FORMULIR PENGKAJIAN HOME CARE

A. Identitas klien /keluarga:

C. Struktur Keluarga
Nama: Tn. A Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Umur: 31 th Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Jenis Kelamin: Laki-laki Ada Masalah
Suku : Jawa Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
Alamat: Tlogomas RT 05 RW 05 Malang Ada Konflik
No. Telp - D. Fungsi Keluarga
B. Riwayat Perkembangan Keluarga Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Keluarga kelahiran anak pertama Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Tugas Perkembangan Keluarga: Fungsi Perawatan Kesehatan :
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan - Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : Tdk
- Pencegahan penyakit :
Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit :
Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan :
Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :
Ny. K menderita hipertensi sejak berusia 40
tahun atau sekitar 36 tahun

Daftar Anggota keluarga :

No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan
(L/P ) Dg KK
1 Ny. F 30 th P Istri S1 -
2 Ny. K 76 th P Nenek Tamat SD -
3 Ny. P 56 th P Mertua S1 PNS
4 An. N 7 bln P Anak - -
5
6
 Tipe Keluarga :
Keluarga Inti H. Spiritual:
Keluarga Besar Taat beribadah Ya /
Keluarga Campuran Tidak
Single Parent Kepercayaan yg berlawanan
F. Pola Aktifitas sehari-hari: dengan kesehatan Ya /
Pola Makan baik / Tidak
kurang Distress Spiritual Ya /
Pola Minum baik / Tidak
kurang I. Psikososial:
Istirahat baik / Keadaan emosi pada saat ini:
kurang Marah Ya /
Pola BAK baik / Tidak
kurang Sedih Ya /
Pola BAB baik / Tidak
kurang Ketakutan Ya /
Pola Kebersihan diri baik / Tidak
kurang Putus asa Ya /
Olahraga baik / Tidak
kurang Stres Ya /
Tingkat kemandirian baik / Tidak
kurang Kurang interaksi dg orang lain Ya /
G. Perilaku Tidak sehat: Tidak
Merokok Ya / Menarik diri dg lingkungan Ya /
Tidak Tidak
Minum kopi Ya / Konflik dengan keluarga Ya /
Tidak Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Penurunan harga diri Ya /
Ya /Tidak Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya Gangguan gambaran diri Ya /
/Tidak Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya /
dan zat adiktif Tidak
Sosial ekonomi kurang Ya /
Sarana Kesehatan Yang Tidak
digunakan: kontrol ke saudara yang Rumah/lingkungan tdk sehat Ya /
berprofesi dokter dan posyandu lansia, jarang ke Tidak
puskesmas Hubungan klg tidak harmonis Ya /
Keluhan utama yang dirasakan: Tidak
Ny. K menderita hipertensi sejak berusia 40 Obesitas Ya /
tahun atau sekitar 36 tahun Tidak
Status gizi kurang Ya /
Tidak

K. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital:
TD: 160/90 mmHg Nadi : 82x/m Pemeriksaan Laboratorium :
RR : 22x/m - Gula darah Puasa/2 Jam PP/
Acak :
GDS 132 mg/dL
BB dan TB - Suhu : 36, - Hb : - Kadar Asam
Urat:
- Colesterol :
Status mental: Sistem kardiovaskuler: Nyeri spesifik:
Bingung Aritmia Lokasi
:______________________
Cemas Nyeri dada Tipe
:______________________
Disorientasi Distensi vena jugularis Durasi
:______________________
Depresi Jantung berdebar Intensitas
:______________________
Menarik diri

Sistem Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi Sputum

Sistem integumen:
Cianosis
Akral Dingin Sistem perkemihan:
Diaporesis Disuria
Jaundice Hematuria
Luka Frekuensi
Mukosa mulut Retensi
Kapiler refil time : Inkontinensia
lebih 2 dtk
Sistem pencernaan:
Sistem muskuloskeletal: Intake cairan kurang
Tonus otot kurang Mual/muntah
Paralisis Nyeri perut
Hemiparesis Muntah darah
ROM kurang Flatus
Gangg.Keseimbangan Distensi abdomen
Colostomy
Sistem persyarafan: Diare
Nyeri kepala Konstipasi
Pusing Bising usus
Tremor Terpasang Sonde
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kanan
Anestesi daerah perifer

