125

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
CEDERA KEPALA

A. PENGERTIAN
Cedera kepala adalah suatu cedera yang menimbulkan kerusakan atau
perlukaan pada kulit kepala, tulang tengkorak, dan jaringan otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan. (Lukman, Joan, 1993)
Cedera kepala dapat dibagi menurut berat ringannya:
1. Cedera kepala ringan
Jika (SKG) Skala Koma Glasgow antara 13-15, dapat terjadi kehilangan
kesadaran kurang dari 30 menit, tidak ada penyerta seperti fraktur
tengkorak, kontusio atau hematom, dan tidak terjadi gangguan
Neurologis.
2. Cedera kepala sedang
Jika SKG antara 9-12, hilang kesadaran antara 30 menit sampai 24 jam,
dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan (bingung).
3. Cedera kepala berat
Jika SKG antara 3-8, hilang kesadaran lebih 24 jam, meliputi kontusio
serebal, laserasi, hematoma dan edema serebal.

B. PENYEBAB
Hal-hal yang dapat menyebabkan cedera kepala adalah:
1. Terjatuh dari ketinggian, benturan dan pukulan
2. Kecelakaan kerja di lingkungan industri
3. Kecelakaan lalu lintas
4. Kecelakaan saat olah raga seperti sepak bola, menyelam, tinju, dll
5. Trauma kelahiran

C. PATOFISIOLOGI
Cedera kepala diakibatkan karena adanya benturan kuat yang
mengakibatkan struktur intrakranial (otak, darah, cairan cerebrospinal) menjadi
rusak, sehingga sukar diabsorbsi oleh musculoligamentum (yang menjada
kepala). Tulang tengkorak yang elastis pada anak-anak mengabsorbsi energi

Benturan kuat dapat diakibatkan pukulan langsung pada kepala maupun bagian tubuh lain dengan efek pantulan ke otak atau luka secara tidak langsung. muntah. tidak ada tanda-tanda neurologik. 2. . Respon anak-anak terhadap cedera kepala sangat berbeda dengan orang dewasa dan dipengaruhi berat ringannya cedera kepala. Pergerakan otak ini dapat menyebabkan luka memar atau luka robek akibat gerakan yang berlebihan pada permukaan kranial sebelah dalam. D. b. Cedera kepala sedang Ditandai dengan pingsan lebih dari 10 menit. a. 126 secara langsung dan mempengaruhi kepala dan memberikan proteksi pada struktur intrakranial: jaringan syaraf rentan. Besarnya ukuran kepala dan perkembangan musculoskeletal yang belum matang membuat anak rawan terhadap akselerasi dan deselerasi. muntah. Lokasi/daerah kulit kepala terdapat banyak aliran darah sehingga pada anak dapat terjadi perdarahan yang menyebabkan kematian akibat adanya laserasi yang hebat pada kulit kepala. tidak pingsan. tidak muntah. Komusio serebri ditandai dengan tidak sadar kurang dari 10 menit. Otak dapat memantul atau berputar pada batang otak yang disebabkan oleh defusi pada luka. tidak ada tanda-tanda neurologik. Cedera kepala ringan a. Respon otak terhadap benturan adalah berpindahnya rongga kranial ke depan. amnesia retrograd. tetapi biasanya untuk sampai terjadi kerusakan berarti harus ada tekanan yang kuat. Cedera kepala sekunder yang ditandai dengan nyeri kepala. dan tanda-tanda neurologik (kontusio cerebri). Frekuensi kerusakan terbesar terjadi pada tulang frontal dan lobus temporal otak. b. TANDA DAN GEJALA 1. nyeri kepala.

perubahan struktur paralisis. 127 3. Pupil tidak sama dan gerakan mata yang tidak terkoordinasi . Laboratorium 1) Ukuran. Respon pupil 5. tekanan intrakranial meningkat. vertigo 2. pupil anisokor. lumpuh. kesamaan. Perdarahan epidural ditandai dengan pingsan sebentar-sebentar kemudian sadar lagi namun beberapa saat oingsan lagi. Sakit kepala tengkorak ekstremitas: unilateral. nyeri kepala. gangguan tengkorak rangsangan respons. dan Pemeriksaan darah. 3. Perdarahan subdural ditandai dengan perdarahan subdural. dan gangguan. E. PENGKAJIAN Data Subyektif Data Obyektif Test Diagnostik 1. bradicardi. mata sembab. Postur 1. Keefektifan jalan nafas 2. Pusing. Ro’Tengkorak (Skedel) 1) Rigiditas dekortikasi Untuk mengetahui tingkat 2) Kekakuan seluruh tubuh perubahan struktur kesadaran 3) Gerakan sensoris/motorik 2. Integritas batang otak 1) Gerakan bola mata. Hb repons terhadap cahaya dan lekosit 2) Reflek kornea 4. Angiography Serebral 2. reflek menelan 1. biasanya disertai fraktur basis kranii. tekanan darah dan suhu meningkat. EEG 3) Kacau mental Untuk mengatahui 4) Delirium 5) Stupor pergeseran susunan 6) Koma garis tengah tengkorak 3. Cedera kepala berat a. Laserasi serebri ditandai dengan pingsan berhari-hari atau berbulan- bulan. 3. paresis. Perubahan 1. kelumpuhan anggota gerak. b. Perubahan mental Untuk mengetahui 1) Peka rangsang hematoma cerebal 2) Gelisah 4. CT Scan kepala bilateral Untuk mengetahui 4) Kelemahan. c.

Afasia 15. berdiri lalu jalan. Muntah yang menyembur 7. 128 3. Poliuria 18. Setelah keluhan-keluhan hilang. b. Konservatif 1. Istirahat berbaring di tempat tidur 2. PENATALAKSANAAN MEDIK a. Operatif Operasi hanya dapat dilakukan pada kasus tertentu seperti pada perdarahan epidural dan perdarahan subdural dengan maksud menghentikan . Kekakuan nukhal (kaku kuduk) 16. Pemberian obat golongan osmotik diuretik (seperti Manitol) untuk mengatasi edema serebral 5. Peningkatan kelemahan 12. Pemberian obat penenang 4. Peningkatan suhu tubuh 10. Paresis atau paralisis 13. dimulai dengan duduk di tempat tidur. Asimetri faisal 14. Drainase dari telinga dan hidung 9. Peningkatan atau penurunan tekanan darah 11. maka mobilisasi dapat dilakukan secara bertahap. Edema periokular ekimosis 4. Laserasi dan aberasi di sekitar kepala dan wajah 8. Analgetik untuk mengurangi rasa sakit 3. Memar diatas arteri karotis F. Aktifitas kejang 5. Dehidrasi 17. Hematemesis 6.

nadi 3. 129 perdarahan dan memperbaiki fraktur terbuka jaringan otak yang menonjol keluar. pernafasan. dan berhubungan dengan jaringan serebal kemampuan mengikuti 2. Periksa respon membuka jaringan serebal perubahan perfusi mata. Tanda-tanda vital adanya edema. Monitor tanda-tanda vital perdarahan. Perubahan perfusi 1. dan sederhana dalam batas normal 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN No Diagnosa Hasil yang diharapkan Rencana tindakan . respon verbal. Keperawatan 1. . Tidak menjadi 1. G. Evaluasi ukuran pupil. pada fraktur dimana fragmen-fragmen tulang masuk ke jaringan otak. seperti tekanan darah. perintah-perintah seperti tekanan darah hematom.

