Escuela de fonoaudiologa, USS

Incidencia de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crnica en disfagia, en adultos mayores
institucionalizados en la ciudad de Puerto Montt.

Alumno: Macarena Hernndez Velsquez

Alumno: Giuliana Mansilla Hernndez

Alumno: Pamela Zapata Uribe

Tutor principal : Fonoaudilogo Jorge Pedrero Cid

Tutor Asociado: Vernica Riquelme

Diciembre, 2015
Agradecimientos

A los funcionarios del establecimiento de larga estada por darnos la

oportunidad de realizar nuestra investigacin en su centro y por siempre
tener una buena disposicin ante cada pregunta y cada necesidad que
tenamos.

A los pacientes que estuvieron dispuestos a participar en esta

investigacin y entregndonos su tiempo.

Por ltimo agradecemos a nuestras familias por su apoyo constante en

este largo proceso de vida universitaria y soportar nuestro estrs y
cansancio, estando siempre para darnos una palabra de aliento para
seguir adelante.
ndice

I. Introduccin

II. Pregunta de investigacin...

III.Problema.

IV. Justificacin del problema

V. Objetivos:.

V.1. General..

V.2. Especifico..

VI. Hiptesis:.

VI.1. General..

VI.2. Especifico..

VII. Marco terico...

VII.1. Envejecimiento.

VII.2. Adulto mayor en Chile.

VII.3. Establecimiento de larga estada...

VII.4. Deglucin:.

VII.4.1. Definicin..

VII.4.2. Fisiologa de la deglucin

VII.4.3. Mecanismo de proteccin

VII.4.4. Control neurolgico de la deglucin.

VII.4.4.1. Tronco enceflico...

VII.4.4.2. Nervios craneales..

VII.4.4.3. Sistema cerebeloso.

VII.4.5. Evaluacin de la deglucin.

VII.4.6. Disfagia

VII.4.7. Disfagia en adulto mayor (Presbifagia)..

VII.5. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

VII.5.1. Definicin y generalidades de EPOC.

VII.5.2. Factores de riesgo..

VII.5.3. Tratamiento en EPOC

VII.5.4. Rehabilitacin respiratoria

VII.6. EPOC y disfagia.

VII.6.1. Relacin respiracin- deglucin.

VII.6.2. Disfagia en EPOC.

VII.7. Otros trastornos..

VII.7.1. Demencia
.

VII.7.2. Presbiacusia.

VII.7.3. Accidente cerebro vascular

VII.7.4. Disartria..

VII.7.5. Ceguera..

VIII. Metodologa...

VIII.1. Naturaleza de la investigacin

VIII.2. Tiempo de la investigacin..

VIII.3. Periodo de la investigacin

VIII.4. Alcance de la investigacin

VIII.5. Poblacin a investigar

VIII.6. Tipo de muestra.

VIII.7. Criterio de inclusin

VIII.8. Criterio de exclusin

VIII.9. Diseo metodolgico

VIII.10. Operalizacin de las variables

IX. Resultados

X. Bibliografa

XI. Anexos
RESUMEN

El objetivo de la investigacin fue comparar la incidencia de la

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) con la disfagia
en adultos mayores institucionalizados, en la ciudad de Puerto
Montt. Con el fin de determinar si existe presencia de disfagia en
pacientes con EPOC y en qu etapa se observa mayor dificultad.
Es un estudio correlacionar de tipo transversal prospectivo, en el
cual participaron un total de 20 sujetos de los cuales 10
presentaban enfermedad obstructiva crnica y 10 que
correspondan al grupo control, estos eran residentes del
Establecimiento de Larga Estada del Adulto Mayor de la ciudad de
Puerto Montt. La muestra se selecciono a travs de la revisin de
fichas clnicas. Se les aplico el protocolo de evaluacin de deglucin
(Gonzlez & Toledo, 2002) y el Protocolo de conciencia (CAM-S)
traducido

1
ABSTRACT

The objective of the research was to compare the incidence of

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (EPOC) with dysphagia in
institutionalized elderly, in the city of Puerto Montt. To determine
whether the presence of dysphagia in patients with EPOC and what
stage major difficulty is observed.

It is a study correlating prospective transversal, which involved a total

of 20 subjects of which 10 had chronic obstructive disease and 10
corresponding to the control group, these were residents of the
establishment of long stay of the Elderly in the city of Puerto Montt.
The sample was selected through a review of medical records. We
applied the assessment protocol swallowing ( Gonzlez & Toledo,
2002 ) and the Protocol of consciousness ( CAM- S ) translated

2
I. Introduccin

Debido a que la poblacin adulta mayor ha aumentado con el paso

de los aos, en la actualidad (2015) se ha incrementado el inters
en este grupo etario fundamentalmente por las distintas
alteraciones de salud y calidad de vida que se presentan en esta
etapa de la vida. Estudios en nuestro pas confirman este aumento,
ya que segn la Segunda Encuesta Nacional de Inclusin y
Exclusin del Adulto Mayor en Chile (2011) Chile se encuentra en
una etapa avanzada de envejecimiento y se espera que en el ao
2050 uno de cada cuatro habitantes sea mayor de sesenta aos
(Grafico 1). Es por esto que con el incremento de este grupo ha
aumentado la demanda de servicios de salud y asistencia, por lo
que el nmero de instituciones que resguardan a esta poblacin,
conocidos como los Establecimientos de larga estada para el
adulto mayor- ELEAM consecuentemente han aumentado.

Boletn Informativo del Instituto Nacional de Estadsticas, 2009.

3
En relacin a esta, la deglucin del AM es otra alteracin en la que
se observa una alta prevalencia de casos en ancianos que se
encuentran en instituciones. Actualmente unos 64 millones de
personas sufren de EPOC, y 3 millones de personas fallecieron. La
OMS vaticina que la EPOC se habr convertido en la cuarta causa
de muerte en todo el mundo en 2030.

Awano, Ansai, Takata, et. al (2008) sealan que la neumona por

aspiracin es considerada un problema de salud que se relaciona
directamente con la mortalidad de la poblacin adulta mayor.
Adems mencionan que los causantes de la neumona por
aspiracin en los AM institucionalizados, son los patgenos
respiratorios que se almacenan en la cavidad oral.

Logemann (1998) define deglucin como un proceso sensoriomotor

neuromuscular complejo, el cual tiene como funcin coordinar la
contraccin y relajacin de los msculos de la boca, lengua, laringe,
faringe y esfago de manera bilateral, con el fin de que los
alimentos que provienen de la cavidad oral puedan ser
transportados por la faringe y el esfago en su camino hacia el
estmago.

La Definicin de EPOC segn la Sociedad Espaola de Patologa

del Aparato Respiratorio (SEPAR): La EPOC se caracteriza por la
presencia de obstruccin crnica y poco reversible al flujo areo
causada, principalmente, por una reaccin inflamatoria frente al
humo del tabaco.

El propsito del presente estudio es aportar informacin acerca del

grado de severidad de la disfagia en el adulto mayor
institucionalizado con EPOC, para poder generar conciencia acerca
de esta patologa y promover la prevencin e intervencin oportuna
tanto fonoaudiolgica como en otras reas de la salud, para estos
pacientes.

4
II. Pregunta de investigacin:

Cmo incide la enfermedad pulmonar obstructiva crnica en la

disfagia, en adultos mayores institucionalizados en la ciudad de
Puerto Montt?

III. Problema:

El envejecimiento trae como consecuencia una serie de alteraciones

a nivel orgnico y funcional, como por ejemplo una alteracin en el
proceso de la deglucin. Esta puede provocar alteraciones
nutricionales, respiratorias, calidad de vida, entre otros (Campos,
Guajardo, Navarrete & Oteza, 2012).

La disfagia es un sntoma altamente prevalente, que puede deberse

a mltiples procesos patolgicos, tanto estructurales como
funcionales, y localizarse a nivel orofarngeo o esofgico. En
enfermos neurolgicos, ancianos o personas institucionalizadas, su
prevalencia puede oscilar entre un 30% y un 60%, con grados de
severidad variables que pueden llegar a hacer necesaria una
alimentacin no oral (Velasco, Arreola, Clav & Puiggrs, 2007).
Como se cita en Campos, Guajardo, Navarrete & Oteza, (2012), es
frecuente que las alteraciones de la deglucin se asocia a neumona
por aspiracin, que es considerado un diagnstico comn y de
gravedad tanto en adultos mayores que se encuentran
institucionalizados como en los que no lo estn, pero se considera
de mayor gravedad en adultos mayores que padecen enfermedades
neurodegenerativas o en personas de edad avanzada (ms de 80
aos) (Palacios, Marchesi & Coll, 2008).

5
Por otro lado, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
es un problema relevante de salud pblica, tanto por su frecuencia
en aumento, como por la carga sanitaria que significa el tratamiento
de sus etapas avanzadas a nivel hospitalario, y su elevada letalidad
(Gua Clnica Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica de
tratamiento ambulatorio, 2013).
Estas variables se relacionan, ya que en la deglucin y la
respiracin trabajan las mismas estructuras. A pesar de que no
existen datos especficos sobre el tema, los pacientes que padecen
enfermedades pulmonares avanzadas toleran peor los eventos
aspirativos que los individuos sanos. Los pacientes con EPOC
exhiben una coordinacin alterada del ciclo respiratorio con la
deglucin. Una coordinacin alterada de la respiracin-deglucin
podra incrementar el riesgo de aspiracin en pacientes con EPOC
avanzado, pudiendo contribuir a las exacerbaciones. (Gross,
Atwood, Ross, Olszewski, Eichhorn, 2009).

Gross y colaboradores (2009) compararon sujetos con EPOC

versus sanos y encontraron diferentes patrones de disrupcin
respiracin-deglucin: cuando comieron alimentos que requieren
masticacin, la deglucin ocurri durante la inspiracin; la deglucin
de semislidos (papillas) acort la apnea deglutoria y fue seguida
por inhalacin. La deglucin se realiz, en ambas situaciones, a
bajos volmenes corrientes. Estas alteraciones predisponen a la
aspiracin.

IV. Justificacin del problema

La utilizacin de programas de deteccin, diagnstico y tratamiento

de la disfagia orofarngea en pacientes vulnerables puede conseguir

6
una importante reduccin de morbimortalidad mejorando la
evolucin, tanto a corto plazo en forma de disminucin del nmero
de infecciones nosocomiales y complicaciones respiratorias, como a
medio y largo plazo detectando trastornos de desnutricin o
deshidratacin secundarios y mejorando la calidad de vida y el
estado nutricional, incluso con menor costo hospitalario (Silveira,
Domingo, Montero, Osuna, lvarez & Serra, 2011).

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica es una enfermedad

de alto costo, en trminos de morbilidad, deterioro de la calidad de
vida, prdida de productividad, mortalidad prematura y consumo de
recursos sanitarios. Con el objeto de reducir la carga de morbilidad
determinada por la enfermedad se hace necesario mejorar los
sistemas de pesquisa y diagnstico de los pacientes y lograr
optimizar el control sintomtico de la EPOC con el tratamiento
farmacolgico asociado a los programas de educacin, automanejo
y rehabilitacin respiratoria (Reyes. C, Silva. R, & Saldas. F, 2011).

La EPOC ha aumentado su prevalencia y mortalidad a nivel

mundial. Segn informacin proporcionada por la Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), la prevalencia mundial
el ao 2002 fue estimada en 11,6/1.000 en hombres y 8,8/1.000 en
mujeres en todas las edades. En 1990, la EPOC constituy la quinta
causa de muerte en el mundo pasando a ocupar el cuarto lugar el
ao 2000. Segn la OMS para el ao 2020 constituir la tercera
causa de muerte. Posteriormente, se estima que para 2030 la
EPOC seguir siendo la causa del 7,8% de todas las muertes y
representar el 27% de las muertes relacionadas con el consumo de
tabaco (Soriano, Miravitlles 2007).

V. Objetivo:

7
V.1.Objetivo general:

Comparar la incidencia de la enfermedad pulmonar

obstructiva crnica en la disfagia en adultos mayores
institucionalizados, en la ciudad de Puerto Montt.

5. 2. Objetivos especficos:

Establecer el tipo de disfagia en pacientes con y sin

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
Establecer el grado de severidad de ambos grupos.
Comparar las caractersticas de disfagia en ambos grupos de
estudio.

VI. Hiptesis

VI.1. Hiptesis general:

Existe mayor incidencia de disfagia en pacientes con

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica que en pacientes
sin EPOC institucionalizados de la ciudad de puerto montt.

6. 1 Hiptesis especficas:

Los pacientes que presentan EPOC tienen disfagia de tipo

orofarngea.

8
 El 70% de los residentes con EPOC, presentan disfagia de
grado severidad moderado segn la escala de severidad de
Fujishima.
En los pacientes con enfermedad obstructiva crnica existe
dificultad en la etapa farngea, mientras que en pacientes sin
EPOC existe dificultad a nivel de preparatoria oral debido a la
edad.

VII. Marco terico

7.1. Envejecimiento

Se entiende por envejecimiento individual el proceso que es

consecuencia del paso del tiempo en los seres humanos , este se
inicia con el nacimiento y termina con la muerte. En donde se
evidencia un cierto declive cognitivo, cambios funcionales en los
rganos de los sentidos y en las habilidades motoras. Con respecto
a otras modalidades sensoriales como el gusto y el olfato, se
evidencia que ambas disminuyen con la edad, esta ltima se
relaciona con enfermedades como el Alzheimer y Parkinson, ms
que al paso de los aos. Otros cambios que se pueden evidenciar
son las dificultades al masticar, por prdida dentaria, y deglutir.
Dentro de los cambios motores se evidencian la disminucin de la
fuerza muscular y de la densidad de los huesos junto con el
desgaste de cartlagos que provocan dolor e inflamaciones y
reduccin de la movilidad (Campos. C, Guajardo. F, Navarrete. B &
Oteza. T. 2012).

7.2. Adulto mayor en Chile

9
En nuestro pas en Enero de 1995 bajo el gobierno de Eduardo Frei
Ruiz-Tagle, fue creada la comisin Nacional para el Adulto Mayor
con el fin de formular polticas, planes y programas para el adulto
mayor. En el ao 2002 se crea bajo el gobierno de Ricardo Lagos
Escobar el Servicio Nacional del Adulto Mayor, SENAMA, servicio
pblico que comienza sus funciones en enero de 2003, institucin
con personalidad jurdica que actualmente se encuentra bajo la
vigilancia del Ministerio de Desarrollo Social, cuya misin es
fomentar el envejecimiento activo y desarrollo de servicio sociales
para las personas mayores contribuyendo en la mejora de su
calidad de vida. Segn la Ley N 19.828 que crea este servicio,
define como adulto mayor a toda persona que ha cumplido 60 aos,
sin importar el sexo.

El ciclo de vida se ha ido prolongando por diversas causas, entre

ellas el desarrollo cientfico, econmico y cultural de las sociedades,
lo cual ha permitido controlar las enfermedades y proporcionar un
mejor estado de salud. Desde la dcada de los 50, Chile ha
aumentado en 24 aos su esperanza de vida al nacer, ubicndose
hoy en los 79 aos promedio para hombres y mujeres. En este
sentido, la vejez es hoy la etapa ms larga del ciclo vital y concentra
la mayor proporcin de la poblacin chilena. (Servicio nacional del
adulto mayor, senama, 2009).

Algunos adultos mayores (AM) son internados en Hogares de

Ancianos, tambin llamados Establecimientos de Larga Estada
para Adultos Mayores (ELEAM). Segn el sitio web del SENAMA
Establecimiento de larga estada para adultos mayores es aquel en
que residen personas de 60 aos o ms que por motivos biolgicos,
psicolgicos o sociales, requieren de un medio ambiente protegido y
cuidados diferenciados y reciben dichos cuidados.

10
7.3. Establecimiento de Larga Estada del adulto Mayor (ELEAM)

En la actualidad, los establecimientos de larga estada son lugares

fsicos debidamente acreditados por los distintos servicios de salud
del pas (de acuerdo a la jurisdiccin en la cual estos
establecimientos vayan a funcionar), donde se les proporciona al
adulto mayor sin enfermedades graves, alojamiento, alimentacin y
cuidados especiales en un medio ambiente protegido para mantener
su salud y funcionalidad (Minsal, 2006).

Estos establecimientos deben contar con ciertas condiciones, tanto

sanitarias como estructurales para una buena atencin de las
personas mayores residentes en los establecimientos. Cuando
cumplen con los requerimientos exigidos por el cdigo sanitario, los
establecimientos de larga estada quedan acreditados para trabajar,
es decir que estn autorizados por los servicios de salud
respectivos, por contar con los requerimientos necesarios e
indispensables para su pleno funcionamiento como estar dotado de
una adecuada infraestructura y un personal idneo para satisfacer
en forma permanente y adecuada la atencin integral de los
residentes, de acuerdo a su nmero, condiciones fsicas y
psquicas.

