Pol eA cey elon Werle) ey emcee Lo] Bnl ay RD) uc Hola, queremos mejorar la calidad de la atencion que te entregamos, para elio es muy importante que completes la siguiente encuesta, por lo que te pedimos respondas algunas preguntas de informacién general y algunas preguntas especificas sobre ty salud yla de tu familia Contesta las preguntas basada en lo que realmente sabes. No hay respuestas correcias 0 incorrectas. Sino cuentas con toda la informacion, puedes preguntaries a tus padres ‘tutor legal o dejar en blanco para que las respondas en conjunto con el profesional de salud. Toda la informacion que entregues sera confidencial y se ullizara s6lo para las acciones del Control de Salud. FORMULA! Seccion 1: Completa en el recuadro con letra imprents Ia siguiente informacion sobre antecedentes personales y de ‘tu famiia, marea con una X el casiliero gris que corresponde. LCUALES SON TUS NOMBRES? | ‘TEUAL ES TO FECHA DE WACIMIENTO? (diaimeslatoy” | ZEUANTOS AROS TIENES? ZOUAL ES TW DIREGCION? (calle, numero, comunay: | CEWALES SON TUS TELEFONOS DE CONTACTO? Telétono Fi: Bi Domicto Contor: {OUAL ES TU CORREO ELECTRONICO?: TCUAL ES TW ESTADO CIVIL? casado conmenie 3 union ciel EE separaco I ‘TCOMPARTES LA CAMA? se 8 on gue @ a ‘HASTA QUE CURSO ESTUDIARON TUS PADRES ¥ 70 PAREJA? ninguno—sica media superior Madre o sustivts® = = = Padre osustivct = i Pecan = = = *Sustiutola so roflore a la persona que cumple actualmente ol rol de padre 6 madre ZEN GUE TRABAJAN TUS PADRES VIO PAREJA? Pade o susshute Pareja Madre 0 sustntaZ CTENES ALERGA A ¥i = UTIENES TODAS LAS WACUNAS DE ACUERDO A TU EDAD? "T= TRECIBISTE LA VACUNA DEL VIRUS PAPLONA HUMANS WER)? '5> [TIENES ALGUN TIPO DE DISCAPAGIDAD FISICA AUDITIVA VISUAL]? ‘E> HAS TENDOO ALGUN ACCIDENTE GUE TE CAUSO ALGUN DANO? Seccién 3: La siguiente seccién es sobre antecedentes de salud y otros 4mbitos de tu familia (pad hermanos, tios, primos), marca con una X ti respuesta en cada pregunta. “Z> JEN TU ROGAR HAY ALGON TIPO DE VIOLENCIAT ‘5 {TU PADRE © WAORE TUVIERON FIUOS ANTES DE LOS 19 ANOS? "T= (ALGUIEN BE TA FARILIN HA TENIOO PROBLEMAS CON TA USTIOU? Agradecemos el tiempo dedicado a responder. Esta encuesta debes ent profesional de salud que realizar tu Control en el establecimiento educ Centro de Salud