SINDR.

DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SRIS)

SI 1. Frec. Resp. >20 pm o pCO2 < 32 mmHg o VM
NO
REEVALUAR Sospecha 2. Leucocitos > 12.000 o < 4000 o 10 % cayados
infeccin 3. T < 36C o > 38,0 C REEVALUAR
4. Frec. cardiaca > 90 lpm
Obtener cultivos NO
(Hemocultivos x3 SI
Antes de antibiticos) Chequear
Lactato
NO
PAS < 90 mmHg NO Antibiticos
Lactato 4 mmol/L
Lactato 2 <4 mmol/L SEPSIS Fluidos IV
despus de bolo Disfuncin 1 rgano
Disf. Multirgano REEVALUAR
cristaloides/coloides NO
SI SI
SI

SEPSIS GRAVE SEPSIS CON Antibiticos, Fluidos IV,

SHOCK
SEPTICO ALTO RIESGO HIPOPERFUSION REEVALUAR

TRATAMIENTO PRECOZ DIRIGIDO POR OBJETIVOS

ANTIBIOTERAPIA SEGN
INICIAR PROTOCOLO SEPSIS PROTOCOLO

Oxigenoterapia o VM con
Estrategia protectora VA VENOSA CENTRAL
MONITORIZAR PVC/SvcO2

PVC < 8 SF 500 mL bolos hasta PVC 8-15; despus,

continuar perfusin a 150 mL/hr.
Considerar coloides si PVC < 4 mmHg
PVC
PVC > 15
Nitroglicerina 10-60 mcg/min
PVC 8-12 PAS >160 hasta PVC < 12 mmHg
(12-15 en VM) (PAM>110) PAS < 140 (PAM < 90) 1. Lnea arterial
2. Noradrenalina 2-20 mcg/min
PAS <90 (PAM < 65) 3. Dopamina 5-20 mcg/min
PAS/
4. Hidrocortisona 300 mg IV si
PAM
PAS > 160 Insuf. Adrenal o dificultad en la
PAS 90-140 Nitroglicerina retirada de vasopresores
(PAM 65-90) 10-60 mcg/min (valorar agonistas receptores
(PAM >110) VR)
5.
SvcO2 SvcO2 <70% Hct < 30 % Transfundir
concentrado
Hct Hematies 1. Lnea arterial
2. Dobutamina 2.5-20 mcg/Kg/min
(si FC < 100 y PAS > 100 mmHg)
SvcO2 70% IOT - VM 3. Dopamina 5-10 mcg/kg/min
Hct 30
%
NO Frec. Evaluar funcin cardiaca
Card. (Ecocardiograma)
OBJETIVOS de PRIMERAS 6 H PARA
..
FC > 120 SEPSIS GRAVE Y SHOCK SEPTICO

FC 120
Lactato > 2 Chequear lactato Monitorizacin precoz de PVC/SvcO2
arterial
Antibiticos empricos en primeras 4 h
Objetivos Conseguir objetivos hemodinm. en 6 h
logrados PVC 8 -12 mmHg
PAM 85 /PAS 90 mmHg
OBJETIVOS 24 HORAS
Svc O2 70 %
NO Monitorizar la evolucin del lactato
Esteroides si dependencia vasopresores
SI sospecha insuficiencia adrenal
DMO 2 Valorar
APACHE II 25 drotrecogina activada
24 mcgr/kg/h x 96 h Este algoritmo es una gua. Para una
explicacin ms detallada: intranet con
el ttulo: va clnica para la sepsis grave
 Mantener los objetivos de 6 horas y
Conseguir los objetivos de 24 h Hidrocortisona
Vasopresores
retirados

Persiste hipoTA/hipoPerf o Suspender

sospecha supresin Eje esteroides
Vasopresores Hipotlamo/Hipfisis
Imposibilidad de reducir
Vasopresores en 48 horas
Insuficiencia
adrenal ? No Vasopresores
No esteroides o OBJETIVOS EN PRIMERAS 24 H PARA
suspenderlos SEPSIS GRAVE Y SHOCK SEPTICO

2 Disfuncin/Fallo Organos
Iniciar esteroides si Resistencia
Proteina C a catecolaminas o insuficiencia Adrenal
activada
Drotrecogina alfa 24 mcg/Kg/h x 96 h.
Drotrecogina alfa si 2 Disfuncin de rganos
Suspender si hemorragia grave Mantener control glucemia < 150 mgr/dL
Si VM conseguir presin meseta 30 cmH20
Reevaluar tratamiento Antibitico
< 2 Disfuncin/Fallo Organos Mantener sedacin-analgesia para garantizar
el confort y la sincrona con Ventilador.
Iniciar profilaxis ulcera stress y TVP
Reevaluar Nutricin dentro de las 24 h de ingreso
Control
Reducir Vasopresores mientras se mantenga:
glucemia
o PVC 8 -12 mmHg
o PAM 65 mmHg / PAS 90 mmHg
Glucemia 150 mg/dL Protocolo de Insulina o SvO2/SvcO2 70 % con FiO2 0,5
objetivo glucemia < 150 mg/dL

Pr. meseta Este algoritmo es una gua. Una

< 30 explicacin ms detallada se encuentra
cmH2O Protocolo de ventilacin con en la intranet con el ttulo: va clnica
estrategia protectora para la sepsis grave

Reevaluar el tratamiento segn

Tratamiento
antibitico
resultado de cultivos y
sensibilidades C RITERIOS DIAGNSTICOS DE SEPSIS
Infeccin documentada o sospechada y alguno de los
siguientes:
Variables generales
Fiebre: T > 38,0 C
Valorar escala de Ramsey, Hipotermia: T < 36 C
o de Richmond. Frec Cardiaca: > 90 lpm o >2 DS rango para la edad)
Preferible Anlisis BIS Taquipnea: > 20 rpm
Sedacin
Estado mental alterado
Analgesia Edema o balance hdrico positivo (> 20 mL/Kg/24h)
Hiperglucemia > 120 mg/dL en ausencia de diabetes
Variables inflamatorias
Bloqueantes H2 Recuento Leucocitos > 12000/L
Recuento Leucocitos < 4000/L
Recuento con > 10 % cayados
PCR > 2 DS por encima del valor normal
Procalcitonina > 2 DS por encima valor normal
Ulcera stress /
Heparina bajo peso molecular Variables hemodinmicas
profilaxis TVP
(ajustar a funcin renal) Hipotensin arterial
PAS: < 90 mmHg
PAM: < 65 mmHg o
PAS descenso 40 mmHg en adultos hipertensos.
SvcO2/SvO2 > 85 % o < 65 %
Valorar Nutricin en las primeras Indice cardiaco > 3,5 L/min/m2
24 h de ingreso Variables de disfuncin de rganos
Respiratorio: PaO2/FiO2 < 300 mmHg
Nutricin
Renal: gasto urinario < 0,5 mL/Kg/h x 2 horas
Incremento Creatinina > 0,5 mg/dL
Cardiovascular: PAM < 70 sin respuesta a sobrecargas y/o
Iniciar protocolo de retirada de V. Mec. necesidad de apoyo vasoactivo
ReducirVasopresores Hematolgico: INR > 1,5 o aPTT > 60 seg
Seguimiento de cultivos y estudios de imagen Recuento plaquetas < 100.000/L
Heptico: Bilirrubina total > 2 mg/dL
Neurolgico: Disminucin nivel conciencia (SCG < 14)
Objetivos Variables de perfusin tisular
24h SI Hiperlactatemia (> 2 mmol/L)
logrados? A las 96 h, de evolucin, reevaluar el Disminucin relleno capilar y/o livideces
mantenimiento de las medidas de
NO
soporte
 MANEJO DEL PACIENTE CON SEPSIS GRAVE Y SHOCK SPTICO
AMPLIACION DE LOS ALGORITMOS DE 6H Y 24H
ms informacin en introduccin
1 1 Cundo sospechar sepsis?
ms informacin en definiciones

La sepsis se define como el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) asociado a infeccin
documentada. Se debe sospechar sepsis en todo paciente adulto con historia compatible con
infeccin y al menos 2 de los signos siguientes:

- Fiebre > de 38 C o hipotermia < de 36 C (temperatura central)

- Taquicardia (frecuencia cardiaca en ritmo sinusal > a 90 lpm)
- Taquipnea > 20 rpm, o PaCO2 < 32 mmHg, o necesidad de ventilacin mecnica.
- Recuento de leucocitos >12.000 < 4.000/ mm3, 10% de cayados.

2 Qu hacer ante la sospecha de sepsis? ms informacin equipo de sepsis

Activar el Cdigo Sepsis y el Equipo Sepsis. Ello supone:

- Avisar al mdico
- Obtener muestras de sangre para laboratorio de Urgencias y Microbiologa.
(ver punto 4)
- Valorar la gravedad de la sepsis (ver punto 5). volver

3 Cmo se determina el minuto 0?
ms informacin indicadores de calidad

Establecer y anotar la fecha y hora en que se inicia el Protocolo de Medidas de actuacin

teraputica, Bundle Sepsis, en base a:

I. Si el paciente es diagnosticado de sepsis grave o shock sptico en el Servicio de Urgencias del

Hospital el minuto 0 es el momento del diagnstico.

II. Si el protocolo de actuacin teraputica de sepsis grave o shock sptico se inicia en otro servicio
con posterior traslado del paciente a la UCI, el minuto 0 es el momento en que se inicia el
protocolo.

III. Si la sepsis grave o el shock sptico, se inicia durante la estancia del paciente en la UCI habiendo
transcurrido desde su ingreso en la Unidad >24 horas, la fecha y hora de inicio del protocolo de
actuacin teraputica ser el minuto 0.
volver

4 Qu determinaciones analticas deben solicitarse ante una Cdigo de sepsis?
Ms informacin biomarcadores

I. Bioqumica (perfil sepsis): Glucosa, Urea, Creatinina, Protenas totales, Na, K, Cl, Bilirrubina
total, Procalcitonina, PCR, CPK, pro-BNP, Troponina I, AST y ALT.
II. Gasometra arterial (equilibrio cido/base, Lactato, intercambio de gases y Gap)
III. Hemograma
IV. Coagulacin urgente con recuento de Plaquetas.
V. Microbiologa:
 a) Obtener 2 hemocultivos, preferible 3, en punciones separadas, sin intervalo entre
las extracciones y sin retrasar el inicio de la antibioterapia emprica.
b) Muestras del foco de sospecha (esputo/aspirado traqueal, orina, heridas ).
c) En caso de sospecha de sepsis por catter: hemocultivo a travs del catter
d) (Un hemocultivo de cada acceso vascular colocado hace ms de 48 h)

VI. Realizar, si la clnica lo permite, estudios de imagen para confirmar el foco de

Infeccin y facilitar la toma de muestras.

volver
5 Cul es la Definicin de sepsis grave
Ms informacin definiciones
Sepsis que se acompaa de hipotensin, hipoperfusin o disfuncin de rgano. La disfuncin de rganos
puede ser transitoria.

I. Hipotensin: presin arterial sistlica < 90 mmHg presin arterial media < 65 mmHg, o
disminucin de la presin arterial sistlica en 40 mmHg con respecto a la basal.

II. Hipoperfusin: Aumento de los niveles de lactato en sangre arterial. Valorar ingreso en la UCI si
el lactato arterial 4 mmol/L

III. Disfuncin / Fallo de rganos: Utilizar los criterios propuestos por el sistema SOFA:

- Cardiovascular: Hipotensin refractaria a fluidos y/o necesidad de frmacos vasoactivos

(shock sptico)
- Respiratorio: hipoxemia grave (pO2/FiO2 < 200), o necesidad de ventilacin mecnica
- Hematolgico: Recuento de plaquetas < 100.000/mm3, o recuento basal / 2
- Renal: Creatinina plasmtica > 2 mg/dL o creatinina basal x 2, o diuresis < 0,5
ml/kg/h ms de 2 horas
- Heptico: Bilirrubina total > 2 mg/dL o bilirrubina basal x 2
- Neurolgico: Score de Glasgow < 14 puntos
volver

6 Cmo y cundo iniciar la reanimacin? Ms informacin tratamiento con fluidos

En presencia de hipotensin o hipoperfusin, lactato arterial 4 mmol/L:

I. Iniciar el aporte de volumen con un mnimo 20 ml/kg de cristaloides (o dosis equivalente de

coloides)
II. Velocidad de administracin: 1000 mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 minutos.
a) Puede ser necesario, si la funcin cardiaca lo permite, un mayor volumen en menor
tiempo. Objetivo: conseguir PA media 65 mmHg. en pacientes normotensos.
b) Suspender la expansin de volumen ante signos de edema pulmonar o PVC> 12 mmHg
>15 mm Hg si est en VM
III. No retrasar la reanimacin con lquidos para colocar una PVC.
IV. Si el paciente no responde a la administracin de lquidos, valorar otras posibilidades:
disfuncin miocrdica, insuficiencia suprarrenal, neumotrax a tensin, taponamiento
cardiaco, sndrome compartimental abdominal, etc.
V. Emplear Vasopresores si persiste la hipotensin y sin esperar a finalizar la expansin de
volumen. Iniciar preferentemente noradrenalina (la dopamina puede ser una alternativa si
interesa aumentar la FC) para conseguir una PAM 65 mmHg.
VI. volver

VII.
7. Qu datos se deben valorar y monitorizar desde las primeras horas del ingreso
Ms informacin biomarcadores

I. Hemograma con recuento diferencial, Hct, Hb, PT/APTT, plaquetas, D dmero, ndice de Quick.
Bioqumica: Na, K, Cl, Creatinina, Glucosa, Urea, Bilirrubina total, Troponina I, pro-BNP,
Procalcitonina, PCR, AST y ALT.

II. Orina y sedimento. Gram si se considera necesario.

III. Gasometra arterial y/ o venosa con anlisis del Lactato y del intercambio gaseoso.

IV. Rx. trax / Abdomen. TAC, ECG, Ecografa

V. Monitorizar:
a) PAS/PAM (monitorizacin invasiva en arteria radial)
b) ndice Cardiaco (opcional) (ver ndices dinmicos)
c) PVC (vena cava superior)
d) SvcO2 cada hora hasta que > 70 % (vena cava superior)
e) Lactato arterial cada 4 horas hasta < 2 mmol/L,
f) Glucemia cada 2-4 horas,
g) Temperatura (preferible central),
h) Frecuencia cardiaca,
i) Frecuencia Respiratoria,
j) SpO2,
k) Diuresis/hora

8 Cundo y cmo iniciar la antibioterapia? Ms informacin en antibioterapia

Lo antes posible; el objetivo es en la primera hora tras conocer o sospechar sepsis grave o shock
sptico

En las tres Ver ms adelante (punto 21) las pautas consensuadas de antibioterapia emprica para los procesos
ms frecuentes en sepsis grave.
En general, estas pautas deben cumplir:

I. Amplio espectro: uno o ms agentes activos frente a los patgenos ms probables y con buena
penetracin en el foco sospechoso.
II. Considerar un tratamiento combinado en infecciones por pseudomona.
III. Valorar un tratamiento emprico combinado en pacientes neutropnicos.
IV. La duracin se limita a 7-10 das aunque se puede prolongar en caso de respuesta lenta, infeccin
con origen en focos no drenables o deficiencias inmunolgicas no SIDA.

V. Suspender el tratamiento si se establece como desencadenante una causa no infecciosa

9 Criterios de ingreso en UCI

Ante el diagnstico de sepsis grave, activar el cdigo sepsis y contactar con Cuidados Intensivos.

Se establecen como criterios de ingreso en UCI (no exhaustivos) los siguientes:

I. Sepsis grave con lactato 4 mmol/L

 II. Sepsis grave "de alto riesgo", definida como la sepsis grave que se acompaa de cualquiera de
los siguientes:

a. Disfuncin aguda de dos o ms rganos

b. APACHE-II > a 24 puntos en las 24 horas previas

III. Shock sptico: Hipotensin que no responde al aporte de volumen en forma de carga rpida
y/o necesita vasopresores

Solicitar ingreso en Cuidados Intensivos y revisar cada etapa anterior hasta la transferencia del paciente
a intensivos

v ver

10 Qu pacientes se benefician de la terapia precoz por objetivos? :

Ms informacin en introduccin

Aquellos que presentan:

1. Dos o ms signos de inflamacin con sospecha o confirmacin de infeccin y

2. Presin arterial sistlica < 90 mmHg en normotensos, despus de 20 mL/Kg de SF
3. Lactato arterial 4 mmol/L

11 Cul debe ser la Monitorizacin hemodinmica post-evaluacin fsica?

ms informacin en monitorizacin
Establecer en las primeras 2 horas de evolucin:

I. Monitorizacin cardiaca: Frecuencia cardiaca y alteraciones del ritmo cardiaco.

II. Monitorizacin respiratoria (Frecuencia respiratoria; si VM: parmetros ventilatorios: Modo

ventilatorio, Presin pico, presin meseta, PEEP, FR, FiO2)

III. Pulsioximetra (SpO2), segn cifras tensionales y estado del relleno capilar se deber valorar la
saturacin por gasometra

IV. Monitorizacin de la Presin venosa central (PVC) en cava superior con monitorizacin
intermitente de SvcO2 preferible monitorizacin continua de la SvcO2 (SvcO2 cada hora hasta
que > 70 %)

V. Cateterizacin arterial (arteria radial) con registro de: PAS/PAM, ndice Cardiaco (medida directa
o indirecta), Lactato arterial cada 4 horas hasta < 2 mmol/L.

VI.
TRATAMIENTO PRECOZ DIRIGIDO POR OBJETIVOS
Protocolo de tratamiento (para ser completado dentro de las 6 horas desde el minuto cero)

Objetivos iniciales en las primeras 6 horas:

o PAM 65 mmHg
o PVC 8-12 mmHg, en ventilacin espontnea
o Gasto urinario > 0,5 mL/Kg/h,
o Saturacin de O2 venosa central (VCS) > 70 % o venosa mixto > 65 %.

volver
12 Presin venosa central (PVC), pre-carga
ms informacin en tratamiento con fluidos

a. Se supone que se ha concluido la reanimacin como se indica en el punto 6 y se ha procedido a

monitorizar la PVC

b. PVC < 8 mmHg

I. Cristaloides: continuar con SF 0,9%, 500-1000 mL/hora hasta alcanzar PVC 8 mmHg (
12 mmHg en pacientes con ventilacin mecnica), entonces continuar con 150 mL/h.
guiando la fluidoterapia por la monitorizacin de los objetivos de 6 horas (adems
valorar NAd: ver punto 13)

II. En caso de VM, hiperpresin abdominal, o baja compliance ventricular previa puede
necesitarse una PVC > 15 mmHg.

III. Considerar Ringer lactato si existe acidosis hiperclormica

IV. Considerar aadir coloides a los cristaloides si PVC < 4 mmHg

c. PVC > 15 mmHg, (no VM, ni hiperpresin abdominal) y PAM > 110 mmHg (o PAS > 160 mmHg)

I. Iniciar Nitroglicerina a 10-60 mcg/min hasta PVC < 12 mmHg o PAM < 90 PAS < 140
mmHg) volver

13 Presin arterial media (PAM), post-carga

ms informacin drogas vasoactivas

a. PAM < 65 (o PAS < 90 mmHg) despus de administrar 2 L de cristaloides. (Si el paciente
requiere vasopresores, colocar un catter arterial tan pronto como sea posible).

I. Iniciar vasopresores en el orden siguiente hasta conseguir PAM > 65 mmHg PAS > 90
mmHg:

i. Noradrenalina 2-20 mcgr/min

ii. Dopamina 5-20 mcgr/Kg/min. (valorar con estudio SOAP).

Valorar insuficiencia adrenal en caso de dependencia de vasopresores (> 0,5

mcgr/Kg/min). En ese caso, administrar Hidrocortisona 300 mgr iv/24 horas
preferentemente en perfusin continua)..

Descartar insuficiencia adrenal primaria (anticoagulantes, Ketoconazol,

Fluconazol, Etomidato, Fenitona, Rifampicina, Troglitazone) o secundaria
(glucocorticoides, Fluticasona, Ketorolaco, Opiceos, Antidepresivos
Antipsicticos)

iii. No utilizar inicialmente vasopresina, epinefrina, efedrina o fenilefrina

iv. Valorar Terlipresina como rescate a la Noradrenalina

 II. No administrar bicarbonato para mejorar la hemodinmica o reducir los requerimientos
de vasopresores para tratar la acidosis lctica inducida por la hipoperfusin con pH
arterial > 7.15

b. PAM >110 ( o PAS > 160) mmHg

I. Iniciar Nitroglicerina 10-60 mcg/min hasta PAM < 90 (o PAS < 140) mmHg.

c. Si la Frecuencia cardiaca 120 lpm en ritmo sinusal no relacionable con disconfort, anemia, etc,
reevaluar la funcin cardiaca (funcin ventricular: ecocardiografa)

14 Saturacin de oxgeno venosa central (SvcO2), Contractilidad y contenido de Oxgeno
ms informacin transporte de oxgeno

SvcO2 < 70 % despus del tratamiento anterior y Hct <30 %:

I. Considerar la administracin de ms fluidos iv. (En caso de VM, hiperpresin abdominal, o

baja compliance ventricular previa puede necesitarse una PVC > 15 mmHg)

II. Transfundir Concentrado de hemates

SvcO2 < 70 % despus del tratamiento anterior y Hct 30 %:

III. Dobutamina 2,5-20 mcg/Kg/min. Titular la dosis hasta SvcO2 70% o PAM < 70 (o PAS 100)
mmHg o FC >100 (atencin si se inicia dobutamina con PAM < 70 (o PAS < 100) mmHg o FC >
100 /min

IV. En caso de disfuncin miocrdica secundaria a sepsis establecida (basada en hallazgos

ecocardiogrficos o hemodinmicos: presiones de llenado elevadas y bajo gasto cardiaco)
valorar dobutamina vs levosimendan (segn PAM).

