién a presion positiva durante la reanimacién? Este programa recomienda que se emplee 100% de oxigeno suplementario cuando se suministra ventilacién positiva durante la reanimacién de un recién nacido a término. Por lo tanto, si usted utiliza una bolsa auto-inflable, conéctela a la fuente de oxigeno y use un reservorio de oxigeno. Si emplea una bolsa inflada por flujo o un renimador con pieza en T,, conéctelos a una fuente de oxigeno. Varios estudios recientes sugieren que la reanimacién con el 21% de coxigeno (aire ambiental) es tan exitosa como la reanimacién con el 100% de oxigeno. Hay, ademés, alguna evidencia que dice que la exposicién prolongada al 100% de oxigeno durante y después de un cuadro de asfixia perinatal, puede ser perjudicial. De cualquier forma, como la asfixia involucra la disminucién de oxigeno a los tejidos del cuerpo y el flujo sanguineo pulmonar mejora con oxigeno, existe una posibilidad tebrica de que al usar oxigeno suplementario durante la reanimacién dé como resultado una pronta restauracién del oxigeno tisular y, tal vez, un dato permanente menor en los tejidos y un mejoramiento en el flujo de sangre a los pulmones. La evidencia actualizada disponible en este momento es insuficiente para resolver esta controversia. Algunos clinicos elegirén empezar la reanimacién usando menos de 100% de oxigeno, incluidos los que comenzaran sin oxigeno suplementario (por ejemplo, el aire ambiental). La evidencia sugiere que estas practicas son razonables en Ja mayoria de las circunstancias. De cualquier modo, si uno elige empezar la reanimacién con aire ambiental, se recomienda el uso de oxigeno suplementario hasta 100% si no hay una mejora apreciable pasados 90 segundos de! nacimiento, Existe un acuerdo claro que asegura que la ventilacion efectiva deberia ser prioritaria, Por lo tanto, en situaciones donde el oxigeno suplementario no est disponible répidamente, se deberia administrar presién positiva con aire ambiental, El caso de circunstancias especiales en las que se use menos de 100% de oxigeno para la reanimacién de prematuros ser tratado en la Lecci6n 8. La Academia Americana de Pediatria (AAP) y la Asociacion Americana del Corazén (AHA) reconocen el desarrollo de evidencias en esta area yrespaldan el uso de menores concentraciones de oxigeno suplementario, como se describié anteriormente. De cualquier forma, hasta que no haya evidencia futura disponible que pruebe lo contrario, este programa contintia recomendando el uso de oxigeno suplementario de la manera descrita en este libro.Figura 3.10. El oxigeno a flujo libre no puede ser proporcionado adecuadamente por una bolsa auto inflable;la bolsa debe comprimirse para que haya un suministro confiable de oxigeno de 90% a 100%. Figura 3.11. El oxigeno a flujo libre proporcionado por una bolsa inflada por flujo (a a izquierda) y un reanimador con pieza en (ala derecha). Nate que la mascara no est colocada herméticamente sobre lacara, re mediante iSe puede dar oxigeno a flujo un instrumento de reanimacidn? El oxigeno a flujo libre no puede proporcionarse adecuadamente con un sistema de bolsa auto-inflable y mascara (Figura 3.10). El flujo de oxigeno que entra en la bolsa auto-inflable normalmente se 4 conectado el reservorio de oxfgeno desvia a la entrada de aire a la que es y luego se evactia, ya sea por el extremo del reservorio de oxigeno 0 a través de la valvula que esta conectada al reservorio. La cantidad de oxigeno enviada al paciente dependeré de la resistencia relativa de las diversas valvulas y por lo tanto, es posible que no alcance al paciente, a menos que la bolsa se comprima. $i su hospital est equipado con bolsas auto-inflables, es posible que usted necesite disponer de un sistema separado para proporcionar oxigeno a flujo libre, como se describe en la Leccién 2. Una bolsa inflada por flujo o un reanimador con pieza en T pueden emplearse para proporcionar oxigeno a flujo libre (Figura 3.11). La mascara debe colocarse sin sellar sobre la cara permitiendo que el gas escape por los bordes. Si la mascara se sostiene herméticamente sobre la cara, se generard presién en la bolsa o en el reanimador con pieza en T que serd transmitida a los pulmones del recién nacido en la forma de CPAP 0 PEEP (vea Leccién 8). La bolsa no debe estar inflada cuando se provee oxigeno a flujo libre. Una bolsa inflada indica que la mascara esta colocada herméticamente contra la cara y proporciona presién positiva. ¢Qué caracteristicas de las mascaras faciales las hacen mas efectivas para ventilar a los recién nacidos? Las mdscaras vienen en una gran variedad de formas, tamaios y materiales, La eleccién de una mascara para un recién nacidodeterminado depende de lo bien que se acomode y ajuste a la cara del bebé. La mascara correcta alcanzara un ajuste hermético entre la mascara y la cara del recién nacido. Las mascaras de reanimacién tienen bordes acolchados 0 no acolchados. Bl borde de una mascara acolchada (Figura 3.12) esta hecho de un material suave, flexible, como espuma de goma o un anillo inflado con aire. Una mascara con borde acolchado tiene varias ventajas sobre una sin borde acolchado. Figura 3.12. Mascaras faciales con bordes acolchados + Elborde se adapta mis facilmente a la cara del recién nacido, haciendo més facil el ajuste hermético. + Requiere menos presion sobre la cara del recién nacido para obtener un ajuste hermético. + Hay menos posibilidad de datiar los ojos del recién nacido, si la colocada incorrectamente. mascara est Algunas médscaras se elaboran sin un borde suave. Dichas mascaras, tienen generalmente un borde muy rigido. Una mascara con borde no acolchado puede ocasionar algiin problema. + Es mis dificil obtener un ajuste hermético porque no se adapta fécilmente a Ja forma de la cara del recién nacido. pie et terete redondeada izquierda) y anatémica + Puede dafiar los ojos si la mascara se coloca inadecuadamente {derecha) + Puede lastimar Ja cara del recién nacido si la mascara se aplica con demasiada firmeza. Las mascaras también vienen en dos formas: redondeadas y anatémicas (Bigura 3.13). Las de forma anatémica estén disefiadas para adaptarse al contorno de la cara. Bstin hechas para ser colocadas en la cara con la parte ms puntiaguda sobre la nariz. Las méscaras también vienen en varios tamaitos. Hay que tener amano mascaras adaptables para recién nacidos prematuros pequefios como Comedie también para recién nacidos a términe cease Para que una mascara sea del tamafio correcto, el borde debe cubrir la punta de la barbilla, la boca y la naris pero no los ojos (Figura 3.14). + Demasiado grande—puede causar daito en los ojos y no se ajustard bien Inconecto + Demasiado pequenta—no cubriré la boca ni la nariz y puede ocluir la nariz. May paquets care . | , Figura 3.14, Tamafio contectoe Asegtirese de tener varias medidas de mascaras incorrecto delas mascaras disponibles. La ventilacién efectiva de un prematuro con una mascara de un neonato nacido a término es imposible.iCémo debe preparar los dispositivos para una reanimacion anticipada? Ensamblar el equipo El dispositivo de ventilacién a presién positiva debe estar ensamblado y conectado a una fuente de oxigeno para suministrar una concentracin de 90 a 100% en caso de ser necesario. Si utiliza una bolsa auto: inflable, cercidrese de que tenga un reservorio de oxigeno anexo. Anticipe el tamaiio del nifio al nacer y esté seguro de tener las mascaras de tamafo adecuado. Revise cuidadosamente las mscaras para descartar una ruptura 0 defecto en el borde. Con cada uno de los instrumentos de reanimacién, el uso de un mezclador de oxigeno-aire facilitara el ajuste del oxigeno entregado después de la reanimacién inicial, aunque un mezclador no es esencial para el éxito de la reanimacién de un recién nacido. Probar el equipo Una vez que el equipo ha sido seleccionado y ensamblado, revise el dispositivo y la mascara para cerciorarse de que funcionan adecuadamente. El éxito en la ventilacién con mascara depende ademas de que el equipo funcione bien y no solo de su actualizacién o de un operador capacitado. No deben utilizarse las bolsas que tengan rupturas u orificios, vélvulas que estén atoradas o tengan una pérdida, dispositivos que no funcionen correctamente, o méscaras defectuosas. El equipo debe ser revisado antes de cada nacimiento. El operador debe revisarlo otra vez justo antes de usarlo. Hay diferentes cosas para revisar en cada uno de los dispositivos, como se describe en los respectivos apéndices. Familiaricese muy bien con el (los) tipo(s) de dispositivo(s) de reanimacién que utiliza. Conozca exactamente cémo revisarlo(s) répidamente y determine @ i funcionain) 0 no adecuadamente.Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién anterior y al final de la leccién.) 10. El oxigeno a flujo libre s6lo se puede proporcionar adecuadamente a través de una mascara conectada a (una bolsa inflada por flujo) (una bolsa auto-inflable) (reanimador con pieza en T). 11. Cuando se da oxigeno a flujo libre con bolsa inflada por flujo ¥ mascara, es necesarie colocar la mascara (firmemente) (ligeramente) sobre la cara del recién nacido para permitir que cierta cantidad de gas escape por los bordes de la mascara. ual de las mascaras es la correcta? 13. Antes de una reanimacién anticipada, la bolsa de ventilacién debe conectarse a un —_ {Qué necesita revisar antes de comenzar la ventilaci6n a presién positiva? Seleccione el tamafio de mascaras apropiado Recuerde que la mascara debe cubrir la boca, la nariz y la punta de la barbilla, pero no los ojos (Figura 3.15) Asegtirese de que la via aérea esté despejad Podria ser conveniente aspirar una vez més la boca y la nariz para asegurarse de que no haya obstruccion a las respiraciones asistidas que va a proporcionar. Coloque la cabeza del recién nacido Como se describié en la Lecci6n 2, el cuello del recién nacido debe estar ligeramente extendido (pero no hiper extendido) en “posicion de olfateo” para mantener abierta la via aérea, Una manera de lograr esto es colocar un rollo pequefio debajo de tos hombros (Figura 3.16). Silla posicién del recién nacido ha cambiado, reposicidnela antes de continuar. Figura 3.15. Una mascara de tamato correcto cubre la boca, ta nariz y la punta de la barbilla, pero no los ojos Figura 3.16. Posicion correcta para ventilacién asistida 3-19Figura 3.17. Dos posiciones ‘corsectas para visualizar el movimiento de t6rax durante la ventilacién asistida, 3-20 Coléquese usted at iado dela cuna. Para poder utilizar de manera adecuada un instrumento de reanimacién, deberé ubicarse al lado 0 a la cabecera del neonato (Figura 3.17). Ambas posiciones dejan visibles el trax y el abdomen del recién nacido, para que pueda observarlo durante el masaje cardiaco y para el acceso vascular via cordén umbilical, en caso {que estos procedimientos sean necesarios. Si usted es diestro, probablemente se sienta mas cémodo controlando el dispositive de reanimacién con su mano derecha y la mascara con su mano izquierda. Si es 2urdo, probablemente quiera controlar el dispositive de reanimacién con su mano izquierda y sostener la mascara con su mano derecha. La mascara puede ser rotada para obtener una orientaci6n adecuada.iCémo se coloca la mascara sobre la cara? La mascara debe ser colocada sobre la cara de tal modo que cubra la nariz y la boca, y que la punta de la barbilla descanse dentro del borde de la mascara. Tal vez encuentre titil comenzar por cubrir la barbilla con la mascara y después la nariz (Figura 3.18). La mascara, generalmente, se sostiene sobre la cara con los dedos uigar, indice y/o medio, rodeando la mayor parte del borde, mientras el anular y el quinto dedo elevan la barbilla hacia adelante para mantener permeable la via aérea, méscaras con forma anatémica deben colocarse con la parte puntiaguda sobre la nariz, Una vez que la mascara esté colocada, puede formarse un cierre hermético aplicando una presién leve hacia abajo sobre el borde de la mascara y/o comprimiendo suavemente la mandibula hacia ella (Figura 3.19). Se debe tener cuidado al sostener la méscara. Tenga en cuenta estas precauciones: + No presione demasiado la mascara sobre la cara. Demasiada presién puede lesionar la cara del neonato, + Sea cuidadoso y no deje descansar sus dedos 0 mano sobre los ojos del recién nacido. ce Figura 3.18. Posicién correcta de la mascara Figura 3.19. La presion suave sobre la mascara sobre la cara ayudard a crear un sellado, La presién ejercida de atrés hacia adelante sabre el borde postesior de la mandbula (no se muestra, también puede ayudar 3.213-22 iPor qué es tan importante establecer un sellado entre la mascara y la cara? Un sellado hermeético entre la orilla de la mascara y la cara es esencial para lograr la presién positiva necesaria para insuflar los pulmones con cualquiera de los instrumentos de reanimacién. Aunque una bolsa auto-inflable se mantiene inflada a pesar de un sellado inadecuado, usted no podra generar una presién para