Logopedia en la paralisis cerebral Diagnéstico y tratamiento Nei) aie agel) (ne MM ele m™ MASSONLogopedia en la paralisis cerebral Diagnéstico y tratamientoINDICE DE CAPITULOS P Poo Argivelles Defini Incidencia ... Etiologia Clasificacién .... Desarrollo motor en vel nino normal y en el nifio con pardtisis cerebral ‘Trastornos asociados . Tratamiento del nitio con paralisis, cerebral ON Capitulo 2 Problemas de lenguaje en la par M. Puynelo Sanclemene Introduccion oss ‘ Problemas motores de expresion Problemas motores de expresién en funcion del tipo de pardlisis cere- bral ...... Desarrollo del lenguaje Diagndstico de los problemas moto- res de expresién Exploraciones complementarias Tratamiento de los problemas de Ienguaje en la pardlisis eerebral Anexo I Desarrollo del lengu AROS je de 0a 3 Anexo If Cuestionario eseolar Anexo IH] Protocolo de alimentaci6n ..., 17 17 18 Anexo IV Protocolo de evaluacién dt guaje de 2a 4 altos . Capinelo 3 Reeducacién de la motricidad buco- |. Tratamiento de la alimen- M. Le Métayer Introduccion ..... Concepto de orgs Concepto de parilisis cerebral .. Alteraciones funcionales de la ali- mentacién y dela fonacién. Escala de evaluacion a .senn Bases de la educacion terapéutica y de lareeclucacion de la motricidad bucofacial ... Dificultades de deglucion y fisiote- rapia respiratoria .. Educavién terapéutica de la articu- TaciSn eaesiens Capitulo 4 jemas y ayudas técnicas de comu- nieacién para personas con pari- ©. Basi Atmirall Introduccién i Sistemas de comunieacisn sin ay YON AYUMA eee ein Ayudas téenicas para la comunica- ecién _ Habilidades de conversacién con ayudas técnicas Apéndice Lista de recursos ode materias 83 96 99 113 14Capitulo 1 PARALISIS CEREBRAL P. Poo Argiielles DEFINICION Lapardlisis cerebral (PC) es un trastorno persistente del movimiento y de la postura, causado por una lesion no evolutiva del si tema nervioso central (SNC) durante el pe- riodo temprano del desarrollo cerebral, li- mitado en general a los tres primeros afios de vida (Ficher y Batshaw, 1993). Si bien por definicisn la lesion que eausa “no es progresiva, sus manifestaciones jcas pueden cambiar con el transcurso del tiempo debido a la plasticicad del ce- rebro en desarrollo, Plasticidad es la capa- cidad de reestructuracidn funcional y es tructural del SNC ta una agresién es especialmente eficay en el cerebro in- maduro. Debido a esta plasticidad, zonas indemnes del cerebro pueden asum\ parte reas lesionadas, por taticn, sino de las funciones de las lo que el cuadro clinico no eses @ que susmanilestaciones cambian a medida que ¢l cerebro madura. INCIDENCIA incidencia de PC dorde 2 per 1.0001 nacidos vivos, con poca variacién entre los paises industriali- zados. En los tiltimos aitos parece obse! varse un ligero aumento de la incidenc iia en alrede- asf como un cambio en la frecuencia de los diversos subtipos de PC, Este aumento, a pesar de los avances en los cuidados médi- cos neonatales y de la preveneién durante cel embarazo, se atribuye a la mayor super- viveneia de recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento (Hagberg y cols,, 1989). ETIOLOGIA Little (1862) fue el primero en relacio- nar el trastorno de tipa espastico, obser vado én un grupo de nifios, con las dificul- tades en el trabajo del parto, Un estudio fundamental para el mejor conocimiento de la etiologia de la PC fue el National Collaborative Perinatal Project (NCPP), ditigido por Nelson y Ellenberg (1986), en el que mas de 40,000 nities naci- dos entre 1959 y 1966 fueron objeto de un seguimiento hasta los 7 aiios de edad. Se encontré una cierta relacién de la PC tanto con el bajo peso como con la asfixia grav. al nacimiento, No obstante, estas dos as peetos no explican todas los casos de PC, pues son multiples las causas que pueden lesionar el cerebro en desarrollo y ocasio- nar PC (tabla 1-1), Recientemente ha sido euestionada la tradicional atribucién de la PC a la asfixia perinatal, Asi, Nelson y Ellenberg (1986)2 Logopediia en ta pardlisis corebral Tabla 1 ‘Causas de paralisis cerebral Factores pronatalas Inlccionosintautorngs(abdola, toxoplasmosis) Retraso del crecimiento intrauterine Maltormaciones carebralos ‘Anomalias genéticas Teratogenos Factores perinatales Prematuridad Hipoxia-isquemia lnfeccién dol SNC Aiteraciones metabdiicas Hemorragia intracraneal Factores posnatales Intecciones (meningitis, encefalitis) Traumatismo craneal Estado convulsivo Deshidratacién grave Paro cardiortespiratorio encuentran que un 68 % de los nifios con PC mostraban un test de Apgar y explora- cién normales en el perioda neonatal. Para Os y otros aulores, como Stanley (1986), los factores prenatales son muy importan- tes, aunque muchas veces contintien siendo enorados, La prematuridad es el factor mas fre= cuente para muchos autores. Datos del e: tudio NCPP mostraron que el riesgo de PC aumenta conforme disminuye el peso del ién nacido. Las malformaciones cerebrales son otra de las causas de PC, aunque su frecuencia exacta sea desconocida, Con el avance en las téenicas de neuroimagen, especial mente la tamografia eomputarizada (TC) y a resonancia magnética (RM), se ha de- mostrade cémo defectas de la migracién neuronal u otras disgenesias cerebrales pucden manifestarse como PC En su mayor parte, los de PC no son de origen genético; aunque.ciertos sub- tipos tienen més posibilidades de ser here- ditarios, Para Gustavson y cols. (1969), el 33 % de las PC ataxieas pueden heredarse como un trastorno autosémico recesivo, CLASIFICACION Se han propuesto varias clasificaciones de la PC, segtin la neuropatologfa, la etio- logia o las manifestaciones elinicas. La clasifieacion basada en criterios elini- cos, como grado de afectacidn, sintomato- logia predominante y extensidn de la afee lacion es, a nuestro entender, la més til porque permite estableeer una correlacién con Ia orientacién del tratamiento y con el prondstica, El grado de afectacién de los nifos pa- raliticos cerebrales es muy variable, desde cuadros tan graves que impiden la autono- mia del paciente hasta otros muy leves en Jos que el déficit esta limitadoa una torpeza motriz, Hagberg y cols. (1972) clasifican la PC a. discinética, atéxica, hipoténica y mixta. PC espastiea. Es cl tipo miis frecuente. Se debe a una lesion de la via piramidal. Se manifiesta por hipertonfa muscular y relle- jos exaltadas, Las modalidades que se ob- servan mis a menudo son: tetraplejia, di- plejia y hemiplejia, La terraplejia es la forma més grave de PC. Los pacientes presentan afectacién de las cuatro extremidades y con frecuencia retraso mental y microcefalia, La situacion de nino totalmente dependiente repre- senta alrededor del 5% de los nifos con PC, En la mayoria de los casos, el aspecto de lesién grave es ya evidénte desde los pri- meros meses de vida, Existe una disminu- cidn de los movimientos voluntarios de cuatro extremidades, El hecho preponde- rante es la espasticidad, generalmente con contractuuras tempranas y otros problemas ortopédieos, de predominio en los muscu- los.adductores ¢ isquiotibiales y, en la ma: yor parte de Los casos, alteraciones a nivel pélvico. Son freeuentes el retraso mental, las erisis epilépticas y los trastornos respi- ratorios y digestivos.: 3 Pardlisis cerebrat a La diplejia espastica es la forma mis fre- cuente de PC. Los pacientes. presentan afectacin leve de las extremidades supe- riores y espasticidad de las inferiores, Es el tipo mas frecuente en los nifios prematu ros. La presentacién clinica mas tipica es la hipertonia de las extremidades inferiores, que puede. manifestarse en los primeros meses de vida por la posicidn en «tijera> (fig. 1-1), retraso en la sedeste inicio de la deambulacion que, cuando la consiguen, lo hacen colocando los pies de puntillas 0 con las extremidades intcriores en triple flexién, La hemiplejia es ta paralisis de un lado del cuerpo, La extremidad superior suele estar mis afectada que la inferior, Se ma nifiesta generalmente por hipofuncién de cién y en el un miembro superior, atribuido con fre cuencia a zurderia, si es derecha, o madu- raciGn temprana de In lateralidad, Poste- riormente se aprecia ka asimetria en la extremidad inferior y casi siempre retraso moderado en cl inicio de la marcha (figu- ra 1-2), La monoplejia es una modalidad poco frecuente de PC en la que sélo esti afec- tada una extremidad. Fig. 1-1. Extremiciades inferiores cruzadas «en ti jera» en elnino espastico. Fig.1-2. Posturaasimética an ol nifio hemipléiica, PC discinética. Es elsegundatipo en fre- cuencia, debido a una lesion del sistema e trapiramidal, fundamentalmente de los nlickeos basales del cerebro (caudado, pu- tamen, pdlido). Para Lorente y Bugie (1988), la trfada que caracteriza este cuadro esta alteracién del tono muscular con fluc- tuaciones y cambios del misma, presencia de movimientos involuntarios en reposo 0 acompafiando a la actividad voluntaria y persistencia de los reflejos arcaicos, En fun- cién de la sintomatologia predominant Killerman y cols. (1982) proponen ta si guiente clasificacién; a) forma coreoutetd sea, en la que predominan los mavimien- tos involuntarios (corea, atetosis, temblor); 5) forma disténiea, en la que predominan las fluctuaciones del tono con tendencia a la fijacion en actitudes distonicas. yc) forma mixta, en la que a los movimientos inve luntatios se asocia espasticidad, Pe atdxiea. Es poco frecuente. La re- alterada es el cerebeloo sus vias de co- xin, La patologia més corriente es de tipomalformativo (aplasia omalformacién4 Logapedia en ts pare del cerebelo). Lacliniea mas evidente esin- coordinacién de los movimientos, trastor- nos del cquilibrio € hipotonia, La atasia pura es poco habitual en Ia PC. General- mente se presenta en la forma mixta como un sindrome eerebelose con espasticidad. PChipoténica. En la mayor parte de los gos es una fase previa de una de las formas de PC mencionadas. Cuando la sin~ jomatologia se manifiesta como una hipo- tonia grave, el prondstico es nefasto, aso- ndose en un alto porcentajé de casos con aso mental. ret PC mixta, Es una asociacion de los dis tintos tipos de afectacién. DESARROLLO MOTOR EN EL NINO NORMAL Y EN ELNINO CON PARALISIS CEREBRAL Elreconoeimientoprecoz dela PCensus diversas formas y su diferenciacién delsim- ple retardo en el desarrollo motorexige un ‘conocimiento no sélo de los logros usuales del desarrollo motor, como fueron deseri- tos por Gesell y Amatruda (1941-1947), Hellbriigge y von Wimpffen (1980). Illing- worth (1983), Sheridan (1973) a Ferndn- dez-Alvarez (1988), sino de las variaciones de la narmalidad, Estos logros son en gran medida estadisticos, con grancles varisicio- El desarrollo normal se caracteriza por Ja adquisicion gradual del control postural, con aparicién de las reacciones de endere- zamiento, el equilibrio y otras reacetones adaptativas, Este proceso depende de lain- tepridad del SNC y sigue una evolucion or- denada, de tal manera que cada etapa es consecuencia de la precedente y necesaria para la posterior. El desarrollo motor avanra en direccidn cefalocaudal y desde logeneral alo especilico, Esta evolucian es posible por la. desaparicién progresiva, is. cerebral hasta la disolucidn, de los reflejos prima- fio y el desarrollo del tono muscular. En cl nifio con paralisis cerebral esta evolueién ordenada no se produce a causa de la lesin encefalica. La progresién se realiza de forma lenta y desordenada, per sistiendo muchas veces cl comportamiento motor ptimario y apareciendo patrones motores anormales, que no se observan en el nifio normal. En la tabla 1-2 se resumen algunas caracteristicas compuradas del de- sarrollo motor en el niio normal y en el niflo con parilisis cerebra Desarrollo motor normal Al nacimiento, la maduracion del si tema nervioso no estd completa, moti- vando que el recién nacido presente mov mientos de tipo automatico que no puede controlar, La evaluacién de estos movi+ mientos reflejos (reflejo de Moro, reflejo de la marcha automitica, reflejo de pren- sidn, reflejo ténico asimétrico) propor~ ciona al especialista informacién sobre la integridad del SNC. Los reflejos primarios persisten durante las primeros meses hasta su extincidn completa necesaria paral de- sarrollo de la motricidad voluntaria. En el recién nacido normal predomina la actitud en flexién, con los brazos plega- dos junto al pecho y las rodillas dobladas bajo el abdomen cuando lo calocamos en deetbito prono. La cabeza no se mantiene. pues la musculatura de la nuca es insufi- ciente para mantener su peso (ig. 1-3). Al final del primer mes realiza movi- mientos asincronos con las piernas. En po- sicién de deeibito supino, la cabeza se in- lina hacia un lado, pero en dectibito prono el tefleja de enderezamiento laberintico permite al lactante levantar la eabeza hasta 45° sobre el plano, Las manos se ciettan al contacto de un objeto, pero no lo retienen (reflejo de prensisn o grasping). El lactante de 3-4 meses ha adquirido el contral cefalico: en posicién de sentadoPardlisis cerebral 5 Tabla 1-2, Desarrollo motor en el nifio normal y en el nifio con parélisis cerebral ina noma Nino con pardlisis e2rctral Fecién nacido Reflgjos primarios presentes, vigorasos Reflojos primarios débiles a ausentes Movimientos independientes Patrones tolales de flexién 0 extensién 4 meses Control cefalico adauirido Diticultad para el contrat cefatico Dificultad para la alimentacién 4-5 meses Manos abiertas Manos cerradas de forma mantenida Manos juntas en ia linea media Pulgar incluido en fa palma de la mano Sélo utiliza una mano 6-7 meses Disolucion de tos refiejos primarios Persisten los reflejos primarios Reacciones cle apoyo laterales No presenta reacciones de apayo Movimientos de pataleo Piemas en extension Pataleo sin disociar 8-9 meses Posicién de sentado estable Posicin de sentado inestable Repta con movimientos disociados No repta 10-11 moses Gatea Repta impulsandase con los brazos y las Permanece de pie con las piernas piemnas en extension separadas Extension de todo el cuerpo al intentar la bipedostacién 1 ano Tracciona para ponerse de pie, Da pasos eogido dela mano, realiza la pinza fina No.se mantiene de pie con apoyo, Puede persistir la marcha automatica Prension con toda la mano mantiene la cabeza erguida; en posicién ventral es capaz de sostenerse apoyado so- bre los antebrazos mientras eleva la cabeza, 2 Endeciibitosupino realiza movimientos de é flexién y extensidn de las piernas, da pata- 5 ‘ 3 Fig. 1-8. Actitud en tlexién dal recién nacide nor- ‘ mal. tas con fuerza y junta las manos en Ia linea media (fig. 1-4). El reflejo de prensién o grasping ha desaparecido, pero puede per- sistir el reflejo de Maro. El lactante de 6 meses en decibito su- pino levanta la cabeza para verse los pies (fig. 1-5) ¢ imtenta sentarse, levanta la pel vis y se sostiene sobre los hombros y los pies, se sienta con ayuda y mueve los bra- zos para realizar apoyos laterales. Puede gi rar sobre sf mismo para pasar de posicién dorsal a ventral, Si se le sostiene de pie. mantiene gran parte de su peso, Puede cambiar un objeto de mano y lo golpea so- bre la mesa para producir ruido,Fig. 1-4. El nifio normal, a los 3-4 meses, junta las manos en la linea media. Eos Fig. 1-5. A los 6 mesos de edad, en decibito su- pino, realiza un movimiento de enderazamiento co- falico como intentando verse los pies. 4 eo Fig. 1-6. Posiciénde sentado eslablea los 8-8me- ses de edad. 3 A los 8-9 meses de edad, la musculatura del tronco ha incrementado su tono, y las reaccioncs de equilibrio le permiten man- tener una posiciGn de sentado estable (fi- gura 1-6), Puede ponerse de pie agarran- dose ala baranda de la enna, intenta reptar © gatear, El dedo indice empieza a desem- penar un papel en la prensidn, y realiza la pinzainferior que perfeccionaalrededor de los 10 meses. Al aiio de edad, el nifio puede llevar a cabo cambios de posicién sin ayuda, se sienta, gatea y se pone de pie. Empuja si las 0 puede andar apoyaindose en los mue: bles. Algunos nifios inician la marcha auténoma. Realiza la pinza fina, sefala con el indice y le gusta colocar unos objetos dentro de otras (fig. 1-7). Dibuja los prime- ros garabalos si se le hace una demostra- cis. Elnifiode 15 mesesanda solo, puede po- nerse de pie sin ayuda, asi como emplear con libertad fas dos manos. Le gusta tirar de un objeto. sabe pasar las hojas de un Ii- bro e introduciy una canica én una botella. s torpe con la cuchara, pero le gusta ali- mentarse con los dedos. Fig. 1-7. Al afo de edad realiza la pinza fina y-utliza el indice para tocar y sefialar.Pardlisis cerebral 7 A los 18 meses camina rapido, sube © caleras ayudado de la mano, se agacha para coger un objeto sin apoyarse, puede ehutar una pelota, le gusta utilizar la cuchara y di bujar garabatos con un lapiz EI nifio de 2 afios sube y baja escaleras solo, colocando los dos pies en el mismo es- calén, corre con rapidez, empieza a saltar con los dos pies. Sabe realizar movimien- tos de rotacién con la muneca, que le per= mitenabrir y cerrar puertas,enroscar un tc pon, o lavarse las manos, Puede reproducir un trazo vertical. A los 3 anos de edad sube y baja eseale- ras como un adulto, salta el tltimo escalén, camina de puntillas sise lo piden, sabe pe- dalear sobre un triciclo, Sujeta el kipiz con la mano preferida, sabe dibujar un circulo, Desarrallo motor en el nifio con pardlisis cerebral | desarrollo motor del nite con parali- sis cerebral sucle seguir una secuencia de- sordenada y con unos patrones anormales, como hemos expuesto anteriormente. Es necesario recordar que, en el periodo neo- natal, puede existir una fase de latencia en la que, a pesar de la lesién cerebral, no se manifiesten signos de PC. Es posible que predomine una posicién en flexién, similar ala del recién nacido normal. Son signos de alarma la posicidn en extensién. los re- flejos débiles o ausentes, el temblor y la asi- ia de las movimiento: En el lactante de | mes con PC, es pro- bable que el reflejo tonieo asimétrico sea constante ¢ intenso, e inhiba cl reflejo de zamiento laberintico provocando un retraso o impidiendo el control cefélico (fig. 1-8). Ellactante de 3-4 meses con PC tiene di- fieultad para mantener el control cefélico, tanto en dectibito prono como cuando se le mantiene en posicién vertical a en suspen- sién ventral. En deeibito supino puede predominar una posieién en extensidn de endere fn tora 2 un dha v0 © MASSON, S.A. Fok 1-8. Retlejo ténico asimetrico. Su presenci despues de los 6 meses es un signo de patalagia del sistema nervioso central, las extremidades inferiores. Puede mant ner las manos cerradas de forma constante, obien slo utiliza una mana sila afectacién es unilateral (fig. 1-9). El reflejo de Moro puede mantenerse vivo, asi como el reflejo tonico asimétrico. En el nino de 6-7 meses no aparece la reaccidn de extensidn de los brazas, lo cual le impide adoptar la posieién de sentado. Las alteraciones del tono muscular se ha cen mas evidentes en las extremidades in- feriores (posicién en «tijera»). Elreflejo de enderezamiento corporal, que facilita la posicién de sentado, falta en estos nifios A los 8-9 meses es improbable que se siente el nifto y, si lo consigue, lo hace de forma anormal (fig, 1-10). Los reflejas pri- marigs persisten de modo acentuado e in cluso pueden permanecer asi durante afos 1-9, Manos cerradas, con inclusion del pulgar. Puede ser un primer signe de alarma de parélisis cerebral8 Logopedia en ta parélisis cerebral Fig. 1-10. Posicidnde sentado anormal de un nif ‘con diptojia espastica, Alano de edad, siintemta ponerse de pie, inclinars la cabeza hacia atras extendiendo todo el cuerpo. Coge los objetos con toda la mano y es posible que no Tlegue a la coordinacién fina del pulgar'y ¢l indice. En los casos muy graves slo consigue coge soltar objetos utilizando el recurso del re- flejo tonico asimétrieo, ‘A los 15 meses el nifto con pariilisis rebral es improbable que legue a gatear 0 caminar, exceptutindose los que prescntan alteracion muy leve o unilateral. Todavia puede tener un comportamiento motor do- minado por los mavimientos de tipo re~ flejo. Entre los 2-3 aftos, los nifios con parali- sis leve habran conseguido cierta autono- mia motriz, con un patrén anémalo, pero Ja motricidad de los niftos con PC grave gue dominada por el comportamiento re- flejo, lo que impide el control de los movi mientos voluntarios. Carecen de capacidad parainhibir ycontrolar su comportamiento motor. La capacidad para inhibir los movimie! Losreflejos,quese desarrollaen el nifio nor- mat, no progresa en el paralitico cerebral (Bobath y Bobath, 1975). in resumen, podemos decir que en el ifio normal el comportamiento reflejo se modifica a medida que maduraelSNC; esta progresiGn se efectda de forma ordenada desde lo mas primario hasta Lo mas evolu cionado. En los niitos con PC, a causa de la lesién encefilica, cl comportamiento mo- tor se mantiene a nivel del reflejo primario TRASTORNOS ASOCIADOS Ademés de los trastornos del_movie miento y del tono postural, la mayoria de Jog nifis con PC presentan otros trastor- nosasociados con la lesi6n del SNC. Las al- teraciones mas frecuentes son: deterioro cognitive, déficit sensoriales, epilepsia, di- ficultades para la alimentacion y trastornos de la conducta 0 emocionales. La lesién cerebral no afecta necesaria- mente a la inteligencia, aunque ésta puede verse disminuida en mayor o menor grado. Numerosos trabajos han demostrado que aproximadamente un50 % de losninescon PC tienen un cociente intelectual (CL) in- ferior al normal (Robinson, 1973), Los es- Ludios neuropsicoldgicos realizados en ni fos con hemiplejfa demuestran que tan salo el 50% de estos pacientes presentan un Cl superior a 80 (Cohen y cols.. 1987: Cohen y Duffner, 1981; P6o y cols., 1994). Las deficiencias sensoriales inclayen alte- raciones tanto visuales como auditivas. Las deficiencias visuales mas frecuentesson de- fectos de refraccién, ambliopia, nistagmus yanomalias del seguimiento visual. Masel 50 % de los nifios con PC presentan estra- bisme (Schenk-Rootlicb y cols., 1992). Otras patologias suelen relacionarse con la etiologia de la PC, como la retinopatia pro- pia del prematuro. Alrededor del 10 % de log nifos con PC presentan pérdida de la audicién, de manera predominante en aquellos cuya causa ¢s una infeecién pre natal o posnatal clel SNC (Cohen y col 1988). Distintos autores han comunicado la existencia de defectos visuoperceptivos, especialmente en pacientes con diplejfa es- piistiea (Koeda y Kenzo, 1992),Paralisis cerebral 9 Laepilepsiaes una patologia asociadaen més del 50 % de los casos, siendo mas fre- cuente en los nis tetraplgjicosyy en los he mipléjicos (Aksu, 1990; Uvebrant, 1988 Suma y cols,, 1988), Las dificultades de la alimentacién pue- den depender de diversos trastornos mo- Lores, entre ellos la suecién débil, coordi nacidn inacecuada de la deglueidn, ete. Es frecucnte que presenten molestias en la broncoaspiracisn relacionadas con las diti- cultades de la alimentacin. También puede existir reflujo gastroesofiigico, es- tefimiento y otras complicaciones que conducen a una nutricién carencial y a un crecimiento con frecuencia inadecuado, Es posible que aparezean altcracionesde la conduct y emocionales, siendo las mais frecuentes la falta de atenci6n y la impulsi- vidad, Puede observarse labilidad emocio- nal, depresin, dependencia y baja autoes- ima, especialmente durante la adolescen- cia (Hurley y Sorner, 1987). Estos trastor- nos suelen ser més habituales cuando el déticit motor es menos importante por di- versas razones: difieultad para adquirir conocimientos, inconvenientes para esta- blecer relaciones humanas, motivado en ocasiones por su aspeeto de retrasado, por Jos trastornos del lenguaje 0 por las altera- ciones del movimiento (De Ajuriaguerra 1979). Apesarde un diagnéstico temprano yun tratamiento adecuado, de las alteraciones ortopédicasson frecuentes en los nifios con pardlisis cerebral, Debido ala fijacion man- tenida en posiciones anormales y al dese- quilibrio de la fuerza muscular, pueden pre- sentar luxacion de la cader musculares, escoliosis, etc. eT TRATAMIENTO DEL NINO CON PARALISIS CEREBRAL La lesion encefalica en los nifios con PC no es progresiva por definicién; sin em- bargo los casos de grado medio pueden llegar a emperorar paulatinamente con el paso de los aftas, si no son tratados (Levitt, 1982). EI primer paso hacia el tratamiento es conocer las capacidades del nie y sus difi- cultades, y el objetivo principal consiste en mejorar la actividad funcional El terapeuta debe realizar una evalu: cién completa previa a la planificacion del programa del tratamiento, Como subraya Levitt (1982), es importante una evalua- cién amplia de cada paciente, que tenga en cuenta no s6lo los aspectos motores, sino tambien la inteligencia y personalidad del mismo, ¢l desarrollo del lenguaje, visual y auditivo, y la posibilidad de que existan otros trastornos asociados,como hemos ex- pesto enel apartado anterior, A partir del conocimiento de la situacién aetual de nino, se podra elaborar un programa del tratamiento, con unos objetivos basicos: a) en el aspecto motor, conseguir la maxima funcionalidad posible y evitar compli ciones ortopédicas; b) prestar una atencion lobal, que aborde los problemas asocia- dos, yc) tratamiento preventivo sobre los posibles efectos del déficit sobre el desa- rrollo global. Fisioterapia Siendo li PC un trastorno que puede afectar a distintos aspectos del desarrollo, es la alteracién del movimiento y del tono postural la que, en mayor 0 menor grado, siempre esti presente. Lin trastorno sensi= tivomotor que afecta a la capacidad del pa- ciente para mover su cuerpo y sus extremi- dades de manera normal, Por este motive, la figura del fisioterapeuta es imprescindi- ble en el equipo que atiendea los niflos con PC. Para abordar este tratamiento, se re~ quiere una valoracién del comportamiento motor del paciente, Bs necesario, pero no suficiente, determinar en qué punto se ha bloqueadosu desarrollo motor. Hay quesa-10 Logopedia en la part ber que la existencia de un tono postural anormal y de patrones anomalos del movi miento aumenta el riesgo de contracturas y deformidades. Otro aspecto importante es conocer que con el término parélisis ce- rebral se incluyen pacientes con un com- portamiento motor muy diverso; espastici- dad, distonia, ataxia o hipotonia y, a suv con un grado de afectacién diferente. Por esta diversidad de afeetacién, es nec evitar los programas rigidos y estandariza~ dos. Cada paciente requiere un programa que se ajuste asus necesidad difique segiin su evalucién Existen diferentes sistemas de trata- miento fisioterpico para los ninoscon PC. Unodelosmis reconacidosesel Newre De- velopmental Treatment (NDT), desar llado gradualmente por Bobath y Bobath enel curso de su trabajo en nifios con PC desde 1947, Es el método mas utilizado en Europa, durante los tltimas aflos, para el tratamiento de los nines con PC, Todo el método de Bobath se basa en el modelo de desarrollo normal, Se trata de proporcio- nar al nifio una experiencia sensoriomotriz normal del movimiento para que, mediante la repeticién de estos movimientos, al in- corporarlos a las actividades de la vida dia ria, logre su automatizacin y produccién sspontinea. Dichos autores basan la eva- luacién y el tratamiento en la premisa de que la principal difieultad que presenta el paciente es la falta de inhibicién de los re- flejosprimariosy de losreflejos t6nicos. Es- tog reflejos deben inhibirse y a la vez. faci- litar otros reflejos posturales mas maduros para favorecer la «normalizacién» de la motricidad (Bobath y Bobath, 1975, 1982, 1984; Criekmay, 1974). El método de Vojta basa su tratamiento en el estimulo sensorial desde unos puntos de «disparo» 0 «onas de reflejo» de de- terminados reflejos postuiales, como el de arrastre y el de rodar, para abtener movi mientos coordinades (Vojta, 1984). Preeo- niza instaurar un tratamiento desde los pri is cerebral meros meses a partir de un exploraeién di- sefiada por el mismo autor. Elmétodo de Petd consiste en tin sistema de «educacion conductiva». EI nino es tra- tado por una sola persona llamada «direc- tora, que asuime el tratamiento de fisiote- fapia y la edueacién al mismo tiempo. Mediante el trabajo en grupo y la vocaliza cién de las actividades que intentan realizar, se fomenta que los nifios adquic- ran conciencia del movimiento y lo reali- cen por'st mismos. Los principios de apren- dizaje del movimiento son la base del programa (Cotton, 1967). Las formas de intervenci6n son muy nu- merosas, pero, independientemente del meétodo utilizado, es fundamental conocer algunos prineipios basics del «manejo» del nifilo con PC y su aplicacisn en la vida cotidiana, Elnifio con PC no sdlo tiene dificultades para realizar los meyimientos, sino tam- bign en su reacciones y respuestas cuando se Je mueve; por tanto, debemos manejarlo lemtamente y darle un tiempo de respuesta. El nito espastico realiza movimientos len- 10s, est demasiado rigido para moverse, teme cacrse, lo cual aumenta su espastici- dad. El terapeuta debe realizar movimien- 108 amplios a la. vez que Seguros y agrada~ bles para el nifio. El nif diseinético y el widxico se mueven demasiado, pero no pueden coordinar las movimientos. El te- rapeuta debe facililar el control dé posi- ciones intermedias y la estabilidad. odo Funcién motriz y vida cotidiana del nifio El control postural es la base para cual- quiertipo deactividad motriz funcional, La postura éptima para realizar determinadas actividades puede variar dependiendo del tipo de trastorno y de la edad, por lo que se ha de determinar en cada caso qué posi- ciones reducen los movimientos reflejos y facilitan el movimiento yoluntario.8 Lamayoriadelos autor Pardlisis cerebrat 4" En términos generales, en el nifo pe quefo se fomenta la actividad bilateral, por lo que requiere una estabilidad de la linea media, para facilitar el uso de ambas ma- nes. En el nifio hemipléjico se pueden uti- lizar juguetes grandes que requieran em- plear las dos manos. El pufio cerrado de la mano espastica no debe abrirse a la fuerza, putes se contraera mas, con el peligro de le ionar la articulacién, La colocacién del nifo sobre una cua o rulo facilitara el apoyo de las manos para jugar y también el control cefiilico. Algunos nifios con PC tienen dificultad para ¢l control ceféilico. Se pueden realizar gjercicios, por ejemplo, con el nifiosentado enla falda, sostenerlo porlos hombros para ayudarle a mantener la cabeza crguida. En decubito ventral, la utilizacién de cufas 0 rulos y juguctes que Hamen su atencion pueden favorecer la accidn de las muiscu- los contra la gravedad, La posicién de sentado estable, utili- zando una sillt de tamana y diseno ade~ cuadosoaprovechandoelrinedn deuna ha- bitacién, pucde ayudar al control cefailico, Ja comunicacion y la libertad de las manos para manipular. Cuando se inieia la bipedestacion, elem- pleo de muebles, barras horizontales, sillas, ete., puede facilitarla Las actividades de juego en las que se emplea arena, agua y otros materiales de diversas formas y tex lo activa los movimientos, sino que también permite adquirir experieneias sensoriales y percep- tivas. Participacidn de los padres en el tratamiento La buena ateneién en el hogar es un fac- tor importante y esencial para el trata miento, pero no un sustituto del mismo. ‘oneeden mayor importaneia al manejo adecuado del nifio durante todo el dia que a las sesiones de tratamiento especifico, Las sesiones reali- zadas por el profesional son necesarias, pero serian imitiles sicl niflo permaneciera el resto del tiempo en posiciones anorma- les. conyeniente que. con la mayor pron- titud, seimparta a los padres ideas para me- jorar cl «manejo» diario del nif, Sise lleva a cabo este cuidadoso manejo en las activi- dacles cotidianas, esto es, al transportarlo, alvestirlo,darle de comer, jugar.ete..Ja ma- dre no necesitaré realizar sesiones especia- les de tratamiento en casa, salvo las sesio- nes llevadas a cabo por el terapeuta, en el centro 9 en el domicilio, Adaptaciones Los benelicios del tratamiento fisiotera- pico disminuyen cuando el paciente per- manece en posicién incorrecta durante lar- gos periods de tiempo a lo largo del dia. Estosuele agravarse en la edad escolar. Por esle motivo puede ser necesario emplear distintos tipos de recursos: adaptaciones ff- sicas estaticas para ayudar a mantener una posicién adecuada, o adaptaciones dindmi- cas para favorecer el desplazamiento(Rou- tledge, 1980: Finnie, 1983) Adaptaciones estaticas. Por ejemplo una cufta o un rulo puede ayadara mante- ner la espalda recta y facilitar la extension de los brazos hacia delante (fig, 1-11), El asiento triangular para el nifio que no sostiene solo le proporeiona una base s6- lida y le permite apoyar los hombras y la cabeza. Un taco abductor adicional puede contribuir a mantener las piernas separa- das (fig, 1-12), Al nifio mayor se le puede sentar en una silla adaptada, con una mesa recorteda frente a él (fig. 1-13), El plano inclinado diferentes tipas de standing permiten corregir patrones de fle- xi6n en niiios que pasan largo tiempo sen- tados (fig. 1-14).. Cee eeetisdcontel (1 1 = Ze = Fig. 1-11. El rulo (0 cura) fayoroce el apoyo anterior de los brazos y a extension de la espalda Fig. 1-12. Asiento triangular. Fig. 1-13. Mesa recortada. Adaptaciones dindmicas, El nifio con eraves deficiencias es incapaz de moverse por si mismo, y puede pasar mucho tiempo ‘con campo de vision limitado y actividades reducidas, por su dependencia total del Fig. 1-14, Plano inciinado. adulto. El poder disponer de dispositivos de movilidad, como aparatos para gatear, andadores, silla de ruedas, ete., facilita su desplazamiento y su comunicacion en el enjorno (fig, 1-15). Los objetivos fundamentales de las adaptaciones son r la tendencia a las deformidades, aumentar la estabilidad y ofrecer la posibilidad de moverse, es de- cir, mejorar la funcionalidad del nifio en su vida diaria, prineipalmente en casa y en la escuela.£ dera MASSON, $.A Fotoopiay an ulonzacén 23 un Pardlisis cerebral 13 Fig. 1-15. Andador ajustable. Tratamiento ortopédico En el abordaje terapéutico de los tras- tornos motores del nitio con PC, es pri- mordial la colaboracién con el ortapeda, EI desequilibrio de Ja fuerza muscular y el mantenimiento de posiciones anormales origina deformidades que pueden requerir un tratamiento especializado, Pueden estar indicadas férulas, por ejemplo la férula de Grenier para mantener las caderas en ab- ducei6n: férulas extensoras de las rodillas; ferulas tipo «rancho de los amigos» para mantener el pie a 90° y evitar la retraccién del tendéa de Aquiles. En otros casos puede estar indicada la cirugia ortopédica: alargamiento del tendén de Aquiles, teno- tomia odenervacion en la luxacion dela ca etc. En casos extremos se realiza tugia paliativa para evitar las luxaciones dolorosas, por ejemplo la ostcotomta de fé- mur, o las intervenciones sobre la columna vertebral a causa de escoliosis. Tratamiento farmacolégico Ademis del uatamiento fisioteripico han sido probados distintos farmacos, con resultados hasta ahora poco satisfactorias, En la PC espastiea, el diacepam puede ser util, pero presenta efectos secundarios ne- gativos por lo que la dosificacion deber ser individualizada, E1 baclofeno es otro m dicamento ampliamente utilizada en la PC espastica, también dificil de manejar y con escasos resultados por via oral. Mas re- cientemente se est administrando baclo- feno intratecal, mediante Ia implamtacion de un reservorio que permite Ja perfusion continua del farmaco. La toxina botulinica A, de ln que se tiene gran experiencia en el blefarospasmo y en el torticolis espasmé- dico, se esté empleando Ultimamente en la PC espastica, consiguiéndose una mejoria transitoria y sin efectos secundarios seatin las autores de la investigacion (Cosgrove, 1994), En pacientes con PC discinétiea, las con- tracturas y las deformidadesson menos fre- cuentes,aunque el prineipal problema es la presencia de movimientos involuntarios que interfieren todo tipo de actividad, Va- rios [firmacos han sido probados igual- mente con escaso éxito: es obligado L-Dopa en los pacientes con tet cinética, ante la posibilidad de que se tra- te de una distonia con fluctuacién diur- na, descrita por Segawa, cuya respuesta a pequefias dosis de Dopa es espectacular (Deonna, 1986; Fletcher y cols., 1993), Tratamiento neuroquirtirgico Desde hace varios anos s yando distintas técnicas quirar combatir la espasticidad: rizotomfa ante: riot, mielotomia, implantacién de estimu- ladores en el cerebelo, ete. Mas recientemente, la técnica que ha side utilizada con mas frecuencia es la ri- zotomia posterior sclectiva, que consiste en aislar las races posteriores desde el ¢ gundo nervio raquideo lumbar (12) hasi el primer nervio raquideo sacro (SL). Me- diante estimulacién eléetri han las raices que contribuyen més a la es- pasticidad y se seccionan (Abbott y cols. 1989; Peacock y Staudt, 1992), se seleccio-4 Lagopedia en la parélisis cerebral Continuidad del tratamiento Los objetivos del tratamiento y la dura- cin del mismo yariaran en funcidn de tas necesidades de cada nifo, El inicio de la escolaridad marca una etapa en la cual los aspectas psicopedags- gicos pueden ser prioritarios, pero es nece- sario atender otros aspectos, como la fac litacién del desplazamiento, la utilizacién de las adaptaciones descritas para evitar deformidades ortopédicas, el empleo de sistemas alternatives de comunicaci6n, ete, En los pa s mas gravemente alecta- dos, deben atenderse, ademés, las activi dades de la vida diaria, como el asco y la alimentacion, En conclusidn se requiere una valora- ci6n clinica completa, asi como un trat miento integral y una revision periddica del paciente con PC, para procurar que consiga su integraci6n en la sociedad. BIBLIOGRAFIA ABBOTT, Ri: FOREN, S. L.. y JOHAN| ctive posterior rhizotomy for treatment of spas: ticity: a review. Child. Nerv, Sist.5,337-340, 1989, AJURIAGUERRA. J. dle; Manu! de psiquiatrfa in: fan ay-Masson, Barcelona, 1979. AKSU, E: Nature and prognosis of seizures in pa- tients with cerebral palsy. Dev. Med. Child. Neue rol., 32, 661-668, 1990, BOBATH, B. y BOBATIE, Kz Motor development in the different types of cerebral palsy, Heine- mann, Londres, 1978, BOBATH, K: Base neurofisioldgiea para el trata. miento de la paralisis cerebral. Panamericana Buenos Aires, 1952. BOBATH, K. y BOBATH, Bs The neuro-develop- mental tresiment. En Serutton D. (dir): Manage- ment of the motor disorder of children with eere- bral palsy: (Clin. Dev. Med. n° 90), Spasties International Medical, Londres, 1984, COHEN, B. As SCHENK, ¥. A., y SWEENEY. D. NsMeningitis-elated hearing loss evaluated with Nenrol 4 18-22, 1988. CHER, Py BANICH, y DUDA, R.: Factors affecting cognitive functioning of hemiplegic children. Dev. Med. Chil, Neurol, 29, 27-35. 