BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri kepala, dimana orang awam menyebutnya sebagai istilah sakit kepala, pening
kepala, dan lain-lainnya adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang
menyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening ke arah atas dan belakang kepala serta
daerah wajah. Kini penanganan nyeri kepala sudah memiliki standardisasi dari IHS untuk
membedakan cluster headache, migrene, tension headache dan dengan nyeri kepala lainnya

Nyeri kepala termasuk keluhan neurologik dan dapat terjadi akibat berbagai macam
penyebab yang bersifat intrakranial maupun ekstrakranial, termasuk diantaranya kelainan
emosional, cedera kepala, migrene, demam, kelainan vaskular intrakranial, penyakit gigi, massa
intrakranial dan penyakit-penyakit pada mata, telinga atau hidung. Nyeri kepala juga bisa
dipengaruhi oleh gaya hidup, kondisi penyakit, jenis kelamin, umur, konsumsi obat-obatan
seperti histamine atau nitrogliserin sublingual dan faktor genetik. Secara global, persentase
populasi orang dewasa dengan gangguan nyeri kepala 46% , 11% Migren, 42% Tension Type
Headache dan 3% untuk Chronic daily headache.

Klasifikasi terbaru untuk nyeri kepala adalah IHS yang dipakai dalam ICD – WHO ke-X
dan ada beberapa terminologi yang harus dibedakan seperti : pusing = vertigo, ringan kepala =
like headedness, pening = dizziness, rasa ingin pingsan = faintness dan sebagainya. Definisi
menurut International Assosiation for the Study of Pain (IASP), nyeri adalah pengalaman
sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang sedang terjadi atau telah terjadi atau
yang digambarkan dengan kerusakan jaringan.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Nyeri Kepala

Nyeri kepala, dimana pada orang awam disebut sebagai istilah sakit kepala, pening
kepala, dan lain-lainnya adalah rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada seluruh daerah
kepala dengan batas bawah dari dagu sampai ke daerah belakang kepala (area okspital dan
sebagian daerah tengkuk.

Epidemiologi Nyeri Kepala

Berdasarkan hasil penelitian multisenter berbasis rumah sakit pada 5 rumah sakit di
Indonesia, didapatkan prevalensi penderita nyeri kepala sebagai berikut : Migren tanpa aura
10%, Migren dengan aura 1,8%, Episodik Tension type Headache 31%, Chronic Tension type
Headache (CTTH) 24%, Cluster Headache 0.5%, Mixed Headache 14%.

Penelitian berbasis populasi menggunakan kriteria Internasional Headache Society untuk
Migraine dan Tension Type Headache (TTH), juga penelitian Headache in General dimana
Chronic Daily Headache juga disertakan. Secara global, persentase populasi orang dewasa
dengan gangguan nyeri kepala 46% , 11% Migren, 42% Tension Type Headache dan 3% untuk
Chronic daily headache.

Etiologi Nyeri Kepala

Nyeri kepala dapat ditimbulkan oleh karena:

a. Inflamasi pada struktur bangunan peka nyeri intakranial maupun ekstrakranial. Struktur
bangunan peka nyeri di kepala :
 Struktur intrakranial meliputi :
1. Sinus kranialis dan vena aferen (sinus venosus dan vena-vena yang mensuplai
sinus-sinus tersebut)
2. Arteri dari duramater (arteri meningea media)

2

3. Arteri di basis kranii yang membentuk sirkulus Willisi dan cabang-cabang
besarnya
4. Sebagian duramater yang berdekatan dengan pembuluh darah terutama yang
terletak di basis fossa kranii anterior dan posterior serta meningen
 Struktur ekstrakranial meliputi :
1. Kulit, scalp, otot, tendon, dan fascia daerah kepala dan leher
2. Mukosa sinus paranasalis dan cavum nasi
3. Gigi geligi
4. Telinga luar dan tengah
5. Arteri ekstrakranial
 Saraf
1. N. Trigeminus, N. Fascialis, N. Glossofaringeus, N. Vagus
2. Saraf spinal servikal 1,2,3
b. Inflamasi neurogenik steril selanjutnya akan mengakibatkan proses vasodilatasi dan
ekstravasasi plasma protein yang mengikuti pelepasan peptide vasoaktif CGRP, substansi
P, dan neurokinin/ NKA dari nerve ending.
c. Aktivasi mekanoreseptor pada ujung terminal saraf neuron vaskuler untuk melepaskan L-
glutamat dan aktivasi termoreseptor.
d. Distensi atau dilatasi pembuluh darah intrakranial dan ekstrakranial.
e. Traksi pada arteri sirkulus Wilisii, sinus venosus, dan vena-vena yang mensuplai sinus
tersebut, dan arteri meningea media.
f. Pergeseran bangunan peka nyeri karena suatu desakan (massa, kista, oedema perifokal,
dan sebagainya).
g. Peningkatan TIK yang terjadi melalui dua mekanisme dasar yaitu bertambahnya volume
otak dan adanya obstruksi CSS dan sistem vena.
h. Kontraksi kronik otot-otot kepala dan leher.
i. Tekanan langsung pada saraf-saraf yang mengandung serabut-serabut untuk rasa nyeri di
daerah kepala.

Semua penyebab nyeri kepala ini menyebabkan terjadinya sensitisasi sentral di nosiseptor
meningeal dan neuron ganglion trigeminale, sehingga muncul persepsi nyeri kepala.

3

Patofisiologi Nyeri Kepala

Inflamasi pada struktur bangunan peka nyeri intrakranial maupun ekstrakranial, ditandai
dengan pelepasan kaskade zat substansi dari berbagai neuron di sekitar daerah injury, dimana
makrofag melepaskan sitokin yaitu interleukin IL-1, IL-6, tumor necrosis factor/ TNF-α, dan
nerve growth factor/ NGF, neuron yang rusak melepaskan adenosin trifosfat/ ATP dan proton,
sel mast melepaskan histamine, prostaglandin, serotonin, dan asam arakidonat yang memiliki
kemampuan melakukan sensitisasi terminal neuron. Terjadi pula proses upregulasi beberapa
reseptor yaitu VR-1, sensory specific sodium/ SNS-1, SNS-2, dan peptide yaitu calcitonine gene
reland protein/ CGRP dan substansi P.

Nyeri akibat inflamasi disebabkan oleh sensitisasi sentral dan peningkatan input noxious
perifer. Sebagai penambah pencetus sensitisasi dari aferen primer, proses inflamasi
menghasilkan sinyal kimiawi yang memasuki darah dan menembus susunan saraf pusat untuk
menghasilkan IL-1a dan ekspresi cyclooxigenase/ COX di susunan saraf pusat. Aktivitas COX
merangsang produksi prostaglandin (PGE2) di daerah injury dan setelah diinduksi di susunan
saraf pusat. Hal ini berkontribusi terhadap perkembangan nyeri inflamasi.

4

Pemberian rangsang pada struktur peka nyeri yang terletak di tentorium serebelli maupun
di atasnya, akan timbul rasa nyeri menjalar pada daerah di depan batas garis vertikal yang ditarik
dari kedua telinga kiri dan kanan melewati puncak kepala (frontotemporal dan parietal anterior).
Rasa nyeri ini ditransmisi oleh nervus trigeminus. Sedangkan rangsangan terhadap struktur peka
nyeri di bawah tentorium serebelli, yaitu pada fossa kranii posterior, radiks servikalis bagian atas
dengan cabang-cabang saraf perifernya akan menimbulkan nyeri di daerah belakang garis
tersebut di atas (oksipital, sub oksipital, servikal bagian atas). Nyeri ini ditransmisi oleh nervus
IX, X, dan saraf spinal C1, C2, C3. Kadang-kadang radiks servikalis bagian atas dapat
menjalarkan nyeri ke frontal dan mata ipsilateral melalui refleks Trigeminoservikal. Refleks ini
dapat dibuktikan dengan cara pemberian stimulasi pada nervus supraorbital dan direkam dengan
pemasangan electrode pada otot sternokleidomastoideus. Input eksteroseptif dan nosiseptif
refleks Trigeminoservikal ditransmisikan melalui rute polisinaptik, termasuk nucleus spinal
trigeminal lalu mencapai motorneuron servikal. Hal ini menunjukkan adanya hubungan erat
antara inti-inti trigeminus dengan radiks dorsalis segmen servikal atas sehingga menunjukkan
bahwa nyeri di daerah leher dapat dirasakan atau diteruskan ke arah kepala atau sebaliknya.
Refleks ini juga menunjukkan adanya keterlibatan batang otak yaitu dengan munculnya rasa
nyeri kepala, nausea, dan muntah.

Diagnosis Nyeri Kepala

Diagnosis nyeri kepala ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik neurologis,
dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis yang dimaksud berupa :

a. Anamnesis khusus atau spesifik, meliputi :
- Lamanya menderita sakit. Bersifat akut, sub akut, atau kronis.
Nyeri kepala berat timbul mendadak untuk pertama kalinya, disertai gangguan
kesadaran atau defisit neurologis lainnya maka akan memberi kecurigaan adanya
perdarahan subarachnoid atau meningitis. Nyeri kepala sudah berlangsung lama,
maka akan memberi kecurigaan adanya nyeri vaskuler, nyeri kepala tipe tegang, atau
karena tumor otak.
- Frekuensi nyeri kepala. Untuk nyeri kepala yang berulang : nyeri kepala tipe cluster,
migren, neuralgia trigeminus, dan nyeri kepala tipe tegang.

5

gerakan kepala mendadak. Pasien nyeri kepala cluster justru gelisah dengan berjalan berkeliling ruangan. sedang. Kualitas nyeri. gangguan lapang pandang. menelan. Migren sering disertai anoreksia. batuk. Lokasi nyeri kepala. . berbicara. hipertensi. bersin. . . . Saat timbulnya nyeri kepala. Nyeri kepala cluster disertai gangguan vegetatif ipsilateral seperti keluar air mata. Faktor yang memperberat. Nyeri kepala konstan terdapat pada nyeri kepala tipe tegang. neuralgia trigeminal. Intensitas nyeri kepala. makanan tertentu seperti coklat. dan hidung tersumbat. nyeri kepala karena gangguan lokal di mata atau sinus paranasal. atau nyeri kepala tipe tegang. skotoma. . tiupan angin dapat cetuskan nyeri neuralgia trigeminal. maka memberi kecurigaan adanya migren (pada 2/3 kasus). Gejala yang mendahului. Lamanya serangan nyeri kepala. nyeri kepala cluster. keju. . . Nyeri kepala cluster dapat timbul siang atau malam hari. maka memberi kecurigaan adanya migren (pada 1/3 kasus). Gejala yang menyertai. Faktor pencetus. Nyeri kepala berdenyut menunjukkan nyeri kepala vaskuler misalnya pada migren. Berapa jam sampai dengan berapa hari saat terjadi serangan nyeri kepala. dan sering membangunkan pasien pada 1-2 jam setelah tidur. atau pada demam. maupun pada neoplasma intrakranial pada salah satu hemisfer serebral. beratnya nyeri. Pasien migren cenderung mematikan lampu dan berada di ruang yang tenang. 6 . fotofobia. lendir dari hidung. dan jeruk. atau gangguan neurologis lainnya seperti parestesi. . Nyeri kepala muncul bilateral. terdapat gejala prodromal berupa gangguan visus. hidrosefalus karena neoplasma intrakranial. Nyeri kepala muncul unilateral. Nyeri kepala vaskuler apapun sebabnya akan makin berat dengan goncangan. Migren timbul saat bangun pagi atau membangunkan pasien pada dini hari. maupun mengejan. Faktor yang memperingan. Nyeri kepala diukur derajat ringan. Pada migren klasik. Bilateral atau unilateral. Nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk adalah pada neuralgia trigeminal. . muntah. mengunyah. Nyeri kepala tipe tegang dan migren dicetuskan oleh cahaya yang menyilaukan. Area wajah yang diusap atau disentuh. suara keras..

