1

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

APPENDISITIS AKUT

A. PENGERTIAN
Peradangan pada appendiks vermiformis.

B. PENYEBARAN
1. Dapat ditemukan pada semua usia, angka kejadian paling tinggi pada usia
20-30 tahun.
2. Laki-laki > perempuan

C. PENYEBAB
Infeksi akibat sumbatan pada lumen appendiks karena :
1. Fekalit (tinja yang mengeras, karena makanan yang kurang serat atau
kebiasaan BAB yang sering ditunda) pada apediks
2. Hyperplasia jaringan limfoid
3. Tumor
4. Parasit seperti ascaris
5. Erosi mukosa yang menyebabkan edema oleh entamoeba hystolitica

D. KLASIFIKASI BERDASARKAN HISTOPATOLOGIS

1. Apendisitis akut stadium dini
a. Sedikit eksudat neutrophil di mukosa dan submukosa dan m. propria
b. Lumen menjadi eritema dan bergranular
c. Infiltrasi neutrophil di vascular ringan
2. Apendisitis spuratif akut
a. Terdapat banyak eksudat neutrophil
b. Terdapat ulserasi dan fokus nekrosis di mukosa
3. Apendisitis gangrenosa akut
a. Terdapat ulkus kehijauan di mukosa
b. Terdapat nekrosis gangrenosa hijau tua di seluruh ketebalan dinding
hingga lapisan serosa mudah rupture pertitonitis
 2

E. GEJALA KLINIS
1. Nyeri abdomen viseral bersifat samar, tumpul dan seperti kram. Pada
awalnya di daerah epigastrium kemudian berpindah ke bagian kuadran
kanan bawah abdomen.
2. Mual, muntah, nafsu makan menurun
3. Nyeri yang berpindah ke kanan bawah abdomen (titik McBurney) bersifat
lebih tajam
4. Keinginan defekasi (BAB) atau flatus (kentut)
5. Sakit perut bila berjalan atau batuk perangsangan peritoneum menekan
appendiks

F. PEMERIKSAAN
1. Demam yang tidak terlalu tinggi, antara 37,5-38,5 C. Tetapi jika suhu lebih
tinggi, diduga sudah terjadi perforasi.
2. Pada palpasi, abdomen biasanya tampak datar atau sedikit kembung
3. Nyeri tekan (+) Mc. Burney. Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan
kuadran kanan bawah atau titik Mc. Burney dan ini merupakan tanda kunci
diagnosis.
4. Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum.
5. Defens muskuler (+) karena rangsangan muskulus rektus abdominis.
Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang
menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale
6. Rovsing sign (+). Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan
bawah apabila dilakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal
ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi
peritoneal pada sisi yang berlawanan.
7. Psoas sign (+). Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus
psoas oleh peradangan yang terjadi pada appendiks.
8. Obturator sign (+).
 3

Selain itu, untuk mendiagnosis apendisitis juga dapat digunakan skor Alvarado,
yaitu:
Tanda Skor
Migrasi Nyeri dari Abdomen Sentral ke Fossa Iliaka 1
Kanan
Anoreksia 1
Mual atau Munah 1
Nyeri di Fosa Iliaka Kanan 2
Nyeri Lepas 1
Peningkatan Temperatur (>37,50C) 1
Peningkatan Jumlah Leukosit 10 x 109/L 2
Neutrofilia 75% 1
Total 10

Penjelasan :
Klien dengan skor awal 4 sangat tidak mungkin menderita apendisitis dan
tidak memerlukan perawatan di rumah sakit kecuali gejalanya memburuk .

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Pada pemeriksaan laboratorium darah, biasanya didapati peningkatan
jumlah leukosit (10.000-18000). Apendisitis perforasi >18000
2. Pemeriksaan radiologi berupa foto barium usus buntu (Appendicogram)
dapat membantu melihat terjadinya sumbatan atau adanya kotoran didalam
lumen usus buntu
3. Pemeriksaan USG (Ultrasonografi) dan CT scan menunjukan appendiks
yang membesar dan dinding yang tipis

H. PENATALAKSANAAN
Apendiktomi.
- Klien puasa antara 4 sampai 6 jam sebelum operasi dan dilakukan
pemasangan cairan infus agar tidak terjadi dehidrasi. Pembiusan akan
dilakukan oleh dokter ahli anastesi dengan pembiusan umum atau
spinal/lumbal.
 4

Catatan : pemberian antibiotic sebaiknya tidak dilakukan karena hanya

akan menutupi gejala apendisitis akut.
- Perbaikan keadaan umum dengan infus, pemberian antibiotik untuk
kuman gram negatif dan positif serta kuman anaerob, dan pemasangan
pipa nasogastrik perlu dilakukan sebelum pembedahan

I. KOMPLIKASI
1. Perforasi
2. Peritonitis
3. Abses apendikular

J. PROGNOSIS
Kebanyakan klien setelah operasi appendektomi sembuh spontan tanpa
penyulit, namun komplikasi dapat terjadi apabila pengobatan tertunda atau
telah terjadi peritonitis/peradangan di dalam rongga perut.