1987. NER, PK. Prognostic in- divators in hemiparetie cerebral palsy. Ann. Neu- 57, 19R?, A.P: CORRY, |. Sy GRAHAM, H. Hhotulisin toxin in the management of the Io -wer limb in cerebral palsy. Dev. Med. Child, New rol, 36, 386-396, 1994, COTTON, Ex: The institute for movements therapy and school for conductors, Buslapest. Dev, Med, Child, Neurol,,.7, 434, 1967, CRICKMAY, M. Az Logopedia y enfogue Bobath fen paralisis cerebgal, Panamericana, Buenos Ai res, 1974 DEONN A, T: Dopa-sensitive progresive dystonia of chilhood with fluctuations of symptoms: Segawa's syndrome and possible variants. Neurapediatrics, 17,75-80, 1986. EICHER, P S., y BATSHAW. M. L Parslisisc¢ bral. Clink Peditricas de Norteamérica (cd. esp.). Nueva Editorial Interamericana, Mexico, 1993. FERNANDEZ-ALVAREZ, E.: Elddesarrollo psi motorde 1.702 nifios de Wa 24 meses de edad. Doetoral, Universidad de Bareelona, 1988, FINNIE, N. Re Atencionen el hagar del ninocon pa- ralisis cerebral. Prensa Médica Mexicana, México, 1976, ‘CHER, N. A.; THOMPSON, P. D.; SCAD- DING, 3. W.. y MARSDEN. C. De Successful treatment of chilhoud onset symptomatie dysto- nia whith levodopa, J. Neurol, Neurosurg. Psy chiatry, 56, 865-867, 1993 GESELL. A., y AMATRUDA, Cs Diagndstico det desarrollonormal yanormal delnido. Paidés, Bar cclona, 1981 GUSTAVSON, K. ySANNER, Ga Identical syndromes of cerebral palsy in the same family, Acta Paediatr. Scand, 58, 330-340, 1969, HAGBERG, By HAGBERG, G. y ZETTERS TROM, R.: Decreasing perinatal mortality: in ase in eerebral palsy morbility. Acta Paediatr, 78, 004-670, 1989 , B SANNER, . Y STEEN, Mz The sequilibrium syndrome in cerebral palsy. Acta Paediatr. Scand. (suppl.), 226, 1-63, 1972. LBRUGGE, .,y VON WIMPFFEN. J. H. Los primeros 365 dias de la vida del nifia, Marfil, Va- Jencia, 1980, HURLEY, A. D,.ySORNER, Ru Psychiatric aspects of cerebral palsy, Psychiatr: Mental Retard. Rev. 6, 1-5, 1987 ILLINGWORTH, R. 8. El desarrollo infantil en sus primeras etapas normal y patologico. Medics y ‘Tecnica, Barcelona, 1983. KOEDA, 't, y KENZO, T: Visuo-pereeptual im. pairment and cerebral lesions in'spastie diple preterm birth, Brain, Dev.. 14, 230-244, 1992,© MASSON; ©. Folacipar sr auorzaciin ee wn dats Capitulo 2 PROBLEMAS DE LENGUAJE EN LA PARALISIS CEREBRAL. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO M. Puyuelo Sanclemente INTRODUCCION I término pardlisis cerebral engloba toda una serie de trastornas que tienen en comiin una ctiologia neurdlogica, tal como se ha explicado en el capitulo 1, con alte~ raciones en cuanto al desarrollo psicom tor y problemas del lenguaje caracteris cos. Debidoa que la parélisis cerebral es una lesién de las vias y centros motores del ce- rebro, no tiene por qué haber problemasen el desarrollo lingiiistico, pero a menudo coexisten la lesién motriz. con otras dle los centros del lenguaje. En el nino con parilisis cerebral, la ad- quisicién del lenguaje puede estar retra- sada y ademas puede presentar trastornos de la articulacién, respiracin, voz, flue cia y prosodia Los diferentes casos pueden presentar diferencias importantes en cuanto al tipo de alteracion motriz, asi como también en su grado de afectacion. La sintomatologi varia desde pacientes en los que es imposi- ble la marcha auténoma, mantener la ¢: beza correctamente @ desarrollar la motri- cidad fina necesaria para coger un tenedor © un lapiz, casos que presentan sintomas somo cierta rigidez en la prension © una ligera torpeza al andar, hasta el ex- tremo de que algunos de estos sinto- mias pueden pasar inadvertidos para el pro- fano. Esta diversidad en cuanto ala afectacion motriz general también puede manifes- tarse en el lenguaje. En general, distings mos dos grandes aspectos de los posibles problemas (Puyuelo, 1985; Puyuelo, 1994); 1. Problemas motores de expresion que afectan al habla y a la vor. Problemas de adquisicién del len- (os dos factores pueden presentarse por separado 0 asociados. Los datos apor- tados por diferentes autores (Thardieu, 1979; Chevrie-Muller, 1979; Crikmay, 19773 Van Riper, 1974; Folkins, 1990; Raude, 1991; Crary, 1993) sobre la incideneia de di- ficultades y sobre sus caracteristicas sittian entre un 60 y un 80% los casos de pariili- cerebral que presentan alguna altera- cidn del lenguaje, La frecuencia varia se gun el sindrome de que se trate, de esta manera las tetraparesias son las formas de sis cerebral que presentan un por- pa 718 Logopedia en la parilisis cerebral centaje mas elevado de trastornos del len- guaje: El lenguaje en el nifio normal es cons cuencia de la interaecién de toda una serie de aspectos de maduraci6n y ambientale: y dentro de este proceso el desarrollo neu- romuscular de la zona oral y perioral per- mitiré la ejecuci6n motriz.de los programas imple casualidad que s palabras aparezcan alrededor de un ano de vida, cuands el nifio a nivel z se mantiene solo sentado, so: abeza, empieza a andar, ha inhibido los reflejos orales,como el de mor der, empieza a masticar, ete, todo ello unido al desarrollo social y cognitive co- rrespondiente a esta etapa. En el nifto con PC, ademés de los aspee- tos lingiisticos, se debora prestar una es- pecial atencidn a los aspectos motores del habla (tabla 2-1), En la tabla 2.2 se res que intervienen en una produccién lingit tica determinada: el conceptual, el eddigo lingiiistico referido a aquella lengua, con su vocabulario, fonética, morfosintax: asi como los aspectos motores necesatios para que vibren las cuerdas vocales, se mantenga la columna de aire a la presion adecuada y el tiempo apropiado para la emisidn, suficiente tension y precision de artigulacin para que se puedan producir aquellos fonemas, ete. Al hablar de lenguaje expresivo dife- renciaremos dos programas 6 dos cédizos complementarios: edigo lingitistico y co- digo motor. El primero hace referencia a todos los elementos de una lengua deter- minada, sus caracteristicas foncticas, su nen los elementos Tabla2-1. Aspectos motores del hablaen la pa- ralisis cerebral PARALISIS CEREBRAL, Funciones Funciones motices del lenguaje Tabla 2-2. Elementos que inter produccién linguistica nen en una Idea | Ceidigo linghistico Cédigo del habla ! Programa motor | Produccion linguiistica gramitica, etc., mientras que el segundo se refiere a los elementos motores necesarios para ejecutar este lenguaje, esto es, respi- raci6n, vibraci6n de los repliegues voeales, movimientos dela zona oral y coordinacién de todo ello, PROBLEMAS MOTORES DE EXPRESION En la pardlisis cerebral frecuentemente estiin allerados los aspectos motores rela cionados con el lenguaje expresivo. Los problemas mas frecuentes son: Alteraciones de Ia mimica facial. Gene- ralmente los sintomas se observan ya du- rante los primeros meses, informando la fa- milia que el nifio sonrfe poco, que muestra siempre la misma expresin de la carao que su respuesta a los diferentes estimulos de los familiares, en especial los lingiisticos, es muy eseasa, Observan siempre la mism: expresion facial, sin apenas variaciones. Se- giin los casos se puede hablar de una mi- mica facial inexpresiva, lenta 0, por elcon- trario, con gestos bruscos, asimétricos 0 fijaciones faciales en una misma posicién.a i 8 * Problemas de lenguaje en Ia pardlisis cerebral, Lasalteraciones de la mimica facial apa recen con ocasion de una actividad motriz voluntaria y en particular del lenguaje. Alteraciones del tono muscular y de la iad postural general que dificultan la emisién vocal. Puede haber patrones re- flejos de todo el cuerpo en lugar de moy mientos diferenciados. Los movimientos asociados pueden apareeer en el momento de intentar habla Muchas veces les resulta imposible ha- cer movimientos diferenciados solo del si tema fonoarticulatorio y por ello reaccio- nan con movimientos incontrolados 0 blogueos de determinadas partes del cuerpo o de todo él, que difieultan la em sién de voz y la articulacién, Alteracionesde la emision yoeal, Se ma- nifiestan por intensidad 0 bloqueos.a caus de espasmos, debilidad o incoordinacién de los Grganos de la respiracion y de la voz, que pueden ir acompanados de las alter ciones del tono muscular generales descri- las en elapartade anterior o presentarse de forma aislada, lteraciones de la fluencia del lenguaje y en la prosodia. Lenguaje fragmentado, pausas no adecuadas, alteracionesen la en- tonacién, melodia y ritmo a causa de una respiracion superficial o mal coordinada, espasmos del diafragma o dificultades de coordinacién de movimientos, Hipernasalidad constante 0 intermi tente, A causa de un insuficiente control del velo. Alteraciones de los reflejos orales. Puc- den no aparecer 0, por el contrario, no in- hibirse, hasta edades muy avanzadas © nunca. Algunos nifios no presentan el re- flejo de succidn los primeros meses onallle- gan a inhibir el reflejo de morder o el de ndusea, iagndstico y tratamiento 19 Alteraciones de la articulacién, por difi- eultades en los movimientos de! maxilar,la- s ylengua. Puede ser que estén mal gra- duados, sin coordinaciGn y en oeasiones no son voluntarios. Una correcta articulacién, en un texto 0 en un diilogo, requiere pre- cisién, fuerza y coordinacidn, adaptado todo ello a la velocidad del habla, Alteraciones auditivas. Pueden ir desde hipoacusias leves a sorderas neurosenso- riales. La incidencia de problemas auditi- vosse sitéa entre un 10y un 20% de los ea- sos (Bardier, 1980; Loebell, 1976: Crikmay, 1977). Bensberg y Sigelman (1976) llegan a situar la incidencia en un 25 % Déficit cognitivos, Lalesién de otraszo- nas cerebrales ademas de las motrices, las posibles alteraciones pereeptivas, las difi eultades sensoriomotrices del nino, pueden r lugar en un numero importante de ea- sos de dcficit cognitivas que van desde un ligero retraso a deficiencias mentales gra- ves. No obstante, entre un 20 y un 30 % de los nifios con PC Lendrain un nivel cognitivo normal o superior, El especialista debe co- nocer muy bien el desarrollo cognitivo nor- mal, para poder orientar a los padres desde edades tempranas. Problemas conductuales. Las limitacio- nes sensoriales y psicomotrices, la depen- dencia del adulto, la inseguridad, la ca- rencia de autonomia, los problemas de co- municacién, etc., pueden favorecer la apa- ricién de problemas tanto en los niftos como en las familias, que a veces legan a necesitar un asesoramiento psicoterapéu- tivo, Fste puede enfoearse de multiples ma- neras: asesoramiento individual, familiar, grupos terapéuticos, familiares, etc En conclusién, los problemas motores de expresiéa en la parilisis cerebral pue- denser miltiples y afectar de diferente ma- nera, Segtin los casos, a la expresion del in20 Logopediia en la paralisis cerebral Tabla 2-3. Problemas motores de expresién Gee ee 1. Tipo de tone vocal 2, Inicio vocal 3, Teno monocorde 4. Temblor vocal 5, Excesivas variaciones de voz 6. Empeoramiento de la voz 7. Alteracion del tono 8. Ruido 9. Voz forzada 10. Voz ronea 11. Voz en inspiracion (de manera continua) 42. Voz en inspiracion (de manera transitoria) 13, Voz estrangutada 44. Paradas en la emisién de voz 15, Hipernasalidad 16. Hiponasalidad 47, Emision nasal 18. Inspiracion 0 espiracion forzadas 19. Inspiracion audible 20, Ruido al final de la espiracian 21. Ritmo 22, Frases cortas 28. Aumento de la velocidad del habla solo algu- nas veces 24, Aumanto de la velocidad del habla siempre 25. Reduccién del acento 26. Acento variable 27. Pausas prolongadas 28. Silencios inapropiados 29, Emisiones aisladas forzando la voz 20, Acento excesivo 31, Consonantes imprecisas 32, Fonemas prolongados: 33, Fonemas repetidos Articulacién irregular Vocales distorsionadas Inieligiblidad Habla extrana Habla sin variaciones de intensidad 2 dividuo, En la tabla 2-3, reproducimos los 38 factores que refieren Darley y cols. (1975) en un estudio sobre las disartrias. Un gran nlimero de estos factares los en- cantraremos también en la parilisis cere- bral El grado de alteracién de los diferentes factores citados puede scr muy variado en funcidn de los casos. Algunos autores rea- lizan clasificaciones agrupandolos cn nive- les, Asi, Le Métayer (1995) sittia el grado de alteracién de la motricidad bucofs en cuatro niveles: Nivel L. Losdefectosde articulaciénson diseretos: Nivel f1. Cuando la articulacion del in- dividuo es comprendida por todo ¢l mun- do, aunque con algunas dificultades. Nivel H. Cuando las dificultades de ar- tieulaeién provocan que al individue solo le entienda su familia o personas habit: das a este (ipo de dificultades de la articu- lacién. Nivel IV, Cuando impiden la expresién vocal, Sucle iracompanade de dificultades muy importantes de la alimentacion. ‘Thardieu y cols, (1971), después de una dilalada experiencia en Francia en hospi- tales, como Garches, La Salpetriére, Krem- lin-Bicetre (Paris), y el Salvador, realizan la siguiente clas Nivel 1, Corresponde aun trastorno que tan sélo un especialista puede detectar, en forma de una articulacion imperfecta. Nivel 2, Corresponde a un trastorno no muy importante, pero que cualquier per- sona puede reconocer. Nivel 3. Corresponde a un trastorno grave del lenguaje. Al nino le pueden en- tender sus padres, pero no los extratios. Nivel 4. Corresponde a casos muy gra- ves, sin posibilidades de expresion oral. Pornuestraparte (Puyuelo, 1985y 1987), distinguimos tr normal, ligera di- ficultad y gran dificultad. La tabla 2-4 re- coge un ejemplo referidoa los aspectos ut lizados en la primera evaluacion, en la que se diferencian 10 factores significativos, y sedan los resultados obtenidos en un grupo de 20 individuos. En ella se puede obser- var, por ejemplo, cémo en el apartado de fonacién 12 casos son normales, 3 presen tan una ligera dificultad y 5 una gran difi- cultad.MASSON, SA Fotocoptae Problemas de lenguaje en la pardlisis. cerebral. Diagnéstico y tratamiento 2 Tabla 2-4. Niveles de atectacién en la pardilisis cerebral Nowe Ligera dilexitad Gran dicated Costiciente intelectual aproximado 10 7 3 Babeo 9 9 2 Fonacién 412 a 5 Articulacién 1 12 ? Diadococinesia i 2 7 Velocidad al hablar Todos. como minima el doble de lo normal Intensidad de voz 1 13. 6 Prosodia Todos alterada Comprension a velocidad normal 1 13 6 Mejova al repetirlos A continuacién expondremos una d cripci6n detallada de los trastornos mas ca racteristicos, o los que tienen una ineiden- cia mayor en las alteraciones motrices del lenguaje en la PC. Pattes del cuerpo relacionadas con la emisién de voz En la emisién de voz interviene todo el cuerpo y no solo el sistema fonaarticulato. rio (pulmones, repliegues vocales, cavidad oral, ete.). Por ello, el tono muscular gene- ral y la activielad postural tendrin una in- fluencia importante en la calidad de la emi- sién, De esta forma, si hay un exceso de tensién muscular en los hombros, en las cervieales © en el diafragma, todo ello re- percutird negativamente en la emisién de voz. Sicl tronco esta mal colocado, en una actitud de cifasis de la columna vertebral a. en .una posicion asimétrica del cuerpo, esto incidird en el habla, llegando en ocasiones a dificullarla de manera significativa. Su importancia para la emisién normal de vox ya ha sido tratada por diversos autores que se refieren al canto 0a In die- cidn (Perelld, 1975; Faure, 1985: Puyuclo, 1990; Puyuelo 1992; Arias, 1994), Enel caso de Ia pardlisis cerebral pode- mos encontrar: 1. Patrones reflejos extremos de toda el cuerpo, en lugar de ligeros movimientos. Mejoran todos excepto uno Tastornos motores de los musculos de los maxilares, rostro, laringe. lengua, velo del paladar, diafragma y abdominales. 3. Contracciones de los extensores de la nuca y del troneo, a la vez que los movi- mientos activos o pasives del maxilar estan limitados 0 impedidos. 4. En casos graves, apertura de la boe: con 0 sin protusién lingual que pucde ir acompafada dle contracciones en exten- sién del cuello. 5. Aumento exagerado del tono mus- cular que puede repercutir ene! habla hasta hacerla incomprensible 6. Patrones anormales de movimiento dealguna parte del cuerpoode todo él, que dificultarén los movimientos diferenciados dela cabeza y de la zona oral. 7. Dificultades en el control de la ca- hezao de sus movimientos. 8 Movimientos de! sistema fonorr piratorio que a veces estiin asociados con los del resto del cuerpo, no siendo posible un movimiento voluntario selectivo. 9. Actividad refleja anormal de todo el cuerpo, que puede impedir la aparicién de un patron respiratorio normal y pueden in- terlerir en la eoordinacién de los movi- mientos para la masticacion y la deglueién. Alimentacion el desarrollo de las praxias de la zona oral tienen una importancia vital los refle-22 Logopedia en a paral jos orales y la alimentacién. A este res- pecto, Coriat (1974) decia que los reflejos rales, junto con fa alimentacién, constitu- yen wha sinergia de mavimientos, que son Jos que luego permiten los movimientos del habla En cl desarrollo normal el nifio empieza a ingerir alimentos sdlidos hacia los 7 me- ses, mastica entre 8 y 12 meses, y a los 24 su masticacion ya es rotatoria. Ade- mas, entre 7 y 8 meses su balbucco se pa- rece en ritmo y entonacin al habla del adulto y al ano de edad emite ya las pri- meras palabras. Todo ello, ademas de otros aspectos, va unido a un importante desa- rrollo de las praxias orales. Saint-Anne Dargassic (1974), Thomas (1952), Gessell (1947), Mingworth (1978), Muller (1979), Le Métayer (1995), Russell y Wanda (1992), explican como la masticaci6n y la deglucién infantil emplean 6 nervios era- neales (V, VII. IX, X, XI. XI). En la alimentacion normal d mos los tres tiempos 1, Bucal, 2. Faringeo. 3. Esofagico. Durante todoeste proceso existe unaim- portante coordinacién de los movimientas de la lengua, faringe y laringe con la res [odo ella ya ha sido ampliamente tratado por Le Huche (1991), Segovia (1977), Bardicr (1980), Le Metayer (1979), entre otros, por lo que no pasaremos a des- cribirlo en profundidad. En la PC podemos encontrar frecuentes alteraciones de la neuromotricidad de ta alimentacién, Algunas de ellas son: 1. Alteraciones de la alimentacion ya en los primeros meses de vida, No han de- sarrollado la succién, presentan dificulta- des para tragar ya veces hay regurgitacion del alimento, A muchos de ellos se les ha alimentado durante algtin tiempo por son- is cerebral day posteriormente han mostrado dificul- tades en el momento de ingerir alimentos sdlidos, 2, Habitualmente persisten durante mucho tiempo formas de alimentacién que corresponden a elapas anteriores. Por ejemplo, uso del biberdn hasta los 3-4aios, inicio muy tardio de lamasticacién, empleo del chupete para que retenga ¢l alimento, ele. 3. Patrén postural anormal del nifto-y de la madre durante la alimentacion, con posturas freeuentemente en extension, mal control de la cabeza y de otras partes del cuerpo (fig, 2-1). 4, Movimientosen extension denuca, brazos y piernas con posturas frecuent mente asimétricas. 5. Dilicultad de coordinacién de la masticacion o de la succién con la deglu- cidn y la respiracién. Muchas veces hay un exceso de ten nas oral, perioral y del euello que puede du- rar durante toda la comida. Con trecuene’ nose les deja o no se favorece que puedan realizar correctamente el movimiento de tensidn-relajacion de los diferentes muiscu- los. Por ejemplo, sabemos que en la deglu- cidn normal, cuando el alimento Hega al orificio del esofago, la faringe y la laringe yuelven a su posicidn normal o que en el ticmpo oral, cuando se desencadena la de plucién, la lengua se desplaza hacia atras y arriba, para luego volver a recuperar su po- sicién normal (no en retraccin). Toda esta serie de movimientos finos, el nifio con pro- blemas motores muchas veces no los yealiza durante la alimentacién 0 en aca- siones los lleva a cabo, pero segtin un pa- tn incorrecto. 