7.4. Deglucin

7.4.1. Definicin

11
 La deglucin corresponde al acto de tragar, es decir, movilizar la
saliva o los alimentos lquidos o slidos desde la cavidad oral hacia
el estmago. Para poder lograr esto, diversas estructuras
anatmicas deben actuar de manera continua, coordinada e
integrada. Sin embargo, la deglucin es mucho ms que eso.
Logemann (1998) define deglucin como un proceso sensoriomotor
neuromuscular complejo, el cual tiene como funcin coordinar la
contraccin y relajacin de los msculos de la boca, lengua, laringe,
faringe y esfago de manera bilateral, con el fin de que los
alimentos que provienen de la cavidad oral puedan ser
transportados por la faringe y el esfago en su camino hacia el
estmago. El objetivo de la deglucin es la nutricin del individuo,
observndose dos caractersticas: la eficacia de la deglucin, que es
la posibilidad de ingerir la totalidad de las caloras y el agua
necesarias para mantener una adecuada nutricin e hidratacin y, la
seguridad de la deglucin, que es la posibilidad de ingerir el agua y
las caloras necesarias sin que se produzcan complicaciones
respiratorias.

7.4.2. Fisiologa de la deglucin

En el proceso de la deglucin se pueden identificar cuatro etapas:

a. Etapa Pre Oral: el alimento es masticado y mezclado con saliva,
para formar un bolo cohesivo. La duracin de esta etapa es variable,
ya que depende de la facilidad del sujeto para masticar, de la
eficiencia motora y del deseo, ms o menos intenso, de saborear el
alimento (Logemann, 1986, 1988).

12
b. Etapa oral: el bolo es movido hacia atrs, se adosan los labios y se
contrae la musculatura bucal. En una secuencia de anterior a
posterior, participa principalmente la lengua, formando una cavidad
central que acta como rampa. Esta etapa se considera voluntaria y
dura menos de 1 segundo (Dodds, Stewart, Logemann, 1990;
Logemann 1986, 1994).
c. Etapa farngea: el reflejo de la deglucin se desencadena en los
pilares palatinos anteriores, que corresponden al msculo
palatogloso. Esta etapa dura aproximadamente un segundo o
menos (Johnson, MacKenzie, Lieberman, Sievers, 1992). Durante
ella no hay pausa y ocurren varias actividades fisiolgicas en forma
simultnea (Logemann, 1983, 1986, 1994), a saber:
Elevacin y retraccin del velo del paladar, lo que permite un
cierre completo de la zona velofarngea.
Inicio de las ondas peristlticas de la faringe desde arriba
hacia abajo.
Elevacin y cierre de los tres esfnteres larngeos: repliegue
aritenoepigltico, bandas ventriculares y cuerdas vocales.
Relajacin del esfnter cricofarngeo para permitir el paso de
los alimentos de la faringe al esfago.

d. Etapa esofgica: se inicia con la relajacin del esfnter cricofarngeo

y contina con el peristaltismo esofgico, que permite el trnsito del
bolo hacia el estmago. Esta etapa es la que tiene una mayor
duracin, entre 8 y 20 segundos.

13
14
 Fig 2: Etapas de la deglucin. A) Etapa de preparacin oral. B) Etapa oral. C)
Etapa farngeas. D) Etapa esofgica (Nazar, Ortega, Fuentealba, 2009).

Fig. 4. Propulsin de los alimentos (bleeckx, 2004).

Cuando el bolo alimenticio est formado y listo para ser deglutido, la

lengua, se eleva apoyndose en los msculos suprahioideos que la
sostiene, y empuja los alimentos con ayuda de su punta de adelante
hacia atrs hacia el istmo de las fauces.
a. El bolo alimenticio, situado en la unin del paladar duro y del velo
del paladar, es empujado hacia atrs por la punta de la lengua, que
asegura al mismo tiempo una presin de abajo arriba.
b. Los alimentos alcanzan el istmo de las fauces, donde se
desencadena el reflejo de deglucin. Este reflejo induce una serie
de actos coordinados que protegen las vas respiratorias y aseguran
la progresin del bolo alimenticio.
c. El alimento progresa en la faringe en direccin al esfnter superior
del esfago.

15
7.4.3. Mecanismos de proteccin

Durante la deglucin se producen una serie de mecanismos que

tienen como objetivo proteger la va respiratoria, de este modo los
alimentos seguirn el camino de la boca, faringe, esfago y
estmago, evitando que el alimento llegue a la va area. Entre
estos mecanismos se encuentran: la elevacin del paladar blando,
la inclinacin de la epiglotis, la relajacin y apertura del esfnter
esofgico superior, las ondas peristlticas y la relajacin completa
del esfnter esofgico inferior (Reyes et al., 2006).

Costa & Lemme (2010) plantearon que dentro de los mecanismos

protectores de la deglucin est la importancia de una buena
coordinacin entre la deglucin y la respiracin. Esta coordinacin
determina que la respiracin se detenga durante la deglucin,
provocando una apnea, que junto con la accin de diversas
estructuras anatmicas se considera un evento importante para
proporcionar una proteccin eficaz de las vas respiratorias. Esto
ocurre especficamente durante la etapa farngea, en la cual es
activado el reflejo deglutorio para desplazar el bolo hacia el esfago.
Adems estos autores destacan que el tiempo de apnea estar
determinado principalmente por las variaciones en el volumen del
bolo y la viscosidad de este. La apnea comienza cuando los
pliegues vocales se encuentran en mxima aduccin termina
cuando estos pliegues comienzan a reabrirse, esto se define como
apnea preventiva.

7.4.4. Control neurolgico de la deglucin

16
La deglucin es un proceso complejo que necesita de la
intervencin de diferentes estructuras.

7.4.4.1. Tronco enceflico

El tronco cerebral es el responsable de la organizacin y decisin de

la deglucin. Es el que decide si la deglucin es necesaria o no,
inhibe todos los movimientos innecesarios y activa los reflejos.

Los ncleos de los nervios craneales que son importante en el

proceso de deglucin se distribuyen en grupos en el tronco
enceflico:

Ncleo del tracto solitario en la regin dorsal. Es el

responsable de la organizacin de las diferentes fases deglutorias y
de su iniciacin.
Ncleo ambiguo en la regin ventral. Agrupa los ncleos de los
nervios IX, X y XI y transmite rdenes motoras del tracto solitario.
(Glaucia del Burgo, 2004).

7.4.4.2. Nervios craneales

Segn Reyes, Aristizbal & Leal (2006) la deglucin posee un

control de base neural, el cual se compone de cuatro niveles: fibras
sensoriales aferentes (pares craneales V, VII, IX y X), fibras motoras
eferentes (pares craneales V, VII, IX, X y XII) (tabla I), ncleos de los
pares craneales a nivel de tronco cerebral y por ltimo el impulso
neural modificado desde el puente, el sistema lmbico-hipotlamo, el
cerebelo y la corteza prefrontal. Dentro del proceso deglutorio, la

17
masticacin est bajo control voluntario y la deglucin propiamente
tal est bajo control automtico reflejo, ambas funciones
programadas centralmente.

Tabla 1. Pares craneales que intervienen en el proceso de la

deglucin

An. Sist. Sanit. Navar. 2004 Vol. 27, Suplemento 3

El control cortical permite las actividades voluntarias como deglutir,

controlar la respiracin, realizar una apnea y tose, mientras que el
18
los ncleos grises centrales aseguran el aspecto automtico de la
funcin deglutoria, actuando en estrecha relacin con el cerebelo y
otros niveles de control (Glaucia del burgo Gonzlez, 2004).

7.4.4.3. Sistema cerebeloso

El sistema cerebeloso tiene como funcin asumir la perfecta

sincronizacin de las sinergias complejas por ejemplo: buccinador,
lengua, masetero durante la fase de preparacin del bolo
alimenticio.(Bleeckx, 2004).

Figura 3. Esquema del control neurolgico de la deglucin orofarngea. Los

estmulos sensitivos son transmitidos por vas aferentes a travs de los pares
craneanos V, VII, IX y X hacia el ncleo del tracto solitario y ncleo ambiguo del
tronco cerebral. Aqu se coordinar una respuesta motora eferente que viajar por
los pares craneanos V, VII, IX, X y XII, controlando la actividad muscular de la
cavidad oral y faringe. Cabe destacar que las etapas de preparacin oral y oral
propiamente tal de la deglucin son voluntarias, controladas por la corteza frontal
(Nazar, Ortega, Fuentealba, 2009).

19
7.4.5. Evaluacin de la deglucin

La presente investigacin utiliza el protocolo de Evaluacin clnica

de la deglucin (Gonzalez- Toledo, 2000).

La evaluacin clnica comprende el examen clnico que tienen por

propsito determinar la presencia de disfagia, el mecanismo de la
alteracin, el grado de compromiso, los riesgos para el paciente, el
manejo teraputico y la evolucin.

El examen consiste en:

Recopilacin de antecedentes: informacin personal, historia

mdica, exmenes practicados, evaluaciones de otros profesionales
como informe de la funcin pulmonar, etc.

Observacin del paciente: en especial el nivel de vigilia, atencin,

memoria, impulsividad, etc. Adems es necesario observar la va de
alimentacin: oral o no oral, el uso de sonda nasogstrica o
nasoyeyunal, y presencia de traqueostoma.

