Osteosarkoma pada Anak

Valentina O. S

102013406

Fakultas Kedokteran Universitas Krsten Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk, Jakarta 11510

Pendahuluan

Sarkoma osteogenik (Osteosarkoma) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat

ganas. Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang. Tempat yang paling sering terserang tumor
ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut.1
Menurut badan kesehatan dunia (World Health Oganization) setiap tahun jumlah penderita
kanker 6.25 juta orang. Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker diantara
100.000 penduduk per tahun. Dengan jumlah penduduk 220 juta jiwa terdapat sekitar 11.000 anak
yang menderita kanker per tahun. Di Jakarta dan sekitarnya dengan jumlah penduduk 12 juta jiwa,
diperkirakan terdapat 650 anak yang menderita kanker per tahun.
Menurut Errol untung hutagalung, seorang guru besar dalam Ilmu Bedah Orthopedy
Universitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2004) tercatat 455 kasus tumor tulang
yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus tumor tulang jinak (28%). Di
RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor ganas yang sering didapati yakni 22%
dari seluruh jenis tumor tulang dan 31 % dari seluruh tumor tulang ganas. Dari jumlah seluruh
kasus tumor tulang 90% kasus datang dalam stadium lanjut. Angka harapan hidup penderita kanker
tulang mencapai 60% jika belum terjadi penyebaran ke paru-paru. Sekitar 75% penderita bertahan
hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Sayangnya penderita kanker tulang kerap
datang dalam keadaan sudah lanjut sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. Jika tidak segera
ditangani maka tumor dapat menyebar ke organ lain, sementara penyembuhannya sangat
menyakitkan karena terkadang memerlukan pembedahan radikal diikuti kemotherapy.
Kanker tulang ( osteosarkoma ) lebih sering menyerang kelompok usia 15 25 tahun (
pada usia pertumbuhan ).2 Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka kejadian
pada anak laki-laki sama dengan anak perempuan. Tetapi pada akhir masa remaja penyakit ini
lebih banyak di temukan pada anak laki-laki. Sampai sekarang penyebab pasti belum diketahui.

Anamnesis

Anamnesis berasal dari kata Yunani artinya mengingat kembali. Anamnesis adalah cara
pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien (Auto anamnese) atau
pada orang tua atau sumber lain (Allo anamnese). 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan
dari anamnesis. Tujuan anamnesis yaitu: untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya
mengenai kondisi pasien, membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa kondisi yang
sudah dapat ditegaskan dengan anamnesis saja, membantu menentukan penatalaksanaan
selanjutnya.

Dalam melakukan anamnesis diusahakan agar pasien atau orang tua dapat menyampaikan
keluhan dengan spontan, wajar, namun tidak berkepanjangan. Pada saat yang tepat pemeriksa perlu
mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang lebih rinci & spesifik, sehingga dapat diperoleh
gambaran keadaan pasien yang lebih jelas dan akurat. Pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa
sebaiknya tidak sugestif, sedapat mungkin dihindari pertanyaan yang jawabannya hanya ya atau
tidak, berikan kesempatan untuk menentukan riwayat penyakit pasien sesuai dengan persepsinya.