insuflar Jos pulmones cuando comprima la bolsa. Una bolsa inflada por flujo, no se inflara sin un buen sellado mascara- cara y por lo tanto, usted no podra comprimir la bolsa para crear la presién deseada. Un reanimador con pieza en T no podra suministrar presién positiva a menos que exista un buen sellado méscara-cara, Recuerd + Bs necesario un sellado firme para que se infle una bolsa inflada por flujo. + Es necesario un sellado firme para que cada uno de los, instrumentos de reanimacién generen presién positiva para insuflar los pulmones. iCémo sabe cuanta presién de insuflacién se debe suministrar? muscular son los mejores indicadores de que la mascara esta sellada y los pulmones estan siendo insuflados adecuadamente. I La mejoria en la frecuencia cardiaca, color y tono El incremento répido de la frecuencia cardiaca seguido por una mejoria en el color y en el tono muscular del recién nacido son los mejores indicadores de que la presién de insuflacién es la adecuada. Si estos signos no mejoraran, usted debera ver si hay movimiento en el térax con cada ventilacién a presion positiva y tener un asistente con un estetoscopio auscultando el area lateral del t6rax de ambos lados para evaluar los sonidos respiratorios. Los movimientos abdominales, debido a la entrada de aire al est6mago, pueden ser confundidos con ventilacién efectiva, Los pulmones de un feto estan llenos de liquido, pero los pulmones de un recién nacido deben lenarse con aire. Para establecer un volumen ¢gaseoso en los pulmones (capacidad residual funcional), las primeras respiraciones a menudo requieren de una presién mas alta que las respiraciones subsiguientes. Es muy probable que un recién nacido que no est respirando esponténeamente requiera de un incremento de presién.facion de un inf Los voliimenes altos y la presién alta en la via ign y expiracion aérea pueden causar daito en el pulmén, por lo que se recomienda comprimir la bolsa de reanimacién lo suficiente como para mejorar la frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular. Ocasionalmente, es necesario incrementar la cantidad de presion positiva a 30. cm H,O 0 mis, si no ocurre una mejorfa en estos parémetros. Se recomienda controlar la presién en la via aérea con un man6metro para evitar voltimenes altos en el pulméa, evaluar la capacidad de los pulmones y si fuese necesario, guiar la seleccién de los parametros de la ventilacién subsiguientes. Bolsa de 240-mL Si el recién nacido parece tener una respiracion muy profunda, los pulmones estan siendo sobre- insuflados. Usted est4 utilizando demasiada presidn y existe riesgo de producir un neumotdrax. Recuerde que el volumen de una Figura 3.20. Temafos relativos de respiracion de un recién nacido normal es ac reauacontoaraly ura tees mucho mas pequefio que la cantidad de gas que hay en la bolsa de de reanimacin comin reanimaci6n: una décima de una bolsa auto-inflable de 240 mL, una treintava parte de una bolsa inflada por flujo de 750 mL. (Figura 3.20). {Qué frecuencia de ventilacién debe suministrar durante una ventilaci6n a presi6n positiva? Durante las etapas iniciales de la reanimacién neonatal, las ventilaciones deben ser proporcionadas a una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por minuto, o ligeramente menor a una en un segundo. Para ayudar a mantener una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por minuto, trate de decirse a si mismo mientras ventila al recién nacido: Ventilo oe e DOS eee eee TES eee eee ees Vento, ++. Dos. (comprime) ; ; (comprime) ibera.. Si usted comprime la bolsa u obstruye la tapa del PEEP del reanimador con pieza en T en “ventilo” y libera mientras dice “Dos, Tres", probablemente esta ventilando a una frecuencia apropiada (Figura 3.21). igura 3.21. Contar en vor alta para mantener una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por minuto 3:233-24 iComo sabe si el recién nacido esta mejorando y puede suspender la ventilacién a presion positiva? La mejoria se nota por los cuatro signos siguientes: + Incremento en la frecuencia cardiaca + Mejoria en el color + Respiraciéa espontanea + Mejorfa en el tono muscular Cerciérese de que haya una mejoria en los cuatro signos, 30 segundos después de administrar presién positiva. Es necesaria la asistencia de otra persona. Sila frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de los 60 Ipm, debera proceder con el paso siguiente que es masaje cardiaco como se describe en la proxima leccién. Si la frecuencia cardfaca esta por encima de los 60 Ipm, debe continuar administrando ventilacién a presién positiva y evaluar los cuatro signos cada 30 segundos. A medida que la frecuencia cardiaca contintia incrementandose hacia lo normal, siga ventilando al recién nacido a un ritmo de 40 a 60 respiraciones por minuto. Con la mejoria, el recién nacido también se tornard rosado y habré una mejoria en el tono muscular. Monitorice el movimiento del t6rax y e! sonido de la respiracién para evitar la sobre- insuflacién 0 subinsuflacion de los pulmones. Cuando la frecuencia cardiaca se estabiliza sobre los 100 Ipm, el ritmo y la presi6n de la ventilaci6n asistida deben reducirse hasta que usted ‘yea que hay respiraciones espontaneas efectivas. Una vez que haya una mejoria en el color, se le puede ir retirando el oxigeno suplementario 4 medida que esto vaya siendo tolerado. i Qué debe hacer si la frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular no mejoran y el torax del recién nacido no se mueve durante la ventilacion a presin positiva? Sila frecuencia cardfaca, el color y el tono muscular no mejoran, cercidrese de ver que el trax se mueve en cada respiracién a presin positiva y pidale a la segunda persona que ausculte sonidos respiratorios con un estetoscopio. Si el torax no se expande adecuadamente y hay pocos sonidos respiratorios, puede ser debido a una o més de las siguientes razones: EI sellado es inadecuado + La via aérea esté obstruida + Nose esté suministrando suficiente presinSellado inadecuado Si oye o siente el aire escapando alrededor de la mascara, reaplique la miéscara ala cara para lograr un mejor sellado. Aplique un poco mas de presi6n sobre el borde de la mascara y levante la mandibula un poco mis adelante. No presione muy fuerte la cara del neonato. El lugar mas comiin para que ocurra una fuga es entre la mejilla y el puente de la nariz (Figura 3.22). Obstruccién de la via aérea Otra raz6n posible de una ventilacién insuficiente de los pulmones del recién nacido es la obstruccién de la via aérea, Para corregir esto: + Revise la colocacién de la cabeza del recién nacido y extiéndale el cuello un poco més. * Revise si hay secreciones en la boca, la orofaringe y la nariz; aspire la boca y la nariz si es necesario, + Trate de ventilar al recién nacido con la boca ligeramente abierta (especialmente itil en prematuros extremadamente pequefios con narinas muy pequenas). Presi6n insuficiente Es posible que esté administrando presin inspiratoria inadecuada. + Incremente la presi6n. Si utiliza un instrumento de reanimacién con un manémetro, note la cantidad de presién requerida para lograr el incremento de la frecuencia cardiaca, el color, el tono muscular, el sonido de respiracién y un movimiento del térax perceptible. * Si utiliza una bolsa con vélvula de liberacién de presién, incremente la presién hasta que la valvula actte, Si se requiere mas presién y es posible ocluir la valvula de liberaci6n de presién, hagalo ¢ incremente la presién cautelosamente. Figura 3.22. Un sellado inadecuado. dela mascara en la cara tiene como resultado una insuficiente elevacién del térax + Sino se ha logrado una mejoria fisiolégica, podra ser requerida la intubacion endotraqueal. En resumen, si usted no observa una mejoria fisiolégica, controle los movimientos del t6rax. Si no hay movimiento, trate de seguir los siguientes pasos hasta que el t6rax se expand: 1.Sellado inadecuado 2. Obstruccién de la via aérea 3.Presion insuficiente Reaplique la mascara a la cara y levante la mandibula hacia adelante. Coloque la cabeza. Revise si hay secreciones y aspirelas. Ventile con la boca del recién nacido levemente abierta. Incremente la presién hasta que haya un movimiento perceptible del torax. Considere la intubacién endotraqueal. Si después de haber seguido esta secuencia atin no logra 1 obtener una mejoria fisi Iégica y un movimiento adecuado del térax, se requerira intubacién endotraqueal y ventilacién a presién positiva a través del tubo endotraqueal. 3-253-26 Repaso (Las respuestas aparecen en la secci6n anterior y al final de la leccién) 14. ;Cual de los recién nacidos esta colocado en la posicién correcta para recibir ventilaci6n a presién positiva? 15, ,Cudl de la(s) ilustracién(es) muestra(n) la posicion correcta para asistir la ventilacion a presion positiva? 16. Usted debe sostener el dispositivo de reanimacién de tal manera que pueda ver y del recién nacido. 17. Una mascara de reanimacién anatémica se debe colocar con el extremo (puntiagudo) (redondeado) sobre la nariz del recién nacido. 18, Si usted nota que el t6rax del neonato parece que estuviera haciendo respiraciones profundas, usted esta (sobre-insuflando) (subinsuflando) los pulmones y es posible que pueda ocurrir un neumotérax. 19. Cuando ventila a un recién nacido, debe suministrar ventilacién a presién positiva a una frecuencia de _ a ___respiraciones por minuto. 20. Antes de suspender la ventilaci6n asistida, debe notar una mejoria en los 4 signos fisicos siguientes: (QQ)21, Usted esté usando una bolsa auto-inflable para ventilar a un neonato. La bolsa se llena después de cada compresi6n, La frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular del bebé no mejoran y no hay un movimiento perceptible del trax con cada respiracién. Enumere 3 posibilidades de lo que puede estar mal. 22. Si después de hacer los ajustes apropiados, usted no es capaz de obtener una mejoria fisiolégica y una expansién toraxica con ventilacién a presién positiva, usualmente tendré que insertar un 23. Usted nota que la frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular del neonato mejoran y que el térax se mueve mientras le provee de ventilacién a presién positiva, Otra forma de revisar si existe buena aireacién es utilizar un —_______ para escuchar los sonidos ____ en ambos pulmones. {Qué mas se puede hacer si hay que continuar la ventilaci6n a pre: mascara por mas de varios minutos? A los recién nacidos que requieren de ventilacién a presién positiva con una mascara por varios minutos, se les debe colocar y dejar una sonda orogastrica. Durante la ventilacién a presién positiva con una mascara, el gas es forzado hacia la orofaringe donde puede entrar a ambos, traquea y es6fago. La posicién correcta del recién nacido transmitiré la mayoria del aire hacia la tréquea y los pulmones. Sin embargo, algo de gas puede entrar al es6fago y ser forzado hacia el estémago (Figura 3.23). El gas forzado hacia el est6mago interfiere con la ventilacién de las, siguientes maneras: * Un estémago distendido con gas hace presién ascendente sobre el diafragma, evitando una expansin completa de los pulmones. + El gas en el estmago puede ocasionar regurgitacién del contenido Figura 3.23. Exceso de gas en el estémago como resultado de la positiva. ventilacion con bolsa y mascara gistrico, el cual puede ser aspirado durante la ventilacin a presién 3-27Figura 3.24. Medicion de la distancia correcta para insertar una sonda orogastrica 3-28 Los problemas relacionados con distensién gastrica/abdominal y aspiraci6n géstrica se pueden reducir colocando una sonda orogéstrica, aspirando el contenido gastrico y dejando la sonda en el lugar, destapada para que acttie como una via de descarga del aire durante el resto de la reanimacion. iCémo colocar una sonda orogastrica? El equipo que necesitard para colocar una sonda orogéstrica durante la ventilacién incluye: + Sonda de alimentacion de 8F + Jeringa de 20 mL. Los pasos principales son los siguientes: 1. Primero, mida la longitud de sonda que quiere colocar. Debe ser lo suficientemente larga para llegar af estémago pero no tanto que lo sobrepase. La longitud de la sonda debe ser igual a la distancia desde el puente de ia nariz al lébulo de la oreja y desde alli hasta un punto medio entre el apéndice xifoides (la punta interior del esternén) y el ombligo. Note la marca en centimetros en este lugar de la sonda (Figura 3.24). Para reducir al minimo la interrupcién de la ventilacién, la medida de la sonda orogastrica puede determinarse con la mascara en su lugar.2. Inserte la sonda a través de la boca y no por la nariz (Figura 3.254). La nariz debe quedar libre para la ventilacién. La ventilacién puede reanudarse tan pronto como se coloque la sonda. 