Pae-Upig 2 Grupo

_______________________________________________________________
COMPENDIO DE PROCESOS DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL

AREA DE MEDICINA
LIMA PERU
2017
_______________________________________________________________
AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO
UNIVERSIDAD PERUANA DE INTEGRACIN GLOBAL
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ENFERMERA
Elaborado por : Internos de Enfermeria de la UPIG
Revisin del texto: Lic. Nelly Isabel Valverde Acharte

Enf. Jefe del Servicio de Santo Toribio
INTERNADO HOSPITALIARIO Pgina 2

_______________________________________________________________
INDICE

_______________________________________________________________
I PARTE

_______________________________________________________________
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA (PAE)
Definicin:
Es un sistema de planificacin y una herramienta indispensable en la ejecucin
de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos: valoracin,
diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Como todo mtodo, el PAE
configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s. Aunque el
estudio de cada uno de ellos se hace por separado, slo tiene un carcter
metodolgico, en la prctica las etapas se superponen.
PRIMERA ETAPA: VALORACIN

La valoracin es el primer paso del proceso de enfermera y se puede describir
como el proceso organizado y sistemtico de recogida de datos procedentes de
diversas fuentes para analizar el estado de salud de un usuario. Consta de dos
componentes recogida de datos y documentacin, se considera la clave para
continuar con los pasos restantes del proceso.
Datos y valoracin
En el contexto de la valoracin de enfermera, se pueden definir los datos como
informacin
Especifica obtenida acerca del usuario. Organizar de forma sistemtica la
informacin necesaria para diagnosticar las respuestas sanitarias del usuario e
identificar los factores que intervienen. Posteriormente, esta base de datos ser
la base para las restantes fases del Proceso de Enfermera: Diagnostico,
Planificacin, Ejecucin y Evaluacin.
TIPOS DE DATOS
Durante la valoracin, el profesional de enfermera recoge cuatro tipos de
datos: subjetivos, objetivos, histricos y actuales. Una base de datos completa
y exacta suele incluir una combinacin de estos tipos.

_______________________________________________________________
Datos subjetivos
Los datos subjetivos se pueden describir como la perspectiva individual de una
situacin o de una serie de acontecimientos. Esta informacin no puede ser
determinada por el profesional de Enfermera con independencia de la
interaccin o comunicacin con el individuo. A menudo se obtienen datos
subjetivos durante la historia de enfermera, como son las percepciones,
sentimientos e ideas sobre s mismo y sobre el estado de salud del usuario.
Algunos ejemplos son las descripciones que hace el usuario del dolor, la
debilidad, la frustracin, las nuseas o el desconcierto.
La informacin proporcionada por otras fuentes distintas al cliente, por ejemplo
la familia, los consultores y otros miembros del equipo de atencin sanitaria,
puede ser tambin subjetiva si se basa en la opinin de cada uno en lugar de
estar basada en hechos.
Datos objetivos
Por contraste, los datos objetivos consisten en informacin observable y
mensurable. Habitualmente, esta informacin se obtiene a travs de los
sentidos (vista, olfato, odo y tacto) durante la exploracin fsica del usuario.
Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria, la presin
arterial, la presencia de edema y el peso.
Durante la valoracin de un usuario, deber considerar tanto los datos

subjetivos como los objetivos.
A menudo, estos hallazgos se justifican entre ellos, como sucede en caso de
un usuario cuya incisin se abri tres das despus de la intervencin. La
informacin subjetiva proporcionada por el usuario, noto como estallan los
puntos, fue valida por los hallazgos objetivos del enfermero: palidez,
diaforesis, hipotensin y evisceracin intestinal a travs de la incisin.
Datos histricos
Otra consideracin a tener en cuenta al describir los datos se refiere al
elemento tiempo. En este contexto, los datos pueden ser histricos o actuales

_______________________________________________________________
(Bellack y Bamford, 1984). Los datos histricos consisten en situaciones o

acontecimientos que han tenido lugar en el pasado. Estos datos son
especialmente importantes para identificar las caractersticas de la salud
normal del usuario y para determinar experiencias pasadas que pudieran tener
algn efecto en el estado de salud actual del usuario. Algunos ejemplos de
datos histricos pueden ser la hospitalizacin o ciruga previa, los resultados
del ECG, las pautas de eliminacin normales o enfermedades crnicas.
Datos actuales
Por contraste, los datos actuales se refieren a acontecimientos que estn
sucediendo en este momento, Algunos ejemplos son tensin arterial, vmitos o
dolor postoperatorio. Estos datos son especialmente importantes en su
valoracin inicial y en las valoraciones repetidas, para comparar la informacin
actual con los datos previos y determinar el progreso del cliente.
Fuentes de datos
Durante la fase de valoracin, se renen datos procedentes de diferentes
fuentes. Estas fuentes se clasifican como primarias o secundarias. El usuario
es la fuente primaria y se debe utilizar para obtener los datos subjetivos
pertinentes. Hay varias cosas que el usuario puede hacer con mayor previsin
como son (1) compartir las percepciones y sensaciones personales sobre salud
y enfermedad, (2) identificar objetivos o problemas concretos y (3) validar
respuestas a modalidades diagnosticas o de tratamiento.
Fuentes secundarias son todas las dems que no sean el propio cliente. Estas
en aquellas situaciones en las que el cliente no puede participar o cuando es
necesaria mayor informacin para aclarar o validar datos proporcionados por el
usuario. Entre las fuentes secundarias se encuentran los familiares o seres
queridos del cliente, personas del entorno inmediato del mismo, otros
miembros del equipo de atencin sanitaria y el registro clnico. Familiares,
amigos y colaboradores pueden proporcionar tambin datos histricos
oportunos relacionados con las caractersticas normales del cliente en su
hogar, en el trabajo y en los ambientes de actividades de ocio.

_______________________________________________________________
Cada una de estas fuentes secundarias puede contribuir a su base de

conocimientos y as ampliar los datos disponibles para comparar y evaluar las
repuestas del usuario.
Las personas del entorno hospitalario ms cercano al usuario pueden

proporcionar tambin ms informacin. Los visitantes pueden confirmar su
opinin de que el usuario esta menos comunicativo hoy que en das anteriores.
Otros usuarios pueden ofrecer datos actuales sobre acontecimientos que se
producen cuando no est usted presente. Por ejemplo, el usuario de otra cama
puede confirmar su impresin de que un usuario de edad avanzada pas por
encima de las barras laterales y se cay de la cama.
El registro clnico contiene gran cantidad de datos geogrficos: estado civil, tipo
de trabajo, religin, seguros. Estos datos dan una idea ms amplia de la
situacin socioeconmica del usuario. Adems el registro contiene datos
actuales e histricos documentados por profesionales de otras especialidades
(medico, dietista, terapeuta respiratorio, asistente social, planificador de altas).
Tambin se dispone de datos diagnsticos, como los hallazgos de laboratorio o

los Radiolgicos.
Considerar detenidamente los derechos del usuario a la intimidad y la
confidencialidad al obtener informacin de fuentes secundarias.
Tipos y fuentes de datos
TIPOS DE DATOS
Subjetivos: La percepcin individual de una situacin o una serie de

acontecimientos.
Objetivos: Informacin susceptible de ser observada y medida.
Histricos: Situaciones o acontecimientos que se han producido en el pasado.
Actuales: Situaciones o acontecimientos que se estn produciendo en el
momento concreto.

_______________________________________________________________
FUENTES DE DATOS
Primaria: Informacin obtenida directamente del cliente.
Secundaria: Informacin sobre un usuario obtenida de otras personas,
documentos o registros.
RECOGIDAD DE DATOS.
La recogida sistemtica y continua de datos es la clave para realizar una

valoracin exacta de sus usuarios. En esta parte se comentar el
establecimiento de prioridades en la recogida de datos, los mtodos utilizados
para ello y los mtodos para favorecerla.
Prioridades en la recogida de datos

Una valoracin de enfermera completa puede identificar muchas respuestas
reales o potenciales del usuario que exigen una intervencin de enfermera. La
valoracin de cada una de ellas puede ser poco realista o difcil de manejar.
Por tanto, ser preciso establecer un sistema para determinar que datos deben
reunirse en primer lugar. Uno de estos mecanismos es la jerarqua de
necesidades humanas.
AUTOESTIMA
ESTIMA
SOCIALES
INOCUIDAD/SEGURIDAD
FISIOLOGICAS

_______________________________________________________________
Jerarqua de Maslow
Abraham Maslow (1943) describi las necesidades humanas en cinco niveles:
(1) Fisiolgicas, (2) de inocuidad o seguridad, (3) sociales (4) de estima y (5) de
autorrealizacin. Sugiri que el cliente va subiendo en la jerarqua cuando
intenta satisfacer necesidades. En otras palabras, las necesidades fisiolgicas
suelen tener una mayor prioridad para el cliente que la dems. Por tanto,
cuando estas necesidades bsicas no estn satisfechas, es muy posible que el
cliente no tenga ganas o no sea capaz de satisfacer necesidades de mayor
nivel.
Jerarqua de kalish
Richard Kalich (1983) mejoro an ms el sistema de Maslow dividiendo las
necesidades fisiolgicas en necesidades de supervivencia y necesidades de
estimulacin. Esta divisin resulta especialmente til para ayudar al profesional
de enfermera a establecer prioridades en la recogida de datos.
Necesidades de supervivencia: alimentos, aire, agua, temperatura,

eliminacin descanso y dolor.
Necesidades de estimulacin: Sexo, actividad, exploracin, manipulacin e
innovacin
Necesidades de seguridad: Inocuidad, seguridad, proteccin.
Necesidades de amor y pertenencia: amor, pertenencia y proximidad
Necesidad de estima: conducta de falta de energa, pasividad, dificultad para
tomar decisiones, apata, evitacin de conflictos, expresin de vergenza,
culpa, ausencia de contacto visual, expresin de auto anulacin.
Necesidad de autorrealizacin: Preocupacin por conflicto de roles, cambios
en la Autopercepcin y prdida del control percibida.
Mtodos de recogida de datos
Se utilizan tres mtodos para obtener informacin durante la valoracin de
enfermera que incluye: entrevista, observacin y exploracin fsica.
Tcnicas para la recogida de datos:

_______________________________________________________________
Verbales: Comprende la (a) anamnesis, para obtener las percepciones de la

respuesta humana del usuario, datos subjetivos y objetivos. (b) Reflexin:
repetir o expresar de otra forma la respuesta del cliente, para que l continu
dando ms informacin al respecto. (c) Declaraciones complementarias: usar
frases cortas para animar al cliente a continuar hablando del tema.
No verbales: (a) Expresin de la cara (b) Posicin corporal (c) Respuesta al

contacto (d) El tono y velocidad de la voz.
Caractersticas de la recogida de datos
Sistemtica: Existen varios enfoques tiles para valorar en forma sistemtica

tales como: de la cabeza a los pies, por sistemas corporales, por patrones
funcionales y por pautas o tipos de respuesta humana.
Continua: Permite confirmar la existencia de problemas previos y conocer el
progreso segn. Los resultados esperados.
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
Marjory Gordn ha desarrollado un marco de referencia para organizar la

valoracin de enfermera basndose en funciones con el fin de organizar las
categoras diagnsticas y estandarizar la recoleccin de datos.
Esta estandarizacin de datos de valoracin no debe interferir con las
creencias filosficas o las teoras de la enfermera. La estandarizacin sirve
como gua para conducir a la enfermera en la obtencin de los datos que
deben recogerse y no en el enfoque que deba darle al interpretar los datos ni
para determinarlas intervenciones. Carpenito (3) sugiere que cuando la
enfermera prefiera algn modelo conceptual de Enfermera; por ejemplo el
modelo de adaptacin de Roy, el de Autocuidado de Orem, el de Sistemas de
Neumann o el de Nancy Roper; Se pueden usar los Patrones funcionales de

_______________________________________________________________
Gordon para recoger datos de base. A partir de ah la enfermera puede

continuar si desea, con el marco de referencia de su preferencia.
La topologa utiliza el trmino patrn para referirse a una secuencia en el
comportamiento a lo largo del tiempo. Se trata de secuencia de
comportamiento, es decir comportamientos repetidos a lo largo del tiempo,
acciones usuales y no acciones o eventos nicos o aislados. Un hecho
quesucede una sola vez no se considera patrn.
Los patrones, dice Gordn, los va conformando la enfermera al tomar los datos
para la historia y al hacer el examen fsico. A medida que la enfermera va
teniendo ms claridad del rea que valora y gradualmente surge el patrn.
Se debe tener en cuenta que lo que ocurre durante la recoleccin de
informacin es la construccin del patrn del sujeto la cual se hace a partir de
las descripciones del paciente y de las observaciones de la enfermera. Con
esto en mente se evita hacer una recoleccin de datos incompleta que
conduzca a diagnsticos equivocados y se recuerda siempre que los patrones
no son observables sino que se construyen a partir de operaciones
cognoscitivas y son, por lo tanto, siempre puestos a prueba con la nueva
informacin.
El entendimiento que se tenga de toda la situacin es incompleto hasta cuando
no se valoren todos los once patrones. La explicacin de algn patrn bien
puede encontrarse en otros patrones. Debe recordarse que la materia prima
que se obtiene durante la valoracin no es sino secuencias de
comportamientos histricos y corrientes a travs del tiempo. Estas secuencias
se pueden entender como patrones si el observador pone la informacin junta.
La tipologa funcional tambin ayuda a identificar por que puede existir un
patrn disfuncional y que aspectos acertados o positivos estn presentes en el
ambiente del sujeto. Esto se debe a que los once patrones representan una
mezcla de la vida del cliente en su ambiente. Se pueden encontrar las causas
de los problemas dentro del mismo ambiente junto con las potencialidades que
se requieren para resolverlos. Ningn patrn puede entenderse aisladamente;
el sujeto y el medio funcionan como un todo.

_______________________________________________________________
La enfermera recoge datos de dos tipos: los patrones anteriores y los patrones
corrientes del Paciente.
En los datos obtenidos para todos los patrones la enfermera encontrara
aquellos que le sugieren el problema pero para identificar su etiologa es
probable que tenga que buscar en otros patrones donde seguramente
encontrara los datos necesarios. De otra manera, deber explorar an ms en
los mismos patrones hasta completar u obtener los datos que requiere.
Esto quiere decir que las categoras de los patrones ofrecen una estructura
para analizar un problema dentro de la categora misma y que tambin se tiene
una estructura para enfocar la bsqueda de explicaciones causales que con
frecuencia pueden estar fuera del patrn donde est el problema. Ms adelante
se ver cmo usar los datos obtenidos para identificar el problema segn el
patrn y utiliza datos de otros patrones para completar su estructura como
etiologa.
Finalmente se debe tener en cuenta que las once reas de patrones
funcionales de salud son adecuadas para efectuar la valoracin de enfermera
tanto del individuo como de la familia y comunidades. Se recordara adems
que estos patrones forman la base de datos fundamental para la valoracin de
la enfermera en todas las especialidades y con todo tipo de Sujetos o grupos.
Los patrones fundamentales de salud evolucionan a partir de la interaccin del

cliente con el medio ambiente. Cada patrn es una expresin de integracin
biosicosocial. Ningn patrn se puede comprender sin que tenga conocimiento
sobre los dems patrones. Los patrones funcionales tienen la influencia de
factores biolgicos, de desarrollo, cultural, social y religiosos. Los patrones de
salud disfuncionales (descritas por los diagnsticos de enfermera) pueden
representarse con la enfermedad pero tambin pueden conducir a la
enfermedad.
Para establecer si un patrn es funcional o disfuncional se hace la comparacin
de los datos de la valoracin con uno o ms des siguientes aspectos:
1. Los datos bsicos del individuo.
2. Los datos normales establecidos para el grupo de edad respectivo.

_______________________________________________________________
3. Las normas culturales, sociales o religiosas.

Un patrn en particular tiene que evaluarse en el contexto de otros patrones y
de su contribucin a un funcionamiento ptimo del sujeto valorado.
TIPOLOGIA DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
1. Patrn de Percepcin y Manejo de la Salud:

Este patrn describe que la persona percibe de su patrn de enfermedad o de
bienestar y de cmo se comportan respecto a la salud. Comprende lo que el
individuo siente de su propio de salud y de la importancia de esta respecto a
sus actividades y sus planes futuros. Comprende tambin el nivel general de
comportamiento de cuidados de salud tales como un permanente cumplimiento
de medidas preventivas de salud tanto fsica como mental, de rdenes
Prescritas por el mdico o la enfermera y de una continuidad del cuidado de la
salud.
2. Patrn de Nutricin y Metabolismo:

Describe las costumbres que el individuo tiene respecto al consumo de
alimentos y lquidos relacionados con sus necesidades metablicas y a los
nutrientes locales existentes.
Comprende el consumo usual de lquidos y alimentos que hace el sujeto,
horarios, tipos y cantidad de alimentos consumidos, preferencias, uso de
suplementos nutricionales como vitaminas. Implica tambin el informe de
cualquier tipo de lesin en la piel y de la facilidad para cicatrizar. Se incluyen
las condiciones de piel, uas, pelo, membrana mucosa, dentadura y datos
objetivos de temperatura corporal, altura y peso (medidas).
3. Patrn de Eliminacin:
Describe las formas usuales de la funcin excretora (intestino, vejiga y piel).

Comprende la percepcin del individuo de su regularidad de las funciones
excretoras, el uso de laxantes para la eliminacin intestinal y de cualquier

_______________________________________________________________
cambio o alteracin en la frecuencia, en la forma, calidad y cantidad de la

excrecin. Implica tambin el uso de algunos aparatos especiales para
controlar la excrecin.
4. Patrn de Actividades y Ejercicio:

Describe las costumbres o practicas usuales respecto al ejercicio, actividad,
ocio y recreacin. Comprende actividades de la vida diaria que exigen gasto de
energa tales como higiene, cocinar, salir de compras, comer, trabajar y atender
el hogar. Incluye adems el tipo, cantidad de ejercicio, incluyendo los deportes
que dan una idea del patrn tpico de ese individuo.
Se incluyen tambin los factores que interfieren con el patrn deseado o
esperado del individuo tales como los dficits neuromusculares y sus formas de
compensacin (aparatos); disnea, angina, calambres al hacer ejercicio y
condiciones cardiopulmonares si es el caso.
Los patrones de hocio se incluyen tambin y describe las actividades que el

individuo cumple para recrearse ya sea con un grupo o con un individuo. Se
hace nfasis en las actividades de mucha importancia para el paciente.
5. Patrn de Descanso y Sueo:
Describe la manera acostumbrada del sujeto respecto a su sueo, descanso y

relajacin. Comprende sus costumbres de dormir y de periodos de descanso y
relajacin en las 24 horas del da. Tambin tiene en cuenta lo que el individuo
siente respecto a la calidad y cantidad del Sueo y descanso y del nivel de
energa que logra con estos. Implica tambin todo tipo de ayudas que emplea
para dormir ya sea drogas o rutinas especiales que practica para dormir.
6. Patrn Cognoscitivo-Perceptual:
Describe el patrn cognoscitivo y Perceptual. Comprende lo adecuado de las
formas sensoriales tales como vista, odo, gusto, tacto, olfato y las medidas
compensatorias o prtesis que utiliza para estas, alteraciones. Cuando existe,

_______________________________________________________________
incluye informes sobre percepcin de dolor y de la manera que lo maneja.

Adems comprende las capacidades cognoscitivas funcionales como con el
lenguaje, memoria y capacidad de tomar decisiones.
7. Patrn de Autopercepcin y Auto concepto:

Describe las percepciones y el autoconcepto de s mismo. Incluye las actitudes
que el individuo tiene hacia si mismo, lo que percibe de sus propias
capacidades (cognoscitivas, afectivas y fsicas), de su autoimagen, de su
identidad, el sentido de valor general que tiene y el patrn general de
emociones. Comprende tambin su forma de movimiento, posturas corporales
usuales, el contacto visual, voz y el lenguaje hablado.
8. Patrn de Relaciones del Rol:

Describe las formas de compromiso de rol y las relaciones. Comprende los
principales roles y Responsabilidades de las situaciones corrientes de la vida
que el individuo identifica como suyas. Incluye la satisfaccin o insatisfaccin
en la familia, trabajo, o en relaciones sociales y Responsabilidades
relacionadas con estos roles.
9. Patrn Reproductivo Sexual:

Describe el patrn de satisfaccin o insatisfaccin de la sexualidad; el patrn
reproductivo. Incluye la percepcin que el paciente tiene de su satisfaccin o
insatisfaccin respecto de su sexualidad. Comprende tambin las etapas
reproductivas en la mujer, pre o post menopausia y los problemas que el sujeto
percibe.
10. Patrn de enfrentamiento y Tolerancia del Stress :
Describe las formas generales que el sujeto tiene de enfrentar efectivamente

los estmulos estresantes y de tolerarlos. Comprende las reservas o
capacidades para resistir desafos a la integridad personal, las formas de

_______________________________________________________________
manejar el estrs, los sistemas de apoyo familiares o de otra fuente y adems

las capacidades que reconoce tener para manejar y controlar situaciones.
11. Patrn de Valores y Creencias:

Describe el patrn de valores, metas o creencias (incluyendo los espirituales)
que orientan las escogencias o las decisiones. Comprende aquello que el
individuo percibe como importante en la vida, los conflictos y valores, creencias
o expectativas relacionadas con la salud.
.
SEGUNDA ETAPA: DIAGNOSTICO
Esta etapa comprende:

A. Procesamiento de datos.
a. 1. Clasificarlos segn patrones y segn datos claves para cada patrn.
a. 2. Interpretar los datos:
Buscar datos claves que indique riesgos, potencialidades signos y
sntomas.
Usar racionamiento inductivo o deductivo. Analizar y Deducir.
a. 3. Validar la interpretacin de los datos. Frente a sus conocimientos y de los
dems del grupo profesional o de profesionales afines.
Errores en el procedimiento de datos:
1. En la recoleccin.
2. En la interpretacin.
3. En la falta de conocimientos clnicos.
B. La formulacin del diagnstico:
Algunas definiciones tiles:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:

_______________________________________________________________
Es una declaracin de un estado de alteracin de la salud real o potencial que

se deriva de la valoracin de Enfermera y el cual requiere de intervenciones
del campo de enfermera. Carpenito Lynda Es un juicio clnico sobre un
individuo, familia o grupo de la comunidad que se deriva de un proceso
deliberado y sistemtico de recoleccin y anlisis. Sirve de base para precisar
una terapia que est bajo la responsabilidad del profesional de Enfermera
Shoemaker, 1984.
DIAGNOSTICO CLNICO DE ENFERMERA:
Tambin se le denomina por varios autores como Kim Mija y Carpenito Linda,
problemas fisiolgicos y problemas colaborativos respectivamente.
Declaraciones inferenciales, hechas por el profesional de enfermera que
describe alteraciones fisiolgicas que impiden el funcionamiento ptimo del
individuo y que por lo tanto dirigen la realizacin de acciones de Enfermera
independientes e interdependientes.
Que es un diagnstico de enfermera y que no es:
NO ES: * Necesidades de tratamiento.
Equipos
Problemas de las enfermeras al dar el cuidado.
Diagnsticos mdicos.
Signos ni sntomas.
Procedimientos quirrgicos.
Metas de tratamientos.
Problemas de personal.
Tratamientos.
Exmenes diagnsticos.
SON PROBLEMAS DE SALUD DEL SUJETO.
Respuestas humanas a la enfermedad.

Respuestas humanas frente a la salud: Prevencin, Promocin, mantenimiento

_______________________________________________________________
Los profesionales de enfermera son responsables de: Diagnosticar y tratar las

respuestas humanas a los problemas de salud.
El diagnostico de enfermera comprende en primer lugar, el examen de reas
identificadas como reas de funcin independiente de la profesin, es decir que
pueden ser tratadas por el profesional de enfermera, sin que para ello se
requiera de orden o autorizacin por parte de otros profesionales.
Esas funciones independientes comprenden:
Formas de prevencin y promocin.
Formas de rehabilitacin
ESTRUCTURA DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

La estructura del diagnstico de enfermera la componen tres partes:
P = Problema
E = Etiologa
S = Signos y sntomas que lo caracterizan.
El problema se identifica durante la valoracin y en la fase del procesamiento y
anlisis de los datos.
La etiologa son los factores ambientales, socioeconmicos, fisiolgicos,
emocionales o Espirituales, que se creen que estn contribuyendo al problema
ya sea como factores de riesgo o por que han contribuido ya a producir el
problema y si se mantiene sin modificacin el problema no se modifica.
Los signos y sntomas, se les llama tambin caractersticas que definen al
problema esto significa que siempre que se presentan dichos signos y
sntomas asociados entre si en una situacin dada, la conclusin diagnostica a
de ser la misma. NANDA, ya tiene para uso de los profesionales de enfermera,
78 problemas, denominados categoras diagnsticas y que como tales
representan conjuntos de signos y sntomas aprobados en la 7 conferencia de
la Asociacin Norteamericana de Diagnsticos de Enfermera, NANDA

_______________________________________________________________
EL ENUNCIADO DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.
Los enunciados de diagnstico de enfermera son frases que describen el

estado de salud de un individuo o grupo y los factores que han contribuido a
dicho estado. Los enunciados constan de dos partes.
El problema y la etiologa. No puede ser nicamente la parte problema, pues
la categora que describen los problemas son muy generales y no seran los
diagnsticos el resultado de una valoracin completa.
Las dos partes del enunciado se enlazan con la frase relacionado con o ms
simplificado: r/c o Problema/etiologa (P/E).
CARACTERSTICAS ESENCIALES DE UN DIAGNOSTICO.
Segn Shoemaker 1984. Un diagnstico de enfermera:

1. Es el resultado de un problema o del estado de salud de un cliente.
2. Puede referirse a problemas potenciales de salud.
3. Es una conclusin que se basa en un patrn o grupo de signos y sntomas
que puedan confirmarse.
4. Es el enunciado de un juicio de enfermera.
5. Se refiere a una condicin que la enfermera tiene autoridad legal para tratar.
6. Se limita a aquellas condiciones que pueden ser tratadas
independientemente por Enfermera.
7. Se refiere a condiciones fsicas, psicolgicas, socioculturales y espirituales.
8. Es un enunciado de dos partes.
ALGUNAS REGLAS PARA ESCRIBIR DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA.
1. Escribir el diagnstico en trminos de respuestas en lugar de necesidades.

Ej.: Limpieza ineficaz de la va area r/c Dolor de la herida, evidenciado por
poco esfuerzo para toser
2. Usar los trminos relacionados con o asociados a en lugar de a causa de
o debido a .

_______________________________________________________________
3. Escribir el diagnostico en trminos que no tengan implicaciones de

responsabilidad jurdica.
Ej.: Incorrecto, Riesgo de lesin r/c Falta de barandas en la cama.
Ej.: Correcto, Riesgo de lesin r/c Incapacidad para mantenerse en cama
secundario a agitacin marcada.
4. Escribir el diagnostico sin que se refleje juicios de valor o prejuicios de la
enfermera.
Ej.: Incorrecto, Manejo inefectivo del rgimen teraputico r/c Falta de de inters
para cumplir las normas.
Ej.: Correcto, Manejo inefectivo del rgimen teraputico r/c Dificultad para
emprender acciones tendientes a reducir los factores de riesgo
5. Evitar invertir las partes del diagnstico.
6. Evitar escribir signos y sntomas en la primera parte del enunciado.
Ej.: Incorrecto, Llanto r/c Amputacin de la pierna.
Ej.: Correcto, Trastorno de la imagen corporal r/c sentimiento de angustia y
rechazo secundario a la amputacin de la pierna.
7. En la primera parte del enunciado solo se incluyen problemas.
8. Las dos partes del diagnstico no deben significar lo mismo.
Ej.: Incorrecto, Alteracin del patrn del sueo r/c Problemas al dormir
Ej.: Correcto, Deterioro del patrn del sueo r/c Angustia y confusin
secundario a conflictos familiares.
9. El problema y las etiologas deben expresarse en trminos que sugieren que
tanto la situacin problema como la etiologa asociada puede modificarse con
intervenciones del campo de enfermera.
10. En ninguna de las dos partes del diagnstico de enfermera el diagnstico
mdico.
Ej.: Incorrecto, Potencial de Neumona r/c Obstruccin de la va area.
Ej.: Correcto, Alteracin en la permeabilidad de la VA r/c Respuesta
inflamatoria y aumento de las secreciones bronquiales
BENEFICIOS DEL USO DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

_______________________________________________________________
1. Sirve de enfoque para el proceso de enfermera, lo fortalece. Sirve para

dirigir las intervenciones de enfermera porque los tratamientos que propone
estn relacionados con el diagnostico.
2. Acelera la comunicacin entre las enfermeras. Se garantiza un sistema
rpido de comunicacin al consolidar una cantidad de informacin en frases
cortas.
3. Clarifica las funciones independientes del profesional de enfermera y
aumenta la acreditacin de enfermera. Los diagnsticos de enfermera
describen y categorizar el contenido de la prctica independiente de
enfermera. En ltimas los diagnsticos de enfermera tendrn ordenada una
terapia de enfermera que se asocia con ellos y enfermera ser responsable
de dichas terapias.
4. Construyendo un primer nivel para construir un cuerpo de conocimiento
nico para enfermera.
5. Ofrece principios y estructuras para organizar la educacin, la prctica y la
investigacin de Enfermera.
C. La verificacin de los diagnsticos es la tercera fase de la etapa

diagnostica.
Una vez se enuncien los diagnsticos siguiendo las reglas descritas, el
profesional de enfermera se formular una serie de preguntas como:
1. Son suficientes los datos obtenidos para formular este diagnstico?
2. Hay un patrn? Hay datos subjetivos y objetivos con que constituirlos?
3. Se basa en conocimientos de enfermera?
4. La situacin descrita por el diagnostico se puede solucionar solo con
intervenciones de enfermera?
5. Si se le dan estos mismos datos a otros profesionales, de enfermera,
formularan ellos el mismo diagnostico?
Para verificar los diagnsticos tambin se deben validar con el paciente o
usuario ya que su percepcin del problema y de causas asociadas por parte de
l es importante para confirmarlo.

_______________________________________________________________
D. El registro de los diagnsticos, es la cuarta fase de la etapa

diagnostica.
Como el resultado del proceso de diagnstico y de la asignacin de enunciados
para nominar los problemas, se tiene una lista que prcticamente es la
culminacin de las dos primeras etapas del proceso de enfermera.
Vale la pena revisar esta lista para ver si hay repeticiones, o si se pueden
agrupar problemas iguales con etiologas diversas o tener varios problemas
con la misma etiologa.
TERCERA ETAPA: PLANEAMIENTO DEL CUIDADO.

Esta tercera etapa se inicia con los diagnsticos de Enfermera y concluye
cuando se registra las intervenciones del cuidado de Enfermera.
Consta de cuatro partes: seleccin de prioridades, determinacin de los
resultados esperados, determinacin de las acciones para lograrlos y registro
del plan.
A. La seleccin de prioridades.
Como resultado de la valoracin enfocada segn inters de enfermera se
llegan a la identificacin de un nmero variado de diagnsticos ya que
enfermera potencialmente puede identificar mltiples facetas de la
funcionalidad del individuo que se afectan en un momento dado como
respuestas humanas a una condicin anormal.
Tambin es cierto que para garantizar la efectividad y hacer buen uso de
recursos, enfermera debe decidir las prioridades en materia de diagnostica por
la imposibilidad de planear para los problemas encontrados.
Determinar prioridades es una habilidad cognitiva que requiere desarrollar un
pensamiento crtico en el momento de decidir sobre los siguientes aspectos:
1. Qu problemas necesitan atencin inmediata y cuales pueden esperar?
2. Qu problemas son responsabilidad exclusiva del profesional de
enfermera?
3. Qu problemas deben tratarse con el concurso de otros profesionales?
4. Qu problemas se pueden tratar aplicando planes de cuidado
protocolizados o estandarizados?