6. Deglucién con interposicién de la lengua o deglucién atipica (en muchos sos, ademas, con 1a boca abierta) 7. Funcionalidad de los labios muy re- ducida, sobre todo del labio superior que frecuemtemente esté poco desarrollado y no retiene el alimento.Problemas de lenguaje en la paralisis corebral. Diagnéstico y tratamiento 23, Fig. 2-4, 8, Empleo de utensilios inadecuados (cuchara, tenedor, vasos especiales, tetinas alargadas o muy amplias), para darle de eo- mer, incluso perjudiciales (figs, 2-2 y 2-3). 9, Técnicas y dindmica de alimenta- cién incorrectas por parte de la madre o de los edueadores. Por ejemplo, derraman el contenido de la cuchara dentro de la boc: Patron postural anormal del nif, contra el paladar, sin favorecer la funcio- nalidad de la lengua, labios o maxilar, 10. Se utilizan cubiertos muy grandes ose leda de comer deprisa, para que al nino no le dé tiempo de tirar toda la comida lo que hace que reaccione frecuentemente con movimnientos de protusion de la lengua més exagerados, Todo ello favorece tam- Fig. 2-2. Utensilios inadecuados.24 Logopedia en ta parati Fig. 2-3. bién que pierda sensibilidad dentro de lt zona oral y por ello, cuando tiene menos cantidad de alimento o incluso cuando tiene s cumulada durante el dfa, no esté habituado a sentir tan poco peso y NO raga Dificultades en adquirir el hdbito de Ja masticacién: muchos nifios no toleran la presencia de alimentos sdlidos dentro de Utensilios inadecuados. ja boca, ni siquiera de pequefios grumos. Olras veces no han inhibido cl reflejo de mordet y muerden la cuchara o ¢l tenedor, al no disociar los movimientos de los labios y del maxilar inferior (ig. 2-4). Il. Motricidad reducida de la lengua en forma de movimientas laterales, retrac- cién o movimientos de protusion, pero no movimicntos diferenciados y precisos. Fig, 2-4. Rellejo de morder no inhibido,Problemas de lenguaje on la parslisis cerebral. Diagnest ‘Toda ella acta normalmente como un blo- que y no se aprecian las diferencias de ten- sién y de presidn que sobrevienen en la de- glucién normal. 12, Hay frecuente derrame del conte- nido de la boca debide a la falta de oclu- sién, a tono muscular bajo 0 a dificultades de coordinacién con la deglucién, En oca- siones se habitdan a una patron de deglu- cin con mucha cantidad de liquido y a boca abierta, Se podria decir que engullen, no que tragan, con las consiguientes alte- raciones de la funcionalidad oral y farin: golaringea. Alteraciones de la zona oral y perioral. Reflejos orales Con frecuencia el tono muscular yla mo- tricidad de la zona oral estan alterados con niveles de afectacion y caracteristicas muy diversos segtin el caso. A veces se produce un problema de hiposensibilidad o de hi persensibilidad de la lengua o de las mej llas. La lengua a menudo esta limitada en ‘sus movimientos y puede presentar altera- ciones del tono muscular en forma de hi- potonia o de hipertonia. En repose, la len- gua puede permanecer asimétrica en el fondo de la boca, desviada hacia un lado.o en protusién hacia arriba, Los movimien- tos de los labios a veces son lentos y limi- tados. La movilidad del maxilar puede es- tar reducida, sobre todo los moyimientos relacionadas con preeisién, fuerza y coor- dinacién, de forma que sus movimientos sean lentas 6 descontrolados. En muchos casos existe una mala coordinagion entre Jos movimientos de! maxilar. la lengua y la mejillas. Los reflejos orales normales en cual- quier recién nacido pueden no haberse desarrollado, serinsuficientes o por el con- trario mostrarse muy exageradas, no po- derlos inhibir y. por tanto, entorpecer los movimientos voluntarios del habla. Los re- flejos orales mas conocidos son: y tratamiento 25 Reflejo de puntos cardinales, de orien- tacion 0 rooting reflex. Se proveca colo- \do el dedo del examinador en los bor- des de la boca y en la parte superior ¢ inferior de los labios, El nino gira la cabeza hacia el lado estimulado, Estin implicados los nervios eraneales ¥, VIL, XTy XH. Reflejo de suceién. Si se coloca el dedo indice suavemente sobre la lengua, el nifio responde con unasuceién ritmica, mientras dura el estimulo. Aparece al nacimiento y desaparece entre los 6 meses y 1 anlo de edad. Reflejo de deglucién. Se desencadena después del reflejo de succidn, y queda in- do dentro de un patron de alimenta- cidn. Las actividades de succién producen liva que queda acumulada en la faringe. Cuando se deseneatena el reflejo de de- gluci6n, se puede observar un movimiento de elevacién del hueso hioides y del carti- Jago tiroides de la laringe. En la deglucién intervienen musculos de la lengua, maxilar, paladar y de la faringe, Estan implicadas los nervios craneales V, VIL IX, X y XT. ley Reflejo de la lengua, Se considera parte del de succidn-deglucién. La lengua pre siona entre los labi ses es anormal Reflejo de morder. Una presion mode- rada en las enefas produce el cierre de las mejillas y el reflejo de morder. Aparece desde el nacimiento hasta los 9 0 12 meses, cuando es remplazado por el movimiento de mastieacin, En el nino con PC puede ser exagerado, y su persistencia inhibir el movimientode lasmejillas y la masticacion. Reflejo de nausea, Se prove lando la parte posterior de la lengua con un depresor. Esté presente desde el naci- miento, considersindose patol6gico si no se observa o si es muy exagerado.26 Logopedia en ta par cerebral Tabla 2-5. Reflejos orales Role Estima Edad deapariciin Edad de desapaicion Flotacién Tocando la zona oral Nacimiento 3-6 meses ‘Succion Dedo 0 pezén sobre la lengua Nacimiento 6-12 meses Deglucion Con el bolo alimenticio Nacimiento Persisie Lengua Tocando la lengua o los labios Nacimiento 12-18 meses Morder Prasién en las encias Nacimiento 9-12 meses Nausea Tocando la lengua ola faringe Nacimiento Persiste En la tabla2-Sse expone un esquema de losdiferentes reflejosy de las edades en que aparecen y desaparecen. En algunos nifios con PC, estos: reflejos nose observan durante las primeros meses, © por el contrario estin muy exagerados o n ocasiones no se han inhibido y persisten hasta edades muy avanzadas, impidiendo los movimientos diferenciados del maxilar o de la lengua necesarios para la articu- lacion Respiracién La respiracién debe proporcionar sufi- ciente aire para mantener el control de la fonacidn, en cuanto a su duracion e inten- sidad, Si el aire suministrado es insufl- ciente, el paciente reducira la longitud de sus enunciados y deberd realizar numero- sas pausas, a veces dentro de la frase, para volver a espirar aire. Sino hay emision de aire o es insuficiente y el individuo intenta hablar, Ja alteraciGn de los repliegues vo- cales seré evidente. La capacidad respiratoria deficiente puede ser causada por multiples facto- res: debilidad muscular, hipertonia de los misculos del tranco 0 de todo el cuerpo, mala coordinacién de los movimientos de inspiracion y espiracion. También puede suceder que se desperdicie el aire por una mala técnica vocal, 0 alteraciones en los movimientos de aduecion de los replieg ues voeales. A menudo sucede que se pierde la mayor parte del aire en las primeras pala- bras y el resto de la frase se mite en otro tono, con apreciables distarsiones, 0 se de~ be! ar frecuentes respiraciones du- rante la frase. En la pérdida de aire puede influir cierta debilidad del paladar blando y de a faringe. Si hay una hipertonia man- ienidaoespasmos de las cuerdas vocalesen abduceidn, esto provoea generalmente ex- cesiva resistencia al flujo deaire a través de Ia faringe y, en consecuencia, las frases se- ‘in cortas Sila coordinacién entre la salida del aire y la fonacion no es buena, esto provecara pérdida de aire y alteraciones fonatorias Algunos de los problemas mas frecuen- ies son 1. La respiracién es en general insufi- ciente, irregular y mal coordinada 2, La inspiracion muchas veces se rea liza porla boca y leva a una respiracion (a- racica superior, Generalmente no se puede realizar una respiracién profunda o ir combinando diferentes tipos de respiracion (Loracica, diafragmatica, rapida, lenta, etc.) para ade- cuarla a las necesidades fonatorias. 4, La musculatura del tronco, en espe- cial del diafragma y de los abdominales. puede estar bloqueada o tener muy redu- cida su funcionalidad para el papel activo que debe desempefiar en la fonacion 5. El control del soplo suele ser muy deficiente, expulsandose el aire de repente oa intervalos irregulares con diferente vo- lumen. 6. En ocasiones coincide el intento de inspiracién.Problemas de lenguaje en la pardlisis cerebral. Diagnéstico y tratamiento 27 En general, el problema es mas de con- trol de flujo de aire que de disponer de un gran volumen; por ello, aun cuando la dad de aire inspirado sea insufici muchos casos es preferible que el individuo sepa regular el aire de que dispone, adap- andolo a sus posibilidades yocales y al ts tiempo de emision. Fonacion La fonacién hace referencia al paso de aire a través de los repliegues vocales, con la intencién de emitir sonido. Una vor forzada indicara que el aire es comprimido con fuerza en la laringe, por alteraciones en la aduccién de los replic- gues vocales. En otras ocasiones, las flu tuaciones de la voz indicarén diferencias de presién importantes durante la emision en gran parte involuntarias. Algunos de los problemas mis frecuentes son: 1, Alteraciones de la fonacién en el sentido de disminuci6n, retraso en el inicio © bloqueo de la voz, a causa de espasmos de la respiracion y rganos vocales. 2. Enla fonacidn hay muchas veces un movimiento de aduccién incompletoo exa- gerado de los repliegues vocales, lo. cual provocaré voces explosivas, alteracione: de la intensidad de la voz, del timbre, etc. 3. El velo y toda la zona orofaringea pueden tener reducida su movilidad. Dentro del proceso de fonacién, un as- pecto bisico a tener en cuenta sera la coordinacién respiracién-fonacién-articu- lacién, que se debe realizar correctamente de manera que la vibracion de los replie~ gues vocales vaya acompanada de aire a la presion adecuada, durante un cierto tiempo, Ademiis, los movimientos del ma. xilar y de la lengua deben estar bien sin~ cronizados con el paso anterior, Esto nos acerca a Ia definicién de disartrias que ex- ponen Darley, Aronson y Brown (1969), quienes lasdefinen como unaalteraciondel habla resultado de una paralisis, funei6n al- terada o incoordinacién de la musculatura del habla de origen central. Articulacion La artieulacian esta en funcién de la fuerza, precision y coordinacién de los mo- vimientos de la lengua, labios y maxilar. Los defectos de ‘ticulaciGn se mani- festaran en forma de consonantes impreci- Sas, omisiones, sustituciones © vocales dis- torsionadas. El tipo de tastorno de la articulacién puede variar de un tipo de pa- rilisis cerebral a otra. Por ejemplo, en las formas hipotonicas y en las atetésicas la lengua permanece flivcida en la base de la boca yestocausara dificultades paralaemi- sion de cualquier vocal o consonante que requieran clevacién de la lengua como la fifo precision TY, /DI, JLI, (SI. Tabla 2-6. Problemas de articulacién en la pa- rélisis cerebral segin Thardiew Fonemas fingviles pasteriores Contec fay i! Fuerza: ‘kd Fuerza y control: // Fonemas de la parte anterior y de fa punta dela fen- gua Control: fit, fe? Fuerza y control: “eh, /s!, /2/ Contrat: J Fuerza: I’ Fuerza y control: /d/ Posicion de la lengua correcta: MV), LL Contra los dientes: /t! Interposicions: (Chi, (sl tl, (rl Fonemas de los orbiculares de los labios: al, /ul Fonemas de cierre de los labios Fuerza’ /p/ Fuorza y control: (bl if, W/ Fanemas en que interviene el velo Fuerza del velo: na-da, ma-ba, ja28 Logopedia en la pardlisis cerebral ‘Thardieu (1971) realizaba una clasifica- cidn de los fonemas, siguiendo este criterio (tabla 2-6). Algunos de los problemas més frecuen- tes que podemos encontrar sor 1. Imprecision en la articulacién, 2, Sustitucién de unos fonemas por otros, 3, Movimientos irregulares de la Jen- au. 4, Vocales y consonantes alargadas anormalmente. Seguin Perell6é (1973), a nivel fonético el nino puede tener dificultades para distin- guir los fonemasparecides,porejemplo. consonantes sonoras y sordas, 6 disting un fonema dentro de un grupo silibico. Resonancia La resonaneia depende de la forma de la orofaringe y de la comunicacion de ésta con la nasofaringe. También puede influir la forma del craneo, de Jas cavidades nasales, la posieién y tono de La lengua, asi como la presencia 6 no de malformaciones asacia- das, como adenoides hipertrofiadas o muy desarrolladas, tivula bifida © paladar hen- dido. Frecuentemente, se pueden encon- trar limitaciones en el movimiento del pa- ladar que producen cierre incompleto de la entrada palatofaringea con probable hi- pernasalidad. Prosodia Laentonacién, melodia, ritmo e inten dad producen el acento y las inflexiones al hablar. La velocidad y las pausas serdn com- ponentes de esta prosodia. Rondal y cols. (1982) refieren aspectos paraverbales del lenguaje. En la PC, podemos encontrar exceso prosddico, de clara insuficiencia, con un habla monétona, u otres con una utilizacion inadecuada. En los casos de exeeso prosédico obser vamos lentitud, pausas excesivas, asi como exageracion en la produccién de algunos fonemas, Losacentos y la entonacidn de al- unas palabras y silabas serin arbitrarios, Se puede decir que en algunos casos exa- geran la prosodia, pero sin seguir las pau- tas que marca la gramitica de lalengua que hablan, Los casos en que la prosodia es defi- ciente se caracterizan por una menor utili- zacion de los diferentes elementos prosé- dios, entonacién, melodia y ritmo. Jenguajese hace mondtono ycon frases cor- las. En otros casos se observa: 1. La velocidad del habla pucde estar alterada y [recuentemente ententecida. 2, Alteraciones de Ja fluencia del len- guaje, en forma de habla fragmentada, trafios intermedios en las respuestas 0 in- sélitas conexiones de frases a causa de la respiracién superficial y arritmica. esp: mos del diafragma y tone muscular fMuc- tuante, PROBLEMAS MOTORES. DE EXPRESION EN FUNCION DEL TIPO DE PARALISIS CEREBRAL Las dificultades motrices de expresion pueden variar segin el lipo de PC. presen- tando manifestaciones diferentes en euan= toa la movilidad de la zona oral, articula- cidn, respiracién, voz. y prosodia. En la ta- bla 2-7 se exponen algunos de estos aspec- tos diferenciales, pero sé debe tener en cuenta que después cada caso puede pre~ sentar algun patron diferente de los cit dos. El tratamiento no se realizaré en fun- cién de que se trate deun tipo uotro de PC, sino de la evaluacién continuada que se haga. Como dice Bobath (1975) ta evaluaProblemas de lenguaje en la par isis cerebral. Diagnéstico y tratamiento 29 ‘Tabla 2-7. Alteraciones motrices del habla segiin el tipo de paralisis cerebral Hipoténica spats Aloi6siea ‘Aaxioa Mota Zona.oral TTono muscular go- Lalenguapuedeestardos. Los movimienlos de lalen: Movimiento de fa Alteraciones de fos eral hipoldnico. vada. Difevencias ds gua gan inoonitelados, lengua topes, movimiento de Enalgunoscasos ono de un lade a ote. pero precisos, con cam- poco precisos. _lesiabios,lonqua bbabeo. Dificuta- Los movimientosdelos bios. bruscos de tono —_Diffcultades de ypaladar Diicul- des paradegiui’ labios sontenios yfimi- muscular. Suele estar coordinacionfina _tades de ta coor- lados. Froeuente ba: aleclada la masticacion dinacién fina do eo, Bloques dele glo- ——y la deglucton os movimisnes, tis y do fa loogua, La Diicultades deta lengua suele estarfjada doglucién en el fondo de la boca con muy aoca moviidad Paste. del carpe Tono muscular dé- Aumento exagerado del Guandeintentan hablar, se Diicuitaces para tos Difcultades de los bil, Hipotonia dal fono muscular. Gran di. —producen_mavimiontos —-movimientosfings-movimiantas wo- ‘wanco. Dablidad —ficutad para mover ak de todo et cuerpo, Mal luntarios, interfe- del dafragma| gunaspartesdelcuerpo control de la cabeza. A rencia del cuerpo veces, si estén excla- ‘on la emisién de dos, se bloquea la vaz vocals Fonacion Voz an inspiracion. Vaztorzada,estiangulaca. Allslacones de la voz, Emision lenta. Vor Dificutades de la Fiases cotas. A Excesivorsiuerzo de la respiracon intermitente, dabil,eontembiay, —aduccidin de las eeas monotonia voz. Muypacavariacién —Pausasonlaemisién.con —_ mondtona ‘uerdas vocales: al hablar de tono. En ecasionas, silencios — Inagroplados. cliniciovocaisenaceen _Variacones excesivas de forma de espasmo, Voz la va2z. Voz mal coord monosorde, sin entona- nada con la ariculacion, cn Disfonia, cambios. brus- os: voz ala-vo2 Bala Hesenancia Hipemasalidad ——Hipernasalided jemasalicad Hipemasalidad e fi Hipemasalidad ponasaldad. Cam bios bruscos Attoutacion Imprecisién enlapro- Impreclsién en la articula- imprecision en la aricula- Movimientos maldo- Cansonantesimpco- duccion de las cian de muchas conso- clindelascongonantes. sifcadosycoard —cisas, Movimien- 3 Consonanles. Fre. hanlce, slorsr'en as Vocales dalorsionadas. nados Liga ih- los da pr 3 ent alerciin — vocales Aveces evakvaciondel precsiin Ge le deialenqua Bde las oclusas maar frculacon. Dit ipl ik!y leas tulad de los mo = vas/iis/ virnientas finos Prosovia Frases cots. Dis- Hablaconpausas iragula- Pauses y bloqueos repon- Altrarionas: del me Vasiacones impor Iminucién de Ia 188, A veces, poeas va- —finos, Enalgunos casos, mo. Lengunjemo- — tantes-do-un ca- fuorzadelhablay —lacion vatiacionas excosivas ano, lento soaato del énfasis do la voz. Las. tases son cortas MASSON... Ftorel30 Logopedia en la paralisis cerebral cién-tratamiento (resting-treatment) debe realizarse regularmente. Los diferentes ti- pos de PC se han establecido siguiendo al- gunas de las clasificaciones mas aceptadas a nivel mundial: Pardlisis cerebral hipot6nica. Pardlisis cerebral espst Paralisis cerebral atetdsica. Pardlisis cerebral ataxica, Parlisis cerebral mixta. weeps DESARROLLO DEL LENGUAJE A diferencia de losaspectos motores que configuran un cuadro caracteristico dentro dela PC, no podemos afirmar que haya un retraso del lenguaje caracteristico. Se puede diferenciar: 1. Un nivel de desarrollo del lenguaje, normal o superior a la normalidad. 2. Un ligero deficit lingiiistica. 