ISSN 1016 - 5134
ALE HEKML
Kpek Isr
nlem ve tedaviye iliflkin gncel neriler
Yrd. Do. Dr. Hakan Yaman* Yrd. Do. Dr. Aylin Yaman**
Sleyman Demirel niversitesi Tp Fakltesi Spor Hekimlii Anabilim Dal, Aile Hekimlii Uzman*, Nroloji Anabilim Dal**
Modern yaflamn bir paras olarak,
lkemizde son yllarda evde besle-
nen hayvanlarn saysnda artfllar
sz konusudur. Gerek yalnz ya-
flayan insanlara birer efl ya da
dost, gerekse ocuklara hayvan ve
insan sevgisini afllamakta yardm-
c olmalar nedeniyle gnmzde
ska evcil hayvan bulundurulmak-
tadr. Bu hayvanlar arasnda k-
pekler de sayca nemli bir yer
kaplamaktadr.
Evde ya da komfluda yaflayan bir
kpek ne kadar evcil de olsa, yine
de baz riskler taflmaktadr. K-
peklerin taflyabilecei ve insanlara
zararl olabilecek zoonozlar ve
yapabilecekleri saldrlar da nem
taflmaktadr. Birok batl lkede
bu sorunun bilincine varlmfl du-
rumdadr ve bunun engellenmesi
iin programlar gelifltirilmektedir1.
Sadece ABDde her yl 4 milyon
kifli kpek tarafndan srlmaktadr
DOG BITES
H. Yaman, A. Yaman, Sleyman Demirel University Medical Faculty, Departments of Sports Medicine and Neurology, Isparta, Turkey
SENDROM HAZRAN 2003
ve 800.000 kifli tbbi tedavi almak-
tadr2. Australyada ise 1995-1996
yllar arasnda kpek sr nede- nesinde; beden ss 38.7C, nabz
niyle hastaneye yatrlma hz 7.7/
100.000 olarak tespit edilmifltir1.
lkemizde, ylda ortalama 100.000
flpheli srn olduu bildirilmek-
tedir3.
Bu olgu sunumunda, yara infeksi-
yonu nedeniyle Ortopedi Kliniine
yatrlan, bir kpek sr olgusu
tartfllacaktr.
Olgu
45 yaflnda kadn hasta, 5 gn nce
komflunun kpei tarafndan sa uyluk
ve sol kol blgelerinden srlmfl ve bir
hastanenin acil servisine baflvurmufl.
Hastaya, yara temizliinden sonra, pri-
mer str atlmfl ve kuduz afls yapl-
mfl. Str yapldktan 2 gn sonra ko-
lundaki yarada ar, s artfl ve kza-
rklk geliflmifl.
Isrlmadan 1 hafta sonra hastanemize
baflvuran hastann yaplan ilk muaye-
88/dk, kan basnc 130/80 mmHg, ge-
nel durumu iyi, koopereydi. Fizik mua-
yenesinde sa femurun distal ve late-
ral yznde 5-6 cmlik srk izi, sol kol
medial yznde 4 cmlik srk izi bulun-
maktayd (fiekil 1 ve 2). Koldaki yarada
hassasiyet, lokal s artfl mevcuttu.
Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin
13.5 g/dl, beyaz kre 12.400/mm3, trom-
bosit 225.000/mm3; periferik yaymasn-
da % 78 PNL, %16 lenfosit vard; Sedi-
mentasyonu 55 mm/saat bulundu. Ar-
darda alnan 3 yara kltrnde herhangi
bir reme olmad. Hasta nceden kul-
land antibiyotii hatrlamamaktayd.
nfeksiyon Kliniin nerisi ve sellit tans
zerine gnde 4 x 1 ampisilin+sulbaktam
1 g i.m. dozunda baflland.
Hasta gnlk yara bakm ve antibiyotik
tedavisi sonucunda 2 hafta sonra flifa
ile taburcu edildi. Karantinaya alnan
kpekte kuduz geliflmeyince afllama-
nn son dozu yaplmad.
