V 6: (Parte II)

CURSO DE CUALIFICACIN Aparato Nervioso (SNC)

PARA SANITARIOS EN MISIONES HEMS ACVA y el transporte

Helicpteros de los Servicios Mdicos de Emergencia HEMS.

V 6: (Parte II)
Aparato Nervioso (SNC).
ACVA y efectos del transporte HEMS.

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La propiedad intelectual y los derechos de autor son propiedad del Dr. Jos
Ignacio Garrote Moreno. Cualquier uso que se realice del contenido de este
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INTRODUCCIN

Las enfermedades cerebrovasculares comprenden a algunos de los

trastornos ms frecuentes y devastadores: accidentes isqumicos o
hemorrgicos y anomalas vasculares cerebrales como aneurismas
intracraneales y malformaciones arteriovenosas (arteriovenous malformations,
AVM).
Segn la OMS representa la tercera causa ms frecuente de muerte,
tras el cncer y otras enfermedades cardiovasculares, y es la primera causa de
invalidez en los adultos. Tienen gran impacto socioeconmico tanto por la
atencin que requieren en fase aguda como en sus secuelas

Los accidentes cerebrovasculares son procesos muy frecuentes en

nuestro medio, en la actualidad suponen la tercera causa de muerte
(100/100.000 habitantes/ao). Su incidencia y prevalencia son altas (algunos la
sitan en 150/100.000 habitantes/ao y 600 enfermos por cada 100.000
habitantes respectivamente), aumentan con la edad y duplicndose por cada
dcada a partir de los 55 aos. En Estados Unidos este tipo de trastornos
provoca alrededor de 200 000 fallecimientos al ao y se calcula que en el ao
2030 se duplicar esta cifra con el envejecimiento de la poblacin. Su
mortalidad se estima en torno al 9% y suele dejar secuelas invalidantes de por
vida.

El accidente cerebrovascular (apopleja en la nomenclatura antigua) se

define por la deficiencia neurolgica repentina atribuible a una causa vascular
focal. Por tal razn, la definicin es clnica y para reforzar el diagnstico se
utilizan los resultados de varios estudios que incluyen a los de imagenologa
enceflica.

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FISIOPATOLOGIA

La oclusin repentina de un vaso intracraneal reduce la corriente

sangunea en la regin enceflica que el vaso irriga. Las consecuencias del
riego reducido dependen de la circulacin colateral, que a su vez est sujeta a
la anatoma vascular de cada persona y al sitio de la oclusin. La ausencia
completa de circulacin cerebral origina la muerte del tejido enceflico en un
lapso de 4 a 10 min; cuando es <16 a 18 ml/100 g de tejido por minuto se
produce un infarto en unos 60 min y si la corriente es menor de 20 ml/100 g de
tejido por minuto aparece isquemia sin infarto, a menos que se prolongue
durante varias horas o das. Si la corriente sangunea se reanuda antes de que
haya muerto un gran nmero de clulas, el individuo experimenta nicamente
sntomas transitorios, como es el caso del TIA. El tejido que rodea al centro del
infarto sufre de isquemia, pero su disfuncin es reversible y por ello se le
conoce como zona de penumbra isqumica.

CLASIFICACIN

Los ACV vienen clasificados segn su mecanismo etiopatognico en

isqumicos y hemorrgicos.

1) ISQUMICOS:
Suponen el 80% de los ACV, que a su vez se clasifican:

a) Segn su etiologa y clnica:

i) Aterotrombticos: suponen el 60-70 %. La causa ms frecuente

es la arteriosclerosis. La placa de ateroma puede ulcerarse y ocluir la luz
vascular (trombosis), o desprender pequeos fragmentos de calcio,
colesterol o agregados fibrinoplaquetarios (mbolos arterioarteriales).

