-----------------------------------------------------------

Aprobat de Consiliul metodic central al USMF

Nicolae Testemitanu, proces-verbal n r . l din 25.IX.2004 CUPRINS

Autori: Capitolul I
r
Prof. Dr. Adrian TNASE, dr. hab. med. .SEMIOLOGIA BOLILOR UROLOGICE (E. Ceban) >
Conf. Dr. Ion DUMBRAVEANU,'dr. med. C a p i t o l u l II
Conf. Dr. Mihail BRSAN, dr. med. EXAMINAREA BOLNAVULUI UROLOGIC l METODELE
Conf. Dr. Constantin GUU, dr. med. Dl'. l)IACNOSTIC(E. Ceban, I. Dumbrveanu) 13
Conf. Dr. Minai POPOV, dr. med.
Conf. Dr. Vitalie GHICAVI, dr. med. C a p i t o l u l III
Conf. Dr. Emil CEBAN, dr. med. MALFORMAIILE APARATULUI UROGENITAL
27
Dr. Arcadie BUZA, dr. med. (A. Buza, A.Tnase)
Dr. Ruslan URCANU, dr. med.
C a p i t o l u l IV
Dr. Vera SLI Illl)RONEFROZA(E. Ceban, A . T n a s e )

Capitolul V
5(>
PTOZA RENAL (E. Ceban)
Recenzeni: Prof. B. Curajos - dr. hab. med., specialist principal
al Ministerului Sntii C a p i t o l u l VI
i Proteciei Sociale al Republicii INFECIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI UROGENITAL
Moldova n Urologie pediatric (M. I'opov, I. Dumbrveanu) ()1

Conf. B. Sasu - dr. med., specialist principal

al Ministerului Sntii
i Proteciei Sociale al Republicii
Moldova n nefrologie
C a p i t o l u l VII
IIIJERCULOZA TRACTULUI UROGENITAL (M. Popov) 76
C a p i t o l u l VIII
H]
LITIAZA URINAR (1. Dumbrveanu, E. Ceban)

C a p i t o l u l IX
TRAUMATISMUL APARATULUI UROGENITAL
Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii.
Urologie i nefrologie c h i r u r g i c a l : Curs de prelegeri / Univ. de Stat de Medicin (C. Gulii, A.Tnase)
i Farmacie Nicolae Testemitanu; Adrian Tnase, Ion Dumbraveanu, Mihail
Brsan,... - Ch.: CEP Medicina, 2005 - 224 p. Capitolul X
ISBN 9975-907-83-0 TUMORILE RENALE PARKNCII1MATOASE
300 ex. 1()1
(I Dumbrveanu, M. Brsan)
616.61-089(075.8)
C a p i t o l u l XI
1(m
TUMORILE VEZICII URINARE (I. Dumbrveanu)

C a p i t o l u l XII
I;
O Centrul Editorial Poligrafic Medicina, 2005 TUMORILE TF.NT1CUI.AKK (I. Dumbivcanu) ''
ISBN 9975 907 H:i o A. Tflnase ',. .i, 2005
Capitolul x i i !
TUMORILE PEN1ENE(1. Dumbrveanu)
Capitolul XIV
ADENOMUL1 CANCERUL DE PROSTATA (V. Ghicavi)
Capitolul XV
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL RENOVASCULAR
(A.Tnase)
Capitolul XVI
INSUFICIENA RENAL ACUT (A. Tnase)
Capitolul XVII
INSUFICIENA RENAL CRONIC (A.Tnase)
Capitolul XVIII
METODELE EXTRARENALE DE SUBSTITUIE
IN TRATAMENTUL INSUFICIENEI RENALE.
TRANSPLANTUL RENAL (A.Tnase)
Ca| Iul XIX
NOIUNI DE ANDROLOGIE (R. urcanu, M. Brsan)
Capitolul xx
CONSTANTE BIOUMORALE N PRACTICA
UKONEFROLOGIC(VeraSali)
134
Capitolul l
139 SEMIOLOGIA BOLILOR UROLOGICE
( C o n / . Di: li. Ceban)
154
159
Urologia (de la cuvntul grecesc uron - urin; logos - tiin) este tiina
despre etiologia, palogenia, diagnosticul i tratamentul bolilor sistemului
171 urinar ale organelor genitale masculine, maladiilor suprarenalelor i diverselor
procese patologice ale cavitii relroperitoneale.
Specificul metodelor de investigaie a bolnavilor urologici, care necesit un
complex de explorri de laborator, radiologice, endoscopice, precum i tactica
tratamentului chirurgical neobinuit la aceti pacieni, au contribuit la formarea
188 urologiei ca obiect i specialitate de sine stttoare.
Manifestrile clinice n bolile urologice se pot clasifica n:
195 1. Dureri de origine urogenital;
2. Dereglri de miciune;
3. Modificri cantitative i calitative ale urinei:
4. Eliminri patologice din cile urinare;
217 5. Schimbri n sperm.
Vom descrie aceste manifestri, care, ntr-o msur sau alta, evideniaz n
mod particular, sau toate n complex, diverse maladii i afeciuni urologice.
1. DURERI DE ORIGINE UROGENITAL
Durerile pot fi: acute i surde; permanente i periodice; in repaus sau la
efort fizic.
Pentru aprecierea diagnosticulului corect are importan caracterul durerii,
localizarea i iradierea ei.
Durerile n regiunea lombar sunt caracteristice pentru afectarea rinichilor:
colica renal, iradierea n regiunea inghinal - pentru maladiile ureterale;
durerea n regiunea suprapubian sunt caracteristice pentru maladiile vezicii
urinare; durerile din perineu - pentru cele ale prostatei.
Durerile renale
Cele mai caracteristice i grave dureri apar n timpul colicii renale. Termenul
de colic renal (colic nefrodc) a fost introdus n medicin nc din timpurile

lui Hipocratc La baza ei se afla dereglarea acuta a pasajului urinei din caile
urinare superioare n urma obstruciei sau a compresiunii lor. Mecanismul
durerilor i manifestrilor clinice m colica renal se datoreaz urmtorilor
factori:
are loc mrirea brusca a tensiunii inlrabazinetale, pe care o percep
baroreceptorii din ba/inel, ulterior aceasta se transmite la segmentul
respectiv al mduvei spinrii, apoi la scoara cerebral, unde impulsul
se transform n senzaie de durere;
spasmarea musculaturii bazinetului, a calicelor sau ureterelor, fapt ce
mrete i mai mult tensiunea n cile urinare proximal de obstacol;
ca urmare a hipertensiunii intrabazinetale, apare spasmarea reflex
a vaselor renale, ceea ce conduce la ischemia parenchimului renal i
durerea crete;
edemul parenchimului renal contribuie la mrirea n volum a rinichiului
care, la rndul su, dilat capsula fibroas, ce conine un numr mare de
receptori dolori. Atunci colica renal ajunge la apogeu.
Colica renal este mai frecvent cauzat de calculi n rinichi i uretere,
conglomerate de sruri, cheaguri de snge, puroi. Ea apare brusc, pe neprins de
veste, iar durerile au un caracter acut, bolnavii sunt nelinitii, caut o poziie
anumita a corpului. Durerile se resimt n regiunea lombar, cu iradiere n
regiunea inghinal, suprapubian, n organele genitale externe, uretr, partea
interna a femurului. n timpul crizei, bolnavul manifest diverse tulburri
in mare i, n primul rnd, disurie (miciuni frecvente, imperioase, dureroase).
(olica renal se soete adeseori de diverse tulburri digestive - greuri i
vom reflex, uneori parez intestinal cu meteorism, balonare, constipaii, mai
rar diaree.
De regul, pulsul este normal (nu-i frecvent), fiind un simptom important
n diagnosticul diferenial cu maladiile abdominale acute, unde tahicardia este
prezent. Simptomul de tapotament n regiunea lombar este pozitiv pe partea
afectat.
Diagnosticul diferenial al colicii renale este necesar s fie efectuat cu:
colica apendicular: pe dreapta, n special retrocecal, durerile sunt
ascendente spre epigastru i hipocondrul drept, bolnavul st imobilizat;
- colecistita acut (colic biliar, hepatic): debut anterior n hipocondru,
iradiere posterioar ctre umr i scapul;
- colica ovarian (anexil acut): dureri cu iradiere spre rect i anus;
- pancreatita acut: dureri cu localizare n hipocondrul stng cu iradiere
posterioar i la umr;
- discopatia (radiculit) acut: agravare la micare, bolnavul este
imobilizat;
durerea nevralgica, de-a lungul nervilor intercostali, a nervului Ifemuro-
cutanat;
alte maladii (ulcer perforat, ocluzie intestinal, sarcin extrauterin,
miozit acut, durere coronarian atipic).
Durerile renale surde
Exist o serie de maladii care se manifest prin dureri permanente sau
periodice surde n regiunea lombar. Ele se depisteaz n pielonefrite cronice,
nefrolitiaz, nefroptoz, cancer renal, tuberculoz renal, diverse procese
inflamatorii cronice att renale, ct i ale esutului perirenal.
Durerile surde pot fi sesizate n regiunea rinichiului sntos, dac cel
contralateral este nlturat sau afuncional (aplazie, agenezie, nefroscleroz,
rinichi ratatinat, nefrectomie). Aceste dureri se explic prin faptul hipertrofiei
vicare a unicului rinichi funcional, al intensitii ei de vascularizare i dilatrii
capsulei fibroase.
Durerile vezicii urinare
Pot fi: primare - cnd patologia se afl n vezic, i secundare - cnd cauza
durerilor sunt organele tractului urinar, iar iradierea se produce n vezic.
In procesele inflamatorii ale vezicii urinare durerile au un caracter surd, se
localizeaz n regiunea osului pubis, suprapubian sau n adncimea bazinului i
se nteesc la miciune. Asemenea dureri pot fi cauzate de calculi, corpi strini.
Durerile au i o iradiere corespunztoare:
- la brbai: n extremitatea glandului;
- la femei: n organele genitale externe, meatul uretral.
Durerile vezicii urinare, care se acutizeaz dup actul de miciune, sunt
caracteristice pentru procesele inflamatorii ale colului vezicii urinare, cistite.
Durerile surde, scitoare n regiunea vezicii urinare la brbai sunt
caracteristice pentru afeciunile prostatei (prostatite, veziculite): frecvent
durerile vezicii urinare persist n maladiile ginecologice la femei. La unele
femei, care acuz astfel de dureri, n urma explorrilor clinice i paraclinice,
schimbri patologice la nivelul aparatului urogenital nu se depisteaz. n
aceste cazuri pot fi suspectate aa-numitele "cistalgii", la baza crora se afl
dereglrile neurohormonale i funcionale ale aparatului de inervaie al vezicii
urinare.
Durerile uretrale
Cel mai des apar n procesele inflamatorii ale uretrei (uretrite specifice
i nespecifice). Aceste dureri pot s se manifeste numai la nceputul actului
 mictiunii sau pe parcursul mictiunii in timpul actului sexual. Uneori, poarla un
c a r a c t e r p e r m a n e n t n e f i i n d l e g a t e d e a c t u l d e miciune ( c u p c r i l , c o l i c u l i l ) .
Durerile rcflcxe ale uretrei depind de maladiile rinichilor, vezicii urinare,
prostatei i, foarte rar, constituie maladii de sine stttoare primare ale uretrei,
tumori uretrale.
Durerile testiculare
In orhiepididimite acute durerile apar n semiscrotul respectiv. Durerile
suni acute, iradiaz ascendent n regiunea inghinal, se nteesc la micri,
la palpare i, respectiv, durerea dispare n repaus, la aplicarea cldurii,
suspensorului. In cazul torsiunii cordonului sperma/ic, aceste semne nu dispar
dup ridicarea testiculului (semnul Prehn - invers ca n epididimit). Este
necesar de efectuat diferenierea cu hernia scrotal incarcerat. La pacienii
cu varicocel, durerile apar n regiunea scrotului pe stnga, care se palpeaz
sub form de cordoane (bride) o dilatare varicoas a venei testiculare n
poziie vertical, ce dispare n poziia orizontal a corpului. In caz de hidrocel
(acumulare de lichid ntre foiele vaginale ale testicul ului), durerile nu persist,
d.u a nu sunt alte complicaii.
2. DEREGLRI DE MICIUNE
Inamic de a specifica dereglrile de miciune, este necesar de a concretiza
uncie noime fiziologice ale omului sntos:
I Diureza unui om sntos este de circa 1500 ml urin n timp de 24 ore i
depinde de o serie de factori, ca: starea fiziologic a organismului, cantitatea de
heliul ntrebuinat, temperatura mediului nconjurtor, efortul fizic efectuat.
2. Frecvena urinrii-3-5 miciunii n timp de 24 ore.
3. ( 'opacitateafiziologic (volumul vezicii urinare) - 250-300 ml.
4. Din tulburrile (dereglrile) de miciune fac parte:
polachiuria (miciumfrecvente) -bolnavul urineaz des, ns cte puin,
liste caracteristic pentru patologia cilor urinare inferioare;
polachiuria de zi - este caracteristic pentru calculii vezicii urinare (e
legat de poziia activ/mersul bolnavului).
polachiuria nocturn (nocturie) - un simptom precoce n diagnosticul
adenomului de prostat;
polachiuria de zi i nocturn (permanent) e caracteristic pentru
cancerul, tuberculoza v/urinare, procesele inflamatorii ale prostatei i uretrei
posterioare;
oligachiuria - miciuni rare. Este legat de patologia neurologic, inervaia
v/urinare;
nicturia - diureza de baz diurn are Ioc noaptea. Se depisteaz n patologia
cardiovascular, n insuficiena renal, cardiovascular (apar edeme ascunse);
.stranguria mieiunc ngreuiat, combinat eu miciuni frecvente i
dureroase, Are loc in eistite, calculi ai v/urinure, tuberculoza, prostatit,
veziculita , cancer al piostatei;
disuria miciune grea, reprezentat de golirea vezicii cu efort. Bolnavul
mineaz ncet, greu, eu jet ntrerupt, lililorm, uneori cu pictura. Disuria poate
li de origine vezical, uretral, congenitala, provocat de patologia prostatei,
colului vezical ele;
miciuni imperioase necesitatea de a urina imediat, cnd apare senzaia
de miciune. Sunt caracteristice pentru cistite, prostatite, adenom de prostat,
calcul vezical, uretrit poslerioar;
incontinena de urin - eliminarea necontenit de urin, fr chemri la
miciune. Poate fi: esenial ~ integritatea anatomic este pstrat, ns are loc
insuficiena sfincterian a v/urinare. Ea poate fi permanent sau periodic n
anumite poziii ale corpului, la efort fizic nensemnat (dans, fug, ncordare,
sritur, rs, plns, strnut). Mai frecvent e depistat la femei cu corsetul mus
cular slbit, mai ales al bazinului mic, cu scderea tonusului sfincterian n urma
prolapsului uterin, vaginal;
incontinen de urin fals - se observ n caz de anomalii de dezvoltare
a v/urinare, ureterului, uretrei. Uneori este cauzat de intervenii chirurgicale,
apariia fistulelor cu organele vecine (fistule vezico-vaginale; vezico-rectaie;
uretro-vaginale; uretro-rectale);
nereinerea urinei- imposibilitatea de a reine urina n urma chemrilor
imperative, chinuitoare, dureroase. Se indentific n cistite acute, adenom
de prostat gr. I. La copii acest simptom poate aprea n timpul jocurilor
concentrate, vezica urinar fiind plin, i ei uitnd de miciune;
retenie de urin (miciune incomplet) - evacuarea incomplet a urinei.
Pot fi urmtoarele variante: acut i cronic.
Retenia de urin acut - lipsa actului de miciune cu prezena chemrilor
imperative; v/urinar este plin, dureroas. Pot fi urmtoarele variante:
1) neuroreflex:
- dup intervenii chirurgicale
- dup un stres
- aflarea n poziie orizontal timp ndelungat
2) obstructiv. mecanic:
- adenom de prostat
- cancer de prostat
- strictur de uretr
retenia acut de urin este necesar s fie difereniat de anurie;
retenia cronic de urin - apare la nchiderea incomplet a cilor urinare
inferioare de ctre un obstacol. Cel mai frecvent se atest n adenomul sau
scleroza de prostat;
 Isuria paradoxa- apare n urma retinerii cronice de urin timp ndelungat,
la dilatarea decompensat a aparatului muscular .i sfinelcrian al v/urinare, din
cauza acumulrii urinei reziduale. Urina se elimin involuntarar! pictura. Se
depisteaz n adenomul de prostat de gr. III.
3. MODIFICRI CANTITATIVE l CALITATIVE ALE URINEI
S c h i m b r i l e cantitative n urin
Poliuria - reprezint o eliminare mrit patologic a cantitii de urin n
timp de 24 ore. Eliminarea a mai mult de 2000 ml urin, avnd, de regul,
densitatea relativ sczut (1002-1012), ne vorbete de micorarea funciei
de concentrare a rinichilor. Are loc n pielonefritele cronice, adenomul de
prostat, diferite maladii renale complicate cu Insuficien Renal Cronic
(glomerulonefrite, polichistoz, diabet zaharat e t c ) , boala Adison.
Oliguria - este micorarea cantitii de urin eliminate n timp de 24 ore
(mai puin de 500 ml). Poate fi i fiziologic (ntrebuinarea unei cantiti mici
de lichid, febr, efort fizic, hipertranspiraii) i patologic (insuficien renal
acut i cronic, sindrom nefrotic, stri de oc, nefrite tubulo-interstiiale).
Anuria - patologie caracterizat prin faptul c rinichii nu produc i nu
elimin urin sau absena ei n vezica urinar, controlat prin sondaj vezical. Se
consider anurie, cnd cantitatea de urin este < 50 ml/24 ore. Pot fi urmtoarele
forme de anurie:
1) Arenal - lipsa rinichilor sau nefrectomia (accidental, medical)
unicului rinichi funcional;
2) Prerenal - schimbri acute hemocirculatorii renale - Insuficiena
Renal Acut prerenal (tromboz vascular, oc, colaps, deshidratare
masiv);
3) Renal - afectarea rinichilor n urma unor maladii, intoxicaii acute
(glomerulonefrit acut, intoxicaii cu diverse substane chimice, medicamente,
incompatibilitate sanguin de transfuzie e t c ) ;
4) Postrenale (obstructive, urologice, mecanice) - apare n urma unui
obstacol care face imposibil pasajul urinar din rinichi n cile urinare inferioare.
Are loc n nefroiitiaza bilateral, tumori, ligaturarea ureterelor sau excizia lor n
timpul operaiilor ginecologice.
S c h i m b r i l e calitative n urin
In timp de 24 ore, organismul elimin cu urina aproximativ 60 g de
substane organice i neorganice (35 g organice, 25 g - neorganice). Aceste
substane dizolvate n urin i redau o densitate anumit, care n decurs de
24 ore variaz n medie de la 1003 la 1030 un., n funcie de concentraia lor.
////></ stciiuria climinaic tic urina Cil clcnsiliilc marc (1025 IO 10) Ne
ih | . r . k a / a in diabetul zaharat, hiperparalireo/., dai i in uncie maladii renale.
Uipostenuriu micorarea densitii urmei ea urmare a scderii funciei de
i .un enlrare a rinichilor. I sic caracteristica pentru Insuficienii Renala Cronic,
pi uliu stadiul de poliurie al Insuficienei Renale Acute, pentru diabetul insipid.
/ ostenuria - starea cnd densitatea urinei, indiferent ele cantitatea tle lichid
ntrebuinat n timp de 24 de orc, nu se schimb.
l:oliipostenuria - densitatea urinei este egal eu densitatea plasmei (serului
sanguin), fapt ce denot o insuficien renal cronic, cnd rinichii elimin ap
(ui ina Iar nici o densitate), iar substanele, decurilc rmn n snge.
I luna normal este transparent, de culoare galben-strvc/.ie.
I'roteinuria - apariia proteinei n urin. Indicele normal poale atinge
0,03.1 g / l . Deosebim proteinurie adevrat (proteinele sunt prezente n
urma nainte ca aceasta s ajung n bazinet) i fals (proteinele ptrund n
nun dup ce ea a ajuns n cile urinare superioare) - se constat n caz de
piuric, hematurie, neoplasme etc. Proteinuriilc adevrate se pot clasifica n
glomerulare, datorit tulburrilor de permeabilitate glomerular (de pild, n
sindrom nefrotic), tubidare, datorit leziunilor de reabsorbie a proteinelor
(n IRA, pielonefrit e t c ) .
('etonitria - apare n cetoacidoz diabetic.
Piuria prezena puroiului n urin.
Leucociluria - prezena leucocitelor n urin.
Ilemaluria - prezena sngelui n urin (eritrociturie)
Distingem urmtoarele forme de hematurie:
iniial (uretro-prostatic), terminal (vezical), total (renal);
macrohematurie (se vizualizeaz macroscopic) i microhemaluric
(microscopic);
Mioglobinurie - concentraie mrit de pigmeni (la distrugerea sau
constrngerea muchilor, crush-sindrom).
('/V/w//7/r/-apariiacilindrilorn urin. Cilindrii potfi: hialinici, granulai,
cirosi, leucocitari, hematiei, epiteliali. Cilindruria n bolile urologice se
depisteaz mai rar.
Bacteriuria - prezena n urin a bacteriilor specifice i nespecifice (E. coli,
siallococ, streptococ, Proteus vulgaris e t c ) .
n mod normal, urina este steril !
Pneumaturia - eliminarea cu urina a aerului i gazelor. Are loc n urma
diverselor manipulaii invazive.
Lipuria - prezena n urin a lipidelor. Are loc n traumatismele, tractelor
oaselor tubulare, n filarioz.
Hiluria - prezena n urin a limfei. Urina este de culoarea laptelui.
Hidatiduria - (echinococuria) n echinococoz renal, cnd hidatidele
nimeresc n urin.
 4. ELIMINRI PATOLOGICE DIN CAILE URINARE
Eliminrile purulente n uretrite, prostii!ite, gonoree, tricomoniaz.
Prostatorea dup actul do mic|iunc sau deecaie, pe uretr se elimin
coninutul lichid ;il spermei, lr pre/ena spermatozoizilor (atonia, hipotonia
prostatei).
5. SCHIMBRI N SPERM
Iu condiii normale, I ml de sperm conine mai mult de 60 mln de
spermatozoizi, din care 80% sunt activi mobili timp de 30'.
Asperniatism lipsa ejaculaiei n timpul actului sexual cu pstrarea
ereciei.
Azoospermie lipsa n ejaculat a spermatozoizilor dezvoltai, api pentru
fecundarea ovulului.
Oligoazospermie - lipsa numrului necesar de spermatozoizi n ejaculat:
de Ia 30 Ia 3 mln, din care activi sunt 30% (nedezvoltarea testiculelor,
criptorhidie, anomalie de dezvoltare).
Necrospermie - n ejaculat cantitatea de spermatozoizi e normal, ns nu-s
activi - mobili (proces patologic n testicule).
Hemospermie - snge n sperm (proces inflamator).
Bibliografie selectiv
1. Sinescu I., Urologie clinic, Editura medical AMALTEA, Bucureti, 1998.
2. Ursea N., Tratat de nefrologie, 1994, Bucureti.
3. Nicolescu D., Urologie, Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1990.
4. PyKoeodcmeo no yponozuu, no/i peziaKiJMCH H. A. JIonaTKHHa, MocKBa,
Me/THUMna, 1998, 2-n TOM.
5. Tode V., Urologie clinic, Editura Companiei Naionale, Constana, 2000.
6. Botnaru V., Elemente de nefrologie, Chiinu, 2002.
7. Tanagho E., McAninch J., Smith's General Urology, Prentice-Hall
International Inc., USA, 1992.
Capitolul M
EXAMINAREA BOLNAVULUI UROLOGIC
I METODELE DE DIAGNOSTIC
(Conf. /)/. li. Ceban, Con/". l)r. I. Dumbrveanu)
Examenul clinic al aparatului u r i n a r - este metoda principal de explorare
a bolnavului, care include datele anamnestice i ale examenului obiectiv.
Anamnez - ntrebrile trebuie formulate clar, pe nelesul bolnavului i
se vor referi la simptomatologia prezentat de bolnav. Este bine ca acesta sa-i
expun liber suferinele urologice. Se vor nota: vrsta, profesia, condiiile tic
via.
Dup reinerea motivelor care l aduc Ia medic (dureri, tulburri de miciune,
febr, alterri calitative sau cantitative ale urinei), bolnavul va li interogat
asupra antecedentelor heredo-colaterale. Malformaiile congenitale (rinichii
polichistici, n potcoav, vezica septat, stricturi uretrale) sunt mai frecvente
n anumite familii. De asemenea, n litiaza urinar i n tuberculoza urogenital
factorul ereditar, predispoziia familial joac un rol important n apariia
bolii.
n cadrul antecedentelor personale la femeie, se va acorda atenie
antecedentelor fiziologice (menzis, sarcini, avorturi, menopauz) i celor
patologice. Interogatoriul va ncepe cu bolile copilriei (scarlatin, parotidit
epidemic), apoi anamnez se va referi la principalele afeciuni anterioare.
n antecedentele bolnavilor cu tuberculoz urogenital se pot depista
semnele unei tuberculoze extraurinare (pulmonare), colici renale repetate
i hematurii care nu i-au dovedit originea litiazic, infecii urinare repetate,
epididimite cu evoluie trenant. n litiaza urinar deseori sunt semnalate
eliminri de calculi, piuria sau hematuria provocat.
Infecia gonococic are un rol important n apariia stricturilor uretrale
la intervale mari de timp (10-30 ani). Se va da o mare atenie infeciilor de
focar bucofaringene, naterilor dificile cu rupturi de perineu, care provoac
incontinena de urin, interveniilor ginecologice (cu leziuni vezico-vaginale),
traumatismelor bazinului, sondajelor uretrovezicale anterioare.
Nu se vor neglija nici afeciunile cardiovasculare (HTA), bolile metabolice
(diabetul zaharat, guta), etc.
14 UROLOGIE l NEFROLOGIE CHIRURGICALA
Examenul obiectiv ncepe cu inspecia general a bolnavului dezbrcat,
n picioare, pe ezute, apoi culcat. Se observ culoarea tegumentelor i
mucoaselor, conformaia toracelui i abdomenului, prezena edemelor. Se vor
nota: tensiunea arterial, pulsul, temperatura corpului.
Examenul aparatului urogenital ncepe cu observarea bolnavului n timpul
miciunii, care trebuie s fie uoar i fiziologic. Ea poate f diurn sau
nocturn, asociat sau nu cu alte simptome (durere la miciune, urin tulbure,
febr). Dificultatea la miciune poate fi iniial, sau pe tot parcursul actului
micional; jetul poate fi slab proiectat, subire, ntrerupt sau bifid. Urina poate
fi limpede sau tulbure, de culoare roie, cu cheaguri sau net sanguinolent,
coagulndu-se n borcan. In explorarea clinic a aparatului urogenital se
folosesc metodele clasice: inspecia, palparea, percuia i auscultaia.
Rinichii
Inspecia regiunii lombare va pune n eviden dispariia depresiunii
lombare, edemul, tumefacia regiunii, fistule etc.
Palparea. In mod normal, rinichiul nu se palpeaz, cu excepia persoanelor
slabe (astenice), la care se poate palpa polul inferior al rinichiului drept. Rinichii
devin palpabili cnd i prsesc sediul, devin mobili sau i mresc volumul.
Distingem urmtoarele tehnici de palpare a rinichilor:
1. Procedeul Guyon. Palparea bimanual a rinichiului n decubit dorsal, iar
examinatorul este aezat de partea pe care vrea s o examineze. Se pot efectua
i dou manevre semiologice care, atunci cnd sunt pozitive, atest originea
extraperitoneal a formaiunii tumorale:
- contractul lombar - se execut imprimnd un impuls ventro-dorsal
peretelui abdominal, care se transmite minii posterioare, percepndu-
se astfel impulsul;
- balotarea renal - se execut invers manevrei descrise mai sus. Este
mai puin fidel ca precedenta.
2. Procedeul Israel. Bolnavul este aezat n decubit lateral, pe partea opus
rinichiului examinat, astfel ca gravitaia s scoat rinichiul de sub rebordul
costal, fcndu-1 accesibil palprii. Se execut cu dou mini, asemntor
procedeului Guyon.
3. Procedeul Glenard se execut monomanual cu bolnavul n decubit
dorsal, sau n picioare. Se utilizeaz mai rar.
4. Procedeul Obraz/ov-Strajcsco prevede palparea rinichilor n poziie
orizontal i vertical. Aceast manevr este aplicat pentru rinichiul ptozat sau
flotant.
/V/v ii/ui rinichilor poale fi semnificativa pun manevra (iiordano lovituri
uoare In regiunea lombara1 cu declanarea durcriloi (simptome caracteristice
UROLOGIE l NEFROLOGIE CHIRURGICAL
Auscultaia se efectueaz n regiunea abdomenului, de-a lungul ax
aortic pentru diagnosticarea suflului sistolic (stenoza arterelor renale:
Hipertensiunea Renovascular.
Vezica urinar
Inspecia poate evidenia n regiunea hipogastric sau suprapubian fisi
cicatrice, glob vezical. Palparea se poate efectua monomanual i bimai
(la femei per vaginum, la brbai per rectum). Percuia se utilizeaz pe
depistarea reteniei de urin.
Examinarea clinic a prostatei i veziculelor seminale se face prin li
rectal. Poziia de examinare a bolnavului poate fi genu-pectoral, ori n picii
cu trunchiul flectat pe mas, ori ginecologic. Prostata normal arc volumul
castane. Ea este format din doi lobi separai de un an median, are supr;
neted, consistena elastic. Volumul glandei este mrit n majoritatea alei
nilor sale (adenom, cancer, litiaz, inflamaii).
Masajul prostatei poate facilita obinerea secreiilor pentru cxuin
microscopic i bacteriologic. Secreia va fi recoltat steril; clac uu se ol
secreie, bolnavul va fi invitat s urineze, recoltndu-se urina din primii
dup masaj.
Tueul rectal este una din cele mai importante investigaii n urologi
trebuie efectuat fiecrui bolnav care se adreseaz medicului urolog i I;1
bolnavii trecui de vrsta de 45 de ani care se adreseaz oricrei specia
medicale, mai ales pentru depistarea precoce a unui cancer de prostat
modificri clinice.
Veziculele seminale sunt situate profund, la baza prostatei i vezicii uri
n mod normal ele nu sunt palpabile; pot fi palpate ns cnd au volumul i
sau sunt indurate.
Explorarea scrotului i a penisului pune n eviden maladiile congei
(hipospadiasul sau epispadiasul), inflamatorii (orhite, epididimite), neopla/
alte patologii ale organelor respective. Diagnosticul include inspecia, pulp
transiluminia (diafanoscopia).
Examenul de laborator
Se efectueaz dup examenul clinic complet al bolnavului.
Examenul minei este o investigaie obligatorie, (iind una din ecli
importante n depistarea afeciunilor renourinare,
Aspectul macroscopic al urmei reflect In linii mari funcional
i unchilor. Se va nota volumul de urin eliminat, vai ia|nk- cruia suni legi
aportul lichidian, capacitatea excretorie a rinichiului, de respiraie, pieri
1
' i..,,,,nln nutri ,li- ,i ,;,/,,,,;,' .nil
 Examenul obiectiv ncepe cu inspecia general a bolnavului dezbrcat,
in picioare, pe ezute, apoi culcai Se observa culoarea tegumentelor i
mucoaselor, conformaia toracelui i abdomenului, prezena edemelor. Se vor
nota: tensiunea arterial, pulsul, temperatura corpului.
Examenul aparatului urogenital ncepe cu observarea bolnavului n timpul
miciunii, care trebuie s fie uoar i fiziologic. Ea poate fi diurn sau
nocturn, asociat sau nu cu alte simptome (durere la miciune, urin tulbure,
febr). Dificultatea la miciune poate fi iniial, sau pe tot parcursul actului
micional; jetul poate fi slab proiectat, subire, ntrerupt sau bifid. Urina poate
fi limpede sau tulbure, de culoare roie, cu cheaguri sau net sanguinolent,
coagulndu-se n borcan. n explorarea clinic a aparatului urogenital se
folosesc metodele clasice: inspecia, palparea, percuia i auscultaia.
Rinichii
Inspecia regiunii lombare va pune n eviden dispariia depresiunii
lombare, edemul, tumefacia regiunii, fistule etc.
Palparea. In mod normal, rinichiul nu se palpeaz, cu excepia persoanelor
slabe (astenice), la care se poate palpa polul inferior al rinichiului drept. Rinichii
devin palpabili cnd i prsesc sediul, devin mobili sau i mresc volumul.
Distingem urmtoarele tehnici de palpare a rinichilor:
I. Procedeul Guyon. Palparea bimanual a rinichiului n decubit dorsal, iar
examinatorul este aezat de partea pe care vrea s o examineze. Se pot efectua
i dou manevre semiologice care, atunci cnd sunt pozitive, atest originea
extraperitoneal a formaiunii tumorale:
- contractul lombar - se execut imprimnd un impuls ventro-dorsal
peretelui abdominal, care se transmite minii posterioare, percepndu-
se astfel impulsul;
- balotarea renal - se execut invers manevrei descrise mai sus. Este
mai puin fidel ca precedenta.
2. Procedeul Israel. Bolnavul este aezat n decubit lateral, pe partea opus
rinichiului examinat, astfel ca gravitaia s scoat rinichiul de sub rebordul
costal, fcndu-1 accesibil palprii. Se execut cu dou mini, asemntor
procedeului Guyon.
3. Procedeul Glenard se execut monomanual cu bolnavul n decubit
dorsal, sau n picioare. Se utilizeaz mai rar.
4. Procedeul Obrazov-Slrajesco prevede palparea rinichilor n poziie
orizontal i vertical. Aceast manevr este aplicat pentru rinichiul ptozat sau
flotant.
Percuia rinichilor poate fi semnificativ prin manevra Giordano - lovituri
uoare n regiunea lombar cu declanarea durerilor (simptome caracteristice
pentru procese inflamatoare renale acute).
Auscultaia se efectueaz n regiunea abdomenului, dc-a lungul axului
lOftlc pentru diagnosticarea suflului sistolic (stenoza arterelor renale) n
l llpertensiunea Renovascular.
Vezica urinar
Inspecia poate evidenia n regiunea hipogastric sau suprapubian fistule,
cicatrice, glob vezical. Palparea se poate efectua monomanual i bimanual
(la femei per vaginum, la brbai per rectuiti). Percuia se utilizeaz pentru
depistarea reteniei de urin.
Examinarea clinic a prostatei i veziculelor seminale se face prin tueu
rectal. Poziia de examinare a bolnavului poate fi genu-pectoral, ori n picioare,
cu trunchiul flectatpe mas, ori ginecologic. Prostata normal are volumul unei
castane. Ea este format din doi lobi separai de un an median, are suprafaa
neted, consistena elastic. Volumul glandei este mrit n majoritatea afeciu
nilor sale (adenom, cancer, litiaz, inflamaii).
Masajul prostatei poate facilita obinerea secreiilor pentru examenul
microscopic i bacteriologic. Secreia va fi recoltat steril; dac nu se obine
secreie, bolnavul va fi invitat s urineze, recoltndu-se urina din primul jet
dup masaj.
Tueul rectal este una din cele mai importante investigaii n urologie, el
trebuie efectuat fiecrui bolnav care se adreseaz medicului urolog i la toi
bolnavii trecui de vrsta de 45 de ani care se adreseaz oricrei specialiti
medicale, mai ales pentru depistarea precoce a unui cancer de prostat fr
modificri clinice.
Veziculele seminale sunt situate profund, la baza prostatei i vezicii urinare.
n mod normal ele nu sunt palpabile; pot fi palpate ns cnd au volumul mrit
sau sunt indurate.
Explorarea scrotului i a. penisului pune n eviden maladiile congenitale
(hipospadiasul sau epispadiasul), inflamatorii (orhite, epididimite), neoplazice i
alte patologii ale organelor respective. Diagnosticul include inspecia, palparea,
transiluminaia (diafanoscopia).
Examenul de laborator
Se efectueaz dup examenul clinic complet al bolnavului.
Examenul urinei este o investigaie obligatorie, fiind una din cele mai
importante n depistarea afeciunilor renourinare.
Aspectul macroscopic al urinei reflect n linii mari funcionalitatea
rinichilor. Se va nota volumul de urin eliminat, variaiile cruia sunt legate de
aportul lichidian, capacitatea excretorie a rinichiului, de respiraie, pierderile
lichidiene pe cale intestinal etc. Urina normal este de o culoare galben-
strlucitoare datoritfl prezenei urocromilor, Prezena sngelui nemodifical
imprim culoarea caracteristic rou viu. Mcfhcinoglobina mprumut urinei o
culoare bruna; ca devine negricioasa in alcaplonuiic .i inelaiiinui ie. Culoarea
inclus cslc caracteristic sindroamelor icterice. In caz de lipurie, culoarea
devine lptoas (fistulele limfo-urinare). Unele medicamente pot modifica, de
asemenea, culoarea urinei: fenoftaliena, amidopyrina, nitroxolina, albastru de
metilen, etc.
Transparena (limpiditatea). La emisie, urina normal este perfect limpede
(transparent). Aspectul tulbure poate fi dat de urai i fosfai (se limpezete
prin acidifiere cu acid acetic 10%) sau puroi, snge, sperm, mucus (aspectul se
menine i dup nclzire sau acidifiere).
Reacia urinei. Urina proaspt eliminat are reacie slab-acid (nroete urina este colorat numai n primul pahar (hematurie iniial), originea sa este
hrtia de turnesol), datorit prezenei de fosfai acizi i urmelor de acizi organici
(uric, lactic etc). Valorile pH-uIui se situeaz n mod normal ntre 5,8-7,4.
Reacia alcalin a urinei se depisteaz dup ingerarea de substane alcalinizante,
regim alimentar vegetarian excesiv i n infeciile urinare cu germeni care
secret ureaz i care vor descompune ureea urinar n amoniac. Determinarea
valorii pH-lui este deosebit de important n tratamentul unor afeciuni, ca
litiaza i infeciile.
Densitatea urinei (greutatea specific). Este cuprins ntre 1010-1030, cu
limite extreme ntre 1001 g/l n hiperhidratare i 1040 la bolnavii deshidratai. n
condiii normale, ntre densitate i diurez exist un raport invers proporional.
Se vor aprecia devierile patologice ale densitii urinei, descrise n Capitolul 1
(Semiotica bolilor urologice). Se determin densitatea cu urodensitometrul.
Proteinuria se va atesta n conformitate cu patologia diagnosticat i
concentraia ei n urin.
Examenul microscopic al sedimentului urinar se face numai din urina
proaspt recoltat dimineaa i centrifugat (3-5 minute cu 1000-2000 rotaii/
min) pentru a nu distruge elementele celulare.
Leucocituria (piuria). n mod obinuit, n urin leucocitele sunt ntr-un
numr redus (cel mult 10 pe cmp microscopic), izolate i cu aspect normal.
Leucocituria fiziologic nu depete 1000-2000 leucocite/min. n condiii
patologice (procese inflamatorii) leucocituria crete semnificativ i leucocitele
se aglomereaz, apoi se degradeaz (piocite).
l/cinatiiria. n norm, hematiile lipsesc n sedimentul urinar studiat. Se pare
cu exist o eliminare normal de hematii prin urin, dar aceasta este sub 1000/
min si nu se obiectiveaz la examene Ic obinuite. Metoda cantitativ Hamburger
poale depista pn la 1000 hematii la indivizi normali. O alt metod cantitativ
care permite stabilirea "debitului celular" la 1 ml de urin, este proba dup
Almeida-Neciporenko. Norma leucocitelor - pn la 2000-4000 pe 1 ml, a
hematiilor pn 1000 pe 1 ml.
Aspectul calitativ ;il leucocituriei este la fel de important In pielonefrita
cionic se observ celulele Slernhelnier Malbin leucocilc sau celulele strlucitoare
(glltercells). In urina hipoostomic, dup o coloraie supravital, ele apar ca
celule strlucitoare mrile n volum, colorate n albastru, nsoite tic micri
biowniene.
I cucocilele polimorfonucleare, n condiii artificiale hipooslomicc (adic la
adugarea n urin a apei distilate), apar ca celule mrite n volum cu micri
biowniene n citoplasm (dar fr coloraie) i se numesc leucocilc active. Ele
sunt prezente, mai ales, n inflamaii acute.
n caz de hematurii, bolnavul este pus s urineze n 3 pahare. "Proba
celor trei pahare" informeaz asupra punctului de plecare al hematuriei. Dac
uretroprostatic; dac urina este colorat numai n ultimul pahar (hematurie
terminal), originea sa este cervicovezical. Dac urina este colorat numai n
primul i ultimul pahar, hematuria este iniial i terminal, originea ei fiind
uretrocervicoprostatic. Cnd este la fel de colorat n toate paharele, hematuria
este total i poate proveni de la orice nivel al aparatului urinar.
Celulele epiteliale rezult din descuamarea mucoasei tractului urinar. Au
un aspect diferit dup originea lor renal, ureteral, vezical i uretral.
Examenul citologic al sedimentului are o mare valoare diagnosticm anumite
neoplasme ale tractului urinar, precum i n cazurile unui rinichi transplantat.
Urocultura
Recoltarea urinei se face din jetul mijlociu ntr-un vas steril. Distingem
urmtoarele tipuri de urocultura:
1. Calitativ. Se efectueaz pentru identificarea germenilor responsabili
de o infecie urinar i pentru testarea sensibilitii lor la antibiotice
(antibiograma).
2. Cantitativ. Const n aprecierea numrului de germeni ntr-un ml de
urin. n cazul uroculturilor pozitive, interpretarea va fi urmtoarea:
- sub 10000 germeni/ml urin, rezultatul este negativ:
- ntre 10000-100000 germeni/ml, infecia este probabil;
- peste 100000 germeni/ml-infecia este sigur (semnificativ).
Explorarea funcional a rinichiului se face prin:
1. Proba Volhard. Bolnavul este supus unui regim de sete timp de 18 ore;
din urina colectat la fiecare miciune spontan se va determina densitatea n
acest interval de timp. Dac la una din probe se obine o valoare de 1021, proba
este considerat normal.
2. Proba Zimniki. Are avantajul c bolnavul este supus unui regim
alimentar i lichidian normal. Urina este colectat dup fiecare 3 ore, att ziua,
ct i noaptea. Se determin volumul i densitatea.
 Osmolaritatea urinei Determin numrul de substane dizolvate n
urin. In norm, la aduli osmolaritatca este In medie de 1400 mosmol/l,
4. Apreciere filtraiei glomerulare se bazeaz pe principiul clearance-ului
creatininei endogene.
Clearance-ul unei substane, este volumul de plasm n ml epurat complet
de aceast substan de ctre rinichi, ntr-un minut. Clearance-ul creatininei se
calculeaz dup urmtoarea formul:
n care: U
V diluat n dextroz 5% - 300 ml. Perfuzarea se face n decurs de 6-8 min.
P 3. UIV cu administrare de diuretice. Dup filmul de 20 min, se injecteaz
Valorile filtraiei glomerulare normale variaz ntre 80-120 ml/min.
Explorarea radiologic
Investigaiile radiologice ocup un loc important n diagnosticul i
tratamentul afeciunilor aparatului urogenital.
1. Radiografia reno-vezical pe gol este investigaia primar i obligatorie
n urologie. Ea va preceda ntotdeauna urografia, iar interpretarea datelor se face
simultan. Clieul pe gol se efectueaz din fa, n decubit dorsal. Radiografia
simpl permite studiul scheletului (coastele, coloana vertebral, bazinul),
prilor moi lombo-abdominale i pelvine. Modificri patologice decelabile pe
radiografia renovezical pe gol:
- Sistemul osos: metastaze, artroze, spina bifid, scolioz.
- Conturul renal: creterea sau diminuarea sa; deformarea, dispariia
conturului renal i a marginii externe a muchiului psoas.
- Imagini radioopace: nefrocalcinoz, cacificri tuberculoase sau
neoplazice, calculi bazinetali, caliceali, ureterali, vezicali, concreiuni
prostatice.
2. Urografia intravenoas (UIV) este principala investigaie radiologic
a specialitii ("regina explorrilor urinare"). Este o metod anatomo-
funcional, iar calitatea imaginii urografice este condiionat de funcia
renal. UIV permite:
- cercetarea morfologiei renale (form, contur, dimensiuni);
- cercetarea funcionalitii rinichilor (secreie, excreie renal);
- detectarea i localizarea calculilor radiotranspareni;
- evaluarea obstruciei tractului urinar;
- evaluarea hematuriei.
Urografia standard. Se injecteaz intravenos o substan de contrast
triodat (urografin, verografin, odiston etc), o fiol de 20 ml, 0,5-1 ml/kg
corp. Primul clieu urografle se face la 5- 7 minute de la injectare, II evalueaz
funcia secretorie a rinichiului. La 12- 15 minute se face nc un clieu (se poale
n ortostatism).
Variante ale UIV:
1. Compresia ureteral Coliez. Compresia ureterelor la nivelul strmtorii
superioare a pelvisului. Se aplic dup efectuarea filmului funcional (la 5
min) i dureaz 15 min. Se face un nou film, iar la decompresie altul. Este
contraindicat la persoanele n vrst i n obstruciile cilor urinare.
2. UIV n perfuzie. Este aplicat la pacienii cu diminuare moderat uni- sau
bilateral a funciei renale. Se injecteaz 2/ml/kg/corp substan de contrast,
i/v 2 fiole de furosemid, apoi se fac cliee la fiecare 2 min, timp de 10 min. Se
utilizeaz n hidronefroze.
4. UIVminutat (Ravasini). Se aplic n HTA renovascular, se fac filme la
fiecare minut, timp de 10 min.
Indicaiile urografiei: tumorile renale, tuberculoza, pielonefrita, hidro-
nefroza, litiaza urinar, adenomul i cancerul de prostat etc. n obstrucia i n
traumatismele urinare urografia se efectueaz de urgen.
Contraindicaiile UIV:
- intoleran sever la produii iodai
- sarcin
- mielom multipu
- insuficien renal acut (IRA) (prerenal, renal)
- insuficien renal cronic (IRC) avansat
- stri de oc
Complicaii:
- reacii alergice (decese 1 la 80 000)
- anurie (IRA)
- agravarea IRC
3. Ureteropielografia retrograd reprezint vizualizarea ascendent
a cilor urinare superioare. Deoarece necesit cateterizarea ureterului prin
cistoscop pentru introducerea substanei de contrast, este o explorare invaziv
periculoas i pretinde o indicaie strict.
Indicaii: urografie nereuit, cu imagini neconcludente; funcie renal
alterat, cnd urografia nu ofer informaii edificatoare; sensibilitate la
administrarea i/v a substanelor radioopace; efectuareaoperaiilorendourologice
speciale (nefrolitotomia percutan).
Contraindicaiile sunt similare cu cele pentru cistoscopie i cateterism
uretral (uretrit, cistit acut, stare febril, n perioada ciclului menstrual,
traumatismele uretrei i ale vezicii urinare).
 4. Pneumopielografia se efectueaz n cazul unor Imagini lacunare
bazinetale neclare pe clieele urografice, In scopul de ;i diferenia un calcul
radiotransparent, fafl de o lumoarc bazinetala. Pe cateterul ureteral se introduc
4-5 ml aer. Calculul apare sub forma unei umbre mai opace, nconjurat de o
zon transparent.
5. Pielografia antegrad: introducerea substanei de contrast se face
prin nefrostom sau prin puncia percutanat a unui colice n caz de obstacol
netrecut.
6. Cistografia retrograd. Introducerea retrograd (prin cateterul uretral)
a substanei de contrast n vezica urinar. Are indicaii limitate, deoarece
realizeaz aceleai imagini ca i cistografia urografic, ns cu riscuri mult mai
mari. Are importan mai mare n diagnosticul tumorilor vezicale infiltrative,
dac este realizat dup metoda Temeliescu, aa-zisa cistopoligrafie. Const
n distensia progresiv a vezicii urinare cu substan de contrast i expuneri
repetate pe acelai film. Metoda ofer informaii asupra expansibilitii peretelui
vezical, indicnd gradul de infiltraie tumoral.
7. Csturetrografia micional vizualizeaz mai ales uretra posterioar,
iar dup efectuarea unui clieu postmicional, se apreciaz reziduul vezical.
Cistografia de umplere i micional pun n eviden i refluxul vezico-
ureteral.
8. Uretrografia ascendent la brbai. Metod imagistic invaziv de
explorare a uretrei, care const din injectarea de substan de contrast pe uretr,
ascendent. Se execut corect la presiune joas, se umple lent uretra cu substana
de contrast. Investigaia este necesar pentru identificarea modificrilor
morfologice ale uretrei (stricturi, traumatisme, diverticuli, fistule, etc).
9. Retropneumoperitoneul const n insuflarea de oxigen, sau aer, n spaiul
retroperitoneal. Are indicaie n depistarea tumorilor renale i suprarenale.
10. Deferentoveziculografia. Injectarea substanei de contrast se face
prin descoperirea i puncia duetului deferent. Este indicat n tuberculoza
urogenital, n tumorile maligne ale prostatei, mai ales pentru recunoaterea
azoospermiilor obstructive.
11. Arteriografia (angiografia) global i arteriografia renal
selectiv dup tehnica Seldinger. Vizualizeaz perfect vasele renale. Are 4 faze
consecutive: arterial, parenchimatoas, venoas i excretorie. Evideniaz
stenozele arterei renale, confirmnd originea renal a hipertensiunii arteriale;
permite diagnosticul diferenial ntre tumorile renale i chisturi, anomaliile
vasculare renale.
12. Flebografia. Cavografia i flebografia renal sunt indicate n tumorile
renale (pun n eviden trombul tumoral venos i inversarea circulaiei venoase
n vena spermatic).
13. Limlbgrafia. Vizualizarea rediologica a sistemului limfatic retro
peritoneal i din micul bazin, liste indicata n tumorile urologice limlolilc
(tumorile testicularc, vezicale, prostatice).
14. Tomografia computerizat. Tomografia computerizat este o metod
relativ nou de diagnostic, care ofer un aport informaional substanial i este
aplicat pe larg, n special n diagnosticul i sladializarca tumorilor urogenitale.
Cu ajutorul tomografiei computerizate se determin sediul i dimensiunile
tumorii, gradul de penetraie parietal, precum i situaia esuturilor adiacente.
Se precizeaz exact prezena sau absena adenopatiilor regionale i/sau la
distan, precum i a metastazelor. n acelai timp, stadiile iniiale sunt greu
apreciabile la tomografia computerizat.
Prin procesare computerizat se obin imagini maxim apropiate de real. n
acest scop se folosecc peste 2000 nuane de gri, cte una pentru fiecare unitate
convenional de densitate. ntre 1000 UH (uniti Hounsfield) cea mai mare
densitate posibil, compacta osului i 1000 UH-cea mai mic densitate posibil
n corpul omenesc - aerul. Densitatea apei este de 0 UH. Fiecare organ are
limitele sale de densitate normal:
- rinichiul 30-60 UH
- urina 30 UH
- grsimea perirenal- 15-60 UH
Permite o bun explorare a retroperitoneului, oferind date despre zonele
oarbe.
Investigaiile izotopice
Renograma izotopic se bazeaz pe faptul c rinichiul secret selectiv
unele substane organice. Dac acestea sunt marcate cu izotopul I13', procesul
de acumulare, secreia i excreia pot fi nregistrate sub forma unei curbe.
Curba renografic normal se compune din trei segmente. Primul segment este
reprezentat de o pant abrupt i corespunde ptrunderii izotopului n rinichi.
Segmentul al doilea continu ascensiunea cu o pant mai lin; corespunde
ptrunderii substanei iodate n celulele tubulare. Segmentul al treilea este o
curb exponenial; corespunde fazei excreiei. Renograma izotopic este, n
primul rnd, o prob funcional, de execuie uoar, neinvaziv i netoxic;
poate fi repetat la intervale scurte; furnizeaz rezultate imediat interpretabile
despre fiecare rinichi n parte.
Renoscintigrama furnizeaz date obiective asupra morfologiei rinichiului.
Red fidel volumul i conturul acestuia. Astfel, renoscintigrama are indicaie
n malformaiile congenitale ale rinichiului, n tumorile i chisturile renale, n
bolile renale de origine vascular.
 Ecografia (ultraionografia)
Metoda imagistica de puma intenie In diagnosticul majoritii maladiilor
urologice este ecografia (ultrasonografia)
Fa de alte explorri imagistice ecografia are o seric de avantaje:
este absolut inofensiv
este uor de executat
nu are nici o contraindicaie i poate fi oricnd efectuat n urgene
furnizeaz date despre ntreg aparatul urinar (dimensiunea i aspectul
rinichilor, starea vezicii urinare, prostatei, testiculelor, uretrei etc.)
n situaii le cnd cistoscopia sau explorri le radiologice au contraindicaii nuclee RM, dar cu o sensibilitate mult mai mic.
temporare sau definitive, cum ar fi: inflamaiile acute ale prostatei,
veziculelor seminale, testiculelor sau uretrei, stricturi uretrale multiple
i/sau intoleran la substana de contrast, precum i n insuficienele
renale acute sau cronice ecografia este singura metod accesibil de
diagnostic al afeciunilor urinare
poate fi repetat de cte ori este nevoie i Ia orice interval de timp
Ecografia transrectal se realizeaz cu ajutorul unui transductor linear sau
rotativ care, plasat n contact intim cu suprafaa anterioar a rectului, permite
obinerea unor imagini ale spaiului retrovezical, a prostatei, trigonului vezica!
i vertexului.
Ecografia transuretral permite vizualizarea intern a pereilor vezicali,
cu excepia domului i trigonului. Aparatul endouretral const dintr-un
transductor rotativ de 4,5 sau 7,5 MHz, cu posibilitate de introducere prin
lumenul rezectoscopului, ceea ce permite plasarea sa aproape de leziunile
vezicale. Metoda face posibil identificarea mai corect a tumorilor vezicale
i a infiltrrii tumorale, vezica fiind vizualizat mult mai bine ca la ecografia
transabdominal.
Ecografici permite i efectuarea unor biopsii dirijate (ecoghidate) -
renale, prostatice, limfonodulare. Ea deschide drum liber chirurgiei renale
percutanate.
Biopsia n urologie este o metod paraclinic de recoltare in vivo" de
material celular sau fragment de esut dintr-un organ parenchimatos, cavitar
sau canalicular n scop diagnostic (biopsia renal, prostatic, vezical,
testicular, ganglionilor limfatici).
R M N (Rezonana Magnetic Nuclear)
Explorarea se datoreaz propietilor atomilor de hidrogen din corpul
uman. Orice atom cu nucleul format din protoni i neutroni are o slab activitate
magnetic nuclear. Nucleul de hidrogen conine un singur proton. In situaia
cnd corpul omenesc este pus ntr-un cmp magnetic, nucleele de hidrogen ale
corpului se orienteaz pe liniile de fora magnetic. Dac nucleele de hidrogen
sunt stimulate endogentic, ele se orienteaz respectiv, ridicnd nivelul energetic:
dup terminarea stimulrii, nucleele de hidrogen se ntorc la nivelul iniial cu
diferite viteze, emind energie radiant cu aceeai vitez ca cea absorbit
iniial. Fenomenul poart denumirea de RMN.
Energia emis de atomii de hidrogen este captat i transformat de
computer n imagini. Ele reflect densitatea hidrogenului n diferitele esuturi
ale corpului uman i depind de caracterul esutului. In organism sunt i alte
Explorarea instrumental a aparatului urinar
Instrumentele uzuale folosite pentru explorarea i tratamentul unor
afeciuni urinare sunt:
1) exploratorul cu bul oii var;
2) bujiile filiforme i cilindro-conice;
3) sondele uretrovezicale;
4) sondele uretrale;
5) instrumentele metalice;
6) instrumentele folosite pentru investigaii i tratamente endoscopice;
7) fibroscoapele urologice.
Calibrul acestor instrumente este reprezentat de un numr nscris la
extremitate.
Filiera (scara) Chariere este utilizat mai des. Numerele ei corespund unei
treimi de milimetru. Filiera cuprinde instrumentele notale de la 1 la 30. Deci
un instrument cu numrul 1 are un diametru de 1/3 mm, iar cel cu numrul 30 are
diametrul de 10 mm.
Exploratorul cu bul olivar se ntrebuineaz pentru explorarea suprafeei
interioare a uretrei i, n special, a stricturilor uretrale. Dac exploratorul 18
n scara Chariere ptrunde cu uurin pn n vezic, uretra este considerat
normal.
Bujiile sunt instrumente fr lumen, se folosesc pentru tratamentul
conservator al stricturilor uretrei.
Sondele uretro-vezicale se folosesc pentru cateterizarea vezicii urinare, sunt
confecionate din cauciuc sau material plastic.
Sondele Pezzer servesc pentru drenajul vezicii pe cale hipogastric
(cistostomie clasic). Extremitatea vezical a sondei are aspectul de ciuperc i
este prevzut cu dou orificii simetrice.
De producie mai recent sunt sondele autostatice (sonda Foley) - cu
balona. Se folosesc pentru drenajul ndelungat al vezicii, pentru hemostaza
lojei prostatice dup rezeeia transuretral sau enuclecrca Lransvezicalfl a unui
adenom de prostat.
Cateterele ureterale suni radioopace i au pe suprafaa lor gradaii din
centiimetru n centimetru i din 5 n 5 centimetri, pentru a puica stabili distana
la care au fosl introduse n ureter. Sonda ureteral standard se folosete n mai
multe scopuri: pentru recoltarea urinei direct din bazinet, pentru efectuarea
pielogralei prin introducerea retrograd a substanei de contrast n bazinet
i calice, sau n scop terapeutic pentru drenajul cavitilor renale n anuria
obstructiv.
Sonda Zeiss prezint n capt un lasso, utilizat pentru captarea calculilor
ureterali.
Sonda Dormia este o sond ureteral, care are n capt un coule ce prinde
un calcul ureteral. Este folosit preponderent pentru extragerea calculilor situai
pe ureterul pelvin.
Sonda autostatic Cook prezint un segment cilindric, iar capetele
descriu dou volute ce realizeaz fixarea n bazinet i vezic. Este o sond
picloureterovezical autostatic i se mai numete Double J" sau Dooble Pig
Tail".
Instrumente de metal:
Dilalatoarele Benigne sunt instrumente curbe sau rectilinii lipsite de lumen.
Se ntrebuineaz n scop explorator i terapeutic, pentru dilataii uretrale.
Sondele metalice sunt folosite pentru recoltarea urinei sau cateterismu!
evacuator n reteniile complete de urin.
Cistoscoape:
Exist cistoscoape exploratoare pentru examinarea suprafeei interioare a
vezicii i cistoscoape operatoare folosite pentru cateterismul uni- sau bilateral,
prelevarea de biopsii de mucoas vezical, etc.
Uretrocistoscopul este un instrument cu viziune oblic nainte, sau viziune
direct, folosit pentru examinarea uretrei, colului vezical i, mai limitat, a
cavitii vezicae.
Litotriptorul (litotriia mecanic endoscopic) este un instrument utilizat
pentru sfrmarea mecanic a unor caculi vezicali de dimensiuni mici i
mijlocii, nu prea duri. Mai recent au fost realizate instrumente endoscopice
care permit dezintegrarea calculilor vezicali cu unde electrohidraulice sau cu
ultrasunete.
Fibroscoapele urologice sunt diagnostice i terapeutice: uretrocistoscopul
cu lumin rece, rezectoscopul, uretrotomul optic. Dup anii 1980, prin
dezvoltarea i perfecionarea acestei aparaturi, apar fibroscoape destinate
explorrii i tratamentului unor afeciuni i ale aparatului urinar superior:
ureterorenoscopul i nefroscopulpercutanat.
Rezectoscopul este prevzut cu o teac, obturator i elemente de lucru
propriu-zise, caic arc un sistem mecanic ce imprim o micare rectilinie
unei anse electrice. Prin cuplarea acesteia la un curenl special se ajunge la
temperaturi nalte ce secioneaz esuturile sau coaguleaz vasele. Acest
sistem funcioneaz sub control oplic, fiind racordai la o surs de lumin i
la irigare. Se utilizeaz pentru rezecia hipertrofiei prostatice, a tumorilor
vezicae sau biopsii (TUR-P, TUR-V).
Ureteroscopul este un instrument folosit la examinarea i terapia
ureterului. Funcioneaz pe principiul optic al transmiterii imaginilor, are
calibru mult mai mic, adaptat diametrului ureteral. Tipuri de ureteroscoape
frecvent utilizate:
1. Ureteroscopul metalic rigid cu o lungime de 30-40 cm, cu o optic de
0 i 70;
2. Ureteroscopul metalic semiflexibil cu lungimea de 50 cm;
3. Ureteroscopul flexibil.
Laparoscopia n urologie. Reprezentnd o metod de inspecie a cavitii
peritoneale, prin perfecionarea metodologiei, folosirea instrumentarului optic
i chirurgical adecvat, n ultimii ani, a devenit att o metod endoscopic de
diagnostic, ct i o metod endoscopic de tratament. n urologie, laparoscopia
are urmtoarele indicaii:
1. In scop diagnostic:
- stabilirea sediului testiculului ectopic;
- standardizarea preoperatorie a cancerului renal, vezical, al prostatei,
testiculelor prin vizualizarea laparoscopic i biopsie.
2. In scop terapeutic:
- ligatura venei spermatice n cura chirurgical a varicocelului;
- orhiectomia n testiculul ectopic abdominal;
- limfadenectomia retroperitoneal n cancerul testicular;
- drenaj al limfocelului postoperator;
- drenajul chisturilor renale;
- nefrectomie, inclusiv de la donatorul viu pentru transplant renal:
- prostatectomie radical;
- ureteroliz n fibroz retroperitoneal;
- chirurgia tumorilor ureterale, calculilor ureterali etc.
Nefroscopul este foarte asemntor cu cistoscopul, are acelai principiu
de funcionare, dar, spre deosebire de acesta, este folosit n vizualizarea i
tratamentul patologiei endorenale. Este introdus n rinichi percutanat, sub
control radiologie sau ecografic.
 Bibliografie selectivi
1. Sincscu I., Urologie clinic. Editura medicala AM ALTHA, Bucureti, 1998. Capitolul III
2. Ursea N., Tratat de nefrologie, 1994, Bucureti.
i. Nicolescu D., Urologie, Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1990. MALFORMAIILE
4. Pymeodcmeo no ypojioeuu, aojx pcaaKUHeH H. A. JTonaTKHHa, MocKBa,
APARATULUI U R O G E N I T A L
Mc;umniia, 1998, 2-u TOM.
5. Tode V., Urologie clinic, Editura Companiei Naionale, Constana, 2000. (Dr. A. Buza, Prof. Dr. A. Tnase)
6. Botnaru V., Elemente de nefrologie, Chiinu, 2002.
7. Tanagho E., McAninch J., Smith's General Urology, Prentice-Hall
International Inc., USA, 1992.

Malformaiile (anomaliile) aparatului urogenital sunt determinate de

abateri patologice de la linia normal de dezvoltare embrionar, cu alterri n
morfologia i funcia tractului urinar.
Etiologic Factorii ce intervin n perturbarea embriogenezei sunt:
1) ageni virali i bacterieni;
2) substane toxice;
3) radiaii ionizante;
4) cromozomopatii;
5) factori geografici;
6) hipovitaminoza A.
Rinichii i cile de excreie cu funcia de a secreta i elimina urina se
dezvolt n trei etape succesive: pronefros, mezonefros i metanefros. Aceast
linie normal de dezvoltare a aparatului urinar poate fi perturbat n diverse
etape ale evoluiei embriologice. Cauzele apariiei diverselor anomalii pot
fi defecte n dezvoltarea metanefrosului, tulburri n dezvoltarea mugurilor
ureterali i a vaselor, separarea incomplet a maselor metanefrotice.
Primele ncercri de a clasifica malformaiile aparatului urinar au fost
efectuate n 1914 de I. H. Dzirne. Ulterior E. I. Himpelson a clasificat (1949)
malformaiile n 4 grupe: anomalii de numr, anomalii de poziie, anomalii de
corelaie, anomalii de structur.

