BUKU PANDUAN KADER KESEHATAN JIWA

DETEKSI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

NAMA KADER : .................................................

ALAMAT : Kelurahan .................................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SITUBONDO

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

DETEKSI KELUARGA DI KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

PENGERTIAN DETEKSI KELUARGA
Deteksi Keluarga adalah kemampuan kader untuk mengetahui kondisi
kesehatan jiwa keluarga yang ada di wilayah

TUJUAN DETEKSI KELUARGA
Tujuan deteksi keluarga adalah untuk mengetahui gambaran kesehatan jiwa di
wilayah dengan mengetahui :
 Jumlah keluarga yang sehat jiwa
 Jumlah keluarga yang memiliki risiko psikososial
 Jumlah keluarga yang mempunyai penderita gangguan jiwa

LANGKAH-LANGKAH MENDETEKSI KELUARGA
1. Deteksi dilakukan dengan melakukan kunjungan rumah di tiap-tiap keluarga
2. Mengisi format Deteksi Keluarga, 1 lembar diisi untuk 1 Kepala Keluarga
a. Tulis nama Kepala Keluarga
b. Tulis umur (dalam tahun)
c. Status kawin (kawin/belum kawin/janda/duda)
d. Pendidikan (tidak sekolah/SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi)
e. Pekerjaan (Jenis Pekerjaan)
f. Alamat (RT/RW)

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

g. Kondisi kesehatan : baca status kesehatan keluarga lalu isi sesuai dengan
kondisi kesehatannya
h. Bila ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis atau
gangguan, tulis di kolom keterangan di mana dia mendapat pengobatan
3. Setelah seluruh keluarga dikunjungi dan diditeksi, buat isi daftar rekapitulasi
kepala keluarga yang ada di tiap-tiap RT.
Untuk mengisi nama dan alamat KK diambil dari format deteksi dini keluarga

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

................................. Pendidikan : .......................................... DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .............................................................................................................................. tahun Jenis Kelamin : .......... Umur : ......................................................................... Alamat : ................... Pekerjaan : ............. Status Perkawinan : ........ DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ........................................................

.................................. DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ................................... Pendidikan : ........... Alamat : ................................ tahun Jenis Kelamin : ................................................................................................................................................................................... DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ................. Umur : ............................................. Status Perkawinan : .. Pekerjaan : .........................

komunikasi. rematik  Mengamuk  Ibu hamil dan ibu melahirkan  Menyendiri  Tidak mau bergaul  Tidak memperhatikan penampilan/kebersihan diri  Mengatakan atau mencoba bunuh diri SEHAT : Jika tidak ditemukan tanda-tanda di atas Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa . Kencing manis. Jantung. penilaian/ timbulnya masalah psikososial persepsi.  Bicara atau tertawa sendiri Ginjal. motivasi) sehingga menyebabkan adanya hambatan dalam melakukan fungsi sosial Tanda-tandanya : Risiko masalah psikososial :  Sedih berkepanjangan dalam waktu  Kehilangan anggota keluarga atau lama orang yang dicintai  Berkurangnya kemampuan  Kehilangan pekerjaan melakukan kegiatan sehari-hari  Kehilangan harta benda  Menurunnya motivasi untuk  Kehilangan anggota tubuh melakukan kegiatan (malas)  Penderita penyakit kronis : darah  Marah-marah tanpa sebab tinggi. TBC. KETERANGAN STATUS KESEHATAN KELUARGA Gangguan Jiwa Risiko Masalah Psikososial Gangguan jiwa adalah kelainan perilaku Adalah keluarga yang memiliki kondisi yang disebabkan oleh rusaknya fungsi tertentu yang termasuk risiko untuk jiwa (ingatan. pikiran. aktivitas.

..................... DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA KELURAHAN : ........... RT................................. Keterangan No Nama KK Alamat Sehat Resiko Gangguan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa . RW ...........................

.............. Pendidikan : ... DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .............. Alamat : ............... DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ........................................................................................................................ tahun Jenis Kelamin : ...................................................................... Status Perkawinan : ............ Pekerjaan : ...................................... Umur : ..............................................................................................

.............................................................. tahun Jenis Kelamin : ........................................ Alamat : .................................. Pekerjaan : ..................................................................................................... Umur : .................................................................... Pendidikan : ................................ DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ........................ DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .................. Status Perkawinan : .

Keterangan No Nama KK Alamat Sehat Resiko Gangguan 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 Jumlah Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .

..................................... Pekerjaan : ... DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ............................................................................................. DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : .................................................... Status Perkawinan : ............ Umur : .................................... tahun Jenis Kelamin : ............ Pendidikan : ................................................................................................ Alamat : .......................................

............................................. Umur : ....... Status Perkawinan : ... Pekerjaan : ................................................................................. Alamat : ..................................................................... Pendidikan : .... DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ................................................................................................................... DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ............ tahun Jenis Kelamin : ............................................

... DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ................................................................... Pendidikan : .............................. tahun Jenis Kelamin : .................................................................................................. Status Perkawinan : ......................................................................... Pekerjaan : ........ DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ................................................. Alamat : ................................................ Umur : ....

.......................... Pendidikan : ................................................ Alamat : ....................... tahun Jenis Kelamin : ................................................................ Umur : ............................ DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ...................... Status Perkawinan : ........................ DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .................................................................................... Pekerjaan : .............................................................