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Suelen localizarse a nivel del cayado artico o de la bifurcacin de la

cartida comn.

ii) Cardioemblicos: debidos a la oclusin de una arteria por un

mbolo que procede de un corazn patolgico, con arritmias y/o
dilatacin de cavidades cardiacas. La fibrilacin auricular es la
cardiopata embolgena ms frecuente. Otras posibles etiologas son:
infarto de miocardio, cardiopata reumtica, prtesis valvulares, tumores
cardiacos, endocarditis, miocardiopata dilatada, enfermedad del seno.

iii) Lacunares: lesin en arteriolas perforantes cerebrales en

pacientes con HTA y otros factores cardiovasculares. Dan una serie de
cuadros clnicos caractersticos; hemiparesia motora pura, sndrome
hemisensitivo puro, hemiparesia-ataxia, di-sartria-mano torpe, sndrome
sensitivo-motriz, sndrome pseudobulbar y sndromes lacunares atpicos.

iv) Causas infrecuentes: Suele estar ocasionado por una

arteriopata distinta a la aterosclertica o por enfermedades sistmicas.
Mayor propensin en pacientes jvenes. Por ejemplo: Arteriopatias
inflamatorias, displasia fibromuscular, enfermedad de Moya-Moya, etc.

v) Causa indeterminada: Es un diagnstico de exclusin, cuando

no se ha podido establecer otra causa.

b) Segn su evolucin:

i) accidente isqumico transitorio (AIT): si la focalidad neurolgica

se recupera en menos de 24 horas sin secuelas, generalmente suelen
durar menos de 15 minutos.

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ii) dficit isqumico neurolgico reversible (RIND): la focalidad

persiste ms de 24 horas pero en un plazo de 7-21 das ha desaparecido
sin secuelas.

iii) ACVA establecido: el dficit neurolgico persiste estabilizado

ms de tres semanas desde su instauracin.

iv) ACVA estable: cuando el dficit neurolgico no se modifica en

24 horas (carotdeos) o 72 horas (vertebrobasilares). puede evolucionar
hacia un dficit isqumico neurolgico reversible o un acv establecido.

v) ACVA en evolucin o progresivo: supone un empeoramiento

por aumento de la focalidad o aparicin de nueva clnica en 24-48 horas.

vi) ACVA con tendencia a la mejora o secuelas mnimas:

presenta un curso regresivo de modo que a las 3 semanas la
recuperacin es mayor del 80%. otras clasificaciones de los procesos
isqumicos se han realizado atendiendo a las alteraciones en la
neuroimagen y en la topografa.

2) HEMORRGICOS: suponen el 20% y se dividen en:

a) Hemorragia intraparenquimatosa: su localizacin ms frecuente es en

ganglios basales y cerebelo en el caso de los hipertensivos; los lobares estn
relacionados generalmente con angiopata amiloidea o con un proceso
subyacente. Tambin pueden localizarse en tronco cerebral o abrirse a
ventrculos.

b) Hemorragia subaracnoidea (HSA): primaria o secundaria a sangrado de otra

localizacin. Las primarias suelen deberse a la ruptura de un aneurisma, ms
frecuentemente la porcin anterior del polgono de Willis.

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JUSTIFICACIN DEL HELITRANSPORTE PARA EL ACVA:

Hoy en da est ampliamente instaurado el cdigo ICTUS en la mayor

parte de los hospitales de referencia con neurocirujano de guardia.

Gracias a la trombolisis las expectativas de este grupo de pacientes ha

cambiado, abrindose una herramienta teraputica de Clase 1 que disminuye
notablemente su mortalidad y las secuelas del ACVA. Algunos autores refieren
una evolucin favorable del 50% (rango 32%-50% segn autores) en los
pacientes tratados con fibrinolticos, frente al 20% de los tratados con placebo
(Adams y col).

La eficacia de este tratamiento es tiempo dependiente disminuyendo

drsticamente su eficacia pasados los 180 minutos desde el inicio de los
sntomas equilibrndose la balanza riesgo-beneficio. Sin embargo el
tratamiento dentro de los primeros 90 minutos es extremadamente eficaz
obteniendo evoluciones favorables hasta en el 80% de los pacientes.