Anomaliile rinichiului
Anomaliile rinichiului sunt divizate n funcie de numr, volum, structur,
form, poziie, rotaie, vascularizaie. Cu scop de unificare a multor clasificaii
ale rinichilor i cilor urinare superioare, n 1987, N. A. Lopatkin a propus
urmtoarea clasificare de anomalii renale:
I. Anomaliile vaselor renale
VI. Anomalii renale combinate
1. Anomalii de numr i poziie a arterei renale'
a) cu reflux vc/ieo renal (RVK);
a) arter renal suplimentar b) cu obstrucie infravezical
b) arter renal dubla c) cu KVR .i obstrucie infravezical
c) artere multiple d) cu anomalii ale ailor organe i sisteme (genital, osteomuscular,
2. Anomalii deforma i structur a arterei renale: cardiovascular, digestiv)
a) anevrismul arterei renale (uni- i bilateral)
b) stenoza fibromuscular a arterei renale Anomalii de vase renale
3. Fistula arterio-venoas congenital Anomalii de numr i poziie a arterei renale. Artera renal dubl:
4. Anomalia congenital a venei renale: rinichiul este alimentat cu 2 artere renale de acelai calibru. Artera renal
a) anomalia venei renale pe dreapta (vene multiple, confluena venei suplimenlar este de un calibru mai mic, dect cea principal i se ndreapt
testiculare n vena renal) spre polul superior (7%) sau inferior (14%) al rinichiului. Arterele renale duble
b) anomalia venei renale pe stnga (vena renal inelar, vena renal sau suplimentare, ncrucndu-se cu cile urinare, pot fi cauza unui obstacol
retroaortal, extracav) pentru pasajul urinar i dezvoltarea hidronefrozei. Arterele renale multiple cei
mai frecvent se depisteaz n rinichi anomaliei (rinichi n potcoav, rinichi
II. Anomalii de numr
ectopie) i pot provoca hipertensiune arterial sau venoas cu hemoragii renale.
a) aplazie (agenezie)
Anomalia de poziie a arterei renale (distopia locului de pornire a arterei)
b) rinichi dublu complet i incomplet
este o patologie caracteristic pentru tipul de distopie (ectopie) a rinichiului:
c) rinichi supranumerar (3 rinichi)
lombar-derivaie joas a arterei din aort; iliac-derivaia arterei renale din
III. Anomalii de volum - hipoplazia a.iliac comun; bazinetal - derivaia arterei din a.iliaca intern. Diagnosticul
anomaliilor de poziie i numr se face prin intermediul Doppler-ecografiei i
IV. Anomalii de poziie i form a rinichilor
angiografiei renale.
1. Ectopie (distopie) renal:
Anomalii de form i structur. Anevrismul arterelor renale reprezint
a) unilateral (toracic, lombar, iliac, pelvin)
o dilatare sub form de sac" a vaselor cu localizare intra- i extrarenal,
b) ectopia renal ncruciat
uni- sau bilateral. Diagnosticul poate fi confirmat prin Doppler-ecografie,
2. Anomalii de form i fuziune
nefroscintigrafie dinamic, tomografie computerizat, rezonan magnetic sau
a) unilaterale (rinichi sub form de "L")
angiografie. Unicul simptom, care poate fi apreciat la efectuarea radiografiei
b) bilaterale (simetrice - rinichi n potcoav; fuziune asimetric - de ansamblu este calcificarea circular a peretelui anevrismului. Tratamentul
rinichi n form de "L" i "S") anevrismului depinde de localizare i const din rezecarea i plastia vasului,
V. Anomalii de structur a rinichilor rezecarea segmentului renal sau nefrectomie.
5. Displazie renal (rinichi rudimentar, rinichi miniatural) Stenoza fibromuscular a arterei renale este consecina dezvoltrii
2. Rinichi multichistic excesive a esutului fibros i muscular n peretele vasului. Procesul poate fi uni
3. Rinichi polichistic: i bilateral, mai frecvent se depisteaz la femei cu rinichi ptozat. Simptomul
a) forma juvenil de baz al stenozei fibromusculare este hipertensiunea arterial. Cea mai
b) forma adultului semnificativ metod de diagnostic este angiografia renal. Tratamentul
4. Chistul parapielic, caliceai i pelvian stenozelor este chirurgical - dilatarea intraluminal cu balon, rezecarea i
5. Anomalii caliceo-medulare: plastia segmentului stenozat cu proteze vasculare i sintetice, anastomoze
a) megacalicoz, polimegacalicoz splenorenale, rezecarea segmentului renal sau nefrectomia.
b) rinichi spongios Fistula arteriovenoas congenital. In caz de fistule arteriovenoase,
tensiunea n sistemul venos renal este mrit - intervine hipertensiunea renal
 venoas fistular. Cele mai frecvente simptome in caz, de fistul sunt: varicocelul
venei cordonului spermatic la brbai i varicoza venelor ovaricne la femei,
hematuria, proteinuria, hipertensiunea arterial Diagnosticul patologici se face n
exclusivitate prin intermediul angiografiei (aortografia, venografia). Tratamentul
este chirurgical - embolizarea vaselor renale, rc/.ccarea segmentului renal,
nefrectomia.
Anomalii congenitale ale venelor. Distingem vena renal suplimentar
i vene renale multiple. Ca i artera suplimentar, vena suplimentar poate
modifica pasajul urinar i contribui la apariia hidronefrozei. Venele multiple
pot li lezate n timpul operaiei i sunt cauza unor hemoragii destul de severe.
Diagnosticul venelor suplimentare este bazat pe urografa excretorie, venocava-
grafie, venografia renal. Venele suplimentare nu necesit tratament special,
doar n cazurile cnd ele provoac hidronefroz, urolitiaz, pielonefrit, se rinichiul este situat inferior, de obicei, n bazinul mic. n cele mai multe cazuri,
ntreprinde rezecarea jonciunii peloureterale stenozate cu plastie ulterioar
antevazal. Confluena venei testiculare n vena renal pe dreapta (8-21%
cazuri) este o anomalie renocaval i se manifest ca un varicocel. Vena renal
inelar pe .stnga se identific n circa 6-17% cazuri.
Segmentul venos anteaortal (superior) survine din venele subcardiale,
iar cel retroaortal (inferior) din venele supracardiale. De obicei, ambele
segmente se vars n vena cav separat. Vena retroaortal pe stnga poate fi
solitar sau multipl. Simptomul tipic pentru aceast anomalie este hematuria
i proteinuria. Vena renal pe stnga extracav, pentru aceast anomalie este
caracteristic direcionarea venei renale n jos, spre artera iliac comun. n morfologic i funcional normali, alturi de glomeruli i tubi alterai, procese
locul confluenei cu artera iliac, vena renal poate fi strangulat de artera
iliac, provocnd o retenie n sistemul venos renal.
Anomalii de numr
Agenezia (aplazie) renal - absena parenchimului renal i a ureterului.
Absena rinichiului poate fi uni- i bilateral. Agenezia unilateral este mai
frecvent, rinichiul i ureterul pot lipsi n totalitate homolateral, situaie cnd
nici trigonul nu se dezvolt pe partea respectiv. Rinichiul contralateral poate fi
normal sau poate prezenta hipertrofie compensatorie.
Diagnosticul este evaluat n baza urmtoarelor investigaii: ultrasonografia,
urografa intravenoas, ureteropielografia retrograd, renografia izotopic,
tomografia computerizat i cistoscopia.
Rinichi dublu. Destul de frecvent, aceast anomalie se caracterizeaz
prin prezena n spaiul aceluiai rinichi a dou mase parenchimatoase,
nedelimitate sau delimitate relativ, cu dou sisteme colectoare distincte i
cu uretere separate. Bifiditatea este uneori numai la nivelul bazinetului sau
ureterele duble se pot uni la alt nivel pe toat lungimea traiectului (duplicitate
incomplet, ureter n "Y", ureter fisus) sau se pot vrsa separat in vezic sau
n vulv, uretr etc. In vezic, n cadrul aceleiai anomalii, meatul ureteral
inferior i medial corespunde rinichiului superior, iar meatul ureteral lateral
i superior corespunde rinichiului inferior. Clinic, afeciunea poate li bine
tolerat, alteori e nsoit tic jen moderat; cele dou uretere se pot ncrucia
reciproc, provocnd staz cu hidronefroz, colici i litiaz renal, puseuri de
pielonefrit. Diagnosticul este stabilit n urma efecturii ecografiei, urografiei
i/v i cistoscopiei.
Tratamentul anomaliei ru tolerate sau al complicaiilor ei const n
intervenii plastice la nivelul ureterului sau nefrureterectomia hemirinichiului
alterat.
Rinichi supranumerar. Este o anomalie extrem de rar depistat n care
rinichiul supranumerar proemineaz ca o formaiune tumoroas, dureroas la
palpare. Sunt descrise anomalii de rinichi supranumerar n combinaie cu rinichi
sub form de L sau S.
Anomalii de volum
Hipoplazia renal. Este o varietate de anomalie renal caracterizat
prin rinichi n miniatur, fr devieri funcionale i morfologice (dezvoltarea
incomplet a parenchimului renal, dar cu dezvoltarea normal a ureterului).
Etiopatogenie. Examenul histologic al rinichiului atest nefroni
de fibroz, degenerri chistice, alterri ale vaselor, adesea procese degenerative
postinflamatorii.
Semne clinice. Evoluie. Hipoplazia renal este de obicei unilateral. Funcia
rinichiului este diminuat calitativ i cantitativ. n aceast situaie, dac rinichiul
contralateral asigur funcia de epurare a organismului, rinichiul hipoplazic
poate fi bine tolerat i descoperit cu ocazia unui examen ntmpltor. Rareori
hipoplazia renal este bilateral, situaie n care organismul sufer (deficit n
cretere ponderal i statutar, distrofic de origine renal) i treptat se ajunge la
insuficien renal cu evoluie progresiv. Rinichiul hipoplazic poate fi nsi
ru tolerat-provoac dureri, infecie, poate fi sediul unei litiaze renale i cauza
unei hipertensiuni arteriale.
Diagnosticul de rinichi hipoplazic se pune prin metode radiologice i cu
izotopi, urografa i/v fiind cea mai util. El nu trebuie confundat cu rinichiul
mic scleroatrofic, situaie n care numai examenul histologic precizeaz
diagnosticul.
Tratamentul rinichiului hipoplazic se aplic n funcie de suferina clinic
i influenta leziunii asupra organismului. Rinichiul bine tolerat i descoperit
Intimplator poate fi lasat pe lor In cazul rinichiului hipoplaz.ic complicai, SC
impune nelicctoinia Ilipoplazia renala bilateral poale li cau/a insuficienei
renale cronice, lapi ce necesit o consultare permanent la medicul urolog i
nefrolog.
A n o m a l i i de poziie i form ale rincihiului
Ectopia (distopia) renal. Liste caracterizat prin poziia anormal
congenital a rinichiului. Rinichiul are pediculul scurt, legat de vasele mari,
ureteral are o lungime corespunztoare poziiei rinichiului. Ectopia renal
se deosebete de rinichiul ptozat prin faptul c ultimul se afl iniial n loja
renal, are vascularizare cu punct de plecare normal, dar se deplaseaz din
loj secundar.
Rinichiul ectopic iliac ipelvin poate prezenta anomalii de rotaie, de form,
de volum i de structur, bazinetul poate fi rotat de obicei anterior, ureteral se
vars n vezic pe partea homolateral.
Ectopia toracic este rar i se caracterizeaz prin poziia rinichiului n
mediastinul posterior. Rinichiul nu se afl n cavitatea pleural, leziunea nu
se nsoete de pneumotorax, vasele i ureterul ies din cavitatea toracic prin
l'oramenul Bochdalek.
Simptome, complicaii. Suferina se datoreaz fenomenelor de compre
siune asupra organelor vecine: vase, nervi etc, cu tulburri vezicale sau
digestive, cnd rinichiul se afl n ectopie pelvian.
Diagnosticul este adesea simplu de stabilit cu ajutorul urografiei
intravenoase. La o suspecie de malformaie congenital, ecografia se impune
n mod obligatoriu.
Tratamentul. Rinichiul ectopic nensoit de complicaii nu necesit
tratament. Ectopia renal ru tolerat cu rinichiul distrus impune nefrectoma.
Se va ine cont de starea funcional a rinichiului contralateral.
Ectopia renal ncruciat. Ectopia renal ncruciat reprezint o
anomalie n care rinichiul este situat de partea opus locului unde se vars
ureterul n vezic. Ectopia poate fi solitar sau bilateral.
Anomalii de form i fuziune ale rinichiului
Simfizele renale. Sunt anomalii de form i fuziune, n care parenchimul
renal nu se prezint ca un organ dublu, simetric, ci ca o mas unic sau un
parenchim dedublat, unit printr-un istm. n funcie de tipul de fuziune a
anomaliilor, Hinman le-a divizat n:
simfiz bilateral, al crei rezultat este rinichiul n potcoav;
simfiz unilateral este asociat cu ectopia ncruciat; pol la pol, pol ereditar, cu transmitere recesiv, caracterizat prin prezena la suprafaa i n
cu latur (rinichi sigmoid);
simfiz pelvian - rinichi ca o plcint, disc.
Rinichiul n potcoav. este alcatuit din doua mase renale distincte, situate
de o parte i de alta a coloanei vertebrale, fuzate n polul superior sau inferior de
o mas parenchimatoas sau un istm fibros, ce nclcea lima median.
Simptome. Complicaii. Un marc numr de purttori tic rinichi n potcoav
rmn nedepistai, afeciunea fiind ntr-un sfert din cazuri asimptomatic.
Alteori purttorii acestei anomalii pot avea tulburri gastrointestinale, vagi
lombalgii. Semnul descris de Rowsing: dureri abdominale, greuri, vrsturi n
hiperextensia coloanei - n u este constant. Unele albuminurii, nefrite recidivante,
hipertensiuni arteriale au fost puse pe seama unor anomalii renale, printre care
i rinichiul n potcoav, nedepistate la timp.
Anomalia atrage atenia cnd apar complicaii: hidronefroze, infecii
specifice i nespecifice, litiaze, tumori cu manifestri specifice acestor boli.
Diagnostic. Clinic rareori se pot palpa masele renale anormal situate.
n afara simptomatologiei zgomotoase, rinichiul n potcoav poate fi
descoperit ntmpltor la urografie. Detaliile (poziia rinichilor, axul lor,
situaia bazinetului i a calicelor, inseria ureterelor) se cer a fi completate cu
explorri cu radioizotopi, tomografii, arteriografii, iar n cazul complicaiilor,
cu pielografie.
Tratament. Rinichiul n potcoav necomplicat sau bine tolerat nu necesit
tratament. n afeciuni minore, ca tulburri digestive sau infecii, tratamentul este
medicamentos, simptomatic. Tratamentul chirurgical pe rinichiul n potcoav
comport unele aspecte particulare. Calea de abord poate fi extraperitoneal,
lomboabdominal oblic i, mai ales, transperitoneal, n funcie de boal i de
tipul interveniei.
Pentru rezolvarea anomaliei s-a preconizat separarea celor doi rinichi
prin secionarea istmului (Rowsing), iar pentru a diminua durerile se face o
nefropexie bilateral (Foley).
A n o m a l i i l e de structur ale rinichilor
Displaziile renale sunt caracterizate prin dezvoltarea incomplet a
parenchimului renal. Se prezint sub dou forme: rinichi rudimentar i rinichi
miniatural.
Rinichiul rudimentar este un organ sclerozat de 1-3 cm, n care histologic
sunt depistai glomeruli i tubi renali restani.
Rinichiul miniatural este mic (2-5 cm), conine un numr redus de glomeruli
i mult esut fibros n interstiiu. O astfel de form se complic cu hipertensiune
arterial renal.
Rinichiul polichistic (boala polichistic renal). Este o boal congenital,
masa parenchimului renal a numeroase chisturi care nu comunic cu cavitile
rinichiului.
 Cavitile rinichiului suni deformate i dezorientate, datoritfl presiunii
pe care chisturile o exercita asupra lor, Spaiul parenchimului renal este
comprimai i alterat, locul Im fiind ocupat de chisturi. Ciravitatea bolii
depinde de raportul intre parenchinuil renal funcional (nefroni) i cantitatea
de esut cu structur chistic. Cu timpul, numrul nelVonilor scade pe msur
ce chisturile se dezvolt. Pacienii fac insuficien renal datorit distrugerii
nelVonilor prin sufocare de ctre chisturi, tulburrilor de vascularizaie i
eventual infeciei.
Etiopatogenie. Aceast maladie congenital ine de tulburrile de
dezvoltare a zonei tubuloglomerulare, caracterizate prin neunirea, separarea
sau obstrucia tubilor colectori la unirea cu tubii unifieri.
Sunt descrise trei forme de polichistoz renal:
1. polichistoz nou-nscutului este ereditar prin transmitere autozomal-
recesiv. La copil, maladia este grav, apare n curnd dup natere i se
manifest prin insuficien renal, hipertensiune i insuficien cardiac,
supravieuirea este de scurt durat;
2. polichistoz juvenil se poate manifesta prin insuficien renal, HTA,
insuficien cardiac. Diagnosticul este pozitiv la pacientul simptomatic. De
obicei, se manifest mai tardiv, cnd survin unele complicaii;
3. polichistoz la maturi. La adult boala are o transmitere autozomal,
evoluia este mai benign i lent. In formele uoare boala poate evolua
asimptomatic i poate fi descoperit incidental. Adesea, n afar de rinichi,
chisturile sunt detectate n ficat, pancreas, splin etc;
4. In formele declarate rinichiul polichistic se manifest prin tetrada
simptomatic: nefromegalie bilateral, hipertensiune arterial, hematurie
spontan fr cheaguri; la aceasta se adaug insuficiena renal instalat
precoce sau tardiv.
Diagnosticul. Ecografia renal este metoda screening de diagnostic al
acestei afeciuni. Explorarea esenial n vederea precizrii diagnosticului
este urografia intravenoas i scintigrafia dinamic nainte de studiul de
insuficien renal. Imaginile radiologice au cteva aspecte ce pot fi considerate
caracteristice, i anume:
- mrirea dimensiunilor rinichilor, n special a axului longitudinal, cu
apariia boselurilor pe conturul lor n formele avansate;
- dimensiunile cilor excretorii depesc, n general, valorile normale,
ele sunt alungite, fine, delicate, dezorientate;
- leziunile sunt ntotdeauna bilaterale, dar nu i simetrice;
- calicele au configuraii variate ca form (turtite) i dimensiuni (mrite,
cu tije subiri cu aspect de trapez, triunghi, rozet);
- bazinetele sunt adesea mici, orizontalizate, implantate n form de "T"
pe axul caliceai i, rareori, cnd un chist este rupt n calea de excreie, cavitile
chisturilor se umplu cu substana de contrast, Alteori bazinetele suni mpinse
ctre linia median sau calic exterior.
Evoluia leziunilor este progresiva ctre insuficien renal i exitus n
4-9 ani de la apariia releniei azotate. Evoluia poate li grbit de apariia
complicaiilor: infecie, litiaz, ruptur a chisturilor, anurii etc.
Tratament Difer n funcie de faza evolutiv a bolii i eventualele
complicaii. n caz de dureri i hematurie, este necesar un tratament
medicamentos simptomatic. La asocierea infeciei se recomand anti-
bacteriene, antibiotice. In insuficiena renal tratamentul vizeaz corectarea
dezechilibrului umoral, asigurarea diurezei satisfctoare, protecia renal
prin reducerea catabolismului, diminuarea ingestiilor de proteine i sodiu,
corectarea acidozei metabolice (bicarbonat de sodiu 4-6 g zilnic la adult).
Tratamentul chirurgical are indicaii restrnse la: formele foarte dureroase,
datorit dezvoltrii exagerate i compresiunii chisturilor, hematurii, anurii prin
comprimarea ureterelor de ctre rinichi voluminoi sau chisturi. Se folosete
puncia chisturilor (ignipunctura Rowsing) sau excizia lor (Dodson). In cazuri
grave de progresie a insuficienei renale cronice, se aplic dializa peritoneal,
hemodializa i transplantul renal.
Rinichiul multichistic. Este o anomalie de dezvoltare, n care tot
parenchimut renal este nlocuit cu chisturi. Rinichiul multichistic se formeaz
din cauza absenei aparatului secretor i poate fi uni- sau bilateral. Multichistoza
bilateral este incompatibil cu viaa. n exterior rinichiul multichistic este
un conglomerat din mai multe chisturi de diferite dimensiuni i forme. ntre
chisturi se atest esut fibros, cartilaginos sau osos. Bazinetul, de obicei,
lipsete, ureterul este ridumentar i nu ajunge pn la rinichi. Vasele renale, de
asemenea, sunt rudimentare, de calibru mic. Diagnosticul de rinichi multichistic
se face, de obicei, intraoperator, ns sunt utile angiografia, rezonana magnetic
i tomografia computerizat. Tratamentul n toate cazurile este chirurgical, de
obicei, nefrectomia.
Chistul renal solitar. Afeciunea este caracterizat prin prezena unui "sac"
umplut cu lichid seros. Are denumiri diferite: chistul simplu, chistul mare renal,
chistul seros, solitar. De obicei, este unic, unilateral i excepional bilateral.
Etiopatogenie. Majoritatea autorilor (Herbert, Lowsley) l consider
congenital, cu aceeai origine n viaa embrionar, ca i rinichiul polichistic.
Tot pentru originea congenital ar pleda i coexistena altor anomalii la acelai
bolnav. Nu se exclude posibilitatea unei afeciuni dobndite, ca urmare a obstruciei
tubulare i degenerrii parenchimului, de cauz circulatorie. Chistul este localizat,
de obicei n cortical, la polul inferior, dar poate fi situat i pe partea ventral,
pe faa dorsal sau la polul superior al rinichiului.
 Diagnostic, Chistul renal cvoluea/J cel mai des asimplomatic Ecografia
evideniaz lumoarea lichidian, n timp ce arteriogralia precizeaz existena
zonei avasculare, corespunztoare pungii chistului. Examenele radiologice
ofer datele necesare pentru stabilirea diagnosticului. Pe radiografia simpl
aria renal poate fi mrit, uneori apar zone de calcifiai la periferia chistului.
SJrografia informeaz asupra funciei rinichilor, devierilor, compresiunilor pe
cile de excreie generate de dezvoltarea chistului. Sunt folosite n diagnostic
tomografia computerizat i rezonana magnetic.
Diagnostic diferenial. Examenele efectuate permit de a exclude tumorile
lichidiene ce in de mezenter, vezica biliar, ficat, splin etc. n ceea ce
privete rinichiul, diferenierea cu maladia polichistic renal const n absena avasculare. S-a recomandat n completarea acestor explorri i puncia-aspiraie
leziunilor bilaterale. Tumorile renale au deformrile cilor de excreie altfel,
iar formaiunile nu au consisten lichidian. De asemenea, patologia trebuie
difereniat de chistul hidatic renal i cu hidronefroza gigant. Metodele de
diagnostic al maladiei cu o valoare sensitiv i specific nalt sunt tomografia
computerizat i ecografia.
Prognostic. Complicaii. Chistul renal solitar evolueaz n general benign,
cu afectarea parial a funciei renale. Uneori se instaleaz complicaii, ca
infecia, sngerarea intrachistic, ruptura chistului sau efecte ale compresiunii
asupra rinichiului sau cilor excretoare, organelor adiacente, apsare sau
traciune asupra vaselor renale.
Tratament. Chistul solitar renal necesit tratament chirurgical. Indicaia
de intervenie i momentul ei depind de volumul chistului i de tulburrile
pe care le provoac. De asemenea, se va ine seama i de gradul de afectare
al parenchimului rinichiului cu chist, ca i de starea rinichiului contralateral.
Intervenia const n 2 metode efectuate la etapa actual:
1. puncia percutan ecoghidat a chistului cu evacuarea maxim a
coninutului lichidian. In cavitatea chistului se injecteaz diverse substane
sclerozante (95% ethanol, alcool etc.);
2. rezecarea subtotai a chistului cu hemostaz pe linia de seciune. Se
recomand cauterizarea peretelui rmas, care nu poate fi extirpat.
Chisturile parapielice sunt formaiuni cu coninut lichidian, situate n
sinusul renal, fr comunicare cu bazinetul sau calicele. La originea lor se
presupune a fi ectazia vaselor limfatice sau o displazie de cauz embrionar,
constnd din resturi ale canalului Wolff, care nu s-au unit cu blastemul
metanefrogen. Majoritatea chisturilor au fost considerate a fi chisturi simple,
solitare, cu punct de plecare n parenchimul renal vecin hilului.
Simptomatologia poate fi foarte diferit. Chisturile mici pot fi bine tolerate,
n general, manifestrile clinice sunt legate de fenomenele de compresiune a
bazinctului sau caliceloi ce sunt nsoite de staza i dureri surde cu deformri
ale cailor excretorii. unul din efectele compresiunii chistului asupra pedicului
renal ar li hipertensiunea arteriala; cflnd chistul este voluminos, se asociaz i
leziuni degenerative ale parenchimului renal cu repercusiuni asupra funciei
rinichiului.
Diagnosticul se pune adesea pe urografie, defectul de umplere datorit
tumorii lichidiene fiind evident. Nefrotomografia sau tomografia computerizat
arat parenchimul opacifiat, cu un defect radiotransparent regulat la nivelul
chistului. Confuzia cu o tumoare renal poale fi evitat i cu ajutorul ecografiei
sau a! arteriografiei renale, care confirm existena tumorii lichidiene i
a chistului, care poate pune diagnosticul de tumoare lichidian sau neoplasm.
Deoarece metoda necesit experien i grij deosebit pentru evitarea lezrii i a
hemoragiilor n organele adiacente, unii autori prefer lombotomia exploratorie
care, dup confirmarea diagnosticului, permite i rezolvarea cazului. Cnd
exist condiii tehnice, se poate face puncia percutanat a chistului, ghidat
echografic, i, dac leziunea este benign, se evit operaia.
Tratamentul const n deschiderea chistului, golirea coninutului i rezecia pe
cte posibil a peretelui. Separarea total a chistului de parenchimul renal nu este
recomandat i este greu de realizat din cauza aderenelor intime ntre cele
dou formaiuni. n situaii rar ntlnite n care parenchimul renal este distrus se
recurge la nefrectomie, dac starea rinichiului contralateral o permite.
Rinichiul spongios - boala Cacchi-Ricci, a fost denumit ca maladia
chisiic a piramidelor renale sau ectazie canalicular precaliceal. Este o
varietate rar de chisturi renale, caracterizat prin prezena de formaiuni
chistice n zona medular, n piramide, n vecintatea papilelor. Maladia este,
de obicei, bilateral, dar nu simetric ca evoluie, e mai frecvent la adult dect
la copil i predomin la brbai.
Semne clinice. Afeciunea este compatibil, n general, cu o via normal,
rareori evolueaz negativ, situaie n care funcia renal se altereaz progresiv.
Semnele clinice se manifest odat cu apariia complicaiilor: infecia renal.
litiaza i insuficiena renal. Hematuria nu este un semn comun. n schimb
piuria este frecvent. De menionat c la majoritatea bolnavilor funcia renal
global nu e afectat.
Diagnostic. n absena simptomelor, depistarea bolii este accidental. n
felul acesta, la urografie se pot descoperi calculi n chisturi sau chisturile ce
converg spre piramidele adiacente, nconjurnd calicele terminale. Adesea
chisturile nu se umplu cu substan de contrast dect la pielografie. Ele apar
alungite, rotunde, ovale sau neregulate.
 Diagnosticul diferenial trebuie sfi exclud: chisturi pielogene, diverticuli Anomalii renale mbinate
caliceali, refluxul pielosinusal, caviti chistice asociutc cu tuberculoza renal,
Din aceste anomalii cel mai liecvenl lac parte mbinarea anomaliilor renale
papililele nccrotice sau ncfrocalcinoza.
cu refluxul vezicoureleral .i obstrucia infravezical. Pentru aceste anomalii
Tratament. Este, de obicei, conservator. Tratamentul ideal ar li acela care
este caracteristic progresarea pielonefritei cronice, absena efectului la
ar reduce chisturile, fapt nc nerealizat. De asemenea, nu exist tratament
tratament conservator antibacterian i dezvoltarea insuficienei renale cronice.
chirurgical cu drenajul eficient al chisturilor infectate. Nici litiaza nu a fost
Timp ndelungat, aceste patologii decurg asimptomatic, persist leucocituria
rezolvat prin instilaii cu substane modificatoare de ioni sau litolitice i bacteriuria. Deseori bolnavii acuz dureri n abdomen, disurie sau enurezis.
(Renacidin). In situaii excepionale s-a ncercat nefrectomia, cu condiia ca Diagnosticul este bazat pe investigaii complexe, inclusiv urografia i/v de
rinichiul contraiateral s fie normal funcional. infuzie, cistouretrografia micional, ecografia. Tratamentul chirurgical
Anomalii caliceo-medulare. Diverticulii caliceali sunt caviti chistice precoce (plastice) poate contribui la diminuarea progresrii pielonefritei
cptuite de epiteliu de tranziie, cu sediul n parenchimul renal, la periferia cronice i insuficienei renale cronice.
calicelor minore, de care sunt legate printr-un canal strmt.
Megacalicoza. Este o disembriogenie a piramidelor renale (Puigvert), Anomaliille congenitale ale ureterului
caracterizat printr-o dilataie generalizat a calicelor, hipoplazia medularei,
La originea anomaliilor ureterale stau variaiile de la dezvoltarea normal
Iar modificri ale corticalei i bazinetului. Anomalia s-ar datora unei
privind originea, numrul i unirea la terminare a mugurelui ureteral din canalul
perturbri a diviziunii mugurelui ureteral, a jonciunii lui cu metanefrosul i
mezonefric. Clasificarea anomaliilor ureterale s-a efectuat dup diferite criterii.
dezvoltrii anormale a musculaturii bazinetului i calicelor. Funcia renal este
Conform uneia din ele (Amar i Hutch), sunt descrise ase grupe:
pstrat, nu se observ retenii de urin n pungile caliceale i nici complicaii
A. Ureter multiplu (dublu, triplu, cvadruplu);
particulare.
- ureter ectopic;
Diagnosticul se pune pe imaginile radiologice caracterizate prin creterea - ureterocel.
numrului i volumului calicelor, care sunt transformate n nite caviti (cu B. Obstrucia jonciunii ureterovezicale.
faete) grupate n jurul unui bazinet normal. C. Poziia anormal a ureterului:
Calicele extrarenale suni anomalii caracterizate prin prezena calicelor - ureterul retrocav;
majore i minore, mpreun cu bazinetul n afara parenchimului renal. - ureterul retroiliac;
Hidrocalicoza. Este o dilataie mai frecvent congenital i mai rar dobndit - hernia ureterului.
a unui calice major, care comunic printr-un canal stenozat cu bazinetul. Cauza D. Agenezie a ureterului;
obstruciei tijei caliceale poate fi condiionat de vase (sindrom Froley), cicatrice - aplazie a ureterului;
dup traumatisme sau infecii, acalazii (Waston, Williams). - ureter orb "n deget de mnu".
Diagnostic. Afeciunea poate fi descoperit ntmpltor, cu ocazia unei E. Dilataii ureterale congenitale
explorri radiologice. Diagnosticul se impune cnd afeciunea se manifest prin 1. Cu obstrucii:
semne de staz caliceal sau de infecie. Hidrocalicoza nu trebuie confundat - stricturi ureterale congenitale;
cu dilataiile caliceale multiple, secundare obstruciilor ureterale, cu dilataiile - atrezia ureteral distal;
caliceale secundare pielonefritelor sau necrozelor medulare, cu dilataiile - valve ureterale congenitale.
caliceale din tuberculoz, cu diverticulii caliceali sau cu megacalicoza. 2. Fr obstrucii (refluxul vezicoureteral)
Hidrocalicoza se poate complica cu infecii i litiaz prin staz n punga F. Ureterul torsionat;
caliceal. - ureterul ncreit (n bucl);
Tratamentul este, de obicei, medical, simptomatic, cel chirurgical fiind - diverticulul ureteral;
rezervat formelor ru tolerate sau complicaiilor. Se practic infundibulotomia, - blocajul ureterului prin vase sanguine.
infundibulopielostomia, nefrectomia parial. n practica urologic anomaliile ureterale se clasific n felul urmtor:
 Anomalii di' n u m r
Agenezia ureteral. Agenezia bilateralii csle incompatibila cu viaa,
fiind descoperita doar la cadavrele nou-nscuilor .i asociat cu cele renale.
Agenezia unilaterala nsoete agenezia renala i, cnd este complet, lipsete i refluxului vezicorenal. Cistoscopia completeaz dalele urografiei, depistnd
hemitrigonul de partea respectiv. n uncie situaii, cnd exist totui elemente
de hemitrigon n partea respectiv, se pot gsi uretere hipoplazice sau atrezice.
Aplazia ureteral. nsoete o anomalie renal. Ureteral apare ca un cordon
subire, cu sau fr lumen.
Duplicitatea ureteral. Este, de fapt, o anomalie pieloureteral care ine de
un rinichi, cu sistem colector dublu sau, mai rar, de un rinichi supranumerar.
Anomalia se prezint sub dou varieti: ureter dublu incomplet i
complet. Duplicitatea (bifiditatea) poate fi unilateral (80% din cazuri) i
bilateral (20%). Partea stng este afectat mai des, dect cea dreapt. Nu
exist deosebiri n ceea ce privete afectarea n raport de sexe.
Uneori unul dintre segmentele ureterale se poate termina orb i fr
legtur cu esutul renal. Ureteral dublu nu trebuie confundat cu ectopia
ureteral, dei ambele se pot asocia. n formele complete, datorit anomaliilor
de dezvoltare embrionar, orificiul ureteral ce dreneaz bazinetul superior se
vars n vezic mai jos i mai medial, dect ureteral ce dreneaz segmentul
renal inferior (legea Weigert - Meyer).
Rinichiul corespunztor ureterului dublu este, de obicei, mai mare. Ureteral
dublu se poate asocia cu alte anomalii ale aparatului urinar: malrotaie renal,
rinichi unic, rinichi n potcoav, hipoplazie renal, ectopie ureteral, ureterocel,
reflux vezico-renal, care poate aprea n formele complete i incomplete.
Orificiul ureterului ectopie poate fi situat intravezical, extravezical sau
extraurinar.
In formele incomplete ureterele se unesc la toate nivelurile. Ureterele
caic se unesc deasupra vezicii au fost numite uretere n "Y" (Lenaghan).
Deschiderea unui singur orificiu n vezic este numit ureter fisus. Cnd
jonciunea se afl n poriunea intramural a ureterului, acesta se numete
ni cler n -'V" (Hartman i Hodson). Un tip rar de ureter dublu este cel n "Y"
inversai, cnd exist dou orificii ureterale i dou uretere n vezic, acestea eventual dintr-un ureter ce se vars n vezic din rinichiul cu duplicitate.
unindu-se nainte de a ajunge n baznet.
Simptomatologie. n aproximativ 60% din cazuri, anomalia este
asnnplomatic. n celelalte 40% manifestrile sunt necaracteristice. Uneori
pacientul acuz dureri abdominale sau lombare. Alteori se constat semne
tic infecie a aparatului urinar: febr, piurie, hematurie sau tulburri
vezicalc, adic polachiurie, disurie, enurezis sau incontinen de urin. In
general, simptomatologia este legat de complicaiile survenite: pielonefrit,
hidronefroz, litiaz, hipertensiune arterial.
Diagnosticul, Examenul t rl mai simplu pentru suspectarea malformaiei
congenitale este ultrasonografia rinichilor i urografia. In alte situaii,
bifidalitatea incompleta poate li vizualizata la scintigrafia dinamic, datorit
dou orilicii ureterale n formele de ureter dublu. Injectarea de indigocarmin
permite i evidenierea unui ureter ectopie n vagin sau n vulv.
Tratament. Trebuie luat n considerare tolerana clinic, gradul obstruciei,
existena litiazei pe rinichiul mal format, coexistena ectopici ureterale, a refluxului
etc. In formele incomplete de ureter dublu, cnd jonciunea ntre cele dou
uretere este nalt, suferina clinic este redus, infecia aparatului urinar poate fi
diminuat prin tratament antibacterian. n jonciunile joase, dac staza ureteral
este mai mare i persistent, iar infecia contribuie la distracia unui segment
renal, de obicei, acel superior, devine necesar heminefrureterectomia.
In formele complete de ureter dublu s-au preconizat diverse uretero-
ureterostomii (Gibson). n cazurile de reflux se recomand reimplantarea n
submucoasa vezical a ambelor uretere (Paquin, Cohen).
Anomalii de deschidere
Ureterul ectopie. Termenul de "ureter ectopie" este rezervat acelui ureter
care se vars n afara vezicii urinare. n circa 70-80% din cazuri, ureterul este
dublu. Afeciunea este mai des descoperit la fetie, dect la bieei. Ureterul
ectopie a fost depistat la fetie n: vestibul, uretr, vagin, uter, iar la bieei - n
uretra prostatic, veziculele seminale, canalul deferent etc.
Semnele clinice sunt: incontinen de urin permanent, obstrucia cu
dilatare i reflux la nivelul ureterului patologic i, cel mai frecvent, infecie.
Incontinena se caracterizeaz prin pierderea continu de urin ntre miciuni
normale, datorit vrsrii de urin cel mai frecvent n vaginul fetielor. Acestea
se pot prezenta ca vaginite purulente sau escoriaii n perineu; miciunea normal
este dat de umplerea vezicii cu urin din rinichiul contralateral sntos i
Diagnostic. Examenul clinic i analizele de laborator pot pune n
eviden orificiul ureteral anormal i gradul de infecie a aparatului urinar.
Uretrocistografia poate arta un reflux sau un orificiu ureteral ce se vars
n uretr. Vizualizarea orificiului ureteral anormal se face prin injectarea de
indigocarmin la cistoscopie.
Tratamentul va viza rezolvarea infeciei, corectarea incontinenei i
extirparea ureterului patologic dilatat. n situaia n care ureterul ectopie
i rinichiul supraiacent sunt normale, se poate practica o reimplantare a
ureterului In vezica In uretcrul dilatai cu reflux i rinichi supraiacent cu
funcie redusa este necesara heminefrureterectoinia. Cnd rinichiul nu este
alterat, se preconizeaz u rele rec tom ia ureterului patologic i anastomoza ntre
cele dou ha/inele sau urclerc n poriunea lor superioar (Ciibson).
Ureterocelul. Ureterocelul este dilatarea chistic, congenital sau dobn
dita a poriunii terminale a ureterului distal. Ureterocelul poate fi simplu sau
ectopic. El poate li situat ntr-un ureter unic sau dublu, uni- sau bilateral.
Etiopatogenie. Ureterocelul este mai frecvent la fetie, dect la bieei.
Incidena atinge 1-2% la copii sau 1 din 25 dintre aduli ce au piurie. Exist
argumente n favoarea factorilor congenitali, dar i a celor ctigai: stenoz
congenital sau dobndit a meatului ureteral, dezvoltarea incomplet a tecii
Waldeyer, resorbia incomplet a membranei Chwala, atonia segmentului intra-
mural al ureterului i alunecarea lui n vezic.
Semne clinice. Tulburri micionale de tip obstructiv: polachiurie, disurie
i uneori retentie de urin. Alteori manifestrile in de complicaii: staz
ureteropielic, infecie i litiaz. n punga chistic adesea se formeaz calculi. este nsoit de fenomene obstructive i poate fi rezolvat prin seciune,
Diagnostic. Pe clieele urografice aspectul leziunii este uneori tipic. Punga
dilatatiei chistice umplut cu substan de contrast mbrac aspectul de "cap de
cobr" sau "ceap de primvar". Endoscopia completeaz adesea n mod util
diagnosticul radiologie. Ca explorri de excepie s-au recomandat pielografia
antegrad, puncia direct, pe cale vaginal sau retropubian; ureterocistografia
retrograd prezint interes indispensabil pentru evidenierea unui eventual
reflux vezicouretereal.
Tratament.
1. Ureterocelul simplu se poate trata prin electrorezecie sau prin
deschiderea pungii prin electrocoagulare pe cale endoscopic sau transvezical.
A fost, de asemenea, recomandat meatotomia pe cale transvezical (Hutch
i Chisholm). Pentru evitarea refluxului se practic rezecarea pungii i
re im plan tarea ureterului.
2. n ureterocelul ectopic s-au preconizat diferite procedee, n funcie
de gradul de dilataie i infecie al ureterului supraiacent, al rinichiului
contralateral sau celui dublu. Se propun incizia simpl a dilatatiei (pe
cale endoscopic sau chirurgical), excizia parial, excizia ureterocelului
mpreun cu ureterul i rinichiul corespunztor. Ureterocistoneostomia este
o intervenie util dup rezecia pungii chistice pentru a preveni refluxul.
Nefrureterectomia sau heminefrureterectomia fr excizia ureterocelului
reprezint o intervenie incomplet pentru c las un bont ureteral, surs
de infecie i tulburri.
Anomalii de poziie
Ureterul retrocav Este anomalia n care ureterul, de obicei cel drept,
ncrucieaz incomplet vena cava la nivelul vertebrei a treia lombar, trece pe faa
posterioar, apoi pe cea mediala i anterioar, revenind n regiunea ileopelvian
n situaia normal.
Semnele clinice: colici nefrotice, infecie, litiaz.
Diagnosticul este pus pe urografie. Ureterul poate aprea ns
incomplet opacifiat. De aceea se recurge la cateterism ureteral, cavografie i
urcteropielografie.
Tratament. n cazurile tolerate i necomplicate, cu schimbri minime asupra
cilor urinare superioare, anomalia poate beneficia de tratament conservator. Din
metodele chirurgicale cel mai frecvent se procedeaz la secionarea ureterului.
eliberarea lui i restabilirea continuitii prin ureterorafie circular, cu sau fr
splint.
Ureterul retroiliac. Ureterul este situat posterior de artera iliac. Afeciunea
descruciarea i reanastomozarea ureterului.
Hernia de ureter. Ureterul este anormal de lung i poate fi gsit cu o
poriune herniat n scrot. Este necesar rezecia excesului de ureter pentru a
elimina fenomenele de obstrucie provocate de anomalie.
Ureterul cu terminaie oarb Se caracterizeaz prin prezena unui bont
ureteral scurt, de obicei, cu lumen micorat. Diagnosticul se poate pune cu
ajutorul ureterografiei retrograde sau se descoper incidental, la alte intervenii
asupra aparatului urinar. Tratamentul const n extirparea chirurgical a
ureterului, cnd acesta este ru tolerat sau este cauza unor complicaii, de obicei
inflamatorii.
Refluxul vezicorenal
Definiie. Refluxul vezicorenal este starea patologic n care' urina
trece retrograd din vezic n uretere i rinichi, urmat de consecinele
grave ale acestei situaii. Anomalia se datoreaz incompetenei jonciunii
ureterovezicale congenitale sau dobndite.
Cauzele congenitale ale refluxului vezicoureteral: *?
1. Malformaii urologice - ureterocel, diverticul paraureteral, extrofie
vezical, duplicitate ureteral;
2. Obstacol cervico-uretral (valve, stenoz);
3. Vezic neurologic;
4. Anomalia jonciunii uretero-vezicale, care asociaz o slbiciune a
trigonului, o deficien a fibrelor musculare ale ureterului terminal i un
traiect prea scurt n submucoas, cu ectopie lateral a meatului.
 Uretrocistografia retrograda i ntictionala C'istografia permite confirmarea
existenei refluxului, precum i precizarea lipului:
in I ou lorii li unu ( u studiile clei luute n . liniei) di urologic .1 l< OSM i ( ,
Reflux pasiv, care survine n timpul umplerii vezicii urinare;
suni det 1 isc urmtoarele opui 1 de rcllux (<) Hrumariu, 2001)
Reflux activ, care se manifest doar n timpul iniciunii.
I, Refluxul vezicoureleral primar este congenital i nu 1 asocial cu
Cistoscopia. Examenul endoscopic trebuie efectuai cu mult grij.
modificri ncuromuscularc sau obslruclive. Anomalia jonciunii poate asocia 3
limitat la cazurile n care diagnosticul nu poale li precizat prin alte examene.
elemente n diferite grade:
Calibrarea uretrei naintea introducerii cistoscopului poate li i un gest
- laxitatea Irigonului;
terapeutic, care, distrugnd un obstacol congenital uretral, mbuntete
- deficiena fibrelor musculare ale ureterului terminal, responsabile de
continena jonciuni, ureterovezicale. Examenul endoscopic va evidenia o
deschiderea meatului n timpul examenului endoscopic;
vezic de lupt, existena unui eventual ureterocel sau ureter ectopic, a unor
~ traiect submucos prea scurt, cu deschiderea ectopic lateral a
valve uretrale, permind chiar rezolvarea pe cale endoscopic a unor cauze
meatului.
de obstrucie.
2. Refluxul vezicoureleral .secundar este consecina obstruciei ureterale,
Tratament. Necesit administrarea de antibiotice i chimioterapice i
a unor boli neuromusculare sau golirii anormale. Cea mai frecvent cauz a
vizeaz, n primul rnd, infecia. Tratamentul trebuie s fie specific, intens,
RVU secundar este valva de uretr posterioar. Din alte cauze recunoscute
prelungit i controlat. Se recomand controale bacteriologice regulate ale
lac parte scleroza detruzorului din vezic tuberculoas, caustic sau cistit
urinei. De cele mai dese ori, la copiii sub un an refluxul primar are tendina de
inlerstiial, anomalii congenitale ale implantrii ureterovezicale (ureterocel,
a dispare spontan.
diverticul parauretral).
Tratamentul chirurgical include urmtoarele repere:
Dimensiunile refluxului au fost standardizate de Studiul Internaional al
1. Vrsta copilului;
Refluxului (International Reflux Study) n felul urmtor:
2. Gradul refluxului vezicorenal;
- Gradul 1: reflux care prinde numai ureteral;
3. Refluxnefropatia;
Gradul II: presupune umplerea ureterului i a sistemului colector fr
4. Schimbrile ureterului;
dilatarea acestuia (reflux mediu);
5. Dereglrile funciilor renale pariale i globale;
Gradul III: prezint o tere medie a calicelor cu pierderea aspectului
6. Malformaii congenitale suplimentare;
ascuit al unghiului (reflux moderat);
7. Gradul de activitate al procesului inflamator;
- Gradul IV: mai mult de 50% din calice sunt teite, iar unghiurile nu mai
Intervenia chirurgical este indicat n urmtoarele cazuri:
sunt evidente;
cnd urina nu poate fi sterilizat cu tratamentul medical;
- Gradul V: teirea tuturor calicelor i pierderea impresiunilor papilare.
refluxul persist nemodificat dup aproximativ un an de tratament;
Semne clinice. Refluxul vezicorenal afecteaz preponderent copii mici
exist anomalii care necesit o rezolvare chirurgical ca: orificii
(24% sub un an, 50% sub 3 ani) i predomin la sexul feminin. n cea mai
ureterale distopice, ureterocele simple sau ureterocele cu ureter dublu,
mare parte a cazurilor, afeciunea este diagnosticat n decursul unei infecii
leziuni ale jonciunii cu uretere n gaur de golf, obstacole subvezicale cu
urinare - cistit, pielonefrit, dureri abdominale, uneori diaree. Mai rar
ureterohidronefroze voluminoase.
refluxul poate fi descoperit n cursul unor investigaii urologice simptomatice
Alegerea tipului de intervenie i a momentului efecturii ei adaptate la
(litiaz, enurezis, malformaie, insuficien renal).
fiecare caz are importan deosebit. Starea anatomo-funcional a aparatului
Diagnostic. Urografia i/v poate oferi uneori relaii normale sau evideniaz
urinar superior conteaz, de asemenea, la punerea indicaiei operatorii.
diferite modificri: dilataie persistent a ureterului peSvin, ureter dilatat cu o
Cele mai bune rezultate le asigur procedeul de alunecare submucoas
pacifiere neuniform, ureter vizualizat i dilatat n ntregime, existena unei
a segmentului de ureter disecat i rezecat, recomandat de Cohen, Glenn i
ureterohidronefroze masive; calicele apar ngroate, cupele pielocaliceale dispar
Anderson.
transformndu-se n bule, parenchimul renal se subiaz; alteori rinichii nu se
vizualizeaz denotnd o grav alterare morfofunctional. Urografia evideniaz
i coexistena altor anomalii ca: bifiditate renoureteral, ureterocel.
 Mefa urciorul
Megaureterul este o afeciune congenitala, caracterizata prin dilataia
parial sau completa a ureterului. Cauzele ce contribuie la apariia
megaureterului sunt:
- Malformaii ale jonciunii uretcrovezicale;
- Stenoz congenital a jonciunii uretcrovezicale;
- Reflux congenital prin lipsa de dezvoltare a complexului
ureterotrigonal;
- Ureterocel n ureterul simplu;
- Diverse tipuri de ectopii ureterale;
- Megaureter datorit unei obstrucii subvezicale.
Megaureterul primar este un defect congenital (acalazie) al peretelui
ureteral tar obstrucie. Aici pot fi nglobate: sindromul megavezic-megaureter,
diferitele forme de megauretere la adult.
Semne clinice: infecie persistent a aparatului urinar, albuminurie, dureri
lombare, hematurie.
Diagnostic. Dup examenul clinic de laborator, care poate depista infecia
aparalului urinar,examenul de bazesteurografia i/v. Uretrocistografiaretrograd
completeaz examenul. Sunt utile uretrocistoscopia i ureteropielografia,
ecogralia i scintigrafia dinamic. Investigaii le sunt necesare pentru descoperirea
anomaliei, precizarea existenei obstruciei, a refluxului activ sau pasiv, calitatea
i cantitatea parenchimului renal i existena eventualelor complicaii (infecie,
litiaz, insuficien renal).
Tratamentul medicamentos este indicat n situaiile n care rinichiul
suport bine dilataia ureterului. El const n combaterea infeciei i evacuarea
frecvent i complet (miciuni n 2-3 timpi apropiai). Tratamentul urologic
urmrete realizarea evacurii complete a urinei prin metode urologice. n
unele obstacole vezicale, n special la fetie, se recomand sond a demeure
timp ndelungat - 1-2 luni, cu ntreruperi.
Tratamentul chirurgical zsie radical i trebuie adaptat lafiecare caz n parte.
Nefrureterectomia este recomandat n cazuri cu rinichi imposibil de recuperat
i rinichi contralateral satisfctor.
Derivarea urinei este propus la copii cu insuficien renal, infecii
urinare grave, staz supraiacent. Sonda ureteral a demeure i cistostomia sunt
adeseori insuficiente. Nefrostomia este incomod pentru bolnavi, mai ales n
cazuri bilaterale. Ureterostomia cutanat simpl este o soluie de necesitate n
cazurile disperate. n aceste situaii, soluia cea mai corect rmne derivarea
la piele prin intermediul unui segment de ileon sau colon (Bricker). Modelarea
ureterului a fost recomandat de Bischoff, care rezec poriunea pelvian i
o modeleaz, pstrnd ostiul ureteral. Gregoir ngroap extravezical ureterul
n scop aniirellux Hendrcn elibereaz ureterul n totalitate prin incizie larga
extraperitoneal, rezeeca excesul de lungime i, respectnd vascularizaia,
micoreaz lumenul ureteral pan la dimensiuni convenabile pe o sondtutore.
Operaia se termin cu reimplantarea aniirellux n vezic.
Anomaliile vezicii urinare
Embriologie. Originea embriologic a vezicii este endodermic (detruzorul
i segementele anterolaterale ale colului vezical) i mezodermic (trigonul,
segmentul posterior al colului vezical i peretele posterior al uretrei prostatice
pn la nivelul canalelor ejaculatoare). ncepnd cu luna a 3-a, vezica este
complet format- cu muchi, epiteliu, vase, nervi. n viaa intrauterin vezica
este abdominal, ca dup natere s coboare n pelvis. Anomaliile vezicii au la
origine devierea de la linia normal de dezvoltare a formaiunilor descrise.
Anomaliile uracei
Fistulele uracei. Se datoresc lipsei de obliterare a canalului alantoidian. Ele
pot fi complete, vezica comunicnd cu zona ombilicului; oarbe, interne, cnd
lumenul e deschis spre vezic sau oarbe externe, cnd lumenul este deschis spre
ombilic.
Chisturile de urac apar din cauza persistenei segmentului mijlociu al
canalului alantoidian. Au drept coninut urin, lichid seros, mucos, puroi sau
snge.
Diagnosticul se pune bazndu-se pe datele clinice i pe datele radiologice
(urografie, cistografie, fistulografie).
Complicaiile in n primul rnd de infecia traiectelor i a cavitilor, de
depunerea i formarea de calculi, ruperea spontan a chisturilor i vrsarea lor
n cavitatea abdominal, dezvoltarea de tumori.
Tratamentul este chirurgical. Pronosticul rmne rezervat.
Anomaliile vezicii
Agenezia vezicii. Anomalia se descoper cel mai des la autopsie.
Vezica dubl. Este un perete muscular, acoperit de mucoas sau numai de
sept mucos, situat sagital sau frontal, care mparte vezica n dou caviti egale
sau inegale.
Vezica muitilocular e mprit n mai multe caviti inegale, care
comunic parial sau deloc ntre ele.
Vezica n clepsidr este format, de obicei, din dou camere inegale.
Ureterele se deschid n cavitatea inferioar.
 Valvele colului vezical suni membrane mucoase ce se interpun Intre vezic
i col i carc nchid colul n timpul miciunii,
Diagnosticul se pune pe elemente clinice: vezici mau, caic la sondaj nu
se dezgolesc complet i nu se micoreaz, care apar la urografie, cistografie cu
detalii de diagnostic.
Tratamentul. Exista anomalii vezicale bine tolerate care nu necesit
tratament de corecie. Tratamentul chirurgical urmrete restabilirea cavitii
vezicale, extirparea pereilor n exces i reimplantarea la nevoie a ureterelor n
vezica ce rmne.
Diverticuli congenitali ai vezicii
Sunt caracterizai prin pungi ale peretelui vezical de diferite dimensiuni n
afara conturului acestuia.
Semne clinice. Exist diverticuli vezicali congenitali bine tolerai, cu
tulburri micionale minime. De obicei, bolnavii prezint simptomatologie
de obstrucie, disurie, deformarea jetului, cistite, semne de stagnare vezical,
pierderi nocturne de urin i, simptom caracteristic - miciune n doi timpi.
Diagnostic. Urografia cu cistografie retrograd sunt examene adesea
concludente.
Evoluie. Complicaii. Evoluia este uneori tcut, iar diverticulii sunt
descoperii ntmpltor. Dintre complicaii, cele mai frecvente sunt cele
Inflamatorii: pericistite, calculi, tumori.
Tratamentul este numai chirurgical. n general, extirparea diverticulului se
face pe cale transvezical, extravezical sau mixt.
Maladia congenital a colului vezical
A mai fost numit boala Marion, fibroscleroz (Bodian), contraclura
congenital a colului vezical (Dackett).
Semne clinice. Difer ca intensitate, sunt caracterizate prin disurie,
polachiurie, glob vezical, proiectare slab a jetului urinar, senzaie de miciune
incomplet, de greutate hipogastric, de lombe pline, incontinen i chiar
relenie complet de urin.
Diagnostic. Urografia arat rsunetul urinar superior, iar cistouretrografia
observ rsunetul vezical. Este util cistoscopia: aspectul colului, vezic de
lupt, diverticuli, uretcrocel.
Diagnosticul diferenial cu valve pe uretra posterioar, hipertrofia de verum
montanum i hipertrofia muchiului striat uretral.
Tratamentul arc ca scop ndeprtarea obstacolului i a consecinelor lui.
Rezecia endoscopic este de preferat seciunii colului pe cale transvezical i
plastici Young.
Extrofia vezical
Distingem urmtoarele forme de extrofie: extrofie vezicula completa sau
clasic, extrofie vezical parial sau incomplet i extrofia cloacei.
Extrofia vezical complet este o malformaie caracterizat prin absena
peretelui abdominal anterior n poriunea subombilical, precum i a peretelui
vezical anterior. Sunt interesate, de asemenea, i scheletul micului bazin, uretra,
ureterele i organele genitale.
Anatomie. Colul vezical nu este individualizat. Uretra la bieei are forma
unui epispadias complet. La fetie, uretra lipsete. Penisul este lat i scurt.
Simfiza pubian lipsete. Perineul este scurt. Ureterele se deschid pe peretele
posterior al vezicii, traiectul ureteral este scurt, ceea ce permite refluxul i
infecia ascendent.
Etiologie. Se depisteaz mai des la biei, cu o inciden de 1:30 000-
40 000 nou-nscui.
Semne clinice. Diagnostic. Prin peretele abdominal dehiscent, se
evideniaz trigonul i peretele posterior al vezicii, care are mucoasa imflamat.
Tegumentele din jur sunt iritate i macerate de urina care se elimin ritmic prin
orificiile ureterale. Infecia urinar ascendent este inevitabil. Uretra prezint
un epispadias complet. Se asociaz cu alte anomalii urogenitale.
Tratament. Reconstrucia chirurgical a rezervorului vezical i a uretrei. Se
practic i derivaia urinar definitiv prin reimplantarea trigonului n sigma,
implantare ureterocolic, uretererostomie cutanat.
Malformaiile uretrale obstructive
Consecine fiziopatologice comune ale malformaiilor ureterale sunt
factorul mecanic i factorul infecios.
Distingem urmtoarele leziuni obstructive congenitale:
1. Valve ale uretrei posterioare (sunt cele mai frecvente i mai grave);
2. Stenoza congenital a uretrei;
3. Stenoza congenital a meatului uretral.
Simptomatologie. Pot fi timp ndelungat asimptomatice, apoi apare disuria
ca semn de obstrucie n cile urinare inferioare Get slab, subire, glob vezical),
dup care survine asocierea infeciei urinare, pielonefrita i, n consecin,
insuficiena renal cronic.
Diagnostic. Se bazeaz pe examenul radiologie:
- Urografia evideniaz schimbrile caracteristice pentru obstacolul
uretral;
- Uretrocistografia de umplere i micional relev sediul, gradul i
eventual natura obstacolului.
 Tratamentul este chirurgical i vizeaz ndeprtarea obstacolului uretral:
valva uretralfl secionare sau rezecie endoscopic;
stenoza uretralfl uretrotomie interna, uretrotomie segmentar;
stenoza meatului meatotomie, meatoplastie.
Corectarea eventualelor consecine asupra aparatului urinar superior:
- operaie antireflux,
- derivaie urinar.
Malformaiile uretrale neobstructive
Hipospadiasul. Este o malformaie ce se caracterizeaz prin dezvoltarea
incomplet a uretrei. Meatul uretral este aezat pe partea ventral a penisului, la
distan variabil fa de sediul su anatomic normal.
Dup sediul meatului, distingem urmtoareleybrwe de hipospadias:
- hipospadias balanic;
- hipospadias penian;
- hipospadias penoscrotal;
- hipospadias perineal.
Consecine:
urinare: jetul urinar este mprtiat n formele grave i se realizeaz n
poziie eznd;
genitale: raport sexual dificil sau imposibil, ejaculare deviat;
- psihologice: legate de consecinele modificrilor precedente.
Tratament
- redresarea penisului;
- uretroplastie de reconstrucie.
EpispadiasuL Este o malformaie mai rar depistat. Se caracterizeaz prin
deschiderea uretrei pe partea dorsal a penisului. Exist urmtoarele forme:
- forme anterioare (balanic, penian) cu repercusiuni genitale, rezorvabile
prin tratament chirurgical;
- forme posterioare (subpubiene) cu schimbri genitale i urinare prin
afectarea aparatului sfincterian; are posibiliti terapeutice reduse i
dificile.
Capitolul IV
HIDRONEFROZA
(Conf. Dr. li. Ceban, Prof. Dr. A. Tnase)
Definiie. Hidronefroza (de la grecescul Hydor ap, Nefros - rinichi) -
mai degrab este un sindrom, dect o maladie propriu- zis, ce se caracterizeaz
prin dilatarea sistemului calicebazinetal, atrofia parenchimului renal i
diminuarea progresiv a funciilor de baz ale rinichiului.
Clasificare
1. Hidronefroza primar sau congenital, ce se dezvolt ca urmare a
obstacolului nnscut n regiunea jonciunii pieloureterale care deregleaz
evacuarea urinei din rinichi (segment stenotic, inserie nalt a JPU, vas aberant
JPU);
2. Hidronefroza secundar sau dobndit apare ca urmare a unei compli
caii a maladiei renale (urolitiaz, tumoare renal, bazinetal, a ureterului,
trauma cilor urinare etc.) sau dup pielotomie (pieloplastie);
Clasificarea hidronefrozei congenitale:
GradulI - Bazinet dilatat ("bazinet nchis"), dar cu calice normale:
Gradul II - Dilatarea bazinetului i a tijelor caliceale (papile caliceale
normale);
Gradul III - Dilatare pielocaliceal cu turtirea papilelor renale;
Gradul IV - Dilatare pielocaliceal avansat, papile renale disprute, bule
caliceale, parenchim renal subiat;
Gradul V - Dilatare pielocaliceal voluminoas, atrofia parenchimului
renal, frecvent rinichi mut urografic.
Prezena unuia din obstacolele menionate n dereglarea pasajului urinar a
regiunii uretero-vezicale (1/3 inferioare a ureterului) conduce la dezvoltarea
ureterohidronefrozei unilaterale (hidronefroza cu dilatarea masiv a ureterului);
n cazul obstruciei regiunii infravezicale (colului vezicii urinare, uretrei), se
dezvolt ureterohidronefroza bilateral.
Hidronefroza este una din cele mai frecvente maladii n practica urologiei
pediatrice. La aduli se depisteaz la vrsta de 20-40 ani, mai frecvent la femei;
afectarea se produce mai des unilateral, dect bilateral.
 Ethlogle. Hidroncfroza ntotdeauna se dezvoltfl la apariia obstacolelor n
pasajul urinei, caic sc pol locali/.a n oi iee sectoral tractului urinar, preponderent
n jonciunea pieloureteral.
('. 0edopoa mparte aceste obstacole n 5 grupuri:
1. Obstacole ce se afla n uretr i vezica urinar;
2. Obstacole pe parcursul ureterului, ns n afara lumenului lui;
3. Obstacole situate n lumenul ureterului sau n bazinet;
4. Obstacole provocate de deviaia n poziia ureterului;
5. Schimbrile n pereii ureterului sau bazinetului, ce provoac dificulti
n pasajul urinei.
Patogen ie.
Conform teoriei contemporane despre hidronefroz, evoluia sa e mprit
n 3 grade:
Stadiul I dilatarea numai a bazinetului (pieloectazie) cu dereglarea
nensemnat a funciei renale;
StadiulII-dilatarea nu numai a bazinetului, dar i acalicelor(hidrocalicoz);
micorarea grosimii parenchimulu renal i dereglarea considerabil a funciei
lui.
Stadiul III - atrofia grav a parenchimului renal, transformarea sa ntr-un
sac cu pereii subiri.
La hidronefroz procesele de secreie i reabsorbie a urinei se pstreaz,
dar urmrim o stagnare care condiioneaz acumularea urinei n bazinetul renal.
Aceasta permite considerarea rinichiului n hidronefroz la orice stadiu un
organ funcional. In stadiul incipient al transformrii hidronefrotice, la staza
urinei n bazinet contribuie hipertrofia musculaturii sistemului calice-bazi-
netal. Hipertrofia treptat a musculaturii spirale a calicelor conduce la mrirea
brusc a presiunii urinei pe papil i zona fornical, n comparaie cu presiunea
secretorie n canaliculele renale. Aceasta deregleaz trecerea urinei din papile
n bazinetul renal, ce se compenseaz parial cu micorarea secreiei urinei.
Ins acest echilibru relativ al funciei renale nu-i ndelungat. Hipertrofia vical
a segmentelor musculare a calicelor i bazinetului e asociat cu subierea lor,
ceea ce deregleaz pasajul urinei ducnd la dilatarea bazinetului i calicelor
renale, cu atrofia ulterioar a papilelor i parenchimului renal.
Deja dup 24 ore de obstrucie a ureterului, ncepe atrofia piramidelor
renale. n 6-10 zile, atrofia piramidelor atinge un grad avansat, papilele devin
concave. Ansa Henle se scurteaz i treptat dispare. Se mrete tensiunea
urinei n bazinetul renal, ceea ce conduce la dereglarea metabolismului tisular
i contribuie la atrofia total a stratului cortical al rinichiului. Prin urmare,
transfomarea hidronefrotic a rinichiului se produce n 2 faze:
/ Atrofia esutului medular
// Atrofia esutului cortical
n condiiile transformrii hidronefrotice, aparatul vascular al rinichiului e
supus unor schimbri considerabile.
Tabloul anatomopatologii' depinde de stadiul bolii. In debut, schimbrile
de baz au loc n bazinet i calice. Se atest pieloectazie - hidrocalicoz -
hidronefroz. Peretele bazinetului treptat se subiaz n legtur cu atrofia
progresiv a fibrelor musculare netede i nlocuirea lor cu esut conjunctiv, se
atrofiaz terminaiunile nervoase, se oblitereaz att vasele sanguine, ct i cele
limfatice ale bazinetului.
n stadiul final al hidronefrozei, bazinetul reprezint un sac cu perei subiri
format din esut conjunctival macrofibrilar. Dilatndu-se treptat, bazinetul
comprim parenchimul renal nspre periferie, deregleaz circulaia sngelui i
limfei, ceea ce conduce la atrofia rinichiului.
Simptomatologia i evoluia clinic. Hidronefroz deseori se dezvolt
asimptomatic i este depistat numai la asocierea infeciei, traumei renale sau
ntmpltor la palparea unei tumori fluctuante. Nu exist simptome clinice
caracteristice numai hidronefrozei.
Durerea n regiunea lombar sau abdominal are o intensitate diferit
sau caracter permanent scitor, iar n stadiile precoce se manifest sub form
de accese de colic renal. La hidronefroz avansat durerile acute dispar.
I lipertermia corpului n timpul accesului, durerile lombare se observ numai n
cazul asocierii infeciei urinare i pielonefritei.
Rinichi mare - formaiunea tumoriform ce se palpeaz n rebordul costal,
care la o hidronefroz mare depete limitele lui. Este diagnosticat mai frecvent
la copii.
Hemaluria - nu att de rar ntlnit, este uneori unicul simptom al
hidronefrozei.
Hipertensiunea arterial este un semn mai frecvent, att la copii, ct i la
vrstnici.
Infecia urinar - n circa 30% cazuri este un semn ce conduce la
descoperirea patologiei. Se manifest prin urin tulbure, bacteriurie.
Insuficiena renal - este o consecina a hidronefrozei bilaterale, asociate
sau nu cu diverse anomalii. Se depisteaz, de obicei, tardiv.
Evoluia hidronefrozei aseptice unilaterale poate fi latent, bolnavii un timp
ndelungat se consider sntoi chiar i la prezena unui proces progresant.
Insuficiena renal, de obicei, nu survine, deoarece rinichiul contralateral
compenseaz funcia celui atacat.
Hidronefroz bilateral conduce treptat la agravarea insuficienei renale
cronice i la deces din cauza uremiei.
 Compllcall:
pielonefrita acuta i cronica
- urolitiaz secundar
ruperea sacului hidronefrotic n traume.
Diagnosticul:
- anamnestic - colici renale, dureri surde n regiunea lombar,
hemature;
- palpator - se depisteaz mrirea n volum a rinichiului n stadiile
tardive
- ecografici (ultrasonografia) - tablou ecografic caracteristic pentru o
formaiune cu coninut lichid. Este important s se aprecieze indicele
parenchimatos;
- renografia radioizolopic, nefroscintigrafia dinamic - putem obine
o informaie obiectiv despre starea funcional a rinichilor i a
parenchimului renal.
Locul primordial n diagnostiocul hidronefrozei aparine metodelor
radiologi ce:
- radiografia panoramic (de ansamblu) - mrirea dimensiunilor
rinichiului, prezena n el a concrementelor;
- uro grafia excre lor ie -permite de a evalua clar starea anatomo-funcional
a rinichiului, a determina stadiul hidronefrozei;
- pielografia retrograd - este cea mai informativ metod radiologic n
diagnosticul hidronefrozei, ns necesit a fi folosit cu precauie pentru
evitarea complicaiilor inflamatorii grave. n legtur cu aceasta este
aplicat nemijlocit nainte de intervenia chirurgical (cu o zi nainte sau
n dimineaa aceleiai zile);
- arteriografia renal se efectueaz n hidronefroz pentru concretizarea
stadiului hidronefrozei i depistarea vaselor aberante;
- pielografia antegrad funcional transcutan - se aplic n cazurile
cnd metodele enumerate nu pot fi efectuate sau nu ne permit a concretiza
diagnosticul.
- Analiza urinei i investigarea ei bacteriologic cu aprecierea sensibil iti i
microflorei la antibiotice (n hidronefrozele asociate cu pielonefrit).
Toate metodele enumerate permit depistarea hidronefrozei, determinarea
stadiului, strii funcionale a parenchimului renal, a cilor urinare i, de
asemenea, stabilirea cauzei care are o mare importan n alegerea metodelor
eficiente de tratament.
Diagnosticul diferenial. Hidronefroz necesit a fi difereniat cu alte
boli ale rinichilor i organelor cavitii abdominale, n funcie de faptul care
simptom al hidronefrozei prevaleaz n tabloul clinic:
- simptomul doloric cu nefrolitiaz, rinichiul ptozat;
- palpator cu o tumoare renala sau retroperitoneal, cu polichistoz
renal, chist renal solitar.
Tratament. Tratamentul hidronefrozei include, n primul rnd,
nlturarea cauzei ce a condiional dezvoltarea procesului patologic cu
pstrarea organului. n hidronefroz aprut n urma schimbrilor n
regiunea jonciunii pieloureterale sunt folosite diferite operaii plastice.
Drept indicaii pentru operaia plastic servesc acele forme ale hidro
nefrozei, inclusiv afectarea uni- sau bilateral, n care funcia parenchimului
e n mare msur pstrat, iar cauza bolii poate fi nlturat.
Ureteroliza-const n nlturarea obstacolului extern de pe pereii ureterului,
care provoac schimbri sclerotice, cauzate de presiunea ndelungat asupra
acestora.
Reconstrucia jonciunii pielo-ureterale:
1. Dup Folei - const n formarea din lamboul bazinetal a unei dilatri n
form de plnie n locul stricturii n segmentul bazinet - ureter.
2. Dup Calp - de - Virda.
3. Dup Albaran - operaia anastomozei "latur n latur".
4. Dup Naivirt - ureterocaliceanastomoz - la dispunerea bazinetului
intrarenal.
5. Dup Andersen - Hains - la prezena stenozei strangulate n segmentul
bazinet ureter "terminoterminal".
6. Dup Cucer - la stricturi mari a 1/3 superioare a ureterului (nlocuirea
prii stricturate a ureterului din V2 inferioar a bazinetului).
Pielo-pieloanastomoz antevazal (la prezena vaselor suplimentare ce
provoac hidronefroz).
Nefrectomie - n cazul hidronefrozei unilaterale de gradele IV-V.
Prognostic. n hidronefroz unilateral - relativ favorabil; n forma
bilateral- sever din cauza dezvoltrii insuficienei renale cronice.
Cu ct mai devreme e executat intervenia chirurgical n vederea pstrrii
organului, cu att prognosticul este mai favorabil.
Bibliografie
1. Yponozim, no peAaiojHeH H. A. JlonaTKHHa, MocKBa MeanunHa 1982 r.
2. Onepamuenan yponozun, no^ peflaRunen H. JlonaTKHHa, H. II. IIIeBUOBa,
M. MeflHHHHa 1986 r.