K. DIAGNOSIS BANDING
1. Infeksi panggul (salpingitis) : saat RT (rectal toucher) nyeri hebat ketika
menyentuh uterus. Dapat disertai keputihan dan infeksi urin.
2. KET (kehamilan ektopik terganggu): pada pemeriksaan vagina didapatkan
nyeri dan penonjolan cavum douglas. Selalu terdapat riwayat terlambat haid.
3. Kista ovarium terpuntir : pada VT teraba massa
 5

L. PATOFISIOLOGI

Penyebab : fekalit, hyperplasia jaringan limfoid, tumor, parasit, erosi mukosa

Obstruksi lumen appendiks

Mucus yang diproduksi mengalami bendungan

Makin lama mucus semakin banyak

Peningkatan tekanan intraluminal appendix

Peregangan lumen appendix

Stimulasi nervus vagus Hambat aliran vena & limfe

Merangsang pusat Kapiler dan venula menutup

muntah CTZ

Mual dan muntah Kongesti & pelebaran

vascular

Peningkatan tek. Hidrostatik Lama2 terjadi stasis Stimulasi serabut nyeri

aliran darah visceral saraf simpatis

Perpindahan cairan ke Hypoxia jaringan Impuls nyeri dilanjutkan

Interstitial sel appendix ke medulla spinalis
setinggi torakal X-XI
Edem appendix Ulkus mukosa appendix (nyeri awal di epigastrium)

M.ileopsoas terletak Nyeri dilanjutkan

retroperitoneal dan ke kuadran kanan bawah
membatasi cavum
peritoneal
 6

Saat klien batuk Paha di fleksikan Nyeri dirasakan hebat

tekanan intra lumen
meningkat Peregangan m.psoas Peningkatan aktivitas
menyebabkan simpatis
Peritoneum gesekan pada
Semakin teregang appendix Nadi meningkat,
sekresi kelenjar keringat
Stimulasi nyeri Nyeri meningkat (berkeringat)
meningkat

Cough sign positif

 7

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Sebelum Operasi
Diagnosa Hasil yang
No Rencana Tindakan
Keperawatan diharapkan
1 Nyeri abdomen a. Klien 1. Kaji respon klien terhadap nyeri
kanan bawah mengungkapkan 2. Observasi tanda-tanda vital
berhubungan rasa nyeri setiap 4 jam
dengan obstruksi berkurang 3. Kaji lokasi, nyeri, karakteristik
dan peradangan dan tipe sakit
appendiks 4. Ajarkan teknik relaksasi, tarik
nafas dalam dan batuk efektif
5. Jelaskan penyebab rasa nyeri
dan cara mengatasinya
6. Beri posisi tidur semi fowler
7. Kompres es pada daerah yang
sakit untuk mengurangi sakit
8. Alihkan perhatian klien, misal:
beri bacaan
9. Puasakan makan dan minum
2 Resiko tinggi a. Turgor kulit 1. Kaji keluhan klien terhadap rasa
kekurangan membaik tidak mual dan muntah
volume cairan kering 2. Monitor intake dan output cairan
berhubungan b. Hasil elektrolit 3. Observasi tanda-tanda vital
dengan mual dan dalam batas setiap 4 jam
muntah normal 4. Pemasangan NGT atau infus
sesuai program dokter
5. Lakukan pemeriksaan
laboratorium sesuai program
dokter
 8

3 Resiko tinggi a. Suhu tubuh dalam 1. Monitor tanda dan gejala

terjadi peritonitis batas normal peritonitis: meningkatnya suhu
berhubungan b. Nyeri tidak tubuh, nyeri abdomen yang
dengan keluarnya bertambah hebat, perut tegang, peristaltik
cairan intestinal c. Peristaltik usus usus meningkat atau tidak,
kedalam rongga normal takikardi, takipnea dan tekanan
peritonium akibat darah menurun
pecahnya 2. Beri makan dan cairan sesuai
appendiks program dokter
3. Monitor leukosit informasikan
kepada dokter bila hasil
meningkat
4. Lakukan tindakan untuk
mencegah pecahnya appendiks
dan meningkatkan tekanan intra
luminal, antara lain:
- Jangan lakukan enema,
huknah, klisma
- Cegah penggunaan obat-
obat laxanita
- Jangan berikan kompres
panas di daerah abdomen
5. Jika terdapat tanda dan gejala
peritonitis maka:
- Puasakan
- Bedrest dengan posisi
semi fowler/fowler
- Pertahankan NGT/pipa
lambung bila sudah ada
- Beri support pada klien dan
keluarga
- Beri antibiotik sesuai
program dokter
 9

4 Kecemasan anak a. Kecemasan anak 1. Dampingi anak dan orang tua

atau orang tua dan orang tua saat cemas
berhubungan berkurang 2. Beri kesempatan anak dan
dengan b. Memahami dan orang tua dalam
hospitalisasi, mengerti prosedur mengekspresikan kecemasan
prosedur medik yang harus 3. Jelaskan pada anak dan orang
dan rencana dilakukan sebelum tua tentang alasan dirawat,
operasi dan sesudah rencana keperawatan dan
operasi tindakan keperawatan
4. Teruskan prosedur persiapan
operasi
- Pemasangan infus bila
diperlukan
- Puasakan makan dan
minum sebelumnya 6-8jam
- Bersihkan daerah yang
akan dioperasi dengan
mandi dan oles bethadin
5. Jelaskan aktivitas yang
diperlukan setelah operasi
- Tarik nafas panjang yang
dalam untuk memenuhi
kebutuhan oksigen dan
menghilangkan pengaruh
obat bius
- Miring kanan/kiri sambil
menyokong luka operasi
memakai bantal kecil
- Bila tidak pusing boleh
menggunakan bantal tipis
dan tingkatkan bertahap
sampai posisi duduk
- Mobilisasi dini bertahap
 10

Sesudah Operasi
Diagnosa Hasil yang
No Rencana Tindakan
Keperawatan diharapkan
1 Resiko tinggi a. Tidak ada distensi 1. Monitor tanda dan gejala adanya
terjadi komplikasi abdomen abses: ditandai dengan
berhubungan b. Berkurangnya meningkatnya suhu, nyeri
dengan : nyeri abdomen abdomen bertambah atau
- Pembekuan menetap, kram abdomen,
abses leukosit meningkat
- Peritonitis 2. Jika terdapat tanda dan gejala
abses:
- Monitor terapi antibiotik yang
diberikan
- Siapkan klien untuk
drainage abses bila perlu
- Berikan support pada klien
dan keluarga
3. Monitor leukosit, informasikan
bila hasil meningkat
4. Berikan tindakan untuk
mencegah terjadinya peritonitis
- Pertahankan posisi drain
bila ada
- Jaga tube agar tidak
tertekuk dan kosongkan
kantong drain sesering
mungkin
2 Nyeri a. Nyeri berkurang 1. Kaji intensitas nyeri tiap 2-3jam
berhubungan secara bertahap 2. Beri posisi nyaman semi fowler
dengan luka 3. Observasi terapi analgetik
operasi sesuai pesanan dokter
- Latih teknik mengurangi
rasa nyeri
 11

- Nafas dalam dan latih batuk

efektif
- Tidur telentang dengan
bantal kecil untuk menekan
luka operasi
- Relaksasi
- Balut luka dengan kasa dan
gurita
- Hindari ektensi abdomen
4. Ajarkan teknik mobilisasi secara
bertahap
5. Jelaskan pada klien bahwa nyeri
akan hilang secara bertahap
6. Beri terapi analgesik sesuai
pesanan dokter
3 Resiko tinggi a. Luka bersih, tidak 1. Monitor tanda vital tiap 4 jam
terhadap infeksi ada kemerahan 2. Observasi luka operasi apakah
berhubungan dan bengkak ada tanda peradangan, demam,
dengan insisi luka kemerahan, bengkak dan cairan
operasi yang keluar(warna, jumlah dan
karakteristik) tiap 2-4jam
3. Observasi keadaan abdomen
dari kekakuan tiap 4-8jam
4. Monitor luka secara steril dan
jaga sekitar luka/lingkungan
agar tetap bersih
5. Berikan makanan berkualitas
sesuai diitnya
6. Beri terapi antibiotik sesuai
dengan pesanan dokter
7. Libatkan keluarga/orang tua
dalam memberikan perawatan
kepada klien
 12

