& BPJS Kesehatan Gust Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor \7s3/1V.03/0916 Jakarta, |4 September 2016 Lampiran: - Hal Pelayanan Persalinan dan USG Yth. 1. Kepala Puskesmas Kecamatan dan Kelurahan 2. Pimpinan Klinik TNUPolri 3. Pimpinan Klinik Pratama 4. Pimpinan DPP Provider BPJS Kesehatan KCU Jakarta Timur di tempat Dalam rangka penjaminan pelayanan persalinan dan USG kehamilan bagi peserta JKN, bersama ini disampaikan sebagai berikut: 1. Rujukan kehamilan harus dilakukan pada kondisi diluar kehamilan normal. Adapun berdasarkan sifatnya dibedakan menjadi: a, Rujukan kegawatdaruratan, yang harus dilakukan sesegera mungkin. b. Rujukan berencana. 2. Rujukan harus dilakukan pada kehamilan dengan masalah kesehatan yang membutuhkan rujukan untuk konsultasi dan atau kerjasama penanganannya, yaitu a. Riwayat kehamilan sebelumnya : ‘+ Janin atau neonates mati Keguguran 2 3 kali Bayi s 2500 gram > 4500 gram Hipertensi Pembedahan pada organ reproduksi Bekas tindakan pada organ reproduksi Bekas tindakan section caesaria pada kehamilan sebelumnya Bekas operasi ginekologi Kehamilan saat ini Kehamilan ganda Usia ibu < 16 atau 40 tahun Rhesus (-) Massa pelvis Riwayat ibu dengan penyakit jantung, ginjal, diabetes mellitus, malaria, HIV, siphilis, anemia berat, hipertensi, infeksi saluran kemih, penyakit kelamin, ‘gangguan jiwa atau penyakit lain yang beresiko * Suspect kehamilan ectopic + Penyalahgunaan obat-obatan dan alcohol + Lingkar lengan atas (LILA) < 23,5 cm Kantor Cabang Jakarta Timur 4 Sunan Gi No. 88, RT/RW: 008/015 Kel Rawamangun, Ke. Pulo Gadung Jakarta Timur 13220 Telp. 021 29834102, Fax.021 2983 4103 vorbis kehatangoidTinggi Badan < 14,5 cm Kenalkan berat badan < 1 kg atau > 2 kg/bulan atau tidak sesuai IMT Tinggi Fundus Uteri (TDU) tidak sesuai usia kehamilan Pertumbuhan janin terhambat Malposisi/malpresentasi Gambaran USG Dopler abnormal Perdarahan itrapartum yan tidak diketahui sebabnya 3. Pemeriksaan USG yang direkomendasikan dalam asuhan antenatal kehamilan, yaitu : a. Awal kehamilan. Idealnya sebelum usia kehamilan 15 minggu b, Usia kehamilan 20 minggu c. Trimester ketiga Demikian disampaikan agar menjadi acuan dalam pelayanan penjaminan persalinan ci FKTP. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasin. Tembusan 4. Kepala Suku Dinas Kesohatan Kota Jakarta Timur sPrmiex 03.01