Examen oral: involucra las estructuras anatmicas, el control motor

oral de labios, lengua, velo del paladar, la presencia de reflejos
palatal, nauseoso, de la deglucin. Adems es importante examinar
la sensibilidad oral y la funcin larngea.

Examen del proceso de la deglucin: consiste en evaluar el

proceso en cada una de las etapas pre oral, oral y farngea,
mediante la administracin de sustancias lquidas, semislidas y
slidas. El propsito es determinar la seguridad y la eficiencia con
que el paciente est tragando.

7.4.6. Disfagia

20
Disfagia es cualquier alteracin en el avance de la comida desde la
boca al estmago. Una definicin ms estructurada es la acuada
por Johnson (1993); "Trastorno para tragar alimentos slidos,
semislidos o lquidos por una deficiencia en cualquiera de las 4
etapas de la deglucin (preparatoria oral, oral, farngea y esofgica),
y que puede ocasionar neumona, desnutricin, deshidratacin y
obstruccin de la va area" (Cabezn, Ramrez, Bada, Len,
Fonseca, 2011).

Hedge & Davis (2009) citados en Campos, Guajardo, Navarrete,

Fuentes (2012) definen la disfagia como un concepto que hace
referencia a los trastornos o alteraciones de la deglucin. Es un
trastorno que puede afectar tanto a nios como adultos, pero
generalmente es ms comn en individuos mayores con algn tipo
de dao o trastorno neurolgico, lo cual incluye entre otros al
accidente cerebrovascular (ACV) y enfermedades
neurodegenerativas (Hedge & Davis, 2009).

Hafner, et al. definen disfagia, como el deterioro de cualquiera de las

fases de la deglucin, ya sea como resultado de neurolgico,
mecnico, o deterioro psicgeno (Chaves, Carvalho,
Cukier,Stelmach, Andrade, 2011).

Rofes et al. (2011) definen la disfagia como un sntoma que se

refiere a la dificultad o incomodidad durante la deglucin, es decir
del paso del bolo alimenticio desde la boca hacia el estmago.
Desde un punto de vista fisiopatolgico, la disfagia est relacionada
con una disfuncin orofarngea o esofgica, por causa o no de una
alt nbmhjgeracin a nivel de estructura o funcin (Campos,
Guajardo, Navarrete, Fuentes, 2012).

7.4.7. Disfagia en adulto mayor (presbifagia)

21
El envejecimiento de las estructuras implicadas en la deglucin
afecta a todas y cada una de las fases de la misma. Se ven
afectadas tanto la fase oral preparatoria como la de transporte, la
fase farngea e incluso la fase esofgica de la deglucin. Sin
embargo, la deglucin no es solamente un acto motor con
componente voluntario e involuntario sino que incluye una serie de
actos sensoriales y conductuales que preparan y ejecutan la
deglucin. As pues, el sentido del gusto, el olfato, la alerta
cognitiva, el reconocimiento visual de la comida influyen en la
deglucin. Por ese motivo las alteraciones sensitivas y sensoriales y
los aspectos mentales y psicolgicos del paciente aoso son
tambin aspectos a considerar.
Las alteraciones de la fase oral son las clnicamente ms visibles y
manifiestas. En esta etapa de la vida se produce una atrofia de la
mucosa oral con disminucin de la produccin de saliva por
involucin de las glndulas salivares menores (Garmendia, 2009). El
anciano presenta problemas para la formacin y cohesin del bolo
alimenticio y el tiempo de la fase oral preparatoria y de transporte
aumenta. Se produce una rigidez articular y una disminucin de la
fuerza de la musculatura masticatoria favoreciendo que el paciente
tienda a apartar de su dieta los alimentos que requieren de esta
funcin. Si a estas alteraciones, unimos la falta de piezas dentarias
y el desajuste de las prtesis dentales, elementos muy frecuentes
entre la poblacin senil, realmente la masticacin se hace muy
dificultosa.

7.5. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, (EPOC)

7.5.1. Definicin y generalidades de EPOC

La EPOC se define como una enfermedad prevenible y tratable
caracterizada por una limitacin crnica y poco reversible al flujo

22
areo. Esta limitacin del flujo areo es por lo general progresiva y
est asociada a una reaccin inflamatoria anmala a partculas
nocivas o gases, principalmente al humo de tabaco. Aunque la
EPOC afecta a los pulmones, tambin se caracteriza por presentar
efectos sistmicos. (Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica
sobre Atencin Integral al paciente con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica (EPOC), 2010)
En general, se caracteriza esencialmente por una limitacin crnica
al flujo areo poco reversible y asociada principalmente al humo de
tabaco. Se trata de una enfermedad infradiagnosticada y con una
elevada morbimortalidad y supone un problema de salud pblica de
gran magnitud (Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento de
Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC),
2012).
Los sntomas de la EPOC incluyen:

Disnea
Tos crnica
Expectoracin crnica

7.5.2. Factores de riesgo

A nivel mundial, el factor de riesgo de EPOC ms frecuentemente

encontrado es el tabaquismo. En muchos pases, la contaminacin
del aire en espacios abiertos, ocupacional y en espacios cerrados
sta ltima resultante del uso de combustibles de biomasa
tambin se encuentran entre los principales factores de riesgo de
EPOC (GOLD, 2014).

El factor de riesgo gentico mejor documentado es una severa

deficiencia hereditaria de alfa-1 antitripsina. sta proporciona un

23
 modelo de cmo se cree que otros factores de riesgo gentico
contribuyen a la EPOC.

El riesgo de EPOC est relacionado con la carga total de partculas

inhaladas a las que est expuesta una persona durante toda su
vida:

El humo de tabaco, incluidos los cigarrillos, la pipa, los puros y otros

tipos de tabaco que son populares en muchos pases, as como el
humo ambiental de tabaco (HAT).
La contaminacin del aire en espacios cerrados, derivada del uso de
combustibles de biomasa para cocinar y como fuente de calor en
viviendas mal ventiladas, es un factor de riesgo que afecta
especialmente a las mujeres en pases en vas de desarrollo.
Los polvos y sustancias qumicas ocupacionales (vapores, irritantes
y humos) cuando la exposicin es suficientemente intensa o
prolongada.
La contaminacin atmosfrica en espacios abiertos tambin
contribuye a la carga total de partculas inhaladas por los pulmones,
si bien parece ejercer un efecto relativamente pequeo como causa
de la EPOC.

Adems, cualquier factor que afecte el desarrollo pulmonar durante

la gestacin y la infancia (bajo peso al nacer, infecciones
respiratorias, etc.) puede incrementar el riesgo de que un individuo
desarrolle EPOC.

7.5.3. Tratamiento en EPOC

Los objetivos del tratamiento farmacolgico son los siguientes:

a) Reducir los sntomas de la EPOC (disnea, tos, expectoracin).

24
b) Reducir la progresin de la EPOC y la prdida acelerada de
funcin pulmonar.

c) Reducir el impacto de la EPOC: mejorar la calidad de vida,

reducir la gravedad y frecuencia de las exacerbaciones y reducir la
necesidad de hospitalizaciones.

d) Aumentar los aos libres de discapacidad.

e) Reducir el riesgo de muerte prematura

Despus de establecer el diagnstico de EPOC, el primer paso en el

tratamiento es la broncodilatacin. Los broncodilatadores de accin
corta (anticolinrgicos (SAMA por su nombre en ingls short-acting
muscarinic antagonist) como el bromuro de ipratropio y 2 agonistas
de accin corta (SABA por su nombre en ingls short-acting 2-
agonist) como salbutamol o terbutalina) son frmacos eficaces en el
control rpido de los sntomas.

En pacientes con sntomas ocasionales, el tratamiento con

broncodilatadores de accin corta reduce los sntomas y mejora la
tolerancia al esfuerzo. Estos frmacos, aadidos al tratamiento de
base, son de eleccin para el tratamiento de los sntomas a
demanda, sea cual sea el nivel de gravedad de la enfermedad.

Cuando se requiere un tratamiento regular con broncodilatadores,

las guas de prctica clnica recomiendan el uso de
broncodilatadores de larga duracin frente a aquellos de corta
duracin, ya que los primeros son ms efectivos. En general, los
broncodilatadores de accin prolongada son bien tolerados y
presentan escasos efectos adversos. No obstante se deben tener
en cuenta los siguientes: - Beta adrenrgicos de larga duracin
(LABA): temblor fino de las extremidades, calambres musculares,
taquicardia, hipertensin arterial, vasodilatacin perifrica, cefalea,

25
hiperglucemia, hipopotasemia, tos, broncoespasmo, irritacin
orofarngea y dispepsia. - Anticolinrgicos de larga duracin (LAMA):
se puede asociar a sequedad de boca. Otros efectos adversos
observados son: retencin urinaria, incremento de la presin ocular
e irritacin farngea.

