LA PERFORACiN INTESTINAL TFlCA

NUESTRA EXPERIENCIA EN 71 ENfERMOS OPERADOS

Dr. JOAQUIN SALARICH

N.
UMEROSAS son las enfermedades infecciosas en que la ciruga pres-
ta una mxima colaboracin para resolver accidentes que caen de
lleno en el campo de la teraputica quirrgica, pero en ninguna
ha sido tan amplio como en las complicaciones en el curso de la fiebre
tifoidea.
El objeto, pues, de mi disertacin es aportar y ofrecer a esta Real
Academia de Medicina el fruto de una personal experiencia sobre el enun-
ciado del tema, recogindose una actuacin de diez aos consecutivos al
frente del servicio de ciruga del Hospital Municipal de Infecciosos de
esta ciudad.
Precisamente ahora, 'despus de esta cotidiana observacin, podemos
sacar conclusiones y deslindar conceptos que, tanto desde un punto de vista
clnico como teraputico, coadyven a sentar un certero diagnstico y mi
eficaz tratamiento en las complicaciones de la fiebre tifoidea.

Pedro PONS, en su magna obra de Patologa Clnica Mdica, define la

fiebre tifoidea dicierido qu es una infectopata especfica producida por el
bacilo de Eberth, germen transportado por las heces, agua y alimentos,
el cual penetra en las formaciones linfticas del intestino, que se infartan'
y ulceran, y a travs de ellas penetra en la sangre, albergndose ulterior-
mente en el retculo endotelio; por consiguiente, la localizacin ulterior ~
no se limita siempre al tubo digestivo, por evidente que sea su predilec-
cin por las placas de Peyer, sino que puede hacerlo en cualquier tejido
o aparato de la economa. Tan cierto es esto, que un aparato cualquiera
es capaz de reaccionar con preferencia a los dems y su sintomatologa
particular dar carcter especial a la enfermedad.
As, pues, las lesiones tficas en el aparato digestivo pueden dar lugar
a perforaciones, hemorragias, invaginaciones, apendicitis, colecistitis, abs-
cesos hepticos, abscesos y roturas del bazo, pancreatitis y parotiditis.
.\layo - Junio ANiJLES DE MEDlCI,VA y Cl1<'CIA

En el aparato pleuropulmonar, a pleuresas, abscesos y gangrenas

pulmonares.
En el aparato circulatorio, a trombosis, embolias, roturas de ganglios
linfticos mesentricos supurados.
En el osteo-articular a periostitis, ostetis, osteomielitis, artritis, os-
teoartritis.
En el aparato nervioso central, abscesos, paquimeningitis hemorr-
gicas, etc.
En el aparato uro-genital, perinefritis, abscesos renales, orquiepididi-
mitis, anexitis, lceras vulvares y vaginales, adems de mastitis y estru-
mitis.
En los embarazos son frecuentes el aborto o parto prematuro.
En el tejido celular subcutneo son corrientes los abscesos; las escaras
y las gangrenas cutneas.

Nos ocuparemos nica y exclusivamente de la complicacin ms grave

y relativamente frecuente, la ms temida por el mdico y la que por sus
numerosos fracasos operatorios pone a prueba el temple del cirujano;
sta es la perforacin intestinal tfica.
Muchos enfermos afectos de perforacin intestinal han sido abando-
nados a su suerte por facultativos que conocan los constantes fracasos
operatorios. Prcticamente, el curso de la perforacin abandonada a s
misma es letal.
LUKE, en 1885, es el primero que practica esta operacin, seis aos
despus VAN ROOR publica tres casos operados con una curacin, y a par-
tir de entonces los cirujanos de todos los pases abordan esta complicacin,
ya publicando casos ais~ados o estadsticas ms numerosas, desalentado-
ras unas con 100 por 100 de fracasos, esperanzadoras otras, pero que de. .
muestran el tesn y la constancia que nos haba de conducir a los resonan-
tes xitos que obtenemos hoy, especialmente con la ayuda de los antibi-
biticos.
KEEN es el cirujano que con ms extensin estudia estas complicacio-
nes y publica en 1908 una monografa intitulada "The surgiool complica-
tion and sequels 01 typhoid Fever" ; en su tratado de Ciruga, en 1910, ex:.
pone muchas de estas complicaciones en forma no igualada por otros
autores.
Ms modernamente, han sido publicadas. por JACKES DOR en 1939,
GARCA BARON en 1945, DETLEPEN en 1949 y nosotros, interesantes mono-
grafas sobre las complicaciones quirrgicas del tifus abdominal; pero
todas estas monografas han sido publicadas antes de la era antibitica
especfica y, si bien el curso clnico de las mismas ha variado muy poco;
 ANALF,S f)E ArEn/G/Xii y C/RUC/A Vol. XXXIX. - N." I07- lo tl

no as el pronstico y tratamiento pre-per y post-operatorio, dando como

resultado un porcentaje verdaderamente extraordinario de curaciones, ~.
aquella explicacin requiere nuevas posiciones y queremos volver a pun-
tualizadas aqu con la esperanza de que estos conceptos se difundan entre
los clnicos, ya que llevan aparejados importantes detalles teraputicos.
N osotros, que hemos vivido estas dos pocas, podemos dar fe, a pesar "
de las muchas restricciones a que nos hemos visto obligados en la pres-
cripcin de los antibiticos, que los mismos, si bien no excluyen tales com- .1
plicaciones, stas han disminudo, y en los casos en que hemos intervenido
ulteriormente, la curacin ha sido casi la regla.

Hemos observado esta complicacin en 71 enfermos, entre los 2,518 ti-

fdicos ingresados en el Hospital Municipal de Infecciosos de Barcelona,
desde enero de 1944 hasta diciembre de 1953, lo cual representa una fre~
cuencia de 2'81 por 100, adems de 10 casos de nuestra Clnica privada.
En este trabajo nos referiremos solamente a los enfermos hospitalarios.
La mayora de los autores publican porcentajes de perforaciones que
oscilan entre 2 y 4 por 100.
As HARTE y ASHHURST, en 1904, sobre 8,881 casos sealan el 2'54
por 100; ARMSTRONG, en 1913, sobre 1,405 casos, el 4'98 por 100; MATTEL,
BRAICH, DUMONT Y MONJES, en 1937, hallan un 4 por 100; DOR Y GARCA
FERUAUDO DOMNGUEZ, en 1,000 enfermos sealan un 2'2 por 100; BARON,
un 3 por 100.

Cifras que se apartan ya de las anteriores son las de KRILOFF, que

alcanza el 8 por 100, y en otro sentido, las de TORRES GOST, que llega tan
slo a un 0'65 por 100.
Las variaciones de la frecuencia son debidas en gran parte a las carac-
tersticas epidemiolgicas, pero como vemos, en general, la cifra media
viene a ser la de un 3 por 100.

En nuestra estadstica hay un predominio del sexo masculino. Sobre

71 casos hay 45 en hombres y 26 en mujeres. Este predominio del sexo
masculino se seala en la mayora de las estadsticas, si bien de forma
menos acusada que en la nuestra.