_______________________________________________________________
5. Qu problemas no estn incluidos en los planes estandarizados?

Las prioridades se establecen segn Kozier Erb, teniendo en cuenta el
momento de definir la prioridad:
a. La importancia vital del problema encontrado o segn el concepto de triage
b. La jerarquizacin de las necesidades bsicas, de acuerdo a la teora de
Maslow..
c. La prioridad que les da el usuario.
d. Los planes de tratamiento mdico
e. Los recursos de enfermera.
f. El inters particular del programa que se ofrezca por razones
preestablecidas. Ejemplo: dar ms importancia a los problemas que tienen que
ver con la salud materno-infantil que los que tengan que ver con las
enfermedades digestivas.
B. Determinacin de los resultados esperados, objetivos o metas.
Las respuestas reales o potenciales del usuario son considerados problemas y
se enuncian utilizando las categoras diagnosticas de Enfermera. Los
resultados esperados son situaciones que implican cambios totales, parciales o
si no hay cambios, por lo menos se espera que no haya empeoramiento de la
respuesta humana disfuncional.
Los resultados deben dirigirse a la primera parte del diagnstico. Estos
resultados ayudan a definir conductas a fin de demostrar que se ha corregido,
disminuido o prevenido el problema.
Ejemplos:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADOS ESPERADOS

1. Riesgo de alteracin en la integridad de la piel relacionada con reposo
prolongado en cama e incapacidad para movilizarse. No hay evidencia de
lesiones en piel durante toda su hospitalizacin.
2. Dolor agudo r/c trauma histico, secundario a procedimiento quirrgico
reciente.
No evidencia dolor insoportable y verbalizar sentir alivio del mismo media hora
despus de administrado el analgsico.

_______________________________________________________________
3. Alteracin en el auto concepto: imagen corporal relacionada con prdida de

seno secundario a Ca de mama
Enuncia medidas alternativas para corregir la falta del seno y se muestra ms
tranquilo en su situacin actual.
4. Riesgo de dficit en el volumen de lquidos/c Perdida excesiva de a travs de
fstula gastrointestinal externa.
El usuario no mostrar signos de deshidratacin mientras permanezca
hospitalizado.
Aun cuando la determinacin de resultados esperados es parte del

planeamiento tambin son la base para la evaluacin posterior. Sirven adems
para orientar en parte las intervenciones.
Los trminos metas, objetivos y resultados esperados son prcticamente
intercambiables y en este ejercicio se usan sin importar como se denominen, lo
que se busca es lo mismo: guiar el plan de cuidados.
Existen algunas normas para escribir los resultados esperados o metas.
Los resultados deben:
Estar centrados en el usuario.
Ser breves y claros.
Ser comprobables y medibles.
Ajustarse a la realidad.
Decididos conjuntamente con el usuario, si es posible.
Es necesario tener un trmino de tiempo.
Del mismo modo que las respuestas humanas disfuncionales se pueden
encontrar en el campo fsico, emocional, social espiritual, los resultados
esperados deben abarcar mltiples aspectos. Entre estos tenemos:
Aspectos y funciones del cuerpo.
Sistemas especficos.
Conocimientos.
Habilidades Psicomotoras.
estados emocionales.

_______________________________________________________________
Respuesta al tratamiento
C. Ordenes de Enfermera.
Las ordenes de enfermera son las acciones intervenciones especficas que
van dirigidas a ayudar al paciente a lograr los resultados esperados.
Estas acciones deben reunir ciertas caractersticas como son:
ser coherentes con el plan de cuidado general.
Basarse en principios cientficos.
Ser individualizados para cada situacin en concreto.
Propiciar todas las oportunidades para la enseanza y el aprendizaje.
Tener en cuenta la utilizacin de recursos apropiados.
Las rdenes de enfermera se refieren principalmente a acciones que deben
ser cumplidas por el personal de enfermera. Debe recordarse que la enfermera
tambin recibe rdenes del personal mdico, usualmente estas rdenes se
incluyen en el plan de atencin general y se acompaan de las rdenes para
actuaciones propuestas con base en diagnsticos de enfermera.
El plan de atencin de enfermera se escribe en el formato dispuesto por la

institucin y debe necesariamente comprender:
Diagnstico de enfermera.
Resultados esperados (para cada diagnostico prioritario).
Ordenes de enfermera.
El plan mdico est plasmado en las rdenes mdicas y en general se traslada
a tarjetas para drogas, a un registro para control de rdenes de laboratorio o
interconsultas.
Algunas veces, del mismo tratamiento mdico se derivan algunos diagnsticos
de enfermera, casi siempre de tipo potencial. Ejemplo: Orden medica: Laxis, I
Ampolla IV cada doce horas.
Diagnstico de Enfermera: Riesgo de dficit de lquidos r/c Aumento excesivo
de perdida por orina.
D. Determinacin de las rdenes de enfermera.

_______________________________________________________________
Para este aspecto el profesional de enfermera utiliza el proceso de solucin de

problemas que Consiste en:
Definir el problema.
Identificar las alternativas posibles de solucin
seleccionar las alternativas factibles.
Para cada problema y su respectiva meta, el profesional de enfermera se basa
en unas hiptesis cuando predice que ciertas alternativas son apropiadas para
lograr ciertos resultados esperados.
Las rdenes se pueden formular con base en las experiencias que han tenido
xito en el pasado tanto a nivel personal como de otros colegas.
En el programa propuesto por un equipo de profesionales para manejar una
situacin con varios enfoques, tanto las metas como las actuaciones que se
determinen para el programa se basaran:
En los problemas identificados por cada grupo de profesionales.
En las propuestas de solucin para dichos problemas que se estructuran
de manera que se ejecuten organizada y sistemticamente. A manera
de ejemplo: Para un agrupo de usuarios hipertensos, los problemas o
diagnsticos por grupo profesional podran ser:
Diagnstico mdico. Insuficiencia cardiaca congestiva. Diagnstico de
enfermera. Falta de acatamiento al rgimen diettico ordenado r/c falta de
informacin y de medios de aprendizaje sobre el tema.
Riesgos de intolerancia de la actividad r/c aumento de demandas de oxigeno
secundarios a actividades de la vida diaria, sin ayuda.
Nutricionales: Desconocimiento de caractersticas de una dieta para personas
hipertensas.
Trabajo social. Vive lejos del hospital y carece de transporte o de quien lo
acompae para venir a los Controles.
Las rdenes de enfermera tienen los siguientes componentes que deben
estar siempre cuando se escriben:
La fecha
Un verbo con los calificativos precisos que indique la accin.
Especificaciones de quien, que, donde, cuando, como, cunto.

_______________________________________________________________
Modificaciones que se hagan a un procedimiento estandarizado.

La firma.
E. Los registros del Plan de Cuidado.
El plan de cuidado de enfermera es el punto culminante de varios pasos que
los proceden y se espera que el profesional de enfermera produzca como su
decisin el plan de accin a seguir a fin de lograr resultados frente a ciertas
situaciones problemticas. Es evidente que si no hay planeamiento o si este
no se registra, se interrumpe todo el proceso y se carece de un sistema para
evaluar los cuidados que se presenten. Un plan de cuidado no es fruto del azar
ni de la intuicin; para hacerlo se requiere demostrar la capacidad para valorar
y diagnosticar. Cuando decimos que planeamos pero no aparece escrito el
plan, no hay evidencia y no puede cumplir con las finalidades que se persiguen:
Servir de esquema para dirigir las acciones de enfermera que buscan
cubrir todas las necesidades de salud del usuario.
Proporcionar mecanismos para prestar un cuidado especfico y
coordinado.
Servir como instrumento de comunicacin entre las enfermeras y otros
miembros del equipo de salud.
Servir de gua para la evaluacin de la afectividad de los cuidados
brindados (los resultados esperados del plan).
Finalmente los planes de atencin de enfermera deben:
Ser escritos por enfermeras profesionales.
Iniciarse al primer contacto con el paciente.
Estar disponibles para que el resto del personal los conozca.
Estar actualizados y ser pertinentes con la condicin clnica del usuario.
Existen tres tipos de planes que se puedan formular:
Planes teraputicos (T)
Planes de enseanza (E)
Planes de diagnstico (D)
Al escribir las rdenes debe especificarse de cul de ellos se trata.
CUARTA ETAPA: EJECUCIN DEL PLAN.

_______________________________________________________________
La elaboracin del plan se inicia generalmente tan pronto se tiene elaborado el

plan, es decir, muy pronto despus de la administracin y de la preparacin de
la valoracin seguida del diagnstico. En algunas unidades como Urgencias,
UCI; Salas de Parto hay protocolos preestablecidos como planes y una vez que
se identifica los problemas se procede a actuar con base en los protocolos.
A los profesionales de Enfermera se les identifica ms que todo por lo que
hacen, ms que por los problemas que tratan. Actualmente, para desarrollar el
conocimiento de enfermera se est enfatizando en que enfermera determine
los problemas que puede tratar, las metas que pretende alcanzar y las
acciones ms adecuadas para solucionar dichos problemas.
En la etapa de ejecucin tan importante como las dems, el profesional de
enfermera, entra en contacto directo con el paciente no solo para aplicar el
plan sino para valorar y evaluar el estado del usuario y ajustar el plan.
De acuerdo con los planes y la condicin del usuario, la ejecucin del plan
puede estar a cargo del usuario y la familia; del usuario y el profesional de
Enfermara; el profesional de Enfermara; el profesional de Enfermara y otros
miembros del equipo para actuar bajo la direccin del profesional de
enfermara.
En el paciente ambulatorio lo ejecuta el paciente mismo y los miembros de su
familia; algunas veces la familia puede participar en el cuidado interhospitalario.
En esta etapa el proceso de enfermera son muy valiosos los siguientes
atributos:
Capacidades intelectuales.
Capacidades interpersonales.
Capacidades tcnicas.
Las capacidades para tomar decisiones, la observacin y la comunicacin son
aspectos significativos que aumentan las probabilidades de xito durante la
ejecucin tanto del profesional de Enfermara como de los miembros del equipo
de salud.
El xito de planeamiento depende de la capacidad profesional de Enfermara
para ponderar el valor de nuevos datos que se obtienen durante la ejecucin y
de las capacidades de innovacin y creatividad para realizar adaptaciones

_______________________________________________________________
apropiadas, para compensar aspectos singulares que aparecen en el curso del

cuidado ya sean estas fsicas, emocionales, culturales, espirituales.
Algunas de las acciones que corresponden a la fase de ejecucin que
profesional de Enfermera realiza con y para el usuario son : inyectar, retirar,
limpiar, frotar, dar masaje, flejar, irrigar, manipular, ejecutar, despertar, abrazar,
sostener, sacar, aplicar, comunicar, administrar, influenciar, modificar, aliviar,
prestar apoyo, enfriar, calentar, suministrar, acompaar, escuchar, pasear,
mover, tocar, tranquilizar, ayudar a recobrar, animar, facilitar, interactuar,
incorporar, explicar, arropar, doblar, etc.
Este tipo de acciones son necesarias para resolver o atenuar el problema del
usuario.
Las acciones realizadas por la enfermera pueden ser funciones
independientes o interdependientes. Las interdependientes se refieren a la
ejecucin de indicaciones mdicas relativas a medicamentos y tratamientos
que forman parte del plan de atencin mdica as como la colaboracin con
miembros del equipo de atencin multidisciplinaria para lograr un objetivo
especfico. El desempeo de las funciones interdependientes no implica seguir
indicaciones de otros miembros en forma mecnica; ms bien, es preciso
ejercitar la crtica reflexiva y la emisin de juicios fundamentados para tomar
decisiones relativas al qu?, cmo?, cundo? y cunto?
Campbell utiliza algunos conceptos para referirse a esta parte del proceso de
enfermera segn Las funciones de enfermera incluyen actividades que
reflejan responsabilidades de la enfermera en la realizacin del tratamiento de
salud como son: acciones de enfermera, observacin, educacin y
tratamientos mdicos.
Las actividades de enfermera estn diseada para cubrir las necesidades
humanas que se han deducido con base en el problema del usuario. Si l
diagnstico de enfermera indica desequilibrio agua-sal, la actividad de
enfermera debe ser tal que se cubran las necesidades de equilibrio de agua y
sal. Con el fin de determinar e iniciar las actividades, el profesional de
Enfermara, deben centrarse conocimientos cientficos y una extensa formacin
en enfermera.

_______________________________________________________________
Existen tres categoras de actividades de enfermera iniciadas

independientemente: Procedimientos de enfermera, observacin de
enfermera, y educacin en salud.
Segn Iyer y Taptich la ejecucin del plan, independientemente del escenario
donde se cumpla,
Comprende tres subetapas:
Preparacin
Intervencin
Registros
La etapa de preparacin es necesaria para poner en marcha el plan. En la
preparacin se consideran una serie de actividades que en muchas
oportunidades no se les da la consideracin necesaria, por lo cual puede
fracasar todo el plan preparado. Estas actividades incluyen:
1. Revisar las acciones que se han propuesto en el plan escrito.
2. Analizar los conocimientos y habilidades que se requieren para cumplirlos
con seguridad para el usuario
3. Identificar las complicaciones potenciales que conllevan dichas actuaciones
para el usuario
4. Determinar y procurarse los recursos necesarios.
5. Preparar un ambiente idneo para las actividades que se propone cumplir.
6. Identificar y considerar los aspectos legales y ticos de las intervenciones de
enfermera.
La revisin de las acciones a ejecutar obedece a la necesidad de actualizacin
que el plan requiere.
De acuerdo a la condicin del usuario, el plan escrito previamente puede variar
total o parcialmente y es necesario percibir los aspectos que en el momento de
la ejecucin no seran apropiados. El plan no es rgido sino que se configura y
ejecuta para proveer un servicio ptimo al usuario. Iyer, sugiere algunos
interrogantes que requieren respuestas antes de cumplir las actividades
mismas:
Estn de acuerdo con el plan de cuidado?
Se basan en principios cientficos?

_______________________________________________________________
Son individuales para este paciente?

Consideran el ofrecimiento de un ambiente seguro y teraputico?
Permiten la enseanza y aprendizaje del paciente?
Utilizan los recursos apropiados?
El anlisis de los conocimientos y habilidades que se requieren hace posible
que el paciente reciba un cuidado de ptima calidad. Para el profesional de
Enfermara que administra el cuidado, le permite delegar o no en otros ciertos
aspectos del cuidado con base en la disponibilidad de personal capacitado.
Una justificacin sobre los conocimientos y habilidades para destinar personal
a ciertas tareas servira como elemento de juicio para proponer una dotacin de
personal en nmero y calidad necesarios.
La identificacin de posibles complicaciones en las acciones que el profesional
de Enfermera cumple, ya sean actividades interdependientes o
independientes, exige que el cuidado de los pacientes est dirigido por
personal capacitado y conocedor del cuidado especfico requerido. Cuando el
cuidado queda en manos de personas con poco conocimiento o juicio para
determinar los riesgos, los resultados pueden ser complicaciones graves.
Los profesional de Enfermara recin egresadas requieren de oportunidad de
recibir un entrenamiento supervisado y dirigido cientfica y tcnicamente para
cumplir tareas especficas en un grupo de pacientes. Se ha credo que solo
requieren orientacin especial las enfermeras que trabajan en UCI.; sera
deseable que en todos los servicios se revisaran los riesgos peridicamente y
se adoptaran medidas correctivas para mantener un proceso de atencin
seguro y confiable.
La obtencin de recursos Necesarios para la atencin y cumplimiento del plan
es crucial en nuestro medio y por ello el profesional de Enfermara debe
administrar los recursos de su unidad con criterios
de eficiencia y economa que garanticen al paciente un cuidado seguro y que a
la vez no incidan excesivamente en la economa del paciente que paga sus
propios gastos ni en los de la entidad, especialmente cuando esta es de
carcter social, ya que los recursos de stas suelen ser muy escasos.

_______________________________________________________________
La creacin de un ambiente seguro y cmodo es parte importante de la etapa

de dar cuidado.
Enfermera por su propia naturaleza tienen una conciencia muy clara de la
influencia del ambiente sobre el individuo, por ello no solo reconoce los factores
que son favorables o desfavorables en la intervencin con el usuario sino que
es capaz de proveer formas de contrarrestar efectos nocivos y hacer todo lo
posible porque las influencias mutuas sean favorables. Nada ms necesario
que orientar al usuario en el ambiente del cual forman parte la unidad, los
equipos, el personal a la vez que crear una relacin de confianza y amabilidad
hacia el usuario y su familia para que todo esto contribuya a la seguridad
emocional del usuario. Adems los aspectos fsicos como luz, calor, ruidos,
factores indispensables siempre en la creacin de un ambiente agradable y
seguro. En muchas circunstancias es el profesional de Enfermara quien se
encarga de descartar todas las posibilidades de accidentes, de lesiones, de
contaminacin, de negligencia, de olvido en lo que se respecta al tratamiento
de los pacientes. Por ello es quiz una de las principales implicadas cuando
hay fallas.
Para prevenir implicaciones legales y ticas, al ejecutar las acciones del plan,
Iyer, recomienda tener en cuenta: los derechos del usuario, cdigo de tica de
enfermera y los aspectos legales, en Colombia el cumplimiento de la Ley 266
de 1996, que reglamenta la profesin de Enfermera y crea el Tribunal de tica
de Enfermera, encargado de vigilar el desempeo de los profesionales, de
acuerdo a las directrices sealadas en el Cdigo de tica de Enfermera.
La misma autora enumera los derechos del usuario de acuerdo con la
declaracin de Derechos del Usuario de servicio de salud publicado por la
Asociacin de Hospitales en 1973. La finalidad de esta declaracin fue la de
mejorar la calidad del cuidado y aumentar la satisfaccin de los usuarios. Esta
declaracin reconoce que el usuario tiene derecho a:
Tener una atencin considerada y respetuosa.
Recibir informacin del equipo de salud
Dar su consentimiento a procedimientos solo despus de recibir
informacin.

_______________________________________________________________
Rechazar el tratamiento cuando lo desee.

Mantener su privacidad.
Mantener la confidencia en lo que concierne al personal.
Recibir respuestas razonables cuando formula preguntas.
Recibir informacin sobre las relaciones existentes entre las instituciones
o entre los profesionales que se han responsabilizado de su cuidado.
Saber el nombre de su mdico.
Saber si se est haciendo investigacin que lo involucra y pedir su
consentimiento.
Tener informacin y explicaciones sobre sus cuentas.
Tener conocimiento de las reglas y normas que regulan la conducta del cliente
mientras est en la institucin.
Otro aspecto importante al ejecutar las acciones son las implicaciones legales
de negligencia profesional. Para que se puedan formular cargos de negligencia
contra el profesional de Enfermera debe considerar:
Las obligaciones de cuidado del cliente (dar cuidados de acuerdo con
estndares).
Infraccin de las obligaciones (ha habido violacin de las obligaciones
con el cliente).
Lesiones se han producido daos fsicos y emocionales al cliente.
Las lesiones deben ser el resultado de infraccin de las obligaciones.
Por negligencia pueden entenderse actos de omisin como cuando no se inicia

la administracin de un medicamento o tratamiento ordenado por el mdico.
Tambin pueden ser actos de omisin aquellos en que se da al paciente la
droga o el tratamiento incorrecto.
Otras formas de negligencia suceden cuando se delegan las responsabilidades
a otros practicantes o estudiantes. El profesional de Enfermara, debe
responder por lo que suceda ya que es ella quien tiene, por su rango y licencia
de prctica, la responsabilidad de cumplir con la orden mdica y las ordenes de
enfermera.

_______________________________________________________________
A medida que se ejecutan las acciones para y con el usuario se va haciendo

valoracin y de esta surgen inmediatos planes, ya sean teraputicos o de
enseanza. Dentro del concepto de interaccin de las diversas etapas del
proceso de enfermera cabe destacar aqu de que manera cada etapa del
proceso genera informacin hacia la etapa siguiente, hacia lo anterior o hacia
todas. La etapa de ejecucin, que es la que implica mayor proximidad al
usuario, da las mejores oportunidades para reiniciar el proceso de enfermera.
De la ejecucin se obtienen datos para valoracin y diagnstico; de la
ejecucin se obtienen datos para modificar el plan y la ejecucin misma y, por
supuesto, datos para evaluar los resultados pues, mientras se da el cuidado se
estn percibiendo todas las respuestas que indican el xito o el fracaso del
plan.
El Registro de las ejecuciones del Plan:
El tercer paso en la ejecucin es el registro de las acciones cumplidas y sus
resultados. Las acciones de enfermera se comunican tanto oralmente como
por escrito. Los profesionales de Enfermera tienen generalmente personas
especficas a quienes rinden los informes: a jefe del equipo, Coordinadores,
profesionales y dems integrantes del siguiente turno.
Razones para los Registros:
El registro o carpeta del cliente es un compendio escrito sobre el estado de
salud y el cuidado dado al cliente. Describe la salud del cliente, especfica las
medidas diagnsticas y teraputicas y las respuestas del cliente; stos incluyen
tambin los registros hechos por enfermera.
Son varias las razones por las cuales se producen y conservan los registros.
Las ms destacadas son:
1. Comunicacin: mediante los registros se comunican los miembros del
equipo de salud. Aun cuando hay comunicacin verbal entre ellos, la
comunicacin escrita es eficiente y permanente. Se evitan errores y se puede
pasar informacin de unos a otros.
2. Documentacin legal: Los registros sirven para documentar defensas en
juzgados y tribunales, siempre y cuando la ley lo permita o si el paciente no se
opone por violacin a su privacidad.

_______________________________________________________________
Los registros, desde el punto de vista legal, pueden constituir pruebas para la
defensa del personal de enfermera o mdico o para la defensa del usuario.
3. Investigacin: los registros pueden ser instrumentos valiosos para la
investigacin, especialmente de investigaciones de tipo retrospectivo. Para el
usuario mismo que pueda olvidar detalles de su historia, los registros sirven
para conducir adecuadamente el tratamiento.
Son valiosos en estudios experimentales de drogas y tratamientos. Entre estos
ltimos, los registros de los tratamientos propuestos por enfermera y sus
relaciones con ciertos diagnsticos de enfermera sirven para respaldar
acciones de enfermera especficas.
4. Estadstica: los registros sirven para que las instituciones puedan establecer
planes para futuras necesidades basadas en datos estadsticos y tendencias.
Todo ello se obtiene de los registros.
5. Educacin: los registros son muy valiosos para el proceso educativo de
todos los profesionales de salud. En los registros se puede tener una visin
completa del cliente, si todas las esferas del individuo se han considerado y si
las disciplinas involucradas has hecho registros.
6. Auditoria: los registros sirven tambin para controlar la calidad del cuidado
que recibe elpaciente y las capacidades del personal que da el cuidado. Una
auditoria de enfermera revisa concretamente el cuidado de enfermera. Es con
frecuencia de tipo retrospectivo del cuidado dado y se hace comparndolo con
estndares o normas preestablecidas.
A veces la auditoria es realizada por agentes externos a la institucin; otras, la
misma institucin tiene un comit que controla la practica de los integrantes del
equipo de salud por separado. Otras veces la auditoria se realiza por
instituciones externas autorizadas.
ORDENES DE ENFERMERIA
Al escribirlas se debe escoger la ms efectiva: Preguntarse:
1- Esta accin est respaldada por principios cientficos o teoras?
2- Podra usted explicar de qu modo puede ser efectiva la accin?

_______________________________________________________________
3- Podra esta accin causar dao en alguna forma o producir incomodidad

innecesaria?
4- Se acopla esta accin a la forma de vida usual que usted conoci segn la
valoracin?
5- Es esta accin compatible con los valores del paciente?
6- Hay equipo y personal para hacerlo?
7- Es la accin razonable y realista?
8- Hay un riesgo grande para el paciente?
CRITERIOS PARA ESCRIBIR RDENES DE ENFERMERIA

1- Implican funciones independientes de enfermera. No dependen totalmente
de las rdenes mdicas.
2- Pueden ser la interpretacin que hace la enfermera de las rdenes mdicas.
Por ejemplo: Orden medica: Cambiar vendajes segn necesidad. Orden de
enfermera: Colocar tres apsitos extras 4x4 pulgadas al cambiar la curacin a
las 9:30 antes de que el paciente se vaya a fisioterapia.
3- Emplear al mximo la independencia del individuo. No deben formularse
rdenes de enfermera cuando el paciente es capaz teraputicamente de
atenderse por s mismo. Por ejemplo: Ordenar ejercicios pasivos si es posible
que el usuario realice ejercicios activos; Cambiar de posicin al usuario cada
dos (2) horas en lugar de, darse cuenta de que el paciente se ha cambiado el
Mismo de posicin, cuando est en capacidad de hacerlo.
4- Se deben relacionar especficamente con los resultados esperados que se
han propuesto.
5- Deben ser tan especficos que no se mal interpreten por las enfermeras del
siguiente turno.
Por ejemplo: Cambiar de posicin frecuentemente (???) Por cambiar
deposicin cada 2 horas
6- Sea breve, no repita
7- Cuando las acciones de enfermera son las mismas para dos problemas -
combine los problemas.

_______________________________________________________________
Por ejemplo: Debilidad y disnea al ejercicio R/C dao cardiaco y disminucin

del gasto cardiaco.
8- Incluya rdenes para todos los turnos y no solo para el suyo.
9-- Firmado por la persona que lo elabora. Cualquier persona que desea
discutirlo puede saber a quin dirigirse.
10- La enseanza sobre salud debe escribirse: Lo que se va a ensear. Quien
lo va a ensear. A quien lo va a ensear. Las tcnicas especiales: videos,
folletos, otros. Deben marcarse como cumplidos cuando se ejecuten Firmar y
poner fecha. Si se requieren ser repetidos, sealarlo.
11- Las acciones de enfermera que tienen que ejecutarse una sola vez
generalmente no se escriben en el plan de cuidados. Simplemente se ejecutan,
por ejemplo: hablar con la dietista para que visite y evale esto. Solo se
escriben si va hacer ejecutada en otro turno por otra persona.
12- Las rdenes de enfermera deben incluir tambin observaciones
especficas como: Observar la cada de T.A , pulso rpido y aumento de
respiracin.
QUINTA ETAPA: EVALUACION
La quinta etapa del Proceso de Enfermera ha sido en muchos casos olvidada,
argumentando que no es fcil cumplir con ella, bien por falta de tiempo o
porque las etapas que la han procedido tampoco han sido cumplidas a
cabalidad.
Algunos autores, entre ellos Kelly (5), proponen la evaluacin como ncleo del
Proceso de Enfermera que ella llama modelo de juicio-accin. Para esta autora
la evaluacin tiene un significado de decisiones para asignar valores a la
informacin con el fin de pesar, discriminar, cuantificar y calificar. Esta
forma de evaluacin es diferente a la conocida evaluacin de resultados.
Griffith y Christense (6) sealan que la evaluacin ideal es una parte integral de
cada uno de los componentes del proceso y no solamente una de las etapas
del mismo.
Veamos ahora de qu manera podra aplicarse la evaluacin a cada una de las
etapas del proceso de atencin de enfermera.
A. VALORACIN

_______________________________________________________________
En esta etapa se aplica el juicio clnico a la informacin que se obtiene y a

medida que se van tomando los datos se les va dando sentido o significancia y
se va estimulando la formacin de hiptesis sobre probables reas problema.
La observacin crtica puede llevar a una observacin ms concienzuda y a
una mejor interaccin con el paciente. Se buscan datos para confirmar
hiptesis o rechazarlas o para explicar ms adelante el significado de lo
observado. Cuando no se ejercen juicios sobre los datos a medida que se van
obteniendo, se puede olvidar la hiptesis inicial; los datos pueden resultar
insuficientes o imprecisos de ciertas reas; de este modo puede ser difcil la
asociacin de hallazgos.
La evaluacin en la valoracin comprende la ponderacin de los datos respecto
de su significado para formular hiptesis diagnsticas posteriormente. Tambin
contribuye a reconocer que faltan datos y mantener el principio de continuidad.
B. DIAGNOSTICO
La evaluacin critica de las categoras diagnsticas utilizadas para rotular un
conjunto de signos y sntomas sirve para establecer la correccin del
diagnstico utilizado y para dirigir la seleccin de las etapas siguientes del
proceso de enfermera. Por ejemplo, si los datos son insuficientes para
sustentar el diagnstico formulado, el paso siguiente es volver a la etapa de
valoracin. De otro modo, si se evalan como suficientes los rtulos
diagnsticos para la situacin, la etapa siguiente es el planeamiento del
cuidado.
En la evaluacin de esta etapa se puede considerar todos los diagnsticos que
se asocien a los datos obtenidos, como hiptesis. La evaluacin y prueba de la
utilidad de estas hiptesis tiene lugar a lo largo de posteriores valoraciones del
estado del usuario y del juicio crtico que se haga a los resultados y las
intervenciones. En la etapa de diagnstico pueden surgir varios diagnsticos y
otros nombres de problemas que se pueden conservar o descartar gracias a la
evaluacin critica para ese conjunto de signos y sntomas.
C. PLANEAMIENTO

_______________________________________________________________
En esta etapa se hace evaluacin crtica cuando se est formulando el plan y

luego cuando se ha ejecutado para medir los resultados obtenidos. Los planes
se evalan en dos sentidos:
a. Si son adecuados para el cliente
b. Si se ajustan a normas preestablecidas
Se pueden juzgar los planes formulados al compararlos con planes
estandarizados en las instituciones o en los textos. Ya existen textos que
proponen planes para ciertos diagnsticos .
Cuando se tienen estos planes estndares para compararlos con los planes
que se estn diseando, es tambin necesario que se revisen para ver si se
ajustan a la situacin del usuario, es decir que se debe evaluar su
individualizacin. El hecho de que los planes estandarizados ya estn escritos
puede tentar a los profesionales a usarlos sin juzgar crticamente si se ajustan
al cliente o no.
As la evaluacin en la etapa del planeamiento, juzga, si los planes propuestos
son comparables a los estandarizados y adems si tales planes se ajustan a la
condicin particular del usuario.
D. EJECUCIN DEL PLAN
En esta etapa la evaluacin es tan importante como en las otras. La evaluacin
se centra tanto en las acciones como en el progreso. Los resultados en
trminos del comportamiento del cliente son en esta etapa tan importantes
como en las dos anteriores: planeamiento y diagnstico. Sin embargo, cuando
se hace evaluacin a la vez que se realizan las actividades, esto puede tener
varios fines adicionales.
1. Evaluar la capacidad de quienes ejecutan el plan, ya sea por auto evaluacin
o por evaluacin personal por los superiores.
2. El conocimiento sobre las actividades se pueden evaluar observando las
intervenciones al tiempo que se ejecutan. Si la ejecucin la realiza el usuario,
entonces tiene que hacerse juicio crtico y lograr fines diagnsticos al identificar
si el usuario requiere ayuda.
3. Determinar los esfuerzos que se requieren para ejecutar las acciones de
enfermera. En cada situacin puede haber factores que afectan el progreso y

_______________________________________________________________
la ejecucin de cualquier intervencin programada. A veces estos factores no

se han reconocido durante el planeamiento. Los cambios en las condiciones
afectan tambin el progreso y ejecucin y los esfuerzos pueden ser mayores o
menores que lo previsto. Esto puede retardar o precipitar los resultados e
impedir la ejecucin de las acciones.
4. Para asegurar la cooperacin y persistencia en las actividades de
intervencin se requiere evaluar los esfuerzos, los conocimientos y las
habilidades de los ejecutadores.
Otro factor que se considera en la evaluacin de la ejecucin del plan es la
evaluacin por parte del usuario. Esta evaluacin es tan importante como la
que hace el profesional de Enfermera de los resultados.
El cliente evala al personal de enfermera del mismo modo que su actividad
personal. Esta evaluacin se dirige a la comodidad de los dos participantes y al
grado de satisfaccin de las expectativas. Todas estas y otras evaluaciones
posibles son valiosas para tomar decisiones respecto a un nuevo planeamiento
o cambios de las rdenes seleccionadas
E. EVALUACIN DE LOS RESULTADOS
La evaluacin de los resultados se dirige a los comportamientos y es la que con
ms frecuencia se utiliza cuando se habla de la etapa de evaluacin en el PAE.
Cuando los resultados son los que se esperaban entonces se juzga que son
apropiadas las etapas de diagnstico, planeamiento y ejecucin del plan.
Estos resultados son los que se propusieron como resultados esperados en la
etapa de planeamiento. Su formulacin en forma de conductas objetivamente
observables hace posible ese juicio ya que son indicadores del progreso. Si los
resultados estn dentro de la direccin deseada, se considera que los
diagnsticos existentes, los juicios clnicos, las rdenes de enfermera y los
mtodos de intervencin permanecern inmodificados. En caso de que no se
logren los resultados ser necesario iniciar nuevamente la recoleccin de datos
adicionales, formular diagnsticos, hacer planes e intervenciones nuevas.
Cuando se hace evaluacin concurrente como parte del proceso de enfermera
se pueden evitar resultados no deseados.