Capitolul V
PTOZA RKNAL
(Conf. Dr. E. Ceban)
Definiie. Sub ptoza renal subnelegem starea de mobilitate patologic,
n care rinichiul se deplaseaz din loja sa, situndu-se mai jos ca n norm.
Datorit mobilitatii patologice, la schimbarea poziiei corpului su, rinichiul
i mrete hotarele (limitele) fiziologice. De aici i sinonimul nosologic -
mobilitate patologic a rinichiului.
Frecvena, La femei mai frecvent ca la brbai (10:1), preponderent pe
dreapta. Incidena patologiei este de 1,5% la femei i 0,1% la brbai n vrst
de 25-40 ani.
Etiologie i patogenez. In reinerea rinichiului la un nivel norma! un
rol important l au ligamentele peritoneale, loja renal cu fascii, diafragma,
muchii peretelui abdominal i aparatul adiposfascial propriu al rinichiului.
Apariia ptozei renale e condiionat preponderent de patologia aparatului lui
ligamentar.
fixarea rinichiului drept e asigurat de plcile peritoneului ce acoper
rinichiul anterior i formeaz o serie de ligamente - lig. hepatorenal i lig.
duodenorenale. Rinichiul stng este fixat de lig. pancreaticorenale i lig.
licnorenale. Un rol considerabil n fixarea rinichiului l joac capsula fibroas,
ce ader intim la bazinetul renal, trecnd n picioruul renal i contopindu-se cu
teaca vascular. O parte din fibrele capsulei renale intr n componena fasciei
ce acoper picioruele diafragmei. Aceast poriune a capsulei joac un rol de
baz n fixare i se numete ligamentum suspensorium renis. O nsemntate
mare n pstrarea poziiei corecte a rinichiului are capsula ei adipoas.
Micorarea volumului acestei capsule contribuie la apariia ptozei renale i
rotaiei rinichiului.
Printre factorii patogenetici ce schimb aparatul ligamentar al rinichiului
i predispune la dezvoltarea ptozei renale se numr i maladiile infecioase
inflamatorii, ce micoreaz activitatea mezenchimului, contribuie la scderea
considerabil a ponderii, micorarea tonusului muchilor peretelui abdominal
ele. Deseori ptoza renal poate fi o parte component a splanhioptozei.
Cauza frecventa a ptozei renale suni traumele nsoite de ruperea
ligamentelor sau formarea unui hemalom al polului superior al rinichiului,
ultimul se poate deplasa totodat din loja sa.
Ptoza renal la temei este mai frecvent ca la brbai, datorit
particularitilor constituionale ale organismului feminin, i anume: un
bazin mai larg, micorarea tonusului peretelui abdominal n urma graviditii
i naterilor; o dispunere mai joas a rinichiului pe dreapta i un aparat
ligamentar mai puternic la rinichiul stng.
Clasificare. Distingem 3 grade de nefroptoz:
Gradul I - n poziia vertical a corpului, la inspiraie se palpeaz bine
segmentul inferior al rinichiului, care la expiraie se deplaseaz din nou sub
rebordul costal.
GradulII-n poziia vertical a corpului, tot rinichiul iese de sub rebordul
costal, ns n poziie orizontal se rentoarce sau se introduce nedolor manual
la locul su obinuit.
GradulIII- rinichiul n ntregime iese din rebordul costal, uor se deplaseaz
n bazinul mare sau mic, att n poziie vertical, ct i n poziie orizontal.
In gradul II, la deplasarea rinichiului se asociaz i rotaia lui, care deseori
e nsoit concomitent de traciunea vaselor picioruului renal.
n gradul III pot aprea flexuri fixate ale ureterului, dereglarea pasajului
urinar, dilatarea sistemului calicebazinetal. Extensia i ngustarea arterei renale
poate contribui la hipertensiunea arterial, dereglarea pasajului n v.renal i la
hipertensiune venoas renal i hemoragie fornical. Asocierea pielonefritei n
ptoza renal poate fi complicat cu perinefrit i ptoz renal fixat.
Simptomatologie i evoluie clinic. n gr.l simptomele ptozei renale sunt
minore i neobservate, se disting dureri surde n regiunea lombar cu caracter
nepermanent, ce se nteesc la efort fizic i dispar n repaus sau n poziia
orizontal a corpului.
Cu mrirea dislocrii durerile cu simptomele maladiei se nteesc. Apar
dureri n tot abdomenul, ce iradiaz n spate.
ncepnd cu gr. II, se poate depista proteinurie i eritrociturie nensemnate.
n gr. III durerile devin permanente, nu dispar chiar n poziia orizontal
a bolnavului, ceea ce provoac diminuarea considerabil a capacitii de
munc.
Complicaiile ptozei renale:
colic renal
proteinurie
hematurie i eritrociturie - hemoragie fornical
leucociturie i piurie - pielonefrit
hipertensiune arterial
hidronefroz
 La unii pacieni, prezena pielonefritei sau a hipertensiunii arteriale poate li
semnul clinic iniial al ptozei renale.
Pielonefrita cea mai frecvent complicaie a ptozei renale. Staza venoas
i dereglarea pasajului urinei, care se depisteaz n ptoza renal, creeaz condiii
pentru sedimentarea infeciei n esutul interstiial al rinichiului.
Hemoragia fornical la ptoza renal e provocat de hipertensiunea venoas
la ncetinirea circulaiei sanguine n rinichi (stenoza venei renale). n mare
msur aceast hipertensiune poate duce la ruperea venelor zonei fornicale.
Iat de ce ea apare, de obicei, la efort fizic i dispare n repaus total sau poziie
orizontal.
Hipertensiunea arterial n ptoza renal poart un caracter vasorenal, drept
cauz a creia servesc dereglrile hemodinamice ce apar n urma micorrii
lumenului arterei renale la extensie i torsiune. Pe lng aceasta, existena
ndelungat a ptozei renale se poate solda cu formarea stenozei fibromusculare
a arterei renale, care provoac hipertensiune arterial.
Hidronefroza poate aprea n gr. 111 al ptozei renale, ca urmare a fiexurii fixate
a ureterului, comprimrii lui de ctre un vas aberant sau aderen cicatriceal.
Diagnostic. Acuzele - dureri surde n regiunea lombar n poziia vertical,
care se nteesc la efort fizic i dispar n poziia orizontal a corpului.
- Anamnestic - boli infecioase, inflamatorii, traume, micorarea ponderii,
nateri multiple, lucru legat cu efort fizic major.
- Examenul general tip constituional astenic, esutul adipos subcutan
slab dezvoltat, micorarea tonusului muscular al peretelui abdominal.
- Obiectiv - la palpare se determin gradul ptozei renale (I, II, III).
Metoda de baz n diagnosticul ptozei renale este investigaia radiologic:
Urografia excretorie se execut n poziiile orizontal i vertical
(ortostatic). Deplasarea rinichiului n jos n poziia vertical a corpului
mai mult de 1,5 de vertebr, n comparaie cu poziia orizontal, confirm
diagnosticul de ptoz renal.
Scanarea rinichilor (scintigrafia renal) i renografia radioizotopic
contribuie la aprecierea suplimentar a poziiei i strii funcionale a rinichiului
i mobilitii patologice.
Aortografia~se folosete n ptoza renal complicat cu hipertensiune arterial
i la diferenierea ptozei de distopia rinichilor.
Examinarea sedimentului urinar poate confirma asocierea infeciei renale
pe un rinichi ptozat.
Diagnostic diferenial. n primul rnd, este necesar de a diferenia ptoza
renal de distopia renal. Pentru aceasta folosim:
- ecografia,
- urografia excretorie,
- pielogralia retrograd,
- aortografia.
Apariia hematuriei, n urma palprii rinichilor, poale sugera o tumor
renal, fapt ce necesit investigaii ecografice, tomografie computerizat sau
aortografie.
Tratament:
- conservator
- chirurgical
- simptomatic
Tratamentul conservator n ptoza renal necomplicat se aplic mai
frecvent n gr.I al bolii. El include folosirea bandajului. Bandajul se execut
individual i se aplic dimineaa, n poziie orizontal, pn la ridicarea din
pat. Purtarea bandajului e necesar de a fi combinat cu un complex special de
exerciii fizice pentru ntrirea muchilor peretelui abdominal i alimentaie
abundent pentru mrirea stratului esutului adipos n jurul rinichiului.
Tratamentul chirurgical. Indicaii pentru acesta servesc durerile ce
diminueaz considerabil capacitatea de munc a bolnavului, pielonefrita
rezistent la tratament conservator, hipertensiunea vasorenal (ortostatic).
hipertensiunea venoas renal cu hemoragie fornical. hidronefroza,
nefrolitiaz.
Contraindicaii splanhnoptoz general, vrsta naintat a bolnavilor.
Tratamentul chirurgical const n fixarea rinichiului n loja lui normal -
nefropexie. Condiia de baz ce se impune n intervenia chirurgical este
necesitatea mbinrii unei fixri bune a rinichiului cu pstrarea mobilitii
fiziologice a Iui. Operaia nu trebuie s schimbe axa fiziologic a rinichiului, s
nu provoace procese inflamatorii n jurul Iui sau dereglarea pasajului urinar.
Sunt cunoscute mai mult de 150 metode de nefropexie, care pot fi mprite
n urmtoarele grupuri:
1. Fixarearinichiului cu ligaturi trecute prin capsulafibroas sau parenchimul
rinichiului.
2. Fixarea prin capsula fibroas fr suturarea ei.
3. Fixarea rinichiului cu materiale aloplastice.
4. Fixarea cu esuturi extrarenale (esut celular paranefral, muchi) cu sau
fr suturarea capsulei fibroase.
Cele mai rspndite intervenii chirurgicale din primul grup sunt:
operaia 0edopoe - fixarea rinichiului cu catgut Nr.5 de capsula fibroas
la coasta XII; - Metoda Kely - Dodson (analgic) fixarea se face nu numai
de coasta XII, dar i de muchii regiunii lombare. Principiile metodelor
Albaran ~ Marion, Vogel, Narath constau n fixarea rinichiului la coasta XII cu
ajutorul lambourilor.
 In grupul 1 de operat ii pcntru fixarea rinichi lor sunt folosite di ferite materiale
aloplastiee, sintetice capron, nailon, perlon, teflon cu sau tara perforaii n
form de fii, reele, suspensoare, care, de asemenea, fixeaz rinichiul de C a p i t o l u l VI
coasta XII (Ciurienko, Muivanidze).
( ele mai fiziologice din punctul de vedere al condiiilor indicate lanefropexie INFECIILE NESPECIFICE
suni interveniile chirurgicale din gupul IV. La ele se refer operaiile prin care
nefropexia se obine cu ajutorul lambourilor musculare:
ALE APARATULUI UROGENITAL
Metoda Rivoir - cu lambou de musculis psoas se fixeaz rinichiul de (Conf. Dv. I. Dumbrveanu, Conf. Dr. M. Popov)
coasta XII, dar lipsete rinichiul de mobilitatea fiziologic. Pentru a mbina o
bun fixare i mobilitate a rinichiului, este recomandat modificarea acestei
metode dup Pteli - Lopatkin, astfel fiind numit metoda Rivoir - Pteli -
JlonamKUH: din m.psoas se obine un lambou de 1-1,5 cm grosime, care
distal este ligaturat i secionat. Pe suprafeele anterioar i posterioar ale
rinichiului se fac incizii n capsula fibroas de 2 cm, cu un interval de In mod normal, urina pe parcursul tractului urinar este steril, datorit
simbiozei dintre organism i unele microorganisme saprofite. Excepie face
3 4 cm ntre ele. Pe acest parcurs se execut un tunel subcapsular, n care este
uretra distal, care la brbai este colonizat de germeni saprofii, precum St.
introdus captul liber al lamboului muscular. Ultimul se fixeaz pe suprafaa
epidermididis, St. saproficticus, difteroizi e t c , iar la femeie meatul uretral poate
anterioar a rinichiului cu capron.
fi colonizat cu E. coli.
Suni propuse cteva modificri ale operaiei Pteli - Lopatkin, n cazul Infecia urinar (IU) reprezint starea patologic provocat de prezena
existenei unui vas aberant la segmentul inferior al rinichiului (metodaMazo - activ a germenilor nespecifici n urin, nsoit de simptomatologia clinic
dedublarea lamboului muscular). corespunztoare.
Perioada postoperatorie. Infeciile urinare survin pe o stare de dezechilibru ntre invazia microbian a
Bolnavului i se instituie regim la pat, timp de 21 zile. Primele 7 zile, aparatului urinar i mijloacele de aprare a organismului gazd. Aceste infecii
membrele inferioare vor fi cu 20-25 cm mai ridicate. Concomitent, se indic apar nc din copilrie, adesea, fiind legate de anomalii ale tractului urinar. La
terapie antiinflamatorie i simptomatic. De obicei, prognosticul este favorabil, adult ele sunt mai frecvente, predomin la sexul feminin, unde particularitile
recidivele maladiei sunt rare i survin n urma nerespectrii tehnicilor anatomice i traumele locale legate de funcia genital o favorizeaz, ca apoi
operatorii. s creasc semnificativ la vrsta a 3-a prin modificrile de static pelvin sau
modificri la nivelul aparatului urinar inferior, ce favorizeaz staza.
Infecia tractului urinar cel mai frecvent este determinat de germenii gram
Bibliografie selectiv negativi de origine intestinal, n special E.coli cu o pondere de 85-90% (se
cunosc peste 150 specii de E.coli, patogenice fiind 7). Ali germeni acoper
1. JIOIIUTKHH H. A., ypojiosim. MejiHUHHa, MocKBa, 1982 r.
restul de 10-15% (Tabelul 1).
2. JIoiiaiKHH H. A., Onepamuenan ypoJio2un, JleHHHrpaa, MenHUHHa,
Tabelul 1
1986 r.
Microorganisme care provoac infeciile tractului urinar
5. Nicolescu D., Urologia, Bucureti, 1990.
4. Lucan M., Tratai internaional de tehnici chirurgicale urologice, Cluj- Germeni Gr. negativi Germeni Gr. pozitivi Ali germeni
Napoca. E. coli Cilmbacter Staphilococcus-aureus Germeni aerobi Chlamidia -
Proteus mirrabilis St aphilococcus saprophiticus trachomatis
Proteus vulgaris St. epidermididis Mycoplasmas-hominis
Proteus morgani Streptococcusfaecalis Ureaplasma-urealiticum
Pseudomonas - aeruginosa Srteptococcus- Fungi Virui
Klebsiella (grupa B, D)
Serrata marcesens
Enterobacler
 l/Ml'IlMill ^1/ ivf f / l i ' l I / H I I
<>..
foarte frecvent infecii) urinarfl csle provocat de asociaii de germeni. In
unele situaii germenii nu suni identificai, fenomenul fiind datorat prezenei
micoplasmelor, viruilor i m i c r o b i l o r n L-forme, Li n-au perei celulari i nu
cresc pe medii obinuite. In condiii favorabile. L-formele pot s reverse/e n
formele vegetative respective, provocnd recidiva b o l i i .
Infeciile urinare provocate de Pseudomonas i Proleus sunt mai
frecvente la pacienii eu sond uretrovezical permanent sau la pacienii
cu sondaje repetate ale vezicii urinare. Pseudomonasul i Proteusul sunt
cel mai des incriminai n apariia infeciilor nosocomiale.
Patogenia infeciei urinare depinde de o multitudine de factori printre care
vom aminti:
1. Virulena microorganismelor (numrul de germeni peste 100 000
ntr-un ml/urin, capacitatea de a sintetiza endotoxine i enzime, capacitatea de
a se adapta la pH-ul urinar, existena unor prelungiri fimbriare, care le asigur
mobilitatea i capacitatea de aderare la uroteliu etc).
2. Mecanismele de aprare ale organismului, care includ fluxul urinar
normal i evacuarea vezicii urinare, compoziia urinei (pH-ul acid poate inhiba
creterea bacteriilor), la brbat se adaug efectul bactericid al secreiei prostatei,
aprarea urotelial datorat n primul rnd integritii uroteliului, mucina de la
suprafaa uroteliului previne aderarea microorganismelor, sistemul antireflux al
jonciunii uretero-vezicale, muchii fornicali etc.
n acelai timp, existai o serie de factori care favorizeaz apariia infeciilor
urinare, cunoaterea crora faciliteaz mult conduita terapeutic. Amintim
doar:
1. Staza urinar, (uropatia obstructiv) favorizeaz infecia prin tulburarea
mecanismelor naturale de aprare. Printre cauzele obstruciei pe prim plan se
situeaz cele mecanice, precum: litiaza urinar, tumorile aparatului urinar i
extrarenale, adenomul de prostat, ptoza renal, anomalii congenitale, stricturile
ureterale, etc. Staza urinar poate fi i urmarea unor cauze funcionale, precum
vezica urinar neurogen.
2. Leziuni mecanice sau chimice, care afecteaz integritatea uroteliului:
sondajul uretrovezical, orice instrument trecut prin uretr conduce germenii din
uretra distal spre vezica urinar, calcul inclavat, tumori etc.
3. Scderea debitului urinar n urma deshidratrii, aport lichidian
insuficient.
4. Maladiile renale. Orice alt boal renal cronic (glomerulonefrita,
nefropatia diabetic, leziunile renale din HTA) sporete riscul apariiei infeciei
urinare nalte.
5. Sarcina. Gravidele sunt predispuse la infecie urinar n proporie
de 2-10%. Iniial, infecia urinar la gravide se manifest prin bacteriurie
^fifru'iMrn.ni n *- i i v i - v w i t ui i n i u n u i i j ^ u ii.i
asimptomatic, dar cu creterea termenului sarcinii infecia urinara poale
deveni simptomatic. Se datoreaz aceasta scderii tonusului ureteral i vezical,
modificrii compoziiei chimice a urinei, reducerii peristaltismului ureteral,
concomitent cu dilatarea ureteral i apariia hidronefrozei.
6. Vrsta si sexul. Infecia urinar apare la 1-2% din copii. Deoarece
frecvena anomaliilor congenitale este mai mare la sexul masculin, n
primul an de via incidena infeciilor urinare este mai mare la bieei.
Ulterior incidena este mai mare la sexul feminin, datorit predispunerii
anatomice - uretra scurt, deschiderea orificiului uretral ntr-o zon cu
flor bacterian abundent (vecintatea cu regiunea anal i perineal).
Actul sexual determin contaminarea la femeie, bacteriile fiind mpinse de
la nivelul uretrei distale spre vezic prin efect mecanic: masaj ureteral i
microtraumatisme periuretrale. Femeile sexual active sunt de 140 ori mai
predispuse la infecii urinare dect cele inactive. Circa 30% din episoadele
sexuale sunt urmate de creterea numrului de bacterii n urin, care, de
obicei, sunt asimptomatice i tranzitorii. Infeciile ginecologice, vaginita,
cervicita sunt frecvent surse de infecii urinare. Dup vrsa de 60 de ani,
frecvena infeciei urinare este aproximativ aceeai pentru ambele sexe.
7. Alterarea factorilor de protecie general, precum deficienele imunitare
congenitale sau dobndite (tratament imunosupresor, radio- sau chimioterapie,
SIDA), tulburrile metabolice (diabetul zaharat, uremia), afeciuni digestive
asociate (colit, colecistit, constipaia cronic).
Cile de propagare a infeciei urinare sunt cunoscute i bine studiate. Astfel,
infecia urinar se realizeaz pe urmtoarele ci: calea ascendent canalicular
(urogen); calea hematogen, calea direct (iatrogen), prin manevre
endoscopice, fistule etc, calea limfatic, mult mai rar, de altfel, discutabil.
Calea canalicular, ascendent este cel mai frecvent incriminat n
apariia unei infecii urinare i este tipic pentru infecia urinar la femeie.
Prezentm n continuare mecanismul patogenetic la aceste ci (conform
descrierii fcute n Urologia Clinic de I. Sinescu).
MECANISMUL PATOGENETIC Al INFECIEI
URINARE ASCENDENTE
Diseminare
P.N.A.
(Pielonefrita acut)
REFLUXURI
MODIFICRI PAPILARE
ETAPA PIELO-INTERST1TIALA RENAL
ETAPA URETERALA
ETAPA VEZI CALA - CISTITA
ETAPA URETRAL
ETAPA VULVO-PERFNEATICA
ETAPA PERINEALA
REZERVOR INTESTINAL
Rezervorul microbian este localizai la nivelul intestinului uman, colonizai
de toi germenii provocatori ai infeciilor urinare, tic muie acetia vor ajunge n
regiunea perineal i regiunea vestibulului vaginal. Prin meatul uretral ei vor
ascensiona contracurent cu ajutorul fimbriilorn cile urinare. La nivelul vezicii
urinare germenii se fixeaz pe celulele epiteliale ale uroteliului, determinnd
apariia sindromului de cistit. Prin secreia unor lizine i endotoxine se
realizeaz paralizia cilor urinare, ureteral transformndu-se ntr-un tub rigid,
ce permite ascensiunea germenilor patogeni pn n bazinetul renal. Procesul
de paralizie a musculaturii pieloureterale continu, ceea ce contribuie la apariia
stazei i a creterii presiunii intrabazinetale, urmat de turtirea papilelor renale
i dilatarea canalelor colectoare, favorizndu-se astfel ptrunderea germenilor n
interstiiu! renal. In cazul reactivitii sczute a organismului, apare supuraia
local urmat de diseminarea vascular sau limfatic.
Calea hematogen vizeaz la nceput parenchimul renal (n cazul infeciilor
urinare nalte) sau alte organe parenchimatoase (prostata, testiculul), sursa
microbian primar fiind localizat la distan de cile urinare (faringe, plmn,
esuturi moi, etc).
Simptomatologie. Simptomatologia clinci a unei infecii urinare este
foarte variat fiind determinat de localizarea acesteia, virulena germenilor
provocatori, prezena tarelor asociate, etc. Tabloul clinic detaliat al infeciilor
urinare n funcie de substratul afectat l vom descrie ulterior. n cele ce urmeaz
vom aminti doar trei grupe de sindroame pe care acestea le provoac:
Sindromul infecios, care const n apariia febrei, frisoanelor, transpiraiei,
asteniei, adinamiei i cefaleei;
Sindromul manifestrilor clinice locale, care este dependent de localizarea
procesului infecios i const n: durere lombar, suprapubian, testicular sau
perineal, polachiurie, disurie, oligurie etc.
Sindromul digestiv const n inapeten, greuri, vrsturi, tulburri de
tranzit.
Diagnosticul infeciei urinare. n diagnosticul infeciilor tractului urinar
sunt eseniale cteva momente, i anume: depistarea sursei de infecie,
confirmarea prezenei germenilor la nivelul aparatului urinar, evidenierea
factorilor favorizani i aprecierea repercursiunilor infeciei asupra aparatului
urinar i al organismului n general.
Depistarea sursei de infecie se va stabili n urma interogatoriului minuios
al pacientului, care va cuprinde acuzele, anamnez, determinarea maladiilor
concomitente, examinarea clinic complet, axat nu doar pe tractul urinar,
ci i pe alte organe i sisteme. Adeseori pentru depistarea sursei infecioase
este necesar o colaborare interdisciplinar a medicilor urologi, ginecologi,
interniti, stomatologi cti I sic important de reinui c fr depistarea sursei de
infecie, tratamentul este iluzoriu.
('onfirmarea m/cctici urmare arc o importan hotrtoare pentru
diagnostic. Se vor efectua urmtoarele explorri de laborator: examenul
sumar al urinei, testul Addis sau Neciporenko, urocultura.
In analiza general a urinei se apreciaz leucocituria, care este, de obicei,
prezent, dar poate lipsi n infeciile secundare unei obstrucii complete a
tractului urinar superior, n pionefrite sau n infeciile urinare cronice. Testul
Addis apreciaz leucocituria minutar, valorile peste 2000 leucocite/minut
confirm infecia. Testul Neciporenko determin numrul de leucocite ntr-un
ml de urin. (Norma - 0-2000 l/ml)
Urocultura va evidenia prezena germenilor i tipul lor, iar antibiograma, ca
element indispensabil n cadrul efecturii uroculturii, va aprecia sensibilitatea
pentru un anumit agent antibacterian. Urocultura este pozitiv (bacteriurie
semnificativ) dac conine cel puin 100000 germeni/ml. Acest criteriu stabilit
n 1957 de Kass are o specificitate de circa 80%. Dac se depisteaz ntre 10 000
i 100 000 de germeni/ml, nfecia urinar este probabil, iar dac se determin
sub 10000 germeni/ml, rezultaul este negativ (germeni de recoltare).
Pentru stabilirea sursei infeciei se poate efectua urocultura prin testul celor
3 eantioane. La pacientele de sex feminin ea permite diferenierea infeciei
vaginale, uretrale, vezicale. Se prelev 3 probe: 1-vaginal, a 2-a primele 5-10
ml de urin, care determin flora uretral, a 3-a prob se recolteaz dup reluarea
miciunii, mijlocul jetului. Dac numrul germenilor din primul eantion este
superior ceora din eantioanele 2 i 3, cauza probabil a infeciei este vaginita,
dac germenii prevaleaz n eantionul 2 - uretrita. La brbai, tehnica celor 3
eantioane poart denumirea de proba Stamey. Primii 10 ml urin determin
proba uretral, Mijlocul jetului se recolteaz pentru aprecierea culturii vezicale.
Proba a 3-a const n masarea prostatei i recoltarea secretului pentru cultur.
Dac secreia prostatei nu poate fi recoltat, pacientul urineaz i primii 5 ml
de urin determin cultura prostatic. Prevalenta germenilor n una din probe
sugereaz patologia predominant.
n caz de persisten a leucocituriei, dar cu uroculturi negative (piurie steril),
se vor efectua investigaii mai minuioase pentru identificarea baciluluii Koch.
Tratamentul infeciilor urinare. Tratamentul infeciilor urinare este
unul complex, indiferent de forma clinic i localizarea lor. Se vor respecta
obligatoriu urmtoarele compartimente: tratamentul antimicrobian, tratamentul
cauzelor favorizante, tratamentul simptomatic, tratamentul igieno-dietetic.
Utilizarea substanelor antimicrobiene este placa turnant n tratamentul
unei infecii urinare. In situaiile cnd infecia urinar nu este dereminat de
staz, tratamentul antimicrobian va n situai pe prim plan. In infeciile secundare
unei obstrucii a tractului urinar, scopul esenial va fi nlturarea factorului
obstructiv sau restabilirea permeabilitii cilor urinare n asociere cu terapie
antimicrobian.
Scopul tratamentului antibacterian este ndeprtarea complet a
germenilor patogeni de la nivelul sistemului urinar, prevenirea apariiei
recidivelor i a complicaiilor locale i la distan. Spectrul preparatelor
antimicrobiene utilizate n tratamentul unei infecii urinare este la ora actual
foarte larg, ceea ce uneori face dificil alegerea optim a unui sau altui
preparat. Cunoaterea i respectarea anumitor condiii i principii, pe care
antibioticele i chimioterapicele cu aciune asupra tractului urinar trebuie s
le ndeplineasc, va facilita cu mult alegerea.
n primul rnd, pentru realizarea unui spectru antimicrobian adecvat, terapia
antimicrobian trebuie s fie intit i va ncepe dup recoltarea uroculturii i
efectuarea antibiogramei. Doar n situaii extreme se admite tratamentul empiric
al infeciei cu indicarea unui preparat de spectru larg i eficien recunoscut.
Preparatul indicat trebuie s realizeze concentraii urinare nalte sub
form activ. Concentraia pe care o atinge antibioticul n urin este cu mult
mai important dect concentraia plasmatic a acestuia. Pn la concentraia
creatininei serice de 150 mmoli/1 toate preparatele antimicrobiene pot fi
administrate n doze normale. n insuficiena renal se va ine cont de nivelul
creatininei i de eliminarea urinar a lor.
Nefrotoxicitate i toxicitate general ct mai redus. n mod ideal,
un preparat antimicrobian utilizat n 1TU trebuie s fie lipsit complet de
nefrotoxicitate. Din acest motiv o serie de antibiotice se vor administra cu
precauie sau deloc (Kanamicina, Gentamicina etc.)
1. Nu n ultimul rnd, antibioticul va fi indicat conform activitii optime n
funcie de pH-ul urinar. Adeseori neglijarea corectrii pH-ului urinar n funcie
de medicamentul administrat, chiar i conform antibiogramei, reprezint una
din cauzele de eec. Efectul antibacterian este optim la urmtoarele valori ale
pH-ului urinar:
active la pH foarte acid: Negramul, Furadonina
active la pH acid: Ampicilina, Amoxiclavul, Biseptolul
- active la pH neutru: Cefalosporinele, Rifampicina, Levomicetina,
Fluorkinolonele
- active la pH alcalin: Eritromicina. Doxiciclina, Aminoglicoidele.
Acidifierea urinei se realizeaz respectndu-se un regim alimentar
corespunztor, prin administrarea de Metionin, Acid fosforic etc, iar
alcalinizarea se va face cu bicarbonat de sodium, Blemarean, Uralit etc.
 Infeciile riespecrfice ale aparatului urinar superior. Pielonefritele
Definiie. Pielonefrita (PN) reprezint procesul inflamator nespecific al
parenchimului renal cu leziunea preponderent a interstiiului i bazinetului.
Epidemiologie. Conform datelor statistice, PN se depisteaz n 7-20% din
autopsii. Incidena pielonefritei la aduli este 100/100.000 de locuitori. Femeile
sufer de 4-5 ori mai des dect brbaii.
Clasificare. O clasificare sumar a pielonefritelor le va diferenia n
pielonefrite acute (PNA) i pielonefrite cronice (PNC).
Prin pielonefrit acut se nelege un proces inflamator-supurativ (sau
purulent) al rinichiului cu diferit grad de intensitate. PN cronic poate urma o
pielonefrit acut ori poate avea de la nceput o alur silenioas.
Pielonefrita cronic este inflamaia parenchimului renal cu evoluie lent,
cu agravare periodic i cu sclerozarea rinichiului n faza final.
Deosebim 2 forme de pielonefrit: PN primar (necomplicat sau
hematogen) i PN secundar (complicat sau obstructiv). Ele sunt diferite
att dup patogenie, ct i dup evoluie, pronostic i metode de tratament.
Pielonefrita acut. (Dupfl II.A Jlonamiaiii, 1998)
Etiologia PNA. Cei mai frecveni germeni izolai din urina bolnavilor cu
PN sunt bacilii gramnegativi aparinnd familiei Enlerobacleriuceelor: li.coli.
Proteus, Klebsiella, de asemenea i Pseudomonas airoginosa, precum i coci
grampozitivi (stafilococ, enterococ).
n evoluia PN sunt posibile inoculaii ale germenilor noi i schimbare de
germeni, ndeosebi n condiii spitaliceti.
Patogenia PNA. Factorii de risc: bacteriuria, refluxul vezieo-ureteral,
refluxul pielo-renal i pielo-venos, obstrucia cilor urinare, maladiile prostatei,
vrsta presenil i senil, graviditatea (sarcina), diabetul zaharat, hipertensiunea
arterial cu nefroscleroz, anomaliile renale, reactivitatea imunologic alterat.
Sunt dou ci posibile, prin care microorganismele ajung n rinichi. Una este
calea hematogen (sau descendent). Cea de-a doua, considerat mai frecvent,
este calea urinogen (sau ascendent), prin care microbii din perineu ajung prin
vulv-vagin la uretra anterioar, apoi n vezic, infectnd urina i, prin reflux
vezieo-ureteral, afecteaz secundar rinichii.
Procesul inflamator nespecific va trece prin stadiul seros, care poate evolua
n reconvalescen. sau se transform n stadiul supurativ (purulent).
Resorbia abundent a germenilor i toxinelor poate provoca ocul endotoxic
(bacteriemic) - o complicaie foarte grav cu letalitatea, aproximativ 20%.
n consecin se dezvolt sclerozarea parial a parenchimului renal.
Pusee pielonefritice frecvente conduc la ratatinarea rinichiului sau la
pionefroz, i, dac procesul este bilateral, chiar la IRC i deces.
Sursa de infecie poate fi endogen, din diverse focare septice (digestive,
respiratorii, cutanate, genitourinare etc), sau exogen (infecii iatrogene. n
cursul manevrelor endoscopice ale aparatului urinar).
Leziuni anatomomorfopatologice
Macroscopic: n PN acut rinichiul este mrit n volum, uor decapsulabil.
Pe seciune se gsesc striuri radiare, glbui, cu microabcese n zona cortical.
Mucoasa pelocaliceal este hiperemat, edemaiat.
Microscopic: zonele de supuraie corespund infiltratelor inflamatorii
interstiiale cu predominana neutrofilelor, uneori cu zone de abcese. Tubji
conin leucocite.
n PN cronic, rinichiul este mai mic, atrofie. Suprafaa sa este granulat
cu cicatrice neregulate. Microscopic, leziunile variaz dup stadiul afeciunii.
Zonele inflamatorii sunt de vrste diferite, de la infiltratele cu neutrofile Ia
cicatrice scleroase. Infiltratul este limfoplasmocitar. Glomerulul este afectat
pn la scleroz i hialinizare.
Tubii nu au epiteiiu turtit, lumenul tubilor este plin de cilindri hialni sau cu
o substan de aspect caloid, realiznd aspecte pseudotireoidine.
 Simptomatologia PNA. n pielonefrita acutfl debutul este de obicei brusc
cu predominarea simptomelor generale; frisoane; febra pn la 39 40C de tip
intermitent cu oscilaii mari; transpiraie, cefalee; mialgii i artralgii; greuri,
vom. Limba c uscat, sabural. Apare tahicardia.
Simptomele locale se manifest prin dureri lombare, de obicei bine localizate
n unghiul costomuscular, de unde pot iradia spre flanc, fosele iliace sau n scrot
ori n labiile mari.
Durerea lombar poate fi surd sau colicativ. Durerile paroxistice au ca
substrat obstrucia acut a cii excretorii, determinat mai adesea de un calcul
inclavat n jonciunea pieloureteral sau n ureter.
Un alt simptom sunt tulburrile de miciune: pe primul loc - polachiuria
- expresie a afectrii vezicii urinare. Mai rar se ntlnete miciunea rar,
consecutiv unei oligurii. Aspectul urinei poate fi piuric (tulbure) sau
hematuric.
La nivelul aparatului digestiv: balonri, dureri abdominale, inapeten,
greuri, constipaie pn la tabloul de ileus paralitic, alteori, dimpotriv, apare
diareea.
ocul toxiinfecios poate fi complicat cu ulceraie digestiv de stres, cu
scaun sanguinolent.
La examenul obiectiv al aparatului urinar, lomba este dureroas att la
palpare, ct i la percuie (semnul lui Giordano este pozitiv).
Rinichiul poate fi mrit n volum, dar rareori este accesibil palprii. n
formele grave de PN, ntregul abdomen, de aspect meteoristic, este sensibil la
palpare.
Examenul de laborator al urinei arat proteinurie moderat; n sedimentul
urinar - leucociturie i cilindri leucocitari. Piuria lipsete n PN acut numai
atunci, cnd calea excretorie este blocat printr-un calcul sau cheag de snge.
Urocultura cantitativ pune n eviden de obicei o infecie semnificativ
(peste 100.000 de germeni). Obligatorie este identificarea germenului, precum
i testarea sensibilitii microbului la antibiotice.
Hemocultura este, de asemenea obligatorie n toate formele de PN acut cu
alur sever. Recoltarea sngelui se va face n plin frison sau ct mai curnd
dup aceea.
Examenul radiologie. Dup radiografia direct (pe gol) se apreciaz
dimensiunile, forma i conturul rinichilor, precum i prezena calculilor
radioopaci.
Urografia intravenoas: pentru PN acut primar este caracteristic
diminuarea funciei renale, tradus prin ntrzierea apariiei imaginii
urografice i prin intensitatea ei mai redus; atonia cavitilor pielocaliceale
i a ureterului.
n PN acut secundar urografia vizualizeaz existena unui obstacol pe
cile urinare superioare.
Explorarea rezervei funcionale renale se face prin probele funcionale,
i anume: densimetria urinar, determinarea azotemiei, creatininemiei, a
clearance-ului creatininei. Urografia este si ea o excelent prob funcional.
Ecografia i renografia izotopic confirm prezena obstruciei urinare n
PN acut secundar.
Tratament. Bolnavul va fi inut n repaus la pat pe durata perioadei
febrile. Regimul alimentar nu comport deosebiri semnificative: cu lichide n
abunden. n cazul diagnosticului pozitv de pielonefrit acut primar, faza
seroas, tratamentul antibacterian se ncepe cu administrarea a doua antibiotice
de spectru larg din cele trei grupe: a) penicilinei, b) aminoglicozidelor,
c) cefalosporinelor. n ziua a 5-7-a antibioterapia poate fi modificat
conform antibiogramei. n caz de pielonefrit acut secundar, forma seroas
tratamentul ncepe cu restabilirea pasajului urinei (drenajului) din cile
urinare superioare. Se poate ncerca un drenaj cu sond ureteral, introdus
prin cistoscop. Dac aceast manevr nu reuete s dreneze eficace, iar
examenul imagistic (radiologie, ecografic, scintigrafic) arat un obstacol, se
va efectua nefrostomia percutanat prin puncie sau o intervenie chirurgical
(ureterolitotomie, pielolitotomie etc).
Fii ateni! Folosirea antibioticelor puternice nainte de restabilirea pasajului
urinei poate provoca dezvoltarea ocului endotoxic grav.
Algoritm de tratament: 1. Restabilirea pasajului urinei, dac este dereglat.
2. Tratamentul etiotrop ncepe cu folosirea unei scheme, antibacteriene
standardizate expuse mai sus. Peste cteva zile tratamentul va fi orientat dup
datele antibiogramei. Durata administrrii se poate extinde pe parcursul mai
multor sptmni sau chiar luni de zile. (Orientarea dup criteriile clinice i
bacteriologice de vindecare).
3. Meninerea echilibrului hidroelectrolitic i acidobazic, asigurarea
unei diureze eficace, sedarea bolnavului, calmarea durerilor sunt alte msuri
terapeutice de uz curent.
Lipsa efectului tratamentului medicamentos n decursul a 1-2 zile este o
indicaie pentru intervenia chirurgical.
Tratamentul chirurgical const din: lombotomie; decapsularea rinichiului;
instalarea pielonefrostomei; drenarea spaiului retroperitoneal; excizia
carbunculului, evacuarea puroiului i drenarea abcesului.
Prognosticul n PNA este favorabil; n complicaiile grave, precum ocul
toxicoseptic, prognosticul poate fi nefavorabil. Boala are o tendin marcant de
cronicizare, motiv pentru care bolnavii cu PN acut recidivant vor fi controlai
periodic (prin dispensarizare).
 Pielonefrita cronic este o nefrit interstiiala microbiana cronic, cu
infecie urinara persistent, l'avori/.al, de obicei, de sta/, consecin a unei
uropatii obstructive.
lui poate urma unuia sau mai multor pusee acute tic pielonefrit ori poate
avea de la nceput o alur silenioas.
Printre mecanismele patogenctice, se atribuie un rol mai deosebit refluxului
ve/.icoureteral unui anumit tip de rspuns imunologic la agresiunea antigenic
bacterian.
Simptomatologie: oboseal, astenie, subfebrliti, frisoane, jen lombar,
poliurie, nicturie; n stadii avansate - anemie, HTA, uremie.
Evoluia este, de obicei, lent, de lung durat.
Examen de laborator:
- leucociturie intermitent, descoperit cu proba Almeida-Neciporenko,
provocare (declanare) cu prednisolon etc;
- prezena celulelor Sternheimer-Malbin;
- izostenurie, hipostenurie;
- bacteriurie, proteinurie moderat.
I Explorarea radiologic arat: rinichi mai mici pe grafia direct sau urografie,
suni cu cicatrice corticale cu retractia papilar; corticala este subiat; calicele
deformate, bazinet i ureter hipotone (simptomul Hodson).
n tratamentul PN cronice deosebim dou etape:
- tratarea acutizrii;
- terapia antirecidiv.
Trebuie s tim clar i corect:
- agentul infecios i sensibilitatea sa la antibiotice;
- starea urodinamicii;
- starea funcional a rinichilor.
Msurile terapeutice includ:
a) restabilirea pasajului de urin:
b) mbuntirea microcirculae n rinichi;
c) antibioterape adecvat;
d) tratament antiinflamator nespecific i imunomodulator.
In tabelul de mai jos v prezentm preparatele antibacteriene i
chimioterapicele folosite n tratamentul infeciilor urinare acute i cronice.
Infeciile nespecifice ale aparatului urinar inferior i genital
masculin
Cistita acut
Definiie: Inflamaie nespecific a vezicii urinare i trigonului Eietto,
cauzat, ndeosebi, de infecia perineal (E. Colii).
Simptomatologie: rniciuni frecvente, nsoite de tenesme i hematurie
terminal (2-3 picturi). Pacienii sunt afebrili. Diagnosticul se confirm prin
analiza sedimentului urinei i urocultur. Este contraindicat cateterizarea
vezicii urinare i cistoscopia cu scop de diagnostic sau tratament!.
Tratament: Administrarea unui antibiotic de spectru larg + un uroantiseptic
n timp de 7-10 zile. Prognosticul este favorabil.
Epididimita acuta nespecific
Z)e/7m7/e:epdidimita se definete ca sindromul clinic caracteristic inflamaiei
epididimului, mai frecvent depistat la tinerii sexual activi i la vrstnicii cu
infecii urinare obstructive. In funcie de microorganismul ce provoac infecia
epididimar, deosebim:
epididimita acut cauzat de germenii transmii sexual (Chlamidia
trachomalis, Neisseria gonorrhaeae, Micoplasme);
epididimita acut cauzat de germenii banali, cel mai frecvent fiind vorba
de infecii urinare cu E. Coli pe primul loc i germenii unor infecii sistemice
H. infiuenzae Bilharzia,, Micobacterum tuberculosis;
leziuni analomomorfopatologice. Iniial leziunile inflamatorii sunt de
tip exsudativ. Ele progreseaz repede n 24-48 de ore spre stadiul acut
i conduc la mrirea volumului i induraia epididimului. n acest stadiu,
examenul microscopic depisteaz edem interstiial, infiltraie leucocitar i
iimfoplasmocitar, cu formarea de abcese ale epiteliului tubular.
Tablou clinic:
dureri n scrot de partea afectat (bilaterale sincrone sunt un caz
excepional)
- febr important (39- 40C), rar nsoit de frison
- disurie proprie bolnavilor urinari cronici, infectai.
Date de laborator. Epididimita acut este nsoit de hiperleucocitoz.
deseori 20-25x IO9 cu deviere la stnga a formulei leucocitare i cretera VSH-
ului. Prezint importan prelevarea uroculturii i aprecierea sensibilitii la
preparatul a/b.
Diagnostic pozitiv:
evoluia clinic
 "'"" """ *>' r a r n i d w n r i.nmunuii.flifl

sinteza anamnczei clinice (contacte venerice dubioase, infecii urinare n

antecedente, explorri uretralc etc.) Tabel
Diagnostic diferenial. Se va face diferenierea cu: Dozele preparatelor a/b pentru tratamentul infeciilor urinare la maturi
Hidrocelul
Doza Profilactic
- Tumora la testicul Antibioticul (o dat n 24 orc
Parenteral
- Epididimita tuberculoas Per os n 24 orc pe noapte)
n 24 orc
- Torsiunea apendicelor testiculare Amoxacilin 0,25-0,5 g x 3 ori
- Traumatismele testiculare Ampicilina 0,25-0,5 g x 4 ori 0,5-1,0 x 4 ori
- Orbita granulomatoas Amoxacilin/clavulanat 0,375-0.625 g*3 ori 1.2 x 3-4 ori
- Epididimita tuberculoas acut (se depisteaz excepional de rar) Ampicilin/sulbactam 1,5-3,0 x 4 ori
Tratamentul epididimiiei acute. Terapia de baz a epididimitelor bacteriene Cefalexin 0,5g x 4 ori 0,25 g
acute const n antibioterapia specific, indicat de identificarea germenului Cefaclor 0,25-0,5 g x 3 ori 0,25 g
ce a cauzat procesul i sensibilitatea acestuia stabilit din cultura secreiei Cefuroxim 0,75-1,5x3 ori
uretrale, a urinei sau dup deschiderea coleciei din abcesul epididimului. Cefuroxim acsetil 0,25-0,5 g x 2 ori
Dar toate aceste investigaii bacteriologice necesit timp, ceea ce contravine Cefixim 0,2-0,4 gx 1-2 ori
necesitii tratamentului precoce, de aceea n debut se vor administra parenteral Ceftibuten 0,4 g x l dat
dou antibiotice de spectru larg din grupele penicilinei, aminoglicozidelor, Cefoperazon 2g x 2-3 ori
celalosporineior. Ceftriaxon 1-2 g x l dat
Cefepim l-2g x 2 ori
Prostatita acut Gentamicin, tobramicin, 3-5 mg/kg
Etiologic: este determinat, n majoritatea cazurilor, de germenii netilmicin 1 dat
Amicacin 15 mg/kg 1 dat
gramnegativi i mai rar de cei pozitivi. n 10% din cazuri, infecia este asociat
cu doi sau mai muli germeni. Calea de ptrundere a germenilor este ascendent
Imipenem 0,5 g x 3-4 ori j
Meropenem 0,5 g x 3-4 ori
prin uretr. Cauzele favorizante sunt stricturile uretrale, prostatita cronic i
Norfloxacin 0,4 g x 2 ori 0,2 g
manevrele instrumentale endouretrale.
Ofioxacin 0,2-0,4 g x 2 ori 0,2-0,4 x 2 ori 0,1 g
Tabloul clinic. Este determinat de semne generale: febr cu caracter hectic, Pefloxacin 0,4 g x 2 ori 0,4 g x 2 ori 0.2 g
nsoit de frisoane, mialgii, artralgii, durere n perineu, n bazinul mic i semne Ciprofoxacin 0,25-0,5 g x 2 ori 0,2-0,4 g x2 ori 0,1 g
urinare: miciuni imperative, disurie, urin tulbure, uneori retentie acut de Cotrimoxazol 0,96 g x 2 ori 0,96 g x 2-3 ori 0,24 g
urin (cateterizarea vezicii urinare categoric interzis!, derivarea urinei numai Nitrofurantoin 0,1 g x 4 ori 0,05 g
prin aplicarea cistofixului). Fosfomicin trometamol 3,0 g x 2 ori
Diagnosticul se va stabili prin:
- tueul rectal, efectuat cu o atenie deosebit din cauza durerilor, care
va identifica glanda mrit n volum, de consisten uniform crescut,
pstoas la palpare cu focare de fuctuare (abces al prostatei); Bibliografie selectiv
- urocultura pozitiv; 1. Sinescu 1., Urologie clinic, Bucureti, 1998.
- USG transvezical i transrectal va confirma diagnosticul. 2. Osan Virgil, Urologie, Trgu-Mure, 2003
Tratamentul antibacterian. Trebuie s fie intens, combinnd dou preparate 3. Bucuras Viorel, Urologie, Timioara, 2003
din grupele cefalosporinelor i fluorchinolonelor, antialgice i antiinflamatorii 4. JlonaTKHH H. A., PyKoeodcmeo no ypojiozuu, MocKBa, 1998.
nesteroidiene. n caz de abces ia prostat, se va efectua drenarea lui transvezical 5. CTpyquHCKHH JI. C. n coaBT., AHmu6aKmepuanbHcm mepanun, MocKBa,
cu instalarea cistostomei. 2000.

C a p i t o l u l VII
TUBERCULOZA TRACTULU1 UROGENITAL
( C o n / . Dr. M. Popov)
Tuberculoza urogenital reprezint o maladie infecios-inflamatorie
specific, localizat pe tot parcursul aparatului urogenital. Este o maladie cronic
cu o inciden de 3-5 cazuri/100.000 locuitori.
Etiologic. Tuberculoza urogenital este cauzat de Micobacterium
tuberculosis descoperit de R. Koch (1882) i este secundar tuberculozei
pulmonare.
Afectarea specific a parenchimului, bazinetului, ureterului i vezicii
urinare se produce pe cale hematogen i descendent pe calea limfatic.
Rareori tuberculoza urogenital poate aprea ca un proces diseminat n urma
tuberculozei pulmonare. Localizarea renal are loc n dou faze de evoluie
anatomo-clinic:
1. faza parenchimatoas nchis;
2. faza ulcerocazeoas deschis.
Tuberculoza renal deschis se disemineaz pe cale urinogen pe parcursul
ntregului tract genitourinar cu o evoluie asimetric.
Leziuni patomorfologice. Pentru apariia procesului specific n rinichi,
n afar de ptrunderea micobacteriilor, mai este necesar i o stare
imunopatologic special a organismului n general, i parenchimului renal,
n particular. Tabloul anatomomorfologic este divers: de la exsudarea i
proliferarea specific pn la apariia tuberculilor specifici, la destructia
papilelor i formarea cavernelor n rinichi i cile urinare inferioare. In jurul
procesului tuberculos specific se dezvolt inflamaia nespecific a esutului
interstial. Ranke a descris trei etape n evoluia tuberculozei renourinare:
I. Perioada primar, cnd pe un organism nesensibilizat se instaleaz
prima infecie tuberculoas pe cale respiratorie, formnd complexul primar ca
adenopatie satelit.
II. Perioada secundar, n care se produce diseminarea agentului patogen
din focarul primar, provocnd afectarea ocular, suprarenal, renal, genital,
peritoneal etc.
III. Perioada teriara cu hipersensibilitate nuca la bac i Iul Koch, cai ui boala
se localizeaz la un singur organ, cel mai frecvent (iind plmnul (perioada de
ftizie).
Leziunea microscopic specific este IoIicului ca/cos tuberculos, ce
prezint n centru o zon de necroz, formal din germeni, celule distruse, n
jurul cruia se depisteaz celule modificate, aa-numitele celule Langhans.
Macroscopic, dup unirea acestor mici focare, apare granulaia cu formarea
tuberculului i tuberculomei, toate fiind leziuni productive i ulceroase. Acestea
pot evolua spre nsntoire sau, dac boala avanseaz, se produc leziuni
cavitare, de la papilita tuberculoas pn la pionefroz.
Leziunile cilor urinare vor fi determinate de ureterite cu afectarea
preponderent a jonciunii pieloureterale i poriunii distale. Localizarea
procesului la nivelul vezicii urinare provoac apariia cistitei tuberculoase cu
formarea microcistisului. Leziunile organelor genitale se produc ia nivelul
prostatei, epididimului i testiculului, fiind secundare afeciunii vezicii
urinare.
Tuberculoza urogenital
Clasificare: La baza clasificrii st gradul de afectare a parenchimului i
schimbrile roentgenologice evideniate la investigaii.
Exist urmtoarele forme ale TU:
Tuberculoza parenchimatoas renal
Papilita tuberculoas
Tbc cavernoas a unui rinichi sau bilateral
Tbc policavernoas cu excluderea funciei unui segment sau total.
Tbc renal cu cistit tuberculoas (microcistis)
Tuberculoza prostatei
Epididimita tuberculoas (uni- sau bilateral)
Anexita tuberculoas
Simptomatologie. Tuberculoza renal decurge foarte lent, asimptomatic,
deseori sub form de maladii cronice inflamatorii nespecifice. Mult timp
pacienii cu tuberculoz urogenital se trateaz la medici de o infecie
cronic a tractului urinar (pielonefrit, cistit, prostatit, epididimoorhit).
Caracteristic pentru tbc urogenital este piuria (98%), reacia acid a urinei
(96%) i urocultura negativ la flora nespecific (80%). Tratamentul nespecific
rmne fr efect.
Durerile n regiunea lombar (43%) la pacienii cu tuberculoz urogenital
poart un caracter surd, fr iradiere. Disuria i hematuria, de regul, apar
n cazul afectrii vezicii urinare, mai ales sub form de leziuni specifice. n
acest caz, miciunea devine frecvent: pn la 30-40 ori n 24 ore. procesele
destructive n rinichi fiind foarte avansate.
 Diagnostic. Singurul examen de certiludinc esle ni hacienologic cu
evidenierea bacilului Koch lie |>iin culturi pe medii specifice sau prin inoculri
pe animale de laborator.
Algoritmul tic investigaii la un pacient cu suspiciune la Ibc urogenital
este:
Ecografici, care poate evidenia caviti renale dilatate cu un indice
renal redus. Uneori se pot identifica zone ecogene cu con de umbr,
care corespund calcificrilor renale. Aspectul ecografic al epididimitei
tuberculoase nu difer de cel n epididimita nespeciflc.
Urocaltura la BK N3 se va efectua pe mediile Lovenstein-Jensen,
Petrargani, medii pe care nu cresc dect b. Koch.
Radiografia renovezical pe gol depisteaz zone calcificate n aria
apram lui urinar superior (caverne, calcinate), precum i n tractul urinar
inferior (calcificri vezicale, prostatice).
Urografia i/v red starea morfofuncional a rinichilor, modificrile
anatomice caracteristice tbc renourinare (dilataii i stenoze pielo-
caliceale, ureterale, comparate cu amprente de degete", laba de
elefant", rinichi afuncional). Ureterul apare deseori dilatat, ngroat,
cu multiple stricturi (irag de mtnii").
Ve/.ica urinar este micorat n volum, cu pereii deformai, contur neregulat complicaii i evoluia bolii.
(microcistis).
Renografia cu I13' sau scintigrafia dinamic indic starea funcional a
rinichilor fr semne caracteristice tbc.
Cistoscopia (obligatorie n toate cazurile) deseori depisteaz leziuni
specifice, tuberculomi miliari sub form de grunciori de mei" sau
ulceraii localizate n jurul orificiului ureteral al rinichiului afectat.
- Ureteropielografia retrograda (n caz de rinichi "mut", afuncional,
precum i de caverne n segment cu excluderea lui din funcie).
In cazurile uroculturii negative, pacienilor li se efectueaz proba lui Koch
cu aprecierea strii imunologice pn la i dup injectarea subcutan a 20 mg
de tuberculin.
Diagnostic diferenial. Se face cu o serie de afeciuni ale aparatului urinar
(nefrocalcinoz, papilit necrozant, rinichi spongios, chisturi i tumori renale).
In cazurile de cistite i pielonefrite recidivante, avem obligaiunea de a suspecta
o etiologic tuberculoas, mai ales atunci cnd nu rspund la un tratament
antiinfecios obinuit.
Tratament. Deoarece tuberculoza urogenital este secundar unei boli
generale a ntregului organism, tratamentul va fi predominant medicamentos.
Cura total de tratament va dura 9 12 luni, fiind mprit n 3 scheme:
I Schema sstandard de atac , ce nu include aplicarea zilnica a 3 preparate dintre
urmtoarele:
HIN (izoniazid) n doz de 600 mg (este hepatotoxic, produce
polineurite, uneori manifestri clinice, ndeosebi, la alcoolici);
Rifampicin 600 mg/zi (este hepatotoxic cu producerea unor antigeni
specifici, mai ales la ntreruperea tratamentului i reluarea lui);
Etambutol 900-1200 mg/zi (poate determina nevrita nervului optic);
Streptomicin 1000 mg/zi (provoac nevrita nervului cohlear).
Preparatele se vor administra zilnic, pe o perioad de trei luni. Cele mai
eficiente sunt cele ce asociaz izoniazid cu rifampicin i streptomicin, avnd
aciunea cel mai puternic sterilizant.
2. Schema de ntreinere sau stabililizare implic administrarea a 2
preparate: Rifampicin + HIN (Izoniazid) sau Pirazinamid + Rifampicin pe
parcursul a 3-4 luni pn la 9-12 luni.
3. Schema de profilaxie (siguran) se va aplica pe parcursul a urmtorilor
2 ani, administrndu-se 2 preparate (mai rar un singur preparat), de obicei,
HIN + Rifampicin 2-3 luni (primvara i toamna).
Tratamentul specific va fi completat cu o nutriie calitativ, asigurat cu
hepatoprotectori, msuri de igien etc. i va fi individualizat n funcie de
Evoluia maladiei i eficacitatea tratamentului vor fi supravegheate prin
teste clinice, efectuate cu periodicitate de 3 luni i care includ obligatoriu:
- Urocultura pe mediul Loewenthal;
- Urografia i/v;
- USG;
- Analize biochimice.
Deoarece tratamentul medical acioneaz bacteriostatic 80% din pacieni
(GOW) vor necesita tratament chirurgical ce const din:
- operaii de sanare;
- operaii de reconstrucie.
n prima grup se practic nefroureterectomia. n caz de rinichi afuncional
din cauza leziunilor extensive.
Nefrectomia parial este indicat pentru leziunile localizate la nivelul unui
segment ce conine calcificri sau pentru destrucii limitate.
Cavernectomia se aplic n cazurile cnd se difereniaz cert o cavern mai
mare de 3 cm.
Epididimectomia este indicat n abcesele cazeoase, care nu rspund la
chimioterapie.
Rareori se practic operaii paliative, ca urelerocutancostomia sau
nefrostomia unicului rinichi funcional, n caz de vezic mic (microcistis).
 Chirurgia reconstructiva
Capitolul Vili
arc indicaii la upuriiti complicaiilor, ca scleroza i stcnozc la diferitele
nivele PIasii a jonciunii pieloureteralc urcleronccistoanaslomoza, trans- LITIAZA U R I N A R A
ureteronelroslomia pol li elecluulc numai la 6 - 9 luni dup tratamentul
medicamentos. {Conf. I)r. /. Dumbrveanu, Conf. l)r. E. Ceban)
In caz de vezic mica la pacienii tineri (20 10 am), se poate proceda la
operaii de cistoplastie cu segmente digestive (ileon, colon etc.).

Bibliografie selectiv Definiie. Prin litiaz urinar (Urolitiaz) se nelege prezena n