La actividad fsica regular es una medida de eficacia demostrada, en

todos los pacientes con EPOC. La rehabilitacin est formalmente
indicada en los sujetos motivados, limitados fsicamente por la
disnea para desarrollar sus actividades domsticas y sin
contraindicaciones para efectuar ejercicio fsico programado
(MINSAL, 2013).

Tabla n 2 Medicamentos usados en EPOC, usados en chile.

Gua clnica MINSAL, (2013)

7.5.4. Rehabilitacin respiratoria

26
 Los beneficios reportados en la EPOC son los siguientes:
Mejora de la capacidad de ejercicio.
Reduccin de la intensidad de la disnea.
Mejora de la calidad de vida asociada a salud.
Reduccin del nmero y das de hospitalizacin.
Reduccin de la ansiedad y depresin.
Incremento de la sobrevida.
Beneficios prolongados posteriores al entrenamiento

La rehabilitacin respiratoria beneficia a pacientes en todas las

etapas de la EPOC, mejorando la tolerancia al ejercicio y
reduciendo la disnea. Aparentemente los pacientes con grados de
disnea muy grave responden menos pero ellos pueden participar en
esta actividad con aporte suplementario de oxgeno (MINSAL,
2013).
La actividad fsica regular es una medida de eficacia demostrada, en
todos los pacientes con EPOC. La rehabilitacin est formalmente
indicada en los sujetos motivados, limitados fsicamente por la
disnea para desarrollar sus actividades domsticas y sin
contraindicaciones para efectuar ejercicio fsico programado.

7.6. EPOC y Disfagia

7.6.1. Relacin respiracin- deglucin

La respiracin depende de una unidad funcional ubicada en el
tronco, el centro respiratorio, que est formado por un grupo
respiratorio dorsal y ventral bulbares, regulados por el centro
neumotxico y apnustico que se encuentran en la protuberancia. El
grupo respiratorio dorsal se relaciona con el ncleo del tracto
solitario por el que recibe informacin de quimiorreceptores y
mecanorreceptores perifricos, y est involucrado principalmente en

27
 la inspiracin. El grupo ventral puede actuar tanto en la inspiracin
como en la espiracin.
Existe una coordinacin deglutoria- respiratoria activada por
diferentes mecanismos neurolgicos perifricos y centrales. La
inhibicin de la respiracin ocurre desde que el bolo alimenticio
estimula el reflejo disparador deglutorio (RDD) en la cavidad oral
posterior, transita la zona farngea y atraviesa el esfnter esofgico
superior (EES); producido el cierre del EES se restablece el ritmo
respiratorio y el bolo alimenticio contina su trayecto en la etapa
esofgica. (Cmpora & Falduti, 2014).
El mecanismo de coordinacin entre el sistema respiratorio y
deglutorio sigue un lineamiento de patrones preestablecidos. Estos
pueden ser clasificados de la siguiente manera:

Inspiracin- deglucin en apnea- espiracin.

Espiracin- deglucin en apnea espiracin.

Durante la masticacin de alimentos slidos los ciclos respiratorios

se acortan. Esto estara destinado a disminuir la probabilidad de
aspiracin durante la inspiracin.
Cmpora & Faldut. (p. 51, 2014) cita a (Hawkes, Ameriso, 2014)
quien dice que la deglucin secuencial (mltiples degluciones en
rpida sucesin) establece una actividad de mayor coordinacin
entre el sistema respiratorio y el deglutorio. Este patrn deglutorio
se desarrolla con la ingesta de lquidos y depender del volumen y
la viscosidad de estos; la capacidad ventilatoria que presente el
individuo tiene relacin directa con el tiempo de apnea.
Costa & Lemme (2010) plantean que dentro de los mecanismos
protectores de la deglucin est la importancia de una buena
coordinacin entre la deglucin y la respiracin. Esta coordinacin
determina que la respiracin se detenga durante la deglucin,
provocando una apnea, que junto con la accin de diversas

28
estructuras anatmicas se considera un evento importante para
proporcionar una proteccin eficaz de las vas respiratorias. Esto
ocurre especficamente durante la etapa farngea, en la cual es
activado el reflejo deglutorio para desplazar el bolo hacia el esfago.
Adems estos autores destacan que el tiempo de apnea estar
determinado principalmente por las variaciones en el volumen del
bolo y la viscosidad de este. La apnea comienza cuando los
pliegues vocales se encuentran en mxima aduccin y termina
cuando estos pliegues comienzan a reabrirse, esto se define como
apnea preventiva.

7.6.2. Disfagia en EPOC

Gross y colaboradores (2009) compararon sujetos con enfermedad

pulmonar crnica versus sanos y encontraron tres patrones de
disrupcin respiracin- deglucin: cuando comieron bolos que
requieren masticacin, la deglucin ocurri durante la inspiracin; la
deglucin de semislidos acort la apnea deglutoria y fue seguida
por inhalacin y la deglucin se realiz a bajos volmenes
corrientes.
Cmpora & Faldut. (p. 51, 2014) cita a Cichero (2006) quien
menciona que, los pacientes obstruccin crnica del flujo areo
moderada o aguda y exacerbaciones frecuentes de su patologa
pulmonar, pueden adolecer algn grado de disfagia.
Cmpora & Faldut. (p. 51, 2014) cita a Kijima, Isono & Nishino
(1999) quien menciona que, el paciente EPOC muestra alteracin
en la coordinacin deglucin- respiracin. Como se mencion
anteriormente, en el acto de la deglucin sucede una apnea
respiratoria y que el ciclo el ciclo respiratorio se reanuda con una
espiracin. Estos paciente no slo manifiestan una incoordinacin
adecuada entre la deglucin y la respiracin, si no que en ellos se

29
reinicia el ciclo respiratorio en inspiracin sumando a la presencia
de residuos alimenticios en la faringe, lo que contribuye a que
ocurra una penetracin o aspiracin post-deglutoria.
En los momentos de exacerbacin de la patologa del paciente,
aumenta su frecuencia respiratoria, disminuye su volumen corriente
e incrementa su volumen residual, lo que provoca una disminucin
de la presin subgltica que afecta los mecanismos de proteccin
de la va area superior.
Gross, Atwood, Ross, Olszewski, Eichhorn (2009), mencionan que a
pesar de que no existen datos especficos sobre el tema, los
pacientes que padecen enfermedades pulmonares avanzadas
toleran peor los eventos aspirativos que los individuos sanos. Los
pacientes con EPOC exhiben una coordinacin alterada del ciclo
respiratorio con la deglucin. Una coordinacin alterada de la
respiracin-deglucin podra incrementar el riesgo de aspiracin en
pacientes con EPOC avanzado, pudiendo contribuir a las
exacerbaciones. (Chaves, Carvalho, Cukier,Stelmach Andrade,
2011)

7.7.Otros trastornos

A continuacin se describirn otros trastornos que adems

presentan los grupos de estudio.

7.7.1. Demencia

La demencia es un sndrome caracterizado por una declinacin

progresiva de la memoria, de las funciones ejecutivas, lenguaje y de
otras reas de la cognicin, asociada a sntomas conductuales, que

30
repercuten en el normal desenvolvimiento del individuo en su medio
familiar y social. (Rodrguez & Herrera, 2014).

7.7.2. Presbiacusia

La presbiacusia es una alteracin auditiva que se relaciona con la

edad avanzada. Se caracteriza por la prdida de audicin bilateral y
simtrica sobre todo en frecuencias agudas, asociada con dificultad
en la discriminacin verbal y, por lo tanto, causando problemas en el
procesamiento de la informacin auditiva, con lo que puede
conllevar a problemas de integracin social. (Taha & Plaza, 2011).

7.7.3. Accidente Cerebro Vascular (ACV)

De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se
entiende por Accidente Cerebro Vascular (ACV) un sndrome clnico
de desarrollo rpido debido a una perturbacin focal de la funcin
cerebral de origen vascular y de ms de 24 horas de duracin La
clasificacin ms simple de la ECV es la siguiente: ECV Isqumica y
ECV Hemorrgica. (Moyano, 2010).
7.7.4. Disartria
Darley et al (1978) definen disartria como un trastorno motor del
habla de origen neurolgico que est caracterizado por lentitud,
debilidad, imprecisin, incoordinacin, movimientos involuntarios y/o
alteracin del tono de la musculatura implicada en el habla. En
consecuencia, la disartria implica una alteracin de la articulacin de
la palabra. Etimolgicamente, el trmino disartria proviene del griego
y significa dis (alteracin) + artria (articulacin). (Gonzlez &
Bevilacqua, 2012).