3. Una ver ubicada la sonda orogéstrica a la distancia deseada, coléquele una jeringa y extraiga rapida pero delicadamente el contenido gastrico (Figura 3.25B), 4, Retire la jeringa de la sonda y deje abierto el extremo de la sonda para permitir la salida del aire que entra al estémago (Figura 3.25C). la sonda con cinta adhesiva a la mejilla del recién nacido para asegurar que la punta quede en el estomago y no retroceda al es6fago (Figura 3.25D). Si se utiliza una sonda niimero 8K, no interferiré con ¢l sellado hermético de la méscara contra el rostro, La sonda debe salir entre el lateral de la mascara y la superficie suave de la mejilla del neonato. Una sonda mas grande puede dificultar el sellado, especialmente si se trata de bebés prematuros. Una sonda més pequefia se obstruye facilmente con las secreciones. Figura 3.25. Insertar,aspirary far la sonda orogastrica (pasos Aa D) * 3-29iQué debe hacer si el recién nacido no mejora? La gran mayoria de los recién nacidos que requieren reanimacin mejoran si se les suministra ventilacién a presién positiva adecuada. Por lo tanto, usted debe asegurarse que los pulmones estan siendo ventilados correctamente con oxigeno suplementario, Si el recién nacido atin no mejora, considere lo siguiente: iEs adecuado el movimiento del torax? Verifique que exista movimiento en el t6rax y use un estetoscopio para auscultar sonidos respiratorios bilaterales. + Hay un sellado hermético entre la cai y la mascara? + :Bstd la via aérea obstruida por una posicién inadecuada de la cabeza © por secreciones en la nariz, boca o faringe? Nacimiento Gestacién a término? Liquido amnistico claro? Respiraoollora? jBuen tono muscular? 30 segundos — *Proporcionar calor + Colocar la cabeza; despejarla ss necesario) + Secar, estimular,recolocar 3 z L 2 5 30 segundos —} ianético persistente + Proveer ventilacion apresién positiva” 30 segundos | + Dar masaje cardiaco* v * La intubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. 3-30 + :Esta funcionando adecuadamente el equipo de reanimacién? * Se est usando una presién adecuada? * Hay aire en el estomago que interfiera con la expansién tordcica? 4Se esté administrando el oxigeno adecuadamente? + :Estd conectado el tubo de oxigeno al dispositivo de ventilacion y ala fuente de oxigeno? + eFluye el gas a través del flujémetro? + Si utiliza una bolsa auto-inflable, jtiene un reservorio de oxigeno anexo? * Si utiliza un tanque (en lugar de oxigeno de pared), shay oxigeno en el tanque? Todo esto parece obvio. Sin embargo, en la atmésfera de la urgencia generada por un recién nacido que necesita reanimacién, algunos de estos puntos se pueden pasar por alto.La ventilaci6n a presién positiva con una mascara generalmente no es tan efectiva como la ventilacién a presién positiva a través de un tubo endotraqueal. Una méscara no sella sobre la cara tan herméticamente como un tubo endotraqueal se sella a la laringe. Ademés, con una mascara, algo de la presién positiva escapard por el es6fago hacia el estémago. Por lo tanto, si usted ha revisado todos estos factores y la expansion del t6rax todavia no es satisfactoria, 0 si usted no escucha una buena entrada de aire bilateralmente, por lo general seré necesario insertar un tubo endotraqueal en ese momento. Este procedimiento se describird en la Leccién 5. Si el recién nacido tiene respiraciones espontaneas pero dificultosas, se podria considerar una breve prueba de presiones positivas constantes en la via aérea, antes de insertar un tubo endotraqueal. El uso de CPAP en bebés prematuros se discutira en la Lecci6n 8. Si un bebé no mejora su condicién con ventilacién asistida, otras complicaciones pueden estar presentes, tales como neumotérax 0 hipovolemia. Estas se describirén en las Lecciones 6 y 7. Establecer una ventilacién efectiva es la clave para casi todas las reanimaciones neonatales exitosas. Si la condicién del neonato contintia deteriorandose o no mejora y la frecuencia cardiaca es menor que 60 Ipm, a pesar de los 30 segundos de ventilacién a presi6n positiva adecuada, su proximo paso es empezar con el masaje cardiaco, Esto sera descrito en la Leccién 4. . 3:313-32 Repaso (Las respuestas aparecen en la seccin anterior y al final de la leccién) 24, Si usted debe continuar con la ventilaci6n a presién positiva con una mascara por més de varios minutos, un debera ser insertado para permitir la salida de gas en el est6mago durante el tiempo restante de la reanimacién 25. :A qué distancia debe ser insertada esta sonda orogéstrica? - cn 10cm -777 5 x 12cm 9cm 26. Tan pronto como la sonda orogéstrica sea insertada, afiada una jeringa a la misma y extraiga el contenido gastrico. Luego, retire la jeringa y la sonda quedaré —_____ para permitir la salida de los gases del estémago. 27. La gran mayoria de los recién nacidos que requieren de reanimacién (mejorarén) (no mejorarn) con ventilacién a presién positiva,Puntos claves 1. La ventilacién de los pulmones es el paso individual més importante y el més efectivo en la reanimaci6n cardiopulmonar del neonato comprometido, 2. Las indicaciones pare proceder con la ventilacién a presi6n positiva son: + Apnealjadeo + Frecuencia cardjaca menor de 100 lpm aunque esté respirando + Cianosis central persistente a pesar de flujo libre de oxigeno al 100% 3. Las bolsas auto-inflables, + Se llenan espontaneamente después de comprimirse, llevando oxigeno o aire hacia Ja bolsa + Permanecen infladas todo el tiempo Deben tener la mascara sellada a la cara para que se insuflen los pulmones Pueden proporcionar ventilacién a presién positiva sin una fuente de gas comprimido, el usuario debe estar seguro de que a bolsa esté conectada a una fuente de oxigeno para propésitos de reanimacién neonatal + Requieren tener conectado un reservorio de oxigeno para proporcionar oxigene del 90% al 100% + No pueden ser usadas para administrar oxigeno a flujo libre de manera confiable a través de la mascara Las bolsas infladas por flujo, + Selena solo cuando el gas de una fuente comprimida fluye hacia ellas * Dependen de una fuente de gas comprimido + Deben tener un buen sellado méscara-cara para inflarse + Utilizan una valvula de control de flujo para regular la presién/inflacion * Parecen globos desinflados cuando no estan en uso + Pueden usarse para administrar oxigeno a flujo libre 5. La bolsa inflada por flujo no funcionard + La mascara no esta adecuadamente sellada sobre la nariz y la boca del recién nacido. * La bolsa tiene un orificio. * La valvula de control de flujo esta demasiado abierta. * No tiene ef manémetro o el sitio de conexién para manémetro no estd ocluido. 3:33Puntos claves —continuacién 6. El reanimador con pieza en T, + Depende de una fuente de gas comprimido + Debe tener la méscara sellada a la cara para que se insuflen los pulmones + Bl operador fija la presién maxima de circuito, la presion inspiratoria pico y la presion positiva al final de la espiraci (PEEP). + La presién inspiratoria pico debe ajustarse durante Ja reanimacién para lograr una mejorfa fisiol6gica, sonidos respiratorios audibles y movimientos tordxicos perceptibles. + La presin positiva se suministra ocluyendo y liberando el orificio en la tapa del PEEP de manera alternada, + Puede ser utilizado para administrar oxigeno a flujo libre. 7. Cada dispositivo de reanimacién debe tener, + Una vélvula de liberacién de presién (valvula de seguridad) ylo + Un manémetro y una valvula de control de flujo, 8. Sise usa una bolsa auto-inflable, debe haber un reservorio de oxigeno conectado para administrar una concentracién alta de oxigeno, Sin el reservorio, la bolsa solo proporciona el 40%, de oxigeno lo que es insuficiente para una reanimacién neonatal. 9. Sino hay una mejorfa fisiolgica y no hay expansion perceptible del t6rax durante la ventilaci6n asistida, + Reaplique la mascara a la cara utilizando una presién suave y levantando a mandibula hacia la mascara. + Recoloque la cabeza. + Verifique si hay secreciones, aspire la boca y la nariz, + Ventile con la boca del bebé ligeramente abierta. + Aumente la presién de las ventilaciones. + Revise nuevamente o reemplace la bolsa de reanimacién, + Después de un nimero razonable de intentos fallidos, intube al recién nacido. 334Puntos claves —continuacién 10. La mejoria durante la ventilacién a presién positiva con una mascara se expresa con un rapido aumento de la frecuencia cardiaca y mejorias subsecuentes en: + elcolory saturacién de oxigeno » el tono muscular * la respiracién espontanea 11. La evidencia actual es insuficiente para resolver todas las preguntas sobre el uso de oxigeno suplementario en la ventilacién a presion positiva durante una reanimacién neonatal. + El Programa de Reanimacién Neonatal recomienda el uso de oxigeno suplementario al 100% cuando se requiere ventilacién a presion positiva durante una reanimaci6n neonatal. * De cualquier forma, algunas investigaciones sugieren que la reanimaci6n con menos del 100% puede ser igualmente exitosa. + Sila reanimacién se comienza con aire ambiental, debe administrarse oxigeno suplementario hasta 180%, si no hay mejoria apreciable durante los 96 segundos después del nacimiento. * Sil oxigeno suplementario no esté disponible, use aire ambiental para administrar ventilaci6n a presién positiva. 3:353-36 Repaso de la Leccion 3 (Las respuestas aparecen al final de la leccién.) Las bolsas infladas por flujo (funcionan) (no funcionan) sin una fuente de gas comprimido, Un recién nacido esta apneico y ciandtico. Usted despeja la via aérea y lo estimula. No mejora pasados 30 segundos del nacimiento. El siguiente paso es (estimularlo més) (iniciar la ventilacién a presién positiva). . El paso mas efectivo y més importante en la reanimacién neonatal es (estimular) (ventilar los pulmones). . Rotule cada bolsa con el nombre “bolsa inflada por flujo”, “bolsa auto-inflable”, “reanimador con pieza en T”. E B. — C. 5. En cada nacimiento (debe haber) (no debe haber) méscaras de diversos tamaiios. 6. Bs necesario conectar las bolsas auto-inflables a un _ _— para suministrar oxigeno de un 90 al 100%. 7. Los teanimadores con pieza en T (funcionan} (no funcionan) sin una fuente de gas comprimido. 8, Las bolsas de ventilacién neonatal son (mucho mas pequefias) (del mismo tamaiio) que las bolsas para adultos. 9, Enumere las principales medidas de seguridad para cada uno de los instrumentos: Bolsa auto-inflable: Bolsa inflada por flujo: Reanimador con pieza en T:Repaso de la Lecci6n 3—continuacién 10. El oxigeno a flujo libre solo se puede proporcionar de manera segura a través de una mascara conectada a (una bolsa inflada por flujo) (una bolsa auto-inflable) (un reanimador con pieza en T). 11. Cuando se da oxigeno a flujo libre con una bolsa inflada por flujo y mascara, es necesario colocar la mascara (firmemente) (ligeramente) sobre la cara del recién nacido para permitir que cierta cantidad de gas escape por los bordes de la mascara. 12. sCudl de las méscaras es la correcta? 13. Antes de una reanimacién anticipada, la bolsa de ventilacion debe conectarse a un 14, ;Cusl de los recién nacidos esta colocado en la posicion correcta para recibir ventilacién a presién positiva? 3:373-38 Repaso de la Lecci6n 3 —continuacion 15, ;Cuél de la(s) ilustracin(es) muestra(n) la posicién correcta para asistir la ventilaci6n a presién positiva? 16, Usted debe sostener el instrumento de reanimacién de tal manera que pueda ver __y del recién nacido. 17. Una mascara de reanimacién anatémica se debe colocar con el extremo (puntiagudo) (redondeado) sobre la nariz del recién nacido. 18, Si usted nota que el trax del neonato parece que estuviera haciendo respiraciones profundas, usted est (sobre-insuflando) (subinsuflando) los pulmones y es posible que pueda ocurrir un neumotorax. 19, Cuando ventila a un recién nacido, debe suministrar ventilacién a presi6n positiva a una frecuencia de a respiraciones por minuto. 20, Antes de suspender la ventilaci6n asistida, debe notar una mejoria en los 4 signos fisicos siguientes: () Q) (3) (4) 21. Usted esté usando una bolsa auto-inflable para ventilar a un neonato. La bolsa se llena después de cada compresién, La frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular del bebé no mejoran y no hay un movimiento perceptible del térax con cada respiraci6n, Escriba 3 posibilidades de lo que puede estar mal. () (2) (3)Repaso de la Leccién 3 —continuacién 22. Si después de hacer los ajustes apropiados, usted no es capaz de obtener una mejoria fisiologica y una expansién torécica con ventilacién a presi6n positiva, usualmente tendré que insertar un 23. Usted nota que la frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular del neonato mejoran y que el trax se mueve mientras le provee de ventilacién a presién positiva. Otra forma de revisar si existe buena aireacién ¢s utilizar un para escuchar los sonidos en ambos pulmones. 24, Si usted debe continuar con la ventilacién a presién positiva con una mascara por mas de varios minutos, un deberd ser insertada para permitir la salida de gas del estémago durante el tiempo restante de la reanimaci6n, 25. 3A qué distancia debe ser insertado ésta sonda orogistrica? 