BORANG B-1

TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN

(KECUALI BAGI SINGAPURA, SELATAN THAILAND,

BRUNEI DARUSSALAM DAN KALIMANTAN)

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON

Nama (Huruf Besar) : MOHD AFIZI BIN ISMAIL

No. Kad Pengenalan : 760311-03-5457
Gred/Kategori/[Kumpulan (**)]/Pangkat : DG41 Jawatan : GURU
Gaji : RM 4545.15
Taraf Perkahwinan : Belum/Sudah
Pendapatan(RM) Elaun-elaun : RM 750.00 Berkahwin/Lain-lain (Sebutkan):
BELUM BERKAHWIN
Jumlah : RM 5295.15
Nama Bank RHB BANK NO. A/C : 15503800010938
Jenis/Model : NISSAN ALMERA
No. Pendaftaran : NDA 5497
Kenderaan
Kuasa (c.c) : 1.5 CC
Kelas Tuntutan : A

MAKLUMAT ISTERI/SUAMI PEGAWAI

Nama (Hurf Besar) :

No.Kad Pengenalan :
Gred/Kategori/[Kumpulan (**)]/Pangkat :
Jawatan :
Lain-lain (Swasta):
Gaji : RM
Nama dan Alamat Kementerian/
Elaun-elaun : RM Jabatan/Agensi/Majikan (Swasta):
Pendapatan(RM)
Jumlah : RM

MAKLUMAT TANGGUNGAN

Bilangan: orang (anak-anak serta seorang orang gaji) dan maklumatnya adalah seperti berikut:
No. K.P atau Sijil
Nama Umur (Tahun)
Kelahiran

1
 BORANG B-1

MAKLUMAT PERTUKARAN
Tarikh kuatkuasa pertukaran: 01.01.2017 Tarikh melaksanakan pertukaran : 01.01.2017
Nama dan Alamat Pejabat Lama : Nama dan Alamat Pejabat Baru :
SK Ciku 3, Felda Chiku 3, 18300 Gua Musang
SK Sungai Buloh, Kg Sungai Buloh, Kelantan.
72400 Simpang Durian, N.Sembilan Darul
Khusus
Jarak antara pejabat lama dengan pejabat baru: 296 KM
Alamat Rumah Lama : Alamat Rumah Baru :
1007 B, QRTS, GURU, SEK, KEB, 1749 G, KG LUNDANG,
SUNGAI BULOH, 72400 SIMPANG 15150 KOTA BHARU
DURIAN NSDK KELANTAN

MAKLUMAT TUNTUTAN
Unsur Bayaran Tetap :
1(1) Elaun Makan:
3Sebelu
2 4: RM 5 6x 7 8orang x 3 hari : 9RM 10 11
m
13Selep 17orang x 5 hari
12 14: RM 15 16x 18RM 19
as :
21 22 23 25 26 27 28

37R
30
31 32 33 34 35 36JUMLAH : 38 39
M
40(2) Pemberian Pindahan : (Kadar Bujang/Keluarga(*) 41R
42350.00 43
BUJANG M
44Unsur Bayaran Berubah :
(3) Bayaran Sewa Hotel (termasuk Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan) [Resit ]
46Sebel
45 47: RM 48 49x 3 hari : 50RM 51
52
um
54Selep
53 55: RM 56 57x 5 hari : 58 RM 59 60
61
as
62 63 64 65 66 67 68 69

78R
71
72 73 74 75 76 77JUMLAH : 79
80
M
atau Elaun Lojing (Bagi pegawai sahaja):
82Sebel
81 83: RM 84 85x 3 hari : 86RM 87 88
89
um
91Selep
90 92: RM 93 94x 5 hari : 95RM 96 97
98
as
99 100 101 102 103 104 105 106 107

109
110 111 112113 114 115JUMLAH : RM 116 117
(4) Tambang perjalanan :

2
 BORANG B-1

(a) Tambang Pengangkutan Awam:

(i) Jalan Darat : RM __________
(ii) Jalan Air (Resit _________) : RM __________
(iii) Jalan Udara (Resit _______) : RM __________