3, Un retraso grave del lenguaje. A este respecto tampaco se pueden de finir un area oareasespecificas del lenguaje que estén afectadas mas frecuentemente. Inwin (1972), en un detallado estudio con 120 niftos espasticos, 70 atetdsicos, 18 até- xicas y 18 casos mixtos, apreciaba a me- nudo problemas de articulacién en todos cllos, pero éstos nose correlacienaban con problemas cognitives, ni del lenguaje. En ninguno de los trabajos revisados sc eita un {rastorno del lenguaje tipico de la paralisi rebral. La frecuencia del retraso es ele- vada, mas del 70 % de los casos presentan algin tipo de alteracion. En este aspecto, Rondal y Seron (1982) afirman que, sibien existe un elevado nimero de alteraciones lingiiisticas dentro de esta patologia, no puede hablarse de retraso del lenguaje como de algo caracteristico de ella. No el propésito de esta obra describir los r .os de! lenguaje en la PC, pero se revi- sarin brevemente Jas caracteristicas que pueden presentar algunos aspectas del de- sarrollo del mismo. Desarrollo fonolégico El desarrollo fonoldgico en los nifios con PC en general esta retrasado en relaci6n con los niftos sin problema motor, pero si guen las grandes fases del desarrollo nor- mal. Habitualmente Hegaran a producir més tarde los diferentes fonemas, si bien muchos de ellos no los llegardn a producir correctamente nunca. Algunos, a los 2.03 aiios, pueden mostrar un retraso conside- rable, pero posteriormente realizardn pro- gresos importantes eoincidiendo con un mejor control neuromuscular, Dentro de las diferentes formas de PC, la capacidad fonoldgica de los espasticos suele ser mejor que la de los atetdsicos. Por lo general, los diferentes trastornos fonoldgicos serdn imputables a las altera- ciones motrices en¢l control de la zona oral yen menor medida a dificultades de per- cepcién y de discriminacion fondtis Desarrollo morfosintactico De manera similar a los otros aspectos del desarrollo lingiiistico, no se puede ha- blarde un trastorno caracteristico dela PC, pero se deben tener en cuenta algunos as- pectos: 1. La dificultad de aplicar pruebas es- tandarizadas limita las posibilidades de realizar investigaciones sobre estas aspec- tos en el nifio PC. 2. En general, el desarrollo de la mor- fosintasis estara retrasado respecto al de- sarrollo normal. En muchos casos, el trastorno motor les lleva a una simplificacién del discurso: a) La longitud media de los enuneia- dos verbales se hace mas reducida paraProblemas de lenguaje en la parilisis cerebral. Diagnéstico y tratamiento at adaptarla a su dificultad motriz, Por ejem- plo, puede decir «peinar, 0 .Problemas de lenguaje en la parilisis cerebral. Diagnéstico y tratamiento ar Fig. 2-5. Sonograma de pardlisis cerebral. Caso 1 Caso 1 (fig. 2-5): Edad: 5 aftos. Nivel cognitivo: normal. Nivel de desarrollo del lenguaje: normal. Alteraciones especificas: a nivel de len- guje expresivo. Datos de la sonogratfa (fig. 2-5): 1. Vocales. No hay estructura vocdlica del timbre. Estas quedan indiferenciadas por falta de modulacién dentro de la cavi- dad oral. 2. Consonantes. En general, apenas hay contacto en la articulacién (cierre) y esto da lugar a que el ruido caracteristico de las consonantes sonoras 0 bien el silen- cio de las oclusivas sordas no se produzea. La diferencia entre vocales y consonan- tes es débil y en cada grupo tampoco hay ¢ diferenciacién. $3. Voz. Intensidad fuerte al inicio, pero 2 se debilita progresivamente § 4. Tiempo. Las secuencias estén regu- i ladas y no omite sonidos ni silabas (trata de 3 decirlo todo). = 5. Curva melédica. Aceptable (ento- i nacién). 5 g 3 @ Caso 2: Edad: 4 afios. Nivel cognitivo: normal. Nivel de desarrollo del lenguaje: nor- mal. Alteraciones especificas: a nivel de len- guaje expresivo. 1. Vocales. No hay estructura vocilica del timbre, sino que las vocales estén indi- ferenciadas por falta de modulacién en la cavidad oral. Hay mayor cantidad de ruido que en el caso anterior y la intensidad de voz también es superior, 2. Consonantes. Consigue cierres ar- ticuladores orales, aunque deficientes ¢ instanténeos, porque no cierra la glotis, salvo en la/p/, en que la ha cerrado parcial- mente. Apenas existe diferenciacion de las con- sonantes a causa del enorme ruido y de las débiles articulaciones. Si se consigue ha- cerle articular a nivel de praxias con mayor precisidn y tonicidad, se notaré una nota- ble mejorfa, porque conserva bien el tiempo y la curva melédica. 3. Voz. La intensidad no esta contro- ada, sino que es inestable. 4. Tiempo. Comienza enlentecida y se acelera luego, hasta que al final no controla el cierre. 5. Curva melédica. Inestable, estando afectada por crestas de impulsos irregula- res, 6. Secuencia. Afectada por la omisién inicial de las sflabas.48 Logopedia en la parélisis cerebral Caso 3 Edad: 6 afios. : Nivel cognitivo: normal. Nivel de desarrollo del lenguaje: normal. Alteraciones especificas: a nivel de len- guaje expresivo. 1. Vocales. Hay buena estructuracién del timbre en las vocales. 2. Consonants. Consigue un débil cie- rre oral en la articulacién de las oclusivas sordas (p, t), pero no llega a articular el resto de las consonantes (Ia articulacién es mais débil), Consigue un cierte glotico acep- table y el ruido no llega a enmascarar las estructuras de las consonantes. La /s/ es muy débil. Salvo en las oclusivas, no existe estructuraci6n de las consonantes. 3. Voz. Es débil, pero con tono media- namente organizado. La intensidad esta bien controlada y es estable. 4, Tiempo. El tiempose enlentece ante dificultades de articulacién concretas. 5. Curva mel6dica, Aceptable. 6. Secuencia, Conserva la secuencia de la articulaci6n. Caso 4 (fig. 2-6): Edad: 4 afios Nivel cognitivo: normal Nivel de desarrollo del lenguaje: nor- mal. Alteraciones especificas: a nivel de len- guaje expresivo. 1. Vocales. El timbre de las vocales no esté atin bien estructurado (fig. 2-6). 2. Consonantes. Hay un buen cierre de la glotis en las consonantes sordas. Consi- gue una buena oclusién oral en las conso- nantes sordas (p,), pero la articulaci6n es poco diferenciada para /V/, /d/, fx, Inl y dé- bil en /s/. En general le falta precisiGn al ar- ticular. Voz. Tiene cierta potencia, pero con deficiente estructuracién en el tono. La i tensidad esta bien controlada y es estable en la medida que articula. 4. Curva melédica. Aceptable. 5. Entonacién. No hay cadencia corta bruscamente. 6. Secuencia. Buena secuencia de arti- culacién, Resumen. Como resumen de las carac- teristicas mas representativas de los 10 ca- sos estudiados se pueden citar: 1. Cambio de fonemas de consonan- tes: Ir/ por Il), /r/ por /g/, ft! por Js 2. Omisién de fonemas: It, 1, Px. Fig. 2-6. Sonograma de pardlisis cerebral. Caso 4,(© MASSON, 5A, Fotocapa sin autorzactén es un dt. Problemas de lenguaje en la pardlisis cerebral. Diagnéstico y tratamiento 49 Fig. 2-7. Sonograma de un caso de paralisis cerebral. Alteraciones prosddicas y de la articulacion 3. Disfonfa intensa en algunos casos. 4. Articulacién lenta (fig. 2-7). 5. Realizacién incorrecta de los fone- mas oclusivos /k/, /t/,/p/ 6. Linea prosddica incorrecta (figu- ra2-7). 7. Impureza en los arménicos de vo- cales (fig, 2-7). 8. Mantenimiento irregular en a in- tensidad del sonido. 9. Variaciones en la intensidad de voz del orden de 34 dB en una décima de se- gundo. 10. Voces impuras con mucho tuido (fig. 2-8), 11. La lengua no se pone en contacto con el paladar en muchas ocasiones. 12. Disfonia en todos los casos 13, Todos necesitaban como minimo el doble de tiempo para hablar. 14. Impureza de las vocales, 3M parailils cereteal 15. Mal cierre de la glotis. 16. Irregularidad en la intensidad del sonido. 17. Disprosodia. TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE LENGUAJE EN LA PARALISIS. CEREBRAL El tratamiento de los problemas moto- res del lenguaje en la pardlisis cerebral se realizaré dentro de un contexto global de diagnéstico e intervencién en el que parti- ciparén numerosos especialistas. El enfo- que del tratamiento de logopedia puede ofrecer pequefias variaciones, segiin que dicho tratamiento se enmarque: 1. Como parte de un tratamiento am- bulatorio, Fig. 2-8. Sonograma de un caso de pardlisis cerebral. Emisién de voz impura con mucho ruido,50 Logopedia en la pardlisis cerebral 2. Como tratamiento dentro de la es- colaridad normal. 3. Como tratamiento en“un centro de educacién especial. En todos los casos se considera al nifio globalmente, aun cuando a veces se descri- ban aspectos muy concretos del. trata~ . La mayorfa de los método de re- cién tienen en cuenta los cono- cimientos de la psicologia y pedagogia ac- tuales y tratan al nifio como un todo, evi- tando caer en los excesos «terapéuticos», que podrian haber caracterizado algtin mé- todo de rehabilitacién hace varios afios. La descripcién del tratamiento que se llevard a cabo se hace en general sin dis- tinguir en qué tipo de instituci6n, ya que las diferencias serfan poco relevantes. Bases del tratamiento EI diagndstico y el tratamiento se ha- rén en equipo, tal como se ha explicado anteriormente. El logopeda habré reali- zado su «evaluacin> dentro de este marco y dispondré de estos datos y de los infor- mes facilitados por otros especialistas (ta- bla 2-18). Se tendré en cuenta lo siguiente: 1, Edad de inicio de los cuidados de lo- gopedia: desde el primer mes 2. Edad de comienzo del tratamiento de logopedia: entre el primer mes de vida y los dos aiios, Durante este periodo se efectuarén revisiones al nifio y se imparti- rn orientaciones a la familia y los profe- sionales. 3, Enel tratamiento pueden intervenir otros profesionales, como el terapeuta ocupacional, pedagogo, asistente social, ete. En la evaluacién de logopedia se habré decidido si el nifio necesita tratamiento 0 no y en qué areas. En caso de que éste sea necesario se deberd indicar si es el propio logopeda quien lo llevard a cabo, los padres en el domicilio, 0, en otros casos, en fun- cién de la edad del nifio y del tipo de tras- torno, sies el fisioterapenta el que lo asume durante un cierto perfodo de tiempo, inte- grado dentro del tratamiento global de fi- Tabla 2-18. Bases del tratamiento en la pardlisis cerebral sgndstico Otros Traumatologia del neurdlogo examenes Ottalmologia © del pediatra médicos ORL Equipo de intervencién Fisioterapeuta Logopeda Psicdlogo Evaluacién Evaluacion Evaluacién Atencién directa al nifio Atencién directa al nifio Atencién a los padres Orientacién a los padres Orientacién a los padres yal nifioProblemas de lenguaje en la pardlisis cerebral. Diagnéstico y tratamiento a1 sioterapia o si es el profesor del aula el que debe incorporar determinadas actividades (tabla 2-19). ‘ La evaluacién tiene que ser continuada; cada dfa se debe realizar una pequefia va- loraci6n al inicio y durante el tratamiento. El logopeda debe saber evaluar en cada momento el nivel motor del paciente para conocer la actividad refleja anormal, el es- tado del tono muscular, etc. Debe asegu- rarse de que un patrén postural anormal del cuerpo no dificultard la emisién de voz. Igualmente deberd ser capaz de diferenciar siexisten patrones vocales diferentes de un dia a. otro, Es posible que algunos dias el esfuerzo vocal sea importante y otros en los que la vor resulte més fluida y, por tanto, deban realizarse unos ejercicios de fona- cién 0 de vor diferentes. Los objetivos del tratamiento de logo- pedia se pueden resumir en dos grandes bloques: cognitivo-lingttistico y social (ta- bla 2-20). El primero de ellos comprenderé todos losmedios que se dediquen a mejorar el de- sarrollo lingtifstico del nifio, y el segundo a favorecer la integracién de estos aprendi- zajes en un medio social o a favorecerlos a partir del mismo. Los diferentes aprendi- zajes irdn dirigidos a favorecer la adquisi- cién de habilidades comunicativas con la mejor técnica de expresién posible. Por ello, las diferentes técnicas para facilitar el habla tendrén como objetivo su aplicacion dentro de las diferentes funciones de co- municacién. La colaboracién de'la familia es primor- dial a lo largo de todo este proceso, por lo que muchos aspectos del tratamiento de- ben realizarse simulténeamente en casa: alimentacién, control del babeo, emisin de voz, etc., mientras que otros, como el balbuceo, sera preferentemente en el ho- gar donde se deberan aplicar. Se tendré en cuenta la generalizacién y aplicabilidad de las habilidades desarrolla- das. El logopeda debe planificar siempre (© MASSON, SA Folocopir sn autoenién coun dit. Tabla 2-19. Objetivos de la evaluacién de logo- pedia Evaluacién de logopedia | Objetivo | Decidir si el nifio necesita tratamiento o no. Silo necesita | Definir objetivos del tratamiento Definir teenicas a aplicar Realizar pronéstico provisional Aclarar quién se encargaré del tratamiento Tabla 2-20. Objetivos del tratamiento de logo- pedia Objetivos del tratamionto de logopedia Generales Cognitivo- lingUisticos Se Pragmaticos52 sus actividades pensando en la funcionali- dad de las conductas que desarrolle el nifio y en que éstas sean titiles en el maximo po- sible de contextos de comunicacién. Por ello, en muchos casos se busca una fonética depurada, sino un lenguaje flexible y ttil para poderlo adaptar a su medio social y cultural. Se deben respetar los intereses del pa- ciente y su motivaci6n. El hecho de que el tratamiento haga referencia a los aspectos motores no quiere decir que sea mecénico 0 dedicado tnicamente a crear automatis- mos. El primer apartado del tratamiento sera «la motivaci6n». Si el primer dia que un nifio en grave estado acude al logopeda in- tentamos relajar su cuerpo, desbloquear- Ie la respiracién o que mastique, proba- blemente su respuesta no sera muy favo- rable. Logopedia en la paral cerebral Las primeras sesiones se dedicaran al juego o a desarrollar actividades sencillas y agradables para el paciente, hasta que se consiga introducirlo en actividades mas complejas. El hecho de que se enumeren diferentes apartados del tratamiento no implica ne- cesariamente que se realicen siguiendo un orden preestablecido 0 por separado, sino que dependerd de las necesidades indivi- duales. En muchos casos se integran areas diferentes. Por ejemplo, para realizar un ejercicio de voz proyectada necesitamos motivar al nifo, conseguir una actitud pos- tural correcta, que no pierda aire, que use una adecuada técnica vocal, y que el men- saje que intentamos que proyecte le inte- rese 0 tenga alguna utilidad. Los ejercicios que se describirén es tini- camente a nivel demostrativo. Deben apli- carse con moderacién y, siempre que sea Tabla 2-21. Areas del tratamiento de logopedia Motivacién : ‘Alimentacion Facilitacién propioceptiva neuromuscular (FPN) Succién Refiejo de morder Reflojo de néusea Zona Reflejo de deglucién Mandibuia Labios Protrusion lingual Deglucién atipica Ejercicios de praxias Areas de intervencién Facilitacion postural Fonacién y voz Método de emision vocal facilitada (MEVF) Prosodia Articulacion Asesoramiento familiar(© MASSON, S.A. Fotocopstr sin aulonzacin oun dit, Problemas de lenguaje en la pardlisis cerebral. Diagnéstico y tratamiento 53 posible, conviene haberlos practicado y dis- cutido con un logopeda experimentado. Las diferentes éreas del tratamiento quedan reflejadas en la tabla 2-21. Tratamiento de la alimentacion El tratamiento de la alimentacién és im- portante, tal como ya se ha expuesto ante- riormente, porque con él se ejercitan toda una serie de movimientos de la zona oral relacionados con el habla, como son la mo- vilidad de la lengua y de la mandibula, la coordinacién de sus movimientos con la respiracion, ete. Ademés, es una de las reas de tratamiento que puede iniciarse ya en el primer mes de vida. No se desarro- llard este apartado porque ya lo hace de forma monogréfica el Prof, Le Métayer, en el capitulo 3. Aqui sdlo se citarén algunos aspectos generales como referencia. Objetivos del tratamiento de la alimenta- cién: 1. Desarrollar tas praxias de la zona oral. 2, Favorecer la autonomfa personal. Consideraciones generales sobre el tra- tamiento: 1, Instalacién del nifio y de la madre. 2. Tipo de instrumentos. 3. Control de la zona oral. 4. Progresién de los alimentos. 5. Trabajo de la masticacién. 6. Trabajo de la deglucién. 7. Preparacién de la zona oral antes de Jas comidas. 8. Dindmica de la alimentacién cuanto a velocidad, tipo de alimentos, tuacién individual o en grupo, motivacio- nes que se pueden utilizar con el nifio. En las figuras 2-9 a 2-12 se representan algunas de las posiciones que se pueden emplear en el tratamiento de la alimenta- cin. En este tratamiento, ademas de toda una serie de aspectos técnicos necesarios, esim- portante saber buscar situaciones, perso- nas, modelos y recompensas adecuadas que motiven al nifio. Todo ello puede favorecer aprendizajes dificiles, como el de la masti- cacién o el de la deglucién correcta. Tratamiento de la zona oral Se incluyen en este apartado una serie de métodos para mejorar la movilidad, sen- sibilidad y funcionalidad de las mejillas, boca, labios y lengua a través de ejercicios aislados y de otros ligados a funciones que implican coordinacién, como la succién, el reflejo de morder, el reflejo de néusea y la deglucién correcta. En los diferentes movimientos que se in- tentara favorecer, destacaremos algunos componentes que intervienen en todos ellos. Esqueleto. Sirve de soporte para los miisculos que intervienen en las funciones citadas, asf como de proteccién para érga- nos y tejidos: Mandfbula. Es el tnico hueso de la es- tructura facial que se puede mover. De- sempeiia una funcidn importante en la ali- mentacién y en la articulacién, con sus movimientos. Ademis, sirve de base para la insercién de los miisculos que intervie- nen en la masticacién, El movimiento es posible gracias a un complicado sistema de contraccién y de estiramiento de los miisculos. Los diferentes movimientos que se pue- den realizar son: rotacién, elevacién, de- presi6n, protusién, retraccién y movimien- tos laterales. Todo ello tendré lugar en funci6n de las 6rdenes del SNC, que es el encargado a través de los nervios de trans- mitir los impulsos al miisculo.54 Logopedia en Ia pardlisis cerebral Fig. 2-11 Fig. 2-10 Figs. 2-9 a 2-12, Posiciones en el tratamiento de la alimentacién, Hueso hioides. Sirve de punto de unién para algunos misculos de la lengua y de la base de la mandibula. Es muy importante en la deglucién, moviéndose hacia arriba en el momento de penetrar el bolo alimen- ticio en la faringe. Durante este proceso los. movimientos de elevacion y descenso del hioides favorecen la deglucién regular. Miisculos. Sus movimientos estardn en funcién de los huesos y del impulso ner- vioso que se les transmite. Cada movi- miento serd consecuencia de una contrae- cién del misculo o de un movimiento de estiramiento. Cara. El masetero es el responsable de cerrar la mandibula, de la masticacién yProblemas de lenguaje en la parélisis cerebral. Diagnéstico y tratamiento 95 de suministrar la tensi6n necesaria al ma- xilar inferior durante la degluci6n, La con- tinua contraccién y relajacién del masetero permite los movimientos de la mandibula. En la mejilla se encuentra el musculo buccinador, agente principal del soplo, que también contribuye a la masticacién. Labios. Son importantes en el proceso de la alimentacién, Se diferencian dos gru- pos basicos de miisculos: 1. Misculos que cierran y aprietan los labios: orbiculares. La contraccion de los orbiculares de los labios contribuye a rete- ner el alimento. Durante la masticacién pueden estar relajados en muchos momen- tos. 2. Miisculos que abren los labios: ele- vadores y depresores de los labios y del 4n- gulo de la boca. Lengua, La lengua es un miisculo muy sensible y flexible. Esté dividida en dos par- tes iguales, simétricas, con idénticas fun- ciones. Sus miisculos se dividen en intrin- secos y extrinsecos. La movilidad de la Iengua dependeré de la buena coordina- cién de estos dos grupos de misculos. Velo del paladar. Hay cinco mtisculos di- rectamente relacionados con el velo. Dos de estos misculos descienden hasta el pa- ladar y lo conectan con la lengua y la fa- tinge, Dos descienden del temporal y se in- sertan en el paladar. El tercero de dichos miisculos conecta perfectamente el cuerpo con el velo del paladar. Esta rpida descripeién de los principa- es misculos de la cavidad bucal refleja la complejidad de los movimientos en esta zona. Para facilitar y desarrollar todos estos movimientos serd necesario aplicar toda una serie de técnicas y de ejercicios segtin las exigencias de cada caso, Se diferenciardn las siguientes técnicas de tratamiento: © MASSON, SA, Fotecopar i autonzcion ee un dl, 1. Facilitacién propioceptiva neuro- muscular (FPN). 