b. Tinjauan sistemik. Specimen darah bila ada indikasi kecurigaan ke arah penyakit sistemik sebagai penyebab nyeri kepala 7 . yaitu riwayat trauma kepala. Pemeriksaan fisik neurologis dalam menegakkan diagnosis nyeri kepala meliputi : . gigi. serta pemeriksaan gerakan bola mata . Latar belakang pasien berupa : o Pekerjaan yaitu adalah kontak dengan zat-zat kimia toksik yang dapat menyebabkan nyeri kepala o Masalah pribadi atau keluarga yang menjadi stressor bagi pasien o Kebiasaan pasien yaitu adalah pasien tidak tahan terhadap makanan tertentu yang dapat menyebabkan nyeri kepala o Emosi yaitu adakah keadaan depresi pada pasien dan keadaan apa yang mendasari depresi tersebut c. dan reaksinya terhadap cahaya. Pemeriksaan funduskopi untuk menetukan oedema pada papil nervus optikus atau atrofi papil nervus optikus et cause papil odema tahap lanjut . yaitu pada migren dan nyeri kepala tipe tegang biasanya didapatkan juga pada keluarga pasien. Riwayat penyakit dahulu. Pemeriksaan motorik yaitu gerak. telinga. kekuatan. refleks patologis. Pemeriksaan sensibilitas Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah : . hidung. Pemeriksaan mata yaitu ukuran pupil. trofi. refleks fisiologis. riwayat muntah dan mabuk perjalanan yang mendasari migren. klonus . . Anamnesis umum. pemeriksaan visus dan lapang pandang penglihatan. maupun tenggorok. tonus. yaitu tingkat kesadaran pasien. meliputi: . status gizi . yaitu adakah kelainan di setiap sistem tubuh yang dapat menyebabkan nyeri keluhan kepala misalnya dari bidang mata. Pemeriksaan saraf kranialis yang lain . . Riwayat keluarga. Kesehatan umum pasien. . bentuknya.

perdarahan intrakranial. dan sifat nyeri kepala . Pemeriksaan radiologik berupa : o Rontgen polos kepala dengan indikasi bila nyeri kepala tidak termasuk nyeri kepala seperti pada neoplasma intrakranial. Spesimen CSS bila ada indikasi kecurigaan perdarahan subarachnoid atau infeksi susunan saraf pusat . Electroencephalography (EEG) dengan indikasi berupa : o Adanya kecurigaan neoplasma intrakranial o Adanya nyeri kepala pada satu sisi yang menetap disertai kelainan visual. Nyeri kepala primer yang meliputi :  Migraine  Tension-Type Headache (TTH)  Cluster Headache and Other Trigeminal Autonomic Cephalalgias  Other primary headaches 2. dan lain-lain Klasifikasi Nyeri Kepala International Headache Society (IHS) mengklasifikasikan nyeri kepala menjadi: 1. perdarahan intrakranial o Rontgen vertebrae servikal dengan indikasi bila ada nyeri oksipital atau sub oskipital yang bukan disebabkan oleh nyeri kepala tipe tegang o Arteriografi dengan indikasi bila ada kecurigaan aneurisma. hidrosefalus. Nyeri kepala sekunder yang meliputi :  Nyeri kepala dikaitkan dengan trauma pada kepala dan atau leher  Nyeri kepala dikaitkan dengan gangguan vaskularisasi kranial atau servikal 8 . . atau perdarahan pada proses desak ruang o CT-scan kepala atau MRI dengan indikasi bila ada kecurigaan gangguan structural otak seperti neoplasma. motorik. defisit motorik atau sensibilitas yang menetap o Adanya serangan migren disertai sinkop o Adanya perubahan intensitas. atau sensibilitas atau sensibilitas sisi kontralateral o Adanya defek lapang pandang. angioma. lamanya.

atau struktur wajah atau servikal lainnya  Nyeri kepala dikaitkan dengan gangguan psikiatri Namun. kami hanya akan membahas mengenai nyeri kepala primer. sinus.  Nyeri kepala dikaitkan dengan gangguan non-vaskular intrakranial  Nyeri kepala dikaitkan dengan substansi atau withdrawal  Nyeri kepala dikaitkan dengan infeksi  Nyeri kepala dikaitkan dengan gangguan homoeostasis  Nyeri kepala atau nyeri wajah dikaitkan dengan gangguan pada kranium. telinga. mulut. gigi. 9 . mata. pada referat ini. hidung. leher.

10 .

11 .

dengan karakteristik lokasi unilateral. Epidemiologi 1.MIGRAIN Nyeri Kepala Migren Definisi Migren adalah serangan nyeri kepala berulang. Blau mengusulkan definisi migren yaitu nyeri kepala yang berulang-ulang dan berlangsung 2-72 jam dan bebas nyeri antara serangan nyeri kepalanya harus berhubungan dengan gangguan visual atau gastrointestinal atau keduanya. Pada wanita migren lebih banyak ditemukan dibanding pria dengan skala 2:1. umumnya berkisar antara 5 – 6 % dari populasi. pada umumnya serangan muncul pada kehamilan trimester I 12 . Wanita hamil tidak luput dari serangan migren. lama serta hebatnya rasa nyeri yang beraneka ragam. Angka kejadian migren dalam kepustakaan berbeda-beda pada setiap negara. berdenyut dan frekuensi. Migren dapat terjadi pada anak-anak sampai orang dewasa. Di Indonesia belum ada data secara kongkret. biasanya jarang terjadi setelah berumur lebih dari 50 tahun.

Gejala aura timbul bertahap selama lebih dari 4 menit atau dua atau lebih gejala aura terjadi bersama-sama c. diplopia. 13 . Nyeri kepala minimal mempunyai dua karakteristik berikut ini: o Lokasi unilateral o Kualitas berdenyut o Intensitas sedang sampai berat yang menghambat aktivitas sehari-hari.Klasifikasi Klasifikasi migren menurut International Headache Society (IHS): 1. o Diperberat dengan naik tangga atau aktivitas fisik rutin. durasinya lebih lama d. Satu gejala aura atau lebih mengindikasikan disfungsi CNS fokal (misal: vertigo. a. tetapi kadang-kadang dapat terjadi sebelum aura. ataksia. Pada anak-anak kurang dari 15 tahun. Tidak ada gejala aura yang berlangsung lebih dari 60 menit. parestesia. fase nyeri kepala dan fase postdromal. Migren dengan aura (classic migraine) Terdiri dari empat fase yaitu: fase prodromal. penurunan pendengaran. tapi telah disingkirkan dengan pemeriksaan penunjang yang memadai (mis: MRI atau CT Scan kepala) 2. penurunan kesadaran) b. Migren tanpa aura (common migraine) Nyeri kepala selama 4-72 jam tanpa terapi. disartria. •Riwayat dan pemeriksaan fisik mengarah pada kelainan lain. Minimal terdapat satu dari berikut: •Riwayat dan pemeriksaan fisik tidak mengarah pada kelainan lain. paresis. tinitus. Sekurang-kurangnya 10 kali serangan. fase aura. nyeri kepala dapat berlangsung 2-48 jam. gejala visual pada hemifield kedua mata. Selama nyeri kepala. bila lebih dari satu gejala aura terjadi. Nyeri kepala mengikuti gejala aura dengan interval bebas nyeri kurang dari 60 menit. b. Terdapat minimal 3 dari 4 karakteristik sebagai berikut : a. minimal satu dari gejala berikut muncul: •Mual dan atau muntah •Fotofobia dan fonofobia c.

ataksia. 4. 6. parestesia bilateral. Pemeriksaan neurologis normal. Migren oftalmoplegik Migren yang dicirikan oleh serangan berulang-ulang yang berhubungan dengan paresis . diplopia. Basilar migraine (menggantikan basilar artery migraine) Memenuhi kriteria migren dengan aura dengan dua atau lebih gejala aura sebagai berikut: vertigo. akan tetapi defisit neurologis tidak sembuh sempurna dalam 7 hari dan atau pada pemeriksaan neuroimaging didapatkan infark iskemik di daerah yang sesuai. . 8. disartria. paresis bilateral dan penurunan derajat kesadaran. Sekurang-kurangnya terdapat satu dari yang tersebut dibawah ini : a. . VI 14 . Serangan yang terjadi sama persis dengan serangan yang sebelumnya. b. cemas. . tinnitus. Paresis pada saraf otak ke III. Pemeriksaan EEG normal 7. IV. Penyebab infark yang lain disingkirkan dengan pemeriksaan yang memadai. Riwayat dan pemeriksaan fisik tidak mengarah pada kelainan lain. 5. Benign paroxysmal vertigo of childhood Episode disekuilibrium. seringkali nystagmus atau muntah yang timbul secara sporadis dalam waktu singkat. penurunan pendengaran. Migrenous infraction (menggantikan complicated migraine) Telah memenuhi kriteria migren dengan aura. Migraine with prolonged aura Memenuhi kriteria migren dengan aura tetapi aura terjadi selama lebih dari 60 menit dan kurang dari 7 hari. Riwayat dan pemeriksaan fisik mengarah pada kelainan lain. gejala visual pada hemifield kedua mata. Migraine aura without headache (menggantikan migraine equivalent atau achepalic migraine) Memenuhi kriteria migren dengan aura tetepi tanpa disertai nyeri kepala. tapi telah disingkirkan dengan pemeriksaan penunjang yang memadai (mis: MRI atau CT Scan kepala) 3. Tidak ada kelainan organik.

sebagai respon dari vasokonstriksi yang di perantarai oleh iskemik 15 . Gangguan intrakranial berhubungan dengan awitan secara temporal. yang akan berjalan menuju selubung otak luar. 11. Migren yang berhubungan dengan intrakranial Ciri-ciri: .[11] b) Teori Vaskular Selama bertahun-tahun nyeri kepala saat serangan migraine headache. 9. beberapa peneliti menganggap migren dapat disebabkan oleh perubahan fungsional pada saraf sistem saraf trigeminal. . Substansi ini selanjutnya menyebabkan dilatasi dan inflamasi pembuluh darah. Migren hemiplegic familial Migren dengan aura termasuk hemiparesis dengan criteria klinik yang sama seperti migren aura dan sekurang-kurangnya seorang keluarga terdekat memiliki riwayat migren yang sama. 10. terjadi penurunan tingkat serotonin. Migren retinal Terjadi berulang kali dalam bentuk buta tidak lebih dari 1 jam. pada saat atau setelah serangan nyeri kepala. dan oleh ketidakseimbangan neurotransmitter di otak termasuk serotonin yang mengatur rangsangan nyeri melalui jalur ini. Para peneliti percaya bahwa ini menyebabkan saraf trigeminal melepaskan suatu senyawa yang disebut neuropeptida. Aura ialah gejala fokal neurologi yang komplek dan dapat timbul sebelum. sehingga menyebabkan nyeri kepala migren. Gangguan okuler dan vaskuler tidak dijumpai. dianggap suatu hiperemia reaktif. Teori Penyebab a) Teori Serotonin Meskipun kebanyakan sakit kepala belum sepenuhnya dimengerti. Aura dan lokasi nyeri kepala berhubungan erat dengan jenis lesi intrakranial. suatu jalur nyeri utama pada sistem saraf. Selama terjadinya serangan.

Hal ini menjelaskan sakit kepala yang berdenyut. namun demikian teori ini tidak mampu menjelaskan tentang keberhasilan obat-obatan yang digunakan untuk mengobati migren yang tidak berefek ke pembuluh darah. Mungkin terdapat ambang batas tertentu yang diperlukan untuk memproduksi gejala pada pasien dengan aura namun tidak terdapat pada mereka yang tidak memiliki aura. formasi retikular otak tengah. menyatakan bahwa pengaktivasiannya tidak disebabkan oleh nyeri atau peningkatan aktivitas sistem anti nosiseptif endogen. Sumatriptan tersebut membalikkan peningkatan rCBF pada korteks serebri namun tidak pada pusat batang otak menunjukkan disfungsi pada regulasi yang terlibat dengan pengaturan anti nosiseptif dan vaskular di 16 .[12] d) Pusat Migren Suatu pusat migren pada batang otak telah diajukan berdasarkan temuan pada PET dari meningkatkan persisten rCBF dari batang otak (periaquaduktus grisea. Depresi penyebaran kortikal telah didalilkan merangsang secara langsung pembuluh afferen dari trigeminovaskular dengan meningkatkan pelepasan senyawa nosiseptif dari neokorteks ke ruang interstitial yang menyebabkan pelepasan secara langsung rangsangan nosiseptif. lokus serulous) bahkan setelah sumatriptan memproduksi perbaikan pada sakit kepala dan gejala-gejala yang terkait pada sembilan pasien yang telah mengalami serangan spontan dari migrene tanpa aura. Ini menunjukkan tidak hanya depresi penyebaran kortikal dengan gangguan yang menyebabkan manifestasi klinis dari aura migren namun juga bahwa penyebaran ini tidak menunjukkan gejala (migren tanpa aura). Depresi penyebaran kortikal dengan atau tanpa terdapat gejala klinis (aura) mungkin adalah kunci pemicu terjadinya sakit kepala ataupun migren. selama terjadinya aura. lokasi yang berbeda-beda. dan berkurangnya nyeri dengan penggunaan ergot.[12] c) Depresi Penyebaran Kortikal Penyebaran dari hipoperfusi berkembang dengan kecepatan yang sama dengan depresi penyebaran kortikal dan aura migren. Peningkatan rCBF ini tidak ditemukan di luar serangan. dan fakta bahwa tidak semua pasien memiliki aura.

