HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA.-

- Paciente senil varón de 70 años aproximadamente, en regular estado general.

II. ANAMNESIS.-

1. FILIACIÓN

- Apellidos y nombres: Gonzáles Moncada, Guillermo.

- Sexo: Masculino
- Edad: 73 años
- Fecha de nacimiento: 24/05/1934
- Estado Civil: Casado
- Raza: Mestiza
- Idioma: Castellano
- Religión: Católica
- Viajes: Lima (hace 1 año aproximadamente), Tacna (hace 7 años
aproximadamente).
- Ocupación actual: Cocinero.
- Grado de instrucción: Primaria completa (6to año).
- Lugar de nacimiento: Callao.
- Lugar de procedencia: Atalaya
- Domicilio: Avn. Pachamamilla # 196
- Persona responsable: No refiere.
- Fecha de ingreso: Hace 5 años (estableciemiento).
- Fecha de Historia Clínica: 12/06/06
- Establecimiento de referencia: -------
- Informante: Directo
- Información confiable: Sí
- Motivo de consulta: Dolor y parestesia en extremidades del lado
derecho.

2. ENFERMEDAD ACTUAL

- Tiempo de enfermedad: 6 años.

- Forma de inicio: Insidioso.
- Curso: Progresivo
- Síntomas y signos principales:
- Dolor
- Parestesia

- Relato cronológico:
 El paciente refiere que presenta “dolores fuertes en brazo y pierna
derechas” intensificado hace una semana aproximadamente, acompañado de
sensación de “hormigueo” y aumento del calor local. Esto va asociado a
dificultad marcada para la deambulación. El paciente atribuye sus signos y
síntomas como consecuencia de un “derrame” hace aproximadamente 6 años,
fecha desde la cual presenta esa sintomatología de forma crónica.

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS

- Sueño: Normal
- Apetito: Normal
- Sed: Normal
- Orina: Normal, frecuencia nocturna de 1 vez por día.
- Deposiciones: Normal en aspecto y frecuencia.
- Variaciones de peso: Ninguna

4. ANTECEDENTES

A. Personales.-

a. Generales:

- Vivienda:
o Tipo de Construcción: Material noble (paciente refiere
llegar al club todos los días 7:30 am y regresar a su casa
2pm)
o Servicios básicos: Luz, agua y desagüe.
o Número de habitaciones: 5 habitaciones
o Número de habitantes: 2
o Crianza de animales domésticos: Perro, gatos.
- Alimentación: A predominio de carbohidratos, grasas y
proteínas.
- Vestimenta: De acuerdo a la estación.
- Higiene: Deficiente moderado.
- Hábitos nocivos: Ninguno.
- Inmunizaciones: Desconoce.
- Transfusiones sanguíneas: Desconoce.
- Situación socio-económica: Media baja.
- Trabajo, descanso, sueño: Se encarga de la
supervisión de la cocina, sólo descansa, duerme más de 8
horas.
- Pasatiempos: Ver TV y jugar “a las cartas”.

b. Fisiológicos:

- Prenatales: Normal
- Natales: Normal. Parto eutócico.
- Lactancia y ablactancia: Normal
 - Desarrollo psicomotor: Normal
- Primera relación sexual: 18 años.
- Última relación sexual: Hace 15 días.
- Tipo de relación: Monógama.
- Número de parejas: 3

c. Patológicos:

- Enfermedades - Parasitosis: No
anteriores: ACV, HTA. - Enfermedades
- Hospitalizaciones: 1 congénitas y/o
- Intervenciones hereditarias: No
quirúrgicas: 1. - Paludismo: No
- Alergias: No - TBC: No
- Diabetes mellitus: No - Síntomas respiratorios:
- HTA: Sí (controlada con No
Captopril: - ITU: No
½ Tab de 50 mg 3 veces/día). - ETS: No
- IMA: No - Cáncer: No
- Dislipidemia: Sí - Convulsiones: No
- Fiebre tifoidea: No - Enfermedades
- Brucelosis: No Psiquiátricas: No
- Hepatitis: No - Otros: No

B. Familiares.-

- Padre (murió cuando el paciente tenía sólo 12 años).