En esta carrera contra reloj el transporte areo ha acercado esta

posibilidad teraputica a los pacientes de las zonas rurales ms alejadas. En la
cadena teraputica del cdigo ICTUS, el helicptero sanitario juega un papel
fundamental al aumentar el nmero de pacientes que se pueden incluir dentro
de esta ventana de tiempo teraputica (Silliman, S. L.), (Leira E.C.), (Silbergleit,
R.), (Conroy, M. B.)

La regionalizacin del proyecto es imprescindible, la telemedicina puede

ser una herramienta til dentro del programa cdigo ICTUS, varios modelos
han sido ya ensayados incluyendo esta herramienta y el helitransporte con
resultados satisfactorios(Heinrich J,) (Wang, S.).

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A menudo pacientes con ACVA tratados con fibrinolticos necesitan ser

trasladados a otro hospital para su recuperacin, continuar tratamiento o por
falta de camas. El helitransporte tambin es un medio til y seguro para estos
pacientes, en un estudio con 24 pacientes trasladados justo despus de la
trombolisis no apareci ninguna complicacin sistmica o neurolgica (Chalela,
J.A.).

VALORACION PRIMARIA: A-B-C

Asegurar una va area permeable, mediante IOT si fuera necesario, con

control de la columna cervical
Oxigenacin y ventilacin adecuadas
Evaluacin del estado neurolgico rpido: GCS, pupilas y movilidad

VALORACIN SECUNDARIA:
Los signos y sntomas ms frecuentes que presentan los pacientes con ACVA
son:
Prdida brusca del conocimiento

Hemiparexia (casi el 85% de los pacientes con ACVA presentan

este signo)

Debilidad o torpeza de un lado del cuerpo

Cefalea intensa inesperada.

Dificultad en la visin por uno o ambos ojos

Severa cefalea no usual en al paciente

Vrtigo o inestabilidad

Disartria y alteraciones del lenguaje

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Alteraciones de la sensibilidad

Pueden aparecer otros signos indicadores de:

Hipertensin intracraneal: cefalea severa, depresin de la
conciencia, nuseas y vmitos, diplopa horizontal, papiledema o
hemorragia retiniana.

Irritacin menngea: dolor y rigidez de cuello, fotofobia, signos

menngeos y ocasionalmente midriasis unilateral.

La instauracin y progresin del cuadro nos harn pensar en una u otra

etiologa: los hemorrgicos y emblicos suelen tener un inicio brusco diurno,
mientras que los aterotrombticos suelen tener un inicio ms insidioso y
fluctuante, apareciendo al despertar.

De igual modo los hemorrgicos suelen asociarse a cefalea, vmitos y

crisis comiciales y los emblicos se sugieren ante una hemiparexia, afasia de
Wernicke, alteraciones de los pares craneales, alexia sin agrafia o
hemianopsia. De todos modos la clnica slo es orientativa.

En la historia clnica haremos hincapi en los factores de riesgo

(Antecedentes personales o familiares de ACVA, Marcadores de ateromatosis,
HTA, cardiopatas de riesgo embolgeno, diabetes mellitus, dislipemia,
obesidad, sedentarismo, tabaquismo y otros hbitos txicos)

RECUERDA: Reevaluar continuamente

MANEJO DEL ACVA EN HELITRANSPORTE

Reevaluacin de la ventilacin considerando la EOT en pacientes

con nivel de conciencia disminuido (GCS <9 para helitransporte).

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Normooxigenacin del paciente mediante O2 en cnula nasal a 3 lpm

o mascarillas tipo Venturi a FiO2 bajas para mantener una
pulsioximetra en torno al 98%.

Monitorizaremos de: Constantes incluyendo: FC, FR (anotar patrn

respiratorio), TA, saturacin de O2, temperatura, ETCO2, GCS y
ritmo cardiaco.
Procurar la normocapnia (EtCO2 = 35 mmHg). La hipercapnia
produce vasodilatacin arteriolar aumentando la PIC y le hipocapnia
(EtCO2 < 30 mmHg) produce vasoconstriccin global agravando la
isquemia.
La glucemia se mide con regularidad para mantenerla por debajo de
11.1 mmol/L (200 mg/ 100 ml).
Obtencin de un acceso venoso perifrico e iniciar perfusin para el
mantenimiento de la va con suero salino fisiolgico 0,9%, evitar
siempre las soluciones hipotnicas como las glucosadas ya que
pueden aumentar el edema cerebral. Se intentar realizar un balance
hidroelectroltico adecuado ya que una sobrecarga de volumen
puede conllevar un aumento de la presin intracraneal y una
hipovolemia a una disminucin de la presin de perfusin cerebral.