7.7.5. Ceguera

31
La discapacidad visual es la carencia o afectacin del canal visual
de adquisicin de la informacin. La ONCE considera como persona
ciega la persona que, desde ninguno de los dos ojos, puede contar
los dedos de una mano a 4,50 metros de distancia, con gafas
correctamente graduadas.(Garca,2014)
Ceguera total: ausencia total de visin o como mximo percepcin
luminosa
Ceguera parcial: Visin reducida, que permite la orientacin en la
luz y percepcin de masas uniformes. Estas restas visuales facilitan
el desplazamiento y la aprehensin del mundo externo.
(Garca,2014).
VII. Metodologa

8.1. Naturaleza de la investigacin:

La naturaleza de la investigacin ser cuantitativo, debido a
que la recoleccin de datos nos ayudar a probar hiptesis, con
base en la medicin numrica y el anlisis estadstico, para
establecer patrones de comportamiento.

8.2. Tiempo de la investigacin:

En cuanto al tiempo de ocurrencia de los hechos, esta
investigacin ser de carcter prospectivo.

8.3. Periodo de investigacin:

Por otro lado nuestra investigacin ser transversal, ya que se
investigar en un periodo de tiempo especfico.

8.4. Alcance de la investigacin:

32
 Esta investigacin ser de carcter correlacional debido a que
asocia variables mediante un patrn predecible para un grupo o
poblacin. Tiene como finalidad conocer la relacin o grado de
asociacin que exista entre dos o ms conceptos, categoras o
variables en un contexto en particular (Hernndez Sampieri, 2010).

8.5. Poblacin a investigar:

La investigacin ser realizada en un centro de larga
estada (ELEAM), perteneciente al servicio de Salud del Reloncavi,
en la ciudad de Puerto Montt. Se considerarn 2 grupos de estudio.
Grupo 1: 10 Residentes con diagnstico de EPOC. Grupo 2: control.
10 residentes sin diagnstico de EPOC. Ambos grupos deben
cumplir los criterios de inclusin designados por las investigadoras.

8.6. Tipo de muestra:

La muestra a investigar es de tipo probabilstica, ya que los
resultados obtenidos son presentados a travs de tablas y
porcentajes.

8.7. Criterios de inclusin:

Persona mayor o igual a 65 aos.

Que presente EPOC como diagnstico de base.

Sean institucionalizados en ELEAM.

Que los pacientes o familiares de este firmen el consentimiento

informado.

Que no presenten alteraciones significativas que impidan la

evaluacin de deglucin.

Demencia de leve a moderada.

33
 ACV secuelado , como mnimo hace 1 ao 6 meses y que no n
trastornos de la deglucin, por esta causa.

8.8. Criterios de exclusin:

Persona menor a 65 aos

No sean institucionalizados en ELEAM

Pacientes o familiares que no firmen el criterio informado.

Que presenten alteraciones significativas que impidan la evaluacin

de deglucin.

Presente sonda nasogstrica (SNG).

Sern excluyente los ACV recientes (inferior a 1 ao 6 meses),

afasias y demencia severa.

9. Diseo metodolgico
Se realizar revisin de ficha de los pacientes institucionalizados del
ELEAM, para identificar a los pacientes que presentan EPOC. Adems
se realizar una evaluacin de deglucin con el protocolo de Evaluacin
Clnica de la Deglucin, (Gonzlez- Toledo,2000), mientras se realiza la
evaluacin de deglucin se utilizar un oxmetro de pulso es un aparato
mdico que mide de manera indirecta la saturacin de oxgeno en la
sangre de los participantes, antes de esta evaluacin se aplicar la
escala de coma de CAM - S es para valorar el nivel de conciencia de los
participantes de la investigacin.

8.10. Operalizacin de las variables

Variable Dependiente: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

(EPOC)
Variables Independientes:

34
 Disfagia
Otros trastornos.
Severidad de la disfagia

Estado de conciencia

Tabla n 3 Operalizacin de las variables

Nombre Concepto Operacionalizacin

Enfermedad Es una enfermedad Diagnstico mdico.
Pulmonar progresiva que causa
Obstructiva dificultad para respirar.
Crnica La palabra "progresiva"
(EPOC) indica que la
enfermedad empeora
con el tiempo.
Dificultad para el paso Protocolo de
Evaluacin Clnica de
Disfagia del alimento a travs de
la Deglucin,
la boca, faringe o el (Gonzlez- Toledo,
2000).
esfago.

Enfermedad que pueda Diagnstico mdico

Otros trastornos estar presente en la
persona evaluada que
no se relacione con el
Epoc.
Grado de dificultad que Tabla de severidad de
disfagia de fujishima.
Severidad de la tiene el paciente al
disfagia ingerir el alimento.
Es aquel en que se La escala de coma de
CAM - S es una
encuentran activas las
valoracin del nivel de
funciones conciencia.
Estado de

35
 conciencia neurocognitivas
superiores. El estado de
conciencia determina la
percepcin y el
conocimiento del mundo
psquico individual y del
mundo que nos rodea

VIII. Resultados

El establecimiento de larga estada del adulto mayor (ELEAM) de la

ciudad de Puerto Montt, cuenta con un total de 80 residentes de los
cuales 15 presentan diagnstico de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica por lo que fueron considerados en la muestra por cumplir con los
criterios de inclusin, sin embargo, 5 de ellos no quisieron participar en
la investigacin y la muestra se redujo a 10 residentes, lo que
conformaron el grupo 1.

Para constituir el grupo control (grupo 2), de los 65 residentes restantes

se seleccionaron 10 que cumplieran con los criterios de inclusin, para
equiparar la muestra con el grupo 1.

Finalmente la muestra est compuesta de 20 residentes, los cuales se

dividieron en 2 grupos iguales para su posterior anlisis. El grupo 1 est
compuesto de 6 mujeres y 4 hombres mientras que el grupo 2, est
formado por 4 mujeres y 6 hombres (grfico 2).

36
 Sexo
Grupo 1 Grupo 2

6 6

4 4

mujeres hombres

Grfico 2: Sexo de los pacientes del grupo 1 y 2

En relacin a las edades, fueron divididos por 4 rangos, como se puede

observar en el siguiente grfico (grfico 3).

Rando de edad
Grupo 1 Grupo 2

6 6

1 1 1

65- 69 70- 79 80- 89 Ms de 90

Grafico 3. Rango de edad de los pacientes del grupo 1 y 2

37
Previo a la evaluacin clnica de deglucin (Gonzlez- Toledo, 2000)
todos los voluntarios fueron sometidos a una evaluacin de conciencia,
para lo cual se aplic Mtodo de Evaluacin de Confusin Simplificado
(CAM-S) no observndose alteraciones significativas que impidan la
posterior evaluacin de deglucin.

En la evaluacin de deglucin a cada participante se control la

saturacin inicial, durante y posterior a la deglucin, no evidencindose
disminucin significativa de la saturacin en ninguno de los dos grupos.
El promedio de saturacin inicial del grupo 1 fue de 95%, bajando
posteriormente a 94,5% durante el proceso deglutorio y mantenindose
estable posterior a la deglucin. En el grupo 2 la saturacin previa,
durante y posterior a la deglucin se mantuvo constante con un
promedio de 95,5 (ver grfico 4).

Control de Saturacin
95.6
95.5 95.5 95.5
95.4
95.2
95 95 Grupo 1
Grupo 2
94.8
94.6
94.5 94.5
94.4
94.2
94
Inicial Durante Final

Grfico 4: Saturacin inicial, durante y posterior a la deglucin de ambos grupos

estudio.

38
En relacin a las etapas de la deglucin, se observ que en el grupo 1;
30% de los residentes manifiestan dificultades en la etapa preparatoria
oral con consistencia slida, existiendo un aumento en el tiempo de
preparacin del bolo alimenticio. en cuanto al grupo 2; 20% de ellos
presentaron dificultades en esta etapa tambin con consistencia slida.
(ver grfico 5)

Etapa preparatoria oral

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Grrupo 1 Grupo 2

Grafico 5. Resultados evaluacin Etapa preparatoria oral en ambos grupos estudios.

En la etapa oral, el 20% de la muestra de ambos grupos presentaron

dificultades, que se deben principalmente a dificultades en la propulsin
del bolo y lentitud en el proceso deglutorio con consistencia slida. (ver
grfico 6)

39
 Etapa Oral
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Grupo 1 Grupo 2

Grafico 6. Resultados evaluacin Etapa oral en ambos grupos estudio.

Finalmente en la etapa farngea un 20% del grupo 1 presentaron

alteracin con consistencia slida debido a que present tos al momento
de la evaluacin. A diferencia del grupo control (grupo 2) en el que
ningn participante tuvo dificultades en esta etapa (ver grfico 7).

40
 Etapa Faringea
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Grupo 1 Grupo 2

Grafico 7. Resultados evaluacin Etapa Farngea en ambos grupos estudios.