V. No incrementar el ndice cardiaco a niveles supranormales predeterminados

VI. Dopamina 5-10 mcg/Kg/min.

Considerar intubacin y ventilacin mecnica para disminuir el consumo de oxgeno de la

musculatura respiratoria

I. Estrategia de volumen tidal bajo para conseguir presiones meseta 30 cmH2O.

15 Cmo continuar la reanimacin hemodinmica orientada por objetivos?

Ms informacin monitorizacin hemodinmica

Empleo de vasopresores para tratar la hipotensin despus de la reanimacin con lquidos:

I. No esperar a que finalice la expansin con lquidos si persiste la hipotensin profunda.

II. Iniciar, en tal caso, la administracin de Noradrenalina o dopamina para conseguir una PA
media superior a 65-70 mmHg.
III. Si no se puede prescindir de la administracin de vasopresores, pensar en otras causas como
 la disfuncin miocrdica, insuficiencia suprarrenal, neumotrax a tensin, taponamiento
cardiaco, etc.
IV. En todos los pacientes que necesiten vasopresores se debe monitorizar la presin arterial de
forma invasiva.
V. La monitorizacin de los siguientes parmetros dirige la reanimacin:

PAS/PAM,
Indice Cardiaco (opcional)
PVC (vena cava superior)
SvcO2 cada hora hasta que > 70 %
Lactato arterial cada 4 horas hasta < 2 mmol/L,
Glucemia cada 2-4 horas,
Temperatura (preferible central),
Frecuencia cardiaca,
Frecuencia Respiratoria,
SpO2,
Diuresis/hora

Medir la presin venosa central (PVC):

a) La PVC se debe mantener entre 8-12 mmHg (entre 12-15 mmHg si el paciente est
en ventilacin mecnica o tiene hiperpresin abdominal).
b) Si es posible, No esperar al traslado a UCI para iniciar la monitorizacin.

Medir la saturacin venosa central (SvcO2) de oxgeno (vena cava superior), y mantener la
SvcO2 70% mediante transfusin si el Hct < 30% y/o dobutamina si el Hct 30%. Alternativa:
medir la saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2), y mantenerla por encima del 65%

volver

16 Cundo utilizar los esteroides?

Administrar corticoides a dosis bajas en el shock sptico con necesidad de vasopresores despus de una
adecuada resucitacin con lquidos, dentro de las primeras 24 horas:

I. Administrar hidrocortisona (300 mg /da repartidos, preferente en perfusin continua)

durante 3-5 das.

II. La prueba de ACTH no es necesaria para iniciar la administracin de corticoides. El mejor

criterio para valorar la respuesta al corticoide es la mejora hemodinmica obtenida. El uso
de etomidato produce insuficiencia suprarrenal que dura 24 horas despus de una dosis
nica y puede agravar la disfuncin suprarrenal del shock sptico.

III. El tratamiento esteroideo debe retirarse una vez que ya no se requieren los vasopresores

IV. No usar corticoides como tratamiento de la sepsis en ausencia de shock a no ser que el
paciente tenga historia de insuficiencia suprarrenal o hayan sido administrados
recientemente

volver
17 C
Cundo y cmo administrar la protena C activada?

Administrar protena C activada en la sepsis grave de alto riesgo, en ausencia de contraindicaciones, en

las 24 horas siguientes al diagnstico:
Las PCA est indicada cuando se dan alguna de las situaciones siguientes:

I. Disfuncin aguda de 2 o ms rganos

II. Puntuacin APACHE-II >24 puntos en las ltimas 24 horas
(se discute si debera cumplirse I + II)
III. Shock sptico
IV. SDRA (pO2/FiO2 <200 mmHg) secundario a la sepsis

No se considera indicada si el paciente con sepsis grave tiene un APACHE II 24 o fallo de solo un
rgano.

Se recomienda no usar heparina durante el tratamiento con PCA, ya que puede reducir su eficacia
aunque es aceptable mantener las dosis profilcticas de heparina de bajo peso molecular.

Interrumpir la administracin de PCA 2 horas antes de un procedimiento quirrgico mayor y no

reinstaurar hasta 12 horas despus asumiendo una hemostasia adecuada. Para procedimientos menos
invasivos (canulacin venosa central, colocacin de drenaje torcico o puncin lumbar) interrumpir la
administracin 2 horas antes y reanudarla 1 o 2 horas despus tras comprobar que no existe sangrado.

Contraindicaciones:

I. Sangrado interno activo, Patologa intracraneal: neoplasias o evidencia de

herniacin cerebral.
II. Tratamiento concomitante con Heparina 1,5 UI/Kg/h.
III. Ditesis hemorrgica conocida excepto la coagulopata aguda relacionada con
la sepsis.
IV. Enfermedad heptica crnica grave,
V. La trombopenia grave (<30.000 plaquetas/mm3) incluso cuando se eleve esta
cifra por medio de transfusin de plaquetas.
VI. Riesgo incrementado de sangrado: Ciruga mayor en las 12 horas anteriores.
VII. Historia de TCE.
VIII. Ictus hemorrgico reciente.
IX. Historia de Ditesis hemorrgica congnita.
X. Sangrado gastrointestinal en las ltimas seis semanas
volver

18 Objetivos teraputicos a conseguir y mantener en las primeras 24 horas del ingreso en
Cuidados Intensivos.

I. Ventilacin mecnica si est indicada con estrategia de volumen corriente bajo para presiones
meseta 30 cmH2O (disminucin de mortalidad absoluta 9 %)

II. Establecer monitorizacin hemodinmica (en dos horas)

III. Administrar antibiticos apropiados:

La administracin dentro de las primeras 4 h disminuye la estancia en 2 das y la mortalidad

absoluta en 24 %. Cada hora de retraso en la administracin de antibiticos disminuye las
posibilidades de supervivencia en 7,6 %.

IV. La Terapia precoz dirigida por objetivos conseguida dentro de las primeras 6 horas disminuye la
mortalidad absoluta en 16 %
 i. Presin venosa central 8-12 mmHg

ii. Presin arterial media 65 o PAS 90 mmHg en normotensos

iii. Saturacin de oxgeno venosa central (SvcO2) 70 %

iv. Gasto urinario > 0,5 mL/h.

V. Disminuir la acidosis lctica

i. Lactato 4 mmol/L en pacientes no hipotensos tiene un 96 % de especificidad de

predecir la muerte

ii. Lactato 4 mmol/L en Urgencias se asocia con un 28,4 % de mortalidad

hospitalaria y mortalidad de 22,4 % en tres das

iii. Normalizar el lactato a < 2 mmol /L dentro de 24 h disminuye la mortalidad

absoluta en 25 %

iv. El aclaramiento de lactato (o disminucin) de 10 % despus de 6 horas de la

resucitacin inicial se asocia a mejor pronstico.

VI. Administracin de esteroides si el paciente est en tratamiento esteroideo crnico, se sospecha

insuficiencia adrenal o es dependiente de vasopresores. (disminucin de mortalidad absoluta
10 %)

VII. Considerar la administracin de drotrecogina alfa activada si rene los criterios establecidos.

VIII. Considerar la administracin de insulina IV segn el protocolo aceptado para mantener

glucemia menor de 150 mg/dL en el 60 % de las determinaciones (disminuye la mortalidad
absoluta en 3,4 % a 12 meses e pacientes crticos quirrgicos y, la morbilidad por fallo renal,
ventilacin mecnica y duracin de la estancia.)

volver

19 CONTROL DE LA GLUCEMIA

La glucemia en pacientes con sepsis se debe mantener por encima del lmite inferior de la normalidad y
por debajo de 150 mg/dl; a continuacin se propone un protocolo contrastado. Existen muchos
protocolos y no importa cual se emplee, solo ser admisible si consigue el criterio de eficacia: el 60 %
de determinaciones debe encontrase entre 80-150 mg/dL.

PAUTA DE ADMINISTRACIN DE INSULINA

OBJETIVO GLUCEMIA 100-150
Criterio de eficacia: 60 % de las determinaciones entre 80-150 mg/dL
ltima revisin: 17 nov 2009
GRUPO A
INSULINA IV EN PERFUSION CONTINUA CONTROLES DE LA GLUCEMIA

1) Pacientes inestables: Situaciones de shock, 1) Enfermos inestables cada 4 horas.

uso de vasopresores, esteroides o dilisis. 2) Enfermos estables cada 6 horas.
2) Pacientes con Nutricin artificial (enteral o 3) Enfermos con hipoglucemia grave
parenteral) (< 60 mg/dL: Cada hora hasta su
3) Pacientes diabticos estabilizacin en cifras >100 mgr/dL)
4) Resistencia a la Insulina
 GRUPO B
INSULINA SUBCUTANEA O IV INTERMITENTE CONTROLES DE LA GLUCEMIA
Pacientes diabticos estables con o sin nutricin oral 1) Pacientes con dieta oral: antes de cada comida.
2) Pacientes con Nutricin enteral: cada 6-8 horas.
PREPARACION
50 UI insulina regular en 50 mL de SF 0,9 % (1 mL= 1 UI)
PERFUSION INICIAL . TABLA I
Glucemia (mg/dL) Rgimen de infusin
< 150 Suspender
150-180 1 UI/H
181-220 2 UI/H
220 3 UI/H
Iniciar siempre esta pauta (tabla I) en enfermos del Grupo A, en ausencia parcial o completa de perfusin de
insulina. Comprobar a las 2 horas y realizar los ajustes segn la tabla II
AJUSTES DE LA PERFUSIN. TABLA II
< 60 mg/dL Suspender la perfusin, administrar 30 mL de glucosa 50 % (3 amp de glucosmn);
comunicar a mdico de guardia, Determinar glucemia cada hora hasta glucemia > 100
mg/dL
61-150 mg/dL Mantener suspendida la pauta intravenosa.
Determinar glucemia cada hora hasta glucemia > 100 mg/dL
151-180 mg/dL Nivel adecuado.
Mantener la perfusin a 1 mL/H y repetir glucemia en 2 H.
181-220 mg/dL Glucemia menor que en la determinacin previa: mantener 1/3 de la perfusin previa.
Glucemia que determinacin previa: aumentar perfusin 1 UI/H y repetir glucemia en
2 H.
221-260 mg/dL Glucemia menor que en la determinacin previa: mantener 2/3 de la perfusin previa.
Glucemia que determinacin previa: aumentar perfusin 2 UI/H y repetir glucemia en
2H.
261-300 mg/dL Glucemia menor que en la determinacin previa: mantener perfusin. Glucemia que
determinacin previa: aumentar perfusin 2 UI/H y repetir glucemia en 2H.
301 mg/dL Aumentar un 50 % la dosis que reciba y comunicar a mdico de guardia
En caso de interrupcin temporal (ciruga, TAC, etc.) o interrupcin prolongada del aporte nutricional continuo
(enteral o parenteral) interrumpir la perfusin de insulina (o reducir al 50 % si glucemia > 200 mg/dL.)

En caso de niveles de glucemia > 350 mg/dL en dos determinaciones consecutivas: consultar la reduccin del
aporte nutricional y/o sueroterapia con Glucosa.

20 Ventilacin mecnica

En los pacientes que reciben ventilacin mecnica, mantener la presin meseta por debajo de 30 cm
H2O, con un volumen tidal de 6 ml/Kg de peso predicho.
- El peso predicho se calcula mediante las siguientes frmulas:
1. Hombres: 50 + 0,91 [altura (cm) 152,4]
2. Mujeres: 45,5 + 0,91 [altura (cm) 152,4]
- La ventilacin protectora produce hipercapnia, que se debe tolerar siempre que
el pH sea >7,20 y no exista hipertensin endocraneal.
Si existe disfuncin renal, que dificulta la compensacin metablica, administrar
bicarbonato en infusin. Generalmente la ventilacin protectora requiere sedacin profunda.
- Utilizar modos mandatarios de ventilacin (CMV o PCV) evitando SIMV y PSV,
para evitar volmenes corrientes espontneos grandes.
Se recomiendan las combinaciones de FiO2-PEEP del estudio ARDS-Net para evitar el colapso alveolar al
final de la espiracin:

FiO2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

PEEP 5 5-8 8-10 10 12-14 14 14-16- 20-24

18

Permitir, si es necesario para disminuir las presiones meseta, que la PaCO2 aumente por encima de los
valores normales,

Considerar el uso de la ventilacin en posicin prono si presiones meseta o niveles de FiO2

potencialmente lesivos.

Mantener la posicin de elevacin de 30-45 grados de la cabecera sobre la horizontal

La Ventilacin No invasiva puede considerarse en pacientes con LPA/SDRA que tengan fallo respiratorio
hipoxmico moderado, se encuentran hemodinmicamente estables, confortables y que atienden a la
llamada, capaces de proteger y aclarar su va area y que se espera se recuperen rpidamente

Usar de forma regular un protocolo de weaning y ensayos de ventilacin espontnea para evaluar las
posibilidades de retirar la ventilacin mecnica.

Los ensayos de Ventilacin espontnea requieren:

I. Bajo nivel de soporte de presin con CPAP de 5 cm H2O o

II. Pieza en T

Previamente el paciente debe:

I. Estar despierto

II. Hemodinmica estable sin vasopresores

III. No tener nuevos procesos potencialmente graves

IV. Tener bajos requerimientos ventilatorios y de PEEP

21 Tratamiento antibitico emprico inicial de la sepsis grave/shock sptico en paciente no
neutropnico

ms informacin en tratamiento antibitico

Administrar antibiticos adecuados en las primeras 4 horas.

Las pautas propuestas son exclusivamente para SEPSIS GRAVE. No deben ser aplicadas a pacientes sin
criterios de sepsis grave.

En pacientes alrgicos valorar cada caso, sopesando la consistencia de la historia clnica de alergia y la
importancia que el tratamiento con betalactmicos pueda tener en el desenlace del proceso sptico
actual.

Se recomienda consultar con la Unidad de Enfermedades Infecciosas (UEI) y microbiooga. La terapia

emprica se basa inicialmente en el foco que se sospecha es origen de la sepsis

SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR

Neumona adquirida en la comunidad:
Cefotaxima 1 gr/8 horas o Ceftriaxona 2 gr/24 horas + Azitromicina 500 mg/24 horas
*Como alternativa en pacientes alrgicos a penicilina se puede administrar Levofloxacino 750 mg/24
horas en monoterapia (no dar monoterapia si cumple criterios de ingreso en UCI)
Neumona asociada a cuidados sanitarios o nosocomial:
Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 mg/6 horas + Levofloxacino 750 mg/24 horas
* Se puede utilizar como alternativa a Piperacilina/Tazobactam o un carbapenem (Meropenem 1 gr/ 8
horas)
** Si existe sospecha de S. aureus aadir vancomicina o linezolid: tincin de Gram compatible y/o
neumona necrotizante grave en paciente joven con infeccin gripal reciente y/o factores de riesgo:
traumatismo craneal, coma, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, historia de drogadiccin.
*** Si hay elevada sospecha de infeccin por SAMR, aadir Linezolid 600 mg/12 horas
Sospecha de neumona aspirativa:
Ertapenem 1 gr/12 horas
* Se ha realizado un apartado en este tipo de neumona dada la elevada incidencia de neumona
aspirativa en el rea de Urgencias (pacientes ancianos con alteracin del nivel de conciencia)
volver

SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL
Infeccin comunitaria:
Ertapenem 1 gr/ 12 horas/ i.v.
*Alternativa: un carbapenem o Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 mg/6 horas (en alrgicos a
betalactmicos: ciprofloxacino) asociado a un aminoglucosido.
Infeccin comunitaria grave/infeccin nosocomial:
Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1g/8 horas)
*Alternativa al Carbapenem: utilizar como primera opcin:
Aztreonam 1 gr/8 horas + Gentamicina 240 mg/24 horas en dosis nica + Metronidazol 500 mg/8 horas.
Valorar aadir antifngicos (fluconazol o caspofungina)
*Segunda alternativa utilizar:
Tigeciclina dosis inicial de 100 mg, seguidos por 50 mg/12 horas Amikacina 15 mg/Kg/24 h
Antifngico

SEPSIS DE ORIGEN EN PIEL O PARTES BLANDAS
Celulitis simple de origen comunitario:
Cloxacilina 2 gr. iv/ 6 horas + Ceftriaxona 2 gr. iv/24 horas
Celulitis necrotizante comunitaria:
Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 gr/ 6 horas +
*Alternativa: Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1 gr/8 horas)
Infeccin cutnea de origen nosocomial:
Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 gr/ 6 horas + Vancomicina 1 gr/12 horas
*Alternativa a Piperacilina/Tazobactam: Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1 gr/8
horas)
Si absceso o fascitis necrotizante: desbridamiento quirrgico y
Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1 gr/8 horas) + Clindamicina 600 mg/8 horas

SEPSIS DE ORIGEN URINARIO
Origen comunitario:
Ceftriaxona 2 gr/24 horas + Ampicilina 1 gr/6 horas
*Alternativa: Ciprofloxacino 400 mg/12 horas asociado a Amikacina 1 gr/24 horas en dosis nica
Riesgo de grmenes multirresistentes:
Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 gr/ 6 horas + aminoglucosido (Amikacina)
*Alternativa: Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1 gr/8 horas) asociado a
aminoglucsido o quinolonas
*Alternativa en pacientes alrgicos a betalactamicos: Ciprofloxacino 400 mg/12 horas asociado a
Amikacina 1 gr/24 horas en dosis nica.
**Si existe sospecha de infeccin por enterococo (enfermedad urolgica obstructiva, infecciones
urinarias recidivantes, sondaje o instrumentacin, tratamiento antibitico prvio) incluir en la pauta
ampicilina.

SEPSIS SIN FOCO DE SOSPECHA IDENTIFICADO
Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1 gr/8 horas) + Amikacina 1 gr/24 horas en dosis
nica + Vancomicina 1 gr/12 horas
*En pacientes con deterioro de la funcin renal sustituir Vancomicina por Linezolid 600 mg/12 horas

FRMACOS Y DOSIS RECOMENDADAS (ajustar a funcin renal y heptica)

Carbapenems:
Imipenem: dosis inicial 1 g; dosis posteriores 0,5-1 g/6 horas.
Meropenem: dosis inicial 2 g; dosis posteriores 1-2 g/8 horas.
Ertapenem: 1 gr/iv/cada 12 h
Cefalosporinas:
Cefotaxima: dosis inicial 2 g; dosis posteriores 1-2 g/4-6 horas.
Ceftriaxona: 2 g/12-24 horas.
Cefepime: 2 g/12 horas.
Ceftazidima: 2 g/6-8 horas.
Penicilinas
Piperacilina-Tazobactam: 4/0,5 g/iv/6 horas.
Aminoglucsidos:
Gentamicina: dosis inicial 5 mg/Kg; dosis posteriores 3-5 mg/Kg/da
Tobramicina: dosis inicial 5 mg/Kg; dosis posteriores 3-5 mg/Kg/da
Amikacina: 15 mg/Kg/24 horas
Glucopptidos:
Vancomicina: 1 g/12 horas.
er
Teicoplanina: 6-12 mg/kg. Peso/da (1 dia: 6mg/kg/8 h)
Oxazolidinona
Linezolid: 600 mg/ 12 horas.
Glicilciclinas
Tigeciclina: 100 mg 50 mg/12 h
Quinolonas:
Levofloxacino: dosis inicial 750 mg; dosis posteriores 500-750 mg/da.
Ciprofloxacino: 400 mg/ 12 h en 30 min
Macrlido:
Azitromicina: 500 mg iv/da.
Nitroimidazol:
 Metronidazol: 500 mg/6 horas.
Lincosaminas
Clindamicina: 300 900 mg IV /8 horas
Antifngicos:
Fluconazol: 6 mg/Kg/da.
Caspofungina: dosis inicial 70 mg; dosis posteriores 50 mg/da.
Ambisome: dosis inicial 5 mg/Kg; dosis posteriores 3-5 mg/Kg/da.

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T100 mg -
22 Identificacin y control del foco ms informacin en control del foco

I. Tan rpido como sea posible Y dentro de las primeras 6 horas de la presentacin, establecer un
punto anatmico especfico, origen de la infeccin

II. Evaluar, formalmente, las posibilidades de iniciar medidas de control del foco (drenaje de
abscesos, desbridamiento, etc.) y en su caso llevarlas a cabo sin que eso pare o retrase la
reanimacin.

III. Elegir aquellas medidas con mayor eficacia y menor compromiso fisiolgico

IV. Catteres:

a. Deben retirarse inmediatamente los catteres intravasculares de acceso central directo o de

insercin perifrica con sospecha de infeccin.
b. Retirar de forma programada si llevan 7 das de permanencia y, al ingreso en la Unidad, si
proceden de otro hospital o servicio.
c. En el caso de catteres de Swan-Ganz, se retiraran de forma programada tras un tiempo
mximo de permanencia de 3 das.
d. Los catteres arteriales perifricos y/o arteria radial, para monitorizacin continua y/o
gasometra se retiraran de forma programada tras un tiempo mximo de permanencia 7 das.
e. Enviar un segmento del catter retirado (punta) a microbiologa para su procesamiento.
.