Keterbatasan 1. Tidak terjadi mobilisasi penurunan kekuatan 3. Berikan perawatan kulit. Bila ada indikasi. Monitor suhu tubuh 2. Dengarkan suara kebutuhan tubuh atau tidak mengalami peristaltik usus berhubungan dengan 3. Kebutuhan nutrisi 1. Kaji kemampuan menelan kurang dari terpenuhi atau mengunyah 2. Klien dapat 1. Kolaborasi untuk pemeriksaan rontgen thorax 3. Timbang berat badan penurunan lemahnya otot-otot setiap hari . Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan AGD 6. tidak pernafasan 2. pembersihan jalan normal dapat dan kedalaman nafas berhubungan dipertahankan. Evaluasi pergerakan bola mata 5. Kaji tingkat kemampuan berhubungan dengan fisik secara bertahap 2. Kebutuhan nutrisi 1. Nilai analisis gas terganggunya sistem suction darah (AGD) dalam neurologi 4. Monitor pemakaian obat batas normal golongan sedativa 5. Kaji kecepatan. Kolaborasi untuk pemberian TKTP 4. Bantu untuk latihan aktif kontraktur otot tubuh dan pasif 4. Pola pernafasan 1. irama. massage. dan menjaga agar alat tenun tetap bersih dan kering 5. Auskultasi suara nafas dengan ada sianosis 3. Berat badan tetap 2. Observasi kemampuan aktifitas melakukan aktifitas motorik dan tonus otot 2. lakukan 2. Ketidakefektifan 1. 130 respon terhadap cahaya 4. Evaluasi refleks kornea 6.

Cuci tangan sebelum dan berhubungan dengan tanda infeksi sesudah kontak dengan trauma jaringan. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik dan pemeriksaan lekosit. Menciptakan lingkungan sensori berhubungan tingkat kesadaran yang tenang 2. Komunikasi dengan sensori bersuara lembut dan berbicara perlahan 4. Gangguan rasa 1. 6. meningkatnya 4. Panggil klien dengan menyebut namanya 5. Mempertahankan 1. Resiko tinggi infeksi 1. Kebutuhan rasa 1. Observasi TTV 2. 131 mengunyah dan 4. Gangguan persepsi 1. kemerahan. Kolaborasi dengan dokter tentang prosedur lain untuk intake nutrisi 5. Tutup jendela. . dan dengan penurunan fungsi sensorik matikan radio dan TV saat kesadaran dan memberikan asuhan berkurangnya 3. pusing tehnik relaksasi. Dorong klien untuk membuat catatan tentang apa yang dikerjakan. Tidak terjadi tanda. Ajarkan dan anjurkan kepala. 1. Kolaborasi dengan dokter tekanan intrakranial untuk pemberian analgetik 7. Kolaborasi dengan ahli menelan diet 5. Mempertahankan 2. Berikan posisi tidur datar otak dan perdarahan. Kaji keadaan sekitar luka prosedur invasi suhu tubuh 4. bengkak klien rusaknya kulit. dan dan peningkatan 3. serta berhubungan dengan nafas dalam kerusakan jaringan 3. Kaji lokasi nyeri dan nyaman: nyeri nyaman terpenuhi intensitasnya 2. tanpa bantal serta. tirai.

Resiko tinggi cedera 1. 132 H. IMPLIKASI KEPERAWATAN a. Kurang pengetahuan 1. Klien dianjurkan menunggu di runag tunggu sekitar 10-15 menit setelah dilakukan pemeriksaan sinar X untuk memastikan sinar X dapat dibaca. diagnostik 1. CT Scan Kepala 1. 2. Foto Tengkorak 1. Jelaskan pada klien bahwa mungkin dilakukan beberapa kali sinar X dengan posisi kepala yang berbeda. Pemeriksaan Diagnostik No Pemeriksaan Diagnosa keperawatan Implikasi keperawatan . Resiko tinggi cedera EEG . Jelaskan tujuan dan (Skedel) berhubungan dengan prosedur foto kepala 2. Jelaskan kepada klien berhubungan dengan bahwa tidak akan terjadi prosedur CT shock listrik dari mesin 2. Jelaskan kepada klien perubahan struktur bahwa pemeriksaan sinar dan jaringan X memerlukan waktu 10- 15 menit 3.