parenchimul renal sau n cile urinare a concremenilor (calculilor) formai
1 Oan Virgil, Urologie, Trgu-Mure, 2003.
din componente cristaline, ncorporate ntr-o matrice proteic.
2. Sinescu Ioanei, Urologie clinic, Bucureti, 1998.
Inciden. Urolitiaz ocup un loc primordial n structura maladiilor
5. Lopatkin H. A., PyKoeodcmeo no yponozuu, MocKBa, 1998.
urologice, datorit incidenei sale relativ crescute, a recidivelor frecvente i
a urmrilor nefaste pentru rinichi pe care le poate provoca. Se depisteaz cu
o frecven medie de circa 0,1% din populaia general i are o rspndire
geografic foarte variabil. Astfel, are un caracter endemic pentru Asia de
Sud-Est, Orientul Mijlociu, India, n timp ce n alte zone constituie o raritate
nosologic, practic nefiind cunoscut de clinicieni. Din totalitatea maladiilot
urologice, litiaza urologic ocup locul 2, dup bolile inflamatorii nespecifice,
cu o inciden de circa 12%.
Litiaza urinar poate s apar la orice vrst, dar afecteaz preponderent
persoanele de vrst reproductiv: n 70% apare la pacienii de 20-50 ani. Mai
rar se identific la btrni i copii. De regul, are un prognostic cu att mai
rezervat, cu ct apare mai precoce. Mai frecvent sunt afectai brbaii, raportul
brbai/femei fiind de 3:1. Calculii coraliformi, ns, se depisteaz mai frecvent
la femei (pn la 70%).
Etiopatogenie. Se cunosc o mulime de teorii ale itogenezei, dar, din punct
de vedere tiinifico-practic s-au impus urmtoarele:
1. Teoria cristalizrii (sau a suprasaturaiei urinare). Conform acestei
teorii, calculul ia natere ntr-o urin saturat (concentrat), formarea propriu-
zis trecnd prin 4 faze succesive:
Faza /-faza de condensare (de nucleaie)constn formarea de microcristale
ntr-o urin suprasaturat.
Faza II - prin cretere i agregare se formeaz cristale mai mari (pn la
200 u.m) - microliii.
Faza III - cristalele cresc n continuare i se realizeaz fixarea lor.
Faza IV- prin detaare se formeaz calculul propriu-zis.
 In mod norml urina reprezint o soluie de cristaloizi si altc substane, aflatc
Factorii medicamentai: medicamentele caic favorizeaz formarea de
ntr-o stare de "echilibru", Ifir precipitare sau formare de calculi Datorit unor
calcul i:
factori intri- sau extrinseci, precum e scderea diure/ei, eliminarea excesiv de
suplimentarea cu Ca, vitamina I), do/c masive de Acid ascorbic (Vit.C
sruri n urin, "echilibrul" stabilii anterior se deregleaz, favoriznd depuneri
>4 g/zi), Triamterenul, sulfonilamidelc;
de sruri.
- unele maladii asociate formrii tic calculi: bypass jejunoileale, maladia
Aclualmenie, acestei prune teorii i se asociaz dou concretizri, i
Cron, rezecia intestinului, sarcoidoza, hipertiroidismul.
anume:
Factori locali (anatomici): anomaliile renoureterale contribuie la formarea
a) calculul se formeaz mult mai uor, dac ntr-o urin suprasaturat
de calculi prin dereglarea evacurii normale a urinei i apariia stazei urinare
este prezent un corp strin, ca un element care favorizeaz depunerea
Cele mai frecvente sunt: stenoza JPU, diverticulii caliceali, stricturile ureterale,
ulterioar de sruri.
refluxul vezicoureteral, rinichiul lobulat, ureterocelul.
b) urina se afl n stare de "echilibru", datorit unor substane care inhib
Clasificarea litiazei urinare
cristalizarea (magneziu, zinc, pirofosfai, citrai, glicozoaminoglicani,
Clasificarea litiazei urinare este foarte complex, utilizndu-se mai multe
acidul ribonucleic etc). Absena acestor substane favorizeaz formarea
criterii: etiopatogenetic, cristalografie, simptomatologie, topografic, radiologie
calculilor urinari.
etc.
2, Teoriei matricei glicoproteice. Conform acestei teorii, primul proces
Criteriul etiopatogenetic. exist dou tipuri de litiaz: litiaza primar (de
n formarea calculului const n apariia unei matrice organice, constituite
organism), care apare datorit unor tulburri metabolice, i litiaza de organ, care
din proteine serice i urinare, albumine, gamaglobuline, glicozaminoglicani
apare secundar stazei urinare provocate de un obstacol congenital sau dobndit
e t c , pe care ulterior se depun sruri neorganice. Cercetri recente au
(adenom de prostat, stricturi uretrale etc). Exemplul clasic al litiazei de organ
demonstrat c toi calculii urinari, indiferent de compoziie, au un element
este litiaza vezicii urinare.
structural comun - matricea organic.
Criteriul cristalografie (miner alologic) sau clasificarea conform compoziiei
3. Teoria nucleului de precipitare. Conform acestei teorii, formarea
chimice a calculului.
calculilor este iniiat de prezena unui corp strin sau a unui cristal n urina
Deosebim 3 tipuri de litiaz:
suprasaturat, acesta fiind elementul care favorizeaz depunerea constituenilor
I. Litiaza anorganic (calculi minerali):
urinari, precipitabili, cu creterea lor ulterioar.
- Litiaza oxalic (oxalat de calciu monohidrit; oxalat de calciu dihidrit;
Este foarte dificil de apreciat dac calculul apare conform unei sau altei
fosfat de calciu; carbonat de calciu; fosfai amoniomagnezieni).
teorii, n fiecare caz concret se poate vorbi despre o simbioz a acestora.
II. Litiaza organic:
Teoriile descrise mai sus nu pot fi viabile n formarea unui calcul urinar n
litiaza uric (acid uric);
absena unor factori de risc, endogeni sau exogeni:
cistinic;
Factorii de risc ai litiazei urinare: multiplii factori favorizani ai litiazei
xantinic etc.
urinare pot fi clasificai astfel:
III. Litiaza mixt
Factori de organism (metabolici), adeseori cu transmitere ereditar,
Criteriul radiologie:
sunt considerai ca factori de risc primordiali n apariia litiazei. Astfel,
litiaza radioopac (n spectrul litiazei anorganice);
hipcrparatiroidismul determin o hipersecreie de parathormon cu creterea
litiaza radiotransparent.
consecutiv a reabsorbiei de calciu din rinichi i din schelet (hipercalcemie).
Criteriul topografic:
Este considerat responsabil de apariia a circa 5-10% din cazurile de litiaz
1. Litiaza renal parenchimatoas - caracterizat prin depuneri de calciu
urinar. Alte tulburri metabolice sunt: hipercalciuria idiopatic, oxaluria,
sub form amorf sau cristalin n parenchimul renal - nefrocalcinoza
hiperuriciuria etc.
2. Litiaza cilor urinare:
Factori de mediu (exogeni): geografici, alimentari, aport lichidian
litiaza bazinetal (pielic);
insuficient;
litiaza calicea;
Factori de organ (loca/i): staza i infecia urinar, pH-ul urinar, corpii
litiaza coraliform;
strini.
litiaza ureteral;
 litiaza vezicala;
litiu/a prostatie;
litiaza urctral.
( rilcriiil simptomatologie:
~ litiaz manifest;
litiaz asimptomatic sau latent.
Diagnosticul litiazei urinare
Simptomatologie: litiaza poale evolua cu un tablou clinic polimorf,
ncepnd cu absena simptomatologiei subiective, cnd este descoperit
incidental, cu ocazia unor explorri ecografice sau radiologice, i terminnd
cu prezena unei simptomatologii zgomotoase, acute, cu dureri lombare
intense, paroxistice, care poart denumirea de colic renal.
Prezena sau absena tabloului clinic n litiaz depinde de mai muli
factori:
- calcul fixat sau mobil;
prezena sau absena obstacolului sau a iritaiei provocate de calcul;
- mrimea i localizarea calculului;
prezena sau absena complicaiilor i, n primul rnd, a infeciei
urinare.
Semnele relevatorii ale unei litiaze urinare sunt: durerea, hematuria,
polachiuria, disuria, febra.
Durerea, de obicei, are localizare lombar, poate fi permanent sau intermitent,
provocat de efort fizic. Ea poate fi intens, colicativ, provocat de un calcul
migrator pe ureter sau inclavat n jonciunea pieloureteral. Durerea n colica
renal ncepe de obicei brusc, la un efort fizic, consumul unei cantiti mari de
lichide sau n a 2-a jumtate a nopii. Iniial este localizat n regiunea lombar
cu iradiere de-a lungul ureterului spre organele genitale externe sau ombilic.
Durata este variabil, de la cteva secunde pn la ore sau chiar zile, asociat
cu perioade de acalmie. Durerea cedeaz dup expulzarea calculului sau dac
ultimul i reia poziia iniial (de exemplu, n bazinet). De obicei, caracterul
durerii nu depinde de poziia pacientului.
Durerea colicativ poate fi asociat sau nu cu simptomatologie digestiv
(greuri, vrsturi, parez intestinal), simptomatologie cardiovascular (n
primele ore de la debut, pulsul este normal sau bradicardic, ulterior se instaleaz
tahicardia, cresc valorile tensiunii arteriale etc).
Simptomatologia neurologic se manifest prin stri de anxietate, agitaie
psihomotorie etc.
Hematuria n litiaz se datoreaz leziunilor provocate de calcul la nivelul
epiteiului cilor urinare sau n caz de colic renal - de traumarea fornixului
caliceai. Hematuria poate fi macioscopic, uneori cu cheaguri, dar, de cele
mai multe ori, este microscopic, permanent sau intermitent. Descoperirea
incidental a hematurici microscopice trebuie s orienteze medicul inclusiv la
diagnosticarea unei litiaze latente.
Polachiuria, disuria i senzaia de arsuri Ia miciune apar, de obicei, n litiaza
ureterului terminal, a celei vezicale sau n asocierea unei infecii urinare.
Febra este semnul dominant al asocierii unei pielonefrite secundare i este
un semn alarmant pentru clinician.
Mai rar litiaza urinar se manifest prin simptomatologie caracteristic unei
insuficiene renale acute sau cronice.
Insuficiena renal acut apare n forma instalrii unei anurii obstructive pe
rinichi unic sau n caz de litiaz bilateral.
Insuficiena renal cronic este o consecin frecvent a unei litiaze
coraliforme bilaterale, cu evoluie latent, pielonefrit i nefroscleroz
bilateral.
Examinarea obiectiv a pacienilor cu litiaz urinar include n mod
obligator efectuarea manevrei Giordano, care poate fi prezent sau absent.
Se vor urmri prezena sau absena edemelor periferice, a proeminrii
lombare n caz de hidronefroz secundar avansat. La inclavarea unui calcul
n uretr poate s apar retenia acut de urin cu glob vezical.
Examenul de laborator. Hemoleucograma este o examinare obligatorie, ea
nu va fi concludent n absena complicaiilor, iar n caz de asociere a infeciei
urinare se vor decela modificrile respective.
Sumarul de urin poate oferi date foarte importante sau poate fi normal n
caz de litiaz ureteral obstructiv. Modificrile caracteristice ale sumarului de
urin n litiaza urinar sunt urmtoarele:
1. Hematuria este prezent n toate formele clinice de litiaz, ndeosebi
n caz de calcul migrator. Este dificil de difereniat o hematurie microscopic
litiazic de una neoplazic sau inflamatorie. Un indiciu important ar fi prezena
hematiilor obinuite, nemodificate.
2. Leucocituria este un semn caracteristic al litiazei infectate, mai rar este
caracteristic unei nefrite interstiiale asociate cu evoluie latent, care va fi
nsoit i de proteinurie.
3. Reacia urinei ne va orienta asupra compoziiei chimice a calculului.
Astfel, n litiaza uric, cistinic urina va fi acid, n cea fosfatic - alcalin,
fr o semnificaie deosebit (indiferent sau slab acid) n cea oxalic.
4. Prezena srurilor n sumarul de urin este un indiciu important, dar nu
ntotdeauna este patognomic pentru litiaz, fiind dependent, n primul rnd, de
caracterul alimentaiei.
Examinarea bioumoral. Se va determina: acidul uric, n serul sanguin i
n urin, nivelul calcemiei, calciuriei, ionograma sanguin.
 In cazul liminarii unui calcul In urma tratamentului conservator, se va
- Semne indirecte dilataii i staze caliceale. pielicc, ureterale, stopul
preciza compoziia chimica a lui prin examinarc de laborator (cristalografie),
substanei de contrast la nivelul ureterului.
anali/a la microscop cu lumina polarizanta eti
n caz de litiaz radiotransparent de dimensiuni mici, ea nu va li detectat
Diagnosticul imagistic: ecograJiuivnal\ a vezicii urinare este examinarea
urografic. Vizibile urografic, lacunele necesita a li difereniate cu lacunele
indispensabil de puma intenie indicata pacientului cu litiaz urinar.
tumorale, tuberculoase, cu un cheag sanguin ele.
Ecografic, suni prezente 2 indicii caracteristice litiazei:
Ureteropielografia retrograd sau anterograd are indicaii limitate i se
- imagine hiperecogen cu eon de umbra posterior:
utilizeaz, n special, pentru precizarea localizrii calculului ureteral n caz de
dilataii ale sistemului pielocaliceal sau ale ureterului, aprute secundar rinichi mut urografic.
datorit obstruciei distale provocate de calcul.
Explorrile izotopice vor preciza, n primul rnd, funcia rinichiului i sunt
Se va efectua n mod obligatoriu i examinarea ecografic a vezicii urinare
indicate n caz de rinichi mut urografic sau dac pacientul prezint intorelan
cu vezica plin, pentru depistarea unui calcul vezica! sau a ureterului pelvin.
Ia substana de contrast.
Limitele ecografiei n depistarea unui calcul urinar sunt de 4-5 mm. Anume
Tomografia computerizat poate fi utilizat n cazuri selecionate, n
ncepnd cu aceste dimensiuni, apare conul de umbr caracteristic. Imaginile
special, cnd examinrile radiologice nu sunt informative sau n asocierea altor
hiperecogene de mrime sub 4 mm pot fi provocate i de alte patologii sau pot
patologii.
li artefacte. Concluzia ecografic de diatez uric sau "nisip la rinichi" este o
RMN - nu este indicat n litiaza aparatului urinar.
aberaie, care denot, n primul rnd, competena ecografistului.
Tratamentul litiazei urinare. Tratamentul litiazei urinare poate fi
Examenul radiologie: examenul radiologie este o investigaie de elecie
conservator, chirurgical i preventiv (profilactic). Tratamentul respectiv va fi
in diagnosticul litiazei urinare. Va ncepe ntotdeauna cu efectuarea unei
instituit n mod planificat sau de urgen.
radiografii renovezicale pe gol (RRVG), cu vizualizarea coastei a Xl-a
Tratament de urgen necesit nu att litiaza ca atare, ct complicaiile sale,
i a simfizei pubiene, dup pregtirea prealabil a pacientului (absena
n special, colica renal, anuria obstructiv, pielonefrita acut obstructiv.
sau reducerea la minimum a gazelor intestinale, care se obine prin regim
Tratamentul colicii renale Exist 2 grupe de remedii terapeutice
alimentar, administrare de crbune medicinal sau de Espumisan).
utilizate n calmarea durerii renale colicative: substanele antispastice i cele
Radiologie, putem depista o umbr radioopac suspect la calcul, cu
antiinflamatorii nesteroidiene. Antispasticele, precum Papaverina, Platifilina.
dimensiuni ncepnd cu 1-2 mm i localizare n aria renal, vezicii urinare sau
No-pa etc, se vor administra sub form injectabil i/m sau i/v, respectndu-se
pe traectul ureterului.
doza maxim zilnic admis. Un efect foarte benefic se realizeaz prin
Urnitele radiografiei renovezicale simple sunt condiionate de prezena administrarea substanelor care conin i o component antialgic (Baralgin,
lleboliilor din micul bazin, a calcificrilor ganglionare, a calcificrilor renale Piafen). Antiinflamatoriile nesteroidiene se utilizeaz n calmarea colicii
tuberculoase, a litiazei cu alte localizri (biliare, pancreatice). n circa 10- renale relativ nu de mult timp i au un substrat bine definit patogenetic. Se
15% din cazuri, RRVG nu va fi informativ datorit prezenei unor calculi vor administra Diclofenacul, Piroxicamul, Fenilbutazona, Indometacina e t c ,
radiotranspareni. preferabil sub form injectabil sau n supozitoare. Bineneles, se va avea n
Urografia intravenoas va oferi informaii importante privind funcia vedere absena antecedentelor ulceroase sau hemoragice.
rinichiului afectat i a celui contralateral, precizeaz localizarea calculilor, Dac colica nu cedeaz, iar caracterul durerilor i examinrile complementare
mrimea, forma, numrul lor. Ea este informativ i n caz de calculi permit s se presupun localizarea calculului la nivelul ureterului pelvin, se va
radiotranspareni.
recurge la infiltarea anestetic cu Sol Novocain 0,5% sau Lidocain 0,25% a
Nu n ultimul rnd, va orienta urologul asupra modului de tratament sau cordonului spermatic (blocada Loren-Eptein). Nu se va recurge niciodat la
abord chirurgical (NLR operaie deschis sau ESWL). efectuarea infiltraiilor paranefrale (blocada Vinevski) din cauza rezultatelor
Ca i la ecografie, urografic se determin semne directe i indirecte ale pozitive rare i discutabile i a riscului sporit al complicaiilor.
prezenei unui calcul urinar:
Administrarea de opiacee, n special Morfina, nu este ntotdeauna
- Semne directe - prezena unei lacune cu forme i localizare variabil pe justificat, deoarece opiaceele suprim durerea prin mecanismul central
tractul urinar;
de aciune, dar intensific spasmul musculaturii netede. Se va recurge la
administrarea acestora doai In en/.uri extreme (Promedol, fortral), obligatoriu
iu administrarea concomitenta de uiitiNpnNlii e
( II scop adjuvant, se pol utiliza substane fltolcrapcutice, rini schimbtoare
tic ioni, terpene, precum: l'iloli/inA, Urolcsan, Cistenal, Ciston, Urinex,
Rovatinex, Shilingtong, etc.
In caz de ineficient a msurilor medicale conservatorii descrise mai sus,
pacientul necesit obligatoriu spitalizare. Se va tenia montarea unei sonde
ureterale deasupra obstacolului, cu scop de restabilire a traseului urinar. Dac
i msura respectiv este imposibil de efectuat, se va recurge la nefrostomie
percutan, ureterolitotomie sau ESWL, n funcie de fiecare caz concret.
Tratamentul anurie calculoase const n restabilirea permeabilitii cilor
urinare prin cateterismul ureteral dezobstruant sau, n caz de eec, nefrostomia
percutan ori deschis, pielo- sau ureterolitotomie.
Tratamentul chirurgical. Scopul tratamentului chirugical este ablaia
calculului. La ora actual arsenalul de mijloace tehnice permite atingerea
scopului propus prin mai multe metode, placa turnant a crora sunt metodele
miniminvazive, endourologice sau extracorporeale. Doar n cazuri extreme se
recurge la practicarea tehnicilor clasice, deschise.
Indicaiile tratamentului chirurgical n litiaza urinar sunt:
litiaza urinar obstructiv, cu afectarea funcional i morfologic a
rinichiului;
litiaza urinar simptomatic, cu persistena durerilor, a hematuriei, a
pielonefritei secundare rezistente la tratament conservator etc.
De regul, se utilizeaz una sau asocierea urmtoarelor tehnici
chirurgicale:
Tehnici chirurgicale clasice: pielolitotomia, ureterolitotomia, cistolito-
lomia, nefrolitotomia bivalv, nefrectomia parial, nefrectomia.
Tehnici chirurgicale moderne: nefrolitotomia percutan (NLP). Const
n introducerea percutan n rinichi a unui nefroscop i extragerea calculilor
mecanici cu pensa extractoare (calculi sub 1 cm), sau vor fi dezintegrai
ultrasonic, electrohidraulic, cu laser i aspiraia ulterioar a fragmentelor.
Postoperator se instaleaz nefrostomie cu scop de drenare a rinichiului, care se
va suprima peste cteva zile, mai rar sptmni.
Litotriia extracorporeal (extracorporeal shock waves lithotripsy
(ESWL). '
Metoda permite nlturarea calculilor fr efectuarea unei intervenii
chirurgicale sngernde. Principiul ESWL const n dezintegrarea calculilor
sub aciunea undelor de oc generate n afara organismului i transmise focalizat
pe calcul. Fragmentele rezultate n urma dezintegrrii sunt eliminate spontan.
Metoda este aplicat pe plan mondial din 1980 (Germania), iar n R. Moldova
din 1992. Este o metod relativ inofensiv, bine tolerat de pacieni, dar cu
unele indicaii i limite deja bun definite, Astfel, rezultate ncurajatoare se vor
obine n: calculii renali cu diametrul sub 2 cm, calculii ureterali, calculi restani
dup procedee chirurgicale clasice sau endoscopice. Metoda nu se va utiliza n
insuficien renal, graviditate, pielonefrit acut litiazic, coaguiopatii severe.
Este esenial ca dup ESWL s lie asigurat permeabilitatea cilor urinare.
Dac aceasta este dereglat, se va recurge la montarea unei sonde autostatice
"double J".
Tratamentul conservator al litiazei include: cura de diurez. regim
igienodietetic corespunztor, corijarea pH-lui urinar, administrarea de preparate
fitoterapeutice, prevenirea i combaterea infeciei. Vor avea indicaie pentru
tratament conservator calculii cu posibilitate de eliminare spontan, de obicei,
mai mici de 5 mm.
Conform datelor din literatura de specialitate, calculii sub 3 mm se pot
elimina spontan n 90% din cazuri, ntre 35 mm - n 60% i mai mult de 7 mm
n 20% cazuri.
O alt indicaie o au calculii de acid uric sau cistin, neobstructivi.
n primul caz, se administreaz preparate care vor favoriza eliminarea
calculilor, i cu efect moderat litolitic: Ciston, Shilingtong, Urinex, Rovatinex,
Fitolizin etc, calculii simptomatici vor fi tratai i cu preparate antispastice i
antialgice (Nospa, Baralgin etc).
Tratamentul va continua pn la eliminarea calculului cu observarea
dinamic a pacientului. In caz de apariie a complicaiilor obstructive sau
infecioase, ele vor fi tratate ca atare.
Tratamentul litiazei urice. Scopul principal al tratamentului este
alcalinizarea urinei. Se administreaz substane alcalinizante: citrate, Urolyt
"U", Blemaren, etc. Concomitent, se prescriu preparate care reduc nivelul
acidului uric sanguin - Alopurinol, Milurit etc.
Un rol important are alimentaia cu reducerea produselor hiperproteice
(mezeluri, carnea de vit, pete etc).
Litiaza cistinic beneficiaz de tratament cu D-penicilinamin, Thiol.
Exist studii care arat efectul benefic al Acidului ascorbinic n doze mari.
Tratamentul profilactic al recidivelor litiazice (metafilaxa).
Tratamentul profilactic se indic obligatoriu oricrui pacient litiazic,
indiferent dac a fost rezolvat chirurgical sau a eliminat calculul spontan.
Tratamentul se instituie dup determinarea compoziiei chimice a calculului i
const dintr-o serie de msuri de ordin general i specific.
Msurile de ordin general cuprind: cura de diurez (aportul de lichid
zilnic trebuie s asigure o diurez de cel puin 2,5 1 sau, conform altor criterii,
densitatea urinei nu trebuie s depeasc 1015). In cazul litiazei cistinice, se
recomand ca diurez zilnic s fie de cel puin 5 1.
 Se recomnda, de asemenea, dea evita pierderea de lichide pun transpiraie,
expunerea la soare (hiperactivitaien vit D, regim ct mai mobil cu putin
(evitarea imobilizrii la pal, a modului sedentw de viaa).
Tratamentul profilactic specific
Litiaza uric:
Se va reduce aportul alimentelor de origine animal (carnea de vit,
petele, ficatul ele), se va menine o mina uor alcalin (pil 6,2-6,8) prin
administrarea oral a Bicarbonatului de sodiu, Citratului de sodiu, Urolyt "U".
Se recomand utilizarea produselor vegetale (legume, fructe), a curei de lmie
etc. Dac nivelul seric de acid uric este sporit, se administreaz un inhibitor al
xantinoxidozei (Allopurinol).
Litiaza cistinic:
Se reduce la minimum utilizarea produselor care conin metionin, se
urmrete alcalinizarea puternic a urinei (pH 7,5).
Se reduce aportul de alimente bogate n oxalai (ciocolata, ceaiul negru,
cola, cafeaua, ciupercile, mcriul). Se administreaz Vit.B6 (reduce oxaluria).
Litiaza struvitic (fosfalic):
Se urmrete eradicarea infeciei urinare prin antibiotice - terapie intit,
acidifierea urinei prin administrarea proteinelor de origine animal (crnuri). Se
indic inhibitori de ureaz (Acid acetohidroxamic). Se reduc produsele lactate.
Bibliografie selectiv
1. Sinescu I., Urologie clinic, Editura Medical Almatea, Bucureti 1998.
2. Proca E., Tratat de patologie chirurgical, voi.VIII, Ed. Medical, Bucureti,
1984.
3. Oan V., Urologie, University press, Trgu Mure, 2003.
4. Pricop C, Litiaza renoureteral la sfrit de mileniu, Ed. Dosoftei, Iai, 2000.
Capitolul ix
TRAUMATISMUL APARATULUI UROGLNITAL
(Conf. Dr. C. Guu, Prof. Dr. A. Tnase)
Inciden. Traumele aparatului urogenital au loc n circa 10-12% din toate
traumatismele. Aproximativ 49% dintre acestea survin n urma traumatismului
rutier, 30-35% rezult din accidente de munc i sport, iar 15-19% dintre ele
se produc prin agresiune.
Traumele renale nchise
Etiopatogenie. Se tie c rinichii sunt organe profunde i sunt protejate de
un important strat de muchi, de scheletul coastelor i apofizele transversale
ale vertebrelor toracice 11-12 i lombare 1-2. Deseori lovitura nu este direct,
ci prin intermediul altor esuturi sau organe, i deci traumele renale pot fi
combinate. Felul traumatismelor depinde de lovitur, micarea mijlocului de
transport (main, tren), cdere de la nlime, lovitur cu mna sau piciorul,
contracia muchilor la ridicarea greutilor. Un rol important n traumatismul
renal l deine factorul hidrostatic, deoarece rinichiul este un organ plin cu lichid
(urin, snge). Datorit factorului hidrostatic sunt prezente leziunile multiple
ale rinichiului traumatizat.
Potrivit teoriei Chiuster privind patogenia rupturilor renale: dup
mecanismul de producere a rupturii deosebim dou grupe de traumatisme
renale nchise:
1. prin aciunea direct a agentului vulnerant asupra abdomenului, care
reprezint mecanismul tipic, prin care corpul este strivit, sau fracturile vertebrale
i costale acioneaz ca ageni vulnerani secundari ce provoac contuzii sau
rupturi renale.
2. Prin aciunea indirect, cnd n urma accelerrii la micarea corpului,
datorit ineriei, rinichiul se lovete de organele adiacente, ceea ce conduce
la explozia renal, la ruptura vaselor pediculare, smulgerea lor din vase mari
retroperitoneale.
Indiferent de mecanismul de producere, traumatismele renale se asociaz cu
leziuni ale organelor abdominale, toracice, ale oaselor bazinulu etc. Anomaliile
i strile patologice ale rinichilor favorizeaz rupturile.
 Clasificarea leziuniloi renale
I L eziunile tesulului colular paarenalI, asociate cu hematomul par arena I;
1. Contuzia, comoia rinichiului, cure pol li asociate cu hematomul
parenchimului renal;
3. ruptura parenchimului renal, fra lezarea buzinetului i a calicelor, cnd
lipsete hematuria i nu este infiltraie minar;
4. ruptura parenchimului renal cu afectarea sistemului caliceobazinetal:
hematuria este considerabil i este prezent urohematomul;
5. zdrobire total a rinichiului (expiozie renal);
6. leziuni la nivelul nilului cu leziuni izolate ale bazinetului i ale vaselor
principale ale rinichiului;
7. leziuni ale cilor excretorii: a ureterului, vezicii urinare, uretrei.
Primele trei grupuri dein leziunile cele mai uoare (rupturi nensemnate
ale stratului cortical i echimoze), fr afectarea bazinetului i a calicelor.
Totodat, se depisteaz leziuni ale esutului pararenal adipos, ale muchilor,
uneori ale coastelor. n esutul adipos uneori se depisteaz hematoame. Lund n
considerare faptul c bazinetul i calicele sunt intacte, infiltraia urinar lipsete
i hematuria este nensemnat. Pentru grupul 4 se aliniaz afeciuni grele renale,
leziuni traumatice de la suprafaa renal pn la bazinet i calice. Pot fi deseori
multiple, au o orientare radial, merg paralel cu vasele intraorganice renale. Se
depisteaz rupturi ale unei pri din rinichi sau ale unui pol renal. Sunt afectate
i esuturile nconjurtoare, deseori se observ hematomul. In cazul afectrii
fasciei renale, hematomul are o tendin de a evolua n jos, pe flanc, n bazin,
n cazul afectrii peritoneului. hemoragia capt un caracter foarte periculos.
Perforaia bazineteior i a calicelor este cauza formrii unui fiegmon urinar.
Urina eliminat este direct proporional cu volumul de esut renal neafectat.
Leziunile din grupurile 5 i 6 sunt cele mai grave: zdrobirea total a
rinichiului (explozia renal) i leziunile la nivelul hilului cu leziuni izolate ale
bazinetului i ale vaselor principale ale rinichiului. Aceste leziuni pot fi totale
i terminale, totodat, caracteristic pentru toate este hemoragia pronunat.
Leziunile grupului 7 vor fi descrise n capitolele corespunztoare.
Simptomatologie i evoluie clinic. Semnele distinctive ale traumatismelor
renale sunt:
durerile, care au caracter stabil, cu o diferit intensitate, pentru nceput sunt
localizate, dar, cu evoluarea hematomului, concomitent se rspndesc de-a
lungul ureterului. In situaiile unor ci urinare ermetice, orice cheag sanguin
poate fi cauza colicii renale:
hematomul pararenal (urohematomul). Edemaierea regiunii renale este un
simptom important, dar nu att de frecvent. Creterea rapid a hematomului e
un semn al unei hemoragii intensive i continue.
hematuria este semnul cel mai freovenl, dar nu cslc obligatoriu Se
depisteaz la 80% dintre bolnavi, (iradul intensitii, hematuriei poale li
diferit de la microscopic pn la macroscopie, i chiar la cheaguri. Durata
hematuriei poale li de la I .2 zile pn la cteva sptmni. Cteodat sunt
observate hemoragii tardive i secundare, care pot aprea dup 3-4 sptmni
de la traum.
n afar de simplomele descrise, pot aprea unele fenomene necaracteristice
traumatismului renal - greaa, voma, pareza intestinal amintesc deseori
ileusul" dinamic. Simptome periculoase pentru via sunt ocul i colapsul,
ce apar imediat dup traumatizare. n aceast situaie, bolnavul este palid,
fruntea i faa lui sunt acoperite cu sudoare rece. Pulsul e frecvent, slab, se
palpeaz greu. Contiina, de regul, este pstrat. Anemia poate fi un simptom
al hemoragiei renale, independent de oc. Dac la dispariia ocului traumatic
anemia persist, devenind mai pronunat, tensiunea arterial scade, pulsul
e slab i frecvent, putem afirma cu certitudine c este prezent o hemoragie.
Gradul hemoragiei depinde de severitatea lezrii parenchimului renal.
Diagnosticul. n primul rnd, este necesar a determina gravitatea maladiei.
La leziunile uoare starea este satisfctoare, ocul lipsete sau este efemer.
Tensiunea arterial i pulsul sunt n limitele fiziologice, durerea este localizat
n regiunea lombar, hematomul este stabil.
Metode de investigaie
Investigaia urologic a bolnavului cu trauma rinichiului ncepe cu
radiografia de ansamblu i urografia excretorie:
Clieul panoramic permite diagnosticarea strii rinichiului contralateral,
depisteaz prezena unui concrement nediagnosticat, prezena hematomului
retroabdominal (lipsa conturului muchiului psoas).
Urografia excretorie permite determinarea rinichiului afectat i a celui
contralateral, evideniaz schimbrile anatomice i funcia renal. La perforaia
bazinetului se determin infiltrarea urinar.
Ecografia (ultrasonografia) permite de a depista i a evalua dimensiunile
hematomului retroperitoneal, ale leziunii parenchimului. USG este indicat
pentru evaluarea schimbrilor patologice n dinamic.
Renogrqfia cu izotopi determin scderea funciei renale a rinichiului
traumatizat.
Scintigrafia n dinamic permite determinarea strii funcionale a ambilor
rinichi, precum i locul lezrii traumatice.
Tomografia computerizat este metoda de selecie n diagnosticul
hematomului renal, paranefral sau asocierea traumelor organelor adiacente
(cavitatea peritoneal, bazinul mic etc).
Cromocistoscopia este indicat cnd nu este posibil de efectuat ecografia
sau scintigrafia. n timpul cistoscopiei poate fi evideniat partea afectat,
 gradul Ic/.iunii. se poate aprecia liinciii unu Inului contralateral i delimita
traumatismul renal de eel ve/.i( ;il
Pielografia retrograd este indicat alunei cnd urograha i/v este
neinformativ. Substana de contrai poale ptrunde n afara sistemului
pielocaliceal.
Angiogrqfta se efectueaz mai rar i permite de a stabili starea
morfofuncional a rinichilor i determinarea locului lezat.
Tratament. In caz de suspecie la traumatizarea rinichiului este indicat
spitalizarea. Primul ajutor const n lichidarea ocului (transfuzii de snge,
ingredieni etc). Este interzis administrarea substanelor narcotice pn la
stabilirea diagnosticului. n primele stadii, bolnavii necesit un tratament numai
conservator, care ncepe cu regim la pat, linite fizic i psihic, hemostatice,
antibiotice, control strict asupra pulsului, tensiunii arteriale, hemoglobinei,
urinei. n varianta favorabil este permis anularea regimului la pat dup 14
zile (pericolul hemoragiei tardive). Intervenia chirurgical de urgen este
indicat n traumatismul renal asociat cu lezarea organelor cavitii abdominale
(laparotomie).
Interveniile chirurgicale n traumatismul, renal: se efectueaz incizie
lumbotomic, revizia minuioas a rinichiului (uneori pentru aceasta este
necesar comprimarea peduncului renal). Sunt indicate: suturarea rupturilor,
re/.ecarea segmentului, drenarea spaiului paranefral i a rinichiului. Nefrectomia
este indicat n caz de imposibilitate a pstrrii rinichiului i dispunere de
informaie deplin despre starea funcional a rinichiului contralateral.
Traumele renale deschise
Majoritatea traumelor renale deschise sunt produse prin arm de foc sau de
cuit. Plgile prin arm de foc pot fi izolate sau combinate. Orice traumatizare
renal este nsoit de necroza parenchimatoas, care depinde de vasul sanguin
afectat. Apariia infeciei conduce laformareafocarelorpurulenten parenchimul
renal cu evoluie n pionefroz i pielonefrit apostematoas.
Simptome i evoluie clinic. Starea general a bolnavilor n traumatismul
deschis este grav, cu elemente de oc traumatic. n traumele combinate pot fi
depistate simptome peritoneale, hemotorax, paralizie, care deseori mascheaz
traumatismul renal. Semnul distinctiv al acestei afeciuni este hematuria.
Infiltraia hematuric este diferit. Hematomul poate s lipseasc n cazul
afectrii vaselor renale. Dac sngele cu urin se vars n acelai timp n
cavitatea abdomenului i n cavitatea toracic, se dezvolt rapid fenomenele de
peritonit i hemotorax. Scurgerea urinei din plag este un simptom important,
dar care nu se depisteaz prea des. Evidenierea acestui simptom se efectueaz
prin administrarea intravenoas a indigocarminei 0.4%-5 ml, care se elimin
cu urina prin plag.
Diagnostic,este bazat pe depistarea hcmaluriei i prezena fistulei Se
confirm diagnosticul prin urografie intravenoas, renografie cu izotopi,
ultrasonogralie. Ele permit determinarea strii anatomo-funcionalea rinichiului
traumatizat i prezenta rinichiului contralateral sntos, n cazul necesitaii de
a nltura rinichiul afectai.
Tratament, liste exclusiv chirurgical. La zdrobire i n distrugerea
considerabil, se efectueaz nefrectomia. n afectarea unui singur pol se trece la
rezecarea polului eu instalare de nefropie-lostom.
Prognostic. Urmrile traumatismului renal pot fi: pielonefrita cronic,
nefrolitiaza, paranefrita, urinomul, hidronefroza i hipertensiunea arterial
renal. Urmrile traumelor se pot evidenia la multe luni dup accident.
Hematomul esutului adipos i, mai ales, urohematomul, rupturile renale
i capsulare au ca urmare aderene ce predispun la pielonefrit cronic i
paranefrita sclerozant. Formarea esutului fibros n cavitatea retroabdominal
deregleaz pasajul din cile abdominale superioare. Aadar, dac prognosticul
dup traumatismul renal, n condiiile unui tratament corect, este pozitiv
referitor la viaa bolnavului, acesta este mai rezervat referitor la o nsntoire
complet.
Traumatismele ureterului
Se depisteaz mai rar. Sunt, de obicei, de etiologie iatrogen, fiind provocate
n timpul interveniilor chirurgicale la bazinul mic, n special, n chirurgia
ginecologic i abdominal. Diverse perforaii i leziuni ale ureterelor apar i
n urma manevrelor endourologice, cateterismului ureteral.
Etiologie. Procesele tumorale i inflamatorii ale organelor pelvine, tumorile
de colon pot disloca ureterul, ceea ce poate duce la desecarea, ligaturarea lor.
Tabloul clinic:
- dureri lombare sub form de colic renal (n ligaturile renale
complicate);
- febr 38-39C;
- semne de intoxicaie (greuri, vrsturi);
- fistule ureterovaginale instalate la 7-10 zile dup operaie;
- anuria n cazul ligaturrii ureterului unicului rinichi (sau a ambilor);
- peritonit acut cu acumularea lichidului liber n abdomen (urin).
Investigaii:
- analiza urinei (n 60-70% din traumatismele secundare - hematurie):
- urografia i/v reprezint explorarea de baz, care permite stabilirea
nivelului traumei i tipului ei;
- cateterismu! ureteral cu ureteropielografie stabilete locul i cauza
traumei ureterale;
- USG - dilatarea seb i acumularea lichidului (urina) n anumite spaii.
 ('ompllcaii:
I fistula urinara crunica,
2. pielonefrita acut sau infecii urinare cronice;
3. ureterohidronefroz mai sus di- blocul renal;
4. sineturi ureterale postinllamalorii n stadiul tardiv dup cateterizarea cu
succes.
Tratamentul este recomandabil de urgen n cazul cnd trauma este
depistat n timpul operaiei. Mai trziu de 6 ore, se recomand nefrostomia
percutanat cu efectuarea operaiilor reconstructive la 1,5-2 luni dup
traumatism.
Operaiile reconstructive la ureter vor fi executate pe stent (sond autostatic),
care va fi extras doar peste 3-4 sptmni.
Traumatismul vezicii urinare (nchis)
Inciden. Traumatismelor vezicii urinare le revine 5-12% din totalitatea
traumatismelor organelor interne.
Etiopatogenie. Rupturile vezicale pot fi intra- i extraperitoneale.
Rupturile extraperitoneale intervin ca rezultat al deplasrii fragmentelor
oaselor bazinului dup fracturarea lor. Fracturarea oaselor bazinului afecteaz
mi numai vezica urinar, ci i poriunea posterioar a uretrei. Ca mecanism
al rupturii vezicii urinare, fr implicarea oaselor bazinului, servete creterea
presiunii hidrostatice n vezica urinar plin. Aceste afeciuni apar la lovire,
presiune, comoie. Destul de frecvent, ruptura se depisteaz la pacienii n stare
de ebrietate, cnd lipsete tensiunea muscular a peretelui abdominal anterior,
iar vezica urinar este plin.
Simptome i evoluie clinic. Semnul cel mai precoce i mai frecvent
este durerea, Durerile pot iradia n regiunea perineal, rect, penis. Alt semn
caracteristic este dereglarea miciunii (chemri imperative la urinare, urinri
frecvente cu cantiti foarte mici de urin i chiar imposibilitatea actului
micional). Urina infiltreaz esuturile nconjurtoare (urinarea are loc n n regiunea pelvian.
esuturile proprii). Un alt semn al rupturii vezicale este hematuria, care poate fi
terminal sau total. La palparea peretelui anterior al abdomenului se determin o
tensionare suprapubian. Matitatea sunetului percutor indic acumulri de snge
sau urin cu formarea de infiltrate. Printre simptomele rupturilor intraperitoneale
ale vezicii urinare sunt durerile permanente i precoce n regiunea abdominal,
care cu timpul capt un caracter difuz, pe ntreg abdomenul, cu semne de
peritonit.
Diagnostic. Informaia anamnezic indic particularitile mecanismului
traumei (lovitur asupra regiunii suprapubiene la pacient n stare de ebrietate,
traumatizarea oaselor bazinului, dureri la palparea abdomenului, tensionarea
musculaturii abdominale, hematuria, semne de excitare a abdomenului).
Sondajul vezicii urinare permite depistarea urinei colorate cu snge. Un rol
importaii n diagnosticul traumatismului vezicii urinare l deine procedeul
Zeeldovici, caic const in introducerea i eliminarea unei cantiti bine
determinate de lichid (250 ml). Eliminarea unei cantiti mai mari sau mai
mici de lichid indic rezultatul pozitiv al probei. Cistoscopia precoce este
deseori ineficient, deoarece nu putem obine reinerea unui lichid transparent
n vezic. Ca metod efectiv de diagnostic servete urografia intravenoas
cu cistografia descendent, care permite diferenierea traumei renale de
cea vezical. Cistografia ascendent asigur depistarea celui mai important
simptom al rupturii vezicale: evidenierea substanei de contrast n afara
vezicii urinare.
Diagnosticul diferenial. Rupturile vezicii urinare deseori amintesc traumele
organelor cavitii abdominale (ficat, splin, pancreas), ce se manifest prin
dureri abdominale intensive, semne de hemoragie intern, simptome de excitare
a abdomenului. ns afeciunile sus-numite nu sunt nsoite de hematurie i
dereglarea mcional. Lipsa semnelor radiologice ale afectrii vezicii urinare
faciliteaz diagnosticarea traumatismului organelor cavitii abdominale.
Tratament. Tratamentul rupturilor vezicii urinare este chirurgical. n
cazul leziunilor intraabdominale se efectueaz laparotomia cu splarea
cavitii abdominale. Defectul vezicii urinare se sutureaz n dou straturi.
La brbai se instaleaz epicistostoma, la femei vezica urinar este drenat
prin uretr. n cazul unor rupturi extraperitoneale, accesul ctre vezic este
extraperitoneal. Se depisteaz defectul vezicii urinare i se sutureaz n
dou straturi. Drenarea vezicii urinare se efectueaz prin epicistostomie, iar
drenarea cavitii bazinului - prin orificiul obturatoriu (McOrter).
Traumatismul deschis al vezicii urinare (plgile urinare)
Etiopatogenie. Plgile vezicale sunt produse prin mpunsturi de cuit,
glon, schij sau prin accidente operatorii n timpul unor intervenii chirurgicale
Simptome. Simptomatologia acestei leziuni este dictat de gravitatea ei.
Simptomul indiscutabil, dar neobligatoriu, al plgilor vezicale este eliminarea
urinei din plag. Uneori eliminarea urinei se oprete din cauza blocrii fistulei
urinare cu esuturile nconjurtoare, dar se restabilete din nou dup mrirea
tensiunii intravezicale. Plgile vezicale evolueaz mai dificil dect traumele
nchise, deoarece se asociaz cu traumele intestinelor, fasciilor i cu infecia
factorului vulnerabil. n traumele concomitente cu cele ale intestinului, n urina
eliminat apar i mase fecale i gaze intestinale, iar n timpul defecaiei apar
amestecuri cu urin.
Diagnostic. Diagnosticul este determinat de prezena i localizarea plgii,
fistulei, prezena hematuriei, chemrilor imperative micionale, eliminrii urinei
pun plagfl Un rol deosebit ii deine cistografia relrograda. Introducerea n
ve/ica urinara a unui colorant i climinarea lui ulterioara prin plag constituie
un semn n plus n fn '>area traumei vc/icale deschise.
Tratament. Plgile vezicale necesita o intervenie chirurgical de urgen,
(araclerul operaiilor este acelai ca i la traumele nchise. In cazul cnd urina
se elimin prin plag n segmentul exlrapci iloneal al vezicii urinare i nu
sunt semne ale infiltrrii urinare a esuturilor, operaia poate fi limitat doar
cu suturarea locului perforat i instalarea epicislostomei. n situaia cnd este
prezent infiltratul urinar sau purulenta! esutului adipos al bazinului, este necesar
drenajul prin orificiul obturatoriu. n plgile concomitente cu traumatizarea
intestinului gros se instaleaz anus pertenaturalis. n plgile intraperitoneale ale
vezicii urinare se efectueaz laparotomia, revizia organelor cavitii abdominale,
suturarea plgii vezicale i a cavitii abdominale cu instalarea epicistostomei
(n caz de peritonit se efectueaz drenajul cavitii abdominale).
Prognostic. Efectuarea la timp a interveniilor chirurgicale n cazul traumelor
vezicii urinare, precum i drenarea corect a vezicii urinare i a cavitilor
abdominale i a bazinului, determin o prognoz favorabil.
Traumatismele uretrei la brbat
Noiuni anatomo-topografice. Din punct de vedere traumatologie, deosebim
dou segmente distincte:
- uretra posterioar ntre vezic i diafragma urogenital (format din
uretra prostatic i uretra membranoas)
- uretra anterioar format din uretra perineal i uretra penial.
Structura total diferit a celor dou segmente determin o patologie
traumatic proprie. Ca frecven 40% din totalul rupturilor de uretr sunt
pe uretra posterioar, iar 60% revin uretrei anterioare, cel mai afectat fiind
segmentul perneal.
Etiopatogenie. Uretra posterioar este rupt n fracturile arcului anterior
al bazinului, care secioneaz uretra n deplasrile fragmentelor osoase.
Uretra anterioar se traumatizeaz prin cdere, clare pe un corp dur etc.
Alt posibilitate de lezare a uretrei anterioare se depisteaz la cateterismul
instrumental pe uretra patologic. n acest caz cateterul utilizat (cistoscop.
sond) creeaz o cale fals prin perforarea uretrei.
Simptome i evoluie clinic. Pentru traumatismul uretral se consider
caracteristic triada simptomelor:
- uretroragie;
- retenie de urin:
- hematom (urohematomul perineal).
Hemoragia urctral este mai frecventa1 n traumele uretrei anterioare,
n acest caz, sngele cslc eliminai in afara actului de urinare (uretroragia).
In traumatismele uretrei posterioare, hemoragia se produce sub forma unei
hematurii iniiale. Hematomul perineal se formeaz atunci cnd n esuturile
parauretrale se vars snge. Infiltrarea acestui segment cu urin preface
hematomul n urohematom i conduce la distrugerea esuturilor prin aciunea
urinei propriu-zise. Afectarea uretrei anterioare este nsoit de un hematom
n regiunea scrotului i a simfizei. Hiperemia cutei, petele albastre-roiatice
deasupra infiltratelor, edemul pielii precum i fluctuaia n asociere cu starea
general grea a bolnavului demonstreaz apariia i evoluarea flegmonului i a
septicemiei.
Diagnostic. Diagnosticul nu este dificil. Sunt caracteristice patologiei
mecanismul traumei, hemoragia uretral, reinerea urinrii, hematomul perineal.
Sondajul uretral cu scop de diagnostic nu este dorit. Ca procedeu de diagnostic
servete doar uretrografia ascendent, care permite urmrirea substanei de
contrast n esuturile parauretrale. I infiltrarea cu contrast a esuturi lor parauretrale
permite determinarea localizrii i volumului afectrii.
Tratament. Tratamentul conservator const n indicarea unui regim la
pat, utilizarea hpotermiei locale, administrarea diureticelor i preparatelor
antiinflamatorii. Tratamentul chirurgical poate fi efectuat de urgen - plastia
primar a uretrei de tip terminoterminal" (n primele 12 ore dup traum). Dac
starea pacientului este grav i sunt semne de traumatism combinat (hemoragii
masive, fracturi grave ale oaselor bazinului, spitalizare peste 12 ore), se instaleaz
epicistostoma i n mod planificat, la cteva luni dup traum, se va ntreprinde
intervenia chirurgical de restabilire a uretrei. Ulterior, dup uretrografia de
control, se poate tenta rezolvarea stricturilor prin uretrotomie intern Sachse.
Uretroplastiile (Holov, Soloviov, Rusakov) constituie interveniile chirurgicale
de elecie pentru rezolvarea stricturii uretrale complexe posttraumatice.
Traumatismul testicular
Etiologic. Traumele testiculului sunt depistate destul de frecvent. Au loc n
timpul plimbrilor clare, cu bicicleta sau la lovire cu piciorul.
Semne clinice. Traumatismul testicular este nsoit de o durere acut,
uneori complicat cu un oc traumatic i hematom scrotal. Prin vizualizare se
determin o mrire n volum a scrotului cu edem i hiperemie. Testiculul este
mrit n volum, dur i dureros.
Tratament. Include regim la pat, fixarea scrotului cu suspensor, hipotermie
local, antibiotice. n cazul acumulrilor masive de snge ntre foiele testiculare,
hematomul se deschide chirurgical i se dreneaz. n cazul zdrobirii testiculului,
se efectueaz nlturarea lui (parial sau total).
 Traumatism penian
Etiologle. Ifaiimatisinul peniun punte li o consecina a loviturii cu piciorul,
bastonul, mingea i la cdere cu lovirea de un obicei dur. Ilematomul format
se limiteaz cu esutul adipos subcuUin, dar este deseori masiv, afectnd i
scrotul. Aplicarea imediat dup traumatism a hipotermiei locale, antibioticelor,
hemostaticelor amelioreaz situaia i oprete hemoragia. Peste 2-3 zile se
aplic procedurile termice i hematomul se absoarbe.
Luxaia penisului este posibil numai n stare de erecie i are loc n cazul
traumatizrii ligamentelor ce unesc muchii penieni de oasele bazinului.
Tratamentul luxaiei penisului const n depistarea ligamentelor
traumatizate i suturarea lor.
O traum mai important a penisului este fracturarea" sau, mai exact,
ruperea corpilor cavernoi n timpul ereciei (actul sexual forat). Caracteristic
fracturii" este o senzaie specific n timpul ruperii membranei albuginea i
a corpului cavernos, nsoit de dureri acute, uneori asociate cu oc traumatic,
n asemenea situaie erecia se termin, penisul se mrete n volum din cauza
formrii hematomului subcutan, care are tendina de rspndire spre scrot,
pcrineu, partea median a coapselor i asupra abdomenului. Dac este afectat
i uretra, prin meatul extern se elimin snge (uretroragie). Diagnosticul
fracturii" se determin prin studiul circumstanelor traumei i vizualizarea
penisului.
Tratamentul este, de regul, chirurgical. Se depisteaz locul traumatizat i se
sutureaz defectul membranei albuginea. n cazul afectrii uretrei, se sutureaz
defectul uretra! i se instaleaz o epicistostom. Tratamentul ulterior include
regim la pat, pansament ce ine penisul fixat de simfiza pubian, hipotermie
local, clorur de calciu, coagulante i bromide pentru excluderea ereciei.
Capitolul X
TUMORILE RENALE PARENCHIMATOASE
(Conf. Dr. I. Dumbrveanu, Cont'. Dr. M. Brsan)
Inciden. Tumorile renale au o inciden relativ rar i constituie circa
2 - 3 % din totalul patologiilor tumorale ale adultului. Pot s apar n principiu
la orice vrst, dar cu predilecie la vrsta de 40-60 ani, avnd o frecven de
2-3 ori mai mare la brbai.
Dintre toate patologiile tumorale descoperite la copii, incidena tumorilor
renale (nefroblastomul Wilms) este mult mai mare i constituie circa 20-50%.
n Republica Moldova, incidena tumorilor renale este de 2,8 la 100 mii
locuitori (1997).
Etiopatogenie. Cauzele exacte ale apariiei tumorilor renale nu sunt
cunoscute. n urma studiilor experimentale i a observaiilor clinice, majoritatea
cercettorilor incrimineaz urmtorii factori, ca fiind cauza lor:
factori hormonali (n special, hiperestrogenemia, fapt demonstrat
experimental pe cobai);
expuneri profesionale (petrol, azbest, cadmiu);
radiaia ionizant (apariia cancerului renal la obolani dup iradiere);
caracter ereditar (de exemplu, sindromul Hipell-Lindau, manifestat prin
angiom retinian, carcinom renal bilateral, hemangioblastom cerebelos);
transmisii genetice (bazate pe studii cromozomiale);
fumatul (n ultimul timp e considerat unul din factorii notorii de risc, fiind
responsabil de circa 30% din cancerele renale aprute la fumtori);
unele medicamente (Fenacetina);
infiamaiile cronice ale rinichiului, urolitiaza sau malformaiile
congenitale.
Lund n considerare multitudinea de factori care pot favoriza apariia
tumorilor renale, putem afirma c sunt cauze etiopatogenice multiple (teoria
polietiologic).
Clasificare. O clasificare simpl i sumar va diferenia tumorile renale n:
tumori ale parenchimului renal i
tumori ale cilor excretorii.
 Deoarece umorilc cailor urinare suni in majoritatea loi tumori uroteliale,
vom studia caracteristicile i evoluia Im m compartimentul respectiv.
Tumorile renale parenchimloase, la rndul lor, se clasific n:
tumori renale benigne adenomul renal, oncocitomul renal, angiomioli-
pomul (hemartromul renal), leiomiomul, hemangiomul, lipomul, tumori
celulare juxtaglomerulare, chistul dermoid ele;
tumori renale maligne: adenocarcinomul renal (tumora Gravitz sau
hipernefromul), sarcomul renal, nefroblastomul sau tumora Wilms;
tumori renale secundare, metastatice.
Pentru clinicieni este foarte important clasificarea conform stadiului
procesului tumoral. Exist mai multe clasificri de acest fel. Cele mai rspndite
sunt clasificrile Floks i Kadescy, Robson i clasificarea TNM.
(lasificasrea Floks i Kadescy (1958).
Stadiul I. Tumora limitat la capsula renal.
Stadiul II. Invadeaz pediculul renal i/sau esutul celulogrsos perirenal.
Stadiul III. Se determin invazia ganglionilor regionali.
Stadiul IV. Prezena Mt la distan, indiferent de extensia regional.
(lasificarea Robson (1969) este o clasificare modificat a lui Floks
i Kadescy, n care este luat n considerare gradul invaziei vasculare i este
utilizat pe larg n urologia american.
(-lasificarea TNM (1992)
T - tumor primar
Tx - nu s-au efectuat investigaii pentru evaluarea tumorii.
TO - nu exist o eviden a tumorii primare.
TI - tumor mic, limitat la rinichi, diametrul maxim sub 2,5 cm.
T2 - tumor mai mare de 2,5 cm, cu deformarea i mrirea rinichiului, dar
limitat la rinichi.
T3a - tumor ce invadeaz grsimea perinefritic i/sau venele renale mari,
glanda suprarenal, dar nu se extinde dincolo de fascia Gerota.
T3b - tumora se extinde la vena renal sau vena cav.
T4 - tumora se extinde dincolo de fascia Gerota.
N -ganglioni limfatici regionali i juxtaregionali.
Nx -
Nu s-au efectuat investigaii minime pentru evaluarea ganglionilor.
NO -
Ganglionii limfatici regionali nu sunt invadai.
NI -
Invadarea unui ganglion regional homolateral cu diametrul sub
2 cm.
N2 - Invadarea unui singur ganglion sau a mai muli ganglioni cu
diametre ntre 2-5 cm.
N3 - ganglioni regionali fixai sau cu diametrul peste 5 cm.
M Mt In distan.
Mx - Nu s-au efectuat investigaii pentru depistarea Ml.
MO - Nu exist Mt la distan.
Ml - Mt la distan prezente.
Pentru aprecierea prognosticului este important de a cunoate gradul de
anaplazie celular, fapt care e luat n considerare n clasificarea histologic
Mostofi.
Clasificarea Mostofi, adoptat de U1CC (1992):
Go - nu exist anaplazie celular, adenom renal.
Gl - grad foarte mic de anaplazie.
G2 - grad intermediar de anaplazie.
G3 - anaplazie foarte important.
Anatomie patologic. Tumorile renale au dimensiuni variabile de la civa
cm la dimensiuni gigantice (peste 10 cm). Afecteaz ambii rinichi n aceeai
proporie, cu o localizare preponderent la poli (40-45%>), restul de 10-15%
fiind situate mediorenal.
Aspectul macroscopic al adenocarcinomului renal este caracteristic: n
circa 80% din cazuri va fi un nodul rotunjit, ferm i solid, pe seciune cu
aspect galben-oranj, datorit lipidelor i a colesterolului, uneori are aspect
de mozaic cu arii de necroz, hemoragie, zone chistice, calcificate etc.
Consistena tumorii, de obicei, este moale, elastic. Tumorile de dimensiuni
mici sunt nconjurate de o capsul vizibil cu ochiul liber.
Propagarea tumoral. Creterea local a adenocarcinomului renal este
relativ lent, cu invadarea cavitilor pielocaliceale din aproape n aproape,
prin extensie direct i infiltrarea ulterioar a grsimii perirenale i a organelor
vecine (colon, glanda suprarenal, splina). Dedublarea celulei tumorale se
produce n circa 400-500 zile.
Metastazare. Tumorile renale metastazeaz pe cale hematogen i limfatic.
Metastazarea hematogen este mai frecvent i este independent de mrimea
tumorii sau de tipul su histopatologic. Iniial sunt afectate venele mari
intrarenale, apoi vena renal principal i vena cava inferior. Trombul neoplazic
obtureaz lumenul venos, ader la endoven sau penetreaz peretele. Afectarea
tumoral a venei cava inferior se determin n 10-14% din cazuri chiar n
momentul diagnosticului.
Extensia limfatic este prezent n circa 25-38% din cazuri i se
manifest prin adenopatie periaortocaval, mai rar prin afectarea ganglionilor
subdiafragmatici sau supradiafragmatici.
Extensia canalicular de-a lungul ureterului pn la vezica urinar este
rar.
Metastaze viscerale. Circa 30-35% din pacieni vor avea metastaze chiar n
momentul diagnosticului. Tumorile renale metastazeaz mai frecvent n plmn
(inc identi de 60%) i oase (40%) Metastazele In luai pui n fazele avansate
ale procesului tumoral (25%). De obicei, metastazele suni solitare. Uneori
metastazele viscerale apar la intervale destul de nuni tic la operaie 10 20 de
ani. Din punct tic vedere histologic. Ml au acelai aspect ca i tumora primar.
Tumori renale maligne
Carcnomul renal. (Renal cell carcinoma RCC)
Din punct de vedere istoric, tumorile renale maligne au mai multe denumiri:
adenocarcinom renal. Tumora Gravitz, hipernefrom, carcinom alveolar etc.
Tumora renal malign este descris prima dat n 1826 de Konig, n
1855 de Robin, iar n 1867 de Waldeer care presupun c tumora deriv din
epiteliul tubular. n 1883 Gravitz presupune c deriv din celulele restante ale
suprarenalei, Hirchfeld, bazndu-se pe prezena incluziunilor de suprarenal,
o denumete hipernefrom, denumire pstrat eronat pn n zilele noastre.
Abia n I 960. Oberling, prin studii de microscopie electronic, a demonstrat c
carcinomul renal provine din malignizarea tubului contor proximal.
Carcnomul renal reprezint circa 85-90% din tumorile renale maligne.
Incidena sa este n cretere: de ia 5,4/100 000 n 1980 sporete la 8/100000
m 1990 pentru Frana. De asemenea, crete mortalitatea prin CR, de la 54 000
n 1985 la 102 000 n 2000.
Tabloul clinic. Tabloul clinic al unei tumori renale maligne este variat i
neconcludent n stadiile incipiente.
Triada clasic diagnostic, ce const din hematurie, durere lombar i
tumor palpabil, se depisteaz cel mult la 10-20% pacieni i denot un
stadiu avansat al procesului tumoral. n acelai timp, este posibil i prezena
solitar a simptomatologiei respective (hematuria - 60-70%, durerea - 40%,
tumora palpabil -10-30%). Manifestarea separat a oricreia dintre acuzele
sus-numite nu este patognomc pentru tumora renal, ele fiind prezente n
majoritatea afeciunilor renale, totui, hematuria este un simptom de baz.
esenial, sugestiv n primul rnd pentru patologia tumoral. Spre deosebire
de alte maladii, n tumori hematuria este spontan, capricioas i la debutul ei
asimptomatic. Ea se poate manifesta o singur dat sau poate dura cteva zile.
n carcinomul renal hematuria este total, adeseori cu cheaguri vermiforme. n
caz de hematurie masiv, poate aprea retenia acut de urin prin tamponada
vezicii urinare cu cheaguri sanguine.
In circa 4% din cazuri, ca prim semn clinic apare varicocelul simptomatic.
Febra apare n 3-16% din cazuri, nedepind 38,5%, este prelungit, fr
explicaie evident, nu exsit paralelism ntre febr i mrimea tumorii. Cauza
febrei este necroza tumorii sau excitarea centrului diencefalic al termoreglrii
prin substane piretogene eliberaie de rinichiul neoplazic. Dispare la ablaa
tumorii, reapare n ca/ de upuri|ic o Ml In alte organe Manifestrile hematologice
ale carcinom ui ui renal constau mai frecvent in anemie, de obicei, normocroma
i normocilar. Totui, n cuca 7 10% din cazuri, va aprea hiperglobulinemia,
datorat producerii n exces de eritropoietin sau ca o consecin a hipoxiei renale
indus de tumor, care determina secundar hiperproducia de eritropoietin. Este
n general moderat, ntre 5 7 milioane eritrocite, fr modificri leucocitare,
fr splenomegalie. Manifestri cardiovasculare apar n circa 10-40% din
cazuri i se manifest prin II IA i insuficien cardiac. Afectarea hepatic se
manifest prin hepatomegalie nemetastatic, difuz cu splin normal sau, mai
rar, mrit, cu hipoprotrombinemie, hipoalbuminemie, creterea fosfatazeior
alcaline, a bilirubinei indirecte i cu transaminaze normale (sindromul Stauf-
fer,1961). Pentru circa 30% dintre pacieni cancerul renal se va^ manifesta
prin simptome de ordin general (astenie, caexie, inapeten etc.). In 10% din
cazuri, manifestrile clinice provocate de tumora propriu-zis sunt absente,
simptomatologia fiind determinat de metastaze. Pot aprea fracturi spontane
ale oaselor lungi, sindroame reumatice, sciatice vertebrale, semne pulmonare
etc. n alte 10% din cazuri tumora renal malign va avea o evoluie latent,
fiind cunoscute cazuri cu evoluie de 20-30 ani. Trebuie totodat amintit c.
datorit progresului tehnicilor imagistice de diagnostic, n special ecografice, n
circa 25-40% din cazuri carcinomul renal este descoperit incidental.
Confirmarea diagnosticului. n confirmarea diagnosticului explorrile
imagistice au un rol esenial.
Ecografic se va vizualiza un nod tumoral, cu un diametru de peste 1 cm, ce
denot extinderea tumorii.
Se va efectua n mod obligatoriu: radiografia renovezical pe gol (RRVG),
urografia intravenoas (UIV), radiografia toracelui, tomografia computerizat
(CT) sau rezonana magneto-nuclear (RMN), opional angiografia. Opional
se efectueaz i cavografia, necesar n cancerul renal pe dreapta, mai ales, dac
rinichiul este mut urografic i este prezent varicocelul sau alte semne clinice de
obstrucie a venei cave.
Investigaii bioumorale. Hemoleucograma determin anemie (80%),
creterea VSH-lui, mai rar policitemie. Sumarul urinei ne poate arta o
hematurie macro- sau microscopic, uneori piurie i proteinurie, care ns nu
sunt patognomice pentru tumorile renale. Uneori poate crete nivelul ureei i
al creatininei. Marcherii biologici au valoare diagnostic redus. Pot aprea
valori sporite ale LDH, ACE (antigen canceroembrionar), AFP (antigenul feto-
placentar), fostatazele alcaline cresc, n special, n prezena metastazelor.
Diagnosticul diferenial se va efectua cu toate afeciunile care mresc
rinichiul sau produc hematurie: rinichi polichistic; hidronefroz; pielonefrita
xantogranulomatoas; rinichi n potcoav; rinichi ectopic; abcesul renal,
limfoame renale non Hohgkin, chistul renal solitar.
 Tratament. Tumorile renale pol uvsi urmtoarele opiuni terapeutice: renale. Rata de eficien esle foarte sczut, comparativ cu efectele adverse.
chii urgicalfi, radioterapic, m c d i c a m n t e l (chimioterapie, hormonoterapie, Actualmente, n caz de recidiva sau metastaze, se indic Tomoxifen nolvadex
imunoterapie). Tratamentul radical ni minorilor renale este cel chirurgical, n cu o eficien discutabila.
asociere sau nu cu alte metode. Opiunea terapeutic depinde, n primul rnd, Imunoterapia. Se aplic lot mai frecvenl cu rezultate ncurajatoare. Se
de stadiul procesului (umoral. In oale ca/urile cnd sunt posibiliti tehnice de utilizeaz: BCG, Acidul ribonucleic imunizant, infuzia de celule tumorale
nlturare a rinichiuluii, cnd funcia rinichiului contralateral este pstrat i nu autoloage, Interferon i limfochine de tip Interleuchin 2. Rata de rspuns este
exist contraindicaii pentru intervenia chirurgical, se va efectua nefrectomia. de circa 35%.
Spre deosebire de nefrectomiile efectuate pentru alte patologii urologice Supravegherea pacienilor cu cancer renal
(urolitiz, hidronefroz, rinichi ratatinat), nefrectomia "oncologic" va fi 1. Pacienii cu nefrectomie radical sunt examinai n mod repetat, la
ntotdeuna radical, total. Nefrectomia radical include: nlturarea rinichiului fiecare 3 luni n primul an, pentru a evalua lomba (recidiva local) i apariia
mpreun cu esutul grsos, incluznd glanda suprarenal homolateral, 1/2 metastazelor locale. Se vor efectua: examinarea clinic, radiografia pulmonar.
ureter i ganglionii regionali (pediculari, periaortocavi i aorticolombari). Toate probele hematologice, ecografice, CT.
piesele nlturate vor fi examinate histologic separat. n funcie de stadiul i 2. Pacienii cu cancer diseminat necesit o asisten permanet. cu
mrimea tumorii, se utilizeaz urmtoarele ci de abord chirurgical: medicaie paliativ.
Prognosticul depinde de stadiul tumorii, structura histologic, radicalitatea
1. anterior transperitoneal (subcostal prelungit pararectal, subcostal
interveniei chirurgicale i starea general a bolnavului. n general, prognosticul
bilateral Chevron). Problemele poteniale ale cii peritoneale, cum ar fi
este rezervat. Pn la 5 ani supravieuiesc 50-90% pacieni cu cancer localizat
lezarea de splin, colon, plmn nu prezint un impediment;
(T1-2N0M0).
2. loracoabdominal;
3. transperitoneal median;
4. lombotomie cu sau fr excizia coastei a XII-a.
Rolul Iimfadenectomiei regionale este controversat, ganglionii fiind afectai
in stadiul local n 18-30% din cazuri, dar pe statistici mari supravieuirea este
net superioar la pacienii cu limfadenectomie regional. Bibliografie selectiv
n caz de afectare a unicului rinichi chirurgical sau funcional se mai poate
1. Sinescu I., Urologie clinic, Editura Medical Almatea, Bucureti, 1998.
efectua nefrectomia parial sau enucleerea tumorii.
2. Proca E., Tratai de patologie chirurgical, voi.VIII, Ed. Medical, Bucureti,
Prezena metastazelor solitare la distan sau n ganglionii limfatici 1984.
regionali nu prezint o contraindicase pentru nefrectomie. nlturarea tumorii 3. Oan V, Urologie, University press, Trgu Mure, 2003.
primare, a metastazelor solitare osoase, hepatice sau pulmonare, n asociere cu
radioterapia, chimio- sau imunoterapia poate realiza un tratament radical.
Chimioterapia, Adenocarcinomul renal este un neoplasm chimiorezistent.
Se utilizeaz: Bleomicina, Vincristina, Adriamicina, Metotrexatul, Vinblastina.
Eficiena drogurilor chimioterapeutice este destul de redus. Astfel, Vinblastina
doar n 15% din cazuri va da un efect pozitiv. Asocierea de ageni citostatici
ridic eficiena pn la 20 - 2 3 % .
Radioterapia este indicat n tratamentul complex sau asociat, n combinare
cu cel chirurgical. Mai poate fi utilzat i cu scop paliativ n cancerul renal
incurabil, n scop antialgic sau de tratament al metastazelor. n general, ns,
adenocarcinomul renal este o tumor radiorezistent.
Tratamentul hormonal. Au fost utilizate preparatele de progesteron sau
testosteron, presupunndu-se c cslrogenii pot induce apariia tumorilor

Capitolul X I
TUMORILE VEZICII URINARE
(Con/'. 1>I . I. Dumbrvennu)
Inciden. Tumorile vezicii urinare reprezint circa 40-50% din maladiile
tumorale ale aparatului urinar, respectiv 0,39% din totalul maladiilor oncologice
la om, avnd n ultimii ani o tendin net de cretere a numrului lor. Tumorile
vezicii urinare provoac anual circa 4% din decesele de cauz oncologic. n
acelai timp, anual n lume se nregistreaz circa 170 000 noi cazuri de tumori
vczicale.
Raportate la numrul de locuitori, tumorile vezicii urinare sunt foarte
rspndite n Africa de Nord-Est i n Orientul Mijlociu. Se depisteaz frecvent
i in rile europene, fiind rare pentru rile asiatice. Sunt de circa trei ori mai
frecvente la brbai. Incidena lor sporete o dat cu vrsta. Peste 70% din
tumori se observ la subiecii trecui de 50 de ani, dar aceast tendin scade
la populaia de peste 70 de ani. Ultimele statistici arat o "ntinerire" net a
cancerului de vezic, cu o apariie a 3% din tumori la pacieni sub 40 de ani.
S-a semnalat apariia cancerului vezical i la copiii de vrst precolar.
Etiologia tumorilor vezicii urinare
Factori profesionali. n 1895 Rehn a publicat 3 cazuri de cancer vezical,
observat la lucrtorii fabricilor de colorani sintetici din Germania. El a
presupus c tumorile observate erau provocate de coloranii pe care-i fabricau
i c anilin este cauza lor. Ulterior, s-a demonstrat c anilin pur nu este
cancerigen pentru vezica urinar, ci numai unele substane intermediare
aprute n procesul de preparare a anilinci sau a altor derivai ai acesteia,
precum b-naftilamina, benzidina, 4-aminofenolul etc. Alte substane suspectate
de a fi cancerigene sunt: N-nitrodifenilul, magenta, 0 - toludina, dianisidina.
Bilharioza. In rile unde Bilharioza este endemic, cancerul de
vezic este mult mai frecvent i apare la o vrst mai tnr. Modificrile
inflamatorii ale mucoasei vezicale, asociate cu eliminarea de ou de parazit,
conduc la transformarea metaplazic a uroteliului. Iritaia cronic prelungit
prin Schistosoma hemalobiiim este factorul iritant ce provoac apariia
neoplasmului vezical.
Medicamentele. Din 1965, este demonstrat efectul cancerigen al fenacetinei
Printre alte medicamente favorizante ale cancerului ve/ical se numr
opiul i substanele anticanecrigene alcalini/ante, precum ciclofosfamida,
clorambucilul, bisulfnul.
Tutunul. Tutunul constituie un Factor de risc unanim recunoscut n cancerul
vezicii urinare. La fumtori se constat sporirea cu 50% a substanelor
cancerigene n urin, rezultat al metabolismului triptofanului, i care dispar
dup suprimarea fumatului. Riscul cancerului vezical este mai mare la indivizii
care ncep fumatul la o vrst fraged, sub 20 de ani. Fumtorii vechi sunt
expui unui risc mult mai mare, astfel chiar la 15 ani de la oprirea fumatului,
incidena cancerului vezical este de 2 ori mai mare ca la nefumtori.
Factori alimentari. Utilizarea condimentelor i a mirodeniilor n prepararea
bucatelor i, ndeosebi, consumul lor n exces au o importan mare n debutul
cancerului vezical. Unele mezeluri, n special cele afumate, conin substane
cancerigene, ca nitrozaminele i 3-4-benzopirenul. Chiar i apa potabil, cu un
coninut mare de clor, poate avea un efect cancerigen.
Staza urinar. Staza urinar este responsabil de o infecie urinar cronic.
Iritaiile vezicale permanente, fie infecioase, fie n urma sondajelor prelungite,
stau la originea leziunilor uroteliale preneoplazice. Influena stazei urinare
asupra apariiei tumorilor vezicale ar fi o explicaie a incidenei mai mari a
tumorilor vezicale la brbai.
Factori genetici. A fost raportat corelaia dintre transmiterea ereditar
a cancerului vezical. Aceasta este, probabil, influenat de tulburrile de
metabolism al triptofanului.
Factorii hormonali. Culturile celulare ale tumorilor vezicale sunt
hormonodependente: mai puin sensibile la prezena estrogenilor. ele
prolifereaz sub aciunea androgenilor. n plus, recaptorii androgenici sunt
mai numeroi n esutul tumoral dect n esutul epitelial normal, de asemenea,
ei sunt mai numeroi n esutul tumoral prelevat la brbai dect la femei.
Cancerigeneza la nivelul uroteliului. Cancerigeneza la nivelul uroteliului
trebuie conceput cel puin n 2 stadii:
un proces de iniiere, n care celulele normale sunt convertite n celule
modificate neoplazic, i
un proces de promovare, n care aceste celule sunt stimulate s se divid
i s creasc n tumori propriu-zise.
Iniierea n sine poate avea loc cu un cancerigen complet sau cu unul
incomplet, ntr-o concentraie att de mic, nct produce puine efecte sau
deloc. Dezvoltarea tumorii poate avea loc cu participarea i altor ageni, care
se presupun a nu fi cancerigeni. Iniierea urmat de promovare este numai una
dintre posibilitile de interaciune dintre cancerigeni i cofactori n procesul de
cancerigeneza multistadial.
 Alic posibiliti includ: aditia, in care se deslfcoar o sumare a efectelor a II carcinom caic invadeaz lamina proprie;
doi sau mai muli cancerigeni individuali, sinergismul, n care efectul combinai a T2 invazie ncopla/ie n structurile musculare superficiale;
doi sau mai muli ageni este mai mare decit al fecaruia aparte, .i antagonismul, T3a invazie n straturile musculare profunde;
n care efectul unui agent reduce aciunea cancerigena a alinia. T3b - tumora invadeaz spaiul peri vezical;
Procesul de promovare nu nseamn o propagare a creterii tumoralc, de care T4a infiltrarea prostatei, uterului sau vaginului;
difer mult. Promovarea poate avea mai multe lieple. Dac agentul promovat T4b - fixarea tumorii la oasele pelvinc sau peretele abdominal;
este ntrerupt prea repede, hiperpla/ia, care a losl provocat, va regresa, fapt No - absena invaziei ganglionare;
ce nseamn c stadiile precoce de promovare sunt reversibile. Intr-un anumit NI - un singur ganglion regional homolateral invadat sub 2 cm;
stadiu dezvoltarea tumoral devine ireversibil i continu n lipsa promovrii N2 - invadare ganglionar regional contralateral, bilateral sau 1 ntre
ulterioare. 2-5 cm;
Tumora vezical nu se dezvolt dup o singur aplicare de scurt durat a N3 - mas ganglionar regional, fixat la peretele pelvin cu spaiu liber
cancerigenului. Exist ns cazuri cnd substana cancerigen se acumuleaz n ntre ea i tumora primar;
esutul adipos, de unde se elibereaz n doze mici ntr-o perioad destul de lung Mo - nu se pun n eviden metastaze la distan;
i produce multiple lovituri asupra celulei int. Fiecare doz de cancerigen Ml - metastaze prezente la distan;
are un efect ireversibil asupra celulei. Administrarea continu a celorlalte doze O importan aparte o are i gradingul tumoral, simbolizat cu litera G, i
finalizeaz acest efect, apariia tumorii datorndu-se dozei totale acumulate. care precizeaz gradul de difereniere celular;
Incidena cancerului vezical este dependent de doza cancerigenului la care este Gl - bine difereniat;
supus vezica. Relaia doz-efect este n funcie de agresivitatea cancerigenului. G2 - grad mediu de difereniere;
( II ct este mai mare doza de iniiere, cu att mai puine celule supravieuiesc G3 - slab difereniat sau nedifereniat;
pentru promovarea ulterioar, datorit efectului letal al su asupra celulelor. G4 - nu se precizeaz diferenierea.
I Jac do/a cancerigenului este fracionat i administrat sub forma mai multor
doze mici pe o perioad de timp, relaia doz-efect se pstreaz i incidena Clasificarea histologic a tumorilor vezicule
tumorii este aproximativ proporional cu doza total. I. Tumori epiteliale (circa 90-95%).
Clasificarea tumorilor vezicule Benigne (circa 1-2%)
Au trecut peste 100 ani de cnd Kuster (1886) a propus prima clasificare a A. Papilomul: tranziional (urotelial), epidermoid, inversat.
tumorilor vezicale, bazat pe principiul apariiei tumorilor din esuturile care B. Adenomul vilos.
formeaz peretele vezical. n 1890, la al X-lea Congres mondial al chirurgilor, C. Adenomul nefrogen.
Thomson relateaz despre 7 tipuri de tumori vezicale. In 1936, Dart descrie deja Maligne
1 7 tipuri de tumori vezicale. Primele clasificri pe criterii histologice, care luau A. Carcinomul cu celule tranziionale (uroteliale) (circa 90%).
n considerare nivelul de difereniere a tumorilor, au fost realizate de Broders B. Variante ale carcinomului cu celule tranziionale.
n 1922. C. Carcinomul epidermoid.
Clasificarea unic a tumorilor vezicale a fost elaborat n 1974 de ctre D. Adenocarcinomul.
Mostoffi, care, cu mici modificri, este valabil pn n zilele noastre. Aceast E. Carcinomul nedifereniat.
clasificare adoptat de U.l.C.C. este cea mai cuprinztoare i util practicianului, F. Carcinoidul.
avnd la baz gradul de infiltrare tumoral a peretelui vezical (criteriul T), II. Tumori mezenchimatoase
rspndirea tumoral n ganglioni limfatici - adenopatia regional (criteriul N), Benigne (leiomiomul, neurofibromul, hemangiomul)
precum i prezena metastazelor la distan (criteriul Mt). Maligne (Rabdiomiosarcomul embrionar, osteosarcomul, mezenchiomul
To - nu exist certitudinea unei tumori primare; malign);
Tis - carcinom preinvaziv (in situ); I I I . Melanomul malign.
Ta - carcinom papilar care respect lamina proprie; IV. Feocromocitomul.
 V Limfoame maligne
VI Tumori cu celule germinate
VII .Tumori metaslatice
Simptomatologia tumorilor vezicule
I I c m a t u r i a . Este semnul cel mai frecvent, dominant al simptomatologiei
tumorilor vezicale. I lematuria provocat de tumorile ve/icale este variabil
ea intensitate, capricioas, uneori izolat, monosimptomatic, adeseori fiind
un unic simptom al tumorii. n tumorile vc/icale hematuria poate fi total sau
terminal. Hematuria terminal este provocat de tumorile localizate n colul
vezical. Dac hematuria este abundent, se realizeaz coagularea intravezical,
ceea ce conduce la retenie urinar parial sau complet, prin tamponad
vezical.
In tumorile infiltrative hematuria este de intensitate mic, adeseori asociat
cu polachiurie (semn al reducerii capacitii vezicale). Trebuie menionat c
ntre intensitatea hematuriei i mrimea tumorii nu exist nici o corelaie,
unele tumori papilare mari sngereaz inconstant, alte tumori mici sngereaz
abundent i persistent.
Tumorile vezicale papilare sngereaz, n general, cu snge curat, care se
coaguleaz n vezic sau n borcanul colector, n timp ce tumorile infiltrative
sngereaz tardiv, hematuria este murdar, putrid, cu sfaceluri tumorale i
puroi.
I Icmaturia este caracteristic pentru circa 8 0 - 9 0 % din tumori. Dup
terminarea hematuriei, urina devine limpede, iar pacientul asimptomatic, o alt
hematurie poate s apar la intervale foarte mari de timp, luni sau chiar ani,
ceea ce complic diagnosticul Ia timp i corect al maladiei.
Piuria. Este uneori prezent n tumorile infiltrative, la care se asociaz
o cistit secundar, sau, n caz de prezen a maladiilor asociate (adenom de
prostat, litiaz vezical), cnd apare i staz vezical.
Polachiuria. Este prezent n formele infiltrative, apare din cauza diminurii
capacitii vezicale, este inconstant fiind nsoit i de alte simptome.
Disuria se instaleaz ca urmare a infiltrrii tumorale acolului vezical sau drept
urmare a localizrii tumorii superficiale n colul vezical sau cervicotrigonal.
Disuria poate rezulta i din prezena cheagurilor sanguine n vezica
urinar.
Durerea pelvin. Mecanismul durerii este legat de progresarea bolii,
infiltrarea esutului perivezical i a organelor vecine.
Insuficiena renal cronic apare datorit comprimrii ureterelor de ctre
o tumor in filtrai v.
Semnele clinice de ordin general sunt mai puin caracteristice pentru
tumorile vezicale superficiale. Se manifest prin insomnie, anemie, aspect
palid, cenuiu, semn al suferinei ndelungate.
Examenul obiectiv. Palparea obinuita are o importana minora in
diagnosticul tumorilor vezicale Ea este informativ n cazurile avansate, cnd
tumora este locali/ala pe peretele vezical anterior pe care l invadeaz.. Mult
mai informativ este pal parca bimanual, care const n palparea hipogastrului,
combinat cu lueu reclal la brbat i/sau vaginal la femeie. Pacientul este n
poziie ginecologic, cu vezica urinar goal.
Palparea bimanual este unul din elementele de baz ale aprecierii extensiei
locale a tumorii. Unii autori semnaleaz chiar c palparea bimanual, corect
efectuat, este comparabil n stabilirea corect a stadiului tumoral cu tomografia
computerizat. Un alt avantaj al ei este c n timpul palprii se poate depista un
eventual cancer rectal sau genital.
Diagnosticul imagistic al tumorilor vezicii urinare
Ecografic. Metoda imagistic de prim intenie n diagnosticul tumorilor
vezicii urinare este ecografia. In cadrul explorrii ecografice a vezicii urinare,
ultima trebuie s fie plin, apreciindu-se forma, dimensiunile i simetria ei,
elasticitatea i integritatea pereilor. Tumorile apar ca imagini ecogene cu
caracter parenchimatos, proiectate n Iumen cu baza de implantare ngust sau
mai larg. Pentru ca explorarea vezicii urinare s fie complet i pentru stabilirea
exact a localizrii tumorii, ea este efectuat n toate cele trei planuri spaiale
(transversal, longitudinal i oblic). Ecografic se apreciaz i rsunetul renal,
manifestat prin prezena sau absena dilataii lor ureterale sau pielocaliceale,
precum i eventuala prezen a adenopatiilor retroperitoneale, a metastazelor
hepatice, etc.
Investigaii radiologice
Radiogrqfiia renovezical simpl nu aduce date dect n TV calcificate,
cnd se apreciaz calcificri n micul bazin, n aria de proiecie a vezicii
urinare. Datorit existenei altor afeciuni care pot avea aceleai manifestri
radiologice: litiaz vezical, corpi strini, flebolii calcificai, e t c , RRVS nu ne
ofer informaii suficiente.
La toi pacienii se efectueaz n mod obligatoriu i o radioscopie a toracelui,
pentru a descoperi eventualele metastaze pulmonare, care, dei practic absente
n tumorile superficiale, nu sunt excluse.
Urografia intravenoas este examenul radiologie cel mai important, foarte
eficace i indispensabil n diagnosticul oricrei tumori vezicale. Calitatea
imaginii urografice este condiionat de funcia renal. Urografia intravenoas
va elucida n primul rnd implicarea tractului urinar superior, fiind o metod de
obiectivare a "rsunetului nalt" - uretero-hidronefroza de diferite grade, sau ne
va arta prezena unui rinichi mut urografia O ureterohidronefroz secundar
unei tumori vezicale va indica creterea infiltrativ a unei tumori.
Cistografia urografic este diferit n tumorile infiltrative, fa de cele
superficiale. In TV infiltrative cistografia evideniaz un defect de umplere cu
 imaginea lacunara cndovczical, cu margini neregulate, aspecte rigide, care
deformeaz1 conturul vezical, retraciiIc parietale etc.
In tumorile superficiale vezica este cu capacitate normal, conturul
regulat, tumora apare sub form de lacun, cu conturul bine delimitai, .i mici
neregulariti, care reprezint numai franjurile ei. Imaginile lacunare nu sunt
patognomonice pentru tumor, ele pot fi realizate de orice leziune care ocup
un loc n cavitatea vezical (corpi strini, calcul radiotransparent etc). Prezena
cheaguri lor de snge poate constitui o cauz de eroare n interpretarea imaginilor
litografice. Cistograma urografic trebuie apreciat doar ca orientativ pentru
diagnosticul de TV, avnd o valoare limitat i pentru procedura de stadializare
preoperatorie a procesului tumoral.
Cistografia retrograd are indicaii limitate, deoarece realizeaz aceleai
imagini ca i cistografia urografic, ns cu riscuri mult mai mari. Are
importan mult mai mare, dac este realizat dup metoda Temeliescu, aa-
zisa cistopolgrafe. Const n distensia progresiv a vezicii urinare cu substan
de contrast i expuneri repetate pe acelai film. Metoda ofer informaii asupra
expansibilitii peretelui vezical, indicnd gradul de infiltraie tumoral. Este
valabil numai pentru tumorile localizate la nivelul poriunii mobile a vezicii
(pereii laterali i domul vezical).
Angiografiapelvin poate evidenia vascularizarea tumorii i da indicaii
asupra caracterului ei. La nivelul bazei tumorii, precum i peritumoral,
vascularizarea este mai bogat, i astfel se pot preciza limitele exerezei
tumorale.
Limfografia poate arta prezena adenopatiilor, ns nu opacifiaz nodulii
ganglionari perivezicali, cei mai importani n stabilirea conduitei operatorii.
Angiografia pelvin, limfografia, precum i alte metode radiologice, ca
cistografia retrograd cu sulfat de bariu, pericistografia cu introducerea de
oxigen perivezicai (pneumopelvisul), flebografia au doar o importan istoric
i nu mai sunt practicate, datorit utilizrii altor explorri moderne, cum ar fi
tomografia computerizat i ecografia.
Tomografia computerizat i rezonana magneto-nuclear
Sunt aplicate pe larg n diagnosticul i, n special, n stadializarea tumorilor
vezicale. Cu ajutorul tomografiei computerizate i al RMN se determin sediul i
dimensiunile tumorii, grosimea peretelui vezical, gradul de penetraie parietal,
precum i starea esutului perivezicai. Se precizeaz exact prezena sau absena
adenopatiilor regionale i/sau la distan, precum i a metastazelor.
Cistoscopia. Cistoscopia preoperatorie este examinarea cea mai important
i hotrtoare n diagnosticul unei tumori vezicale, dar nu va fi niciodat
examinarea de prim intenie a pacienlului suspect de tumor vezical. Examenul
cistoscopic permite o vedere de ansamblu asupra numrului i dimensiunii
tumorilor, asupra aspectului exterior i a caracteristicilor morfologice: papilar,
pediculat sau sesila, etc , asupra strii mucoasei peritumorale, asupra localizrii
tumorii n raport cu punctele anatomice de reper ale vezicii urinare: colul
vezical, orificiile ureterale, pereii laterali i posterior sau domul vezical. In
cazul localizrii tumorii n regiunea orificiilor ureterale, se va lua n considerare
posibilitatea prezenei unei tumori uroteliale nalte. Este necesar ca n timpul
examenului cistoscopic vezica s (ie bine destins, deoarece cutele mucoasei
vezicale pot ascunde tumori mici sau arii de carcinom "in situ"(CIS).
Cistoscopia standard nu este ntotdeauna capabil de a preciza existena
CIS i/sau a unor tumori papilare foarte mici. ncepnd cu anii '80 ai sec.
XX, au fost imaginate diferite metode de marcare tumoral cu substane
fluorescente, n scopul depistrii precoce a leziunilor tumorale. Din cauza
reaciilor cutanate severe de fotosensibilitate (eriteme, bule, ulceraii, cicatrice
mutilante) i a fluorescentei sczute la nivelul esutului tumoral, metoda nu
a devenit de uz clinic. Toate aceste neajunsuri au fost depite o dat cu
folosirea n scopul marcrii tumorilor vezicale a nsti laii lor intravezicale cu
Acid-5-aminolevulinic (5-ALA), care intr n lanul metabolic al biosintezei
hemului. Fluorescenta indus de ALA are marele avantaj c poate fi observat
cu ochiul liber. Pentru acurateea detaliilor, la piesa ocular a cistoscopului
trebuie ataat un filtru galben special de tip GG 445 (2 mm), care prin
reducerea intensitii luminii albastre realizeaz un contrast mai bun ntre
uroteliul neoplazic rou fluorescent i uroteliul normal adiacent, care este de
culoare albastr.
Biopsia vezical.
Diagnosticul de tumor a vezicii urinare i tipul histopatologic al tumorii
va fi confirmat prin biopsia mucoasei vezicale efectuat de obicei sub anestezie
n cadrul rezeciei transuretrale, sau doar cu scop diagnostic. Exactitatea
informaiei pe care o ofer biopsia este condiionat de corectitudinea recoltrii
specimenului de examinare. O biopsie corect efectuat permite extragerea nu
numai a fragmentului tumoral, dar i a unei poriuni din peretele muscular,
deoarece este obligatoriu s cunoatem nu numai gradingul tumoral, ci i starea
membranei bazale i a stratului muscular superficial. nc Jewet a recomandat
recoltarea a 2 specimene de biopsie: una din straturile superficiale, necesar
pentru aprecierea gradului tumoral, i o alt profund, de la baza tumorii, care
va arta stadiul ei.
Cilologie urinar. Citologia exfoliativ se bazeaz pe principiul descuamrii
celulare a esuturilor patologice i sntoase. Sensibilitatea citologiei urinare se
amplific o dat cu creterea gradului histopatologic i cu numrul examinrilor.
Este semnalat abilitatea citologiei dea sesiza apariia focarelor proliferative cu
mult timp nainte ca acestea s devin evidente endoscopic.
Marcherii biologici. Pentru depistarea precoce i supravegherea
pacienilor cu tumori vezicale au fost propui i unii marcheri biologici.
Laclodehidrogenaza (LDH) este majorat li bolnavii cu tumori vezicalc.
Muramidaza i acidul bclagluco/iduronli nuni sporite Io aproximativ 90%
din cazurile de cancer vezical, dai i ni uncie infecii urinare. Unii cercettori
arat creterea activitii fermentului urokina/.O la bolnavii cu TVS i scderea
acestuia la pacienii cu tumori vezicule infiltrutive.
Nivelul B-gonadolropinei n urina bolnavilor cu tumori vezicale este mai
mare cu 44% dect la grupul de control, presupunndu-se c tumorile urotelialc
secret n cantitate sporit gonadotropin.
Recent a fost propus un nou marcher biologic - CYFRA 21-1 (Cis Bio
International), aflat n stadiu de experimentare. Valoarea CYFRA n urina
pacienilor cu tumori vezicale este semnificativ mai mare dect la grupa de
control i crete o dat cu stadiul tumoral.
Tratamentul tumorilor vezicii urinare
Tratamentul tumorilor vezicale reprezint unul dintre capitolele cele mai
controversate, mai complexe i discutabile ale urologiei moderne. Terapeutica
variaz n limite foarte largi, ncepnd cu electrocoagularea tumorii i terminnd
cu cistectomia total lrgit i aplicarea de chimioterapie sistemic. Metodele
de tratament chirurgical al tumorilor vezicale pot fi clasificate n mai multe
grupe distincte:
1. Metode transuretrale:
. electrocoagularea transuretral:
. electrorezecia transuretral;
. tratamentul endoscopic cu laser;
. crioterapia transuretral;
. electrovaporizarea transuretral a tumorii. "EVAB"
2. Metode transvezicale:
electrocoagularea transvezical;
. electrorezecia transvezical;
. demucozaia, sau rezecia total a mucoasei vezicale:
. rezecia parial a vezicii cu sau tar reimplantare ureteral;
cistectomia total i operaii vezicoplastice;
operaii paliative cu scop de hemostaz i/sau derivaie a urinei.
Metode transuretrale sau endovezicale
In cadrul metodelor endovezicale, abordul chirurgical al vezicii se
efectueaz pe cale natural, transuretral. Ca etape istorice n aplicarea tehnicii
transuretrale trebuie amintite:
I. Electrocauterizarea; a fost aplicat pentru prima dat de ctre Nitze.
Cu ajutorul unui aparat endoscopic, tumora se distrugea cu o ans de platin
incandescent n vezica umplut cu aer.
2. Aspirarea tumorii (Born) era practicat cu un aparat perfecionai de
Morgenstein, caic permitea smulgerea i evacuarea prin aspiraie a franjurilor
tumoralc.
3. Chemocoagularea tumorii, metod utilizat de ctre French i Joseph,
care foloseau acidul tricloracetic ca agent chemocoagulanl.
4. Radioterapia loca/ac aplicat pe cale endoscopic (Durmaschin, Herold.
Nell, Schuller). Nu a fost practicat pe larg din cauza mijloacelor tehnice.
5. Electrocoagularea transuretral a tumori i a fost propus n 1910 de Beer.
n anii 60 ai secolului trecut, era nc metoda de elecie n tratamentul tumorilor
papilare ale vezicii urinare n multe centre europene. Astzi i afl justificarea
doar n cazul papiloamelor mici de 1-2 mm. Metoda nu permite recoltarea
tumorii pentru studiul histologic i nu furnizeaz date despre gradingul i stadiul
tumoral.
6. Hipertermia local, endovezical. A fost propus de Hali (1976) i
Ludgate (1975). Ea se realizeaz la temperaturi de peste 40 C. Observaiile
clinice asupra perfuziei hipertermice a cavitii vezicale sunt contradictorii.
Hipertermia prin cureni de nalt frecven (400-500 kHz) s-a tradus clinic
prin obinerea remisiunii la carcinoame G3, ca rezultat al necrozei tumorale i
hialinizrii stromei. n asociere cu chimioterapia local, eficiena hipertermiei
crete. Metoda i afl aplicare ca procedur adjuvant paliativ. Ea ns nu are
sens n tratamentul tumorilor vezicale cu prognostic bun.
7. Compresiunea hidrostatic endovezical. Compresiunea hidrostatic
endovezical a fost introdus de Helmstein n 1972. Mecanismul de aciune
al metodei const n producerea unui proces de dereglare circulatorie, urmat
de necroza ischemic i un proces de reacie imun, prin contactul cu antigenul
tumoral. Nu a cptat o rspndire larg i este folosit ca metod de stpnire
a hemoragiilor dificile.
Metode contemporane de tratament endoscopic
1. Rezecia transuretral a vezicii urinare (TUR V). Reprezint la ora actual
modalitatea terapeutic de baz n tratamentul tumorilor vezicii urinare. n cazul
trumorilor superficiale (Tis, Ta, TI), rezecia transuretral este efectuat cu scop
curativ i const n nlturarea complet a tumorii n limitele esutului sntos.
Aprecierea corectitudinii rezeciei se realizeaz prin recoltarea biopsiilor
marginale i de pat tumoral (biopsiile Bressel). n stadiile avansate, cnd nu se
poate efectua un tratament radical, se practic rezecia paliativ a tumorilor, cu
scop reducional, de mrire a capacitii vezicale i hemostatic.
2. Tratamentul endoscopic cu laser. Tratamentul endoscopic cu laser este
un mijloc eficient de distrugere a tumorilor vezicale superficiale. Metoda are
o utilizare restrns. n tumorile vezicale cu invazia musculaturii laserul este