Prcticamente hemos observado la perforacin en cualquiera de las

edades comprendidas entre los 5 y los 60 aos. Como puede apreciarse en
el siguiente cuadro, la mxima frecuencia corresponde a la juventud, en-
tre los 15 y los 20 aos, siendo ya bastante elevada en todo el espacio conl-
prendido entre los 5 y los 30 aos, edades en las que tambin la tifoidea
se da con ms frecuencia.
Mayo - Junio ANALJS DE MEDICINA Y CIRUG1A

CUADRO DE FRECUENCIA EN RELACIONCON LA EDAD

Casos

De 5 a 10 aos ... 9
De 10 a 15 aos 10
De 15 a 20 aos ... 18
De 20 a 25 aos ... 10
De 25 a 30 aos ... 8
De 30 a 35 aos 6
De 35 a 40 aos ... 4
De 40 a 45 aos 1
De 45 a 50 aos ... 3
De 50 a 55 aos ... 2

Total ... ... 71

. La perforacin tfica suele sobrevenir al final de la tercera semana o
comienzos de la cuarta. Tambin se han sealado casos muy precoces,
como los de LIECOMPTE, POTAIN, GARCA BARON, etc. Este ltimo autor
describe tres casos en que la perforacin ocurri el 6, 7 Y 8 da, respec-
tivamente, del comienzo de la enfermedad tfica.
Casos' tardos' han sido, asimismo, descritos; CURSCHMAN cita un per-
forado al centsimo da de la enfermedad, y GARCA BARON, otro en el que
se present la perforacin a los dos meses de haber sido dado de alta el
enfermo de su tifoidea.
Nosotros, sobre 71 casos, hemos observado las siguientes fechas de
aparicin:
Casos

A la primera semana... 11
A la segunda semana 8
A la tercera semana... ... 13
A la cuarta semana... ... 17
A la quinta semana ... ... 9
A la sexta semana ." ... ... 8
A la sptima semana ...... oo. 1
A la octava semana ... 2
A la novena semana ... ... 1
A los cinco meses... oo, oo, 1

Total ... ... oo' ... 71

160 ..l LES IJE MET)(C1SA y CTRUCIA Vol. XXXIX. - l\." 107-108

El perforado ms precoz ha sido a los 4 das de comenzar la sinto-

matologa con artorexia, astenia, cefalea y fiebre. Era un muchacho de
16 aos, al cual, en la intervencin, se le encontraron dos perforaciones
en leon, a 5 y 35 cm., respectivamente, de la vlvula leo cecal.
El perforado ms tardo era un hombre de 26 aos, perforado los a
cinco meses del comienzo de su tifoidea; se le encontr a la intervencin, t,

y. a 5 cm. de la vlvula leo cecal, una perforacin del tamao de una

lenteja.
Cabe, pues, pensar, en vista de todo ello, que en cualquier momento
de la evolucin de una tifoidea puede presentarse la tan temida complica.-
cin y aun es posible que la perforacin sea el primer sntoma de una
tifoidea ambulatoria, como es el caso descrito entre nQsotros por J. A. Bo-
RRAs, en un nio de 9 aos, habiendo otros caSQS anlogos publicados.
La perforacin intestinal tifdica es, en general, consecuencia de una
lcera que, iniciada en la vertiente mucosa del intestino, ha ido progre..
sando hasta la serosa peritoneal, terminando por producir la necrosis de
la misma, estableciendo una comunicacin directa. entre la cavidad del
intestino y la cavidad peritoneal. .
El punto de origen de las perforaciones radica en las placas de PEYER
y folculos solitarios del intestino inflamadas por el proceso tifdico.
Para REILL y la ulceracin se debera a una accin directa de la toxina
tfica sobre el sistema nervioso vegetativo de la cavidad abdominal.
En cambio, para LAVERGNE se debera a una reaccin alrgica al po-
nerse en contacto los grmenes (en vas de expulsin, tras haber dado lu-
gar a una fase bacterimica) con los folculos linfticos y placas de Peyer
del intestino.
El progreso anatomopatolgico de la lesin intestinal tfica es por s
solo suficiente para dar lugar a la perforacin, aun en las mejores condi-
ciones de quietud del intestino y sin ayuda de influencias extraas.
No obstlitnte, un nmero variable de circunstancias suelen acelerar, e
incluso en un momento dado determinar, la perforacin.
Figuran entre stas; las transgresiones dietticas, el uso inadecuado
de purgantes, el meteorismo acentuado, etc., pero principalmente quere-
mos sealar la intervencin de los ascrides.
N osotros hemos encontrado ascrides en el interior del leon en 6 ca-
sos. En uno de ellos se trataba de un hombre de 30 aos, que a la inter-
vencin se encontr en el leon, y a 6 cm. de la vlvula ileocecal, una per-
foracin, y asomando por el orificio de la misma, un ascride de 5 cent-
metros de largo.
Otro caso era una chica de 14 aos, que se intervino, encontrndose
en leon, a 10 cm. de la vlvula, una perforacin del tamao de un guisan-
 '.Iayo - Junio AS_ILES 1)L MEDL(;[SA y CIRUGlA 111'

te, que se sutur. La -enferma falleci a los 3 das, y a la autopsia se en-

contraron dos ascrides en la cavidad libre abdominal y dos ms en intesti-
no delgado.
En otro caso lo primero que apareci en el campo operartorio, al in-
cindir el peritoneo, fu un ascrides.
Estamos convencidos que la existencia de ascrides en el interior del
intestino de un tifdico aumenta el peligro de perforacin por la accin
directa traumtica del ascride sobre la lesionada pared intestinal tifdica.

Las alteraciones anatomopatolgicas caractersticas de la tifoidea, _a

nivel del intestino, tanto en los folculos linfticos como de las placas de
Peyer, asientan en las proximidades de la vlvula leocecal y en la por-
cin distal del leon.
Pueden hallarse tambin en el intestino grueso, si bien en proporcin
muy reducida.
Otras localizaciones a lo largo del conducto digestivo son posibles,
pero su aparicin constituye ms bien una rareza.
Estos hallazgos anatomopatolgcos nos explican perfectamente el por
qu la mayor parte de las perforaciones tienen lugar a nivel de la: vlvula
leocecal y de la porcin del leon contigua a sta.

HAGGARD seala un 95 por 100 de casos con esta localizacin. BUlZARD,

estudiando 555 casos, hall en 519 la perforacin en la porcin de leoIl.
En nuestros 71 casos la topografa de las perforaciones ha sido la
.siguiente, con la particularidad d' que en varios enfermos hemos encon-
trado ms de una perforacin.

TOPOGRAFIA DE LA PERFORACION INTESTINAL TIFICA

Perforaciones

En la misma vlvula leocecal. .. .-. ... .- . 1

En la base del apndice .,. .,. .. - .,. . .. ... 1
< En leon a 2 cm. de la vlvula leocecal 1
'" En leon a 4 cm. de la vlvula leocecal 3
En leon a 5 cm. de la vlvula leocecal 12
En leon a 8 cm. de la vlvula leocecal 3
En leon a lO-cm. de la vlvula leocecal 13
En leon a 12 cm. de la vlvula leocecal 1
En leon a 15 cm. de la vlvula leocecal 9
En leon a 20 cm. de la vlvula leocecal 6
 AN-.JLES DE MBDICIK4 y CIRUGIA Vol. XXXIX. - N.o 1O/-lOR

En leon a 21 cm. de la vlvula leocecal ... 2

.En leon a 25 cm. de la vlvula leocecal ... 3
En leon a 30 cm. de la vlvula leocecal 6
En leon a 35 cm. de la vlvula leocecal 1
En leon a 40 cm. de la vlvula leocecal 1.
En leon a 50 cm. de la vlvula leocecal 2
En la primera porcin del colon ascendente... 1
En el ngulo heptico del colon ... 1
En sigma ...... '" ...... '" .... '" 2
En curvadura mayor del estmago 2
En esfago ... ... .., .. , .. , .. , ... ... .., .. ; 1