- Madre (murió de cáncer al colon).
- Esposa (con la que convive, tiene Diabetes mellitus y se dedica a venta
de pescados)
- 9 hijos (están todos casados y viven en Lima y Huacho, están sanos).
- Nietos y bisnietos ( no refiere el número).

III. REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS (RASA).-

1. SÍNTOMAS GENERALES
- Variación de las funciones fisiológicas leve, apetito normal, sed normal, sin
fiebre ni escalofríos, no astenia, sin malestar general, adinamia, no prurito.

2. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

- Buena visión y nictalopía, sin dolor, lagrimeo. Oídos sin acúfenos y sordera.
Olfato sin hiposmia. Gusto conservado.

3. APARATO RESPIRATORIO
- Tos (-)
- Expectoración (-)
- Presencia de sangre después de toser (-)
- Disnea (-)
- Dolor toráxico (-)

4. APARATO CARDIOVASCULAR
- Disnea (-)
- Palpitaciones (-)
- Dolor precordial (-)
- Edema (-)
- Dolor de piernas (-)
- Sin dolor ni palpitaciones, no soplo, no cianosis. Pigmentación arterial de
ambas manos. Sin várices ni ulceraciones.

5. APARATO DIGESTIVO

- Disfagia (-)
- Nauseas (-)
- Vómitos (-)
- Gases (-)
- Diarreas (-)
- Estreñimiento (-)
- Dolor abdominal (-)
- Boca sin ulceraciones, ni dolor. Mucosas hidratadas. Caries dental y
gingivorragia. Dentadura incompleta. Masticación y deglución disminuida. No
disfagia. No vómitos. Deposiciones normales en cantidad, color, olor y
consistencia.

6. APARATO UROGENITAL

- Dolor en región lumbar: (-)

- Disuria: (-)
- Orina normal en aspecto y frecuencia, contenido dentro de límites normales.
Frecuencia nocturna: 1 vez por día.

7. APARATO LOCOMOTOR

- Dificultad para caminar (+)

- Dolor en articulación (+)
- Disminución aparente de la fuerza muscular, no disfunción de músculos, sin
deformidades ni calambres. No edema articular, sin rubor ni calor. Dificultad
marcada para caminar y uso de bastón como punto de apoyo.

8. SISTEMA ENDOCRINO

- Peso normal, no obesidad, pilosidad facial, poco tejido celular subcutáneo.

9. SISTEMA NERVIOSO
 - Cefalea (-)
- Adormecimiento de miembros (+)
- Temblor (-)
- Mareos (-)
- Síncope (-)
- Convulsiones (-)
- Buena memoria, ciclo vigilia/sueño casi normal, lenguaje dificultoso,
personalidad dentro de límites normales, motricidad normal, equilibrio
moderado, sensibilidad normal, diestra, control de esfínteres normales,
memoria normal, sin mareos ni vértigos.

IV. EXAMEN FÍSICO GENERAL.-

T: 36,7° C FC: 80 X’ FR: 18 X’

PA: 130/70 Peso: 65 Kg Talla: 1,57 cm.
mmHg apro. Pulso: 76 X’

1. ASPECTO GENERAL

- Paciente masculino senil, no grave, estado de nutrición normal, hidratación

buena, estado lúcido y pasivo, tipo constitucional pícnico y deambulación
dificultosa.

2. PIEL Y FANERAS

A. Piel:
- Color trigueña y delgada. Palidez moderada. Sensibilidad conservada,
sensibilidad al dolor normal. Temperatura normal. Sin lesiones, masas ni
fotosensibilidad.

B. Uñas:
- Miembros superiores: Largas y de forma irregular, no micosis, sin brillo de
superficie convexa. Higiene deficiente.
- Miembros inferiores: Regulares y de normal implantación, gruesas y sin
brillo. Palidez y micosis en una de ellas. Higiene deficiente.

C. Pelos: Cabellos lisos (leucotrico), de buena implantación y no

quebradizo, cantidad normal, color cano negro.
 D. TCSC: Distribución normal a predominio de abdomen. Cantidad
deficiente.

E. Aparato locomotor: Dificultad en deambulación. Dolor y parestesia

en extremidades del lado derecho.