Seorang anak laki-laki 14 tahun dibawa oleh orangtuanya ke Poliklinik RS karena mengeluh
nyeri pada tungkai atas dirasakan sejak 2 minggu yang lalu.
Identitas : Laki-laki, 14 tahun
Keluhan Utama : nyeri pada tungkai atas
Onset : 2 minggu yang lalu
Lokasi : Di daerah tungkai atas
Kronologis :
Nyeri dirasakan terus-menerus, tidak berkurang saat istirahat
Bertambah sakit bila tungkai digunakan
Ada benjolan pada bagian yang nyeri
Semakin lama tungkai terasa lemah
Keluhan lain : anemis dan demam
 RPD :
Apakah ada riwayat trauma sebelumnya? Identifikasi riwayat trauma : energi
pada tauma, kapan, dimana, posisi pasien saat itu / mekanisme trauma
Apakah pernah terapi radiasi kanker atau terkena paparan radium tinggi?
Keterampilan anamnesis yang baik akan memudahkan mahasiswa mengisi status pasien di
rumah sakit. Keluhan utama riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat
penyakit dalam keluarga penting diketahui agar lebih membantu untuk melihat gambaran penyakit
yang di derita secara menyeluruh sehingga memudahkan untuk menegakkan diagnosis, diagnosis
banding, kemudian menentukan terapi yang terbaik serta meramalkan prognosisnya.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik khusus pada sistem muskuloskeletal meliputi inspeksi, palpasi, dan
pergerakan pada lokasi keluhan. Didalam hasil pemeriksaan fisik didapatkan:

Tekanan darah : 110/80 mmHg, denyut nadi : 88x/ menit, frekuensi nafas : 20x/ menit, suhu
: 36,2 derajat celcius.

Status lokasi : pada regio distal femur di kulit diatasnya bewarna merah, teraba benjolan
berdiameter 5cm, nyeri tekan (+), kalor (-), nyeri saat bergerak (+).

Penemuan pada pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tempat utama tumor:3

- Massa: massa yang dapat dipalpasi dapat ada atau tidak, dapat nyeri tekan dan hangat pada
palpasi, meskipun gejala ini sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada inspeksi dapat
terlihat peningkatan vaskularitas pada kulit.

- Penurunan range of motion: keterlibatan sendi dapat diperhatikan pada pemeriksaan fisik.

- Lymphadenopathy: keterlibatan kelenjar limfa merupakan hal yang sangat jarang terjadi.
Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium3

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksan laboratorium merupakan pemeriksaan tambahan/ penunjang dalam membantu

menegakkan diagnosis tumor. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi:

Darah. Pemeriksaan darah meliputi pemeriksaan laju endap darah,

haemoglobin,fosfatase alkali serum, elektroforesis protein serum, fosfatase asam serum
yangmemberikan nilai diagnostik pada tumor ganas tulang.

Urine . Pemeriksaan urine yang penting adalah pemeriksaan protein Bence-Jones.

Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan dengan penggunaan

kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ sebelum pemberian kemoterapi dan
untuk memonitor fungsi organ setelah kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan
prognosa adalah lactic dehydrogenase (LDH) dan alkaline phosphatase (ALP). Pasien dengan
peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai kemungkinan lebih besar untuk
mempunyai metastase pada paru. Pada pasien tanpa metastase, yang mempunyai peningkatan nilai
LDH kurang dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yang mempunyai nilai LDH
normal

2. Biopsi

Tujuan pengambilan biopsi adalah memperoleh material yang cukup untuk

pemeriksaanhistologist, untuk membantu menetapkan diagnosis serta grading tumor. Waktu
pelaksanaanbiopsi sangat penting sebab dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan radiologi
yangdipergunakan pada grading. Apabila pemeriksaan CT-scan dilakukan setelah biopsi, akan
tampak perdarahan pada jaringan lunak yang memberikan kesan gambaran suatu keganasanpada
jaringan lunak.
Ada dua metode pemeriksaan biopsi, yaitu :

Biopsi tertutup

dengan menggunakan jarum halus ( fine needle aspiration, FNA) dengan menggunakan
sitodiagnosis, merupakan salah satu biopsi untuk melakukandiagnosis pada tumor.

Biopsi terbuka.

Biopsi terbuka adalah metode biopsi melalui tindakan operatif. Keunggulan biopsi terbuka
dibandingkan dengan biopsi tertutup, yaitu dapatmengambil jaringan yang lebih besar untuk
pemeriksaan histologis dan pemeriksaanultramikroskopik, mengurangi kesalahan pengambilan
jaringan, dan mengurangikecenderungan perbedaan diagnostik tumor jinak dan tunor ganas
(seperti antaraenkondroma dan kondrosakroma, osteoblastoma dan osteosarkoma). Biopsi terbuka
tidak boleh dilakukan bila dapat menimbulkan kesulitan pada prosedur operasi berikutnya,
misalnya pada reseksi end-block

3. Pemeriksaan Radiologis4

Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi. Ketika
dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang
dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitf bila dibandingkan dengan MRI
untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paru-
paru. Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada tulang
atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan.

X-ray

Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi tulang karena
hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat.
Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area litik
dan sklerotik. Sangat jarang hanya berupa lesi litik atau sklerotik. Lesi terlihat agresif, dapat berupa
moth eaten
Gambar 1. Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal4

Seringkali terdapat ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai spektrum perubahan
dapat muncul, termasuk Codman triangles dan multilaminated, spiculated, dan reaksi sunburst,
yang semuanya mengindikasikan proses yang agresif.Osteosarkoma telangiectatic secara umum
menunjukkan gambaran litik, dengan reaksi periosteal dan massa jaringan lunak. Ketika batas
tumor berbatas tegas, dapat menyerupai gambaran aneurysmal bone cyst. Osteosarkoma Small-
cell terlihat sama dengan gambaran osteosarkoma konvensional, yang mempunyai gambaran
campuran antara litik dan sklerotik. Osteosarkoma intraosseous low-grade dapat berupa litik,
sklerotik atau campuran; seringkali mempunyai gambaran jinak dengan batas tegas dan tidak
adanya perubahan periosteal dan massa jaringan lunak. Gnathic tumor dapat berupa litik, sklerotik
atau campuran dan sering terjadi destruksi tulang, reaksi periosteal dan ekstensi pada jaringan
lunak. osteosarkoma intracortical dideskripsikan sebagai gambaran radiolusen dan geographic,
dan mengandung mineralisasi internal dalam jumlah yang kecil. Osteosarkoma derajat tinggi
mempunyai gambaran massa jaringan lunak yang luas dengan berbagai derajat mineralisasi yang
muncul dari permukaan tulang. Osteosarkoma parosteal secara tipikal merupakan tumor
berdensitas tinggi yang muncul dari area tulang yang luas. Tidak seperti osteochondroma,
osteosarkoma parosteal tidak melibatkan kavitas medulla tulang.

CT Scan

CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan, terutama pada
area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada
osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder).
Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan
penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat memperlihatkan matriks
mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat
membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang
digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat
berguna untuk menentukan metastasis pada paru.1 CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai
osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan jika
digunakan bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana
setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik.

MRI

MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena
kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan
tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu
dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor,
penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang
penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian dari
kompartemen. Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang penting dari
penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis,
dan adanya skip metastase. Keterlibatan epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi daripada
yang diperkirakan, dan sulit terlihat dengan gambaran foto polos. Keterlibatan epifisis dapat
didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang terlihat di metafisis yang
berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng pertumbuhan. Skip metastase merupakan fokus
synchronous dari tumor yang secara anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada
tulang yang sama. Deposit sekunder pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular skip
metastase. Pasien dengan skip metasase lebih sering mempunyai kecenderungan adanya metastase
jauh dan interval survival bebas tumor yang rendah. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus
melibatkan penentuan otot manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur
neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari pasien mendapat reseksi
yang melebihi dari kompartemen yang terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika jaringan
tumor terlihat menyebar menuju tulang subartikular dan kartilago.

Nuclear Medicine

Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop pada bone
scan yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate (MDP). Bone scan sangat
berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paru-paru dapat
juga dideteksi, namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarkoma
menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat sensitif namun tidak
spesifik.

Diagnosa Kerja

Osteosarkoma ( sarkoma osteogenik ) adalah tumor yang muncul dari mesenkim

pembentuk tulang. Sarkoma osteogenik ( Osteosarkoma ) merupakan neoplasma tulang primer
yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang paling sering
terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut.1
Osteosarkoma ( sarkoma osteogenik ) merupakan tulang primer maligna yang paling sering
dan paling fatal. Ditandai dengan metastasis hematogen awal ke paru. Tumor ini menyebabkan
mortalitas tinggi karena sarkoma sering sudah menyebar ke paru ketika pasien pertama kali
berobat.2

Diagnosa banding

Osteoid Osteoma5
Gambaran klinis
Osteoid osteoma adalah tumor jinak, jarang ditemukan (1,8%), terutama pada umur 10
25 tahun. Tumor ini lebih sering pada laki laki daripada wanita dengan perbandingan 2:1. Gejala
yang paling menonjol adalah nyeri pada suatu daerah tertentu dan menghilang dengan pemberian
salisilat.
Lokasi
Lokasi osteoid osteoma pada femur (25%), tibia (25%), dan sisanya pada daerah daerah
lain, seperti pada tulang belakang.
Pemeriksaan radiologis
Pada foto rontgen ditemukan adanya daerah yang bersifat radiolusen yang disebut nidus
didaerah diafisis di kelilingi oleh suatu daerah skerosis yang padat, serta penebalan kortikal yang
merupakan reaksi pebentukan tulang, kadang kadang pemeriksaan tomogram diperlukan untuk
membantu menegakkan diagnosa.
Patologi
Kelainan terdiri atas jaringan seluler dengan tingkat vaskularisasi yang tinggi dan
jaringan tulang yang belum matang serta jaringan osteoid.

Osteo Chondroma5
Gambaran klinis
Merupakan tumor jinak tersering kedua (32,5%) dari seluruh tumor jinak tulang dan
terutama ditemukan pada remaja yang pertumbuhannya aktif dan pada dewasa muda. Gejala
nyeri terjadi bila terdapat penekanan pada bursa atau jaringan lunak sekitarnya. Benjolan yang
keras dapat ditemukan pada daerah sekitar lesi.
Lokasi
Lokasi osteokondroma biasanya pada daerah metafisis tulang panjang khususnya femur
distal, tibia proksimal dan humerus proksimal. Osteokondroma juga dapat ditemukan pada tulang
scapula dan ilium. Tumor bersifat soliter dengan dasar lebar atau kecil seperti tangkai dan bila
multipel dikenal sebagai diafisis aklasia (eksosotosis herediter multiple), yang bersifat herediter
dan diturunkan secara dominan gen mutan.
Pemeriksaan radiologis
Ditemukan adanya penonjolan tulang yang berbatas tegas sebagai eksostosis yang
muncul dari metafisis tetapi yang terlihat lebih kecil dibandingkan dengan yang ditemukan pada
pemeriksaan fisik oleh karena sebagian besar tumor ini diliputi oleh tulang rawan. Tumor dapat
bersifat tunggal atau multiple tergantung jenisnya.
Patologi
Ditemukan adanya tulang rawan hialin didaerah sekitar tumor dan terdapat eksostosis
yang berbentuk tiang didalamnya. Lesi yang besar dapat berbentuk gambaran bunga kol dengan
degenerasi dan kalsifikasi di tengahnya.

Etiologi

Etiologi osteosarcoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada berbagai macam faktor
predisposisi sebagai penyebab osteosarcoma. Adapun faktor predisposisi yang dapat menyebabkan
osteosarcoma antara lain:

1. Trauma

Osteosarcoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah terjadinya injuri.
Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap sebagai penyebab utama karena tulang
yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah jarang menyebabkan osteosarcoma.

2. Ekstrinsik karsinogenik
Penggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan melebihi dosis juga diduga
merupakan penyebab terjadinya osteosarcoma ini. Salah satu contoh adalah radium. Radiasi
yang diberikan untuk penyakit tulang seperti kista tulang aneurismal, fibrous displasia, setelah
3-40 tahun dapat mengakibatkan osteosarcoma.

3. Karsinogenik kimia

Ada dugaan bahwa penggunaan thorium untuk penderita tuberculosis mengakibatkan 14 dari
53 pasien berkembang menjadi osteosarcoma.

4. Virus

Penelitian tentang virus yang dapat menyebabkan osteosarcoma baru dilakukan pada hewan,
sedangkan sejumlah usaha untuk menemukan oncogenik virus pada osteosarcoma manusia
tidak berhasil. Walaupun beberapa laporan menyatakan adanya partikel seperti virus pada sel
osteosarcoma dalam kultur jaringan. Bahan kimia, virus, radiasi, dan faktor trauma.
Pertumbuhan yang cepat dan besarnya ukuran tubuh dapat juga menyebabkan terjadinya
 osteosarcoma selama masa pubertas. Hal ini menunjukkan bahwa hormon sex penting
walaupun belum jelas bagaimana hormon dapat mempengaruhi perkembanagan osteosarcoma.

5. Keturunan ( genetik )

Epidemiologi

Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4.8 kasus per satu juta
populasi. Insiden dari osteosarkoma konvensional paling tinggi pada usia 10-20 tahun, Setidaknya
75% dari kasus osteosarkoma adalah osteosarkoma konvensional. Observasi ini berhubungan
dengan periode maksimal dari pertumbuhan skeletal. Namun terdapat juga insiden osteosarkoma
sekunder yang rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya berhubungan dengan penyakit paget.
Kebanyakan osteosarkoma varian juga menunjukkan distribusi usia yang sama dengan
osteosarkoma konvensional, terkecuali osteosarkoma intraosseous low-grade, gnathic, dan
parosteal yang menunjukkan insiden tinggi pada usia dekade ketiga. Osteosarkoma konvensional
muncul pada semua ras dan etnis, tetapi lebih sering pada afrika amerika daripada kaukasian.
Osteosarkoma konvensional lebih sering terjadi pada pria, dengan rasio 3:2 terhadap wanita.
Perbedaaan ini dikarenakan periode pertumbuhan skeletal yang lebih lama pada pria. Data
frekuensi untuk osteosarkoma varian sangat sulit untuk dikalkulasikan karena kasusnya sangat
jarang. Tabel berikut menunjukkan persentase relatif dari osteosarkoma varian di Amerika
Serikat.3,4,6

Anatomi dan fisiologi

Tulang adalah organ vital yang berfungsi untuk gerak pasif, proteksi alat-alat di dalam
tubuh, pemben Ruang ditengah tulang-tulang tertentu berisi jaringan hematopoietik yang
membentuk berbagai sel darah dan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan
posfat. Ruang ditengah tulang-tulang tertentu berisi jaringan hematopoietik yang membentuk
berbagai sel darah dan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan posfat.
 Sebagaimana jaringan pengikat lainnya, tulang terdiri dari komponen matriks dan sel.
Matriks tulang terdiri dari serat-serat kolagen dan protein non-kolagen. Sedangkan sel tulang
terdiri dari osteoblas, oisteosit, dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk
kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteosid melalui suatu proses
yang disebut osifikasi.
Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas mensekresikan sejumlah
besar fosfatase alkali, yang memegang peranan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat
ke dalam matriks tulang. Sebagian dari fosfatase alkali akan memasuki aliran darah, dengan
demikian maka kadar fosfatase alkali di dalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang
tingkat pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke
tulang.
Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk
pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel berinti banyak yang
memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorbsi. Tidak seperti osteoblas dan osteosit,
osteoklas mengikis tulang. Sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang memecahkan matriks
dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulan90g sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke
dalam aliran darah.1
Patofisiologi