23 Terapia hematolgica

I. Administrar hemates concentrados cuando la Hb descienda por debajo de 7 g/dL hasta

conseguir Hb de 7,0 a 9,0 g/dL. Niveles superiores pueden ser necesarios en circunstancias
especiales (infarto o isquemia miocrdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, acidosis lctica
o enfermedades cardiacas cianticas.)

II. No utilizar plasma fresco congelado para corregir anomalas de laboratorio de la coagulacin a
menos que haya hemorragia o se planifiquen procedimientos invasivos.

III. No utilizar antitrombina III

IV. Administrar plaquetas:

i. Cuando el recuento sea menor de 5.000/mm3 aunque no haya hemorragia

ii. Recuento entre 5.000 y 30.000 si hay riesgo significativo de hemorragia

iii. Recuentos mayores de 50.000 son necesarios en caso de procedimientos invasivos.


24 Profilaxis de la trombosis venosa profunda
Profilaxis de la ulcera de stress

I. Utilizar Heparina de bajo peso molecular (HBPM) a no ser que este contraindicada. No
suspender su administracin si se inicia drotrecogina alfa activada.

II. Utilizar procedimientos mecnicos profilcticos tales como medias o compresin intermitente
cuando la heparina est contraindicada

III. Utilizar una combinacin de tratamiento farmacolgico (con HBPM) y mecnico para los
pacientes que tienen alto riesgo de trombosis venosa profunda.

I. Administrar profilaxis de la lcera de stress usando bloqueo H2 o inhibidores de la bomba de

protones (Valorar interferencia con otros frmacos)

volver

25 Sedacin, analgesia y bloqueo neuromuscular

I. Se deben utilizar los protocolos de sedacin con objetivos tanto de los pacientes ventilados
mecnicamente como los que respiran de forma espontnea.

II. Utilizar sedacin dinmica en base a escala de sedacin (interrupciones diarias para valorar la
forma de despertar; reajustar la dosisficacin si es necesario.), especialmente si se requiere una
evaluacin frecuente del estado neurolgico o se pretende un fcil despertar.

III. Evitar el bloqueo neuromuscular cuando sea posible. Cuando se use infusin continua,
monitorizar la profundidad del bloqueo con test de trenes de 4 estmulos elctricos
supramximos sobre el nervio cubital; en situaciones de edema o de hipotermia, utilizar el n.
facial V

ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY

1 Ansioso y/o agitado
2 Cooperador, orientado y tranquilo.
3 Responde a la llamada.
4 Dormido, con rpida respuesta a la luz o al sonido
5 Respuesta lenta a la luz o al sonido.
6 No hay respuesta.
 ESCALA RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) de sedacin-agitacin
+4 Combativo: violento, representa un riesgo inmediato para el personal
+3 Muy agitado: agresivo, se intenta arrancar tubos y catteres
+2 Agitado: se mueve de manera desordenada, lucha con el respirador
+1 Inquieto: ansioso, sin movimientos desordenados, agresivos ni violentos
0 Despierto y tranquilo
-1 Somnolencia: no completamente alerta, se mantiene despierto ms de 10 seg.
-2 Sedacin ligera: despierta a la voz y mantiene contacto visual menos de 10 seg.
-3 Sedacin moderada: movimientos o apertura ocular a la voz, no dirige la mirada
-4 Sedacin profunda: se mueve o abre los ojos a la estimulacin fsica, no a la voz
-5 No despertable: no responde a la voz ni a la estimulacin fsica
Procedimiento para la valoracin RASS:
1. Observar al paciente; si est despierto, inquieto o agitado, puntuar de 0 a +4.
2. Si no est despierto, llamarlo por su nombre y pedirle que abra los ojos y mire al
examinador. Si abre los ojos o responde con movimientos, puntuar de -1 a -3.
3. Si no responde a la llamada, estimular al paciente dndole palmadas en el hombro y/o
frotndole el esternn, y puntuar -4 -5 segn la respuesta.

ESCALA DE DOLOR

26 Limitacin del tratamiento

I. Comentar los planes de cuidados con el paciente y familiares

II. Sealar el pronstico y las expectativas de forma realista
V

Sistema SOFA de valoracin de disfuncin de rganos en la sepsis
(CLIK EN SOFA PARA CLCULO AUTOMTICO)
 0 1 2 3 4
Respiratorio:
> 400 400 300 200* 100
PaO2FiO2
Renal: 3,5-4,9 5
< 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4
creatinina/diuresis < 500 ml / d < 200 ml / d
Heptico:
< 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 12
bilirrubina
No DA 5 DA > 5 DA > 15
Cardiovascular PAM < 70
hipotensin DBT N/A 0,1 N/A > 0,1
Hematolgico:
3 > 150 150 100 50 20
plaquetas (x10 )
Neurolgico:
15 13-14 10-12 6-9 <6
Glasgow

pO2/FiO2 en mmHg; * las puntuaciones 3 y 4 se aplican solo si el enfermo recibe soporte ventilatorio;
creatinina en mg/dl; bilirrubina en mg/dl; PAM = presin arterial media; frmacos vasoactivos
administrados durante ms de una hora, dosis en mcg/min; N/A = noradrenalina adrenalina; DBT =
dobutamina (cualquier dosis); Glasgow = puntuacin en la escala de Glasgow para el coma

Puntuacin de probabilidad de infeccin (puntos IPS)

0 1 2 3 6 8 12
T corporal C 37,5 > 37,5
FC (ppm) 80 81-140 > 140
FR (rpm) 25 > 25
Leucocitos 5-12 > 12 <5
3 3
(x10 /mm )
PCR (mg/dl) 6 >6
SOFA score 5 >5
El punto de corte se estableci en 13 puntos con un valor predictivo positivo de 72,2% y un valor
predictivo negativo del 95,9%. Es decir, un paciente con un IPS < 14 puntos tiene escasas posibilidades
de estar infectado
 APACHE II Sistema de clasificacin del grado de severidad de la enfermedad
(Cculo automtico: si estas conectado a internet haz clik AQUI)
RANGO ANORMAL ALTO RANGO ANORMAL BAJO P
VARIABLE FISIOLOGICA
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
38'5-
1. TEMPERATURA RECTAL (C) 41 39-40'9 36-38'4 34-35'9 32-33'9 30-31'9 29'9
38'9
2. PRESION ARTERIAL MEDIA (mmHg) 160 130-159 110-129 70-109 50-69 49
3. FRECUENCIA CARDIACA (respuesta ventricular) 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39
4. FRECUENCIA RESPIRATORIA (sin o con V.M.) 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5
5. OXIGENACION Si FiO2<0'5 valorar PaO2 en mmHg >70 61-70 55-60 55
Si FiO2>0'5 valorar P(A-a)O2 en mmHg 500 350-499 200-349 200
7'5- 7'33- 7'25- 7'15-
6. pH ARTERIAL 7'7 7'6-7'69 7'15
7'59 7'49 7'32 7'24
150-
7. SODIO PLASMATICO (mmol/l) 180 160-179 155-159 130-149 120-129 111-119 110
154
8. POTASIO PLASMATICO (mmol/l) 7 6-6'9 5'5-5'9 3'5-5'4 3-3'4 2'5-2'9 2'5
9. CREATININA PLASMATICA (mgr/dl) 2 si FRA 3'5 2-3'4 1'5-1'9 0'6-1'4 < 0'6
10. HEMATOCRITO (%) 60 50-59'9 46-49'9 30-45'9 20-29'9 20
3
11. LEUCOCITOS (total/mm ) 1000 40 20-39'9 15-19'9 3-14'9 1-2'9 1
12. GLASGOW COMA SCALE Punta 15 - valor GCS

A APS (Acute Phisiology Score)

B PUNTUACION POR EDAD

EDAD (aos) 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 75
PUNTOS 0 2 3 5 6

C PUNTUACION POR ENFERMEDAD CRNICA

Si el paciente tiene una h de insuficiencia organica severa o est inmunodeprimido, asignar puntuacin
como sigue:
a. Pacientes no quirurgicos o posoperatorio de ciruga urgente: 5 puntos
b. Pacientes en posoperatorio de ciruga programada: 2 puntos
ACLARACIONES: La insuficiencia organica o la inmunosupresin deben haber sido evidenciados previo
al ingreso y deben coincidir con los siguientes criterios:
HIGADO: Cirrosis demostrada por biopsia e hipertensin portal documentada;
CARDIOVASCULAR: Angina clase IV (que dificulte las actividades); NYHA clase IV;
RESPIRATORIO: Enf. Crnica restrictiva, obstructiva o vascular que restrinja el ejercicio, u ocasione
Hipoxia crnica, hipercapnia, policitemia, HT pulmonar(>40 mmHg)
RENAL: En tratamiento con depuracin extrarrenal.
INMUNOSUPRESIN: Tratamiento con : quimioterapia, radiaciones, corticoides crnicos; o efermedades:
leucemia, linfoma, SIDA.

A + B + C= PUNTUACION TOTAL APACHE II

hemorragia digestiva alta
- anemia aguda sintomatica
- insuficiencia respiratoria hipoxemica.
Introduccin

- Descripcin del problema

- Identificacin de los posibles fallos en el modelo actual

Uno de los grandes problemas que encuentra la prctica de la medicina es su variabilidad. Los
seres humanos son, en general, errticos en la toma de decisiones. R. Amalberti1 seala que
su comportamiento, guiado slo por la discrecin personal, es caracterstico de ambientes con
fiabilidad 10-1, esto es, la toma de decisiones defectuosas y/o errneas se sita alrededor del
10%, un grado de fiabilidad que sera inconcebible en, por ejemplo, un vuelo comercial.
Muchas decisiones mdicas cotidianas como el uso de aspirina o de betabloqueantes en el
infarto de miocardio, la utilizacin de profilaxis para la TVP o la cumplimentacin de vacunas
se sitan en ese entorno.
En muchos ambientes industriales donde un error resultara inaceptable se han impuesto
reglas para la toma de decisiones y este modelo se ha trasladado a las actividades mdicas
donde se utilizan protocolos con los que se alcanza una fiabilidad aceptable de forma que, la
tasa de resultados imprevistos se sita entre 0,01 % y 1 % (Fiabilidad entre 10-4 -10-3).
Para evitar una toma de decisiones catica, de la misma forma que se ha resuelto en la
actividad industrial, solo aquellas instituciones sanitarias que creen normas de atencin con
limitaciones a las actuaciones individuales, sern capaces de aplicar mejoras de la calidad y la
seguridad.

Aunque la sepsis es uno de los primeros motivos de ingreso y causa de muerte en los
Hospitales y supone una enorme carga econmica para el sistema sanitario, la ausencia de
criterios clnicos y diagnsticos bien definidos han dificultado durante mucho tiempo el avance
en su conocimiento clnico y epidemiolgico as como en la comparacin y extrapolacin a la
prctica diaria de los diferentes estudios.
En 2002 varias sociedades de Medicina intensiva efectuaron una encuesta internacional para
investigar el punto de vista de los clnicos respecto a la sepsis, en particular su satisfaccin con
las definiciones, mtodos diagnsticos y opciones de tratamiento. La encuesta revel que para
la mayora de mdicos diagnosticar y tratar la sepsis significaba un verdadero reto; el 86 %
consideraban que los sntomas se confundan fcilmente con otros procesos, el 89 % tenan
dificultades para poner el tratamiento y el 81 % crea que un primer paso para mejorar sera
una unificacin de las definiciones.
Aunque tradicionalmente se consider la complejidad y heterogeneidad de los pacientes con
sepsis como factores que dificultan y hasta impiden la aplicacin de guas y protocolos
dirigidos a optimizar su manejo, durante los ltimos aos, gracias a ms exactas definiciones y
mejores conocimientos, se han realizando significativos avances para optimizar la atencin a
estos pacientes, particularmente en las reas de urgencias y en las unidades de medicina
intensiva. Esto, ha permitido el desarrollo de vas clnicas que incluyen procedimientos clnicos
y opciones teraputicas en un mapa temporal basadas en la evidencia cientfica que se tratan
de aplicar dentro de la conocida campaa sobrevivir a la sepsis y que a pesar de su amplio
reconocimiento internacional an no ha conseguido una extensa implantacin en nuestro pas.
Desafortunadamente a pesar de que las conferencias y publicaciones de grupos y Sociedades
mdicas expertas en el manejo de la sepsis hacen constantes llamamientos a la puesta en
marcha de protocolos basados en la mejor evidencia, los avances no se trasladan con rapidez a
la prctica diaria y las guas no se siguen de forma rutinaria. Menos an si la mejor prctica
puede significar un esfuerzo adicional.

1
Ren Amalberti, MD Ann Intern Med. 2005;142:756-764.
Algunos de los factores que lo dificultan serian: 1) Se trata de intervenciones numerosas y
multifactoriales 2) La ventana de tiempo para evaluar al paciente e iniciar el tratamiento es
estrecha 3) Hay falta de concienciacin 4) Escepticismo por parte de los clnicos sobre las
recomendaciones de las guas 5) Hay poco staff de enfermera implicada 6) Algunas guas
requieren de la monitorizacin de la PVC en el rea de urgencias 7) Resulta difcil identificar la
sepsis severa 8) Hay un limitado conocimiento de los protocolos. 9) Los servicios de Urgencia
no sufren directamente la mortalidad por sepsis, no ven el problema y no se plantean la
necesidad de un protocolo si como piensan muchos ya hay uno no escrito 10) Formar un
comit coordinado de urgencias/UCI es un reto y la burocracia asociada a rellenar formularios
suponen una barrera.
La elevada complejidad de los procesos que se desarrollan en las reas de urgencias y cuidados
intensivos requiere que los esfuerzos por mejorar la calidad incluyan no solo mecanismos para
estimular el reconocimiento clnico de la sepsis grave sino mtodos para estandarizar el
proceso de cuidado al tiempo que la creacin de un entramado que permita analizar, evaluar e
informar los resultados.
Es necesario unificar criterios y La va clnica representa una solucin para disminuir la
variabilidad mdica, definiendo la secuencia, duracin y responsabilidad ptima de las
actividades de mdicos, enfermeras, y otros profesionales, minimizando retrasos, mejorando
el uso de recursos y maximizando la calidad de la asistencia.
Nos proponemos ahora poner en marcha en nuestro Hospital una va clnica para la atencin a
la sepsis grave y shock sptico dentro de la Campaa sobrevivir a la sepsis y tratar de que
tanto los mdicos como enfermeras que participan en el tratamiento de los pacientes con
sepsis en sus diferentes estados de severidad, reconozcan y aceptan estos esfuerzos de
consenso y divulgacin. Se trata por tanto, no solo de la puesta en marcha de la campaa, sino
de evaluar un conjunto de prescripciones estandarizadas como indicadores de calidad para el
manejo de estos enfermos estableciendo, al tiempo, un feedback que permita modificar la
conducta de los profesionales directamente afectados y particularmente de urgencias y
cuidados intensivos.
volver

Un esfuerzo por mejorar. Descripcin de los objetivos globales.

Muchas investigaciones han analizado la incidencia, costos y pronstico de la sepsis. La

mortalidad asociada con sepsis es extremadamente alta: Se reportan cifras entre 30-50 % para
la sepsis grave y 50-60 % para el shock sptico 2, 3, 4 En USA es causa de la muerte de
aproximadamente 1.400 personas por da y se proyecta un crecimiento del 1,5 % por ao y
ms conforme en la pirmide poblacional se incrementen los grupos de ms edad y los
procedimientos mdicos sean ms agresivos.
Algunos estudios nacionales5 recientes reflejan la elevada incidencia de sepsis grave en
nuestro medio, la alta mortalidad asociada en UCI e intrahospitalaria y su relacin con una
2
Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, et al. The natural history of the systemic inflammatory
response syndrome (SIRS): a prospective study. JAMA.1995; 273: 117-123.
3
Angus DC, Wax RS. Epidemiology of sepsis: an update. Crit Care Med. 2001; 29: S109-S116.
4
Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States:
analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001; 29:1303-1310.
5
J. Blanco, A Muriel Bombin, V Sagredo, F Taboada, F Ganda, L Tamayo, J Collado et al. por el Grupo de
Estudios y Anlisis en Cuidados Intensivos. (G.R.E.C.I.A.) Incidence, organ dysfunction and mortality in
severe sepsis: A Spanish multicentre study. Crit care 2008; 12: R158
estancia prolongada. La alta prevalencia de fallo multirgano en el momento del diagnstico y
la elevada tasa de mortalidad en las primeras 48 horas sugieren con fuerza la existencia de
retrasos en el inicio de la resucitacin y en la instauracin de la antibioterapia.

En respuesta a la toma de conciencia de este problema mdico de primera magnitud, tres de

las principales organizaciones profesionales en el campo de la sepsis: la Sociedad Europea de
Medicina Intensiva, la Sociedad Americana de Medicina de Cuidados Crticos y el Foro
Internacional de la Sepsis se unieron a principios de la dcada actual para desarrollar una
Campaa que tom el nombre de sobrevivir a la sepsis y cuyos objetivos de forma simple
consisten en: 1) Conseguir detectar rpidamente a los pacientes con sepsis grave y 2) Tratarlos
precozmente para reducir, en definitiva, la mortalidad. La campaa se planific en tres etapas.
Durante la primera los promotores introdujeron la iniciativa en conferencias internacionales y
desarrollaron un plan de accin de seis puntos para reducir la mortalidad global por sepsis
severa en un 25 % en 2009. La agenda inclua:

o Concienciar a la sociedad en general y los profesionales de salud en particular sobre el

problema.

o Mejorar el diagnstico preciso y precoz.

o Incrementar el uso de tratamientos e intervenciones adecuadas.

o Educar a los profesionales de salud en el diagnostico, tratamiento y manejo de la

sepsis.

o Mejorar el cuidado post UCI

o Desarrollar estndares globales de cuidado.

La segunda fase de la campaa se centr en crear guas para el manejo de la sepsis. Esto se
complet en 2004 despus del acuerdo de expertos que representaban a 11 organizaciones
internacionales.
La tercera parte de la campaa implica trasladar las guas a la prctica clnica diaria. Muchos
centros Hospitalarios se han puesto ya en marcha y toman ventaja da a da por lo que resulta
incuestionable ponerse manos a la obra.
En enero de 2009 se iniciaron en el HGUA los primeros contactos entre los Servicios de
Urgencias y Medicina Intensiva a los que se aadieron rpidamente los Servicios de
Microbiologa, Medicina Preventiva y la Unidad de Enfermedades Infecciosas conformando as
un grupo multidisciplinario para la sepsis grave que permanece abierto a otros participantes.
Durante estas reuniones se planific un primer periodo con cuatro objetivos: 1) Revisar de
forma retrospectiva y prospectiva los datos clnicos sobre sepsis grave y shock sptico de los
pacientes ingresados en la UCI en el periodo de 6 meses anteriores y posteriores
respectivamente al inicio de este periodo. 2) Constituir diferentes grupos de trabajo con la
misin de revisar la mejor evidencia cientfica y proponer un plan de actuacin en nuestro
Hospital de acuerdo a la misma. Se establecieron as los siguientes grupos:

1. Marcadores y definiciones
2. Resucitacin inicial
3. Tratamiento antimicrobiano
4. Medicamentos vasoactivos y tratamiento adyuvante
3) Dar a conocer la situacin actual y los nuevos objetivos tanto a los mdicos como al
personal de enfermera que participa en la asistencia a estos pacientes, particularmente en el
servicio de Urgencias y Medicina Intensiva dando un impulso decidido a la puesta en marcha
de las guas clnicas incluyendo los bundles o paquetes de medidas establecidos en la
campaa sobrevivir a la sepsis y 4) Estimular a mdicos y enfermeras a reconocer con
prontitud los casos graves para, estableciendo un cdigo sepsis activar y acelerar la
atencin a estos enfermos facilitando al tiempo la consulta entre especialistas.
Los participantes de cada grupo propusieron unas recomendaciones asociadas al grado de
evidencia. Tras el ltimo encuentro el comit desarroll un documento de consenso final que
fue editado y distribuido ampliamente.

Graduacin de las recomendaciones

A Apoyada en al menos dos investigaciones nivel I
B Apoyada por una investigacin de nivel I
C Apoyo de investigaciones de solo nivel II
D Apoyo por al menos una investigacin de nivel III
E Apoyo por evidencia de nivel IV o V

Grado de evidencia. I: Grandes ensayos randomizados con resultados claramente definidos;

bajo riesgo de falsos positivos (error ) o falsos negativos (error ). II: Pequeos ensayos
randomizados con resultados inciertos. Moderado o alto riesgo de falsos positivos (error ) o
falsos negativos (error ). III: controles contemporneos no randomizados. IV: Opinin de
expertos y controles histricos, no randomizados. V: Series de casos, estudios no controlados y
opinin de expertos

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Identificacin de pacientes y puesta en marcha de un equipo de sepsis

Los componentes que deben desplegarse para establecer un protocolo de tratamiento de la

sepsis incluye el reconocimiento precoz del paciente de alto riesgo, la movilizacin de recursos
para llevar a cabo las intervenciones requeridas, realizar las intervenciones propiamente
dichas, un programa de mejora de la calidad, un programa de educacin continuada y un
sistema de feedback.