Revisando la literatura es posible encontrar casos de varios autores,

en los cuales la perforacin asentaba en lugares distintos a los clsicos
50 cm. finales del leon.
As, por ejemplo, MITCHAN, KAIGER y MICRULICZ describen perfora-
ciones en el ciego, apndice, sigma y colon transverso. LEJARS, LERI y
DESCHAMPS han descrito casos de perforacin tfica en el divertculo de
Meckel. MAUGUER expone dos casos de perforacin en el duodeno, y BLET-
SOE uno de perforacin ploroduodenal. En el estmago tambin ha sido ob-
servada la perforacin tfica por BASILLE; LAUDET Y HUTlNEL las hallaron
en el recto.
Nuestro caso con perforacin en curvadura mayor del estmago era
un hombre de 38 aos que llevaba 29 das de enfermedad, con hemocultivo
positivo y seroaglutinacin positiva al Eberth al 1/320. Diagnosticada la
perforacin en fase algo tarda,' se interviene hallndose el enfermo con
un cuadro de peritonitis generalizada. Se practica la anestesia local con
solucin de novocana al1 por 100 con adrenalina. Incisin de Mac Burney.
Al abrir el peritoneo, aparece gran cantidad de lquido seropurulento, que
se aspira. A 10 cm. de la vlvula leocecal, en el borde externo del leon,
perforacin puntiforme, que se sutura. Cierre por planos.
El enfermo fallece a las 40 horas de operado, con un cuadro de colap-
so y coma.
Practicada la necro, nos encontramos en la curvadura mayor del es-
tmago, un orificio en forma de ojal, del tamao de una moneda de 10 cn-
timos, o ms, y en la misma curvadura y contigua a la anterior, otra de
tamao algo menor.
El caso con perforacin en esfago se trataba de un hombre de
34 aos, que llevaba 22 das en su tifoidea. El hemocultivo y la seroagluti-
nacin eran positivas al Eberth,. sta ltima. al 1/120. Di~~ das antes
Mayo - Junio ,1;VALES DE MEDICINA Y CIR,uCIA

de la perforacin tuvo una enterorragia, y en los precedentes ltimos das

a la perforacin, nuevas enterorragias. Diagnosticada la perforacin, se
interviene a las 7,30 horas de sobrevenir los dolores localizados en fosa
ilaca derecha. Se practica anestesia local e incisin de Mac Burney. En
cavidad abdominal se encuentra contenido seropurulento, que se aspira.
En el leon, y a' 5 cm. de la vlvula, se encuentra una perforacin del ta-
mao de una lenteja. A 10 cm. de la primera, otra perforacin puntiforme.
Ambas se suturan. A unos 20 cm. de la ltima, se observa una placa de
Peyer en estado preperforativo, que se sutura. Cierre total por planos. El
enfermo fallec~ a los 5 das de operado.
En la necropsia encontramos: Neumotrax bilateral, con contenido
gstrico en ambas cavidades pleurales. En el tercio inferior del esfago
se observa, en todo su largo y en situacin anteroizquierda, una ulceracin
abierta a cavidad pleural izquierda de 1'5 cm. de anchura. En la cara
derecha, y en la unin del tercio inferior y medio esofgicos, dos ulcera-
ciones contiguas abiertas a cavidad pleural derecha, de una longitud y
dimetro de unos centmetros.
La localizacin de la perforacin, por lo que hace referencia a los
distintos puntos de la circunferencia intestinal, hay que sealar que, asen-
tando en su inmensa mayora las 'placas de Peyes y folculos linfticos en
la parte intestinal opuesta a la insercin mesentrica, las perforaciones
no tienen nada de particular que las hayamos encontrado siempre que han
estado localizaflas en el intestino, en la zona opuesta a la insercin me-
sentrica.

En la mayora de los casos, la perforacin es nica, aunque es posi-

ble que dos o ms lceras intestinales se perforen simultneamente, dando
lugar a la perforacin mltiple.
En estos casos, los orificios de las perforaciones suelen hallarse pr-
ximos. GARCA BARON, en 22 perforados, ha encontrado en 4, perforacio-
nes mltiples. En un caso de HOFFMANN coincidan 25 perforaciones en el
yeyuno. Nosotros, en 71 perforados, hemos encontrado perforaciones ml-
tiples en 10 casos. La topografa era la siguiente:

1. Una perforacin a 10 cm. de la vlvula leocecal y dos perfora-

ciones en curvadura mayor de estmago.

2-3. Dos perforaciones a 5 cm. de la vlvula leocecal y otra a 8 y

10 cm. de la misma, respectivamente.
4. Una perforacin en ngulo heptico del colon y otra en asa sig-
moidea.
 (i4 ANALES DE MEl)[CISA y CIRUGI/I Yo!. XXXIX .. "'." 1.07-108

5. Una perforacin a 10 cm. de la vlvula leocecal y otra a 25 cm.

de la misma.
6. Una perforacin a 10 cm. de la vlvula leocecal y otra a 30 cm.
de la misma.
7. Seis perforaciones y una placa de esfacelo de 3 cm. de largo
por 2 de ancho, todo ello en una porcin de leon, distante
entre 25 y 30 cm. de la vlvula leocecal.
8. Una perforacin a 15 cm. de la vlvula leocecal y otra a 21 cm.
de la misma. ~
9. Una perforacin a 5 cm. de la vlvula y otra en la misma vlvula
leocecal.
10. Una perforacin a 5 cm. de la vlvula leocecal y otra a 35 cm.
de la misma.

Aparte de estos casos en que las perforaciones aparecen simultnea-

mente, existen aqullos en que las perforaciones son sucesivas, hecho slo
observado despus del tratamiento operatorio de la primera. Reciben el
nombre de Perforacin Iterativa, y de stas nos ocuparemos ms adelante.

Tamao del orificio de la perforacin. - El aspecto macroscpico

del orificio es generalmente puntiforme, radicando en el centro de una
placa de Peyer. HUTCHINSON ha publicado un caso de 2 cm. de dimetro.
BONNET y PLATCHU han observado otro con orificios amplios y mltiples.
SANTY, un vasto orificio' del colon, y HAETORN, una gangrena masiva a
nivel del intestino. En nuestros casos hemos podido observar desde un
amplio esfacelo hasta las clsicas perforaciones puntiformes.

Anatoma patolgica macroscpica. - En el acto operatorio de nues-

tros casos hemos observado siempre la alteracin de la porcin intestinal
vecina a la perforacin en una extensin variable entre 40 y 60 cm. Las
asas intestinales aparecan ftogsicas y edematosas. En algunas zonas, de-
bido a las intensas lesiones de las capas mucosa y muscular, la pared del
intestino se presentaba adelgazada, permitiendo casi apreciar su conte-
nido. En otras porciones podan apreciarse manchas blancuzcas y enro-
jecidas que corrspondan a los folculos solitarios y placas de Peyer tu-
mefactas. El resto de la serosa intestinal puede encontrarse normal o
deslustrado con concreciones fibrinosas, segn el grado de reaccin pe
ritoneal.

Sintom(J)tologa de la perforacin intestinal tfica. - La sintomatolo-

ga depende en gran parte del estado general del enfermo en el momento
 J
\-1 a yo - linio ANALES DE MEDICINA Y CI1W'GIA

de ocurrir la perforacin y de la forma evolutiva de la enfermedad.