4 Gangguan nutrisi a. Dapat 1. Kaji keadaan peristaltik

kurang dari mentoleransi diit - Flatus
kebutuhan tubuh teratur sesuai - Defekasi
berhubungan dengan usianya - Bising usus
dengan - Rasa lapar
peningkatan 2. Berikan diit dengan bertahap
kebutuhan nutrisi dan teratur dan kaji tolerasi klien
untuk 3. Lanjutkan dengan diit bertahap
penyembuhan dan teratur sesuai usia
luka, dan 4. Monitor BB klien setiap hari
pembatasan diit 5. Anjurkan ambulasi dini
mendukung pulihnya peristaltik
usus
6. Secara bertahap kurangi terapi
analgetik
7. Observasi kembali pola defekasi
5 Resiko tinggi a. Frekuensi pola 1. Observasi tanda-tanda vital tiap
terhadap dan bunyi 4 jam
ketidakefektifan pernafasan normal 2. Observasi pernafasan tiap 2 jam
pola pernafasan 3. Ajarkan klien untuk tidur selang
berhubungan seling, batuk dan nafas dalam
dengan 4. Beri posisi tidur semi fowler
imobilisasi pasca 5. Ambulasi 3-4kali sehari sesuai
operasi toleransi
6. Beri terapi analgesik jika perlu
sebelum ambulasi dan tindakan
untuk memperlancar pernafasan
6 Kurang a. Klien dan orang 1. Ajarkan cara merawat luka
pengetahuan tua mengerti secara bersih dan kering
berhubungan tentang perawtaan 2. Perhatikan tanda dan gejala bila
dengan di rumah dan terjadi komplikasi seperti
kurangnya evaluasinya peningkatan suhu, nyeri, perut
informasi tentang tegang, kemerahan, laporkan
 13

perawatan b. Klien dan orang pada dokter apabila terjadi tanda

dirumah dan tua mengetahui tanda peritonitis
kebutuhan tanda dan gejala 3. Hindari aktivitas yang berat
evaluasi komplikasi untuk beberapa minggu
4. Lakukan kebutuhan latihan yang
dapat ditoleransi dengan
merencanakan waktu
5. Ajarkan tentang nama obat,
tujuan, dosis, waktu pemberian
dan efek samping
6. Anjurkan untuk diit tinggi serat
dan minum 1 - 2 liter / hari
7. Ajarkan tentang diit yang tidak
merangsang peristaltik usus dan
anjurkan nutrisi yang memadai
8. Jelaskan kepada anak
kegunaan melakukan aktivitas
secara bertahap

N. PENYULUHAN
1. Hasil yang ingin dicapai:
Klien dan keluarga dapat menjelaskan dan mendokumentasikan
a. Kondisi dan prosedur
b. Diet
c. Obat-obatan dan terapi
d. Aktivitas/perawatan diri
2. Metode
a. Ceramah
b. Diskusi
3. Materi
a. Kondisi dan Prosedur
1) Klien dibaritahukan tentang perkembangan kondisinya saat itu
sesuai dengan hasil wawancara dan pemeriksaan fisik.
 14

2) Penjelasan prosedur persiapan operasi, situasi kamar bedah,

aktivitas yang dilakukan setelah operasi, perawatan dirumah dan
tindak lanjut yang dibutuhkan.
b. Diet
Makanan dan cairan
1) Beri makanan dan cairan dalam pembatasan sesuai program
medik
2) Klien yang akan segera dilakukan operasi, dipuasakan atau
dijauhkan makanan/bau-bauan yang merangsang mual, muntah
dan anoreksia. Memantau cairan yang keluar dan masuk bila urin
<30cc/jam. Kalau perlu pasang pipa lambung, infus sesuai program
medik. Untuk penyembuhan luka operasi perlu pemberian
makanan yang adekuat.
c. Obat-obatan dan terapi
1) Menjelaskan nama dan cara pembarian, kegunaan efek samping
obat dan keluhan-keluhan yang harus dilaporkan.
2) Mengajarkan cara merawat luka bila perlu serta menjaga teknik
steril dalam merawat luka
d. Aktivitas/Perawatan Diri
1) Menjelaskan aktivitas yang perlu untuk mengurangi tekanan pada
abdomen, teknik relaksasi atau pada operasi hindari aktivitas yang
meregangkan abdomen.
2) Menjaga keseimbangan tidur dan istirahat dengan melakukan
aktivitas yang sesuai untuk mempercepat proses penyembuhan.
3) Menganjurkan untuk melakukan perawatan dan aktivitas dirumah,
yaitu:
- Merawat luka secara bersih dan kering
- Melaporkan pada dokter bila terjadi tanda dan gejala infeksi
luka
- Menghindari latihan yang berat untuk beberapa minggu
- Kontrol kembali ke dokter