_______________________________________________________________
La evaluacin de resultados alcanzados sirve para que el profesional de

enfermera pueda apreciar la efectividad de sus acciones.
En la evaluacin de resultados del cuidado y la mayora de las autoras coincide
en recomendar una comparacin entre lo planeado como resultados esperado
con los resultados alcanzados en las fechas lmites.
Se recomienda en general que la evaluacin de los resultados considere los
siguientes pasos:
1. Hacer una lista de todos los resultados que se propusieron en el plan con las
fechas lmites.
2. Valorar al cliente para ver si demuestra cambios en su apariencia, en su
estado fsico, en lo que hace, dice segn se ha propuesto en el plan al
proponer las metas o resultados esperados.
3. Establecer la compasin entre lo que se plane y lo que se alcanz en el
plazo establecido y condiciones prefijadas.
4. Discutir con el cliente sus percepciones e ideas respecto a los cambios
alcanzados o los que no se lograron.
5. Examinar ms detenidamente las metas y su logro:
a. Si se lograron fcilmente es quiz porque el profesional de Enfermera
propuso metas a largo plazo que pudieran haberse programado para lograrlas
en menos tiempo.
b. En ese mismo tiempo probablemente el paciente podr estar alcanzado.
Discutir estos aspectos con el paciente y su familia. No hay que olvidar que a la
familia le cuesta el tiempo de atencin de salud y que las tarifas generalmente
son altas.
6. Si las metas se logran parcialmente o no se logran, debe reunirse datos para
examinar los errores.
Deben responderse las siguientes preguntas:
a. Se lograrn las metas a corto plazo?
b. Son reales estas metas para el paciente?
c. Qu es lo que es importante para l?
d. Cree el paciente que estas metas son importantes?

_______________________________________________________________
e. Puede l indicar que es lo que cree que esta retardando el logro de las
metas?
f. Puede la enfermera identificar otros obstculos que estn retardando el
logro de metas?
g. Se ha aplicado fielmente el plan de cuidados, o se han omitido partes?
7. Registre sus hallazgos y respuestas a estas preguntas si las tiene. Escriba
una nota evaluativa en la columna de evaluacin del plan o en el lugar
acordado por la institucin. En la nota evaluativa debe decidirse:
a. Qu logr completamente?
b. Qu logr parcialmente?
c. Qu no logr?
d. Las razones que usted crea que puedan justificar no haberlas logrado o el
porque de los logros parciales?
Las respuestas a estas preguntas sirven para que el profesional de Enfermera
junto con el usuario proponga nuevos planes cada vez que sea necesario.
Cuando la situacin problema ha sido reducida o cambiada totalmente, el
diagnstico y el plan correspondiente quedan cancelados.
Una evaluacin cuidadosa, critica y detallada de los diferentes aspectos del
cuidado de enfermera es la clave para lograr la excelencia en la provisin de
los cuidados y el mejoramiento continuo de los servicios de salud.

_______________________________________________________________
NIC
La Clasificacin de Intervenciones Enfermeras recoge las intervenciones de
enfermera en consonancia con el diagnstico enfermero, adecuadas al
resultado que esperamos obtener en el paciente, y que incluyen las acciones
que se deben realizar para alcanzar dicho fin. La NIC utiliza un lenguaje
normalizado y global para describir los tratamientos que realizan los
profesionales de enfermera desde la base de que el uso del lenguaje
normalizado no inhibe la prctica; sino que ms bien sirve para comunicar la
esencia de los cuidados de enfermera a otros y ayuda a mejorar la prctica a
travs de la investigacin.
INTERVENCIONES DE ENFERMERA DE LA NIC

Son tratamientos efectuados por las enfermeras para la consecucin de los
resultados, incluidos en la Clasificacin de Intervenciones NIC.
Las intervenciones enfermeras incluidas en esta clasificacin son vlidas para
su utilizacin en todos los medios donde la enfermera desarrolla su labor.
Incluye tanto las intervenciones independientes, como las de colaboracin; as
como las intervenciones de cuidados directos, y las de cuidados indirectos.
Cada intervencin de enfermera se presenta con:
Una etiqueta o denominacin, que describe de forma clara y concisa el
concepto y el nombre del tratamiento administrado por la enfermera.
Ejemplo: Potenciacin de la seguridad.
Una definicin, que explica el concepto de la intervencin y delimita su
significado.
Ejemplo: Intensificar el sentido de seguridad fsica y psicolgica de un paciente.
Una lista de actividades, que el profesional de enfermera selecciona para
llevar a cabo la intervencin. Para cada intervencin, las actividades aparecen
listadas en el orden lgico en que deberan realizarse.
Ejemplo: Presentar los cambios de forma gradual.
Una lista de referencias bibliogrficas, que proporcionan al profesional un
apoyo para la ejecucin de la intervencin.
Un cdigo numrico, nico para cada intervencin que permitir su inclusin y
tratamiento en sistemas de informacin de planes de cuidados.
Ejemplo: 5380.
LENGUAJE NORMALIZADO EN LA NIC

_______________________________________________________________
El lenguaje normalizado en esta clasificacin y que no debe alterarse para no

perder la estandarizacin conseguida, est compuesto por:
- La etiqueta o denominacin de la intervencin.
- La definicin de cada intervencin.
- El cdigo de la intervencin.
La clave en la estandarizacin que aporta esta clasificacin est en la etiqueta
y la definicin.
Las actividades pueden seleccionarse o incluso modificarse segn las
necesidades especficas de situaciones concretas y atendiendo siempre al
sentido de la intervencin.
Esta seleccin de las actividades permitir proporcionar una atencin
individualizada a cada persona manteniendo el lenguaje unificado.
TAXONOMA DE INTERVENCIONES DE LA NIC

Se trata de una clasificacin de tratamientos de enfermera en una estructura
taxonmica de tres niveles de abstraccin: Campos - Clases - Intervenciones, y
en la que todos los niveles presenta una codificacin nica.
El cdigo de las Intervenciones est compuesto de 4 dgitos numricos que
hace referencia e identifica la Clase a la que pertenece.
Algunas intervenciones estn clasificadas en ms de una Clase para facilitar su
bsqueda, y en esos casos el cdigo hace referencia a la Clase que se
considera como principal, con lo que siempre mantienen las intervenciones un
cdigo nico.
LENGUAJE NORMALIZADO EN LA NIC

El lenguaje normalizado en esta clasificacin y que no debe alterarse para no
perder la estandarizacin conseguida, est compuesto por:
- La etiqueta o denominacin de la intervencin.
- La definicin de cada intervencin.
- El cdigo de la intervencin.
La clave en la estandarizacin que aporta esta clasificacin est en la etiqueta

y la definicin.

_______________________________________________________________
Las actividades pueden seleccionarse o incluso modificarse segn las

necesidades especficas de situaciones concretas y atendiendo siempre al
sentido de la intervencin.
Esta seleccin de las actividades permitir proporcionar una atencin
individualizada a cada persona manteniendo el lenguaje unificado.

_______________________________________________________________
REGISTROS DE
ENFERMERA:
ANOTACIONES DE
ENFERMERA
NDICE

_______________________________________________________________
I. FINALIDAD 3
II. OBJETIVOS 3
III. MBITO DE APLICACIN 3
IV. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 3
V. CONSIDERACIONES GENERALES 4
VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS 7
VII. ANEXOS 16
VIII. BIBLIOGRAFA 18
I. FINALIDAD

_______________________________________________________________
Es la comunicacin del proceso de atencin o cuidado de enfermera

a todo el equipo de Enfermera y equipo sanitario.
Proporciona datos que la Enfermera utiliza para identificar y apoyar
diagnsticos de Enfermera
Proporciona una imagen global del estado de salud del cliente
II. OBJETIVOS
Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del
paciente.
Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los
cuidados de enfermera brindados.
Colaborar con el mdico en el diagnstico del paciente.
Servir como instrumento de informacin en el campo de la salud
como documento cientfico legal.
Estudios de investigacin
III. MBITO DE APLICACIN
La aplicacin se realizara a usuarios del Hospital Dos de Mayo con

necesidades de tener el registro de enfermera: anotaciones de enfermera en
el marco legal que se basa a los registros legales.
IV. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
Registros de enfermera: anotaciones de enfermera
V. CONSIDERACIONES GENERALES
ASPECTOS LEGALES EN LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

_______________________________________________________________
Las notas de enfermera presumen la veracidad de los datos, desde la

dimensin legal, al igual que la historia clnica es un documento con capacidad
probatoria por excelencia, objeto de anlisis e investigacin dentro de los
procesos de responsabilidad profesional.
Es aconsejable que las enfermeras diligencien no solamente las notas de

enfermera de aquellos pacientes que consideren crticos sino, tambin los
otros registros de enfermera como el registro del control de lquidos, de
medicamentos, de signos vitales, etc., teniendo en cuenta el acto de cuidado
de enfermera, ya que la constancia escrita del acto de cuidado no solamente
refleja el ejercicio profesional sino es la prueba de los lineamientos humanos,
ticos, tcnicos y cientficos desarrollados. Recordemos que el acto de cuidado
que no se registra significa que no se realiz en trminos jurdicos.
Por ser los Registros y las Notas de Enfermera documentos privados, estos
pueden ser objeto de los siguientes tipos del Cdigo Penal:
Falsedad en documento privado. El que falsifique documento privado que

pueda servir de prueba, incurrir, si lo usa en prisin de uno (1) a seis (6) aos.
Destruccin, supresin y ocultamiento de documento privado. El que destruya,

suprima u oculte total o parcial un documento privado que pueda servir de
prueba, incurrir en prisin de uno (1) a seis (6) aos.
Es importante tener en cuenta que la gran mayora de veces los errores en el

ejercicio profesional son de modalidad "culposa", es decir por la infraccin al
deber objetivo de cuidado que la enfermera debi haber previsto por ser
previsible o que habindolo previsto confi en poderlo evitar, que es diferente a
la modalidad de la conducta de los dos tipos mencionados anteriormente, la
cual es "el dolo" (intensin).
Debido a que las enfermeras en el ejercicio profesional se ven obligadas a

delegar algunas actividades a las auxiliares de enfermera, por la imposibilidad
de dar cuidado directo en algunos servicios, es aconsejable dar instruccin al
personal sobre la forma idnea y responsable del diligenciamiento de los
registros de enfermera. De todos modos el Profesional de Enfermera debe

_______________________________________________________________
supervisar y orientar al personal auxiliar para que hagan notas de enfermera

correctas.
En toda la documentacin escrita que se maneja en los hospitales y

concretamente, COMO VALOR AADIDO, los registros de enfermera (y en
especial la historia del paciente), es un aspecto fundamental del trabajo de
enfermera, que no debemos de olvidar nunca, y tenerlo siempre presente.
DELITO
El delito se refiere exclusivamente a una conducta humana llevada a cabo tanto

por accin como por omisin.
La accin puede ser: dolosa, porque la persona la lleva a cabo en forma

intencional, voluntaria y consciente; culposa, porque es producto de un hecho
accidental y no se pudo evitar, y preterintencional. La conducta humana debe
ser antijurdica, para que no existan causales justificantes de la accin del
individuo.
Otros elementos son la culpabilidad, la irreprochabilidad de la conducta y la

punibilidad, es decir, que merece una sancin.
ASPECTOS ACTUALES DE ENFERMERA LEGAL
Al escenario del ejercicio de la profesin de enfermera, en los ltimos aos, se

est Incorporando, cada vez con ms notoriedad, un nuevo factor, que viene a
condicionar la prctica cotidiana, ste no es otro que el incremento de
exigencia por parte de los clientes de los servicios sanitarios, que se traduce a
menudo en procesos litigiosos contra profesionales de enfermera, por
entender que las atenciones recibidas no cumplen las expectativas de calidad o
no derivan en los resultados esperados por los usuarios.
Los profesionales de enfermera, caracterizados por ser el grupo humano,

dentro de la organizacin sanitaria, que ms esfuerzos han realizado por
adaptarse al nuevo producto asistencial que demanda la poblacin, de acuerdo
con los objetivos del sistema sanitario actual, las directrices de la OMS, e

_______________________________________________________________
incluso con el nuevo currculum formativo y objetivos del ejercicio de la

profesin enfermera.
incorporando en la prctica diaria los actuales principios cientficos observamos

entre atnitos y desconcertados como la ampliacin de su mbito de
competencia y el desarrollo de nuevas actividades de forma autnoma y ms
cientfica, lleva aparejado un incremento de reclamaciones y procesos litigantes
de los usuarios, en lugar del previsto, y a su modo de ver lgico, incremento del
aprecio, consideracin y reconocimiento por parte de la poblacin a su
profesionalidad y calidad del servicio prestado.
ACCIONES QUE PUEDEN EVITAR PROBLEMAS LEGALES
a) Realizacin de la prctica asistencial de forma tcnica y cientficamente

correcta, acorde con los principios cientficos y el nivel actual de
desarrollo.
b) Preservacin en el ejercicio profesional de los Derechos del paciente
como usuario de los servicios sanitarios (en la Ley General de Sanidad).
c) Observancia de los criterios jurdicos del acto asistencial, realizndolo
con la debida atencin, diligencia, pericia, prudencia, e idoneidad de
medios.
d) Otro aspecto importante a abordar es la definicin de las pautas
correctas de actuacin, es decir la protocolizacin de las actividades,
tanto de aquellas que conforman el rol de colaboracin con la actividad
mdica, para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de la evaluacin
de la enfermedad, como las pertenecientes al rol autnomo de
enfermera en la atencin de las necesidades bsicas de salud de los
pacientes.
La aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera (P.A.E.), representa una

responsabilidad profesional indelegable, derivada de los marcos legales que
regulan la prctica de la Profesin. Se encuentra estipulada en la ley 27669
leyes de la Enfermera Peruana.
VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

_______________________________________________________________
LA HISTORIA CLINICA
Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atencin.
Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa

autorizacin del paciente o en los casos previstos por la Ley.
REGISTRO DE ENFERMERA
El registro de enfermera son los diversos documentos (control de signos

vitales, kardex, balance hdrico etc.) especficos que hacen parte de la historia
clnica en los cuales se registran cronolgicamente la situacin, evolucin y
seguimiento del estado de salud e intervenciones de promocin de la salud,
prevencin de la enfermedad, tratamiento y rehabilitacin que el personal de
enfermera brinda, a los sujetos de cuidado, a la persona, a la familia y la
comunidad.
NOTAS DE ENFERMERIA
Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta,

comprensible y sistemtica de los hallazgos, actividades, observaciones,
decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad,
inmediatamente despus de su realizacin.
Las notas de enfermera deben ajustarse a los principios ticos de la verdad, la

privacidad, respeto al paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones
legales que exige este documento.
En la Historia clnica se observan unos elementos que la caracterizan, los

cuales se analizaran a continuacin:
1. Es un documento privado. Por documento se entiende todo objeto

mueble que incorpore un escrito o unos datos que para estos efectos
puede estar firmado y tiene capacidad probatoria. El carcter de privado

_______________________________________________________________
hace referencia a que el documento no requiere de formalidades legales

diferentes a la de la firma del autor, no es otorgado por funcionario
pblico en ejercicio de sus funciones, ni por notario.
2. Es obligatorio. Esto quiere decir que todos aquellos profesionales,
tcnicos y auxiliares que en razn de su profesin u oficio estn
vinculados con el caso clnico en particular debern registrar sus
observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones de
salud desarrolladas.
3. La Historia Clnica es objeto del secreto profesional, pues es deber de
todos los profesionales que intervengan en el caso clnico guardar
reserva de lo que se haya visto, odo y comprendido por razn del
ejercicio profesional.
4. La Historia Clnica pertenece al paciente y slo puede ser conocida por
terceros, previa la autorizacin del paciente, la familia o su representante
legal en los casos previstos por la Ley.
Las notas de enfermera encierran los mismos elementos de la Historia Clnica

y se deber diligenciar teniendo en cuenta las siguientes condiciones:
Adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las

necesidades de informacin que se deba mantener acerca de los
cuidados de enfermera que se brindan a los sujetos de cuidado,
segn los niveles de complejidad sin perjuicio del cumplimiento de las
normas, de las directrices institucionales o de autoridades
competentes
Realizar los registros inmediatamente despus de proporcionar el
cuidado, identificando claramente la actividad o procedimiento.
Describir en forma clara, legible, sin tachaduras, enmendaduras, sin
utilizar siglas y sin dejar espacios en blanco.
Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el
nombre completo y firma del autor de la misma.
Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de
cuidado.

_______________________________________________________________
Al realizar el registro evite caracterizar las conductas del sujeto de

cuidado con adjetivos poco gratos o irrespetuosos como obstinado,
repugnante, ofensivo, desagradable, grosero.
Corrija debidamente las anotaciones incorrectas, trazando una lnea
sobre la anotacin y escribiendo al lado de esta "anotacin
incorrecta" o "no vlida" y firmar a continuacin.
Los borrones pueden ser interpretados como falsificacin de registros
y pueden ser calificados como una prueba de negligencia consciente
desde el punto de vista legal.
En caso de atender, en caso de urgencia, una prescripcin mdica
verbal se debe hacer una transcripcin detallada de la misma,
inmediatamente, especificando: la fecha, hora y nombre del mdico,
medio de comunicacin y la prescripcin. No olvidar hacerla registrar
por el mdico.
Las notas de enfermera deben ajustarse a la verdad, proteger la
reserva de la historia clnica, la privacidad e intimidad del paciente.
Las notas de enfermera deben fomentar el trabajo interdisciplinario,
respetuoso, con miras a asegurar la calidad del cuidado de
enfermera que se proporciona al sujeto de cuidado.
EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS

ASPECTOS SIGUIENTES:
Observaciones hechas en el momento de admisin del paciente

Condicin general del paciente tomando en cuenta su estado fsico,
emocional
Reaccin a medicamentos y tratamientos
Condicin de higiene y cuidados prestados
Observaciones objetivas y subjetivas
Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
Enseanza impartida y apoyo brindado y evaluacin del aprendizaje.

_______________________________________________________________
Las notas de la enfermera registran descriptivamente la evolucin del paciente.

En algunos hospitales, debe escribirse notas en cada turno. En general, las
notas de la enfermera registran los siguientes tipos de informacin:
Valoracin del paciente por el distinto personal de enfermera (ej.

Palidez, enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o
turbia.
Intervenciones de enfermera independientes, como cuidados especiales
de la piel o formacin del paciente, ejecutadas por iniciativa de la
enfermera.
Intervenciones de enfermera dependientes, como medicamentos o
tratamientos prescritos por un mdico.
Evaluacin de la eficacia de cada intervencin de enfermera.
Mediciones realizadas por el mdico (ej. Acortamiento de un tubo de
drenaje posoperatorio).
Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del mdico,
fisioterapista, trabajadora social).
En resumen, un enfoque de enfermera indica las razones y las actividades del

cuidado de enfermera que el paciente est recibiendo, describe lo que le est
sucediendo al paciente como resultado del diagnstico mdico.
La informacin esencial de una nota de enfermera comprende lo siguiente:
Cualquier cambio de conducta:

Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.
Cambios importantes en el estado de nimo
Un cambio en el nivel de conciencia
Cualquier cambio en el funcionamiento fsico como:
Perdida de equilibrio
Prdida de fuerza
Dificultad auditiva o visual
Cualquier signo o sntoma fsico:
Un aumento de la temperatura corporal

_______________________________________________________________
Prdida de peso gradual

Incapacidad para orinar tras ciruga
Cualquier intervencin de enfermera proporcionada como:
Medicaciones administradas
Tratamientos
Educacin
ASPECTOS IMPORTANTES AL MOMENTO DE REDACTAR UNA NOTA
Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de forma que el

registro sea permanente y pueden identificarse los cambios. Por lo
regular se utiliza color azul en el turno de maana y rojo en el turno de la
noche. La anotaciones hechas con lpiz pueden borrarse mientras que
la tinta es permanente. Si es necesario duplicar ciertas partes, debe
tenerse en mente que la tinta azul no se fotocopia.
Nunca debe pedrsele a otra persona que haga anotaciones que a usted
le corresponde, ya que puede haber equivocacin en la informacin, la
anotacin la debe realizar la persona que brind el cuidado al paciente.
Cada persona es responsable de las anotaciones efectuadas. Hacer
esta tarea de otra persona la predispone a que se le culpe en caso de
que ciertas medidas no hayan sido efectuadas de manera personal.
Escriba en forma legible y clara, que se entiendan con facilidad. Las
anotaciones ilegibles significan informacin cuestionable en los
tribunales de justicia. Las anotaciones pierden su valor al intercambiar
informacin si resultan ininteligibles.
Registre la informacin de acuerdo a la secuencia en que ocurri, las
notas deben reflejar los cuidados brindados en el orden que se
realizaron.
No conviene confiarse de la memoria, haga las anotaciones lo ms
pronto posible o tome apuntes para hacer el registro subsecuente, hay

_______________________________________________________________
mayor posibilidad de cometer errores y omisiones cuando se acumula la

informacin de varias personas.
Haga anotaciones de enfermera frecuentes y respete los
procedimientos hospitalarios en lo relativo al intervalo mnimo que debe
guardarse entre una y otra anotacin. Esto sirve para probar que no se
abandon al paciente durante mucho tiempo.
Registre toda informacin significativa respecto a la condicin y estado
de salud del paciente.
Omita palabras como Uno o l, evite frases como "Parece ser que"
"Dirase que"
Omita anotar el nombre del paciente, cada pgina del expediente tiene
el nombre del paciente y sus datos de identificacin. Se entiende pues
que todas las anotaciones hechas son del mismo paciente.
Llene todo el rengln de que consta cada lnea de la forma impresa,
marque una lnea a lo largo del espacio en blanco que queda en rengln
no usado.
No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una lnea recta
sobre la palabra o palabras equivocadas y escriba la palabra error
encima de lo que suprimi, luego contine la anotacin con la
informacin correcta. Cuando corrija un error debe hacerlo cuidando las
palabras escritas originalmente pueden leerse de forma clara,
especialmente cuando se emplean registros como evidencias legales. La
tachaduras originan sospechas de que se trat de ocultar o cambiar una
anotacin a fin de alterar las evidencias relacionadas con negligencia o
prctica irresponsable por parte de la enfermera.
Registre cuando el mdico o la enfermera supervisora fueron solicitados
para revisar la condicin del paciente, incluya el motivo del
requerimiento y los resultados del intercambio de informacin.
Firme cada entrada de acuerdo a los procedimientos hospitalarios,
colocar el sello de Junta de Vigilancia a la par de tu nombre y firma.
EXACTITUD

_______________________________________________________________
Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactas y correctas. Las
anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de
opiniones o interrupciones de una observacin. Una escritura correcta es
esencial para la exactitud del registro. Si no se est seguro de cmo se escribe
una palabra debe consultar un diccionario.
INTEGRIDAD
No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente.
Sin embargo, la informacin que se registre ha de ser completa y til para el
paciente, los mdicos, otras enfermeras y trabajadores que intervengan en la
asistencia sanitaria. Sin embargo, la historia del paciente puede utilizarse para
indicar el tipo de cuidado administrativo. Una anotacin completa para un
paciente que ha vomitado (comprende la hora, la cantidad, el color y el olor del
vmito, y cualquier otro dato sobre el paciente).
EL SOAPIE
Mtodo sistemtico para el registro e interpretacin de los problemas y

necesidades de la persona o paciente, as como las intervenciones,
observaciones y evaluacin que realiza la enfermera
El SOAPIE es una nota de enfermera moderna que en sntesis remplaza a las

notas de enfermera narrativas documento que realizo la enfermera durante
ms de 2 siglos importante contribucin que nos dej Florence Nightingale en
el siglo XIX.
En el siglo XXI acorde con el avance cientfico y tecnolgico de la enfermera

profesional necesitamos una nota de enfermera que demuestre el trabajo
metdico y cientfico que realiza la enfermera en el cuidado de la persona
familia y comunidad desarrollando la valoracin, el diagnstico y las
intervenciones de enfermera
Actualmente contamos con la taxonoma II que son las 3 taxonomas

de enfermera
Taxonoma NANDA (Clasificacin de diagnsticos de enfermera)

_______________________________________________________________
Taxonoma NOC (clasificacin de los resultados esperados)

Taxonoma NIC (Clasificacin de las Intervenciones de Enfermera)
SIGNIFICADO DE LAS SIGLAS
S = Datos subjetivos (Valoracin de los sntomas que el paciente

describe)
O = Datos objetivos (Valoracin de los signos que el personal observa)
A = Diagnostico ( Anlisis y conclusin del profesional, respecto a los

datos subjetivos y objetivos)
P = Planeamiento se consideran los objetivos
I = Intervencin (medidas de enfermera adaptadas realizadas por la

enfermera en la ejecucin del PAE)
E = Comprobacin (evaluacin - resultado de Los objetivos planteados )
FIRMA Y SELLO
Como se podr observar en las siglas del SOAPIE se observa la aplicacin de

todas las etapas del Proceso de Atencin de Enfermera, resultando esta
moderna nota de enfermera un proceso completo y prctico aplicado al
paciente la familia y la comunidad el cual contribuye a demostrar la importante
contribucin de las enfermeras en el cuidado de la salud.
El SOAPIE se utiliza para realizar el registro del Proceso de Atencin de

Enfermera
El SOAPIE se utiliza para realizar el registro del Proceso de Atencin de

enfermera y tambin se puede articular las taxonomas de la NANDA,
NOC y NIC de la siguiente manera
S : Datos subjetivos
O : Datos objetivos

_______________________________________________________________
A : Anlisis- diagnstico de enfermera (ETIQUETAS de la
NANDA y con etiologa adecuada)
P : Plan de atencin (APLICACIN DE NOC resultado

esperado)
I : Intervencin de enfermera (APLICACIN DE NIC
acciones)
E : Evaluacin (evaluacin de resultados esperados)
No se debe olvidar la firma y el sello de la enfermera en cada una de sus

anotaciones.

_______________________________________________________________
VII. Anexos

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
VIII. Bibliografa
http://www.trienfer.org.co/index.php?option=com_content&view=article&id=58
http://clasesfundamentosdeenfermeria.blogspot.pe/2013/02/notas-de-
enfermeria.html
http://clasesfundamentosdeenfermeria.blogspot.pe/p/blog-page_13.html

_______________________________________________________________
II PARTE
PROCESOS DE ATENCION DE ENFERMERIA

ELABORADO POR INTERNOS DE ENFERMERIA
DE LA UPIG

_______________________________________________________________
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
ESTUDIANTE : DURAND CHOQUE, YOSELYN PATRICIA
ASIGNATURA : INTERNADO HOSPITALARIO
DOCENTE : LIC. VALVERDE ACARTE, NELLY ISABEL.
CICLO : X / NOCHE
SURCO, SAN IGNACIO DE MONTERRICO 2017

_______________________________________________________________
Este trabajo de investigacin va dedicado primero a DIOS

porque es el quien nos gua en su propsito y nos hace
gozar de sus favores, es el quien da a cada uno, todo a su
justa medida y todo se culmina porque l lo permite.
En segundo lugar a nuestro padres, porque sin duda nos
extienden la mano, y nos acompaan en nuestras alegras y
dificultades.
En tercer lugar a todas las personas que se involucran en
nuestro camino porque cada uno de ellos aporto a nuestro
desarrollo.

_______________________________________________________________
NDICE
INTRODUCCIN
1. OBJETIVO GENERAL ...................................................................................... 5
1.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS ........................................................................ 5
2. FISIOPATOLOGA............................................................................................ 5
3. HISTORIA CLNICA10
3.1 Motivo de ingreso ............................................................................................ 10
3.2 Antecedentes .................................................................................................. 10
3.3 Antecedentes familiares .................................................................................. 10
3.4 Tratamiento ..................................................................................................... 10
3.5 Diagnstico mdico ......................................................................................... 11
4. VALORACIN.11
5. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA (PAE).13
A. VALORACIN ................................................................................................. 13
B. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA................................................................... 14
C. PLANIFICACIN .............................................................................................. 16
D. EJECUCIN..................................................................................................... 19
E. EVALUACIN ................................................................................................. 20
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ............................................................... 21

7. ANEXOS.22

_______________________________________________________________
INTRODUCCIN
En el presente trabajo se aplicara el proceso de atencin de enfermera en un
paciente con diagnstico de celulitis escrotal + DM tipo 1 (Diabetes mellitus tipo
1), proceso en el cual se plantearan los objetivos a alcanzar, la fisiopatologa,
historia de la paciente desde el da de ingreso a emergencia hasta el ltimo
da de observacin.
El proceso de atencin de enfermera es una actividad intelectual que

proporciona un mtodo lgico y racional, est constituido por 5 etapas para que
la enfermera organice la informacin que le permita brindar una atencin
integral, eficiente y eficaz. El mtodo lgico tiene en cuenta elementos
conceptuales de verificacin y lo racional est dado por la facultad de discernir
y reflexionar utilizando el intelecto.
La enfermera brinda el cuidado de enfermera basado en el proceso de

atencin de enfermera, as mismo el PAE se ensea en toda la formacin
profesional de los enfermeros para lograr su comprensin, anlisis y aplicacin,
convirtindose este instrumento en un eje integrado.
Este trabajo consta de cinco captulos y comienza con el proceso de atencin

de enfermera aplicado en una paciente del servicio de medicina Santo
Toribio del Hospital 2 de mayo, la primera etapa es la valoracin, donde se
obtienen datos organizados y continuos del paciente, para as llegar a la
segunda etapa, que es el diagnostico, que consiste en identificar y priorizar el
problema, la tercera etapa es la planificacin, que consiste en desarrollar
estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, as como para
promocionar la Salud; la cuarta etapa es la ejecucin, es la realizacin o puesta
en prctica de los cuidados programados y la ltima etapa que es la
evaluacin, que nos permite comparar las repuestas de la persona, determinar
si se han conseguido los objetivos establecidos.

_______________________________________________________________
1. OBJETIVO GENERAL
Organizar el P.A.E. para facilitar una mejor atencin directa y completa,

impulsando, conservando, y orientando la importancia de mantener una
vigilancia estricta de la salud en base a los fundamentales problemas y
necesidades del adulto, paciente de 18 aos de edad con Dx medico de
celulitis escrotal + DM tipo 1 (Diabetes mellitus tipo 1)
1.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Evaluar a la paciente
Realizar la valoracin de enfermera
Formular diagnsticos de enfermera por prioridades
Realizar planificacin
Evaluar los resultados
2. FISIOPATOLOGIA
CELULITIS ESCROTAL:
Es una infeccin comn de la piel causada por bacterias. Afecta la capa

intermedia de la piel (dermis) y los tejidos debajo de esta. A veces, puede
afectar al msculo.
Causas:
Las bacterias estafilococo y estreptococo son las causas ms comunes de

celulitis.
La piel normal tiene muchos tipos de bacterias que viven en ella. Cuando
hay una ruptura en la piel, estas bacterias pueden causar una infeccin
cutnea.
Los factores de riesgo para la celulitis incluyen:
Rupturas o descamacin de la piel entre los dedos.

