125

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

CEDERA KEPALA

A. PENGERTIAN
Cedera kepala adalah suatu cedera yang menimbulkan kerusakan atau
perlukaan pada kulit kepala, tulang tengkorak, dan jaringan otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan. (Lukman, Joan, 1993)
Cedera kepala dapat dibagi menurut berat ringannya:
1. Cedera kepala ringan
Jika (SKG) Skala Koma Glasgow antara 13-15, dapat terjadi kehilangan
kesadaran kurang dari 30 menit, tidak ada penyerta seperti fraktur
tengkorak, kontusio atau hematom, dan tidak terjadi gangguan
Neurologis.
2. Cedera kepala sedang
Jika SKG antara 9-12, hilang kesadaran antara 30 menit sampai 24 jam,
dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan (bingung).
3. Cedera kepala berat
Jika SKG antara 3-8, hilang kesadaran lebih 24 jam, meliputi kontusio
serebal, laserasi, hematoma dan edema serebal.

B. PENYEBAB
Hal-hal yang dapat menyebabkan cedera kepala adalah:
1. Terjatuh dari ketinggian, benturan dan pukulan
2. Kecelakaan kerja di lingkungan industri
3. Kecelakaan lalu lintas
4. Kecelakaan saat olah raga seperti sepak bola, menyelam, tinju, dll
5. Trauma kelahiran

C. PATOFISIOLOGI
Cedera kepala diakibatkan karena adanya benturan kuat yang
mengakibatkan struktur intrakranial (otak, darah, cairan cerebrospinal) menjadi
rusak, sehingga sukar diabsorbsi oleh musculoligamentum (yang menjada
kepala). Tulang tengkorak yang elastis pada anak-anak mengabsorbsi energi
 126

secara langsung dan mempengaruhi kepala dan memberikan proteksi pada

struktur intrakranial: jaringan syaraf rentan, tetapi biasanya untuk sampai terjadi
kerusakan berarti harus ada tekanan yang kuat.
a. Benturan kuat dapat diakibatkan pukulan langsung pada kepala maupun
bagian tubuh lain dengan efek pantulan ke otak atau luka secara tidak
langsung. Respon otak terhadap benturan adalah berpindahnya rongga
kranial ke depan. Otak dapat memantul atau berputar pada batang otak
yang disebabkan oleh defusi pada luka. Pergerakan otak ini dapat
menyebabkan luka memar atau luka robek akibat gerakan yang berlebihan
pada permukaan kranial sebelah dalam. Frekuensi kerusakan terbesar
terjadi pada tulang frontal dan lobus temporal otak.
b. Respon anak-anak terhadap cedera kepala sangat berbeda dengan orang
dewasa dan dipengaruhi berat ringannya cedera kepala.
Besarnya ukuran kepala dan perkembangan musculoskeletal yang belum
matang membuat anak rawan terhadap akselerasi dan deselerasi.
Lokasi/daerah kulit kepala terdapat banyak aliran darah sehingga pada
anak dapat terjadi perdarahan yang menyebabkan kematian akibat adanya
laserasi yang hebat pada kulit kepala.

D. TANDA DAN GEJALA

1. Cedera kepala ringan
a. Cedera kepala sekunder yang ditandai dengan nyeri kepala, tidak
pingsan, tidak muntah, tidak ada tanda-tanda neurologik.
b. Komusio serebri ditandai dengan tidak sadar kurang dari 10 menit,
muntah, nyeri kepala, tidak ada tanda-tanda neurologik.
2. Cedera kepala sedang
Ditandai dengan pingsan lebih dari 10 menit, muntah, amnesia retrograd,
dan tanda-tanda neurologik (kontusio cerebri).
 127

3. Cedera kepala berat

a. Laserasi serebri ditandai dengan pingsan berhari-hari atau berbulan-
bulan, kelumpuhan anggota gerak, biasanya disertai fraktur basis
kranii.
b. Perdarahan epidural ditandai dengan pingsan sebentar-sebentar
kemudian sadar lagi namun beberapa saat oingsan lagi, mata
sembab, pupil anisokor, bradicardi, tekanan darah dan suhu
meningkat.
c. Perdarahan subdural ditandai dengan perdarahan subdural, nyeri
kepala, tekanan intrakranial meningkat, lumpuh, dan gangguan.

E. PENGKAJIAN
Data Subyektif Data Obyektif Test Diagnostik
1. Perubahan 1. Postur 1. RoTengkorak (Skedel)
1) Rigiditas dekortikasi Untuk mengetahui
tingkat
2) Kekakuan seluruh tubuh
perubahan struktur
kesadaran 3) Gerakan sensoris/motorik
2. Sakit kepala tengkorak
ekstremitas: unilateral,
3. Pusing, vertigo 2. CT Scan kepala
bilateral Untuk mengetahui
4) Kelemahan, paresis,
perubahan struktur
paralisis, gangguan
tengkorak
rangsangan respons. 3. Angiography Serebral
2. Perubahan mental Untuk mengetahui
1) Peka rangsang
hematoma cerebal
2) Gelisah
4. EEG
3) Kacau mental
Untuk mengatahui
4) Delirium
5) Stupor pergeseran susunan
6) Koma
garis tengah tengkorak
3. Respon pupil
5. Laboratorium
1) Ukuran, kesamaan, dan
Pemeriksaan darah, Hb
repons terhadap cahaya
dan lekosit
2) Reflek kornea
4. Integritas batang otak
1) Gerakan bola mata, reflek
menelan
1. Keefektifan jalan nafas
2. Pupil tidak sama dan
gerakan mata yang
tidak terkoordinasi
 128

3. Edema periokular
ekimosis
4. Aktifitas kejang
5. Hematemesis
6. Muntah yang
menyembur
7. Laserasi dan aberasi di
sekitar kepala dan
wajah
8. Drainase dari telinga
dan hidung
9. Peningkatan suhu
tubuh
10. Peningkatan atau
penurunan tekanan
darah
11. Peningkatan kelemahan
12. Paresis atau paralisis
13. Asimetri faisal
14. Afasia
15. Kekakuan nukhal (kaku
kuduk)
16. Dehidrasi
17. Poliuria
18. Memar diatas arteri
karotis

F. PENATALAKSANAAN MEDIK
a. Konservatif
1. Istirahat berbaring di tempat tidur
2. Analgetik untuk mengurangi rasa sakit
3. Pemberian obat penenang
4. Pemberian obat golongan osmotik diuretik (seperti Manitol) untuk
mengatasi edema serebral
5. Setelah keluhan-keluhan hilang, maka mobilisasi dapat dilakukan secara
bertahap, dimulai dengan duduk di tempat tidur, berdiri lalu jalan.
b. Operatif
Operasi hanya dapat dilakukan pada kasus tertentu seperti pada perdarahan
epidural dan perdarahan subdural dengan maksud menghentikan
 129

perdarahan dan memperbaiki fraktur terbuka jaringan otak yang menonjol

keluar, pada fraktur dimana fragmen-fragmen tulang masuk ke jaringan otak.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa
Hasil yang diharapkan Rencana tindakan
. Keperawatan
1. Perubahan perfusi 1. Tidak menjadi 1. Periksa respon membuka
jaringan serebal perubahan perfusi mata, respon verbal, dan
berhubungan dengan jaringan serebal kemampuan mengikuti
2. Tanda-tanda vital
adanya edema, perintah-perintah
seperti tekanan darah
hematom, dan sederhana
dalam batas normal 2. Monitor tanda-tanda vital
perdarahan.
seperti tekanan darah,
pernafasan, nadi
3. Evaluasi ukuran pupil,
 130

respon terhadap cahaya

4. Evaluasi pergerakan bola
mata
5. Evaluasi refleks kornea
6. Monitor suhu tubuh

2. Ketidakefektifan 1. Pola pernafasan 1. Kaji kecepatan, irama,

pembersihan jalan normal dapat dan kedalaman
nafas berhubungan dipertahankan, tidak pernafasan
2. Auskultasi suara nafas
dengan ada sianosis
3. Bila ada indikasi, lakukan
2. Nilai analisis gas
terganggunya sistem
suction
darah (AGD) dalam
neurologi 4. Monitor pemakaian obat
batas normal
golongan sedativa
5. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemeriksaan AGD
6. Kolaborasi untuk
pemeriksaan rontgen
thorax

3. Keterbatasan 1. Klien dapat 1. Observasi kemampuan

aktifitas melakukan aktifitas motorik dan tonus otot
2. Kaji tingkat kemampuan
berhubungan dengan fisik secara bertahap
2. Tidak terjadi mobilisasi
penurunan kekuatan
3. Bantu untuk latihan aktif
kontraktur
otot tubuh
dan pasif
4. Berikan perawatan kulit,
massage, dan menjaga
agar alat tenun tetap
bersih dan kering
5. Kolaborasi untuk
pemberian TKTP
4. Kebutuhan nutrisi 1. Kebutuhan nutrisi 1. Kaji kemampuan menelan
kurang dari terpenuhi atau mengunyah
2. Berat badan tetap 2. Dengarkan suara
kebutuhan tubuh
atau tidak mengalami peristaltik usus
berhubungan dengan
3. Timbang berat badan
penurunan
lemahnya otot-otot
setiap hari
 131

mengunyah dan 4. Kolaborasi dengan ahli

menelan diet
5. Kolaborasi dengan dokter
tentang prosedur lain
untuk intake nutrisi
5. Gangguan persepsi 1. Mempertahankan 1. Menciptakan lingkungan
sensori berhubungan tingkat kesadaran yang tenang
2. Mempertahankan 2. Tutup jendela, tirai, dan
dengan penurunan
fungsi sensorik matikan radio dan TV saat
kesadaran dan
memberikan asuhan
berkurangnya
3. Komunikasi dengan
sensori
bersuara lembut dan
berbicara perlahan
4. Panggil klien dengan
menyebut namanya
5. Dorong klien untuk
membuat catatan tentang
apa yang dikerjakan.
6. Gangguan rasa 1. Kebutuhan rasa 1. Kaji lokasi nyeri dan
nyaman: nyeri nyaman terpenuhi intensitasnya
2. Ajarkan dan anjurkan
kepala, pusing
tehnik relaksasi, serta
berhubungan dengan
nafas dalam
kerusakan jaringan
3. Berikan posisi tidur datar
otak dan perdarahan,
tanpa bantal
serta, meningkatnya 4. Kolaborasi dengan dokter
tekanan intrakranial untuk pemberian analgetik
7. Resiko tinggi infeksi 1. Tidak terjadi tanda- 1. Observasi TTV
2. Cuci tangan sebelum dan
berhubungan dengan tanda infeksi
sesudah kontak dengan
trauma jaringan, kemerahan, bengkak
klien
rusaknya kulit, dan dan peningkatan
3. Kaji keadaan sekitar luka
prosedur invasi suhu tubuh 4. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian antibiotik
dan pemeriksaan lekosit.
 132

H. IMPLIKASI KEPERAWATAN
a. Pemeriksaan Diagnostik
No Pemeriksaan
Diagnosa keperawatan Implikasi keperawatan
. diagnostik
1. Foto Tengkorak 1. Resiko tinggi cedera 1. Jelaskan tujuan dan
(Skedel) berhubungan dengan prosedur foto kepala
2. Jelaskan kepada klien
perubahan struktur
bahwa pemeriksaan sinar
dan jaringan
X memerlukan waktu 10-
15 menit
3. Jelaskan pada klien
bahwa mungkin dilakukan
beberapa kali sinar X
dengan posisi kepala yang
berbeda. Klien dianjurkan
menunggu di runag
tunggu sekitar 10-15 menit
setelah dilakukan
pemeriksaan sinar X untuk
memastikan sinar X dapat
dibaca.
2. CT Scan Kepala 1. Kurang pengetahuan 1. Jelaskan kepada klien
berhubungan dengan bahwa tidak akan terjadi
prosedur CT shock listrik dari mesin
2. Resiko tinggi cedera
EEG
 133

sehubungan dengan 2. Anjurkan klein untuk

reaksi alergi makan sebelum
terhadap zat kontras pemeriksaan, hipoglikemia
3. Kecemasan
harus dicegah karena
berhubungan dengan
dapat mempengaruhi
prosedur
aktivitas otak
pemeriksaan CT dan 3. Jelaskan pada klien
kemungkinan hasil bahwa pemeriksaan tidak
pemeriksaan menyebabkan nyeri
4. Catat obat yang diminum
yang mungkin dapat
mengubah hasil EEG
5. Anjurkan klien untuk
tenang dan relaks selama
pemeriksaan.

