PROTECCIN DE DATOS.

- A los efectos previstos en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre

(B.O.E. del 14-12-1999), de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se le informa que los datos consignados en el
presente modelo sern incorporados al Fichero General de Afiliacin, regulado por la Orden de 27-07-1994. Respecto
de los citados datos podr ejercitar los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin, en los trminos previstos en
la indicada Ley Orgnica 15/1999.

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL MODELO

GENERALES

- El documento deber cumplimentarse a mquina o con letras maysculas, sin enmiendas ni tachaduras.

ESPECFICAS

1. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

1.1- Apellidos y Nombre: Se indicarn los apellidos y el nombre completos del solicitante.
1.2- Sexo: Indicar H (hombre) o M (mujer).
1.3-Tipo de Documento Identificativo: Marque con una X: Documento Nacional de Identidad -DNI-, Tarjeta de
Extranjero o Pasaporte.
1.4- Nmero del Documento Identificativo: Se reflejar el nmero del documento identificativo, si se trata de
Tarjeta de Extranjero se anotar el Nmero de Identificacin de Extranjero (N.I.E.).
1.5- Nmero de Seguridad Social: En el supuesto de tratarse de una solicitud de variacin de datos, se anotar el
Nmero de Seguridad Social o nmero de afiliacin del trabajador/a.
1.6- Grado de discapacidad: Si el/la solicitante es discapacitado/a, se anotar el grado de discapacidad de
conformidad con el certificado de la valoracin efectuado por el IMSERSO o por el organismo competente de la
Comunidad Autnoma.
1.7- Apellido de soltera: Este dato, slo se cumplimentar en el supuesto de nacionales de los pases de la Unin
Europea, en los casos que proceda, con excepcin de las espaolas.
1.8- Domicilio:
Tipo de va: Se indicar la denominacin que a la misma corresponda (calle, plaza, camino, pasaje, etc.)
Nombre de la va pblica: Se anotar el nombre completo de la misma, sin abreviaturas.
Municipio/Entidad de mbito territorial inferior al Municipio: Se consignar la denominacin del
municipio y, de ser otra entidad inferior al mismo, se indicar su denominacin (concejos, pedanas, aldeas,
barrios, parroquias, caseros, etc.), cuando sea necesario para su correcta identificacin. Las
denominaciones, se escribirn completas y sin abreviaturas.
1.9 Datos Telemticos:La anotacin de estos datos supone la aceptacin de comunicaciones informativas de
la Seguridad Social.

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD

2.1- Causa de la variacin de datos: En el supuesto de variacin de datos, indicar brevemente la causa de la
misma, reflejando adems dicha variacin en el apartado/s correspondiente/s de la solicitud. El resto de los
apartados de la solicitud no se cumplimentarn, excepto, los apartados 1.1, 1.3, 1.4 y 1.5.

DOCUMENTACIN QUE DEBE APORTAR CON LA SOLICITUD

Documento identificativo: D.N.I., Tarjeta de Extranjero o Pasaporte.

En su caso, certificado acreditativo del grado de discapacidad.
 MINISTERIO
DE EMPLEO TESORERA GENERAL
Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.1 Registro de presentacin Registro de entrada

SOLICITUD DE: AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIN DE NMERO DE

SEGURIDAD SOCIAL Y VARIACIN DE DATOS

1. DATOS DEL SOLICITANTE

1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE 1.2 SEXO

BOUGUETTAOUI MOURAD V
1.3 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una X) 1.4 N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO 1.5 NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE: X6996928Y
FECHA DE NACIMIENTO NOMBRE DEL PADRE NOMBRE DE LA MADRE
Da 01 Mes 01 Ao 1987 KABIR FATIMA
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

LUGAR O MUNICIPIO DE NACIMIENTO PROVINCIA DE NACIMIENTO PAS DE NACIMIENTO

MARRUECOS
1.6 GRADO DE DISCAPACIDAD NACIONALIDAD 1.7 APELLIDO DE SOLTERA (Slo nacionales Unin Europea excepto Espaa)
MARROQU
1.8 DOMICILIO

TIPO DE VA NOMBRE DE LA VA PBLICA BLOQUE NM. BIS ESCAL. PISO PUERTA C.POSTAL
PARAJE DE LOS CHARCOS S/N
MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA
CAMPOS DEL RO MURCIA
TELEMTICOS
1.9 DATOS

CORREO ELECTRNICO alvaro.eleno@dgip.mir.es

ACEPTO ENVO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI NO TELFONO MVIL 968657990

ADVERTENCIA:

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con X la opcin correcta)

AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL ASIGNACIN NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL VARIACIN DE DATOS