El reconocimiento precoz de los pacientes de alto riesgo utiliza, para una clasificacin
adecuada, marcadores de gravedad. Los estudios actuales definen un grupo con alto riesgo de
muerte cuando un paciente tiene sospecha de infeccin, 2 o ms criterios del sndrome de
respuesta inflamatoria y niveles de lactato mayor de 4 mmol/L. El hallazgo adicional de PAS
90 mmHg, despus de la administracin de un bolo de lquidos (20-40 mL/Kg de cristaloides)
identifica a los pacientes con shock clsico. Estos pacientes deben ser tratados con rapidez de
acuerdo a las recomendaciones de estas guas.

La efectividad de los equipos de intervencin se basa en la movilizacin de recursos para

efectuar las tareas requeridas. Es clave para el xito formar un grupo con un nmero
apropiado de individuos cualificados para efectuar estos niveles de cuidados; esto incluye un
coordinador del grupo y personal adecuado para realizar tanto los procedimientos como las
intervenciones de enfermera. Hay varios modelos: El equipo de shock mvil, el modelo
centralizado de urgencias y el centralizado en cuidados intensivos. Un escenario con un
objetivo de tiempo de 6 horas desde la identificacin a resolucin de la hipoxia tisular
global puede facilitar la priorizacin de estas intervenciones.

En el modelo mvil el equipo es activado por criterios preseleccionados y ha sido defendido

desde hace dcadas6 y demostrado su eficacia7,8. Con la evidencia previa de los beneficios de
un tratamiento precoz del Infarto agudo de miocardio y el stroke, aadir la sepsis a la lista de
enfermedades que requieren reconocimiento e intervencin urgente estara justificado.

El modelo de servicio de urgencias centralizado incorpora personal de esta rea para efectuar
todas las intervenciones requeridas hasta el ingreso en cuidados intensivos. El paciente es
tratado como un paciente rutinario por un equipo en el que interaccionan mdicos y
enfermeras con procedimientos previstos con un protocolo estandarizado. Este modelo es ya
una prctica comn en pacientes en parada cardiaca a los que se les realiza RCP avanzada.

Finalmente, el modelo centralizado en la UCI consiste en la iniciacin del tratamiento en el

rea de urgencias continuando la mayor parte de la atencin en la UCI. En este modelo, el
paciente es identificado y el cuidado intensivo comienza inmediatamente, incluyendo, al
menos, parte de la monitorizacin hemodinmica hasta que la transferencia al servicio de
medicina intensiva est disponible, donde se proporciona el resto del tratamiento.

volver

6
Frank ED. A shock team in a general hospital. Anesth Analg. 1967;46:740-745.
7
Buist MD, Moore GE, Bernard SA, et al. Effects of a medical emergency team on reduction of incidence
of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study. BMJ. 2002;324:387-390.
8
Sebat F, Johnson D, Musthafa AA, et al. A multidisciplinary community hospital program for early and
rapid resuscitation of shock in nontrauma patients. Chest. 2005;127:1729-1743.
Iniciativas para mejorar la calidad

Hay iniciativas internacionales (Campaa sobrevivir a la sepsis9) y nacionales en marcha para

crear los estndares del cuidado al paciente con sepsis grave/shock sptico. Once Sociedades
mdicas internacionales han hecho suyas las recomendaciones del comit ejecutivo de la
Campaa sobrevivir a la sepsis y muchos de los tratamientos propuestos han sido incluidos
en estas guas que siguen el modelo centralizado y coordinado desde la UCI.

Una recomendacin desde estas organizaciones internacionales es la puesta en marcha de

paquetes de medidas (bundles) para el manejo de estos pacientes. Un bundle es un grupo de
intervenciones relacionadas con una enfermedad de tal forma que, cuando se completan
juntas, mejoran el pronstico. El bundle de la sepsis debe reunir los siguientes criterios: 1)
Las intervenciones son generalmente una prctica clnica aceptada y apoyada por la evidencia;
2) Las intervenciones necesitan ser completadas en el mismo tiempo y espacio; 3) La
cumplimentacin de cada intervencin puede determinarse por un si o un no; 4) La
cumplimentacin del bundle completo puede determinarse por un si o un no.
El bundle preliminar de resucitacin en la sepsis grave/shock sptico se aplica en las primeras 6
horas de cuidados.

Para conseguir la mayor uniformidad y conformidad en la puesta en marcha del programa de

tratamiento de la sepsis es preciso poner en marcha un programa de educacin dirigido a
mdicos y enfermeras, residentes y otros profesionales y tcnicos relacionados con el proceso.
Las enfermeras deben prepararse para reconocer a los pacientes con alto riesgo y en la
monitorizacin de la PVC y SvcO2. Los mdicos deben asistir a conferencias regulares sobre el
manejo de la sepsis. Al tiempo debe ponerse en marcha un programa de mejora de la calidad
monitorizando la cumplimentacin e identificando soluciones a las barreras que se encuentren
en los diferentes niveles. Este programa debe ser multidisciplinario con especial atencin a 1)
Reconocimiento de la enfermedad. 2) Momento de administracin de antibiticos. 3)
Optimizacin hemodinmica y 4) Bsqueda y control del foco de sepsis (diagnstico
radiolgico, consulta quirrgica, etc.) volver

9
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe
sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32:858-872.
Definiciones

La sepsis, la sepsis grave y el shock sptico representan tres etapas jerrquicas de una
respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin. Las tasas de fracaso de rganos, la duracin de
la estancia en cuidados intensivos, la frecuencia de bacteriemia, el porcentaje de pacientes con
hemocultivos positivos y la mortalidad aumentan con cada fase. Hay suficiente base cientfica
que demuestra que un nmero importante de pacientes con sepsis grave alcanzan ese
estado a partir de un episodio de sepsis y, un porcentaje significativo de pacientes con shock
sptico provienen de pacientes con sepsis grave. Del mismo modo, cuando los pacientes
mejoran retornan al estado previo10.
La ausencia de claras definiciones que en la pasada dcada limitaron los estudios
epidemiolgicos que pretendan estimar retrospectivamente la incidencia de sepsis y sepsis
grave, han sido superadas con la inclusin actual, en el sistema de clasificacin internacional
de enfermedades (ICD-9-CM) en 2 003, de cdigos especficos para SRIS (995.90), sepsis
(995,91), sepsis grave (995.92) y shock sptico (785.52)

La sepsis se define como la presencia segura o supuesta de una infeccin acompaada de

la evidencia de una respuesta sistmica llamada sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica.
El Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) se define por la presencia de dos o
ms de los siguientes criterios: (1) Temperatura > 38C o < 36C (2) Frecuencia del pulso > 90
lat/min; (3) Frecuencia respiratoria > 20 resp/min, o PaCO2 <32 mmHg; (4) Recuento de clulas
blancas con Leucocitos > 12.000 / mm3 o < 4.000 / mm3 o ms del 10 % de Cayados 11,

C RITERIOS DIAGNSTICOS DE SEPSIS

Infeccin documentada o sospechada y alguno de los siguientes:
Variables generales

Fiebre (T > 38,2 C)

Hipotermia (T < 36 C)
Frec. Cardiaca: > 90 lpm o >2 DS rango para la edad)
Taquipnea > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
Estado mental alterado
Edema o balance hdrico positivo (> 20 mL/Kg/24h)
Hiperglucemia > 120 mg/dL en ausencia de diabetes

Variables inflamatorias

Recuento Leucocitos > 12000/L

Recuento Leucocitos < 4000/L
Recuento con > 10 % cayados

10
Wenzel, Richard P. MD, MSc; Edmond, Michael B. MD, MPH Severe sepsis, National estimates
Editorial. CC Med. 29 (7),2001: 1472-73
11
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference.
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit
Care Med. 1992; 20: 864-874.
PCR > 2 DS por encima del valor normal
Procalcitonina > 2 DS por encima valor normal

Variables hemodinmicas

PAS: < 90 mmHg

PAM: < 70 mmHg o
PAS descenso < 40 mmHg en adultos hipertensos
SvcO2/SvO2 > 85 % o < 65 %
Indice cardiaco > 3,5 L/min/m2

Variables de disfuncin de rganos

Respiratorio: PaO2/FiO2 < 300 mmHg

Renal: Gasto urinario < 0,5 mL/Kg/h x 2 horas
Incremento Creatinina > 0,5 mg/dL
Cardiovascular: PAM < 70 mmHg refractaria a sobrecarga y/o necesidad de apoyo
vasoactivo
Hematolgico: INR > 1,5 o aPTT > 60 seg
Recuento plaquetas < 100.000/L
Heptico: Hiperbilirrubinemia: Bil total > 2 mg/dL
Neurolgico: Disminucin del nivel de conciencia (SCG < 14)

Variables de perfusin tisular

Hiperlactatemia (> 2 mmol/L)

Disminucin relleno capilar y/o livideces

Tabla I

El limitado nmero de parmetros incluidos en el SRIS y su inespecificidad llev en 2003 a una

revisin de las definiciones bajo los auspicios de las Sociedades Norteamericana y Europea de
Cuidados Intensivos12 .

La nueva definicin de sepsis que requiere la sospecha de infeccin, incluye los 4 signos de
SRIS de la conferencia previa y se ampla con bastantes otros signos clnicos, tal vez algo
imprecisos, y de laboratorio que tratan de facilitar la identificacin del estado de sepsis (tabla
I). Por definicin la sepsis precisa solo la existencia presunta de una infeccin y al menos una
mnima respuesta sistmica que no necesariamente implicara la existencia de un compromiso
hemodinmico. Cuando la sepsis se complica con la disfuncin de ms de un rgano o sistema
se instaura un sndrome de disfuncin mltiple de rganos (SDMO) que empeora el
pronstico. La sepsis grave se define como la presencia de sepsis y una o ms disfunciones de
rganos. La disfuncin de rganos puede ser definida como lesin pulmonar aguda, anomalas
de la coagulacin, trombocitopenia, estado mental alterado, fallo renal, heptico o cardiaco o
hipoperfusin con acidosis lctica. El shock sptico puede entenderse como una sepsis grave
con fallo cardiovascular y se define como la presencia de sepsis e hipotensin refractaria; es
decir: PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg o disminucin de 40 mmHg de la PAS basal que no
responde a sobrecarga de 20-40 mL/Kg de cristaloides.

12
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions
conference. Intensive Care Med. 2003;29:530-538
 Definiciones de estadios de sepsis
Sepsis: Dos o ms criterios de SRIS debido a una infeccin documentada clnica
y/o microbiolgicamente, elevacin de procalcitonina (> 2 ng/mL) y/o de protena
C reactiva (> 0,5 mg/dL)
Sepsis grave: sepsis con disfuncin de rganos, hipotensin y/o hipoperfusin
asociadas.
Shock sptico: sepsis grave con hipotensin que persiste a pesar de la
administracin de lquidos intravenosos (mnimo 20 mL por Kg en sobrecarga IV) o
sepsis grave sin hipotensin que precisa la administracin de frmacos
vasoactivos para corregir las alteraciones de la perfusin existentes
Hipotensin: presin arterial sistlica < 90 mmHg o presin arterial media < 65
mmHg, o disminucin de la presin arterial sistlica > 40 mmHg respecto a la
habitual.
Hipoperfusin: Elevacin de los niveles de lactato en sangre arterial por encima
del lmite superior de lo normal (2 mmol/L). El lmite para iniciar la reanimacin
por objetivos es 3 mmol/L.

El trmino septicemia, que se refiere a la presencia de microorganismos patgenos o sus

toxinas en la sangre junto con afectacin sistmica atribuida a la infeccin que incluye tanto
los datos clnicos de SRIS como disfuncin de rganos (sepsis grave) o el shock sptico, fue
desaconsejado en la conferencia de consenso de 1991 ya que es impreciso y deja fuera un
nmero indeterminado de sepsis sin bacteriemia. Bacteriemia es la presencia de bacterias
viables en la sangre; se documenta solo en el 25 % de los casos de sepsis grave y su frecuencia
aumenta en cada uno de los estadios de la sepsis13 mientras que en el 20 a 30 % de pacientes
no se identificar ningn microorganismo en ningn foco.

Criterios de disfuncin de rganos: La disfuncin debe ser aguda y

achacable a la sepsis.
Cardiovascular: Hipotensin refractaria; es decir: PAS < 90 mmHg, PAM
< 65 mmHg o disminucin de 40 mmHg de la PAS basal que no responde a
sobrecarga de 20-40 mL/Kg de cristaloides y/o Necesidad de frmacos
vasoactivos.

Respiratorio: Hipoxemia grave: SatO2 < 90 % respirando aire ambiente o

con suplemento de Oxgeno, PaO2/FiO2< 300, o necesidad de Ventilacin
mecnica.

Hematolgico: Recuento de plaquetas < 100.000/mm3, recuento

basal/2; INR >1,5 o TTPa>60 seg

Renal: Creatinina > 2 mg/dL o Creatinina basal x 2 o diuresis < 0,5

mL/Kg/h durante ms de dos horas

Heptico: Bilirrubina > 2 mg/dL o bilirrubina basal x 2

Neurolgico: Alteracin aguda del estado mental

13
Rangel-Frausto S, Pittet D, Costignan M, Hwang T, Davids CS, Wenzel RP. The natural history of the
systemic inflammatory response syndrome. JAMA 1995; 273: 117-123.
 Criterios de ingreso en UCI
Ante el diagnstico de sepsis grave se debe activar la alarma de sepsis
grave, avisar cuidados intensivos y solicitar el ingreso.
Se consideran criterios de ingreso en UCI (no exhaustivos) los siguientes:

Sepsis grave con lactato 3 mmol/L

Sepsis grave "de alto riesgo". Se define como la sepsis grave que
se acompaa de cualquiera de los siguientes:
Disfuncin aguda de dos o ms rganos
APACHE-II superior a 24 puntos en las 24 horas
previas
Shock sptico

volver
Epidemiologia de la sepsis

Angus y col 14 revisaron en 2001 retrospectivamente la epidemiologa de la sepsis grave en

Estados Unidos combinando, segn la ICD-9, la existencia de infeccin documentada y
disfuncin aguda de rganos, aunque sin relacin temporal entre ambos. Se encontr una
incidencia de 300 casos por 100.000 habitantes y ao de los que 2/3 ingresaron en cuidados
intensivos. La mortalidad global (incluyendo sepsis grave y shock sptico) fue 28,6 % y 34,1 %
para los ingresados en UCI respectivamente. En cifras absolutas se calcul 751.000 nuevos
casos de sepsis grave/ao de los que 400.000 ingresaran en la UCI. Con un incremento anual
del 1,5 % se estim que la incidencia de sepsis grave alcanzara el milln de episodios/ao para
la dcada actual. Segn los datos de Angus, en 1995 la sepsis grave fue la causa de la muerte
del 10 % de todos los fallecimientos, 215.000 por ao.

En el mismo estudio se vio una relacin exponencial entre sepsis grave y edad (comparado con
nios, es 100 veces ms frecuente en los mayores de 85 aos) disparndose la incidencia a
partir de los 50 aos. La mortalidad, tambin se comprob que aumenta de forma lineal con la
edad, desde menos del 15 % por debajo de 30 aos hasta el 40 % por encima de 85 aos.
Un dato de inters es que el 55 % de los pacientes con sepsis grave tenan una o ms
comorbilidades siendo la mortalidad de este grupo del 32 % aunque en pacientes ancianos la
mortalidad no cambia por tener comorbilidad y depende, probablemente ms, del proceso
agudo y la disfuncin de rganos.

La mortalidad aument con el nmero de rganos con disfuncin aguda desde 21 % (fallo de
un rgano) hasta 76 % con ms de tres siendo los fallos que se asociaron a mayor mortalidad el
heptico (54 %), respiratorio (40 %) y renal (38 %). La mortalidad tambin depende del foco
siendo mayor en la bacteriemia primaria (41 %) y la neumona (33 %). Los autores destacaron
que la mortalidad por sepsis grave es muy dependiente de factores relacionados con el
paciente individual por lo que la mortalidad atribuible puede ser ms baja que la bruta
observada (para algunos el 50 %).

A partir de estudios efectuados hacia 2004 en pases de nuestro entorno utilizando cdigos
ICD-9-CM ms especficos se desprende una incidencia de 50-100 casos de sepsis grave por
100.000 habitantes y ao

N casos/100.000 Mortalidad UCI % Mortalidad

hab./ao Hospitalaria %
Australia y Nueva Zelanda 77 26,5 37,5
(Finfer S)15
EEUU (Moss M)16 81

14
Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe
sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med
2001; 29: 1303-1310.
15
Finfer S, Bellomo R, Lipman J, French C, Dobb G, Myburgh J and ANZICS Clinical Trials Group Sepsis
Investigators. Adult-population incidence of severe sepsis in Australian and New Zealand intensive care
units. Intensive Care Med 2004; 30: 589-596.
16
Moss M, Martin GS. A global perspective on the epidemiology of sepsis. Intensive Care Med 2004; 30:
527-529.
Francia (Brun Buisson)17 95 35 41,9
Gran Bretaa (Padkin A)18 51 35 47
Holanda (Van Gestel)19 54
Noruega (Flaaten H)20 47 27
Francia (Annane D)21 55,9
Espaa (Esteba A)22 104 20,7
Espaa (J Blanco)4 48,2 54,3

Pacientes ingresados en la UCI con diagnstico de sepsis

grave/shock sptico
Francia (EPISEPSIS)12 14,6 % (30 % adquirida en UCI)
Francia16 (2003) 8,2 %
Australia/Nueva 11,8 % (18 % adquirida en UCI)
Zelanda (2004)
Inglaterra, Gales, 27,1 % (45 % de las estancias en UCI)
Irlanda Norte (2003)
Holanda (2004) 11 % (prevalencia de sepsis grave en UCI: 29,5 %)
Espaa4 (2002) 12,4 %

factores predictivos independientes asociados a mortalidad

12
Francia (EPISEPSIS)
Francia16 (2003)
Inglaterra, Gales,
Irlanda Norte (2003)
Noruega (2004)
Espaa4 (2002) Puntuacin LODS al ingreso, edad, alcoholismo, SOFA 1er-3er da, rea
presencia de comorbilidades, la disfuncin aguda y su gravedad,
SAPS II, SOFA
Odds ratio del shock sptico ajustada para muerte vs otros ingresos
sin sepsis 3,9 (IC 95 %: 3,5-4,3)
Edad: 16-19: 17 %; >85: 64 %
N de rganos disfuncionantes: 1: 21,8 %; 2: 36 %; 3: 52,5 %; 4: 75,1
%; 5: 86,1 %
Gravedad media con la puntuacin APACHE II: 0-10: 10 %; 11-14: 20
%; 15-17: 29 %; 18-22: 39 %; 23-55: 47 %
Mortalidad con Fallo de > 2 rganos: 72 %

17
Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B; EPISEPSIS Study Group. EPISEPSIS: a reappraisal of the
epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Intensive Care Med 2004; 30:
580-588.
18
Padkin A, Goldfrad C, Brady AR, Young D, Black N, Rowan K. Epidemiology of severe sepsis ocurring in
the first 24 hours in intensive care units in England, Wales and Northern Ireland. Crit Care Med 2003; 31:
2332-2338.
19
van Gestel PA, Bakker J, Veraart CPWM, van Hout BA. Prevalence and incidence of severe sepsis in
Dutch intensive care units. Crit Care 2004; 8: 153-162.
20
Flaaten H. Epidemiology of sepsis in Norway in 1999. Crit Care 2004; 8: 180-184.
21
Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre MC, Guidet B, for the CUB-Ra Network. Current epidemiology
of septic shock. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 165-172.
22
Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Gordo F, Honrubia T, Penuelas O, et al. Sepsis incidence and
outcome: Contrasting the intensive care unit with the hospital ward. Crit Care Med 2007; 35(5):1284-89
 bajo curva SOFA en dos primeras semanas.
Fallo Hematolgico, Fallo Heptico en el momento del diagnstico,
LODS al ingreso.

La mortalidad a largo plazo ha sido poco estudiada. La mayora de estudios se centran en la

mortalidad hospitalaria o la mortalidad a los 28-30 das. Se ha visto que una cuarta parte de
pacientes fallecidos por sepsis lo hacen despus de los 30 das por lo que es necesario evaluar
el episodio de sepsis no solo al alta hospitalaria sino, probablemente hasta los 90 das 23.
En Espaa tambin se dispone de algunos estudios epidemiolgicos. En 2002 se llev a cabo un
estudio prospectivo, observacional, multicntrico de cohortes que incluy 4,317 pacientes
adultos ingresados en 13 UCI espaolas 4 . Se registraron 324 episodios de sepsis grave (12,4
%) (El 11,9 % de pacientes presentaron al menos 1 episodio de sepsis grave) con una incidencia
acumulada de 25 casos por 100.000 habitantes y ao con una puntuacin SOFA media el
primer da de 9,6; una puntuacin LODS (Logistic Organ Dysfunction System)24 al ingreso de 5,3
y una estancia media de 24 das. Un 78,1 % presentaba fallo de al menos, dos rganos en el
momento de diagnstico y el diagnstico microbiolgico se concret en 209 episodios (64,5 %)
siendo la neumona el ms frecuente (42,8 %) y los gram-negativos los agentes bacterianos
ms detectados (50 %). De los 169 fallecidos (54,3 %), 150 (48,2 %) lo hicieron en la UCI, con
una mortalidad en las primeras 48 horas del 14,8 %.