Istilah ‘menstrual migraine’ sering digunakan untuk menyebut migren yang terjadi pada wanita saat dua hari sebelum menstruasi dan sehari setelahnya. Kafein dalam jumlah sedikit akan meningkatkan kewaspadaan dan tenaga. dan kopi.[12] Faktor Pencetus Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti faktor penyebab migren. Bahkan ada diantaranya yang hanya merasakan serangan migren pada saat menstruasi. terjadilah proses migren.12] a) Menstruasi biasa pada hari pertama menstruasi atau sebelumnya/ perubahan hormonal. b) Kafein terkandung dalam banyak produk makanan seperti minuman ringan. teh. Pemrosesan nyeri pada thalamus diketahui dimulai dari serabut- serabut serotogenik asenden dari nukleus raphe dorsalis dan dari nukleus aminergik pada fontin tegmentum sebagai lokus seroleus yang akhirnya dapat merubah aliran darah otak dan permeabilitas sawar darah otak. pusat-pusat tersebut. Diketahui ada beberapa faktor pencetus timbulnya serangan migren yaitu:[1. Mungkin ketika kontrol-kontrol modulasi ini mengalami disfungsi. Penurunan kadar estrogen dalam darah menjadi biang keladi terjadinya migren. sehingga migren termasuk dalam nyeri kepala primer. perubahan sensitivitas sistem saraf dan avikasi sistem trigeminal- vaskular. 17 . cokelat. di duga sebagai gangguan neurobiologis. Beberapa wanita yang menderita migren merasakan frekuensi serangan akan meningkat saat masa menstruasi.

Aspartam atau pemanis buatan yang banyak dijumpai pada minuman diet dan makanan ringan. Gangguan mekanisme tidur seperti tidur terlalu lama. namun hal ini dibantah oleh beberapa studi lainnya yang mengatakan tidak ada hubungan antara cokelat dan sakit kepala migren. kemerahan pada wajah. sangat erat hubungannya dengan migren dan sakit kepala tegang. namun bila diminum dalam dosis yang tinggi akan menyebabkan gangguan tidur. namun belum ada cukup bukti yang mengatakan bahwa anggur putih juga bisa menyebabkan migren. Cokelat dilaporkan sebagai salah satu penyebab terjadinya migren. bir. tetapi tidak terdapat bukti jika mengkonsumsi tiramin dalam jumlah kecil akan menurunkan frekuensi serangan migren. Penyedap masakan atau MSG dilaporkan dapat menyebabkan sakit kepala. f) Banyak tidur atau kurang tidur. e) Cahaya yang terlalu terang dan intensitas perangsangan visual yang terlalu tinggi akan menyebabkan sakit kepala pada manusia normal. dapat menjadi pencetus migren bila dimakan dalam jumlah besar dan jangka waktu yang lama. sering terjaga tengah malam. sehingga perbaikan dari mekanisme tidur ini akan sangat membantu untuk mengurangi frekuensi timbulnya migren. d) Makanan misalnya akohol. susu. Fenomena ini biasa disebut Chinese restaurant syndrome. Anggur merah dipercaya sebagai pencetus terjadinya migren. sosis. g) Faktor herediter 18 . Sinar matahari. lekas marah. Psikis baik pada peristiwa duka ataupun pada peristiwa bahagia (stres). berkeringat dan berdebar debar jika dikonsumsi dalam jumlah yang besar pada saat perut kosong. televisi dan lampu disko dilaporkan sebagai sumber cahaya yang menjadi faktor pencetus migren. cemas dan sakit kepala c) Puasa dapat mencetuskan terjadinya migren oleh karena saat puasa terjadi pelepasan hormon yang berhubungan dengan stress dan penurunan kadar gula darah. dan acar) dapat mencetuskan terjadinya migren. Hal ini menyebabkan penderita migren tidak dianjurkan untuk berpuasa dalam jangka waktu yang lama. kurang tidur. Tidur yang baik juga dilaporkan dapat memperpendek durasi serangan migren. coklat. Tiramin (bahan kimia yang terdapat dalam keju. Mekanisme ini juga berlaku untuk penderita migren yang memiliki kepekaan cahaya yang lebih tinggi daripada manusia normal. keju dan buah-buahan. anggur.

Diplopia 5. . Puncak nyeri 1-2 jam setelah awitan dan berlangsung 6 – 36 jam. temporal. dan anoreksia. Migren merupakan nyeri kepala episodik berlangsung selama 5 – 20 jam tetapi tidak lebih dari 72 jam. Hemiparesis 2. Kuandriparesis 8. Vertigo 2. Jenis nyeri kepala berdenyut-denyut adalah khas untuk menunjukan nyeri kepala vaskuler. Gangguan berbahasa. muntah. . Aktivitas bekerja memperberat terjadinya migren. Waktu terjadinya migren dapat muncul sewaktu-waktu baik siang maupun malam. tetapi sering kali mulai pada pagi hari. Parestesia 3. Gejala yang menyertai migren adalah . 19 . 7.Gejala hemiferik: 1. Lokasi migren sering bersifat unilateral (satu sisi) biasanya pada daerah frontal. Ataksia 4.Mual. selain itu terasa tertusuk-tusuk atau kepala mau pecah.Gejala visual baik yang positif dan negatif. Disartria 3.h) Faktor kepribadian Gejala dan Tanda 1. menghindari cahaya dan tidur. 4. 2. 3. Gangguan batang otak: 1. 5. 9. namun suatu saat dapat menyeluruh. Nyeri berdenyut dari migren sering ditutupi oleh perasaan nyeri yang bersifat terus menerus. 6. 4. Migren mereda apabila dipakai untuk istirahat.

meskipun tak semua penderita migren mengalami keempat fase ini. menguap berlebihan. Aura positif tampak seperti cahaya berkilauan. meskipun tak semua penderita migren mengalami keempat fase ini. sering buang air kecil. Umum : kaku leher. mual. merasa dingin. sensitif terhadap bau (hiperosmia) c. serangan. Penderita migren dapat mengalami kedua jenis aura secara bersamaan. Fenomena ini disebut juga sebagai scintillating scotoma (scotoma = defek lapang pandang). Aura negatif tampak seperti lubang gelap/ hitam atau bintik-bintik hitam yang menutupi 20 . seperti suatu bentuk berpendar yang menutupi tepi lapangan pengelihatan. diare atau konstipasi. sulit berkonsentrasi. gelisah. atau bintang-bintang. Keempat fase tersebut adalah : fase prodromal. Skotoma ini dapat membesar dan akhirnya menutupi seluruh lapang pandang. bahkan dapat 1-2 hari sebelum serangan. Psikologis : depresi. sensitif / iritabel. Fase prodromal Fase ini terdiri dari kumpulan gejala samar / tidak jelas. 2. merasa lamban. Fase ini dapat berlangsung selama beberapa jam. aura dinyatakan dalam bentuk positif atau negatif. dan postdromal. mengidam atau nafsu makan meningkat. Aura Umumnya gejala aura dirasakan mendahului serangan migren. Neurologis : sensitif terhadap cahaya dan/atau bunyi (fotofobia & fonofobia). 1. b. bukan sekedar sakit kepala. yang dapat mendahului serangan migren. banyak bicara (talkativeness). Secara umum terdapat 4 fase gejala. haus. Fase Migren Secara umum terdapat 4 fase gejala. euforia (rasa gembira yang berlebihan). aura. hiperaktivitas. rasa mengantuk atau malas. Gejalanya antara lain: a. Migren merupakan suatu penyakit kronis. Secara visual. Aura positif dapat pula berbentuk seperti garis-garis zig-zag.

Mual. dimana pasien dapat merasa kelelahan (exhausted) dan perasaan seperti berkabut. Gejala gangguan pengelihatan dapat terjadi e. sehingga lapang pandang terfokus hanya pada bagian tengah (seolah-seolah melihat melalui lorong). umumnya terjadi masa prodromal. dan kebingungan (confusion). kesemutan. Nyeri kepala bertambah berat bila melakukan aktivitas c. Penatalaksanaan 21 . serangan migren umumnya berlangsung antara 4-72 jam. Nyeri kepala satu sisi yang terasa seperti berdenyut-denyut atau ditusuk-tusuk. atau semutan f. kadang disertai muntah d. Beberapa gejala neurologis dapat muncul bersamaan dengan timbulnya aura. Dapat pula berbentuk seperti tunnel vision. rasa lemah pada lengan dan tungkai bawah. dan badan terasa dingin h. Fase serangan Tanpa pengobatan. Wajah umumnya terlihat pucat. Wajah dapat terasa seperti baal / kebal. Sangat sensitif terhadap cahaya dan bunyi (fotofobia dan fonofobia) g. dimana lapang pandang daerah kedua sisi menjadi gelap atau tertutup. Migren yang disertai aura disebut sebagai migren klasik. yang berkembang secara bertahap selama lebih dari 4 menit. rasa baal. Gejala-gejala yang umum adalah: a. Nyeri kadang-kadang dapat menyebar sampai terasa di seluruh bagian kepala b. lapangan pengelihatannya. gangguan persepsi penglihatan seperti distorsi terhadap ruang. 4. Nyeri kepala dapat terjadi sebelum gejala aura atau pada saat yang bersamaan. Gejala- gejala ini umumnya: gangguan bicara. 3. Sedangkan migren tanpa disertai aura merupakan migren umum (common migraine). Terdapat paling tidak 1 gejala aura (pada migren klasik). Fase postdromal Setelah serangan migren.

Terapi abortif merupakan pengobatan pada saat serangan akut yang bertujuan untuk meredakan serangan nyeri dan disabilitas pada saat itu dan menghentikan progresivitas. Apabila makanan menjadi pencetus gejala. maka jenis makanan tersebut harus diidentifikasi dengan cara menambahkan satu jenis makanan sampai gejala muncul. dan aspartame. Brie. cherry. perubahan jadwal seperti jetlag. Roquefort. Kelelahan . prot. Parmesan. bleu. karena beberapa jenis makanan dapat langsung menimbulkan gejala (anggur merah.  Terapi farmaka migren 22 . Pada terapi preventif atau profilaksis migren terutama bertujuan untuk mengurangi frekuensi. scotch. obat hormonal. Boursault. berarti modifikasi diet tidak bermanfaat. menghindari makanan tertentu cukup membantu pada 25-30% penderita migren. makanan yang harus dihindari adalah: MSG. cheddar. Penatalaksaan migren secara garis besar dibagi atas mengurangi faktor resiko. mozzarella. Hipoglikemia (terlambat makan) . Kurang atau telalu banyak tidur. beberapa minuman beralkohol (anggur merah. walau pada terapi nonfarmaka juga dapat bertujuan untuk abortif dan pencegahan. durasi dan beratnya nyeri kepala.Diet dilakukan selama 1 bulan. Secara umum. . bourbon). sementara makanan lain baru menimbulkan gejala setelah 1 hari (coklat. Sebaiknya dibuat dari makanan selama mengidentifikasi makanan apa yang menjadi pencetus migren. Diet. Romano). Perubahan hormonal seperti haid. Apabila setelah 1 bulan gejala tidak membaik. MSG). terapi farmaka dengan memakai obat dan terapi nonfarmaka. keju). Terapi farmaka dibagi atas dua kelompok yaitu terapi abortif (terapi akut) dan terapi preventif (terapi pencegahan). keju (Colby. Stres dan kecemasan . Gruyere.  Mengurangi faktor risiko/pencetus . coklat. Kadar estrogen yang berfluktuasi dapat dilakukan dengan menghentikan pil KB atau obat-obat pengganti estrogen .

Diklofenak.Ketoprofen. 23 . Pada umumnya pemberian analgesia opioid dihindari. dan atau analgesia spesifik yang hanya bekerja sebagai analgesia nyeri kepala.Golongan fenamat. Domperidon atau metoklopramid sebagai antiemetik dapat diberikan saat serangan nyeri kepala atau bahkan lebih awal yaitu pada saat fase prodromal. . . Fase prodromal migren dihubungkan dengan gangguan pada hipotalamus melalui neurotransmiter dopamin dan serotonin. Pemberian antiemetik akan membantu penyerapan lambung di samping meredakan gejala penyerta seperti mual dan muntah. aspirin dan obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS). Secara umum dapat dikatakan bahwa terapi memakai analgesia nonspesifik masih dapat menolong pada migren dengan intensitas nyeri ringan sampai sedang.Ketorolak.Indometasin. .o Terapi Abortif Pada terapi abortif dapat diberikan analgesia nonspesifik yaitu analgesia yang dapat diberikan pada kasus nyeri lain selain nyeri kepala. . Pada kasus sedang sampai berat atau berespons buruk dengan OAINS pemberian analgesia spesifik lebih bermanfaat. .Ibuprofen. Kemungkinan timbulnya efek samping antiemetik seperti sedasi dan parkinsonism pada orang tua patut diperhatikan. .  Analgesik non spesifik Yang termasuk analgesia nonspesifik adalah asetaminofen (parasetamol). Beberapa obat OAINS yang telah diteliti diberikan pada migren antara lain adalah: .Naproksen.