indicul n cazurile cu metastaze la distanta la pacienti caic refuz cistectomia
i radioterapia, ca icrapie paliativa
3. Electrovaporizarea transurclral a tumorilor vezicule este o nou
alternativ a electrochirurgiei transurctrale propusa n 1995 pentru tratamentul
transuretral al adenomului de proslal. In 1996 au aprui studii despre aplicarea
electrovaporizrii i n tratamentul tumorilor vezicale superficiale voluminoase.
Principiile fizice ale electrovaporizrii sunt n esen aceleai ca i ale
electrorezeciei, dar prin utilizarea unui electrod special, cu o suprafa mult mai
mare dect a ansei de rezecie i prin aplicarea unui curent cu intensitate electric
mai ridicat (250-300W), efectul termic este mult mai mare i esuturile practic
se vaporizeaz. Aplicarea curentului de coagulare nu este necesar, deoarece
0 dat cu evaporarea esuturilor superficiale se coaguleaz i deshidrateaz n
acelai timp esuturile profunde, realizndu-se implicit i hemostaza. Metoda
este n stadiu de experimentare, numrul de pacieni tratai prin aplicarea ei este
restrns, i nu exist rezultate pe termen lung. Pe lng avantajele nete pe care
le descriu autorii, metoda are i unele neajunsuri, care necesit a fi soluionate,
dintre care cel esenial este imposibilitatea recoltrii esutului tumoral necesar
examenului anatomopatologic.
4. Crioterapia.Crioterapia are o importan secundar n tratamentul
1 umori lor vezicale superficiale, ea poate fi aplicat doar n circumstane
speciale la pacienii cu risc operator sporit sau paliativ, pentru a preveni
hemoragia. Se mai utilizeaz n cazul tumorilor mari exofitice, la care este
posibil rezecia transuretral pentru ndeprtarea prii exofitice, ulterior
efectundu-se crioterapia la baza tumorii, n patul tumoral. Metoda se afl
nc n faza experimental.
M e t o d e transvezicale de t r a t a m e n t al tumorilor vezicii urinare
n prezent metodele transvezicale au o aplicare limitat, deoarece TURV
este mult mai avantajoas.
1. Rezecia transvezical. Rezecia transvezical a tumorii i pstreaz practic nefrostomia percutanat.
prioritatea n tumorile de dimensiuni mari, cu localizri greu accesibile i/sau
multiple, precum i n cazul unor complicaii TUR.V. O indicaie a rezeciei
transvezicale este i prezena tarelor asociate, ca litiaza vezical, diverticuli sau
adenoame mari de prostat, care nu se preteaz la TUR.
2. Cistectomia parial rmne cea mai controversat metod de tratament
chirurgical al tumorilor vezicale. Nu poate fi efectuat dect pentru tumori nu
prea ntinse, aflate n stadiul pn la T3, i localizate n zona fundic a calotei
vezicale. In cazul tumorilor superficiale practic nu este ntrebuinat.
3. Rezecia total a mucoasei vezicale const n extirparea complet a
mucoasei vezicale i este utilizat n cazul tumorilor vezicale papilare, multiple.
unwnyuiL t^f t t_r n w L W V J / I i.-nrmfniMY\i M III
Eficacitatea metodei estc foarte discutabila, ca nefiind utilizat n practica
curent.
4. Cistectomia total continu s rmn o operaie important. Reprezint
soluia ideal de tratamenl al tumorilor vezicale infiltrative. Are avantajul
controlului extensiei limfatice regionale i a metastazelor intraperitoneale.
Indicaia de cistectomie total o pot avea i unele tumori care invadeaz lamina
propria (stadiul TI), cu un grad nalt de malignitate (G3) i cu caracter recidivnt,
precum i carcinoamelc "in situ" rebele la tratament.
Derivaia urinei dup operaia de cistectomie total se face la piele
(ureterocutaneostomia), n colon (ureterosigmoidostomia) sau operaia
Briker. ncepnd cu anii '80 ai secolului trecut, se bucur de un succes tot mai
mare operaiile de nlocuire a vezicii urinare cu neovezica ileal. Operaia a
fost realizat pentru prima dat de ctre Couveiaire n 1950. Sunt propuse
mai multe variante de efectuare a neovezicii. Toate variantele au ca numitor
comun confecionarea neovezicii dintr-o ans intestinal exclus din circuitul
intestinal. La captul proximal al rezervorului nou format se implanteaz cele
dou uretere, iar la cellalt capt sau la mijlocul lui ansa intestinal este fixat
prin cteva puncte de sutur la bontul prostatei i al uretrei posterioare, rmas
dup cistectomia total. Aceast operaie permite crearea unui rezervor pentru
urin, cu o capacitate relativ bun i cu calitatea de a fi continent.
Metode paliative
Metodele paliative sunt utilizate pentru tratamentul complicaiilor unui
cancer vezical infiltrativ. Au fost propuse mai multe modaliti terapeutice:
citostaticele i roentgenterapia, formolizarea mucoasei vezicale i embolizarea
arterelor iliace, eficiena lorfiind discutabil. Actualmente ca metod paliativ
de tratament n tumorile vezicale inoperabile este tot mai frecvent folosit
TUR.V.
n caz de infiltrare a orificiilor ureterale, n scop de derivaie a urinei, se
Tratanentul chimio- i imunoterapeutic al tumorilor vezicale
Deoarece rata de recidiv i progresie dup rezecia transuretral sau
transvezical a tumorilor vezicale continu s rmn mare, au fost propuse
mai multe modaliti terapeutice adjuvante, care au scopul de a mbunti
rezultatele tratamentului chirurgical.
Agenii chimioterapeutici pot fi administrai n dou moduri:
1) administrare intravezical i 2) administrare general (intravenoas sau
intraarterial).Chimioterapiageneralactualmente nu se mai utilizeaz,n special
pentru tumorile infiltrative cu scop paliativ, sau de prevenire a metastazelor
dup operaii radicale ca cistectomia total. Au efecte adverse importante i

toxicitate crescut. Cele mai rspAnditc droguri pentru administrare general
sunt Metotrcxatul, Vinblastinul, Adriani ic inu
Citostaticele cel mai frecvent utilizate pentru terapia intavezical sunt:
Thiotepa (Girostan), Mitomicina C, Adriamicina, Farmorubicina, care
acioneaz local mai mult ca substane toxice cu exiolierca epiteliului dect
ca inhibitori metabolici. Terapia intravezical se practic la un interval de 2
sptmni de la TURV, sau ia 3-4 de la interveniile deschise. Se efectueaz, n
total, 6-10 instilaii vezicale pe o durat de circa 2 ore fiecare, la interval de 1
sptmn.
S-a propus i utilizarea izolat a chimioterapiei intravezicale, fr efectuarea
interveniei chirurgicale. Chimioterapia izolat este uneori o soluie pentru
carcinomul primar sau recidivant multifocal al vezicii urinare (Tis, Ta, TI Nx
Mo ), care are contraindicaii operatorii sau la care controlul a devenit dificil
prin TUR. Totui, un tratament chimioterapeutic izolat nu este recomandat din
cauza absenei siguranei terapeutice.
Alt posibilitate de tratament adjuvant este imunoterapia. Cel mai rspndit
agent imunomoduiator utilizat n tratamentul endovezical al tumorilor vezicale
superficiale este vaccinul BCG, propus pentru prima dat n 1976 de ctre
Moralcs.
Mecanismele efectoare prin care BCG exercit o activitate antitumoral
rmn neelucidate. Terapia BCG nu exercit un rspuns imunologic inflamator,
rspunsuri imunologice specifice, rspunsuri imunologice nespecifice sau
celulare. n sistemul imunitar sunt afectate limfocitele Ti G, macrofagele,
celulele kiler. Limfocitele T, i n special T helper, par s fie de importan
major pentru rspunsul antitumoral.
Schemele optime ale tratamentului cu BCG nc nu sunt determinate.
Morales a propus folosirea a 120 mg BCG diluat n 50 ml ser fiziologic, instilat
n vezic timp de 2 ore. Concomitent se administreaz 5 mg vaccin intradermic.
Terapia ncepe la 2-3 sptmni dup efectuarea rezeciei transuretrale, i
se administreaz sptmnal timp de 6 sptmni. O condiie esenial este
sterilitatea uroculturilor. Problema duratei tratamentului cu BCG nu este nc
standardizat.
n ultimii ani se utilizeaz tot mai larg ca agent imunoterapeutic Interferonul
a sau P i Interleuchina 2, care au avantajul unei toxiciti mai reduse ca BCG-
ul, ns ca incovenien major este preul de cost mai mare. Interferonul se
utilizeaz n doze de 540000000 UC diluate n 50 ml ser fiziologic, instilate
intravezical la interval de 1 sptmn, timp de 8 sptmni; o alt schem de
utilizare a interferonului presupune administrarea sa n doze cuprinse ntre 10
i 100 000000 UC. n instilaii, sptmnal, timp de 12 sptmni.
urv.Jl-UUIL 91 fvt^rr*./! I / U I L i/nnnviiijiuni "
Medicaia adjuvanta orala. Dozele crescute de vitamina A. B6). < 'i /sdupfl
I an de administrare pot reduce cu pAnfl la 40% rata recidivelor TV. Mai multe
studii au reuit s identifice responsabilitatea lor pentru aceast protecie.
A fost propus ca terapie adjuvant i utili/arca oral a Piroxicamului, un
antiinflamatornesteroid folosit n tratamentul artritelor inflamatorii. Mecanismul
de aciune antitumoral al su este neclar. Efectul majorai piroxicamului este de
inhibiie a ciclooxgenazci i limitarea enzimei de conversie n acid arahidonc.
Se presupune c ciclooxigenaza are un anume rol n procesul de iniiere i
promovare al cancerului vezical. Cercetrile n aceast direcie continu.
Broprimina, un interferon potent oral, a fcut posibil remisiunea complet
n 59% din cazuri, dar dozele stabilite de 3 g/zi au provocat i multe efecte
adverse.
Radioterapia. Radioterapia extern a fost la un moment dat complet
abandonat n profilaxia i tratamentul TV, dar este restudiat actualmente
i rezultatele preliminare pe grupe restrnse recomand indicaia ei n cazuri
selective.
Radioterapia intracavitar utilizeaz anticorpi monoclonali n tratamentul
TVS. Experienele pe animale au rezultate ncurajatoare.
Evoluia i prognosticul tumorilor vezicale. Evoluia tumorilor vezicale
depinde, n primul rnd, de stadiul tumoral. Astfel, tumori le vezicale superficiale
au o evoluie benign i de lung durat, dar trebuie reinut caracterul lor
recidivant, motiv pentru care sunt necesare controale endoscopice periodice.
Recidivase consider reapariia tumorii vezicale ntr-o perioad mai lung sau
mai scurt dup un tratament considerat radical. Cauzele apariiei recidivelor
tumorale sunt: ndeprtarea incomplet a tumorii n cadrul primei intervenii
chirurgicale, diseminarea i implantarea celulelor tumorale n zonele sntoase
ale vezicii n urma manevrelor chirurgicale, precum i prezena, pe lng
tumorile vizibile n timpul rezeciei, a unor teritorii atipice invizibile (displazii
uroteliale severe, CIS), din care ulterior se pot dezvolta recidive. O alt cauz
a recidivelor ar fi caracterulpolicronotrop i multifocal al tumorilor vezicale.
Conform concepiei carcinogenezei multstadiale. factorii de iniiere produc
modificri de acelai tip n genomul celular, modificri generalizate pe ntreg
uroteliul. n acest context, tumorile decelate reprezint doar aspectele cele
mai floride ale aceleiai modificri genetice induse de cancerigen.
Intervalul de timp dintre apariia tumorii i prima recidiv este considerat
intervalul liber de boal. Acest interval, precum i intervalul dintre recidivele
ulterioare i numrul recidivelor au valoare prognosticn aprecierea agresivitii
tumorale.
Majoritatea recidivelor TV apar la un interval de 6-12 luni i au acelai grad
i stadiu ca i tumora primar. Totui, circa 15-30% dintre pacieni dezvolt o
 i HM -ii / u n ;.i rtiii-nntn.it
tumor infiltrativa sau o cretere a gradului in primii 5 ani de la descoperirea
tumorii. ('arcinomul "in situ", care esle eti< helnl ia tumora vezical superficial,
are o evoluie difereniat. Uneori < IS are o evoluie latent, fr tendin de
evoluie ani de zile, lucru depistat atunci cflnd apare ca o leziune unifocal,
n absena altor neoplasme uroteliale manifestate clinic. Atunci cnd OS este
difuz, multifocal, asociat cu alte tumori ve/ieale concomitente, are o evoluie
toarte rapid n tumor vezical infiltrativ. Tumorile vezicale infiltrative au
un prognostic mai rezervat cu o extensie rapid n profunzime i cu metastaze
limfatice i la distan (plmn, ficat, oase), respectiv, cu o rat a mortalitii
mult mai mare. Tumorile situate la baza vezicii, n procesul extinderii, pot
prinde ambele orificii ureterale, conducnd la ureterohidronefroz secundar, cu
instalarea rapid a insuficienei renale cronice, care grbete evoluia clinic.
Pentru prognosticul tumorilor vezicale au fost identificai o serie de factori
prognostici. Cei mai importani factori prognostici sunt considerai: stadiul i
gradul tumorii, multifocalitatea, mrimea tumorii, rata de recidiv i intervalul
dintre recidive, prezena CIS, progresia tumorii, precum i rspunsul la
tratamentul adjuvant.
Supravieuirea pacienilor cu tumori vezica le
Supravieuirea pacienilor cu cancer vezical superficial este relativ mare.
Pentru Olanda supravieuirea la 5 ani este de 75%, n comparaie cu 87% pentru
populaia rii, ajustat la vrst, sex i perioada calendaristic. In SUA rata
de supravieuire la 5 ani este de 88% pentru stadiile timpurii ale cancerului
vezical.
Kala de supravieuire la 5 ani a pacienilor cu tumori vezicale infiltrative
este cu mult mai redus i se ncadreaz ntre 45-60%.
CHIKilHUICAI.A
5. I lelmsliiein K Ih'tiinit'iil of hlmidffcarcinoiiia by hydrostctticpresare ti'hnifiiw ,
Brii. .1. Urol l(>/.' Voi II ( l>p 1 14 450
6. I lo/.nck AM; .lanine lulloi, Abbou CC; Chopin I)K; llistoire naturelle el
facleurs pronostiques des tunwurs superficielles de la vessie, Ann Urol 1993 I
p. 20-23.
7. Kriegniaii M; Baumgartiier R.; Hofstetter A; Detection of early bladder
cancer by 5-Aminolevulinic Acid inducedPorphyrin fluorescence, i Urol 1996.
155 p. 105-110.
8. Morales A; Bidcdecer D; Bruce AW; Intracavitary Bacilus Caimette-Guerin in
the treaatment of superficial blader tumors, J Urol 1976. 116. p. 180-186.
9. Nicolescu Dorin; Urologie, Editura Didactic i Pedagogic. Bucureti, 1991.
10. Nicolescu Dorin; Bazele chirurgiei endourologice. Editura Eurobit. Timioara.
1997.
11. Dumbrveanu 1. Rezecia transuretral a tumorilor vezicii urinare. TUR. V.
Teza de doctorat. Trgu. Mure. 1997
12. Oan Virgil. Urologie, University press. Trgu Mure. 2003.
13. Proca E. (sub redacia); Tratat de patologie chirurgical. Voi. 8. Urologie,
Editura Medical, Bucureti, 1984.
14. Sinescu I. (sub redacia), Urologie clinic, Editura Medical, Bucureti, 1998.
15. WijesJA; Prognosis and treatment of superficial bladder cancer. Drukkery
Ouickprint, Thesis Nimegen, 1993.

Bibliografie selectiv

1. American Joint Committee on Cancer (AJCC); Manual for Slaging of Cancer.,

3ed. Bealirs OH; Henson DE; Hutter RV; Myers MH.(eds). JB Lippincontt.
Philadelphia. 1988, p. 197.
2. Auvert J; Clasification des tumeurs de vessie TNM 1991. Ann Urol. 1993.
27(1) p. 58.
3. Batss CN; Adjuvant inlravezical iherapy for superficial bladder cancer., Ann
Pharmacother 1992 26(10) p. 1270-6.
4. De Palo G; Formelli F; Risks and benefits ofretinoids in the chemoprevention
of cancer, Drug Saf 1995 13(4) p. 2455-6.
 poate depista carcinomul in situ Se incrimineaz i factorii genetici (la gemeni,
incidena este tic 16%), suni descrise i anumite anomalii cromozomiale, care
Capitolul XII
cauzeaz cancer testicular, nu toate suni ns concludente. Cauze endocrine
T U M O R I LI, T E S T I C U L A R E administrarea de estrogeni la Femeile gravide sporete riscul cancerului
testicular la bieei de 2 5,3 ori. De asemenea, incidena tumorilor germinale
(Conf. Di: I. Dumbrveanu) este maxim la vrsta cu cele mai mari concentraii de testosteron circulant.

Clasificarea tumorilor testiculare:

1. Tumori germinative (germinale), repezint circa 97-98%.
Seminoame: tipice, anaplastice, seminom spermotocitar.
Inciden. Tumorile testculare reprezint circa 1-1,5% din cancerele
Carcinoame embrionare.
masculine i 5% din cele cu localizare urogenital la brbat.
Teratoame: mature, imature, ne difereniate.
Are o apariie anual de circa 2-3 cazuri nou diagnosticate la 100 000
Corioncarcinomul.
brbai, cu o tendin net de cretere a acestui numr. Incidena lor depinde de
Tumorile sinusului endodermal.
ras, areal geografic i condiii sociale. La rasa neagr sunt mult mai rare (doar
2. Tumori negerminale (provin din ghinda interstiial sau strom).
12 I 5%) din frecvena raportat la albi. n diverse ri frecvena e diferit, este
Tumori din celule Leiding.
foarte rar n Asia i Africa, i destul de frecvent n rile scandinave (9 cazuri la
Tumori din celule Sertoli.
100 000 n Suedia).
Gonadoblastoame.
Este tumora vrstei tinere, cu inciden maxim la 20-35 ani, fiind al doilea Tumori variate.
cancer ca inciden la vrsta respectiv, dup tumorile sanguine i responsabil 3. Tumori secundare.
de circa 12% din letalitatea masculin prin cancer, respectiv 0,52-0,64% din Carcinoame metastatice etc.
mortalitatea general. 4. Leziuni pseudotumorale.
Incidena raportat la vrst are 3 curbe semnificative. Prima se observ n Chisturi epidermoide.
copilrie, cnd predomin tumorile sacului vitelin sau carcinoamele embrionare Orhite nespecifice.
infantile. A doua curb adultul tnr, cnd predomin carcinoamele embrionare Orhite granulomatoase.
i teratocarcinoamele. A treia curb se concentreaz n jurul vrstei de 50 ani, Periorhita.
cnd predomin seminoamele. Sub 2 ani i peste 60 de ani tumorile testiculare Granulom spermatic.
sunt rariti diagnostice. n circa 97% din cazuri tumoarea este unilateral. Actualmente se utilizeaz i o alt clasificare, mai simpl, a tumorilor
Testiculul drept este afectat ceva mai frecvent dect stngul (5/4). germinative, conform creia vom deosebi 2 grupe mari: seminoame i tumori
Etiologic. Cauzele precise ale apariiei cancerului testicular rmn nonseminomatoase (NSGCT-nonseminomatousgerm cell tumors), care cuprind
neelucidate. Totui, unii factori care sporesc riscul cancerului testicular sunt tumorile embrionare, teratoamele, corioncarcinomul i tumorile mixte.
studiai. n primul rnd, se incrimineaz criptorhidia, incidena cancerului
testicular pe un testicul ectopic fiind de 40 de ori mai mare. Este demonstrat c Stadializarea TNM a tumorilor testiculare (UICC, 1997)
orhidopexia dup vrsta de 2 ani nu micoreaz riscul apariiei cancerului. Este Tumora primar se apreciaz n exlusivitate histopatologic (postorhec-
observat o inciden mai mare a cancerului testicular i pe un testicul atrofiat. tomie).
Atrofia poate fi o consecin a unor procese disgenetice sau virale (parotidita PTx - Nu sunt ntrunite condiiile necesare clasificrii, nu s-a efectuat
epidemic), sau a unui traumatism suferit n copilrie. orhectomia.
Pacienii cu atare patologie necesit o supraveghere atent. S-a recomandat pTO - Tumora primar nu se evideniaz.
chiar ca la pubertate acest testicul s fie nlturat preventiv. Dup orhectomie PTis - Tumor intratubular (in situ).
se va supraveghea cellalt testicul, deoarece n circa 20% din cazuri n el se pT, - Tumor limitat la testicul, incluznd rete teslis i albunigea;
 pT2 I umorii limilula Iu lesiit ui dai i u Invazie vusculurfl suu cu extensie Anatomie patologicii
dincolo de ulbunigee Ipoteza de dezvoltri' ti tumorilor testiculare.
pT3 Tumora a invadai cpidiilinuil, cordonul spermatic, eu sau fr Fa nivelul gonadeloi din celula germinal primordiala n mod normal apar
invazie vasculara. spermatocitele. In cazul cnd se formeaz diferite ci aberante de dezvoltare,
pT4 Tumora a invadai peretele scrotul. din aceste celule pot aprea ntr-o faz iniial de difereniere seminoamele
N Ganglioni limfatici regionali (apreciai clinic) sau tumorile embrionare. Dac celulele embrionare se vor dezvolta aberant,
Nx - Ganglioni neinvestigai; n fazele ulterioare, pe ci intraembrionare, rezult teratoamele, iar pe ci
No Absena invaziei ganglionilor regionali; extraembrionare apar corioncarcinoamele.
N1 Metastaz limfonodular unic sau multipl, sub 2 cm; Seminomul. A fost descris n 1960 de ctre Chevassiu. Reprezint circa 40%
din tumorile testiculare, fiind cel mai frecvent cancer testicular. Are frecvena
N2 - Metastaz limfonodular unic sau multipl cu diametrul maxim de
maxim ctre vrsta de 35-50 ani. Sunt descrise 3 subtipuri histologice de
5 cm;
seminoame, dar cu prognostic similar, raportat la acelai stadiu clinic: seminomul
N3 - Mas ganglionar abdominal, peste 5 cm.
tipic, seminomul anaplazic, seminomul spermocitar. Afecteaz mai frecvent
PN - Noduli ganglionari regionali (apreciere histopatologic)
testiculul drept. In circa 2-5% din cazuri este bilateral, de obicei, succesiv.
pNo - Fr metastaz n ganglionii regionali;
Marcoscopic, seminomul este o tumor mare, omogen, mrete testiculul
pNl - Metastaze n 1-5 noduli, nici unul peste 2 cm,
n toate direciile, pstrndu-i forma ovoid. Capsula testiculului este, de obicei,
pN2 - Metastaze de 2-5 cm, sau peste 5 metastaze sub 5 cm, sau extensie
neted, mai rar slab lobulat. Microscopic, apare albunegea hipervascularizat,
tumoral ce depete limita ganglionilor limfatici; are o culoare alb-cenuie, oarecum strlucitoare, pe seciune e format din
pN3 - Metastaze limfonodulare peste 5 cm. noduli multipli, alipii (aspect pseudoseptat), se separ net de gland, cu zone
IVI - Metastaze la distan hemoragice i de necroz. Celulele sunt hexagonale cu citoplasm clar, nuclei
Mx - Nu s-au fcut investigaii pentru precizarea metastazelor hipereromi i semne de infiltraie limfocitar. n circa 15% cazuri se asociaz
M I - Metastaze ia distan prezente cu sincitiotrofoblastul, fapt ce explic producerea de gonadotropin corionic
M1a Metastaze n limfonoduli extraregionali sau n plmn; uman n cazul seminoamelor. Metastazeaz pe cale limfatic, producnd
M 1 b - Metastaze viscerale cu alte localizri (n afar de plmn) adenopatie regional lomboaortic.
Gradingul tumora! Subtipurile histologice se deosebesc din punct de vedere microscopic,
Gx - neprecizat parial i ca vrst de apariie. Astfel, pentru seminomul spermatocitar este
Gl - difereniere mare caracteristic apariia dup vrsta de 50 de ani. Microscopic, are citoplasm
G2 - difereniere medie hipererom i nuclei rotunzi cu cromatina condensat. Prognosticul su este
G3 - absena diferenierii. mai bun ca la alte subtipuri de seminoame.
Stadializarea clinic a seminoamelor (Boden - Gibb) Carcinomul embrionar reprezint peste 40% din tumorile germinale, i
Stadiul! - Tumor intrascrotal, limitat la testicul circa 23% din cele testiculare, fiind depistat la pacienii mai tineri dect cei
Stadiul 11 -Tumor scrotal cu adenopatii subdiafragmatice, regionale cu seminom (15-35 ani), practic nu se indentific dup vrsta de 50 de ani
II -A-Adenopatie minim (sub 2 cm) sau pn la pubertate, fiind totodat mult mai agresiv i foarte metastazant.
II - B Adenopatie voluminoas (2-5 cm) Histologic se prezint n dou variante: tipul matur i tipul imatur sau tumorile
StadiulIIITumor cu extensie supradiafragmatic (adenopatii mediastinale, sinusului endodermal.
supraclaviculare, metastaze pulmonare). Macroscopic, este o tumor mic (4-5 cm), care nu mrete cu mult volumul
Stadializarea tumorilor germinale nonseminomatoase testiculului, asimetric, cu suprafa neuniform, deformeaz testiculul mai
Stadiul A - Fr diseminare ganglionar (No): mult ca seminomul.
Stadiul B - Diseminare retroperitoneal; Microscopic, tipul imatur apare pe seciune ca o tumor alb-cenuie cu
Stadiul C - Diseminare toracic. zone de necroz hemoragic, adeseori cu aspect de mozaic. Se determin
pleiomorlismul celular, (.celuli.' gigante, prezena mitozclor multiple si limite
celulare imprecise lipul imatur (<le sin vitelin) este depistat la sugar i copii.
I ,a adult este doar o componenta a lumoi ilor mixte, responsabil de secreia de
afetoprotein.
Coriocarcinomul se depisteaz n forma pur mult mai rar, n circa 12%
din toate cancerele testicutare, ns sub form de component se identific n
mai multe asocieri, este practic cel mai agresiv, ctre momentul diagnosticului
existnd deja metastaze. Este o tumor mic, moale, hemoragic, cu multiple
metastaze. Este asemntoare mai degrab cu un hematom testicular dect
cu o tumor. Microscopic, se evideniaz sincito i citotrofoblast. Se observ
preponderent la tineri. Mortalitatea la 2 ani de la diagnostic atinge 80%, iar la
5 ani cea 100%.
Teratomul adult repezint 5-7% din tumorile testiculare, este compus din
esut reprezentnd diferite foi germinative (endoderm, mezoderm, ectoderm).
Este o tumor neregulat, boselat, de consisten inegal. Microscopic, pe
seciune este heterogen, pestri, cu diverse aspecte (arii chistice, cartilaginoase,
osoase, musculare etc). Este o tumor mai puin agresiv, dar n 25% din cazuri
metastazeaz.
Teratomul copilului. La bieei sub 15 ani are o inciden de circa 2 la
100 000 pe an, dar provoac mai puin de 1 deces la 1 milion. Apare de obicei
sub vrsta de 4 ani ca o tumor ferm, nedureroas, adesea cu hidrocel asociat.
Testiculul este mrit difuz, uneori cu suprafee nodulare.
Tumorile mixte (40%). n majoritatea cazurilor, sunt reprezentate de
leratocarcinoame - 2 5 % (asociere dintre un teratom i un carcinom embrionar),
n circa 6% tumorile mixte au n componena lor seminoame.
Neoplasmul germinai intratubular malign (carcinomul in situ) a fost
descoperit n 1972. Este o tumor care nsoete tumorile germinale, cu excepia
celor de sac vitelin, i este considerat cu un potenial de tumor infiltrativ. n
biopsiile ocazionale fcute pentru infertilitate are o inciden de 1%, n cele
ale testiculului contralateral, dup orhectomie pentru cancer testicular, de 8%,
la fel, 8%> la pacienii cu criptorhidie tratat. Microscopic, celulele C1S au un
nucleu mare, iregular, abund de citoplasm, glicogen. Se situeaz ntr-un
singur rnd de-a lungul tubilor seminiferi. CIS testicular nu are expresie clinic,
dar semnificaie mare, dac e descoperit, n circa 50% din cazuri, apare cancer
propriu-zis n mai puin de 5 ani.
Tumorile stromei gonadice (ncgerminale)
Tumori din celule Leidig (tumori cu celule interstiiale),circa 3% din
toate tumorile testiculare. Provin din celule diseminante n esuturile dintre
tubii seminiferi - au o frecven maxim n perioada prepubertar, fapt care
duce la masculinizare precoce, iar secreia de dehidrotestosteron determin
ginecomastie. Clinic, are 2 curbe semnificative de apariie: prima pn
la pubertate, ntre 5 M) nni, copiii au semne de virilizare precoce, apare o
dezvoltare somatic accelerat, eu creterea masei musculare, a penisului,
apare prul pubian, uneori i cel facial. Al doilea vrf al incidenei se atest
dup vrsta de 30 ani, avnd manifestri mai terse, dar fiind de tip feminizant,
produc ginecomastie, impoten i infertilitate. Au un prognostic relativ bun
(supravieuirea la 2 ani dup orhectomie simpl este de 100%). n acelai
timp exist i forme maligne cu metastazare precoce (10%o) i prognostic
rezervat, deoarece nu reacioneaz la chimio- sau radioterapie. Macroscopic -
sunt tumori cu volum mic, lobulate, pe seciune au culoare galben-cenuie,
omogen, rar cu zone de necroz.
n perioada prepubertar, cnd se determin semnele de virilizare precoce
tumora Leydig se va diferenia de tumorile cerebrale care provoac concentraii
serice crescute de FSH i LH, comparativ cu concetraiile normale ale acestor
hormoni n tumorile testiculare.
Tumorile cu celule Sertoli au o inciden relativ sczut (circa 2%), fiind
tumori mezenchimale pure, dar se depisteaz adeseori n asociere cu tumorile
germinale, formnd gonadoblastoame. Celulele Sertoli secret proteine i
steroizi, printre care cea mai important este proteina care leag androgenii,
controlat de FSH i testosteron, de aceea aceste tumori mai sunt numite andro-
blastom, adenom testicular, adenom sertolian etc. Pot aprea la orice vrst din
prima copilrie pn la adnci btrnei. Sunt tumori relativ benigne, fr semne
clinice deosebite, dar pot fi feminizante, determinnd ginecomastie. Semnul
clinic principal este tumora scrotal unilateral, situat solitar n parenchim,
de obicei, mic sub 3 cm, solid, ferm omogen, lobulat (ca teratomul). Are
un prognostic relativ bun. n circa 10-20% cazuri, sunt maligne cu metastazare
tardiv la 10-15 ani, ceea ce necesit supraveghere ndelungat, de obicei,
tumorile cu un potenial malign sunt i feminizante.
Tabloul clinic al tumorilor testiculare. Semnul dominant n clinica unei
tumori testiculare este mrirea nedureroas n volum a testiculului n asociere
cu senzaia subiectiv de plenitudine i greutate local. Din pcate, senzaiile
subiective sau manifestrile obiective sesizate de ctre pacient apar destul de
tardiv, deja n fazele avansate. De cele mai dese ori, boala n debutul ei nu are
nici o manifestare clinic. Unicul semn incipient al maladiei ar fi prezena unui
nodul de dimensiuni variabile (de la 4-5 mm), nedureros, aderent de testicul.
Circa 10%> din pacieni prezint doar o simptomatologie provocat de prezena
metastazelor (tuse, hemoptizie, dureri osoase), sau a schimbrilor hormonale
(ginecomastie). Durerea local apare la 10% din pacieni i este consecina
infarctului i hemoragiei intratumorale. n alte circa 10% din cazuri, tumora
este depistat incidental, indiferent de stadiu, de ctre partener sau dup un
traumatism local minor. De asemenea, uneori tumora testicularfl se depisteaz
la un pacient cu acuze caracteristice unui proces inflamator local (orhite sau
epididimite acute).
In fazele avansate ale bolii apar semne sugestive locale sau provocate de
prezena adenopatiilor i a metastazelor la distana, ( linie, ele se manifest prin:
sindroame digestive i abdominale prin dureri acule sau cronice, asemntoare
celora din pancreatita acut, prin ulcer duodenal, hepatit cronic; anorexie,
vom etc. Sindromul apare ca urmare a compresiunii i invaziilor viscerale
consecutive adenopatiilor retroperitoneale. Sindroame pleuropulmonare: tuse,
dispnee, hemoptizie, dureri toracice. Sindroame de compresiune mediastinal,
manifestate prin tulburri cardiorespiratorii, congestia feei. Sunt consecina
blocrii mediastinului de mase ganglionare adenopatice i a compresiunii
venei cave superioare. Sindroamele neurologice se manifest prin dureri
lombare, datorate compresiunii simpaticului lombar sau metastazelor osoase.
Sindroamele renale se manifest prin dureri surde lombare, uneori colic
renal, complicate sau nu cu ferbr. Sunt consecina compresiunii ureterale cu
uretero-hidronefroz.
Metastazarea tumorilor testiculare are loc, n special, pe cale limfatic
cu parcurgerea mai multor etape. Iniial, sunt interesai ganglionii limfatici
regionali, cu localizare retroperitoneal la nivelul vertebrelor T1-L4. Datorit
originii embrionare comune cu rinichii, se afecteaz ganlionii de la nivelul
nilului renal de pe partea afectat, de unde disemineaz n funcie de testiculul
afectat (dreapta sau stnga), ganglionii precavali, preaortici, ganglionii din jurul
arterei iliace comune, i n ultim instan, ganglionii iliaci externi. Prin urmare,
ganlionii retroperitoneali sunt invadai n fazele incipiente ale bolii, cei externi
n fazele ceva mai tardive. Pe cale sanguin metastazeaz corioncarcinomul, cu
predilecie n plmn.
Metastazele viscerale se nregistreaz n stadiile avansate ale bolii i se
localizeaz, n ordinea frecvenei, n plmni, ficat, creier, schelet, rinichi,
suprarenale, etc.
Examenul clinic local: examenul local const n palparea bimanual a
testiculului, obligatoriu cu palparea epididimului i a cordonului spermatic. Se
va observa o mrire difuz n volum a testiculului, sau prezena unei formaiuni
dure aderente de testicul, dar care n fazele incipiente se delimiteaz de
epididim. Se palpeaz abdomenul pentru a decela eventualele mase tumorale
retroperitoneale, ganlioni inghinali sau o hepatomegalie. Adenopatiile pot
fi localizate i n regiunea supraclavcular, de aceea se va palpa i regiunea
respectiv.
Diafonoscopia are indicaii limitate, datorit informaiei mai ample oferite
de ecografic Se utilizeaz pentru a diferenia o mas tumoral solid de una
lichid (hidrocel).
Examinarea imagistica
Ecografia scrotal. Kstc o Investigaie de baza preparatorie, Se determin
dimensiunile testiculului i structura acestuia. Bcografic, tumora apare ca o
formaiune hipoecogena cu aspect heterogen, de diverse dimensiuni. Prin
ecografic- se face diagnosticul diferenial cu un hidrocel, un chist cpididimal,
adeseori i cu un proces inflamator. Poate evidenia prezena adenopatiilor
retroperitoneale.
Radiografia renovezlcal pe gol poate arta prezena metastazelor osoase.
Radiografia pulmonar este o investigaie obligatorie. Arat prezena sau
absena metastazelor.
Urografia inlravenoas nu este obligatorie, dar uneori se determin
ureterohidronefroz sau un rinichi mut urografia
Tomografia computerizat sau RMN sunt examinrile de elecie care arat
prezena metastazelor retroperitoneale, nivelul extensiei tumorale etc.
Acurateea tomografiei n stadializare ganglionar variaz ntre 73 i 89%.
Biopsia testicular cu scop de diagnostic este contraindicat, din cauza
riscului sporit de diseminare, poate fi efectuat numai operator, cu examinare
histopatologic ex tempore.
Investigaii de laborator i ale marcherilor tumorali
Se efectueaz investigaii bioumorale de rutin, care pot semnala
prezena anemiei i creterea VSH-ului (hemoleucograma), alterarea probelor
hepatice la prezena Mt, creterea valorilor ureei i creatininei la pacienii cu
uretrohidronefroz prin obstrucie ureteral ganglionar etc.
n cazul tumorilor testiculare exist o serie de marcheri biologici cu valoare
diagnostic i de prognostic:
Alfafetoproteina (AFP) este o giicoprotein prezent n concentraii ridicate
n perioada fetal, cu o scdere semnificativ dup primul an de via, la maturi
ntlnindu-se doar urme (1-16 ng/ml). Are valori crescute la 75% dintre pacieni
cu cancere testiculare germinale, n special, la cei cu cancere nonseminomatoase
(peste 3000 ng/ml). n seminomul pur este absent.
Gonadotrofina corial (HCG crete n carcinomul embrionar i
coriocarcinoame (norma este de 1 ng/ml).
Proteina specific de sarcin (PSS) sau alfa 1-glicoptoteina este prezent n
corioncarcinoame.
Lactatdehidrogenaza (LDH) poate avea valori majorate (n special,
izoenzima -1) n cancerele testiculare nonseminomatoase.
Diagnostic diferenial. n circa 25% din cazuri, diagnosticul pozitiv de
tumor testicular nu este stabilit n timp util, datorit asemnrii tabloului clinic
cu alte maladii testiculare i scrotale, precum: epididimita i orhoepididimita
acut, care ns n fazele de debut se caracterizeaz prin mrirea n volum a
 cpididimului, i doai ulterior, a tcstic ululi,ce devine dureros, indurat i practic
formeaz un tot ntreg cu cpididimul Febra este prezent chiar din primele orc,
iar in anamnez se pol decela eliminri urctralc, disuric etc.
Hidrocelul. Diagnosticul difcrcuiiil se va baza pe ecografic, care va arta
prezena i natura lichidului. Totui, nu trebuie omis varianta c n circa 5 Pentru tumorile nonseminomatoase de dimensiuni mici iniial se practic
10% din cazuri hidrocelul poate masca o tumor leslicular.
Spermatocelul este o formaiune benign, rezultat din acumularea lichidului
spermatic ntr-o neocavitate chistic. Vizeaz, n special, capul epididimului.
Palpatoric se determin o formaiune chistic, mobil, nedureroas cu suprafaa
neted.
Alte patologii care necesit diagnostic diferenial cu o tumor testicular ar
fi: hematocelul (n anamnez - traumatism testicular etc), periorhita nodular,
goma luetic, tumori paratesticulare, precum: lipomul, fibromul, chistul
epididimar, chistul funiculului spermatic, etc.
Tratament. Este complex, implic respectarea principiilor de securitate
oncologic i utilizarea ntregului arsenal chimio- sau radioterapeutic. Scopul
tratamentului este prevenirea apariiei metastazelor n stadiile incipiente sau
mrirea ansei de supravieuire n fazele avansate.
In toate cazurile cnd se suspecteaz o tumor testicular, se va efectua
orhidoectomiapecale inghinal, cu clamparea prealabil a cordonului spermatic.
Intervenia pe cale scrotaleste o mare greeal, fiind urmat de recidive locale,
contaminare neoplazic a plgii, precum i de diseminare limfatic regional,
liste contraindicat i drenajul scrotal postoperator. Prevenirea edemului se face
prin hemostaz riguroas.
Conduita ulterioar depinde de tipul histopatologic al tumorii:
Pentru tumorile germinale nonseminomatoase (NSGCT) aflate n stadiul
1 se practic limfodisece retroperitoneal, iar pentru a scdea riscul de
recidiv - chimioprofilaxia, ce const n 2 cure de PEB (Cisplatin, Etopozid,
Bleomicin).
n cazul seminoamelor aflate n stadiul I, nu se recomand limfodisecie
retroperitoneal a nodulilor limfatici. Circa 20% din aceti pacieni pot
prezenta metastaze subclinice. Practicarea profilactic a iradierii locale a ariilor
abdominale, mediastinale, supraclaviculare, reduce rata recidivelor la 1-3%. n
cazul seminoamelor imature, se poate recurge i la chimioterapie.
n tumorile testiculare mai puin maligne, precum: tumorile Sertoli,
teratomul adult matur, teratomul infantil, gonadoblastomul, tumorile benigne
(fibromul, meziteliomul), se practic orhidoectomie inghinal simpl ca singur
gest terapeutic.
Tratamentul tumorilor testiculare n stadiile avansate, cu metastaze la
distan este dificil i complex, cu utilizarea a diverse protocoale terapeutice. Se
practic chimioterapia cu rzultate bune In tumorile cu celule germinale i in
seminoamcle imature Se utili/en/ urmtoarele citoslatice in diverse scheme
terapeutice: BEI' (bleomicin, cpoxil, cisplatinum) sau VIP (vinblastin,
ifosfamid, cisplatin). In cazul seminoamelor pure, se recurge la radioterapie.
limfodisecie retroperitoneal.
Radioterapia este utilizat. n special, n seminoamele mature, radiosensibile.
Se utilizeaz cte 150cGy/zi timp de 5 zile.
Pe toat durata tratamentului se monitorizeaz nivelul marcherilor tumorali.
Dac nivelul acestora nu scade, se poate recurge la aa-zisa chimioterapie de
salvaj, adic la 4 cure VIP (VP-16, ifosfamid, cisplatin) sau VelP (velban,
ifosfamid, cisplatin).
Supravegherea clinic a pacienilor tratai pentru tumori testiculare este
foarte riguroas i include un control la fiecare 3 luni, n primii 2 ani, apoi
bianual, n urmtorii 5 ani, ulterior controale anuale pentru tot restul vieii. Se va
efectua examinarea clinic a testiculului rmas, a abdomenului, a ganglionilor
limfatici, evaluarea marcherilor tumorali, radiografia pulmonar, ecografia, iar
n caz de necesitate, tomografia computerizat.
Prognosticul. Pn nu demult, era unul din cele mai temute cancere, n
special, formele trofoblastice, care nu lsau bolnavului nici o ans. Actualmente
supravieuirea bolnavilor cu cancer testicular s-a mbuntit substanial.
Tot mai muli urologi afirm c, spre deosebire de cancerul prostatei sau cel
vezical, cancerul testicular este curabil, dar n funcie de stadiul cnd a fost
diagnosticat i de protocolul terapeutic utilizat. n cazul seminoamelor tratate
prin orhidoectomie i radioterapie, supravieuirea la 5 ani este de 98% n stadiul
I, 90% pentru stadiul II-A i de 35-75% pentru stadiile mai avansate. Pentru
tumorile nonseminomatoase n stadiul I, dup orhidoectomie i limfodisecie
retroperitoneal, supravieuirea este de 96-100%, iar n stadiile mai avansate,
care necesit i utilizarea chimioterapie!, este de 55-80%.
Bibliografie selectiv
1. Sinescu 1., Urologie clinic, Editura Medical Almatea, Bucureti, 1998.
2. Proca E., Tratai de patologic chirurgical, voi.VIII, Ed. Medical, Bucureti,
1984.
3. Proca E., Ptracu T., Patologia chirurgical a testiculului i anexelor lui, Ed.
Medical, Bucureti, 1999.
4. Oan V., Urologie, University press, Trgu Mure, 2003.

Capitolul XIII
TUMORILE PENIENE
{Conf. Dr. I. Dumbrveanu)
Tumorile peniene au o inciden relativ redus n rile europene sau n
America de Nord (1-5%). Frecvena lor este mult mai mare n rile asiatice,
Africa i America de Sud (15-20%). Incidena maxim a tumorilor peniene este
n jurul vrstei de 40-60 ani, fiind excepionale la copii.
Vom deosebi trei grupe de afeciuni tumorale peniene:
1. Afeciuni benigne (condiloamele acuminante, nevii, chisturile conge
nitale, mai rar fibroamele, lipoamele, hemangioamele)
2. Afeciuni premaligne sau stri precanceroase (leucoplachia, balanita
xerotic obliterant, boala Bowen, eritroplazia Queyrart, sarcomul
Kaposi)
3. Cancerul penian.
Etiologic. Se incrimineaz mai muli factori predispozani, cei mai
eseniali fiind:
1. Igiena precar, defectuoas. Sunt incriminate proprietile cancerigene
ale smegmei, fapt, de altfel, discutabil. Circumcizia previne cancerul penian,
numai dac este efectuat la sugar, efectuarea circumciziei la maturi nu scade
incidena cancerului. Crete incidena cancerului penian la asocierea maladiilor
infecioase (balanopostitele repetate, herpesul recidivant, luesul). Se presupune
c iritaia local este un factor etiologic important.
2. Factori virali - papovavirusurile, sunt unii din factorii etiologici
principali. S-a demonstrat i incidena majorat a neoplaziilor intraepiteliale
peniene la brbaii partenerele sexuale ale crora au cancer intraepitelial de col
uterin.
3. Rolul subnutriiei, al carenei de vitamine (n special, A i D) este
controversat, totui, n asociere cu igiena precar, este un factor important.
4. Maladiile precanceroase, precum eritroplazia Queyrat, boala Bowen,
melanomul penian, leucoplachia etc.
5. Expunerea ndelungat la radiaii ultraviolete.
Afeciuni peniene benigne
Dintre afeciunile peniene benigne o importan mai mare, n special din
punct de vedere epidemiologie i evolutiv, o au condiloamele acuminante. Sunt
tumori vegetante, produse de papiloma virusuri umane, cu transmitere preponderent
sexual. Important de reinut esle faptul c, avnd o origine viral, perioada de
incubaie dureaz ntre 1-9 luni, cu o medie de 6 luni.
Se caracterizeaz prin apariia leziunilor hipcrtrofice, conopidiforme, cu
tendin de extensie local, localizate pe partea mucoas a prepuului, a istmului
balanic, uneori chiar cu implicarea orificiului uretral. Sunt tumori superficiale cu
o evoluie variabil n timp. Nu metastazeaz, dar, netratate sau tratate incorect
cu recidivare, pot degenera malign. Tratamentul de elecie al condiloamelor
este electroexcizia chirurgical sau ablaia cu neodymium - YAG-Laser i
administrarea ulterioar de preparate antivirale. Doar aplicaiile locale, de cele
mai multe ori, nu au efect terapeutic, cu un risc sporit de recidiv.
Leziuni peniene premaligne
1. Eritroplazia Queyrat este considerat drept carcinom in situ. Se manifest
prin apariia la nivelul glandului sau al prepuului a plcilor catifelate, roiatice.
unice sau multiple. n circa 10% din cazuri, evolueaz n cancer. Semnul de
debut al malignizrii const n apariia ulceraiei. Se trateaz prin circumcizie,
ablaie cu Laser sau excizie chirurgical cu aplicare local de 5-fluoruracil.
2. Balanita xerotic obliterant este o variant local a lichenului
scleroatrofic, ce se manifest prin prezena unor plci albe la nivelul prepuului
sau glandului, pot circumscrie meatul uretral i intra n fosa navicular,
determinnd stenoz de meat. Apare mai frecvent la diabetici. Se trateaz prin
aplicarea de steroizi, n caz de necesitate prin circumcizie sau meatotomie.
3. Leucoplachia. Se manifest prin prezena unei plci albicioase,
keratinizante la nivelul meatului, n special, la diabetici. Este uor dur,
hipertrofic sau atrofic. Microscopic, se descrie hipercheratoza, paracheratoza
cu infiltrare limfocitar. Se poate confunda clinic cu candidoza.
4. Sarcomul Kaposi - este o boal a sistemului reticuloendotelial, se
manifest prin tumori neovasculare, de culoare violacee, depistate frecvent
la pacienii cu SIDA, care au leziuni asemntoare multiple. Se trateaz prin
radioterapie.
5. Melanomul penian malign, sau melanosarcomul penian se manifest
pe mucoase sau pe gland. Apare ca o papul roie-maronie, negricioas cu o
evoluie foarte malign.
Cancerul penian
Anatomia patologic. Sunt carcinoame scuamoase (epidermoide)
spinocelulare, localizate pe suprafaa mucoas a prepuului, n istmul blane i
pe gland, mai rar n apropierea meatului. Debuteaz ca un nodul dur, nedureros
la nceput, cu dezvoltare spre tumor papilar, capt apoi aspect conopidiform
cu suprafaa roie-murdar, cu secreii purulente. Prepuul se infiltreaz repede,
decalotarea devine dureroas sau imposibil. Se extinde local cu invazia corpilor
cavernoi spre radacina penisului, simfiza pubian, peretelc abdominal, scrot.
Concomitent, poate avea loc cxlinderea spre uretra, provocnd tulburri de
niieiune. Invadarea limlalica cslc relativ inpidfl '.pic ganglionii inghinali sau
femurali. Invazia limfatica va li cu ulfll in.u rapida, cu ct infiltraia local este
mai pronunat.
Din punct de vedere microscopic, suni tumori formale din celule scuamoase,
cu citoplasm roz i infiltareastromei cu perle de keralina. Sunt bine sau moderat
difereniale.
Extensia cancerului penian se realizeaz pe ci clasice: local din aproape n
aproape; limfatic; hematogencu metastazare visceral (5-10%) n plmni,
ficat, sistem nervos etc.
Decesul survine prin extensia locoregional a cancerului, intoxicaie
tumoral, anemie grav.
Stadializarea cancerului penian
Stadializarea se va efectua n urma datelor obinute la examenele clinic,
paraclinic i histopatologic.
Cea mai ampl este stadializarea TNM:
T - Nu se cunosc date care s permit stadializarea.
1 () - Tumor primar absent
ls - Carcinom in situ (eritroplazia Queyrat, maladia Bowen)
Ta - Carcinom verucos neinvaziv
T Tumor superficial, limitat la structurile conjuctive subepiteliale,
diametrul cel mai mare fiind sub 1 cm.
T, - Tumor extins la corpul spongios sau cavernos (peste 1 cm)
T3 - Tumora invadeaz uretra, prostata
T4 - Tumora invadeaz alte structuri adiacente (simfiza pubian, scrotul,
perineul)
N - ganglioni limfatici.
Nx - Nu se cunosc date care s permit stadializarea.
No - Fr invazia ganglionilor regionali
N - Invazia singular a unui singur ganglion inghinal superficial
N, - Invazia mai multor ganglioni superficiali sau bilateral
N - Invazia ganglioniilor inghinali profunzi sau pelvini.
M - metastaze.
Mx - nu se cunosc date care s permit stadializarea.
Mo - Absena metastazelor
M + - Prezena metastazelor n alte organe
Simptomatologia cancerului penian este predominat de semnele clinice
locale. Pacientul va acuza prezena unei leziuni ulcerative, supurai ve cu mrirea
n volum a glandei, cu sau iar blocarea decalotrii. Uneori poate aprea disuria
i scurgeri purulente din meatul uretraI. In uncie ca/ui i, pacientul se va prezenta
la medic din cauza unei fimo/.e recent aparulc, dureroase, sub care se va palpa
un nodul tumoraI.
Examenul clinic const din examinarea leziunii, palparea nodulilortumorali,
cu decalotarea obligatorie a penisului. Nu se va omite palparea regiunii inghinale
pentru descoperirea adenopatiei regionale, fixe sau mobile, uni- sau bilaterale.
Palparea corpilor cavernoi va aprecia extensia local.
Confirmarea diagnosticului se va face prin biopsie cu examinare histologic
ulterioar. Biopsia se efectueaz nu din zona central, de cele mai multe ori
necrotic, ci din zonele marginale.
Examinrile paraclinice (cu excepia biopsiei) contribuie puin la stabilirea
diagnosticului pozitiv, n schimb, au importan pentru stadializare, stabilirea
conduitei terapeutice i prognostic. Se va efectua hemoleucograma, glicemia,
urografia intravenoas, ecografia abdominal, scintigrafia oaselor, tomografia
computerizat.
Diagnosticul diferenial se va efectua cu:
1. ancrul luetic (serologie, anamnez, examinarea agentului patogen,
biopsie).
2. Induraia plastic a corpilor cavernoi (Maladia Peyronie). manifestat,
de obicei, prin plci dure, dar cu tegument mobil.
3. Leucoplachia i balanita xerotic.
4. Condilomatoza benign.
Tratamentul cancerului penian
Tratamentul chirurgical. Esenial n tratamentul cancerului penian este nu
att aspectul estetic sau cel funcional, ct securitatea oncologic. In cazurile
simple, uneori este suficient circumcizia cu margini de siguran. In cazul
localizrii pe gland (TI, T2), se va efectua amputaia parial de penis cu
recoltarea biopsiilor din marginea proximal. Bontul penian se va acoperi cu
piele, efectundu-se concomitent i plastia neomeatului uretral. Dac excizia
s-a efectuat n esut sntos, riscul de recidiv local este redus, deoarece
extensia tumoral se face preponderent prin emboli metastazici i nu prin cei
limfatici. Dac dimensiunile tumorii sunt mai mari (T3), se practic amputaia
total de penis cu uretrostomie perineal. In cazurile avansate cu cuprinderea
scrotului i a tegumentelor perineale (T4), se practic emasculaie sau
hemipelvectomia, operaii mutilante, complexe, care nu au muli adereni.
Terapia cu laser. Se practic n stadiile Tis, Ta, i TI. Se utilizeaz
CO,-laser, YAG-laser. Rata de recidiv este de circa 15%.
Radioterapia este indicat n leziunile superficiale, mici, n cazul refuzului
interveniei chirurgicale, n cazurile depite chirurgical sau cele recidivante.
Carcinomulscuamos penian este rad iorezistent la doze mici, de aceea se utilizeaz
doze mari (6000 Rd n decurs de ft sflptflmlnl), care conduc la efecte secundare
marcante, precum fistulele, stricturile, necroza de penis ele, Radioterapia se
poale utiliza i cu scop de iradiere a uriiloi ganglionare (telecobalt 60Gy) ca
pregtire preoperatorie pe ganglioni fixai sau ca forma adjuvant postoperator.
Din cauza eficienei discutabile i a efectelor adverse, tehnica respectiv nu are
muli adepi.
Chimioterapie. Se utilizeaz 5-FIuorouracil n aplicaii locale, cu rezultate
favorabile n Tis. n stadiile avansate se utilizeaz chimioterapie sistemic
cu Bleomicin, Cisplatinum, Vincristin. Rezultatele chimioterapiei sunt mai
slabe, comparativ cu alte metode.
Prognostic. Prognosticul cancerului penan este dependent de prezena sau
absena invaziei ganglionare. n stadiile incipiente, fr adenopatii regionale,
supravieuirea la 5 ani este de 90%. Invazia unui singur ganglion scade
supravieuirea la 70%, invazia ganglionilor profunzi reduce sperana la via la
20%, iar prezena metastazelor la 0%.
Bibliografie selectiv
1. Sinescu I., Urologie clinic, Editura Medical Almatea, Bucureti, 1998.
2. Proca E., Tratat de patologie chirurgical, voi.VIII, Ed. Medical, Bucureti
1984.
3. Proca E., Ptracu T. Patologia chirurgical a testiculului i anexelor lui,
Ed. Medical, Bucureti, 1999.
C a p i t o l u l XIV
ADENOMUL ] CANCERUL DE PROSTAT
(Con/. Dr. V. Ghicavk)
Definiie i epidemiologie. Hiperplazia prostatic benign (HPB) sau
adenomul de prostat i cancerul prostatei (CP) sunt cauzele principale de
disurie i prezint afeciuni tipice gerontologice n urologie, care mereu tind
spre o rspndire tot mai larg. Aceasta se datoreaz, pe de o parte, creterii n
general a longevitii populaiei (conform datelor ONU, pe planet vieuiesc
circa 685 mln persoane de vrst naintat) i, pe de alt parte, tendinei
adenomului i cancerului de prostat ctre "ntinerire". Studiile arat c HPB se
atest la 40% brbai n vrst de 55 ani, 50% la 60 ani i 90% -100% la vrsta
de 80 ani. Aadar, incidena HPB manifestat clinic sporete cu vrsta, deoarece
pentru segmentul de vrst 40-49 ani este de 138 la mie, iar la segmentul 70-79
ani - atinge 400 la mie. Att HPB, ct i CP, de obicei, conduc la o dereglare
progresiv a miciunii cu dezvoltarea ulterioar a complicaiilor severe i se
manifest clinic printr-un complex de simptome obstructive i iritative. Drept
rezultat, afeciunile n cauz nu numai reduc calitatea vieii, dar i, n cazurile
neglijate, conduc la o incapacitate de munc stabil, lipsind muli brbai,
potenial api de a munci, de activitatea social.
Cancerul prostatic se situeaz pe locul nti n cadrul incidenei neoplasmelor
la brbai, reprezentnd circa 21 % din totalitatea cancerelor masculine. Incidena
este foarte sczut la brbatul sub 40 de ani i doar 10% din totalitatea cancerelor
prostatice sunt diagnosticate sub vrsta de 50 de ani. Probabilitatea CP sporete
cu vrsta, fapt dovedit de studiile necroptce ce raporteaz o inciden de circa
30% la brbaii ntre 70 i 79 de ani, pentru ca aceasta s creasc pn la 67%
n decada urmtoare. CP metastazeaz preponderent n oasele lungi i late,
plmni i ficat. n general, metastazele se dezvolt n stadiile local avansate
ale bolii, dar sunt posibile i invazii ganglionare nc din fazele precoce.
Clasificarea. Formele mai des depistate din tumorile benigne ale prostatei
sunt adenomul glandelor parauretrale sau hiperplazia prostatic benign
(HPB), mai des numit adenom de prostat, iar din tumorile maligne - cancerul
prostatic (adenocarcinomul). n glanda prostatic (GP) pot aprea tumori de tip
histologic diferit. Prevaleaz tumorile epiteliale.
 Clasificarea histologic in(rtn.i(ional.i .1 (umorilor prostatei: N Adenopatie neopln/ien regionala vi/And un singur ganglion, cu diametrul
pn la 2 cm.
I. Epileliale benigne (Adenomul)
N Adenopatie neopla/.icfl ntr-un singur sau multipli ganglioni, cu
II. Neepiteliale maligne (udcnueureinomul)
diametrele ntre 2 i 5 cm.
III. Combinate rabdoniiosareomiil
N Adenopatie neoplazic regional viznd un ganglion cu diametrul mai
IV. Form de tranziie
mare de 5 cm.
V. Secundare
M Metastaze la distan
VI. Tumori neclasificate
M Nu au fost evaluate metastazele la distant;
Standardizarea cancerului prostatic se efectueaz n sistemul T N M , MQ Nu exist metastaze la distan;
p r o p u s n 1992: M Metastaze la distan prezente;
M la Metastaze n ganglionii limfatici extraregionali;
' I' Tumora primar
M,. Metastaze osoase;
T Tumor primar nu a fost evaluat; lb

T Nu exist evidena tumorii primare; M, Metastaze la distant cu diferite localizri.