2.1 CAUSA DE LA VARIACIN DE DATOS

A esta solicitud se acompaan los siguientes documentos:

3.DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIN (Marque con una X la opcin correcta)

A efectos de lugar de Notificacin el interesado/a seala como domicilio preferente: El indicado en datos del solicitante El indicado a continuacin

TIPO DE VA NOMBRE DE LA VA PBLICA BLOQUE NM. BIS ESCAL. PISO PUERTA C.POSTAL
PARAJE DE LOS CHARCOS S/N
MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELFONO
CAMPOS DEL RO MURCIA

LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL/DE LA EMPRESARIO/A, CUANDO PROCEDA

Lugar: Fecha: Lugar: Fecha:

(27-12-2011)
TA.1

Firma Firma

RGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIN PROVINCIAL O ADMINISTRACIN DE LA T. G. S. S. : CIEZA

 MINISTERIO
DE EMPLEO TESORERA GENERAL
Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

RESGUARDO DE SOLICITUD DE AFILIACIN A LA SEGURIDAD

SOCIAL, ASIGNACIN DE NMERO DE SEGURIDAD
SOCIAL Y VARIACIN DE DATOS (TA.1)
PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para
Con la fecha que se indica en este documento ha tenido entrada, en el dictar y notificar la resolucin sobre la presente
registro de esta Direccin Provincial o Administracin de la Seguridad solicitud ser de cuarenta y cinco das contados a partir
Social, la solicitud cuyos datos figuran a continuacin: de la fecha de su entrada en el registro de la Direccin
DATOS DEL TRABAJADOR/A Provincial de la Tesorera General de la Seguridad
APELLIDOS Y NOMBRE Social o Administracin de la Seguridad Social
competente para su tramitacin. El plazo indicado
podr ser suspendido cuando deba requerirse la
N DE SEGURIDAD SOCIAL N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO subsanacin de deficiencias y la aportacin de
X6996928Y documentos y otros elementos de juicio necesarios,
as como en el resto de los supuestos del art. 42.5 de la
TA.1 (Resguardo)

AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL ASIGNACIN DE NMERO DE Ley 30/1992, de 26 de noviembre de Rgimen Jurdico
(27-12-2011)

SEGURIDAD SOCIAL
VARIACIN DE DATOS
de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento
Administrativo Comn. Transcurrido el citado plazo sin
CAUSA DE LA VARIACIN DE DATOS
que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr
entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de
lo establecido en el artculo 42.4 de la Ley 30/1992.

Registro de entrada

MINISTERIO
DE EMPLEO TESORERA GENERAL
Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SUBSANACIN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD DE

AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIN
DE NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y
VARIACIN DE DATOS (TA.1)

La solicitud de afiliacin, asignacin de nmero de seguridad social y

variacin de datos, cuyos datos figuran a continuacin, no rene los
requisitos establecidos por el artculo 70 de la Ley 30/1992, de 26 de
noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del
Procedimiento Administrativo Comn, y/o los establecidos en el
Reglamento General aprobado por Real Decreto 84/1996, de 26 de
enero, por lo que no se puede dictar resolucin expresa en el mismo acto PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para
de la presentacin de la solicitud. dictar y notificar la resolucin sobre la presente
solicitud ser de cuarenta y cinco das contados a partir
DATOS DEL TRABAJADOR/A de la fecha de su entrada en el registro de la Direccin
APELLIDOS Y NOMBRE Provincial de la Tesorera General de la Seguridad
Social o Administracin de la Seguridad Social
N DE SEGURIDAD SOCIAL N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
competente para su tramitacin. El plazo indicado
X6996928Y
podr ser suspendido cuando deba requerirse la
AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL ASIGNACIN DE NMERO DE subsanacin de deficiencias y la aportacin de
SEGURIDAD SOCIAL
VARIACIN DE DATOS
documentos y otros elementos de juicio necesarios, as
CAUSA DE LA VARIACIN DE DATOS como en el resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley
30/1992, de 26 de noviembre de Rgimen Jurdico de
las Administraciones Pblicas y del Procedimiento
De conformidad con lo establecido en el art. 71 de la Ley 30/1992, en un Administrativo Comn. Transcurrido el citado plazo sin
plazo de DIEZ DAS, el solicitante deber subsanar la falta que
se indica y/o acompaar los documentos que se relacionan.
que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr
entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de
lo establecido en el artculo 42.4 de la Ley 30/1992.
TA.1 (Subsanacin)
(27-12-2011)

Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos

solicitados, se le tendr por desistido de su peticin, dictndose la
correspondiente resolucin, notificndose a la Inspeccin de Trabajo y
Seguridad Social a los efectos pertinentes.

Registro de salida