Antecedentes de enfermedad vascular perifrica.

_______________________________________________________________
Lesin o traumatismo con ruptura en la piel (heridas cutneas).

Picaduras y mordeduras de insectos, mordeduras de animales o de
personas.
lceras a causa de ciertas enfermedades, incluso diabetes y
enfermedad vascular.
Uso de medicamentos corticosteroides o medicamentos que
deprimen el sistema inmunitario.
Herida de una ciruga reciente.
Sntomas:
Los sntomas de celulitis incluyen:
Fiebre
Dolor o sensibilidad en la zona afectada
Inflamacin o enrojecimiento de la piel que se hace ms grande a
medida que la infeccin se propaga
Lesin de piel o erupcin que aparece repentinamente y crece
rpidamente en las primeras 24 horas
Apariencia de la piel tensa, brillante, "estirada"
Piel caliente en la zona de enrojecimiento
Rigidez articular causada por inflamacin del tejido sobre la
articulacin
Prdida de cabello en el sitio de la infeccin
Nuseas y vmitos
Los signos de infeccin incluyen cualquiera de los siguientes:
Escalofro o estremecimiento
Fatiga
Malestar general
Mialgias y dolores
Piel caliente

_______________________________________________________________
Sudoracin
Medios de diagnstico:
El medico llevar a cabo un examen fsico, el cual puede revelar:
Enrojecimiento, calor e hinchazn de la piel

Posible salida de lquido, si hay acumulacin de pus (absceso) con la
infeccin cutnea
Glndulas inflamadas (ganglios linfticos) cerca de la zona afectada
Puede demarcar los bordes del enrojecimiento con un lapicero para
ver si este se extiende ms all del borde marcado en los das
siguientes.
Los exmenes que se pueden hacer incluyen:
Hemocultivo
Conteo sanguneo completo (CSC)
Cultivo de cualquier lquido o material que est dentro de la zona
afectada
Se puede llevar a cabo una biopsia si se sospecha de otras
afecciones.
Tratamiento:
Probablemente le recetarn antibiticos por va oral. Tambin, le

pueden dar analgsicos, si es necesario.
Requiere antibiticos a travs de una vena (IV)
DIABETES MELLITUS TIPO 1:
La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmune y

metablica caracterizada por una destruccin selectiva de las clulas beta
del pncreas causando una deficiencia absoluta de insulina, usualmente

_______________________________________________________________
afecta a adolescentes y adultos jvenes menores a 30 aos, pero puede

afectar a lactantes o nios. La diabetes tipo 1 es mucho menos comn que
la diabetes tipo 2.
Causas:
Hemocromatosis
Pancreatitis crnica
Fibrosis qustica
Enfermedad de Addison
Condiciones de la boca
Enfermedad cardiaca
Retinopata diabtica
Proteinuria
Desprendimiento de la retina
Ataque isqumico transitorio
Sntomas:
Fatiga
Aumento de la sed (polidipsia)
Aumento de la miccin (poliuria)
Aumento del apetito (polifagia)
Nuseas
Vmitos
Prdida de peso a pesar del aumento del apetito
Cambios de humor
Perdida del sueo
Visin borrosa
Ansiedad
Perder la sensibilidad o sentir hormigueo en los pies
Cara enrojecida

_______________________________________________________________
Los siguientes exmenes se pueden utilizar para diagnosticar la diabetes:
Anlisis de muestra de orina: la glucosa y los cuerpos cetnicos en la

orina
Examen de sangre para el diagnstico:
La glucosa en sangre en ayunas deber ser de 126 mg/dl o ms en
dos ocasiones.
La glucosa aleatoria (sin ayunar) en la sangre excede los 200
mg/dl y el paciente tiene sntomas como aumento de la sed, de la
miccin y fatiga (esto se debe confirmar con examen en ayunas).
El examen de insulina (nivel bajo o indetectable de insulina).
Niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) cada 3 a 6 meses.
Tratamiento:
Los objetivos inmediatos del tratamiento son tratar la cetoacidosis
diabtica y los altos o bajos niveles de glucemia (hiperglicemia e
hipoglicemia segn refiere). La aparicin de los sntomas graves de la
diabetes es sbita y de gravedad, por lo que es posible que las personas
necesiten permanecer en el hospital. Las personas que la padecen
deben recibir inyecciones diarias de insulina. Es muy importante el
tratamiento mdico de las personas con diabetes, ya sea tipo del tipo 1
2, para evitar problemas y mejorar la vida de las personas con esta
enfermedad.
Los objetivos a largo plazo del tratamiento son:
Prolongar la vida
Reducir los sntomas
Prevenir complicaciones relacionadas con la diabetes, tales como
ceguera, insuficiencia renal, cardiopata y amputacin de
extremidades.
Los objetivos a largo plazo del tratamiento son:
Autocontrol cuidadoso de los niveles de glicemia

_______________________________________________________________
Educacin por parte de profesionales, como nutricionistas, mdicos,

enfermeras o endocrinlogos.
Ejercicio contino.
Cuidado de los pies.
Uso de insulina.
Planeamiento de las comidas y control del peso.
3. HISTORIA CLINICA
3.1 MOTIVO DE INGRESO
Paciente Cervantes Garamendi, Jhonny Andres de 18 aos de edad ingresa

por emergencia el 25 04 2017, refiri que hace 10 das se encuentra con
un ndulo de aproximadamente 10 cm en la regin escrotal izquierda no
doloroso de lo cual no le dio importancia, das despus lesin aumenta en
volumen y se hace dolorosa, al da siguiente se agrega fiebre, razn por la
cual acude a la posta de salud donde lo atendieron, al segn da acude al
hospital y le dan de alta con indicaciones, pero retorno por dolor ms
intenso, aumento de volumen y secrecin espontanea, con dolor de cabeza,
vmitos, nauseas, escalofros, razn por la cual lo hospitalizan, en base a las
cuales el medico diagnostica celulitis escrotal + DM tipo 1 (Diabetes mellitus
tipo 1), 26 05 2017 es transferido al servicio de medicina (Santo Toribio),
cama 35.
3.2 ANTECEDENTES
DM tipo 1 (Diabetes mellitus tipo 1)
3.3 ANTECEDENTES FAMILIARES

HTA
Obesidad mrbida
Cncer
3.4 TRATAMIENTO

_______________________________________________________________
Oxaciclina 2gr Ev c/ 6 h
Clindamicina 600 mg Ev c/ 6 h
Ketoprofeno 100 mg V.o c/ 8 h
Citirizina 10 mg 1 Tb V.o c/ 8 h
Control de Glucosa antes de D A C
Insulina R 10 UI SC (D- A C)
Insulina NPH 45 UI SC (D)
Insulina NPH 30 UI SC (C)
3.5 DX MEDICO
Celulitis escrotal + DM tipo 1 (Diabetes mellitus tipo 1)
4. VALORACIN
4.1 DATOS SUBJETIVOS
Familiares del paciente afirman que llego a emergencia con fuertes

dolores en los genitales, con vmitos, nuseas y escalofros
Refieren que la paciente ingreso lucida y con buena capacidad para
comunicase.
4.2 DATOS OBJETIVOS
Paciente se encuentra en decbito supino / dorsal.

Paciente esta con una escala de Glasgow 15.
Paciente dependencia II.
Paciente se le observa con nutricin dieta blanda para diabticos.
Paciente se observa que est ventilando espontneamente con Fio 2 al
21%.
4.3 EVALUACION CEFALO-CAUDAL
CABEZA
Crneo: Normo ceflico, no se palpan eminencias ni tampoco
deformaciones.

_______________________________________________________________
Cabello: corto negro, con buena higiene no hay presencia de ningn

parasito, hongos.
Ojos: Simtricos, isotnicas, foto reactivas, con buena lubricacin.
Nariz: Fosas nasales permeables.
Orejas: Simtricas, conducto auditivo externo permeable, pabelln
auricular bien implementado.
Boca: labios simtricos, lengua central mvil, mucosa oral hmeda.
CUELLO
Simtrico y cilndrico, no presenta inflamacin de ganglios linfticos
ni edemas.
TORAX Y PULMN
Simtricos, ampliacin, elasticidad conservado y pulmones
permeables con buena ventilacin.
CORAZN
Ruidos cardacos, ritmos conservados.
ABDOMEN
Blando depresible a la palpacin.
Inspeccin: No se evidencia hernias, eventraciones ni tumoraciones
Percusin: Matidez heptica conservada, timpanismo abdominal
conservada.
Auscultacin: No presenta ruidos hidroaereo
COLUMNA VERTEBRAL
La columna en buenas condiciones.
GNITO-ANAL:
Masculino, presencia de enrojecimiento y aumento de volumen
escrotal izquierdo, tracto urinario conservado, recto conservado sin
presencia de anomalas.

_______________________________________________________________
MIENBROS SUPERIORES
Simtricas, movimientos conservados.
MIENBROS INFERIORES
Simtricas, sin alteraciones
ANTROPOMETRIA Y SIGNOS VITALES:
P/A: 120/60 F.R: 24 x min. T: 36.8c F.C: 100 x min.

SAT: 98% GLASGOW: 15
5. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)
A. VALORACIN
Datos generales
Nombre y apellidos: Paciente Cervantes Garamendi, Jhonny Andres
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 02-02-1999
Edad: 18
Raza: Blanca
Natural: La Molina
Idioma: Espaol
Estado civil: Soltero
Religin: Catlica
Grado de instruccin: Secundaria completa
Servicio: Medicina Santo Toribio
Historia clnica: 2117746
N de cama:35
Fecha de ingreso al servicio: 26 05 2017
Persona encargada: Padre

_______________________________________________________________
Diagnostico medico: celulitis escrotal + DM tipo 1 (Diabetes mellitus

tipo 1)
Paciente masculino adulto de 18 aos de edad, con Dx celulitis escrotal + DM

tipo 1 (Diabetes mellitus tipo 1), con una escala de Glasgow 15 puntos,
dependencia II, ventilando espontneamente al Fio 2 al 21%. Recibe nutricin
dieta blanda para diabticos, con una va perifrica en el miembro superior
izquierdo, paciente refiere presentar dolor en los genitales, a la auscultacin
presenta ruido cardiaco rtmico, murmullo pulmonar pasando bien en ambos campos
pulmonares.

_______________________________________________________________
B. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DATOS
ANALISIS E INTERPRETACIN DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
RELEVANTES
Dependencia II Cuando la persona necesita ayuda para realizar Disposicin para mejorar el
varias de las actividades bsicas de la vida diaria, autocuidado.
dos o tres veces al da, pero no necesita el apoyo
permanente de un cuidador, o bien tiene
necesidades de apoyo extenso para su autonoma
personal.

_______________________________________________________________
DATOS
RELEVANTES
Va perifrica, en Es el procedimiento que se realiza al colocar un Riesgo de infeccin R/C

el miembro objeto invasivo al cuerpo a la piel, para la procedimientos invasivos.
superior administracin de un medicamento.
izquierdo
DATOS
RELEVANTES
Presencia de El dolor es una sensacin desencadenada por Dolor agudo R/C agentes lesivos.
dolor. el sistema nervioso. El dolor puede ser agudo o
sordo. Puede ser intermitente o ser constante.
Puede sentir dolor en algn lugar del cuerpo,
como la espalda, el abdomen, el pecho o la
pelvis. O puede sentir dolor generalizado, como
los dolores musculares durante una gripe.

_______________________________________________________________
DIAGNSTICOS DE
OBJETIVOS INTERVENCIN(NIC) EVALUACION (NOC)
ENFERMERA
Dominio 4: Reforzar patrn de 4420. Acuerdo con el 2002. Se logr bienestar

realizacin de actividades paciente. personal.
Actividad/ Reposo
por parte de la propia 0200. Fomento del ejercicio. 1613. Se logr
persona que ayuda 5540. Potenciacin de autogestin de los
clase 5: alcanzar los objetivos disposicin de aprendizaje. cuidados.

relacionados con la salud y 2000. Se logr calidad de
Autocuidado
que puede ser reforzado. vida.
1602. Se logr conducta
de fomento de la salud.
(00182)
1603. Se logr conducta
Disposicin para mejorar el
de bsqueda de la salud.
autocuidado.
1824. Se logr
conocimiento cuidados
en la enfermedad.

_______________________________________________________________
DIAGNSTICOS DE
DIAGNSTICOS DE OBJETIVOS INTERVENCIN(NIC) EVALUACION (NOC)
ENFERMERA OBJETIVOS INTERVENCIN(NIC) EVALUACION (NOC)
ENFERMERA
Dominio 12: Disminuir el dolor. Lavado de manos. Se logr el control del
Dominio 11: Evitar la presencia o Medidas de bioseguridad Se logr que la piel no se
Realizar una valoracin dolor.
Confort invasin de (lavado de manos, lacere.
Seguridad / Proteccin exhaustiva del dolor. Se logr el estado de
microorganismos colocacin de guantes). 0305. Se logr
Determinar el impacto del comodidad fsica del
patgenos. Valoracin de la zona. autocuidados e higiene
clase 1: dolor sobre la calidad de paciente.
clase 1: Fijar el catter, que se 1807. Se logr el control
vida. Se logr la satisfaccin
Confort fsico encuentre permeable. de la infeccin.
Infeccin Administracin de del paciente.
Valoracin de la zona. 1601. Se logr conducta
medicacin. Se logr que paciente no
1610. Bao. de cumplimiento.
Administracin de presente dolor intenso.
(00132)
6540. Control de infecciones. 1924. Se logr control del
(00004) medicacin: intramuscular
Dolor agudo R/C agentes Cambio de va perifrica riesgo: proceso
(IM)
Riesgo de infeccin R/C
lesivos. cada tres das. infeccioso.
Administracin de
procedimientos invasivos.
Cambio de dispositivos como
medicacin: intravenoso (IV).
volutroles, bolsitas, sueros,
etc.

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
D. EJECUCIN
Mediante la elaboracin de este trabajo que se llev a cabo desde el 26
de abril hasta el 13 de mayo del presente ao, se llevaron a cabo cada
intervencin y procedimiento de enfermera satisfactoriamente.
Todo el personal de salud colaboro mucho con todas las intervenciones
necesarias para la recuperacin de la paciente.
EXAMEN FISICO: Para realizar el examen cfalo caudal se procedi

a la evaluacin del paciente.
RECONOCER ESTADO DE SALUD: Para conocer en qu estado se

encontraba la paciente se asisti a los reporte diario de enfermera y
visita mdica.
VALORACIN: Se cont con la historia clnica, apoyo del paciente y

el padre.
POR DOMINIOS: Se evalu a paciente, control de funciones vitales y

preguntas realizadas al paciente.
PROCEDIMIENTOS: Se realiz procedimientos diariamente:
o Administracin de todos los medicamentos prescritos

o Administracin de insulina indicada hora de desayuno, almuerzo y
cena.
o Control de glucosa antes del desayuno, almuerzo y cena.
o Control de funciones vitales
o Canalizacin de va perifrica.
o Administracin de dieta indicada.
E. EVALUACIN
Facultad de Enfermera
Ao del buen servicio al ciudadano
Se le observa a la paciente tranquilo y estable en este momento, alcanzado
todos los objetivos trazados en un inicio.
FASE DE VALORACIN:
Se estableci contacto directo con el paciente durante los

reportes de enfermera y se realiz el control de funciones
vitales.
FASE DE DIAGNOSTICO
Los diagnsticos son debidamente priorizados para cumplir las

necesidades vitales ms importantes de la paciente. Entre ellos
tenemos:
Disposicin para mejorar el autocuidado.
Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos.
Dolor agudo R/C agentes lesivos.
FASE DE PLANIFICACIN
Se desarroll el plan de intervencin teniendo en cuenta el estado fsico

de del paciente y las respuestas que se desean obtener en base a los
objetivos.
FASE DE EJECUCIN
Las intervenciones programadas se han cumplido en su totalidad.
Objetivos alcanzados
Proceso de atencin de enfermera realizado satisfactoriamente.
Paciente se encuentra estable en: funciones vitales, glucosa,
oxigenacin, alimentacin, eliminacin.
Paciente queda en observacin.
86
6. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
NANDA INTERNATIONAL (Diagnsticos enfermeros 2012-2014). Noc y

Nic
https://medlineplus.gov/spanish/pain.html
http://celulitisinfecciosa.com/celulitis-infeccion-de-tejidos-
blandos-celulitis-infecciosa/
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000855.htm
https://es.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus_tipo_1
ANEXOS
87
88
89
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
ASIGNATURA : INTERNADO CLINICO

SEDE : HOSPITAL NACIONAL 2 DE MAYO
SERVICIO : MEDICINA
ALUMNA : SHEYLA KATHERINE AGUILERA BAUTISTA
SEMESTRE : 2017-I
CICLO :X
DOCENTE : LIC. NELLY ISABEL VALVERDE ACHARTE
LIMA-PER - 2017
90
_______________________________________________________________
INDICE
INTRODUCCIN3
OBJETIVO..4
CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA

I.1 Situacin problemtica.6
I.2 Datos generales del
paciente..6
I.3 Datos de
hospitalizacin...7
I.4 Signos y sntomas.7
I.5 Funciones
biolgicas.8
I.6 Antecedentes
patolgicos....8
I.7 Examen fsico..10
I.8 Diagnsticos mdicos....13
I.9 Valoracin por patrones de respuestas
humanas..16
I.10 Confrontacin con la literatura...18
CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA.21
CAPITULO III: PLANEAMIENTO DEL CUIDADO DE

ENFERMERIA23
CAPITULO IV: EJECUCION DEL PLAN DE

ENFERMERIA29
CAPITULO V: EVALUACION DEL PLAN DE

CUIDADOS..31
BIBLIOGRAFIA34
92
INTRODUCCIN
El proceso de atencin de enfermera es un mtodo que permite la aplicacin

de la base terica en el ejercicio de la profesin de enfermera. Es un
planteamiento para resolver problemas de salud, percibidos a travs de la
observacin y contacto con el paciente.
El PAE es la esencia de los cuidados que presta la enfermera, consta de 5

etapas que en el presente trabajo se han desarrollado.
En la primera etapa, la valoracin requiere revisar la condicin humana basada

en datos que sirvan para diagnosticar problemas reales y potenciales o afirmar
un estado de salud.
En el diagnstico, describe los problemas reales o potenciales de salud que las

enfermeras en virtud de su formacin, preparacin y experiencia son capaces
de tratarlos.
En la planificacin, esta se basa en la identificacin del diagnstico de

enfermera para proceder y desarrollar el plan de cuidados.
La ejecucin, es poner en prctica el plan de cuidados ejecutando las

intervenciones dependientes e independientes de enfermera.
Y el ltimo paso es la evaluacin, este es el momento en que la enfermera

compara el estado de salud inicial con el que ha alcanzado despus de las
intervenciones de acuerdo con los objetivos definidos previamente y los
resultados obtenidos.
93
OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERAL
Aplicar el Proceso de Atencin de Enfermera (P.A.E) al seor Valdelomar

Ganoza Rosendo Alejandro, de 55 aos de edad, que se encuentra en el
servicio de medicina San Toribio del Hospital Nacional 2 de mayo.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Valorar al paciente con la aplicacin de varios mtodos y tcnicas de

recoleccin datos.
Formular diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de
salud detectados.
Planificar acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o
disminuir los problemas de salud detectados.
Ejecutar las acciones de enfermera planificadas
Evaluar la efectividad de las acciones ejecutadas
94
CAPITULO I
VALORACIN
DE ENFERMERA
95
I.1 SITUACIN PROBLEMTICA
En el Hospital Nacional 2 de mayo, servicio de medicina Santo

Toribio, cama N 36, se encuentra un paciente adulto maduro
de 56 aos , sexo masculino, con diagnstico de IRA tipo I - DM
II, acompaado por su familiar, en posicin decbito supino,
adelgazado, con debilidad muscular, quejumbroso,
desorientado. Cuenta con apoyo oxigenatorio por cnula
binasal 5 L x min, una sonda nasogstrica clampada, una va
perifrica en Miembro superior derecho, subjeccin mecnica
en ambos brazos y UPP grado II.
Al interactuar con l, responde cosas incoherentes no aqu

no. Su familiar refiere est muy delicado, parece que tiene
fiebre
I.2 DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombre : Rosendo Alejandro Valdelomar Ganoza

Edad : 55 aos
Fecha de nacimiento : 04 / 09 / 1961
Sexo : masculino (homosexual)
Raza : negro
Estado civil : Soltero
Religin : Catlica
Lugar de nacimiento : Lima
Lugar de procedencia : callao
Ocupacin : mecnico automotriz
96
I.3 DATOS DE HOSPITALIZACION
Sede : Hospital Nacional 2 de mayo

Servicio : Medicina San Toribio
N de cama : 36
N de HC : 2421072
Fecha de ingreso : 05 / 04 / 2017
Modalidad de ingreso : Servicio de Emergencia
I.4 SIGNOS Y SINTOMAS
RELATO (CRONOLOGICO Y DESCRIPTIVO): Paciente refiere que

cuadro comienza hace aproximadamente 2 meses con tos y
expectoracin inicialmente blanquecina y luego se volvi verdosa.
Refiere tambin se acompaaba de fiebre no cuantificada en las noches
ademas de sudoracin nocturna que calmaba con pastillas que le
recetaban en la farmacia. Dos semanas antes de ingresar acude a la
posta donde le realizaron segn refiere GBK negativos y algunos
dudosos y una Rx de trax de la cual no sabe resultado.
Hace dos semanas se agrega deposiciones diarreicas y moco, con

sangre de camares +/- al da. El da del ingreso tos se hace mucho mas
exigente y expectoracin verdosa que le dificulta respirar motivo por el
cual acude a EMG de HNQM.
97
I.5 FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito : aumentado
Sed : aumentado
Sueo : intranquilo,
Sudor : nocturno
Deposiciones : diarreicas con moco y sangre
Orina : conservada
I.6 ANTECEDENTES
a) PERSONALES
1. GENERALES
Residencia anteriores :-
Ocupaciones anteriores : -
Vivienda:
Material: Triplay - Luz: No Agua: Si Desage: Si - # De
habitaciones: 1 # De personas: 1 Ventilacin: Si - Fono:
No
Vestimenta : de acuerdo a la estacin
Alimentacin : de todo
Crianza de animales y/o mascotas: Niega
2. FISIOLOGICOS:
Prenatales nacimiento: -
Desarrollo Post: -
3. PATOLOGICOS: Eruptivas:
HTA ( + ) D.M ( + ) F. Malta ( - ) F. Tifoidea ( - ) Hepatitis ( - )

E.T.S ( - ) T.B.C ( - ) Contacto T.B.C ( - ) Paracitos ( - ) Asma ( - )
98
Otros: -
Accidentes y secuelas: accidente de trnsito con fractura de
fmur.
Operaciones Quirrgicas Previas: Niega
Hospitalizacin Previa: Niega
Transfusiones: Niega Vacunas: Niega Alergias: Niega

ltima Rx Trax: 2 semanas R.A.M: - Mov. Int. Evac.: -
Hbitos Nocivos OH: Cada fin de semana
TABACO: Cada fin de semana DROGAS: Cocana
b) HEREDO FAMILIARES (Factor de riesgo, HTA, DM, Enf.

Coronaria, ACV, NEOPLASIAS, Enf. Mental, TBC, Otros)
Padre :-
Madre : muri de Derrame
Hermanos : 9 hermanos, 1 de cancer
Niega : Niega
Esposo (a): Niega
I.7 EXAMEN FISICO
1. GENERAL
Funciones vitales: FC: 125 x. min FR: 22 x. min PA: 110 / 60 mmhg
Temp: 38.5 C
Aspecto general: mal estado general, luce agitado y deshidratado
Piel y Faneras: llenado capilar < 2 segundos, mucosa oral secas
TCSC: No edemas
Aparato locomotor: Moviliza 4 extremidades
Sist. Osteoarticular: Dentro de rangos articulares
Columna vertebral: Se moviliza con dificultad
Linfticos: No adenopatas
99
2. REGIONAL
Se realizara un examen fsico cfalo- caudal al paciente Rodolfo
Alejandro Valdelomar Ganozo, mediante las tcnicas inspeccin,
percusin, auscultacin y palpacin:
Aspecto General
Grado de conciencia : Despierto, no signos menngeos.

Nivel de actividad : Deambulacin asistida.
Estado Nutritivo : nutricin enteral.
Higiene personal : regular
Piel:
Textura de la piel : suave, tibia, levemente hidratada.

Uas : largas y pintadas sucias
Cabello : teido, corto.
1. CABEZA:
CRNEO: Normo cfalo, posicin central. Simtrico.
CARA : frente simtrica
OJOS : simtricos, movimientos oculares presentes.
- Pupilas: isocoricas, fotoorreactivas.

- Parpados: No presenta ptosis.
- Cejas y pestaas: simtricos buena implantacin
- Globo ocular: Sin alteraciones.
- Escleras: Color blanco.
OREJAS : simtricas.
NARIZ : Portador de sonda nasogstrica, fosas nasales
semi permeables
100
BOCA : seca, lengua saburral, dientes en mal estado de
conservacin
CUELLO : Simtrico y cilndrico
2. TRAX Y PULMONES:
Inspeccin : trax simtrico
Palpacin : piel hidratada y tibia
Percusin : respiracin cardiovascular buena
Auscultacin : presencia de roncus
3. CARDIOVASCULARES
Inspeccin : no se evidencia deformacin
Palpacin : no se palpa deformaciones
Percusin: no soplos
Auscultacin : ruidos cardiacos normales
4. ABDOMEN:
Inspeccin : simtrico, abundante panculo adiposo
Palpacin : blando depresible, doloroso a la palpacin en
hipocondrio derecho.
Percusin : Timpnico
Auscultacin : no presenta ruidos hidroaereos
5. GENITO URINARIO: Utiliza paal
6. ANO Y RECTO: definido
7. ZONA SACRA : Hay presencia de lceras por presin (coxis)
8. EXTREMIDADES
101
Extremidades superiores: Simtricas, va perifrica en miembro
superior derecho, en ambos brazos usa subjeccin.
Extremidades inferiores: Simtricas, sin alteraciones.
EXAMEN NEUROLGICO
Estado de conciencia: Despierto

Funciones mentales: Adecuadas ndice de coma de Glasgow:
14
Pare craneales (fondo de ojos): conservados
Funcin motora: Tono y fuerza muscular disminuida
Funcin sensitiva: Adecuada
Coordinacin y marcha: Conservada
Signos de focalizacin: Ninguna
Signos menngeos: Ninguna
I.8 DIAGNOSTICOS MEDICOS
- IRA Tipo I
- TBC Pulmonar
HEMOGRAMA 27 / 04 / 2017
Hemates : 3 450 000 x mm3

Hemoglobina : 8.2 g / dl
Leucocitos : 15.630 x / mm3
Hematocrito : 26.4%
Valores normales
Eosinofilos :0 20 400 / mm3
Basfilos :0 0 150 / mm3
Abastonados :0 0 - 200 / mm3
Segmentados : 11. 722 1.800 7.500 / mm3
Linfocitos : 3.282 1.500 4.000 / mm3
Monocitos : 625 0 800 / mm3
102
Plaquetas : 265 x mm3 150. 000 450. 000 x mm
PROTEINA C. REACTIVA - 27 / 04 / 2017
Valores normales
Resultado : 51.30 ma / L 0 10 ma / L
GLUCOSA - 27 / 04 / 2017
Valores normales
Resultado : 150.60 ma / dl 70 - 110 ma / dl
VALORES DE LOS GASES ARTERIALES EN SANGRE

20 / 04 / 2017
Valores normales
pH : 7.513 7.350 7.45
PCO2 : 31.2 mmHg 32.0 45.0
pO2 : 69.7 mmHg 83 108
VALORES DE ELECTROLITOS - 20 / 04 / 2017

Valores normales
Potasio : 3.7 mmol / L 3.4 4.5
Sodio : 116 mmol / L 136 146
Calcio : 0.59 mmol / L 110 130
Cloro : 81 mmol / L 98 106
103
TERAPEUTICA ACTUAL
VIA DE
MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA
ADMINISTRACIN
DIETA BLANDA HIPOGLUCIDA / HIPOSODICA X SNG
B.S
DEXTROSA 5 % X 1000
NaCl 20 % 2 amp
KCl 20 % amp
Insulina 7 UI
Meropenem 1g E.V C / 8h
Ciprofloxacino 400 mg E.V C/12h
Salbutamol 2 Puff C / Aerocamara C / 8h
Bromuro ipatropio 2 Puff C / Aerocamara C/6h
Omeprazol 40 mg E.V C/12h
6 am 4 pm 10
HGT seriado
pm
CFV + BHE
104
I.9 VALORACIN POR PATRONES DE RESPUESTAS HUMANAS

PATRON DE INTERCAMBIO:
Cardiaco: Frecuencia cardiaca 125 latidos por minuto, pulso

rtmico.
Neurolgico: despierto, desorientado
Perifrico: Temperatura, 38.5 C, llenado capilar menor de 2
segundos, no presenta edemas en miembros superiores e
inferiores.
Integridad de la piel: Piel conservada, presenta UPP
Oxigenacin: Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por
minuto, no hay soplos inspiratorios, espiracin conservada, no
ruidos agregados.
Nutricin: por sonda nasogstrica.
Eliminacin: Usa paal.
PATRN COMUNICACIN:
No presenta dificultad para hablar
PATRN RELACIONES:
Paciente se encuentra en compaa de un familiar quien lo cuida
permanentemente, tambin es asistido por el personal de enfermera y
tcnicas.
Patrn Valores:
Familiar refiere que pertenece a la Religin Catlica.
Patrn Eleccin:
No colabora con todos los procedimientos a los que es sometido.
105
Patrn Movimiento:
Movilidad reducida.
Patrn Percepcin:
Paciente se encuentra con tendencia al sueo.
Patrn Sentimientos / Sensaciones:

Durante la Observacin al paciente presentaba un estado de molestia e
inconformidad por todo lo que padece.
Patrn Conocimientos:
Conoce su diagnstico y algunos procedimientos que se le aplican y
sobre todo las precauciones que debe tener.
106
I.10 CONFRONTACION CON LA LITERATURA
ANALISIS E
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA INTERPRETACION DE LOS
DATOS
Diagnostico medico: IRA TIPO I Segn los datos de

hospitalizacin el paciente tiene
como diagnostico IRA TIPO I
IRA TIPO I Severa alteracin en el intercambio gaseoso pulmonar debido a
anormalidades en cualquiera de los componentes del sistema
respiratorio, que se traduce en hipoxmia con o sin hipercpnea.
Es la incapacidad del sistema pulmonar de satisfacer las

demandas metablicas del organismo y se evidencia por
disminucin de la PaO2 < 60 mmHg, aumento de la PaCO2 > 50
mmHg ambas.
Etiologa:
Las causas de la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) son
mltiples y no es infrecuente la co-existencia de dos ms
causas para el desarrollo de la misma. Segn el nivel anatmico
107
se tiene las siguientes causas:
Sistema Nervioso Central: accidente cerebro vascular,

sobredosis de sedantes, traumatismo encfalo craneano.
Sistema Nervioso Perifrico: sndrome de Guillan Barre, porfiria.
Placa mioneural: ttanos, miastenia gravis.
Msculos respiratorios: Poliomielitis.
Caja torcica: ciruga de trax, trauma torxico.
Vas Areas: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), obstruccin respiratoria alta.
Pulmones: neumona, fibrosis pulmonar, edema agudo.
Arteria Pulmonar: embolia pulmonar aguda.
DIAGNSTICO
Se basa en la determinacin del anlisis de gases arteriales mediante

la medicin de:
PaO2.
PaCO2.
Ph sanguneo.
108
109
ANALISIS E
DATOS
Diagnostico medico: DIABETES MELLITUS Segn los datos de

como diagnostico DIABETES
DIABETES MELLITUS La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metablico que tiene MELLITUS TIPO II
causas diversas; se caracteriza por hiperglucemia crnica y
trastornos del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las
protenas como consecuencia de anomalas de la secrecin o del
efecto de la insulina
Diabetes mellitus tipo 2
La diabetes mellitus de tipo2 habitualmente se diagnostica en la

edad media de la vida (por encima de los 40 aos), aunque existen
casos infrecuentes en jvenes. Se produce esencialmente por una
progresiva resistencia de las clulas (especialmente del hgado y
los msculos) a la accin de la insulina producida. caracterizada
por un defecto relativo de la insulina o aumento de la resistencia
de su accin. Es el tipo ms frecuente y supone alrededor de 90%
110
- 95% de los diabticos. Suele aparecer de forma solapada e

insidiosa.
FACTORES DE RIESGO
Estilos de vida
Sedentarismo: Existe asociacin entre la poca (menor a 150
minutos por semana de intensidad moderada) o nula
actividad fsica con el riesgo a desarrollar DM-2.
Malos hbitos alimentarios: El consumo de alimentos con

alto ndice glucmico y alto valor calrico aumenta el riesgo
de DM2.
Tabaquismo: La exposicin al humo de tabaco durante el
embarazo aumenta el riesgo de diabetes en ese beb al
llegar a la adultez. Asimismo, el hbito de fumar incrementa
el riesgo de enfermedad cardiovascular en las personas con
diabetes mellitus.
Alcohol: Existe mayor riesgo de diabetes y el consumo
excesivo de alcohol aunque se producen daos bioqumicos
en la clula pancretica con consumos menores
111
ANALISIS E
DATOS
Diagnostico medico: ANEMIA SEVERA Segn los datos de

como diagnostico ANEMIA
Anemia severa La anemia se define como una concentracin baja de hemoglobina SEVERA
en la sangre. Se detecta mediante un anlisis de laboratorio en el
que se descubre un nivel de hemoglobina en la sangre menor de
lo normal. Puede acompaarse de otros parmetros alterados,
como disminucin del nmero de glbulos rojos, o disminucin del
hematocrito, pero no es correcto definirla como disminucin de la
HEMOGRAMA 27 / 04 cantidad de glbulos rojos, pues estas clulas sanguneas pueden
variar considerablemente en tamao, en ocasiones el nmero de
glbulos rojos es normal y sin embargo existe anemia.
Hemoglobina: 8.2 g / dl
La anemia no es una enfermedad, sino un signo que puede estar
originado por mltiples causas. La deficiencia de hierro precede a
la aparicin de la anemia ferropnica, la cual es la causa principal
de todas las formas posibles de anemia. Se caracteriza por un
descenso de las cifras de hemoglobina, hemates pequeos con
poca cantidad de hemoglobina en su interior y cifras bajas de
hierro en los depsitos (descenso de la ferritina). Se produce
112
principalmente por patologas gastrointestinales o, en el caso de

las mujeres jvenes, por menstruaciones habitualmente muy
abundantes.
CUADRO CLINICO
Los sntomas y signos de la anemia se correlacionan con su
intensidad y la rapidez de su instauracin. Otros factores que
pueden influir son la edad del paciente, su estado nutritivo, y la
existencia de insuficiencia cardaca o insuficiencia respiratoria
previa.
Los sntomas que se observan en la anemia aguda incluyen:

debilidad (astenia), palpitaciones y falta de aire con el esfuerzo
(disnea). Tambin pueden aparecer sntomas cardiovasculares
como taquicardia, disnea de esfuerzo marcada, angor,
claudicacin intermitente. En ocasiones se producen cambios de
carcter que se manifiestan como irritabilidad, desinters, tristeza
y abatimiento.
En la prdida sbita de sangre por hemorragia aguda, sobre todo

si es voluminosa y se pierde el 40% del volumen sanguneo que
equivale a 2 litros de sangre, predominan los sntomas de
inestabilidad vascular por hipotensin, y aparecen signos de shock
hipovolmico, tales como confusin, respiracin de Kussmaul,
sudoracin y taquicardia.
113
En la anemia crnica de mucho tiempo de evolucin, muchos

pacientes se adaptan a la situacin y sienten muy pocos sntomas
a menos que haya un descenso brusco en sus niveles de
hemoglobina.
114
ANALISIS E
DATOS
ULCERA POR PRESION De acuerdo a la observacin el

paciente presenta presin en la
Al movilizarse se observa
zona sacro a debido a que esta
presin ubicada en la
sin movilidad fsica, que le limita
zona sacro. Las lceras por presin son reas de piel lesionada por
a movilizarse y por el tiempo de
permanecer en una misma posicin durante demasiado tiempo.
estancia prolongado de acuerdo
Comnmente se forman donde los huesos estn ms cerca de la
al estado patolgico, si no hay
piel, como los tobillos, los talones y las caderas. El riesgo es
una movilizacin lo conllevara a
mayor si est recluido en una cama, utiliza una silla de ruedas o no
presentar isquemia de la
puede cambiar de posicin. Las lceras por presin pueden causar
membrana vascular o ulceras por
infecciones graves, algunas de las cuales pueden poner la vida en
presin.
peligro. Pueden constituir un problema para las personas en los
centros de cuidados especializados
Los factores que contribuye a la produccin de ulceras:
Consecuencia de diferentes problemas de salud.
Lesiones cutneas: edema sequedad de la piel, falta de
115
elasticidad.
Trastorno en el transporte de oxgeno, vasculares, perifricos,

xtasis venosa.
Deficiencia motora; pareca, parlisis.
Cuidados para prevenir ulceras por presin son:
Usar dispositivo que amortiguan las zonas de presin:

colchones, cojines, almohadas, principal en talones y rodillas.
Mantener la cama limpia, seca y sin pliegues.
Cambio de posicin cada 2 a 4 horas.
116
ANALISIS E
DATOS
Al examen fsico: SONDA NASOGASTRICA Paciente presenta sonda

nasogstrica por donde se le
NARIZ: Portador de
hace alimentacin de forma
sonda nasogstrica. Una sonda nasogstrica (sonda NG) es un tubo especial que lleva
liquida
alimento y medicamento hasta el estmago a travs de la nariz.
Puede usarse para todos los alimentos o para suministrarle a una
persona caloras adicionales. Es importante tener mucho cuidado
con la bolsa del alimento y las sondas para que funcionen
adecuadamente. Igualmente es importante cuidar muy bien la piel
alrededor de las fosas nasales para que no se irrite.
VIA PERIFERICA
Una va intravenosa perifrica (PIV, por sus siglas en

ingls) es una sonda o un tubo plstico corto y pequeo, Paciente presenta una via
Al examen fsico: llamado catter, que se coloca a travs de la piel dentro perifrica por donde se le
de una vena. La cateterizacin venosa es una tcnica administra su tratamiento.
117
invasiva que permite disponer de una va permanente de

EXTREMIDADES acceso al rbol vascular del paciente y se utiliza
SUPERIORES: para suministrarle lquidos y frmacos.
Presenta va perifrica en
miembro superior derecho
ANALISIS E
DATOS
118
Al examen fsico: SUJECION MECANICA Paciente presenta en ambos

brazos sujecin mecnica debido
EXTREMIDADADES
La seguridad es muy importante en la atencin de un paciente a su desorientacin, se auto
SUPERIORES
violento, por ello cuando este pierde el control, no colabora o agrede el mismo, querindose
Presenta sujecin en intenta agredir o auto agredirse, se hace indispensable la retirar la sonda nasogstrica y su
ambos brazos. restriccin fsica a travs de la sujecin mecnica, que se define va perifrica.
como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina
fsicamente e inmoviliza al paciente.
Indicaciones:
-agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que
se encuentran alrededor del paciente.
-intento de autoagresin del paciente que puede ser con objetos a
su alcance.
Material:
-Muequeras de tela o algn material no abrasivo.
-sabanas o frazadas.
119
ANALISIS E
DATOS
VALORES DE LOS VALORES NORMALES Los valores del AGA en el

GASES ARTERIALES EN paciente, se encuentran
SANGRE alterados: ph alto (alcalosis),
PCO2 limite y PO2 disminuido.
20 / 04 / 2017
VALORES DE LOS GASES ARTERIALES EN SANGRE
20 / 04 / 2017
pH : 7.513 Valores normales
PCO2 : 31.2 mmHg pH : 7.513 7.350 7.45
pO2 : 69.7 mmHg PCO2 : 31.2 mmHg 32.0 45.0
pO2 : 69.7 mmHg 83 108
VALORES DE ELECTROLITOS - 20 / 04 / 2017

Valores normales
Potasio : 3.7 mmol / L 3.4 4.5
Sodio : 116 mmol / L 136 146
Calcio : 0.59 mmol / L 110 130
VALORES DE Los valores de los electrolitos en
ELECTROLITOS - 20 / 04 el paciente, se encuentran
120
/ 2017 Cloro : 81 mmol / L 98 106 alterados: sodio disminuido,

calcio disminuido, cloro
Potasio: 3.7 mmol / L
disminuido.
Sodio : 116 mmol / L
Calcio : 0.59 mmol / L
Cloro: 81 mmol / L
121
ANALISIS E
DATOS
Temperatura: 38.5 C Es la representacin entre el valor producido y la prdida de calor La paciente presente una
en el organismo. Su valor normal es 36.5C a 37C. Se considera alteracin de las funciones vitales
fiebre o pirexia mayor a 38C. Sus signos y sntomas son evidenciado por fiebre,
sudoracin profusa, sed, escalofros o tersianas, confusin mental, taquicardia.
taquicardia, taquipnea.
La taquicardia es un ritmo cardaco rpido o irregular,

normalmente de ms de 100 latidos por minuto y hasta 400 latidos
por minuto. Con un ritmo tan elevado, el corazn no puede
bombear eficazmente sangre con altos niveles de oxgeno a su
cuerpo.
La taquicardia puede ocurrir en las cmaras del corazn

Frecuencia cardiaca: 125 x superiores (taquicardia auricular) o inferiores (taquicardia
ventricular).
min
122
_______________________________________________________________
CAPITULO II
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
21
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Hipertermia, relacionado con proceso infecciosos, evidenciado por

temperatura 38.5 C, taquicardia.
Deterioro del intercambio gaseoso, relacionado con cambios de la

membrana alveolo capilar, evidenciado por gasometra anormal,
taquicardia y taquipnea.
Limpieza ineficaz de las vas areas r/c retencin de secreciones y

mucosidad e/p roncus
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C

Incapacidad para ingerir los alimentos E/P nutricin enteral
Deterioro de la integridad cutnea R/C permanencia prolongada en

cama e/p upp II grado
Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos (sonda nasogstrica,

y va perifrica en miembro superior derecho)
22
CAPITULO III
PLANEAMIENTO
DEL CUIDADO DE
ENFERMERIA
23
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIN DE ENFERMERA FUNDAMENTO EVALUACIN

ENFERMERO
.
Controlar la temperatura del paciente
Hipertermia, r/c Paciente cada dos horas. La fiebre no es una enfermedad y, lejos de ser Paciente logra
proceso infecciosos, mantendr una un enemigo, es una parte importante de las mantener una
e/p temperatura 38.5 temperatura defensas del cuerpo contra la infeccin. Muchas temperatura
C, taquicardia. dentro de los Controlar funciones vitales. personas presentan fiebre alta con corporal de 36.5
valores enfermedades virales menores. La fiebre en su C
normales proceso podra estar luchando a favor de la
persona.
Realizar medios fsicos para bajar la
temperatura.
La fiebre activa al sistema inmunitario del
cuerpo para fabricar ms glbulos blancos,
anticuerpos y otros agentes que luchan contra
las infecciones por ello la importancia del
Administrar antipirticos segn
prescripcin mdica tratamiento oportuno.
Darle comodidad y confort al paciente.

Reevaluar cada 2 horas. El tratamiento de la hipertermia se realiza a
travs de antipirticos y/o medios fsicos.
24

ENFERMERO
.
Valorar la adecuacin del intercambio
Deterioro del Paciente gaseoso: evaluar peridicamente Paciente experimenta riego de hipoxemia, el Paciente
intercambio gaseoso, mantendr un frecuencia, profundidad y patrn de la aumento de la concentracin de oxigeno evidencia un
relacionado con patrn respiracin, valore resultados AGA. inspirado elevar la tasa de difusin de oxgeno
buen patrn
cambios de la respiratorio a nivel de las membranas alveolar capilar.
respiratorio.
membrana alveolo normal
Observe el color de la piel y el llenado
capilar, evidenciado capilar.
por gasometra La observacin del paciente, el color de la piel
anormal, taquicardia Controlar posibles alteraciones del es importante para identificar presencia de
y taquipnea. estado mental: inquietud, letargia, cianosis.
desorientacin.
Monitoree resultados del Hemograma.
La falta de oxigenacin puede producir
Monitorizar la saturacin de oxigeno trastornos neurolgicos.
con un pulsosimetro.
Administrar oxgeno segn prescripcin

mdica: 5lit x m. La saturacin de oxigeno es un procedimiento
25
no invasivo que permite determinar el
porcentaje de oxgeno a los tejidos.
La oxigenoterapia potencia el suministros de

oxgeno en la sangre cuando el transporte de
oxgeno en los pulmones esta alterado. Oxigeno
hmedo para no resecar la mucosa de las vas
areas.

ENFERMERO
.
Controlar los signos vitales cada 2
Limpieza ineficaz de Paciente horas. Especialmente FR. La valoracin de los signos vitales nos permite
Paciente
las vas areas r/c mantendr vas identificar el funcionamiento fisiolgico bsico
evidencia vas
retencin de areas del paciente y determinar con presin la
areas
secreciones y permeables intervencin de enfermera.
permeables.
mucosidad e/p roncus Auscultar los pulmones en busca de
roncus, crepitantes, sibilancias o
estertores. Determina la suficiencia del intercambio del
patrn respiratorio.
Mantener las vas areas permeables.
Colocar al paciente en posicin fowler o
26
semifowler.
Aumentar la ingesta de lquidos.

Actuacin que permite mejorar la ventilacin,
as como el intercambio de gases.
Realizar nebulizacin con 5cc de NaCl
9%.
Licuifica las secreciones de forma de que

puedan ser expectorados con mayor facilidad.
La nebulizacin facilita humectar y diluir

secreciones para facilitar la expectoracin con
un mnimo esfuerzo, es un procedimiento
terputico mediane el cual se administra una
solucin medicamentosa directamente al arbol
bronquial.

ENFERMERO
27
.
Controle peso.
Desequilibrio Lograr que el Sirve para tener un control adecuado del peso
Paciente
nutricional: ingesta paciente ingiera corporal, para verificar si hay relacin entre lo
evidencia
inferior a las nutrientes que consume y lo que necesita.
adecuado nivel
necesidades R/C suficientes para Administracin de dieta enteral por de alimentacin.
Incapacidad para satisfacer las sonda nasogstrica en el horario
ingerir los alimentos necesidades indicado. Es necesario satisfacer su necesidad de
E/P nutricin enteral metablicas. alimentacin por sonda nasogstrica ya que es
un acceso con menos riesgo de aspiracin y de
Colocarlo en posicin fowler buena tolerancia.
Balance hdrico La posicin es importante para evitar el reflujo

o aspiracin.
El objetivo del balance hdrico es valorar el

equilibrio de lquidos y electrolitos en el cuerpo
y la efectividad del tratamiento. Monitorizar los
ingresos y egresos.
28

ENFERMERO
.
Control de funciones vitales.
Alteracin del Lograr recupera Los cambios de la temperatura corporal, la
Paciente logra
equilibrio el volumen de frecuencia y la profundidad respiratoria, la
recuperar
hidroelectroltico: lquidos y frecuencia cardiaca y la presin arterial pueden
volumen de
deshidratacin R/C electrolitos. variar ante posibles alteraciones del equilibrio
lquidos y
perdidas insensibles hidroelectroltico. La elevacin de la temperatura
electrolitos.
excesivas e/p piel y puede producir dficit de lquidos y electrolitos.
mucosas secas. Valorar el estado de hidratacin
Permite tomar medidas de accin frente a la

Iniciar la reposicin de lquidos y deshidratacin.
electrolitos, administrando dxa 5%
1000 cc + hipersodio 1amp. +
kalium 1 amp. XXX gts x. segn
indicacin mdica. El lquido corporal est contenido en los 3 espacios
corporales: el plasma sanguneo, el lquido
intersticial y el lquido intracelular; que con una
adecuada cantidad de lquidos prefundidos a travs
Realizar balance hidroelectroltico de su va perifrica permiten mantener un equilibrio
por cada turno. tanto de ingresos como de egresos y as lograr un
buen estado de hidratacin en el paciente
(homeostasis).
29
En el balance hidroelectroltico se realiza la
comparacin de lquidos y sustancias que ingresan al
organismo y egresan del mismo. Permite determinar
si las cantidades prefundidas han sido o no las
suficientes.

ENFERMERO
.
Realizar cambios posturales al
Deterioro de la Mejorar la menos cada 2 horas y realizar Los masajes y cambios de posicin ayudaran a evitar las Paciente con
integridad cutnea integridad de la masajes. ulceras por presin por consiguiente ayudaran a mejorar integridad de la
R/C permanencia piel del la circulacin sangunea. piel en proceso
prolongada en cama paciente. Inspeccin sistmica de la piel den
e/p upp II grado al menos una vez al da. cicatrizacin.
La valoracin de la piel del paciente nos permite
identificar cualquier alteracin entre ellas las ulceras por
Mantener la piel limpia, seca, presin.
no friccionar.
30
Proporcionar proteccin de las La etiologa de las ulceras por decbito se deben a la

prominencias seas mediante posicin mantenida constantemente, pero la presin no
almohadas. es el nico factor implicado sino, que acta con alguno de
los sgts: friccin, humedad, desnutricin, temperatura
elevada, infeccin o circulacin incompetente.
Curacin de la herida
Colocar almohadas entre las rodillas o bajo la cintura

Cambiar el paal cada vez que puede hacer la cama ms confortable y evitar presin
este sucio. directa sobre las prominencias seas.
Dirigido a promover la cicatrizacin y prevenir la

extensin de las lceras por presin, estimula la
regeneracin del epitelio.
Mantener la piel limpia y seca evita la proliferacin de

microorganismos patgenos y disminuye el riesgo de
alteracin cutnea.
31

ENFERMERO
Es indispensable el lavado de manos

Lavado de manos antes para evitar contaminar al
Riesgo de infeccin Evitar que el Paciente no
paciente con grmenes patgenos
R/C procedimientos paciente sea
Control de las funciones vitales. mientras lo manipulamos y despus evidencia signos de
invasivos (sonda invadido por
para no contaminar. Las funciones
nasogstrica, y va microorganism infeccin:
vitales nos indican como se encuentra el
perifrica en miembro os patgenos
interior de nuestro organismo de Temperatura (T):
superior derecho),
manera objetiva y orienta nuestras
alteracin de las 36.5 - 37
intervenciones.
defensa primarias (
Vigilar la presencia de signos de alarma Hemoglobina (Hb):
rotura de la piel) y
defensa secundaria
Permite identificar si existe alguna 10-14 gr%
inadecuado (
infeccin en el paciente y a la vez actuar
disminucin de Hb)
Mantener la asepsia en los procedimientos vez actuar de forma inmediata.
a realizar.
Disminucin del riesgo de infeccin,

Curacin de herida: upp para el paciente y el personal de salud
mediante la interrupcin de la cadena
Monitorice los valores del laboratorio del
de trasmisin.
paciente: elevacin del recuento
leucocitario, anlisis de orina y observar los
cultivos de secreciones.
Favorece la granulacin y cicatrizacin y
32
cicatrizacin. Previene infecciones.
33
CAPITULO IV
EJECUCIN DEL
PLAN DE
ENFERMERA
34
EJECUCION DEL PLAN DE ENFERMERIA
EXAMEN FISICO: Para realizar el examen cfalo caudal se procedi a

la realizacin del bao del paciente en cama, con apoyo del personal
tcnico.
RECONOCER ESTADO DE SALUD: Para conocer en qu estado se

encontraba el paciente se asisti a los reportes diarios de enfermera y
visita mdica.
VALORACION: Se cont con la historia clnica
PATRONES DE RESPUESTAS HUMANAS: Se evalu al paciente,

control de funciones vitales, preguntas realizadas al familiar.
PROCEDIMIENTOS: Se realiz procedimientos diariamente: Control de

funciones vitales, bao, lavado de manos, administracin de tratamiento,
balance hdrico.
35
CAPITULO V
EVALUACIN DEL
PLAN DE
CUIDADOS
36
EVALUACION DEL PLAN DE CUIDADOS
RESULTADO RESULTADO EVALUCION

ESPERADO OBSERVADO
Paciente mantendr una Se observ que paciente Paciente logra mantener

temperatura dentro de los presentaba una T de una temperatura corporal
valores normales 38.5, se le administro de 36.5 C
antipirticos.
Se observ en
Paciente mantendr un Paciente evidencia un
gasometra que PaO2
patrn respiratorio normal buen patrn respiratorio.
estaba disminuido,
presentaba taquicardia.
Monitoreo d saturacin
de oxgeno y
oxigenoterapia.
Se observ que el
paciente tena presencia
de ulceras por presin.
Mejorar la integridad de Se aplic las Paciente con integridad
la piel del paciente. intervenciones, aunque de la piel en proceso den
con dificultad pues cicatrizacin.
paciente no quera
colaborar.
37
BIBLIOGRAFA
o NANDA INTERNATIONAL (Diagnsticos enfermeros 2012-2014).
o APLICACIN DE LA TAXONOMIA NANDA. NIC.NOC. EN EL PLAN DE

CUIDADO. (Registro/ SOAPIE de Enfermera)
o http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibVirtualData/Tesis%20para%20marcaci%C
3%B3n3%20(para%20Inform%C3%A1tica)/2010/egusquiza_ve/eguzquiz
a_ve.pdf
o http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2009/tuprevihenes/targa.ht
ml
38
Nombre: Fiorella silva valdiviezo

Ciclo: x
Servicio: santo Toribio (medicina)
Licenciada: Nelly
2017
39
40
INTRODUCCION
En el presente trabajo se aplicara el proceso de atencin de enfermera en un

paciente con diagnstico de: tbc pleural en el cual se plantearan los objetivos a
alcanzar, la fisiopatologa, historia de la paciente desde el da de ingreso a
emergencia hasta el ltimo da de observacin, aplicando valoracin,
diagnostico, planificacin, ejecucin y evaluacin.
41
1.- OBJETIVO GENERAL

Aplicar el proceso de enfermera en un paciente adulto mayor de 53 aos de
edad con Dx mdico de tbc pleural.
1.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Evaluar a la paciente
Realizar la valoracin de enfermera
Formular diagnsticos de enfermera por prioridades
Realizar planificacin
Evaluar los resultados
2.- FISIOPATOLOGIA
Tbc pleural :
o La tuberculosis es una enfermedad producida por la infeccin del
ser humano por el bacilo de Koch.
Causas:
La transmisin del bacilo de Koch se produce directamente de persona a
persona, habitualmente a partir del enfermo con enfermedad pulmonar
que exhala bacilos por va area con la tos, expectoracin y al hablar.
Generalmente es preciso un contacto ntimo y prolongado entre el
paciente y el contacto para que se produzca el contagio. Otras formas
de transmisin como la digestiva, han perdido importancia por la
aplicacin de medidas higinicas.
Sntomas:
La tuberculosis pulmonar es la manifestacin ms comn de la
enfermedad. El cuadro tpico de la tuberculosis pulmonar es fiebre con
sudores y escalofros nocturnos, dolor en el pecho, tos con esputo, a
veces con rayas de sangre, prdida de apetito, prdida de peso y
adelgazamiento que llega 10 o 15 kg en algunas semanas.
Fiebre y escalofros
Fatiga excesiva
Nuseas y vmitos
Palpitaciones aceleradas
Dificultad respiratoria
42
Hay dos tipos de pruebas que se usan para detectar las bacterias de la
tuberculosis en el cuerpo: la prueba cutnea de la tuberculina y pruebas
de sangre. Un resultado positivo en la prueba cutnea de la tuberculina
o en una prueba de sangre solo indica que la persona ha sido infectada
con bacterias de la tuberculosis. No indica si la persona tiene infeccin
de tuberculosis latente (LTBI, por sus siglas en ingls) o si ha
evolucionado a enfermedad de tuberculosis. Para determinar si la
persona tiene enfermedad de tuberculosis, es necesario hacer otras
pruebas, como una radiografa de trax o tomar una muestra de esputo.
Tratamiento:
Se debe identificar y tratar la causa inmediatamente. Tpicamente, el
tratamiento involucra antibiticos.
. 3.- HISTORIA CLINICA

A. MOTIVO DE INGRESO: paciente refiere hace tres meses hubo dolor de
intensidad 4/10 en regin lumbar dolor fue aumentando con intensidad pero
calmaba con el uso de analgsicos .refiere hace un mes fue atendido en el
centro de salud donde le dx TBC pleural y empez a recibir tratamiento con
esquema 1 .hace dos semanas dolor se intensifica en regin lumbar y refiere
dolor tipo contractura en abdomen el dolor le impide la deambulacin y la
posicin decbito dorsal,
B.ANTECEDENTES
Fractura de cadera
C.ANTECEDENTES FAMILIARES
DM
D.TRATAMIENTO
Dosis Dosis mxima diaria

(rango)
300
Isoniacida 5-10 mg/kg (en nios)**
mg
600
Rifampicina 10 mg/kg (8 a 12) (en nios)
mg
Pirazinamida 25 mg/kg (20 a 30) 2g
43
25 mg/kg (15 a 25) En nios: Induccin 20 mg/kg
Etambutol 2g
Mantenimiento 15 mg/kg
E.DX MEDICO
TBC PLEURAL
4. VALORACION
4.1DATOS SUBJETIVOS
Familiares de la paciente afirman que la paciente ingreso caminando a
emergencia.
Refieren que la paciente ingreso con fuertes dolores.
Refieren que la paciente ingreso lucida y con buena capacidad para
comunicase.
4.2DATOS OBJETIVOS
Paciente se encuentra en cama semifouler
Paciente esta con una escala de Glasgow 13
Paciente se encuentra con dolor abdominal
4.3EVALUACION CEFALO-CAUDAL
CABEZA
Crneo: Normo ceflico, no se palpan eminencias ni tampoco
deformaciones.
Cabello: en buena implantacion
Ojos: Simtricos, isotnicas, foto reactivas, con buena lubricacin.
Nariz: fosas nasales permeables
Orejas: Simtricas, conducto auditivo permeable,
Boca: Mucosa oral hidratada,.
CUELLO
o Cilndrico, simtrico
HOMBROS
o Simtricos pero de gran magnitud con dificultad para movilizar por

el peso.
TORAX Y PULMON
o Inspeccin: amplexacion
o Palpacin : no se palpan masas
o Percusin: timpanismo conservado
44
o Auscultacin: mv pasa bien. ACP no reales
CORAZON
o Ritmo cardiaco estable.
ABDOMEN:
Cicatriz mediana ala palpacin levemente dolor ala palpacin profunda
COLUMNA VERTEBRAL
o La columna CON ALTERACION DE FRACTURA DE CADERA
MIENBROS SUPERIORES
Normal movilizacin
MIENBROS INFERIORES
Movilizacin baja por fractura de cadera
4.4VALORACION SEGN DOMINIOS FUNCIONALES EN EL DA DE LA

OPERACIN
Dominio 1:Promocin de la salud
El paciente solo conoce su enfermedad y su tratamiento, los familiares
de la paciente estn informados sobre la situacin actual de la paciente.
Dominio 2:Nutricin
La paciente esta con con su alimentacin hiperproteica va oral
Dominio 3:Eliminacin
Miccin normal
Dominio 4.Actividad y reposo
Paciente se encuentra tranquilo y estable.
Paciente tiene grado de dependencia II.
Dominio 5:Percepcin y cognicin
Paciente despierto y orientado en lugar tiempo y espacio, entabla
conversacin expresa lo que siente con una escala de Glasgow 15.
Dominio 6:Autopercepcin
Paciente refiere sensacin de preocupacin por su dolor abdominal
Dominio 7:Rol-relacion
Actualmente el paciente vive parejay sus dos hijos.
Dominio 8:Sexualidad
Identidad sexual establecida: sexo masculino.
Dominio 9:Afrontamiento y tolerancia al estrs
Se encuentra preocupado por su estancia hospitalaria y la lejana de su
familia.
Dominio 10:Principios vitales
Paciente independiente es de religin catlica.
45
Dominio 11:Seguridad y proteccin
Paciente se encuentra estable y seguro.