12am 9am 26, Tan pronto como la sonda orogéstrica sea insertada, aftada una jeringa a la misma y extraiga el contenido gastrico. Luego, retire Ia jeringa y la sonda quedaré para permitir la salida de los gases del est6mago. 27. La gran mayorfa de los recién nacidos que requieren de reanimacién (mejoraran) (no mejorardn) con ventilacién a presion positiva, 3:393-40 Leccién 3 Respuestas a las preguntas 1. Los bolsas infladas por flujo no funcionarén sin una fuente de gas comprimido, 2. El siguiente paso es iniciar la ventilacién a presi6n positiva, 3. Ventilar los pulmones es el paso mas importante y efectivo en la reanimacién neonatal. 4, A.Inflada por flujo; B. Auto-inflable; C. Reanimador con pieza enT 5. Es necesario tener mascaras de diferentes tamafios en todos los nacimientos. 6. Las bolsas auto-inflables requieren conectarse a un reservorio de oxigeno para proporcionar del 90 al 100% de oxigeno. 7. Los reanimadores con pieza en‘T no funcionarén sin una fuente de gas comprimido, 8. Las bolsas de ventilacién neonatal son mucho més pequefias que las bolsas de ventilacién de adultos. 9. Bolsa auto-inflable Valvula de seguridad opcional y manometro Bolsa inflada por flujo: Manémetro Reanimador con piezaenT: Control de liberaci6n de presion maxima y manémetro 10. El oxigeno a flujo libre puede proporcionarse de manera segura s6lo con una bolsa inflada por flujo y con un reanimador con pieza en T, pero no a través de la mascara de una bolsa auto-inflable. 11. Cuando se da oxigeno a flujo libre, coloque la méscara ligeramente sobre la cara del recién nacido para permitir que algo de gas escape por los bordes de la mascara. 12. La mascara A es la correcta. 13. Flinstrumento debe conectarse a una fuente de oxigeno. 14. El recién nacido A esta posicionado correctamente. 15. Las ilustraciones A y B son correctas.Respuesta a las preguntas —100 pero cianético Cianético persistente Ventilacién efectiva FC>100 yrosadoPrueba de ejecucion practica Leccién 3 — Ventilacion con bolsa y mascara Instructor: Fecha: Las preguntas del instructor aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas correctas aparecen en negritas. El instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responde correctamente, “Se le llama para el nacimiento de un nifio con una gestacién estimada de semanas. ;Cémo prepararia el equipo de ventilacién para este recién nacido? Puede preguntarme cualquier cosa que desee saber acerca de la condicién del nifio mientras desarrolla la intervencién? Selecciona el instrumento de reanimacién y lo conecta a una fuente de oxigeno capaz de proporcionar del 90 al 100% de oxigeno Selecciona una scara de tamaiio apropiado Prueba el instrumento de reanimacién: + gBuena presion? + @Funciona la valvula de presién (bolsa auto-inflable)? + gEsté presente y funciona la valvula de unién (bolsa auto-inflable)? + Z£sté la valvula de control de flujo ajustada (bolsa inflada por flujo)? + gEstén los controles del instrumento (reanimador con pieza en) preparados? = Presién maxima de ito ~ Presién inspiratoria pico = Presién positiva al final de la espiracién “El nifio acaba de nacer, es colocado en una cuna de calor radiante, se le colocé la cabeza, aspiré, secé y suministré estimulacién téctil. Permanece en apnea. Demuestre qué puede hacer por este niito.” Elestudiante se coloca en la cabecera 0 al lado del recién nacido y coloca la cabeza del mismo en posicién de“olfateo Pide ayuda |Coloca la mascara adecuadamente sobre el neonato |Comienza las ventilaciones a un ritmo y presién aproy Le pide al asistente que registre la frecuencia ca "*Mejorala frecuencia cardiaca” “No mejora la frecuencia cardiaca” ' Observalos movimlentos del trax, pregunta sobre sonidos respiratorios Hay movimientos eneltérax No hay movimientos en el térax | Revisa si hay un sellado inadecuado y la colocacién dela cabeza Corrige sellado y colocacién Buen sellado y colocacién 3-43“Mejora la frecuencia cardiaca” “No mejora la frecuen« Revisa obstruccién de via aérea cardiaca” Corrige obstrucci de via aérea No hay obstruccién de vieaérea Revisa si hay presién insuficiente T ‘Aumenta la presion El torax se mueve bien para mover el torax Ventila durante 30 segundos de 40 a 60 ventilaciones por minuto Eval respiraciones, frecuencia cardiaca y color, Cuenta la frecuencia cardiaca por 6 segundos. “Menos de 6 latidos” “Ga 1Olatidos” “Mas de 10 latidos” (<69 Ipm) (60a 100 lpm) (100 Ipm) ‘ ‘ t Continua ventilando Continiaventilando | | [| verifica respiraciones i esponténeas pndiea le ecestied Considera intubacién de masaje cardiaco Considera intubacién “No hay respiraciones “Si, hay respiraciones esponténeas” espontaneas” Continda ventilacién ‘Suspende gradualmente a presién positiva laventilaciona presién positiva Considera intubacién y/o sonda orogastrica ‘Suministra estimulacién para dar ventilacién prolongada Indica necesidad de cuidado post-reanimacién cuidado post-reanimacion 344Prueba de ejecuciOn — continuacion El instructor debe presentar cada una de las faciones de manera separada y evaluar la respuesta del estudiante a cada una de ellas. Calcula correctamente la frecuencia cardiaca basado en la técnica de los 6 segundos. retrasos. Manejo del recién nacido seguro, sin causar trauma. Ventil aun ritmo apropiado (40 a 60 venti nes por minuto). Ventila con presién apropiada. Evita el uso de presién excesiva sobre la mascat Sila ventilacion continué por més de algunos minutos, introdujo una sonda orogastrica. 3-45Apéndice Lea la seccibn (es) que se refiere a cada tipo de instrumento que se use en su hospital. A. Bolsas de reanimacion auto-inflables 3Cudles son las partes de una bolsa auto-inflable? 6. Valvula de liberacién Una bolsa auto-inflable, tiene 7 partes basicas eeprom (Figura 3A.1). 1, Entrada para aire y conexién para el reservorio de oxigeno 2. Entrada para oxigeno Ape 3. Salida al paciente de oxigeno 4, Valvula de unién 2, Entrada para 5. Reservorio de oxigeno oxigeno 6. Valvula de liberacién de presién Conexién p 7. Manémetro 0 conexién para el no 3. Salida al paciente manémetro (opcional) Figura 34.1, Partesde una bolsa A medida que la bolsa se vuelve a expandir después de la auto-inflatable compresién, el gas se dirige hacia da bolsa a través de la valvula unidireccional que puede estar colocada en cualquier extremo de la bolsa, dependiendo del diseito. Esta valvula se llama entrada de aire. Cada bolsa auto-inflable tiene una entrada de oxigeno que usualmente est localizada cerca de la entrada de aire. La entrada de oxigeno es una pequefia punta o proyeccién a la cual se conecta la tubuladora de oxigeno. Para que la bolsa auto-inflable funcione, no es necesario tener una tubuladora de oxigeno conectada, La tubuladora de ox: conectarse cuando la bolsa va a ser usada para la reanimacién neonatal. La salida al paciente es por donde ef gas sale de la bolsa al recién nacido y donde se conecta fa mascara o el tubo endotraqueal. La mayoria de las bolsas auto-inflables tienen una vdlvula de liberaci6n de presién que evita la presién excesiva generada dentro de Ja bolsa, Algunas bolsas auto-inflables tienen un mandmetro o un sitio para conectarlo. El sitio de conexion generalmente consiste en un orificio pequeiio proyeccién cerca de la salida al paciente, Si su bolsa tiene dicho sitio, el orificio debe taparse 0 el manémetro debe 's de la apertura, conectarse. De otra forma, el gas se escapara a tr: evitando que se genere una presion adecuada, Se debe tener cuidado y evitar la conexién del tubo de entrada de flujo de oxigeno al sitio para conectar un manémetro, si lo hays se puede generar alta presién en el recién nacido y causar neumotérax u otro escape de aire. Conecte la tubuladora de oxigeno y el transductor de presién de acuerdo a las instrucciones del fabricante. 3-46Apéndice—continuacin Las bolsas auto-inflables tienen una vdlvula de unién colocada arate ‘ |} entre la bolsa y la salida al paciente (Figura 3A.2). Cuando la bolsa | se comprime durante la ventilacién, la valvula se abre, liberando aire/oxigeno hacia el paciente. Cuando la bolsa se reinfla (durante la fase de exhalacién del ciclo), la valvula se cierra. Esto evita que el aire que exhala el paciente entre a la bolsa y vuelva a ser respirado. Usted puede familiarizarse con el ensamblaje de la vélvula—cémo es y como responde cuando se comprime y se libera la bolsa. Si no hay valvula o esta funcionando mal, la bolsa no debe usarse. sPor qué es necesario un reservorio de oxigeno en una bolsa auto-inflable? Las recomendaciones actuales son que la = mayoria de los recién nacidos que requieran Presién proveniente Salida al paciente Del paciente Figura 3A.2. Partes principales de tuna valvula de ensamble para una bolsa auto-inflable reanimacién con ventilacién asistida al nacer, Sin reservorio de oxigeno sean ventilados con oxigeno suplementario. La cantidad de oxigeno suplementario durante la ventilacion a presién positiva sera presentada més tarde en esta leccién y en la Leccion 8. El oxigeno entra a una bolsa auto-inflable a través de un tubo conectado entre la fuente de oxigeno y el puerto de entrada de oxigeno a la bolsa, Sin embargo, cada vez que la bolsa se infla después de comprimirla, el aire ambiental que contiene 21% de oxigeno, se dirige dentro de la bolsa a través de la entrada de aire. El aire diluye la concentracién de oxigeno en la bolsa. Por lo tanto, aunque usted piense que tiene oxigeno al 100% fluyendo a través de la entrada, éste «3 diluido por el aire cada vez quelabolsa 664, se vuelve a inflar. Como resultado, la * \Zn concentracién de oxigeno realmente recibida por el paciente se reduce a cerca del 40% (Figura 34.3). (La concentracién real dependerd de la frecuencia del flujo de Reservorio de oxigeno oxigeno que llega desde la fuente y de la frecuencia con que se comprime la bolsa.) Se pueden alcanzar concentraciones de oxigeno mayores que 40% con una bolsa auto-inflable al usar un reservorio de oxigeno. Un reservorio de oxigeno es un sistema que puede colocarse sobre la entrada de aire de la bolsa (Figura 3A.4). El reservorio permite recolectar de 90 a 100% de oxigeno en la entrada del aire, evitando que el oxigeno se diluya con el aire ambiental. Sin embargo, el flujo de oxigeno llega adecuadamente 140% 0, al paciente Figura 3A.3. Bolsa auto-inflable sin reservorlo de oxigeno entregando s6lo 40% de oxigeno al paciente 90% a 100%0, al paciente Figura 3A4, Bolsa auto-inflable con reservotio de oxigeno que entrega al paciente del 90% al 100% de oxigen 3-47Apéndice — continuacién al paciente solo cuando la bolsa se comprime. Cuando Ia bolsa no se comprime, una alta concentracién de ‘oxigeno escapa por el extremo abierto del reservorio de oxigeno Hay varios tipos de reservorios de oxigeno disponibles, pero todos cumplen la misma funcién. Algunos tienen extremos abiertos y otros tienen una vélvula que permite que algo de aire entre al reservorio (Figura 3A. 5). Por lo tanto, la concentracién de oxigeno Jograda con una bolsa auto-inflable que tenga un reservorio de oxigeno anexo sera del 90 al 100%, 4Cémo probar una bolsa auto-inflable antes de usarla? Primero, esté seguro que la tubuladora y el reservorio de oxigeno estén conectados, Ajuste el flujo de 5 a 10 L/min. Para revisar cOmo opera una bolsa aato-inflable, bloquee la mascara o la salida al paciente con la palma de su mano y comprima la bolsa (Figura 3.6). + {Siente presién contra su mano? + Puede forzar la valvula de liberaci6n de presién para que se abra? + Sitiene un manémetro, ;registra de 30 a 40 cm H,O cuando se abre la vélvula de liberacion de presion? Sino, + Hay un escape o ruptura en la bolsa? * Es abierto? Extremo cer 4 ausente el manémetro, resultando en un sitio de conexién + Esta ausente la valvula de liberacién de presién o qued6 cerrada? + {Esta suficientemente bloqueada la salida al paciente? Si la bolsa genera presién adecuada y Jos sistemas de seguridad funcionan mientras esta bloqueada la salida paciente-méscara, + Se reinfla la bolsa rapidamente cuando usted libera la compresién? Si hay algdin problema con la bolsa, obtenga una nueva. Las bolsas auto-inflables generalmente tienen mas partes que las bolsas infladas por flujo. Durante el proceso de limpieza de la bolsa, pueden quedar algunas piezas sueltas o puede ser ensamblada incorrectamente las partes quedan htimedas después de ser limpiadas, pueden pegarse unas con otras. 