Los factores asociados a mortalidad hospitalaria fueron una mayor puntuacin LODS al
ingreso, edad, abuso de alcohol, diferencias entre la puntuacin SOFA entre el primer y tercer
da y la diferencia del rea bajo la curva del SOFA durante las primeras dos semanas. Factores
asociados a una mayor mortalidad precoz fueron el fallo hematolgico y heptico en el
momento del diagnstico, inicio del proceso sptico previamente al ingreso en UCI y la
puntuacin LODS al ingreso.

Otro estudio espaol, ms reciente17, prospectivo, multicntrico y observacional sobre 15,852

pacientes adultos identific 702 pacientes con sepsis (incidencia acumulada de 367
casos/100.000 habitantes/ao) (4,4 % de los ingresos hospitalarios). La mayora de pacientes
(71 %) tenan una infeccin adquirida en la comunidad y desarrollaron sepsis grave 199
pacientes (104 casos/100.000 habitantes/ao). Desarrollaron shock sptico 59 (31
casos/100.000 habitantes/ao). La mayora de pacientes con sepsis grave o shock sptico
alcanzaron los criterios en las siguientes 48 horas en que haba sido calificado su estado
sptico un escaln por debajo. La mortalidad hospitalaria para todos los pacientes spticos fue
12,8 %, 20,7 % para sepsis grave y 45,7 % para shock sptico.

Extrapolando los datos de este ltimo estudio a la poblacin espaola y de la provincia de

Alicante, mayor de 16 aos segn el censo de 1 enero de 2008, cabra esperar anualmente
37.869 y 1.542 casos de sepsis grave de los que moriran 10.603 y 432 pacientes
respectivamente. Aplicando los datos al rea 19 en la que se integra el HGUA sera esperable
218 casos de sepsis grave/shock sptico aproximadamente al ao de los que falleceran 61.
Estas cifras sitan la sepsis grave como un problema social de primera magnitud, principal
causa de muerte en las unidades de cuidados intensivos no cardiolgicas, con una incidencia
de 3 casos por 1000 habitantes y 2,26 casos por 100 altas hospitalarias25, con un crecimiento
23
Brun-Buisson C. The epidemiology of the systemic inflammatory response. Intensive Care Med 2000;
26: S64-S74.
24
Le Gall JR et al. The Logistic Organ Dysfunction System. A new way to assess organ dysfunction in the
intensive care unit. JAMA. 1996;276:802-10
25
Sepsis grave P Torrabadella Ed. experiencia SL. 2002
anual del 1,5 % y en el 5 puesto como causa de muerte en Espaa despus de las
cardiopatas, enfermedades cerebrovasculares, cncer y enfermedades pulmonares crnicas.
La carga econmica que supone la asistencia de enfermos con sepsis grave es muy elevada. En
un estudio retrospectivo26 de cohortes realizado entre 1991 y 2000 que incluy ms de 16.000
pacientes hospitalizados con sepsis grave, de los cuales el 81,2% tenan 65 aos o ms, la
mortalidad hospitalaria fue del 21,2% y la mortalidad al ao del 51,4% . El coste de la atencin
mdica se calcul en 44.600 $ durante el ingreso hospitalario inicial y de 78.500 $ al ao; la
mayor parte de estos costes corresponden a costes de hospitalizacin ya que tienen mayor
edad, son ms graves, reingresan en UCI con ms frecuencia y tienen estancias hospitalarias
ms prolongadas que los no spticos.

Aunque es difcil cuantificar con exactitud se estima que el 61 % de pacientes con sepsis
grave/shock sptico son diagnosticadas en los servicios de urgencia. No es infrecuente que all
se produzcan importantes retrasos en su identificacin y traslado hacia otras reas (quirfano,
Unidades de Cuidados Intensivos, UCIs), incluso una proporcin importante de pacientes con
sepsis grave no es transferida a la Unidad de cuidados Intensivos. A la vez, algunos de los
nuevos procedimientos empleados en el tratamiento parecen ser tiempo dependientes por
lo que han surgido conceptos como las horas de oro de tal forma que las reas de urgencia
tienen un papel clave desde la perspectiva del manejo de esta patologa.

26
Weicker D, Akhras KS, Edelsberg J, Angus DC, Ester G. Long-term mortality and medical care charges in
patients with severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31: 2316-2323.
Diagnstico

Para diagnosticar sepsis grave/shock sptico tan pronto como sea posible es necesario
reconocer datos de la historia clnica y hallazgos de laboratorio indicativos de infeccin,
disfuncin de rganos e hipoxia tisular global. Los hallazgos clnicos y estudios de laboratorio
recomendados en la actualidad para detectar sepsis grave/shock sptico proceden de los
criterios utilizados en los ensayos clnicos pivotales para el reclutamiento de sus pacientes
(grado E).

En primer lugar deben considerarse tanto los aspectos epidemiolgicos, p.ej. riesgo de
contacto en meningococemia, hospitalizacin prolongada, etc. como el riesgo individual de
infeccin: presencia de inmunodeficiencia, prtesis (catteres, vlvulas cardacas, sondas
urinarias)u otros. La bsqueda del foco de infeccin debe basarse en la historia mdica y el
examen fsico. El hallazgo clave es la fiebre aunque las cifras de anormalidad pueden variar
entre individuos y la hora del da (p.ej. la temperatura tiende a ser ms baja en la madrugada y
los ancianos y pacientes en shock tienen temperatura ms baja que los jvenes).
Una T < 36 C se asocia con presencia de infeccin grave mientras que otros desarrollan
fiebre solo despus de la resucitacin.
Otros criterios de SRIS (taquicardia y taquipnea) se introdujeron en los ensayos pivotales y
cuando se acompaan de un foco de infeccin, aspecto de enfermedad grave o hipotensin
sirven de alerta para confirmar la presencia o no de sepsis grave/shock sptico.

Ciertas anomalas en estudios de laboratorio se encuentran entre los criterios de sepsis; por
ejemplo, debe realizarse un recuento de clulas sanguneas y un panel de bioqumica estndar
que incluya: bicarbonato, creatinina, enzimas hepticos, lactato y estudios de coagulacin
entre otros. La leucocitosis, neutrofilia y presencia de formas inmaduras son tpicamente
asociadas con la presencia de infeccin bacteriana pero tienen poca sensibilidad y
especificidad y, por tanto, no pueden usarse por s solas para confirmar o excluir infeccin
bacteriana. La presencia de cuerpos de Dhle, granulaciones txicas y vacuolas aumenta la
probabilidad y por otro lado, una sepsis grave puede asociarse con leucopenia y neutropenia.
La cifra inicial de Hb y Hto suele revelar hemoconcentracin debido a hipovolemia y se espera
que la resucitacin con fluidos disminuya la concentracin hemates. La trombocitopenia
frecuentemente anuncia el inicio de una coagulacin intravascular diseminada y es un
predictor independiente de fallo mltiple de rganos y mal pronstico. En el estudio
Prowess27 el 93,5 % de pacientes tenan prolongado el tiempo de protrombina. La elevacin
del D-dmero, aunque inespecfico, se ha asociado con desarrollo de sepsis grave y su
descenso se asoci con respuesta positiva al tratamiento. Si se sospecha sepsis grave/shock
sptico debe medirse la cifra de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina
parcial activado, D-dmero y fibringeno. volver

Biomarcadores

En la prctica clnica los biomarcadores sirven para varios objetivos: Apoyo de la evaluacin
clnica y diagnstico de infeccin, la estratificacin del riesgo o la evaluacin de la respuesta
a terapia con antibiticos. Se han investigado ms de 80 marcadores biolgicos de sepsis

27
Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez Rodriguez A, Steingrub JS, Garber
GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ, The Recombinant Human Activated Protein C Worldwide
Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) Study Group. Efficacy and Safety of Recombinant Human
Activated Protein C for Severe Sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709.
(Proteina C reactiva, interleucina 6, procalcitonina, protena C) para valorar tanto su capacidad
diagnostica como pronstica. En general, las cifras plasmticas elevadas se asocian con mayor
morbilidad y mortalidad pero su uso en la prctica ha sido limitado debido a problemas de
disponibilidad, prolongado tiempo hasta el resultado y falta de estandarizacin y valores de
corte.
Aun no se ha identificado un biomarcador ideal por lo que el clnico debe conocer las
limitaciones y fortalezas de aquellos que utiliza, es decir, su sensibilidad, especificidad, rea
bajo la curva ROC (AUC) y cociente de probabilidad o verosimilitud (likelihood positivo y
negativo) tabla 1. Quizs, las pruebas diagnsticas que tienen alta sensibilidad (dando pocos
falsos negativos y poco error tipo II/) podran tener ms utilidad clnica para el manejo de
sepsis grave ya que evitaran el elevado riesgo de retrasar un tratamiento antibitico sin
embargo, los biomarcadores disponibles en la actualidad en Cuidados Intensivos carecen de
sensibilidad y especificidad as que el diagnstico de sepsis no puede basarse solo en la
presencia de uno de estos parmetros. No obstante, su valor aumenta si se combinan varios
marcadores juntos o se sigue su evolucin en el tiempo28,29. La PCR (protena de fase aguda
producida por el hepatocito inducido por la IL-6) y la procalcitonina (PCT) han sido los
marcadores biolgicos de infeccin y sepsis ms estudiados.

Exactitud +LR -LR AUC

diagnstica
Elevada >10 <0,1 >0,9
Intermedia 5-10 ,1-0,2 0,7-0,9
Baja 2-5 0,2-0,5 0,5-0,7
Muy baja <2 >0,5 <0,5
Tabla 1: +LR positivo likelihood ratio. LR negativo
likelihood ratio; AUC rea bajo la curva ROC

La concentracin plasmtica de la Protena C reactiva en adultos sanos es de 0,08 mg/dL

(percentil 90 y 99 de 0,03 y 0,1 mg/dL respectivamente) y se eleva cuando esta presente un
proceso inflamatorio. Caractersticamente su concentracin depende solo de la intensidad del
estmulo y la velocidad de sntesis. Los resultados conflictivos en su valoracin han sido ms
consecuencia de diferentes criterios de inclusin.30,31 Recientemente Povoa y otros han
demostrado que los pacientes infectados tenan valores significativamente ms elevados y
cifras > 9 mg/dL se asociaron con infeccin con una sensibilidad de 93,4 %, especificidad 86,1
% (AUC: 0,93; +LR: 6,71 y LR: 0,08)32. As pues, la PCR es un marcador til de sepsis, de
28
Vincent, JL. & Abraham, E, The last 100 years of sepsis Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 256-63
29
Vandijck D.M. Depaemelaere M, Labeau S.D. Depuyti P.O. et al. Daily costo of antimicrobial therapy in
patients with intensive care unit-aquired, laboratory-confirmed bloodstrem infection. Int J Antimicrob
Agents, 2008; 31: 161-5
30
Simon L, Gauvin F, Amre D.K, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein
levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004;
39:206-217. Erratum in: Clin Infect Dis 2005;40:1386-1388
31
Tang B.M. Estick G.D., Graig, J.C., McLean, A.S., Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in
critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2007; 7:210-7
32
Povoa, P. Coelho, L.Almeida E. Fernandes, A. et al. Pilot study evaluating C-reactive protein levels in
the assessment of response to treatment of severe bloodstream infection. Clin Infec Dis 2005; 40: 1855-
7
respuesta teraputica y de diagnstico de infecciones intercurrentes. Su determinacin seriada
es un buen marcador de actividad inflamatoria y las infecciones bacterianas constituyen un
potente estmulo. Valores de PCR > 9-10 mg/dL junto a SRIS ayudan a confirmar el diagnstico
de sepsis. Concentraciones < 5 mg/dL suelen servir para descartar que una infeccin
bacteriana sea causa de SRIS. En UCI un incremento de la concentracin de PCR de un da para
otro (de > 5 mg/dL o > 25 % del valor previo) suele indicar la aparicin de una infeccin
nosocomial y al revs, el descenso refleja una buena respuesta al tratamiento.

La procalcitonina (PCT), un propptido de calcitonina con actividad hormonal y citoqunico

tiene, en condiciones normales, una concentracin en sangre casi indetectable (<0,05 ng/mL),
y sus cifras no se alteran por la presencia de insuficiencia renal33 sin embargo el punto de corte
para el diagnstico de infeccin no ha sido establecido definitivamente, tambin debido en
parte a los criterios de inclusin diversos utilizados en los estudios. Se considera que valores
2 ng/mL indican la presencia de sepsis bacteriana. Usando criterios estrictos (presencia de
infeccin documentada y no tratamiento antibitico) Ugarte et al. encontraron que el AUC de
PCT para diagnstico de infeccin era de 0,66 (+LR:1,74; -LR:0,53)34.

Cuando se compara con la PCR, la PCT tiene una cintica ms rpida (vida media 22-35 horas)
as que puede ser mejor para identificar sepsis en estadios precoces adems de permitir
monitorizar su evolucin y gravedad. 35,36
Un meta- anlisis publicado en 2004 (12 estudios, 1.386 pacientes, la mitad de UCI) compar la
capacidad de PCR y PCT26 para diferenciar SRIS de sepsis e infeccin bacteriana de la vrica y
encontr que PCT era un 23 % ms especfica que PCR para el diagnstico de infecciones
bacterianas como causa de SRIS. Otro meta-anlisis publicado en 2006 que compara la
exactitud diagnstica de la PCR y PCT (25 estudios, 2.966 pacientes de UCI, postoperatorios y
traumticos) encontr que la DOR (diagnostic odds ratio) de la PCT era mayor que con PCR
aunque ambos por debajo de lo ptimo37. Sin embargo, en 2007 otra revisin sistemtica con
meta-anlisis de 18 estudios (2.097 pacientes) concluy que el rendimiento diagnstico de PCT
era bajo para diferenciar SRIS de sepsis ya que la sensibilidad y especificidad fueron 71 % y 76
% respectivamente y el AUC fue 0,7827,38

33
Meisner M, Schmidt J, Huettner H, et al. The natural elimination rate of procalcitonin in patients with
normal and impaired renal function. Int Care Med 2000;26(2):212-6.

34
Ugarte H., Silva E., Mercan D. et al. Procalcitonin usage as a marker of infectious of the ICU. Crit Care
Med 199; 27:498.504
35
Castelli, G.P., Pognan, C., Meisner, M., Bellomi, D., Sgarbi, L., Procalcitonin and C-reactive protei Turing
systemic inflammatory response syndrome, sepsis and organ dysfunction. Crit Care. 2004; 8:R234-42
36
Harbarth, S., Holeckova, K., Froidvaux, C., Pittet, D., Ricou, B., Grau, G. E., Vadas, L. & Pugin, J.,
Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with
suspected sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: 396-402.
37
Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, Cucherat M, Perret GY. Procalcitonin as a diagnosis test for sepsis in
critically ill adult and after surgery or trauma: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med
2006;34:1996-2003
38
Jensen JU, Heslet L, Jensen TH, Espersen K, Steffensen P, Tvede M. Procalcitonin increase in early
indentification of critically ill patients at high risk of mortality. Crit Care Med 2006;34:2596-602
Se considera por tanto que los valores < 2 ng/mL no diferencian sepsis de otras causas de SRIS
no infecciosas mientras que probablemente es el mejor biomarcador para guiar el tratamiento
antibitico. La PCT ha demostrado ser un marcador pronstico de sepsis y concentraciones de
> 5 ng/mL se asocian a mayor mortalidad (tabla 2)

Valores de procalcitonina y su interpretacin.

< 0,5 ng/mL: Infeccin bacteriana sistmica poco probable. Puede haber
una infeccin local.

0,5-2 ng/mL: No excluye la infeccin sistmica. Es posible la infeccin

sistmica. Realizar control evolutivo en 6-24 h

>2 ng/mL: Es muy probable la Infeccin sistmica (sepsis)

>10 ng/mL: Importante reaccin inflamatoria sistmica debida casi

exclusivamente a sepsis bacteriana grave o shock sptico.

Otras causas de elevacin de procalcitonina: durante los primeros das de

traumatismo mayor, ciruga mayor, quemaduras, shock cardiognico, tratamiento
con anticuerpos OKT3 y otras drogas estimulantes de la liberacin de citoquinas
proinflamatorias.
Tabla 2

En el shock, un desequilibrio entre aporte y demanda de oxgeno determina hipoxia tisular. La

mayor demanda energtica celular supera la produccin aerbica de energa y el metabolismo
se desva hacia la gluclisis anaerobia que tiene lugar fuera de la mitocondria y que determina
un incremento de los niveles de lactato asociado con frecuencia a acidosis.

La concentracin normal de lactato, producto final del metabolismo anaerobio, es de 10,5

mmol/L (3-7 mg/dL en sangre arterial y 5-20 mg/dL en sangre venosa) (1 mmol/L equivale a 9
mg/dL). En pacientes crticos, con mayor produccin y recambio, se considera normal cifras
inferiores a 2 mmol/L. Aunque la hipoxia tisular desencadenante de la gluclisis anaerbica es
la principal causa de hiperlactatemia, en estados inflamatorios sin hipoxia tisular importante
como la sepsis, sobre todo la que cursa sin shock, tambin puede deberse a una produccin
aumentada e incluso un aclaramiento, renal o heptico, reducido. La magnitud de la lactatemia
refleja la gravedad de la hipoperfusin y se relaciona directamente con la mortalidad aunque
las mediciones seriadas del lactato en sangre son de mayor valor que la medicin aislada ya
que evalan adems la respuesta al tratamiento.

La hiperlactatemia junto con los criterios de SRIS y la sospecha de infeccin ha sido incluida en
los estudios de sepsis grave. La hiperlactatemia no siempre se acompaa de disminucin de
bicarbonato o aumento de anin gap y deben medirse los niveles de lactato si se sospecha
sepsis grave. La acidosis lctica clnica significativa cursa con lactato > 4 mmol/L asociada a
reduccin de bicarbonato y plasmtico y descenso del pH arterial. Los valores entre 2 y 4
mmol/L son de difcil interpretacin ya que pueden deberse a mecanismo no anaerbico. Es
frecuente encontrar pacientes con hipoperfusin y cifras en ese rango pero que disminuye al
mejorar la perfusin39

39
De Backer D. Lactic acidosis. Intensive care Med 2003; 2:699-702.
Se considera una buena respuesta al tratamiento la reduccin de ms del 5 % de a cifra inicial
de lactatemia transcurrido una hora de tratamiento. Los pacientes spticos que fallecen tienen
un aclaramiento <10 % a las 6 horas de iniciado el tratamiento36. El incremento de los niveles y
la tendencia a aumentar se asocian a mal pronstico y deben ser usadas como gua de la
respuesta al tratamiento. Un anlisis post hoc del estudio de Rivers en pacientes con presin
arterial media mayor de 100 mmHg mostr que los pacientes con niveles persistentemente
elevados de lactato o con cifras anormales de SvcO2 a las 6 horas de iniciada la resucitacin
tenan significativamente mayor mortalidad que aquellos pacientes que con tratamiento
precoz dirigido haban alcanzado los objetivos teraputicos (60,9 % versus 20,0 % p<0,05)40
El lactato arterial se correlaciona bien con el venoso central y venoso mixto pero el lactato
venoso perifrico, debe interpretarse con cautela (aunque un lactato normal en sangre venosa
perifrica reduce las posibilidades de sepsis grave, debe analizarse una muestra arterial si el
nivel de lactato perifrico esta aumentado)

Significado del lactato

Lactato 4 mmol/L en pacientes no hipotensos tiene un 96 % de
especificidad de predecir la muerte

Lactato 4 mmol/L en Urgencias se asocia con un 28,4 % de mortalidad

hospitalaria y mortalidad de 22,4 % en tres das

Normalizar el lactato a < 2 mmol /L dentro de 24 h disminuye la

mortalidad absoluta en 25 %

Un aclaramiento de lactato (o disminucin) de 10 % despus de 6 horas

de la resucitacin inicial se asocia a mejor pronstico.

Establecer un microbio definitivo como causa de sepsis grave/shock sptico en el rea de

urgencias es difcil aunque su identificacin y valoracin de susceptibilidad es importante para
el posterior manejo. Obtener cultivos apropiados antes de iniciar el tratamiento antibitico
(cuando no se asocia con un retraso inapropiado en el tratamiento) mejora las posibilidades de
identificacin del patgeno. Los hemocultivos son positivos en el 50 % de pacientes con sepsis
grave. La prctica recomendada es cultivar ms de 20 mL de sangre dividida entre botellas
para aerobios y anaerobios. El volumen total parece ser ms importante que el tiempo o los
diferentes puntos de toma de muestras aunque aumentan las posibilidades con mltiples
muestras y es til tambin para distinguir entre patgenos verdaderos y contaminantes. En
consecuencia, para los pacientes evaluados por sepsis grave deben obtenerse al menos dos
pares (2 sets completos) de cultivos de sangre. Ante sospecha de infeccin de catter este
debe ser retirado y la punta cultivada tan pronto como sea posible.