109
 Kpek sr

Tartflma ve Golden Retriever cinslerinin Giriflim sonras yaral blge eleve

daha az saldrgan ya da aile k- edilip, hareketsiz braklmaldr. 24-
Kpek srmalarnn ou iyi so- pekleri olmaya daha uygun olduk- 48 saat sonra yarann kontrol
nulanrken, travmaya bal lm- larna iliflkin bir kanaat bulunmak- gereklidir. Kpek srndan sonra
cl olgular da bildirilmektedir. ABD- tadr5,6. Olgumuzu sran da Do- yarann kapatlmas tartflmaldr.
nde ylda 1 dzineden fazla lm- berman cinsinden bir kpekti. rnein, 24 saatten eski yaralarn,
cl olgu bildirilmektedir4. 1995- ge dnemde kapatlmayla daha iyi
1996 yllar arasnda lenlerin % Yaralanmann ilk deerlendirilmesi iyilefltikleri bildirilmektedir. Yzde
80inin ocuk olduu ve ocuklar srasnda, sklkla kpein kuduz olan srklarn ve 8 saatten ksa
iinde ise infantlarn en yksek d- olup olmad sorusu akla gelmek- sreli yaralanmalarn erken stre
zeyde yer aldklar hesaplanmfltr. tedir. Kpein saldrmas iin kfl- edilmesi eilimi bulunmaktadr7,9.
Erkeklerin (% 60.5) sayca daha krtc davranfllarda bulunma, k- Yzdeki daha derin yaralarda plas-
fazla olduu bulunmufltur2. Avus- pein sahipli olmas, afllarnn ya- tik ya da yz-ene cerrah ve eklem
tralyada ise yllk lmcl hz plmfl olmas, son zamanlarda ve kemik yaplarn kapsayan ya-
0.004/100.000 nfus, lmcl ya- davranfllarnda deiflikliin olma- ralanmalarda ortopedi uzman g-
ralanmalarn % 36snn 5 yafl alt mas, agresif kpekler cinsleri ara- rflne baflvurulmaldr. Bizim ol-
ocuklarda, % 36snn ise 70 yafl snda yer almas, saldrd yer gibi gumuzda lezyonlar, derin olmakla
st yaflllarda olduu tespit edil- birok etmen kpein kuduz olma birlikte kol ve uyluk blgelerinde
mifltir1. rnein, sra bal yeni- olasln azaltacaktr7. fipheli bulunduu iin giriflimde uzman
doan lmlerinin ou, bebek durumlarda bir veteriner hekimin grflne baflvurulmamfltr. lk
uyurken olmaktadr4. fikri alnmal ve gerekirse kpek baflvuru srasnda, ka saat gecik-
karantinaya alnmaldr. meyle baflvurulduu konusunda
Grld gibi, epidemiolojik veri- fikir sahibi olunamamfltr. Ancak,
ler baz risk gruplarnn varln Yaralanmann zelliklerine iliflkin bu biimdeki olgularda yarann
dflndrmektedir. rnein, lm- ayrntl kayt tutulmaldr ve yaral- primer olarak onarlmadan izlen-
cl kazalarda birden fazla kpein nn afllanma durumu renmelidir. mesiyle lezyonun komplikasyonsuz
saldrmas, kpek sahibi olmak, Kaytlar, zellikle ileride bafllatla- olarak iyileflme olasl yksektir.
uyuyan infant, ocuklarn yasakl cak olan hukuki sreler bakmn-
araziye girmesi, kpekten kama dan gerekli olabilmektedir. Yarann nfeksiyon bulgular ortaya kma-
gibi risk etmenlerden de sz edil- zellikleri (yrtlma, delinme, ezilme d ve antibiyotiklere yantszlk ol-
mektedir1. ya da kopma gibi), yarann boyutu mad taktirde, yeni yaralardan
yan sra sinir, damar ve motor mu- kltr alnmasnn herhangi bir ya-
ou kpek kimseyi srmamak- ayenelerine iliflkin pozitif ve negatif rar salamad bildirilmektedir.