Riwayat pengobatan
Alergi Obat Sebutkan : __________________
Jenis obat yang dikonsumsi: Furosemid 40 mg

L. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda pada

kolom yang
sesuai.
No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan
1. Makan & minum V
2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan V
sebaliknya
3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir, V
mencukur dan aktifitas di kamar mandi.
4. Berjalan dijalan yang datar V
5. Naik turun tangga V
6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu V
7. Mengontrol buang air besar V
8. Mengontrol buang air kecil V
9. Olahraga/latihan fisik V
10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi V

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya,

4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanent

Malang, Tgl.
Nama Perawat/Tanda tangan

II. ANALISA DATA

 Masalah
Data
Keperawatan
Data Subyektif: Ketidakefektifan
Ny. K menderita hipertensi sejak berusia 40 tahun (36 tahun) Manajemen Regimen
Klien malas kontrol / memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan Terapeutik Keluarga
karena frekuensinya terlalu sering (tiap bulan) b/d kerumitan system
Klien biasanya meminta obat hipertensi (Furosemid 40 mg) kepada pelayanan kesehatan
saudara yang berprofesi sebagai dokter atau langsung dan kerumitan
mengunjungi klinik, dan jarang ke puskesmas. regimen terapeutik
Klien mengaku obat sering diminum namun terkadang lupa & malas
pada keluarga Tn.A
karena sering BAK.
Klien mengatakan rutin mengikuti posyandu lansia dan hasil
pengukuran TD selalu tinggi ( 170/100 mmHg) namun klien tidak
merasakan keluhan sama sekali.
Data Obyektif:
Tekanan darah Ny. K 160/90 mmHg
Gula darah sewaktu 132 mg/dL