Anjurkan klien untuk tenang dan relaks selama pemeriksaan. Laboratorium Keperawatan 1. Jelaskan pada klien kemungkinan hasil bahwa pemeriksaan tidak pemeriksaan menyebabkan nyeri 4. Berikan makanan yang nutrisi tidak adekuat adekuat . Anjurkan klein untuk reaksi alergi makan sebelum terhadap zat kontras pemeriksaan. Informasikan kepada infeksi 2. Kecemasan harus dicegah karena berhubungan dengan dapat mempengaruhi prosedur aktivitas otak pemeriksaan CT dan 3. Lekosit 1. serta gejala dari proses penyakt peradangan dan infeksi 2. Observasi tanda-tanda jaringan sehubungan dan gejala anemia 2. Resiko tinggi cedera dokter tentang perubahan sehubungan dengan kondisi klien seperti infeksi akut dan demam. peningkatan nekrosis jaringan denyut nadi dan lekositosis 2. Hemoglobin 1. Resiko tinggi infeksi 1. b. Gangguan integritas 1. Observasi tanda vital dan sehubungan dengan tanda. hipoglikemia 3. Pemeriksaan Laboratorium No Pemeriksaan Diagnosa Implikasi Keperawatan . 133 sehubungan dengan 2. Catat obat yang diminum yang mungkin dapat mengubah hasil EEG 5. Observasi tanda dan dengan hemoglobin gejala dehidrasi yang rendah dan 3.

Anti Infeksi Pemakaian umum Untuk pengobatan dan pencegahan berbagai infeksi oleh bakteri Cara kerja Anti infeksi membunuh atau menghambat pertumbuhan bakteri patogen yang tentang (bakteriostatik). Kontra indikasi Individu yang telah diketahui sangat sensitif terhadap antibiotik Perhatian Perlu dilakukan modifikasi dosis untuk klien yang menderita insufisiensi ginjal dan hepar. pernafasan sebelum dan selama pemberian 3. Penggunaan anti infeksi spektrum luas dalam waktu lama dapat menyebabkan jamur menjadi ganas dan resisten. Kaji fungsi defekasi secara teratur 5. Kaji jenis. Tidak menghambat aktifitas virus/jamur. kaji retensi urine yang dapat terjadi . Tingkatkan pemasukan cairan. Obat-obatan 1. nadi. pemakaian laksansia untuk mengurangi efek konstipasi 6. Implikasi keperawatan  Pengkajian 1. 134 c. Penggunaan dosis tinggi sering diperlukan untuk membebaskan nyeri pada terapi lama 4. Kaji tensi. Penggunaan yang lama dapat menyebabkan ketagihan. lokasi dan intensitas nyeri sebelum pemberian obat 2. Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan.

Potensial terjadi perlukaan (efek samping) 4. Obat harus dihentikan secara bertahap setelah penggunaan dalam waktu lama. Pemberian bersama dengan analgetik non narkotik dapat mempengaruhi ketagihan untuk itu diberikan dalam dosis rendah 4. Perubahan persepsi sensorik: penglihatan dan pendengaran (efek obat) 3. Pemberian secara teratur lebih efektif ari pemberian sewaktu-waktu dan lebih efektif diberikan bila sakit belum menjadi hebat 3. pusing. Pantau dengan ketat kelebihan dosis bila dosis perlu diulang 8.  Potensial Diagnosa Keperawatan 1. Obat dapat menyebabkan ngantuk. Kurang pengetahuan sehubungan dengan program pengobatan  Implementasi 1. Awasi klien dari kecelakaan/cedera 9. Beritahu klien cara dan waktu minta obat pengurangan sakit 2. batuk dan nafas dalam setiap 2 jam untuk mencegah atelektasis  Evaluasi . Sarankan klien untuk mengubah dosis perlahan-lahan untuk meminimalkan hipotensi ortostatik 4. maka beritahu klien untuk minta bantuan bila ambulasi 3.  Penyuluhan klien/keluarga 1. Perubahan rasa nyaman: nyeri 2. Jelaskan nilai terapetik dari obat (akan mengurangi efek analgetik) 2. Anjurkan klien untuk alih baring. Gangguan gastrointestinal pada pemberian obat antibiotik dalam dosis yang besar dan lama. 135 7.