Pada migren anak dapat diberikan asetaminofen atau ibuprofen. Kombinasi ergotamin dengan kafein bertujuan untuk menambah absorpsi ergotamin selain sebagai analgesik pula. Dosis obat harus adekuat baik secara obat tunggal atau kombinasi. α1dan α 2. Ergot lebih murah dibanding golongan triptan tetapi efek sampingnya lebih besar. kardiovaskuler dan penyakit pembuluh perifer (hati-hati pada pasien > 40 tahun) serta gagal ginjal. Analgesik spesifik dapat diberikan pada migren dengan nyeri sedang sampai berat. dan dengan dosis masing-masing obat yang lebih rendah diharapkan akan mengurangi efek samping obat. dihidroergotamin (DHE) dan golongan triptan yang merupakan agonis selektif reseptor serotonin pada 5-HT1.Hindari pada kehamilan. Dosis dan cara pemberian ergotamin dan DHE harus diperhatikan. hipertensi tidak terkendali.nonadrenergik dan dopamin. Ergotamin dan DHE diberikan pada migren sedang sampai berat apabila analgesia nonspesifik kurang terlihat hasilnya atau memberi efek samping. gagal hati dan sepsis. Di samping itu ergotamin dan DHE juga berikatan dengan reseptor 5-HT2. Efek samping pemberian OAINS perlu dipahami untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. penyakit serebrovaskuler. Efek samping yang mungkin timbul antara 24 . Pasien diminta meminum obatnya begitu serangan migren terasa. Penyebab lain yang menjadi penghambat adalah preparat ini di Indonesia hanya tersedia dalam bentuk oral dan dari golongan triptan hanya ada sumatriptan. Apabila satu OAINS tidak efektif dapat dicoba OAINS yang lain.  Analgesik spesifik Yang termasuk analgesik spesifik yang sering digunakan adalah ergotamin. terutama mengaktivasi reseptor 5HT I B / 1 D. Kombinasi antara asetaminofen dengan aspirin atau OAINS serta penambahan kafein dikatakan dapat menambah efek analgetik. Pertimbangan harga kadang menjadi penghambat dipakainya analgesia spesifik ini. walaupun golongan ini merupakan pilihan sebagai antimigren. Mekanisme kerja OAINS pada umumnya terutama menghambat enzim siklooksigenase sehingga sintesa prostaglandin dihambat.Ketorolak IM membantu pasien dengan mual atau muntah yang berat.Pada wanita hamil hindari pemberian OAINS setelah minggu ke 32 kehamilan.

eletriptan. Pengobatan dapat diberikan dalam jangka waktu episodik. rekurensi nyeri kepala yang lebih rendah dan lebih dapat ditoleransi. mual. penyakit serebrovaskuler. Terapi preventif kronis akan diberikan dalam beberapa bulan bahkan tahun tergantung respons pasien. dizziness. migren tipe basiler. disforia.Dosis dibatasi tidak melebihi 10 mg/minggu. Golongan triptan generasi kedua (zolmitriptan. parestesia. fotofobia dan fonofobia sehingga memperbaiki disabilitas pasien. Efek samping berupa dizziness. Indikasi: •Penyakit kambuh beberapa kali dalam sebulan •Penyakit berlangsung terus menerus selama beberapa minggu atau bulan •Penyakit sangat mengganggu kuafitas/gaya hidup penderita 25 . rizatriptan) yang tidak ada di Indonesia sebenarnya mempunyai respons yang lebih baik. Ergotamin biasanya diberikan pada episode serangan tunggal. nyeri dada non kardial. kramp abdominal. Dosis awal sumatriptan adalah 50 mg dengan dosis maksimal dalam 24 jam 200 mg. Terapi episodik diberikan apabila faktor pencetus nyeri kepala dikenal dengan baik sehingga dapat diberikan analgesia sebelumnya. naratriptan. o Terapi profilaksis Terapi preventif harus selalu diminum tanpa melihat adanya serangan atau tidak. Diberikan pada migren berat atau pasien yang tidak memberikan respon dengan analgesia nonspesifik dengan atau tanpa kombinasi. jangka pendek (subakut) atau jangka panjang (kronis). Biasanya diambil patokan minimal dua sampai tiga bulan. Kontraindikasi antara lain adalah pasien. lain mual. yang berisiko penyakit jantung koroner. Sumatriptan dapat meredakan nyeri. heaviness. Terapi preventif jangka pendek berguna apabila pasien akan terkena faktor risiko yang telah dikenal dalam jangka waktu tertentu seperti pada migren menstrual. hipertensi yang tidak terkontrol. mengantuk.

obat diberikan terus menerus selama minimal 1 tahun (kecuali methysergide yang memerlukan interval bebas obat selama 3-4 minggu pada bulan ke-6 terapi). Oleh karena itu. asam valproat. terapi nonfarmaka tidak bisa dilupakan. Pada kehamilan terapi nonfarmaka bahkan diutamakan. Menghindari faktor pencetus mungkin merupakan terapi pencegahan yang murah. Mekanisme kerja obat-obat tersebut tidak seluruhnya dimengerti. Diduga obat tersebut menghambat pelepasan neuropeptida ke dalam pembuluh darah dural melalui efek antagonis pada reseptor 5-HT2. Intervensi terapi perilaku (behaviour) sangat berperan dalam mengatasi nyeri kepala yang meliputi terapi cognitive-behaviour. Bila memungkinkan beristirahat di tempat gelap dan tenang dengan dikompres dingin. Terapi nonfarmaka dimulai dengan edukasi dan menenangkan pasien (reassurance). Apabila dizziness tidak dapat dikontrol dengan satu obat. 26 . verapamil lebih sering digunakan pada awal terapi karena efek sampingnya paling minimal dibandingkan yang lain. gunakan jenis obat yang lain. terapi relaksasi serta terapi biofeedback dengan memakai alat elektromiografi atau memakai suhu kulit atau pulsasi arteri temporalis. Bila dizziness sudah terkontrol. Satu jenis obat profilaksis tidak lebih efektif daripada obat yang lain. •Adanya kontraindikasi atau efek samping yang tidak dapat ditoleransi terhadap terapi abortif •Kecenderungan pemakaian obat yang berlebih pada terapi abortif Terapi profilaksis lini pertama: calcium channel blocker (verapamil). antidepresan trisiklik (nortriptyline). bila tidak ada kontraindikasi. dan beta blocker (propanolol) Terapi profilaksis lini kedua: methysergide.  Terapi nonfarmaka migren Walaupun terapi farmaka merupakan terapi utama migren. asetazolamid. Obat dapat diberikan ulang pada tahun berikutnya apabila dizziness muncul lagi setelah terapi dihentikan. Pada saat serangan pasien dianjurkan untuk menghindari stimulasi sensoris berlebihan.

Pasien kemudian menggunakan obat dengan dosis yang lebih tinggi sehingga akhirnya terperangkap dalam lingkaran setan. Komplikasi Terkadang usaha untuk mengontrol nyeri menyebabkan masalah. dapat menyebabkan komplikasi serius yang dinamakan rebound headache.Hal ini dipengaruhi oleh faktor resiko seperti aura. Jika ada aroma tertentu yang dapat memicu maka harus dihindari. Pencegahan Baik pada pasien yang menggunakan obat-obat preventif atau tidak. jika makanan tertentu menyebabkan sakit kepala. hindarilah dan makan makanan yang lain. Pada migren menstrual dapat dianjurkan mengurangi garam dan retensi cairan. hipnosis. akupunktur dan fitofarmaka. Olahraga terarah yang teratur dan meningkat secara bertahap umumnya sangat membantu. Stroke iskemik dapat terjadi sebagai komplikasi yang jarang namun sangat serius dari migrene. 27 . perdarahan dan ulkus. Satu atau lebih hal-hal sebagai berikut dapat dilakukan :  Menghindari pemicu. penggunaan hormon estrogen. perubahan pola hidup dapat mengurangi jumlah dan tingkat keparahan migren. Beberapa penulis mengusulkan terapi alternatif lain seperti meditasi. merokok. Sebagai tambahan jika menggunakan obat-obatan abortif lebih dari dua atau tiga kali seminggu dengan jumlah yang besar. namun sebetulnya mulai menyebabkan sakit kepala. Secara umum pola tidur yang reguler dan pola makan yang reguler dapat cukup membantu. obat-obat tersebut tidak hanya menghilangkan nyeri. Meskipun obat-obat tersebut dapat memberikan kesembuhan sementara. jenis kelamin wanita. terutama jika digunakan dalam dosis besar dan jangka waktu yang lama. obat-obat NSAID seperti ibuprofen dan aspirin dapat menyebabkan efek samping seperti nyeri abdominal.

olahraga aerobik secara teratur mengurangi tekanan dan dapat mencegah migrene. Lakukanlah pemanasan sebelum berolahraga. pada wanita dengan migrene dimana estrogen menjadi pemicunya atau menyebabkan gejala menjadi lebih parah. berjalan. 28 .  Mengurangi efek estrogen. karena olahraga yang mendadak dapat menyebabkan sakit kepala. berenang dan bersepeda. Olahraga yang dapat dipilih antara lain. Berolahraga secara teratur.  Berhenti merokok. atau orang dengan riwayat keluarga memiliki tekanan darah tinggi atau stroke sebaiknya mengurangi obat-obatan yang mengandung estrogen. merokok dapat memicu sakit kepala atau membuat sakit kepala menjadi lebih parah.

pada kedua sisi kepala yang timbul episodik dan berkaitan dengan stres. muscle contraction headache. tidak dipicu oleh aktivitas fisik dan gejala penyertanya tidak menonjol. Sifat nyerinya biasanya berupa rasa tertekan atau diikat. Dapat dimulai pada segala usia. dari ringan-berat.dan psikogenik headache. bilateral.temporalis. Tension headache ini juga dikenal sebagai nyeri kepala tegang. Nyeri ini biasanya dirasakan pada daerah kepala. dan m.servikalis posterior. Sakit kepala tipe ini banyak terdapat pada wanita masa menopause dan premenstrual. tension headache merupakan penyakit nyeri kepala primer. psychomiogenic headache. ordinary headache. m. leher. tengkuk.sternokleidomastoideus. menyebar dan menetap dan disebabkan oleh ketegangan berlebihan dari otot muka. m. dan kepala.. basis kepala. tetapi dapat berulang hampir setiap hari tanpa adanya faktor psikologis. Tension headache didefinisikan sebagai rasa berat atau tertekan yang menetap. onset terutama pada usia 29 . Epidemiologi Pada penelitian di Amerika.trapezius. m.TENSION HEADACHE Definisi Tension headache adalah nyeri kepala yang dirasakan terus menerus. atau mata yang bersifat ringan sampai berat.levator skapula. Biasanya menyerang orang dewasa sekitar 60% serangan sakit kepala jenis ini terjadi pada usia lebih dari 20 tahun. lebih sering pada wanita 88% dan 66% pada laki-laki. Nyeri ini timbul karena kontraksi terus-menerus otot- otot kepala dan tengkuk yaitu m.masetter. Kira-kira 15% nya sudah mulai menderita sebelum usia 10 tahun. m.splenius kapitis. stress headache. 40% mempunyai riwayat keluarga yang menderita nyeri kepala tipe tegang. m.

Tidak diperberat dengan berjalan menaiki tangga atau aktivitas fisik sejenis d.remaja dandewasa muda. tidak ada fotofobia dan fonofobia 2.Lokasi bilateral . marah. Umumnya sakit kepala berkurang dengan meningkatnya usia. Tidak ada mual atau muntah. Chronic tension headache a. namun diduga disebabkan oleh beberapa faktor pencetus antara lain adalah cahaya yang menyilaukan. stres otot. serta penggunaaan obat untuk tension headache yang berlebihan. Minimal mengalami 10 kali episode nyeri kepala. terkejut. stres psikososial. Rata-rata frekuensi nyeri kepala > 15 hari/bulan (>180 hari/tahun) selama 6 bulan yang memenuhi kriteria 1b-1d diatas 30 . 25% pasien juga mengidap migrain.Intensitas nyeri ringan sampai sedang . Sekurang-kurangnya memiliki dua gambaran khas nyeri berikut ini : . Episodic tension headache a. depresi. Klasifikasi Klasifikasi tension headache menurut Ad Hoc Committee of The International Headache Society adalah sebagai berikut: 1. Nyeri kepala berlangsung antara 30 menit sampai 7 hari c. kecemasan. Etiologi Etiologi dari tension headache ini belum diketahui secara pasti. dimana jumlah hari dengan nyeri kepala tersebut < 180 hari / tahun ( < 15 hari / bulan) b.Kualitas nyeri seperti diikat atau ditekan .