Lima Tugas Kesehatan keluarga

1. Mengenal masalah kesehatan
Klien dan keluarga mengetahui penyakit yang di derita Ny. K
yaitu hipertensi, menurut Ny. F dan Ny. P, Klien dan keluarga
sudah paham cara mengontrol hipertensi dengan mengurangi
makanan asin dan bersantan.
2. Membuat keputusan tindakan kesehatan yang tepat
Klien dan keluarga mengetahui bahwa Ny. K seharusnya
mendapatkan terapi obat untuk hipertensi, namun karena Ny. K
tidak merasakan keluhan yang serius maka pengobatan tidak
rutin dilakukan dan cukup meminta obat ke saudara.
3. Memberi perawatan pada anggota keluarga yang sakit
Selama ini Ny. K tidak pernah merasakan keluhan serius akibat
hipertensi meskipun tekanan darah selalu tinggi, sehingga klien
dan keluarga hanya menjaga pola diet dan gaya hidup sehat.
4. Mempertahankan atau menciptakan suasana rumah yang sehat
Ny. K dan keluarga mengetahui bahwa rumah harus
dibersihkan minimal 2x sehari, cendela dan pintu harus dibuka,
namun karena Tn. A merokok maka disarankan untuk selalu
merokok diluar rumah.
5. Mempertahankan hubungan dengan (menggunakan ) fasilitas
kesehatan masyarakat
Ketidakmampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan
karena malas untuk terlalu sering berobat namun klien selalu
mengikuti program posyandu yang diadakan di RW setiap
bulannya.
 Rencana Keperawatan
Diagnosa Kriteria Evaluasi
N Tujuan
Kep. Tujuan Khusus Kriteri Rencana Tindakan
o Umum Standar
Keluarga a
1 Ketidakefektifa Keluarga TUK 1 : Setelah Kogniti 1. Keluarga mampu 1. Keluarga mampu mengenal
n Manajemen memiliki dilakukan f dan mengenal 1.1 Teaching: Desease Process
Regimen manajeme kunjungan Afektif - NOC : Knowledge : - Nilai tingkat pengetahuan klien tentang penyakit
Terapeutik n rumah disease process. hipertensi
Keluarga b/d kesehatan sebanyak 1 x 30 Dengan indikator :
yang menit, keluarga - jelaskan pengertian hipertensi, penyebab, tanda
kerumitan a. Keluarga dapat
adaptif. Tn.A mampu gejala, pengobatan dan komplikasi dari
system menjelaskan tentang
pelayanan mengenal pengertian HT, hipertensi.
kesehatan dan tentang : penyebab, tanda - diskusikan dengan klien apa yang telah
kerumitan - Penyakit HT gejala, pengobatan dilakukan untuk mengelola gejala yang penyakit
regimen (pengertian, dan komplikasi dari yang di alami.
terapeutik penyebab, HT. - identifikasi perubahan kondisi klien
pada keluarga tanda dan - NOC : Knowledge : - jelaskan pada klien jika ada tanda dan gejala
Tn.A di RT 08 gejala, Treatment regimen. yang lebih parah untuk melaporkan kepada
RW 02 penyebab, Dengan Indikator : penyedia layanan kesehatan.
Gadingkasri. pengobatan, a. Keluarga mampu
dan menjelaskan rasional 1.2 Teaching : prescribed medication
dari pengobatan HT - kaji riwayat pengobatan masa lalu yang berkaitan
komplikasi).
b. Keluarga mampu dengan kondisi saat ini
- Diet Hipertensi
menjelaskan tentang - kaji perawatan terapi saat ini untuk masalah
- Penyakit yang
regimen medikasi. kesehatan yang dihadapi.
sedang
- diskusikan pilihan terapi atau pilihan pengobatan
dialami
- diskusikan mengenai dampak ketidakpatuhan dalam
anggota pengobatan.
keluarga. - identifikasi perawatan non farmakologis (seperti
Kogniti 2. Keluarga mampu olahraga, diit) yang di indikasikan untuk masalah
f dan memutuskan
 Afektif NOC : Knowledge: kesehatan saat ini.
Treatment
TUK 2 : setelah Management 2. Keluarga mampu memutuskan
dilakukan Dengan Indikator : 2.1 Commendation
kunjungan keluarga dapat - Bantu individu untuk mewujudkan kekuatan
keluarga mengambil pribadi, dan kemampuan mereka.
sebanyak 1x 30 keputusan dan - Bina hubungan kolaboratif dengan individu atau
menit keluarga menentukan pilihan
keluarga
dapat untuk menangani
mengambil masalah kesehatan - Beri umpan balik positif untuk mendorong dan
keputusan untuk HT (mengkonsumsi mempertahankan perilaku yang baru, yaitu
mengatasi obat sesuai resep konsumsi obat sesuai resep dokter dengan
manajemen dokter) rutin.
kesehatan - fasilitasi dan motivasi untuk melanjutkan
didalam
Afektif perubahan perilaku agar di tingkatkan untuk
keluarganya 3. Keluarga mampu
dan merawat mencapai tujuan utama
Psiko - NOC : Knowledge - beri pujian pada keluarga dan individu atas apa
motor : Treatment yang sudah dilakukan.
TUK 3 : setelah Management
kunjungan Dengan Indikator :
keluarga Keluarga dapat 3. Keluarga mampu merawat
sebanyak 2x 30 membantu merawat 3.1 Teaching : prescribed medication
menit keluarga dengan mengontrol - ajarkan kepada keluarga tujuan dari
dapat tekanan darah dan pengobatan
menunjukan keteraturan minum - Beri informasi ke keluarga tentang regimen obat
perilaku yang obat
yang telah diresepkan
adaptif dalam
merawat - ajarkan klien/keluarga tentang metode
anggota pemberian obat
keluarga - ajarkan kepada keluarga kepada pasien tentang
kemungkinan efek samping dari obat
 - ajarkan kepada keluarga tentang efek
terapeutik.
- ajarkan kepada keluarga kepada klien
Afektif 4. Keluarga mampu
konsekuensi jika tidak memakan obat
dan memodifikasi
Psiko lingkungan
motor - NOC : Knowledge
: Hypertension 3.2 Vital sign Monitoring
TUK 4 : setelah Management - monitor tekanan darah minimal 1 bulan sekali
kunjungan Dengan indikator : - monitor tekanan darah setelah klien minum obat
keluarga 2x 30 Keluarga - catat kecenderungan dan fluktuasi tekanan
menit keluarga melakukan darah
mampu modifikasi dalam - identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
memodifikasi pelaksanaan diet TTV
lingkungan HT.
4. Keluarga mampu memodifikasi lingkungan
4.1 Nutritional Counseling
- Berikan modifikasi diet sesuai dengan kebutuhan :
pengaturan BB, pembatasan natrium, penurunan
kolesterol dan konsumsi tinggi kalium & antioksidan
- Diskusikan tentang pilihan dan persepsi klien
mengenai diet yang dianjurkan
- Tentukan sikap dan keyakinan keluarga yang
signifikan tentang perubahan nutrisi yang
dibutuhkan klien.
- Evaluasi kemajuan tujuan modifikasi diet secara
berkala.
- Bantu klien dalam menyatakan perasaan dan
kekhawatiran tentang pencapaian tujuan yang
disepakati
5. Keluarga mampu
Afektif
 dan mempertahankan 4.2 Nutrition Therapy
Psiko penggunaan - Kaji jenis makanan yang dapat menyebabkan alergi
motor layanan kesehatan pada klien
TUK 5 : Setelah - NOC : Knowledge - Anjurkan memakai bumbu dapur untuk alternative
kunjungan : Health pengganti garam
keluarga 1 x 30 Resources - Diskusikan bersama klien dan keluarga tentang jenis
menit, keluarga Dengan indikator : makanan yang akan dipilih sesuai jenis diet (rendah
dapat Mampu natrium, tinggi kalium )
mempertahanka berkoordinasi atau - Dampingi keluarga dalam pembuatan daftar dan
n penggunaan menggunakan jadwal pelaksanaan program diet
fasilitas sumber perawatan
kesehatan kesehatan. 5. Keluarga mampu mempertahankan
penggunaan layanan kesehatan
5.1 admission care
- Menentukan pilihan untuk mendatangi pelayanan
kesehatan
- Mengkaji kemampuan keluarga dalam
mengakses pelayanan kesehatan
- Beri informasi kepada klien tentang pentingnya
akses kepelayanan kesehatan
- Beri pujian dan dukungan kepada keluarga terhadap
upaya akses kepelayanan kesehatan sebelumnya.
 4. Evaluasi
a. Tanggal : 23 Maret 2017
Hari : Kamis
SUBYEKTIF:
Ny. K menderita hipertensi sejak berusia 40 tahun (36 tahun)
Klien malas kontrol / memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan karena frekuensinya
terlalu sering (tiap bulan)
Klien biasanya meminta obat hipertensi (Furosemid 40 mg) kepada saudara yang
berprofesi sebagai dokter atau langsung mengunjungi klinik, dan jarang ke puskesmas.
Klien mengaku obat sering diminum namun terkadang lupa & malas karena sering BAK.
Klien mengatakan rutin mengikuti posyandu lansia dan hasil pengukuran TD selalu tinggi
( 170/100 mmHg) namun klien tidak merasakan keluhan sama sekali.