T Clinic, tumora este inaparent, nepalpabil, nedecelat prin investigaiile
imagistice;
T Tumor descoperit incidental, histologic, viznd maximum 5% din
esutul prostatic rezecat;
Tlb Tumor descoperit incidental, histologic, viznd mai mult de 5% din
leului prostatic rezecat;
1 Tumor descoperit prin puncie-bopsie prostatic (descoperit de
valon crescute ale PSA):
T, Tumor limitat la prostat (invazia apexului prostatic sau a capsulei
prostatei, dar iar depirea acestora);
T2 Tumor ce cuprinde V2 dintr-un lob prostatic sau mai puin;
T2b Tumor ce cuprinde mai mult de V2 dintr-un lob prostatic, dar nu ambii
lobi;
T2c Tumor ce concrete ambii lobi prostatici;
T Tumor extins extracapsular;
T3a Extensie extracapsular unilateral;
T Extensie extracapsular bilateral;
T Tumora invadeaz veziculele seminale;
T. Tumora este fixat sau invadeaz structurile adiacente, veziculele
seminale;
T Tumora invadeaz coiul vezical, sfincterul extern etc.
4a
Ic '
Etiologic i patogenie. Dintre patologiile vrstei naintate ale glandei
prostatice putem numi adenomul, cancerul i scleroza prostatei. Cauzele
definitive ale apariiei HPB i CP nu-s stabilite. Att CP, ct i 1IPB sunt
dou patologii diferite, dar cu mecanisme de apariie hormono-metabolice
comune. Etiologia adenomului prostatic este incomplet elucidat. Sunt
cunoscute mai multe ipoteze etiopatogenetice, ns cea mai acceptat se
consider cea hormonal. Ultimele date tiinifice despre biochima i
fiziologia glandei prostatice subliniaz concepia complicat de reglare neuro-
endocrin a prostatei, ce cuprinde: influena hormonilor intraceiulari, aciunea
hormonilor steroizi testiculari i suprarenali, hormonilor adenohipofizei,
sinteza i evacuarea crora se afl sub controlul hipotalamusului. E cunoscut
c n organismul brbtesc se menine un echilibru stabil ntre complexul
hormonal androgen i cel estrogen. n legtur cu mbtrnirea organismului
apare o disbalan n progresia acestor complexe n direcia creterii cantitii
estrogenilori scderii testosteronului (T) liber n plasma sanguin. Aceasta, la
rndul su, se extinde asupra funciei i structurii prostatei, care este un organ
hormonodependent. Dei la o vrst naintat, funcia excretorie a testiculelor
este n regresie, sub aciunea fermentului 5-a reductaza, are loc transferarea
testosteronului n dehidrotestosteron (DGT), care este de 2,5 ori mai activ ca
T. Anume prin intermediul DGT (hormon intracelular ce regleaz procesul
de cretere i difereniere a prostatei) se manifest aciunea fiziologic a T

T Tumora invadeaz muchii ridictori anali i/sau este fixat la peretele asupra glandei prostatice.
pelvin. E cunoscut c prostata are o structur zonal cu o dezvoltare embriologic
iV Ganglionii limfatici regionali diferit: zona central se dezvolt din duetul Volf, iar cea periferic din sinusul
N Ganglionii limfatici regionali nu au putut fi evaluai. urogenital. Ca rezultat, aceste zone reacioneaz n mod diferit la disbalanta
N0 Nu exist adenopatie regional malign. hormonal descris mai sus. In zona central, unde i sunt localizate glandele
parauretrale, se dezvolt mai des adenomul de prostat, iai In /oua periferica
in.II des cancerul de prostata, lolodnl, In glanda proslatic pol s se dezvolte
n acelai timp all tumori benigne, cAl i maligne.
Morfopatologie: macroscopic, adenomul este formal din doi lobi laterali,
la care uneori se adaug i al treilea lob, denumit median. Acetia realizeaz
o clapet pe colul vezical. Adenomul este nconjurai de o capsul fibroas sau
libromuscular, care l separ de esutul din jur, constituind planul de clivaj n
cursul operaiilor deschise. Din aceast capsul pleac travee fbroconjunctive,
care separ adenomul n lobuli. Fiecare lobul este alctuit din noduli de form
sferoidal, denumii corpi sferoizi, ce pot fi uor enucleai.
lliperplazia prostatic benign se dezvolt mai des din zona central a
prostatei, exceptnd caracteristicile anatomice de formaiune periuretral,
sLipramontanal. prespermatic (anterior de canalele ejaculatoare),
intrasfincterian (n interiorul sfincterului neted). Dimensiunile sunt variabile,
de la 10-15 g pn la circa 100 g sau mai mult, media fiind de circa 30-50 g.
Microscopic, nodulii sunt formai din hiperplazie stromal (muscular i
fibroas), fibroadenomatoas (esut fibros i hiperplazie glandular) i glandular de urin restant dup miciune poate fi msurat ecografic sau pe clieul
(noduli acinoi). Practic toate aceste componente sunt totdeauna prezente, dar
n proporii diferite de la un individ la altul. Distribuia n CP este diferit.
Astfel, 70% din cancerele prostatice se dezvolt din zona periferic, 15-20%
din zona central i 10-15% din zona tranziional.
Cele mai multe cancere prostatice sunt multicentrice. Sarcoamele prostatice
cu variantele miosarcom i limfosarcoame sunt rare, dup cum tot foarte rare
sunt cancerele solide i cancerele mucinoase.
Carcinoamele prostatice tranziionale reprezint o problem de diagnostic
dificil pentru anatomopatologi. Ele se dezvolt din duetele prostatouretrale
i sunt hormono-independente. Focarul iniial se extinde centrifug, invadnd
progresiv parenchimul prostatic, capsula, veziculele seminale, colul vezical,
trigonul i ureterele. Invazia rectului se produce r a r - n 6-8% cazuri. Evoluia
CP decurge de la debut pn la diagnostic - 5 ani.
Tabloul clinic. Clinic, adenomul de prostat evolueaz n trei faze:
1. Compensatorie (faza de prostatism);
l. Suhcompensalorie (faza de retene incomplet fr distensie);
(II. Decompensatorie (iurie paradox sau faza de retenie incomplet cu
distensie vezica).
Faza compensatorie se caracterizeaz prin manifestri premonitorii.
Polachiuria nocturn, disuria i diminuarea forei jetului urinar marcheaz
debutul afeciunii. Dup predominana i intensitatea unora dintre manifestrile
patologice, se pot recunoate trei forme clinice:
1) Polachiurie nocturn, moderat (2 ( miciuni): diminuarea forjei
jetului urinar, durata mai prelungit a miciunilor; dimineaa, dup trezire, apar
dou miciuni apropiate, apoi n cursul zilei tulburrile micionale dispar.
2) Evoluie clinic caracterizat prin episoade de exacerbri ale
polachiuriei nocturne (4 5 6 miciuni), de durat variabil, legale mai ales de
excese alimentare, de ingestia de buturi alcoolice, de pstrarea ndelungat
a poziiei eznd, la suprimarea crora totul reintr n normal sau aproape n
normal.
3) Suferina clinic este dominat de disurie. Controlul rectal arat, de
cele mai multe ori, un adenom mic i deseori explorrile evideniaz un lob
median.
Faza de retenie incomplet fr distensie (decompensatorie) se
caracterizeaz prin apariia reziduului vezical, care nu va depi capacitatea
normal a vezicii urinare. Clinic, pe lng manifestrile din prima faz, apare
polachiuria diurn.\ez\ca urinar nu se palpeaz i nici nu se percuteaz
suprapubian, dar poate fi perceput prin tact rectal bimanual. Cantitatea
cistografic postmicional.
Faza de retenie incomplet cu distensie vezica. In aceast faz, reziduul
vezical este peste 300 ml i depete capacitatea anatomic a vezicii.
Astfel, clinic adenomul prostatic se mparte n dou grupe de semne i
simptome: iritative i obstructive. n anul 1977, Boyarski i colaboratorii au
iniiat un chestionar pentru cuantificarea severitii simptomatologiei induse de
adenomul prostatic. Ulterior, s-a adugat i scorul AU A (Asociaia American
de Urologie) i IPSS (Scorul Internaional), toate avnd acelai scop. Toate cele
trei scoruri sunt utilizate n practica urologic.
n funcie de acest scor, se indic tipul de tratament: medicamentos,
chirurgical, observare clinic etc. Efectuarea n dinamic a acestuia indic
evoluia simptomatologiei sau eficacitatea tratamentului. CP iniial are
simptome relativ puine sau nu le are deloc. Cancerul avansat se poate
prezenta cu simptomatologie de obstrucie infravezical, retenie complet de
urin, hematurie sau pseudoincontinen prin distensie vezica. Majoritatea
pacienilor cu metastaze osoase sunt adesea asimptomatici, unii prezentnd
dureri n zonele metastatice.
Durerea este provocat de infiltraia neoplazic perineal i a capsulei i va
fi mai exprimat cu ct neoplasmul este mai extins.
Polachiuria, disuria i retenia de urin sunt ntrutotul asemntoare cu
cele provocate de adenomul de prostat. Hematuria este relativ rar i explic
invazia neoplazic a trigonului vezical.
 Diagnosticul paraclinik: pentru diugnosticul clinic ui udenomului prostatic
esenial este lueul rectal. Acesta se efectueaz, de preferina, n poziie
ginecologic, evideniindu-se prostuta manta ca volum n cele dou diametre
(transversal .i longitudinal), acoperita de peretele rectal cu mucoasa neted,
catifelat, cu anul median ters, bine delimitat, neted, de consisten ferm
elastic, nedureroas.
Examenele de laborator. Biochimici seric va determina nivelul urcei,
creatininei, ionogramei (indicatori ai funciei renale), la care se adaug probele
uzuale, ca hemograma, glicemia, probele hepatice, testele de coagulare etc.
Examenele de urin constau n efectuarea sumarului i a sedimentului
urinar, celularitate urinar, urocultur, uree urinar etc. Prezena hematuriei
macroscopice impune i alte examene pentru diagnosticul etiologic al acesteia.
Urofloumetria. Metodele de cercetare a urodnamicii sunt invocate pentru a
determina conceptul de tratament, fie a! celui chirurgical sau al celui conservator
(medicamentos). Urofloumetria este o investigaie urodinamic neinvaziv, ce
reprezint o nregistrare electronic a vitezei jetului urinar pe parcursul ntregii
perioade micionale prin intermediul urmtorilor parametri:
I) timpului de reinere a miciunii; 2) ascensiunii (creterii) curbei i
timpului de dezvoltare a vitezei maxime a jetului urinar; 3) vitezei maxime a
jetului urinar; 4) caracterului curbei micionale; 5) volumului urinei eliminate;
6) timpului micional i diurezei; 7) vitezei medii ajetului urinar.
Aadar, aprecierea tuturor parametrilor urofloumetriei permite de a
confirma prezena obstruciei n regiunea colului vezicii urinare i de a prezenta
o caracteristic funcional a strii detruzorului i cilor urinare inferioare.
Aprecierea volumului urinei reziduale:
Cantitatea urinei reziduale poate fi determinat prin ecografie, renografie
radioizotopic i mixt (ultrasonor i radiometric) sau prin cateterizare. La
brbaii tineri sntoi, volumul urinei reziduale variaz de la 5 pn la 12 ml. A
fost constatat i o corelare dintre gravitatea simptomelor HPB, volumul urinei
reziduale i gradul obstruciei infravezicale.
Aadar, n selectarea raional a tratamentului, precum i pentru controlul
n dinamic al eficacitii lui, un ajutor anumit prezint studiul urinei reziduale
n vezica urinar. E cunoscut c prezena urinei reziduale n vezica urinar are
importan clinic i prezint un indice al dereglrii acestui organ, cnd volumul
ei depete 100 ml.
Metoda de determinare a antigenului prostatic specific
Determinarea antigenului specific al prostatei (AgPS sau PSA) n serul
sanguin a devenit unul din principalele momente n screening-u! pacienilor
cu HPB, n diagnosticul diferenial fa de cancerul de prostat. Secreia
antigenului specific al prostatei la un gram de esut glandular n HPB constituie
0,35 ng/ml, iar in cancerul glandei acest parametru sporete de I o ori i constituie
3,5 ng/ml. De aceea n volumul mu al leziunilor canceroase ale prostatei
creterea nivelului Agl'S poale li aceeai, ca i la pacienii cu HPB de
dimensiuni mari.
Nivelul AgPS n serul sanguin poate li sporii n cancerul prostatei, iniamaa
sau infecia ei, hiperpla/ia, ischemia sau infarctul glandei. La 50% de pacieni,
HPB este nsoit de prostatit cronic, la acutizarea creia nivelul AgPS poate
fi considerabil crescut. Totodat HPB, de sine stttoare, rar este nsoit de o
cretere esenial a nivelului AgPS.
In plasma sanguin i lichidul seminal AgPS este prezent n una sau cteva
forme, ns numai trei din ele - forma liber, incoerent (f-PSA), forma
complex AgPS cu o^-antihimotripsin (AgPS - AHT) i AgPS total ("total"
sau t-AgPS-suma concentraiei celor dou proteine separate: f-AgPS i AgPS -
AHT) pot fi identificate prin metode imunochimice. Limita superioar
a nivelului t-AgPS n norm este considerat de 4 ng/ml. iar la mai mult
de 10 ng/ml probabilitatea cancerului de prostat este mare. Intervalul de la
4 pn la 10 ng/ml n literatura de specialitate este considerat ca zon de "bufer",
parametrii creia pot corespunde att cancerului prostatei, ct i HPB. Conform
datelor din literatur, nivelul t-AgPS depinde de vrsta bolnavului, volumul
prostatei, prezena n ea a proceselor inflamatoare.
Investigaii imagistice: metoda ecografic de cercetare a prostatei.
Ultrasonografia este una din principalele i, totodat, obligatorii metode
n diagnosticul HPB. Ea permite de a determina starea anatomofucional
a sistemului calicebazinetal, dimensiunile i structura prostatei, volumul
urinei reziduale prin dou metode:
1. Metoda standard transvezical (transabdominal) de scanare ecografic
permite de a aprecia:
- contururile vezicii urinare, configurarea, volumul;
- grosimea pereilor ei;
- anatomia segmentelor distale ale ureterelor;
- configurarea colului vezicii urinare;
- prezena concrementelor, tumorilor, ureterocelelor, diverticulilor n
vezica urinar.
Astfel, n scanarea transabdominal, pe fundalul vezicii urinare pline, se
releveaz o formaiune rotund, o imagine tipic reflectat a adenomului de
prostat.
2. O informaie mai ampl prezint scanarea ultrasonografic transrectal,
care permite:
- studiu! morfologiei i al anatomiei zonale;
- determinarea volumului prostatei i nodulilor adenomului;
- depistarea abceselor, chisturilor n esutul prostatei.

In stare normal dimensiunea superlor*lnferioarfl constituie 2,4 4,1 cm,
anterior-posterioar 1,6 2,3 cm, transversalii 2,6 4,3 cm. Volumul glandei
poale atinge cea 30 cm'. Apoi se calculeaz volumul prostatei conform formulei:
3,14/6 abc, undea, b, c sunt cele trei dimensiuni ale prostatei apreciate ecografic,
sau dup formula: 3/4 n R3, unde K raza cercului convenional este jumtatea
mediei aritmetice a 2 dimensiuni obinute cu ajutorul traductorului respectiv.
Dintre cele 3 dimensiuni ecografice prostatice, cea mai important este
lungimea transversal a adenomului. Astfel, n practic, dac aceast dimensiune
nu depete 5 cm, respectivul adenom este considerat rezectabil transuretral, el
avnd o greutate sub 60-70 g.
La prostata cu masa nu mai puin de 30 g, se propune dilatarea cu balon,
ITUP, TLJR.P, laseroterapia; cu masa de 30-60 g-prostatectomia cu laser, TUR,
hipertermia; cu masa ce depete 60 g - intervenia deschis sau TUR.P.
Radiografia renovezical direct i urografia intravenoas. Clasic, studiile
radiologice n evaluarea i decizia terapeutic a adenomului de prostat indic
evaluarea volumului prostatei, determinarea gradului de disfunctie vezical i a
volumului reziduului vezical i excluderea (infirmarea) altor afeciuni urinare,
n legtur sau fr nici o legtur cu adenomul prostatic.
Indicaia major a urografiei la pacienii cu HPB o constituie asocierea
hematuriei macroscopice, a crei cauz se impune s fie, cu obligativitate,
diagnosticat. In afara urografiei, evaluarea aparatului urinar superior la aceast
categorie de bolnavi beneficiaz i de ecografie, ureteropielografie retrograd,
iar pentru cazuri selecionate, de tomografie computerizat (CT) i/sau rezonan
magnetic nuclear (RMN).
Examenul cistoscopic. Este practic indispensabil pentru pacienii cu adenom
prostatic i hematurie, care nu au putut efectua urografie i obligatorie ca timp
preliminar rezeciei endoscopice a adenomului (TURP).
Pentru adenoamele necomplicate, fr hematurie, radiografia renovezical
direct i urografia intravenoas, asociate urofluometriei, probelor sanguine i
urinare, sunt suficiente n evaluarea diagnostic i terapeutic, preoperatorie.
Diagnosticul diferenial. Simptomatologia clinic de obstrucie cervico-
prostatic, similar adenomului, poate fi indus de o serie de alte afeciuni:
1. Cancerul prostatic;
2. Maladiile colului vezical;
3. Disfunciile vezicale neurologice;
4. Prostatita acut i cronic;
5. Stricturile uretrale.
Pacienii cu scleroz de col vezical i stricturi uretrale prezint, de
asemenea, simptomatologia de obstacol subvezical. Bolnavii cu stricturi uretrale
nu prezint, totui, simptomele iritative, caracteristice adenomului prostatic.
UHdlWlll l NI rillH mm i inimnun^i/i
In cadrul disfunciei vezical de cauza neurologic, se constat frecvent
contracii slabe ale dctrusorului, cu dcbilmcli ic sczut i reziduu vezical
mare cantitativ,
Prostatitcle se dezvalue prin tabloul clinic infecios, asociat
simptomatologiei obstiuctive, prin baetcriologia urinar pozitiv i
sensibilitatea la tueul rcctal.
Evoluia natural a adenomului de prostat. Adenomul prostatic este o
leziune cu evoluie cronic, a crei simptomatologie se accentueaz cu vrsta.
Utiliznd criteriile statistice actuale, se apreciaz c brbaii n vrst de 50
de ani vor ajunge la o form de tratament chirurgical, mai devreme sau mai
trziu, ntr-o proporie de 20-25%. Pe de alt parte, avnd o evoluie clinic
nelinear, cu sau fr tratament medicamentos, circa 30-35% din pacienii
cu adenom prostatic i pot ameliora simptomatologia pe msura naintrii n
vrst, utiliznd pentru aceast apreciere, predominant, criterii subiective i
unele obiective, conform crora volumul prostatei ar putea s diminueze prin
scderea progresiv a nivelului seric de testosteron.
Complicaii:
Evoluia unui adenom de prostat poate fi grevat de numeroase
complicaii:
- Litiaza vezical,
Hematuria macroscopic,
Infecii: cistite, pielonefrite, orhiepididemite etc,
- Pseudoincontinena sau urinarea prin "prea plin",
- Retenia complet de urin,
Ureterohidronefroza, reflux vezico-uretral.
Litiaza vezical apare ca urmare a stazei vezicale sau infeciei urinare.
Miciunile sunt dureroase i frecvente. Durerea iradiaz mai des n gland i are
caracter provocat, "de efort" (la mobilizarea bolnavului, mers etc). Miciunea
poate fi ntrerupt, cnd calculul obstructeaz colul i se poate relua la
schimbarea poziiei. Frecvent, prezena calculi lor vezicali determinai hematurii
macroscopice "de efort", consecutive traumatizm mucoasei vezicale prin
mobilizarea bolnavilor. Diagnosticul acestei complicaii se stabilete n baza
simptomatologiei clinice, a examenului ecografic, urografie i a examenului
endoscopic.
Hematuria macroscopic. Nu este un semn foarte frecvent n evoluia
unui adenom sau cancer prostatic, aa nct apariia hematuriei impune pruden
n interpretarea originii. Hematuria de origine prostatic este, de obicei, iniial,
indolor, redus cantitativ, dar poate fi i abundent, cu caracter total.
Complicaiile infectioase. Pot mbrca aspectele unei infecii urinare
acute sau cronice. Pe plan clinic, se disting:
 1. cistitcle acute i cronice;
2. pielonefritele acute i cronice;
3. orhiepididimitele acute;
4. adenomitele acute i cronice.
Giermenii cei mai frecvent indentificai suni reprezentai de Hora gram-
negativ (E. Coli, Proteus sp., Klebsiella \/>. etc.) i gram-pozitiv (enterococ
sau streptococ fecal i stafilococ).
Infecia adenomului (adenomita) se manifest acut sau cronic prin: febr,
frisoane, dureri i senzaie de greutate perineal cu iradiere spre gland, distensie
ce se accentueaz.
Uneori, n cursul adenomectomiei, se pot depista abcese nchistate n jurul
sau n masa adenomului.
Pseudoincontinena sau urinarea prin "prea plin" sau iurie paradox.
Se depisteaz la pacienii cu retenii incomplete de urin cu distensie
vezical, bolnavul devenind un fals incontinent, prin creterea la volume
peste cel fiziologic, a reziduului vezical. Falsa incontinen este datorat
miciunii prin prea plin. Aceasta este mai nti nocturn, apoi diurn. Nu
apare ia toi bolnavii din acest stadiu. La examenul regiunii hipogastrice,
se palpeaz globul vezical.
Retentia complet de urin. Poate surveni n oricare din fazele evolutive
ale adenomului sau n cancerul de prostat. Poate s aparn mod brusc sau
s fie precedat de accentuarea disuriei. Excesele alimentare, ingestia de
alcool, frigul, medicaia sedativ sau tranchilizant, anestezia rahidian
sau general etc. sunt factori care pot conduce la retenie complet de
urin. Pacientul este agitat, are dureri hipogastrice, tenesme vezicale i
rectale, dar nu poate urina. Senzaia de miciune imperioas accentueaz
i mai mult starea de nelinite a bolnavului. Uneori se pot elimina cteva
picturi de urin, dar vezica urinar rmne plin.
Examenul clinic general al unui pacient cu adenom prostatic poate evidenia
semne de uremie, deci obstrucia este de lung durat i a ajuns deja n stadiu!
de insuficien renal cronic.
Tratament. Pn nu demult, modalitatea de tratament a HPB era cea
unanim acceptat, i anume, la evoluia patologiei i apariia simptomelor
evidente sau a anumitor complicaii, se efectua tratamentul chirurgical.
Printre diferitele metode de tratament chirurgical o rspndire valoroas au
cptat-o adenomectomia transvezical i rezectia transuretral (T.U.R.) a
prostatei. Din anii '90 ai sec. trecut, o rspndire mai larg capt metodele
eficace conservatorii de tratament al HPB i, mai ales, cea medicamentoas.
E de menionat c au aprut i alte noi tehnologii n tratamentul HPB, printre
care sunt cele endoscopice i chirurgicale neinvazive, inclusiv: hipertermia,
lermoterapia, lermoablain, NNOI I radioablaia, electrovaporizarea etc,
Actualmente este util urmflloarea clasificare a metodelor de tratare a IIIMJ,
elaborat n baza consulturilor internaionale referitoare la afeciunea n
cauz, ce au avut loc Ui Paris ( 1993, 1997) i la Monaco (1995), precum i a
materialelor simpozioanelor i congreselor internaionale consacrate acestei
probleme.
Clasificarea m e t o d e l o r de tratament a HPB:
(dup Tpa3HHKoea M.O.,1998)
I. Supravegherea expectativ.
II. Tratamentul medicamentos:
1. Terapia hormonal: castrarea medicamentoas: analogii hormonului
relizing - gonadotrop - Nafarelin, Leuprolid, Buserelin; ageni progestativi -
Hidroxiprogesteron Caproat, ciproteron acetat, Clormadinon acetat; reductorii
estrogenilor (inhibitorii aromatazei) - Testolacton, Atamestan; antagonista
prolactinei bromocriptin; antagonista receptorilor androgeni - Flutamd,
Casodex, Zanoteron.
2. Inhibitorii 5-a reductazei: sintetic - Finasterid, Episterid; vegetativi -
Serenoa repens.
3. a-Adrenoblocantele: Lifuzosin, Doxazosin, Indoramin, Prazosin,
Terazosin, Tamsulosin.
4. Fitoterapia: Pollen extract, Hypoxis rooperi, Urtica dioica, Cucurbita
pepo, Populus tremula, Echinacea purpnrea, Secale cereale.
5. Citostaticele: 5-fluoruracil.
6. Antibioticele polienice: Levorin, Mepartricin.
7. Preparate tisulare: Raveron.
III. Metode de tratament nechirurgicale:
1. Stand uretral: temporare; permanente. 2. Dilatarea cu balon a uretrei
posterioare. 3. Combinarea dilatrii cu balon cu termoterapia acvatic.
4. Metode termale: A. Hipertermia: transuretral; transrectal. B. Termoterapia
transuretral. C.Ablaia termal: ablaia transuretral cu microunde; ultrasunet
de intensitate nalt focal; piroterapia extern; ablaia transuretral aciform
(TUNA). 5. Ablaia extracorporal. 6. Criodistrucie.
IV. Metode de tratament cu ajutorul laserului (41):
1. Coagularea laser necontactat: ablaia laser vizual a prostatei (VLAP);
prostatectomia laser transuretral intit ultrasonor (TULIP). 2. Vaporizarea
contactat (TUEP): vaporizarea transuretral a prostatei. 3. Tehnica asociat.
4. Termoterapia interstiial (ITT): coagularea interstiial a prostatei.
5. Ablaia fotodinamic.
 V. Metode operatorii
I. Prostatectomia deschiii: suprapubianfl (transvc/.icala); retropubian;
perineal; transpubian; Iranssacralfl. 2. Electrochirurgia transuretral a
prostatei: A.Rezecia transuretral a prostului (TI IR.R): paliativ; segmentar;
subtotal; radical. B. Electrovaporizareaprostatei: cu ajutorul electrodului cu
bil sau ansei de vaporizare. C. Inciziei transuretral a prostatei (ITUP).
Una din cele mai rspndite metode de tratament medicamentos al HPB este
utilizarea inhibitorilor 5a-reductazei. 5a-reductaza - o enzim intracelular,
localizat n membrana nucleului i responsabil de conversia testosteronului
n androgenul mai activ - dihidrotestosteron. Ea prezint un rol indiscutabil n
patogeneza HPB.
La brbaii cu deficit congenital de 5a-reductaz, hiperplazia prostatic
benign nu se dezvolt.
Proprietatea de a inhiba 5a-reductaza, pe lng preparatele sintetice
(Finasterid, Episterid), o posed i preparatele de origine vegetal (extractul
Serenoa repens, Permixon, Prostaserene, Prostagut, Serpens etc).
n ultimii ani, n tratamentul bolnavilor cu HPB o atenie deosebit se acord
i blocantelor a-adrenoreceptorilor (oc-AR), care sunt considerate ca o direcie
de perspectiv n tratamentul medicamentos a! HPB.
Drept baz a administrrii a-adrenoblocantelor (a-AB) n hiperplazie
au servit datele colectate despre dereglrile funciilor inervaiei simpatice n
patogeneza bolii. S-a stabilit c a-AR sunt situate preponderent n regiunea
colului vezicii urinare, segmentului prostatic al uretrei, capsulei i stromei
prostatei. Elementele musculaturii netede prezint n medie 40% din volumul
glandei hiperplaziate cu un numr mare de a^AR. n regiunea corpului i boitei
vezicii urinare sunt localizate preponderent terminaiuni nervoase colinergice i
(3-adrenergice i numai ntr-un numr nu prea mare de oc-adrenoreceptori.
Triunghiul vezical, colul vezicii urinare, segmentele posterioare ale
uretrei i glanda prostatic conin n general, neuroreceptori a-adrenergici,
iar j3-adrenoreceptori n cantiti mai mici. O astfel de repartizare a a- i (3-
adrenoreceptorilor, evident, are o anumit importan n activitatea coordonat
a musculaturii vezicii urinare i a aparatului sfincterian al ei.
Actualmente n practica clinic la tratamentul HPB se folosesc cu succes
o^-adrenoblocantele selective. Primul din aceste preparate, folosit n HPB, a
fost prasosinul. Ulterior au fost sintetizate i utilizate cu acelai scop a l - A B
de generaii noi, precum sunt: Doxazosinul, Terazosinul, Alfuzosinul i primul
o^A-AB prostatic selectiv - Tamsulosinul.
Preparatele acestea influeneaz n mod vdit prostata i vezica urinar,
provocnd ntr-o msur mult mai mic reaciile adverse, n comparaie cu
prasosinul fenoxibenzamina, utilizate anterior.
Unica metod radical de tratare a HPB rmne a li cea chirurgicala.
Metodele chirurgicale de tratare a HPB indiscutabil se deosebesc prin
eficacitatea lor. Printre multitudinea procedeelor chirurgicale, conform
clasificrii metodelor de tratare a HPB, accesului i volumului interveniei
chirurgicale, cele mai eficiente i mai extinse sunt asemenea tipuri de
intervenii ca: adenomectomia deschis i electrochirurgia transuretral a
prostatei - TUR.P. Indicaiile absolute pentru tratamentul chirurgical al HPB
sunt destul de concret determinate: 1) simptomele prostatismului; 2) prezena
urinei reziduale; 3) retenia acut a urinei; 4) asocierea infeciei; 5) hematuria;
6) dereglrile urodinamice; 7) insuficiena renal; 8) calculi ai vezicii urinare;
9) tumorile vezicii urinare; 10) diverticule ale vezicii urinare.
n mod individual se va selecta tactica tratamentului pacienilor cu HPB n
prezena calculilor sau tumorilor vezicii urinare. Afeciunile somatice grave,
insuficiena renal cronic n stadiul terminal, diabetul avansat pot fi factori
ai riscului operator nalt i s determine contraindicaiile relative sau absolute
pentru tratamentul chirurgical al adenomului.
Progresul cel mai semnificativ, pe care 1-a realizat urologia ultimelor
2 decenii, se datoreaz endourologiei acestor acte intervenionale. care se
practic fie pe cale transuretral, fie percutanat renal. Endourologia este
n stare s trateze, fr incizie sngernd deschis i cu o agresivitate
mai redus, majoritatea afeciunilor aparatului urinar inferior i superior.
Electrochirurgia transuretral a prostatei, conform clasificrii metodelor
de tratare a HPB i CP, include rezecia transuretral a prostatei, incizia
transuretral i electrovaporizarea prostatei.
Printre interveniile chirurgicale se d preferin rezeciei transuretrale,
ca unei metode mai crutoare i care n ultimii 20 de ani a devenit operaia
dominant n urologie.
Aadar, rezecia transuretral, fiind o operaie a practicii urologice moderne,
reprezint astzi modalitatea terapeutic major a adenomului de prostat,
echivalnd n practic cu o adevrat adenomectomie. Conform datelor din
literatura de specialitate, n adenomul de prostat cu volum mai mic de 60 cm3
se efectueaz adenomectomia transuretral. Atunci cnd volumul nodulilor
adenomatoiemaimarede60cm 3 i intervenia transuretral i pierde avantajul,
se efectueaz adenomectomia transvezical, mai rar cea transpubian.
Principiile tratamentului CP vor fi urmtoarele:
1. La baza tratamentului cancerului prostatic se afl hormonodependena.
2. Tratamentul chirurgical este singurul care poate vindeca definitiv
pacientul cu cancer prostatic. Supravieuirea pacienilor supui prostatectomiei
radicale sau radioterapiei prostatice, n doz terapeutic, este de 80-94% la
5 ani i 60-80% la 10 ani. Ca alternativ pentru prostatectomia radical se
poate efectua radioterapia, care la 10 ani de tratament indic rezultate similare
prostatectomiei. Mortalitatea perioperatorie este de circa 1%.
 1, Tratamentul medical nu vindeca. face doar sa regreseze. sa amelioreze i
sa controleze evoluia cancei ului Se utilizeazfl estrogenii:
dietilstilbestrol, (3 mg/zi);
agonitii de LH-RH ((ioserlin, Buserclin);
antiandrogenii (Flutamid, Androcur, Megestrol).
Orhidectomia constituie cea mai eficace form de ablaie androgenic pentru
testosteronul de origine testicular i, n majoritatea cazurilor, are o eficacitate
similar sau chiar superioar tratamentului medical.
4. Trata ni en tul cancerului de prostat cu viz paliativ este multiplu,
asociat: hormonal, radioterapeutc, chimioterapie etc. Dup privare androgenic,
aproximativ 4 0 % din pacieni vor nregistra o regresiune a bolii, 4 0 % i vor 13.Fp:nropbeB M. 3 . , Ma30 E. E., HCXOHMH B. n . , JJuHOMum ypouin
stabiliza afeciunea, iar 2 0 % i vor continua evoluia tumoral.
5. Indiferent de vrst, de extensia neoplasmului, de coexistenele morbide
e t c , se va asigura (ori de cte ori e posibil) confortul mictional pacientului cu
cancer prostatic (TUR deblocare de col).
Supravieuirea medie a pacienilor cu cancer prostatic aflai n stadiul
melastatic este de circa 2 ani; 8 0 % din pacieni mor n primii 5 ani, n pofida
tratamentului efectuat. Prognosticul vafi cu attmai favorabil laambelepatologii,
cu ct mai devreme acestea vor fi diagnosticate i tratate corespunztor.
Bibliografie selectiv
1. Ceorgescu P., Manta D., Grigorescu Al. Purcaru F., Adenomectomia
Iransvezical. Al 2-ea Simpozion de Endourologie, Timioara, 1992.
2. Ghicavi V., Studiul comparativ al rezultatelor chirurgiei transvezicale i
rezeciei transuretrale a adenomului de prostat tratat sau netralat anterior
cu medicamente, Teza de d..m., Chiinu, 2001.
3. Crciun 1., lanculescu P., Sptaru T, Abordul transvezical al adenomului
de prostat. Complicaii i rezultate. Al Il-lea Simpozion de Endourologie,
Timioara, 1992.
4. Kirby R., McConnel J. D., Benign Prostatic Hyperplasia., Oxford, 1996. -
P. 24-30.
5. Kirby R. et al., Text book of Benign Prostatic Hyperplasia., 1996; 346-353.
6. Fitzpatrick J. M., The Medical Management of BPH with Agents Olher
Than Hormons or Alpha-Blockers. II The 3-rd International Consultation on
Benign Prostatic Hiperplasia (BPH) Monaco, 1995. - P. 489-493.
7. Nicolescu D., Oan V., Bakos I., Martha I., Analiza statistic a2054 de rezecii
transuretrale pentru adenom de prostat (TUR.P), UMF Trgu-Mure, Primul
Simpozion Naional de Endourologie, Trgu-Mure, 26-27.IV. 1991.
X Nicolescu I) Masele chirurgiei endourologlce, l'lmisoara, 199/
9. Proca lv., /.umili V < alin < ih , ('omplicufiile Imediai' cile adenomectomi
proslatice sit/ira/niblce, Al II lea Simpozion ele endourologie, Timioar
1992.
10. Rochi boi n ( ( , . Standuri surgical intervention: TUIP/-TURP/OPSU.
Textbook of Benign Prostatic Hyperplasia. I.S.I.S. //, Oxford, 1996. - P. 34 I
346.
11. Sinescu I., Urologie clinic, Bucureti, 1998.
12. Nicolescu D., Oan V., Bakos I., Boja R., Analiza statisticii noastre de TIL
P, Primul Simpozion Naional de Endourologie, Trgu-Mure, 1991.
npocmamimecKozo cneipicpuuecKozo anmuzeua u ezo MoneKyjixpuou (j>opM
c a -aumuxuMompuncuuoM y 6ojibuux doOpoKauecmeeuuou zunepnnanu
npocmamu, Ypoji. ii Hecjbpon, 1995, N 4, C. 25-28.
14. JTonaTKHH H. A., HraauiiiH H. C, BiiHorpa,n,OB B. P, TpaucpeKmanMu
yjibmpa38yKoeoe uccjiedoeauue npedcmamenbuou Diceuesbi u ce.ueimb
nyjupbKoe. Memoduvectcue petcoMeudauiiu. MocKBa, 1989.
15. JlonaTKiiH H. A., PyKoeodcmeo noypojiozuu, MocKBa, Me/mijHHa, 1998.
16. JIopaH O. E., JTuazuocmuKa u dii(p(fiepeuuuanbuax duazuocmiiKa o6p>
Kanecmeennou zunepnna3uu npedcmamejibuoi oicenesbi. II JJodpoKcmecmee,
nan zunepivia3UH npedcmamejibuou 3Kene3bi, MocKBa, 1997.
17. MapTOB A. E., JlonaTKHH H. A., npaKmimecKoe pyxoeodcmeo no mpau
ypempanbuou 3HdocKonunecKou 3/ieKmpoxupypzuu dodpoKaMecmaeuiu
zunepnna3uu npedcmamenbiiou j/ce.ne3bi, MocKBa, Tpiiaaa X, 1997.
18. FIonoB M. F., Jlenemie 6ojibHbix adeuoMoii npedcmamenbuou j/cejieibi
no3dueu cmaduu, /firea KaHji,. MCA. HayK., MocKBa, 1988.
19. CTenanoB B. H., JIopaH O. E., nyim<apb J\. K)., KpoxoTHHa Jl. I:
JJ,u<p(pepeunuajibna5i duaziiocmuKa onyxoneu npedcmamenbuou jicencd
c noMOUfbio onpedeneuuH ypoeim npocmamimecKozo cneuucpuvecKo,
anmuzeua (FICA), nocoGne a.nn Bpaneii, M., 1996.
20. CHBKOB A. B., MeduKaMeHmo3uaft mepanufi dodpoKanecmeeHuou zunel
nnasuu npedcmamejibHou Jicejiejbi, 1997, O 6780.

C a p i t o l u l XV
H I P E R T E N S I U N EA A RTERIAL
RENOVASCULAR
( P r o f D r . A. T n a s e )
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) definete hipertensiunea arterial
(HTA) n modul urmtor: pragul maxim acceptat pentru aduli este de
160 mm col Hg sistolic i 95 mm col Hg diastolic i, respectiv, 130/80 mm
col Hg pentru copii.
HTA poate fi esenial (boala hipertensiv) i simptomatic din care face
parte i HTA renal sau nefrogen. HTA renal, la rndul ei, se divizeaz n:
1. HTA renal parenchimatoas (glomerulonefrit, pielonefrit, nefro-
scleroz, etc);
2. HTA renovascular (vasorenal);
3. HTA renal mixt (afectarea parenchimului i a vaselor renale).
11TA renovascular sau vasorenal se definete ca o afeciune secundar
a unei leziuni arteriale renale, care poate fi corectat prin refacerea
circulaiei arteriale normale sau prin nefrectomie. Intre 5-15% din
toate cazurile de HTA - originea este nefrogen.
Etiologie ipatogenie. Cauzele majore ale HTA renovasculare sunt:
1. Ateroscleroza. Constituie 60-70% din cazurile HTA renovasculare.
Leziunea este cauzat de plcile ateromatoase ce micoreaz lumenul arterial.
Acestea au sediul n primii 2 cm de la aort cu extindere spre rinichi.
2. Displazia fibromuscular, este prezent n 33% din cazuri de HTA
renovascular i se manifest sub urmtoarele forme morfopatologice:
- Displazia (fibroplazia) intimal - acumulare de colagen circumferenial
cu reducerea lumenului. Apare la copii i aduli, prezentnd 5-10% din leziuni
displazce;
- Hiperplaziafibromuscular leziune rar (3%), are ca suport hiperplazia
adevrat a musculaturii netede, la copii i aduli tineri;
- Fibroplazia (displazia) mediei este cea mai frecvent, reprezentnd
80% din displazii, mai des depistat la femei tinere (20-50 ani).
Morfopatologic, apar inele fibrotice arteriale, stenotice, intercalate cu
dilataii de tip anevrismai. Aspectul caracteristic la aortografie este de "irag
de mrgele" (string of beads);
- Fibroplazia (displazia) pcrimcdlei Reprezint 10 15% din displazii,
mai frecvent la femei tinere i, mai ales, la rinichiul drept.
- Fibroza periarterial.
3. Alte afeciuni (deseori II IA este niix():
- Poliarterita nodoas (inflamaie necrotizant a arterelor medii i mici,
care afecteaz i arterele renale);
- Arterita Takayasu (arterit provocat de o vasculit granulomatoas.
Infiltrate mononucleare iniial la nivelul adventiiei, ulterior n medie, la care se
asociaz celule gigantice Langhans i necroz central);
- Fistule arteriovenoase;
- Anevrism de aort;
- Arterita rdic;
- Emboli colesterolici arteriali;
- Carcinomul renal cu celule clare;
- Tumora Wilms;
- Reninomul (nod cu concentraie crescut de renin);
- Uropatii obstructive;
- Rinichi scleroatrofic;
- Refluxul vezicoureteral cu PNC; rinichi polichistic;
- Nefrit rdic;
- Hipoplazia segmentar renal - sindromul Ask-Upmark;
- Tuberculoza renal.
Patogenie. Pentru a nelege mecanismul de producere a HTA renovasculare.
este necesar s cunoatem sistemul reglator renin-angiotensin-aldosteron
(fig-1).
Renina este o protein format din 340 aminoacizi i n circa 90% din
cazuri este sintetizat n rinichi, la nivelul aparatului juxtaglomerular (macula
densa). In caz de HTA renovascular, ca urmare a stenozei arterei renale,
se diminueaz circuitul sanguin n rinichi cu producere sporit de renin n
aparatul juxtaglomerular. Renina acioneaz asupra angiotensinogenului (care
este produs n ficat) i l transform n angiotensin I (A I). La rndul ei, A I sub
aciunea enzimei de conversie, sintezat n plmni, rinichi, plasm i endoteliul
vascular, se transform n angiotensin II, cel mai puternic vasopresor biologic.
Anume A II contribuie la creterea TA de origine renal. A II acioneaz de
asemenea asupra glandei suprarenale, stimulnd eliberarea sporit de aldosteron,
hormon antidiuretic, care conduce la reinerea de Na i ap n organism, fapt
ce contribuie suplimentar la creterea HTA (crete volumul plasmatic, debitul
cardiac). In urma acestui mecanism, se formeaz un cerc vicios ce menine
HTA majorat.
 Tabloul clinic. Diagnostic, Pecrsoiinole afectate de HTA rcnovaseular nu
la examenul angiognifh IM caz ^ stenoz arterial sau displazie
prezint o anamnez familial hipertenwiva Vrsta Ior este mai marc de 25
fibromuscular, se voi ob.serva poriunile stenozate, fazele principale de
ani, dar mai mic tic 45. Nu suni antecedente hercdocolaterale privind boala
contrastate a rinichilor (vasculara, nefrogram, excretorie) cu sau fr unele
liipcrtonic. Vrsta medic n 11 IA secundara 3I+/- 10 ani. Boala apare brusc
schimbri importante anevrisme, poriuni de scleroz, etc. In cazul afectrii
CM hipertensiune, cefalee, cedeaz iniial la inhibitori ai en/imei de conversie
vaselor unui singur rinichi, este important s se efectueze evaluarea rinichiului
(C'aptopril, Analapril,etc). Din alte semne caracteristice pot li: scderea pulsului
contralateral, care deseori sufer i el n urma persistenei HTA ndelungate.
periferic, suflul sistolic n regiunea aortei abdominale, schimbri caracteristice
Aceast evaluare este obligatorie n cazul efecturii unei intervenii chirurgicale
de angiopatie la examinarea fundului ochilor. Dac examenul de laborator
vitale pe rinichiul cu artera stenozat.
i instrumental nu indic o patologie renal (sedimentul urinar, ecografie,
Tratamentul medicamentos. Tratamentul bolnavului cu HTA renovascular
urografie, renoscintigrafie. tomografie computerizat), atunci se ntreprinde
se poate face numai dup diagnosticul precis al cauzei. Se folosesc urmtoarele
angiografia aortei i angografia selectiv renal. Examinarea eco-Doppler, de
remedii medicamentoase:
asemenea, este util n evaluarea fluxului arterial.
- Inhibitorii enzimelor de conversie (Captopril, Enalapril, etc.) n doze
terapeutice;
- Beta-blocante (aciune la nivelul aparatului juxtameduiar);
- Blocanii canalelor de Ca (Nifedipin, Verapamil, Diltiazem);

Tratamentul chirurgical
Angioplastiapercutan transluminal. Dilatarea zonei arteriale stenozate cu
un cateter (tip Gruntzig) cu balon pentru dilataie. Indicaiile i contraindicaiile
angioplastiei transluminale (dup I.Sinescu):

Indicaii majore
majore Contraindicaii
Contraindicaii
Ateroscleroz renal neocluziv
neocluziv Ateroscleroza major aortic
Displazia fibromuscular
fibromuscular Ateroscleroza cu ocluzie complet
Arterite a arterei renale
Restenoze dup angioplastie dilatatorie
dilatatorie Stenoze neextinse arteriale ramificate
anterioar

Embolia terapeutic. Se folosete la pacienii incapabili s suporte o

intervenie chirurgical deschis. Se embolizeaz selectiv artera renal cu
alcool absolut, rezultatul fiind excluderea rinichiului.
Tratamentul chirurgical este indicat: pentru ocluziile totale, peste 7 5 % , cu
funcie pstrat; n cazul insuccesului angioplastiei percutane dilatatorii. Se
ntreprind urmtoarele tipuri de intervenii angiochirurgicale:
- Endarterectomia;
- Rezecarea segmentului stenozat cu neoanastomoza arterei renale
"terminoterminal";
- Protezarea segmentului rezecat cu autoven magistral;
- Protezarea segmentului cu grefe sintetice gofrate tip Gore-Tex;
- "Bypas"-uri aortorenale cu vena safena sau artera hipogastric,
splenorenale sau hepatorenale.
 ,
" " " ' " * " V' " L I Ml'l uvril \ ,f FMH/HUM./ll r\

Dlagnostic ui diferenial
Diagnosticul diferenial HTA rcnovniicularc se face cu: C a p i t o l u l XVI
HTA esenial (vrsta, antecedente, obezitate, ateroscleroz, fumatul,
ali lactori de risc). I N S U F I C I E N A RENAL ACUT
Coarctaia de aort - clinic se caracterizeaz prin diminuarea pulsului (Prof. Dr. A. Tnase)
periferic, suflu auscultativ, circulaie colateral ctc.
- Feocromocitomul - TA este paroxistic, cu tablou clinic corespunztor,
testele hormonale pozitive, schimbri n cadrul diagnosticului imagistic
(tomografia computerizat etc).
- Hiperaldosteronismul primar i secundar. Definiie. Insuficiena Renal Acut (IRA) este o alterare (afectare) rapid
- Sindromul Cushing. a funciei renale, care conduce la retenia azotat, dereglri hidroelectrolitice
- Reninoamele. si acidobazice.
Epidemiologie. n conformitate cu datele Asociaiei Europene de Dializ
i Transplant (EDTA), incidena anual a IRA este, n medie, de 29 cazuri
la 1 mln de locuitori. Mortalitatea IRA depinde de complicaiile survenite,
Bibliografie selectiv organele afectate asociat i variaz de la 8%, cnd sunt lezai doar rinichii,
i pn la 65-70%, cnd sunt afectate i alte organe i sisteme (insuficiena
1. Sinescu I., Urologie clinic, Editura Medical AMALTEA, Bucureti multiorganic). n ultimii ani a crescut att incidena, ct i letalitatea prin
1998. IRA la persoanele n etate. Astfel, conform registrului de date din Marea
2. Ursea N., Tratat de nefrologie, Bucureti, 1994. Britanie (C. Kjell-strand, 1998), rata incidenei este de 100 de ori mai mare
3. PyKoeodcmeo no yponozuu, noa peflaKUHen H. A. JIonaTKHHa, MocKBa, la persoanele mai n vrst de 80 ani, n comparaie cu cele mai tinere de 50
McAHUMHa, 1998, 2-H TOM. de ani.
4. Fournier A., Hyperlension arteriele, Hermann, Editeiirs des sciences et des Clasificare. IRA poate fi clasificat dup urmtoarele criterii: etiologic,
arts, Paris, 1992. morfologic i etiopatogenetic.
Cea mai complet clasificare este etiopatogenetic. Distingem urmtoarele
forme etiologice de IRA: -prerenal, renal ipostrenal:
I. IRA prerenal (sinonime: nefropatia hemocirculatorie acut, uremia
funcional, oliguria prerenal) se produce la o scdere afiltraiei glomerulare cu
50% i pstrarea integritii tubulare. Este cea mai frecvent form i constituie
50-60% din toate cazurile.
Cauzele ei sunt: ocul de diverse geneze, traume, intervenii chirurgicale,
hemoragie masiv, crush-sindrom, arsuri, anafilaxie, avort septic, eclampsie,
infecii (holera, meningococcemia etc), perforaii viscerale, vrsturi, diaree,
diurez excesiv.
Circumstanele etiopatogenetice ale IRA prerenale
(N. Ursea, 1994)
Factorii care genereaz tulburrile hemodinamice n IRA prerenal:
Hipotensiunea
Hipovolemia
Debitul cardiac sczut
 hipoperfuzia renal
creterea rezistenei vasculare rctutlc
c auzcle:
Antihipertensivele
Embolii pulmonare
Embolii periferice
ocurile:
- cardiogen (infarct miocardic, tamponad, pericardit, chirurgie
cardiac, insuficien cardiac);
- neurogen;
- infecios endotoxic (avort septic, peritonite, septicemii, cateterisme
etc);
- anafilactic;
- hemoragie.
5. Pierderi sanguine (traumatisme, hemoragii, operaii).
6. Pierderi hidroelectrolitice:
- electrolitice;
- gastrontestinale - vrsturi, diaree, fistule biliare, pancreatite,
ileostomie;
- cutanate - arsuri, dermite, transpiraii;
- urinare - diabet, insuficiena suprarenalelor, diuretice, poliurii.
7. Redistribuie volemic:
- ileus, peritonite, pancreatite;
- hiposerinemii; arsuri, degeraturi, expuneri la cldur sau la frig.
II. IRA renal (sinonime - IRA intrinsec, organic, parenchimatoas,
azotemie renal intrinsec). Este mai puin frecvent i reprezint 15-20% din
cauze. n funcie de tipul leziunilor, distingem afectarea interstiiului, tubilor,
glomerulilor i vaselor.
iRA apare n: obstrucia vascular (arterial i venoas), alterri paren-
chimatoase (glomerulonefrita rapid progresiv, sindromul Goodpasture,
leptospiroz, sindromul hemoliticouremic etc.), otrviri cu diferite nefrotoxine
(ciuperci, solveni organici, antifriz, metale grele), - nefrite intersrtiiale
medicamentoase acute (antibiotice, sulfonilamide, substane de contrast,
analgetice).
Circumstanele etiopatogenetice ale IRA de cauz renal
1. Nefritele tubulointerstiiale acute (necroza interstiial acut):
Ischemice (majoritatea cauzelor care produc IRA prerenal);
Toxice endogene:
- pigmeni heminici: hemoliza, transfuzie de snge incompatibil, hemo-
globinurii paroxismice, infecii cu Clostridium perfrigens, toxice vegetale
(ciuperci, favism), veninuri (erpi, pianjeni etc.);
mio/iza. (crassindrom Bywaters, zdrobiri de pri moi, electrocutri,
degeraturi mari, com prelungite;
toxice endogene necunoscute hcpalopatii, pancreatit acut, peritonit,
enteropatii, ilcus, sarcin.
Necroza Tubular Acut n transplantul renal.
Toxice exogene (peste 200 de substane):
substane chimice (acizi, alcool denaturat, crom, fenol, crezol, cupru,
tetraclorur de carbon, DDT, sruri de As, Au, Bi, Cd, Hg, Pb) .a.
medicamente (barbiturai, chinin, cloroform, paracetamol, ciclosporin,
dextrane, inhibitorii enzimelor de conversie a angiotensinei (ACE),
substane de contrast, chimioterapeutice anticanceroase, substane de
contrast iodate; heroin, FK506; acyclovir, cimetidin;
antibiotice (Amfotericina B, aminoglicozidele, kanamicina, polimixina,
streptomicina, tetraciclin, rifampicina).
2. Nefritele interstiiale acute:
Infecioase - (direct sau prin invazie) stafilococ, germeni gram negativ,
fungi, virusuri, legionela, pneumococ, difteria,tifosul; (pielonefritele ascendente
sau descendente);
Infiltrative - limfoame, leucemii, sarcodoz.
3. Nefropatii cu afectarea glomerulilor sau vaselor (glomerulonefrite
sau vasculite):
Glomerulonefrite sau vasculite
asociate cu anticorpi anti MBG - glomerulonefrita rapid progresiv;
sindromul Goodpasture;
asociate cu ANCA (anticorpi anti citoplasm a neutrofilelor) -
granulomatoza Wegener, poliarterita microscopic ChurgStrauss,
unele forme de GNRP;
asociate maladiilor mediate prin intermediul complexelor imune GN
mezangiocapilar, GN n Lupus Eritematos, n crioglobulinemii, GNA
poststreptococic, secundar infecioas, endocardita lent;
fr ANCA sau anticorpi anti MBG - boala Berger; purpura Henoch-
Schonlein; nefrita de iradiere.
Sindroame de hiperviscozitate a sngelui:
policitemia vera,CID, mielomul multiplu, macroglobulinemii; sindromul
hemoliticouremic;
Preeclampsia (IRA post-partum);
Ocluzia i tromboza vaselor mari.
III. IRA postrenal (mecanic, obstructiv, urologic). Incidena acestei
forme este sub 5% din cauzele totale de IRA. Mai jos sunt expuse cauzele
obstructiv-mecanice ale IRA (dup N.Ursea, 1994).
 IRA postrenala se dezvolta prin obstructia cailor urinare cu calculi, cheaguri, I'atogenia IRA
tumori sau ligalurri accidentale ale urclorcloi
n prezent se cunosc 3 teorii ce explic palogenia IRA:
1. Reducerea critic a filtratului glomerular, consecutiv unei vasoconstricii
1. Obstrucii intrarenale: corticale prefereniale;
2. Retrodifuzia filtratului glomerular;
- Cristale - acid uric, oxalai, medicamente (sulfanilamide,
3. Obstrucia tubular.
metotrexat);
n anul 1965, Klaus Thurau a pus n eviden un fenomen de "feed-back"
- Paraproteine - mielom multiplu, neoplasme;
tubuloglomerular, care explic fenomenele patogenetice n IRA: n stare
2. Obstrucii ureterale bilaterale:
normal n macula densa ajunge urin hipoosmotic. Dac este dereglat
Extr a ureterale - tumori maligne - locale, prostat, vezic, col uterin, reabsorbia de sodiu n tubul proximal i n poriunea ascendent a ansei Henle,
uter, pancreas, Iimfoame, metastaze gangiionare; retroperitoneale; fibroza spre macula densa ajunge urin izo- sau hiperosmotic, ce activeaz, la rndul
retroperitoneal; hematoame retroperitoneale; ligaturi accidentale ale ureterelor, su, producerea n exces a reninei n aparatul juxtamedular. Renina, avnd un
ale vaselor bazinului; efect vasoconstrictiv, conduce la restricia fluxului plasmatic glomerular. Astfel,
Intraureterale - litiaz, fragmente de papilit necrotic, cheaguri de snge, rinichii pstreaz (rein) apa i sodiul din organism. n IRA lezarea toxic sau
puroi; infecii -tuberculoza; edem dup ureteropielografie ascendent; tumori ischemic a tubilor proximali, extrem de sensibili la lipsa de oxigen, are ca
primare sau secundare; efect reducerea reabsorbiei de sodiu i creterea concentraiei acestuia n tubii
3. Obstrucii vezico-prostatice: distali. Mecanismul de "feed-back" ne explic scderea filtraiei glomerulare
Tumori - prostatice, vezicale, n organe adiacente; n IRA.
Litiaz vezical; Lezarea celulelor tubulare (tubulonecroza) i a membranei bazale
Cistit interstiial; (tubulorexis) duce la creterea rapid a retrodifuziei filtratului glomerular.
Ruptura posttraumatic a vezicii; Circulaia limfatic eferent se mrete de 10-15 ori, iar diureza scade
I lipertrofia trigonului vezical; corespunztor.
Vezic neurogen. Epiteliul renal descuamat, hematiile, leucocitele i proteinele formeaz
4. Obstrucii uretrale: cilindrii polimorfi Ia nivelul tubilor colectori, ceea ce produce obstrucia
Stricturi; tubular.
Litiaz; Coagularea intravascular diseminant (sindromul CID) este considerat un
Stenoza meatului uretral; mecanism adiional vasoconstriciei n procesul de reducere a fluxului sanguin
Valv uretral posterioar; glomerular.
Fimoz; Patomorfologia IRA
Alte malformaii. Leziunile anatomopatologice n IRA sunt:
O form aparte n cadrul diagnosticului i tratamentului IRA o constituie 1. Necroza tubular acut (proximal i distal);
starea renopriv sau arena/. Este mai rar depistat i se caracterizeaz 2. Tubulorexis (rupturile membranei bazale);
prin absena nnscut (agenezie) sau pierderea dobndit a ambilor 3. Edemul cu infiltrare celular a interstiiului;
rinichi, ori a unicului rinichi congenital. Cea dobndit se produce n 2 4. Staza i tromboza n aparatul glomerular;
cazuri: a) pierderea unicului rinichi sau a ambilor n urma traumelor, 5. Necroza cortical bilateral total sau subtotal (genez obstetrico-
nefrectomiilor accidentale; b) nefrectomia (binefrectomia) curativ la ginecologic).
pacienii cu insuficien renal cronic i HTA malign, rinichi polichistici
Fiziopatologia IRA
sau pielonefrit cronic rezistent la tratamentul antibacterian, ca o etap de
pregtire pentru transplantul renal. "IRA este o dram major a metabolismului uman". Principiile
fiziopatologice ale IRA sunt urmtoarele:
 I catabolisimtl azotat in IRA este extrem de pronunai (hiperazotiemia).
Cretcrca azotului ureik depinde de eatnbolismul proteic, de aceea nu permite
a face aprecieri asupra gradului de alterare .1 funciei renale. Urcca se produce
foarte rapid n slare septic, deshidratare sau la folosirea unei diete bogate n
proteine.
Spre deosebire de urce, concentraia creatininei nu depinde de regimul
dietetic i reflect gradul de alterare a funciei renale.
2. Perturbrile echilibrului apei i sodiului. Balana hidrosalin n IRA
poate fi negativ sau pozitiv, n conformitate cu predominarea pierderilor sau
aportul de ap i sodiu. Riscul hiperhidratrii n IRA este extrem de mare.
3. Hiperkaliemia (intoxicaia cu K). n stadiul anuric se ntrerupe calea
principal (renal) de eliminare a potasiului. Acidoza contribuie la ieirea
potasiului din celule n spaiul extracelular. Necroza celular, hemoliza i
catabolismul proteic accelerat sunt nc o surs important de producere a
hiperkaliemiei. Intoxicaia cu K deregleaz ritmul cordului pn la fluteru
ventricular i stopul cardiac, afecteaz funciile musculare i neurologice.
4. Acidoza metabolic. Abolirea complet a eliminrii ionilor de
hidrogen, concomitent cu creterea important a produselor acide de
caiabolism conduce rapid la o acidoza metabolic. Epuizarea progresiv a
mecanismelor compensatorii clinice i respiratorii se soldeaz cu o acidoza
metabolic decompensat, cu scderea pH-Iui sanguin i apariia respiraiei
de tip Kussmaul.
Tabloul clinic al IRA. IRA are o evoluie clinic ce se mparte n 4
stadii:
I. stadiul de debut;
II. stadiul de oligoanurie;
III. stadiul de restabilire a diurezei (poliurie);
IV. stadiul de recuperare (vindecare).
I. Primul stadiu este scurt, de la cteva ore pn Ia 2-3 zile. Tabloul clinic
este dominat de efectele etiologice, care au produs declanarea sindromului:
intervenia chirurgical, hemoragia, eclampsa, diareea, avortul septic, trauma,
intoxicaia etc. n stadiul de debut, oliguria poate fi funcional, reversibil,
produs prin diminuarea volumului circulant de snge. Ea se definete ca o
oligurieprerenal (a nu se confunda cu IRA prerenal). Oliguria prerenal este
caracteristic pentru o '"stare de oc" i se manifest prin lipsa edemelor i
osmolaritate sporit a urinei. n unele cazuri stadiul de debut poate fi "ntrerupt"
prin restabilirea urgentafunciilororganelori sistemelor afectate i prevenirea
declanrii ulerioare a sindromului.
II. Stadiul al II-lea se caracterizeaz prin dezvoltarea oliguriei (diureza
<500 ml/24 ore) i frecvent prin anurie (diureza <50 ml/24 ore). Osmolaritatea
urinar este redus, concentraia creatininei n urin, de asemenea, este mic,
crete urcca i crculinina n serul sanguin intervine sindromul de azotemle
n acesi stadiu apar numeroase simplomc clinice i umorale, cu afectarea
tuturor sistemelor i organelor: neurologice (somnolen, sopor, stopor, celalee,
insomnie, edem cerebral); digestive (anorexie, greuri, vrsturi, peritonism);
cardiovasculare (hipertensiune arterial, insuficien cardiac); respiratorii
(edem pulmonar, respiraie Kussmaul n acidoza metabolic i respiratorie);
hiperhidratare (edeme, poliscrozite); hiperkaliemie; hemoragii nazale,
gastrointestinale, dezvoltarea sindromului intravascular de coagulare, anemie,
leucocitoz, asocierea infeciilor (pneumonii etc.). Stadiul de oligoanurie
dureaz de la cteva zile pn la 1-2 sptmni, ns n unele cazuri poate s se
prelungeasc i 2-3 luni.
III. Stadiul III - de restabilire a diurezei poate fi divizat n 2 faze
consecutive:/aza diurezei precoce- continu creterea ureei sanguine, persist
semne de intoxicaie uremic (vom, greuri, insomnie, cefalee), pacienii
necesit prelungirea tratamentului cu metode extracorporeale (hemodializ).
Faza poliuric - se caracterizeaz prin creterea rapid a diurezei, atingnd
cifre de 3-10 litri/24 ore. Simptomatologia clinic nregistreaz semne de
ameliorare a strii pacientului: dispariia edemelor, vrsturilor, sindromului
hemoragie, apare pofta de mncare. Concomitent, apar simptome clinice
legate de pierderi hidroelectrolitice. Poliuria masiv necontrolat poate genera
noi situaii de risc (hipokaliemie, stop cardiac etc.). Durata stadiului este de
la 2-3 zile pn la 2 sptmni. n perioada restabilirii diurezei, pacientul
prezint un risc major pentru asocierea diferitelor infecii, iar deshidratarea
excesiv poate fi nsoit de fenomene de tromboz periferic.
IV. StadiulIV- de recuperare (vindecare) ncepe cu normalizarea azotemiei,
revenirea diurezei ia cifre obinuite i continu pn la 6-12 luni.
Diagnostic. Obiectivele principale ale diagnosticului IRA sunt:
1. Depistarea cauzei;
2. Depistarea mecanismului patogen;
3. Precizarea strii funcionale renale.
n primul rnd, este necesar a stabili n mod exact dac pacientul este anuric
sau mai elimin urin i n ce cantitate. Dup o supraveghere de cteva ore, n
cazul lipsei urinrii de sine stttoare, este instalat un cateter n vezica urinar,
iar diureza este controlat n fiecare or. n numeroase cauze, diagnosticul
cauzal este uor prin relaii directe: traumatism - IRA; avort sepric - IRA;
hipotonie, intoxicaie acut - IRA etc. Dac nimic nu sugereaz etiologia,
apropiaii sau familia pot da relaii utile: profesia, contactul cu unele substane
toxice, consumul de alimente, buturi alcoolice, tratamentul cu medicamente
nefrotoxice, existena unor maladii concomitente sau preexistente (hepatite,
colecisto-pancreatite, diabet zaharat etc.)
 . -r T . -. . -. . . . ._ III I F I I 'I ' '< UI LI I I M I / I \ l l | l j n i H