Despus de un infarto cerebral, el objetivo inmediato es mejorar la

irrigacin en la zona de la penumbra isqumica circundante. Para ello
es fundamental la irrigacin colateral en el cerebro isqumico que
depende de la presin arterial, de manera que la reduccin inmediata
de la presin no estara justificada.
En la fase aguda de los ACV suele aparecer una hipertensin
reactiva como mecanismo de compensacin para mantener la
perfusin cerebral. Se puede tolerar una TA alrededor de 200 mmHg
la sistlica y 110 mmHg la diastlica, y en pacientes previamente
hipertensos las cifras oscilan entre 220 mmHg para la sistlica y 105-
110 para la diastlica. Por el contrario, la presin se debe reducir en
caso de hipertensin maligna, isquemia concomitante del miocardio o

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presin arterial mayor de 185/110 mmHg si se prev el uso de

trombolticos (si el paciente cumple criterios de inclusin en el cdigo
ICTUS). Ante la demanda competitiva del miocardio y el encfalo,
muchas veces el primer paso para reducir el trabajo del corazn y
mantener la presin arterial es aminorar la frecuencia cardaca con
un bloqueador 1-adrenrgico. Como eleccin se utilizar Labetalol IV
en bolos de 20 mg cada 5 minutos hasta descender la TA en un 15 %
o hasta administrar 100 mg. Si fuera necesario administraramos una
perfusin IV diluyendo 1 ampolla (100 mg) en 100 ml de Suero
Glucosado 5% y pasarlo a un ritmo de 10-40 gotas/ minuto (30-120
ml/ hora), hasta que la TA se controle o se administre una dosis total
de 300 mg. El Labetalol est contraindicado en pacientes con
insuficiencia cardaca, isquemia arterial perifrica o EPOC. Como
alternativa se puede utilizar Urapidil o Enalapril IV.
Si la TA diastlica es > 140 mmHg el tratamiento de eleccin es el
Nitroprusiato Sdico IV, ya que suponemos HTA maligna.
La fiebre es un elemento nocivo y es importante combatirla con
antipirticos, adems aumenta el riesgo de convulsiones
(paracetamol 1gr. IV). Para la cefalea el tratamiento de eleccin
tambin es el paracetamol 1gr. IV. En helitransporte se iniciar este
tratamiento ante el ms mnimo sntoma.
En helitransporte para prevenir los vmitos (con su consiguiente
reflejo vaso-vagal) se administrar de manera profilctica
Metoclopramida IV 1 ampolla al menos 10 minutos antes de iniciar el
vuelo, tambin es til para el hipo que puede aparecer en los ACV de
tronco-encfalo.
Dentro del helicptero el paciente debe alojarse con los pies en la
parte posterior de la aeronave.
Explicar al paciente consciente lo que va a ocurrir a partir del
momento en que le introducimos en el helicptero, darle la
posibilidad de comunicarse mediante un lenguaje de signos simple
(me mareo, voy a vomitar, me duele la cabeza, descendemos), o a

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travs de casco con auriculares o mediante el fonendoscopio. Este

hecho por si mismo disminuye notablemente el grado de ansiedad
del paciente y con ello el consumo de oxgeno cerebral.
Con el fin de evitar en la manera de lo posible las
broncoaspiraciones, disminuir la hipertensin intracraneal y mejorar
el drenaje venoso, la inclinacin de la cabeza con respecto a la
cadera del paciente deber ser de 30, con el cuello en posicin
neutra, sobre el plano horizontal terrestre. Es importante tener en
cuenta que durante el vuelo el helicptero avanza con 8 a 10 grados
de inclinacin variando ligeramente dependiendo del modelo y la
velocidad (EC-135 a 120 nudos). Para obtener un adecuado drenaje
venoso es importante suplementar esos grados en la camilla del
helicptero. Por todo ello en vuelo debemos levantar el cabecero de
la camilla del helicptero unos 40 sobre su posicin horizontal.
Control de la funcin cardiaca y del ritmo cardaco, corrigiendo los
trastornos circulatorios y tratando de forma agresiva la hipotensin o
la hipovolemia.