Artritis. Kontra Indikasi 1. Peka terhadap aspirin merupakan kontra indikasi untuk golongan ini 2. penyakit hati. Hanya golongan acetaminophen yang aman untuk sekali-kali dipakai pada kehamilan atau menyusui Pencegahan Penggunaan obat ini harus hati-hati pada klien dengan riwayat gangguan perdarahan atau perdarahan gastrointestinal. Cara kerja Sebagian besar dari analgetik non narkotik adalah anti peradangan non steroid. Interaksi Golongan obat ini memperpanjang waktu perdarahan dan potensial mempengaruhi antikoagulan. ginjal atau penyakit jantung yang berat. Phenozopyridine digunakan sebagai analgetik saluran kemih saja. Penggunaan obat yang kronis dengan aspirin dapat menyebabkan meningkatnya efek sampingan pada saluran pencernaan dan menurunkan efektifitas Implikasi Keperawatan  Pengkajian . Analgetik Non Narkotik/Non Steroid Pemakaian umum Kelompok obat ini digunakan untuk mengontrol nyeri ringan dan sedang. thrombolitik. Mekanisme kerja analgetik adalah dengan menghalangi sintesa prostaglandin di susunan saraf pusat dan vasodilatasi. 136 Menurunkan rasa nyeri tanpa ada perubahan pada tingkat kesadaran status pernafasan atau tekanan darah 2. demam dan berbagai kondisi peradangan seperti: Rematoid. Acetaminophen mempunyai kekuatan analgetika dan anti piretik tetapi tidak efektif sebagai anti peradangan. Osteoartitis.

kedinginan. Beritahu klien untuk minum obat sesuai instruksi. asma dan urtikaria. 2. intensitas 1 jam sebelum dan setelah pemberian  Resiko Diagnosa Keperawatan 1. Kurang pengetahuan sehubungan dengan program pengobatan  Implementasi 1. Bertambah mobilitas sendi . Berkurang rasa nyeri 2. demam. tinitus. Klien dengan asma. Bila perlu berikan dalam dosis rendah 2. makanan atau antasida untuk mengurangi iritasi  Penyuluhan klien/keluarga 1. tetapi bila waktunya berdekatan dengan pemberian obat kedua jangan diminum dengan dosis ganda 2. kemrahan. alergi aspirin dan polip hitung mempunyai resiko untuk menjadi peka terhadap reaksi obat tertentu. Perubahan rasa nyaman: nyeri 2. Beritahu dokter bila merasa gatal. Agar pengaruhnya cepat berikan 30 menit sebelum atau 2 jam sesudah makan dan diminum bersama susu. bila lupa segera minum. Nyeri/sakit: kaji lokasi. penglihatan terganggu. Ostoeartritis: kaji sakit dan rentang gerak 1-2 jam sebelum dan sesudah pemberian 3. Pemberian bersama antara analgetik dan narkotik dapat menyebabkan efek ketagihan. lamanya. pusing maka beritahu klien untuk tidak melakukan aktifitas yang memerlukan kewaspadaan sampai reaksi obat hilang 3. Pantau adanya rinitis. atau sakit kepala  Evaluasi 1. diare. 137 1. Karena dapat menyebabkan rasa ngantuk. edema. feses hitam.

dimulai dengan duduk ditempat tidur dan dilanjutkan dengan berdiri lalu berjalan jika tidak ada keluhan. Diet . Diet Untuk penyembuhan luka akibat cedera kepala. sakit kepala dan kehilangan memori. 138 I. . Menjelaskan kepada keluarga dan klien kemungkinan adanya pusing. cara pemberian. Kondisi dan perawatan klien . klein dianjurkan untuk istirahat baring di tempat tidur sampai semua keluhan hilang. mungkin masih terjadi selama 3-4 minggu setelah pulang dari RS. Kontrol kembali 1 minggu setelah pulang dari RS. Jika ada perdarahan di kepala mungkin diperlukan operasi. Aktivitas dan perawatan diri 1. Kondisi dan Perawatan Selama dalam perawatan. jam. 2. Pemberian obat analgetik diberikan untuk mengurangi sakit. 4. Di rumah tidak beraktifitas terlalu berat dan harus banyak istirahat. Obat-obatan dan Terapi Menjelaskan tentang obat yang diberikan. kegunaan dan efek samping yang akan timbul. PENYULUHAN Klien dan keluarga dapat menjelaskan dan mendemostrasikan: . 3. Obat-obatan dan terapi . Aktivitas/Perawatan diri Mobilisasi dan aktivitas klien dilakukan secara bertahap. Jika anak jangan sampai terkena benturan dan pukulan keras serta terjatuh dari ketinggian. perlu pemberian makanan yang adekuat atau bergizi.