Lokasi Tension-type headache dapat terjadi secara: a. Temporal. Serangan terjadi kurang dari 4 jam. yaitu: a. Bilateral. Patofisiologi dari tension headache sangat kompleks dan banyak faktor yang mempengaruhinya. Kadangmenyebardifus di puncak kepala. Impuls nosiseptif dari otot perikranial yang menjalar ke kepala mengakibatkan timbulnya nyeri kepala dan nyeri yang bertambah pada daerah otot maupun tendon tempat insersinya. Predominasioksipital-nukhal. e. Sampai sekarang kebenaran akan hal ini masih belum jelas meskipun mekanisme tersebut tidak berperan dalam permulaan terjadinya tension headache. b. d. fotofobia atau fonofobia Tension headache kronik dibagi 2 macam. Pada penderita tension headache didapati gejala yang menonjol yaitu nyeri tekan yang bertambah pada palpasi jaringan myofascial perikranial. b. Frontal. Patofisiologi Tension headache dari tahun ke tahun disebutkan terjadi karena adanyakontraksi berlebihan dari otot kranioservikal dan konstriksi arteri kulit kepala yang mengikutinya. dan tidak lebih satu hal berikut : mual. Sekurang-kurangnya memiliki dua gambaran khas nyeri pada nyeri kepala tipe tegang episodik c. c. b. baik dari faktor sentral maupun perifer. Tidak ada muntah. Long-duration. Short-duration. Serangan berlangsung lebih dari 4 jam. tetapi terdapat pada bentuk kronik dari tension headache. 31 .

seperti misalnya proses iskemik. kemudian berlanjut lagi ke sentral modulasi yang masing-masing individu mempunyai sifat self limiting yang berbeda-beda dalam hal intensitas nyeri kepalanya. hanya beberapa milimeter saja (tidak terdapat pada semua otot). Dulu dianggap bahwa kontraksi dari otot kepala dan leher yang dapat menimbulkan iskemik otot sangatlah berperan penting dalam tension headache sehingga pada masa itu sering juga disebut muscle contraction headache.jika meskipun terjadi kenaikan aktifitas otot maka akan terjadi pula adaptasi protektif terhadap nyeri. Namun dengan menggunakan alat laser dan penggunaan yang sangat teramil. substansi P dan Calcitonin Gene Related Peptide dari otot berperan sebagai stimulan sensitisasi terhadap nosiseptor otot skelet. nonfisiologikal motor stres. Jadi pada saat ini yang dianggap lebih berperan adalah nyeri myofascial 32 . maka mediator kimiawi terangsang dan timbul proses sensitisasi serabut Aoc dan serabut C yang berperan menambah rasa nyeri tekan pada tension type headache. Dalam keadaan normal nyeri myofascial dimediasi oleh serabut kecil bermyelin (Aoc) dan serabut tak bermyelin (C). dan miofasial lokal yang melepaskan zat iritatif ataupun kombinasi dari ketiganya yang menstimuli perifer kemudian berlanjut mengaktivasi struktur persepsi supraspinal pain. Menurut Anderson dan Frank. Akan tetapi pada akhir-akhir ini pada beberapa penelitian yang menggunakan EMG (elektromiografi) pada penderita tension headache ternyata hanya menunjukkan sedikit sekali terjadi aktifitas otot. stimuli mekanik. tidak didapatkan perbedaan dari derajat kontaksi otot antara tension headache dengan migrain. sedangkan serabut tebal yang bermyelin (A∞ dan AB) dalam keadaan normal mengantarkan sensasi yang ringan/ tidak merusak ( inocuous ). Pada rangsang noxious dan inocuous. yang tidak mengakibatkan iskemik otot. Mediator kimiawi substansi endogen seperti serotonin (dilepas dari platelet). Tension headache adalah kondisi stres mental. dari penelitian yang telah dilakukan. Peninggian aktifitas otot itupun bisa juga terjadi tanpa adanya nyeri kepala. Nyeri myofascial adalah suatu nyeri pada otot bergaris termasuk juga struktur fascia dan tendonnya. bradikinin (dilepas dari belahan prekursor plasma molekul kallin) dan kalium (yang dilepas dari sel otot). Sakai et al melaporkan otot pericranial dan trapezius mengeras pada pasien dengan tension headache. Nyeri myofascial dapat di dideteksi dengan EMG jarum pada myofascial trigger point yang berukuran kecil.

tidak mereda. terutama dengan menciptakan sisitisasi sentral terhadap stimulasi sensorik dari struktur kranial. anoreksia dan keluhan depresi lainnya.kadang disertai nyeri kepala yang berdenyut. kencang dan menekan. kegelisahan dan atau kelelahan temporer yang biasanya berlangsung satu atau 2 hari. vertigo. depresi dan perasaan tertekan.tahun. thermal. Bentuk akut dikaitkan dengan keadaan stres. Proses kontraksi otot sefalik secara involunter. dapat berlangsung siang mau pun malam hari. Bukti ini diperkuat dengan penelitian yang dilakukan Ashina et al dengan pemberian inhibitor nitrit oxide ternyata dapat mengurangi kekerasan otot dan mengurangi nyeri pada pasien dengan tension headache kronik. pegal seperti diikat tali yang melingkari kepala. Gejala yang lain dari nyeri kepala ini berupa konsentrasi yang lemah. terasa menekan. sedih. hilangnya kemauan untuk belajar atau bekerja. Semua nilai ambang pressure pain detection. sedang yang jenis kronik berlaku sensitisasi sentral. Akhir-akhir ini nitrit oxide diketahu terlibat pada permulaan tension headache. berkurangnya supraspinal descending pain inhibitory activity. Bila berlangsung lama. Bisa juga nyeri dirasakan seperti perasaan tegang yang menjepit di kepala dan nyeri berlokasi di daerah oksipitoservikal. Manifestasi Klinis Gejala . Untuk jenis tension headache episodik biasanya terjadi sensitisasi perifer terhadap nosiseptor. dan electrical detection stimuli akan menurun di sefalik maupun ekstrasefalik. 33 . mimpi buruk. perasaan lelah dan iritabel. Kualitas nyeri kepala ini digambar sebagai nyeri yang tumpul dan menetap. Kadang . kadang – kadang muntah. pada palpasi dapat ditemukan daerah-daerah yang menonjol. keras dan nyeri tekan. Tipe kronis biasanya nyeri bersifat bilateral. hiperventilasi.terhadap timbulnya tension headache. perut kembung. sukar tidur.gejala yang dapat timbul pada tension headache adalah nyeri kepala yang dirasakan seperti kepala berat. dan berlangsung sampai berbulan – bulan atau bertahun . Sering tidak digambarkan sebagai rasa nyeri tetapi sebagai rasa berat atau rasa tertekan atau juga rasa ketat. tidak berdenyut dan sering dikaitkan dengan perasaan gelisah. Dapat pula disertai gejala mual. lesu. dan hipersensitivitas supraspinal terhadap stimuli nosiseptif sangat berperan terhadap timbulnya nyeri pada tension headache. sering terbangun menjelang pagi dan sulit tidur kembali.

di punggung dan region koksigeus. periodisitasnya tak jelas dan awitannya tidak paroksismal. Pada nyeri kepala yang sudah berlangsung lama. Banyak penderita yang mengalami nyeri kepala tegang otot walaupun tak ada stres emosional yang berat. dimana nyeri menetap kontinyu.Pada 25% penderita serangan nyeri tumpul dapat kemudian berubah menjadi rasa berat dan kadang-kadang ada kualitas berdenyut (pulsasi).Rasa nyeri di dada kiri. yang menunjukkan karakteristik histerik ”. dan orang dengan kebiasaan leher lurus merasakan nyeri di oksipital. Frekuensi nyeri akan dilaporkan setiap hari. Nyeri kepala yang tumpul ini bisa berasal dari bangunan yang terletak dalam di kulit. Selain itu juga ada gelaja lain pada nyeri kepala tegang otot ini yaitu: . kurang minat dalam bekerja dan melakukan hobi. mendorong penderita memakai kacamata hitam walaupun hari mendung. Rasa nyeri ini bersamaan gejala GI dan Gejala psikosomatik lainnya dapat ditafsirkan sebagai sindrom depresi. Gambaran intensitas nyeri pada nyeri kepala ini sebagai “ seakan – akan kepala akan pecah. . sendawa belebihan dan mengeluarkan flatus. Gerakan-gerakan pada jurusan tertentu dapat memperberat nyerinya.Hiperventilitas. pola temporalnya disebut pola undulasi (bergelombang). vomitus (jarang). . Penderita dapat melaporkan tak pernah sembuh dari nyeri kepalanya. Pada beberapa keadaan. Namun selama perjalanan yang panjang itu intensitas nyerinya dapat menyusut dan mengembang dari jam ke jam.Gejala-gejala GI : nausea pada pagi hari. terus menerus dan tak pernah bebas nyeri kepala. faktor pencetus bisa juga berlaku sebagai faktor yang memperberat sehingga akan menambah intensitas nyerinya. 34 . gangguan konsentrasi. Sedangkan durasi dari nyeri kepala ini dapat kontinyu menetap sampai berminggu – minggu atau berbulan . Gejala-gejala ini dapat ditafsirkan sebagai sindrom cemas (anxietas).bulan .Fotofobia ringan namun konstan. . nyeri dapat dirasakan terlokalisir di satu tempat misalnya orang dengan kebiasaan mengerutkan dahi dapat merasakan nyeri di daerah bitemporal.

Faktor Pencetus Yang merupakanfaktorpencetus tension type headache adalahsebagaiberikut:  Stres  Kecemasan  Depresi  Konflikemosional  Kelelahan Diagnosis Tidak ada tes khusus untuk menegakkan diagnosis tension headache. Nyeri kepala tension headache bisa berupa suatu aktivitas yang dapat menyebabkan kepala berada pada 1 posisi dalam jangka waktu lama tanpa bergerak. yang menonjol adalah unsur fobia berupa sakit kepala kalau melihat orang banyak. klustrofobia (fobia terhadap ruang yang sempit). Tension headache yang diwarnai dengan unsur histerik adalah klavus histerik yaitu sakit kepala yang terpusat pada kalvarium. Tidur di dalam suatu ruangan yang dingin atau tidur dengan posisi leher yang salah dapat mencetuskan sakit kepala jenis ini. Diagnosis pasti dapat ditentukan dari anamnesa. Sakit kepala semacam ini hampir selalu disertai gejala globus histerikus yaitu perasaan seolah-olah tenggorokan dicekik atau kerongkongan tersumbat. jenis fobia yang diproyeksikan dalam keluhan adalah agorafia (fobia terhadap tempat yang luas dan ramai). akrofobia (fobia terhadap kecuraman). anemia sedang dan tekanan darah sistemik yang sedikit tinggi atau rendah tidak relevan bagi tension headache. pekerjaan halus dengan tangan dan penggunaan mikroskop. riwayat medis dan pemeriksaan fisik. Pada tension headache biasanya tidak ditemukan kelainan organik. sakit kepala kalau berada ditempat yang tinggi atau sakit kepala kalau naik lift. 35 . Penderita yang mempunyai riwayat pengobatan dan melakukan pemeriksaan fisik termasuk evaluasi neurological yang cermat dapat membantu menegakkan diagnosis. sehingga menyebabkan sakit kepala. aktivitas tersebut meliputi pengetikan atau penggunaan komputer.

8(suppl 7):1-96. Headache Classification Committee of the International Headache Society. No nausea or vomiting 6. except number of days with such headaches: at least 15 days per month. Bilateral location 4. number of days with such headaches: less than 180 per year or 15 per month  Headaches lasting from 30 minutes to 7 days  At least two of the following pain characteristics: 1.TABLE 12 Diagnostic Criteria for Tension-Type. Photophobia and phonophobia absent. Chronic Tension-Type. and Chronic Headache Tension-type headache  At least 10 previous headache episodes fulfilling criteria B through D. Pressing or tightening (nonpulsating) quality 2. No aggravation from walking stairs or similar routine activities 5. cranial neuralgias and facial pain. or only one is present Chronic tension-type headache Same as tension-type headache. 36 . Mild to moderate intensity (nonprohibitive) 3. Cephalalgia 1988. with information from reference 12. for at least six months Chronic daily headache Features of tension-type headache Occurs at least 6 days per week Adapted with permission from Classification and diagnostic criteria for headache disorders.

semedi. Dengan modalitas terapi tersebut. TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) ataupun terapi akupuntur. kompres hangat. diatermi. Cara tersebut meliputi istirahat yang cukup dan latihan. misalnya latihan relaksasi. Fisioterapi Terapi ini berupa latihan pengendoran otot-otot.Penatalaksanaan Pada nyeri kepala tension headache penatalaksanaan yang dilakukan adalah sebagai berikut : 1. yoga. Terapi psikofisiologis Terapi ini dapat berupa terapi relaksasi. 37 . Perubahan cara hidup mungkin diperlukan untuk nyeri kepala tension headache kronik. Strategi pengelolaan stress mungkin sangat menolong pada tension headache. perubahan dalam pekerjaan atau kebiasaan relaksasi ataupun perubahan yang lain 2. frekuensi tension headache serta beratnya penyakit dapat berkurang. program untuk mengatasi stres. Terapi fisik dan teknik relaksasi ini dapat memberikan keuntungan pada kasus-kasus khusus.