Diagnosticul mecanismului patoge di- obicei, o datfl cu depistarea (!ondiiile de influena asuipra evoluiei IRA
cauzei, mecanismul inductor este i el dedus: spre exemplu: colaps febril soc
Nefavorabile Favorabile
endotoxic cu sau fr exicozfl; ictei sindrom hcpatorenal; infarct miocardic
oc cardiogen; crush-sindrom mioglobinuric, clc. Adesea, perturbrile IRA chirurgical IRA nefrotoxic
IRA chirurgical cardiovascular IRA obstetric
homeostatice, mecanismele hetero- sau autoimune pun n eviden probleme
Pancreatita acut Oliguria prerenal
dificile diagnostice i terapeutice. Pentru diferenierea IRA prerenale, renale
Hipotensiunea Uropatia obstructiv
de cea postrenal este necesar de a ntreprinde diverse metode paraclinice: Glomerulonefrita acut
ocul septic i cardiogen
ecografia rinichilor, radiografia de ansamblu, cateterizarea ureterelor, tomografia Infarctul miocardic Rabdomioliza nontraumatic
computerizat. Ventilaia mecanic Nefrita interstiial acut
Precizarea strii funcionale renale include diagnosticul diferenial ntre Insuficiena respiratorie acut Absena insuficienei multorganice
"azotemia prerenal"(oliguria prerenal, funcional), prezent n stadiul Coma
I de debut i IRA veritabil. In tabel sunt fixai indicii corespunztori de Sepsisul
difereniere: Oliguria
Necroza tubular acut
Indicii de difereniere Oliguria prerenal IRA veritabil Nefropatia vascular acut
Cancerul
Osmolaritatea urinei, mOsm/1 >400 <350
Arsurile
Densitatea urinei > 1.027 < 1.012 Insuficiena multiorganic (poliorganic)
Ur,U / Urp* >20 < 10
Na,U, mmol/1** <20 >40 Tratament.
* - raportul dintre concentraia ureei n urin, fa de ureea plasmei sanguine; I. Stadiul de debut:
** - concentraia de Na n urin. n stadiul de debut, pacienii necesit asisten medical complex, care
poate fi efectuat numai n staionar, secii de terapie intensiv, reanimare sau
Evoluie. Complicaii. IRA poate decurge evolutiv sub urmtoarele forme: secii specializate. Spitalizarea primar a pacientului se va face inndu-se cont
Restabilirea funciei renale n stadiul de debut (oliguria funcional, de cauza care a provocat IRA. Principiile de terapie:
prerenal); 1. Corijarea dereglrilor hemodinamice prin hemodiluia artificial,
1. Evoluie clasic a IRA cu stabilirea i decurgerea tuturor stadiilor: debut, ameliorarea reologic sanguin (dextrane, plasm, albumin, la
oligoanurie, poliurie, vindecare; necesitate, hemotransfuzii), diurez forat.
2. Evoluie atipic a IRA fr oligoanurie; 2. Stimularea diurezei ncepe cu infuzia de Sol.Glucoza 10-20%-500,0 cu
3. Decesul n stadiul de debut sau oligoanurie (mai rar n stadiul de insulina; Sol.Euphylini 2,4%10,0; Acid ascorbinic.
poliurie); 3. n cazul ineficientei infuziilor indicate, se recurge la administrarea
4. Trecerea IRA n IRC. Caracteristic pentru "necroza cortical bilateral" salureticelor i osmodiureticelor: Furosemid (Lazix) 40-400 mg i/v. sau
subtotal sau total: perfuzie continu - 1 g/24 ore (viteza de perfuzie < 4 mg/min); Manitol.
5. Nefropatie cronic n cazul asocierii infeciei urinare (pielonefrit 1 g la kg/corp, i/v;
cronic) cu sau fr diminuarea funciei renale. 4. Dup refacerea volemic: Dopamin n doze 1-5 mkg/kg/min cu
Furosemid (30-50 mg/or).
Condiiile ce influeneaz asupra prognosticului i evoluiei IRA sunt 5. Lipsa diurezei n urma medicaiei sus-numite necesit anularea stimulrii
urmtoarele (D.Kleinkneecht, 1998): ei i se va recurge la metode extracorporeale (eferente) de tratament -
hemodializ, hemosorbie, hemofiltrare, dializ peritoneal. Metodele
eferente de tratament se vor aplica numai dup lichidarea dereglrilor
 hemodinnmiee sau circulatorii, inclusiv a ocului, restabilirea valorilor
normale de TA, nlturarea posibllfl .1 ldoiului cau/.al tic declanare a
IR A (hemoragia, otrvirea, diareea, Incurii I infecios, drenarea procesului
inflamator e l e ) .
11. Stadiul de oligoamirie:
n stadiul de oligoanurie taclica tratamentului esle ndreptat spre
reglarea homeostazei. n cazul absenei contraindicaiilor, se aplic metodele
extracorporeale de tratament - hemodializa, bemoliItrarea, hemodiafiltrarea,
hcmosorbia, dializa peritoneal. Principiile de suport terapeutic sunt
urmtoarele:
1. Alimentarea hipoproteinic cu caloraj adecvat (pn la 2000 kcal/zi).
Excluderea produselor alimentare bogate n proteine animale (carne,
pete, lactate);
2. Reglarea balanei hidrice. Limitarea hidratrii pn Ia 500 ml/zi, cu
excepia strilor de pierdere a lichidului prin vrsturi, diaree, transpiraie
ambundent, fistule intestinale sau abdominale, arsuri, congestii. n caz
de febr, cu fiecare grad C ridicat suplimentar, se indic 500 ml lichid,
n hiperhidratare sever se indic Sorbitol oral 50-100 g, hemodializa cu
ultrafiltrare.
3. Tratamentul hiperkaliemiei ncepe cu administrarea gluconatului de
Ca - 1 0 % - 2 0 - 4 0 ml i/v, apoi se continu cu Hidrocarbonat de Sodiu
5%-200-300 ml n funcie de nivelul acido-bazic; Sol.Glucoza 4 0 % -
100,0, i/v. n cazul hiperkaliemiei severe (> 6-6.5 mmoi/1) este indicat
hemodializa urgent.
4. Corijarea acidozei metabolice cu Hidrocarbonatul sau Lactatul de Na se
va face n conformitate cu urmtoarea formul:
Cantitatea n ml de N a H C O - 5 % = ponderea bolnavului (kg) x (-BE);
2
(-BE) -deficitul alcalin din nivelul acido-bazic.
5. Profilaxia i tratamentul complicaiilor infecoase prin:
limitarea utilizrii posibile a caleterismului uretral:
recoltarea periodic a uroculturii i hemoculturilor;
profilaxia pneumoniilor hipostatice;
utilizarea antibioticelor n conformitate cu indicaii vitale;
tratamentul antibacterian al focarelor de infecie.
6. Aplicarea tratamentului extracorporeal este necesar din urmtoarele
motive:
Dializa simplific posibilitile curative ale patologiei;
Reduce la minimum simptomatologia sindromului uremie;
Ofer posibiliti benefice de alimentare a bolnavului;
I I I . Stadiul de restabilire` a diurezei (poliurie)
in stadiul de restabilire a diurezei, tratamentul are ca scop corecia
echilibrului hidrosalin i prevenirea complicaiilor inlecioasc. Principiile de
tratament n acest stadiu suni urmtoarele:
1. Cantitatea de urin eliminat nu este indicele principal de ntrerupere
a dializei n IRA. Persistena intoxicaiei uremice, hiperkaliemia la o
diurez de 2-3 litri necesit continuarea metodelor extracorporeale de
tratament.
2. De regul, poliuria veritabil poate fi apreciat la o diurez de 3 litri i
mai mult n 24 ore (fr diuretice). n acest caz, tratamentul cu dializ se
ntrerupe.
3. Cantitatea de lichide administrate pacientului n stadiul de poliurie
va corespunde volumului de urin eliminat + 500-600 ml. n caz de
temperatur mare a mediului, de febr, respiraie dirijat, eliminri prin
plag, fistule etc., cantitatea de infuzie va fi majorat corespunztor.
4. Infuzia de soluii necesit un supliment indispensabil de sruri (K, Na).
n conformitate cu rezultatele ionogramei, EKG, starea cordului, TA etc.
n cazul utilizrii unei cantiti mari de K G , acesta poate fi administrat i
"per os", concomitent cu alte lichide (ape minerale, sucuri, compoturi).
La fel ca hiperkaliemia n primele stadii, hipokaliemia n stadiul de
poliurie este extrem de periculoas i necesit o monitorizare zilnic.
5. Sanarea tuturor focarelor de infecie, inclusiv infecia urinar (pericolul
asocierii pielonefritei tardive).
IV. Stadiul de recuperare (vindecare):
Recuperarea sau vindecarea rinichilor decurge foarte lent i ndelungat.
Aceast perioad poate fi estimat pn la 1 an, deoarece procesele regenerative
pot suferi modificri calitative i cantitative. n cazul absenei unui focar de
infecie i, n primul rnd, n rinichi, restabilirea funciei renale este complet.
Dac IRA a decurs cu complicaii majore, infecie urinar, pot fi apreciate
schimbri calitative ale funciei rinichilor. De aceea toi pacienii care au fost
externai cu diagnoza de IRA necesit control permanent la nefrolog (uroiog) -
la 1 lun, la 3 luni, 6 luni, 1 an, 2 ani, .a.m.d. Fiecare control medical, pe lng
investigaiile generale, necesit aprecierea funciei renale (ureea, creatinina,
proba Reberg, urografie i/v, ecografie, renograma cu izotopi), precum i
excluderea infeciei urinare (urograma, urocultura, proba Neciporenko).
Profilaxie. Profilaxia dezvoltrii unei IRA depinde de mai muli factori i,
n primul rnd, de cei etiologici. Deoarece cauzele care pot declana o IRA
sunt diverse i numeroase, oriice specialist trebuie s cunoasc posibilele
complicaii majore, inclusiv cele renale. Tratamentul contemporan al IRA
este extrem de complex, iar consecinele care pot apare n cursul bolii sunt
 fc w
" " " i <"ii ^11 n i . r T u / i i ' i u r -nifii/nijnyrti s\

deosebii de grave Este necesar ca bolnavii cu IRA s fie spitalizai de urgena C a p i t o l u l XVII
n serviciile de terapie intcnsivA, reanimare i cele care dispun de mijloace
de epurare extrarenal (hemodializa, hemoflltrarc, dializ peritoneal, INSUFICIENA RENAL CRONIC
hemocarboperfuzie etc.). Transportarea pacienilor poale li efectuat numai (Prof. Dr. A . T n a s e )
in lipsa contraindicaiilor .i a pericolului pentru via. Oriice medic care
se afl n faa unui bolnav cu oligurie va trebui s aplice de urgen primele
ngrijiri:

1. Transportarea rapid a pacientului n condiii de securitate;

Definiie. Insuficiena Renal Cronic (IRC) se definete ca o incapacitate
2. Aplicarea imediat a tratamentului antioc;
a rinichilor de a-i satisface multiplele funcii datorit distrugerii lent
3. Restabilirea rapid a volumului sanguin;
progresive a populaiei de nefroni (Gh.Gluhovschi).
4. Administrarea de manitol i furosemid;
5. Tratamentul antiinfecios. Cele mai importante funcii, care sunt suprimate n IRC i care formeaz
"sindromul uremie", sunt excretorie i de sintez.
Dereglarea funciei excretorii presupune:
alterarea capacitii de concentrare a urinei;
Bibliografie selectiv alterarea capacitii de diluare a urinei;
modificri ale echilibrului hidroelectrolitic;
1. Cantarovich F., Ranfgoonwala B., Verho M., Acute Renal Failure, 1998, modificri acidobazice;
USA, Hoechst Marion Roussel, 340 p. alterarea capacitii de epurare a rinichilor de substane azotoase i toxine
2. Levy .1., Morgan J., Brown E., Oxford Handbook of Diahsis, 2001, Oxford uremice, ceea ce conduce la o autointoxicare a organismului.
University Press, 395 p. Funcia de sintez:
. Nissenson A. R., Fine R. N., Diahsis Therapy, 1983, USA, 417 p. Insuficiena sintezei de eritropoietin;
4. Maher J.. Repacement of Renal Function by Diahsis. A textbook of Insuficiena de sintez a 1,25 (OH)2D3.
dialzss.1990, Kluwer Academic Puiblishers, 3-d edition, 1188 p. Epidemiologie. Datele epidemiologice privind incidena i prevalenta
5. Cameron S., Davidson A., Grunfeld J., et al., Oxford Textbook of Clinica! IRC, n ultimii 15-20 ani sunt diverse i neuniforme. Acest fenomen este legat
Nephrology 1992, Oxford University Press, Vol.2, Section 7, pag. 9 6 7 - de implementarea pe larg a metodelor extracorporeale de tratament n faza
1124. terminal a IRC. Astfel, n anii 1970-83, mai muli autori au estimat incidena
6. Gluhovschi Gh., Nefrologie clinic, 1997, Helicon, Timioara, pag. 585-629. IRC terminale de la 20 la 125 bolnavi la 1 mln populaie. Acumularea anual
7. Cioclteu A., Nefrologie, 1997, Infomedica, Bucureti, Voi. II, pag. 7 9 9 - a pacienilor la dializ, precum i supravieuirea lor durabil permite de a
835.
majora treptat numrul pacienilor cu IRC. n SUA (A. Nissenson, R.Fine.
8. Ursea N., Tratat de Nefrologie, 1994, Bucureti, pag. 1447-1495. 1993) incidena IRC terminale a sporit de la 68/mln la 170/mln locuitori n
9. Tnase A., Ru snac T, Maladiile nefrourinare la copil, 2001, Chiinu, 1990, rata de cretere fiind de 8,4% anual. Prevalenta IRC terminale a sporit,
pag.227-242.
corespunztor, de la 220 la 654 pacieni/mln populaie. Cele mai recente date
10. HHKOJiaeB d>. K3., MnnoBanoB K3. C, Jleuemie noMemwu uedocmamoHHOcmu, epidemiologice ale IRC (Oxford Handbook of Dialysis, 2001) difer esenial
1999, MocKBa, 362 cTp.
de anii precedeni: incidena anual a pacienilor inclui la tratament cu
11. EpMoneHKO B., XpoHUMecKuii ceModuama, MocKBa, Mc/maiina, 1982, dializ a constituit n SUA i Japonia 296 i, respectiv, 229 pacieni (1997).
277 CTp.
n Marea Britanie 90 noi pacieni (1998). Prevalenta IRC n SUA constituie
1131 pacieni/mln populaie, n Japonia - 1 3 9 7 , Canada - 690, Germania -
683, Frana - 634 i Polonia - 223 pacieni la 1 mln locuitori.
 In MD studii privind epidemiologie IRC uu fosl efectuate n anii 15.Clasificarea colii germane (Heinze, Kohler), acceptata in Rom,una
1983 1988 i an evident iat urmnlourele rezultale (A. lnuse, 1988): .' I 2 cazuri (l Irsea Zosin):
la I mIn locuitori de toate vrstele. ncepnd cu 15 uni; inclusiv I i 1,6 cazuri de 1) Stadiul compensai
vrsta 15 60 ani; 94,3 cazuri de vrsta 15 50 uni. Aceti indici au fost estimai - Nu exist retenie azotat i semne clinice ale bolii generatoare a
n baza adresrilor la medici, controlului medical i mortalitii generale. IRC;
Etiologic. Cele mai frecvente cauze ale IRC suni: glomerulonefritele - Pot fi semne clinice ale bolii generatoare a IRC;
cronice (40-60%), neiropatiile interstiiale (20 23%), inclusiv pielonefritele - Clearance Cr sub 80 ml/min;
cronice (12-17%o), neiropatiile vasculare (10%), polichisloza renal (7-8%) 2) Stadiul de retenie azotat compensat:
i neiropatiile ereditare (sindromul Alport) 12%, bolile metabolice (diabetul - Exist retenie azotat compensat - Cr seric 1,5-8 mg% (Kohler
zaharat, amiloidoza) - 13-15%.
1,5-5 mg%);
Conform registrului Asociaiei Europene de Dializ i Transplant (EDTA), - Apare simptomatologia proprie IRC;
primele 4 boli renale care genereaz IRC sunt: glomerulonefritele, nefropatiile 3) Stadiul decompensat (preuremic):
lubulointerstiiale. bolile chistice renale i diabetul zaharat. - Cr seric 8-16 mg% (Kohler 5-10 mg%)
Etiologia IRC la pacienii tratai cu dializ (registrul EDTA): - Majoritatea semnelor clinice ale uremiei sunt prezente;
4) Stadiul uremie (stadiul terminal)
Glomerulonefrit cronic 48% - Cr seric peste 16 mg% (Kohler - peste 10 mg%);
Pielonefrit cronic 19% - Supravieuirea prin mijloacele de epurare renal sau transplant
Polichistoz 8%
renal.
Nefropatii vasculare 5%
Nefropatii medicamentoase 3% C. Clasificarea colii nefrologice din Sankt-Petersburg (C M. PH6OB):
Criterii de laborator Indici care
Conform registrului american ai bolnavilor dializai, etiologia IRC este
Stadiul Faza Denumirea FG, Forma Grupul nu depind
urmtoarea: Cr,
ml/min de gradul IRC
mmol/1
Diabet zaharat 27,7%
Biochimici:
Hipertensiune arterial 24,5% ureea, azotul
Glomerulopatii 21,2% Pn la restant,electroiiii,
A Pn la Rever 0 nivelul acidoba-
Rinichi polichistici 3,9% 1 Latent 50% de la
B 0,18 sibil 0 zic
Alte cauze 22,7% norm (N)
Clinici: TA,
anemia
Clasificarea. Odat cu dezvoltarea tiinei nefrologice, tot mai frecvent
sunt simplificate noiunile de clasificare a IRC. In funcie de posibilitile 20-50%
Stabil
A 0,19-0,44 de laN 1
de tratament extracorporeal, accentul se pune pe noiunea nosologic, ce a II Azotemic Progre
B 0,45-0,71 10-20%
siv
provocat IRC i stadiul terminal al patologiei. In literatura de specialitate sunt de laN
descrise mai multe clasificri, care reflect mai mult sau mai puin tabloul 5-10%
clinic al IRC: A 0,72-1,24 de la 2
III Uremc
A. Clasificarea anglosaxon (dup B. Brenner i colab.j:
1) IRC form uoar - clearance Cr 80-50 ml/m in;
B 1,25 > N< 5%
de laN
2, 3
i
2) IRC forma medie - clearance Cr 50-10 ml/min; Not: Grupul 0 - tratamentul maladiei de baz; Grupul 1- diet hipoproteic i tratamentul
3) IRC forma sever - clearance Cr sub 10 ml/min. conservator; Grupul 2 - hemodializ. transplantul renal; Grupul 3 -tratamentul simptomatic.
 in afeciunile tubulointcrstiiale dislruciile lubularc se nsoesc de
scderea RFG pe glomeriilul ce aparine tubului lezat, i secundar de atrofia
glomerulului.
Stadiile Denumirea Indicii clinici i de laborator Att n prima, ct i in a 2-a situaie, nefronul afectai este scos din funcie.
Nefronii rmai intaci se adapteaz i funcioneaz pentru meninerea
FG 6050 ml/min; ureca 8,8 mmol/1;
1 Latent homeostazei, preponderent pentru formarea urinei, ns tar funciile
Ci 180 mkmol/l;
FG-49-30 ml/min; ureca 8,9-10 mmol/1; corespunztoare.
II Compensat Patogeneza IRC este expus n schem (dup Meyer i colab., modificat
Cr-190-280 mkmol/l;
FG29-15 ml/min; ureea 10-20 mmol/1; de Brenner, 1997):
III Intermitent
Cr-290-600 mkmol/l;
Terminal: F G - < 1 4 - 5 ml/min;
1) Forma clinic I: 1) F G - 14-10 ml/min; ureea 20-30 mmol/1;
Cr-500-700 mkmol/l; diureza >1000 ml;
dereglrile hidrosaline i acidobazice pot fi
corijate conservator;
Pregtire pentru tratamentul cu dializ;
2) Forma clinic HA:
Transplant renal fr dializ;
2) Oligurie, oligoanurie; hiperhidratare, dereglri
3) Forma clinic IIB: ale metabolismului hidrosalin, acidoz, azotemie
avansat, hiperkaliemie, hiperfosfatemie; dializ,
IV transplant renal;
4) Forma clinic III: 3) Schimbri similare ca IIA, ns cu afectri
pronunate ale organelor i sistemelor, dereglri A l t e r a r e a funciei excretorii a rinichiului i consecinele ei n c u r s u l
cardiovasculare, respiratorii etc. Hemodializ cu IRC.
indicaii individuale; transplant renal cu risc maior; 1. Alterarea capacitii de concentrare a rinichiului. Eliminare de urina
4) Intoxicaie uremic pronunat: ureea izohpostenuric 1010-1007;
>60 mmol/1; Cr-1500-2000 mkmol/l; hiperkaliemie 2. Alterarea capacitii de diluare a urinei. Urina cu osmolaritate minim
>67 mmol/1; decompensare cardiovascular,
poiiserozite, distrofia ficatului; tratament simpto 4 0 - 5 0 mOsm/1.
matic. 3. Tulburrile echilibrului hidroelectrolitic. Valorile Na rmn normale
chiar n stadiile avansate de IRC, deoarece excreia fracionat a lui este pstrat,
n literatura de specialitate sunt publicate i alte clasificri ale IRC, care indiferent de aldosteron i HTA sistemic. K- Hipokaliemia - cauzele: pierderi
ns nu au fost omologate pentru aplicare universal: IRC compensat i prin vrsturi, diaree, abuz de diuretice; aport sczut alimentar, administrarea
decompensat (Z.Victor, 1968), latent i evident (G. Majdrakov, 1973); unor doze mari de glucoza, alcaline. Hiperkaliemia - exces alimentar, transfuzii
poliuric i terminal (M.I. Stiudenikin, V. I. Naumova, 1976); compensat, de snge, hipercatabolism (infecii), oligurie, anurie.
decompensat i terminal (Djavad-Zade M.D, 1976); neterminal i terminal Echilibrul hidric:
(J. Helin. J. Winberg, 1980); precoce, tardiv i terminal (F. Hoffsten, S. Clar, 1. Hiperhidratare hipoton (intoxicaie cu ap), se caracterizeaz prin
1987); conservator-curabil i terminal (G. R Kulakov, 1976), .a. anemie, hematocrit sczut, Hb sczut, proteine sczute, hiponatriemie (edeme,
Patofiziologie. Teoria nefronului restant al lui Bricker. absena setei, cefalee, agitaii, convulsii, greuri, vrsturi);
n afeciunile glomerularc difuze distrucia glomerular este nsoit de 2. Hiperhidratare izoton (extracelular) - Hb, er, proteine sczute. Cauza:
atrofia sistemului tubular ce aparine glomerulului lezat; diet cu exces de sare, insuficiena cardiac, sindrom nefrotic. Clinic - edeme,
ascit, edem pulmonar, presiune venoas mrit.
 Deshidratare izotona er, Hb proteine sporite, Cauza pierderi de sure,
reducerea aportului de sare, exces de diuretice Clinic astenie, tahicardie,
hipotensiune ortostatic, tegumente usi atc
4. Tulburrile echilibrului acidobazic Rinichiul menine echilibrul
acidobazic prin reabsorbia aproape integrala u bicarbonatului filtrat, excreia
de hidrogeni ioni (H ) sub forma acizilor organici i a amoniului. In IRC n
urma alterrii funciei renale survine acidoza metabolicei. Pentru acidoz sunt
caracteristice: pil sanguin sub 7,38; bicarbonatul plasmatic sub 20 mEq/l;
excesul de baze sub 3 mmol/1.
5. Relenia azotat i a toxinelor uremice. In cursul IRC produsele
catabolismului proteic (ureea, creatinina, acidul uric) sporite n snge i
esuturi, realiznd "retenia azotat". Ureea- cel mai abundent din produii
de catabolism proteic n snge, norma 5,3-8,3 mmol/1 (20-40 mg%) i n
urin - norma 20-40 g/24 ore. Circa 90% din uree este eliminat de rinichi
(prin filtrare glomerular, reabsorbie i secreie tubular). La omul sntos
sursele de formare a ureei constituie: aportul proteic exogen (100 g proteine =
35 g uree) i catabolismul proteic endogen (norma 520 g/24 ore). n IRC
valorile ureei n snge sunt sporite i, n raport de stadiul de avansare, ating cifre
destul de mari-20-40 i mai > mmol/1. Creatinina este unul din cei mai veridici
indici care caracterizeaz funcia renal. La persoanele adulte concentraia
creatininei este de 58-110 u.mol/1 (0,71,2 mg%). Eliminarea creatininei se
realizeaz aproape total prin filtrare glomerular, de aceea valoarea Filtrrii
Glomerulare (FG) reprezint clearance-ul creatininei i este indicele funciei
renale. n mod normal FG = 80-110 ml/m in. n IRC creatininemia avanseaz
pn la 400-600 i mai mult (mmol/1. n stadiul terminal al IRC concentraia
creatininei poate atinge cifre de 1000-2000 (xmol/1. Din alte toxine uremice, a
cror concentraie crete n sngele pacientului uremie, pot fi enumerate: acidul
uric, alte guanidine, acizii fenolici, poliaminele, parathormonul, moleculele
medii, polipeptidele, (32 microglobulina, aluminiul etc. Ureea are o toxicitate
mic, ns alte substane sunt toxice, dar mecanismul intoxicaiei nu este nc
cunoscut. (PTH, aldosteron, STH, factorul natriuremic, moleculele medii, alte
toxine uremice).
6. Tulburri endocrine i metabolice. Se manifest prin schimbri ale
metabolismului lipidic-cretereatrigliceridelor, (3-lipoproteidelor. Modificrile
metabolice contribuie la apariia aterosclerozei "accelerate" la uremiei i
hemodializai. Se modific metabolismul glucidic cu toleran la glucoza
i hipernsulism. Sporete secreia de renin, scade sinteza de eritropoietin
(anemie) a metabolitului activ al Vit D (dereglri fosfocalcice).
Morfopatologie
Macro.scopic. Dimensiunile i forma rinichilor depind de nefropatia de
baz: de exemplu nuci, simetrici, cu margini regulate n glomerulopatii i
nefroangioscleroz. In boala polichislic, diabetul zaharat, amiloidoz, rinichii
i pstreaz dimensiunile normale sau sunt mrii.
Microscopic. Indiferent de leziunea iniial, toate elementele parenchimului
renal sunt lezate progresiv. Se remarc hialinoza glomerulilor pn la distrucia
lor complet, atrofia tubular, fibroza interstiial, endarterita obliterant. In
stadiile terminale esutul renal este nlocuit cu esut fibros sclerozant, fapt ce
determin aspectul de scleroz renal. n unele forme persist un numr de
nefroni sntoi, care se adapteaz la noua situaie metabolic i asigur funcia
renal restant.
n ultimii ani, tot mai frecvent la pacienii cu IRC sunt depistate chisturi
renale dobndite i carcinoame renale. De obicei, chisturile renale sunt mai mici
de 1 cm, ns unele din ele pot depi civa cm. Conform ultimelor cercetri
(Oxford Handbook of Dialysis, 2001), prevalenta chisturilor dobndite n IRC
constituie circa 10% pn la tratamentul cu dializ, 40% peste 3 ani i 90%
peste 10 ani de la nceputul dializelor. Din populaia pacienilor cu IRC aflai
la tratament cu dializ, la 1,5% sunt depistate carcinoame renale, iar la cei
aflai la tratament peste 10 ani, frecvena este de 5%. n circa 80% din cazuri,
carcinomul este asociat cu chisturile renale. Posibilitatea dezvoltrii hematuriei,
hematoamelor retroperitoneale, rupturilor chistice este destul de frecvent n
aceste cazuri.
Modificrile clinice ale organelor i sistemelor n IRC
I. Modificri pulmonare.
1. Edemul pulmonar uremie (EPU) (pulmon fluid). Cauza hiperhidratarea,
insuficiena ventriculului stng, creterea permeabilitii capilarelor. Radiologie,
se constat opacitate sporit a zonelor hiliare cu accentuarea desenului
bronhopulmonar.
2. Pneumonit uremic. Este o form avansat de EPU i apare mai frecvent
n nefroscleroza malign, nefrita hipic, septicemii.
3. Calcificripulmonare. Pot fi diagnosticate doar prin metode izotopice.
Radiologie, imagine asemntoare cu EPU acut. Cauza- hiperparatiroidismul.
4. Afectarea pleural (pn la 50% din pacieni). Pleurite seroase.
hemoragice, fibrinoase cu epanamente pleurale (dup pleurocenteze).
II.Modificri cardiovasculare. n cazul asocierii acestor modificri,
mortalitatea este de 10 ori mai mare n comparaie cu populaia general.
 l Hipertensiunea arteriala .Forme uoare 50%, forme severe
70%. Mecanismul:
a) Retentia salin .i hidric ( rele volumul plasmalic al debitului cardiac
i rezistena periferica. ( reste coninutul de Na in celulele endoteliale .i
n consecin - rspunsul vasculai la factorii presori.
b) Activitatea majorat a sistemului reninangiotensin II cu efect
vasopresor. Vasopresia conduce la reducerea fluxului plasmalic renal i
iari se activeaz sistemul reninangiotensin.
c) Scderea mediatorilor neurohormonali cu efect vasodilatator:
prostaglandinele, sistemul KKK, dopamina etc.
2. Cardiopatia ischemic. Cauzele - HTA, hiperlipidemia secundar,
fumatul, creterea factorului VIII de coagulare, activarea plachetar n timpul
dializelor, activarea complementului.
3. Miocardul in uremie - miocardiopatie uremic. Morfologic - hipertrofie
cardiac, calcificri miocardice i vasculare, depuneri interstiiale. CI inie-blocul
AV cu caracter progresiv, tulburri de conducere intraventriculare, ritm divers,
insuficiena cardiac. Efectul fistulei a/v asupra ncrcrii hemodinamice.
4. Afectarea pericardului n uremie. Este destul de frecvent. Mecanism
necunoscut, dar se explic prin: depozite de uree i acid uric cu reacie
inflamatorie septic; intervenia mecanismului imunitar - imunoglobuline,
compleci imuni circulani; intervenia mecanismelor toxice cu implicarea
PTH i moleculelor medii; intervenia infeciilor asociate n organism. Forme:
I) pericardite cu lichid; 2) constrictive subacute; 3) cronice constrictive.
Clinic - dureri, fricii, febr, insuficien cardiac, uneori pn la tamponad.
III. Modificri gastrointestinale. Se depisteaz pn la circa 60% din
pacieni cu IRC. Leziunile gastrointestinale nu coreleaz cu gradul funciei
renale, acidoza sau azotemia, dar coreleaz cu boala cauzatoare a IRC - HTA
sever, GN acute, cronice.
1. Leziuni bucale i faringiene. Gingivostomatita uremic.
2. Leziuni esofagiene. Eroziuni cu hematoame intramurale.
3. Leziuni gastroduodenale. 5% din pacieni decedeaz de hemoragii
digestive superioare (HDS). Gastrite i duodenite uremice - la 50% din
pacieni. HDS sunt legate cu intoxicaia de Al, cu secreiile mrite de hormoni
gastrointestinali la pacienii cu IRC-gastrina, colecistochinina.
4. Leziuni intestinale. n intestinul subire scade resorbia de Ca, glucozei.
n colon se atest mai puine afeciuni, dar se depisteaz colite ischemice,
limfoame, perforaii i hemoragii. n pancreas-pancreatite cronice, nivel sczut
de amilaze cu steatoree. n ficat- hepatite cronice i acute. Hepatite virotice: o
frecven sporit a hepatitei B (10-30%) i a hepatitei C care este de 7 ori mai
mare la aceti bolnavi 70- 80%) hepatocitclc in ficat sunt ncrcate eu Fe i
Al. Ascila cauzele: hepalopatii cronice, insuficien cardiac i alic cauze
necunoscute. Ascila cedeaz doar dup transplantare.
IV. Modificri endocrine. Dup Mujais i colab, aceste modificri sunt
produse de creterea hormonilor plasmatici prin alterarea catabolismului renal
i extrarenal, prin alterri ale sistemelor feed-back (insulina, PTH, calcitonin,
aldosteron .a.), prin scderea eritropoietinei, l,25(OH)2D3 i T4. Tiroida
produce scderea triiodtironinei, paralel cu avansarea IRC. Axul hipofizocortico-
suprarenal este puin modificat. Crete hormonul somatotrop, iar ia dializa cu
acetat acesta scade. Testosteronul, extrogenii i progesteronul scad, lucru ce
conduce la sterilitate, libido sczut, dismenoree, metroragii diverse, impoten
la brbai. Eritropoietina renal este sczut, cea hepatic se mrete, dar nu
face fa. Vitamina D - Ia om rinichiul este unicul organ care, prin intermediul
25 (OH) D3-1 alfa hidroxilazei, activeaz 25 (OH) D3 Ia 1.25 (OH) 2D3. care
este un produs biologic activ i favorizeaz: 1) reabsorbia intestinal de Ca i
P; 2) mobilizarea Ca i Pn oase; 3) reabsorbia de Ca i P la nivel renal. n IRC
sinteza de 1,25 (OH) 2D3 este diminuat, ceea ce conduce la hiperfosfatemia
uremic i consecine cunoscute.
V. Modificri hematologice n cursul IRC.
1. Anemia. Este mai uoar n rinichi polichistici, IRC hipertensiv i
mai sever la binefrectomizai, n sindrom nefrotic, n hiperparatiroidism
secundar. Durata medie de via a Er este sczut. Cauzele: 1) deficitul sintezei
critrocitare, hemoliza parial la unii pacieni dializai; 2) rspunsul neadecvat
al sistemului eritropoietic Ia valorile sczute de eritropoietina; 3) deficitul de
Fe din cauza dereglrii absorbiei la nivel gastrointestinal i n urma pierderilor
de snge; 4) deficitul de acid folie; 5) infecii diferite; 6) agravarea hemolizei
microangiopatice.
2. Splenomegalia. Cauzele - hipertofia macrofagelor splenice, stimularea
limfocitelor splenice, hepatopatii cronice.
3. Alterarea coagulrii. Complicaiile hemoragce decurg parale! cu
intoxicaia uremic i se identific pn la 30%. Formele - echimoze, purpur,
epistaxis, sngerri din puncii injectabile, hemoragii digestive, intracraniene,
pericard, pleur, retroperitoneale, n capsula hepatic. Cauza - modificrile
n interaciunea trombocit endoteliu. Alterarea consumului de protrombin,
generarea tromboplastinei. Prevenirea-trecerea la dializa peritoneal, folosirea
heparinizaiei extracorporeale, folosirea anticoalantelor ce nu provoac
hemoragii.
VI. Modificri imunitare n cursul IRC. Scderea imunitii specifice
(celulare, umorale) i nespecifice. Predispunere la infecii, inclusiv tuberculoza,
cancere.
 VII. Modlficari ale m t a b o l i s m u l u i fosfocalclc osteopatia uremic.
A f c t a r e a echilibrului fosfocalcic metabolismului vitaminei D, a functie PTH
i schimbrile scheletului constituie o mnnlfc.stnrc majora a uremiei.
Hiperparatiroidismul hiperplazia i hipersecreia glandei paratiroide.
Micorarea nivelului de Ca n snge i majorarea de P conduce la creterea
secreiei PTH pentru a mobiliza echilibrul, la o IRC avansat se menine
constant hipocalcemia, hiperfosfatemia i hiper-PTH. In consecin PTH va
scoate Ca din oase pentru a mri concentraia lui n snge. Scderea sintezei
de 1,25 (OH) 2D3 la nivel renal va conduce la scderea reabsorbie de Ca
n intestine i alterarea oaselor, miopatie proximal, alterarea colagenului
osos. Deoarece PTH nu poate reaciona asupra oaselor, va crete aceast
rezisten i sinteza PTH va continua. In oase se va dezvolta osteomalacia ce
se caracterizeaz prin osteit fibroas. Clinic, n oase vor fi resimite dureri
profunde, la nivelul oldului, n genunchi, picioare; Fracturi spontane,
necroze i ulceraii cutanate la nivelul degetelor; Prurit; Miopatie proximal,
oboseal muscular la picioare; Calcificri corneene; Anemie refractar
la eritropoielina recombinant; Artrite, rupturi spontane de tendoane,
deformaii scheletice, ntrzierea creterii, mai ales la copii. Radiologie,
n oase se observ: reabsorbia subperiostal, formare de os nou pe periost,
chisturi osoase, osteoscleroz. Depuneri de Ca extraosos - la nivelul vaselor,
periarticular, viscerale n cord, pulmon i rinichi.
VII. Modificri neurologice
1. Modificri ale S N C . Alterarea memoriei, tulburri psihice, a capacitii
de concentrare, a intelectului, oboseal, apatie, tulburri de somn, de vorbire i
vedere. Clinic, survin hemoragii intracraniene, edem cerebral. Este important
aciunea aluminiului i PTH asupra creierului, scderea metabolismului
cerebral.
2. Modificri ale sistemului nervos periferic. Neuropatia uremic - mixt
senzitivomotorie cu parestezii i hiperparestezii n ciorap" a membrelor
inferioare. Treptat, aceste schimbri se deplaseaz proxima! n sus, pn
la membrele superioare. Sindromul pcoarelor nelinitite" (Restless-Leg-
Syndrom).
3. Modificri ale sistemului nervos vegetativ. Scderea sudoraiei,
modificarea reaciei pupilei, hipotensiune de dializ.
VIII. Modificri de tip reumatologie
1. Miopatia uremic - scderea activitii musculare;
2. Bursitele uremice
3. Rupturi spontane de tendon
4. Artrita septic i artrita indus de cristaloizi
IX. Modificri cutunate
1. Hiperpigmenlarea cutanat. Depuneri de urocromi sau melabolii
pigmentri pe piele, La pacienii dializai intervine hipersecreia de melanin,
ca rezultat al nivelului crescut de MSN (1 lormon stimulant al mclanocitelor).
2. Calcificri cutanate.
3. Pruritul uremie. Apare n 70 80% cazuri n IRC. Cauza - modificri
ale metabolismului Ca, atrofia glandelor sudoripare i sebacee care genereaz
modificri cutanate de lip necrotic i hipohidrotic; neuropatia uremic; niveluri
sporite de vitamina A etc.
Diagnosticul. Diagnosticul IRC poate fi efectuat n baza manifestrilor
clinice descrise mai sus, precum i a simptomelor caracteristice patologiei -
habitusul pacientului (paloarea pielii, edeme), HTA, vom, prurit, crampe
nocturne la picioare, hemoptizii, hemoragii gastrointestinale, poliurie, oligurie.
Este important identificarea nefropatiei cauzale a IRC (glomerulonefrit,
pielonefrit, urolitiaz, diabet zaharat, nefropatii ereditare sau congenitale, gut,
colagenoz, etc.). Examenul de laborator poate sugera destul de precis starea de
uremie, paralel cu afectarea organelor i sistemelor n IRC: anemie moderat.
hipoizostenurie, uremie (cifre ridicate ale ureei i creatininei plasmatice).
Investigaiile instrumentale vor depista un ir de schimbri caracteristice:
ecografie - micorarea dimensiunilor rinichilor i, n special, a cortexului renal,
dilatarea sistemului calicebazinet (cauzate de glomerulopatii i pielonefrite),
curbe caracteristice la radiografia cu izotopi (scderea amplitudinii de secreie
i excreie a radiofarmaceuticului pn la tip afuncional).
n unele situaii este necesar de a diferenia IRC de IRA. In tabelul ce
urmeaz sunt expuse elementele principale de diagnostic diferenial:
Elemente de diagnostic diferenial ntre IRA i IRC
(dup N. Ursea, 1994)
 continuare 3. Reactivitatea organismului arc o importana mare in evoluia IRC,
II Examen obiectiv lucru ce nu poale fi precizat i prognozat,
Paloare murdar teroase i 4. Tratamentul prescris poate modifica, n anumite lunile, evoluia
Denutritic i
IRC.
Pericardit i

Polineuropatie i
Mecanismele de progresare a IRC
III Explorri paraclinice (dup/f. HuKonaee, IO. Mwioeanoe, 1999)
Valori normale ale +
ureei, acidului uric,
creatininei serice, FG
1. Activitatea maladiei care a provocat IRC
cu 3-6 luni nainte: 2. Factorii patogenetici nespecifici de progresie:
Creteri rapide de la o zi + a) hemodinamici (hiperfiltrarea i hipertonia intraglomerular, HTA);
la alta ale ureei serice; b) metabolici (hiperfosfatemia, hipercalcemia, hiperlipidemia, hiper-
Raport uree Ser / i
creatinin Ser; glicemia, hiperuricemia).
Anemie; + 3. Factorii nefavorabili - infeciile acute intercurente, obstrucia ureterelor,
Excreie fracional a i T infecia urinar, sarcina, reaciile alergice, nefrotoxicitatea medicamentelor,
sodiului; hiponatriemia, hipokaliemia, hipovolemia, deshidratarea, hemoragiile.
Semne radiologice ale +
osteodistrofiei renale; normale sau uor cres frecvent sczute Tratament
Dimensiunile rinichilor cute
A. Tratamentul conservator
Evoluie. Se datoreaz distrugerii lent progresive a populaiei de Tratamentul conservator al IRC poate fi etiologic, patogenetic i simptomatic
nefroni, n contextul n care rinichiul nu poate regenera aceast populate. i are urmtoarele scopuri:
Odat instalat, IRC evolueaz constant ctre uremie i, n absena 1. Tratamentul episoadelor de acutizare ale IRC i al complicaiilor care
tratamentului extracorporeai de substituie, decesul este inevitabil. Ins genereaz aceste episoade de acutizare.
rapiditatea de progresare a IRC depinde de o serie de factori, care agraveaz 2. ncetinirea ratei de alterare a funciei renale, n scopul aplicrii ct mai
evolutiv decurgerea patologiei - obstacolul cilor excretorii (urolitiaza), trzii a metodelor de epurare extrarenal i a transplantului renal.
hipertensiunea arterial, gradul de anemizare, infeciile, administrarea 3. mpiedicarea apariiei simptomelor uremiei.
medicamentelor nefrotoxice, insuficiena cardiac, hipovolemia. De 1. Regimul igieno-dietetic.
asemenea, un rol important revine nefropatiei de baz - polichistoza renal Acest regim prevede, n primul rnd, msuri cu caracter general: limitarea
(prezena sau absena inflamaiilor chistice), nefropatiile interstiiale au o eforturilor fizice, profilaxia infeciilor intercurente, modularea administrrii
evoluie mai lent dect glomerulopatiile cronice i nefroangioscleroza. medicamentelor n conformitate cu calea de eliminare a lor i efectul lor asupra
Factorii principali care determin rapiditatea evoluiei IRC pot fi grupai n
rinichilor. Excluderea medicamentelor nefrotoxice, reducerea dozelor de
felul urmtor:
administrare. Sunt contraindicate vaccinrile care, de regul, agraveaz evoluia
1. Natura bolii renale cauzale:
IRC. Se vor evita interveniile chirurgicale, iar n cazul efecturii lor, se va ine
Evoluie rapid - giomerulonefrte extracapilare, mernbranoproliferative;
cont de hidratarea adecvat cu aplicarea diureticelor (furosemid).
asocierea sindromului nefrotic, a hipertensiunii arteriale;
Evoluie mai lent - glomerulonefritele extramembranoase, nefropatiile Regim dietetic cu scderea aportului de proteine. n forme uoare de IRC
interstiiale (pielonefrita cronic, nefropatia analgezic, obstructiv), (creatinin seric 2 mg-5 mg%) - aport proteic de 0,6 g/kg/zi cu supliment de
polichistoza renal, angioscleroza benign. Ca pn la 1 g/zi. n formele severe de IRC au fost propuse diferite tipuri de
2. Intervenia factorilor de agravare. O parte din factorii descrii mai regimuri hipoproteice: 1) regim Giovannetti-Maggiore: reducere de proteine
sus pot fi reversibili numai ntr-o anumit msur. Necorijarea lor la timp are la 20-25 g/zi cu coninut mare de aminoacizi eseniali (ou, carne, lapte);
drept consecin alterarea definitiv a funciei renale. 2) regim Moore-Bergstrom: proteine 20-25 g/zi de calitate mixt sau
o,3 g/kg/zi cu supliment de aminoacizi eseniali preponderent indicai pe calc
orala (va lina, leuci n. fenni la lan iun. lizina ) In mod obligatoriu supliment de
l a I g/zi. Regimul hipoproleie va Iu umpensutl de apoi iul glucidic 340 460
g/zi sub form de zahr, fructe, legume, paslc In acest caz se va ine cont de
nivelul glicemiei .i al potasiemiei (pei icului hiperkaliemiei); Aportul lipidic
X0 90 g/zi cu raport egal 1:1 grsimi vegetale i grsimi animale. Aportul
de lichide trebuie s fie n funcie de diurez. In faza tic reducere a diurezei,
aportul oral de lichide se va face dup formula: aport de lichide = diureza ^
pierderi respiratorii (500-700 ml) + alte pierderi (diaree, vrsturi) +
500 ml pentru fiecare grad de febr peste 38 C (dac exist).
2. Combaterea acidozei.
In formele uoare i medii de IRC, acidoza se va corecta prin administrare
oral de substane bazice - amestec de sruri de citrat (fr K), lactat, acetat,
gluconat de Na, 15-25 g/z; bicarbonat de Na 1-2,5 g/zi (cu precauie la
bolnavii cu HTA, sindrom nefrotic i insuficien cardiac). Splaturi gastrice i
instestinale (clistere) cu 1-2% bicarbonat de Na. n acidozele severe, nsoite de
greuri i vrsturi, se trece la tratamentul n perfuzie cu soluii de bicarbonat,
citrat n conformitate cu formula: ml NaC0 3 4 - 5 % = (-BE) x GC : 2, unde:
(-BE) - deficitul alcalin, GC - greutatea corpului. nainte de administrarea
sol. NaC0 3 n mod obligatoriu se va administra gluconat de Ca 10%-10 ml n
scopul evitrii sindromului convulsiv.
3. Corectarea tulburrilor hidro-electrolitice
Evolutiv IRC poate decurge sub diferite forme de hidratare, printre care
distingem urmtoarele:
a) Hiperhidratarea extracelular (izoton). Aceast form se manifest
cu sindrom edematos, frecvent asociat cu insuficien cardiac. Se va
reduce aportul de Na alimentar, se administreaz diuretice - Furosemid
(100-200 mg), sub controlul Na, K i diurezei. Dac tratamentul nu este
eficient, se indic hemodializa cu ultrafiltrare.
b) Hiperhidratarea hipoton (intoxicaie cu ap). n acest caz se limiteaz
aportul de lichide i Na, se administreaz doze mari de furosemid (500-
1000 mg). La necesitate, se aplic dializ cu ultrafiltrare.
c) Deshidratare hipoton-extracelular. Se administreaz o infuzie de
soluie ser fiziologic.
d) Tulburrile echilibrului K. Hipokaliemia - (K < 3 mkmol/l) se depi
steaz n IRC, fiind o consecin a pierderilor extrarenale (vrsturi,
diaree) sau renale (exces de diuretice). Corectarea hipokaliemiei se va
face pe cale oral (3-6 g KCI/zi) sau n perfuzie. Hiperkaliemia - K >
5,5 mkmol/l cu avansare n unele cazuri pn la 6,5-7,5 mkmol/l. Se
vor exclude alimentele bogate n potasiu, se administreaz preparate de
Ca, Sorbitol. In cazuri mai severe, se administreaz soluie de- glucoza
10 40% cu insulina, hidroearbonal de Na. I lipcrkaliemia cu dereglri
severe cardiace (bradieardie, aritmie) necesita de urgen includerea
dializei.
4. Tratamentul anemiei n IRC
Tratamentul anemiei n IRC prevede meninerea hemoglobinei la un nivel
constant i conservarea eritropoictinei restante. Se vor administra preparate
de Fe, acid folie, vitamine, anabolicc. iar la necesitate transfuzie de mas
eritrocitar. Un rol important n prevenirea anemizrii are tratamentul energic
al infeciilor care complic IRC. Att n perioada predialitic, ct i n timpul
tratamentului cu dializ, se administreaz eritropoietina uman recombinant
(Eprex, Recormon) n doze terapeutice efective - 150 Ul/kg/sptmn n 3
doze egale i/v sau s/cutan (n medie-4000 UI x 3 ori/sptmn) cu meninerea
valorilor Hb de 10-12 g%.
5. Tratamentul osteopatiei renale (tulburrilor metabolismului
fosfocalcic). Tratamentul prevede reducerea sintezei de Parathormon (PTH)
prin normalizarea fosforului i a calciului seric, care sunt responsabili de
mineralizarea oaselor. Corectarea se va face prin: a) meninerea fosfatemiei
n limitele normei - regim hipoproteic care este concomitent i hipofosfatic.
Utilizarea de chelatori de fosfai - carbonat de Al sau Ca, hidroxil de Al,
acetat de Ca; b) creterea aportului de Ca - administrarea oral de Ca 1-
1,5 g/zi; carbonat de Ca, lactat de Ca, citrat de Ca. Att Ca, ct i P necesit o
monitorizare de 3-4 ori/sptmn; c) tratamentul cu derivai de Vitamina D -
se folosete preponderent, concomitent cu dializa n cazul hipocalcemiei sau
hiperPTH. Se indic derivai ai vitaminei D - Vit D2 i D3 ntre 10 000-50 000
Ui/zi; Dihidrotahisterol - 0,25-1,5 mg/zi; Calcifediol, calcitriol, 1,25 (OH)2-
D3 i ali derivai. n unele situaii, cnd terapia administrat nu scade secreia
de PTH, este indicat paratiroidectomia subtotal.
6. Tratamentul complicaiilor cardiovasculare
Hipertensiunea arterial (HTA). In formele uoare de IRC,
tratamentul poate fi limitat la micorarea aportului de Na i administrarea
dozelor mici de diuretice (Furosemid 20-40 mg). Dac TA nu cedeaz,
se indic: Beta blocante (Atenolol, Propanolol .a.), blocante ale
canalelor de Ca (antagoniti de Ca) -Nifedipin, Verapamil, Diltiazem;
inhibitorii enzimelor de conversie (IEC) - Captopril, Enalapril etc. se indic
preponderent la pacienii cu HTA aflai la tratament cu dializ. La pacienii
cu creatininemie moderat IEC reduc FG i contribuie ia creterea valorilor
azotului restant).
Insuficiena cardiac. n perioada pn la dializ, se indic preparate
digitale cu eliminare extrarenal (Digitoxin, Digoxin, 0,4-0,5 mg/sptmn),
n timpul tratamentului cu dializ se indic preponderent Nifedipin sau
Nitroglicerin. La asocierea aritmiilor se administreaz Verapamil.
 pericardila ureemica Apare In pacienii cu IRC tratai conservator,
precum i inI timpul dializei.Pericaddita uremica de facto, este 0 indicaie
pentru nceperea dializci din mcdicninentc Se administreaz corticosteroizi
(Prednisolon, Melipred) sau antiinflamatoare nesteroidiene (Indometacin,
Metindol e t c ) , concomitent cu antibiotice Insa tratamentul medicamentos Iar
dializ este puin eficient. In cazurile progresrii acumulrii de lichid n pericard
pn Ia tamponad, este indicat puncia pericardului, pericardocenteza,
fenestraia pericardului sau pericardectomia.
7. T r a t a m e n t u l aniinfecios n cursul IRC
Infecia reprezint una din cele mai frecvente cauze de morbiditate i
mortalitate n IRC, motiv pentru indicaii directe de tratament antiinfecios,
preponderent cu antibiotice. Ce vor evita antibioticele cu aciune nefrotoxic
(Amfotericina B, Neomcin, Cefaloridin, Cefaiotin, Streptomicn,
Kanarncin. Arnkacn, Gentamicn). Antibioticele care necesit reducerea 18. nnjioTOBHH B. O. CoKJiaKOB B. M., XpouuHecKan novemuni ne<)\
dozei terapeutice - Tetraciclin, Lincomicina, Clindamicina, Chinolonele,
Biseptolul. Dintre antibioticele ale cror doze nu se reduc n IRC, fac parte:
Ampicilina, Oxaci lina, Penicilina G, Dicloxaci lina, Doxiciclina, Cefalosporinele
(cu excepia celor menionate), Eritromicina, Rifampicina, Ceflriaxonul. Se va
ine cont de coninutul de K sau Na n antibioticul administrat. Dintre preparatele
antimicotice bine tolerate n IRC sunt Ketoconazolul i Miconazolul.
II Ciocltcu A Ncfmfajttt' I9V7. Inlbmcilieii Uuciireli, Vol.ll
12. Ursea N , tratat elf infrolo^ie, Voi. I 2, 1994. Hueureli
I \. Tnasc A . Riisnnt I Maladiile nefroiirinare Li copil, 2001, Chi
pag. 242 263
14. Tnasc A Diagnosticul afeciunilor i complicaiilor precoce i i>
dup transplantarea renala. Autoref. tezei tic doctor habilital in mc<
Chiinu, 1996, 41 p.
1 5. HiiKOJiaeii O. IO., Miuiouaiioi* IO. CJlcicniic no'icuiioii neocmamo'in
1999, MocKBa, 362 crp.
16. EpMOueuKO B. M., XpommecKUU zeModuajiu3, MocKBa, Mcaiiuuiia,
277 cxp.
17. Tapees E. M., KjnmimecKcw. uecpponoziiH, MocKBa, Mcjumuua, 1983.
459 cxp.
moMHOcmb: unmezpaipiH u duficpepemfitaifiifi Jievemifi, MHHCK, 199
CTp.
19. TaHace A., 3nude\monozim xpommecKoi no<ie<utoi nedocmarnoui
u op?xmu3aifiiH cneifuanu3upoeaniioii MeduipmcKou noMoit/u
mepjvinuajibHbix cocmoHHunx. ABTopecbepaT KaHa.flucc, 1988, Kucit, I

Bibliografie selectiv
1. Levy J., Morgan J., Brown E., Oxford Handbook of Dialzsis, 2001, Oxford
University Press, 395 p.
2. Nissenson A. R., Fine R. N., Dialzsis Therapy, 1983, USA, 417 p.
3. Maher J., Repacement of Renal Function by Dialzsis. A textbook of
dialzsis. 1990, Kluwer Academic Puiblishers, 3-d edition, 1188 p.
4. Cameron S., Davidson A., Griinfeld J., et al., Oxford Textbook of Clinical
Nephrology, 1992, Oxford University Press, Voi.2, 3.
5. Koch K. M., Stein G., Pathogenetic and therapeutic aspects ofchronic renal
failure, 1997, USA, 242 pag.
6. McGeown M., Clinical management of renal transplanttation, 1992, Kluwer
Academic Publishers, The Netherlands, 392 pag.
7. Proca E., Popescu A.. Transplantarea renal. Editura Medical, Bucureti.
1993, 234 pag.
8. Lucan M., Manual de transplant renal, Cluj-Napoca, 1999, 454 pag.
9. Gherman-Cprioar M., Nefrologie, Cluj-Napoca, 1998, 228 pag.
10. Gluhovschi Gh., Nefrologie clinicJ997, Helicon, Timioara.
 In timpul hemodializei, din organism prin dializor, suni nlturai melabol iii
Capitolul XVIII azotai cu greutate molecularii mied (ureea, erealinina, acidul uric etc.), unele
polipeptide cu greutate moleculara mica i medic (500 2000 daltoni), hormoni
METODELE EXTRARENALE DE SUBSTITUIE (insulina, glucagonul, paralhormonul), electroliii (Na, K, Mg, Ca, fosfaii,
sulfaii) i apa.
N TRATAMENTUL INSUFICIENEI RENALE. In diferite ri hemodializa constituie de la 50 la 100% din metodele de
TRANSPLANTUL RENAL substituie aplicate n caz de IRC terminal, n rest modalitatea revine dializei
(Prof. Dr. A. TNASH) peritoneale i transplantului renal.
Indicaiile hemodializei:
1. IRC, faza terminal, FG < 10 ml/min;
Dintre metodele contemporane de substituie aplicate n tratamentul 2. Indicaii speciale ale IRC: pericardit, neuropatie periferic, retenie
Insuficienei Renale Acute i Cronice, fac parte: sever hidrosalin, acidoz sub 7,2 pH, hiperfosfatemie, hiperkaliemie (6,0 i
1. Hemodializa mai mult), sindrom trombohemoragic uremie, uremie + anemie (1,6-2,0); edem
2. Hemofiltrarea pulmonar i cerebral uremie, hipertensiune arterial sever, psihoz ureimc.
3. Hemodiafiltrarea parotit uremic.
4. Dializa peritoneal Contraindicaiile hemodializei:
5. Hemoperfuzia (hemocarboperfuzia, hemosorbia) 1. Absolute:
6. Plasmafereza - Alergie la heparin
Metoda radical de tratament al insuficienei renale cronice terminale este
- Imposibilitatea abordului vascular
transplantul renal.
- TA sub 80 mm col Hg
Hemodializa 2. Relative:
- Neoplazii
Hemodializa reprezint aplicarea aparatului "rinichi artificial" i cuprinde
- Boli psihice majore
procesele fizicochimice. care au loc de-a lungul membranei semipermeabile
a dializatorului, ce separ sngele bolnavului de o soluie hidroelectrolitic. - Sindrom hemoragie genetic sau dobndit (hemofilia)
rezultatul fina! fiind prezentat de epurarea organismului de toxinele acumulate - Boli de sistem decompensate
i obinerea reechilibrrii hidroelectrolitice i acido-bazice a bolnavului. - Insuficien cardiac decompensat
Schimburile, care au loc ntre snge i soluia de dializ, se bazeaz pe - Insuficien pulmonar sever pe fond de pneumoscleroz,
urmtoarele procese fizico-chimice: ultrafiltrarea, convecia, difuziunea i bronectazie
osmoza: - Hemoragie crebral recent
Ultrafiltrarea - reprezint procesul de transport al fluidelor (lichidelor) - Ulcer gastroduodenal hemoragie, ulcere hemoragice intestinale. Ciroz
prin membrana semipermeabil n urma diferenei (gradientului) de presiune hepatic cu encefalopatie
aplicat asupra membranei; - Tuberculoz cavernoas pulmonar
Convecia - este un fenomen ce nsoete ultrafiltrarea i reprezint trecerea - Infarct miocardic.
prin membran, concomitent cu fluidele, a substanelor dizolvate (solvite) n
aceste fluide; Hemofiltrarea
Difuziunea - se datoreaz gradientului de concentraie n snge i soluia de Hemofiltrarea este metoda de ultrafiltrare a sngelui prin dializor cu o
dializ i reprezint trecerea substanelor de o parte a membranei dialitice, n permeabilitate crescut pentru fluide - coeficient de ultrafiltrare mai mare de
alt parte, pn la egalarea concentraiilor: 8 ml/h/Hg. Se poate extrage pn la 8-10 litri lichid pe or. Tot ultrafiltratul
Osmoza- reprezint procesul fzico-chimic, prin care este atras apa dintr-un extras necesit a fi nlocuit cu substitut - soluie electrolitic ce conine sruri
mediu cu osmolaritate sczut ntr-un mediu cu osmolaritate crescut. indispensabile (Na, K, Ca, CI).
 Avantaje controlul TA Ia pacienti cu HTA rezistenta la HD), extragerea Indicaiile i contraindicatiile pentru DP
cantitilor mari d lichide Iu pacienii hipchidratatii; clearance hun pentru
Indicajiilc ( outi aindu aluli
moleculele medii; corecteaz unele hiperlipidemii (trigliceridele).
Dezavantaje: clearance scazu pentru meuiboliii u/olai (uree, creatinin). 1. Dializa peritoneal acut: 1.( onlraindicaii absolute:
Insuficiena renal acut peritonita. carcinomatoz,
Hemodiafiltrarea Intoxicaie acut cu medicamente ascit, fibroz peritoneal.
sau substane dializabile - Intervenii chirurgicale recente
Hemodiafiltrarea reprezint principiul de mbinare a 2 metode Absena abordului vascular la 1II). Aderene peritoneale
extracorporeale: hemodializa + hemofllrarea. Moleculele mici se nltur prin Ileus
2.Dializa peritoneal cronic:
hemodializ prin difuziune, iar moleculele medii prin ultrafiltrare n cursul Obezitate extrem
IRC pn Ia formarea fistulei
hemofiltrrii. Enterostomii
a/v sau pn la transplantul renal
Indicaii: - Vrstele extreme (copii, btrni) Insuficien respiratorie
Bolnavi cu retenie hidrosalin mrit ntre dialize; Risc cardiovascular major 2. Contraindicaii relative:
Pacieni cu hipotensiuni severe n cursul dializei; Risc mare de sngerare Infecii ale peretelui abdominal
Pacieni cu hipertensiuni severe n cursul dializei; Diabetul zaharat Hernii
HTA rezistent la terapie; Alergie la heparin Colostome
Polineuropatie sever; 3. Alte indicaii: Nefrostomie
Copii cu debit sczut al fistulei a/v. Acidoza metabolic, Rinichi polichistic
hiperuricemia, hiperpotasiemia, hipercal- Malformaii abdominale
Dializa peritoneal cemia, edemele refractare, pancreatita Discopatii lombare
acut, tireotoxicoza, mielomul multiplu,
Dializa peritoneal reprezint metoda de tratament a insuficienei renale, hiperoxaluria, terapia cu insulina, sindro
unde n calitate de membran dialitic este folosit peritoneul pacientului, iar mul hemoliticouremic, coma hepatic,
schimbul de substane i lichide se face n cavitatea abdominal (peritoneal). hiperbilirubinemia, psoriazis, toxemia
La baza dializei peritoneale stau urmtoarele principii fizicochimice: difuziunea, gravidelor, etc.
ultrafiUrarea i osmoza.
Tipurile de DP: Plasmafereza
1. Dializa peritoneal intermitent. Se efectueaz n staionar cu Este metoda de separare a elementelor sngelui de plasm, cu
ajutorul unor pompe de 3-4 ori/sptmn, cte 10-14 ore. Fluxul - 12 l/or rentoarcerea plasmei proprii purificate sau de donator napoi n organism.
ncontinuu. Distingem plasmafereza efectuat prin metoda fracionar (centrifugare) i
2. Dializa peritoneal continu ambulatorie (CAPD). Se utilizeaz cel cu plasmofiltre - dializor cu o permeabilitate mare a membranei ce reine
mai frecvent, cu pungi ambalate sterile, a cte 2 litri, care se schimb de 4-5 ori substane cu greutatea molecular de 3-4 mln daltoni (eritrocite).
pe zi, ambulatoriu, noaptea. Indicaii: (preponderent pentru nlturarea complecilor imuni)
3. Dializa peritoneal continu ciclic. Ciclic cu aparatul, din 3 n 3 ore, - sindromul Goodpasture,
- glomerulonefrita rapid progresiv,
se recirculeaz, lichidul fiind schimbat dup 15 ore de utilizare.
- vasculite imune
4. Dializa intermitent nocturn. Pacientul este conectat la dializ seara,
- granulomatoza Wegener
iar schimbul de lichide se face cu aparatul noaptea, de la 3 pn la 8 ori.
- purpura Henoch Schonlein
- lupus eritematos sistemic
- rejetul acut al grefei renale
- purpura trombotic trombocitopenic.
 Hemosorbia (hemoperfusia hemocarboperfuzia)
Este m e t o d a de perfusisngeltil prini un vas (tub, coloana) cu
adsorbani, preponderent crbuni ai 11\ .I|I I n suprafaa sorbentului suni fixate
diferite substane toxice crealininA, a< I/I organici, acid ui ic, indicanul, fenoli,
molecule medii, medicamente, toxine exogene, metale grele ele. In IKA i IRC
se aplic concomitent cu hemodializa n tratamentul unorcomplicaii asociate-
poliserozite, hiperbilirubinemii, psihoze, intoxicaii cu medicamente etc.
Plasmosorbia - trecerea prin sorbent a plasmei separate dup
plasmaferez;
Limfosorbia - metoda de trecere a limfei prin sorbent dup colectarea ei
ntr-un vas steril.
Enterosorbia - folosirea sorbenilor/?er os (otrviri, intoxicaii, uremie).
T r a n s p l a n t u l renal
Transplantul renal este metoda radical de tratament al IRC terminale. In
conformitate cu Legea Republicii Moldova "Privind transplantul de organe i
esuturi umane", transplantul poate fi efectuat cu folosirea rinichilor att de la
donatorul viu nrudit (mam, tat, frate, sor), ct i de la donatorul-cadavru.
Prelevarea de organe i esuturi umane de la cadavru poate fi efectuat n baza
constatrii morii ireversibile a creierului (moarte cerebral).
Operaia de transplantare se ntreprinde n conformitate cu testele de
histocompatibiiitate a antigenilor sistemului HLA ntre donator i recipient
(primitor). Antigenii HLA sunt divizai n 2 clase: clasa I HLA-A, B i C;
clasa II - HLA - DR, DQ i DP. In transplantul de rinichi cei mai importani
antigeni sunt A, B i DR. Cu ct coincidena numrului de antigeni este mai mare
(cross-match), cu att probabilitatea acceptrii de ctre recipient a rinichiului
donator este mai bun.
Contraindicaiile majore pentru efectuarea unui transplant renal sunt:
1. Tumorile maligne.
2. Infeciile cronice, inclusiv infecia semnificativ urinar, hepatitele virale
active (B,C), tuberculoza, VIC infecia.
3. Diverse complicaii (insuficiena cardiac i pulmonar, infarctul
miocardic, ulcere acute i cronice ale tractului digestiv), afeciuni psihice.
4. Procese inflamatorii acute sau cronice netratate (cavitatea bucal,
abdomen, prostat, ovare, etc).
Investigaiile necesare pentru pregtirea pacienilor ctre operaia
transplant renal. (TR)
Operaia TR poate fi efectuat pacienilor cu IRC terminal, care se afl
la tratament cu hemodializ programat (dializa peritoneal) sau care nc nu
sunt ncadrai n dializ. Pentru ca pacienii s fie inclui n "lista de ateptare
a rinichiului donator", este nece-sai de n efectua urmtoarele investigaii i
consultaii:
1. Radiografia toracelui, ecg, ecocardiografia, ecografa rinichilor i
abdomenului, gastroduodenoseopia, radiografia oaselor bazinului i minilor;
2. Hemograma desfurat, urograma, urocultura, ureea, creatinina, bilirubina.
aminotransferaze, colesterol, trigliceride, lipoproteide, ionograma, proteine totale,
glicemia.
3. Tipizarea imunologic a recipientului n conformitate cu testele de
compatibilitate ale sistemului flLA.
4. Consultul i examenul medicilor specialiti - stomatolog, urolog,
ginecolog (pentru femei), proctolog, otorinolaringolog, oftalmolog.
n cazul depistrii unor complicaii sau maladii concomitente, este necesar
de efectuat tratamentul corespunztor, inclusiv cu sanarea tuturor focarelor de
infecie (dini cariai, hemoroizi, tonzilite, hepatite, ulcere gastrointestinale
etc).
Transplantul renal la aduli se realizeaz n fosa iliac pe dreapta sau stnga,
n abord retroperitoneal. Metoda clasic prevede urmtoarele: rinichiul recoltat
de pe partea stng (de la donator) se transplanteaz n fosa iliac dreapt
i cel recoltat din dreapta - n fosa iliac stng. Abordul extraperitoneal
pentru operaia transplant renal se face prin incizie ilioinghinal Gibson.
Se anastomozeaz iniial vasele renale - artera i vena cu vasele iliace ale
recipientului (primitorului), apoi ureterul - neoureterocistoanastomoza. Lund
n consideraie faptul c pacientul cu transplant deja pe masa de operaie''
ncepe s primeasc doze masive de imunosupresori, este necesar de a respecta
minuios procedeele antiseptice pe tot parcursul interveniei chirurgicale.
n perioada postoperatorie pot surveni unele complicaii, care sunt de origine
imunologic i neimunologic. Din cele legate de aspectele imunologice cele
mai frecvente sunt rejetul acut de compatibilitate i nefropatia cronic (rejetul
cronic) a rinichiului transplantat. Din alte complicaii fac parte cele chirurgicale
(hemoragii, tromboze de vase), urologice (fistule urinare, urinorn), infecioase
(bacteriene, virotice etc) i consecinele tratamentului imunosupresiv (diabetul
zaharat steroid, ulcere acute steroide, cancerul, nefropatia ciclosporinic etc).
Tratamentul imunosupresiv
Operaia transplant renal poate fi efectuat numai n conformitate cu
protocolul de tratament imunosupresiv, apreciat i indicat ncepnd cu prima
zi dup operaie. Cele mai des utilizate medicamente la etapa actual sunt
schemele imunosupresive triple, care includ:
1. Corticosteroizii (prednisolonul, metilprednisolonul);
2. Citostaticii (azathioprina, imuranul);
3. Ciclosporina A (sandimmun).
 Tratamentul imunosupresiv in transplantul renal este obligatoriu i necesita
;i li aplicat permanent, n conformitate cu schema adoptat, pentru prevenirea
apariiei rejetului acul i a unoi afeciuni i complicaii postoperatorii att
precoce, ct .i tardive.
Din alte remedii frecvent uliii/ale n transplantul de organe mai fac parte
anticorpii mono- i policlonali: Zenapax (Daclizumab), OK I 3 (Ortoklon - 3),
ATG,ALG(globulinaantitimocitariaiililimlocilar);('ellCept(Micophenolat
mofetil), Sirolymus (Rapamone), Tacrolymus (Prograf, FK-506), etc.
Toi pacienii transplantai necesit o eviden i o dispensarizare permanent
la medicii transplantologi, nefrologi, urologi, att n spitalul unde s-a efectuat
operaia, ct i la locul de trai.
Bibliografie selectiv
1. Levy J., Morgan J., Brown E., Oxford Handbook of Dialzsis, 2001, Oxford
University Press, 395 p.
2. Nissenson A. R., Fine R. N., Dialzsis Therapy, 1983, USA, 417 p.
3. Maher J., Repacement of Renal Function by Dialzsis. A textbook of
dialzsis. 1990, Kluwer Academic Puiblishers, 3-d edition, 1188 p.
4. Koch K. M., Stein G., Pathogenetic and therapeutic aspects of chronic renal
failure, 1997, USA, 242 pag.
5. McGeown M., Clinical management of renal transplanttation, 1992, Kluwer
Academic Publishers, The Netherlands, 392 pag.
6. Proca E., Popescu A., Transplantarea renal, Editura Medical, Bucureti,
1993, 234 pag.
7. Lucan M., Manual de transplant renal, Cluj-Napoca, 1999, 454 pag.
8. Gherman-Cprioar M., Nefrologie, Cluj-Napoca, 1998, 228 pag.
9. Ursea N., Tratat de nefrologie, Voi. 1-2, 1994, Bucureti.
10. Tnase A., Rusnac T Maladiile nefrourinare la copil, 2001, Chiinu, pag.242-
263.
11. Tnase A., Diagnosticul afeciunilor i complicaiilor precoce i tardive
dup transplantarea renal. Autoref.tezei de doctor habilitat n medicin,
Chiinu, 1996,41 p.
12. HHKanaeB (J). K)., MnnoBanoB K). C, JJeMenue nouevnou nedocmamoHHocmu,
1999, MocKBa, 362 erp.
13. EpMoneHKO B. M., XpouuuecKuu zeModuanm, MocKBa, MeflHUHHa, 1982,
277 CTp.
14. TapeeB E. M., KuwmuecKaH Hecppojiozun, MocKBa, MeanirHHa, 1983, 1 TOM,
459 CTp.
15. nnjTOTOBHH B. C, CoKjiaKOB B. H, XpoHunecKan nonenuan uedocmamon-
nocmb: uumeapaifUM u du(p(pepeni{uaijUH JieneuuH, MHHCK, 1993, 154 CTp.
16. TaHaee A., SnudeMuojiozun xpoiiuyecKou noneHHOu iiedocmamovnocmu u
opzami3ai\UH cneuuajiii3upo6anuouMeduuuHCKou noMoiuu npu mepMimanbuwx
cocmoHHUHx. ABTopetj)epaT KaHfl.zmcc, 1988, KiieB, 16 c.
C a p i t o l u l XIX
NOIUNI DE ANDROLOGIE
(Dr. R. urcanu, Conf. Di: M. Brsan)
Andrologia este specialitatea ce se ocup de diagnosticul i tratamentul
bolnavilor cu patologia aparatului genital masculin, inclusiv tratamentul
dereglrilor sexuale.
Varicocelul
Varicocelul - (ortostatic, idiopatic) este dilatarea varicoas ortostatic a
venelor spermatice (ale plexului pampiniform).
Inciden. Varicocelul cu manifestri clinice apare la 820% dintre brbai.
Cel mai frecvent se depisteaz la vrsta de 14-15 ani (15-19,3%), pn la 10 ani
frecvena e de 0,7-5,7%, pe stnga se dezvolt n 70-100% cazuri, pe dreapta -
n 0,93% i bilateral la 0,23-5% indivizi. Dereglarea spermatogenezei se
determin la 20-80% pacieni cu varicocel i la 4-40% indivizi cu infertilitate
se depisteaz varicocel (E.Proca, H. JTonaTKHH, O.THKTHHCKHH).
Etiopatogenez. Dilatarea venelor cordonului spermatic e cauzat de
apariia fluxului patologic de snge din vena renal n vena spermatic. Acest
fenomen n varicocelul simptomatic (secundar) e cauzat de tumori renale i alte
patologii de volum ale spaiului retroperitoneal, ce comprim vena renal sau
cav proximal de nivelul de revrsare a venei renale n vena cava (obiect de
studiu n capitolele corespunztoare).
n varicocelul ortostatic opiniile asupra cauzei apariiei fluxului patologic
de snge sunt controversate. La momentul actual factori etiologici sunt
considerai:
1. Obstrucia parial a venei renale stngi n "pensa" aortomezenterial n
poziie ortostatic;
2. Valve ostiale mai slab dezvoltate pe stnga (pe dreapta s-au depistat n
90% din cazuri i 60% pe stnga);
3. Vrsarea v. spermatice stngi se face n unghi drept, medial sau opus
venei suprarenale mijlocii;
4. Dezvoltarea insuficient a peretelui venos;
5. V. spermatic stng este mai lung (10 cm), comparativ cu cea dreapt;
6. Diminuarea forei contractile a muchiului cremaster.

