PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
JL.MAYJEN BAMBANG YUWONO SEDURI 02 TELP. ( 031 ) 8976521
BALONGBENDO - SIDOARJO

NAMA PENDERITA : DOKTER YG MINTA :

UMUR :
ALAMAT : TGL.PEMERIKSAAN :

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN ANGKA NORMAL

GLUCOSA
01 Kadar gula Acak 70 110 mg/dl
02 Kadar Gula Puasa 70 125 mg/dl
03 Kadar gula 2 Jam PP 70 125 mg/dl

LEMAK
01 Cholesterol < 200 mg/dl
02 Trigleserid < 200 mg/dl
03 LDL < 150 mg/dl
04 HDL

FAAL GINJAL
01 Asam Urat L.3,0-7,7 mg/dl P.1,9-6,8 mg/d
02 Creatin L.0,7-1,4mg/dl P.0,6-1,1mg/dl
03 Urea 15 45 mg/dl

FAAL HATI
01 Billirubin Direct < 0,25 mg/dl
02 Billirubin Total < 1,0 mg/dl
03 SGOT L.<38 mg/dl P.< 31 mg/dl
04 SGPT L.< 38 mg/dl P.< 31 mg/dl
05 Lain-Lain
06 HbsAg Negatip

Pemeriksa ;

(________________________)