En las tifoideas hipertxicas graves y ataxoadinmicas hay escasez de
signos peritoneales por hallarse stos velados, debido al estado de adina-
mia y postracin de estos enfermos. En contraposicin, en las formas leves,
ambulatorias o semiambulatorias se suele mostrar un episodio llamativo
intensamente doloroso.
En la perforacin intestinal tfica hay tres sntomas capitales, que son:

Dolor espontneo y a la palpacin.

Resistencia de la pared.
N eumoperitoneo.

Basndonos en nuestra experiencia, haremos unas cuantas considera-

Ciones sobre los mismos:

a) Dolor espontneo. - El dolor, sea cual fuere su intensidad, es

el primer sntoma que llama la atencin del mdico. Saber apreciarlo de-
bidamente constituye un dato de mucho valor para llegar, por lo menoS,
a la presuncin de una complicacin de tipo perforativo.
De acuerdo con PABLOS ABRIL y SILVA ALCANTARA, en todo tifdico
debe valorarse la aparicin de cualquier manifestacin dolorosa abdomi-
nal, y con mayor motivo, si aparece bruscamente y persiste un tiempo pru-
dencial. Si a este dolor abdominal se le aade cierto grado de contractura,
por discreto que sea, es suficiente, segn SOUPAULT, LOISEUL Y MERIGOr;
para sentar una indicacin operatoria, opinin que tambin es compartida
por nosotros.
En la perforacin intestinal tifdica no suele hallarse un cuadro agu-
-do doloroso comparable al del perforado gstrico. Es ms frecuente la sin-
tomatologa propia de la perforacin solapada, quieta, engaosa, que puede
pasar inadvertida por el mdico.
Sin embargo, el dolor suele existir siempre en mayor o menor grado.
Todos nuestros enfermos han acusado dolor espontneo. En el 18 por 100
ha sido lo suficientemente intenso para llamar la atencin y hacer pensar
en el accidente perforativo; en el 82 por 100 restante se apreci dolor
subjetivo de mediana o discreta intensidad.
La localizacin inicial del dolor espontneo se repite clsicamente, que
es en el cuadrante inferior derecho del abdomen; pero en nuestras obser-
vaciones hemos encontrado el mismo nmero de casos en los que el dolor
se localizaba en el hemiabdomen inferior. En cambio, el dolor generali-
166 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XXXIX." 1\'.0 lOpOS

zado a todo el abdomen lo hemos encontrado slo en el 21 por 100 de los

casos.
La localizacin supra umbilical es rara y solamente se la observa en
los momentos iniciales, pasando posteriormente al cuadrante inferior de-
recho.
Hay que hacer notar que por la localizacin del dolor no podemos
i
excluir la perforacin tfica, dadas las diferentes posibilidades topogrfi-
cas de la misma.
El dolor espontneo puede persistir, disminuir o desaparecer total-
-mente.

a) Dolor a la palpacin. - Es siempre constante, nunca falta en los

alrededores de la zona apendicular, en la forma clsica y en las proxi-
midades del ombligo, fosa ilaca izquierda o hipocondrio izquierdo, en las
perforaciones de topografa menos frecuente. Tiene, por lo tanto, en el
enfermo tfico un valor esencial (CUSHING).

b) Resistencia de la pa1ed. - La reaccin peritoneal en estos enfer-

mos no es casi nunca brutal ya veces puede estar ausente. La caracterstica
fundamental es la de ceder a la mano que oprime suavemente para reen-
contrarse a cada nueva palpacin. BROWN ha observado que la contrac-
tura aun localizada en fosa ilaca derecha puede ser desplazada por los
movimientos del enfermo al mismo tiempo y en igual sentido que el dolor
que la motiva. Segn GARCfA BARON, en unos casos constituye un virtuosis-
mo poder distinguir tal contractura de la tensin intraabdominal provoca-
da por el meteorismo. Asimismo afirma que en muchas ocasiones lo que
se percibe con la exploracin es una sensacin mixta que l llama con
~ucho acierto "constractura tensin", en la que probablemente intervienen
ambos factores .

.c) N eumoperitoneo y desaparicin de la matidez heptica. - El neu-

moperitoneo constituye un signo de mucho ms valor que la desaparicin
de la matidez heptica, ya que sta suele ser negativa en los casos en que
la cantidad de gas es insuficiente. Por el contrario, en aquellos casos en
que el hgado se haya basculado a causa del meteorismo intenso o por in-
terposicin de una asa meteorizada o del colon transverso, puede darnos
una falsa interpretacin, ya que en estas circunstancias habr desapare-
cido la matidez heptica, sin existir perforacin.
Dada la inseguridad semiolgica de dicha desaparicin, es preciso re-
currir a la exploracin radiogrfica y radioscpica en busca del neumo-
peritoneo.
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:'\<fayo - Junio ANALES DE MEDICINA Y ClRUGIA

La visualizacin del neumoperitoneo tiene su mximo valor cuando

se trata de un enfermo que sufre su primera perforacin tfica; pero no
as cuando la sintomatologa hace sospechar una perforacin iterativa y
mucho menos cuando el presunto accidente ha tenido lugar a las pocas
horas de la primera perforacin, ya que la presencia de un remanente d
gas en la cavidad puede darnos como falsamente positivo el segundo exa-
men radiolgico. Por el contrario, su ausencia no debe invalidar el diag.,.;
nstico de perforacin si los dems sntomas clnicos lo apoyan.
En cuanto a las localizaciones del neumoperitoneo, la mayora de las
veces es exclusivo del lado derecho. La existencia de un neumoperitoneo
]ocalizado solamente en el lado izquierdo, si bien es una posibilidad citada
por algunos autores, nosotros no la hemos visto ni una sola vez.
En cambio, en neumoperitoneo bilateral lo hemos observado en cua-
tro casos.
Indudablemente, su aparicin depende del mayor contenido gaseoso
libre en la cavidad peritoneal, yen favor de ello tenemos el hecho de haber
sido diagnosticados algo tardamente. Pero nos interesa particularmente
y de una manera especial hacer constar un hecho observado por nosotros
y es que en las perforaciones cuyo asiento radica en el intestino grueso
el neumoperitoneo ha sido siempre bilateral y franco, lo cual puedecons-
tituir incluso un dato de cierto valor para el diagnstico topogrfico de la
perforacin y, adems, nos sirve de orientacin para escoger el procedi-
miento tcnico quirrgico ms adecuado para abordar la perforacin.
Actualmente, en nuestra estadstica de 71 casos de perforaciones tficas
hemos encontrado 4 perforaciones clicas, y en todos ellos el neumoperi-
toneo ha sido francamente bilateral y a los pocos momentos iniciales de
la perforacin.
La causa fundamental de estos hechos radica, a nuestro juicio, en el
mayor contenido gaseoso del colon, lo que permite una mayor y ms r-
pida irrupcin de los gases hacia la cavidad peritoneal. Deben influir tam-
bin las caractersticas de la lcera y, quiz, algunas particularidades ana-
tmicas de la misma.
El neumoperitoneo doble creemos que debe marcarnos la prctica de
]a laparotoma media, para que nos permita abordar esta clase de perfo-
raciones que se apartan de las ms corrientes; al propio tiempo, debemos
considerarlo como patognomnico de las perforaciones clicas.