tadr, ancak belirli koflullar altnda bulgular da kaytlara geirilmelidir. Kltr alnmas gerekiyorsa da,
zararl olabilmektedirler. Saldrla- Olanak varsa, yarann fotoraf e- aerob ve anaerob kltrlerin aln-
rn yarya yakn kendi sahibine y- kilmeli, yoksa yarann izimine de mas ve 10 gn kadar, yavafl re-
nelik ya da komfluya ynelik olmak- yer verilmelidir. lkemizde kudu- yen patojenlerin de ortaya kma-
tadr. Olgularn ounda kpek kfl- zun Salk Bakanlna bildirimi sn salayacak kadar sre tann-
krtlmamfl olmaktadr2. Ayn du- zorunludur ve kuduz afllanmasna maldr7. Kpek srklarnn % 15-
rum bizim olgumuz iin de geer- yetkili klnmfl birimlerde (Eitim 20 kadar infekte olmaktadr. Ezil-
lidir. Arafltrmaclar, kpek cinsi ile hastaneleri kuduz poliklinikleri, me, delinme biimindeki yaralar ve
saldrganlk arasnda belirgin bir Devlet hastaneleri infeksiyon has- el yararlanmalar sklkla infekte
iliflki olmadn belirtmektedirler1. talklar klinikleri gibi) ayrntl ka- olurlar. ou infeksiyonlar ise poli-
Ancak; Bull terrier, Cocker spaniel, ytlar tutulmaktadr. mikrobiyal niteliktedir4,8. Aerobik
Chow Chow, Collie, Doberman etkenler arasnda Pasteurella mul-
Pincher, Alman oban kpei, Pit Yarann serum fizyolojik ya da Rin- tociada ve Stapylococcus aureus
bull, Rottweiler, Sibirya Husky gibi ger laktat ile ykanmas nerilmek- yer alrken5, anaerobik etmenler
kpeklerin saldrgan ve daha yk- tedir. Ancak, derin irigasyonlar, in- arasnda Bacteroides fragilis, Fu-
sek saldrma riskinin olduuna; feksiyon yaylmasna neden olabi- sobacterium sp. ve Peptostrepto-
Boxer, Dalmayal, ngliz Seter, lecei iin kontrendikedir. Nekrotik coccus sp. bulunmaktadr9. Anae-
rlanda Setteri, Labrador Retriever dokularn debridman yararldr4. roblar, kpek srk yaralarnda tes-

110 SENDROM HAZRAN 2003


pit edilen patojenlerin % 45ini
oluflturmaktadr. Literatrde, kpek
srklarnda anaerobik etmenlere
bal 20 lm olgusu bildirilmifltir.
ou C. Canimorsus patojenine
bal gerekleflmifltir. Geliflen kom-
plikasyonlar arasnda menenjit,
disemine intravaskler koaglas-
yon, periferik gangren, renal ve
multiorgan yetersizlikleri, osteomi-
yelit, nekrotizan cilt infeksiyonu,
abseler, koaglopati ve Schwartz-
man reaksiyonu bildirilmifltir9.
nfeksiyon riski dflk ve yara y-
zeyselse antibiyotik tedavisi ne-
rilmemektedir. Dier yaralarda 3-7
gnlk nonspesifik antibiotik teda-
visi yaplr, sellit gibi yumuflak do-
ku infeksiyonlarnda ise tedavi 10-
14 gne uzatlr4. Amoksisilin-kla-
vulunat ve ampisilin-sulbaktam k-
pek srklarnda birinci tercihtirler
7,9. Penisilin alerjisi olanlarda ise
doksisiklin (8 yafltan kk ocuk-
lar ve gebeler hari) ikinci tercihtir.
Dier uygun kombinasyonlar ise,
eriflkinlerde klindamisin + florokino-
lon, ocuklarda ise klindamisin +
trimetoprim-sulfametaksazol kom-
binasyonlardr. la uyumu sorun
olacaksa gnlk seftriakson injek-
siyonlar da yaplabilir4.
fiayet ayaktan antibiyotik tedavisi,
olgumuzda olduu gibi, baflarsz
olursa hastann hospitalizasyonu
nerilebilir. Atefl, titreme, hzla iler-
leyen sellit, sellitin eklem, sinir
ve kemii sarmas hastaneye yatfl
endikasyonu dourur. Hastada ab-
se ya da sellit gelifltiyse cerrahi
konsltasyonu gereklidir4.