Efek sampingnya adalah mengantuk. dapat menghilangkan rasa nyeri kepala ringan dan sedang. Kerjanya terutama merupakan potensiasi inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator. Analgetikum /Non Streoid Anti Infalammatory Drugs (NSAIDs). mulut kering dan rasa pahit. Hipnotik-sedatif/antiansietas. mata kabur dan sukar berak. 3. Obat-obat yang dapat digunakan yaitu :  Klordiazepoksid 5 mg tablet dengan dosis 15-30 mg/hr  Klobazam 10 mg tablet dengan dosis 20-30 mg/hr  Lorazepam 1-2 mg tablet dengan dosis 3-6 mg/hr  Diazepam 2-5 mg tablet dengan dosis 2-10 mg/hr c. Antidepresan. Efek sampingnya berupa inkoordinasi motorik. Cara kerjanya dengan memblokade pengambilan kembali noradrenalin dan memblokade aktivitas kolinergik. namun dapat juga digunakan pada tension headache tipe episodik. bila sebelumnya diberi obat yang memacu gastrointestinal. gangguan koordinator berpikir. dan reseptor histamin. Obat-obat yang dapat digunakan yaitu :  Asam Asetilsalisilat 500 mg tablet dengan dosis 1500 mg/hr  Metampiron 500 mg tablet dengan dosis 1500 mg/hr  Glafein 200 mg tablet dengan dosis 600-1200 mg/hr  Asam Mefenamat 250-500 mg tablet dengan dosis 750-1500 mg/hr  Ibuprofen 400-800 mg tablet dengan dosis < 2400 mg/hr b. ataksia. disartria. mulut kering. Obat-obatan yang dapat digunakan misalnya :  Amitriptilin 10/25 mg tablet dengan dosis 150-300mg/hr  Maprotiline 25/50/75 mg tablet dengan dosis 25-75 mg/hr  Amineptine 100 mg tablet dengan dosis 200 mg/hr 38 . bingung. adrenergik. Farmakoterapi Terdiri atas terapi abortif yang bertujuan untuk menghentikan atau mengurangi serangan penyakit pada tension headache tipe episodik. serta terapi pencegahan/preventif untuk terapi jangka panjang yang bermanfaat pada tension headache kronik. Obat-obatan yang dapat digunakan pada pengobatan tension headache yaitu : a. gangguan fungsi mental dan psikomotor.

atau pemberian kembali inhibitor selektif serotonin dan tizanidin sangat berguna dalam beberapa kasus. Bekerja pada rangsangan sentral neuron-neuron penghambat. jika pemberian oral tidak memungkinan saat ada gejala mual atau muntah. mulut kering dan depresi. prokain-kofein kompleks. diduga BTX A mempunyai target menurunkan Substance P. Obat yang digunakan yaitu :  Metysergid 2 mg tablet dengan dosis 4-6 mg/hr  Sumatriptan 100 mg tablet dengan dosis 300 mg/hr  Fluoksetin 10 mg tablet dengan dosis maksimal 60 mg/hr e. Meski banyak pasien berespon terhadap benzodiazepin seperti diazepam. sebaiknya diberikan dalam bentuk sediaan injeksi atau nasal spray. Cara kerjanya adalah dengan mencegah mengecilnya dan melebarnya pembuluh darah secara abnormal. 39 . Injeksi dengan anastesi lokal. misalnya injeksi prokain. Efek sampingnya adalah mengantuk. dan sebagai relaksan otot. Agonis selektif reseptor α2. d. atau yang lebih dikenal dengan istilah injeksi trigger point. metampiron maupun asam mefenamat. Serangan akut berespon terhadap aspirin dan obat AINS lainnya seperti asam asetilsalisilat. Selain ketiga jenis terapi diatas adapula cara-cara lain yang bisa digunakan untuk meredakan nyeri pada tension headache. Meskipun mekanismenya belum diketahui secara pasti. aman dan dapat ditoleransi pada terapi profilaksis nyeri kepala harian. 2. yang juga membantu mempercepat penyembuhan. lidokain dan lain-lain. diantaranya yaitu: 1. Botulinum toksin A (BTX A). adalah obat yang poten untuk beberapa penyakit berat yang berhubungan dengan kenaikan tonus otot. obat-obat ini harus dibatasi penggunaannya karena memiliki potensi adiktif. obat yang digunakan yaitu tizanidin. Beberapa penelitian menyatakan bahwa tizanidin ternyata efikasius. Untuk tindakan profilaksis diberikan pengobatan amitriptilin. Antagonis serotonin. Golongan obat ini bekerja dengan cara meningkatkan kadar neurotransmitter serotonin di otak.

Tension headache dapat berkurang atau membaik dengan beberapa cara antara lain : . Relaksasi volunter pada otot kering dan mandibula Prognosis Prognosis dari tension headache umumnya memberikan respon yang baik terhadap pengobatan tanpa pengaruh efek sisa. menggunakan computer atau pekerjaan lain. Mandi atau berendam air panas/dingin dapat membebaskan sakit kepala untuk sebagian orang. posisi saat membaca harus benar. Kombinasi kafein . Selain itu juga harus cukup tidur dan istirahat atau pemijitan otot dapat mengurangi sakit kepala. Pada beberapa orang.analgetik . Obat vasodilator . secara khas dapat digunakan trisiklik antidepresan. saat bekerja atau melakukan aktivitas lain yang dapat menyebabkan sakit kepala. Relaksasi dan massage tengkuk . Latihan leher dan bahu harus sering terutama saat mengetik. suatu pengobatan sehari dapat membantu. Obat analgetik . bahkan untuk orang- orang tanpa depresi. 40 . Pencegahan lain meliputi penggunaan bantal yang berbeda atau mengubah posisi tidur.Pencegahan Pencegahan yang dilakukan pada nyeri kepala tension headache ini dapat berupa teknik relaksasi pencegahan dan penghindaran situasi stress.

Pada manusia. Faktor lain yang mungkin juga terlibat adalah:  Hormon Orang dengan sakit kepala cluster memiliki ketidaknormalan tingkat hormone tertentu. Serangan cluster terjadi seperti rutinitas harian. ETIOLOGI Penyebab pasti sakit kepala cluster tidak diketahui. dan hipersaliva. gusi. terjadi saat periode cluster. yang berada di dalam pada tengah otak. dan menjalar ke frontal. hidung. Sisi yang terkena konjungtivanya menjadi merah. pada area bola mata. jam biologis tubuh terdapat pada hypothalamus. Nyeri kepala ini dirasakan seperti ditusuk – tusuk pada separuh kepala. Pola ini menunjukkan pola jam biologis tubuh terlibat. sebelah hidung tersumbat. Nyeri kepala ini terjadi pada waktu – waktu tertentu. ptosis. edema mata. Penelitian mendeteksi peningkatan aktifitas pada hypothalamus menjadi sumber sakit kepala cluster. langit- langit. dan siklus periode cluster sering mengikuti musim dalam setahun.CLUSTER HEADACHE DEFINISI Cluster headache adalah suatu sindrom idiopatik yang terdiri dari serangan yang jelas dan berulang dari suatu nyeri periorbital unilateral yang mendadak dan parah. umumnya pada dinihari dan biasanya pasien akan terbangun karena nyeri. timbulnya lakrimasi. temporal. Ketidaknormalan hypothalamus menerangkan waktu dan siklus alami sakit kepala cluster.  Neurotransmitter 41 . Serangan ini berlangsung 15 menit sampai 5 jam dan terjadi beberapa kali selama 2-6 minggu. seperti melatonin dan cortisol. tetapi ketidaknormalan pada hypothalamus sepertinya berperan. pipi. dan oksipital.

Dari banyak fungsi hipotalamus. menyebabkan nyeri pada mata. Fungsi Abnormal dari Hipotalamus Serangan cluster biasanya terjadi dengan pengaturan seperti 24 jam sehari. Beberapa gejala dari cluster headache seperti mata berair. Siklus periode cluster seringkali mengikuti pola musim dalam satu tahun. Saraf yang merupakan bagian dari sistem ini membentuk suatu jalur pada dasar otak. suatu jalur nyeri utama. Periodisitasnya dikaitkan dengan pengaruh hormon pada hipotalamus (terutama nukleus suprachiasmatik). PATOFISIOLOGI Patofisiologi dari cluster headache belum sepenuhnya dimengerti. Pola ini menunjukkan bahwa jam biologis tubuh ikut terlibat. serta kelopak mata yang sulit diangkat melibatkan sistem saraf otonom.Berubahnya tingkat beberapa reaksi kimia yang membawa impuls syaraf pada otak (neurotransmitter). Ketika saraf trigeminus di aktivasi. Pembuluh darah itu akan berdilatasi dan menyebabkan nyeri. seperti serotonin. Peningkatan Sensitivitas dari Jalur Saraf Nyeri yang sangat pada cluster headache berpusat di belakang atau di sekitar mata. di suatu daerah yang dipersarafi oleh nervus trigeminus. sistem saraf otonom juga diaktivasi dengan apa yang disebut refleks trigeminal otonom. hidung tersumbat dan atau berair. mungkin memiliki peran dalam tumbuhnya sakit kepala cluster. Pada manusia jam biologis terletak pada hipotalamus yang berada jauh di dalam otak. Baru- baru ini neuroimaging fungsional dengan positron emision tomografi (PET) dan pencitraan anatomis dengan morfometri voxel-base telah mengidentifikasikan bagian posterior dari substansia grisea dari hipotalamus sebagai area kunci dasar kerusakan pada cluster headache. bagian ini mengontrol siklus tidur bangun dan irama internal lainnya. Kelainan hipotalamus mungkin dapat menjelaskan adanya pengaturan 42 . Rangsangan pada saraf ini menghasilkan reaksi abnormal dari arteri yang menyuplai darah ke kepala.

international headache society telah mengklasifikasikan cluster headache menjadi dua tipe : 1. Kronik. GEJALA KLINIS Cluster headache menyerang dengan cepat. Episodik. Sekitar 10 sampai 20 % orang dengan cluster headache mempunyai tipe kronik. Rasa nyeri pada cluster headache seringkali digambarkan sebagai suatu nyeri yang tajam. Jauh lebih jarang lagi rasa nyeri berpindah-pindah setiap kali terjadi serangan. KLASIFIKASI Berdasarkan jangka waktu periode cluster dan periode remisi. Cluster headache kronik dapat berkembang setelah suatu periode serangan episodik atau dapat berkembang secara spontan tanpa di dahului oleh riwayat sakit kepala sebelumnya. Dalam hitungan menit nyeri yang sangat menyiksa berkembang. menusuk. dalam bentuk ini cluster headache terjadi setiap hari selama satu minggu sampai satu tahun diikuti oleh remisi tanpa nyeri yang berlangsung beberapa minggu sampai beberapa tahun sebelum berkembangnya periode cluster selanjutnya. atau seperti terbakar. Jarang sekali rasa nyeri berpindah ke sisi lain kepala pada periode cluster selanjutnya. dan terkadang sakit kepala menetap pada sisi tersebut seumur hidup pasien. Penelitian telah menemukan peningkatan aktivitas di dalam hipotalamus selama terjadinya cluster headache. Peningkatan aktivitas ini tidak ditemukan pada orang-orang dengan sakit kepala lainnya seperti migraine.waktu dan siklus pada cluster headache. Rasa nyeri tersebut biasanya berkembang pada sisi kepala yang sama pada periode cluster. 43 . Beberapa orang mengalami fase episodik dan kronik secara bergantian. biasanya tanpa peringatan. dalam bentuk ini cluster headache terjadi setiap hari selama lebih dari satu tahun dengan tidak ada remisi atau dengan periode tanpa nyeri berlangsung kurang dari dua minggu. 2.

