H.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan

a. Riwayat Keperawatan

Riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan cairan dan elektrolit yang
perlu diperhatikan meliputi :

1. Asupan cairan dan makanan (Oral, Parenteral dan Enteral)
2. Pengeluaran cairan, misalnya dengan mengukur jumlah produksi urine,
fese, muntahan dan pengeluaran yang lain
3. Penyakit atau cedera yang dapat menyebabkan gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit
4. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani yang dapat meyebabkan
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
5. Status kehilangan atau kelebihan cairan
6. Perubahan berat badan yang dapat menentukan tingkat dehidrasi
7. Status perkembangan (usia dan kondisi sosial)
8. Faktor psikologis (Perilaku emosional)

b. Pengukuran Klinis

Pengukuran klinis yang dapat dilakukan perawat tanpa instruksi dokter
antara lain adalah :

1. Berat badan
2. Tanda-tanda vital, seperti Suhu, Denyut nadi, Laju pernapasan,
Tekanan darah, dan Tingkat kesadaran
3. Asupan cairan, misalnya Cairan oral (NGT dan Oral), Cairan
parenteral (Obat-obat intravena), dan Makanan yang mengandung air
4. Pengeluaran cairan, misalnya Urine (Volume dan kepekatan), Feses
(Jumlah dan konsistensi), Drainase dan IWL
5. Status hidrasi, adanya edema, rasa haus yang berlebihan, dan
kekeringan pada membran mukosa
6. Kondisi sakit, meliputi penyakit yang dapat mengganggu
keseimbangan cairan dan elektrolit, misalnya Diabetes Melitus dan
Luka bakar
7. Riwayat pengobatan, meliputi pengonsumsian obat-obatan yang dapat
mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolit, misalnya Diuretik.

Fungsi otot dan Sensasi rasa 2. Sistem Integumen. dan bunyi jantung. meliputi : Reflek. meliputi : Kondisi mata dan cairan mata 4. HCO-3. meliputi : Distensi vena jugularis. Tetani. Pemeriksaan elektolit serum. meliputi : Kadar natrium. analisis gas darah. mislanya kurang minum pada saat olahraga atau pada saat cuaca panas 5. hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht) 2. 3. Edema. Pemeriksaan Laboratorium 1. meliputi : Jumlah eritrosit. Sistem Penglihatan. Pemeriksaan Fisik 1. Sistem Gastrointestinal. meliputi : Turgor kulit. Pco2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa utama untuk masalah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit meliputi : a. mulut. Penggunaan laksatif dan diuretik yang berlebihan 6. klorida dan ion bikarbonat 3. Peningkatan permeabilitas kapiler dan hilangnya evaporasi pada pasien luka bakar atau meningkatnya kecepatan metabolisme 3. Pengeluran urine secara berlebihan akibat diabetes insipidus atau penyakit yang lain 2. tekanan darah. drainase yang abnormal atau diare 4. Pengeluaran cairan akibat demam. Asupan cairan yang tidak adekuat. pH dan berat jenis urine 4.c. lidah. meliputi : Keadaan mukosa mulut. Pco2 dan saturasi O2 2. Sistem Neurologi. Perdarahan b. dan bising usus d. tingkat kesadaran dan gangguan sensorik serta motorik 5. kalium. Pemeriksaan darah lengkap. Sistem Kardiovaskuler. meliputi : pH. Kekurangan volume cairan Kekurangan volume cairan berhubungan dengan : 1. Kelebihan volume cairan Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : .

misalnya dengan mengurangi konsumsi diuretik yang dapat menyebabkan kehilangan cairan seperti teh dan kopi. serta disfungsi endokrin 2. misalnya apabila pasien sulit menelan berikan minuman sedikit demi sedikit. Asupan natrium atau air yang berlebihan 3. Retensi atau kelebihan natrium dan air akibat terapi kortikosteroid 4. Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam dengan 4 posisi yaitu: Miring kanan. Letakan ektremitas yang mengalami edema lebih tinggi dari jantung (kecuali ada konta indikasi) d. Penurunan curah jantung karena penyakit jantung 3. dan pemasangan gips 6. Pantau jumlah asupan dan pengeluaran cairan serta perubahan status keseimbangan cairan b. terlentang. Gangguan mekanisme pengaturan karena kelainan pada ginjal. tetapi sering d. Kurangi konstriksi pembuluh darah misalnya dengan tidak menggunakan kaos kaki yang ketat . sekunder karena imobilitas. Pantau kadar elektrolit darah seperti urea nitrogen darah (BUN). berdiri atau duduk terlalu lama. Rehidrasi oral atau parenteral sesuai dengan kebutuhan 2. Tekanan osmotik koloid yang rendah 5. Anjurkan cara mempertahankan keseimbangan cairan. hematokrit dan hemoglobin c. Pantau jumlah asupan dan pengeluaran cairan serta perubahan status kesimbangan cairan b. Rencana tindakan yang dapat dilakukan untuk gangguan kelebihan cairan secara umum adalah : a. 1. dan telungkup (kecuali ada konta indikasi) e. Hilangkan faktor penyebab kekurangan volume cairan. miring kiri. Asupan protein yang rendah 7. Kurangi asupan garam. kreatinin. urine. serum. Rencana tindakan yang dapat dilakukan untuk gangguan kekurangan cairan secara umum adalah : a. Pertahankan kesimbangan cairan dnegan cara : 1. pertimbangkan penggunaan garam pengganti c. abnormalitas sistemik dan metabolik. Perencanaan Keperawatan Tujuan dari asuhan masalah kebutuhan cairan dan elektrolit adalah mempertahankan volume cairan dan kadar elektolit dalam keadaan seimbang. Bendungan vena dependen atau statis vena. kosmolaritas.

3.3% NaCL. anunosol. Penatalaksanaan terapi intavena Pemberian cairan intravena terkadang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan elektrolit dan cairan tubuh.3% glukosa dalam 0. dan HCO-3 c. Mg2+.9%  Cairan ringer : terdiri atas Na+. Cl-. hipotonik. K+. Contoh larutan saline adalah :  Normal saline : NaCL 0. K+. Tindakan Keperawatan a.45% NaCL. invert sugar (1/2 dekstrosa dan ½ levulosa)  Mengandung asam amino : amigen. Terapi intravena diberikan pada pasien yang tidak mampu mengonsumsi cairan oral secara adekuat. Larutan Nutrien Contoh larutan nutrien  Mengandung karbohidrat dan air : 5% dekstrosa dalam air (D5W). Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas horizontal (meninggikan kaki) dan aktivitas vertikal (berdiri) secara bergantian : hindari penyilangan kaki 4. Cairan asam basa Contoh cairan yang termasuk cairan asam basa adalah : . dan Ca2+  Cairan laktat ringer (Ringers Laktat) : terdiri atar Na+. Larutan elektrolit Larutan elektrolit meliputi larutan saline atau cairan yang memiliki sifat bertegangan tetap dengan bermacam-macam elektrolit. Cl-. Ca2+. 5% glukosa dalam 0. atau hipertonik. Cl-. dan travamin  Mengandung lemak : lipomul dan lyposyn b. dan HCO-3  Cairan buffer terdiri atas Na+. levulosa (fruktosa) . Cairan intravena Cairan intravena yang bisa digunakan antara lain sebagai berikut : a. Mg2+. K+. 1. f. Larutan saline dapat bersifat isotonik.

