EDITORIALES
La calidad de la atencin mdica
Jaime Varo
Direccin mdica. Hospital General Universitario. Valencia.
calidad asistencial
La atencin mdica, definida en un sentido amplio, es la
aplicacin de todos los conocimientos cientficos relevantes,
la actividad de los servicios mdicos y la de los propios profe-
sionales y las intervenciones sanitarias y sociales en la co-
munidad1. Con el objeto de ceirnos al propsito de este tra-
bajo, conceptuamos la atencin mdica en un sentido ms
restringido: entendemos por tal la prestacin de un servicio
sanitario a un individuo por un profesional o una institucin y
la suma de todas estas prestaciones. No incluimos en el con-
cepto aquellos servicios que una organizacin sanitaria su-
ministra a toda la colectividad sin que haya usuarios indivi-
duales2.
Desde esta perspectiva, la calidad de la atencin mdica es
una propiedad que, en distinto grado, puede tener un acto
concreto de asistencia sanitaria; es, por tanto, una variable
continua que puede registrar diversos valores. El problema
de su evaluacin radica en determinar qu atributos son sus
componentes, establecer una unidad de medida para cada
uno de ellos, desarrollar un sensor que los mida y fijar unos
valores estndar que permitan emitir juicios, tras su compa-
racin con aqullos, acerca de la bondad de un acto mdi-
co 2.
Para determinar cundo la asistencia sanitaria es de calidad,
hay que someter la atencin mdica a un triple anlisis: es-
pecificar las cualidades que contribuyen a la calidad de una
prestacin mdica; establecer la relacin existente entre el
volumen de servicios prestados, el coste de los mismos, los
riesgos y beneficios derivados y la calidad del acto mdico y,
por ltimo, identificar las diferentes dimensiones de la asis-
tencia sanitaria relacionadas con su calidad.
Donabedian 3 ha propuesto tres elementos de la asistencia
sanitaria que, relacionados, conformaran el conjunto de atri-
butos determinantes de la calidad de un acto mdico con-
creto. Estos factores son los aspectos tcnicos y cientficos,
los interpersonales y un factor aadido, el entorno (que l
denomina amenidades), que comprendera tanto el am-
biente como las consecuencias derivadas de l (comodidad,
intimidad y otras).
Estos elementos, cientificotcnicos, interpersonales y del en-
torno, condicionantes de la calidad de la asistencia sanitaria,
no son exclusivos de sta, sino que se hallan presentes, en
mayor o menor medida, en todas las actividades de servicio.
El personal de contacto -y los profesionales sanitarios lo son
en gran medida- tiene una doble funcin: la operacional y la
relacional. La funcin operacional tiene una mayor carga cien-
tfica y tcnica segn el sector de que se
Correspondencia: Dr. J. Varo.
Direccin mdica. Hospital General Universitario.
Avda. Tres Cruces, s/n. 46014 Valencia.
Manuscrito aceptado el 16-5-1994
Med Clin (Barc) 1995; 104: 538-540
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trate; la funcin relacional, por su parte, comprende la
interaccin entre el entorno fsico y humano de la empresa y
el cliente.
En una primera aproximacin, la calidad de la asistencia sa-
nitaria se concepta como el grado de conformidad de la
atencin prestada con el diseo de la misma, comprendien-
do este ltimo tanto la funcin operacional como la relacional,
diseadas ambas con el fin de responder a las necesidades
de aquellos a los que va destinada2.
Para definir la calidad de la atencin mdica, Donabedian3
relaciona la cantidad de cuidados, los costes econmicos y
los beneficios y riesgos derivados de aqullos con la calidad
de la asistencia. De estos tres factores, slo los beneficios y
riesgos biolgicos son distintivos de la calidad de la atencin
mdica, los otros dos elementos, cantidad y costes, estn
presentes en el concepto general de calidad.
Cuando considera los costes de la asistencia en la evalua-
cin de la calidad de la misma, el citado autor4 propone tres
conceptos de atencin mdica: asistencia eficaz, asistencia
eficiente y asistencia ptima. La primera es aquella atencin
considerada idnea para mejorar la salud con independen-
cia de los costes. La segunda es aquella asistencia que pro-
cura mejorar al mximo el estado de salud al coste ms bajo
posible. Por ltimo, la asistencia ptima es la que persigue
que el gasto del tratamiento ms eficiente no supere el valor
del grado de salud obtenido; es decir, aquella que intenta
conseguir el equilibrio coste/calidad en la prestacin sanita-
ria.