Aparte de los tres sntomas capitales que hemos analizado, existen en

la perforacin tfica algunos signos accesorios que pueden clasificarse en
funcionales, fsicos y generales.
 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XXXIX. - NY 107-10::-

a) Signos accesorios funcionales. --:- Los ms llamativos son la su-

presin brusca de la diarrea habitual y la falta de expulsin de gases y
materias fecales. Como consecuencia de la reaccin peritoneal, tambin e~
frecuente hallar disuria y tenesmo vesical.
Por lo que hace referencia a los vmitos iniciales, segn nuestra ex-
periencia son relativamente frecuentes, ya que los hemos hallado en un
8'3 por 100 de nuestros perforados. En cambio, KRILOFF afirma que el
vmito es raro y aparece slo en el ltimo perodo de la peritonitis bajo la
forma de vmitos fecaloideos. Segn ARMSTRONG, no seran precoces, pero
se hallan en el 75 por 100 de los casos, coincidiendo con CUSHING y LEROIX,
que los sealan en un 75 a 80 por 100.

b) Signos o,ccesorios fsicos. - La respiracin se hace superficial y

taquipneica de tipo costal superior. El enfermo aqueja hiperestesia cu:'
tnea abdominal, a la que OLMER concede importancia como signo perfo-
rativo. La matidez de los flancos es debida al derrame de Uquido en la
cavidad pertoneal. El timpanismo abdominal suele ser precoz e intenso
en su aparicin. Sin embargo, este dato no tiene mucho valor diagnstico,
por cuanto el meteorismo abdominal precede con mucha frecuencia a la
perforacin o existe aisladamente en muchos tifdicos sin que la perfora~
cin sobrevenga ulteriormente.
El tacto rectal revela dolor localizado a nivel del fondo de saco de
Douglas, que se percibe prominente cuando la cantidad de lquido perito-
neal alcanza cierto volumen. .

c) Signos o,ccesorios gene1'ales. - La perforacin tfica provoca una

brusca depresin del estado general del paciente, tanto ms acusado cuan-
to menos afectado se encuentra el enfermo por la intoxicacin de la en-
fermedad tifdica. El pulso se hace ms rpido y filiforme y los tonos
cardacos se debilitan.
Clsicamente se seala un brusco colapso trmico, que contrasta con
la rpida aceleracin de la frecuencia cardaca. Dicha hipotermia se segui"
ra a las pocas horas de una brusca elevacin febril.
En nuestros casos de perforacin tfica hemos podido 0bservar Ull~
gran disparidad por lo que concierne a este rpido descenso de la tem-
peratura. El descenso rpido de la temperatura se aprecia evidentemente
acompaando a la -enterorragia, debindose interpretar' como uno de 10:'-
sntomas del colapso general determinado por la hemorragia.
En' cambio, la perforacin acaecida en una lcera que lentamente se
ha ido fraguando a travs de la pared intestinal, provoca una reaccin pe~
ritoneal, no siempre de aparrcin violenta, que se manifiesta por una eh~-
Mayo - JUllio /lXALES DE MEDICINA Y CIRUGIA

vacin trmica, sobre todo apreciable si el estado febril anterior del en-
fermo no era muy acusado.

Recuento y frmula leucocitaria en la perforacin intestinal tfica. -

-PABLO S ABRIL distingue, en cuanto a la alteracin hematolgica consecu-
tiva a la perforacin, lo siguiente: Si sta sobreviene en una tifoidea lar-
vada o ambulatoria, la alteracin es brusca, con leucocitosis, neutrofilia y
eosinofilia. Hay aumento de las formas inmaduras, especialmente con el
ncleo en cayado. Este hemograma puede aparecer en cualquier perfo-
racin del tubo digestivo y, por tanto, obliga a realizar un diagnstico
diferencial.
Cuando la perforacin ocurre en el perodo de estado o convalescen-
cia de la fiebre tifoidea, en un 20 por 100 de los casos no se produce alte-
racin hematolgica, y en el 80 por 100 restante tiene lugar la aparicin
de formas inmaduras.
Segn BEHREND, la falta de leucocitosis en el curso de la perforacin
ihtestinal tfica sera relativamente frecuente en las' primeras horas que
siguen al accidente, hecho tambin observado por nosotros, por cuyo mo-
tivo coincidimos con este autor en la necesidad de valorar ms los hechos
clnicos que los exmenes de laboratorio, por lo menos en la fase precoz
-de la perforacin.

Signos preperforativos. - Habr que extremar la vigilancia y pensar

en la posible aparicin de una perforacin siempre que un tifdico tenga
una severa infeccin tfica, una diarrea intensa, un dolorimiento intestinal
que, aunque ligero, sea bastante persistente, un aumento del meteorismo
y, sobre todo, un dato del mayor inters, como son las hemorragias intes-
tinales copiosas y repetidas, que traducen eviden~emente la gravedad de
las ulceraciones intestinales. De 167 casos de hemorragia observados en-
tre 2.518 que constituyen la estadstica de nuestro hospital, 18 sufrieron
la perforacin consecutiva. Se comprende la necesidad de que los enfer-
mos que presentan estos sntomas, que podemos llamar preperforativos,
estn sometidos a una estricta vigilancia.
Por lo dems, creemos nosotros que los enfermos tfico s deben ser ob-
servados cuidadosamente a partir del dcimo da de su enfermedad, y
siempre que su estado lo requiera someterlos a exmenes repetidos, a fin
de que sean intervenidos en los primeros momentos de la instauracin de]
sndrome perforativo, y para este fin es necesaria la instauracin de una
eficaz colaboracin mdicoquirrgica.

Perfomcin tfica ambulatoria. - Los sntomas preperfrativos que

 ,1NALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XXXIX. - N_o 107-108

obligan al mdico a una expectacin armada frente al enfermo tifdico

faltan por completo en las perforaciones sobrevenidas en el curso de tifoi-
deas ambulatorias. Esta contingencia no es tan rara como a primera vista
pudiera parecer, siendo ya numerosos los casos descritos en la literatura.
Recientemente, entre nosotros, BORRS ha publicado un caso en un nio
de 9 aos.
El tifdico ambulatorio es un candidato a la perforacin intestinal, y
en estos casos el cuadro clnico puede confundirse con el de un abdomen
agudo de cualquier etiologa, particularmente con un sndrome apendicular.
La valoracin exacta de los signos clnicos y de los proporcionados
por el laboratorio nos ayudarn en el diagnstico; pero es la intervenin
quirrgica la que en ltimo extremo desvanece las dudas.

Perforacin intestinal en las pamtifoideas. - Su frecuencia es mu-

cho menor que en el caso de las tifoideas. El cuadro clnico de ambas es
comparable, aunque debe destacarse, -segn CORNIL, que en el curso de la
paratifoidea la perforacin sera ms precoz, ms frecuentemente nica,
el exudado menos virulento y el pronstico menos grave que en la tifoidea"
Nosotros hemos tenido un caso.