OBYEKTIF:
Tekanan darah Ny. K 160/90 mmHg
Nadi Ny. K 79x/menit
RR Ny. K 17x/menit
Gula darah sewaktu 132 mg/dL

ANALISA : Ketidakefektifan Manajemen Regimen Terapeutik Keluarga

PLANNING :
NOC : Knowledge : disease process.
Keluarga dapat menjelaskan tentang pengertian HT, penyebab, tanda gejala,
pengobatan dan komplikasi dari HT.
NOC : Knowledge : Treatment regimen.
Keluarga mampu menjelaskan rasional dari pengobatan HT
Keluarga mampu menjelaskan tentang regimen medikasi.
NOC : Knowledge: Treatment Management
Keluarga dapat mengambil keputusan dan menentukan pilihan untuk
menangani masalah kesehatan HT (mengkonsumsi obat sesuai resep dokter)

NIC : Teaching: Desease Process

- Nilai tingkat pengetahuan klien tentang penyakit hipertensi
- Jelaskan pengertian hipertensi, penyebab, tanda gejala, pengobatan dan
komplikasi dari hipertensi.
- Diskusikan dengan klien apa yang telah dilakukan untuk mengelola gejala
yang penyakit yang di alami.
- Identifikasi perubahan kondisi klien
- Jelaskan pada klien jika ada tanda dan gejala yang lebih parah untuk
melaporkan kepada penyedia layanan kesehatan.
NIC : Teaching : prescribed medication
- Kaji riwayat pengobatan masa lalu yang berkaitan dengan kondisi saat ini
- Kaji perawatan terapi saat ini untuk masalah kesehatan yang dihadapi.
- Diskusikan pilihan terapi atau pilihan pengobatan
- Diskusikan mengenai dampak ketidakpatuhan dalam pengobatan.
- Identifikasi perawatan non farmakologis (seperti olahraga, diit) yang di
indikasikan untuk masalah kesehatan saat ini.
NIC : Commendation
 - Bantu individu untuk mewujudkan kekuatan pribadi, dan kemampuan
mereka.
- Bina hubungan kolaboratif dengan individu atau keluarga
- Beri umpan balik positif untuk mendorong dan mempertahankan perilaku
yang baru, yaitu konsumsi obat sesuai resep dokter dengan rutin.
- Fasilitasi dan motivasi untuk melanjutkan perubahan perilaku agar di
tingkatkan untuk mencapai tujuan utama
- Beri pujian pada keluarga dan individu atas apa yang sudah dilakukan.

IMPLEMENTASI :
- Menilai tingkat pengetahuan klien tentang penyakit hipertensi
- Menjelaskan pengertian hipertensi, penyebab, tanda gejala, pengobatan dan
komplikasi dari hipertensi.
- Mendiskusikan dengan klien apa yang telah dilakukan untuk mengelola gejala
yang penyakit yang di alami.
- Mengidentifikasi perubahan kondisi klien
- Menjelaskan pada klien jika ada tanda dan gejala yang lebih parah untuk
melaporkan kepada penyedia layanan kesehatan.
- Mengkaji riwayat pengobatan masa lalu yang berkaitan dengan kondisi saat ini
- Mengkaji perawatan terapi saat ini untuk masalah kesehatan yang dihadapi.
- Mendiskusikan pilihan terapi atau pilihan pengobatan
- Mendiskusikan mengenai dampak ketidakpatuhan dalam pengobatan.
- Mengidentifikasi perawatan non farmakologis (seperti olahraga, diit) yang di
indikasikan untuk masalah kesehatan saat ini.
- Membantu individu untuk mewujudkan kekuatan pribadi, dan kemampuan
mereka.
- Membina hubungan kolaboratif dengan individu atau keluarga
- Memberi umpan balik positif untuk mendorong dan mempertahankan perilaku
yang baru, yaitu konsumsi obat sesuai resep dokter dengan rutin.
- Memfasilitasi dan motivasi untuk melanjutkan perubahan perilaku agar di
tingkatkan untuk mencapai tujuan utama
- Memberi pujian pada keluarga dan individu atas apa yang sudah dilakukan.

Evaluasi :
S:
Klien mengatakan sudah sangat paham tentang penyakit HT
Klien mengatakan senang dikunjungi oleh perawat
Klien mengatakan senang karena mendapatkan control gratis
O:
Klien tampak antusias saat interaksi dengan perawat
Tekanan darah Ny. K 160/90 mmHg
Nadi Ny. K 79x/menit
RR Ny. K 17x/menit
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
REASSEEMENT : hentikan intervensi