Kpek srklarnda da, gerekliyse
tetanoz afls ve immnglobulini uy-
gulanmaldr. Dier nemli hadise
kuduz riskinin tespitidir. lkemizde
kpekler kuduz rezervuar olarak
baflta gelmektedir3. Kflkrtlmamfl
ve sahipsiz bir kpein saldrsna
SENDROM HAZRAN 2003
Kpek sr
Tablo 1. Kpek srklarn nlenmesine iliflkin neriler.
a. Kpee liflkin neriler
- aile kpei edinmeye alfln.
- tasma taknz.
- kpek cinsine iliflkin n bilgi alnz.
- ev ortamnda yaflayacak bir kpein seerken, 4 aylktan kk olmasna dikkat ediniz.
- kpein srma alflkanlklar giderilmelidir.
- kpekler ocuklar kabul edecek biimde sosyallefltirilmelidir.
- kpekler eitilmelidir.
b. Aileye liflkin neriler
- kpek evde insanlafltrlmamaldr.
- kpek sahipleri eitimden geirilmelidir.
- kk ocuklar kpekle bafl bafla braklmamaldr.
- kaza sigortas yaplmaldrlar (srmaya karfl).
c. Kiflilere liflkin neriler
- tanmadnz bir kpee yaklaflmaynz.
- bir kpein nnde asla bararak, kamaynz.
- kpek Size yaklaflyorsa, aa gibi hareketsiz kalnz.
- kpek Sizi yere devirirse, uygun pozisyon alp hareketsiz kalnz.
- sahipsiz dolaflan kpekleri ilgili yerlere bildiriniz.
- kpekle gz temas kurmaynz.
- beslenen, uyuyan ya da yavrularna bakan bir kpei rahatsz etmeyiniz.
- kpek Sizi koklamadan, okflamaynz.
- ocuklara kpek srrsa hemen bildirmelerini syleyiniz.
- ocuklar yalnz baflna bir kpekle oynamamaldr (yannda eriflkinler olmadan).
uramfl olmanz kuduz riskini art- almak gerekir. Bu sre zarfnda k-
racaktr. lkemizde 1980 ylnda pekte semptom gelifltirirse, he-men
kuduza bal lm says 30 iken, kuduz imnglobulin (RG) + HDCV
1995 ylnda 1 olguya dflmfltr. ya da RVA afls bafllanmaldr.
Bu hzl dflfl, Salk Bakanlnn RG, 1 defaya mahsus uy-gulanr
Semple tipi afl yan sra 1980li yl- ve 21 gnlk yarlanma m-rne
larn sonuna doru Human Diploid sahiptir. nceden afllanmfl kiflile-
Cell Vaccine (HDCV) tipi afllarnn re RG uygulanmamaldr. Bir tip
kullanma sunmasna balanmak- aflya bafllanldktan sonra, ayn
tadr3. Bunun dflnda, rabies vac- aflyla serinin tamamlanmas ne-
cine adsorbed (RVA) ve purified rilmektedir. Afl 0,3,7,14, ve 28.
chick embryo cell vaccine (PCEC) gnlerde uygulanr. RG, yara etra-
de bulunur. Tm afllarn eflit g- fna ve artan gluteusa i.m. (aflyla
venirlikte olduklar bildirilmektedir4. ayn enjektre ekilmemelidir);
HDCV, RVA ya da PCEC ise erifl-
Hayvan kudurmuflsa hemen afl kinlerde deltoid ve ocuklarda dfl
yaplmaldr. Kuflkulu durumlarda uylua yaplmaldr4,10. Dier -
ya da hayvan 10 gn kadar gzle- nemli bir nokta ise, kuduz flphesi
nemeyecekse, srldktan sonraki olan srklar sabunlu su ile iyice y-
48 saat iinde afllanmak gerekir. kanmaldr. Deney hayvanlarnda
Hayvann kuduz olmad anlafll- yaplan alflmalarda, deney hay-
dktan sonra aflya ara verilebilir. vanlarn % 90 kuduza karfl bu
Hayvan gzetim altndaysa 10 gn nlem ile korunmufltur10.