MIHIIIK ;n ilc putologiee nlc ic in iiluliii consum in oprire mnluraiei
spermutozoi/.ilor, spermatogene/n scA/utfl ngropare lubulnrfl i variate grade
de atrofie a celulelor Leydig, imul par|inl reversibile dup cina chirurgicalii a
varicocclului. Mecanismul prin i are esle nlleral testiculul i spermatogeneza nu
este nc elucidai, ns suni acceptate urninUuirele ipoteze:
- hipertermia testiculului (cu 2 3C);
- staza venoas i hipoxemia;
- limfostaza;
- compresiune mecanic;
- aciunea negativ a hormonilor i enzimelor renale i suprarenale (nivelul
crescut de catecolamine, prostaglandine E i F n v. spermatic);
- dereglarea barierei hematotesticulare i declanarea proceselor
autoimune, fapt demonstrat prin depistarea anticorpilor antispermali, ce
inhib spermatogeneza n ambele testicule.
Diagnostic. Aspectele clinice ale varicocclului. La majoritatea bolnavilor,
maladia decurge asimptomatic, fiind descoperit cu ocazia unui examen general
de rutin la coal, ncorporarea n armat etc. La unii indivizi se manifesta prin
dureri nepronunate, greutate i disconfort n scrot, mai pronunat la efort fizic,
creterea n volum a hemiscrotului afectat. n acest caz vizual i palpator se
determin venele varicos dilatate ale plexului pampniform. Patologia poate s
se complice cu flebit, tromboza i embolia venelor dilatate.
Examenul obiectiv. In varicocelul de volum mic nu semnaleaz nimic, dar
dac pacientul execut proba Valsava, el poate deveni vizibil (se execut proba
Valsava, invitnd pacientul s tueasc sau s mimeze un efort muscular cu
glota nchis, de exemplu contracia muchilor abdominali). Palparea n poziie (300 - 400 mm.col. ap), sunt propuse diferite tipuri de anastomoz a poriunii
ortostatic i n decubit dorsal evideniaz partea afectrii, gradul procesului, proximale a venei spermatice cu ramuri ale venei iliace externe (anastomoz
atrofia testiculului. Alt semn clinic este: pacientul se nclin nainte, micare
ce scade semnificativ tensiunea din venele dilatate, sesizat de examinatorul
ce prinde pachetul varicos scrotal ntre index i degetul mare n timpul
procedeului.
n baza inspeciei varicocelul se clasific n 3 grade (H. JlonaTKHH):
Gradul I - dilatarea varicoas a venelor se determin numai palpator la
efort fizic n poziie ortostatic i Sa efectuarea manevrei Valsava;
Gradul II - dilatarea venelor vizual se determin clar, dar dimensiunile i
consistena testicului nu-s modificate;
Gradul III - pe fondul dilatrii evidente a venelor, se determin atrofia
testiculului.
Examene paraclinice. Frecvent datele clinice, subiective i obiective sunt
suficiente pentru
spermatic, examenul
stabilirea
ultrasonografc
diagnosticului,
al scrotului,
opional testul
se efectueaz
Doppier al
flebografia
venelor
cordonului spermulie, lermogrului de imii.ni sau iu infrurosu, ungiografiu
izotopic. Vcnogruliu spermulien este metoda de elecic printre investigaiile
paraclinice propuse.
Cu scop de difereniere eu varicocelul simptomatic, e necesar de examinat
suplimentar urina, urogralia intravenoas i examenul ultrasonografc al
organelor abdominale.
Tratament. Msurile conservatorii sunt ineficace. Se ntreprind unele
tentative de a efectua rcirea scrotului pentru normalizarea spermatogenezei la
pacienii ce refuz intervenia chirurgical. Concepiile terapeutice chirurgicale
sunt nc controversate i variaz ntre abuzul de a opera orice varicocei
sau renunarea total. n majoritatea clinicilor urologice sunt operai toi
pacienii cu varicocei clinic manifest, n special, adolescenii i pacienii cu
spermatogeneza dereglat. Este propus selectarea pacienilor pentru tratament
chirurgical prin utilizarea suplimentar a testelor obiective, n special. Geografia
scrotal, testul Doppier, spennograma, n anumite condiii biopsie testicular.
testul de stimulare hipofizar. n diversitatea de tehnici chirurgicale aplicate n
varicocelul ortostatic, sunt utilizate mai frecvent urmtoarele metode:
1. Operaia Ivaniseevici - ligaturare i incizare retroperitoneal la nivel
nalt a venei spermatice, prin acces asemntor inciziei McBurney. n fosa iliac
stng;
2. Operaia Palomo - tehnic asemntoare cu operaia Ivaniseevici, ns
vena se leag n bloc cu artera spermatic;
3. Ligalurarea laparoscopic a venei testiculare - prin tehnic chirurgical
laparoscopic se aplic elipse metalice sau resorbabile urmate de rezecarea
venei spermatice la nivelul orificiului intern al canalului inghinal;
4. Embolizarea sau sclerozarea endovascular a venei spermatice - prin
cateterizare transcavorenal a venei spermatice se embolizeaz trunchiul
spermatic n sens retrograd cu cheag autolog, esut muscular dezintegrat, alcool,
spirale Gianturco sau se sclerozeaz cu Trombovar;
5. n caz de cretere semnificativ a presiunii venoase n vena renal
proximal safenotesticular - Btc P.F. i Krips G.M., anastomoz hipogas-
tricotesticular).
Frecvena recidivelor dup tratamentul chirurgical este 10-25%. fiind
cauzate de colaterale spermatice nerezecate. Complicaii chirurgicale mai rar
detectate pot fi ligaturarea accidental a arterei spermatice sau a ureterului. Din
cele postchirurgicale pot fi numite edemul scrotal i hidrocelul secundar. Mai
grav se consider atrofia tardiv postoperatorie a testiculului, dezvoltat n
primele 6 luni i caracterizata prin dureri i scderea activitii sexuale.
 Dup operaie, spermograma se amelioreazal numeric in 70% din cazuri,
iai rata sarcinilor creste cu 53% Aceste rezultate scad cu 50 25%, dac
spermograma iniiala fost sub 10 mln/ml spcrnatozoiz.i.
H[idrocelul
Hidrocelul este colecia patologic, progresiva tic lichid n cavitatea
vaginal a testiculului.
Inciden. n hidrocel ambele testicule sunt afectate egal, se depisteaz la
1% pacieni aduli cu o inciden bilateral de 7-10%; la nou-nscui frecvena puin vscos, densitatea relativ 1022-1026, nu coaguleaz, dar la adugarea
hidrocelului este de 5% (Spirnak J. P. 1985).
Clasificare
I. Hidrocel congenital:
1. Comunicant
2. Necomuncant
11. Hidrocel dobndit:
1. Primar
2. Secundar (acut sau cronic)
Etiopatogenez. Forma congenital, cunoscut sub numele de hidrocel
comunicant, este consecina persistenei, tar obliterri, a canalului
peritoneovaginal, ceea ce face ca punga lichidian s fie reductibil, prin
migrareaconinutului n cavitatea peritoneal. Forma congenital necomunicant
la nou-nscui n primele 12-18 luni de via se supune resorbiei la 70-80%
pacieni.
In hidrocelul secundar acumularea lichidian este provocat de cauze
cunoscute, care acioneaz direct asupra cavitii vaginale sau prin intermediul
leziunilor epididimo-testiculare. Potrivit criteriului etiologic, se descriu
urmtoarele forme de hidrocel secundar:
1. Posttraumatic, de cele mai dese ori, sunt traumatisme repetate de
intensitate mic, cele mari produc hemoragii intravaginale (hematocel) sau
rupturi parenchimatoase.
2. Inflamator, toate afeciunile acute epididimo-testiculare produc exsudaie
lichidian intravaginal, ce se resoarbe paralel cu regresia procesului inflamator,
n unele cazuri, colecia lichidian persist i dup lichidarea inflamaiei.
3. Staza venoas, aprut dup plastia canalului inghinal sau intervenii
chirurgicale pentru tratamentul varicocelului.
4. Obstrucie limfatic parazitar (filariaz).
5. Tumori testiculare i ale organelor bazinului ce provoac blocaj limfatic
n scrot.
Etiologia hidrocelului dobndit primar (idiopatic) rmne i n prezent
controversat, denumirea tocmai semnific necunoaterea mecanismului de
dezvoltare.
Sub aciunea factoriloi etiologici s-au invocai I modaliti principale, care
ar explica colecia lichidului In cavitatea vaginal a testiculului:
Producere excesiva de lichid de ctre foiele vaginalei;
Resorbie defectuoas;
Comunicarea cu cavitatea peritoneal.
Cavitatea vaginal a testiculului n norm conine 0,5-1,0 ml de lichid ce
permanent este secretai i reabsorbit. n hidrocel, cantitatea de lichid variaz de
la 1-2 ml, pn la 2-3 litri sau mai mult. Lichidul este galben-portocaliu, foarte
a ctorva picturi de snge proaspt din plaga tisular poate s se coaguleze
instantaneu. Compoziia este relativ similar plasmei, fiind format din ap,
sruri i proteine n cantitate variabil, de la 6 g/l pn la 40 g/l, cu predominana
albuminelor, a-globulinelor i fibrinogenului, ceea ce confer lichidului caracter
de exsudat. Examenul citologic pune n eviden rare plancarde epiteliale,
cteva leucocite i rar limfocite.
Sub aciunea coleciei lichidiene, n special la pacienii cu evoluie
ndelungat a patologiei, testiculul manifest modificri ischemice sau se
atrofiaz. Mecanismul leziunilor testiculare rmne necunoscut, un rol posibil
avnd presiunea hidrostatic intravaginal, care diminueaz circulaia sanguin
i dereglarea temperaturii locale.
Diagnostic. Diagnosticul este stabilit n baza tabloului clinic, examenului
obiectiv i investigaiilor paraclinice.
Tablou clinic. Hidrocelul cronic sau idiopatic se dezvolt cu manifestri
clinice slab pronunate, pacienii acuz disconfort sau dureri nensemnate n
hemiscrotul afectat, creterea n dimensiuni a testiculului ntr-o perioad de
timp relativ mare.
La examenul obiectiv se depisteaz mrirea scrotului n volum, bilateral
sau unilateral. Pielea scrotului nu este patologic modificat, mobil. Palpator
hidrocelul este indolor, are suprafaa neted, consistena elastic, este
caracteristic fluctuaia, testiculul este situat n partea distal, posterioar a
formaiunii lichidiene cu aspect normal sau atrofiat, ns frecvent testiculul i
epididimul sunt imposibil de palpat. Pentru hidrocelul congenital comunicant
este caracteristic creterea coleciei de lichid din cavitatea vaginal pe parcursul
zilei (poziia vertical) i dispariia ei noaptea (poziia orizontal). Dup
obliterarea procesului vaginal, hidrocelul nu comunic cu cavitatea abdominal
i dimensiunile hidrocelului nu depind de poziia pacientului.
Investigaiile instrumentale
Diafanoscopia - transluminarea scrotului este efectuat cu ajutorul
sursei de lumin a cistoscopului n ncpere ntunecat: pentru hidrocel este
caracteristic un scrot semitransparent de culoare roz, pentru tumori scrotul
este intransparent.
 USG scrotului este considerata metoda de clccie pentru
diagnosticul hidrucclului, n special Ia dlferenierea cu alte putologii ale scrotului
i in coleciile mari de lichid, cnd hipertensiunea lichidului mpiedica palparea
testiculului i epididimului.
Diagnosticul diferenial este necesai <lc efectuai cu hernia inghinoscrotal,
tumorile testiculare, spermatocelul, chistul cordonului spermatic i epididimului,
hcmatocelul.
Tratament. Indicaia terapeutic va li formulat inndu-se cont de mrimea
hidroeelului, caracterul lui primar sau secundar, suferina clinic pe care o
antreneaz. Cazurile cu lichid puin i asimptomatice vor fi supravegheate clinic
i ecografic, fr a fi tratate.
Pentru tratamentul hidroeelului se folosesc urmtoarele metode:
1. Puncia aspirativ. Se practic sub anestezie local, minim invaziv,
poate fi repetat, ns rezultatul favorabil nu este durabil, punga Iichidian se
restabilete relativ repede. Exist riscul de infectare i formare a hematocelului.
fapt ce limiteaz aplicarea pe larg a punciei. Puncia rmne ca metod de
confirmare a diagnosticului i la unii pacieni ce refuz sau le este contraindicat
operaia.
2. Puncia i injectarea substanelor sclerozante n cavitatea vaginal.
Pentru sclerozare se folosesc: soluii de doxiciclin,minociclin, soluii compuse:
fenol 2,5% + glicerina 25% + glucoza 25%. Procedeul terapeutic propus este
asociat de risc nalt de infectare i recidivare sau afectarea testiculului, uneori
sunt necesare 2-3 proceduri.
3. Tratamentul chirurgical este n prezent metoda de elecie acceptat de
ctre toi urologii. Se intervine pe cale inghinal, scrotal anterioar, orientnd
incizia vertical sau transversal, n funcie de mrimea pungii lichidiene.
Principiul interveniei este deschiderea vaginalei, evacuarea lichidului i
desfiinarea cavitii vaginale pentru a preveni o recidiv. Sunt aplicate
urmtoarele procedee:
- Operaia Rossa este indicat n caz de hidrocel comunicant i presupune
prin incizie n regiunea inghinal de efectuat excizia procesului vaginal
neconcrescut a peritoneului, plasta canalului inghinal dup metodele
cunoscute.
- Operaia Winkelmann presupune eversiunea vaginalei parietale i
fixarea ei cu puncte separate n jurul funiculului spermatic, este aplicat
mai frecvent n hidrocel de dimensiuni mici.
- Operaia Lord presupune plicaturarea vaginalei parietale.
- Operaia Bergmann - excizia vaginalei parietale, aplicat mai frecvent
la aduli cu hidrocel de dimensiuni mari.
Prognosticul, de obicei, este favorabil, ns dup o perioad ndelungat de
compresiune a testiculului, e posibil apariia atrofiei testiculare i dereglarea
spermatogenezei.
Criptorhidia (ectopia testicular)
Criptorhidia este o anomulie de migrare a testiculului pe parcursul
traiectului su normal de coborre. Se caracterizeaz prin absenta, dup vrsta
de un an, a testiculului in scrot.
Distingem dou forme:
- Criptorhidie (relenie testicular). Testiculul se oprete n timpul
coborrii pe traiectul su normal de migrare (abdominal, inghinal);
- Ectopie veritabila. Testiculul prsete traiectul lui normal de coborre
i ajunge ntr-o zon n afara burselor (perineu, zona femural).
Cauzele: existena unui obstacol anatomic, disgenezia testicular,
insuficiena hormonal, unul din elementele ale mai multor malformaii.
Semne clinice. Absena testiculului n burs, cu atrofia bursei homolaterale.
Testiculul este palpabil n formele inghinale i imperceptibil n formele nalte
(abdominal).
Tratamentul poate fi medical sau chirurgical. Cel medical urmrete
stimularea dezvoltrii i a migrrii testiculului prin tratament hormonal.
Tratamentul chirurgical este indicat n cazul nereuitei tratamentului medical.
Timpul optim al interveniei este pn la vrsta de doi ani. Indicaiile
tratamentului chirurgical deriv din:
- pericolul compromiterii funcionale;
- malignizarea relativ frecvent.
Tehnica chirurgical const n coborrea i fixarea testiculului n burs,
dac pediculul vascular permite actul operator; n caz contrar, se efectueaz o
anastomoz vascular dintre artera testicular i artera epigastric.
Boala Peyronie
Definiie:
Boala Peyronie este o afeciune benigna, caracterizat printr-o induraie
fibroblastic a tunicii albuginee a corpilor cavernoi ce provoac dureri
i deformaie la erecie. Ca urmare, poate fi afectat fenomenul ereciei i
dezvoltarea disfunciei erectile.
Inciden. Frecvena maxim a leziunii este ntre 40-50 ani, sunt descrise
vrste extreme (18-80), ns n practic este rar ntlnit sub 30 i peste 60 ani.
Plcuele sunt localizate dorsal (68%), lateral (21%), ventral (7%) i foarte rar
n septul intracavernos. Raportnd la lungimea penisului, cea mai frecvent
localizare e Ia mijlocul acestuia (51%), urmat de localizarea distali mult mai
rar proximal. E necesar de menionat faptul c la 100 necropsii, efectuate n
23 cazuri, s-au indentificat leziuni histologice caracteristice afeciunii, ceea ce
presupune existena formelor infraclinice (V. Tode, 2001).
 i - r n - i i/kfi| yii i[ r I U / I w \ > n
Etiopatogeneza. Etiologia maladii nu este definitiv determinat, se
presupun, ca factori etiologici: dereglalri hormonale, hipovitaminoza (vitamina
R), actualmente importana mai mnrc se neordfl microtraumatismului tunicii
albuginee. Boala Peyronie posibil sa fieo o manifestare a unei colagenoze, fapt
ce este elucidai prin asocierea frecventa cu contractura Dupuytren, periartrita
scapulohumeral, fibroza cartilajului auricular. S-a constata) c boala Peyronie
poate fi mai frecvent la pacienii cu grup de luslocompatibilitatc HLA-B27;
in 88% cazuri pacienii conin acest antigen i, respectiv, 36% din indivizii
sntoi. IVIacroscopic. leziunea se manifest prin infiltraia scleroas a tunicii
albuginee sub form de plachete de esut dur cu diferite dimensiuni, de la
0,5 mm pn Ia 4-5 cm att n lime, ct i n lungime; poate fi una sau
mai multe (2-3) plcue. Microscopic, se depisteaz un infiltrat inflamator
perivascular, format din limfocite i plasmocite, care apoi se transform n
infiltraie fibroblastic dens cu calcifieri. Procesul de formare a plcuelor este
divizat n patru stadii:
1. Stadiul I - apariia durerilor la erecie, cu modificri microscopice ale
tunicii albuginee.
2. Stadiul II - apariia plcuelor, ns cu coninut preponderent de fibre
elastice.
3. Stadiul III - substituia fibrelor elastice cu fibre de colagen i depunerea
hialinei.
4. Stadiul IV - calcifierea plcuelor.
Timpul de la apariia infiltratului limfocitar pn la infiltraia fibroblastic
eu calcifiere dureaz n medie 1,5-2 ani, n unele cazuri sunt descrise reabsorbii
spontane. Induraia fibroblastic a tunici ialbuginee provoac deformaii evidente
aproximativ la 50%, iar la 25% intromisia devine imposibil i necesit corecie
chirurgical.
Diagnosticul este stabilit, de regul, n baza tabloului clinic specific.
Investigaiile paraclinice servesc pentru stabilirea dimensiunilor i depistarea
ealcificrii plcuelor.
Tablou clinic. In stare de repaus (detumescen) pacientul nu prezint acuze
sau disconfort. Durerea i deformaia corpilor cavernoi se evideniaz la erecie
i n timpul actului sexual. La palpare se depisteaz plci, induraii n tunica
albuginee de consisten dur, de regul, indolore, pielea penian este mobil,
intact. Dimensiunea plcuelor nu coreleaz cu intensitatea durerilor i gradul
de deformare a corpilor cavernoi.
Examen ui par aci inie.
- Examenul ultrasonografic stabilete dimensiunile plcuelor.
- Roenlgenogrqfia este informativ numai la dezvoltarea ealcificrii
plcuelor (la 20-25% pacieni).
- Uneori se aplic tomografiei computerizat.
i ,t 11 IM n\\tlKsru r\
Diagnostic diferenial c necesai de efectuat cu:
- Fibroza postlraumutica a corpilor cavernoi;
- Tumora primara sau mclastaticfi n esutul cavernos cu dezvoltarea
de formatiei peniene;
- fibroza secundara a unei periuretrite;
- Incurbaia congenital a corpilor cavernoi n hipospadias.
Tratament. Sunt propuse numeroase tratamente, ns rezultatele sunt
variabile. Actualmente se folosete: vitaminoterapiaE, se administreaz 300-600
mg/24 ore 3-6 luni. Aplicare local prin electroforez de hidrocortizon, lidaz,
tripsin, himotripsin. Este mai efectiv injectarea local cu Hidrocortizon,
Lidaz, Tripsin, Verapamil, Interferonalpha 2b, liposomi mbibai cu
superoxiddismutaz, hormoni paratiroidieni. Au efect pozitiv aplicarea local
a ultrasunetului, a laserului infrarou, roentgenterapiei. ns roentgenterapia
diminueaz ansele de succes ale unei tehnici chirurgicale ulterioare.
Tratamentul chirurgical se aplic numai la prezena deformaiei considerabi le
a corpilor cavernoi, ineficacitatea tratamentului conservator i nu mai devreme
de 2 ani de la debutul bolii. Sunt folosite urmtoarele tehnici chirurgicale:
1) Excizia total a plcuelor i nlocuirea defectelor cu grefon venos sau
fascial.
2) Corecia angulaiei prin procedeul Nesbit (excizia unei lame din tunica
albuginee din punctul diametral opus plcuei la nivelul incurbaiei) i ceplev
(plicaturarea albugineei diametral opus fibrozei).
3) Utilizarea de proteze peniene cu sau fr excizia plcuei.
Priapismul
Definiie:
Priapismul este erecia patologic, prelungit, dolor, nensoit de libido
i satisfacie sexual.
Inciden. Se observ mai frecvent la brbaii sexual activi, n vrsta de
20-50 ani. dar poate s apar i la nou-nscui, copii sau vrstnici. Frecvena
e de aproximativ 0.4% (O. riMKHHecKHH,1990). La folosirea injectrii
intracavernoase a preparatelor pentru tratamentul disfunciei erectile frecvena
crete.
Clasificare.
1. Priapism:
acut
cronic
2. Priapismul acut: idiopatic i secundar.
Priapismul cronic sau pseudopriapismul se caracterizeaz prin episoade
repetate de erecii nocturne dolore, n care aspectul clinic al penisului e normal,

u' -.in \ in I,IM just iii cu re emoionala -,, i CIMI inj.i sexuuln, cedeaz la coborrea
din pul sau dup mers, In erecie suni vl/ui corpii cuvernoi si spongios.
Lua sa (ic ntru totul palo logice, accslc erei |n suni neobinuite prin frecvena
excesiva i repetare nemotivata, limp de luni i uni Patologia n cauza poate
provoca insomnie, stri psihoneurotice i este dificil de tratat.
Atenie urologic crescut prezint priapismul acut, ce denumete o
form grav de erecie stabil, dolor a corpilor cavernoi, care, dac nu este
recunoscut i tratat la limp, las sechele invalidante.
Etiologie.
Cauzele priapismului cronic nu sunt stabilite cert. ns se presupun:
1. Patologii psihice (schizofrenie)
2. Encefalopatii organice
3. Staz sanguin n bazinul mic
4. Procese inflamatorii ale organelor genitale.
Priapismul acut poate fi provocat de:
1. Boli metabolice (gut, diabet zaharat);
2. Boli de snge (leucoze acute i cronice, leucemii mieioide, limfoide,
anemia cu celule falciforme);
3. Intoxicaii exogene acute (alcool, oxid de carbon);
4. Traumatisme nchise sau deschise ale bazinului mic, penisului, utilizarea
unor mijloace pentru prelungirea actului sexual - inele constrictive la baza
penisului, act sexual prelungit.
5. Tromboflebite, flebite profunde n pelvis, septicobacteriemii, reumatism
acut, tularemie.
6. Inflamaii ale organelor genitale i vezicii urinare.
7. Maladiile neuro-psihice (tabies dorsalis, traume, tumori ale mduvei
spinale i encefalice, meningita, encefalita, scleroza diseminat, schizofrenia,
neuroze etc).
8. Utilizare abuziv de afrodisiace (yohimbin, cantaridin).
9. Injecii intracavernoase pentru tratamentul disfunciei erectile
(papaverin, prostaglandin E ).
n profida faptului c sunt cunoscui numeroi factori etiologici, rata
priapismului idiopatic rmne s fie nalt - 40-50% (O.THKTHHCKMH, 1990).
Patogenez. Priapismul este un fenomen vascular determinat de
discordana afluxului i refluxului sanguin n corpuri cavernoi. Dup 2 ore
de erecie continu, circulaia sanguin i, ca urmare, schimbul de substane
intracavernoase, devine neadecvat, apar dereglri biochimice, hipoxia esutului
cavernos. Peste 4 ore de erecie, sunt eliminate i secretate intracavernos
substane vasoactive: bradichinina, histamina etc., apare edem al endoteliului
lacunelor cavernoase, venulelor emisare, crete vscozitatea sngelui. Dup 6
ore de erecie, se instaleaza priupismul acut, ce iniial c meninui de un llu\
crescut de sflnge prin arterele penicne faza arterialei, upoi se trombeazfl venele
peniene, n special, venele emisare cu dezvoltarea blocajului sanguin venos
faza voioasa. In continuare are loc sclerozarea corpilor cavernoi cu pierderea
stabil a capacitii de erecie, insa pot aprea necroza esutului cavernos,
supurarea maselor sanguinolente intracavernoase i septicemie, fistule urinare
uretrocavemoase, gangrena Furnye. Se consider c erecia ce continu peste
1224 ore provoac pierderea ireversibil a funciei erectile.
Tablou clinic. Evoluia clinic a priapismului se divizeaz n patru faze:
1. Faza iniial nu se deosebete cu nimic, bolnavul o apreciaz ca o erecie
obinuit, durerea lipsete, actul sexual poate fi terminat cu ejaculare. Dar dup
ejaculare, erecia persist, astfel bolnavii pot s dispun de al doilea act, ns
nefinalizat.
2. Faza a doua se desfoar dup cteva ore de erecie permanent, fr
dorin sexual, se instaleaz durerile n corpii cavernoi, pielea penian este
nemodificat.
3. Faza a treia ncepe variabil, dup 24-48 ore. Corpii cavernoi capt o
induraie lemnoas. Penisul sub forma de arc se flecteaz la abdomen, durerile
devin greu de suportat. Se dezvolt cianoz i hipotermia corpilor cavernoi,
edemul subcutanat care terge reliefurile penisului, mrindu-i volumul.
4. Faza a patra, dup 7-10 zile, marcheaz nceputul rezolvrii procesului
trombotic penian, se instaleaz fibroz, care desfiineaz sistemul cavitar,
penisul se micoreaz, recade n poziie de repaus, dar la palpare este ferm,
cilindroid, fibrozat, ceea ce poate s-i confere o oarecare rezisten, care rareori
permite intromisia.
Pe tot parcursul evoluiei maladiei, glandul penian i corpul spongios al
uretrei, actul de micie nu sunt afectate.
Diagnostic. Tabloul clinic specific priapismului stabilete cu certitudine
diagnosticul, ns pentru confirmare sunt recomandate: cavernozografia -
apreciaz gradul de blocaj venos din corpii cavernoi; ultrasonografia cu
efect Doppler - determin modificrile de velocitate ale fluxului sanguin.
De asemenea, la necesitate, sunt ntreprinse investigaii pentru excluderea
patologiilor nominalizate n dezvoltarea priapismului.
Diagnosticul diferenial al priapismului acut e necesar de efectuat cu:
1. Priapismul cronic, la care corpii cavernoi sunt mai puin duri, iar corpul
spongios i glandul penisului sunt ncordate, miciunea este dificil, durata
ereciei de la cteva minute pn la cteva ore.
2. Infiltraia tumoral a corpilor cavernoi. In acest caz se depisteaz un
pacient caexic, intoxicat, datorit diseminrii neoplazice. Examenul local
constat penisul deformat, neregulat, nodular. Miciunile pot fi anevoioase din
cauza comprimrii uretrei.
 1. Cavernita acuta La aceti bolnavi se depisteaz febr, intoxicaie. Local,
erecie slab pronunat, hiperemia pielii ponisno. corpii cavernoi palpator suni
brusc dolori.
Tratament. Iniial e necesara determinarea i excluderea factorului
etiologic. Pentru rezolvarea priapismului acul se aplic tratament conservator
i chirurgical.
Tratamentul conservator de ordin general: comprese locale reci, ghea,
tranchilizante (Xanax, Seduxen), spasmolitice (Nos-pa, Galidor, Papaverin),
analgetice (Analgin, Ketanov, Baralgin), anticoagulante (I leparin, Aspirin.
Phenilin), fibrinolitice (Fibrinolizin, Streptochinaz). Local, se injecteaz
intracavernos simpatomimetice, de preferin a-adrenomimetice (Fenylephrin,
Efedrina), n caz de patologie cu durata peste 6 ore, e necesar puncia aspirativ
a maselor sanguinolente i irigarea corpilor cavernoi cu sol. NaCl-0,9% i
I leparin pn la extragerea sngelui arterial, apoi injectri intracavernoase
cu simpatomimetice. Efect pozitiv n fazele incipiente s-a observat la irigarea
corpilor cavernoi cu soluie de albastru de metilen.
n cazul ineficacitii tratamentului conservator, se aplic tehnici chirurgicale
de tratament:
1. Fistula spongiocavernoas (operaia Winter) - prin glandul penian se
formeaz fistule spongiocavernoase cu ajutorul acului de biopsie (trocar) pentru
crearea unui flux nou de snge din corpii cavernoi n spongios.
2. Anastomoza spongiocavernoas (operaia Al-Chorab) - sunt formate
anastomoze spongiocavernoase cu diametrul aproximativ 0,5 cm prin glandul
penian la ambii corpi cavernoi i n regiunea bulbar a uretrei.
3. Anastomoza safenocavernoas. Iniial se efectueaz unilateral, la
ineficacitate pot fi aplicate anastomoze bilaterale ale corpilor cavernoi i
v. safena magna.
4. n caz de priapism cu o durat mai mare de 24-48 ore, este recomandat
protezarea corpilor cavernoi.
Tratamentul priapismului este puin eficient, cu sperane la succes mai
nalte n fazele incipiente, de cele mai dese ori, n pofida tratamentului efectuat,
procesul patologic se termin cu sclerozarea corpilor cavernoi.
Disfunctia erectil
Rspunsul sexual masculin prezint patru componente: libidoul, erecia,
ejacularea i orgasmul. Afectarea patologic e posibil la nivelul fiecrui
component separat sau combinat.
Frecven. Dereglrile sexuale sunt prezente la 10-25% dintre brbai,
dintre care la 39% s-a depistat o ejaculare precoce, la 32%-disfuncie erectil,
la 20%-concomitent ejaculare precoce i disfuncie erectil i la 9% indivizi -
scderea libidoului i diminuarea orgasmului In funcie de vrst, disfunctia
erectil, e repartizat n urmtorul mod: 7% 18- 29 ani,9% 30 39 ani, 11%
40-49 ani, 18% 50 59 ani. 27% 60 69 ani. Disfunctia erectil combinat cu
ejaculare precoce la vrsta de 18 24 ani se depisteaz la 22% i la 60-69 ani
sunt afectai 4 1 % dintre brbai.
Primordial pentru meninerea activitii sexuale este erecia - fenomen
hemodinamic iniiat de stimularea neurogen i posibil n cazul unui anumit
fond hormonal i stri psihocmoionale corespunztoare.
Disfunctia erectil este imposibilitatea de a atinge i a menine o erecie
necesar pentru penetraie vaginal n mai mult de 75% de cazuri.
Clasificare. Disfunctia erectil poate fi:
1. primar
2. secundar.
In funcie de factorii de aciune, disfunctia erectil se clasific n:
1. Psihogen
2. Organic:
a) vasculogen,
b) neurogen,
c) endocrin.
3. Mixt
Prin disfuncie erectil primar se subnelege c un brbat nu a fost niciodat
n stare s ating o erecie adecvat. Aceste cazuri sunt rare, n majoritatea lor,
secundare unor factori ce au afectat organismul masculin pe parcursul vieii.
Cu 20-30 ani n urm, n 90% cazuri, disfunciile erectile erau considerate
psihogene. Progresele recente n procedeele diagnostice au identificat cauze
organice la muli bolnavi, considerai anterior cu impoten psihogen. Se
estimeaz actualmente c aproximativ 60-70% din cauze au origine organic,
disfunciile se depisteaz mai frecvent la vrstnici, respectiv, formele psihogene
afecteaz mai frecvent tinerii.
Patogenia disfunciei erectile psihogene este necunoscut, se crede c este
implicat hipersimpaticotonia i scderea agenilor inhibitori de metabolizare
a neurotransmitorilor simpatici. Drept sindroame psihice pot fi depresiile,
fobiile, deviaiile sexuale, stresul, astenia fizic etc.
Disfunctia erectil vasculogen poate fi arterial i venoas. Cea arterial
este determinat de insuficiena fluxului sanguin intrapenian: arteropatiile
cauzate de diabetul zaharat, ateroscleroz, priapism, traume ale corpilor
cavernoi, i extrapenian: leziuni traumatice i aterosclerotice ale arterelor iiiace
comune i interne, hipogastrice, traumatisme pelvine i perineale. Disfunctia
venoas este determinat de tulburri de vascularizaie venoas a albugineei,
vene n exces sau cu calibru mrit, apariia fistulelor arteriovenoase.

Dlsfutwia eiwtilfl neitro^eiit) se dcplNlcti/fl In patologii aprute Iu nivelul
creierului, mAduvei spinflrii, .ii plexurilor, yunglionilor, cfliloi de conducere i
receptorilor nervoi Cele nmi frecvente .iln inui, care implicA o disfuncic
neurogen, sunt tumorile cerebrale, epilepsia, accidentele cerebrovasculare,
maladia Parkinson, spina bilida, hernia de disc, siringomielia, diabetul,
alcoolismul, avitaminozele, leziunile de nerv ruinos sau cavernos, secundare
prostatectomiei radicale sau interveniilor rectalc.
Disjunct ia erectil hormonal apare n diabetul zaharat, tumori hipotalamice,
pituitare cu hipogonadism secundar, orhidectomie, hiperprolactinemic,
hipertiroidism, hipotiroidism, boala Cushing, boala Addison, etc.
Disfuncie erectil poate provoca medicamentul administrat n diferite stri
patologice ale organismului: hipotensoarele, n special, cele cu mecanism central
de aciune (metildopa, clindina, rezerpina etc), tranchilizantele, hipnoticele,
sedativele, blocanii de receptori histaminic, antiandrogenele, estrogenele,
spirolactona, preparatele antitumorale.
Diagnosticul. Diagnosticul disfunciei erectile este stabilit de ctre pacient,
rolul medicului este de a stabili tipul de disfuncie i conduita terapeutic. In
acest scop se examineaz:
1. Istoricul sexual, pune n eviden timpul i modul de dezvoltare a
pubertului, date despre activitatea sexual precedent i constituia sexual,
prezena familiei i copiilor. Se apreciaz starea la moment a componentelor
actului sexual, libidoul, erecia, ejacularea, orgasmul, metodele de tratament ale
disfunciei erectile aplicate n anteceden.
2. Istoricul medical presupune o trecere n revist a datelor privitoare la
starea organelor interne i afeciunile somatice i psihice suportate n trecut
sau prezente actualmente, tipul constituional de dezvoltare, prezena semnelor
de hipogonadism, anomalii de dezvoltare i afeciuni ale aparatului genital.
Medicamentele utilizate anterior, n special, de lung durat.
3. Examenul clinic ofer informaii utile pentru stabilirea cauzei organice
a impotenei. Atenie deosebit se acord sistemelor vascular, nervos, endocrin
i genitourinar. Se apreciaz pulsaiile arterelor periferice, starea reflexelor
periferice, tonusul sfincterului rectal, refluxul bulbocavernos, sensibilitatea
perineal i a membrelor inferioare. Se examineaz starea esutului adipos,
glandei tiroide, prezena ginecomastiei, dezvoltarea organelor genitale externe,
pilozitatea. Este efectuat tueul rectal i depistarea inflamaiei organelor
genitale.
4. Examenul de laborator include examinarea secreiilor uretrale i
prostatice, spermei, glicemia, probele hepatice i renale, transaminazele,
aprecierea fondului hormonal (testosteronul plasmatic, LH, prolactina, la
necesitate hormonii glandei tiroide), estradiol 17- ketosterozii n ser i urin.
5. Tehnici diagnostice moderne:
1) Monitorizarea Uimesccnci nocturne pentru evaluarea ereciei
spontane;
2) Aprecierea presiunii arteriale i pulsului sanguin penian (Doppler),
calcularea indexului penobrahial: raportul presiunii arteriale n artera dorsal
penian ctre presiunea n artera brahial (norma 1,0 0,8; la dereglri funcionale
scade pn la 0,7 i n cauze vasculare pn la 0,6-0,5 i mai puin).
3) Determinarea timpului latent al reflexului bulbocavernos (norma 35 1,2
ms). La pacienii cu polineuropatie periferic crete pn la 45,84,3 ms i mai
mult.
4) Teste de erecie farmacologic. Se injecteaz intracavernos
papaverin sau prostaglandina E . La indivizii sntoi, injectarea a 40 mg
depapaverin iniiaz rigiditate complet timp de 1-4 ore. n caz de afeciuni
vasculare, apariia ereciei e ntrziat i incomplet. Mai informativ este
dopplerografia farmacologic cu injectarea inracavernoas a papaverinei
sau prostaglandinei E,.
5) Cavernozometria dinamic prin infuzie i cavernozografia. n 1978
Virag a propus o metod cantitativ de evaluare a drenajului cavernovenos:
cavernozometria dinamic i cavernozografia. Intracavernos se instaleaz
perfuzie cu Sol. NaCl-0,9% cu o vitez adecvat pentru apariia ereciei.
Normal erecia se menine la viteza perfuziei de 80-140 ml/min, n drenaj
venos patologic viteza necesar atinge 210-270 ml/min. Cavernozografia
este nregistrarea fluxului cavernos de snge dup injectarea substanei
de contrast intracavernos Ia pacienii cu erecia indus de vasodilatatoare.
n mod normal substana de contrast nu prsete corpii cavernoi. cnd
mecanismele ocluzive funcioneaz. Se recomand a fi efectuat n caz de
suspecie a disfunciei erectile vasculogene, la pacienii tineri cu traume
perineale sau ale bazinului n anamnez, la ineficacitatea tratamentului
chirurgical i intracavernos.
6) Arteriografi selective peniene i iliace interne. Arteriografia este aplicat
numai prin indicaii certe: precizarea nivelului traumei vaselor arteriale i n plan
de pregtire pentru operaii vasculare reconstructive. Cateterul este introdus
prin artera femural pn la nivelul arterei iliace interne, uneori pn n artera
prudent intern.
Tratamentul disfunciei erectile este efectuat n conformitate cu factorul
etiologic. Sunt ntrerupte sau administrate discontinuu drogurile ce afecteaz
funcia erectil, se trateaz patologia de baz ce provoac disfuncie. Sunt
excluse intoxicaiile cronice cu alcool, tutun i droguri. Este recomandat
psihoterapia, utilizndu-se tehnici de modificare comportamental.
 Tratamentul conservator:
1. Vitaminotcrapie: poliviuiminc, In npacial, A .i E.
2. Adaptogene: Eleuterococ, Genseng
3. Tratament hormonal: se udmistreaz Androgeniandriol, Proviron n
hiperprolactinemie, Parlodel, la ncccsitatc hormoni tiroizi, antiestrogeni.
4. Afrodiziadice: lohimbin
5. Pentru creterea rezervei NO arginin.
6. S-a observat efect pozitiv la administrare per os de sildanefil citrat i
verdanefil, apomorfin sublingval.
7. Injectare intracavernoas cu:
- Papaverin 15 mg
- Papaverin 30 mg + fentalamin (1 mg/ml)
- Prostaglandin E, 5-20 mg, mai puin rspndit este instilarea
intrauretral de prostaglandin E .
Tratament chirurgical:
1. Tehnici de revascularizare arterial (anostomoza arterei epigastrice i
arterei cavernoase, arterei epigastrice etc).
2. Deconexiuni venoase n aflux venos crescut.
3. Tehnici de protezare. Montarea unei proteze peniene, indiferent de tipul
ei, presupune distrugerea esutului erectil i expunerea la risc major de infectare.
Din aceste considerente, proteza penian rmne ca ultim alternativ.
n prezent sunt folosite 3 tipuri de proteze:
- semirigide - 2 tuburi de silicon cu armatur metalic.
- gonflabile - 2 cilindri implementai intracaverno i racordai la un
rezervor implant n abdomen, tumescena penisului obinndu-se cu
ajutorul unei pompe instalate n scrot.
- implementrile suple - asemntoare protezelor rigide, dar cu consistena
mai moale.
Ca tratament adjuvant se folosete vacuum-terapia, care se bazeaz pe
utilizarea periodic a unui sistem de vas cu pomp ce produce depresie, cu
elongaia n interior a corpilor cavernoi i meninerea ereciei prin aplicarea
unui inel-garou la baza penisului pn la 30 min.
Disfunciile erectile, prin componentele multifactoriale, implic o bun
colaborare interdisciplinar, specialistul principal rmnnd urologul, cruia i
revine sarcina de a strnge toate informaiile i de a coordona terapia n toat
complexitatea ei.
Infertilitatea masculin
Un cuplu se definete infertil, dac n timp de un an de via conjugal, fr
msuri de contracepie, nu apare concepia.
Inciden. Se considera efl la 10% din cuplm i concepia apare in prima lunB
de via conjugal, la <>0 90% in primul an i la 10% pe parcursul anului
doi.
Actualmente 10 15% din cupluri sunt infertile i 10 15% de familii au mai
puini copii dect i doresc. Cauza apariiei cuplului infertil este urmtoarea:
n 4 1 % cauza este femeia, n 24% brbatul, n 24% - brbatul i femeia, iar n
11% cazuri ea nu a putut fi stabilit. Din populaia total de brbai cstorii se
consider c 5-10% sunt infertili.
Etiopatogenie. Factorii ce pot provoca infertilitatea sunt divizai n
urmtoarele grupe:
1. Neuropsihici: traume ale sistemului nervos central i periferic,
neuroinfeciile, alcoolismul, traumele psihice etc. Comportamentul sexual
la brbai este format primordial de interaciunea sistemului neuroendocrin:
scoara creierului - hipotalamus - hipofiz - testicule. Traumele psihice grave
pot provoca oligo- i azoospermie. Alterarea grav a epiteliului seminal,
descuamarea, vacuolizarea celulelor germinative i atrofia tubilor seminali
fr inhibiia spermatogenezei, se dezvolt dup traumarea mduvei spinale.
Traumarea nervului ileoinghinal n timpul plastiei canalului urogenital poate
provoca atrofia testiculului.
2. Factori congenitali i genetici: patologii cromozomiale i genetice
(sindrom Klinefelter,Kalman,delKastilio,Termar,hermafroditismele), anomalii
de dezvoltare a testiculelor (criptorhidie, hipoplazie i aplazie testicular),
anomalii ale tractului reproductiv (atrezia epididimului i duetului deferent,
epispadie, hipospadie etc). Actualmente patologia congenital a testiculelor se
depisteaz la circa 4 - 5 % din nou-nscui i este n cretere permanent.
3. Factori toxico-infecioi: prostatita, veziculita, epididimita. Testiculul
i spermatogeneza se afecteaz n parotidita endemic, bruceloz, tuberculoz,
sepsis, malarie, infecii sexual transmisibile. Aciunea patologic asupra
spermatogenezei poate fi cauzat de agentul infecios, toxine i hipertermie.
Frecvena infertilitii dup maladiile infecioase ale organelor genitale
masculine este de la 9,5 pn la 36%, ns 70% din pacieni cu dereglarea
fertilitii au patologii infecios-inflamatorii ale organelor genitale. Dintre
pacienii cu parotidita endemic, la 1/3 se dezvolt orhita i la 50% dintre ei
apare distrofia sau atrofia testicular.
4. Intoxicaii exogene: colorani anilinici, etilenamin, etilen etansulfatan,
sruri ale metalelor grele, drogurile, alcoolul, tutunul, administrarea unor
medicamente. Problema intoxicaii lor exogene se acutizeaz paralel cu agravarea
strii ecologice. Substanele toxice au aciune direct asupra spermatogenezei
sau indirect prin alterarea strii generale a organismului. Schimbri patologice,
ca astenozoospermie i teratospermie, se dezvolt la consumarea abuziv
a tutunului i alcoolului. Administrarea sulfanilamidelor, nitrofuranelor,
 cistostatioclor, a unor antibiotice cu a c t i u n a toxica de dz.vollare a inlertilitii.
Gentamicina. oxilelraciclina, celalosporlnelc, colinicina, trimetroprima
etc. inhib spermatogenez prin ntreruperea parial sau loiala a divizrii
spermalogoniomului i deregleaz mcioza de ordinul I a spermotocitelor;
nitrofuranele imobili/caz spermatozoizii, supradozarca gonadotropinei
dezvolt hialinoza tubilor seminiferi, oc-adrenoliticcle blocheaz a-receptorii
i provoac contracia duetelor seminiferc, ampula i veziculele seminale,
ca rezultat apare infertilitate obstructiv. In urina tratamentului hiperplaziei
benigne a prostatei cu a-blocani, se dezvolt ejacularea retrograd. Androgenii
n doze mari, estrogenii, cortizonul deregleaz spermatogenez prin inhibiia
mitozei.
5. Factorul alimentar. Nutriia sczut sau abandonat iniiaz procese
atroficei scleroticen testicul, mai pronunate fiind la adolesceni n perioada de
maturare. Un rol deosebit au vitaminele (A,E,C,D) i aminoacizii(arginina, lizina,
metionina, triptofanul). Importante sunt, de asemenea, pentru spermatogenez
modificrile degenerative ce apar n hipofiz i sistemul hipotalamohipofizar la
insuficiena alimentar.
6. Radiaia. Spermatogenez este foarte sensibil la iradiere, ndeosebi, la
razele -y. Cele mai sensibile sunt formele tinere- spermatogoniomii. Odat cu
maturaia, sensibilitatea la iradiere scade, cel mai rezistent este spermatozoidul
matur. Sterilizarea temporar se produce de la doza 645x10"4 Kl/kg, peste un
an, spermatogenez se normalizeaz. Infertilitate ireversibil se dezvolt la
iradierea n doze mai mari de 1290><10"4 Kl/kg. Un aspect negativ al iradierii
este fenomenul cumulativ i apariia mutaiilor cromozomiale cu manifestri
patologice severe la generaiile viitoare.
7. Dereglarea funciei glandelor endocrine: hipogonadismul primar sau
secundar, hiperfuncia suprarenalei, hipo- i hipertiroidismul, diabetul zaharat
afecteaz spermatogenez.
8. Hipertermia testicular. Spermatogenez decurge normal latemperaturi
cu 2-3C mai joase ca temperatura corpului. Expunerea testiculului permanent
la temperaturi crescute cauzeaz alterarea formelor tinere ale spermatogenezei i
degenerarea parenchimului testicular (criptorhidie, hernie, varicocel). Creterea
tranzitorie a temperaturii corpului peste 39C poate inhiba grav spermatogenez,
cu normalizarea peste aproximativ 2,5 luni. Glandulocitele sunt mai rezistente
la devieri de temperatur.
9. Trauma organelor genitale. Trauma testiculului provoac modificri
de la nensemnate pn la schimbri ireversibile, poate fi asociat cu inflamaii,
necroz, hemoragii intratesticulare, obliterarea cilor seminifere cu pstrarea
sau dereglarea spermatogenezei. Operaiile efectuate la tunica vaginal i
cordonul spermatic uneori deregleaz spermatogenez. La aproximativ 2% din
pacienii cu infertilitate. cauza poate fi dereglarea circulaiei sanguine aprut
dup plaslia canalului inghinal Torsiunea testicular, prin dereglarea circulaiei
sanguine, afecteaz spermatogenez, experimental s-a observai inhibarea sever
a spermatogenezei la excluderea din circuitul sanguin a testiculelor timp de 40
min i procese ireversibile cu atrofie testicular au loc la o durat de 240 min.
10. Dereglarea barierei hcmato-testiculare. Sunt depistate tot mai
multe argumente ce indic importana dereglrii barierei hemato-testiculare
n dezvoltarea infertilitii. O funcie normal a celulelor spermatogenezei e
posibil datorit prezenei barierei speciale ce separ patul vascular i coninutul
tubilor semniferi. Termenul "barier hemato-testicular" a fost propus de
B. Setchell n 1967 i ea este format din fascia tubilor seminiferi i citoplasm
celulelor Sertoli. Lezarea acestei bariere iniiaz un proces autoimun cu formarea
anticorpilor ctre epiteliul spermatogen al tubilor seminiferi i spermatozoizi
urmat de dezvoltarea infertilitii autoimune. Paralel este afectat funcia
trofic a barierei hematotesticulare, ca urmare, apar procese distrofice n
testicul. Dereglrile autoimune pot fi primare sau asociate inflamaiei, traumei,
ischemiei, afeciunilor toxice ale testiculului.
Clasificarea infertilitii: ( T I C T I N S C H I I . 1990)
I. Infertilitate secretar ie
1. patologie primar a testiculelor (afeciunea primar a testiculelor de
origine congenital sau dobndit).
2. patologie secundar a testiculelor:
a) patologia sistemului nervos central
b) patologia sistemului endocrin i altor organe interne
11. Infertilitate excretorie
1. afeciuni i malformaii uretrale i ale prostatei
2. afeciuni excretor obturatorii (patologii congenitale i dobndite cu
obstrucia cilor seminifere).
3. aspermatism
III.Infertilitate imunologic.
IV.Infertilitate combinat (insuficiena secretorie a glandelor genitale n
asociere cu procesele inflamatorii, obstructive i autoimune).
V. Infertilitate idiopatic.
Diagnosticul
Examenul clinic. n investigaia clinic a infertilitii masculine, importana
major se acord anamnezei i examenului clinic. Din anamnez reinem
elementele patologice ale perioadei prenatale (expunerea mamei la toxine,
infecii virale, radiaie, medicamente), timpul apariiei pubertii, antecedente
patologice, ca criptorhidismul, orbite, traume ale organelor genitale, torsiunea
cordonului spermatic, interveniile chirurgicale la aparatul genitourinar. E
 necesara depistarea patologiei inlltinuilorll ipocifice i nespecifice, a infeciei
sexual trunsmisibile etc. Suni determinate rnsdlcttmenlelc administrate anterior,
folosirea drogurilor, fumatul, ulcoolul.
Examenul clime obiectiv. Virilizarea ncadoi vatfl, repartiia esutului adipos
tip feminin, dezvoltarea insuficienta ;i aparatului locomotor, tip enucoid
sugereaz hipogonadismul. Pentru depistarea devierilor tic dezvoltare a
scheletului i muchilor sunt aplicate investigaii anlropometrice dup metoda
Decur Dumica, ce presupune determinarea; perimetrului toracic, lungimea
piciorului, nlimea, distana trohanteric i humeral (diferena dintre distana
humeral i cea trohanteric; norma 1012 cm; indexul trohanteric - raportul
nlimii ctre lungimea piciorului; norma 1,93-1,97). Element clinic important
este aprecierea dezvoltrii organelor genitale: microgenitosomie, hipospadias,
epispadias, criptoriiidie, dimensiunile testiculare: lungimea testiculului n
norm este de 4 cm, volumul 20 cm3; examinarea ariilor peritesticulare:
induraii ale epididimului, modificri chistice, absena deferentului, prezena
hidrocelului, varicocelului, efectuarea tueului rectal cu examinarea prostatei i
veziculelor seminale. De asemenea, examenul clinic poate detecta ginecomastie,
hepatomegalie.
Toate aceste elemente clinice sunt orientative, sugernd diagnosticul i
cauza. Pentru precizare sunt necesare o serie de teste de laborator:
1. Endocrine:
- aprecierea nivelului seric al LH, FSH i testosteronului. Nivelurile
sczute de FSH i LH confirm diagnosticul de hipogonadism
hipogonadotrop sau de tumori i leziuni hipofizare i hipotalamice;
- aprecierea nivelului de prolactin, estrogeni;
2. Analiza specimenului spermatic:
- Se recomand colectarea prin masturbare dup abstinen sexual
de 2-3 zile. Examenul se face n urmtoarea or, iar specimenul se
pstreaz la temperatura corpului. Acesta nu este un test definitoriu
pentru fertilitate, parametrii spermatogramei variaz Ia acelai
pacient n intervale mari i uneori este necesar de analizat 2-3 probe.
Deoarece fertilitatea spermei presupune realizarea unei sarcini i este
un fenomen legat de cuplu, uneori indivizii care au spermatozoizi
de bun calitate pot fi fertili chiar cu o densitate sczut a spermei.
Importan major are capacitatea de fertilizare.
3. Examenul imunologic este efectuat pentru depistarea anticorpilor
antispermocitari. Prezena lor este semnalat n 10-20% din cazurile de
infertilitate. Se folosesc urmtoarele teste imunologice:
- Spermaglutinarea;
- Imobilizarea complement dependent;
- Imunofluorescena indirect;
- ELISA.
4. Teste funcionale ale spermatozoizilor
lestul interaciunii spermatozoid-mucus cervical;
lestul penetrrii ovulului de hamster.
5. Investigaii bacteriologice: urocultura, analiza bacteriologic a spermei,
secreiei prostatice i uretrale.
6. Investigaii imagistice:
Spermatofiebografia;
- Veziculografia seminal;
- Vasografia;
- Eco-Doppler a funiculului spermatic;
- Ecografia scrotal;
Ecografia transrectal i transuretral a prostatei.
Spermograma: Cantitatea 2-6 ml; Culoarea alb opalescent; Miros
specific - mirosul fiorilor de castan (se datoreaz sperminei); pH - 7,2-7,8;
Lichifierea complet 30-60 min.; Concentraie minim - 20 mln/ml sau 60
mln n ejaculat; Mobilitatea - 70% mobili n 1 or, 60% mobili la 2 ore, viteza
medie 50 mkm/sec; Morfologie normal - 60-70%; Leucocite < 5 n c/v sau
3,5-4,7 x IO6 n ml.
Dintre variaiile patologice ale spermogramei amintim:
- aspermia - absena ejaculatului;
- azoospermia - absena spermatozoizilor maturi;
- oligozoospermia- 1-20 mln. spermatozoizi/ml;
- astenozoospermia - sub 70% spermatozoizi mobili;
- necrospermia - cantitate crescut de spermatozoizi necrotizai;
- teratozoospermia - peste 30% forme anormale.
Orice combinaii ntre aceste variaii sunt posibile.
Biopsia testicular este indicat la pacienii cu azoospermie i FSH normal,
are ca scop de a determina prezena spermatogenezei. Biopsia testicular este
indicat la ineficienta altor metode de diagnostic. Studii cromozomiale sunt
necesare Iacei suspectai clinic.
Tratamentul. Tratamentul infertilitii se adreseaz cauzei i este reprezentat
de tratamentul chirurgical i conservator.
Tratamentul conservator:
1. Msuri generale: identificarea i nlturarea factorilor de supresie
a spermatogenezei, nutriie corespunztoare, diminuarea sau excluderea
alcoolului, fumatului, drogurilor.
2. Polivitaminoterapie, n special vit. A, E, C, preparate cu fosfor
(Lipocerebrin, Glicerofosial de calciu); Acid glutaminic.
3. Administrarea de adaptogeni (Extract de eleuterococ, Genseng).
4. Tratamentul concomitent al patologiilor ce au influen negativ asupra
spermatogenezei.
 C a p i t o l u l XX
5 l'rntnmcntulcndocrinopiuiilui hlpngonadismulsecundai gonndotropinfl
corionicfl i mcnopauzalfl, lusiostcron exogen, pnrlodcl. CONSTANTE B I O U M O R A L E
6. Tratamentul afeciuniloi uill.ini.i i ,ilc aparatului urogenital i in lectici
sexual transmisibile. N PRACTICA U R O N E F R O L O G I C
7. Tratamentul steroid al inferlilitaii luitoimunc, inhib formarea de
anticorpi i se consider c mbuntete rata sarcinilor la aproximativ 33% (Di: Vera Sli)
din cuplurile afectate.
X. Ejacularea retrograd poate fi corectata temporar cu remedii simptomatice
(efedrina). 1. Valori normale ale sngelui
Tratamentul chirurgical:
1. Tehnici chirurgicale pentru hidrocel, varicocel, criptorhidism. Densitatea sngelui total 1056-1064
hipospadias .a. Densitatea plasmei 1024-1028
2. Restabilirea chirurgical a cilor spermatice cu asigurarea permeabilitii
Volumul procentual al hematiilor 38-46%
acestora:
Osmolaritatea plasmatic 280-295 mosmol/1
- Vasovasostomia - reanastomoza diferenial dup vasotomie cu scop
PH 7,36-7,42
de contracepie sau obstrucii iatrogene, posttraumatice etc.
- Epididimovasostomie - dup obstrucii segmentare inflamatorii, Hemoglobina 130-160 g/l (B); 115-145 g/l (F)
traumatice sau combinate. Eritrocite 4,0-5,1x10 l2 /l(B); 3,7-4,7^10 12/1 (F)
- Rezecia endoscopic a canalelor ejaculatorii la pacienii cu obturaie Leucocite 4,0-8,8 x 1071
postinflamatorie. Trombocite 180,0-320,0x1071
- Aspiraie sperrnatic cu nsmnare artificial - pentru pacienii cu VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) 1-10 mm/or (B); 2-10 mm/or (F)
atrezii ale cilor spermatice. Hematocritul (Ht) 0,40-0,48 1/1 (B); 0,36-0,42 1/1 (F)
- Tratament chirurgical sau radioterapeutic al hipofizei.
3. Tratament modern ce este adresat cuplului:
- nsmnare artificial.
- Fertilizare "in vitro".
- Manipulare i purificare sperrnatic. 2. Constante fizico-chimice ale urinei
Bibliografie selectiv
Volumul n 24 ore 1200-1800 ml
1. Urologie clinic. Sub. red. I. Sinescu. Ed. medical AM-ALTEA, 1998.
2. flemcKcm yponoeun. UOJX peaaKUHCH J\. flyraneBa H H. A. JlonaTKHHa Aspectul Limpede, transparent;
MocKBa, 1986. pH-ul 5,8-7,2
3. Pyxoeodcmeo no audponozuu (nou peaaKUHeH O. JI. TnKTHHCKoro), Uor aromatic, datorit acizilor volatili sau
JTeHHHrpa/T, 1990. Mirosul
substanelor urinoide, pe care le conine
4. Pymeodcmeo noyponozuu. Yloj\. pe/t. H. A. JlonaTKHHa. MocKBa. MenHimna
1997. Galben-pai pn la galben-auriu (datorit
Culoarea prezenei urocromilor, uroeritrinei i uro-
5. CeKcojiozim u andponoeim. I\oj\. pc;i. aicafl. A. O. Bo3H*HOBa H npocj). H. H. bilinei)
FopnHHHeHKO. KHCB, A6pnc, 1997.
Densitatea (greutatea specific) 1.010-1.025
6. yponozun. yne6HHK UOJX peflaiamcH H.A.JIonaTKHHa. MocKBa, 1995.
7. lOHfla H. O. Eone3HU .uyoiccKux nonoeux opzanoe. KHCB, 3flopoBb* Proteine, glucoza, bilirubin,
absente
1989. corpi cetonici
 3. sedimentul urinii (valori normale) 6. Probele funcionale renale
Proba Reberg permite aprecierea filtraiei glomerulare i reabsorbiei
Leucocilc 1-3 in cimp de vedere
tubulare.
Erit roci te (0 unice in cimpul de vedere Probele funcionale renale se bazeaz pe principiul clearance-ului, care
Celule epitel iale: 0 3 in cimpui de vedere reprezint volumul de plasm exprimat n mililitri, epurat de o substan n
plate nu se depislca/.n interval de 1 minut. Se calculeaz dup formula:
intermediare nu se dcpisteazfl
renale L/x V.
Cilindri hialinici, granuloi, Nu se depisteaz
Px
ceroi, epiteliali, leucocitari, n care: C - clearance-ul substanei;
eritrocitari, pigmentri U - concentraia substanei n urin exprimat n mg % sau mg/ml;
V - debitul urinar ml/min;
Muc tis Nu se depisteaz sau este n cantiti mici
P - concentraia substanei n plasm exprimat n mg % sau mg/ml;
Bacterii Nu se depisteaz sau prezente n cantiti mici Clearance-ul creatininei se apreciaz prin determinarea creatininei n snge
i urin, concomitent cu msurarea debitului urinar ntr-un timp limitat.
Valori normale pentru clearance-ul creatininei endogene: 80-160 ml/min;
4. Valori normale n metoda H e n u n o p e m c o Valori normale pentru reabsorbia tubular: 98-99,9 %;
Leucocite / ml urin Crealinina n urina: 0,5-2 g/24 ore.
<4000
Eritrocite / ml urin < 1000 7. Fraciile proteice (valori normale)
Cilindri / ml urin <20
Proteine totale 6 7 - 8 7 g/l
Albumine 50-70 %
Globuline 33-44 %
5. Sistemul de coagulare a sngelui (valori normale)
al-globuline 3-6 %
Timpul de sngerare 2 - 5 min a2-globuline 9-15%
Timpul de coagulare Lee Wite P-globuline 8-18%
5-10min
P-globuline 15-25%
Protrombina (timp Quick) 90-100%
Fibrinogenul 2 - 4 g/l
8. Cercetri biochimice (valori normale)
TCR* 5 0 - 7 0 sec
TLE* Factor de
4 0 - 6 0 min Factor de conversie
Testul etanol Negativ conversie
Denumirea Uniti vechi Uniti SI uniti SI n
uniti vechi uniti
Testul cu sulfat de protamn Negativ n SI(x) vechi(x)
Sodiu (Na) 137-147 mF.q/1 137-147mmol/l
1 1
* TCR - timpul de coagulare a plasmei recalcificate; - ser 120-220 ml'q/24 h 120-220 mmol/24 h
1 1
* TLE -timpul de liz a euglobulinelor. urin
Potasiu (K) 3.6-5,4 niHq/l 3,6-5,4mmol/l
35-120mmol/l 1 1
ser 35-120 ml-q/24 h
1 1
urin
Calciu (Ca) total 8-11 mg/dl 2-2,75 mmol/1
100-300 mg/24 li 2,6-7,8mmol/l 0,25 4
- ser
0,25 4
- urin
 Continuarea iubeului 9. M.uki'ii lumoi.ili (valori normali*)
( ,lli III i o l l i / l l l 2.1 2,6mi;q/l 1.1.5 1. 35 mmol/l 0,25
Antigenul specific prostalic (PSA) 4,5 ng/l
Magneziu 1,7 2,6 mg/dl 0,7 1,07 mmol/l
73 105 mg/dl t l i mmol/l 2,43 PSA liber n ser(ll'SA) 15% din P'SA total
- ser 0,4114
0,500
- urin
(lor (CI) 90- 111 mEq/l 90-110 mmol/1
1
- SCI" 120 240 mliq/1 120 240 nune.l/l
1 10. Compoziia chimic a calculilor urinari
- urin
Fosfor (?) 2,5-5,0 mg/dl 0,8 1,6 mmol/l Dup analiza chimic, calcul ii se clasific n organici i anorganici.
- ser 0,8-1,50 g/24h 0,026-0,048 mmol/24h 3,097
0,3229 1. Calculii anorganici: Toarte duri, cu exteriorul neted sau cu excrescene
urin 0,032
rotunjite ca o mur, sau cu structur cristalin vizibil la exterior. Culoare alb-
Glucoza in ser 60-110 mg/dl 3,6-6,1 mmol/l 0.0555 18,01 brun-negru-crmizic. Suprafaa de fractur prezint o structur cristalin sau
Uree 25-50 mg/dl 2,5-8,7 mmol/l granulat, uneori dispus n zone concentrice.
20-35 g/24 orc 333,0-582,8 mmol/24 h 0,1665
- ser 6,0060
16,65 - Oxalat de Ca monohidrat - CaC2C>4 F^O;
- urin
Creatinin n ser: 0,6-0,9 mg/dl 44-88 umol/1 - Oxalat de Ca dihidrat - C a C 2 0 4 2 H 2 0 ;
- brbai 0.8-1,1 mg/dl 53-110umol/l 0,088 0,01131
- femei
- Carbonat de Ca - CaCC^;
Creatinin n urin 0.5-2 g/24 h 4,4-17,7 - Tricalcium fosfat - Ca3 (PO4) 1
mmol/24h 8,8
2. Calculi organici:
|12-microglobulin 1.1-3,0 mg/l
4,0-370 u.g/1 - de acid uric (C5H4N4O3) - culoare galben, pe seciune straturi
- ser
- urin concentrice. Dac este mbinat cu amoniac, Na, K, Ca - sunt duri, relativ grei,
Bilirubin
0,5-1,2 mg/dl 4,5-20,5umol/l n exterior bruni sau rocai pn la portocaliu;
0-0,2 mg/d! 0-4 u.mol/1 17,104 - de cistin (C5H J2N5O4S2) - rar n stare pur, se taie uor, de culoare
- loial
- liber galben deschis;
Colesterol 220-260 mg/d! 4,2-6,7 mmol/l 0,0258 38,67 - de xantin (C5H4N4O2);
Trigliceride 80-150 mg/dl 0.9-1,7 mmol/l 0,011443 87,5 - fosfat amoniaco-magnezian (MgNF^PC^F^O) - alb cenuiu, galben
P-lipoproteide cenuiu, uor friabili.
35-55 u.c.
n general, calculii urinari au compoziie mixt, cel mai frecvent coninnd
Acid uric 4-6 mg/dl 170-500 umol/1
- ser < 1000 mg/24 h 2,5-5.9 mmol/24h 0,01681 0,059 oxalai i fosfai sau acid uric i fosfai. Substanele componente pot fi amestecate
0,006 0,059 sau dispuse n zone alternante. Frecvent se poate observa un nucleu central, n
- urin
Aniilaz 12-32 mg/o/ml < 90 U/l jurul cruia s-a dispus materialul calculului.
- ser 120 mg/o/ml < 490 U/ 0,279
- urin
ALT(GPT) 0,1-0,68 umol/o/ml < 49 U/S 0,49 2.11
Bibliografie selectiv
AST (GOT) 0,1-0,45 umol/o/ml < 46 U/I 0,49 2,11
Fosfataz alcalin 100-290 U/I 1. Galechi P., Andrie Lucia .a., Analiza imunoenzimatic n practica
medical: Semnificaie diagnostic i interpretare clinic, Chiinu, 2002.
Fosfataz acid 4,5-13,5 U/I
2. Mitric-Kondi Natalia, Laboratorul clinic - biochimia. Bucureti, 1981.
Fosfataz acid
0,04-3,6 U/l 3. OlinescuA., Andrie Lucia, Tehnici imunologice, Chiinu, 1994.
prostatic
4. Mihele Denisa, Pavlovici Mria, Biochimie clinic (metode de laborator),
Bucureti, 1996.