penusukan tidak dapat dialihkan ke pembuluh darah distal.  Natrium laktat : Laktat adalah garam dari asam lemah yang dapat mengambil ion H+ dari cairan sehingga apat mengurangi keasaman (asidosis)\  Natrium bikarbonat d. Namun pada bayi infus biasanya dipasang didaerah kepala. Infus pada individu dewasa biasanya dipasang didaerah lengan atas. gunting. vena tungkai (vena savena). pembuluh darah yang pertama kali digunakan sebaiknya adalah pembuluh dara distal untuk mengantisipasi kegagalan penusukan vena pertama kali. Alat dan bahan  Standar infus  Set infus  Cairan infus sesuai kebutuhan  Jarum infus/ abocat atau sejenisnya  Pengalas  Torniquet atau pembendung  Kapas alkohol 70%  Plester. 3. tangan. dan mediana kubiti). Namun jika pembuluk darah proksimal rusak pada penusukan pertama. Penentuan area infus Umumnya pemberian infus dapat dilakukan pada vena lengan (vena sefalika. Volume ekspanders Volume ekspanders adalah jenis larutan yang berfungsi meningkatkan volume pembuluh darah atau plasma. Contoh volume ekspanders yang biasa digunakan adalah human serum albumin dan dekstran. Jika pada penusukan pertama pembuluh darah distal rusak. atau vena didaerah kepala (vena tempralis. 2. Kedua cairan ini bekerja dengan cara meningkatkan osmotik darah sehingga secara langsung dapat meningkatkan jumlah volume darah. pembuluh darah proksimal dapat digunakkan untuk penusukan berikutnya. frontalis). basilika. Untuk penginfusan jangka panjang. dan kasa steril  Betadine  Sarung tangan . dan kaki. misalnya pada kasus hemoragi atau kombus tiobrat.

pertahankan teknik aseptik ketika membuka cairan dan pack infus  Hubungkan cairan ke set infus dengan menusukkan ujung slang ke bagian karet botol infus  Isi cairan kedalam set infus dengan menekan bagian ruang tetesan hingga ruang tetesan terisi sebagian dan buka penutup (klem slang) hingga slang terisi cairan dan udara didalam slang keluar  Letakkan pengalas dibawah area (vena) yang akan dipasang infus  Lakukan pembendungan dengan meletakkan torniquet 10-12cm diatas area penusukan. Apabila sudah mengenai vena tarik keluar bagian dalam jarum sambil menyusupkan bagian luarnya lebih jauh kedalam vena  Setelah jarum bagian dalam dilepaskan. Prosedur kerja  Cuci tangan  Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan pada pasien  Siapkan cairan infus dan set infus. Cirinya adalah darah keluar melalui jarum infus. tekan bagian atas vena dengan menggunakan jari tangan agar darah tidak keluar  Hubungkan jarum infus ke slang infus dengan tepat dan cermat  Lepaskan torniquet dan lemaskan kepalan tangan pasien  Buka klem dan atur kecepatan sesuai dengan intruksi yang diberikan  Perhatikan apakah terdapat tanda-tanda infiltrasi didaerah penusukan  Jika tidak ada tanda-tanda diatas. Jika pasien sadar anjurkan untuk menggenggam  Gunakan sarung tangan  Desinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan membersihkannya menggunakan kapas alkohol 70% memutar dari dalam keluar  Lakukan penusukan dengan meletakan ibu jari dibawah vena dan posisi jarum (abocat) mengarah keatas  Perhatikan apakah sudah mengenai vena. lakukan desinfeksi dengan betadine dan tutup dengan kassa steril  Catat tanggal dan waktu pelaksanaan infus  Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan .4.