Perforacin iterativa. - Al lado de la perforacin nica en el curso

. de las enfermedades tficas y paratficas, existen los casos de perforacin
iterativa; es decir, que tratada quirrgicamente la primera perforacin,
sobreviene al cabo de mayor o menor nmero de das un nuevo accidente
perforativo, con caractersticas clnicas semejantes al primero, o bien, lo
que es ms frecuente, con sintomatologa mucho menos acusada.
Hemos tenido ocasin de observar un caso. Era un muchacho de die-
ciocho aos, que en el curso de su tifoidea haba sufrido 5 enterorragias,
yen la tercera semana sufri una perforacin intestinal que fu interveni-
da a las 13 horas de producida, hallndose dos placas de Peyer ulceradas
a nivel del leon, una de las cuales presentaba una perforacin puntiforme,
siendo ambas cerradas en bolsa de tabaco.
A los 6 das de la intervencin, y en medio de un curso postoperato~
rio normal, aparecieron de nuevo bruscamente dolores abdominales, vm~
tos, contractura generalizada de toda la pared abdominal, todo ello acom-
paado de un descenso trmico de 39'5 a 36 grados. En la intervencin qui-
rrgica se encontr la cavidad peritoneal ocupada por lquido de olor feca-
loideo, y el examen del intestino puso en evidencia dos nuevas perforacio-
nes puntiformes a 3 y 5 cm. respectivamente de la vlvulaleocecal. Este
enfermo falleci al da siguiente de la segunda intervencin.
SALMON, en un estudio basado en veinte casos de perforacin intesti-
Ma)'O' Junio ANALES ))E MEmC:INA y c:nW'GIA

nal tfica en el nio, hace notar que muchos de los operados que mejo-
ran en los primeros das del postoperatorio, mueren luego. bruscamente al
-abo de unos das, y en estos casos el xitus sera atribudo a perforacio-
nes iterativas, prcticamente asintomticas.
Nosotros hemos tenido enfermos tfico s operados que, no obstante pre-
.sentar un curso postoperatorio que haca prever una terminacin favora-
ble, en un momento dado sufrieron una agravacin repentina que les pro-
dujo la muerte sin ofrecer ninguna sintomatologa abdominal atribuble a
la perforacin iterativa. Y esto no obstante, la necropsia revel la pre-
sencia de nuevas perforaciones de localizacin a veces muy distante de las
corrientes en esta infeccin.
Son 6 los casos que tenemos de perforacin silenciosa, aparecida en el
e.urso postoperatorio, causantes de la muerte del enfermo. En todos los
casos necropsiados hemos observado la perfecta coaptacin de las suturas
practicadas, sin que podamos atribuir la muerte a fallo de stas.

Diagnstico diferencial de la perforacin intesUnal tfica. - Puesto

que no toda perforacin tiene lugar en el perodo clsico ni en el curso de
las formas hipertxicas de la fiebre tifoidea, sino que puede presentarse
tambin en las formas ambulatorias latentes y, asimismo, dada la posibi-
lidad de aparicin de peritonitis por otras causas que simulen la perfora-
cin tfica, tendremos que hacer el diagnstico diferencial con todos los
procesos que aparezcan en el curso de la tifoidea y cuya sintomatologa
puede hacer pensar en la perforacin intestinal.
Cuando por todos los medios a nuestro alcance no podamos determi-
nar con exactitud la causa que provoca la aparicin del cuadro agudo ab-
dominal, deberemos recurrir a la laparotoma como nico medio explora-
torio eficaz, con tanto mayor motivo por cuanto es el tratamiento adecua-
do para la complicacin causante del error.
Slo el conocimiento exacto de la causa es el que nos faculta para
que la intervencin sea ms econmica y ms breve.

Pronstico. - El pronstico de la perforacin intestinal es extrema-

damente grave. Segn ESCHER, cuanto ms tarde se produce la perfora-
eJin en el tifus tanto ms favorable suele ser el pronstico en cuanto a
la curacin operatoria. Con la intervencin quirrgica precoz, que evita
la instauracin de la peritonitis supurada y permite al mismo tiempo evi-
tar la aparicin de nuevas perforaciones al suturar las placas de Peyer en
inminente estado de perforacin, el funesto pronstico que tena hasta hace
pocos aos ha disminudo considerablemente. La introduccin de las sulfa-
midas y, sobre todo, de la penicilina, como medios preventivos de la infec-
 A NA. LES DE MEDICINA Y CIRUClA Vol. XXXIX. - N.o 17-108

dn secundaria, y ltimamente el empleo de la cloromicetina como trata-

miento de fondo de la tifoidea, han contribudo tambin a mejorar el por-
venir de estos enfermos.
Coincidiendo con PABLOS ABRIL y SILVA ALCNTARA, la mejora del
pronstico est condicionada por los siguientes factores:

1. Diagnstico precoz.
2. Operacin precoz y con mnimo traumatismo.
3. Lucha contra la infeccin secundaria (penicilina y sulfamidas).
4. Empleo de la cloromicetina.
5. Evitar el colapso vascular perifrico (tnicos cardiovasculares,
sueros, transfusiones).

Curacin espontnea. - Es posible la curaClOn espontnea de una

perforacin intestinal? En la literatura existen algunos casos descritos
como perforaciones cubiertas que han evolucionado espontneamente hacia
la curacin, si bien en alguno de estos casos .el diagnstico es susceptible
de ser puesto en duda.
Si bien parece posible que tal contingencia se presente, sobre todo en
perforaciones puntiformes, el hecho es extraordinariamente raro;' la per-
foracin aboca ,en la inmensa mayora de los casos, a un cuadro de peri~
tonitis, y el mdico no debe dejar jams en suspenso la intervencin qui-
rrgica ante la sospecha de una perforacin intestinal.

Tratamiento. --:- No existe un tratamiento mdico de la perforacin,

})uesto que sera el de la espectacin, esperando la evolucin espontnea,
prcticamente mortal. El tratamiento quirrgico es el nico que, practi-
cado segn las condiciones antes indicadas, tiene probabilidad de xito.
Varios procedimientos tcnicos se han aconsejado para el tratamiento
quirrgico de la perforacin. Por ser el ms rpido y, por consiguiente,
conomizador de la capacidad de resistencia del enfermo, citaremos en
primer lugar la:

Simple sutura de la perforacin. - Es el procedimiento ms rpido.

Intenta reparar la solucin de continuidad del modo ms parecido a la
curacin espontnea por el organismo.
N o obstante, como el intestino del tifdico presenta una pared alte-
rada y edematosa, la zona que rodea la perforacin es friable y fcilmente
puede ser desgarrada por los puntos oclusivos, fallando la sutura y sob~
Mayo - Junio ANALES DE MEDICIXA y CIRUCIA

viniendo la peritonitis. La simple sutura puede ser practicada en dos pla-

nos o en uno solo. .
Cuando el orificio es puntiforme, la sutura en bolsa de tabaco es la
que cierra con ms eficacia la perforacin. Si por su tamao no es factible
este tipo de sutura, lo ms aconsejable es efectuarla con puntos sueltos en
sentido perpendicular al eje del intestino, para .evitar la estenosis de la
luz intestinal y, por lo tanto, la posibilidad de ulteriores oclusiones.
Se practica con lino, y los puntos, como recomienda DOR, no deben
estar cercanos al borde de la perforacin como para que lleguen a produ-
cir desgarros, ni tan al"ejados como para llegar aestenosar la luz intes-
tinal. La reseccin del borde de la perforacin aconsejada por POUCEL, in-
tentando buscar una zona de menor tumefaccin, no es aconsejable, porque
requiere mayor tiempo de ejecucin y, adems, aumenta la extensin de la
superficie que ha de suturarse y, por consiguiente, los peligros del fallo de
las suturas son mayores.
Al objeto de prevenir los fallos de sutura se han propuesto varias
maniobras: LENORMAND y LAURENCE recomiendan adosar la sutura al pe-
ritoneo parietal. MONTY, LEGUEU, BERHENDY Y BRANCO RlVEIRO, recubrir
la sutura con epipln, y Roux Y QUENU la recubren con una porcin del
mesenterio vecino.