kadar gzlemek ya da karantinaya
111

Kpek srklarnn nlenmesi iin zellikle ocuklarn daha sk srl-
farkl neriler ileri srlmfltr. Bu
neriler kpekle, aileyle ve kiflilerle
ilgili olarak e ayrlr (Tablo 1). K-
pek tarafndan srlanlar genelde
ocuklar olmas nedeniyle zellikle
ocuklarn bu konuda eitilmesi ve
uyarlmas gerekmektedir1,4. Ev or-
tamnda tutulacak bir kpek mm-
kn olduunca yavruyken alnma-
ldr. Yafll kpeklerin ocuklara
karfl olan saldrgan tutumlarn
kestirmek mmkn olmamaktadr.
Saldrganl az olan aile kpei In recent years, as a ritual of modern
olarak adlandrlan kpekler tercih
edilmelidir. Kpeklerin, ayn yatak-
ta veya ayn odada yatmalarna ya
da yemek yerken yemee efllik et-
melerine izin vermek; bir ocuk ya
da efl yerine tutmak; kpein sahi-
bini alglamasnda karmaflaya ne-
den olur ve sahibini dier hayvan-
lardan ayrt edemeyerek srma
eilimi artar4. Bir kpek ileriye uza-
tlmfl bir elle selamlanmamaldr.
Kpein kucaklanmas ve plme-
si kpekte sorumluluk karmaflasna
neden olur, Sahibini korumaya al-
flk hayvan, sahibini de bir hayvan
olarak grp srabilir. Ayakta aa
gibi dururken, bacaklar birlefltirilir,
eller yumruk halinde boyun altnda
tutulmaldr. Kpek kifliyi yere devi-
recek olursa, bacaklar birlefltirilip,
yumruklar enseye gtrlmelidir ve
dirseklerle kulaklar korunmaldr.
Hareketsiz kalnrsa, kpek ilgisini
kaybeder ve ekip gider11.
112
Kpek sr
Kaynaklar
dklar dikkate alnacak olursa, be-
densel yaknmalar yan sra yaflla- 1. Ozanne-Smith J, Ashby K, Stathakis VZ:
Dog bite and injury prevention-analysis, critical
rna zg psikolojik travmalar da review, and research agenda. Injury Preven-
dikkate alnmaldr. ocuklar sklk- tion 7:321-326, 2001.
la duygusal yaralarn eriflkinlere 2. Dog-bite-related fatalities-United States.
1995-1996. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
anlatmaktan ekinirler ve zellikle 46:463-467, 1997.
erkek ocuuysa utanrlar. Bu ne- 3. Erim H: Kuduzda risk almayn. stanbul: Pas-
denle, srlan bir ocuun ruhsal teur Merieux Connaught, 1995.
4. Presutti RJ: Prevention and treatment of dog
skntlar da dikkate alnmaldr12. bites. American Family Physician 63(8):1567-
1572, 2001.
Summary 5. Lazzetti l: Anticipatory guidance: having a
dog in the family. J Pediatr Health Care 12:73-
79, 1998.
6. Bradshaw JW, Goodwin D, Lea AM, White-
life, the number of pet animals have head SL: A survey of the behavioral character-
istics of pure-bread dogs in the United King-
been greatly increased in our coun- dom. Vet Rec 138:4665-468, 1996.
try. Most of these animals are dogs. 7. Lewis KT, Stilles M: Managment of cat and
Although these dogs are domestic, dog bites. American Family Physician 52:479-
485, 1995.
still they carry some risks because of 8. Girego RD, Rosen T, Orengo IF, Wolf JE:
zoonoses and possible attacks. Dog, cat and human bites: a review. J Am
Acad Dermatol 33:1019-1029, 1995.
9. