BUKU PANDUAN KADER KESEHATAN JIWA

DETEKSI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

NAMA KADER : .................................................

ALAMAT : Kelurahan .................................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SITUBONDO

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI KELUARGA DI KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

PENGERTIAN DETEKSI KELUARGA

Deteksi Keluarga adalah kemampuan kader untuk mengetahui kondisi
kesehatan jiwa keluarga yang ada di wilayah

TUJUAN DETEKSI KELUARGA

Tujuan deteksi keluarga adalah untuk mengetahui gambaran kesehatan jiwa di
wilayah dengan mengetahui :
Jumlah keluarga yang sehat jiwa
Jumlah keluarga yang memiliki risiko psikososial
Jumlah keluarga yang mempunyai penderita gangguan jiwa

LANGKAH-LANGKAH MENDETEKSI KELUARGA

1. Deteksi dilakukan dengan melakukan kunjungan rumah di tiap-tiap keluarga
2. Mengisi format Deteksi Keluarga, 1 lembar diisi untuk 1 Kepala Keluarga
a. Tulis nama Kepala Keluarga
b. Tulis umur (dalam tahun)
c. Status kawin (kawin/belum kawin/janda/duda)
d. Pendidikan (tidak sekolah/SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi)
e. Pekerjaan (Jenis Pekerjaan)
f. Alamat (RT/RW)

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 g. Kondisi kesehatan : baca status kesehatan keluarga lalu isi sesuai dengan
kondisi kesehatannya
h. Bila ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis atau
gangguan, tulis di kolom keterangan di mana dia mendapat pengobatan
3. Setelah seluruh keluarga dikunjungi dan diditeksi, buat isi daftar rekapitulasi
kepala keluarga yang ada di tiap-tiap RT.
Untuk mengisi nama dan alamat KK diambil dari format deteksi dini keluarga

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 KETERANGAN STATUS KESEHATAN KELUARGA

Gangguan Jiwa Risiko Masalah Psikososial

Gangguan jiwa adalah kelainan perilaku Adalah keluarga yang memiliki kondisi
yang disebabkan oleh rusaknya fungsi tertentu yang termasuk risiko untuk
jiwa (ingatan, pikiran, penilaian/ timbulnya masalah psikososial
persepsi, komunikasi, aktivitas,
motivasi) sehingga menyebabkan
adanya hambatan dalam melakukan
fungsi sosial

Tanda-tandanya : Risiko masalah psikososial :

Sedih berkepanjangan dalam waktu Kehilangan anggota keluarga atau
lama orang yang dicintai
Berkurangnya kemampuan Kehilangan pekerjaan
melakukan kegiatan sehari-hari Kehilangan harta benda
Menurunnya motivasi untuk Kehilangan anggota tubuh
melakukan kegiatan (malas) Penderita penyakit kronis : darah
Marah-marah tanpa sebab tinggi, TBC, Kencing manis, Jantung,
Bicara atau tertawa sendiri Ginjal, rematik
Mengamuk Ibu hamil dan ibu melahirkan
Menyendiri
Tidak mau bergaul
Tidak memperhatikan
penampilan/kebersihan diri
Mengatakan atau mencoba bunuh
diri
SEHAT :
Jika tidak ditemukan tanda-tanda di atas

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA

KELURAHAN : ............................................................ RT.................. RW ..............

Keterangan
No Nama KK Alamat
Sehat Resiko Gangguan
1

10

11

12

13

14

15

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 Keterangan
No Nama KK Alamat
Sehat Resiko Gangguan
16

17

18

19

20

21

22

23

24

24

26

27

28

29

30

Jumlah

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa