Manajemen Pada Syok Septik

Pembimbing : dr. Suparto, Sp.An

Penyusun :

Cenisia

112016111

KEPANITRAAN KLINIK ILMU ANASTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER BOGOR

PERIODE 10 April 2017 – 29 April 2017

Latar Belakang

Sejak tahun 2002. Pedoman resusitasi bedasarkan penelitian 2001 oleh River et al. yang berpotensi mematikan jauh lebih tinggi dari pada infeksi langsung. Criteria SIRS tidak selalu mencerminkan adanya disregulasi. control sumber.1 Definisi Sepsis Dalam mengidentifikasi sepsis dengan menggunakan 2 atau lebih kriteria SIRS dianggap tidak membantu. sesuai dan tepat waktu dalam pemberian antibiotik. Definisi baru ini menekankan keunggulan respon host pada nonhemostatik terhadap infeksi. Perubahan jumlah sel darah putih. Terapi tersebut bertujuan untuk mengoptimalkan transportasi oksigen ke jaringan. dan resusitasi dengan cairan infus dan pemberian obat vasoaktif.000 populasi pertahun. Septik Syok Sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopressor untuk mempertahankan tekanan dan perfusi organ. Namun saat ini. dan mengancam nyawa. Hasil rekomendasi untuk definisi sepsis adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa yang ditandai dengan suatu disfungsi organ. 1 dari 8 pasien ICU di Australia dan New Zealand dengan infeksi dan kegagalan organ baru tidak memiliki kriteria minimal 2 kriteria SIRS untuk memenuhi definisi sepsis. termasuk penangan awal. penilaian kegagalan organ berdasarkan SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Perbedaan dalam sistem penilaian ini juga menyebabkan ketidakkonsistenan dalam pelaporan. menunjukan bahwa protocol terapi 6 jam pertama atau Goal- Directed Therapy (EGDT) pada pasien yang datang ke gawat darurat dengan syok septik dapat mengurangi angka kematian di rumah sakit dan tinggal di rumah sakit. perubahan skoring tatal SOFA dari 2 atau lebih telah dapat mewakili disfungsi organ. suhu. data laboratorium.2 Disfungsi Organ atau Kegagalan Organ Kegagalan organ berat di nilai dengan berbagi pengukuran yang mengukur berdasarkan temuan klinis. intervensi terapeutik. Insiden sepsis berat dan septik syok pada dewasa terjadi sekitar 56 hingga 91 per 100. disregulasi respon host terhadap infeksi. dan denyut jantung mencerminkan suatu peradangan dan respon tubuh terhadap bahaya terhadap infeksi. Pasien yang terkena memiliki resiko tinggi terhadap kematian. Surviving Sepsis Campaign (SCC) telah mempromosikan tindakan terbaik. Kriteria SIRS banyak ditemukan pada pasien rawat inap termasuk mereka yang tidak pernah mengalami infeksi dan terkena dampak buruk dari infeksi. Skor dasar SOFA harus diasumsikan nol . Karena SOFA lebih dikenal dan lebih sederhana dari pada Sistem Disfungsi Organ Logistik.

google. Pasien dengan skoring 2 SOFA atau > 2 mununjukan peningkatan jumlah kematian sebanyak 10 %.kecuali memiliki disfungsi organ yang sudah ada sebelumnya (akut atau kronis) sebelum timbulnya infeksi. Pernafasan yang cepat >22 x/menit 3. tetapi untuk mengenali pasien dengan gelaja syok septik. Penurunan kesadaran 2. SOFA skoring 2 atau lebih mengidentifikasikan 2-15 kali meningkatnya resiko kematian dibandingkan skor SOFA yang di dapat <2.com Selain menggunakan skor SOFA. . Diunduh dari : www.3 Gambar 1: SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Tekanan darah sistolik < 100 mmHg Gambar 2: qSOFA (Quick Sequential Organ Failure Assessment). Skor SOFA tidak dimaksud sebagai alat untuk manajemen pasien. yang terdiri dari:3 1. pasien dengan kecurigaan adanya infeksi yang menjalani perawatan di ICU (Intensive Care Unit) dalam jangka waktu lama atau di perediksi meninggal di rumah sakit dapat di identifikasi cepat dengan Quick SOFA (qSOFA).

Cairan kristaloid untuk hipotensi atau kadar laktat >4mmol/L Pada syok septik terjadi gangguan sirkulasi yang disebabkan oleh vasodilatasi pembuluh darah sehingga mempengaruhi cardiac output. peningkatan serum laktat. Penangananan pada syok hipovolemik harus segera mungkin dengan memberikan cairan kristaloid sebanyak 30 mL/kg. Hipoperfusi jaringan meyebabkan jaringan menjadi hipoksia dan disertai peningkatan kadar asam laktat. Ketiga hal ini menunjukan bahwa terdapat hipotensi dan perfusi ke jaringan berkurang. dan kadar laktat > 4 mmol/L. Pada terapi . tekanan darah menurun. Serum laktat > 4 mmol/L merupakan suatu gambaran kondisi yang buruk meskipun belum menunjukan adanya hipotensi. Pasien yang mengalami hipotensi disertai laktat >4 mmol/L harus diberikan cairan secara intravena untuk menambahkan volume sirkulasi dan mengembalikan perfusi ke jaringan. Menejemen Spetik Syok pada 3 Jam Pertama 1. Manifestasi hiperperfusi adalah disfungsi organ akut. Diunduh dari : www.google. MAP (Mean Arterial Pressure) <60 mmHg.com Tatalaksana Syok Septik Syok septik ditandai tekanan darah sistolik <90 mmHg.

3.sampel dari kateter dan sisi perifernya harus diperoleh. ScvO2 ≥ 70 %. dan perfusi jaringan. Pemeriksaan kultur dilakukan sebelum pemberian antibiotic. Jika setelah pemeriksaan kultur darah positif (> 2 jam lebih cepat dari pemeriksaan kultur di perifer) ini menunjukan bahawa akses pembuluh darah memiliki sumber infeksi. Pemeriksaan serum laktat Hiperlaktatnemia umumnya ditemukan pada pasien dengan sepsis yang berat atau syok septik dan mungkin menjadi sekunder akibat metabolism anerob karena hipoperpusi atau faktor lainnya. Pemeriksaan kultur didapatkan melalui darah. 30-50 % pasien mengalami sindrom klinis sepsis atau syok memiliki kultur positif. Prinsip pemberian antibiotik dengan deeskalasi. urin.7 %) dan laktat ≥ 4 mmol/L (30 %). Pada pasien dengan infeksi akibat menggunakan kateter > 48 jam . Direkomendasikan dua atau lebih pemeriksaan kultur yaitu dari perkutan dan darah. dan menormalkan serum laktat.4 2. Pemberian antibiotik Antibiotik mengurangi angka kematian pada pasien yang mengalami infeksi oleh bakteri gram positif dan negatif. Kadar laktat dalam darah yang tinggi (> 4mmol/L) dari nilai normal menunjukan adanya hipoperfusi jaringan akibat kegagalan metabolism dari sel peningkatan laktat dapat menurunkan bersihan di hati. serta berbagai tempat lainnya sepeti di cairan serebrospinal. cairan serebrospinal. kulit. Jika pada sampel kateter positif dibandingkan dengan perifer menandakan terdapatnya sumber infeksi. kulit. terapi target dan batas keamanan. sekresi lendri dari saluran nafas dan juga beberapa cairan tubuh lainnya juga harus diperiksa sebelum melakukan terapi.4 4. Kultur Darah Pemeriksaan kultur bertujuan untuk identifikasi organisme penyebab. Kematian juga meningkat pada syok septik dengan hipotensi dan laktat ≥ 4 mmol/L (46.1 %). Peningkatan laktat sangat penting untuk mengidentifikasi hipoperfusi jaringan pada pasien yang belum hipotensi namun berisiko untuk syok sepsis. pemberian resusitasi awal dengan tujuan meningkatkan Central Venous Pressure ≥8 mmHg. Sampel kultur dapat diperoleh dari pemeriksaan urin. . Kematian juga meningkat pada pasien septik dan hipotensi (36. kecepatan cairan infus. Terdapat 4 komponen dalam pemberian cairan dengan metode “fluid challenge” yaitu : cairan yang diberikan. Fuid challenge adalah istilah yang digunakan untuk mengambarkan periode pemberian cairan awal yang reponnya di evaluasi dengan hati-hati. Fluid challenge dapat diulang sampai terjadi perbaikan pada tekanan darah.

Telah diketahui bahwa aliran darah seseorang bergantung pada tekanan darahnya dan aliran darah ke organ tertentu diatur oleh autoregulasi untuk setiap organ. Memaksimalkan saturasi oksigen di vena central (ScVO2) (70%). maka aliran darah ke masing-masing organ akan mencukupi. Pemilihan antibiotik empirik didasarkan pada antibiotik yang aktif terhadap bakteri penyebab dan yang dapat mencapai sumber infeksi. Selama cardiac output dipertahankan. Antibiotik sebaiknya diberikan dalam waktu tidak lebih dari satu jam setelah diagnosis sepsis didapatkan. jika tekanan darah dipertahankan di atas nilai tertentu. Durasi pemberian antimikroba biasanya 7-10 hari. pada pasien yang tetap dalam keadaan hipotensi dan . Untuk pasien syok sepsis akibat infeksi Streptococcus pneumonia. Bila disebabkan oleh infeksi virus makan diberi antivirus. Pemeriksaan kadar ptokalsitonin digunakan untuk membantu diagnosis. Pemeberian antibiotik sebaiknya tidak diberikan pada sepsis yang disebabkan bukan infeksi. Pemberian vasopressor Vasopressor diberikan apabila masih terdapat hipotensi setelah dilakukan resusitasi adekuat atau kadar serum laktat ≥ 4 mmol/L. Temuan tersebut menjadi dasar untuk mengembalikan tekanan darah pada kondisi hipotensi seperti syok sepsis untuk mempertahankan dan melindungi fungsi organ. Untuk pasien sepsis dengan gagal nafas dan syok sepsis.4 Menejemen Spetik Syok pada 6 jam pertama 1. Kombinasi antibiotic empiric sebaiknya tidak dipakai 3-5 hari. Titik akhir/ end point yang di gunakan sangat bervariasi. kontraktiliti dan afterload untuk menyeimbangkan ketersediaan oksigen dan kebutuhan oksigen. Untuk itu. sebaiknya kombinasi B lactam dengan macrolide. tetapi terdapat lebih panjang bila pasien dengan defisiensi imun. namun berusaha untuk menyesuaikan preload. Terdapat dua rujukan yang harus diperhatikan pada tatalaksana dengan metode EGDT yaitu : (1). (2). Bila tekanan darah turun di bawah ambang. maka kemampuan autoregulasi untuk mempertahankan aliran darah ke organ vital akan hilang. Untuk infeksi akibat mikroba yang Multi Drug Resistant seperti Acinebacter dan Pseudomas. Tekanan vena sentral (Central Venous Pressure) untuk penyesuaian hemodinamik (≥ 8 mmHg). sebaiknya menggunakan antibiotic kombinasi. Akibatnya aliran darah ke organ tersebut akan menurun. Early Goal-Directed Theraphy merupakan upaya untuk menentukan titik akhir terapi. sebaiknya menggunakan kombinasi antara sprktrum B Lactam dengan Aminoglycoside atau Flouroquinolone.

diperlukan obat vasoaktif untuk mengembalikan tekanan darah.01 -0. kadar vasopresin menurun dan terjadi defisiensi vasopresin relatif. Dalam keadaan syok sepsis terjadi respons bifasik dari kadar vasopresin dalam tubuh. sehingga terjadi peningkatan kadar vasopresin plasma. sehingga dapat mengurangi aliran darah ke organ vital apabila vaskularisasi regional mengalami konstriksi berlebih.oligouri setelah resusitasi cairan. Norepinefrin. Sayangnya norepinefrin dapat menginduksi vasokonstriksi melalui stimulasi α-adrenergik. sekresi vasopresin meningkat sebagai respons hipotensi.5 Gambar 3: Vassopressor Therapy for Septic Shock . Diduga defisiensi tersebut terjadi karena peningkatan sekresi vasopressin pada awal syok sehingga mengurangi simpanan vasopresin neurohipofiseal. sangat efektif dalam menaikkan tekanan darah arteri dan dapat dititrasi untuk mencapai mean arterial pressure (MAP) yang diinginkan. Seiring dengan progresi syok. Dengan demikian pemberian infus kontinu vasopresin pada syok dianggap sebagai salah satu alternatif obat vasoaktif. Pada awal syok. dosis 0.4 mEq/kgBB/ menit yang saat ini menjadi standar tatalaksana syok sepsis.

gagal jantung. sedangkan menurunnya nilai CVP menandakan menurunnya sirkulasi darah. Pada penelitian yang telah dilakukan pada bayi prematur.7 . peningkatan kadar prokalsitonin dalam darah memiliki nilai yang bermakna yang dapat digunakan sebagai biomarker sepsis. mengetahui kondisi pasien. dan kemampuan jantung memompa darah ke dalam arterial. Nilai normal CVP adalah 2-6 mmHg. kenyamanan pasien. dan pada kasus cardiac tamponade. serta memonitoring resusitasi. juga menjadi pertimbangan kita dalam melakukan pemasangan ataupun insersi CVC. vena subklavia. umur dan jenis kelamin tidak memiliki kaitan yang signifikan pada kenaikan kadar prokalsitonin pada sepsis. jika terjadi inflamasi oleh bakteri kadar PCT selalu >2 ng/ml sedangkan pada infeksi virus kadar PCT < 0. resiko pemasangan. Sehingga resiko‐resiko tindakan invasif secara umum. misalnya CRP (C-Reactive Protein). prokalsitonin lebih sensitif dan kadarnya yang paling cepat naik setelah terjadi paparan infeksi. perawatan CVC juga ketersediaan CVC yang sesuai dengan lokasi pemasangan CVC tersebut. CVP adalah suatu hasil pengukuran tekanan vena sentral dengan jalan memasang suatu alat Central Venous Catheter (CVC).5 ng/ml. Diunduh dari : www. Peningkatan CVP terjadi apabila volume di jantung overload.com Prokalsitonin Prokalsitonin adalah suatu prohormon kalsitonin yang terdapat dalam tubuh manusia. CVC tersebut dapat dipasang di beberapa lokasi yaitu di vena jugularis interna. PCT terutama diinduksi dengan jumlah yang banyak saat terjadi infeksi bakterial. CVP digunakan untuk memonitor fungsi jantung. PCT dapat digunakan untuk membedakan suatu infeksi yang diakibatkan oleh bakteri dengan infeksi yang tidak diakibatkan oleh bakteri. Kerugian dan keuntungan pemasangan dalam hal tingkat kesulitan pemasangan.google. CVC merupakan suatu teknik bersifat invasif. dan vena femoralis. Dibandingkan dengan biomarker sepsis lainnya. seperti infeksi virus. mengetahui banyaknya jumlah cairan dalam tubuh. Pada keadaan normal kadar PCT dalam darah. mengambarkan banyaknya darah yang kembali ke jantung.6 Central Venous Pressure Central Venouse Pressure dikenal dengan singkatan CVP sangat diperlukan untuk mendukung diagnosis. penolakan tubuh terhadap transplantasi organ. tempat pengambilan darah. akan tetapi konsentrasi PCT di dalam tubuh rendah pada inflamasi tipe lain. Pada sepsis. penyakit autoimun.