2. Técnicas para favorecer la succi6n. 3. Técnicas para inhibir el reflejo de morder. 4, Técnicas para inhibir el reflejo de ndusea. 5. Técnicas para favorecer el control de la mandibula. 6. Técnicas para favorecer el cierre y control de los labios. 7. Técnicas para inhi lingual. 8. Técnicas para el tratamiento de la deglucién atipica, 9. Bjercicios clasicos de praxias. ir la protusién Facilitacién propioceptiva neuromuscular (FPN) Esta técnica ha sido expuesta por Kabat (1943), Knoot (1954), Langley (1979), Lan- gley y Darvill (1979), Rowe (1975), Ro- senbek y La Pointe (1978), Robertson y ‘Thomson (1993), Gallender, (1979), Votja (1991) y Bobath (1975). Desde diferentes enfoques tedricos, es- tos métodos intentan facilitar los movi- mientos del cuerpo 0 especificos de la zona oral a través de una estimulacién propii ceptiva de los misculos de la regi6n afec- tada, Bésicamente se fundamentan en ejer- cicios de estimulacién y de manipulacién de estas zonas: Estimulas . Con hielo o pincelado: 1. Se aplica hielo en cubitos 0 en por- ciones alargadas redondeadas. Se debe realizar en direccién al punto de insercién del misculo. No es conveniente mantener el hielo durante mucho tiempo ante el pe- ligro de quemar la zona de aplicaci6n. 2. Elpincelado se realiza con un pincel fino aplicado con fuerza y realizando mo- vimientos decididos sobre el misculo, en direcci6n al punto de insercién. Se man-56 Logopedia en la pardlisis cerebral tiene aproximadamente durante 1 min, yen algunas zonas muy sensibles durante un tiempo mis corto. estira- Manipulacién. Con _ presién, miento 0 resistencia: 1. Presién. Se aplica con los dedos, realizando ejercicios de tapping y co-con- tracciones o presion. Ejemplo: presion sobre la lengua o pre- si6n sobre el hueso hioides. 2. Estiramiento. Consiste en pequefios estiramientos aplicados con los dedos para contraer los musculos, Ejemplo: sobre los orbiculares de los la- bios. 3. Resistencia. Es la aplicacién de pre- sién en oposici6n al movimiento, para con- seguir posteriormente el estiramiento. Esta modalidad se emplea cuando el paciente es capaz de realizar cierto grado de movilidad sin ayuda. Ejemplo: pedir al nifio que gire la cabeza ala derecha y realizar con nuestras manos una cierta resistencia al giro. Ejercicios. Pueden ser de dos tipos: 1. _Isot6nicos. Son movimientos repeti- dos sin resistencia que se emplean sobre todo en las primeras sesiones con pacien- tes muy afectados. Ejemplo: realizar movimientos pasivos de movilizacin de la mandibula en un pa- ciente que no la mueva voluntariamente. Ejemplo: moverle la lengua de forma pa- siva a derecha e izquierda (sujetandola en pinza con dos dedos). 2. Isométricos. Son movimientos con resistencia. Ejemplo: el nifio abre la boca volunta- riamente y el logopeda aplica resistencia moderada a la apertura. Ejemplo: el nifio intenta llevar sus labios en protusi6n y el terapeuta ejerce presion sobre ellos A continuacién se describen algunas aplicaciones de estos ejercicios: 1. Movimientos de la lengua. Si la len- gua tiene un tono alto y esta fijada en el fondo de la boca, con el dedo indice se pre- siona ligeramente sobre ella y se realizan movimientos de derecha a izquierda. Sila lenguaes poco mévilo tiene un tono alto, se puede coger la punta con dos dedos en pinza y suavemente favorecer diferen- tesmovimientos a derecha eizquierda, pro- tusién y rotacién. Si, porel contrario, la lengua es més bien flaccida, con un tono muscular hipoténico © cambiante, interesa normalizar el tono realizando ejercicios de tapping 0 de co- contracciones: a) Tapping. Con el dedo indice y en di- reccién de la punta a la parte media, se gol- pea suavemente varias veces con el propo- sito de clevar el tono, pero vigilando siempre que esto no produzca alteraciones en otras partes del cuerpo. b) Co-contracciones. La dindmica se- r4 la misma que en el ejercicio anterior, pero esta vez, en lugar de golpecitos, se ejercern una serie de presiones firmes al- ternativamente y siguiendo también la If- nea media de la lengua. 2. Movimientos de las mejillas. Si las mejillas estan fijadas en una misma posi- cién y con poca movilidad, se puede intro- ducir un dedo a lo largo de éstas por fuera yotro por dentro en forma de pinza (dedos indice y medio) y se realizan movimientos de vibracién para activarlas. También se pueden empujar hacia delante favore- ciendo su estiramiento. Si las mejillas tienen un tono muscular excesivamente alto, ademas del ejercicio anterior, se pueden dar masajes en sentido circular con todos los dedos, (excepto el pulgar). Generalmente es més efectivosise aplica sobre las dos mejillas a la vez.(© MASSON, SA Fotocop Problemas de lenguaje en la paralisis cerebral. Diagnéstico y tratamiento Si las mejillas tienen un tono excesiva mente alto, se puede realizar una ligera vi bracién sobre las mismas colocando los de- dos sobre ellas ejerciendo una ligera presi6n, y a partir de aqui efectuar un mo- vimiento de atrds adelante (en Ifnea recta, no circular). Si las mejillas tienen un tono muscular excesivamente bajo,se pueden realizar mo- vimientos de tapping con el dedo medio de cada mano y sobre las dos mejillas a la vez. Si las mejillas son hipoténicas, se puede realizar tapping con las dos manos a la vez, presionando con el dorso de ambas manos. 3. Movimientos de la mandibula. Si la mandfbula esté muy contraida, se puede aplicar cierto grado de presi6n en otra zona del cuerpo y a Ja vez sobre la barbilla rea- lizar ligeras vibraciones. Si la mandibula est4 muy contraida, se debe comprobar si el cuello y los hombros nolo estan también. En tal caso hay que re- lajarlos primero; luego se puede coger la barbilla entre el dedo pulgar y el indice y realizar ligeros movimientos laterales de vibracién, siempre asegurandonos de que el resto del cuerpo y la cabeza estén bien controlados. Sila mandibula es poco mévil o esté con- trafda, también se puede activar cogiendo desde atrés la cabeza del nifio, de forma que los pulgares se apoyen sobre el cuello para evitar la hiperextensi6n, y el resto de la mano colocada sobre la barbilla, inten- tando realizar movimientos de arriba abajo y de rotacién. 4, Movimientos de los labios. Si son poco méviles tienen el tono alto, se puede coger primero el labio superior con los de- dos indice y medio en pinza y hacerlo vi- brar. También se puede estirar hacia de- lante y a los lados. Luego se hard lo mismo. con ei labio inferior, Sitienen el tono bajo, se pueden realizar ejercicios de tapping con el dedo indice 0 el medio, Primero sobre un labio y luego sobre el otro. Es importante que el movi- s7 miento siga siempre una misma direcci6n. Por ejemplo, de izquierda a derecha. 5. Sensibilidad de las encias. Se puede normalizarlasensibilidad y favorecer la de- glucién, aplicando el dedo indice sobre las encfas; se realizaran tres movimientos a cada lado ejerciendo presion, y después de cada uno de ellos se esperard a que el nifio trague. Técnicas para favorecer al succion La succién es el resultado de la coordi- nacién de los misculos de la lengua, man- dibula y paladar blando. Cuando hay sufi- ciente liquido en la boca, se produce la deglucién, se retiene la respiracién y se cie- rra el velo y la laringe. La succi6n es el re- sultado de una presin negativa dentro de la boca. A continuacién se revisan algunas ca- racteristicas de los Srganos que intervienen en ella: 1, Lamandibula es flexible. 2. La parte anterior de la lengua opri- me y desplaza el liquido hacia el paladar. 3. Los labios estan colocados alrede- dor del objeto formando una barrera, con lo que se impide que entre aire en el mo- mento de la succién, 4. Losmaseterosintervienen elevando la mandibula 5. Laparte anterior de la lenguase des- plaza hacia arriba entrando en contactocon el paladar blando. En ese momento se cie- rra la nasofaringe. 6. Cuando el bolo alimenticio esté for- mado, le produce un paro de la respiracion y se desencadena la deglucién, 7, Los miisculos constrictores de la la- tinge favorecen el paso al eséfago. Ejercicios. Para favorecer la succién: 1. Colocaremos una paja entre los la- bios para poder sorber. Es importante que58 Logopedia en la parélisis cerebral el nifio cierre los labios a su alrededor. Se aplicaran los dedos en pinza sobr¢ las fosas nasales y se le pediré que aspire por la boca. Sino se cierra bien loslabios, leayudaremos. 2. Ejercicios de sorber de un vaso, pe- dirle que tome un poco de liquido pero que no se lo trague, sino que lo retenga en la boca. 3. A los nifios que no puedan sorber del vaso, podemos ayudarles colocando la cafia en un bote pequeiio de plistico, que situaremos a la altura de su boca 0 un poco més alto, de manera que el liquido caiga aunque no aspire. 4, Aplicando un sistema parecido, se puede recoger liquido sélo con la caiia (igual que en una pipeta de quimica), ¢ in- troducirla en la boca del nifio poco a poco variando el 4ngulo, hasta que al final él nito sorba solo el liquido. 5. Siel labio superior es corto o ape- nas se mueve, se puede ejercer presién con el dedo pulgar y el indice, uno a cada lado, y realizar movimientos de estiramiento y relajacién, Progresivamente se iré redu- ciendo la presién. 6. Sepracticaré el mismo ejercicioan- terior, pero en el labio inferior. 7. Se puede aplicar la misma técnica precedente, ahora con los dedos en las co- misuras de la boca, estirando ambos bor- des hacia afuera, y luego telajandolos. 8. Con un pequefto pincel se realiza- rén movimientos de pincelado, longitudi- nales, sobre los labios. 9. Elhielo contrae los masculos de los labios y también estimula la lengua; para ellose puede utilizar un polo de helado, co- locéndolo entre los labios. 10. Las fibras de los labios son sensi- bles a las diferencias de temperatura; por tanto, colocaremos compresas frfas sobre Ios labios 0 alrededor de ellos durante unos 10 segundos, y a continuacién compresas calientes durante el mismo tiempo. Este contraste de estimulos sirve para contraer los labios y prepararlos para la succi6n. Técnicas para inhibir el refiejo de morder Hacia los 6 meses de edad este reflejo debe ser voluntario; en caso contrario se deben realizar ejercicios para intentar in- hibirlo. Ejercicios: 1. Desensibilizarla boca esimportante para reducirlo. Se puede colocar el depre sor en medio de la lengua, cerca del labio superior aplicando presiGn, y luego reco- rrer poco a poco con el depresor la linea media de la lengua hacia el exterior. 2. Desensibilizar los labios, encéas, lengua y mejillas. Una buena técnica esque, fuera de las comidas, el nifio toque estasz0- nas con los dedos; sino quiere o no puede, podemos hacerlo con nuestro dedo, con un depresor o con una cuchara. Los movi- mientos consistirdn en frotar el borde de los labios, frotarlas enctas, presionarla len- gua, recorrer las mejillas y recorrer el borde de los dientes. 3. No intentar sacar nunca la cuchara cuando se desencadena el reflejo de mor- der. Si hacemos fuerza para sacarla, puede aumentar este reflejo 4. Elpresionar con la cuchara sobre la lengua puede relajarel reflejo, perose debe aplicar la presi6n adecuada, pues un exceso de ésta puede aumentar el reflejo en lugar de disminuirlo. 5. Cuando se desencadena el reflejo de morderse puede inhibir realizando presion bajo la mandibula. 6. Los mtisculos de la masticaci6n con- vienen estimularlos antes de introducir la comida, Para ello, se aplicaré masaje sobre los temporales con los dedos, con un pin- cel 0 con un vibrador, en sentido rotatorio. 7. Se puede aplicar un masaje vertical sobre los temporales, ejerciendo presién, y luego se va relajando progresivamente. 8. Facilitar los movimientos dela man- dibula mediante rotaciones.Problemas de lenguaje en la parélisis cerebral. Diagnéstico y tratamiento 59 9. Masaje sobre los maseteros con las dosmanos, con un pincely con vibrador (en linea recta, sin aplicar movimientos circu- lares). Técnicas para inhibir el reflejo de ndusea Este reflejo se reduce mucho con el ini- cio de la masticacién, aunque nunca desa- parece del todo. Puede ser causado por hi persensibilidad de Ia lengua, de las encias y del paladar. Ejercicios: 1. Para disminuir la hipersensibilidad, se puede desensibilizar la lengua y el pala- dar introduciendo agua directamente en la boca con un pequeiio botellin que tenga el cuello alargado y estrecho. El nino debe tragar el agua, pies sila escupe se favorece la ndusea. 2. Para reducir la sensibilidad, aplicar con fuerza el depresor presionando sobre la parte media de la lengua durante unos 3 segundos, luego relajar y aplicarlo en otra parte de la lengua. 3. También se efectuard pincelado de Ja lengua aplicando presiGn, tres veces del exterior al interior. Se realizaran varias se- siones de tres. 4. Una excesiva cantidad de comida en la boca puede favorecer la ndusea, Se debe § procurar que el nifio tenga poca comida en £ la boca y que se le haya tragado antes de # darle la siguiente cucharada, 5. La consistencia del alimento es im- portante en el nifio que tiene el reflejo hi- peractivo. La comida apelmazada, muy caliente o seca, favorece la nausea. 6. Siel nifio no tiene el reflejo de néu- sea (no es frecuente) y se intenta favore- cerlo para evitar el peligro de que se asfi- xie, 0 por otras causas, haremos que el niio abra al maximo la boca y, con un depresor © MASSON, GA. Folocopin sin aloincn. lingual o con un palito de algodén, masa- jearemos la tivula y la zona palatofaringea. Técnicas para favorecer el control de la mandibula La mandibula es fundamental en el pro- ceso de articulacién y en el de produccién de voz. Su posicién en reposo debe ser ce- rrada. Ejercicios. A continuacién se describen algunos ejercicios para favorecer su estabi- lidad y movilidad: 1. Masaje vigoroso de los masculos temporales, pterigoideo y maseteros, que son los responsables del cierre y abertura de la mandibula. 2. Realizar el mismo ejercicio, pero con un vibrador. 3. Serie de ejercicios de tapping bajo la mandibula, justo bajo el hueso de la man- dibula para crear la sensaci6n de cierre. 4, Si no controla bien los labios ni la- mandibula, se llevard a cabo colocando un dedo sobre el labio superior, otro en el in- ferior y otro bajo el mentén, Con ello se fa- vorece la deglucién. 5. Aplicacién de presi6n con los dedos del logopeda en los maseteros y bajo el mentén, para favorecer el cierre de la man- dibula. 6. Conn dedocolocado sobre el men- t6n, se ejerce presién y se realiza un movi- miento répido que favoreceré el cierre. 7. Cuando la mandibula esté en re- traccién se aplicard un pincelado suave y rApido sobre el labio inferior. Técnicas para favorecer el cierre y control de los labios Los labios son muy flexibles gracias a los miisculos orbiculares, y deben ser muy mé- viles durante la comida y la articulaci6n. "60 Logopedia en la paralisis cerebral Ejercicios. Para favorecer esta movili- dad, se pueden practicar los siguientes ejer- cicios: : 1. Pincelado del labio superiory del in- ferior con firmeza, para favorecer una ré- pida contraccién y el cierre de los labios. 2. Aplicar hielo sobre los labios, para favorecer una répida contraccién y el cie- re. 3. Succionar un helado favorece el cie- rre. 4, Alargarle los orbiculares con las ma- nos en un movimiento decidido y luego re- lajarlos (repetir varias veces); se debe ha- cer para cada labio independientemente. 5. Estirarambos labios a la ver, tirando por los bordes de la boca; luego relajarlos. Repetir varias veces. 6. Con la mandibula_parcialmente abierta y los labios relajados, colocar el dedo indice sobre el labio superior y pre- sionar con fuerza. Esto favorece el cierre de los labios, reduce el babeo y facilita el cierre de la boca. 7. Ejercicio de estiramiento del labio superior, con los dedos pulgar e indice en pinza, luego relajar y repetir varias veces. A continuacién hacerlo con el labio inferior. Técnicas para inhibir la protusion lingual La lengua es el Grgano més flexible y adaptable de los que intervienen en el pro- ceso de la alimentacién, A los 6 meses, el bebé puede Hevarla hacia arriba, bajarla, lateralizarla, retraery protuir. La protusién continuada de la lengua dificultaré los mo- vimientos de alimentacién, la degluci6n, el babeo, la articulacién y la voz. Ejercicios. Se pueden realizar las guientes actividades para inhibir la protu- sion: 1. Se puede ayudar a que la lengua adopte una posicién correcta dentro de la boca masajeando los masculos de la base de la mandibula, en un movimiento ante- roposterior en direccidn al cuello y ejer- ciendo una presién firme. 2. Proceder igual que en el ejercicio anterior, pero con un vibrador. Beber directamente de una botella con un cuello pequefio favorece la protu- sin lingual. 4, Para evitar la protusién se puede ejercer presién bajo la boca, con el dedo in- dice. 5. Es importante que no queden res- tos de comida retenidos cerca de los labios, pues sus fibras son muy sensibles a los cam- bios de temperatura y con el tacto de cuer- pos extrafios produce que la lengua se pro- tuya para intentar remover el objeto. 6. Introducir un fino chorro de agua a presi6n bajo la boca después de las comi das favorece la limpieza de cuerpos extra- fios y la deglucién. 7. Parareducirla hipersensibilidad de la lengua, se pueden realizar pincelados fir- mes de fuera adentro, siguiendo la linea media de la lengua. 8. El ejercicio anterior se puede efec- tuar con el dedo del nifio. 9. En caso de nifios con la lengua en retraccién, se intentaré moverla hacia afuera con el depresor situado en la punta de la lengua, presionando entre 5 y 10 se- gundos, y luego relajar. 10. Hay algunos nifios que mantienen la lengua plana en el suelo de la boca, in- cluso durante la comida. Para incitarles a que la leven hacia arriba, podemos esti- mular el paladar con un palito de algodén cintentar que luego dirijan hacia allé la len- gua. Técnicas para el tratamiento de la degluci6n atipica En la deglucién correcta, el bolo ali- menticio masticado e insalivado es llevado ala parte superior de la lengua.Problemas de lenguaje en la pardlisis cerebral. Diagnéstico y tratamiento 61 Los maseteros producen el cierre de la mandibula que presiona sobre los molares, la parte anterior de Ia lengua se arquea y entra en contacto con los alvéolos y los bor- des laterales se ondulan hacia arriba for- mando una barrera alrededor del bolo ali- menticio. Posteriormente, se producen una serie de diferencias de presién de la len- gua y se desencadena el reflejo de deglu- cion. La deglucién atipica causa problemas funcionales, anatémicos y dificultades de expresi6n verbal. Ejercicios, Se describen a continuacién algunas actividades para intentar estimular Ja deghucién normal: 1. Que el nifio toque nuestras mejillas y nuestro cuello, cuando tragamos. De esta manera sentir la accién de los maseteros y de otros miisculos. 2. Con un palito de algodén, indicar al nifio la zona del arco alveolar donde la Jengua se debe colocar al tragar. 3. Es importante que los maseteros. estén cotraidos al tragar. Darle al nifio una cucharada de agua y presionar sobre los maseteros, para imbuirle la sensacion del movimiento. 4. La parte anterior de la lengua es muy activa en el momento de tragar. Hacer que el nifio repita el sonido k, durante un . rato sin interrupei6n. Para ayudar a la deglucién, se pue- den estimular los muisculos faringolarin- geos estirando bajo la barbilla longitudi- nalmente hasta llegar a la mitad del cuello (e realiza con dos dedos y se puede repe- tir varias veces), 6. Los miisculos de la zona faringola- ringea, se pueden estimular con movi- mientos de pincelado en forma de «V» ha- cia el esternon. 7. Elejercicio anteriorse puede hacer con hielo, pues éste estimula los misculos y favorece la contraccién, (© MASSON, SA. Fotecopar in autonzaciin es un dit, 8. Se puede estimular el reflejo de de- gluci6n aplicando hielo sobre el esternén con movimientos suaves. Es particular- mente titil cuando la comida est en laboca, para favorecer la deglucién. 9. Paraestimular la deglucién, se pue- den colocar unas gotas de liquido (con una cafia 0 un cuentagotas) sobre la lengua hasta que se realiza el movimiento de tra- gar. 10, Elbostezoesun buen ejercicio para estimular y estirar los misculos de los la- bios, lengua, paladar blando y faringe. Ejercicios clasicos de praxias Se incluyen dentro de este apartado al- gunos ejercicios destinados a mejorar la movilidad de la zona oral. No son especifi- cos para nifios que presenten alteraciones neuromusculares, como en la PC, pero pue- den ser utilizados en algunos casos. A con- tinuacién se describen algunos de ellos a ti- tulo ilustrativo: 1. Ejercicios de soplo: a) Con velas pequeiias o grandes: — Soplar hasta apagarlas. — Soplar sin apagarlas: slo mover la llama, 5) Con una pelota de ping-pong y un muiieco de papel: — Soplar la pelota en direccién al mu- fieco, hasta que lo derribe. — Sil soplo no tiene suficiente poten- cia como para apagar una vela o empujar una pelota de ping-pong, hacer que el nifio. sople una flauta. c) Figuras de papel o de algodén: — Preparar varias figuras de papel o de algod6n, y que las coloque soplando en un sitio prefijado de la mesa.ez Logopedia en la pardlisis cerebral 2. Ejercicios de la lengua: a) Sacar y meter la lengua con, los la- bios cerrados. b) Serie de cinco movimientos en los que sacaré la lengua, abriendo simulténea- mente la boca; al meter la lengua, cerra- ré la boca, Descansard durante 10 segun- dos, que el logopeda controlara en voz alta, mientras el nifio mantiente la boca ce- rrada. ©) Control postural de la lengua; man- ternerla inmévil durante un tiempo deter- minado y en una posicién prefijada. Por ejemplo, sacarla con los labios ce- rrados, mantenerla inmévil durante 5-10 segundos, y luego volver a la posicién ini- cial. d) Conseguir que la haga vibrar entre los labios. e) En ocasiones es conveniente em- plear un espejo de pequeiias dimensiones, en el que s6lose vean las mejillas y la zona oral f) Colocar objetos de formas diferen- tes dentro de la lengua y hacer que el nifio los reconozea. Por ejemplo, algo redondo y algo cua- drado; algo rugoso y algo liso. Algo de la misma forma, pero de diferente peso. g) Ejercicios circulares dentro de la boca cerrada, como si tuviera un caramelo grande, 3. Ejercicios de los labios: a) Oprimirlos fuertemente uno contra otro en una posicion simétrica. En esta po- sicién oponer resistencia a que sean abicr- tos por el dedo del terapeuta. b) Proyectarloslabiosen una «U» muy pronunciada, a continuacién a pasar a una «E> y luego a reposo, ©) Mover los labios como para pro- nunciar «A, O, U, E, I» exagerando el mo- vimiento. d) Hacer que haga vibrar los labios. ¢) Con el labio superior, tapar el infe- rior, y recfprocamente. 4. Ejercicios de las mejillas: 4) Hinchar las dos mejillas a la vez. b) Hinchar alternativamente la dere- cha y la izquierda. ¢) Enalgunaocasi6n puede ser titil pin- tar un lado de un color y el otro de otro, 0 pegar dibujos diferentes en cada mejilla. d) Que hinche la mejilla pintada. ¢) Empujar con la lengua las mejillas en todas direccion f) Hincharlas como si fueran un globo, luego deshincharlas poco a poco. g) Simular como que masticamos el bocadillo preferido, lentamente, depris descanso para beber, y luego se contintia con el ejercicio. Facilitacién postural Ya se ha comentado anteriormente que los patrones posturales anormales y el tono muscular excesivamente alto o bajo difi- cultan la emisi6n de voz. El logopeda que trabaje con pacientes con pardlisis cerebral debera aplicar toda una serie de ejercicios (en algunos casos), a fin de poder preparar al nifio para la emision de voz, 0 a veces in- tercalarlos con los ejercicios de emisién. El objetivo de este tratamiento es co seguir una posicin lo més parecida pos ble a la normal, con un tono muscular re- gularizado que favorezca la emisiGn de voz y la articulareién. Se persiguen diversos objetivos genera- les con este tratamiento: Favorecer el movimiento normal. To- mando siempre como referencia el desa- rrollo normal y teniendo en cuenta el esta- dio de desarrollo del nifio. Inhibicién de patrones anormales de movimiento, Se pondré especial énfasis en los patrones de tronco, cabeza y zona oral.MASGON, SA. Fetosoplar sin utorzacin as un dai, Problemas de lenguaje en la parélisis cerebral. Diagnéstico y tr Favorecer el tono muscular normal. En todo el cuerpo y en especial en la cabeza, cuello, cintura escapular y tronco. Control de Ia cabeza y el cuello. Me- diante determinados ejercicios 0 facili- tando una instalacién al nifio, que le sea propicia para la expresion verbal. Control de la mandibula. Esta desem- pefia un papel muy importante en la ali- mentaci6n, articulacion y en la emisién de voz. Si sus movimientos y los de la lengua estén descompensados, frecuentemente se tiende a cargar el esfuerzo sobre las cuer- das vocales. Facilitar la respiracion y la vox. Segin la alteracién del nifio, trabajaremos la respi- raci6n en unas posiciones u otras: en posi- ciones estaticas o de una forma dindmica con movimientos de todo el cuerpo 0 de partes de él. Esta es una parte del tratamiento que se debe haber practicado mucho con un logo- peda especializado, en sesiones en las que primero se ejercita el movimiento normal encasossin trastornos, y posteriormente se trabaja en un gimnasio con casos de paré- lisis cerebral. A continuacién se citan, a efectos de- mostrativos, algunas de estas actividades: 1. Objetivo: pasar el paciente de decti- bito prono a dectibito supino. Con el pa- ciente en decébito prono sobre la colcho- neta, estirarle los brazos e imprimir un movimiento de rotacién hasta que todo el cuerpo quede en dectibito supino. Sirve para desbloquear el tronco y reali- zado correctamente activa los muisculos de esta zona, 2. Objetivo: pasar el paciente de deci- bito prono a dectibito lateral. Con el indi- viduo sobre la colchoneta boca abajo, con una de las manos del logopeda se imprime smiento 63 un movimiento de presién y rotacién sobre un lado del tronco y otro sobre el hombro, a la vez que se facilita que gire y quede en decaibito lateral con un pierna estirada y la otra flexionada. Servird para trabajar la respiracién en dectibito lateral a derecha e izquierda. 3. Objetivo: un nifio muy espastico, en el que queremos trabajar la respiracién en decibito supino. Partiendo de la posicion de dectibito prono, le flexionamos las pier- nas elevando ligeramente la cadera y des- plazando toda esta zona con ligeros mo’ mientos laterales a derechae izquierda con transferencia de peso. Cuando sea posible, se realizara mediante un movimiento de ro- tacién. 4. Objetivo: favorecer la espiracién ac- tiva, en un nifio que no la realiza. Partimos de la posicién de dectibito supino del ejer- cicio anterior. Al nifio se le han practicado los _movimientos referidos de rotacién, pero después no puede expulsar el aire de forma voluntaria al indicarselo. Se le apli- cara un poco de presién y vibracién en la base del diafragma para facilitar la salida del aire. 5. Objetivo: nifio muy espéstico, en el que se quiere trabajar la respiracién, y que esté muy bloqueado a nivel del tronco. Se realizaran toda una serie de ejercicios de rotacién y desplazamiento de peso, con el terapeuta situado detras del nifio. Se puede realizar sobre lacolchonetaosobre unrulo. Después de una serie de rotaciones, el nifio estaré més relajado, En algunos casos se asociara, ademas, la rotacién a emisién de sonido. Respiracion Elvolumen yel control de la respiracién son basicos para una correcta fonacisn. Cooper (1977) afirma que una respiracién adecuada relaja la tensién muscular de las regiones laringea y faringea y la traslada al diafragma.6a Logopedia en la paralisis cerebral Un control apropiado y la distribucién del aire espirado es primordial para una buena emisién de voz, para la produceién correcta de los diferentes fonemas, asf como para la utilizacién de los aspectos su- prasegmentales del lenguaje (entonacién, melodia y ritmo). Son objetivos generales de la respira- cién: 1, Establecer un patron correcto. 2. Incrementar la capacidad vital de los pulmones. 3. Faeilitar el control de la espiracién. 4, Favorecer la fuerza y coordinacién de los miisculos implicados. 5. Inhibir los patrones anormales de la respiracion. 6. Favorecer la automatizacién de los diferentes tipos de respiracién. 7. Adaptar la respiraci6n a las necesi- dades de fonacién. 8. Desbloquear los movimientos respi- ratorios en casos graves. Los ejercicios aplicados dependerdn de cada caso y de su etapa de tratamiento. Algunos pacientes tendran suficiente con 5 minutos de respiracin, mientras que otros necesitaran un tiempo més prolon- gado. Habré casos en los que se deber ha- cer una preparaciOn importante a nivel de facilitacién postural previa a los ejercicios de respiracién y en otros no. La posicién para realizarla puede variar mucho de unos casos a otros. Se trabajaré: . Estirado sobre la colchoneta. Sentado en una silla o en un rulo. De pie, con o sin punto de apoyo. 4. Endesplazamiento. 1 2, 3. A continuacién se exponen algunos ejer- cicios a titulo orientativo: . Nino con el tronco sobre la colcho- neta (fig, 2-13). Si tiene dificultad en ex- pulsar el aire, se realizara vibracién bajo el diafragma. Si sigue teniendo dificultad, se pueden efectuar movimientos con sus bra- zos arriba y abajo asocidndolos a la respi- raci6n. 2. Nifo en decibito supino con las piernas flexionadas. Si la cabeza estd en ex- tension, se colocaré algo bajo la nuca (fi- gura 2-14). Fig. 2-13. Respiracién en decubito supino con las piernas estiradas.(© MASSON, S.A. Fotooplar sh audviacin es un dle, Problemas de lenguaje en la pardlisis cerebral. Diagnéstico y tratamiento 65 Fig. 2-14, Con las manos del terapeuta a ambos la- dos del t6rax (a nivel intercostal), se acom- pafiardn los movimientos de la respiracién ¢jerciendo presién y relajando, 3. Igual que en el ejercicio anterior, pero con una mano colocada sobre la parte superior del tronco y la otra sobre el dia- fragma. Respiracion en decubito supino con as piernas flexionades. 4. Nifios en dectibito lateral a derecha e izquierda (fig. 2-15). Se favorece la inspi- racién por la nariz y la espiracién por la boca. Poco a poco se conseguiré que la pro. longue. Esta posicién es adecuada para evi tar movimientos asociados y para los que tengan un mal control del tronco. Si pre- senta dificultades para espirar aire de Fig. 2-15. Respiracién en decubito lateral66 Logopedia en la pardlisis cerebral Fig. 2-16. Faciltacién de la respiracion en decubito prono, Fig. 2-17. Facilitacién corporal para la respiracién 2-18. Ejercicio de respiracion sobre un rulo sobre un rulo con extensién de los brazos. con rotacién de los brazos.© MASSON. SA. Fotocopiar sn alorzacn 2 un dato Problemas de lenguaje en la pardlisis cerebral. Diagnéstico y tratamiento forma mantenida, se le puede ayudar con vibracién en el diafragma, 5. Nino en dectibito prono (fig, 2-16). Ejerceremos presién sobre los omoplatos del paciente en el momento de espirar aire; después, en inspiracién, se relajard la pre- sion. Se puede llevar a cabo una variante de este ejercicio presionando a ambos lados de la columna desde la nuca a la zona sa- cra. 6. Con el nino sobre un rulo o una si- Ua (fig. 2-17). Si tiene problemas de blo- queo, se le pueden estirarlosbrazos yacon- tinuaci6n realizar rotaciones a derecha izquierda (fig. 2-18), acompanandolas de movimientos de espiracién al girar y de ins- piracién al volver a la zona media. 7. Niftos que tengan el tono muscu- lar algo bajo. Si se quiere fortalecer los misculos del tronco, para una mejor respi- raci6n hay que hacerles que respiren a ga- tas. Eventualmente se puede aplicar ¢ap- ping sobre los abdominales. Inspirar el aire con la cabeza en extensi6n, yespirar al vol- verla a la posicién horizontal. 8. Niftos en dectibito supino. Mos- trarle con sus manos sobre el diafragma los movimientos de la respiracién, una mano colocada sobre el diafragma y la otra sobre las costillas inferiores. 9. En la misma posicion al espirar el aire que lo haga con emisién de sonido (en el que apenasse abran los labios). Porejem- plo, /f/ 0/s/,¢ intentar que lo mantenga du- rante 5-10-15-20 seg. 10. El mismo ejercicio anterior, pero haciendo que suba y baje la intensidad del sonido (fig, 2-19). Fonacién y voz Las alteraciones en estas dos dreas son frecuentes y muchas veces van ligadas a trastornos de la respiracién. Son causadas por hiperaduccién de las cuerdas vocales (espasticos), por hipoaduccién (hipoténi- Fig.2-19. Ejercicio de emisién de sonido subiendo y bajando la intensidad. EI nifio debera estar colo- ado en decubito supino. cos) 0 por mala coordinacién de los movi- mientos (atdxicos y atetésicos). El tratamiento de lafonaci6n y de la voz constituye un aspecto muy importante para facilitar la expresién verbal en la PC. En varias ocasiones hemos comentado cémo. con diferentes técnicas vocales se podifa lle- ‘gar a compensar los graves problemas neu- romusculares que presentan muchos nifios con PC, relacionados con la expresiGn. Por medio de estas téenicas se puede legar a conseguir una expresin verbal com- prensible, en casos en que con las técnicas tradicionales su habla continuaba siendo incomprensible. Método de emisidn vocal facilitada (MEVF) Es el método que estamos desarrollando desde hace 16 afios. En trabajos anteriores se habfan expuesto diferentes versiones del mismo (Puyuelo, 1985, 1987 y 1994). Su aplicacién se ha manifestado como muy eficaz para mejorar las condiciones de expresi6n del nifio con PC. En este método: se asocian diferentes ejercicios de voz, de prosodia y de diccién. En algunos casos se afladen ejercicios espeeificos de facilitacion postural. Algunos autores (Rosenbek y La Pointe, 1978; Greene, 1980; Boone, 1983; Le Huche, 1991 y Dejonkere, 1980) han desarrollado métodos para las disartrias, las disfon‘as y la pardlisis cerebral, que tie~ nen puntos en comiin con el que se expone.68 Logopedia en Iz paralisis cerebral Los objetivos del tratamiento de fona- cidn y voz son: 1. Inhibir patrones anormales de emi- sidn. 2. Establecer una buena coordina- cién entre la respiracién y la fonacién. 3. Conseguir un inicio (ataque) vocal adecuado. 4. Control del ruido durante la emi- sién, 5, Facilitar las variaciones de tono y las inflexiones de voz en algunos casos y en otros estabilizarlas. 6. Que el nifio se de cuenta de la re- laci6n aire-sonido. 7. Bjercicios de feed-back vocal para que sepa escucharse y autorregularse. 8. Conseguir un tono vocal adecuado. 9. Conseguir una correcta resonancia en coordinacién con la respiracién y la téc- nica vocal. 10. Facilitar la proyeccién vocal. A continuacién se describen algunas de las actividades que se pueden realizar: 1. Las posibles posiciones serdn las mismas que para los ejercicios de respira- cién: estirado, sentado, de pie, andando. 2. Emisién de una vocal, estirado en a colchoneta en dectibito lateral, derecha ¢ izquierda y boca abajo. Intentar que la emisién de voz sea sostenida, detenerse ante el menor signo de esfuerzo vocal. 3. Igual que el ejercicio anterior, pero combinando las vocales. 4, A veces es titil realizar alguno de estos ejercicios con refuerzo visual, pues sirve para mantener el interés, sobre todo en nifios pequeiios (figs. 2-20 a 2-23) a) Emisién mantenida de los sonidos Jo/, Jui, Ul, /e/, Jal (de menor a mayor aper- tura de la boca). Se le hace un dibujo y, mientras el nifio realiza la emisién, el logopeda traza una raya con el rotulador, deteniéndose cuando cese ésta: — 0: Papé te viene a buscar en coche al colegio. — U: Viaje en tren. Vamos al pueblo de vacaciones, donde nos esperan los abuelos. — E: Viaje en barco, Vamos de vaca- ciones a una isla que esta muy lejos b) En los ejercicios anteriores se bus- caba la emisi6n sostenida de sonido. Ahora se realizar4 con un mismo sonido, pero va- riando la intensidad. Ejemplo: acabamos de llegar al aero- puerto, donde hay tres aviones, el 1 es verde, el 2 rojo y el 3 azul: — Avi6én 1: sonido O. — Avi6n 2: sonido E. — Avion 3: sonido A. Ejemplo: excursion a la montafia. Vas andando con mamé a una casa de la mon- tafia, donde os han invitado a merendar y ajugar. Se pueden realizar mas variaciones que en el ejercicio anterior combinando dife- Tentes secuencias ritmicas, 5. En oscasos en que el ataque vocal sea fuerte, intentar que el comienzo de la emisi6n se haga en una posicién adecuada, con la boca entreabierta, con poca intensi- dad y durante un breve espacio de tiempo. Poco a poco, si es posible, se alargaré el tiempo y se mejorard el tono. 6. Cuandolesalga bienel ejercicioan- terior, pasar a realizarlo combinando dife- rentes vocales (e-i-o), y posteriormente consonantes. 7. Cuando elataque vocal va asociado a tensién laringea extrema, es util aplicar masaje y relajacién en toda la zona afec- tada. 8. En los casos en que el tono muscu- lar sea bajo, podemos emplear algunas téc-walls ——__ff Fig. 2-20 Fig. 2-21 ae Fig. 2-22 6 3 Fig. 223, 3 ° Figs. 2-20 a 2-23. Ejercicios de fonacién con refuerzo visual.70 Logopedia en Ia paralisis cerebral nicas para subirlo y conseguit una mejor emision: a) Levantar las manos cerradas hasta la altura de la cabeza y entonces bajarlas rapidamente, a la vez que se espira aire con fuerza. 5) Agarrarse con las manos a la silla 0 a la mesa con fuerza y expulsar aire ha- ciendo presién. c) Llevar las manos juntas hasta la al- tura de la cabeza o de los hombros y bajar~ las de repente separdndolas y espirando aire. d) Una vez dominados los ejercicios anteriores, se pueden realizar, emitiendo sonido en el momento de la espiraci6n: — Emitir una vocal al bajar las manos: Jal, ful, fil, /ol. “En otros casos es mejor asociarlo a la emisin de consonantes. La emisin se realizard con fuerza: /bal, /pa/, /ya/, ‘ban, foum!. 9. Para facilitar una resonancia co- rrecta, pedirle que emita sonido, con la boca cerrada, como si fuera una mosca. Los labios estén suavemente en contacto, 10s dientes no y debe notar la vibracién en la parte de arriba del paladar y no en la la- ringe. 10. Una vez que el ejercicio anterior esté dominado, se puede asociar a la emi- sién de algunos sonidos: primero de voca- les y luego de consonantes: a) Emisién inicial con la boca cerrada Tuego fa .........f. b) Emisién inicial con la boca cerrada luego /e ©) Emisidn inicial con la boca cerrada 5 luego (Ma .......0d+ d) Emisién inicial con la boca cerrada Iuego Me ......../ @) Emision inicial con la boca cerrada nego /ma, ma, ma, ma/. Se pueden asociar emisiones mantenidas con la boca cerrada, abierta, abierta, cuando el nifio sea capaz de hacerlo de forma sostenida sin forzar la voz. LL. Siyadomina los ejercicios anterio- res, se pueden combinar emisiones mante- nidas de voz y proyeccién. Todo ello aso- ciado con palabras de dos o tres sflabas, en secuencias mas o menos largas: a) pan, ban, baan, boon, bim, bimbom, bimbum. b) ven, pan, canta, pinta. 