3-48, nS) CON ido. Extremo abierto Figura 3A5. Diferentes tipos de reservorios de oxigeno para bolsas auto- infables Figura 3A.6. Probando una botsa auto- inflableApéndice—continuacisn 3Cémo controla la presién en la bolsa auto-inflable? La cantidad de presion administrada por una bolsa auto-inflable no depende del flujo de oxigeno que entra en ella, Cuando usted coloca Ja mascara herméticamente sobre la cara del recién nacido (0 conecta a bolsa a un tubo endotraqueal), no variara el inflado de la bolsa auto-inflable. La cantidad de presion y volumen entregado con cada respiracién depende de los siguientes tres factores: Qué tan fuerte se comprime la bolsa Cualquier escape que pueda haber entre la mascara y la cara del recién nacido EI punto de apertura de la vélvula de liberaci6n de presién (como se describe més adelante en esta leccién) Repaso—apendicea (Las respuestas aparecen en la seccién anterior y al final del apéndice) A-L. Una bolsa auto-inflable con sitio para un manémetro funcionaré solo si el manémetro esté conectado al sitio o sila conexi6n (permanece abierta) (est tapada), A-2. Una bolsa auto-inflable puede proporcionar de 90 a 100% de A3. Ac4, Esté probando una bolsa de reanimacién. Cuando comprime A-6, Enumere 3 factores importantes que determinan el pico de oxigeno (por si misma) (solo cuando tiene un reservorio de coxigeno conectado), ina bolsa auto-inflable conectada a oxigeno al 100%, pero sin reservorio de oxigeno anexo, puede proporcionar alrededor de % de oxigeno. Ia bolsa, (sentir4) (no sentiré) la presién contra su mano. . Si hay un manémetro (vea la ilustraci6n a la derecha), zqué presién deberia leerse cuando usted comprime la bolsa? presién inspiratoria entregada desde una bolsa auto-inflable. @—___ a - (2) a __ @) 3-49Apéndice — continuacién B. Bolsas de reanimacién infladas por flujo iCuiles son las partes de una bolsa inflada 3. Valvula de «4 Mantmétro por flujo? comnrohee t ” ositio de conexién para manémetro Una bolsa inflada por flujo tiene 4 partes 1. Entradade (Figura 3B.1) oxigeno 1, Entrada de oxigeno 2, Salida al paciente 3. Valvula de control de flujo 4, Sitio de conexién para un manémetro El oxigeno de una fuente comprimida (0 una mezcla de oxigeno-aire de un mezclador) 2. Salida al paciente para i ° conectarla mascara oxigeno, La entrada es una pequefa eltubo endotraqueal proyeccién disenada para conectar la tubuladora de oxigeno, Puede estar en cualquiera de los extremos de la bolsa, dependiendo de la marca y modelo que se utilice. entra a la bolsa a través de la entrada de Figura 38.1, Partes de una bolsa Inflada por flujo El oxigeno (cualquiera que sea la concentracion que ingresa) sale de la bolsa por la salida al paciente, donde la mascara o el tubo endotraqueal se conectan al dispositivo. La valvula de control de flujo provee un escape ajustable que permite regular la presién en Ia bolsa cuando ésta se conecta a un tubo endotraqueal o cuando la mascara se sostiene firmemente sobre la cara del paciente, Las aperturas ajustables proven una salida adicional para el oxigeno que ingresa y permiten que el exceso de oxigeno escape en ver de sobreinflar la bolsa o forzarlo hacia el paciente. Las bolsas infladas por flujo, usualmente tienen un sitio para conectar un manémetro (Figura 3B.2). El sitio de unién generalmente esté cerca de la salida al paciente. Fl manémetro registra la cantidad de presion que usted esta usando para ventilar al recién nacido, $i la bolsa inflada por flujo tiene un sitio para conectar un man6metro, éste deberd estar Si no hay un manémetro, la conexién debe estar conectado al mismo. ocluida con un tap6n 0 el sitio sera una fuente de escape y la bolsa no Figura 38,2. Golsa inflada por flujo cconectada a una fuente de oxigeno y se inflarg adecuadamente. manémetro 3-50Apéndice - continuacien éCémo funciona una bolsa inflada por flujo? Para que una bolsa inflada por flujo fuacione correctamente, tiene que haber wn flujo adecuado de oxigeno proveniente de la fuente y un buen sistema de sellado. La bolsa no se inflard adecuadamente si (Figura 3B.3) + La méscara no esté colocada herméticamente contra Ia cara del recién nacido, + El flujo proveniente de la fuente es insuficiente. + Hay un rasgadura en la bolsa. + La vilvula de control de flujo esta demasiado abierta. + El manémetro no est conectado 0 la tubuladora de oxigeno se ha desconectado 0 esté ocluida. Figura 38.3. Razones por las que puede fallarelinflado de una bolsa inflada por jo 3:51Apéndice — continuacion 2Cémo se prueba una bolsa inflada por flujo antes de usarla? Para revisar una bolsa inflada por flujo, conéctela a una fuente de oxigeno, Ajuste el flujémetro de 5 a 10 L/ min. Bloquee la salida al paciente para asegurarse que la bolsa se lena adecuadamente (Figura 3B.4), Haga esto logrando un sellado entre la mascara y la palma de su ‘mano, Ajuste la vélvula de control de flujo para que la bolsa no esté sobre distendida. Controle la presién en el mandmetro y ajuste la vilvula para que haya aproximadamente 5 cm H,O de presién cuando la bolsa no esta siendo comprimida, y 30a 40 cm H,0 presién pico de inflaci6n cuando la bolsa se comprime con firmeza. Se llena la bolsa de manera apropiada? Si no, + jHay una ruptura o rasgadura en la bolsa? + gEstd la valvula de control de flujo demasiado abiertat + gEsta conectado el manémetro? + Esta Ja linea de oxigeno conectada firmemente? + :£sta la salida al paciente lo suficientemente Dbloqueada? Si la bolsa se lena, comprimala. + :Siente la presi6n contra su mano? + Registra el manémetro 5 cm H,,O de presién cuando no esta comprimida y 30 a 40. cm H,O cuando est siendo comprimida con firmeza? Comprima la bolsa a una frecuencia de 40 a 60 veces por minuto y presione a 40 cm H,0. Si la bolsa no se llena lo suficientemente rapido, reajuste la vélvula de control de flujo o incremente el flujo de gas que viene del flujémetro. Luego, revise para estar seguro que el manémetro sigue marcando 5 cm HO de presién cuando no se comprime la bolsa. Posiblemente necesite hacer ajustes posteriores en la valvula de control n espiratoria, de flujo para evitar la excesiva pre Si la bolsa ain no se ena apropiadamente o no genera la presién adecuada, consiga otra bolsa y vuelva a empezar. 3-52 Figura 3B.4. Probando una bolsaApéndice — continuacion 3Cémo se ajusta el flujo de oxigeno, concentracién y Ia presién en una bolsa inflada por flujo? Cuando utiliza una bolsa inflada por flujo, se infla la bolsa con gas comprimido (oxigeno o una mezcla de oxigeno-aire de un mezclador) (Figura 3B. 5). El flujo debera ajustarse de 5 a 10 L/min y podria ser necesario incrementarlo si la bolsa no se lena suficientemente. Una ver que el gas entra a la bolsa, éste no se diluye como en una bolsa auto-inflable. Por eso, cualquier concentracién de oxigeno que entre, seré la misma concentracién que reciba el paciente. Para la mayorfa de las reanimaciones, este programa recomendaré la entrega de presion. positiva con 100% de oxigeno. De todas formas, si usted quiere usar menos que 100% de oxigeno, debera conectar el tubo de la bolsa a un dispositivo de mezcla que le permita mezclar oxigeno con aire comprimido, ya sea de la toma de la pared o de un tanque. En la Lecci6n 8, presentaremos futuros comentarios de cémo y cuando se debe ajustar la concentracién de oxigeno a algo menos que 100%. Flujo de oxigeno ajustade con flujémetro Una vez que ajuste la mascara sobre la cara del recién nacido (0 conecte la bolsa a un tubo endotraqueal, como verd en la Leccién 5), todo el oxigeno 100%de oxigenou Alflujémetro 100% Figura 3B.5. Mezcla de oxigeno y aie en un mezclador de oxigeno. Hay una perila de control para indicar la concentracién de oxigeno deseada, 2] Presin verificada con manémetro que viene de la toma de la pared o del ‘oxigeno ce ed Presén regulada tanque se dirigira a la bolsa (y por lo leuado djasterlocilvate de tanto al paciente) con algo saliendo oar erie! de la valvula de control de flujo. Esto nee LAG mete esscne hard que la bolsa se infle (Figura = 3B.6). Hay dos maneras de ajustar la a | presion en la bolsa y por consiguiente, Si la cantidad de inflado de la misma. + Al ajustar el flujémetro usted regula cuanto gas entra en la bolsa. Al ajustar la valvula de control de flujo, usted regula cudnto gas se escaps de la bolsa. Oxigeno al 100% hacia el bebé Figura 38.6. fiegulacion del oxigeno y la presion én tuna bolsa inflada por flujo 353Apéndice — continuacién El flujémetro y la valvula de control de flujo deben ajustarse de manera tal que la bolsa est inflada en un punto cémodo para manejarla y que no se desinfle completamente con cada ventilacién (Figura 3B.7). Una bolsa sobre-inflada es dificil de manejar y puede suministrar alta presién al recién nacido, puede desarrollarse un neumotérax u otra pérdida de aire. Una bolsa poco inflada hace dificil lograr la presién deseada (Figura 3B.8). Con la practica, usted sera capaz de hacer los ajustes necesarios para lograr un equilibrio. Si hay un ajuste hermético entre la cara del nifio y la mascara, usted podré ser capaz de mantener la cantidad apropiada de inflado con el flujémetro colocado de 5 a 10 L/min. Figura 3B.7. Bolsa inflada correctamente Figura 38.8. Bolsas de reanimacién sobre-inflada (izquierda) y desinflada (derecha) 3-54Repaso - Apéndice B (Las respuestas aparecen en la seccién anterior o al final del apéndice) B-1. Escriba cuatro razones por las que la bolsa inflada por flujo puede fallar para ventilar al recién nacido. (2). (2). (3) (4) B-2. ;Cudl de estas bolsas inflada por flujo se est utilizando correctamente? A B Gc) B-3. Para regular la presién del oxfgeno que va hacia el recién nacido en una bolsa inflada por flujo, usted puede ajustar tanto el flujémetro que hay en la pared como (la valvula de control de flujo) (el man6metro). B-4, Si el gas que fluye a través de la bolsa inflada por flujo es demasiado alto, (habra) (no habra) un aumento en el riesgo de neumotérax. 3-554, 3. Presién del Liberacién —“Gireuito de presién entrada de gat 2. Salida de gas Figura 3C.1. Partes del reanimador con pieza enT 356 Apén :@—continuacién C.-Reanimador con pieza en T 3Cuales son las partes del reanimador con pieza en T? Hay 7 partes para un controlador de flujo y limitador de presion de un tubo reanimador con pieza en T (Figura 3C.1) ‘ 1, Entrada de oxigeno (gas) dures 2, Salida al paciente (gas) 3. Control de liberacién de presion 4 maxima S L 4, Manémetro del circuito 5. Control de presién inspiratoria 6. Tubo en T del paciente con tapa de presién positiva al final de la espiracion (PEEP) El gas de una fuente comprimida ingresa al reanimador con pieza en T por la entrada de oxigeno (gas). La entrada es una pequefia proyeccién disefiada para conectar la tubuladora de oxigeno y esta empotrada en el control de liberacion de presion maxima. La presién maxima deseada se fija después de ocluir la tapa del PEEP, y girando el control de liberacién de presion maxima (vea el texto que sigue) al limite maximo de presi6n. El fabricante de uno de los dispositivos ha programado este limite de error a 40 cm HO; de cualquier manera, esto es ajustable. El oxigeno sale del reanimador con pieza en T por la salida al paciente (gas) por la linea que sumistra gas al tubo en T del paciente, donde se conectan la mascara 0 el tubo endotraqueal. El control de la presi6n inspiratoria se usa para fijar el pico de presién inspiratoria deseada (PIP). La tapa del PEEP se usa para fijar la presién positive al final de la espiracién, en caso de ser necesario. El manémetro del circuito se usa para fijar y monitorizar el pico de presién inspiratoria, la presién positiva al final de la espiracién y la presion maxima de ciscuito. 4Cémo funciona un reanimador con pieza en T? El seanimador con pieza en T esté especialmente disefiado para la reanimacién neonatal. Los controles de presi6n para la presion maxima de circuito, el PIP deseado, y el PEEP deben ser fijados antes que el operador los use (vea el texto siguiente). Cuando la valvula del PEEP est ocluida por el operador, se le suministra al paciente la presion inspiratoria pico (PIP) prefijada durante el tiempo en que la valvula del PEEP se encuentra ocluida.Apéndice — continuacién 4Cémo se prepara el reanimador con pieza en'T para ser usado? Primero, ensamble las partes del reanimador con pieza en T como lo indica el fabricante. Segundo, conecte un pulmén de prueba en la salida al paciente, Fl pulmén de prueba es un globo inflable que sera provisto por el fabricante del instrumento, Tercero, conecte el instrumento a una fuente de gas. Esto debera ser una tubuladora, ya sea desde una fuente de oxigeno de 100% 0 de un mezclador, que permita el ajuste de la concentracién de oxigeno desde 21 2 100% (vea Leccién 2). ‘igura 3C.2. Preparacion de un Cuarto, haga los ajustes de presion como se Figura 36-2. Prepare indica a continuacién: + Ajuste el flujémetro para regular cudnto gas fluye en el reanimador con pieza en T (se recomienda de 5 a 15 L/min). - + Fije la presién maxima de circuito fa ocluyendo la tapa del PEEP con su dedo y ajustando el dial de la liberacién de pres maxima a un valor elegido (se recomienda 40 cm H,0) (Figura 3C.2). + Fije la presién inspiratoria positiva deseada, ocluyendo la tapa del PEEP con su dedo y ajusténdola al control de pico de presién inspiratoria deseada (Figura 3C.3). nm + Fije la presién maxima espiratoria positiva retirando su dedo de la tapa del PEEP y ajuste la tapa del PEEP a los valores deseados Figura 3C:3. Ajustar la presién maxima yl presion pico antes (se recomienda de 0 a 5 cm H,0) (vea Leccién 8). a nn + Retire el pulmén de prueba y conecte el reanimador con pieza en T a una mascara facial o esté preparado para conectar un tubo endotraqueal después de que la tréquea haya sido intubada (vea Leccién 5). Después que el dispositivo es conectado al paciente, usted controlaré el ritmo respiratorio ocluyendo de manera intermitente la tapa del PEEP, ya sea aplicando la mascara al paciente o conectando el dispositivo a un tubo endotraqueal Si usted quiere cambiar la presién inspiratoria pico, necesitaré reajustar los controles de la presién inspiratoria. Esto podrd hacerse mientras esté ventilando al recién nacido y no se requeriré que vuelva a conectar el pulmén de prueba. 