ScVO2 (Central Venous Oxygen Saturation) dan SvO2 (Mixed Venous Oxygen Saturation) Penghantaran oksigen yang tidak adekuat berakibat pada meningkatnya pengambilan oksigen oleh jaringan dan berakibat pada rendahnya saturasi campuran oksigen vena (SvO2) pada arteri pulmonalis. nitrat. penurunan cardiac output. Pengukuran saturasi oksigen dengan mengunakan oksimetri. Sedangkan penurunan ScVO 2 dan kebutuhan oksigen meningkat pada kardiogenik syok. menurunnya kemampuan hb mengikat oksigen akibat terpapar karbonmonoxida. karena sejumlah 30% telah diekstraksi oleh jaringan. Peningkatan ScVO2 kebutuhan oksigen menurun pada hipotermia. atau menurunnya saturasi vena sentral (ScVO 2) merupakan salah satu parameter yang menunjukkan bahwa telah terjadi suatu mekanisme kompensasi untuk mengatasi ketidakseimbangan antara penghantaran oksigen dengan kebutuhan oksigen jaringan.14 2015 2. Angka 70% ini berasal dari jumlah oksigen yang kembali ke paru. syok septik dan kejang. sepsis. peningkatan cardiac output. saturasi oksigen normal adalah antara 95 – 100 %. Kadar ScVO2 yang ditargetkan adalah > 70 %. Power S. goal-directed resuscitation for septic shock. Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi saturasi oksigen yaitu : menurunya cardiac output akibat syok atau gagal jantung. peningkatan kadar hb. Saturasi oksigen vena sentral yang diukur pada vena cava superior berhubungan dengan penghantaran oksigen. Deutschman CS. Meningkatnya pengambilan oksigen. Osborn TM.Seymour CW. SvO2 normal 60-80 %. et al. JAMA Febuari 23 Vol 315 (8) 2016 . The third international consensus definition for sepsis and septik syok (Sepsis-3). Penilaian SO 2 untuk mengukur persentase oksigen yang diikat oleh hemoglobin di dalam aliran darah. penurunan kadar hb. menurunnya saturasi oksigen. ScVO 2 memiliki nilai yang lebih tinggi dibanding SvO 2 karena tidak bercampur dengan darah vena yang berasal dari sinus coronarius. Singer M. dan dapat digunakan sebagai standar pengukuran yang untuk penghantaran oksigen jaringan yang adekuat selama resusitasi. et al. dan toksisitas terhadap sianida.7 Daftar Pustaka 1.7 Saturasi Oksigen (SO2) Presentasi hemoglobin yang berikatan dengan oksigen dalam arteri. Trial of early. anemia berat (inadekuat hb). Mouncey PR. April 2 N ENG J MED 372.

2012 7. Faktor yang berhubungan dengan hasil tes prokalsitonin pada sepsis. 2 nd edition. Kluwer W. Vol 1 (3) Desember 2013 6.3. Efektivitas vasopressin dan norepinefrin dalam memperbaiki fungsi ginjal pada pasien syok sepsis yang disertai akut kidney injury. Program Studi Pendidikan Dokter.2012 5. Wilkins & William L.2011 . Vol 58 (11) November 2009 4. Gunardi H. Surviving Sepsis Campaign: 3 hours bundle. Sindrom disfungsi organ multiple : patologi dan diagnosis. Hemodinamic monitoring made increadibly visual. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Sarawati PFD. Amin Z. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Maj Kedokt Indon. Herwanto V.

Related Interests