Un servicio -la prestacin sanitaria- tiene mayor calidad a
medida que existe una mayor concordancia entre el diseo,
l realizacin y la demanda. Esta sintona exige que el diseo
de la atencin mdica sea adecado a la necesidad que pre-
tende satisfacer y que contemple la cantidad, el coste, los
beneficios y los riesgos derivados, y que la ejecucin de la
prestacin se ajuste al diseo. Trasladado este concepto al
campo de la asistencia mdica, y siguiendo a diversos auto-
res3,5-7, el aumento del volumen de servicios, en un principio,
da lugar a importantes incrementos de los beneficios y utili-
dades y comporta pocos riesgos y elevaciones moderadas de
los costes. Pero a medida que se prestan ms servicios, el
incremento de los beneficios y utilidades es menor y aumen-
tan los riesgos y los costes. Al mismo tiempo, hay que tener
en cuenta que cuando la cantidad de atencin no basta para
aportar todo el beneficio previsible a la salud y al bienestar,
los cuidados prestados tienen un dficit de calidad, no cu-
bren la necesidad del paciente y generan una insatisfaccin
del mismo. En esta situacin, adems, se produce una pr-
dida de asistencia, esta deviene ineficaz y repercute negati-
vamente en el orden econmico. En consecuencia, la aten-
cin insuficiente y el consiguiente despilfarro econmico
pueden llevar aparejado un coste biolgico y social, que, a
su vez, originarn un coste econmico adicional.
En una segunda aproximacin podemos concluir que el nivel
de calidad ptimo es variable y dependiente de los costes de
produccin de los servicios y de los beneficios que de ellos

obtienen los consumidores. Desde esta perspectiva, la aten-
cin mdica de calidad sera aquella que maximizara los
beneficios y minimizara los riesgos y los costes.
Se ha estimado imposible formular una definicin genrica
de la calidad de la atencin mdica porque no existe un ni-
co criterio de conjunto para precisarla. Esta circunstancia,
que parece dificultar la definicin y medida de la calidad de
los servicios sanitarios, es consustancial a todos los produc-
tos y servicios. Ninguno de ellos posee una caracterstica nica
determinante, sino mltiples rasgos o atributos susceptibles
de evaluacin que, junto a otras muchas funciones o utilida-
des, el consumidor valora de diferente forma segn sus ne-
cesidades.
En los sectores industrial y de servicios se ha optado por
definir de forma genrica la calidad de los productos como la
aptitud, adecuacin o idoneidad al uso. Por el contrario, en
el sector sanitario se ha preferido conceptuar la calidad como
un fenmeno multidimensional, circunstancia que da lugar
a una definicin compleja en la que se incluyen diversos con-
ceptos. La conceptuacin de la calidad como un fenmeno
multidimensional ha originado sucesivas definiciones com-
plementarias, incorporndose diferentes dimensiones al con-
cepto de calidad de la atencin mdica.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la calidad
de la asistencia sanitaria es: Asegurar que cada paciente
reciba el conjunto de servicios diagnsticos y teraputicos
ms adecuados para conseguir una atencin sanitaria pti-
ma, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimien-
tos del paciente y del servicio mdico, y lograr el mejor resul-
tado con el mnimo riesgo de efectos iatrognicos y la mxi-
ma satisfaccin del paciente con el proceso 8.
Los estudios de diversas organizaciones sanitarias (la OMS,
la American Public Health Association, la Joint Commission
on Accreditation of Hospitals) y mltiples trabajos presentes
en la literatura mdica permiten identificar diferentes dimen-
siones de la asistencia sanitaria relacionadas con su calidad.
Entre ellas las ms relevantes son:
Efectividad. Capacidad de un procedimiento o tratamiento
concreto de mejorar el grado de salud. Es tambin la rela-
cin entre el impacto real de un servicio y su impacto poten-
cial en situacin ideal. Relaciona, igualmente, la capacidad
de actuar del mdico y su equipo, de manera que los pa-
cientes consigan el resultado ms deseable. Comprende, al
mismo tiempo, minimizar los riesgos y un sistema de docu-
mentacin del estado de salud y de la atencin prestada.
Eficiencia. Relacin entre el impacto real de un servicio y su
coste de produccin. Tambin se concepta como la presta-
cin del mximo de servicios de calidad por unidad de recur-
sos disponibles o la prestacin del mximo de unidades com-
parables de cuidados sanitarios por unidad de recursos utili-
zados. Comprende dos caractersticas:
Idoneidad de los servicios. Oportunidad o suficiencia de un
servicio concreto prestado al paciente.