EnterostQma en el punto perforado. - Consiste este procedimiento

operatorio en establecer la comunicacin hacia el exterior aprovechando
para ello el propio orificio de la perforacin, o el ms alto si hay varios,
a travs del cual se pasa una sonda de Nlaton. El asa intestinal se sutura
al peritoneo parietal, y la sonda, fijada en bolsa de tabaco, sale al exterior
por la incisin en la fosa iliaca derecha. .
. Tiene sobre la simple sutura de la perforacin la ventaja de prevenir
el fallo de sutura en algn punto; pero, en cambio, tiene el inconveniente
de que deja una fstula que exige para su cierre una segunda intervencin.
N osotros somos partidarios del simple cierre.

Exteriorizacin. - Es til cuando en un corto segmento intestinal co-

existen una o varias soluciones de continuidad y otras ulceraciones que
hagan temer la aparicin de nuevas perforaciones. El asa intestinal se
exterioriza y se fija con una corona de puntos a la periferia de la inci
sin operatoria.
Drenaje simple: Es un recurso de excepcin que slo se debe llevar
a cabo cuando, por las condiciones del enfermo, no es posible hacer otra
cosa. Los resultados son desalentadores.
 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XXXIX. - N.o lO/-lOS

Reseccin intestinal. - Alcanza en el tifdico un 100 por 100 de mor-

talidad y, por lo tanto, debe ser desechada.

La leotransversostoma y la exclusin intestinal de ROCQUES son pro-

cedimientos de excepcin, que ni por su laboriosidad ni por su gravedad
convienen en absoluto al tipo de enfermos que nos ocupan.

Tcnica empleada en nuestros casos. - Hemos realizado sistemtica.:.

mente el procedimiento que a nuestro juicio es ms sencillo y rpido: l
simple sutura. Siempre que la edad del enfermo 1_0 permite, practicamos
la intervencin con anestesia local empleando soiucin de novocana al
1 por 100, con poca cantidad de adrenalina o sin ella, ya que somos de la
opinin de que la isquemia que produce por vasoconstriccin, al actuar
sobre los tejidos deficientemente irrigados como es la piel del tifdico
colapsado, pueden favorecer la aparicin de escaras cutneas, como nos
ha ocurrido al principio ms de una vez.
Si el enfermo es un nio, practicamos anestesia general con ter. La
ncisin la practicamos corrientemente en la fosa ilaca derecha. En aque-
llos casos que hemos visto por radioscopia la existencia de un neumoperi-
toneo bilateral, practicamos una incisin laparotmica media, ya que en
estos casos, como ya dijimos, la perforacin asienta con la mayor proba-
bilidad en el colon, y exploramos luego en sentido ascendente el intestino
hasta hallar la perforacin. Abierto el peritoneo, procedemos a la aspira-
cin del lquido que ocupa la cavidad abdominal mediante el aspirador
elctrico. El hecho de que no sean raras las perforaciones dobles o ml-
tiples y de que su asiento pueda hallarse ms all de las ltimas asas ilea-
les, obliga a explorar un segmento intestinal ms o menos extenso, de
acuerdo con el criterio formado por la localizacin objetiva del dolor. Una
vez localizada la perforacin procedemos a la sutura con puntos sueltos
de lino y, si es posible, en bolsa de tabaco.
Siempre que vemos placas de Peyer en estado tal que nos hace temer
que lleguen a perforarse, las invaginamos mediante simple sutura. Siem-
pre procedemos al cierre de la pared por planos sin dejar drenaj e.
La experiencia de los 71 tifdicos perforados que llevamos operados
nos ensea que la operacin practicada segn el mtodo expuesto y con
anestesia local, no agrava el estado del enfermo, y en ninguno de nues-
tros casos fallecidos puede inculparse el exitus al trauma operatorio. In-
cluso podemos aadir que en los enfermos llevados a la sala de operacio-
des despus de muchas horas de haberse fraguado la perforacin, una
vez suturada sta y aspirado el lquido peritoneal, han mejorado notable-
mente en su estado general. Por estos motivos sugerimos la necesidad de
 ,[ayo - Junio ANALES DE MEDICINA Y CIR.UGIA

un criterio ms intervencionista ante el tifdico que aqueja un sndrome

doloroso abdominal.

Tratamiento quirrgico preventivo de la perforacin. - Los procedi-

mientos quirrgicos que han intentado prevenir la perforacin desde el
primer momento, tales como la exteriorizacin del asa, la cecostoma, la
colecistostoma, etc., no han logrado generalizarse. Las lceras tficas slo
requieren tratamiento quirrgico en caso de perforacin de las mismas
(KLEINSCHNIDT y HOHLBAUM) .
En cambio, cuando actuamos sobre un intestino ya perforado s po-
demos, mediante la sutura de las placas de Peyer o formaciones linfoideas
sospechosas de perforacin, hacer un verdadero trabajo quirrg~co pre-
ventivo de la perforacin. .
En caso de extensas lesiones podra estar indicada la exteriorizacin
del asa, que si bien no evitara la aparicin de nuevas perforaciones, pre-
viene por lo menos que sobrevengan peritonitis a consecuencia de la, per-
foracin iterativa, ya que las perforaciones suelen radicar en la porcin
terminal del leon en su mayor parte, y sta es la zona que elegimos para la
exteriorizacin.

Tratamiento y cuidados especiales PostolJerato'rios. ~ Hay que evitar

por todos los medios disponibles el que se presente un colapso vascular
perifrico, o bien ayudar al enfermo a salir de l, caso de que su estado
general as lo demande.
Contra la infeccin secundaria tenemos buenas armas hoy da con las
sulfamidas y antibiticos, especialmente la penicilina y la cloromicetina.
No dejaremos de emplear la cloromicetina en ningn caso de perfo-
racin, dados los buenos resultados que en la evolucin de las lesiones tfi-
ras tiene este antibitico. En cuanto al tratamiento local de la regin ope-
l'atoria, se seguir el ,corriente de cualquier herida operatoria.
En algunos casos, especialmente en aquellos en que el contenido in-
testinal aspirado era seropurulento, se produce una infeccin de la herida
. que obliga a retirar algunos puntos; incluso a veces se origina un fallo
total de la sutura, que conduce a una cicatrizacin por, segunda intencin
en los casos favorables, y en otros casos desgraciados, a travs de la heri-
da abierta, asoma un asa intestinal que no tarda en fistulizarse, dando
lugar a una fstula estercorcea que generalmente suele acabar con el en.
fermo. Esta ltima contingencia no la hemos visto desde que hacemos em-
pleo sistemtico de penicilina y sulfamidas.

Aspecto de la antig1,~a perforacin suturada con motivo de nuestra la-

 ANALES DE AIEDICINA y CIRUGIA Vol. XXXIX. - N.o lO-Ot'

parotomL. - Hemos tenido ocasin de reintervenir por causas diversa~

4 enfermos que anteriormente tratamos su perforacin intestinal, y nos
ha sido posible observar el estado del intestino en el punto de la sutura.
Macroscpicamente, ofrece el mismo aspecto que ofrece cualquier l-
cera del tubo digestivo que hubiera cicatrizado sin ayud quirrgica. Hay
un ligero engrosamiento al tacto, pero la permeabilidad es completa. En
todos los casos haba ligeras adherencias, que cedan sin esfuerzo alguno.