F. Sistema linfático: Sin presencia de ganglios palpables.

V. EXAMEN FÍSICO REGIONAL.-

1. CABEZA
- Cráneo: Mesocráneo, perfil promedio.
- Cuero cabelludo: Cantidad e implantación de cabello normal,
distribución normal masculina. Cabello liso, color negro y no quebradizo.
- Frente: Normal para género y edad.
- Región orbitaria: Cejas de población moderada del mismo color del
cabello, párpados normales, pestañas pobladas y normales, globo ocular con
leve palidez, iris de color marrón oscuro, esclerótica normal y pupilas normales
y mióticas por ser de día.
- Región nasal: Nariz recta, tabique nasal con leve abultamiento, fosas
nasales sin secreciones, sentido del olfato disminuido.
- Región auricular: Implantación del pabellón auricular a nivel de cejas y
comisura labial. Conducto auditivo externo normal y conducto auditivo interno
permeable.
- Región orofaríngea: Labios delgados, color rosado pálido y sin lesiones,
mucosa bucal color pálido pero con humedad conservada, encías de color
rosado, dientes incompletos amarillentos con caries dental en la mayoría de
ellos, lengua rosada y con humedad conservada.

2. CUELLO
- De forma alargada, sin ganglios palpables, la tiroides se puede palpar y tiene
localización y tamaño normal, sin soplos tiroideos.

3. TÓRAX Y APARATO RESPIRATORIO

 Inspección: Tórax simétrico, no muestra deformidades. No presencia de
tiraje supraclavicular ni subcostal.
 Palpación: Amplexación conservada. Columna en posición central con
ligera cifosis.
 Percusión: Sonoridad normal.
 Auscultación: Murmullo vesicular se escucha en ambos campos
pulmonares. No ruidos agregados.

4. APARATO CARDIOVASCULAR
 Inspección: No ingurgitación yugular.
 Palpación: Choque de punta palpable en quinto espacio intercostal
izquierdo que coincide con la línea media clavicular izquierda.
 Percusión: No matidez ni frote pericárdico.
 Auscultación: Ruidos cardiacos arrítmicos, de intensidad moderada,
ruidos agregados, no soplos en ninguno de los focos auscultados.
 5. ABDOMEN
 Inspección: Algo globuloso, no masas, no eventraciones.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
 Palpación: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, no presencia de masas.
 Percusión: Abdomen timpánico.

6. NEUROLÓGICA
- Generales: Paciente orientado en tiempo, espacio, persona y situación. No
signos meníngeos, no signos de focalización, reflejos osteotendinosos sin
alteraciones. Memoria remota.
- Específicas: Interpretación cortical de la sensibilidad normal, agnosis visual,
gnosis auditiva, táctil y de esquema corporal. Interpretación motora cortical
normal. Lenguaje con afasia expresiva leve.
- Pares craneales:
- Afectados el II par craneal (óptico) por no tener agudeza visual.
- Afectado el VIII (auditivo) por tener una audición deficiente.
- En función cerebelosa, no se observan, desequilibrio ni incoordinación de
movimientos.

VI. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO.-

- Síndrome doloroso crónico.

- Síndrome ansioso.
- Síndrome de obstrucción vascular cerebral.

VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

- Artrosis.
- Artritis reumatoide.
- Pseudoartrosis

VALORACIÓN GERIÁTRICA
VALORACIÓN FUNCIONAL Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)

Actividades Dependiente Independiente

1. Lavarse X
2. Vestirse X
3. Uso del inodoro X
4. Movilizarse X
5. Continencia X
6. Alimentarse X
 Diagnóstico funcional: Dependiente parcial

VALORACIÓN DEL ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer)

¿Cuál es la fecha de hoy? (día, mes, año) ©

¿Qué día de la semana? ©
¿En qué lugar estamos? (vale cualquier descripción correcta del lugar) ©
¿Cuál es su número de teléfono? Si no tiene, ¿cuál es su dirección ©
completa?
¿Cuántos años tiene? ©
¿Dónde nació? ©
¿Cuál es el nombre del presidente del Perú? ©
¿Cuál es el nombre del anterior presidente del Perú? ©
Dígame el primer apellido de su madre. ©
Restar de 3 en 3 desde 30 (cualquier error hace errónea la respuesta). X

Valoración cognitiva: DC leve

Nivel Educativo: Bajo.

VALORACIÓN DEL ESTADO AFECTIVO (Escala de depresión de Yesavage)

N° PREGUNTAS SI NO
1 ¿Está satisfecho con su vida? sí NO
2 ¿Ha renunciado a muchas actividades? SÍ no
3 ¿Siente que su vida está vacía? SÍ no
4 ¿Se siente a menudo aburrido? SÍ no
5 ¿Tiene a menudo buen ánimo? sí NO
6 ¿Teme que algo le pase? SÍ no
7 ¿Se siente feliz muchas veces? sí NO
8 ¿Se siente a menudo abandonado? SÍ no
9 ¿Prefiere quedarse en casa a salir? SÍ no
1 ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente? SÍ no
0
1 ¿Piensa que es maravilloso vivir? sí NO
1
1 ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? SÍ no
2
1 ¿Se siente lleno de energía? sí NO
3
1 ¿Siente que su situación es desesperada? SÍ no
4
1 ¿Cree que mucha gente está mejor que Ud? SÍ no
5

Valoración: Sin manifestaciones depresivas. Total: 2 puntos.

VALORACIÓN SOCIO FAMILIAR

P 1. Situación familiar P 2. Situación económica

ts. ts.
 1 Vive con familia, sin conflicto 1 2 veces el salario mínimo vital.
familiar.
2 Vive con familia, dependencia 2 Menos de 2 pero más de 1, SMV
fís./psíq.
3 Vive con cónyuge de similar edad. 3 1 SMV
4 Vive solo y tiene hijos con vivienda 4 Ingreso irregular (menos de SMV).
prox.
5 Vive solo y carece de hijos o viven 5 Sin pensión, sin otros ingresos.
lejos.
P 3. Vivienda P 4. Relaciones sociales
ts. ts.
1 Adecuada a las necesidades. 1 Mantiene relaciones sociales.
2 Barreras arquitectónicas en la 2 Relación social sólo con familia y
vivienda. vecinos.
3 Mala conservación, humedad, mala 3 Relación social sólo con la familia.
higie.
4 Vivienda semi construida/material 4 No sale del domicilio pero recibe
rústico. visitas.
5 Asentamiento humano o sin 5 No sale del domicilio ni recibe
vivienda. visitas.
P 5. Apoyo de la red social
ts. 11 ptos.
1 No necesita apoyo.
2 Requiere apoyo familiar o vecinal Valoración social familiar:
3 Tiene seguro, pero necesita mayor Existe riesgo social
apoyo.
4 No cuenta con Seguro social.
5 Situación de abandono familiar.

DIAGNÓSTICOS: Físico: ACV secuelar.

Mental: Valoración cognitiva: DC leve. Nivel Educativo:
Bajo.
Sin manifestaciones depresivas.
Funcional: Dependiente parcial.
Social: Existe riesgo social.

Categoría de Adulto Mayor: Enfermo

VIII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.-

- ACV secuelar.

IX. PLAN DE TRABAJO.-

- Continuar con la medicación: Captopril para controlar la hipertensión. Diclofenaco

para calmar controlar el dolor.
- Dieta completa hipograsa.
- Solicitar Rx. Miembro Superior e inferior derecho.: por dolor articular.
- Solicitar perfil lipídico en sangre. Para descartar posible grado de anemia
- Densitometría ósea: para saber el grado de osteopenia que presenta.
X. COMENTARIO.-

Paciente varón de 73 años con antecedente de ACV hace 6 años, actualmente

presenta dolor en las articulaciónes superior e inferior de lado derecho. A
predominio nocturno y que se exacerba con los movimientos de moderada
intensidad, llama la atención que este padecimiento solo sea en el lado derecho,
quizás secuela del ACV o tal vez se trate de un compromiso articular, por lo tanto
se debe descartar esta posibilidad mediante los exámenes solicitados.

XI. CONCLUSIÓN.-

- Junto con el diagnóstico se efectúa una evaluación de la capacidad funcional,

mental y social del paciente. Todos ellos, influyen muy importantemente en el
pronóstico de un anciano enfermo
- El propósito de la atención médica es determinar cual alternativa de
tratamiento preservará una buena calidad de vida, de acuerdo con las
perspectivas del paciente, creencias y metas del mismo.

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