......... Alamat : ........................................................................... Umur : ...................................................... Pekerjaan : .................................................................................... DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .......... Status Perkawinan : ................................................................................................................................. Pendidikan : . DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ................. tahun Jenis Kelamin : .

....... DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ........... tahun Jenis Kelamin : .................................................................... Pendidikan : ..................................................................................................................................... Status Perkawinan : ..... Alamat : .......................... DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .............................................. Pekerjaan : .................................................................................. Umur : ..

............. DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ........................... tahun Jenis Kelamin : ................... Umur : ..................................................................................................... Alamat : ...................... Status Perkawinan : ....... Pekerjaan : ............... Pendidikan : .................................................................................................................................. DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ..............................................

........................................................................................................................................................ Pendidikan : ........................................ DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ............................... tahun Jenis Kelamin : .... Status Perkawinan : ............................................ Pekerjaan : ............................... DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .................... Umur : .......................... Alamat : ................................

...................................................................... DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ..................................... DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .............................................................. Pendidikan : ................................. Alamat : ...... Umur : ............... tahun Jenis Kelamin : ...... Status Perkawinan : ................................................................................................................. Pekerjaan : ......................................

............................................................. Status Perkawinan : ................................................................................................... DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : .................................................................. tahun Jenis Kelamin : . Pekerjaan : ................... Umur : ........... Alamat : ................................................. Pendidikan : ................................. DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .........................................

............................... Status Perkawinan : .............................................................................................................................. Alamat : ....... Umur : ....................................................... tahun Jenis Kelamin : .. DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ........ Pekerjaan : ......................................................................... Pendidikan : .......................................................................... DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ....

....................................................... Alamat : ................................................................................................................................................. Pekerjaan : ....................... Pendidikan : ........... DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ........... tahun Jenis Kelamin : ............. DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ......................................................................................... Status Perkawinan : ... Umur : ..............................

..................... tahun Jenis Kelamin : .............. Alamat : ............................................. Umur : ........................................................................... DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ........ Pekerjaan : ....................................................................................................................... Pendidikan : ............................ Status Perkawinan : ...................... DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ................................................

................................. Pendidikan : ...... Umur : .... tahun Jenis Kelamin : ........................................ Alamat : ............................................................................................................................................................... Pekerjaan : ............ DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ........ DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ............................................................................................................... Status Perkawinan : .......

.............................................................................. Alamat : ..................................................... DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .. Pendidikan : ............................................................................................................................. tahun Jenis Kelamin : ............................................................... Umur : ... DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ..................................... Status Perkawinan : ................. Pekerjaan : ..

................................ Alamat : ................................................................................. tahun Jenis Kelamin : ........................................................................................................... Pekerjaan : ...... DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ................................. Status Perkawinan : .. Pendidikan : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ............................ Umur : ....................................

.............................. Status Perkawinan : ...... tahun Jenis Kelamin : ......... Alamat : .......... DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .............................. Pendidikan : ............... Umur : ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Pekerjaan : ........... DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : .....

..... Pendidikan : ............................................................... Umur : ................... tahun Jenis Kelamin : ........................................................................ Pekerjaan : ............................... DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .......................... DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ................................................................. Alamat : ............................................................................................... Status Perkawinan : ....

................................................................................................................ Alamat : . Pendidikan : ............................................. DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ...................................................................................................... Pekerjaan : .... tahun Jenis Kelamin : .................. Umur : ..... Status Perkawinan : .............................................................. DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ...............................

...... DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ................................................ Alamat : .................... Pendidikan : ............................... tahun Jenis Kelamin : .......................... Status Perkawinan : ................................................... DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ....................................................... Umur : .................................................................................................................................. Pekerjaan : .............

....... Umur : ................... Pekerjaan : ......................................................................... Alamat : .............. DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ....................................................................... DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .......... Pendidikan : .............................................................................. Status Perkawinan : ... tahun Jenis Kelamin : .........................................................................................................

........................... DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .............. DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : .......... Umur : ...... Pendidikan : ................................................................................ Status Perkawinan : .......................... Alamat : ...................................................................... tahun Jenis Kelamin : ................................ Pekerjaan : ...................................................................................................................

............................................... Pendidikan : ................................................................... Status Perkawinan : .......................... DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ........................................................ tahun Jenis Kelamin : ........................................................................................................................... Alamat : ........ DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ...... Umur : ................... Pekerjaan : ............................

.......................................................................................................................... Status Perkawinan : ................ Pendidikan : .................................................. DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ...................... Umur : ..................................... Pekerjaan : ..... tahun Jenis Kelamin : .................................................................. DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ......................................................... Alamat : .....

................................... Umur : .................. Status Perkawinan : .......................................................................................................... DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ..................................................................... tahun Jenis Kelamin : ................ DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .................................. Alamat : ...................................................................... Pendidikan : ........ Pekerjaan : ........................

Pekerjaan : ............................................................................................... Umur : ........................................................ DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ........................................................ DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .. Status Perkawinan : ........... tahun Jenis Kelamin : .................................. Pendidikan : ........................................................................................................ Alamat : ......................

................................................................... DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ..................... Umur : ..................................................................................................... Alamat : .................. Status Perkawinan : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA U Kondisi Kesehatan m No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan / r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan P Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga di Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ........................................... Pendidikan : ............ tahun Jenis Kelamin : ......................... Pekerjaan : ......................................