Consideraciones. - Hemos de distinguir dos pocas: antes y despus

del empleo de los antibiticos. Con algunas excepciones los resultados antes
del empleo de los antibiticos han sido malos; las revistas profesionales de
vez en cuando publican algn caso de curacin como un hecho verdadera-
mente extraordinario. Algn cirujano como ,por ejemplo, JACQUES DOR pu-
blica una estadstica referente a la actuacin de los mdicos de Marsella
en el ao 1939, con un 13 por 100 de curaciones. GARCA BARON, en su tra-
bajo publicado en el ao 1945, dice que las estadsticas que se han publi-
cado antes de 1934, de recopilacin mundial, eran demasiado favorables,
pues alcanzaban el 27 por 100 de curaciones. Este autor recuerda que MA-
DRELUNG, desconfiando de estas estadsticas demasiado brillantes, y pen-
sando en la suya y en otras poco afortunadas, recogi con todo el rigor
cientfico una estadstica mundial, que di el resultado del 8 por 100 de
curaciones.
Autores, sobre todo espaoles, no han ocultado su mala estadstica y,
a pesar de todo, no han dejado de reconocer que el nico tratamiento de
la perforacin intestinal tfica no poda ser otro que la intervencin qui-
rrgica.
En 1928, MANUEL TAPIA deca que los perforados de su Hospital de
Infecciosos de Madrid moran todos. GARCA MORN, en 1943, en un im-
portante artculo publicado en Medicina Espaola, dice que de todos los ope-
rados de su estadstica, que eran unos 17 casos, no se salv ninguno. Sola-
mente 3 de ellos salieron del "shock" operatorio y crearon, en das sub-
siguientes, alentadoras esperanzas, pero no tardaron en surgir terribles
esfacelos en sus heridas, supuraci~mes y fstulas estercorceas, que aca-
rrearon la muerte en plazos que oscilaron entre los 12 y 20 das, y esta
fatal estadstica no puede achacarse a la falta de asistencia, pues todos
ellos fueron operados antes de las tres horas de surgir el episodio perfo-
rativo, creando en el nimo de dicho cirujano una actitud que, si no es de"
abstencin terminante ante las perforaciones tficas, es francamente es
cptica. Estas palabras de GARCA MORN, criticadas amistosamente por
GARCA BARON, marcan, por su pesimismo, el criterio de una poca, al mis-
mo tiempo que retratan al cirujano estudioso y obstinado qfle, en vez de
Mayo - Junio ANALES DE MEDICINA Y CIR,UGIA 177

perder la confianza en el tratamiento quirrgico de esta complicacin como

hicieron otros, todava aconseja la intervencin en determinados casos.
En 1945 contina el pesimismo en algunas regiones de Espaa. To-
RRES GOST, del Hospital del Rey, de Madrid, en un inteersante trabajo pu-
blicado en aquella fecha, acaba con este comentario: "Conocemos estads-
ticasen las que se afirma que se han curado hasta el 20 por 100 de los
operados; en un buen ambiente de trabajo, y con una organizacin per-
fecta, cre.emos en la posibilidad de obtener estos resultados". Hasta ahora
nosotros hemos perdido todos nuestros enfermos de perforacin intesti-
nal; y coptra esta atmsfera de pesimismo se levant, en 1945, el eminente
cirujano de la Casa de Salud de Valdecilla, doctor GARCA BARON, dicien-
do que es preferible partir de la idea de que lo hasta hoy logrado no es tal
poco para desanimarse, ni tanto como para cejar en el empeo, y con esta
conviccin resolver y atenuar todas las dificultades que se oponen al diag-
nstico y tratamiento quirrgico precoz. Slo as podremos estar seguros
de lo que hoy se consigue poco o mucho, y que podr ser superado con
rapidez y amplitud. Y la prueba de este espritu alentador y consciente de
que la intervencin es la nica solucin para el tratamiento de esta con-
tingencia es que publica una estadstica de 22 casos, consiguiendo resul-
tados con un 22 por 100 de curaciones.
N osotros, en el ao 1948, publicamos nuestra estadstica de 22 casos,
obteniendo un 50 por 100 de curaciones, y este xito lo atribumos al em-
pleo de las sulfamidas y la penicilina, que evitaron las infecciones secun-
darias, que era una de las complicaciones ms temibles postoperatorias.

Resultado de la intervencin quirrgica en las perforaciones intesti-

nales despus del empleo de los antibiticos, especialmente la "cloromice-
tina". - El doctor J. A. BORRS, de Valencia, ponente del tema "De las
indicaciones quirrgicas en la fiebre tifoidea", desarrollado magnficamen-
te en las Jornadas Mdicas de Valencia en noviembre de 1951, hizo una
encuesta entre los mdicos de otras regiones para sacar conclusiones afir-
mativas del empleo de los antibiticos, y especialmente de la cloromiceti-
na, por lo que respecta al tratamiento operatorio en los perforados trata-
dos con este citado antibitico.
E~ su ponencia dice que la cloromicetina, de una forma particular,
seala una nueva era luminosa en el tratamiento quirrgico de estas per-
foraciones. SOLDEVILLA seala la importancia de este frmaco, diciendo que
ha resuelto el difcil problema del diagnstico en las perforaciones tficas,
al hacer desaparecer el estado semisoporoso de los enfermos, y presenta
dos operados con resultado favorable. El pesimismo de GARCA MORN se
ha trocado en franco optimismo al experimentar el resultado teraputico
17 8 ANALES DE jY1!iDICINA y CIRUGIA Vol. XXXIX. N.o 1OpoS

de la cloromicetina, y en un int.eresante scritodel 8 de agosto de 1951

contesta al doctor J. A. BORRAs con el siguiente prrafo: "Prueba de que
no propugnaba la inhibicin es que segu interviniendo a tficos con per-
foraciones inestinales y mi expeliencia segua siendo mala. Ah~ra bien,
con gran sorpresa ma y satisfaccin, tengo dos casos consecutivos opera-
dos y tratados con cloromicetina que han tenido excelente curso."

TORRES GOST atribuye a la cloromicetina la notable redaccin de per-

foraciones en el curso de la fiebre tifoidea.
Con la cloromicetina ha mejorado tambin notablemente nuestra es-
tadstica. De 13 enfermos operados de perforacin tfica y tratados en el
curso de la misma con cloromicetina, hemos salvado 9, lo que representa
un 69'23 por 100.
Indudablemente el tratamiento de la fiebre tifoidea con la cloromice-
tina ha reducido el nmero de perforaciones, la prueba es que en el ao
que terminamos solamente hemos visto 3 casos de perforacin; habiendo
ingresado en el Hospital 152 enfermos tfico&, lo que.corresponde al 1'97
por 100, habiendo, por lo tanto, disminudo del 10'3 por 100 el porcentaje
de perforaciones.
En los casos tratados con cloromicetina hemos podido observar que
las perforaciones se presentan incluso de una forma ms tarda, y en estos
casos el estado del intestino era marcadamente distinto, bajo su a8pecto
macroscpico, de los no tratados con la misma. El color de la serosa intes-
tinal no es tan rojizo, ni presenta aquel color vinoso de alguno de ellos,
sino que tiene un color rosado plido, y en el que las placas de Peyer se
presentan ms aisladas y mucho menos confluentes.
La cloromicetina ha resuelto en la fiebre tifoidea, salvo en rarsimas
ocasiones, el tratamiento de las perforaciones tficas. Esto tiene una im-
portancia suma, demostrando que la medicina y la ciruga forman un solo
cuerpo y se compenetran en el tratamiento d las infecciones.