La seleccin de otros muestras de cultivo se basan en el escenario clnico: los ms importantes

son pulmonar, genitourinario, intrabdominal, piel y catteres. Los cultivos de orina son
fcilmente obtenidos y apropiados en la mayora de pacientes. Los cultivos y gram de esputo
tienen baja sensibilidad aunque se recomiendan para los pacientes hospitalizados con

40
Donnino MW, Nguyen HB, Jacobsen G, et al. Cryptic septic shock: a sub-analysis of early goal-directed
therapy Chest. 2003;124:90S.
neumona. En cualquier caso, ante la sospecha de infeccin localizada, debe obtenerse
material purulento del punto en cuestin: piel, tejidos blandos o lquidos normalmente
estriles para cultivo y anlisis de Gram. volver
Optimizacin hemodinmica precoz

La dificultad en establecer el estado del volumen intravascular lleva a muchos mdicos a

administrar una carga de fluidos para tratar una hipovolemia latente o potencial y analizar la
respuesta monitorizando el gasto cardiaco. Si el GC aumenta el paciente es respondedor
mientras que si no cambia es no respondedor. Como la respuesta depende de mltiples
factores (contractilidad, resistencia sistmica, etc.), precarga y respuesta a fluidos no son
sinnimas y estimar la precarga no debe utilizarse para predecir la respuesta a fluidos sino
como herramienta para saber cmo el volumen de fluidos infundido alcanza las cmaras
cardiacas en presencia de fuga capilar.

Est bien establecido que los ndices estticos (medir una determinada variable en un
momento determinado) como presin en aurcula derecha, Presin de enclavamiento (PCP) o
volmenes de cmaras cardiacas obtenidos por catteres (PiCCO, Swan Ganz) y
ecocardiografa (rea, volumen) como sustitutos de precarga no predicen la respuesta a fluidos
y esto es cierto en pacientes ventilados mecnicamente o espontneamente. Osman encontr
que cuando un paciente sptico se presenta con una PAD < 8 mmHg y PCA < 11 mmHg la
sensibilidad para ser respondedor a expansin de volumen fue 35 % con especificidad 71 %
con VPP 54 % y VPN 63 %. Curiosamente en las guas de actualizacin de sepsis se considera la
PVC como herramienta no solo de precarga sino tambin como objetivo para guiar la
resucitacin

Las estrategias de optimizacin hemodinmica de pacientes en la UCI fueron, en el pasado,

ampliamente estudiadas sin encontrar claras ventajas. Recientemente sin embargo, un ensayo
sobre resucitacin hemodinmica precoz hasta conseguir parmetros fisiolgicos normales, lo
que se conoce como: tratamiento precoz dirigido por objetivos (TPDO) llevado a cabo en
pacientes en un rea de urgencias demostr una significativa reduccin de la mortalidad 41
El TPDO es un algoritmo que guiado por la monitorizacin de la Presin venosa central, presin
arterial media y SvcO2 trata de optimizar los parmetros hemodinmicos y reducir la hipoxia
tisular dentro de las primeras 6 horas de presentacin de la enfermedad.42,43

El concepto de resucitacin hemodinmica dirigida por objetivos en la sepsis grave/shock

sptico consiste en una aproximacin sistemtica para restaurar el aporte de oxgeno a nivel
sistmico mediante una manipulacin de la precarga (volumen), postcarga (presin arterial) y
contractilidad (volumen latido) preservando la perfusin tisular al tiempo que evitando un
excesivo consumo de oxgeno por el miocardio (taquicardia). Especficamente, los pacientes
son tratados mediante (1) resucitacin con fluidos, cristaloides o coloides, hasta conseguir una
PVC de 8-12 mmHg, (2) agentes vasoactivos para conseguir una presin arterial media de 65 a
90 mmHg, (3) transfusin de sangre para conseguir un Hto mayor de 30 %, (4) tratamiento
inotropo y (5) intubacin, sedacin y relajacin muscular segn se precise para conseguir una
SvcO2 > 70 % medida con un sistema de monitorizacin continua.
41
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and
septic shock. N Engl J Med. 2001;345:1368-1377.
42
Rivers EP, Ander DS, Powell D. Central venous oxygen saturation monitoring in the critically ill patient.
Curr Opin Crit Care. 2001; 7:204-211.
43
Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen
saturation monitoring in the critically ill. Intensive Care Med. 2004;30:1572-1578.
El estudio de Rivers 37 analiz la eficacia de TPDO en pacientes con infeccin que despus de
una carga de fluidos continuaban hipotensos o con niveles de lactato 4 mmol/L. Durante las
primeras 6 horas en el rea de urgencias el grupo tratado con TPDO recibi ms fluidos (5 L vs
3,5 L), transfusiones de sangre (64,1 % vs 18,5 %) e inotropos (p.ej. dobutamina) (13,7 % vs 0,8
%). La mortalidad del grupo control, 46,5 % paso a 30,5 % en el grupo tratado (reduccin
relativa en la mortalidad 34,4 %; RR 0,58; Intervalo de confianza 95 % 0,38 a 0,87; p=.009).
Durante las 6 a 72 h siguientes en UCI, los pacientes tratados con TPDO tuvieron mayor SvcO2
y pH con menos lactato y dficit de bases que el grupo control. Este grupo recibi adems
menos fluidos (8,6 vs 10,6 L), transfusiones (11,1 % vs 32,8 %) vasopresores (29,1 % vs 42,9 %)
y ventilacin mecnica (2,6 % vs 16,8 %) y los scores de disfuncin de rganos fueron
significativamente mejores. Los pacientes que sobrevivieron tuvieron estancias hospitalarias
mas cortas (3,8 das) y la mitad de incidencia de complicaciones sbitas cardiovasculares como
paro cardiaco, hipotensin o fallo respiratorio.

Debe sealarse que el estudio se llevo a cabo en un rea de urgencias con los mdicos atentos
a las intervenciones aunque el resto de mdicos estaba cegado para la randomizacion. Esto
representa un periodo de 6 a 8 h de un total de 13 das de promedio de ingreso y hay dudas
de hasta que punto estos resultados pueden generalizarse a otras reas con especializacin y
recursos variables.
En los pacientes con sepsis grave/shock sptico el tratamiento precoz por objetivos debe
usarse como primer procedimiento de resucitacin con simultanea priorizacin de
antibioterapia emprica y control del foco (grado B) (Ver algoritmo Bundle de resucitacin)
volver
Monitorizacin hemodinmica

El ajuste ptimo de lquidos y medicacin vasoactiva es ms objetivo si se efecta con

monitorizacin invasiva44. Un catter venoso central permite medir la presin venosa central
(PVC) y SvcO2. Esta puede medirse de forma continua mediante fibra ptica o como
alternativa razonable, dependiendo de la estabilidad del paciente o rapidez con la que puede
modificarse el tratamiento, con muestras de gases sanguneos intermitentes.

La PVC es el valor de la presin de la sangre que retorna al corazn. Est indicada su

monitorizacin en el paciente sptico dentro de las 6 primeras horas de resucitacin centrando
su objetivo de 8 a 12 mmHg segn las guas de la campaa surviving sepsis. Sin embargo
debe reconocerse, como ya se ha indicado, que la PVC como indicador de precarga ventricular
es muy pobre. Situaciones con presin intratorcica elevada (SDRA grave con aumento de la
presin en va area, PEEP elevada, hipertensin intraabdominal) se asocian con valores
elevados que sobreestiman la presin y su valor predictor de la respuesta a fluidos es muy
inseguro (AUC 0,50) lo que viene a ser que funciona una de cada dos veces. Se debe por tanto,
para su correcta interpretacin, prestar atencin a estas consideraciones fisiolgicas y
tambin a detalles metodolgicos de su medicin: posicin del transductor, realizacin del
cero, medida en la base de la onda a y al final de una espiracin pausada lo cual es imposible
en un paciente agitado. A pesar de todo, valores de PVC < 5 mmHg se asocian razonablemente
a una respuesta positiva al aporte de volumen.

Se ha propuesto tambin la Saturacin venosa central de oxgeno (SvcO2) como gua de la

resucitacin. Es un reflejo de la saturacin venosa mixta (gold Standard) y permite extrapolar
la cantidad de oxgeno extrado por los tejidos de la sangre arterial. Si se encuentra disminuida
se puede inferir que el gasto cardaco es insuficiente y que el paciente requiere fluidos o
frmacos inotropos y si persiste baja puede indicar que el consumo de oxgeno es elevado y
apoya medidas que lo reduzcan (ventilacin mecnica, sedacin). En cambio la interpretacin
de valores elevados es difcil ya que no hay necesariamente un equilibrio entre transporte y
consumo y as puede reflejar un fallo en el consumo en presencia de un transporte
aumentado. No obstante, se admite que valores bajos de SvcO2 (< 70 %) en la fase de
resucitacin inicial indican que el transporte es insuficiente para satisfacer las demandas de O2
y se recomienda su monitorizacin en el paciente sptico grave ya que lograr cifras 70 % ha
demostrado una disminucin de la mortalidad 37.

Con el uso de medicacin vasoactiva se requiere monitorizacin de la presin intraarterial

recomendndose la arteria femoral frente a la radial ya que refleja con mayor exactitud la
presin artica central. Mediante tcnicas de anlisis del contorno de pulso se obtienen datos
de forma continua del gasto cardiaco/ndice cardiaco e indirectamente otros parmetros
hemodinmicos basados en el concepto de que el rea bajo la curva de pulso es proporcional
al volumen sistlico (PiCCO, Vigileo, LiDCO). No existen datos que permitan afirmar que un
mtodo es superior a otro aunque las tcnicas basadas en el anlisis del contorno del pulso
son menos invasivos que otros mtodos (Swan Ganz) y por tanto con menos complicaciones al
tiempo que estn al alcance de la enfermera de Cuidados Intensivos y ofrecen una
informacin rpida, continua y vlida.

44
Hollenberg S.M, Ahrens T.S, Annane D et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis
in adult patients: 2004 update. Crit care Med. 2004; 32(9): 1928-48
Los parmetros dinmicos derivados del anlisis de los cambios de la presin arterial durante
un ciclo respiratorio en el paciente profundamente sedado y ventilado mecnicamente se
consideran mejores predictores de la respuesta cardiovascular al aporte de volumen que los
ndices estticos y se pueden obtener de forma semi-invasiva (Vigileo, LiDCO) aunque su
anlisis se ve influenciado por el volumen tidal y limitado en caso de arritmias, o respiracin
espontnea. La racionalizacin para guiar la terapia de fluidos por ndices de interaccin
corazn-pulmn es que los cambios hemodinmicos inducidos por la ventilacin con presin
positiva son mayores cuando el volumen sanguneo central es bajo que cuando es normal o
alto. As, una variacin de la presin del pulso por encima del 13 % selecciona los
respondedores al aporte de volumen de los que no lo harn por encontrarse el ventrculo
funcionando en la parte plana de la curva de Frank-Starling

En caso de pacientes que respiran de forma espontnea debe recurrirse a la monitorizacin

hemodinmica funcional45 lo cual implica una actuacin teraputica, independiente del
diagnstico, como por ejemplo, un ensayo con una carga de fluidos para valorar la respuesta
analizando la monitorizacin de cambios en la Presin en la Aurcula derecha durante la
respiracin espontnea46 o variaciones en la presin del pulso en respuesta a la elevacin
pasiva de las piernas 47. Monnet et al. encontraron que la elevacin de las piernas predice con
mayor exactitud la respuesta a fluidos que la variacin de la presin del pulso en pacientes
crticos que respiran espontneamente con una sensibilidad de 97 % y especificidad del 94 %,
La elevacin del volumen sistlico determinado por ecocardiografa, anlisis de la velocidad de
la sangre mediante doppler esofgico o de la Variacin de la presin del pulso superior a un 12
% tras la elevacin de las piernas discrimina bien a los pacientes respondedores al aporte de
volumen.

En cualquier caso, un paciente puede responder a volumen pero la necesidad de administrar

fluidos viene determinada por una suma de signos junto a un buen criterio y a la presencia de
signos de inestabilidad hemodinmica.

La monitorizacin inicial ser no invasiva permitiendo hacer una resucitacin precoz y eficaz:

Pulsioximetra y presin arterial no invasiva

Monitorizacin de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y gasto urinario
Cateterizacin de va venosa central para obtener PVC y saturacin venosa central,
fundamentalmente si el paciente permanece en el rea de urgencias por un periodo
de tiempo prolongado antes de su traslado a la UCI

Volver

45
Pinsky M.R. Payen D. Functional hemodynamic monitoring. Crit Care 2005; 9:566-572
46
Magder S, Eorgiadis G, Cheong T. Respiratory variation in right atrial pressure predict the response to
fluid challenge. J Crit Care 1992; 7:76-85
47
Monnet X, Rienzo M, Osman D et al. Pasive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill.
Crit Care Med 2006;34:1402-7
Tratamiento con fluidos.

Durante las fases precoces de la sepsis grave/shock sptico, existe siempre un dficit de
volumen intravascular originado por el aumento de la permeabilidad inducida por los
mediadores, disminucin de la ingesta, aumento de prdidas, presencia de tercer espacio y
aumento de capacitancia venosa. Con frecuencia, el primer parmetro a atender en la
optimizacin hemodinmica es el volumen intravascular con el uso de lquidos dirigido a
conseguir una PVC entre 8 y 12 mmHg aunque la resucitacin con fluidos puede tambin ser
dirigida observando el descenso del lactato arterial y el aumento de la presin arterial que
debera seguir a la expansin de volumen.
En general, con el aporte de fluidos se consigue una mejora del ndice cardiaco entre 25-40 %
independientemente de que haya o no depresin miocrdica pero, los fluidos por s solo no
son capaces de revertir la hipotensin y restaurar la estabilidad hemodinmica en el 50 % de
pacientes con sepsis grave e hipotensin inicial. En otro sentido, si un paciente tiene mltiple
comorbilidad y se presenta con hipotensin podra beneficiarse de no recibir una expansin de
volumen que no solo sera intil sino peligrosa.

El volumen de cristaloides requerido en la reanimacin puede ser 2 a 3 veces mayor que el de

coloides para restaurar el volumen ptimo ya que el 75 % se sita en el espacio intersticial en
30-45 minutos. Un problema asociado es la posibilidad de desarrollar acidosis hiperclormica
aunque se resuelve con el uso de Ringer lactato.
La vida media de los coloides del tipo del hidroxietilalmidn en el espacio intravascular es unas
24 horas aunque puede disminuir si hay mucha permeabilidad; se elimina por va renal y
degradacin por amilasa srica. La dosis mxima que se recomienda es de 20 mL/Kg/da para
el HES 130/0,4 que es el almidn de preferencia en la sepsis (efecto volumtrico 100 %.
Duracin 4-6 horas)

Los objetivos clnicos con los que se evala la eficacia del aporte de fluidos son: (1) Incremento
sostenido de la PA y PVC (2) Disminucin de la frecuencia cardiaca (3) Incremento del gasto
urinario (4) Aumento de la saturacin venosa mixta y (5) Disminucin de la concentracin de
lactato en sangre y del dficit de bases.

Los estudios de vigilancia muestran una amplia variacin en la eleccin prctica diaria de los
fluidos de resucitacin. En un estudio de cohortes de 115 UCIs y 687 pacientes en shock el 67
% recibi una mezcla de coloides y cristaloides y el 16 % solo coloides; de estos el ms usado
es hidroxietilalmidn, 48 %, seguido de gelatinas, 38 %. Solo un 15 % utilizaba albmina y 3
% dextranos48. Los argumentos que se utilizan para usar uno u otro fluido se fundamentan en
la posibilidad de manipular la presin coloidosmtica y en la capacidad de proporcionar una
expansin del volumen plasmtico ms rpida o persistente con la menor cantidad de fluido
administrado.
Sin embargo, debe considerarse que los argumentos a favor del uso de coloides construidos
sobre el concepto de filtracin transendotelial pasiva del clsico modelo FranK-Starling ya
fueron superados con nuevos hallazgos que sugeran que la filtracin y absorcin estn
balanceados por mecanismos activos de transporte de protenas49. Adems, los coloides
sintticos tienen caractersticas especficas que no se relacionan exclusivamente con su efecto

48
Schortgen F. Deye N, Brochard L Preferred plasma volumen expanders for critically ill patient: result
of an international survey. Intensive care med 2004; 30(12):2222-9.
49
Michel CC. Starling: the formulation of his hypotesis of microvascular fluids exchane and its
significance after 100 years. Exp Physiol. 1997; 82(1):1-30
sobre la presin coloidosmtica y que pueden influir sobre los procesos de permeabilidad e
inflamatorios. As el HES se une a la capa de glicocalix endotelial e induce un efecto de sellado
que influencia el paso de fluidos transcapilar independientemente de su accin sobre la
presin coloidosmtica50. En situaciones clnicas51 se han visto complicaciones hemorrgicas
con el uso de dextranos e HES pero no con gelatinas qu, por otro lado, en recientes estudios
se han relacionado con recuentos significativamente ms bajos de plaquetas y mayores
requerimientos de transfusin52 y en los ltimos aos se viene acumulando una creciente
evidencia de que ciertos coloides sintticos, particularmente el HES, se asocia con un
incremento de morbilidad (fallo renal) e incluso, potencialmente, de mortalidad en subgrupos
de pacientes, particularmente en sepsis.

Hay que decir, que los ensayos publicados dedicados a estudiar la controversia cristaloides
versus coloides, con la excepcin del SAFE53, son demasiado pequeos para proporcionar
adecuada potencia estadstica y se han criticado por contener fallos metodolgicos. En
cualquier caso, hasta la fecha no se ha demostrado ningn claro beneficio en usar coloides o
cristaloides con respecto a la mortalidad o duracin de la estancia en el hospital 54,55,56,57 .
La soluciones de albmina son los nicos productos cuya seguridad y eficacia ha sido
suficientemente testada frente a cristaloides en un amplio estudio controlado y randomizado
de alta calidad: el estudio SAFE y en l, la mortalidad no difiri entre los pacientes asignados a
albmina y los asignados a salino (RR de muerte 0,99; 95% IC: 0,91-1,09).

Segn la ltima actualizacin de la biblioteca Cochrane58 el riesgo relativo (RR) de muerte que
conlleva el uso de HES comparado con cristaloides fue 1.05 (IC 95 %: 0,63-1,75), para
dextranos comparado con cristaloides un RR de 1,24 (94-1,65) y para gelatinas comparado con
cristaloides una RR de 0,9 (95 % IC 0,49-1,72). Los autores concluyen que la resucitacin con

50
Jacob M, Bruegger D, Rehm M, Welsch U, Conzen P, Becker BF. Contrasting effects of colloids abd
crystalloid resuscitation fluids on cardiac vascular permeability. Anesthesiology. 2006; 104(6): 1223-31
51
Mortelmans YJ, Vermaut G, Verbruggen AM, Arnout JM, Vermylen J, Van Aken H et al. Effects of
hydroxyl-ethyl starch and 3% modified fluid gelatin on intravascular volume and coagulation during
intraoperative hemodilution. Anesth Analg. 1995; 81(6): 1235-42
52
Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A et al. Intensive insulin therapy and pentastarch
resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008; 358(2): 125-39
53
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54
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55
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56
Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the
intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350:2247-2256.
57
Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resucitation in critically patients. Cochrane
Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD000567.
58
Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluids resucitation in critically ill patients. Cochrane
Database Sys Rev. 2007(4):CD000567
coloides no se asocia con una reduccin de la mortalidad en pacientes crticos en general o en
los subgrupos de pacientes con trauma, quemaduras o ciruga.

A pesar de que en una encuesta reciente sobre ms de 2.400 mdicos de la Sociedades

Europea y Francesa de Cuidados Intensivos el 65 % seal que usaba para la resucitacin una
mezcla de coloides y cristaloides (lo ms frecuente era: cristaloides isotnicos,
Hidroxietilalmidn y gelatinas) hay pocos estudios de seguridad y eficacia que apoyen el uso en
la prctica clnica de coloides sintticos, incluidas las soluciones ms recientemente
desarrolladas y se recomienda que se eviten las soluciones de HES en pacientes con sepsis
grave y shock sptico.
La seguridad de las ms nuevas formulaciones debera demostrarse en ensayos de tamao
suficiente con control de la mortalidad y funcin renal. Aquellos que deseen usar coloides
pueden tener ms seguridad de los efectos de la albmina que de los coloides sintticos y por
esta razn debera preferirse esta frente a los sintticos.

En pacientes con estabilidad hemodinmica, hipoproteinmicos y con SDRA/LPA es adecuada

una estrategia de restriccin de fluidos como la combinacin de coloides y diurticos para
inducir un balance hdrico negativo59.

Volver

Tiempo y modo de empleo

Para el tratamiento con fluidos deben definirse 4 aspectos: (1) Clase de fluido (2) Rapidez de
infusin (3) Objetivos: PVC de 8 a 12 mmHg si el paciente est en Ventilacin mecnica; PAM
65 mmHg; Gasto urinario 0,5 mL/Kg/h y si es posible SvcO2 70 % o O2 65 %) y (4)
Lmites de seguridad (por ejemplo signos de fallo ventricular izquierdo).

Se deben iniciar siguiendo las recomendaciones del bundles de resucitacin: La carga inicial es
20 mL/Kg de cristaloides equivalencia coloides con una velocidad de: Cristaloides 1000 mL en
30 min o Coloides 300-500 mL en 30 minutos. Tras identificar la situacin de sepsis grave o
shock sptico se debe continuar administrando fluido hasta conseguir los objetivos de PVC y
TAM conocidos, considerando ms volumen y rapidez conforme mayor hipoperfusin tisular.
La repeticin, es de acuerdo a la respuesta y la tolerancia de forma que para la resucitacin
inicial pueden ser precisos hasta 6-10 L de cristaloides y 2 a 4 L de coloides en las primeras 24
horas.
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Agentes vasoactivos

El shock sptico es la forma ms severa de sepsis y se define como una combinacin de sepsis
grave e hipotensin que es refractaria a la expansin de volumen y necesita tratamiento
vasopresor para mantener una presin arterial media de 65 mmHg
Los vasopresores deben administrarse cuando la hipotensin es persistente o la presin
arterial media se mantiene inferior a 65 mmHg despus de una sobrecarga de volumen (20 a
40 mL/Kg de cristaloides) al margen de la presin venosa central o de forma transitoria si la
hipotensin es muy severa mientras se completa la reposicin de volumen.

59
Martin GS, Mangialardi RJ, Wheeler AP, Dupont WD, Morris JA, Bernard GR. Albumin and furosemide
therapy in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med. 2002; 30(10): 2175-82
La Noradrenalina a dosis entre 0,02 y 0,2 mcgr/Kg/min administrada a travs de un catter
central (grado 1C) se considera el agente de primera lnea en el shock sptico60 ya que parece
ser ms efectiva en la correccin de la hipotensin y se evita la taquicardia inducida por la
dopamina61. En el momento que el paciente requiere frmacos vasoactivos es recomendable
administrarlos por una va central y medir directamente la Presin arterial a travs de un
catter radial o femoral.

La Dopamina es una agonista y adrenrgico a dosis de 10 mcgr/Kg/min y puede ser una

alternativa en pacientes que precisan una combinacin de efecto vasopresor e inotropo pero
se desaconseja su uso a dosis bajas como protector renal. Levy et al. estudiaron la respuesta
a la dopamina como predictor pronstico y concluyeron que con un breve test de respuesta a
dopamina (durante 10-15 min con pacientes en shock sptico adecuadamente resucitados con
fluidos) que los pacientes dopamina resistentes (presin arterial media menor de 70 mmHg a
pesar de usar dopamina a 20 mcgr/Kg/min), se podan identificar los pacientes ms graves y
con peor pronstico (16 %) los cuales podran beneficiarse de un tratamiento adjunto precoz
con catecolaminas 62.
La mayora de ensayos clnicos que comparan adrenalina con Noradrenalina y dobutamina
sugieren que la adrenalina es ms deletrea para el lecho vascular esplcnico y se desaconseja
su uso en el shock sptico63 (Grado 1C)

Algunos pacientes pueden tener una presin sangunea normal o aumentada en presencia de
hipoperfusin o sepsis grave sin el tradicional cuadro de shock hipotensivo. Un nivel elevado
de lactato ( 4 mmol/L) ayuda a identificar estos pacientes en riesgo. En estas condiciones,
puede considerarse la nitroglicerina a la dosis de 5 a 60 mcgr/min para la reduccin de la
postcarga si la presin arterial media esta elevada. Algunos datos64 sugieren que la
nitroglicerina mejora el flujo microcirculatorio en pacientes con shock sptico. volver

Incremento de la capacidad de transporte de oxgeno

Una SvcO2 baja junto con un nivel de lactato elevado sugiere un desequilibrio entre aporte y
consumo de oxgeno en los tejidos. Cuando se detecta la baja SvcO2 se recomienda iniciar un
tratamiento dirigido a restaurar los componentes que intervienen en el aporte de oxgeno (1)
capacidad de transporte de oxgeno, (2) gasto cardiaco o (3) Saturacin de oxgeno arterial.
Esta es la justificacin para el uso de transfusin de hemates, agentes inotropos y
suplementos de oxgeno o ventilacin mecnica.

60
Martin C et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdinamic septic shock? Chest.
1993; 103(6):1826-31
61
Martin C, Viviand X, Leone M, et al. Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care
Med. 2000; 28: 2758-2765.
62
Levy B et al. Cardiovascular response to dopamine and early prediction of outcome in septic shock: a
prspective multiple center study. Crit Care Med 2005; 33(10):2172-7
63
Zhou SX et al. Effects of norepinephrine, epinephrine and norepinephrine-dobutamine on systemic
and gastric mucosal oxygenation in septic shock. Acta Pharmacolo Sin, 2002;23(7):654-8
64
Spronk PE, Ince C, Gardien MJ, et al. Nitroglycerin in septic shock after intravascular volume
resuscitation. Lancet. 2002; 360:1395-1396.
As, despus de optimizar la PAM, a los pacientes con desequilibrio en la entrega de oxgeno
reflejado por una SvcO2 menor del 70 %, lactato elevado y hematocrito menor del 30 % se les
debe transfundir concentrados de hemates hasta conseguir un Hto mayor del 30 %.

Tratamiento inotropo

Aproximadamente el 50 % de los pacientes con sepsis grave o shock sptico pueden

presentarse con afectacin de la funcin sistlica65 Las guas actuales sugieren que tales
pacientes deben ser tratados con dobutamina adems de norepinefrina. Estos pacientes con
mala contractilidad cardiaca pueden tener una PVC elevada y signos de sobrecarga de volumen
que tericamente se beneficiaria de tratamiento diurtico, aunque como sabemos, los
pacientes con sepsis grave con frecuencia tienen hipovolemia. El tratamiento inotropo, en
estos casos, permite tratar la depresin miocrdica y desenmascarar la hipovolemia. La
resucitacin con volumen, en lugar de diurticos, en estos casos previene el shock cardio-
circulatorio y disminuye la necesidad de vasopresores; no obstante, debido a que el efecto
vasodilatador de la dobutamina puede empeorar la hipotensin, no es infrecuente su uso
combinado con vasopresores en pacientes con hipotensin persistente.

La dobutamina a dosis ajustada de 2,5 a 20 mcgr./Kg./min estara indicada hasta conseguir

una SvcO2> 70 %. en los casos en que a pesar de una adecuada resucitacin con fluidos, haber
recuperado una aceptable Presin arterial y lograr un Hto mayor de 30 %, se aprecie un gasto
cardiaco disminuido, una SvcO2 < 65-70 % o signos de hipoperfusin tisular pero se
desaconseja su uso para aumentar el gasto cardiaco a niveles supranormales.

Disminuir el consumo de oxgeno

Cuando los objetivos de PVC, PAM y Hto estn cubiertos pero la SvcO2 continua inferior al 70
% despus de un ensayo con dobutamina o esta provoca exagerada taquicardia o hipotensin,
se debe considerar reducir la demanda y consumo de oxgeno. Entre los que ms contribuyen
al mismo se encuentra el incrementado uso de la musculatura respiratoria. En esta situacin,
la intubacin, ventilacin mecnica, sedacin y parlisis disminuyen el trabajo de respirar y
redistribuyen el flujo sanguneo desde la musculatura respiratoria hacia territorio esplcnico y
otros lechos vasculares vitales.

Objetivos finales de la resucitacin

Las tendencias de los signos vitales no son suficientes para determinar la respuesta adecuada
al tratamiento.
Otros estudios tambin han demostrado que un lactato elevado persistentemente se asocia
con mortalidad aumentada36. En consecuencia, La SvcO2 continua y las mediciones seriadas de
lactato durante la resucitacin ayudan a identificar a los pacientes que requieren continuar
con el tratamiento intensivo.
volver

65
Charpentier J et al. Brain natriuretic peptide: a marker of myocardial dysfunction and prognosis during
severe sepsis. Crit Care med. 2004;32(3):660.5
Tratamiento antibitico

Momento de administracin
Los resultados del estudio PROWESS apoyan la importancia de determinar con certeza el
origen de la sepsis y la susceptibilidad antimicrobiana asociada cuando se elige un tratamiento
antibitico emprico. Aunque este estudio analiz la administracin de antibiticos en las
primeras 48 horas de toma de hemocultivos hay solo datos limitados del efecto de una
administracin ms rpida en infecciones graves en el breve periodo de tiempo (horas) de
permanencia en el rea de urgencias. Meehan et al66 encontraron una mortalidad
significativamente ms baja con la administracin de antibiticos dentro de las 8 horas de
llegada al rea de urgencias comparado con la administracin ms tarda y ms recientemente
Houck et al. encontraron que el tratamiento con antibiticos en pacientes con neumona
comunitaria dentro de las 4 primeras horas se asociaba con una mortalidad ms baja y este
tiempo objetivo ha sido adoptado en las recomendaciones de la Infectious Disease
Association Americana67,68.
As pues, aunque los datos son insuficientes, se considera que la administracin de antibiticos
en el rea de urgencias tan pronto como sea posible una vez que existe una razonable
sospecha de sepsis grave/shock sptico probablemente aumentar las posibilidades de
supervivencia (grado E). volver

Foco de infeccin y bacterias causantes

En la mayora de estudios sobre sepsis grave/shock sptico se clasifican las infecciones en
comunitarias y nosocomiales (segn se detecten antes o despus de 48 horas de
hospitalizacin). Los lugares ms frecuentes de infeccin para estos pacientes son: pulmn (35
%), abdomen (21 %), tracto urinario (13 %), piel y tejidos blandos (7 %), otros (8 %) y causa
primaria desconocida (16 %)69,7071,72,73,74,75,76.77,78,79,80,81

66
Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients
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Entre los pacientes mayores de 65 aos la causa urinaria es la ms frecuente 82,83. En un
estudio de vigilancia epidemiolgica de infecciones nosocomiales efectuado por NNIS en 1997
en 97 hospitales de EEUU con 181.993 pacientes de 112 unidades de cuidados intensivos
registraron 14.777 infecciones siendo las ms frecuentes (77 % de todas las infecciones
nosocomiales): infeccin del tracto urinario 31 % de las que el 95 % se asociaba a uso de
catter vesical, infeccin respiratoria 27 % de las que el 86 % se asociaba con ventilacin
mecnica, bacteriemia nosocomial 19 % con un 87 % asociado a catter venoso central84.

Desde finales de la dcada de los 80 las bacterias Gram-positivas han reemplazado a las Gram-
negativas como patgenos predominantes en la sepsis grave/shock sptico. En un estudio
multicntrico de 339 pacientes ingresados en una UCI con bacteriemia adquirida en la
comunidad con sepsis (25 %), sepsis grave (20 %) y shock sptico (55 %) los lugares de
infeccin fueron: pulmn (21 %), abdomen (20 %), tracto urinario (20 %), endocarditis (4 %),

75
Saravolatz LD, Wherry JC, Spooner C, et al. Clinical safety, tolerability, and pharmacokinetics of murine
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otros (10 %) y sin fuente conocida (25 %). Los patgenos ms frecuentes fueron Escherichia
Coli (25 %), Streptococcus pneumoniae (16 %) y Staphylococcus aureus (14 %)85
Generalmente los anaerobios no son causa de sepsis grave/shock sptico excepto raramente
en casos de foco intrabdominal, plvico, celulitis necrotizante y focos musculares en los que a
menudo la causa es mixta: aerobios/anaerobios. volver

Susceptibilidad antimicrobiana

Dado que hay una fuerte asociacin entre supervivencia y susceptibilidad microbiana al
rgimen antibitico inicial86, es importante tener conocimiento de los patrones actuales de
resistencia. Se han llevado a cabo encuestas de los patrones de susceptibilidad antimicrobiana
sobre los tres mayores patgenos: E. Coli, S. Pneumoniae y S. Aureus. Es importante conocer
los ndices de resistencia microbiana locales y las tendencias de resistencias nacionales e
internacionales. El uso, por los pacientes, de antibiticos en los meses previos es un factor de
riesgo reconocido para colonizacin o infeccin con una cepa resistente a los antibiticos
previamente administrados.
Ms del 90 % de los aislamientos de E. Coli adquiridos en la comunidad (y otras
enterobactericeas) son sensibles a aminoglicsidos, fluroquinolonas y cefalosporinas de
ltima generacin pero, en Barcelona entre 1992 y 1996 se registraron entre un 9 a 17 % de
resistencias a ciprofloxacino (tpicamente hay resistencia cruzada con otras quinolonas): de
estas cepas, las resistencia a aminoglicsidos y cefalosporinas fue del 10 % aproximadamente.
La prevalencia de cepas de S. Pneumoniae adquiridas en la comunidad con resistencia a
penicilina, macrlidos y trimetroprim sulfametoxazol se ha venido incrementado en las ltimas
dcadas. La resistencia a cefalopsorinas de tercera generacin como ceftriaxona y cefotaxima
son todava bajos (3 % a 5 %) especialmente desde el ajuste del punto de corte por encima del
cual una concentracin inhibitoria mnima seria definido como resistente (> 4 mcgr/mL). Los
ndices de resistencia a las fluoquinolonas respiratorias como levofloxacino son bajas (<1%)87
aunque estn aumentando; un estudio Canadiense report, en adultos, una reduccin de la
susceptibilidad de pneumococos a fluroquinolonas que pas del 1,9 % en 1994 a 2,9 % en
1997 y hasta el 13 % en 2001 en Hong Kong 88,89 No hay informes sobre resistencia a la
vancomicina.

Las infecciones por S. Aureus meticilina resistente (SAMR) en la comunidad han aumentado en
Estados Unidos. Algunos informes sugieren que en algunas reas, SAMR es el patgeno
comunitario ms frecuente aislado en la piel y tejidos blandos entre los pacientes que llegan a

85
Valles J, Rello J, Ochagavia A, et al. Community-acquiredbloodstream infection in critically ill adult
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urgencias90.91. En muchos de estos enfermos no se identifican, sin embargo, factores de riesgo
de SAMR pero se asocian con sepsis grave y neumona (sobre todo en nios).
Los antibiticos con actividad contra SAMR incluyen la vancomicina, TSM, rifampicina,
daptomicina, linezolid y tigeciclina. La mayora son resistentes a macrlidos y quinolonas y
muchos a tetraciclinas y doxiciclina. Existe resistencia inducida por clindamicina entre algunas
SAMR y esto, se ha asociado con fallos clnicos. volver

Estudios de antibioterapia clnica y tratamiento combinado

La combinacin de antibiticos se utiliza con frecuencia en el tratamiento de la sepsis

grave/shock sptico por varias razones: (1) Un nico agente puede no ser adecuado para cubrir
el espectro de todos los patgenos posibles. (2) Las infecciones polimicrobianas pueden no ser
tratables con una nica droga. (3) Las combinaciones pueden prevenir la seleccin de
resistencia antimicrobiana. (4) La combinacin puede tener efecto sinrgico contra un nico
patgeno92.

Aunque existen datos sobre la sinergia in vitro de varias combinaciones de antibiticos hay
menos datos sobre su significado clnico 93 y existen pocas situaciones en las que el
tratamiento combinado se haya mostrado clnicamente superior a la monoterapia;
sintticamente, algunas serian estas: -lactmicos con aminoglicosidos se han asociado con
ms rpido aclaramiento de la bacteriemia en la endocarditis por staphylococo y enterococo 94.
En el caso de infecciones graves por streptococo -hemoltico grupo A (ej.: fascitis
necrotizante) la clindamicina se considera ms efectiva que los -lactmicos probablemente
por su capacidad para suprimir la produccin de toxinas bacterianas as que juntos pueden ser
ms efectivos. Las infecciones por pseudomonas aeruginosa se tratan con combinaciones de
antibiticos con frecuencia; un estudio prospectivo con 200 pacientes con bacteriemia por P.
aeruginosa encontr menor mortalidad entre los pacientes tratados con terapia combinada
(27 % versus 47 %, p<0,02)95.
El tratamiento combinado tiene ventajas tericas para otros organismos Gram-negativos
difciles de tratar (Klebsiella, enterobacter, Acinetobaccter y Serratia) 96,97,98,99. En un gran

90
Frazee BW, Lynn J, Charlebois ED, et al. High prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus
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ceftazidime-resistant strain of Enterobacter cloacae. J Antimicrob Chemother. 1998; 41: 367- 372
estudio prospectivo de bacteriemias por Gram-negativos el tratamiento combinado
comparado con un nico -lactmico solo mostr ventajas frente a pacientes
neutropnicos100. As, los pacientes con sepsis grave/shock sptico neutropnicos estn en
riesgo de desarrollar infecciones mortales y deberan recibir un tratamiento antimicrobiano
combinado de amplio espectro que incluya pseudomonas aeruginosa 101.

En general el tratamiento antibitico combinado se recomienda en pacientes con sepsis

grave/shock sptico para disminuir la probabilidad de que el organismo responsable sea
tratado con una droga con actividad solo in vitro (grado E). volver

Recomendaciones de tratamiento antibitico emprico

Las recomendaciones para pacientes con sepsis grave/shock sptico basadas en los patgenos
prevalentes, los patrones de susceptibilidad y los resultados de estudios clnicos se muestran
en la siguiente tabla.
Las recomendaciones se basan en el principio de que, ya que este grupo de pacientes tiene
una mortalidad del 20 % a 50 %, el rgimen emprico debe ser lo suficientemente amplio como
para que queden pocas posibilidades (menos del 5 %) de que el patgeno responsable no
resulte efectivamente cubierto (grado E). Comparado con este beneficio potencial, el
desarrollo de resistencias es un riesgo menor y el rgimen antibitico puede ser desescalado
una vez se disponga de la identificacin y susceptibilidad del patgeno responsable.
Para las infecciones con gran probabilidad de ser causadas por S. Aureus (sepsis de origen
desconocido, infecciones de piel y tejidos blandos y neumona adquirida en la comunidad se
recomienda la vancomicina dada la prevalencia de SAMR. En anlisis de subgrupos de ensayos
randomizados, el linezolid ha demostrado mayor eficacia que la vancomicina en tratamiento
de pacientes con neumona nosocomial y neumona asociada a ventilacin mecnica102.

Para infecciones probablemente causadas por S. pneumoniae (neumonia comunitaria) se

recomienda una cefalosporina de tercera generacin asociado a un macrlido aunque tambin
puede usarse una fluoroquinolona respiratoria (particularmente levofloxacino) ya que tiene
excelente actividad in vitro y favorable experiencia clnica en pacientes con pneumonia

98
Korvick JA, Bryan CS, Farber B, et al. Prospective observational study of Klebsiella bacteremia in 230
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pneumoccica103 y adems, tambin tiene actividad contra otros patgenos: Legionella y
Mycoplasma. Debido a existencia de cepas de S. pneumoniae resistentes a fluoroquinolonas si
se sospecha se recomienda aadir linezolid. El uso de fluroquinolonas y linezolid es consistente
con las guas de tratamiento88 y puede ser preferible a la alternativa: -lactmico y macrlido
debido a mejor actividad in vitro y niveles sricos (que los macrlidos).
Para la meningitis bacteriana, la ceftriaxona o cefotaxima poseen buena penetracin en lquido
cefaloraquideo y tienen actividad contra Neisseria meningitidis y la mayora de S. pneumoniae
aunque se recomienda la adicin de linezolid para cubrir cepas de S. pneumoniae no sensibles.

En el caso de las infecciones causadas por bacilos aerobios Gram-negativos como E. Coli
(infecciones del tracto urinario e intrabdominales), debido a la inconsistencia de la actividad in
vitro de cualquier grupo de antibiticos, se recomienda un tratamiento combinado con
cualquiera de las cefalosporinas de tercera generacin o -lactmico/inhibidor de -
lactamasas con aminoglucosidos, o fluoroquinolonas. Los pacientes con ITU complicadas
tienen un rango de patgenos mayor que las infecciones no complicadas (causadas
tpicamente por E. Coli), incluyendo P. aeruginosa y enterococo spp y en consecuencia se
recomienda la combinacin de un -lactmico/inhibidor de -lactamasas con actividad
antipseudomonas (ej.: piperacilina/tazobactam) o como alternativa un carbapenem o, en
alrgicos a betalctmicos, ciprofloxacino asociado a un aminoglucsido (amikacina). Las
infecciones intrabdominales pueden ser causadas por bacterias Gram-negativas, anaerobios o
enterococos spp y en consecuencia se recomienda un carbapenem o como alternativa la
combinacin de aztreonam con metronidazol y gentamicina.

Para las infecciones de la piel y tejidos blandos, incluida la fasciitis necrotizante en la que los
Streptococus pyogenes o clostridios spp pueden estar involucrados, se recomienda la adicin
de clindamicina a un rgimen de amplio espectro como piperacilina/tazobactam y vancomicina
debido a observaciones clnicas y experimentales que asocian su uso a mejor pronstico y a su
actividad contra SAMR y anaerobios104,105. Sin embargo, se ha detectado SAMR resistente a
clindamicina o macrlidos por lo que debe aadirse vancomicina o linezolid al tratamiento
emprico.

Los aminoglucsidos poseen excelente actividad in vitro contra bacilos Gram-negativos y

tradicionalmente se han incluido en los regmenes empricos de shock sptico. Sin embargo, se
asocian con ms toxicidad (nefrotoxicidad) comparados con otras alternativas actuales.
Aunque esta disfuncin renal se asocia a tratamiento prolongado, en el shock sptico con
frecuencia hay disfuncin renal o se precisan contrastes radiolgicos nefrotxicos; en
consecuencia debe darse preferencia a los tratamientos para Gram-negativos alternativos (ej.:
fluoroquinolonas, cefalosporinas de tercera generacin y carbapenems).