3-57Figura 3C.4. Oxigeno a flujo libre administrado por un reanimador con piezaenT 358 Apéndice — continuacién {Cémo ajusta la concentracién de oxigeno de un reanimador con pieza en T? La concentracién de oxigeno que se suministra al reanimador con pieza en'T es la misma que recibe el bebé. Por esto, si el reanimador con pieza en T se conecta a una fuente de 100% de oxigeno, 100% de oxigeno se entregard al recién nacido, Para suministrar menos que 100%, deberd tener una fuente de aire comprimido y el disposi conectado a un mezclador de oxigeno. El mezclador luego, seré ajustado de 21 a 100%. {Qué puede estar mal si el recién nacido no mejora o sila presion de pico deseada no es alcanzada? + La mascara no esta sellada apropiadamente sobre la cara del neonato. + Elsuministro de gas no esta conectado o no hay suficiente flujo. + La presién maxima de circuito, la presién inspiratoria pico, 0 la presi6n positiva al final de la espiracién pueden estar fijadas incorrectamente. {Se puede suministrar oxigeno a flujo libre usando un reanimador con pieza en T? El oxigeno a flujo libre puede ser administrado con certeza con un reanimador con pieza en T (Figura 3C.4) si usted ocluye la tapa del PEEP y mantiene la mascara cerca de la cara. La frecuencia del flujo de oxigeno o gas que entra al reanimador con pieza en T es el mismo que sale del tubo del paciente hacia el bebé cuando la tapa del PEEP es ocluida. Al mantenerse la mascara sobre la cara en forma ligera, el flujo se mantiene sin generar presién a medida que el oxigeno o gas se difunde en el ambiente alrededor de la boca y las narinas.Repaso - apéndicec (Las respuestas aparecen al final del apéndice) CL C3. {Qué presiones deben fijarse antes de usar un reanimador con pieza en T? La frecuencia del flujo en un reanimador con pieza en T podra necesitar ser (aumentada) (disminuida) si la presién inspiratoria no puede ser alcanzada, El oxigeno a flujo libre administrado a través de un reanimador esté (abierta) con pieza en T requiere que la tapa del PEI (ocluida). . Los reanimadores con pieza en T(funcionarn) (no funcionaran) sin una fuente de gas comprimido. 3-593-60 Respuesta a las preguntas del apéndice A-L, Para que una bolsa auto-inflable funcione, el manémetro debe estar conectado, o la conexi6n del sitio debe estar tapada, A-2. Una bolsa auto-inflable puede proporcionar de 90 a 100% de oxigeno sélo cuando tiene un reservorio de oxigeno conectado. A-3. Sin un reservorio de oxfgeno, una bolsa auto-inflable puede proporcionar sélo alrededor del 40 % de oxigeno. A-4, Cuando comprime la bolsa, sentird la presién contra su mano. A-5. En el manémetro de presion se deberia leer 30 a 40 em H,0. A-6, La presién suministrada por una bolsa auto-inflable es determinada por (1) qué tan fuerte comprime la bolsa, (2) cualquier escape que pueda haber entre la mascara y la cara del bebé, y (3) el punto de apertura de la vilvula de liberacién de presién. B-1. La bolsa inflada por flujo puede fallar para ventilar al recién nacido porque (1) el sellado entre la mascara y la cara del recién nacido es inadecuado, (2) hay una rasgadura en la bolsa, (3) la valvula de control de flujo esta muy abierta , y/o (4) el manémetro no esta conectado 0 la tubuladora de oxigeno se ha desconectado 0 esta ocluido. B-2, La ilustracién C es la correcta. B-3. La presién puede ser regulada ajustando el flujémetro o la valvula de control de flujo, B-4, Si el gas que fluye a través de la bolsa inflada por flujo es demasiado alto, habra un aumento en el riesgo de neumotérax.Las presiones que deben fijarse en un reanimador con pieza en T son: A. Presion maxima de circuito B. El pico de presién inspiratoria. C. Presi6n positiva al final de la espiracién C-2. La frecuencia del flujo en un reanimador con pieza en T podra ser aumentada si la presién inspiratoria positiva no puede ser alcanzada. C-3. El oxigeno a flujo libre administrado a través de un reanimador con pieza en T requiere que la tapa del PEEP esté ocluida. C-4. Los reanimadores con pieza en T no funcionarén sin una fuente de gas comprimido, 3-61LECCION Masaje cardiaco En la lecci6n 4 usted aprendera: + Cuando iniciar el masaje cardiaco durante la reanimacion + Como dar masaje cardiaco + Cémo coordinar el masaje cardiaco y la ventilacién a presion positiva + Cuando suspender el masaje cardiaco atMasaje cardiaco El caso siguiente es un ejemplo de cémo se proporciona el masaje cardiaco durante una reanimacién més extensa. Al leer el caso, imagine que usted forma parte del equipo de reanimaci6n. Los detalles de esta etapa se describiran en el resto de la leccién. Caso 4. Reanimacién con ventilacion a presién positiva y masaje cardiaco Una embarazada, con 34 semanas de gestaciGn, se comunica con su obstetra al notar una disminucién importante en los movimientos fetales. Es admitida a la sala de partos donde se documenta una bradicardia fetal persistente. Se solicita personal calificado a la sala de partos, se enciende lacuna de calor radiante y se prepara el equipo de reanimacién. Se realiza una cesdrea de emergencia y se entrega un recién nacido flacido y apneico al equipo de reanimacién neonatal. Nacimiento _ El equipo de reanimacién coloca la cabeza del | /seesadéna termina? recién nacido, le aspira la boca y la nariz, lo | ( stiquido arnnistic caro? estimula secandolo y dandole golpes suaves en | | :Respirac llora? las plantas de los pies, y le retira el pafio 1 \ Buen tono muscular? hiimedo. Sin embargo, 30 segundos depués del { nacimiento, el neonato atin se encuentra flécido, cianstico y sin respiracién espontanea, 30 segundos — + Proporcionar calor Un miembro del equipo comienza la * Colocar la cabeza; despejarlaviaaérea* | yentilacién a presidn positiva con bolsa y felea near) mascara usando oxigeno suplementario, + Secar, estimular, recolocar mientras que otro miembro del equipo palpa el 3 cord6n umbilical para localizar el pulso y — escucha con un estetoscopio los sonidos 3 L *Eraluar respireciones, respiratorios. La frecuencia cardiaca se a — frecuencia cardiaca y = mantiene por debajo de los 60 2 — latidos por minuto (Ipm), a & Respira, FC>100 pero cianético pesar de la presencia de sonidos ‘Apneicoo respiratorios y el movimiento FC<100 suplementario suave del trax del recién nacido, 30 segundos — No obstante, luego de 30 Cianético persistente segundos, el Ventilacién é a Proveer ventilacién efectiva eal aa eee apresion positiva Fetes uidado post-reanimacin | frecuencia yrosado cardiaca muy = baja (20 a 30 a . Ipm) y + Proveer ventilacin a presién positivat contintia 30 segundos | + Dar masaje cardiaco* + Administrar adrenalina* “La ntubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. 4-2El equipo inicia el masaje cardiaco coordinado con la ventilaci6n a presi6n positiva. Se revalita constantemente al recién nacido para cerciorarse que la via aérea esté despejada y la cabeza tenga la posicién correcta. Aun asi, después de otros 30 segundos, la ventilacién con bolsa y mascara no resulta en un incremento de la frecuencia cardiaca yel térax no logra expandirse adecuadamente. intuba rapidamente la tréquea para asegurar una ventilacién efectiva se reinicia el masaje cardiaco coordinado con la ventilacion a presién positiva, Gracias a la ventilacién a presi6n positiva se observa ahora una mayor expansién del trax y un incremento de la frecuencia cardiaca, El recién nacido, finalmente, presenta un jadeo inicial, El masaje cardiaco se suspende al notar un incremento de la frecuencia cardiaca por encima de los 60 Ipm. El equipo de reanimacién continita asistiendo la ventilacién. Su color mejora y la frecuencia cardiaca se eleva a mas de 100 Ipm. Después de que el neonato muestra algunas respiraciones espontaneas, s¢ le traslada a un sala de observacién para una monitorizacién cuidadosa y un manejo posterior. iCuales son las indicaciones para iniciar el masaje cardiaco? El masaje cardiaco debe iniciarse cuando la frecuencia cardiaca permanece por debajo de los 60 Ipm, a pesar de haber suministrado ventilacién a presién positiva @ etectiva durante 30 segundos. ¢Por qué dar masaje cardiaco? Los recién nacidos que tienen una frecuencia cardiaca menor de 60 Ipm a pesar de la estimulacién y de la ventilaci6n a presién positiva durante 30 segundos, probablemente tienen niveles muy bajos de oxigeno en a sangre y una acidosis significativa. Como resultado, el miocardio se deprime y es incapaz. de contraerse lo sul para bombear sangre 2 los pulmones y captar el oxigeno cuya entrada iente como usted ya asegur6. Por Jo tanto, usted tendré que bombear mecénicamente sangre al coraz6n mientras que simulténeamente contintia ventilando los pulmones hasta que el miocardio se oxigene lo suficiente y recupere una funcién espontanea adecuada. Este proceso rn ayudaré a restaurar la entrega de oxigeno al cerebro. tubacién endotraqueal en este momento puede ayudar a asegurar una ventilacién adecuada ¥ facilitar la coordinacién entre la ventilacién y el masaje cardiaco. 43Figura 4.1. Fases de compresion (arriba) y liberacién (abajo) del rmasaje cardiaco. Figura 4.2. Se necesitan dos ‘personas para dat el masaje cardiaco. a4 iQué es el masaje cardiaco? El masaje cardfaco, en ocasiones conocido como masaje cardiaco externo, consiste en compresiones ritmicas del esternén que + Comprimen el coraz6n contra la columna vertebral. + Aumentan la presi6n intratorécica, + Permiten la circulacién de sangre hacia los érganos vitales. El coraz6n se encuentra en el trax entre el tercio inferior del esternén y la columna vertebral. Al comprimir el esternén se comprime el coraz6n y se incrementa la presién intratordcica, lo que permite bombear la sangre hacia las arterias (Figura 4.1). Cuando se deja de presionar el esternén, la sangre ingresa al corazén desde las venas. iCuantas personas se requieren para dar masaje cardiaco y dénde deberian ubicarse? Recuerde que el masaje cardiaco es de poca utilidad a menos que los pulmones también se estén ventilando con oxigeno. Por lo tanto, se requieren ms de dos personas para proporcionar un masaje cardiaco efectivo: una para comprimir el torax y otra para continuar la ventilacién. Esta segunda persona puede ser la misma que controle la frecuencia cardiaca y los sonidos respiratorios durante la ventilacién a presién positiva, Como usted aprender§, estas dos personas tienen que coordinar sus actividades, por lo que seria titil que las dos practiquen previamente. La persona que da el masaje cardiaco debe tener acceso al trax para poder colocar las manos correctamente, La persona que asiste la ventilacion debe ubicarse a la cabecera del recién nacido para obtener un sellado efectivo entre la méscara y la cara (0 para estabilizar el tubo endotraqueal) y observar si hay una elevacién adecuada del térax (Figura 4.2).iCémo debe colocar las manos sobre el torax para iniciar el masaje cardiaco? Usted aprender dos técnicas distintas para proporcionar el masaje cardiaco, Estas técnicas son: + Técnica de los pulgares, cuando se utilizan los dos pulgares para comprimir el esternén, mientras que las manos rodean el torax y os dedos brindan soporte a la columna vertebral (Figura 4.3) + Técnica con dos dedos, cuando la punta del dedo medio y del indice o del anular de una mano se usan para comprimir el esternén, mientras que la otra mano se utiliza para darle apoyo a la espalda del recién nacido, a menos que éste se encuentre en una superficie muy firme (Figura 4.3B) {Qué ventajas tiene una técnica sobre la otra? Cada técnica tiene sus ventajas y desventajas. Basindose en una cantidad limitada de informacién, se prefiere la técnica de los pulgares, pero la técnica con dos dedos también es aceptable. La técnica de los pulgares es la preferida porque por lo comtin es menos agotadora y permite un mayor control en la profundidad de las, compresiones. Esta técnica ademas puede ser superior a la otra en generar picos en la presién sist6lica y en la presién coronaria de perfusién. Es también la técnica recomendada para personas con ufias largas. No obstante, la técnica de los dos dedos conviene mas si el recién nacido es grande o si sus manos son pequefias. La técnica de los dos dedos también es preferible para tener acceso al cordén umbilical cuando se require administrar medicamentos por via umbilical. Por