123R
118 119 120 121 122JUMLAH : 124
125
M

MAKLUMAT TUNTUTAN

126atau (b) Elaun Perjalanan Kenderaan: 127Jarak 128 129km 130

131Bagi:
135k
133500 km m 1360.7
132 134296 137sen/km: RM 138207.20139
pertama 0
x
143k
141150 km m
140 500 km: 142 144 145sen/km: RM 146 147
selepas
x
151k
149150 km m
148 650 km: 150 152 153sen/km: RM 154 155
selepas
x
159k
157150 km m
156 800 km: 158 160 161sen/km: RM 162 163
selepas
x
167k
165150 km m
164 950 km: 166 168 169sen/km: RM 170 171
selepas
x
175k
173150 km m
172 1,100 km: 174 176 177sen/km: RM 178 179
selepas
x
183k
181150 km m
180 1,250 km: 182 184 185sen/km: RM 186 187
selepas
x
191k
189150 km m
188 1,400 km: 190 192 193sen/km: RM 194 195
selepas
x
196 197150 km 1,550 km: 198 199k 200 201sen/km: RM 202 203
selepas m

3
 BORANG B-1
x
207k
205Setiap km selepas m
204 206 210 211
1,700 km
x 208 209sen/km: RM
212 213 214 215 216 217 218

225R
220
221 222 223 224JUMLAH : 226 227
M
(5) Tambang pengangkutan barang (Lihat Jadual 1):
230Jalan raya:
228 229(i) 231296 232km 233 234
235
Jarak
236 237Bagi : 238 239 240 241
242
243 24450 km ke bawah : 245 246 247RM 248
249
254k
251200 km 25250 256sen/km:
250 253200 m 2552.00 257400.00
258
selepas km RM
x
263k
260250 km 261200 265sen/km:
259 26296 m 2641.50 266144.00
267
selepas km RM
x
250 km selepas 271k
269500 273sen/km:
268 270 m 2721.00 274
275
km RM
x
250 km selepas 279k
277750 281sen/km:
276 278 m 280 282
283
km RM
x
250 km selepas 287k
2851,000 289sen/km:
284 286 m 288 290
291
km RM
x
293Setiap-tiap
km 297k
292 295 296 300
301
294selepas 1,00 m 299sen/km:
km x 298 RM
302 303 304 305 306 307 308 309

316R
311
312 313 314 315JUMLAH : 317544.00
318
M
319 320atau(ii) Jalan laut : (Resit__________________________ ) 321RM 322
323
324 JUMLAH [(1) hingga (5)]: 325RM 326
327
328 Belanja Pelbagai [ 1 % daripada jumlah (1) hingga (5)] RM 329
330
332R
331 JUMLAH BESAR 3331,101.20
334
M

4
 BORANG B-1

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
1(a) perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar;
2(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertukar yang berkuatkuasa semasa;
(c) butir-butir seperti yang dinyatakan dia atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya; dan
(d) dengan ini saya tidak akan membuat tuntutan yang sama kepada Kementerian/
Jabatan/Agensi tempat bertugas lama/baru(*).
336Tarik
335 337 338 339 340
341
h:
342 343 344 345 346 347(Tandatangan) 348
PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan arahan pertukaran
349sebagaimana Kelayakan pegawai. 350 351 352
353 354 355 356
357 358 359 360 361(Tandatangan) 362
363Tarikh: 364 365 366 367 368
369 370 371(Nama) 372
373 374 375 376
377 378 379(Jawatan) 380
381 382 383b.p Ketua Setiausaha/384
385 386 387Pegawai Pengawal 388
PENDAHULUAN DIRI (jika ada)
389Pendahuluan Diri diberi 390 391RM 392 393
394Tolak : Tuntutan sekarang 395 396RM 397 398
399Baki dituntut/Baki dibayar 400 401RM 402 403

Peringatan
1(a) Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/Jabatan/Agensi tempat asal pegawai
bertugas, satu salinan borang tuntutan hendaklah dikemukakan kementerian /Jabatan/Agensi
tempat baru pegawai bertugas.
Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/Jabatan/Agensi tempat baru pegawai
bertugas, satu salinan borang tuntutan hendaklah dikemukakan ke
Kementerian/Jabatan/Agensi tempat asal pegawai bertugas.
(b) Bagi isteri/suami pegawai yang bekerja, satu salinan borang yang telah lengkap diisi
hendaklah dikemukakan kepada Kementerian/Jabatan/Agensi/Majikan(swasta) tempat
isteri/suami pegawai berkhidmat.
Catatan:
(*) - potong mana yang tidak berkenaan
(**) - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.