12. Combinando diferentes estilos de entonacidn segiin el paciente, se le pide que emita series automatic: a) Numeros. 6) Dias de la semana. 13. Hacer emisiones de sonidos senci- los en crescendo y decrescendo (fig. 2-24). 14, Igual que el anterior, pero con sfla- bas y palabras (fig. 2-25). 15. Didlogos con proyeccién vocal y entonacidn entre el logopeda y el nifio: a) Se empieza con una consigna senci- lla, El terapeuta emitird siempre el sonido fuerte y el nif el flojo. Ejemplo: Logopeda -- MA MA MA Nifio ma ma ma Ejemplo: Logopeda —- MAMA. MAMA = MAMA mama b) Combinéndolo con algunas pala- bras con sentido. Ejemplo: Logopeda —-Hola Ven Aqui Hola. Nifto —--—---Hola ya Aqui Hola.© MASSON, S.A. Fotocopir sin storizacin os un dite 3 4 2 4 3 1 5 2 1 Fig, 2-24. Ejercicios de emisién de sonidos sencillos en crescendo y decrescendo. a, Hola mama mama: mama ven Hola voy mama ven aqui ya alla voy parque me al manana y bailar ven acentar Fig. 2-25. Ejercicios de emisién de sonidos con silabas y palabras.rd Logopedia en a paralisis cerebral Fig. 2-26. Ejercicios de emisién vocal dirigidos por el logopede. Como se puede apreciar, las combina- ciones que se pueden hacerson numerosas, como las posibilidades de aumentar la dificultad. Las capacidades vocales del logopeda también serdn importantes, pues va a ser él quien marque con su vor las pautas de emi- sin al nifio (fig. 2-26). Articulacién La mayorfa de nifios con PC presentan alteracionesde articulacidn que repercuten directamente en la inteligibilidad del dis- curso. Los métodos para mejorarla son di- versos: 1. Ejercicios espectficos para los miscu- Jos de la articulacién. 2. Aumentar el tiempo de articulacién (enlenteciendo el habla). 3. Exageracién de los movimientos de articulacién. 4. Reducir la velocidad del habla alar- gando las vocales. 5. Ejercicios de prosodia dirigidos a la tensi6n y la entonacién. 6. Entrenamiento fonético. 7. Técnicas compensadoras. Ejercicios especificos de los misculos de laarticulacién. Comprende toda una serie de ejercicios sobre los masculos de la man- dibula, labios, lengua y velo del paladar, Es- tos aspectos ya han sido tratados en los apartados de alimentacién y zona oral, por lo que no se describirdn mas actividades. Aumentar el tiempo de articulacién. Se debe intentar que el nifio hable mas des- pacio, en la lectura yen la conversacién. De esta forma dispone de més tiempo para los sonidos implicados. Las técnicas adecuadas son: 1. Que imite palabras aistadas. 2. Que imite frases de 2 0 3 elementos. 3. Que describa imagenes de un objeto o de una accién. 4. Que describa breves secuencias tem- porales en historietas de solamente 3 0 4 cuadros. Al final de cada cuadro, que vuelva a inspirar aire, se relaje, etc.,en fun- cién del caso. 5. Hacer que lea textos breves. 6. Hacerle preguntas que no requieran una respuesta larga. 7. Conseguir que en su discurso espon- téneo no hable tan seguido, que haga méi Problemas de lenguaje en la pardlisis cerebral. Diagnéstico y tratamiento 3 pausas. El logopeda puede introducir pre- guntas breves para obligarle a detenerse durante el discurso, 8. Hacerleunaserie de preguntascomo, si fuera una entrevista en la que debe con- testar con frases cortas. Exageracién de los movimientos de arti- culacién, Se comienza con movimientos exagerados de la zona oral, de las vocales yde las consonantes para luego pasar a pa- labras, frases, textos y finalmente a la con- versacién, Inicialmente, los fonemas a facilitar se dividen en tres grupos de consonantes ba- ‘sados en el punto de articulacion: labial, al- veolar y lingual. Se le hacen repetir series de palabras que contengan el mismo fo- nema, en diferentes posiciones: inicial, me- dia y final. EI programa se inicia con ejercicios de articulaci6n que sean muy sencillos para el paciente. La progresién de los ejercicios es la si- guiente: 1. Produccién de vocales exageradas, 2. Produccién de consonantes exage- radas. 3. Diferenciar los movimientos exce- sivos de articulacién de los que no lo son. 4. Combinacién de consonante y vo- cal en pronunciaci6n exagerada. 5. Produccién de silabas con una sola consonante. 6. Produccién de silabas que acaben en consonante. 7. Produccién exagerada de palabras con 2 sflabas. 8. Produccién exagerada de palabras de 3 silabas. 9. Produccién exagerada de palabras de mas de 3 sflabas. 10. Produccién espontnea de pala- bras exagerando la articulacion. 11. Producci6n exagerada, contes- tando a preguntas breves, lo mismo descri- biendo imagenes, leyendo un texto, en con- versacién, ete. Reducirla velocidad del habla alargando las vocales. EI hablar mas lentamente fa- vorece que se alarguen las vocales y en ge- neral que la articulaci6n pueda ser mas pre- cisa. En algunos casos se le puede proporcio- nar un refuerzo visual mientras prolonga la vocal. Ejemplo: Me voy a cas: Ejemplo: Con palabras sueltas: {hola /gato/, /mil. Ejemplo, en palabras que tengan dos vo- cales seguidas: mio. Aplicar ejercicios de prosodia adaptados ala articulacién. Se pueden realizar las si- guientes actividades: 1. Palabras en las que se exagera la pro- sodia: /bien/, /bueno/ /vamos/ 2. En frases marcando més de una pa- labra: {Como esta usted? El mira un libro Llémalo que venga Buenos dias 3. Cambiar la prosodia de una misma frase: El vive en Madrid El vive en Madrid4 Logopedia en la pardlisis cerebral 4, Cambiando la prosodia de toda la frase: ‘Vienes mafiana Vienes mafiana Entrenamiento fonético. Se realizarin los ejercicios habituales para un proble- ma fonético, por lo que este apartado nose desarrollard, unicamente daremos algunas pautas habituales: 1. Se realizardn ejercicios de praxias y de entrenamiento fonético habituales. 2. Se practicara la produccién del fo- nema aislado: a) Que loescuche y diferencie cuando lo produzca el logopeda. 5) Eventualmente se puede utilizar un espejo, para que se vea la zona oral (por lo general, un espejo pequetio). 3. Se practicaré el fonema en combina- cién con vocales y consonantes, aumen- tando gradualmente el nivel de dificultad. 4. Se utilizar el fonema en palabras, frases, discurso, lectura de pequefios tex- tos, preguntas sencillas y conversacién. Téenicas compensadoras. Muchos de estos nifios, a pesar de todos los esfuerzos terapéuticos, no llegarén a producir co- rrectamente algunos fonemas. Esto debe saberlo el logopeda y tenerlo en cuenta en sus valoraciones. En caso de que nose muy practico un en- trenamiento fonético habitual, se debe in- tentar que el paciente compense sus difi- cultades de articulacién con movimientos globales de la mandibula, dejar que la len- gua intente producirlo, aunque la coloque en otro lugar de la boca, no llegue a vibrar, etc. En este momento podemos encontrar omision de fonemas, sustitucién de unos por otros, etc. Pero en ocasiones puede ser mis practico centrarse en la prosodia, para estarseguro de que el conjunto del discurso es comprensible y le es iitil con diferentes interlocutores y para comunicar el maximo posible sus pensamientos, aunque sea con una fonética muy deteriorada. Prosodia La correcta utilizacién de la prosodia es basica para la comunicaci6n y esté alterada en la mayoria de los casos de PC La prosodia se compone del acento, en- tonacién, duraci6n, pausas y ritmo al ha- blar. La utilizacién de diferentes patrones de prosodia puede suponer una mejora im- portante de la inteligibilidad del habla del nifio con PC. En un trabajo anterior (Pu- yuelo y Sanz, 1983), al referirnos a los ejer- Cicios de emisién vocal y de diccién, in- clufamos ejercicios de vor salmodiada, de alargar las vocales, masticar las palabras, enlentecer el discurso, etc ‘A continuacién se exponen algunas ac- tividades para el trabajo de la prosodia. Ritmo y acento. Se incluyen dentro del ritmo los cambios y las pausas, y como acento los cambios de tono, de intensidad y el tiempo de articulacién: 1. Frases en las que el nifio imitard al logopeda. Logopeda: Me voy a Toledo Nifio: Me voy a Toledo 2. Frases de respuesta a una pregunta sencilla, que el nifio contestara incorpo- rando algunas palabras de las dichas por el logopeda y con la misma prosodia. ‘Logopeda: ; Vas mafiana al campo? Logopeda: ; Te gusta el fitbol? Nifio: No, me gusta el baloncesto1© MASSON. 8.4. Foloopiar an autortacion os un do. Problemas de lenguaje en la pardlisi 4 Fig. Entonacién. La entonacién esté en fun- cién de los cambios en la frecuencia fun- damental por la vibracién de las cuerdas vo- cales, Se practican los ejercicios siguientes: 1. Practicar emisiones de las vocales se- gin diferentes patrones de entonacién (fi- gura 2-27). 2. Realizar diferentes combinaciones de vocales (fig, 2-28). 3. Con sflabas (fig. 2-29). 4. Con palabras (fig. 2-30). 5. Con frases sencilla Me gusta cantar. ‘Me gusta pintar. Mira mi coche. Dame la llave. 6. Practicando frases afirmativas, im- perativas, interrogativas, marcando mucho en todas ellas la entonacién. Asesoramiento familiar El asesoramiento de una actividad tan compleja como esel lenguaje no constituye cerebral. Diagnéstico y tratamiento 75 2-28. Ejercicios de emisién vocal: diferentes combinaciones de vocales. B 3 B 2 a Fig. 2-29. Ejercicios de emision vocal con silabas. papa ) hola ven ven papa hola Fig. 2-30. Ejercicios de emisién vocal con pala- bras. Li76 Logopedia en la paralisis cerebral una tarea facil, pero puede resultar enor- memente eficaz. si se consigue una buena coordinacién de los esfuerzos. El logopeda debs 1. Explicar a la familia en qué consiste el problema de comunicacién que presenta el nifio. 2. Infundirles confianza en sus posibi- lidades y en el trabajo que pueden realizar. 3. Nopretender que los padres sean te- rapeutas y conceder siempre prioridad a la buena relaci6n familiar. 4. El asesoramiento familiar no es ex- clusivo de los padres. Los hermanos, abue- los y otras personas allegadas forman parte de él. 5. Reforzary animar regularmente ala familia. El trabajo que inician no es senci- llo y los resultados irdn consiguiéndose poco a poco, Existen distintas areas de colaboraci6n: 1, Aspectos concretos del tratamiento, 2. Desarrollo verbal y comunicativo. Aspectos concretos del tratamiento. Los padres pueden colaborar realizando ejercicios que oriente el logopeda; algunos de ellos pueden ser: 1. Alimentacién. El nifio es tratado por el logopeda 1,20 3 veces a la semana, pero come cada dia en su casa. En general, se lleva a cabo un primer perfodo de sesiones de alimentacion (de 5 a 10), en las que el Iogopeda explica a los padres las activida- des a realizar. Posteriormente se hard un control mensual, en el que se darn indica ciones terapéuticas, pero sobre todo se se- fialardn los progresos y se reforzard la ac- tuacién familiar. 2. Babeo. El tratamiento eficaz. del ba- beo requiere en muchas ocasiones que los ejercicios se realicen cada dia y frecuente- mente que esto se haga en momentos dife- rentes. Por ello es conveniente que puedan colaborar padres y educadores. 3. Otras dreas de tratamiento. Pueden hacerse ejercicios adecuados de respira- cién, voz, etc., que sea conveniente desa- rrollar en casa. Desarrollo verbal y comunicativo. El nitiocon PC desde los primeros meses tiene menos ocasiones y més dificultades motri- ces para poder desarrollar correctamente la interaccién verbal familiar: dificultades de contacto y de seguimiento ocular; pro- blemaspara cambiar de posicién en lacuna; dificultades en el juego al no poder mai pular los objetos; en la voz al no poder emi- lir cuando lo necesite 0 lo desee, o, si lo hace, no le entienden. Por todo ello, se re- quiere una orientacién regular y sistema- tica a Ja familia en relaci6n con ia comuni- cacién y expresién. Como dreas de asesoramiento citaremos las siguientes: 1. Situaciones de comunicacién e inter- accién verbal a favorecer. 2. Técnicas de escucha y interpretacién de las comunicaciones del nifio. 3. Técnicas de agitacién y provocacién de la produceién oral. 4. Sistemas de evaluacién de resulta- dos. 5. Importancia del balbuceo, 6. Asesoramiento sobre aspectos espe- cfficos del lenguaje a favorecer. 7. Concepto de espejo sonoro y feed- back verbal. 8. Técnicas de taduccién y amplia- cién. No se desarrollar4 cada uno de estos apartados, porque ya han sido tratados por diferentes autores, s6lo expondremos al- gunos de ellos a modo de ejemplo. Balbuceo. Las miltiples situaciones co- tidianas en las que puede favorecerse el bal-(© MASSON, S.A. Folocopiar sin aitorzceén 2s un dit, Problemas de lenguaje en la parélisis cerebral. Diagnéstico y tratamiento 7 buceo aprovecharse siempre que sea posi ble. Se debe intentar que el nifio alargue sus producciones y que las realice con la mayor frecuencia posible. En ocasiones por puro placer y en otras porque se le da una funcién comunicativa. Puede haber posi- ciones, momentos del dfa o personas con las que sea mais facil la emisi6n. Repasando, el desarrollo normal del lenguaje, se pue- den encontrar referencias muy titiles para favorecerlo en el nifio con PC. Juego. Durante los primeros aiios se ins- truiré a los padres y los familiares que conviven con el nifio sobre c6mo deben di- rigirse a él para lamar su atencién, desa- rrollar el contacto y seguimiento ocular, la coordinacién de vista y sonido, los ele- mentos lingiifsticos que deben introducir en su discurso y en los materiales de juego mas idéneos a su etapa de desarrollo, para aplicarlos al trabajo del lenguaje. Traduccién y ampliacién. Cuando el re- pertorio lingiifstico del nifio es limitado, su produccién defectuosa y el némero de in- terlocutores restringido, puede darse el caso de que la madre, el padre o a veces otro familiar, si que entiendan algunas de sus producciones. Para el resto de la fami- lia y para los extrafios, es como si no dijera nada. Esto provoca frecuentemente que el nifilo sdlo se comunique con aquella per- sona; los demas le cuidan, pero no son cons- cientes de sus posibilidades. Por ello, es par- ticularmente til realizar cortas ‘sesio- nes de traduccién diarias, con el fin de aumentar el ntimero de interlocutores. Es- tas sesiones se llevan a cabo de forma ade- cuada durante un tiempo muy reducido (unos 10 min), con pocas personas al prin- cipio y en otras ocasiones aprovechando la actividad espontanea. La reformulacién y ampliacién de los contenidos comunicativos 0 lingiiisticos del nifio es una actividad que algunos padres realizan esponténeamente. Ejempto: Nifio: Coche. Madre: El coche de papa. Nifio: /eoche/ y un gesto. Madre: |Ah!, que ayer te llev6 papa a casa de la abuela. Nifio: Con la expresi6n facial indica que sf. Ejemplo: Logopeda dirigiéndose al nifio: ¢Te gusta el fiitbol? Niflo: Realiza un movimiento con los ojos que indica que no. Nifio: Se estira en la silla. Madre: ;.Te quieres ir? Nino: Vuelve a estirarse en la silla, mueve un brazo hacia la derecha y emite Jooom’. ‘Madre: jAh!, ,Que te llevaron en moto ayer? Nifio: Asiente con la mirada. Nifio: Vuelve a estirar el cuerpo, se lleva Jos dos brazos a los lados y pronuncia algo parecido a «Ado» Madre: ;Ah!, que tu hermano Eduardo juega al baloncesto. Nifto: Asiente con la mirada. En esta secuencia se puede observar el uso de diferentes funciones lingilisticas y una emisién vocal incipiente por parte del nifio. Pero presumiblemente se trata de un caso muy grave, en el que sus capacidades de comunicacién oral son muy limitadas. Serfa el momento de considerar la posibi- lidad de utilizar un sistema aumentativo de comunicacién (v. cap. 4).78 Logopedia en Ia parilisis cerebral ANEXO I. DESARROLLO DEL LENGUAJE DE 0 A3 ANOS Periodo de 0.3 meses Reacciona a los ruidos del entorno cuando est despierto. Lora y grita. Eructa, emite ruidos de succién, mueve Ios labios, hace ruidos con la lengua. Un ruido repentino le sorprende. Per- manece tranquilo aun cuando hagan ruidos por los alrededores. Llora con fuerza cuando tiene hambre o esté molesto. Produce sonidos guturales cuando le ha- bla su madre. EI llanto tiene valor de comunicaci6n y expresa diversos tipos de malestar. La boca toma parte en la respiracién y enel llanto. Muerde (sin dientes), hace muecas, se atraganta y vomita. Necesidad de moverse y de hacer ruido. Reacciona a las vocales. Estan presentes los reflejos de morder, succionar, deglutir y de nausea La expresion de la cara es vaga. La respiracién puede ser irregular. Es- tornuda 0 llora ante una ligera provoca- cion. El primer contacto social ojo-ojo se pro- duce hacia las 2 0 3 semanas. La sonrisa social hacia las 4-6 semanas y se acompafia de vocalizaciones alrededor de las 6 semanas. A los 2 meses muestra la sonrisa social, mayor expresividad facial y la mirada més precisa. Emite vocale: ‘A os 2 meses comienza a discriminar el habla y los patrones de entonacién de los demas. Periodo de 3 a 5 meses Los gritos y el Ianto son diferentes se- giin la causa que los provoque (hambre, do- lor, malestar). Sigue con los ojos el movimiento del adulto, Gira los ojos y la cabeza hacia la fuente de sonido. Inicio del balbuceo. Hace juegos vocales, emite respuesta vo- cal a los estimulos sociales. Se calma al ofr la voz de su madre. A ve- ces se vuelve cuando le preparan la comida y da muestras de excitacidn. Se comunica bastante, hace largas melo- dias con sonidos de vocales y consonantes. Hacia los 4 meses, la expresin facial es mas exagerada, més viva, se excita y cam- bia facilmente de expresion. Las emisiones de vocales se hacen més fuertes. Gorgojea, rie fuerte por placer. Puede producir gritos agudos, murmullos y grufidos. Periodo de 5a 6 meses Responde vocalmente a los estimulos. Vocaliza en piblico y en privado. Sigue con los ojos la mirada del adulto. Chilla més fuerte. Voz esp6ntanea y social. Elbalbuceo incrementa su repertorio fo- nético. Utiliza elementos suprasegmentales en su balbuceo. Hacia los 6 meses se vuelve al oft la voz de su madre. Vocaliza con entonacién. Se ric y suelta risitas. Grita con enfado. Res- ponde selectivamente al tono de voz de la madre.Problemas de lenguaje en la parilisis cerebral. Diagnéstico y tratamiento 79 Es la edad del laleo, el nifio emite cade- nas de sflabas: varia elvolumen, controla la duracién y la intensidad de la voz, se escu- cha y va tomando conciencia de los sonidos que emite, por lo que balbucea muy a me- nudo. Periodo de 7a 8 meses Reconoce a los adultos familiares. Se asusta ante la presencia de extraiios. El balbucco incluye sonidos proximos a las vocales y a las consonantes del lenguaje adulto, Reacciona a la melodia del lenguaje ofdo. Chupa y muerde los objetos, traslada porciones de alimento con la lengua a tra- vés de la boca. Empieza a comer alimentos sélidos. Une varias silabas (da, da, da). Escucha atentamente cuando le hablan, La emisién vocal se hace mas intensa y diversa. Imita los sonidos de los demas. Habla a los juguetes. Pronuncia vocales, consonantes, silabas y diptongos. Hacia los 8 meses ya asocia silabas dife- rentes, pa-ha-ta. Le gusta chupar objetos. Toma alimentos sdlidos. A los 8 meses muerde los juguetes. Periodo de 9.a 10 meses Presta atenci6n a los sonidos cotidianos. Vocaliza deliberadamente, como un medio de comunicacién, Grita para llamar la aten- cién. Balbucea en largas y repetidas cade- nas de sflabas. Entiende . En efecto, es bastante corriente obser- var que la mayorfa de los pacientes con pa- rélisis cerebral no presentan un reflejo fa- ringeo anormal. Por el contrario, sufren aspiraciones o degluten con dificultad, por- que el bolo alimenticio o los Iiquidos se in-