lo tanto, es recomendable que aprenda ambas técnicas. Las dos técnicas tienen los siguientes aspectos en comin: + Posicién del recién nacido —Soporte firme para la espalda Cuello ligeramente extendido + Compresiones Mismo sitio, profundidad y frecuencia Figura 4.3. Dos técnicas para pproporcionar masaje cardiaco: con los pulgares (A) y con dos dedos (8) 45Esternén Xifoides __Areademasaje Figura 4.4, Puntos de referencia para el masaje cardiaco Figura 4.5. Técaica de los pulgares para el masaje cardiaco en recién nacidos pequefios (izquierda) y grandes (derecha) 4-6 zEn qué parte del torax se deben colocar sus pulgares o los dos dedos? Cuando se le da masaje cardiaco a un recién nacido, la presin se aplica sobre el tercio inferior del esterndn, el cual se encuentra entre el apéndice xifoides y la linea intermamilar (Figura 4.4). El apéndice xifoides es la pequeita proyeccién donde se unen las iltimas costillas en la linea media. Usted puede localizar rapidamente el sitio correcto sobre el esternén si desliza los dedos sobre el borde inferior de las costillas hasta que ubique el apéndice xifoides. Luego coloque sus pulgares 0 las dos dedos justo por encima del xifoides. Tenga cuidado de no aplicar presién directamente sobre el apéndice xifoides iCémo se colocan las manos al utilizar la técnica de los pulgares? La técnica de los pulgares se realiza rodeando el trax con ambas manos, Los pulgares se colocan sobre el esternén y los demés dedos por debajo de la espalda del recién nacido, sosteniendo la columna vertebral (Figura 4.5). Los pulgares se pueden colocar uno al lado del otro, o si el recién nacido es pequeio, uno sobre el otro (Figura 4.5). Los pulgares se utilizaran para comprimir el esternén, mientras que el resto de los dedos servirdn de apoyo para la espalda. Los pulgares deberan flexionarse en la primera articulacién ejerciendo presion verticalmente para comprimir el coraz6n entre el esternén y la columna vertebral (Figura 4.6).Correcta Incorrecta Figura 4.6. Aplicaciin correcta e {presion sobre el esternén) (presién hacia los lados) incorracta de ejercer presién con la WN y tecnica de os pulgates para el masajecardiaco La técnica de los pulgares tiene algunas desventajas potenciales. No se puede realizar eficazmente si el recién nacido es grande o si las manos del reanimador son pequefias, También, la posicién requerida de la persona que esti asistiendo al recién nacido dificulta el acceso al cordén umbilical cuando es necesario administrar medicamentos. iCémo debe colocar las manos al utilizar la técnica de los dos dedos? ; Figura 47. Forma correcta de colocar los dedos al da el masaje En la técnica de los dos dedos, se utilizan las puntas del dedo medio y cordince, del indice o del anular de una mano (Figura 4.7). Probablemente, se Je facilitara ut izar la mano derecha si es diestro, o la izquierda si es, 1rdo, Coloque los dos dedos en posicién perpendicular al t6rax, como \ se muestra en la figura y presione con la punta de los dedos. Si nota que las ufias le impiden utilizar la punta de los dedos, usted deb: ventilar al recién nacido mientras su compafiero comprime el trax. Como alternativa, puede utilizar la técnica de los pulgares para dar el masaje cardiaco, Con la otra mano debera darle soporte a la espalda del recién nacido, de tal modo que comprima més efectivamente el coraz6n entre el esternén y la columna vertebral. Con la mano que apoya la espalda del recién nacido, podra juzgar facilmente la presién y profundidad de cada compresién. Al comprimir el t6rax, solo la punta de los dedos deben tocar el pecho. De esta forma se controla mejor la presién aplicada al esternén y ala columna vertebral (Figura 4.8A). Al igual que con la técnica de los pulgares, la presién debe aplicarse verticalmente para comprimir el corazén entre el esterndn y la columna vertebral (Figura 4.8A). La técnica de los dos dedos puede ser mas de los pulgares si se requiere el masaje cardiaco por un periodo prolongado. Sin embargo, la técnica de los dos dedos puede utilizarse gotadora que la técnica sin importar el tamaiio del recién nacido o la medida de las manos, del reanimador. Otra ventaja de esta técnica es que permite un acceso més facil al cordén umbilical en caso de que deban administrarse Figura 4.8. Forma correcta e incorrecta de aplicar presién con la técnica de los dos dedos. B.incorrecta medicamentos por esta via. a7Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién anterior y al final de la leccién.) 1. Un recién nacido esta apneico y ciandtico. Se le despeja la via aérea y se le estimula A los 30 segundos, se inicia la ventilaci6n a presién positiva. A los 60 segundos, su frecuencia cardfaca es de 80 latidos por minuto. (Se debe) (No se debe) iniciar el masaje cardiaco. (Se debe) (No se debe) continuar la ventilacién a presién positiva, 2. Un recién nacido esté apneico y ciandtico. A pesar de que se despejé la via aérea, se le estimulé y recibié 30 segundos de ventilaci6n a presién positiva, contintia apneico. A los 60 segundos, su frecuencia cardiaca es de 40 latidos por minuto. (Se debe) (No se debe) iniciar el masaje cardiaco. (Se debe) (No se debe) continuar con Ia ventilacién a presién positiva. 3. Durante la fase de compresion del masaje cardiaco, el esternén comprime el coraz6n, lo que hace que se bombee sangre del coraz6n a las (venas) (arterias). En la fase de liberacién, la sangre entra al coraz6n desde las (venas) (arterias) 4, Marque en este recign nacido (mire el dibujo de la izquierda) el drea donde usted apiicarfa el masaje cardiaco. 5, El método de preferencia para dar el masaje cardiaco es la técnica de los (pulgares) (dos dedos).. 6. Si anticipa que el recién nacido requeriré medicamentos por la via umbilical, seré més fécil proporcionar el masaje cardfaco con la técnica de los (pulgares) (dos dedos).¢Cudnta presion debe aplicar para comprimir el trax? Controlar la presién que se ejerce al comprimir el esternén es una parte importante del procedimiento. Figura 4.9. La profundidad de la compresién debers ser de aproximadamente un tercio del digmetro antero-posterior del torax. Con los dedos y manos en la posicion correcta, deberd aplicar suficiente presién para deprimir el esternén a una profundidad aproximada de un tercio del didmetro antero-posterior del térax, y luego liberar la presién para permitir que vuelva a llenarse el corazén (Figura 4.9). Cada compresi6n consiste en el movimiento de presién més el de liberaci6n. La profundidad de la compresién dependeri del tamaiio del recién nacido. La duracion de la fase de compresion del masaje cardiaco debera ser tun poco mas corta que la duracién de la fase de liberaci6n para generar un gasto cardiaco maximo. Los pulgares o las puntas de los dedos (dependiendo del método utilizado) deben permanecer todo el tiempo en contacto con el térax durante la compresién y liberacién (Figura 4.10). Permita que el torax se expanda completamente al elevar sus pulgares o los dos dedos durante la fase de liberacién para permitir que la sangre entre de las venas al corazén. De cualquier forma, no retire del t6rax los pulgares 0 dedos entre cade masaje (Figura 4.11). Si retira los pulgares o dedos del esternén después de cada masaje cardiaco, entonces + Perdera tiempo en localizar de nuevo el sitio de la compresién. + Perderd el control de la profundidad del masaje. + Puede comprimir un sitio incorrecto y lesionar el térax 0 los <érganos subyacentes. Figura 4.10. Método correcto de dar el masaje cardiaco (los dedos permanecen en contacto con el torax aliberar la presion).. Figura 4.11. Método incorrecto de dar el masaje cardiaco (los dedos pierden el contacto con el térax al Miberar la presion) * 49Masaje cardiaco Corazen Pulmones: Xifoides Costilas rota Figura 4.12. Estructuras que pueden ser lesionadas durante el ‘masaje cardiaco Persona 1: Macao arain, Persona 2: (Wentladn a resin postive) Figura 4.13. Coordinacién del ‘masaje cardiaco con la ventilacion iExisten peligros relacionados al dar masaje cardiaco? E] masaje cardiaco puede causar dan al recién nacido, Dentro de la caja toracica se localizan dos érganos vitales: el coraz6n y os pulmones. Parte del higado se localiza bajo las costillas, a pesar de encontrarse dentro de la cavidad abdominal. Al proporcionar el masaje cardfaco, se deberd ejercer la presién suficiente para comprimir el coraz6n entre el esternén y la columna, sin dafar los érganos subyacentes. Si se ejerce presién muy abajo, sobre el apéndice xifoides, se puede lacerar el higado (Figura 4.12). Asimismo, las costillas son fragiles y pueden fracturarse facilmente. El riesgo de estas lesiones puede reducirse al minimo si se siguen los procedimientos descritos en esta leccién. iCon qué frecuencia se realiza el masaje cardiaco y como se coordina con la ventilacién? Durante la reanimacién cardiopulmonar, el masaje cardiaco siempre debe ir acompatiado de ventilacién a presién positiva. Se debe evitar proporcionar el masaje y la ventilacién simulténeamente ya que una disminuiré la eficacia de la otra, Por lo tanto, las dos actividades deben estar coordinadas, con una ventilacién interpuesta después de cada tres masajes cardiacos, sumando un total de 30 ventilaciones y 90 compresiones por minuto (Figura 4.13). Ventila— = 2segundos (un ciclo) ~— La persona que proporciona el masaje cardfaco debe contar en vor alta “Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y” mientras que la persona ventilando, aprieta la bolsa durante “Ventila-y” y la libera durante “Uno-y’, La exhalacién pasiva ocurre durante la fase de compresién del masaje siguiente. El conteo en vor alta ayudard a que el procedimiento se desarrolle en forma fluida y bien coordinada. Un ciclo de eventos consiste en tres masajes y una ventilacin. + Debe haber 120 “eventos” por minuto (90 compresiones y 30 ventilaciones).Tenga presente que durante el masaje cardiaco la frecuencia ventilatoria es realmente de 30 ventilaciones por minuto en vez de la frecuencia que usted aprendié anteriormente para la ventilaci6n a presién positiva, la cual era de 40 a 60 ventilaciones por minuto. Se requiere que la frecuencia ventilatoria sea menor para suministrar un numero adecuado de masajes y evitar dar masajes y ventilacién en forma simulténea, Para que el procedimiento sea coordinado, es importante que usted practique con otra persona las funciones tanto de dar masaje como de proveer ventilacién. ¢Cémo puede practicar el ritmo del masaje cardiaco con la ventilacién? Imagine que es usted quien proporciona el masaje cardiaco. Repita las palabras varias veces conforme comprime el trax en “Uno-y”, “Dos-y”, “Tres-y”. No comprima al decir “Ventila-y”, No retire sus dedos de la superficie del torax que esté comprimiendo, pero esté seguro de liberar la presion que ejerce en el t6rax para permitir una ventilacion adecuada durante la respiracién. Ahora registre su tiempo para ver si puede contar en vor alta y realizar estos cinco ciclos de eventos en 10 segundos. Recuerde no comprimir al decir “Ventila y’ Practique diciendo las palabras y comprimiendo el trax. Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y-Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y- Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y-Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y- Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y- Ahora, imaginese que usted es quien proporciona la ventilacién con bolsa y mascara, Esta vez. comprimira la bolsa cuando diga “Ventila-y” pero no al decir “Uno-y’, “Dos-y’, Tres-y’. Ahora registre su tiempo y vea si puede contar en vor alta y realizar estos cinco ciclos de eventos en 10 segundos. Recuerde que debe comprimir la bolsa solo cuando diga “Ventila-y”. Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y-Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y- Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y-Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y- Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y- En una situacién real, habré dos reanimadores: uno para realizar el ‘masaje y otro para la ventilacién. La persona que da el masaje cardiaco estard diciendo “Uno-y-Dos-y. . .” en vor alta. Por lo tanto, sera titil 4 que usted practique con un compaiero, turnandose en cada una de las funciones.Masaje cardiaco 30 segundos —} fiempo aproximado 30 segundos —} 30 segundos —} iCuando se suspende el masaje cardiaco? Después de aproximadamente 30 segundos de masaje cardiaco y ventilacién bien coordinados, se debe suspender el masaje cardiaco por el tiempo necesario para determinar nuevamente la frecuencia cardiaca. Si se puede palpar el pulso facilmente en la base del cordén, no sera necesario suspender la ventilaci6n, De no ser asi, tendré que suspender tanto el masaje cardiaco como la ventilacién durante unos pocos segundos para auscultar el térax con un estetoscopio. Sila frecuencia cardiaca ahora es mayor de 60 lpm, entonce: Se puede suspender el masaje cardiaco pero se debe continuar la yentilacién a presién positiva, ahora a un ritmo més rapido de 40 a 60 ventilaciones por minuto. No se debe continuar con el masaje cardiaco ya que el gasto cardiaco es probablemente adecuado y el masaje puede disminuir la efectividad de la ventilacién a presién positiva. Una vez que la frecuencia cardiaca se incrementa Nacimiento por encima de 100 lpm y el recién nacido inicia respiraciones espontaneas, se deberd retirar Ientamente la ventilacién a presion positiva, como se describe en la Lecci6n 3 y trasladar al recién nacido a una sala de observacién para cuidado post-reanimacién. + Buen tono muscular? +Proporcionar calor + Colocar la cabeza; despejar la via aérea* (sies necesario) +Secar, estimular, recolocar + Evaluar respiraciones, frecuencia cardiacay color Respira, FC>100 pero cianético Apneicoo Adm Fc<100 suplementari Ciandtico persistente Ventilacion *Proveer ventilacién efectiva a presién positivat FC>100 yrosado + Proveer ventilacién a presién pos + Dar masaje cardiaco* “Laintubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.iQué hacer Mientras est el recién nacido no mejora? administrando el masaje cardiaco y Ia ventilacion a presién positiva, existe un riesgo mayor de que el aire entre al estémago, si lo comparamos con la ventilacién sola. Por lo tanto, a menos que usted ya lo haya hecho, seria recomendable que en este momento coloque una sonda orogistrica para ventilar el est6mago. ‘También, a esta altura, unas cuantas personas podrian elegir la insercién del tubo endotraqueal para eliminar el riesgo de insuflacién del estémago y para mejorar la eficacia de la ventilacion. Mientras esté administrando el masaje cardiaco y la ventilaci6n coordinadamente, debers hacerse las siguientes preguntas: + Bs adecuado el movimiento del t6rax? (;Ya ha considerado 0 realizado la intubacién endotraqueal? Si la respuesta es si, esta el tubo endotraqueal colocado en la posicién correcta?) + {Se esta suministrando oxigeno suplementario? + jLa profundidad del masaje cardiaco es aproximadamente un tercio del digmetro del t6rax? + ;Estan bien coordinados el masaje cardiaco y la ventilacién? Si la frecuencia cardiaca permanece por debajo de 60 Ipm, se deberé colocar un cateter umbilical para administrar adrenalina, como se describe en la Leccién 6. Como se menciona en el Caso 4, al comienzo de esta leccién, para esta etapa de la reanimaci6n, ya se habra intubado la tréquea. La técnica para la intubacién endotraqueal se describira en la Leccién 5. +Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y color 0 FC<100 *Proveer ventilacion + Proveer ventilacion a presién positiva* + Dar masaje cardiaco* + Administrar adrenalina* “La intubacién endotraqueal se puede considerar en414 Puntos claves EJ masaje cardiaco se indica cuando la frecuencia cardfaca es menor de 60 Ipm a pesar de 36 segundos de ventilacién a presién positiva efectiva. EL masaje cardiaco: + Comprime el coraz6n contra la columna vertebral. ‘+ Aumenta la presi6n intratordcica. + Envia la sangre a los érganos vitales, incluyendo el cerebro. Exsiten dos técnicas aceptadas para el masaje cardiaco: la técnica de los pulgares y la técnica con dos dedos, pero generalmente se prefiere la técnica de los pulgares. . Para localizar el punto correcto del masaje, destice los dedos sobre el borde inferior de las costillas hasta ubicar el apéndice xifoides. Luego coloque los pulgares o dedos sobre el esternén, inmediatamente por arriba de! xifoides y de la linea intermamilar. Para asegurar una frecuencia apropiada de masaje cardiaco y ventilacién, la persona que comprime repite “Uno-y-Dos-y-Tres-y- Ventila-y. ..” Durante el masaje cardfaco, la frecuencia de ventilacién es de 30 ventilaciones por minuto y la frecuencia de masajes es de 90 por minuto. Esto equivale a 120 “eventos” por minuto. Un ciclo de tres compresiones y una ventilacién demora 2 segundos. Durante el masaje cardiaco, cercisrese de qu + El movimiento del torax sea adecuado durante la ventilacion. + Se utilice oxigeno suplementario, + La profundidad del masaje sea un tercio del didmetro del torax, + La presion sea liberada totalmente para permitir que el trax se expanda durante la fase de liberaci6n del masaje cardiaco. + Los pulgares o dedos permanezcan todo el tiempo en contacto con el torax. + La fase de compresién durante el masaje sea mas corta que la fase de liberacién. pI masaje cardiaco y la ventilaci6n estén bien coordinadas. Despues de 30 segundos de masaje cardfaco y ventilacién, determine la frecuencia cardiaca. Si la frecuencia cardiaca es: + Mayor de 60 Ipm, suspenda el masaje y contintea ventilacion a razén de 40 a 60 ventilaciones por minuto, + Mayor de 100 Ipm, suspenda el masaje y la ventilacion gradualmente si el recién nacido esta respirando espontdneamente. + Menor de 60 Ipm, intube al recién nacido, si atin no lo ha hecho, y administre adrenalina. La intubacién provee un método més confiable para continuar la ventilacién.Repaso de la Lecci6n 4 (Las respuestas aparecen a continuaci6n) 1. Un recién nacido esta apneico y ciandtico. Se le despeja la via aérea y se le estimula. A los 30 segundos, se inicia ventilacién a presin positiva. A los 60 segundos, su frecuencia cardiaca es de 80 latidos por minuto. (Se debe) (No se debe) iniciar el masaje cardiaco. (Se debe) (No se debe) continuar la ventilacion a presién positiva. . Un recién nacido esta apneico y cianético. A pesar de que se despejé la via aérea, se le estimul y recibié 30 segundos de ventilacién a presién positiva, continéa en apnea. A los 60 segundos, su frecuencia cardiaca es de 40 latidos por minuto. (Se debe) (No se debe) iniciar el masaje cardiaco. (Se debe) (No se debe) continuar con Ja ventilacién a presién positiva. 3. Durante la fase de compresin del masaje cardiaco, el esternén comprime el coraz6n, lo que hace que se bombee sangre del coraz6n a las (venas) (arterias). En la fase de liberacién, la sangre entra al corazén desde las (venas) (arterias). 4, Marque en este recién nacido (mire el dibujo de la derecha) el érea donde usted aplicaria el masaje cardiaco. El método de preferencia para proporcionar el masaje cardiaco es la técnica de (los pulgates) (dos dedos).. 6. Si anticipa que el recién nacido tequeriré medicamentos por via umbilical, seré mas facil proporcionar el masaje cardiaco con la técnica de (los pulgares) (dos dedos). 7. La profundidad adecuada del masaje cardiaco es aproximadamente de A. Un cuarto del diametro antero-posterior del t6rax B. Un tercio del diémetro antero-posterior del torax, C. Un medio del diametro antero-posterior del térax . Cua de las ilustraciones muestra la forma correcta de liberar la compresién?30 segundos “Tiempo apreximado 30segundos 30 segundos Nacimiento + 4Gestaciona termine? + {liquide amnistico lao? + aRespira olloa? + Buen tono muscular? Repaso de la Leccién 4—continuacién (Las respuestas aparecen a continuacién) 9. :Qué frase se utiliza para medir y coordinar el masaje cardiaco y Ja ventilacién? 10. La relacién entre el masaje cardiaco y la ventilaci6n es de a 11, Durante la ventilacin a presién positiva sin masaje cardiaco, la frecuencia de respiraciones por minuto debe ser de a respiraciones por minuto, 12. Durante la ventilaci6n a presién positiva con masaje cardiaco, Ja frecuencia de “eventos” por minute debe ser de “eventos” por minuto. El contar “Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y” debe tardar segundos aproximadamente. 14, Un recién nacido ha requerido ventilacion y masaje cardiaco. Después de 30 segundos de masaje cardfaco, usted se detiene y cuenta ocho latidos en 6 segundos. Ia frecuencia cardiaca del recién nacido ahora es de —_______________tidos por minuto. Usted debe (continuar) (suspender) el masaje éardiaco. 15. Un recién nacido ha requerido masaje cardiaco y se esta ventilando con bolsa y mascara, El térax no se expande adecuadamente. Usted se detiene y cuenta cuatro latidos en 6 segundos. La frecuencia cardfaca del recién nacido es de latidos por minuto. Usted podria considerar —____________, 16. Complete la tabla, *Lalntubacion endotraqueal e puede considera en diversos pasosRespuestas 1. No se debe iniciar el masaje cardiaco, La ventilacién a presién positiva debe continuar. 2. Se debe iniciar el masaje cardiaco. La ventilaci6n a presin positiva debe continuar. de 3. La sangre es bombeada hacia las arterias durante la fas compresion y desde las venas durante la fase de liberacién, 4, Area de compresién 5, Se prefiere la técnica de los pulgares para proporcionar el masaje cardiaco. 6. La técnica con dos dedos podria ser mis facil si fuera necesario administrar medicamentos por via umbilical. 7. La profundidad apropiada del masaje cardiaco es aproximadamente de un tercio del diémetro antero-posterior del térax (B). 8. La ilustracién A es la correcta (los dedos permanecen en contacto durante la fase de liberacién). 9. “Uno-y-Dos-y-"Tres-y-Ventila~ 10. La relacién es de 3:1. LL. La frecuencia de ventilacién sin masaje cardfaco debe ser de 40 a 60 ventilaciones por minuto. 12, Debe haber 120 “eventos” por minuto durante el masaje cardiaco, 13, El contar “Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y. ..” debe durar 2 segundos. 14, Ocho latidos en 6 segundos corresponden a 80 latidos por minuto, Usted deberé suspender el masaje cardiaco, 15. Cuatro latidos en 6 segundos corresponde a 40 latidos por minuto. Usted podria considerar la intubacién endotraqueal, la insercién de un cateter umbilical y el suministro de adrenalina. * Proporcionar calor + Colocar la cabez despejar la via aérea* (sies necesario) * Proveer ventilacion a * Secar, estimular, presion positiva* recolocar * Dar masaje cardiaco* 16 A. B.Prueba de ejecucion practica Leccién 4 — Masaje cardiaco Instructor: E] estudiante deberd explicar las maniobras mientras las demuestra. Evahie la realizacién de cada paso y marque (7) en el recuadro cuando la accién se complete correctamente. Si se realiza incorrectamente, marque un circulo en el recuadro para comentar ese paso posteriormente. En diversas etapas, usted debera proporcionar informacién sobre l2 condicién del recién nacido, Estudiante: Para completar exitosamente esta prueba de ejecucién practica, deberd realizar todos los pasos y tomar las decisiones correctas durante todo el procedimiento, Debera explicar el procedimiento mientras lo demuestra. Nacimiento + Gestacién atérmino? + gLiquido amniético claro? + gRespira o llora? + {Buen tono muscular? 30segundos +Proporcionar calor + Colocar la cabeza; despejar la via aérea (sies necesario) + Secar, estimular,recolocar + Evaluar respite frecuencia cardiaca y color Tiempo aproximado Apneicoo FC<100 30segundos —} 30 segundos | * Laintubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. 418 Eq Maniqui de reanimacién neonatal una de calor radiante o mesa para simular lacuna Guantes (pueden ser simulados) | Estetoscopio Bolsa auto-inflable ° | | | | Bolsa inflada por flujo con manémetro de presién y fuente de oxigeno ° Reanimador con pieza en T y fuente de oxigeno Reloj con segundero Cuidado post-reanimaciénLeccién 4 Prueba de ejecucién practica Leccién 4— Masaje cardiaco Nombre: Instructor: Fecha: Esta prueba de ejecucién practica incluye responsabilidades para dos estudiantes: uno que ventila al recién nacido y otro que da ei masaje cardiaco, Si solo se est evaluando a un estudiante, el instructor debe asumir la funcién del otro. La localizacién de los recuadros indica qué estudiante es responsable de cada actividad. Cada estudiante debera demostrar destrezas en ambas funciones y cada uno deberd actuar dos veces como Estudiante #1 para demostrar los dos métodos de dar masaje cardiaco. Las preguntas del instructor aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas structor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responda correctas aparecen en negritas. E correctamente “A este nifio que nacié a término se le proporcioné calor, se lo colocé, aspiré, secé, y sum estimulaci6n téctil adicional. El recién nacido contintéa apneico” Estudiante #1 Estudiante #2 Inicia ventitacién con bolsa y mascara, con oxigeno al 100% Después de 30 segundos, pregunta por la frecuencia cardiaca Determina la frecuencia cardiaca por palpacién exactamente durante 6 segundos “Usted detecta cuatro latidos en 6 segundos” Anuncia una frecuencia cardiaca de 40 Ipm e indica la necesidad de iniciar masaje cardiaco Prove un soporte firme para la espalda del recién nacido Técnica con dos dedos Técnica de los pulgares Utiliza las puntas de Utiliza la parte los dedos medio distal de ambos pulgares efndiceo anular Comprime el esternén aproximadamente un tercio del didmetro antero-posterior del torax Mantiene la punta de los pulgares sobre el esternén durante la fase de liberacion Mantiene un ritmo de aproximadamente dos masajes por segundo con una pausa para la ventilacién después de cada tercer masaje; cuenta la cadencia (‘Unoy-Dos-y-Tres-y-Ventila-y..") 419