serta aura dapat terjadi pada cluster headache. b. Tanda dan gejala tersebut hanya terjadi selama masa serangan. Untuk kebanyakan orang. keringat dan suhu tubuh. periode cluster dapat terjadi musiman. denyut jantung. Karakteristik Periode Cluster Suatu periode cluster umumnya berlangsung antara 2 sampai 12 minggu. Namun demikian pada beberapa orang kelopak mata yang sulit ditutup dan mengecilnya ukuran pupil tetap ada lama setelah periode serangan. Kelopak mata sulit untuk dibuka. Respon tersering sistem otonom pada cluster headache adalah keluarnya air mata berlebihan dan mata merah pada sisi yang sakit. Gelisah Orang-orang dengan cluster headache tampak gelisah. d. Contohnya. Mata Berair dan Hidung Tersumbat Cluster headache selalu dipicu oleh respon sistem saraf otonom. Sistem ini mengontrol banyak aktivitas vital tanpa disadari dan kita tidak harus memikirkan apa yang dilakukannya. seperti tiap kali musim semi atau tiap kali musim gugur. Tanggal permulaan dan jangka waktu dari tiap-tiap periode cluster seringkali konsisten dari waktu ke waktu. fotofobia dan fonofobia. Ukuran pupil mengecil. cenderung untuk melangkah bolak-balik atau duduk sambil menggoyang-goyangkan badannya ke depan dan ke belakang untuk mengurangi rasa sakit. Kemerahan pada muka. c. Mereka mungkin dapat menekan tangannya pada mata atau kepala atau meletakkan es ataupun kompres hangat pada daerah yang sakit. Bengkak di sekitar mata pada sisi wajah yang terkena. Beberapa gejala-gejala seperti migraine termasuk mual. Periode cluster kronik dapat berlanjut lebih dari satu tahun. e. Lubang hidung tersumbat atau berair pada sisi kepala yang terserang. sistem saraf otonom mengatur tekanan darah. 44 . Tanda dan gejala lainnya yang mungkin bersamaan dengan cluster headache antara lain : a.

pada kasus-kasus yang jarang lesi struktural dapat menyerupai gejala-gejala dari cluster headache. Waktu tersering terjadinya serangan adalah antara jam satu sampai jam dua pagi. Serangan terjadi pada waktu yang sama dalam tiap 24 jam. Selama periode cluster. lakrimasi. termasuk nyeri. antara jam satu sampai jam tiga siang dan sekitar jam sembilan malam. lokasi dan keparahan sakit kepala. hiperemi pada konjungtiva. sakit kepala biasanya terjadi tiap hari. Tanda-tanda tersebut diantaranya adalah rinorea dan hidung tersumbat ipsilateral. diaforesis pada wajah.Scan dan MRI. Suatu diagnosis tergantung kepada gambaran dari serangan. Terkadang pupil terlihat lebih kecil atau palpebra terjatuh bahkan diantara serangan. 45 . Uji yang dilakukan adalah CT. Cluster headache adalah suatu diagnosis klinis. dan gejala-gejala lainnya yang terkait. edema pada palpebra dan sindrom Horner parsial atau komplit. kebanyakan orang bebas sepenuhnya dari rasa sakit namun mengalami kelelahan. Suatu serangan tunggal rata-rata berlangsung 45 sampai 90 menit. Pemeriksaan neurologis dapat membantu untuk mendeteksi tanda-tanda dari cluster headache. menegaskan perlunya pemeriksaan neuroimaging. dengan intensitas yang menurun secara cepat. terkadang beberapa kali sehari. DIAGNOSIS Cluster headache mempunyai ciri khas tipe nyeri dan pola serangan. Keterlibatan fenomena otonom yang jelas adalah sangat penting pada cluster headache. Kesembuhan sementara selama periode cluster dapat berlangsung beberapa jam sampai sehari penuh sebelum serangan selanjutnya. Nyerinya seringkali hilang mendadak sebagaimana ia di mulai. seringkali berlangsung 90 menit sampai 3 jam setelah tertidur. Frekuensi dan lama waktu terjadinya sakit kepala juga merupakan faktor yang penting. Serangan pada malam hari lebih sering daripada siang hari. Setelah serangan. takikardia juga sering ditemukan.

Terkadang jumlah yang lebih besar dapat lebih efektif. Karena sakit kepala tipe ini meningkat dengan cepat pengobatan simtomatik harus mempunyai sifat bekerja dengan cepat dan dapat diberikan segera. Tersedia dalam bentuk injeksi dan inhaler. juga efektif digunakan pada cluster headache. Obat-obat yang digunakan untuk cluster headache dapat dibagi menjadi obat-obat simtomatik dan profilaktik. Obat-obat simtomatik bertujuan untuk menghentikan atau mengurangi rasa nyeri setelah terjadi serangan cluster headache. 46 . Menghirup oksigen 100 % melalui sungkup wajah dengan kapasitas 7 liter/menit memberikan kesembuhan yang baik pada 50-90 % orang-orang yang menggunakannya. sedangkan obat-obat profilaktik digunakan untuk mengurangi frekuensi dan intensitas eksaserbasi sakit kepala. Efek dari penggunaannya relatif aman.TATALAKSANA Tidak ada terapi untuk menyembuhkan cluster headache. Oksigen. membuat pengobatan dengan cara ini menjadi tidak nyaman dan tidak dapat di akses setiap waktu. Tujuan dari pengobatan adalah menurunkan keparahan nyeri dan memperpendek jangka waktu serangan. serta hati-hati pada penderita dengan riwayat hipertensi. Pengobatan simtomatik termasuk : 1. Kerugian utama dari penggunaan oksigen ini adalah pasien harus membawa-bawa tabung oksigen dan pengaturnya. Obat injeksi sumatriptan yang biasa digunakan untuk mengobati migraine. Ergotamin. 3. Alkaloid ergot ini menyebabkan vasokontriksi pada otot-otot polos di pembuluh darah otak. Terkadang oksigen mungkin hanya menunda daripada menghentikan serangan dan rasa sakit tersebut akan kembali. Beberapa orang diuntungkan dengan penggunaan sumatriptan dalam bentuk nasal spray namun penelitian lebih lanjut masih perlu dilakukan untuk menentukan keefektifannya. dan efeknya dapat dirasakan setelah sekitar 15 menit. biasanya menggunakan injeksi atau inhaler daripada tablet per oral. Sumatriptan. penggunaan intra vena bekerja lebih cepat daripada inhaler dosis harus dibatasi untuk mencegah terjadinya efek samping terutama mual. 2. tidak mahal.

mungkin bekerja dengan mengatur sensitisasi di pusat nyeri. Anti konvulsan. atau bradikardi. masing – masing selama 100 kali. Namun harus berhati-hati jika digunakan pada pasien-pasien dengan hipoksia. 4. Lidokain intra nasal dapat digunakan secara efektif pada serangan cluster headache. Hal ini mencegah pembentukan dan penghantaran impuls saraf. depresi pernafasan. Mekanisme kerja obat-obat ini untuk mencegah cluster headache masih belum jelas. Kortikosteroid. Anestesi lokal menstabilkan membran saraf sehingga sel saraf menjadi kurang permeabel terhadap ion-ion. 47 . serta bagaimana bersikap rileks selama beraktivitas dan dalam menjalani hidup sehari-hari. 2. Penggunaan anti konvulsan sebagai profilaksis pada cluster headache telah dibuktikan pada beberapa penelitian yang terbatas. teknik mengendalikan stres. Terapi Nonfarmakologi headache: TerapiAkupuntur Latihanfisik Latihan fisik mengurangi intensitas dan bahkan membebaskan sakit kepala sebagian pasien hingga enam bulan. dan ditambah pula dengan mengayuh sepeda ergonomic serta peregangan. Obat-obat profilaksis : 1. Obat-obat kortikosteroid sangat efektif menghilangkan siklus cluster headache dan mencegah rekurensi segera. Latihan relaksasi Latihan relaksasi mencakup latihan pernapasan. Obat-obat anestesi lokal. Mekanisme kerja kortikosteroid pada cluster headache masih belum diketahui. Prednison dosis tinggi diberikan selam beberapa hari selanjutnya diturunkan perlahan. Selain itu juga bias dilakukan latihan olahraga yang mengarah pada otot – otot bahu dan leher. sehingga menyebabkan efek anestesi lokal.

Metode baru dan menjanjikan adalah penanaman elektroda perangsang dengan menggunakan penunjuk jalan stereostatik di bagian inferior hipotalamus. Penggunaan obat-obat preventif jangka panjang lebih menguntungkan dari yang jangka pendek. 48 . Blok saraf invasif ataupun prosedur bedah saraf non-invasif (contohnya radio frekuensi pericutaneus. Prosedur yang dilakukan adalah merusak jalur saraf yang bertanggungjawab terhadap nyeri. Pembedahan dengan menggunakan sinar gamma sekarang lebih sering digunakan karena kurang invasif. Ada beberapa tipe pembedahan yang dapat dilakukan untuk mengobati cluster headache. Namun demikian terjadi efek samping berupa diastesia pada wajah. Menghindari alkohol dan nikotin dan faktor resiko lainnya dapat membantu mengurangi terjadinya serangan. gangliorhizolisis trigeminal. Seseorang yang akan mengalami pembedahan hanyalah yang mengalami serangan pada satu sisi kepala saja karena operasi ini hanya bisa dilakukan satu kali. PENCEGAHAN Karena penyebab dari cluster headache masih belum diketahui dengan pasti kita belum bisa mencegah terjadinya serangan pertama. Namun kita dapat mencegah sakit kepala ulangan yang lebih berat. Obat-obat preventif jangka panjang antara lain adalah penghambat kanal kalsium dan kanal karbonat. Penelitian menunjukkan bahwa perangsangan hipotalamus pada pasien dengan cluster headache yang parah memberikan kesembuhan yang komplit dan tidak ada efek samping yang signifikan. Orang-orang yang mengalami serangan berpindah-pindah dari satu sisi ke sisi yang lain mempunyai resiko kegagalan operasi.Pembedahan Pembedahan di rekomendasikan pada orang-orang dengan cluster headache kronik yang tidak merespon dengan baik dengan pengobatan atau pada orang-orang yang memiliki kontraindikasi pada obat-obatan yang digunakan. kehilangan sensoris pada kornea dan anestesia dolorosa. ergotamin dan obat-obat anestesi lokal. rhizotomi) telah terbukti berhasil mengobati cluster headache. Sedangakan yang jangka pendek termasuk diantaranya adalah kortikosteroid.

Pengobatan dapat membantu membuat lamanya serangan menjadi lebih pendek dan sakit yang lebih sedikit. sakit kepala cluster adalah hal yang langka dan tidak mengancam nyawa.PROGNOSIS 80 % pasien dengan cluster headache berulang cenderung untuk mengalami serangan berulang. 49 . Beruntungnya.

Rasa nyeri disebabkan oleh terganggunya fungsi saraf trigeminal sesuai dengan daerah distribusi persarafan salah satu cabang saraf trigeminal yang diakibatkan oleh berbagai penyebab. Beberapa orang merasakan sakit ringan. penyakit ini lebih umum dijumpai pada mereka yang berusia di atas 50 tahun.NEURALGIA TRIGEMINAL Neuralgia Trigeminal Definisi Neuralgia trigeminal merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu sisi yang berulang. Disebut trigeminal neuralgia. seperti nyeri saat kena setrum listrik. sehingga nyeri berkurang. sehingga pengobatan yang dilakukan tidaklah tuntas. Penyakit ini lebih sering terjadi pada sisi kanan wajah dibandingkan dengan sisi kiri (rasio 3:2). Saraf yang cukup besar ini terletak di otak dan membawa sensasi dari wajah ke otak. Neuralgia trigeminal merupakan penyakit yang relatif jarang. Serangan neuralgia trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai semenit. Hanya 10 % kasus yang terjadi sebelum usia empat puluh tahun. karena nyeri di wajah ini terjadi pada satu atau lebih saraf dari tiga cabang saraf trigeminal. tetapi sangat mengganggu kenyamanan hidup penderita. Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup kerap. meskipun terdapat pula penderita berusia muda dan anak-anak. dan merupakan penyakit pada kelompok usia dewasa (dekade enam sampai tujuh). namun sebenarnya pemberian obat untuk mengatasi trigeminal neuralgia biasanya cukup efektif. kadang terasa seperti ditusuk.5 pada pria dan 200. berat. hanya saja banyak orang yang tidak mengetahui dan menyalahartikan neuralgia trigeminal sebagai nyeri yang ditimbulkan karena kelainan pada gigi. Obat ini akan memblokade sinyal nyeri yang dikirim ke otak. Sumber lain menyebutkan. Klasifikasi Neuralgia Trigeminal (NT) dapat dibedakan menjadi:  NT Tipikal 50 . Epidemiologi Prevalensi penyakit ini diperkirakan sekitar 107.2 pada wanita per satu juta populasi.

walau sudah sangat banyak penelitian dilakukan. 2. Patogenesis Neuralgia trigeminal dapat terjadi akibat berbagai kondisi yang melibatkan sistem persarafan trigeminus ipsilateral. Pada kebanyakan kasus. Tampaknya sangat mungkin bahwa serangan nyeri mungkin menunjukkan suatu cetusan 'aberrant' dari aktivitas neuronal yang mungkin dimulai dengan memasukkan input melalui saraf kelima. Sifat nyeri yang paroksismal. Kenyataan ini tampaknya memastikan bahwa etiologinya adalah sentral dibanding saraf tepi. semua teori tentang mekanisme harus konsisten dengan: 1. Kenyataan bahwa suatu lesi kecil atau parsial pada ganglion gasserian atau akar saraf sering menghilangkan nyeri.  NT Atipikal  NT karena Sklerosis Multipel  NT Sekunder  NT Paska Trauma  Failed Neuralgia Trigeminal Bentuk-bentuk neuralgia ini harus dibedakan dari nyeri wajah idiopatik (atipikal) serta kelainan lain yang menyebabkan nyeri kranio-fasial. tepat pada pangkal tempat keluarnya saraf ini dari batang otak. tampaknya yang menjadi etiologi adalah adanya kompresi oleh salah satu arteri di dekatnya yang mengalami pemanjangan seiring dengan perjalanan usia. Umumnya ada stimulus 'trigger' yang dibawa melalui aferen berdiameter besar (bukan serabut nyeri) dan sering melalui divisi saraf kelima diluar divisi untuk nyeri. Kesimpulan Wilkins. Terjadinya NT pada pasien yang mempunyai kelainan demielinasi sentral. Etiologi Mekanisme patofisiologis yang mendasari neuralgia trigeminal belum begitu pasti. Paroksisme nyeri analog dengan bangkitan dan yang menarik adalah sering dapat dikontrol dengan obat-obatan anti kejang (karbamazepin dan fenitoin). dengan interval bebas nyeri yang lama. 4. Lima sampai delapan persen kasus disebabkan oleh adanya tumor benigna pada sudut serebelo-pontin 51 . berasal dari sepanjang traktus sentral saraf kelima. 3.

tumor epidermoid. Neuralgia trigeminal biasanya hanya terasa di satu sisi wajah. Kira-kira 2-3% kasus karena sklerosis multipel. 52 . Umumnya. mengakibatkan jalur sensorik yang hiperaktif. Nyeri seringkali terpancing bila suatu daerah tertentu dirangsang (trigger zone). Penderita neuralgia trigeminal yang berat menggambarkan rasa sakitnya seperti ditembak. Gambaran Klinis Serangan neuralgia trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai semenit. Beberapa orang merasakan sakit ringan. Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup kerap. Nyeri mulai pada distribusi divisi 2 atau 3 saraf kelima. tetapi bisa juga menyebar dengan pola yang lebih luas. Faktor riwayat paling penting adalah distribusi nyeri dan terjadinya 'serangan' nyeri dengan interval bebas nyeri relatif lama. Stimulus yang sederhana pada daerah pencetus mengakibatkan terjadinya serangan nyeri. Aksi potensial antidromik ini dirasakan oleh pasien sebagai serangan nyeri trigerminal yang paroksismal. misalnya bagian rahang atau sekitar pipi. Diagnosis Kunci diagnosis adalah riwayat. tidak sakit lagi selama beberapa waktu. dan dirasakan pada satu bagian dari saraf trigeminal. bisa juga sakit menyerang setiap hari atau sepanjang minggu kemudian. Jarang sekali terasa di kedua sisi wajah dlm waktu bersamaan. durasinya pendek (kurang dari satu menit). akhirnya sering menyerang keduanya. neuralgia trigeminal bisa mempunyai penyebab perifer maupun sentral. Serangan ini hilang timbul dan bisa jadi dalam sehari tidak ada rasa sakit. Biasanya. berat. serangan nyeri timbul mendadak. Namun. kadang terasa seperti ditusuk. atau neurinoma akustik. Menurut Fromm. kena pukulan jab. apapun penyebabnya. sangat hebat.seperti meningioma. Bila tidak terbendung akhirnya akan menimbulkan serangan nyeri. Ada sebagian kasus yang tidak diketahui sebabnya. Sebagai contoh dikemukakan bahwa adanya iritasi kronis pada saraf ini. atau ada kawat di sepanjang wajahnya. pemeriksaan dan tes neurologis (misalnya CT scan) tak begitu jelas. bisa menimbulkan kegagalan pada inhibisi segmental pada nukleus/ inti saraf ini yang menimbulkan produksi ectopic action potential pada saraf trigeminal. seperti nyeri saat kena setrum listrik. yaitu discharge neuronal yang berlebihan dan pengurangan inhibisi. Keadaan ini.

Dosis awal adalah 3 x 100 hingga 200 mg. Dosis hendaknya disesuaikan dengan respons pengurangan nyeri yang dapat dirasakan oleh pasien. Rangsang dengan cara lain. Karena itu. Dasar penggunaan obat pada terapi neuralgia trigeminal dan neuralgia saraf lain adalah kemampuan obat untuk menghentikan hantaran impuls aferen yang menimbulkan serangan nyeri. yang dinamakan tic douloureux. Suatu varian neuralgia trigeminal yang dinamakan tic convulsive ditandai dengan kontraksi sesisi dari otot muka yang disertai nyeri yang hebat. pemilihan dan pemakaian obat harus memperhatikan secara cermat kemungkinan timbulnya efek samping. maka bisa dipertimbangkan 53 . Bila nyeri menetap maka sebaiknya diperiksa kadar obat dalam darah. walaupun menyebabkan nyeri pada tempat itu. terapi dilanjutkan hingga beberapa minggu atau bulan. tidak dapat memancing terjadinya serangan neuralgi. Penatatalaksanaan Sebagian besar obat yang digunakan pada penyakit ini mempunyai cukup banyak efek samping. kadang-kadang bahkan secara cukup dramatis. Bila terapi berhasil dan pemantauan dari efek sampingnya negatif. Pemeriksaan neurologis pada neuralgia trigeminal hampir selalu normal. Yang unik dari trigger zone ini adalah rangsangannya harus berupa sentuhan atau tekanan pada kulit atau rambut di daerah tersebut. Karena diketahui bahwa pasien bisa mengalami remisi maka dosis dan lama pengobatan bisa disesuaikan dengan kemungkinan ini.  Carbamazepine Obat yang hingga kini dianggap merupakan pilihan pertama adalah carbamazepine. misalnya dengan menggunakan panas. maka obat ini sebaiknya diteruskan hingga sedikitnya 6 bulan sebelum dicoba untuk dikurangi. Penyakit ini juga terutama menyerang mereka yang sudah lanjut usia. Trigger zone sering dijumpai di sekitar cuping hidung atau sudut mulut. Bila efektif maka obat ini sudah mulai tampak hasilnya setelah 4 hingga 24 jam pemberian. Bila ternyata kadar sudah mencukupi sedangkan nyeri masih ada. Bila toleransi pasien terhadap obat ini baik. Keadaan ini perlu dibedakan dengan gerak otot muka yang bisa menyertai neuralgi biasa. Tic convulsive yang disertai nyeri hebat lebih sering dijumpai di daerah sekitar mata dan lebih sering dijumpai pada wanita. Dosis maksimal adalah 1200 mg/hari.

ngantuk. dan bingung. pemberian gabapentin akan meningkatkan kadar GABA di dalam otak. untuk menambahkan obat lain. Obat ini mulai dipakai di Amerika pada 1994. 54 .  Gabapentin Gabapentin adalah suatu antikonvulsan baru yang terbukti dari beberapa uji coba sebagai obat yang dapat dipertimbangkan untuk nyeri neuropatik. Dosis awal baclofen 10 mg/hari yang bertahap bisa dinaikkan hingga 60 hingga 80 mg/hari. Karena itu. Cara kerja gabapentin dalam menghilangkan nyeri masih belum jelas benar. obat dinaikkan dosisnya setiap 2 hari dengan 300 mg hingga nyeri hilang atau hingga tercapai dosis 1800 mg/hari. misalnya baclofen. gatal. Waldeman menganjurkan pemberian obat ini bila carbamazepin dan phenitoin gagal mengendalikan nyerinya. malam hari. Yang pasti dapat dikemukakan adalah bahwa obat ini meningkatkan sintesis GABA dan menghambat degradasi GABA. Bila tidak terjadi efek samping yang mengganggu seperti pusing. Dosis awal 300 mg. sebagai obat anti epilepsi. selama 2 hari.

Secara global. Berdasarkan hasil penelitian multisenter berbasis rumah sakit pada 5 rumah sakit di Indonesia. Migren dengan aura 1. Cluster Headache and Other Trigeminal Autonomic Cephalalgias. 42% Tension Type Headache dan 3% untuk Chronic daily headache. International Headache Society (IHS) mengklasifikasikan nyeri kepala primer yang meliputi : Migraine. penatalaksanaan masing-masing tipe nyeri kepala tersebut juga berbeda. Episodik Tension type Headache 31%. Chronic Tension type Headache (CTTH) 24%. Berdasarkan penelitian berbasis populasi menggunakan kriteria Internasional Headache Society untuk Migraine dan Tension Type Headache (TTH). sedangkan tipe cluster dan neuralgia trigeminal tidak sensitif terhadap pemberian NSAIDs. Masing-masing tipe nyeri kepala tersebut memiliki ciri khas atau gejala klinis yang berbeda sehingga diharapkan dalam praktek sehari-hari kita dapat membedakan tipe nyeri kepala yang dikeluhkan oleh pasien. termasuk rasa tidak nyaman yang menyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening ke arah atas dan belakang kepala serta daerah wajah. BAB III KESIMPULAN Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri. persentase populasi orang dewasa dengan gangguan nyeri kepala 46% . Selain itu. untuk tipe migren dan tension headache dapat diberikan NSAIDs.5%. 55 . 11% Migren. Mixed Headache 14%. dan Other primary headaches. didapatkan prevalensi penderita nyeri kepala sebagai berikut : Migren tanpa aura 10%. juga penelitian Headache in General dimana Chronic Daily Headache juga disertakan.8%. Tension-Type Headache (TTH). Cluster Headache 0.

htm 6. http://emedicine. Tension headache. Dalam Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.243-244 12. Cephalalgia 2000. Gajah Mada University Press.Bgs. Kusumoputro S. Samekto dan Abdul Gofir. 5.20:486-508 56 . Farmakologi dalam Neurologi. Vol 22 No. Kapita Selekta Neurologi.com//Diaksespadatanggal 10 Oktober 2006 13.15 10. 2006. Farmakoterapi dalam Neurologi. Benson AG. 2006. Penatalaksanaan Terkini Nyeri Kepala Migrain..html 4. Dahlem M. Yogyakarta. Gajahmada University Press. A. DAFTAR PUSTAKA 1. edisi kedua. 2001. http. 3. Gofir A. Surabaya. Sidiarto LD. 2. Surabaya. 2005. Available at: https://uvahealth. http://www. Jakarta 8. Purnomo H. Wibowo. Jakarta: 1989. Dalam Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.h. Central Sensitization in Tension type Headache-Possible Pathophysiological Mechanisms. Singh. Neurona. Migraine Headache.www. Robbins W. Masalahnyerikepalamenahun. 9. Bendtsen L. Wibowo S. Harsono. Jakarta.A.com/ent/topic727. UVA health. 2005. 2007. Karakteristik Nyeri Kepala Migren dan Tension Type Headeche Di Kotamadya Medan. Accesed on april 11th 2014.108-111 11. Salemba Medika.com/content/e27892/index_en.com/services/neurosciences/conditions-and-treatments/11515.migraine- aura. Muscle Contraction Tension Headache. Manish K. Hasan Sjahrir. Airlangga University Press. 2006.. Harsono et al. Salemba Medika. Migrainous Vertigo. Kapita Selekta Neurologi Edisi Kedua. A. Zuraini.Ngr. Sadeli H.Nuartha. Podoll K. Balai penerbit fakultas kedokteran universitas Indonesia. Yuneldi anwar. 1996. 2001. Airlangga University Press. Yogyakarta.h. 2 7.emedicine. Migraine Associated Vertigo.p.

h. Mechanism of Pain Modulation in Chronic Syndromes. Jakarta. Udin S et al. Dodick.148-9 57 . Hadinoto S. 8th ed.17-21 17.htm. Semarang. Dian Rakyat.59:52-57 15. Diakses pada tanggal 10 Oktober 2006 18. Farmakologi dan Terapi Edisi 4. Freddy W. Sardjono. 1999. NEJM 2006:354:2:158-165 20. Broen RH.14. Jakarta. FD Suyatna. 1987 16.109-270 19.gov/medlineplus/ency/article/000797. Tony Handoko. Neurology 2002.nlm. USA: McGraw hill medical publishing division. http: // www. Sinta. FKUI. Adam and victor’s principle of neurology. Ropper AH.2005 p.h. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Chronic Daily Headache. Priguna. Moskowitz MA.nih.SimposiumNyeriKepaladanSindromNyeri Lain yang Berhubungan . Penerbit :Panitia Simposium Nyeri Kepala IDASI Cabang Semarang. Bolay H. Meta. Sidharta.EdisiPertama. 2001. David W.

Related Interests