La siguiente tabla resume cuantitativamente los resultados obtenidos en

la evaluacin de deglucin.

Estado
CON Adecuado 7 8 8
EPOC Inadecuado 3 2 2
SIN Adecuado 8 8 10
EPOC Inadecuado 2 2 0
Etapa Prep. Oral Oral Farngea

Posterior a la deglucin se observ que en el grupo 1 un 70 % presenta

restos de alimentos en alguna parte de la cavidad oral presentando
mayormente sobre lengua y paladar duro. Paralelamente, en el grupo 2
un 50% de los residentes evidenci restos de alimentos, observndose
principalmente sobre lengua, surcos laterales y bajo lengua (tabla 4).
41
 Presencia de alimentos sobre Grupo 1 Grupo 2

Slo Paladar duro 1 0

Surcos laterales y lengua 2 2

Slo Sobre lengua 1 2

slo bajo lengua 0 1

Paladar duro y lengua 2 0

Slo paladar duro 1 0

No presentan restos 3 5
alimenticios

Finalmente se obtuvo grado de severidad leve en todos los pacientes

que manifestaron alteracin en alguna de las etapas de la deglucin,
clasificndose con puntuacin 8 en 3 residentes y 7 residentes con
puntuacin 9 del grupo 1. En el grupo 2, 8 residentes fueron calificados
con una puntuacin de 9 y 2 participantes con puntuacin 10. (ver
grfico 8)

Cabe mencionar que un puntaje de 7-10 se califica como grado de

severidad leve (ver anexo n3)

42
 Grado de severidad
Con EPOC Sin EPOC
8
7

3
2

8 0 9 0 10

Grafico 7. Severidad en ambos grupos estudios.

IX. Discusiones

X. Conclusiones

43
 XI. Bibliografa

1. Awano, S., Ansai, T., Takata, Y., Soh, I., Akifusa, S., Hamasaki, T.,
Yoshida, A., Sonoki, K., Fujisawa, K. & Takehara, T. (2008). Oral Health
and Mortality Risk from Pneumonia in the Elderly. Journal of Dental
Research, 87(4):334-339.
2. Cabezn R., Ramrez C., Bada P., Len N., Fonseca X (2011).
Evaluacin de la deglucin con nasofibroscopia en pacientes
hospitalizados: factores predictivos y seguimiento intrahospitalario.
Experiencia en un hospital clnico universitario. Recuperado de:
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-
98872011000800007&script=sci_arttext
3. Campos. C, Guajardo. F, Navarrete. B & Oteza. T. (2012). Presencia
de presbifagia en adultos mayores institucionalizados y su relacin con
la calidad de vida.

44
4. Cmpora, H & Falduti, A. (2014). Deglucin de la A a la Z.
Fisiopatologa, evaluacin y tratamiento. Argentina: Journal. Pg. 34- 43
y 51.
5. Costa, M. & Lemme, E. (2010). Coordination of Respiration and
Swallowing: Functional Pattern and Relevance of Vocal Folds Closure.
Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-
28032010000100008&script=sci_arttext
6. Chaves, R; Carvalho, C; Cukier,A; Stelmach, R; Andrade,C
(2011).Sntomas indicativos de disfagia em portadores de DPOC.
7. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) - Public Health Agency
Canada [Internet]. [citado 14 de noviembre de 2012]. Recuperado a
partir de: http://www.phac-aspc.gc.ca/cd-mc/crd-mrc/copd-mpoc-
eng.php#risk
8. D. Bleeckx (2004). Disfagia. Evaluacin y reeducacin de los trastornos
de la deglucin.
9. Garmendia,G.(2009). La voz y deglucin del anciano.ORL Foniatra y
Logopedia..
10. Garca, E. (2014). Causas de Ceguera en el Mundo: distribucin
geogrfica y relacin con el medio socio-econmico.
11. Gonzlez R & Bevilacqua J (2012). Las disartrias
12. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre Atencin Integral al
paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). Desde
la Atencin Primaria a la Especializada. Sociedad Espaola de Medicina
de Familia (semFYC) y Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga
Torcica (SEPAR); 2010
13. Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento de Pacientes con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). Plan de Calidad
para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de
la Agencia Lan Entralgo; 2012. Guas de Prctica Clnica en el SNS:
UETS N 2011/6

45
14. Gonzalez- Toledo, 2000. Manejo fonoaudiolgico del paciente con
disfagia neurognica.
15. Gonzalez, Galucia del Burgo, (2004). Rehabilitacin de problemas de
deglucin en pacientes con dao cerebral sobrevenido.
16. Gross RD, Atwood Jr CW, Ross SB, Olszewski JW, Eichhorn KA. The
coordination of breathing and swallowing in chronic obstructive
pulmonary.disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179:55965.
17. Hernandez R, Fernndez C & Baptista, M (2010) Metodologa de la
investigacin, Quinta edicin.
18. Iniciativa Global Para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Gua de Bolsillo para el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la
EPOC, Actualizada en (GOLD), 2014.
19. Logemann JA.(1998) Evaluation and treatment of swallowing disorders.
Texas: Pro - Ed. Inc.
20. Logemann JA. Medical and rehabilitative therapy of oral, pharyngeal
motor disorders. GI Motility online (2006); doi:10.1038/ gimo.
21. Logemann JA. The Effects of vitalstim on clinical and research thinking
in dysphagia. Dysphagia 2007;22:11-12.
22. Ministerio de salud. Reglamento de establecimiento de larga estada
para el adultos mayores, 2006.
23. Ministerio De Salud. Gua Clnica Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica de tratamiento ambulatorio. MINSAL, 2013
24. Moyano, A (2010). El accidente cerebrovascular desde la mirada del
rehabilitador.
25. Nazar, G; Ortega A; Fuentealba, I (2009). Evaluacin y manejo integral
de la disfagia orofarngea
26. Reyes, M., Aristizbal, F. & Leal, F. (2006). Neumologa Peditrica.
Infeccin, alergia y enfermedad respiratoria en el nio. 5 edicin.
Bogot: Editorial mdica internacional. Acta Otorhinolaryngologica Italica
2007;27:299-305.

46
27. Reyes. C, Silva. R, & Saldas. F. (2011). Costo-efectividad de la
rehabilitacin respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica. Revista chilena de enfermedades
respiratorias, 27(2), 153-158. Recuperado en 05 de abril de 2015, de
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-
73482011000200012&lng=es&tlng=es. 10.4067/S0717-
73482011000200012
28. Rodrguez, J & Herrera R (2014). Demencias y enfermedad de
Alzheimer en Amrica Latina y el Caribe.
29. Servicio Nacional del Adulto Mayor (Gobierno de Chile) (2009) Las
Personas Mayores en Chile Situacin, avances y desafos del
envejecimiento y la vejez.
30. Silveira. L, Domingo. V, Montero. N, Osuna. C, lvarez. L & Serra. J.
(2011). Disfagia orofarngea en ancianos ingresados en una unidad de
convalecencia.
31. Soriano, J; Miravitlles, M (2007). Datos epidemiolgicos de EPOC en
Espaa. Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/index.php?
p=watermark&idApp=UINPBA00003Z&piiItem=13100985&origen=bronc
o&web=bronco&urlApp=http://www.archbronconeumol.org&estadoItem=
S300&idiomaItem=es
32. Taha, M & Plaza, G (2011). Hipoacusia neurosensorial: diagnstico y
tratamiento.
33. Velasco. M, Arreola. V, Clav. P & Puiggrs. C. (2007). Abordaje clnico
de la disfagia orofarngea: diagnstico y tratamiento.