Pada dasarnya osteosarkoma adalah adanya tumor di tulang yang menyebabkan reaksi
tulang normal dengan osteolitik (destruksi tulang) dan osteoblastik (pembantukan tulang) Adanya
tumor di tulang menyebabkan reaksi tulang normal dengan respons osteolitik (destruksi tulang)
atau respons osteoblastik (pembentukan tulang). Beberapa tumor tulang sering terjadi dan lainnya
jarang terjadi, bebrapa tidak menimbulkan masalah, sementara lainnya ada yang sangat berbahaya
dan mengancam jiwa.
Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang panjang dan biasa ditemukan pada ujung
bawah femur, ujung atas humerus dan ujung atas tibia. Secara histolgik, tumor terdiri dari massa
sel-sel kumparan atau bulat yang berdifferensiasi jelek dan sring dengan elemen jaringan lunak
seperti jaringan fibrosa atau miksomatosa atau kartilaginosa yang berselang seling dengan ruangan
darah sinusoid. Sementara tumor ini memecah melalui dinding periosteum dan menyebar ke
jaringan lunak sekitarnya;garis epifisis membentuk terhadap gambarannya di dalam tulang.1,2
Manifestasi klinis

Manifestasi klinis dari osteosarkoma adalah :

Gejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan sebelum pasien didiagnosa.
Gejala yang paling sering terdapat adalah nyeri, terutama nyeri pada saat aktifitas adan massa atau
pembengkakan. Tidak jarang terdapat riwayat trauma, meskipun peran trauma pada osteosarkoma
tidaklah jelas. Fraktur patologis sangat jarang terjadi, terkecuali pada osteosarkoma telangiectatic
yang lebih sering terjadi fraktur patologis. Nyeri pada ekstrimitas dapat menyebabkan kekakuan.
Riwayat pembengkakan dapat ada atau tidak, tergantung dari lokasi dan besar dari lesi. Gejala
sistemik, seperti demam atau keringat malam sangat jarang. Penyebaran tumor pada paru-paru
sangat jarang menyebabkan gejala respiratorik dan biasanya menandakan keterlibatan paru yang
luas.3,4,6

Klasifikasi

Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun 75% dari
osteosarkoma masuk kedalam kategori klasik atau konvensional, yang termasuk osteosarkoma
osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic. Sedangkan sisanya sebesar 25% diklasifikasikan
sebagai varian berdasarkan (1) karakteristik klinik seperti pada kasus osteosarkoma rahang,
osteosarkoma postradiasi, atau osteosarkoma paget; (2) karakteristik morfologi, seperti pada
osteosarkoma telangiectatic, osteosarkoma small-cell, atau osteosarkoma epithelioid; dan (3)
lokasi, seperti pada osteosarkoma parosteal dan periosteal.2,6

Lokasi kanker

Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang panjang,

terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana pertumbuhan tulang tinggi.
Tempat lainnya yang juga sering adalah pada metafisis humerus proximal (9%). Penyakit ini
biasanya menyebar dari metafisis ke diafisis atau epifisis.1 Kebanyakan dari osteosarkoma
varian juga menunjukkan predileksi yang sama, terkecuali lesi gnathic pada mandibula dan
maksila, lesi intrakortikal, lesi periosteal dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget yang
biasanya muncul pada pelvis dan femur proximal.2,6
Faktor Resiko3

Penyebab pasti dari osteosarkoma tidak diketahui, namun terdapat berbagai faktor resiko
untuk terjadinya osteosarkoma yaitu:

- Pertumbuhan tulang yang cepat : pertumbuhan tulang yang cepat terlihat sebagai
predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya meningkat pada saat
pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling sering pada metafisis, dimana area ini
merupakan area pertumbuhan dari tulang panjang.

- Faktor lingkungan: satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah paparan
terhadap radiasi.