103
Kahn JB, Bahal N, Wiesinger BA, et al. Cumulative clinical trial experience with levofloxacin for
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antibiotic treatment for invasive Streptococcus pyogenes infection. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1096-
1100.
De acuerdo con los datos expuestos la seccin de Microbiologa, Unidad de Enfermedades
Infecciosas, Servicio de Urgencias y Servicio de Medicina Intensiva del HGUA han establecido
en su reunin de mayo 2009 las siguientes recomendaciones de actuacin para el tratamiento
antibitico emprico en la sepsis grave y shock sptico:

CONSIDERACIONES GENERALES

1) Las recomendaciones que se mencin a continuacin son de carcter orientativo

general, debindose considerar las diferentes posibilidades teraputicas en funcin de
la situacin clnica del paciente a tratar.
2) Valorar antes de iniciar la antibioterapia:
a. Paciente: edad, funcin renal, heptica, enfermedad de base, gravedad y
tiempo de evolucin del proceso infeccioso.
b. Agente Patgeno: flora habitual segn localizacin de la infeccin y flora ms
frecuente a nivel nosocomial, hospitalaria y de la Unidad.
c. Antibiticos: espectro de accin, historia de sensibilidades, efectos
secundarios y adversos, interacciones farmacolgicas y antibioterapia previa
en el actual episodio.
3) El tratamiento emprico de una infeccin debe estar basado en la clnica y en su inicio
precoz incluso antes de establecer el diagnstico microbiolgico. Debe monitorizarse
el tiempo transcurrido desde el inicio del cuadro hasta la administracin de la
antibioterapia.
4) La terapia antibitica inicial debe establecerse en base a la sospecha clnica utilizando
la pauta ms eficaz y a dosis inicial plena para los grmenes que se quieran tratar,
considerando la dosis, va segn localizacin de la infeccin atendiendo tambin a su
penetrancia y distribucin y realizando ajustes posteriores de acuerdo a los resultados
de los estudios microbiolgicos.
5) El tiempo de antibioterapia debe de estar siempre en relacin con la evolucin del
proceso infeccioso. La antibioterapia prolongada, puede en algunos casos y siempre
tras su valoracin, estar justificada en los casos de pacientes inmunodeprimidos,
empiemas, endocarditis o infecciones en material protsico.
6) La terapia antibitica utilizada debe ser de amplio espectro con posterior realizacin
de una desescalada progresiva, en base a los resultados del estudio microbiolgico
(identificacin y antibiograma).
7) Iniciar la terapia antibitica a ser posible basada en estudios microbiolgicos bsicos,
principalmente la tincin de Gram. En el paciente crtico, es ms til una informacin
rpida aunque incompleta que, una informacin tarda y detallada.
8) Recoger siempre que sea posible las muestras biolgicas para el estudio
microbiolgico antes del inicio de la antibioterapia, para no interferir en su
interpretacin.
9) La actual Gua, se ha diseado en funcin de la frecuencia de los grmenes implicados
en la infecciones de la Unidad de Cuidados Intensivos y de los informes de resistencias
de la Seccin de Microbiologa del Hospital General Universitario de Alicante.
10) Las dosis de los antibiticos por va IV, que a continuacin se relacionan salvo
especificacin, son referidos a pacientes adultos con normal funcin heptica y renal,
sin interacciones con otros frmacos, ni historia de hipersensibilidad. Para su adecuada
administracin es necesaria la determinacin y monitorizacin de su nivel plasmtico.
11) Valorar posibilidad de drenaje, desbridamiento, etc, del foco infeccioso.
12) Dada la toxicidad renal de los aminoglucsidos su posologa de administracin se
establecer en base al funcionalismo renal, aclaramiento de creatinina y, al peso
corporal real o ideal. Determinado los dos pesos corporales, elegir el menor para el
 clculo de la dosis. El peso corporal ideal se calcula siguiendo la frmula relacionada
con el sexo:
i. PCI () = 50 + 2,3 ([altura en cms/2,54] 60)
ii. PCI () = 45,5 + 2,3 ([altura en cms/2,54] 60)
13) El parmetro a considerar en la monitorizacin de los niveles plasmticos de la
antibioterapia para establecer la posologa es el valor valle.
14) Considerar factores de riesgo para grmenes multirresistentes:

Tratamiento antibitico en los 90 das previos

Hospitalizacin 2-5 das en los 90 das previos
Residencia en centros cerrados
Hemodilisis
Antibiticos i.v. domiciliarios
Familiares colonizados por grmenes multirresistentes
Inmunodepresin clnica o farmacolgica
Antecedente de infeccin por germen multirresistente

Se consideran a continuacin los siguientes procesos:

1. SEPSIS GRAVE DE ORIGEN PULMONAR

1.1. Neumona adquirida en la comunidad
1.2. Neumona asociada a cuidados sanitarios o nosocomial
1.3. Sospecha de neumona aspirativa
2. SEPSIS GRAVE DE ORIGEN ABDOMINAL
2.1. Infeccin comunitaria
2.2. Infeccin comunitaria grave/infeccin nosocomial
3. SEPSIS GRAVE DE ORIGEN CUTNEO
3.1. Celulitis simple de origen comunitario
3.2. Celulitis necrotizante comunitaria
3.3. Infeccin cutnea de origen nosocomial
3.4. Si absceso o fascitis necrotizante
4. SEPSIS GRAVE DE ORIGEN URINARIO
4.1. Origen comunitario
4.2. Riesgo de germenes multirresistentes
5. SEPSIS GRAVE SIN FOCO DE SOSPECHA IDENTIFICADO

volver

SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR

Neumona adquirida en la comunidad:

Cefotaxima 1 gr/8 horas o Ceftriaxona 2 gr/24 horas + Azitromicina 500 mg/24 horas
*Como alternativa en pacientes alrgicos a penicilina se puede administrar Levofloxacino 750
mg/24 horas en monoterapia (no dar monoterapia si cumple criterios de ingreso en UCI)
Neumona asociada a cuidados sanitarios o nosocomial:
Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 mg/6 horas + Levofloxacino 750 mg/24 horas
* Se puede utilizar como alternativa a Piperacilina/Tazobactam o un carbapenem (Meropenem
1 gr/ 8 horas)
** Si elevada sospecha de infeccin por SAMR se debe aadir al tratamiento Linezolid 600
mg/12 horas
Sospecha de neumona aspirativa:
Ertapenem 1 gr/12 horas
* Se ha realizado un apartado en este tipo de neumona dada la elevada incidencia de
neumona espirativa en Urgencias (en pacientes ancianos con alteracin del nivel de
conciencia) volver

SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL

Infeccin comunitaria:
Ertapenem 1 gr/ 12 horas
Infeccin comunitaria grave/infeccin nosocomial:
Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1g/8 horas)
*Como alternativa al tratamiento con Carbapenem se puede utilizar como primera opcin:
Aztreonam 1 gr/8 horas + Gentamicina 240 mg/24 horas en dosis nica + Metronidazol 500
mg/8 horas
*Como segunda alternativa de tratamiento se puede utilizar:
Tigeciclina dosis inicial de 100 mg, seguidos por 50 mg/12 horas volver

SEPSIS DE ORIGEN CUTNEO

Celulitis simple de origen comunitario:

Cloxacilina 2 gr/ 6 horas + Ceftriaxona 2 gr/24 horas
Celulitis necrotizante comunitaria:
Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 gr/ 6 horas
*Como alternativa se puede utilizar un Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1
gr/8 horas)
Infeccin cutnea de origen nosocomial:
Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 gr/ 6 horas + Vancomicina 1 gr/12 horas
*Como alternativa a Piperacilina/Tazobactam se puede utilizar un Carbapenem (Meropenem
1 gr/8 horas o Imipenem 1 gr/8 horas) y linezolid
Si absceso o fascitis necrotizante:
Desbridamiento quirrgico y
Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1 gr/8 horas) + Clindamicina 600 mg/8
horas + Linezolid volver

SEPSIS DE ORIGEN URINARIO

Origen comunitario:
Ceftriaxona 2 gr/24 horas + Ampicilina 1 gr/6 horas
*Como alternativa se puede utilizar Ciprofloxacino 400 mg/12 horas asociado a Amikacina 1
gr/24 horas en dosis unica
Riesgo de gemenes multirresistentes:
Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 gr/ 6 horas
*Como alternativa se puede utilizar un Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1
gr/8 horas)
*Como alternativa en pacientes alrgicos a betalactamicos se puede utilizar Ciprofloxacino
400 mg/12 horas asociado a Amikacina 1 gr/24 horas en dosis nica. volver

SEPSIS SIN FOCO DE SOSPECHA IDENTIFICADO

Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1 gr/8 horas) + Amikacina 1 gr/24 horas
en dosis nica + Vancomicina 1 gr/12 horas
*En pacientes con deterioro de la funcin renal sustituir Vancomicina por Linezolid 600 mg/12
horas volver

Control del foco

La deteccin precoz del lugar de infeccin facilita la orientacin microbiolgica y su

erradicacin con diferentes medidas: drenaje de abscesos, desbridamiento, reseccin de tejido
infectado desvitalizado o de prtesis infectadas.
En los pacientes con sepsis grave/shock sptico, el control del foco forma parte del manejo
integral (grado E) 106.
El drenaje de derrames paraneumnicos (empiema) reduce la mortalidad 206. La colocacin de
un tubo de toracostoma est indicada con uno o ms de los siguientes: (1) pus, (2) Cultivo o
Gram positivo, (3) pH< 7,20 o 0,15 U ms bajo que el pH arterial, (4) glucosa < 40 mg/dL, (5)
derrames grandes (hasta la mitad del hemitorx) o loculados o con pleura parietal
engrosada107,108,109.

Los avances en radiologa diagnstica e intervencionista han revolucionado el manejo de

muchas infecciones intraabdominales, particularmente la TC tiene un papel fundamental en el
diagnstico del dolor abdominal y sepsis de origen desconocido. Los US tienen un mayor papel
en la evaluacin de vescula y va biliar; dependiendo de la patologa pueden ser necesarias
intervenciones quirrgicas como reseccin, cierre, drenaje o desbridamiento y el drenaje
percutneo de un absceso proporciona una alternativa eliminando la necesidad de mayor
invasividad en un momento crtico 110,111,112.
La sepsis grave/shock sptico con fuente urolgica puede asociarse a absceso renal/peri-renal,
un proceso obstructivo (clculo renal con pionefrosis) o pielonefritis enfisematosa. El
diagnstico clnico es difcil y por tanto, debe considerarse una evaluacin radiolgica urgente.
La TC helicoidal se considera de eleccin para la mayora de patologas renales113.

106
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part I: nonneoplastic disease. Crit Rev Diagn Imaging. 1995;36:1-37.
Las intervenciones para descomprimir un tracto urinario obstruido incluyen la nefrostoma
percutnea o el drenaje/aspiracin de abscesos guiado bajo US o TC con colocacin de tubos
de drenaje. La sepsis grave/shock sptico causada por catteres uretrales o ureterales
permanentes necesitan su retirada114 .
Las pacientes con aborto sptico deben ser legradas cuanto antes y los dispositivos
intrauterinos infectados retirados. Los abscesos tubo-ovricos necesitan intervencin
quirrgica inmediata.
Una significativa disminucin en la mortalidad se observa cuando la intervencin quirrgica
(desbridamiento, fasciotoma, amputacin) se efecta precozmente en casos de celulitis
necrotizante y en infecciones de tejidos blandos115 .
Las radiografias simples pueden servir para evaluar aire subcutneo pero puede no servir para
tejidos ms profundos. La TC y RM son ms sensibles aunque pueden retrasar la exploracin
quirrgica116.
Las lceras por decbito tambin pueden ser causa de sepsis grave y se benefician del
desbridamiento quirrgico precoz.
Finalmente los catteres intravasculares deben ser retirados y cultivados si hay signos de
infeccin en el lugar de insercin (drenaje de pus, eritema, tromboflebitis sptica) o hay
evidencia de sepsis grave/shock sptico sin foco conocido117,118 volver

Indicadores de Calidad de la Sepsis Grave

Indicador de Calidad N 1 Definicin del Indicador Especificaciones

Hemocultivos obtenidos Porcentaje de pacientes que Numerador: cantidad de

antes de la administracin
del antibitico de amplio
espectro
se present con sepsis grave
o shock sptico a los cuales
se les realizaron
hemocultivos obtenidos
antes de la administracin
del antibitico de amplio
espectro
pacientes a los cuales se les
realiz hemocultivos antes
de la administracin del
antibitico de amplio
espectro a continuacin de la
presentacin con sepsis
grave o shock sptico.

114
Riedl CR, Plas E, Hubner WA, et al. Bacterial colonization of ureteral stents. Eur Urol. 1999;36:53-59.
115
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 Denominador: cantidad de
pacientes que se present
con sepsis grave o shock
sptico

Indicador de Calidad N 2 Definicin del Indicador Especificaciones

Tiempo promedio en minutos
hasta la administracin de los
antibiticos de amplio
espectro desde el minuto 0
de presentacin
Tiempo promedio hasta la
administracin de los
antibiticos de amplio
espectro
Para los pacientes que se
presentan con sepsis grave o
shock sptico, es el tiempo
promedio en minutos hasta la
administracin de los
antibiticos de amplio
espectro desde el minuto 0 de
presentacin. Para este
indicador, el momento de
presentacin se determina tal
como sigue:

Establecer y anotar la fecha y hora en que se inicia el Protocolo de Medidas de actuacin

teraputica, Bundle Sepsis, en base a:

III. Si el paciente es diagnosticado de sepsis grave o shock sptico en el Servicio de Urgencias

del Hospital el minuto 0 es el momento de su diagnstico.

IV. Si el protocolo de actuacin teraputica de sepsis grave o shock sptico se inicia en otro
servicio con posterior traslado del paciente a la UCI, el minuto 0 es el momento en que se
inicia el protocolo.

III. Si la sepsis grave o el shock sptico, se inicia durante la estancia del paciente en la UCI
habindo transcurrido desde su ingreso en la Unidad >24 horas, la fecha y hora de inicio
del protocolo de actuacin teraputica ser el minuto 0.
 Indicador de Calidad N 3
Tras la identificacin de un
shock sptico o de un nivel
de lactato 4 mmol/l (36
mg/dl), se logra una presin
venosa central PVC 8 mm
Hg dentro de las 6 horas de
la hora de presentacin
Indicador de Calidad N 4
Tras la identificacin de un
shock sptico o de un nivel
de lactato 4 mmol/l (36
mg/dl), logro de una
saturacin del oxgeno nivel de lactato 4 mmol/l
venosa central (ScvO2)*
70% dentro de las 6 horas
de la hora de presentacin.
* se puede sustituir por
saturacin del oxgeno
venoso mixto (SvO2) 65%
Definicin del Indicador
El porcentaje de pacientes
para los cuales se haya
logrado una PVC 8 mm Hg
dentro de las 6 horas tras la
identificacin de un shock
sptico o de un nivel de
lactato 4 mmol/l (36
mg/dl).
Definicin del Indicador
Porcentaje de pacientes a
continuacin de la
identificacin de una sepsis
grave o shock sptico o de un
shock sptico para quienes se
(36 mg/dl) para quienes la
ScvO2 es 70% (o la SvO2 es
65%) dentro de las 6 horas
del momento de
presentacin
Especificaciones
Numerador: cantidad de
pacientes con sepsis grave
con un nivel de lactato 4
mmol/l (36 mg/dl), o con
shock sptico en los que se
logra una PVC 8 mm Hg
dentro de las 6 horas desde
el inicio de presentacin.
Denominador: cantidad de
pacientes con sepsis grave
con un nivel de lactato 4
mmol/l (36 mg/dl) o shock
sptico.
Exclusin: pacientes con
sepsis no grave o con sepsis
grave y un nivel de lactato
4 mmol/l (36 mg/dl)
Especificaciones
Numerador: la cantidad de
pacientes con sepsis grave
con nivel de lactato 4
mmol/l (36 mg/dl) o con
logra el objetivo de ScVO2
70% (o SvO2 65%) dentro
de las 6 horas del momento
de la presentacin.
Denominador: la cantidad de
pacientes con sepsis grave y
un nivel de lactato de 4
mmol/l (36 mg/dl) o shock
sptico.
Exclusin: los pacientes con
sepsis no grave o con sepsis
grave con un nivel de lactato
4 mmol/l (36 mg/dl).
 Indicador de Calidad N 5
Administracin de esteroides
a dosis bajas* de acuerdo
con la poltica estndar de la
UCI para el shock sptico
durante las primeras 24
horas posteriores al
momento de presentacin
Indicador de Calidad N 6
Administracin de
drotrecogin alfa (activado)
para el shock sptico, de
acuerdo con la poltica
estndar de la UCI durante
las primeras 24 horas
siguientes al momento de
presentacin
Indicador de Calidad N 7
Control de la glucosa
mantenido en un valor
mayor al nivel inferior
normal y con un valor
promedio < 150 mg/dl (8,3
Definicin del Indicador
Porcentaje de pacientes con
shock sptico para quienes
se administraron esteroides
a dosis bajas de acuerdo con
la poltica estndar de la UCI
dentro de las 24 horas
posteriores al momento de
presentacin.
Definicin del Indicador
Porcentaje de pacientes con
sepsis grave o shock sptico
a los cuales se administr
drotrecogin alfa (activado)
de acuerdo con la poltica
estndar de la UCI dentro de
las 24 horas siguientes al
momento de presentacin
Definicin del Indicador
Porcentaje de pacientes con
sepsis grave o shock sptico
a los cuales se les mantuvo el
nivel de glucosa en suero en
un nivel mayor al lmite
Especificaciones
Numerador: cantidad de
pacientes con shock sptico
para quienes se
administraron esteroides a
dosis bajas de acuerdo con la
poltica estndar de la UCI
dentro de las 24 horas
posteriores al momento de
presentacin.
Denominador: cantidad total
de pacientes con shock
sptico.
* Los esteroides a dosis bajas
se refieren a una dosis diaria
de 200 a 300 mg de
hidrocortisona o
medicamento equivalente.
Especificaciones
Numerador: cantidad de
pacientes con sepsis grave o
shock sptico a los cuales se
administr drotrecogin alfa
(activado) de acuerdo con la
poltica estndar de la UCI
dentro de las 24 horas
siguientes al momento de
presentacin
Denominador: cantidad total
de pacientes que se
presentaron con sepsis
severa y shock sptico.
Exclusin: sepsis no grave.
Especificaciones
Numerador: cantidad de
pacientes con un nivel de
glucosa en suero mantenido
en un nivel mayor al lmite
inferior normal y con un valor
mmol/l) durante las primeras
24 horas siguientes a la
presentacin con sepsis
severa, o shock sptico.
Indicador de Calidad N 8
Presin meseta inspiratoria
media inferior a 30 cm H2O
durante las primeras 24
horas en pacientes que se
presentaron con sepsis grave
o shock sptico y que
requieren ventilacin
mecnica.
Indicador de Calidad N 9
Grado de cumplimiento con
todos los elementos del
conjunto de pautas de
resucitacin por sepsis
severa.
inferior normal y con un
valor promedio < 150 mg/dl
(8,3 mmol/l) durante las
primeras 24 horas.
Definicin del Indicador
Porcentaje de pacientes que
requirieron ventilacin
mecnica y que cuentan con
una presin meseta
inspiratoria media < 30 cm
H2O durante las primeras 24
horas siguientes a la
presentacin con sepsis
grave o shock sptico.
Definicin del Indicador
Porcentaje de casos de
sepsis grave o shock sptico
que complet todos los
elementos aplicables del
conjunto de pautas de
resucitacin por sepsis grave.
promedio < 150 mg/dl (8,3
mmol/l) durante las primeras
24 horas siguientes a la
presentacin con sepsis
grave o shock sptico.
Denominador: cantidad de
pacientes que se presentan
con sepsis grave o shock
sptico
Especificaciones
Numerador: cantidad de
pacientes ventilados
mecnicamente con sepsis
grave o shock sptico que
contaron con una presin
meseta inspiratoria media <
30 cm H2O durante las
primeras 24 horas siguientes
a su presentacin con sepsis
grave o shock sptico.
Denominador: cantidad de
pacientes ventilados
mecnicamente que se
presentaron con sepsis grave
o shock sptico
Exclusin: los pacientes no
ventilados mecnicamente
Especificaciones
Numerador: la cantidad de
casos de sepsis grave o shock
sptico que complet todos
los elementos del conjunto
de pautas de resucitacin por
sepsis grave.
Denominador: cantidad total
de pacientes con sepsis
grave, o shock sptico.
Exclusin: sepsis no severa.
 Indicador de Calidad
N 10
Grado de cumplimiento con
todos los elementos del
conjunto de pautas para el
manejo de la sepsis grave.
Indicador de Calidad
N 11
Mortalidad por sepsis grave
o shock sptico muerte por sepsis grave o
volver
Definicin del Indicador
Porcentual de pacientes de
sepsis grave o shock sptico
que complet todos los
elementos aplicables del
conjunto de pautas para el
manejo de la sepsis grave.
Definicin del Indicador
Porcentaje de casos de
shock sptico.
Especificaciones
Numerador: la cantidad de
casos de sepsis grave o shock
sptico que complet todos
los elementos aplicables del
conjunto de pautas para el
manejo de la sepsis severa
Denominador: cantidad total
de pacientes con sepsis grave
o shock sptico.
Exclusin: sepsis no grave
Especificaciones
Numerador: la cantidad de
casos de muerte por sepsis
grave o shock sptico.
Denominador: cantidad total
de pacientes con sepsis grave
o shock sptico.
Exclusin: sepsis no grave