47
 XII. Anexos

1. Evaluacin de deglucin
2. CAM- S
3. Escala Funcional de la Deglucin de Fujishima o FILS.

48
Fonoaudiologa Ficha FA: _________

N Historia; ________

Evaluacin Clnica de la Deglucin

(Gonzlez- Toledo,2000)

Nombre: ____________________________________________________________Edad:____Fecha:_____________
Diagnstico: ____________________________________________________________________________

Materiales: Linterna, Espejo de Glatzel, Gua de lengua, Guantes, Jeringa 10 cc, Cuchara de t, Vaso, Agua (jugo), Smola,
Galleta (Oblea).
I. ANTECEDENTES GENERALES
(Informacin equipo de salud)

1.Neurolgica:
_______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2.O.R.L:________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Broncopulmonar: Secreciones (L: Leve M: Moderado S: Severo)
Se est aspirando: S No
_____________________________________________________________________________________________

4.Nutricional:____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Alimentacin: Oral No oral (sonda nasogstrica, sonda nasoyeyunal, gastrostoma)

5. Radiolgica: Videofluoroscopia Si No
_______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

49
6. Tratamiento Kinsico: Si No
_____________________________________________________________________________________________
7.Tratamiento farmacolgico:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______

8. Otros antecedentes:
Traqueostoma: Si No Cnula: Si No
Intubacin: Si No Cunto tiempo?: _____
Divertculo de Zenker: Si No
Fstula Traqueoesofgica: Si No
Trastornos del Habla: Si No
Tipo: Disartria (L M S) Apraxia del Habla (L M S)
Trastornos del Lenguaje: Si No
Tipo: Afasia (L M S) Otros: ________________________
Apraxia oral: Si (L M S) No
Sialorrea: Si (L M S) No
Se alimenta en forma: Independiente Semi-dependiente Dependiente
Cognicin:
Alerta: Si No
Dficit atencional: Si No
Impulsividad: Si No
Agnosia para los alimentos: Si No
Det. Intelectual Clnico: Si (L M S) No
Mini Mental: Pje.: _____ Observ.: _______________________________________
Raven: Pje.: _____ Observ.: _______________________________________

II. ASPECTOS ORO-FUNCIONALES DE LA DEGLUCIN:

1. ANATOMIA ORAL: Conservada Alterada
Denticin: Completa Incompleta (Placa: Si No)
Cara: En reposo Normal Debilidad unilateral D I Debilidad bilateral
Sonrisa: Normal Eleva solo lado D I No eleva ambos lados
2. CONTROL MOTOR ORAL:
(L = logra; LP = logra parcialmente; NL = no logra; D = derecha; I = izquierda)
2.1 FUNCIN LABIAL:
2.1.1 Desviacin: Si (D I) No
2.1.2 Protruir los labios: L LP NL
2.1.3 Retraer los labios: L LP NL
2.1.4 Mantener cerrados los labios: L LP NL
2.1.5 Hacer una sonrisa: L LP NL
2.1.6 Producir la slaba /pa/ varias veces: L LP NL
2.2 FUNCIN MANDIBULAR:
2.2.1 Abrir y cerrar la boca: L LP NL
2.2.2 Mover la mandbula a derecha: L LP NL
2.2.3 Mover la mandbula a izquierda: L LP NL

2.3 FUNCIN LINGUAL:

2.3.1 Protuir la lengua L LP NL
2.3.2 Desviacin: Si (D I) No
2.3.3 Retraer la lengua: L LP NL
2.3.4 Mover la lengua a derecha: L LP NL
2.3.5 Mover la lengua a izquierda: L LP NL
2.3.6 Mover la lengua a la mejilla derecha: L LP NL
2.3.7 Mover la lengua a la mejilla izquierda: L LP NL
2.3.8 Mover la lengua arriba abajo: L LP NL
2.3.9 Producir la slaba /ta/ varias veces: L LP NL
2.3.10 Producir la slaba /ka/ varias veces: L LP NL
2.4 FUNCIN VELO PALADAR:
2.4.1 Elevar el velo al producir una /a/: L LP NL
2.4.2 Elevar el velo repetidamente al
2.4.3 producir una serie de cinco /a/: L LP NL
3. SENSIBILIDAD LARINGEA: Conservada Deficiente

50
4. FUNCIN LARINGEA:
4.1 Producir una /a/: Si No
4.2 Caractersticas:
Hipernasal: Si No
Emisin nasal: Si No
Ronca (hmeda): Si No
5. TOS:
5.1 Voluntaria (2 veces): Si No
5.2Refleja: Si No

III. PROCESO DE LA DEGLUCIN:

1. ETAPA PREPARATORIA-ORAL:
1.1 Mastica: Si No
1.2 Sale alimento fuera de la boca: Si No
2. ETAPA ORAL:
2.1 Dificultad para el inicio: Si No
2.2 Lentitud: Si No
3. ETAPA FARINGEA:
3.1 Retardo en la elevacin del hueso hioides y el cartlago tiroides: Si No
3.2 Ausencia de la elevacin del hueso hioides y el cartlago tiroides: Si No
3.3 Presencia de tos cuando se alimenta: Si No
3.4 Refiere regurgitacin nasal: Si No
4. DESPUS DE DEGLUTIR SE OBSERVA:
4.1 Alimento en los surcos laterales: Si No
4.2 Alimento en el surco anterior: Si No
4.3 Alimento bajo la lengua: Si No
4.4 Alimento sobre la lengua: Si No
4.5 Alimento en el paladar duro: Si No
4.6 Presencia de secreciones: Si No
4.7 Voz alterada (hmeda): Si No
El examen se realiz con las siguientes consistencias y cantidades: Lquido- semislido- slido
1 ml. 3m. 5ml. 10ml. Beber un sorbo de un vaso / cuchara de t (smola) /galleta (oblea)
Presenta dificultad con: lquido semislido slido
1ml. 3ml. 5ml. 10ml. Beber un sorbo de un vaso / smola / galleta (oblea)
IV.OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
V. SNTESIS:
Disfagia Orofarngea: SI No Grado: L M S
Posible Aspiracin: SI No
Antes: Falta de control lingual Retardo o Ausencia del reflejo farngeo
Durante: Reducido cierre larngeo Reducida elevacin larngea
Despus: Falta de contraccin farngea Disfuncin cricofarngea Disfuncin velar
VI.PLAN:________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

51
 CAM-S

(Confusion Assessment Method- espaol)

A. Preguntar al cuidador ms cercano (familiar y/o enfermera):

A.1. Ha observado algn cambio en el comportamiento del paciente en las ltimas 24 horas? (valorar S No
cambios conductuales o mentales)

A.2. Estos cambios varan a lo largo del da? (valorar las fluctuaciones en el curso del da) S No

B. Preguntar al paciente:
B.1. Digamos cul es la razn por la que est ingresado aqu. Cmo se encuentra actualmente?. S No
Dejar que el paciente hable por un minuto El paciente es incapaz de seguir el curso de la conversacin
y de dar explicaciones claras y lgicas?

B.2. Dgame el da ___, la fecha ___, el mes __, la estacin del ao __ y el ao en que estamos ahora s No
__.
Hay ms de una respuesta errnea?

B.3. Digame el hospital (lugar) __, el piso (o servicio) ____, la ciudad __, la regin __ y el pas __. S No
Hay ms de una respuesta errnea?

B.4. Repita estos nmeros: 5-9-2 __, ahora reptalos hacia atrs. S No
La respuesta es errnea?

Segunda parte
1. El paciente presenta un cambio en el estado mental basal de inicio agudo y curso S No

52
fluctuante a lo largo del da. Para responder basarse en el tem A1 y A2

2. El paciente presenta dificultad para mantener la atencin, se distrae fcilmente. Para S No

responder basarse en el tem B1 y B2

3. El paciente presenta un pensamiento desorganizado. Se valorar positivamente si en algn S No

momento de la entrevista se observa dificultad en organizar los pensamientos reflejados en:
Frecuentes cambios de tema
Comentarios irrelevantes
Interrupciones o desconexiones del discurso
Prdida de la lgica del discurso (discurso confuso y/o delirante).
Para responder basarse en el tem B1

4. El paciente presenta alteracin del nivel de conciencia : S No

Se considerar alteracin de conciencia a cualquier alteracin de la capacidad de reaccionar
apropiadamente a los estmulos.
__ Vigil (conciencia normal).
__ Hiperalerta (vigilante, hiperactivo).
__ Somnoliento (se duerme con facilidad).
__ Estupor (responde a estmulos verbales).
__ Coma (responde a estmulos dolorosos).
Para responder basarse en el tem B1, B2 y B3

Escala Funcional de la Deglucin de Fujishima o FILS

Grado de Nivel Descripcin

severidad

Severo 1 La deglucin es difcil o imposible. Existen signos de aspiracin y no existe reflejo de

deglucin. No es posible realizar entrenamiento de la deglucin.

2 Presencia de aspiracin, pero tiene la capacidad de rehabilitarse desde el punto de vista

de la deglucin de manera indirecta en un comienzo.

3 A pesar de que existen signos clnicos de aspiracin, se puede realizar entrenamiento

directo de la deglucin, pudiendo alimentarse slo al ser entrenado. El resto del aporte es
va enteral completo.

Moderado 4 La alimentacin es enteral, pero es capaz de recibir aportes va oral durante el

tratamiento fonoaudiolgico o por gusto en pequeas cantidades con cuidadores
entrenados.

5 Alimentacin va oral 1 vez al da con alimentos adaptados de acuerdo al tratamiento. Va

de alimentacin enteral para el agua y resto de las comidas.

6 Puede alimentarse va oral 3 veces al da con alimentos acordes a los indicados en

tratamiento fonoaudiolgico. No puede tomar lquidos va oral

7 Come 3 comidas va oral ms agua con espesante.

8 Puede comer normal salvo por alimentos especficos que dificultan la deglucin. Puede
consumir agua.
Leve
9 Come todo va oral con supervisin.

53
10 Normal

54