- Predisposisi genetik: displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous dysplasia,

enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and retinoblastoma (germ-line
form). Kombinasi dari mutasi RB gene (germline retinoblastoma) dan terapi radiasi
berhubungan dengan resiko tinggi untuk osteosarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline
p53 mutation), dan Rothmund-Thomson syndrome (autosomal resesif yang berhubungan
dengan defek tulang kongenital, displasia rambut dan tulang, hypogonadism, dan katarak)

Komplikasi

Komplikasi yang mungkin muncul dari tumor-tumor jinak diatas diantaranya

sebagai berikut:7,8
- Akibat langsung : patah tulang
- Akibat tidak langsung : penurunan berat badan, anemia, penurunan kekebalan
tubuh
- Akibat pengobatan : gangguan saraf tepi, penurunan kadar sel darah, kebotakan
pada kemoterapi.

Prognosis7,8

Prognosis ditentukan oleh: serum marker, clinical staging, dan respon histologis terhadap
agen kemoterapi
 Secara umum survival rate selama 5 tahun pada pasien yang didiagnosis di antara tahun
1974 dan 1994 adalah 63% (59% untuk pria dan 70% untuk wanita)
Pasien dengan peningkatan ALP (alkaline phophatase) pada diagnosis lebih cenderung ke
metastasis pulmoner
Pasien tanpa metastasis yang mengalami peningkatan LDH (lactic dehydrogenase)
prognosisnya lebih buruk dibaningkan dengan pasien dengan LDH yang normal
Pasien dengan respon histologik yang baik (95% nekrosis atau matinya sel tumor) dari
kemoterapi neoadjuvan memiliki prognosis yang lebih baik
Jika tidak bermetastasis ke paru paru, survival rate jangka panjang baik
Jika bermetastasis, prognosis buruk. Namun tetap ada kesempatan dengan pengobatan
efektif

Penatalaksanaan

Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat dilakukan pada 80%
pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi merupakan standar manajemen. Osteosarkoma
merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam
manajemen rutin.

Medikamentosa3,4,9,10

Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma ditangani secara

primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor secara
lokal dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada
paru-paru. Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien
mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant kemoterapi
sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa
adjuvant kemoterapi efektif dalam mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor primer lokal
yang dapat direseksi. Penggunaan neoadjuvant kemoterapi terlihat tidak hanya mempermudah
pengangkatan tumor karena ukuran tumor telah mengecil, namun juga dapat memberikan
parameter faktor prognosa. Obat yang efektif adalah doxorubicin, ifosfamide, cisplatin, dan
methotrexate dosis tinggi dengan leucovorin. Terapi kemoterapi tetap dilanjutkan satu tahun
setelah dilakukan pembedahan tumor.

Pembedahan
Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas bebas
tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika memungkinkan
reseksi dari tumor prmer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor
yang harus dievaluasi dari pasien secara individual. Batas radikal, didefinisikan sebagai
pengangkatan seluruh kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan.
Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan
amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat 5-year survival rates sebesar 50-70% dan
sebesar 20% pada penanganan dengan hanya radikal amputasi. Fraktur patologis, dengan
kontaminasi semua kompartemen dapat mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb
salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka
pembedahan limb salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan
pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas dapat ditangani
dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan, maka
dapat dilakukan rekonstruksi limb-salvage yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual,
sebagai berikut:
- Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi. Penolakan
tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada pasien yang
mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan yang terbatas
untuk fiksasi tulang yang stabil (osteosynthesis).
- Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan, terutama
selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.
- Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis dapat soliter atau
expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas merupakan
permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja.
- Rotationplasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang berada
pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang besar
sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi.
 Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan cara end-to-end anastomosis
untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah. Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi
180 dan disatukan dengan bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle
menjadi sendi knee yang fungsional. Sebelum keputusan diambil lebih baik untuk keluarga
dan pasien melihat video dari pasien yang telah menjalani prosedur tersebut.
Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-paru dapat disembuhkan
secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar atau pneumonectomy biasanya
diperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama
dengan pembedahan tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat direseksi melalui
median sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika menggunakan lateral
thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk melakukan bilateral thoracotomies
untuk metastase yang bilateral (masing-masing dilakukan terpisah selama beberapa minggu).