b. Pemeriksaan Laboratorium
No Pemeriksaan Diagnosa
Implikasi Keperawatan
. Laboratorium Keperawatan
1. Lekosit 1. Resiko tinggi infeksi 1. Observasi tanda vital dan
sehubungan dengan tanda, serta gejala dari
proses penyakt peradangan dan infeksi
2. Informasikan kepada
infeksi
2. Resiko tinggi cedera dokter tentang perubahan
sehubungan dengan kondisi klien seperti
infeksi akut dan demam, peningkatan
nekrosis jaringan denyut nadi dan
lekositosis
2. Hemoglobin 1. Gangguan integritas 1. Observasi tanda-tanda
jaringan sehubungan dan gejala anemia
2. Observasi tanda dan
dengan hemoglobin
gejala dehidrasi
yang rendah dan
3. Berikan makanan yang
nutrisi tidak adekuat
adekuat
 134

c. Obat-obatan
1. Anti Infeksi
Pemakaian umum
Untuk pengobatan dan pencegahan berbagai infeksi oleh bakteri
Cara kerja
Anti infeksi membunuh atau menghambat pertumbuhan bakteri
patogen yang tentang (bakteriostatik). Tidak menghambat aktifitas
virus/jamur.
Kontra indikasi
Individu yang telah diketahui sangat sensitif terhadap antibiotik
Perhatian
Perlu dilakukan modifikasi dosis untuk klien yang menderita
insufisiensi ginjal dan hepar. Penggunaan anti infeksi spektrum luas
dalam waktu lama dapat menyebabkan jamur menjadi ganas dan
resisten.
Implikasi keperawatan
Pengkajian
1. Kaji jenis, lokasi dan intensitas nyeri sebelum pemberian
obat
2. Kaji tensi, nadi, pernafasan sebelum dan selama
pemberian
3. Penggunaan yang lama dapat menyebabkan ketagihan.
Penggunaan dosis tinggi sering diperlukan untuk
membebaskan nyeri pada terapi lama
4. Kaji fungsi defekasi secara teratur
5. Tingkatkan pemasukan cairan, pemakaian laksansia
untuk mengurangi efek konstipasi
6. Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan, kaji retensi
urine yang dapat terjadi
 135

7. Pantau dengan ketat kelebihan dosis bila dosis perlu

diulang
8. Awasi klien dari kecelakaan/cedera
9. Gangguan gastrointestinal pada pemberian obat antibiotik
dalam dosis yang besar dan lama.
Potensial Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan rasa nyaman: nyeri
2. Perubahan persepsi sensorik: penglihatan dan
pendengaran (efek obat)
3. Potensial terjadi perlukaan (efek samping)
4. Kurang pengetahuan sehubungan dengan program
pengobatan
Implementasi
1. Jelaskan nilai terapetik dari obat (akan mengurangi efek
analgetik)
2. Pemberian secara teratur lebih efektif ari pemberian
sewaktu-waktu dan lebih efektif diberikan bila sakit belum
menjadi hebat
3. Pemberian bersama dengan analgetik non narkotik dapat
mempengaruhi ketagihan untuk itu diberikan dalam dosis
rendah
4. Obat harus dihentikan secara bertahap setelah
penggunaan dalam waktu lama.
Penyuluhan klien/keluarga
1. Beritahu klien cara dan waktu minta obat pengurangan
sakit
2. Obat dapat menyebabkan ngantuk, pusing, maka beritahu
klien untuk minta bantuan bila ambulasi
3. Sarankan klien untuk mengubah dosis perlahan-lahan
untuk meminimalkan hipotensi ortostatik
4. Anjurkan klien untuk alih baring, batuk dan nafas dalam
setiap 2 jam untuk mencegah atelektasis
Evaluasi
 136