Sondaje nasogstrico antes de iniciar el vuelo, ya que al ganar altura

la distensin de los gases del estmago pueden producir el vmito y
con ello la broncoaspiracin, ensombreciendo el pronstico del
paciente.
Mxima atencin en caso de agitacin psicomotriz dentro de la
aeronave, se utilizar Haloperidol 5 mg IV, evitando el uso de
benzodiacepinas. En caso de ser muy intensa con GCS motor inferior
a 5 se proceder a la EOT electiva antes del helitransporte.

Las crisis comiciales solo se tratarn si se producen, nunca como

profilaxis. El tratamiento de eleccin es la Fenitona IV 10-20 mg/Kg
peso a pasar en 30 minutos.
Estar atentos a posibles reflejos vaso-vagales producidos por vuelo
con turbulencias o cambios de altitud bruscos producidos por
corrientes trmicas de aire. Pueden comprometer la PPC.

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El desarrollo de hipertensin intracraneal, edema cerebral y

herniacin cerebral hay que sospecharlo si observamos disminucin
de la conciencia GCS, anisocoria pupilar, paresia del VI par craneal,
reflejo cutneo-plantar extensor bilateral, papiledema, cefalea,
vmitos en escopetazo y movimientos anormales de decorticacin o
descerebracin. Estos pacientes con signos de aumento de la PIC
y/o edema maligno despus del ACVA deben tratarse de forma
enrgica en helitransporte con:
o EOT electiva para disminuir esta presin (Guidelines for the Early
Management of Adults With Ischemic Stroke), de eleccin
utilizaremos el etomidato como inductor premedicando con
midazolam. Recordar lo mencionado en el captulo de TCE con
respecto al neumotapn.
o adems se administrar Manitol 20% a dosis 025-05 gr / Kg
peso IV a pasar en 30 minutos cada 6 horas.
o Ligera hiperventilacin para disminuir la PIC (adultos 20 rpm,
nios 30 rpm) manteniendo EtCO2 entre 35-30 mmHg.
o Insistir en el control hemodinmica evitando tratar la HTA hasta
los casos mencionados.
o El uso de corticoides no est indicado.

El cido acetilsaliclico (aspirina) es el nico antiplaquetario que ha

sido sometido a estudios prospectivos como tratamiento del
accidente isqumico, hay estudios que demuestran que la aspirina en
el tratamiento del accidente isqumico es innocua y a la vez genera
un beneficio neto aunque reducido.
La neuroproteccin consiste en aplicar un tratamiento que prolongue
la tolerancia del encfalo a la isquemia. Una estrategia
neuroprotectora poderosa en las personas que se encuentran en
paro cardaco es la hipotermia. Aunque esta no ha sido estudiada
debidamente en sujetos con accidente cerebrovascular, hay
suficientes indicios para comenzar a considerar esta opcin

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teraputica en pacientes de zonas rurales antes del traslado en

helicptero.

Con respecto a los criterios de EOT, en helitransporte se recomienda

seguir una pauta ms agresiva que en tierra debido a la dificultad del manejo
del paciente dentro de la aeronave.
http://www.americanairambulance.com/Medical-air-ambulance-
transportation.htm#P

SIEMPRE TRASLADAR A CENTRO TIL MS PRXIMO.

Tener en cuenta los tiempos de transferencia a una ambulancia en caso

de no aterrizar en el mismo hospital.

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Conroy, MD; Susan U. Rodriguez, RN; Stephen E. Kimmel, MD, MS; Scott E. Kasner, MD.
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