Dominio12:Confort
Paciente se encuentra cmodo y segura gracias a las atenciones y
prestaciones de servicios de personal de salud.
55.- PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)

A.VALORACION
1. DATOS GENERALES:
Nombre y apellido : Espritu de la cruz Rogelio
Edad : 53
Sexo : Masculino
Lugar de nacimiento : Lima
Estado civil : CONVIVIENTE
Religin : Catlica
Grado de estudios : Secundaria Incompleta
Ocupacin : OBRERO
Puesto de Salud : CAETE
N de historia clnica : 2423587
N de caso :1
Servicio : MEDICINA SANTO TORIBIO
Fecha de ingreso : 13/2/2017
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Paciente Adulto mayor con diagnostico tbc pleural sexo masculino 53 aos de
edad, con Glasgow 15 lugar de procedencia caete, con grado de instruccin
secundaria incompleta, de religin catlica. Siendo su tiempo de enfermedad
de 1ao y 6 meses, con antecedentes fractura de cadera. Tiene branula en
brazo derecho para administrar su medicamento para el dolor tramal, con
difultad para caminar por su fractura de cadera refiere dolor abdominal .
46
Proviene de una familia funcional tiene dos hijos vive con esposa . La relacin
familiar es unida tiene buena comunicacin familiar son muy unidos refiere
extraar a su familia
Acude al puesto de salud de caete por presentar tos con flema por ms de 15
das y fiebre alrededor de un mes, motivo por el cual le solicitan una prueba de
BK en esputo, radiografa de pulmones, P.S Genotype .Dando como resultado
BK (+), P.S Genotype (RH); por lo que es mandado a lima al hospital dos de
mayo ingresa a la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la
Tuberculosis ESN-PCT el da 13/02/17con diagnstico de Tuberculosis
Pulmonar frotis (+) con tratamiento de esquema I.
A la entrevista el paciente refiere ``como carnes y menestras 1 vez por

semana``, ``orino de color anaranjado por las pastillas``, ``quiero curarme``,
``La casa donde vivo es de dos pisos yo vivo en la primera planta que es de
material noble, 4 ambientes, un bao, 2 cuartos, una sala y un comedor ``.Con
tratamiento de Tuberculosis Pulmonar Frotis (+) (isoniazida 222 .5 g, Etambutol
820 g, Pirazinamida 1112.5 g, Rifampicina 445 g), Depresin moderada.
47
B.DIAGNOSTICOS Y PLANIFICACIN
DIAGNSTI
COS DE
OBJETIVOS INTERVENCIN FUNDAMENTOS EVALUACION
ENFERMER
A (NOC) (NIC)
Riesgo Evitar la Lavado de manos El lavado de manos y Paciente no
infeccin r/c infeccin antes y despus de la el cambio de los presentara
procedimien- atencin al paciente. materiales de uso en infeccin.
tos invasivos el paciente son
necesarios para
Cambio de dispositivos evitar la propagacin
y materiales que son y proliferacin de
de uso en el paciente bacterias que a
(Branula, volutroles, consecuencia
bolsitas, etc.) cada tres producen la infeccin.
das.
Higiene adecuada del

paciente.
48
Dolor r/c Calmar el Valoracin del grado La escala de Eva Paciente
problema dolor del dolor mediante la nos ayuda a queda
escala de Eva (3/10) reconocer la tranquilo y
gastrointestinal. identificando presencia e estable,
localizacin, intensidad del dolor refiere que
caractersticas, del paciente para el dolor
aparicin, duracin, aliviar o disminuir a disminuyo.
frecuencia, intensidad un nivel de
y los factores que lo tolerancia que sea
desencadenan. aceptable para el
paciente y darle
pues tranquilidad
fsica como
emocional.
Se le administra
analgsicos,
antiemticos y
La administracin
protector gstrico.
de analgsicos se
realiza para calmar
el dolor pero
Tramadol siempre en conjunto
Metoclopramida
con un frmaco que
Omeprazol
vaya a aliviar los
efectos adversos de
este, tambin se le
administra un
Se le brinda
protector gstrico
alimentacin antes de
para proteger la
cada tratamiento oral.
mucosa
gastrointestinal y
evitar mayor dao
por el tratamiento
de TB.
Antes de recibir el
tratamiento de TBC
es recomendable
una buena
alimentacin para
evitar que el
tratamiento de TBC
llegue directamente
49
a la mucosa
gstrica daada y
cause ms dolor.
50
Ansiedad Control ansiedad Disminucin de la Para observar que Paciente

ansiedad el paciente se calme disminuyo
relacionado
y mantenga el ansiedad.
amenaza de Proporcionar
equilibrio emocional
informacin
cambio de salud objetiva referente
e/ nerviosismo dx y tratamiento
Permanecer con
la paciente para
fomentar
seguridad y
disminuir los
miedos
C.EJECUCION
Mediante la elaboracin de este trabajo que se llev a cabo el 18 de mayo
con cada intervencin y procedimiento de enfermera satisfactoriamente.
Todo el personal de salud colaboro mucho con todas las intervenciones
necesarias para la recuperacin de la paciente.
Administracin de todos los medicamentos prescritos.
Se la brindo comodidad y confort.
51
D.EVALUACION
Se la observa al paciente despierto, tranquilo y estable en este momento,
alcanzado todos los objetivos trazados en un inicio.
Objetivos alcanzados
Proceso de atencin de enfermera realizado satisfactoriamente.
Paciente se encuentra estable en: funciones vitales.
Paciente pasa a su servicio.
Paciente se encuentra en observacin.
52
6.-REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1Alarcn, E, Evaluacin epidemiolgica y operacional del Programa

Nacional de Control de Tuberculosis en el Per al Ao 2000, Informe
Anual 2000 Programa Nacional de Control de Enfermedades
Transmisibles 2001; pag: 25-39.
2 nanda
3. Bonilla C, Surez P, Portocarrero J, Gutarra K. Patrn de
presentacin de reacciones adversas a frmacos antituberculoso
53
54
55
TEMA: NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
CURSO: INTERNADO CLINICO
AREA: MEDICINA
DOCENTE:LIC. NELLY ISABEL VALVERDEACHARTE
ALUMNA: JENNEY BLANCO ACHEVARRIA
SEDE DE PRCTICAS: HOSPITAL DOS DE MAYO
TURNO: MAANA
CICLO: X
LIMA PERU
2017
56
DEDICATORIA
A las personas ms importantes de

mi Vida a. Dios mi hijito que es el
motor de mi vida y a mi esposo que
gracias a su apoyo todo es posible.
57
INDICE
INTRODUCCION.5
CAPITULO I: VALORACION DEL PACIENTE.. 8
Situacin Problemtica.. 8
Datos generales del paciente 9
Datos especficos . .9
Datos de hospitalizacin 9
Signos y sntomas... 9
Relato de la enfermedad... 9
Antecedentes patolgicos. 10
C.F.V. 10
Examen fsico 10
Examen de laboratorio. 10
CAPITULO II 12
Valoracin por dominios 12
CAPITULO III.............................. 13
Confrontacin con la literatura. 17
CAPITULO IV..26
Diagnstico de enfermera26
CAPITULO V. 28
Planteamiento y ejecucin 28
58
CAPITULO VI.36
Conclusiones..38
Recomendaciones 39
Bibliografa. 40
Anexo.. 44
59
60
INTRODUCCION
Ell Proceso de atencin de enfermera ha sido realizado para ampliar la

perspectiva respecto a la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica
asistencial de enfermera, el cual est organizado por un sistema de
planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto por 5
pasos; valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin, y evaluacin, con el
objetivo de identificar las necesidades reales y potenciales de que por medio de
su realizacin se brinden cuidados personales al paciente de acuerdo a su
necesidades y patologa
.
En el siguiente trabajo se presentar el caso de paciente SILVA CHACON
PABLO QUE SE ENCUENTRA INTERNADO en el hospital nacional dos de
mayo en el servicio de medicina pabelln santo Toribio en la cama N 34
procedencia los olivos casa de reposo se present en al hospital el da..
desde hace 4 das presencia de tos con expectoracin amarillento y dificultad

para respiratoria y luego presenta fiebre hace 5 das Hace 4 das presenta
infeccin urinaria ya detallada con diagnostico neumona adquirida en la
comunidad NAC y ITU infeccin de tracto urinario
Que donde se identific sus necesidades, daos y/o riesgos para poder
analizarlos, llegando a una impresin diagnostica de enfermera y darle una
pronta solucin planeando apropiadamente las intervenciones de enfermera,
teniendo como objetivo disminuir o eliminar sus necesidades, daos y/o riesgos
con el fin de aliviar sus necesidades.
La neumona adquirida en la comunidad es un proceso infeccioso

del parnquima pulmonar distal a los bronquiolos terminales que se produce,
61
en la poblacin inmune competente, debido a la proliferacin de

microorganismos con respuesta inflamatoria alveolar. Las partculas pequeas
que alcanzan los alveolos, con un dimetro comprendido entre 1 y 3 micras y,
constituidas generalmente por un solo germen, son las responsables de
la infeccin cuando fallan los mecanismos defensivos. Si las partculas son
menores, quedan en suspensin y se eliminan durante la espiracin del
aire. Las mayores son retenidas a nivel de la trquea y los bronquios. Estos
microorganismos pueden penetrar en el parnquima pulmonar por diferentes
vas. Las ms frecuentes son la inhalacin y aspiracin de secreciones oro
farngeas, sobre todo durante el sueo. Cuando el individuo permanece
despierto, la glotis garantiza el aislamiento de las vas respiratorias; al
cerrase impide el paso de las secreciones alojadas en la faringe. Durante el
sueo se producen microaspiraciones de estas secreciones. Si los mecanismos
de defensa pulmonar estn intactos, el reflejo de la tos, junto con el
movimiento ciliar y la secrecin mucosa, son capaces de eliminar las partculas
que han entrado en la trquea yen los bronquios. La va hematgena tambin
puede ser responsable de la infeccin pulmonar, aunque es ms frecuente en
las neumonas que se contraen cuando el paciente est hospitalizado. El
tabaco, el alcohol, la deshidratacin y la edad avanzada dificultan la actividad
ciliar. Por otro lado, los pacientes inmunodeprimidos, as como el post-
operados los que estn ingresados en unidades de alto riesgo estn ms
expuestos a la colonizacin de la oro faringe por grmenes patgenos.
La NAC ocurre en todo el mundo y es una de las principales causas de

enfermedad y mortalidad. En el Per, Desde el inicio este ao 2012 hasta el 2
de junio se han registrado 14,734 casos de neumonas en nios menores de 5
aos, frente a los 16,061 casos presentados en el mismo periodo durante el
2011, lo que representa una reduccin de 8.3%, inform la Agencia Andina.
Segn un ltimo monitoreo de atenciones, Lima representa la primera regin
del pas con mayor nmero de atenciones por Infecciones Respiratorias
Agudas (IRAS) en menores de 5 aos con 300,225.
62
El contenido del trabajo ha sido estructurado de acuerdo a los pasos del

proceso de atencin de enfermera. Contiene los objetivos que se pretenden
lograr, la anatoma y fisiologa de los rganos afectados as como la patologa
quepresentaactualmente la paciente, los datos del paciente, la valoracin de su
necesidades humanas, exploracin fsica, su historia clnica, diagnsticos de
enfermera, el proceso de atencin, as como la medicacin que se le
administra durante su estancia en el hospital
Objetivos identificar las principales necesidades del adulto mayor en los

cuidados de enfermera y brindar los cuidados paliativos, para conseguir la
mejor calidad de vida y la mxima autonoma del paciente y que la familia del
adulto mayor logre obtener los conocimientos necesarios para satisfacer sus
necesidades.
63
CAPITULO I
VALORACION DE LA SITUACIN DE SALUD

PACIENTE
1.- situacin problemtica
el sr SILVA CHACON PABLO es una familia de padres separados

Actualmente En el hospital dos de mayo a en el servicio de medicina pabelln
santo Toribio permanece en cama N 34 la paciente varn SILVA CHACON
PABLO de 80 aos se encuentra postrado en cama desde hace 4 das
presencia de tos con expectoracin amarillento y dificultad para respiratoria y
luego presenta fiebre hace 5 das Hace 4 das presenta infeccin urinaria ya
detallada con diagnostico medico neumona adquirida en la comunidad
NAC,ITU. con fecha de ingreso 26.04-17
2.-Datos generales del paciente
Fecha de ingreso: 26-04-17
N de cama: 34
SERVICIO : de medicina
Nombre: SILVA CHACON PABLO.
Sexo: masculino.
Edad: 80aos.
Estado civil : con viviente
Diagnstico mdico. NAC Y ITU
64
Domicilio: urbanizacin `primavera casa hogar casa blanca (comas)
ocupacin: maestro de construccin.
Natural : de Cajamarca
Familia responsable :Carmen silva (hija)
DATOS ESPECFICOS
No tiene ningn antecedente familiar.
DATOS DE HOSPITALIZACION
Fecha de ingreso: 26 04_ 17
Modo de ingreso: Emergencia
modo de llegada: camilla
Tiempo de hospitalizacin: 10 das.
Forma de inicio: : indicioso.
Curso: Progresivo
Familia responsable :Carmen silva (hija)
SIGNOS Y SINTOMAS
tos productivo
fiebre.
dificultad respiratoria
65
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Familiar del paciente refiere que luego de llevarlo a emergencia por glbulo
vesical estuvo un da en emergencia luego fue dado de alta al da si gente hace
episodios de ahogo y tos con movilizacin de secreciones asociado a fiebre
de 39C .
ANTECEDENTES PATOLOGIAS
hernia inguinal
accidentes y secuelas: accidente de trnsito en 2016.por factura de

cadera 15 12 16
FUNCIONES VITALES:
P.A: 130/40
F.C: 75
F.R: 21
SAT: 96%.
EXAMEN FISICO:
Crneo: normo cfalo
Cara- ojos: cirla, pupilas reactivas
Nariz: NO ALETEO
Odo: no se observa cerumen permeables
Boca: hmeda
Dientes: piezas dentarias completas
66
Cuello: simtrico y con presencia de catter venoso central
Trax: no deformacin
Cardio vascular: no deformacin no soplos
Abdomen: blando reprensible
Genital: no presencia de ganglios
Miembro inferior: simtrico
EXSAMENES.
Electrolitos de Na y K
Na+.131.6 a.sol/L
K+..4.30 A. mol/l.
CL..101m.mol/L
CA++..0.0mo/dl
Hematologa autorizada
Leucocito= 8.403
Lipasa= 17300
Hb= 11.2 g/dl
Hematocrito= 34.8 l
Protena creatinina=79.90 34.
Hemates= 4020.000m3
Plaqueta= 620.000 xm
67
CAPITULO II
VALORACION POR DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD:
Patrn de regulacin e integracin en la vida diaria de un rgimen teraputico

para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que que no es adecuado
para alcanzar los objetivos de salud especficos.
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO / CLASE

Conflictos familiares CLASE :2 GESTION DE LA SALUD
Falta de dediciones
falta de conocimiento de la
familia.
DOMINIO 2: NUTRICIN:
Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades

metablicas.

cambio de habito alimenticio
estado general, edad enfermedad,
postracin DOMINIO 2:
alimentacin mediante, sng NUTRICIN:
presenta mucosas hmedas, CLASE 5 .hidratacin

hidratacin disminuida por estado en
general,
edematisacion de miembros inferiores
68
. DOMINIO 3: ELIMINACIN
exceso o define en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la

membrana alveolo capilar

presencia de sonda Foley clase 1 sistema urinario
presenta paal orina coluria
heces pastosas Clase 2 sistema gastro intestinal
ventilacin con soporte de
oxigeno con Venturi 50% Clase 4funcion respiratorias
secrecin vas areas
DOMINIO 4: ACTIVIDADY REPOSO

Limitacin del movimiento fsico independiente, intencionado del cuerpo o de una
omas extremidades

1. pacte se mantiene con los ojos Clase 1 actividad y sueo
cerrados
2. paciente postrada en cama clase 2 actividad y ejercicios
presenta dependencia severa
ya que no puede satisfacer sus
necesidades y Glasgow 4
DOMINIO 5: PERCEPCION/ COGNICION

Paciente desconectado en clase 1 atencin
tiempo espacio y persona
Clase 2 orientacin
Clase 4 sensacin y percepcin

69
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION Y CONNIGCION

Paciente no se comunica clase 1 AUTOCONCEPTO
Clase 2 autoestima
Clase 3 imagen
DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES:
Conexiones ya asociaciones negativas y positivas entres las personas o grupos de

personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones.

toma conciencia de su DOMINIO 6:AUTOPERCEPCION
enfermedad su hija. y familiares
Clase 1 autopercepcin
DOMINIO 8: SEXUALIDAD:
No hay datos significativo
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS.
No hay datos significativos
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
No hay datos significativo
70
DOMINIO 11: SEGURIDADAD / PROTECCION
Ausencias de peligros lesin fsica a trastornos del sistema inmunitarios;

preservacin de las prdidas y preservacin de la proteccin y seguridad.
Infeccin, lesin fsica violencia peligros ambientales procesos defensivos
termorregulacin

mantienen las barandas DOMINIO11SEGURIDAD/
elevadas, PROTECCION
presenta s,n,g, Clase 2,
presenta sonda Foley
catter venoso central Clase 3
4 puntos en la escala de
Glasgow clase,4
DOMINIO 12: CONFOR:

Presencia de dispositivos Clase 1confort fisico
invasivas
Clase 2confotanbiental
clase, 3confort social
71
DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO.
No hay datos significativos
72
CAPITULO III
CONFRONTACIN CON LA LITERATURA
DOMINIO /DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALLISIS E INTERPRETACION DE

SIGNIFICATIVOS DATOS
CLASE :2 GESTION DE LA Cuando la familia atraviesa un conflicto se encuentra Consiste en realizar una evaluacin
SALUD en un momento de desarmona, desequilibrio y precisa de la interaccin familiar que
confusin, aparecen problemas que no fueron permita establecer cules son los
resueltos en el pasado y que ahora se han convertido elementos desencadenantes de los
Conflictos familiares en problemas mayores. Este conflicto aparece algunas conflictos para a continuacin abordar con
Falta de dediciones veces cuando una situacin de tensin presiona a la los diferentes miembros de la familia los
falta de conocimiento familia o bien cuando ya se ha llegado al lmite de la necesarios cambios tanto de interpretacin
de la familia paciencia, se requieren de ciertos cambios que no se de las conductas de los dems como en
pueden generar, porque no se sabe cmo o bien algn los comportamientos disfuncionales.
miembro no est dispuesto a cooperar.
Dentro de un conflicto familiar las reglas y los roles de

la familia se hacen confusos o se ven rebasados. Los
valores y objetivos pierden importancia. Se ceden las
expectativas y las prohibiciones. Una crisis de este tipo
necesita un cambio decisivo y cada cambio implica
una nueva adaptacin.
73
DOMINIO /DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALLISIS E

SIGNIFICATIVOS INTERPRETACION DE
DATOS
DOMINIO 2 : NUTRICION. Conforme se envejece, el contenido de agua en el cuerpo disminuye y La prevencin se basa
el riesgo de deshidratacin aumenta, por lo que las consecuencias se principalmente en
Presenta mucosas
hmedas, tornan an ms serias. asegurar un consumo de
lquidos adecuado.
Hidratacin disminuida La deshidratacin se ha asociado con un aumento en las tasas de Concientizar a las
por estado en general, mortalidad entre los pacientes hospitalizados de ms edad 1 y pueden
personas, sus familiares
precipitar la hospitalizacin de emergencia, as como aumentar el
y cuidadores sobre los
riesgo de repetidas estancias en el hospital.
Hedematisacion de riesgos de la
miembros inferiores La deshidratacin es causa frecuente de hospitalizacin en la tercera deshidratacin y sus
edad. consecuencias es
fundamental para la
La deshidratacin tambin se ha asociado con varias causas de
prevencin de la
morbilidad como deterioro cognitivo, confusin aguda, cadas o
deshidratacin pudiendo
estreimiento. Un estudio llevado a cabo en 1999 en los Estados
resultar en una reduccin
Unidos evalu los costes atribuibles a la hospitalizacin por
deshidratacin, de costes en las
instituciones geritricas.
Por qu durante la tercera edad las personas son ms susceptibles a
la deshidratacin?
La cantidad de agua corporal disminuye aproximadamente un 15%
74
(alrededor de 6 L) entre los 20 y 80 aos de edad. 5 Con esta

disminucin, el organismo se vuelve ms susceptible a la
deshidratacin por pequeas prdidas de agua corporal.
Adems, las personas mayores experimentan menor sensacin de
sed, lo que conlleva a un consumo reducido de lquidos.
Como consecuencia del envejecimiento, los riones tienen menor
capacidad para concentrar la orina, y retener agua en caso de
necesidad. Al envejecer los riones, su capacidad para excretar sodio
se ve tambin limitada.
El consumo insuficiente de lquidos tambin puede ser resultado de

limitaciones, como problemas para deglutir, movilidad reducida o
desrdenes de comunicacin y comprensin. Factores relacionados
con ciertas enfermedades, como la incontinencia urinaria, pueden
aumentar las prdidas de agua. La deshidratacin puede ser tambin
causada por una temperatura elevada, instituciones con falta de
personal, o el uso de laxantes o diurticos.1
75
DOMINIO /DATOS CONFRONTACIN CON LA LITERATUR ANALLISIS E

SIGNIFICATIVOS INTERPRETACION
DE DATOS
DOMINIO 3 La respiracin es un proceso fundamental necesario para sostener la vida. Sin La frecuencia
ELIMINACION embargo, es un, ciclo de intercambio-dixido de carbono llamado respiracin. respiratoria es un
Este proceso comienza con la inhalacin, permitiendo que el oxgeno fluya en lo parmetro, de este
presencia de profundo de los pulmones y pasar al torrente sanguneo. El dixido de carbono, un proceso que puede
secrecin producto de desecho hecho en las clulas, pasa desde el plasma de la sangre en revelar muchos datos
nasal los pulmones, a continuacin, a la atmsfera durante la exhalacin. Hay muchos sobre el
ventilacin factores que pueden compensar este delicado equilibrio de la inhalacin y la funcionamiento
con soporte exhalacin. general del cuerpo.
de oxigeno
Se considera muy
con Venturi Un adulto sano tiene de 12 a 14 respiraciones por minuto en reposo.
importante mantener
50%
Funcin una frecuencia
presencia de respiratoria normal
Como cumplimiento y resistencia cambios debido a enfermedad o lesin, tambin
sonda Foley
lo hace el patrn de respiracin. Cuando una persona sufre de asma, por ejemplo,
presenta
la inflamacin y la acumulacin de moco en las vas respiratorias, lo que interfiere
paal
heces con el flujo de aire dentro y fuera de los pulmones. Se vuelve ms difcil respirar
pastosas. como la va respiratoria se estrecha desde la inflamacin, por lo que en ltima
instancia, los aumentos de las tasas respiratorias para tomar ms aire como el
76
no presenta cerebro enva seales de que se necesita ms oxgeno para las clulas. Como
diaforesis ms energa se utiliza para satisfacer la demanda de oxgeno cambiante, el ciclo
de una respiracin anormal tiene lugar.
Causas
Las sibilancias son un sntoma clsico de la respiracin anormal y es el resultado
de la inflamacin de las vas respiratorias de asma, as como varias otras
enfermedades pulmonares obstructivas crnicas. Otras causas comunes incluyen
carcinoma bronco gnico o cncer de pulmn que puede limitar gravemente el
flujo de aire dentro y fuera de los pulmones, causando un aumento de la
frecuencia respiratoria. Paro respiratorio y la insuficiencia respiratoria pueden
causar una frecuencia respiratoria irregular, as como un ritmo anormal debido a
un impulso respiratorio deteriorado para metabolizar el oxgeno y liberar dixido de
carbono.
Tipos
Respiracin Kussmaul que est asociada con la insuficiencia renal y una acidosis
metablica, como la cetoacidosis diabtica. La frecuencia y el ritmo es rpida y
superficial, dando vuelta a la respiracin profunda, lenta y forzada como el estado
de salud empeora. La respiracin de Biot incluye grupos de respiraciones rpidas
y superficiales, seguidos por perodos de ausencia de respiracin en absoluto.
Cheyne-Stokes es por respiraciones rpidas cada vez ms profundos seguidos
por perodos de apnea y taquipnea.
Prevencin
Una amplia gama de enfermedades pulmonares y trastornos puede causar
problemas respiratorios. estas enfermedades podra reducirse o eliminarse
77
evitando la exposicin al consumo de cigarrillos, contaminantes ambientales,

residuos industriales y conocidos. En algunos casos anormal son hereditarios.
asma tales, bronquitis crnica y enfisema
DOMINIO /DATOS SIGNIFICATIVOS CONFRONTACIN CON LA LITERATURA ANLISIS E

INTERPRETACIN DE
DATOS
DOMINIO 4 / ACTIVIDAD Y REPOSO Son aquellos patrones de perturbacin del sueo. Esto puede Ayuda a evitar la
abarcar problemas para conciliar el sueo o permanecer contractura muscular
sueo dormido, demasiado sueo o comportamientos anormales pero no aumenta la
paciente se mantiene c con los mientras duerme. fuerza ni el tono
ojos cerrados
paciente postrada en cama
presenta dependencia severa Causas
ya que no puede satisfacer sus
Los problemas del sueo son frecuentes en las personas
necesidades con Glasgow 4
mayores. En general, la cantidad necesaria de sueo
permanece constante a lo largo de la vida adulta. Los mdicos
recomiendan que los adultos duerman de 7 a 8 horas todas las
78
noches. En el caso de los adultos mayores el sueo es menos

profundo y ms entrecortado que el sueo en las personas
ms jvenes.
DOMINIO /DATOS CONFRONTACIN CON LA LITERATURA ANLISIS E

SIGNIFICATIVOS INTERPRETACIN DE
DATOS
La orientacin en el espacio, el tiempo y la persona es la esencia La desorientacin en

persona constituye el
del comportamiento y la base de un examen mental neurolgico y
DOMINIO 5: PERCEPCION/ olvido de la memoria
COGNICI psiquitrico del individuo. Los estados de desorientacin pueden autobiogrfica, de la
ser la manifestacin caracterstica de varios trastornos identidad.
neuropsiquitricos, en el caso que nos ocupa, la enfermedad de
La expresin de
Alzheimer representa un sntoma inequvoco y manifiesto en todos ensimismamiento en
los casos. perpetua petrificacin
muestra una ausencia
En estos procesos, los objetos familiares aparecen para los
79
enfermos como desconocidos o el espacio/ lugar se torna confuso, personal.

lo que conlleva una navegacin o un transitar difcil (la
desorientacin espacial). Aquellos enfermos que no pueden hacer
uso de objetos o pistas integradas en el entorno, pueden vagar
lejos, en su intento de encontrar algo que le resulte familiar o
clarificador y perderse o extraviarse en cualquier lugar.
DOMINIO /DATOS CONFRONTACIN CON LA LITERATURA ANLISIS E

SIGNIFICATIVOS INTERPRETACIN DE
DATOS
DOMINIO 7: ROL Y La familia es el conjunto de personas unidas por vnculos familia es un grupo
RELACIONES: de matrimonio, parentesco o adopcin. Considerada como una social cuyo fundamento
comunidad natural y universal, con base afectiva, de indiscutible est constituido por un
formativa en el individuo y de importancia social. Se dice que es conjunto de los ms
universal ya que la historia de la familia es la historia de la profundos y ocultos
humanidad. En todos los grupos sociales y en todos los estadios de sentimientos humanos
toma conciencia de su su civilizacin, siempre se ha encontrado alguna forma de como el amor, comprensin,
enfermedad sus hijos.
organizacin familiar. La familia se ha modificado con el tiempo, cario, ternura, dedicacin,
y familiares
pero siempre ha existido, por eso es un grupo social universal, el
80
ms universal de todos. etc.
Como influencia formativa, se tiene que la familia es el primer

ambiente social del hombre, en ella aprende los primeros principios,
los valores morales y las nociones de la vida. La familia es
una comunidad natural, porque responde a una serie de instintos y
sentimientos de la naturaleza humana tales como la tendencia
gregaria, la satisfaccin del instinto sexual, etc. La familia es
fundamental para la procreacin, conservando as a la especie
Con respecto a su importancia social, la familia es la clula original

de la vida social, donde el individuo se prepara para su vida en la
sociedad. De all que, mientras mejor organizada est la familia ms
robusta sea, ms slida y favorable ser la organizacin social. La
familia suele distinguirse en familia nuclear (dos adultos con sus
hijos), la cual es la unidad principal de las sociedades ms
avanzadas; familia extensiva, donde el ncleo est subordinado a
una gran familia con abuelos y otros familiares; y la familia
monoparental, en la que los hijos viven slo con un progenitor en
situacin de soltera, viudedad o divorcio
81
CAPITULO IV
1. - Gestation ineficas de la propia salud r/c conflicto familiar.

2. - Deterioro del intercanbio de gases r/c desequilibrio en la ventilacin
perfusin
3. -limpieza ineficaz de vas areas r/c acumulo de secreciones bronquiales
manifestado por cambios en la frecuencia respiratoria
4.-Deterioro de la movilidad fsica r/c deterioro cognitivo.
5.-Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad
para digerir los alimentos.
6.-Riesgo de infeccin r/c alteracin de las defensas del organism
7.-Ansiedad r/c: cambio en el entorno de salud
7.-Patron respiratorio ineficas r/c disfuncion de los pulmones para una
ventilacion adecuada evidenciado en la auscultacion de roncante
8.-Deterioro de la integridad cutanea r/c la edad postracion prolongada,
prosedimientos invasivos.
9,-defice de autocuidado alimenatcion bao vestido r/c transtornos del sensoria,
fuerza muscular disminuida
82
DIAGNOSTICO PRIORISADO
ORDEN DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1.-
Gestion ineficas de la propia salud R/C conflicto familiar.
2.-
Deterioro del intercanbio de gases R/C desequilibrio en la ventilacin perfusin
3.-
83
limpieza ineficaz de vas areas R/C acumulo de secreciones bronquiales

manifestado por cambios en la frecuencia respiratoria.
4.-
Deterioro de la movilidad fsica R/C deterioro cognitivo.
84
CAPITULO V
PLANTEAMIENTO Y EJECUCION
DIAGNOSTIC OBJETIV0 O ACCIONES O FUNDAMENTO DE LAS ACCIONES PARAMETROS

O DE PARAMETRO INTERVENCIONE DE OBSERVADOS
ENFERMERIA OBSERVAD0 ENFERMERIA
Gestion Integracin de 1.-Orientacin sobre la 1.-Al tener en cuenta todas las precauciones y Apoyo familiar
ineficas de la la vida diaria importancia de estilo de tomar medidas sanitarias nos conlleva a tener un durante el
propia salud del paciente un vida saludable mejor estilo de vida tratamiento
R/C conflicto rgimen
2.-Injesta de cada uno de los medicamento Las Participacin
familiar teraputico para
reglas de seguridad se deben llevar a cabo en en las
el tratamiento 2.-Facilitar la medicacin
cada administracin de un medicamento. decisiones
de la
Vigilancia sobre
enfermedad
3.-Permite ensear a la familia a adquirir hbitos asistencia
para alcanzar
de higiene para la prevencin de la sanitaria
los objetivos de
enfermedades
salud
3.- Gia de sistema .
sanitario 4.-Identificacin de desinters de seguir con el
apoyo familiar debido a conflictos.
5.-enfermera-paciente, implica un compromiso y

una responsabilidad de ambas partes para
4.-Identificacin de conseguir un objetivo comn, es la toma de
riesgos decisiones compartidas en el ejercicio de la
85
autonoma.
5.-Intervencin en casos 6.7.8.-Constituye uno de los ejes centrales de la

de crisis provisin del cuidado de enfermera, que va a
mejorar la socializacin, para lograr familia
saludable.
6.- Facilitar la
autorresponsabilidad
7.-Potenciacin de
autoestima
8.-Estimulacin de la
integridad familiar
86
DIAGNOSTICO DE OBJETIV0 O ACCIONES O FUNDAMENTO DE LAS ACCIONES PARAMETROS

ENFERMERIA PARAMETRO INTERVENCIONE DE OBSERVADOS
OBSERVAD0 ENFERMERIA
Deterioro del -Mejorar la 1.-Lavarse las Manos antes y 1.-Es una accin mecnica para prevenir Estado
intercanbio de gases oxigenacion despus de cada procedimiento la contaminacin mediante la remocin respirasion, con
R/C desequilibrio en la y destruccin de microorganismos buena
en la ventilacin membranes transitorios y la reduccin de la flora ventilacion
perfusin alveolo residente presentes en las manos
capilar
2.- para facilitar la respiracin una de las
Facilidad de la
posturas usadas en la terapia respiratoria.
respiracion
Se indica para relajar la tensin de los
-Restablecer
2.-Colocar en pocicion para el msculos abdominales, permitiendo as
el equilibrio
alivio de disnea ( pocicion semi una mejora en la respiracin de pacientes
del Pcte saturacion
fouler) inmviles e incrementar la comodidad de
Intercambio en 95%
los sujetos conscientes durante la
gaseoso
alimentacin oral y otras actividades
Pcte queda
3.- para evitar escaras y comodidad y tranquilo.
confort del paciente
4.- Para prevenir, y tratar los episodios de
dolor.
87
3.- Canbio de pocicion cada

dos horas
5.- de acuerdo a la indicacin mdica y el
4.- Asegurarse de que el cardex
paciente resiba su tratamiento
para el dolor
6.-para controlar el balance hdrico del
paciente
5.-Manejo de acido base
7.-las 10 correctas de administracin de
alcaloides respiratoria
medicamentos
8.-La monitorizacin de las propiedades
6.-Llevar un rejistro preciso de mecnicas del pulmn es imprescindible
ingesta y eliminacion para el diagnstico y el pronstico de una
enfermedad causante de
7.-Administrar medicamento
cualquier proceso, as como para tomar
con la tecnica y via adecuada
las decisiones teraputicas pertinentes
9.-Es el uso teraputico del oxgeno
8.-Manejo de las vias aereas, siendo parte fundamental de la terapia
respiratoria.
.- Oxigeno terapia segn
prescripcin Mdica 10.- segn indicacin mdica.
11.- Para mantener limpias las vas
areas, la aspiracin de secreciones es
un procedimiento efectivo cuando el
paciente no puede expectorar las
secreciones, ya sea a nivel naso traqueal
9.-Administracion de de y oro traqueal, o bien la aspiracin
88
oxigeno humedificados traqueal en pacientes con va area

artificial...
12.-Son medidas para reducir el riesgo de
10.-Administar bronco
transmisin de enfermedades
dilatadores
infectocontagiosas relacionadas con el
11.- Aspiracion de la nececidad trabajo del Equipo
de extraer secreciones(
13.-Toda documentacin que los
paciente en pocecio de 90)
profesionales, individual o
institucionalmente, deben completar en la
atencin delos sujetos de atencin, los
cuales deben conservarse durante un
tiempo legal, a disposicin del mismo
paciente, los profesionales y las
autoridades administrativas
12.-Disponer de precauciones
universales.
13.-Registro Enfermero.
89
DIAGNOSTICO DE OBJETIV0 O ACCIONES O FUNDAMENTO DE LAS ACCIONES PARAMETROS