Penanganan jangka panjang3

Rawat inap
Siklus kemoterapi: hal ini secara umum memerlukan pasien untuk masuk rumah sakit
untuk administrasi dan monitoring. Obat aktif termasuk methotrexate, cisplatin, doxorubicin,
and ifosfamide. Pasien yang ditangani dengan agen alkylating dosis tinggi mempunyai resiko
tinggi untuk myelodysplasia dan leukemia. Oleh karena itu hitung darah harus selalu dilakukan
secara periodik.
Demam dan neutropenia: diperlukan pemberian antibiotic intravena.
Kontrol lokal: penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol lokal dari tumor
(pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu. Reseksi dari metastase juga dilakukan pada saat
ini.

Rawat jalan
Hitung jenis darah: pengukuran terhadap hitung jenis darah dilakukan dua kali seminggu
terhadap granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) pasien, pengukuran G-CSF dapat
dihentikan ketika hitung neutrophil mencapai nilai 1000 atau 5000/L.
 Kimia darah: sangat penting untuk mengukur kimia darah dan fungsi hati pada pasien
dengan nutrisi parenteral dengan riwayat toksisitas (terutama jika penggunaan antibiotik yang
nephrotoxic atau hepatotoxic dilanjutkan.
Monitoring rekurensi: monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap lab darah dan radiografi,
dengan frekuensi yang menurun seiring waktu. Secara umum kunjungan dilakukan setiap 3
bulan selama tahun pertama, kemudian 6 bulan pada tahun kedua dan seterusnya.
Follow-up jangka panjang: ketika pasien sudah tidak mendapat terapi selama lebih dari 5
tahun, maka pasien dipertimbangkan sebagai survivors jangka panjang. Individu ini harus
berkunjung untuk monitoring dengan pemeriksaan yang sesuai dengan terapi dan efek samping
yang ada termasuk evaluasi hormonal, psychosocial, kardiologi, dan neurologis.

Kesimpulan
Seorang anak laki-laki 14 tahun dibawa oleh orangtuanya ke Poliklinik RS karena mengeluh
nyeri pada tungkai atas dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, bahwa dari hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pasien menderita osteo sarkoma.
Daftar Pustaka
1. Price, Sylvia & Loiraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Edisi 4.
Jakarta : EGC. 2010

2. Smeltzer & Brenda G. bare. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Vol III. Edisi 8.
Jakarta : EGC. 2009

3. Mehlman CT. 2007. Osteosarkoma. http://www.emedicine.com (diakses 17 Maret 2017)

4. Hide G. 2007. Osteosarkoma, Classic. http://www.emedicine.com (diakses 17 Maret

2017)

5. Ayly Soekanto. Tumor jinak musculoskeletal. http://fk.uwks.ac.id/jurnal/ (diakses 17

Maret 2017)

6. Patel SR, Benjamin RS. Soft Tissue and Bone Sarcomas and Bone Metastases. Dalam:
Kasper DL et al. Harrisons Principles of Internal Medicine 16th ed. USA: McGRAW-
HILL. 2005

7. Marcdante, dkk., Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial Edisi Keenam. Elsevier - Local.
Jakarta. 2013

8. Solomon, L, David Warwick, dan Selvadurai Nayagam. 2010. Apleys System Of

Orthopaedics And Fracture. Ninth Edition. London: Hodder Arnold.

9. Springfield D. Orthopaedics. Dalam: Brunicardi FC. Schwartzs Manual of Surgery 8th

ed. USA: McGRAW-HILL. 2006.

10. National Cancer Institute. 2008. Osteosarkoma/Malignant Fibrous Histiocytoma of Bone

Treatment. http://www.cancer.gov (diakses 18 Maret 2017)