Coste de los servicios. Si se quiere lograr una eficiente provi-
sin de servicios, en ltima instancia, el coste debe ser igual
al valor que tienen aquellos para el paciente. Deben utilizar-
se los recursos alternativos menos caros y evaluar el coste/
beneficio.
Adecuacin. Relacin entre la disponibilidad de los servicios
y las necesidades de la poblacin. Su medida comprende
tanto la cantidad de recursos como su distribucin geogrfi-
ca.
Competencia profesional Capacidad del profesional de utili-
zar plenamente sus conocimientos en su tarea de proporcio-
nar salud y satisfaccin a los usuarios. Se refiere tanto a la
funcin operacional como a la relacional y tanto al profesio-
nal sanitario como a la organizacin.
J. VARO.- LA CIUDAD DE LA ATENCIN MDICA
Calidad cientificotcnica. Grado de aplicacin de los conoci-
mientos y tecnologa mdicos disponibles.
Seguridad. Balance positivo de la relacin beneficios/riesgos.
Tambin puede conceptuarse como el resultado de la accin
sinrgica de la competencia y cortesa del personal sanitario.
Respecto a los equipos y edificios, la seguridad se refiere a la
garanta y proteccin de los mismos.
Aceptabilidad. Incluye dos dimensiones:
Satisfaccin del paciente. Grado de cumplimiento de sus
expectativas en cuanto a la atencin recibida y los resultados
de la misma. Incluye la satisfaccin con la organizacin, la
asistencia recibida, los profesionales y los resultados de la
asistencia sanitaria.
Cooperacin del paciente. Grado en que el enfermo cumple
el plan de atencin. Depende de la relacin que se establece
entre el paciente y el profesional.
Satisfaccin del profesional. Grado de complacencia del pro-
fesional sanitario con las condiciones de trabajo. Su inclu-
sin entre los atributos de la calidad se deriva de la influen-
cia que tiene la satisfaccin laboral en la calidad del trabajo.
Disponibilidad. Grado en que los servicios sanitarios se ha-
llan en estado operativo. Como regla general, los cuidados
mdicos deben ser disponibles cuando se necesiten durante
el ciclo de vida de la persona y cuando surja cualquier enfer-
medad.
Accesibilidad. Facilidad con que se obtienen, en cualquier
momento, los cuidados mdicos, a pesar de posibles barre-
ras econmicas, geogrficas, de organizacin, psquicas y
culturales.
Continuidad. Tratamiento del paciente como un todo en un
sistema de atencin integrado. Los servicios deben ser con-
tinuos y coordinados para que el plan de cuidados de un
enfermo progrese sin interrupciones.
Al establecer la analoga de las dimensiones de la calidad
asistencial con la de otros servicios no sanitarios, algn au-
tor8 estima que a excepcin de la accesibilidad, que tal vez
sea un atributo nico de los servicios sanitarios, el resto de
las dimensiones se pueden aplicar a la calidad de cualquier
servicio. Sin embargo, la disponibilidad y la accesibilidad son
dos de las caractersticas de los servicios condicionantes de
su gestin, y entre los principios bsicos reguladores de la
gestin de los servicios pblicos destacan la igualdad de tra-
tamiento para quienes se relacionan con ellos y la continui-
dad temporal y espacial de la prestacin9.
De las variables propuestas como atributos de calidad de los
servicios sanitarios, la satisfaccin del cliente, aunque sirve
para medir la bondad de la asistencia, no constituye una ca-
racterstica de calidad, es el objetivo de la misma. La satis-
faccin y competencia de los profesionales y, por extensin,
la del resto de los trabajadores sanitarios, as como la com-
petencia de la organizacin, son condiciones necesarias para
ofrecer servicios de calidad y no atributos de sta, aun cuan-
do se utilicen como medida de la calidad asistencial.
A fin de ofertar servicios de alta calidad, la asistencia sanita-
ria institucional debe reunir las siguientes caractersticas: ser
eficaz, eficiente, segura, adecuada a la demanda, disponi-
ble, accesible y tener una continuidad temporal y espacial.
El cumplimiento de estas condiciones necesita una organi-
zacin sanitaria responsable, dotada de elementos tangibles
de calidad, con factor humano competente en lo operacional
y lo relacional y satisfecho con su trabajo, orientada al mer-
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 MEDICINA CLNICA VOL. 104 NM. 14. 1.995

cado y al cliente, con el fin ltimo de satisfacer las necesida-
des de ste2.
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