faktor tetes yang digunakan adalah faktor mikro (60 tpm).83 tetes/menit =21 tetes/menit 24x60 b. Pada pasien dewasa Tetesan permenit = Volume cairan yang dibutuhkan x Faktor tetes Total waktu (jam) x 60 menit Contoh : Seorang pasien dewasa membutuhkan rehidrasi dengan pemberian infus sebanyak 1500 mL dalam waktu 24 jam. yaitu volume (mL) cairan yang dibutuhkan. kecepatan aliran. a. lokasi infus. Umumnya faktor tetes yang digunakan adalah 20 tetes/menit. Pada anak Tetesan permenit = Volume cairan yang dibutuhkan x faktor tetes Total waktu (jam) x 60 menit Ket : Pada pasien anak-anak.  Catat jenis cairan. Dengan demikian. Pengaturan tetesan infus 3 hal yang perlu diperhatikan pada saat mengatur tetesan infus. Berapakah waktu jumlah tetsan infus permenit yang dibutuhkan paisen tersebut ? Ket : Faktor tetes infus bermacam-macam. Tetesan/menit = 1500x20 = 20. Hal ini dapat dilihat pada label infus (10 tetes/menit. 15 tetes/menit dan 20 tetes/menit ). rumus jumlah tetesan yang diperlukan per menit adalah sebagai berikut Tetesan/menit = Volume cairan yang dibutuhkan Total waktu (jam) . waktu yang dibutuhkan untuk menambahkan cairan tersebut dan usia pasien. dan jenis jarum yang digunakan 5.

5 jam. Berapakah jumlah tetesan permenit yang dibutuhkan oleh pasien tersebut ? Tetesan/menit = 500 = 333. Transfusi darah Transfusi darah merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang membutuhkan darah atau produk darah dengan cara memasukan darah melalui vena dengan menggunakan set transfusi 1. Contoh : Seorang pasien neonatus memerlukan rehidrasi dengan pemberian infus sebanyak 500 mL dalam waktu 1.333 tpm = 333 tetes/menit 1. Alat dan bahan  Standar infus .5 b.

gunting dan kassa steril  Kapas alkohol 70%  Betadine  Sarung tangan 2. Ketika ruang tesan terisi sebagian. buka penutup (klem) hingga slang terisi dan udaranya keluar  Letakkan pengalas dibawah area yang akan ditusuk  Lakukan oembendungan dengan menggunakan torniquet  Gunakan sarung tangan  Desinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan membersihkannya menggunakan kapas alkohol 70% memutar dari dalam keluar  Lakukan penusukan dengan meletakan ibu jari dibawah vena dan posisi jarum (abocat) mengarah keatas  Perhatikan apakah sudah mengenai vena.9% masuk.  Set transfusi  NaCL 0. dan adanya bekuan  Lakukan observasi tanda-tnda vital selama transfusi darah .9% dan set transfusi dengan cara menusuknya  Tekan bagian bawah ruang agar cairan NaCL 0. tanggal kadaluarsanya. ganti dengan darah yang sudah disiapkan  Sebelum memasukan darah periksalah identifikasi kebenaran produk darah. Apabila sudah mengenai vena tarik keluar bagian dalam jarum sambil menyusupkan bagian luarnya lebih jauh kedalam vena  Tarik jarum infus dan hubungkan dnegan slang transfusi  Buka tetesan  Lakukan desinfeksi dengan betadine dan tutup dnegan kassa steril  Catat tanggal dan waktu pemberian cairan NaCL 0. sekitar 15 menit. Cirimya adalah darah keluar melalui jarum infus. Prosedur kerja  Cuci tangan  Jelaskan prosuder dan tujuan yang akan dilakukan peda pasien  Hubungkan cairan NaCL 0.9%  Setelah NaCL 0.9% masuk kedalam set transfusi. kesesuaian dengan identitas pasien. kompatibilitas dalam kantong darah.9%  Darah sesuai dengan kebutuhan pasien  Jarum infus/ Abocat atau sejenisnya sesuai dengan ukuran  Pengalas  Torniquet/ pembendung  Plestes.

Turgor kulit baik e.  Cuci tangan 5. Berat badan sesuai dengan tinggi badan d. Evaluasi Keperawatan Keberhasilan asuhan keperawatan dapat dilihat antara lain dari hal-hal berikut : a. Tidak terjadi edema . hal ini dilihat dari keseimbangan antara jumlah asupan dan pengeluaran b. Nilai elektrolit dalam batas normal c. Kemampuan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.