Menurunkan rasa nyeri tanpa ada perubahan pada tingkat

kesadaran status pernafasan atau tekanan darah

2. Analgetik Non Narkotik/Non Steroid

Pemakaian umum
Kelompok obat ini digunakan untuk mengontrol nyeri ringan dan
sedang, demam dan berbagai kondisi peradangan seperti:
Rematoid, Artritis, Osteoartitis. Acetaminophen mempunyai kekuatan
analgetika dan anti piretik tetapi tidak efektif sebagai anti
peradangan. Phenozopyridine digunakan sebagai analgetik saluran
kemih saja.
Cara kerja
Sebagian besar dari analgetik non narkotik adalah anti peradangan
non steroid. Mekanisme kerja analgetik adalah dengan menghalangi
sintesa prostaglandin di susunan saraf pusat dan vasodilatasi.
Kontra Indikasi
1. Peka terhadap aspirin merupakan kontra indikasi untuk
golongan ini
2. Hanya golongan acetaminophen yang aman untuk sekali-kali
dipakai pada kehamilan atau menyusui
Pencegahan
Penggunaan obat ini harus hati-hati pada klien dengan riwayat
gangguan perdarahan atau perdarahan gastrointestinal, penyakit
hati, ginjal atau penyakit jantung yang berat.
Interaksi
Golongan obat ini memperpanjang waktu perdarahan dan potensial
mempengaruhi antikoagulan, thrombolitik.
Penggunaan obat yang kronis dengan aspirin dapat menyebabkan
meningkatnya efek sampingan pada saluran pencernaan dan
menurunkan efektifitas
Implikasi Keperawatan
Pengkajian
 137

1. Klien dengan asma, alergi aspirin dan polip hitung

mempunyai resiko untuk menjadi peka terhadap reaksi
obat tertentu. Pantau adanya rinitis, asma dan urtikaria.
2. Ostoeartritis: kaji sakit dan rentang gerak 1-2 jam
sebelum dan sesudah pemberian
3. Nyeri/sakit: kaji lokasi, lamanya, intensitas 1 jam
sebelum dan setelah pemberian
Resiko Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan rasa nyaman: nyeri
2. Kurang pengetahuan sehubungan dengan program
pengobatan
Implementasi
1. Pemberian bersama antara analgetik dan narkotik dapat
menyebabkan efek ketagihan. Bila perlu berikan dalam
dosis rendah
2. Agar pengaruhnya cepat berikan 30 menit sebelum atau
2 jam sesudah makan dan diminum bersama susu,
makanan atau antasida untuk mengurangi iritasi
Penyuluhan klien/keluarga
1. Beritahu klien untuk minum obat sesuai instruksi, bila
lupa segera minum, tetapi bila waktunya berdekatan
dengan pemberian obat kedua jangan diminum dengan
dosis ganda
2. Karena dapat menyebabkan rasa ngantuk, pusing maka
beritahu klien untuk tidak melakukan aktifitas yang
memerlukan kewaspadaan sampai reaksi obat hilang
3. Beritahu dokter bila merasa gatal, kemrahan,
kedinginan, demam, penglihatan terganggu, tinitus,
edema, feses hitam, diare, atau sakit kepala
Evaluasi
1. Berkurang rasa nyeri
2. Bertambah mobilitas sendi
 138

I. PENYULUHAN
Klien dan keluarga dapat menjelaskan dan mendemostrasikan:
- Kondisi dan perawatan klien
- Diet
- Obat-obatan dan terapi
- Aktivitas dan perawatan diri
1. Kondisi dan Perawatan
Selama dalam perawatan, klein dianjurkan untuk istirahat baring di tempat
tidur sampai semua keluhan hilang. Jika ada perdarahan di kepala mungkin
diperlukan operasi.
2. Diet
Untuk penyembuhan luka akibat cedera kepala, perlu pemberian makanan
yang adekuat atau bergizi.
3. Obat-obatan dan Terapi
Menjelaskan tentang obat yang diberikan, jam, cara pemberian, kegunaan
dan efek samping yang akan timbul. Pemberian obat analgetik diberikan
untuk mengurangi sakit.
4. Aktivitas/Perawatan diri
Mobilisasi dan aktivitas klien dilakukan secara bertahap, dimulai dengan
duduk ditempat tidur dan dilanjutkan dengan berdiri lalu berjalan jika tidak
ada keluhan. Di rumah tidak beraktifitas terlalu berat dan harus banyak
istirahat. Kontrol kembali 1 minggu setelah pulang dari RS.
Jika anak jangan sampai terkena benturan dan pukulan keras serta terjatuh
dari ketinggian. Menjelaskan kepada keluarga dan klien kemungkinan
adanya pusing, sakit kepala dan kehilangan memori, mungkin masih terjadi
selama 3-4 minggu setelah pulang dari RS.