ENFERMERIA PARAMETRO INTERVENCIONE DE OBSERVADOS
OBSERVAD0 ENFERMERIA
limpieza ineficaz de Permeabilidad 1.- Lavarse las Manos antes y 1.-Es una accin mecnica para prevenir Paciente
vas areas R/C ac de las vas despus de cada procedimiento la contaminacin mediante la remocin disminuye
umulo de respiratorias y destruccin de microorganismos secreciones y
secreciones transitorios y la reduccin de la flora su saturacin de
bronquiales residente presentes en las manos. oxigeno es
manifestado por mayor de 96%
2.- para facilitar la respiracin una de las
cambios en la
posturas usadas en la terapia
frecuencia
respiratoria. Se indica para relajar la
respiratoria
2. - Colocar en pocicion para el tensin de los msculos abdominales,
alivio de disnea (pocicion semi permitiendo as una mejora en la
fouler). respiracin de pacientes inmviles e
incrementar la comodidad de los sujetos
conscientes durante la alimentacin oral
y otras actividades
3.- Prevenir o identificar precozmente
complicaciones.
4.- Detectar cambios fisiolgicos en el
estado del paciente.
5.- corazn es incapaz de bombear
3.- Monitorizacin respiratoria suficiente sangre.
6.-.. La inspiracin y la espiracin se
realizan a intervalos regulares que
90
4.- Anotar el movimiento constituyen el ritmo respiratorio. El mismo

torcico mirando simetra est sujeto a mltiples variaciones que se
relacionan con la edad, sexo, tipo de
5.- Observar si hay disnea
actividad, descanso, emociones,
temperatura, etc.
El ritmo considerado normal en el adulto
6.- controlar peridicamente la es de alrededor de 16 veces por minuto.
frecuencia y el ricmo respiratorio
7.8.- indican el funcionamiento del cuerpo
en relacin con el estado de salud
enfermedad de una persona.La edad, el
estrs, el ejercicio, la obesidad, el sexo,
los frmacos, el clima, la alimentacin,
los cambios de posicin, las hormonas, la
variaciones diurnas son todos factores
que afectan los signos vitales (S.V)
Varan en relacin al ciclo vitalEl control
de los mismos es una funcin...
.9.-- Las sibilancias son un sntoma
clsico de la respiracin anormal y es el
resultado de la inflamacin de las vas
respiratorias de asma, as como varias
.7.- controlar peridicamente otras enfermedades pulmonares
PRECION ARTERIAL T obstructivas crnicas. Otras causas
PULSO comunes incluyen carcinoma bronco
gnico o cncer de pulmn que puede
limitar gravemente el flujo de aire dentro
91
y fuera de los pulmones,
8.-observar si hay esquema

9.-observar si hay respiraciones
anormales.
DIAGNOSTICO OBJETIV0 O ACCIONES O INTERVENCIONE DE FUNDAMENTO DE LAS PARAMETROS

DE PARAMETRO ENFERMERIA ACCIONES OBSERVADOS
ENFERMERIA OBSERVAD0
Lograr 1.- Lavarse las Manos antes y despus 1.-Es una accin Mantenimiento
movimiento del de cada procedimiento. mecnica para prevenir la de la posesin
Deterioro de la
cuerpo o de una contaminacin mediante la corporal
movilidad fsica
o ms remocin y destruccin de
r/c deterioro
extremidades de microorganismos transitorios y
cognitivo
acuerdo a la la reduccin de la flora
tolerancia. residente presentes en las
manos.
2.-Para evitar lesiones en la
piel
92
2.-Cambio de posicin cada 2 horas- 3.- mediante charlas

educativas
3.-Influir en la familia y cuidadores del

paciente en la planificacin y
mantenimiento del programa de
4.- Para prevenir, y tratar los
ejercicios
episodios de dolor.
4.- Asegurarse de dar el tratamiento

5.- para comunicar al mdico
para el dolor
para su conocimiento
5.- Tomar nota de los cambios en la piel

6.- para evitar cadas y
membrana y mucosa
lesiones en la piel.
6.- Disponer de barandillas.
7.- estar atento a cualquier

complicacin o reaccin
93
7.- Colocar al pacte en un ambiente

menos restringido para poder observar
8.- Determinar el grado de vigilancia

que requiere
94
CAPITULO VI
EVALUACION
Evaluacin del plan de cuidados
El presente trabajo de enfermera ha tenido como objetivo brindar un cuidado

integral con responsabilidad, calidez, eficiencia, eficacia y calidad humana
donde se identific las diferentes necesidades y/o problemas que presentaba
.el paciente. Silva chacn pablo para luego satisfacerlos mediante las
intervenciones de enfermera, utilizando un juicio crtico, el plan desarrollado
solo se tom en cuenta los problemas prioritarios por ello se logr mejorar su
condicin de mejorar la oxigenacion en un 95% e higiene poniendo nfasis
sobre el lavado de manos, y en un 95% reconocer y tomar conciencia sobre la
importancia de la familia est unida. de acuerdo a los objetivos planteados en
los diferentes diagnsticos se puedo lograr en un 95 % de las intervenciones
planificadas obteniendo cambios en el estilo de vida
Evaluacin de todo el proceso de atencin de enfermera
VALORACIN.
La recoleccin de los datos fue muy favorable ya que la Hija Carmen de Sr

Silva chacn pablo se mostr colaboradora, comunicativa. Respondi a todas
las preguntas realizadas con exactitud, para luego clasificar los datos
significativos agrupndolos en los dominios correspondientes para ser
confrontados e interpretados con apoyo de las diferentes fuentes bibliografas.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA.
Se establecieron un juicio crtico para identificar los problemas reales, de riesgo

y de bienestar segn prioridad que existe en el paciente Silva chacn pablo ,
para poder realizar las intervenciones de enfermera.
PLANIFICACIN.
En la planificacin se plante las intervenciones segn prioridad teniendo en

cuenta las necesidades del paciente en mencin y priorizando los problemas
identificados, as mismo considerndose los diagnsticos por prioridad con el
objetivo de que los cuidados planificados respondan a los problemas al
paciente Silva chacn pablo la familia se encuentre satisfechos al haber
colmado sus expectativas de forma positiva.
95
EJECUCIN. Se puso en prctica el plan de cuidados establecidos para el
paciente, Silva chacn pablo, segn la elaboracin previa; para conducir al
paciente en mencin hacia la ptima satisfaccin de sus necesidades.
EVALUACION.
durante la realizacin del proceso de enfermera en este paciente tuve muchos

inconvenientes uno de ellos quizs ms importante es la barrera de
comunicacin ya que solo el familiar poda darme informacin ya que ha sido
de mucha ayuda tambin poder haber atendido a mi paciente para satisfaccin
de sus necesidades.
96
CONCLUSIONES
El proceso del cuidado de enfermera constituye una herramienta bsica,

debido a que mediante esta metodologa de trabajo el profesional interacta
con el paciente para conseguir los datos necesarios para la formulacin de
diagnsticos de enfermera que dan a conocer las necesidades que deben
satisfacerse en el paciente.
RECOMENDACIONES
Valorar, detectar y controlar factores de riesgo predisponentes de

infecciones.
Se debe realizar procedimientos invasivos aplicando las medidas de

bioseguridad.
Mantener tcnicas de asepsia despus de cada procedimiento con cada

paciente.
Aplicar el PAE con conocimiento cientfico cuando se brinda cuidados de

enfermera.
Desarrollar mecanismos legales orientados expresamente a impulsar y

apoyar la participacin ciudadana en salud
Realizar actividades de sensibilizacin de la familia para la participacin

en salud
Establecer lneas de colaboracin y participacin de la familia en general

con la participacin de la asistenta social.
Abrir espacios a la participacin ciudadana en las actividades de salud

del cuidado del adulto mayor.
Poner en conocimiento a la poblacin de cuanto es la importancia de de
un estilo de vida saludable.
97
BIBLIOGRAFA
1. Kozier y Erb. Fundamentos de enfermera. Volumen II, Madrid. Editorial

GEA consultora; 2012.
2. Espino, m. Susana. modelo de atencin de enfermera la interaccin

enfermera persona usuaria. lima: colegio de enfermeros del Per, 2004.
3. Martnez Monzn, Javier: Nutricin y Diettica, 1 edicin, Madrid.

Editorial Sntesis S.A, 2003.
4. CARPENITO, Lynda: Manual de Diagnsticos de Enfermera, 9

edicin, editorial McGraw .Interamericana, 2013, Madrid.
98
Paciente adulto mayor se encuentra hospitalizado en el servicio de
medicina en el pabelln santo Toribio cama N 34 hace unos das
99
Cuando el paciente ya se encontraba de alta con una buena ventilacin
100
NOMBRE: ESPRITU SEGURA KATHERINE
101
INDICE
CAPTULO I
VALORACIN DE ENFERMERIA
1.1Situacin Problemtica
1.2 cuadro de estructura familiar
1.3 Confrontacin con la literatura
CAPTULO II
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
CAPTULO III
PLANEAMIENTO DE ENFERMERIA
3.1 Priorizacin de los problemas (objetivos)
3.2 Esquema didctico del plan de cuidados
CAPTULO IV
EJECUCION DE ENFERMERIA
CAPTULO V
EVALUACION DE ENFERMERIA
BIBLIOGRAFA
102
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
1.1. VALORACIN DE ENFERMERIA:
SITUACION PROBLEMTICA:
En el Servicio de Santo Toribio (Medicina) del Hospital 2de Mayo cama 19, se
observa un paciente de aproximadamente de 18 aos de edad, de sexo
masculino, acompaado de su papa, se encuentra lucido orientado despierto,
no tiene sueo, no toma mucha agua y tampoco orina y con fiebre con apoyo
de oxigeno con mascar de Venturi a 6 litros x minuto abdomen b/d con una
branula salinizada per fundiendo CLNA al 9%,
A la entrevista sus familiares refieren: que cada que le da fiebre y le ponen el

metamizol el paciente se pone mal, se enfra y comienza a sudar.
1.2. ESTRUCTURA FAMILIAR
NOMBRE EDAD PARENTESC ESTADO PROCEDENCI RELIGIN ESTADO DE

O A SALUD
CIVIL
ROMANI 48 Mama casada pichanaqui Evanglico ITU
PRADO
ROMULO
48 Papa Casado pichanaqui Evanglico A.S
1.2 DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos : Prado Romani Romel
Sexo : Masculino
Etapa de Vida : Adulto joven
Edad Cronolgica : 18 aos
Lugar de Nacimiento : pichanaqui - Junn
Fecha de Nacimiento : 10/10/1998
103
Grado de Instruccin : 4 secundaria
Ocupacin : estudiante / campesino
Estado Civil : soltero
Religin : evanglico
Fecha de Ingreso : 12/05/2017
Motivo de Ingreso:
Familiar refiere que hace 1 mes el paciente comenz a presentar fiebre,
malestar general, debilidad, baja de peso. Tambin agregaron que presento
dificultad para respirar a grandes esfuerzos que se incrementa jugando,
haciendo leve esfuerzo.
Datos de hospitalizacin:
tiempo de enfermedad : 2 meses
tiempo de hospitalizacin : 4 das
Fecha de ingreso : 12-05-17
Modo de ingreso : Emergencia
Antecedente personales:
1. Generales:
Alergia : niega
Drogas: niega
Alcohol : niega
Transfusin sangunea: ninguna
Donacin de sangre : ninguna
2. Fisiolgicos.
Nacimiento: parto normal
Desarrollo psicomotriz : normal
Inmunizaciones: Infancia completa
Adulto :recibi vacunas de ttano
104
3. Epidemiologia:
Contacto con TBC: niega
Antecedentes ETS: niega
4. Patologa:
Enfermedades de la infancia: sin complicaciones
Niega: HTA, TBC, hepatitis, dengue, asma.
Niega: Intervenciones quirrgicas:
Antecedentes Familiares:
padre: niega
madre: niega
hermana u hermano : niega
Diagnostico medico:
Leucemia aguda.
RECOLECCIN DE DATOS:
Examen Fsico:
Cabello : crneo, simtrica, normo cfalo.
Cara : Frente simtrica.
Ojos : simtricos
Odo : implantacin de pabelln auricular normal, conducto
Auditivo externo permeable.

Nariz : nariz simtrica Fosas nasales permeables
Boca : Mucosa oral hidratada, Labios normales dentadura
Completa, lengua de regular tamao sin lesiones ni

Deformacin.
Cuello : Simtrico
Faringe : con abundante secrecin
105
Trax : Simtrico,
Pulmones : vibraciones vocales y murmullo

vesicular disminuidos en ambos hemitorax, roncantes difusos
escasos.
Cardiovascular simtrico, choque de puntas palpable en la 5

eic izquierdo, no soplos
Abdomen : B/D, dolor en el cuadrante inferior derecho
Zona sacra : No hay presencia de lceras por presin
Extremidades:
Superiores : con movimientos involuntarios en las

manos, dedos completos con buena implantacin de uas
sin micosis.
Inferiores : simtrico, adelgazados, sin

presencia de heridas.
Pelvis: Cadera simtrica.
Genito Urinario: Normales de acuerdo a edad y sexo.
Examen Neurolgico:
NIVEL DE CONCIENCIA: Escala de Glasgow 15 puntos.
ANLISIS CLNICO:
HEMATOLOGIA AUTOMATIZADA
RESULTADO VALORES NORMALES
HEMOGLOBINA 8.9g/dl 13.0-17.5

PLAQUETAS 79000 /mm3 1500000-400000
ABASTONADO 11.3% 0-31
LEUCOCITOS 8,600 x mm3 4.000 10.000 x mm3
NEUTROFILOS 58% 40-70
MONOCITO 2% 2-11
EOSINOFILO 0.1% 1-5
BASOFILO 0.1% 0-2
106
ELECTROLITOS
SODIO:130 135-145
CALCIO:1.03 % 0.90-1.30
FUNCIONES VITALES
T: 39C 36.5-37.2
F.R: 32 respiraciones x minuto 15-20
F.C: 90 pulsaciones x minuto 60-100
P.A: 100/60 mm Hg 90-60mm/hg hasta
120/80 mm/hg
107
1.3.- CONFRONTACION CON LA LITERATURA. ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS (CON BASE CIENTIFICA)
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION

RECOLECTADOS
Fiebre
La fiebre es una temperatura del cuerpo ms elevada de lo El paciente presenta una alteracin de las
normal. No es una enfermedad. Es parte de las defensas de funciones vitales evidenciadas que est
su organismo contra las infecciones. La mayora de las iniciando el cuadro febril
bacterias y los virus que causan infecciones sobreviven bien a
la temperatura normal del cuerpo (98.6 F o 37C). Una fiebre
leve puede hacer ms difcil su supervivencia. La fiebre
tambin activa el sistema inmunitario de su cuerpo.
Las infecciones causan la mayora de las fiebres. Puede haber
108
muchas otras causas, incluyendo:
Medicinas
Golpe de calor
Cnceres
Enfermedades autoinmunes
El tratamiento depende de la causa de la fiebre. El mdico
puede recomendarle tomar medicinas de venta libre como el
acetaminofn o el ibuprofeno para bajar una fiebre muy alta.
Los adultos tambin pueden tomar aspirina, sin embargo, los
nios con fiebre no deben tomar aspirina. Tambin es
importante que beban suficientes lquidos para prevenir la
deshidratacin.
Signos de la fiebre
A. Datos Subjetivos: Los signos de la fiebre son:
En la entrevista la
familia refiere Trastornos circulatorios: El pulso aumenta en forma
que al paciente le
paralela con la temperatura; a cada grado de elevacin
da mucha fiebre.
109
de temperatura corresponde un aumento de 10-15
pulsaciones por minuto. Se habla de fiebre dinmica
cuando el pulso es fuerte; fiebre adinmica cuando el
pulso es dbil desde el principio y consecutivo al
agotamiento cardaco, y de fiebre disociada cuando no
se observa aumento de pulsaciones junto con el
aumento de temperatura.
Presin arterial: Aumenta al estallar un acceso agudo
de fiebre, pero cuando la temperatura se estabiliza,
suele estar normal o subnormal. Cuando la temperatura
central aumenta rpidamente hay vasoconstriccin
perifrica (el enfermo siente fro y tiene temblores
febriles: ste es el estado de escalofro). En este
momento la temperatura corporal sube porque el calor
producido supera ampliamente al eliminado. Llegada la
temperatura a su mximo sobreviene una
vasodilatacin perifrica (el individuo siente calor y
busca lugares frescos, hay sudor profuso, flacidez

muscular y rpida cada de la temperatura). En este
momento predomina la prdida de calor sobre la
110
produccin.
Trastornos respiratorios: La frecuencia respiratoria
aumenta con relacin al aumento de temperatura
(polipnea trmica).
Trastornos digestivos: Las secreciones del aparato
digestivo en general se hallan disminuidas, al igual que
el peristaltismo gastrointestinal, ya que hay tendencia al
.
estreimiento. Hay tambin apetito disminuido o
abolido, pero, en cambio, la sed aumenta.
Trastornos humorales: Durante la fiebre, la sangre se
concentra y disminuye la cloremia, as como la
excrecin de cloruros y la cantidad de orina. Esto se
produce aunque se ingieran cloruros en cantidad
suficiente. Y si aumenta ms an, se observa que se
retienen fcilmente en el lquido intersticial. En el
momento del descenso de la temperatura la sangre se
diluye, se produce una poliuria y hay una descarga de
los cloruros retenidos.
Existe tambin un aumento del catabolismo proteico durante
la fiebre con una mayor excrecin de urea, que se acenta en
111
el momento del descenso de la temperatura. Tambin el
catabolismo graso aumenta durante la fiebre. Y cuando la
dieta no aporta bastantes hidratos de carbono se produce una
tendencia a la acidosis. En el anlisis de orina verificamos una
albumina llamada febril.
Trastornos del sensorio: El individuo se encuentra

paranoico, delirante y en ciertos casos deprimido.
Facies: Observamos lo que se denomina facies febril.
As el sujeto febril presenta una expresin poco vivaz,
hay atontamiento y hasta a veces delirio.
Hipertermia: Como habamos dicho, es el signo
principal de la fiebre, aunque no imprescindible, y es un
aumento en la temperatura corporal por encima de lo
que se considera normal, y que es causado por un
evento fisiopatolgico (infeccin, inflamacin). No hay
que confundir la fiebre con la hipertermia. La fiebre es
un mecanismo presente en todos los animales que
acta como respuesta adaptativa, ayudando al cuerpo
a combatir los organismos que causan enfermedades y
112
surge en respuesta a unas sustancias llamadas
pirgenos que se derivan de bacterias o virus que
invaden el cuerpo, o que son producidas por las propias l paciente necesita el la mscara de Venturi
clulas. porque no estaba saturando bien.
antes esta con la cnula binasal y solo

Mascara de Venturi saturaba 91%
ahora que ya est con la mscara de Venturi

Permiten obtener concentraciones del O2 inspirado de una est saturando 95%
forma ms exacta, independientemente del patrn ventilatorio
del paciente. Estn especialmente indicados en enfermos con
insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es preciso
controlar la insuficiencia de forma rpida y segura.
Dentro de los sistemas de alto flujo el ms representativo es la

mascarilla con efecto Venturi (Fig. 11), la cual tiene las
mismas caractersticas que la mascarilla simple, pero con la
diferencia de que en su parte inferior posee un dispositivo que
permite regular la concentracin de oxgeno que se est
administrando. Ello se consigue mediante un orificio o ventana
regulable que posee este dispositivo en su parte inferior. En el
113
cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que
hay que elegir en el caudal metro para conseguir la FiO2
deseada.
El funcionamiento de la mascarilla con efecto Venturi es como

sigue: desde la fuente de oxgeno se enva el gas, el cual va
por la conexin que une a la fuente con la mascarilla. Cuando
el O2 llega a la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto)
y por un orificio estrecho lo cual, segn el principio de
Bernoulli, provoca una presin negativa. Esta presin negativa
es la responsable de que, a travs de la ventana regulable del
dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente,
Consiguindose as la mezcla deseada.
El procedimiento para la colocacin de la mascarilla tipo

Venturi es el siguiente:
Tenga el material preparado: mascarilla y fuente de oxgeno.
Lvese las manos.
Informe al paciente de la tcnica que va a realizar y solicite
114
su colaboracin. Paciente adulto joven con leucemia aguda
ya que sus leucocitos estaban alterados
Conecte la mascarilla a la fuente de oxgeno.
Seleccione en el dispositivo de la mascarilla la FiO2 que

desea administrar.
Site la mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentn del

paciente.
Pase la cinta elstica por detrs de la cabeza del paciente y

tire de sus extremos hasta que la mascarilla quede bien
ajustada en la cara.
Adapte la tira metlica al contorno de la nariz del paciente.

Con ello se evitan fugas de oxgeno hacia los ojos y hacia las
mejillas.
Seleccione en el caudalmetro el flujo de oxgeno que

corresponde a la FiO2 prescrita.
Cuidados posteriores. Controle regularmente que la

mascarilla est en la posicin correcta.
Compruebe que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los
115
pabellones auriculares. Vigile que no haya fugas de oxgeno
por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos).
Valore las mucosas nasal y labial y lubrquelas si es
necesario.
Leucemia Aguda
Paciente con
mascara de Venturi
La leucemia es un cncer de los glbulos blancos. Los

glbulos blancos ayudan a su organismo a combatir las
infecciones. Las clulas sanguneas se forman en la mdula
sea. Sin embargo, en la leucemia la mdula sea produce
glbulos blancos anormales. Estas clulas reemplazan a las
clulas sanguneas sanas y dificultan que la sangre cumpla su
funcin. En la leucemia linfoctica aguda, tambin llamada
leucemia linfoblstica aguda, hay demasiados glbulos
blancos de un tipo especfico llamados linfocitos o linfoblastos.
Esta leucemia es el cncer ms comn en nios.
116
Los posibles factores de riesgo para la leucemia linfoctica
aguda incluyen ser hombre, ser blanco, tratamiento previo con
quimioterapia, exposicin a radiacin y, para los adultos, tener
ms de 70 aos.
Los sntomas incluyen:
Debilidad o cansancio
Fiebre
Fcil aparicin de moretones o sangrado
Sangrado debajo de la piel
Dificultad para respirar
Prdida de peso o prdida del apetito
Dolor en los huesos o en el estmago
Dolor o sensacin de llenura debajo de las costillas
Protuberancias indoloras en el cuello, las axilas, el
estmago o la ingle
117
La leucemia linfoctica aguda se diagnostica con pruebas de
sangre y de mdula sea. Los tratamientos pueden incluir
quimioterapia, radioterapia, trasplantes de clulas madre y
terapia dirigida. La terapia dirigida utiliza sustancias que
atacan clulas cancerosas especficas sin daar las clulas
normales. Una vez que la leucemia est en remisin, se
necesita tratamiento adicional para prevenir una recada.
Presentando malestar general, taquipnea,

SIGNOS VITALES taquicardia.
Son las mediciones bsicas del cuerpo. Son aquellos signos

que al estar presentes indica vida y al no estarlo pueden
indicar muerte.
Frecuencia respiratoria
La frecuencia respiratoria es la cantidad de respiraciones que

una persona hace por minuto. La frecuencia se mide por lo
118
general cuando una persona est en reposo y consiste
simplemente en contar la cantidad de respiraciones durante
un minuto cada vez que se eleva el pecho. La frecuencia
respiratoria puede aumentar con la fiebre, las enfermedades y
otras afecciones mdicas. Cuando se miden las respiraciones,
es importante tener en cuenta tambin si la persona tiene
dificultades para respirar.
La frecuencia respiratoria normal de un adulto que est en

reposo oscila entre 12 y 16 respiraciones por minuto.
LACTULOSA
La LACTULOSA es un laxante derivado de la lactosa. Ayuda a

tratar el estreimiento crnico y a tratar o prevenir la
encefalopata heptica y el coma. Estos son trastornos
cerebrales causados por enfermedades hepticas.
119
Este medicamento puede ser utilizado para otros usos; si tiene
alguna pregunta consulte con su proveedor de atencin
mdica o con su farmacutico.
UTILIZAR ESTE MEDICAMENTO
Tome este medicamento por va oral. Siga las instrucciones

de la etiqueta del medicamento. Agtelo bien antes de usar.
Utilice una cuchara o un recipiente dosificador especialmente
marcado para medir la dosis de su medicamento. Si no tiene
uno de estos elementos, consulte a su farmacutico. Las
cucharas domsticas no son exactas. Tome sus dosis a
intervalos regulares. No tome su medicamento con una
DIAGNOSTICO frecuencia mayor que la indicada.
INICIAL:
Leucemia aguda Es posible que reciba instrucciones para administrar este

medicamento por va rectal. En este caso, debe seguir las
instrucciones especficas de su mdico o su profesional de la
salud. Por favor consulte con el o ella.
120
Hable con su pediatra para informarse acerca del uso de este
medicamento en nios. Puede requerir atencin especial.
Sobredosis: Pngase en contacto inmediatamente con un

centro toxicolgico o una sala de urgencia si usted cree que
haya tomado demasiado medicamento.
ATENCIN: Este medicamento es solo para usted. No

comparta este medicamento con nadie.
QU SUCEDE SI ME OLVIDO DE UNA DOSIS?
Si olvida una dosis, tmela lo antes posible. Si es casi la hora

de la prxima dosis, tome slo esa dosis. No tome dosis
adicionales o dobles.
121
QU PUEDE INTERACTUAR CON ESTE MEDICAMENTO?
anticidos
neomicina
otros laxantes
Puede ser que esta lista no menciona todas las posibles
interacciones. Informe a su profesional de la salud de todos
los productos a base de hierbas, medicamentos de venta libre
o suplementos nutritivos que est tomando. Si usted fuma,
consume bebidas alcohlicas o si utiliza drogas ilegales,
indqueselo tambin a su profesional de la salud. Algunas
sustancias pueden interactuar con su medicamento.
A qu debo estar atento al usar este medicamento?
Es posible que este medicamento no produzca resultados

hasta 24 48 horas. No tome este medicamento durante ms
tiempo que su mdico o su profesional de la salud le haya
122
indicado.
Beba agua en abundancia con cada dosis del medicamento.
Qu efectos secundarios puedo tener al utilizar este

medicamento?
Efectos secundarios que debe informar a su mdico o a su

profesional de la salud tan pronto como sea posible:
diarrea
Efectos secundarios que, por lo general, no requieren atencin

mdica (debe informarlos a su mdico o a su profesional de la
salud si persisten o si son molestos):
eructis, flatulencias
123
nuseas o vmito
dolores o molestias estomacales
Dnde debo guardar mi medicina?
F.R: 32 respiraciones Mantngala fuera del alcance de los nios.

x minuto
Este medicamento puede oscurecerse bajo condiciones de

almacenamiento normales. Esto es por causa de la solucin
glucosa y no afecta la manera en que funcione el
medicamento. Si la solucin se oscurece extremamente,
comunquese con u profesional de la salud antes de usar.
Gurdela a temperatura ambiente, entre 15 y 30 grados C (59

y 86 grados F). No la congele. Mantenga el envase bien
cerrado. Deseche todo el medicamento que no haya utilizado,
despus de la fecha de vencimiento.
124
Imipenem
El imipenem es un antibitico beta-lactmico derivado de la

tienamicina y es el primer miembro de la familia de los
antibiticos carbapenem. La cilastatina se agrega como un
inhibidor de la deshidropeptidasa-1, una enzima que se
encuentra en el tbulo renal y que metaboliza el imipenem.
Sin la cilastatina, imipenem se metaboliza rpidamente y
causa efectos txicos en el tbulo proximal. La cilastatina por
s misma no tiene actividad antibacteriana.
El imipenem posee varias caractersticas que lo convierten en

un antibitico muy efectivo, incluyendo: a) la penetracin ms
eficiente a travs de la pared celular bacteriana, b) la
resistencia a las enzimas bacterianas, y c) la afinidad por
todas las PBPs (Protenas de unin a las Penicilinas)
bacterianas. El imipenem tiene un espectro ms amplio de
actividad que la mayor parte de otros antibiticos beta-
lactmicos.
125
Clnicamente, la combinacin de imipenem-cilastatina se usa
para tratar infecciones graves o resistentes, especialmente
aquellas que son de origen nosocomial.
Mecanismo de accin: el imipenem es principalmente

bactericida. Inhibe la tercera y ltima etapa de la sntesis de la
pared celular bacteriana mediante la unin a determinadas
protenas de unin de las penicilinas (PBPs) que se
encuentran dentro de la pared celular bacteriana. Las
protenas de unin a las penicilinas son responsables de
varios pasos en la sntesis de la pared celular y se encuentran
en cantidades de varios cientos a varios miles de molculas
por clula bacteriana. Estas protenas de unin varian entre
las diferentes especies bacterianas. El imipenem se une a
todos los subtipos de PBP, pero tiene mayor afinidad por PBP-
2 y 1B PBP. En las PBP-3, donde se unen las
cefalosporinas,el imipenem tiene una actividad mnima. La
actividad antimicrobiana de imipenem es un resultado de la
unin a PBP-1A, 1B-PBP, y PBP 2-. La PBP-2 es responsable
de mantener la forma de varilla. La unin de imipenem a PBP-
126
2 hace que las bacterias formen esferoplastos o clulas
ellipsoidales sin la formacin de filamentos. La unin a PBP-1,
que es responsable de la formacin de la pared celular, hace
que estas clulas experimente una lisis rpidamente, lisis que
est mediada por enzimas autolticas bacterianas de la pared
celular (es decir, autolisinas). El imipenem tambin tiene una
mayor capacidad de penetrar la membrana externa de
bacterias gram-negativas que otros antibiticos beta-
lactmicos
127
2. Identificacin de diagnstico de enfermera
Estreimiento relacionado con poca ingesta de agua y estilo de vida sedentaria, manifestado por esfuerzo al defecar,
heces duras y de poca cantidad
Alteracin del patrn de sueo relacionado ansiedad evidenciado por insomnio.
Riesgo de Infeccin Urinaria relacionado con poca ingesta de agua, y micciones de 6 a 8 veces al da.
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
Dolor agudo F/R con agente lesivos , E/P branula
Diagnsticos reales:
o Estreimiento F/R con poca ingesta de agua y estilo de vida sedentaria, E/P esfuerzo al defecar, heces duras y de
poca cantidad
o Alteracin del patrn de sueo F/R ansiedad E/P insomnio.
o Dolor agudo F/R con agente lesivos , E/P branula
128
Diagnsticos de riesgo:
Riesgo de Infeccin Urinaria F/R con poca ingesta de agua, y micciones de 6 a 8 veces al da.
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
3. PLA NIFICACION DE ENFERMERIA
3.1. Objetivos Generales:

Aumentar la movilidad del paciente.
Lograr que el paciente manifieste comodidad y confort.
Ayudar en sus autocuidados de sus actividades diarias.
Disminuir el dolor
Lograr que el paciente pueda respirar bien
Prevenir posibles infecciones urinarias
Evitar el riesgo potencial de infeccin

Evitar el deterioro de la integridad cutnea
129
3.2. PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO FUNDAMENTO PARAMETROS ACCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE LA ACCION
DE DEL ESPERADOS
ENFERMERIA PROBLEMA
1. Estreimiento se describe
como la frecuencia a normal o
1. Explicar las razones del
irregularidad de la defecacin,
estreimiento y
Estreimiento Alteracin del La paciente se observa como resultado de
comentar las formas de
F/R poca intestino que verbalizara la los hbitos dietticos (bajo
aliviar los factores
ingesta de agua consiste en una comprensin de consumo de fibra y consumo
causales.
y estilo de vida excesiva los factores y inadecuado de lquido), falta de
2. Recomendar medios
sedentaria, E/P retencin de medidas de ejercicio regular y una vida
para aumentar el
esfuerzo al agua en el prevencin del llena de estrs.
ejercicio o la actividad.
defecar, heces intestino grueso y estreimiento, 2. Llevando un rgimen de
3. Promover los factores
duras y de poca el consiguiente mediante ejercicio, mediante el
que contribuyen a una
cantidad endurecimiento educacin para la incremento de la de
dieta equilibrada.
de las heces, por salud ambulacin y
4. Fomentar la ingesta de
130
lo cual se hace proporcionada al menos 8 a 10 (2 L) acondicionamiento de los
muy difcil su por el personal vasos de lquido al da. msculos abdominales, el
expulsin. de enfermara. 5. Explicar la importancia objetivo es aumentar la fuerza
de educar al intestino. muscular y por ende ayuda a
expulsar el contenido del
colon.
3. Una dieta equilibrada y rica en
fibra estimula el peristaltismo
intestinal, lo que ayuda a una
eliminacin adecuada.
4. Es necesaria una ingesta
suficiente de lquido para
mantener los patrones
intestinales y promover una
adecuada consistencia de las
heces fecales.
5. No reprimir la necesidad de
evacuar .Habituarse a ir al
servicio sanitario a un horario
regular, procurando ir con
tiempo y nunca con prisas.
131
Evite esfuerzos excesivos en la
evacuacin, el intestino el
mismo se encarga este trabajo
DIAGNOSTICO DE FUNDAMENTO DEL PARAMETROS ACCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE LA ACCION

ENFERMERIA PROBLEMA ESPERADOS
El paciente no puede Proporcionar un ambiente Los ruidos alteran el entorno y

dormir porque se adecuado ( oscuro, sin provoca intranquilidad en el
Alteracin del siente aburrido estar ruidos externos y paciente y por lo consiguiente
Paciente lograra
patrn de en la cama y encima abrigado) no conciliar el sueo.
sueo que esta con la dormir sus 8

Realizar masajes en la Los masajes ayudan a una
relacionado mscara de Venturi a horas diarias. espalda. buena circulacin, relajacin,
ansiedad cada rato se esta Comodidad y confort descanso y sueo.
evidenciado quejando Ayudarle para que tome Favorece a un descanso

por insomnio una adecuada posicin. adecuado.
Administracin de frmaco La posicin adecuada facilitara
segn prescripcin medica una buena ventilacin, facilita el
132
sueo y descanso.
Podr descansar en la noche
porque el frmaco acta a novel
de las terminaciones nerviosa
DIAGNOSTICO FUNDAMENTO DEL PARAMETROS ACCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE LA

DE PROBLEMA ESPERADOS ACCION
ENFERMERIA
La infeccin de orina est 1. Una buena hidratacin

provocada por la invasin provocara una dilucin
1. Tomar lquidos de 2 a
de microorganismos en el de las bacterias que se
3 lts diarios de agua
Riesgo de tracto urinario. Puede Prevenir posibles originan en el organismo
2. Hacerse un correcto
Infeccin Urinaria producirse por dos vas infecciones urinarias que posteriormente son
aseo perineal, es
F/R con poca diferentes: por el extremo en la paciente a eliminadas a travs de la
decir, limpiarse de
ingesta de agua, inferior de las vas travs de la orina.
enfrente hacia atrs
y micciones de 6 urinarias (abertura en la educacin y 2. El aseo correcto sobre
3. No usar ropas
a 8 veces al da. punta del pene o de la orientacin en torno a todo las mujeres evita
ajustadas por mucho
uretra, segn se trate de medidas sanitarias llevar grmenes de la
133
un hombre o de una para la modificacin tiempo y la ropa vagina o recto hacia el
mujer), que es el caso ms de hbitos. interior que sea de orificio urinario evitando
frecuente; o bien a travs algodn. infecciones.
del flujo sanguneo, en 4. Orinar frecuentemente 3. La ropa ajustada atrapa
cuyo caso la infeccin y despus de tener la humedad y
afecta directamente a los relaciones sexuales contribuyen al
riones. 5. Tomar vitamina c y crecimiento de las
jugo de arndano o bacterias, lo contrario a
pia. la ropa de algodn y
holgada que permite la
entrada de aire y ayudan
a mantener el rea seca,
sobre todo a nivel de
genitales.
4. Las bacterias pueden
crecer cuando la orina
permanece en la vejiga
urinaria demasiado
tiempo. Ambos
aumentan la acidez de la
orina, haciendo que las
134
bacterias no puedan
crecer fcilmente.
5. El jugo de arndanos
agrios tambin hace que
la pared de la vejiga
urinaria se vuelva
resbalosa., as las
bacterias no pueden
adherirse a ella.
135
UNIVERSIDAD PERUANA DE INTEGRACION GLOBAL
4. EJECUCION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
La ejecucin del plan de cuidados para el paciente se llev a cabo durante la

estancia hospitalaria del paciente Prado Roman Romel, se llev a cabo
durante la prctica de enfermera clnica en el servicio de SANTO TORIBIO
(Medicina) del Hospital 2 de mayo entre el 12 de mayo al 15 de Mayo del ao
2017, en donde se ejecutaron todas las actividades planteadas para el
mejoramiento del paciente y que fueron realizadas con la previa coordinacin
del equipo de salud y supervisin de la profesora de prcticas, con el
consentimiento del paciente. En donde tambin se pudo interactuar con el
familiar
Se realiz:
Seguidamente todas las intervenciones en el kardex de enfermera

sobre las acciones y respuestas observadas en el paciente con el
propsito de lograr los objetivos que se propusieron y as lograr
identificar problemas como la disminucin del dolor
Controlar sus funciones vitales (T, FR, FC, PA)
Valorar escala de Glasgow (estado neurolgico)
Manejo ambiental: satisfaccin de las necesidades bsicas brindndole

comodidad y Confort.
Mantener la posicin adecuada y as aliviar el dolor
Realizar balance hdrico
Ayuda en el autocuidado.
Terapia de ejercicios
Administracin de medicamentos
Ayudar a mejorar su ventilacin
+8
.
5. EVALUACIN
RESULTADO RESULTADO EVALUCION

ESPERADO OBSERVADO
La paciente demostr
mediante expresiones
verbales la importancia
El paciente tomaba todo Se observa que al de las indicaciones
su medicamento para el paciente le hace efecto el propuestas para evitar el
estreimiento remedio indicado estreimiento, as como
tambin una mejora en
los hbitos de
evacuacin posterior a la
educacin recibida
Paciente logra dormir 6

7 hora diarias.
El paciente tiene que Paciente muestra signos

descansar de haber dormido
adecuadamente
(relajada, no presencia
de ojeras).
+8
Evitar problemas de Se observ que el Se logr evitar problemas
aspiracin en el paciente paciente no tuvo de aspiracin en el
problemas de aspiracin paciente.
en lo que es cuidados de
alimentacin por sonda
El ,paciente pueda orinar Que se hizo efecto la

adecuado con la toma toma de liquido La paciente no presento
adecuada de agua infecciones urinarias lo
que favoreci su estado
de salud mediante la
atencin de enfermera.
+8
+8
ANEXOS
+8
CHARLA EDUCATIVA
I.- DATOS GENERALES DE LA SESION EDUCATIVA
5. TEMA .- lavado de mano
6. LUGAR. hospital dos de mayo servicio de medicina
7. HORA.- 10 am
8. METODOLOGIA: Educativa
9. RECURSOS Demostracin del lavado de manos

Rota folio, trpticos
II.- OBJETIVO GENERAL

Fomentar el hbito del lavado de manos antes de manipular y consumir alimentos
como precauciones fundamentales para prevenir las enfermedades transmitidas por
alimentos
.
III.- CONTENIDO
.-OBJETIVOS REALIZACON DEL TEMA INSTRUMENT

ESPECIFICOS OS A
UTILIZAR
(ACTIVIDADE
Valorizar el papel que cumplen los principales
S DE
hbitos personales en la proteccin de la salud ENSEANAZA
APRENDIZAJ
E)
PRESENTACION
Buenos das hoy le hablaremos acerca del lo importante

que es el lavado de mano para nuestra salud
Fortalecer la importancia del
+8
lavado de mano, propiciando
una actitud responsable de
los ciudadanos de la
comunidad INTRODUCCION
DIBUJO (1)
Las manos son la principal fuentes de contactos que tenemos con

nuestro medio ambiente , es una de a principal forma de contagio y
nos podemos enfermar del estomago es por eso que es muy
importante el lavado de mano frecuentemente antes de llevarse
alimentos a la boca , despus de jugar ,ir al bao ,estornudar .toser,
jugar con las mascotas y cuando estn en la escuela antes de la
meriendas en este sentido se hace necesario las practica que va a
favorecer a la formacin de estilos saludables mediantes la
demostracin como se debe hacer un lavado de mano y mediante
un rota folio en el que se podrn apreciar en las lminas y se
Reducir que no haya podrn observas los pasos a seguir para un correcto lavado de
mano.
enfermedades
gastrointestinales y otras
enfermedades que se
transmite por no lavarse
las manos
IMPORTANCIA DEL LAVADO DE MANO

DIBUO (2)
El lavado de mano de manera adecuada podr removerse o
reducir los microbios y grmenes evitando la diseminacin de los
grmenes en el ambiente siendo las formas ms simples y efectiva
Para prevenir los procesos infecciosos ya que las manos sirven de

vehculos para transportar agentes patgenos.
TECNICAS PARA EL LAVADO DE MANO
1.- Mojarse las manos con agua
2.- Depositar e la palmas d la manos una cantidad de jabn

suficientes para cubrir la superficie de la mano
3.- frotarse las palmas de las manos entre si
4.- frotesrse las palmas de las manos derecha contra e dorso dela
mano izquierda entrelazados los dedos y viceversas
5.- enjuagarse las manos con agua
6.-secarlas las manos con una toalla de un solo uso es lo ideal si

no tenemos y es costoso se puede usar las de tipo tela
cambindolas a diarios
7.- usar la toalla para cerrar el cao
DIBUJO
PREGUNTAS
+8
porque es importante el lavado de manos
Cunto nos debemos lavar las manos?
Qu enfermedad nos podemos contagiar si no nos lavamos la

mano?
DESPEDIDAS
gracias por su atencin esperando que la charla le all sido til y

poner a en prctica la prendido muchas gracias
+8
ALUMNA: LOAYZA MENDOZA, ROSA
CODIGO: 2011010364
DOCENTE: LIC. NELLY VALVERDE
SEDE : HOSPITAL DOS DE MAYO
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
LIMA- PERU
2017
+8
INDICE
INTRODUCCION2
OBJETIVO..3
CAPITULO I
VALORACION DE ENFERMERIA..5
A. Situacin Problemtica...5
A. Datos generales del paciente5
B. Datos de hospitalizacin.5-9
C. Otros datos relevantes10-11
D. Anlisis e interpretacin de datos..12-32
CAPITULO II
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA..33-34
CAPITULO III
PLANEAMIENTO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA35
- Objetivos.36
- Plan de cuidado..37
CAPITULO IV
A. EJECUCUION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA.44
B. EVALUACION DEL PLAN DE CUIDADOS44
CAPITULO V
CONCLUSIONES, LIMITACIONES, RECOMENDACIONES46-47-48
CAPITULO VI
EVALUACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA50
BIBLIOGRAFIA..51
+8
INTRODUCCION
El proceso de atencin de enfermera es un mtodo cientfico por el cual

permite a la enfermera desempear su papel como profesional de la salud
donde prestara cuidados a las personas, en una forma lgica, racional y
sistmica.
El proceso de atencin de enfermera es una herramienta que permite

desarrollar nuestros conocimientos empleando cuatro estrategias importantes
los cuales aseguran la buena calidad de cuidado del individuo, familia y
comunidad. Teniendo en cuenta las respuestas humanas.
Como futura enfermera expresare y utilizare estas etapas para llevar a cabo la
aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera. En este caso en el paciente
de nombre Valle Mungua, Valerio, de 72 aos el cual es atendido en el
hospital DOS DE MAYO en la sala de Medicina tras ingresar con Dx. Shock
sptico. Con sntomas de dolor intenso al realizar movimientos por esta razn
el paciente queda internado.
Por esta razn se presenta este trabajo que tiene como objetivo de poder
identificar los problemas y presentar los cuidados de enfermera para lograr
restablecer la salud y prevenir las complicaciones que puedan surgir con
respecto a todas las necesidades que hacen a una persona en este caso un
paciente con alto riesgo.
Uno de los objetivos del presente en el caso clnico es manejar, coordinar y

organizar todas y cada una de las intervenciones del personal de enfermera,
colaborando con esto a que exista un escrito de toda nuestras intervenciones y
que en el futuro sea de ayuda en los siguientes casos expuestos al personal de
enfermera.
El principal objetivo es ayudar al mejoramiento de la salud de nuestro paciente,

lograr la prevencin de complicaciones, el mantenimiento de las capacidades
existentes y restaurar el mayor grado de funcin posible.
+8
OBJETIVOS
Uno de los objetivos del presente caso clnico es mejorar, coordinar y organizar
todas y cada una de las intervenciones del personal de enfermera,
colaborando con esto a que exista un escrito de todas nuestras intervenciones
y que en el futuro sea de ayuda para los futuros enfermeros.
El principal objetivo es ayudar al mejoramiento de la salud de nuestros

pacientes, lograr la prevencin del empeoramiento, el mantenimiento de las
capacidades existentes y restaurar el mayor grado de funcin posible.
Otros de los objetivos es lograr una educacin ptima de nuestro paciente y su

familia para mejorar al mximo sus estilos de vida; desarrollando su
pensamiento y anlisis crtico.
Podemos identificar las necesidades bsicas del paciente, planificado, aplicado

las intervenciones y evaluados programas individualizados apropiados, con la
participacin de familiares cuidadores y el equipo multidisciplinario de salud.
+8
CAPITULO I
VALORACION DE ENFERMERIA
+8
VALORACION DE ENFERMERIA
A. SITUACION PROBLEMTICA
En el hospital Dos de Mayo, en el servicio de Medicina permanece en

cama 29, Valle Mungua, Valerio, se observa paciente de sexo
masculino de 72 aos, consiente en posicin de cubito dorsal,
respirando espontneamente, con expresin facial de preocupacin y
estado de nimo intranquilo presenta un dolor moderado en la parte del
abdomen, preocupado por lo que vendr ms adelante. Al interactuar el
paciente refiere incomodidad y disconfort para movilizarse. El paciente
es portador de un catter venoso central, sonda Foley y se observa
ictericia a nivel en todo el cuerpo.
B. DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombre: Valle Mungua; Valerio
DNI: 19807247
Edad: 72 aos
Sexo: masculino
Religin: Catlico
Lugar de nacimiento: Cerro de Pasco
Lugar de procedencia: Lima
Ocupacin: agricultor
Grado de instruccin: tercero de primaria
Estado Civil: conviviente
Fecha de Nacimiento: 26 de julio de 1951
Fecha de Ingreso: 03 de mayo 2017
Domicilio:
+8
C. DATOS DE HOSPITALIZACION
Fecha de Ingreso: 03 de mayo 2017

Tiempo de hospitalizacin:
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:

Paciente acude a emergencia por presentar dolor abdominal tipo clico.
RELATO DE ENFERMEDAD: Paciente ingresa a emergencia con un

cuadro de intolerancia oral a slidos y lquidos espordico asociado a
nausea y vomito sin embargo hace 15 das el cuadro empeora, no
toleraba ningn alimento y adems se asociaba a diarreas luego de la
ingesta, refiere que hace una semana comienza a verse amarillo
presenta fiebre de 38 por ello acude a emergencia.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
- antecedentes patolgicos intervencin quirrgica por gastrectoma.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre fallecido de Ca de estmago.
- Madre falleci de derrame cerebral
- Hermano 3 operados de vescula
- Hermanas 3 operados de colicistomia.
- Ex esposa falleci de neumona.
ANTECEDENTES SOCIALES
- Vivienda de material de adobe.
- No tiene luz
- Tiene agua, desage.
- Tiene una sola habitacin sin ventilacin.
+8
EXAMEN FISICO: Al examen fsico cfalo- caudal la paciente adulto mayor de
65 aos lotep; se le hace el examen mediante la inspeccin, percusin,
auscultacin y palpacin.
Realizadas las siguientes valoraciones se procede a lo siguiente.
EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL:
CABEZA:
Crneo: Normal posicin central, simtrico.
- Cabellos: un poco reseco.
- Cara: Frente simtrica.
- Ojos simtricos, decado, somnoliento.
- Cejas y pestaas: Simtricas en pocas cantidades.
- Orejas simtricas.
- Conducto auditivos externos, en regular estado de higiene.
- Pabellones auriculares simtricos, forma ovalada, de largo tamao.
- Boca mucosa reseca, siente amargo, con dieta blanda hper proteica.
- Labios simtricos delgados.
- Lengua de regular tamaos sin lesiones, ni deformaciones
- Nariz: Fosa nasales permeables, de posicin central, simtrica.
- Neurolgico: orientado en tiempo, espacio y persona.
- Estado de conciencia: Glasgow 14.
- CUELLO: Simtrico, en la parte derecha tiene un catter venoso central.
- TORAX: Simtrico.
PULMONES
- Inspeccin: trax simtrico

- Percusin: sonoridad pulmonar torcica conservada
- Auscultacin: ruido vesicular pasa bien por ambos hemitorax.
ABDOMEN:
- Inspeccin: levemente distendido
- Palpacin: blando depresible, leve dolor a la palpacin.
+8
- Percusin: Matidez heptica conservada, timpanismo abdominal
conservada.
- Auscultacin: con presenta ruidos hidroaereos
GENITALES: normal.
MIEMBROS SUPERIORES:
- Presenta edema en ambos lados.

- Uas: cortas en regular estado de higiene
MIEMBROS INFERIORES
- Movimiento, miembros inferiores se observa movimientos con dificultad,
- Piel con ictericia.
ENFERMEDAD ACTUAL
- Forma de inicio: insidioso.
- Curso: progresivo
DIAGNOSTICO MEDICO
1. Shock sptico
2. NM grastrico
3.
TRATAMIENTO MEDICO
FARMACOTERAPIA
MEDICAMENTO DOSIS
Meropenen 1gr EV. c/ 8 horas
Metronidazol 500 mg EV. c/ 8 horas
Ranitidina 50mg EV. C/ 8 horas
Metamizol 1g PRN T >/ 38.5C
hidrocortizona 100mg EV. c/ 8 horas
Tramal 50 mg SC. c/ 12 horas
metroclopramida EV. c/ 8 horas
Diminhidrinato 50 mg PRN a nauseas
Control de presin de la presin arterial cada 4 horas
+8
EXAMEN DE LABORATORIO
PERFIL BIOQUIMICO
Creatinina 0.41 mg/dl.
GLUCOSA 89.2 mg/dl
UREA 15.9 mg/dl.
SODIO 134 mEq/L.
POTASIO 2.78 mEq/L.
CLORO 101
PERFIL HEMATOLOGICO
HEMOGLOBINA 8.3 g/dl.
LEUCOCITOS 8950
PLAQUETAS 156,000
PERFIL HEPATICO
Albumina 1.7gr
globulina 0.61 gr
Bili total 9.29 gr
Bili derecha 4.52 gr
4.77gr
OTROS DATOS RELEVANTES
PA: 90/40 mmhg

T: 37.0C
FC: 68 X
FR: 20 X
Electrolitos
Ka - 134
K - 2.78
Cl - 2.1
Ca 0.00
+8
CAPITULO II
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
+8
Estreimiento R/C debilidad de los msculos abdominales.
Riesgo de infeccin R/C agentes invasivos.
Desequilibrio nutricional por defecto R/C Ingesta de nutrientes

insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas E/P
disminucin de peso.
+8
CAPITULO III
PLANEAMIENTO DEL
CUIDADO DE
ENFERMERIA
+8
PLANEAMIENTO DEL CUIDAD DE ENFERMERIA
OBJETIVOS
Paciente lograra la normal evacuacin intestinal.
Paciente lograra la disminucin de infeccin.
Paciente mantendr valores normales de protenas y

albuminas.
+8
PLAN DE CUIDADO ACCION DE FUNDAMENTO DE LA ACCION

DEL PROBLEMA FUNDAMENTO DEL PROBLEMA OBJETIVO ENFERMERIA EVALUACION
Lavarse las manos. Para eliminar

El estreimiento es un sntoma, Paciente logro la
no una enfermedad. Usted Paciente microorganismos
disminucin de
puede estar estreido si est
Estreimiento
lograra la Controlar los signos Sirve de referencia estreimiento.
haciendo menos deposiciones
normal vitales.
R/C debilidad que de costumbre, si le toma para las valoraciones
mucho tiempo evacuar las evacuacin
de los msculos heces y si las heces son duras. posteriores.
intestinal.
abdominales. Algunas personas se preocupan
demasiado si no hacen una
Valorar la intensidad Importante para la
deposicin diaria. No hay un del dolor. colaboracin del
nmero correcto de
deposiciones diarias o paciente.
semanales. La regularidad de Explicar al paciente Dar abundante
las deposiciones es diferente
sobre administracin lquidos por lo que es
para cada persona. Para
algunas personas, ser regular de lquidos. necesario.
puede significar hacer
deposiciones dos veces al da.
Para otras, lo normal es hacer
deposiciones tres veces a la
semana.
+8
Lavado de manos y La asepsia evita la

Todo material invasivo se refiere a Paciente calzados de guantes diseminacin de
diversos procedimientos que en su lograra la para cada microorganismos.
mayora son traumticos para el disminucin procedimiento.
Riesgo de paciente estos se realizan en el Importante para saber el
de infeccin.
infeccin R/C mbito hospitalario los cuales Valorar el estado del estado del paciente.
agentes implican tener medidas paciente.
invasivos. importantes de bioseguridad como (Examen cfalo caudal). Importante para determinar
de criterios para poder ejecutar infecciones.
cada tcnica de forma correcta, Tomar signos vitales.
para determinadas enfermedades, Para tener conocimiento de
entre los cuales tenemos. Verificar fechas de los cuando se hizo el cambio.
Inyecciones procedimientos (vas
Canalizacin de vas perifricas). Es importante verificar el
centrales y perifricas. estado en que se encuentra
La presencia de estos materiales Verificar la zona de cada uno de los
implican un riesgo de transmisin venopuncion. procedimientos invasivo y
de infecciones ya que favorecen a
la formacin de caldos de cultivo Permite minimizar el riesgo de
para la proliferacin de Realizar cambios infecciones por transmisin
microorganismos que en su oportuno de ropa de cruzada.
mayora causan infecciones que dormir y ropa de cama.
+8
resultan grave en muchos de los

casos y que afectan ms a los
pacientes que tienen su sistema
inmunolgico deprimido.
.
Valorar el estado
Incapacidad para digerir o El
paciente nutricional del paciente. Detectar el estado nutricional
Alteracin de
absorber los nutrientes debido a lograra del paciente. Paciente logro
la nutricin factores biolgicos, psicolgicos o mantener una la controlar la
por defecto econmico adecuada Llevar el control del peso Mantener el peso corporal a intolerancia a la
del paciente. dieta y mejoro
Ingesta inferior a la necesidad, nutricin un nivel saludable.
R/C
caractersticas definitorias y su peso.
intolerancia a Proporcionar la nutricin
factores relacionados. Ingesta de La dieta saludable son
necesaria dentro de los
la dieta E/P nutrientes insuficiente para lmites de la dieta esenciales cuando del control
prescrita.
disminucin satisfacer las necesidades de peso y la enfermedad
metablicas. Control estricto de
de peso liquido
Peso corporal inferior en un 20% o
ms del peso ideal. Controla la intolerancia a
la dieta. Preparar dietas que tolera el
paciente.
+8
_______________________________________________________________
CAPITULO IV
EJECUCION Y EVALUACION DEL
PLAN
DE ENFERMERIA
EJECUCION Y EVALUACION DEL PLANEAMIENTO DE

CUIDADO
161
A. EJECUCION DEL PLAN DE CUIDADO.
La ejecucin del plan de cuidados para el paciente se llev a cabo
durante la estancia hospitalaria del paciente Valerio Valle Mungua, este
plan se llev a cabo en el servicio de Medicina del hospital Dos de Mayo
entre el 5 de mayo del 2017, en donde se realizaron las acciones que
fueron ejecutadas con la previa coordinacin del equipo de salud y
enfermera. Tambin contamos con el conocimiento del paciente.
Tambin se pudo interactuar con la familia donde se mostraron
agradecidos por los cuidados brindados a su padre.
Dentro del plan de cuidado se pudo ejecutar sin ninguna dificultad los
cuales fueron:
Control de funciones vitales ( FC, FR, T, PA)
Valoracin del estado neurolgico utilizando la escala de
Glasgow.
Observe y valore la dinmica respiratoria y expansin torcica.
Se evalu la existencia de signos como cefalea, ictericia.
Se le administra medicamento como analgsicos segn
prescripcin mdica.
Se le realizo la curacin del catter venoso central.
Se le satisface necesidades bsicas brindndole comodidad y
confort.
Se coordina para exmenes complementarios.
B. EVALUACION DEL PLAN DE CUIDADOS
Se hace la evaluacin del plan de cuidados en base a las actividades

que fueron planeadas y se pudo conseguir los parmetros deseados
logrando alcanzar restablecer las necesidades bsicas del paciente.
+8
CAPITULO V
CONCLUSIONES,
LIMITACIONES Y
RECOMENDACIONES
DEL ESTUDIO
+8
CONCLUSIONES
En conclusin podemos decir que los cuidados especficos proporcionados al
paciente ayudaron al mejoramiento de salud, as tambin logramos la
prevencin del empeoramiento, el mantenimiento de las capacidades
existentes del paciente y su familia.
De esta manera podemos deducir que el proceso enfermero es un mtodo de

trabajo que dar hoy siempre buenos resultados; En lo personal creo que
con este mtodo para el profesional de enfermera ser mucho ms fcil
reconocer e interpretar las respuestas humanas anormales establecidos de
esta manera diagnsticos de enfermera y otorgar cuidados especficos
necesarios.
+8
LIMITACIONES
Dentro delas imitaciones para realizar y desarrollar el plan y ejecutarlo se

presentaron las siguientes limitaciones:
Las notas de enfermera que muchas veces no se pueden entender en

las historias clnicas.
La inaccesibilidad para obtener datos del paciente.
El tiempo es un factor que muchas veces limita obtener informacin ms

detallada del paciente.
+8
RECOMENDACIONES
Para llevar a cabo un buen proceso de enfermera debemos considerar

las siguientes recomendaciones:
Hacer una buena recoleccin de datos utilizando cada una de las fases
o etapas pasando por cada uno de los pasos que se tiene que seguir
para que cada una de estas etapas se lleven a cabo de la mejor manera.
Desarrollar este mtodo con el tiempo adecuado, por lo que debemos

aprovechar el tiempo que el paciente est en el servicio para ejecutar y
evaluar todas las acciones del paciente.
Buscar informacin nueva donde podamos ampliar nuestros

conocimientos tericos los cuales nos ayudaran en la prctica de
enfermera.
Dar siempre apoyo psicolgico al paciente esto ayudara a que su

recuperacin sea ms factible y este lograra restablecer su autocuidado
y autoestima.
+8
CAPITULO VI
EVALUACION DEL
PROCESO DE
ENFERMERIA
+8
EVALUACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA
El propsito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identificadas

en cada una de las etapas del proceso de atencin de enfermera.
Para la cual se llev a cabo de manera sistemtica y metodolgica
estableciendo bases cientficas para lograr nuestros objetivos en base a los
diagnsticos verificables.
Durante el proceso de atencin de enfermera se utilizaron tcnicas de

entrevista no estructurados que corresponde a los datos objetivos y subjetivos
del paciente los cuales se consideraron los datos ms relevantes, como es el
caso que presentamos en este documento, que el dato ms resaltante es la
enfermedad actual del paciente y sus antecedentes clnicos. Para luego poder
confrontar con la literatura pudiendo tener ms conocimiento para lograr los
objetivos deseados como es la recuperacin del paciente.
En la evaluacin del proceso de enfermera se plantearon tres objetivos y tres

diagnsticos de esta manera se establecieron los planes de cuidado de
enfermera que conjuntamente con el equipo de salud, quedado registrado y
documentado todas las tcnicas y procedimiento que restableceran el
bienestar fsico y psicolgico del paciente.
+8
BIBLIOGRAFIA
FUENTE: Historia clnica del paciente
Entrevista con el paciente.
NANDA: Diagnsticos de enfermera
Tratamiento de hipertensin en el anciano, fecha de acceso 30 de 17
junio del 2017 disponible.
+8
+8

Pae-Upig 2 Grupo

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pae-Upig 2 Grupo

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

_______________________________________________________________

COMPENDIO DE PROCESOS DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL

AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO

UNIVERSIDAD PERUANA DE INTEGRACIN GLOBAL

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ENFERMERA

Elaborado por : Internos de Enfermeria de la UPIG

Revisin del texto: Lic. Nelly Isabel Valverde Acharte

INTERNADO HOSPITALIARIO Pgina 2

INTERNADO HOSPITALIARIO Pgina 3

INTERNADO HOSPITALIARIO Pgina 4

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA (PAE)

PRIMERA ETAPA: VALORACIN

INTERNADO HOSPITALIARIO Pgina 5

Durante la valoracin de un usuario, deber considerar tanto los datos

INTERNADO HOSPITALIARIO Pgina 6

(Bellack y Bamford, 1984). Los datos histricos consisten en situaciones o

INTERNADO HOSPITALIARIO Pgina 7

Cada una de estas fuentes secundarias puede contribuir a su base de

Las personas del entorno hospitalario ms cercano al usuario pueden

Tambin se dispone de datos diagnsticos, como los hallazgos de laboratorio o

Tipos y fuentes de datos

Subjetivos: La percepcin individual de una situacin o una serie de

INTERNADO HOSPITALIARIO Pgina 8

La recogida sistemtica y continua de datos es la clave para realizar una

Prioridades en la recogida de datos

INTERNADO HOSPITALIARIO Pgina 9

Necesidades de supervivencia: alimentos, aire, agua, temperatura,

Tcnicas para la recogida de datos:

INTERNADO HOSPITALIARIO Pgina 10

Verbales: Comprende la (a) anamnesis, para obtener las percepciones de la

No verbales: (a) Expresin de la cara (b) Posicin corporal (c) Respuesta al

Caractersticas de la recogida de datos

Sistemtica: Existen varios enfoques tiles para valorar en forma sistemtica

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

Marjory Gordn ha desarrollado un marco de referencia para organizar la

INTERNADO HOSPITALIARIO Pgina 11

Gordon para recoger datos de base. A partir de ah la enfermera puede

INTERNADO HOSPITALIARIO Pgina 12

Los patrones fundamentales de salud evolucionan a partir de la interaccin del

INTERNADO HOSPITALIARIO Pgina 13

3. Las normas culturales, sociales o religiosas.

TIPOLOGIA DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1. Patrn de Percepcin y Manejo de la Salud:

2. Patrn de Nutricin y Metabolismo:

Describe las formas usuales de la funcin excretora (intestino, vejiga y piel).

INTERNADO HOSPITALIARIO Pgina 14

cambio o alteracin en la frecuencia, en la forma, calidad y cantidad de la

4. Patrn de Actividades y Ejercicio:

Los patrones de hocio se incluyen tambin y describe las actividades que el

5. Patrn de Descanso y Sueo:

Describe la manera acostumbrada del sujeto respecto a su sueo, descanso y

INTERNADO HOSPITALIARIO Pgina 15

incluye informes sobre percepcin de dolor y de la manera que lo maneja.

7. Patrn de Autopercepcin y Auto concepto:

8. Patrn de Relaciones del Rol:

9. Patrn Reproductivo Sexual:

10. Patrn de enfrentamiento y Tolerancia del Stress :

Describe las formas generales que el sujeto tiene de enfrentar efectivamente

INTERNADO HOSPITALIARIO Pgina 16

manejar el estrs, los sistemas de apoyo familiares o de otra fuente y adems

11. Patrn de Valores y Creencias:

Esta etapa comprende: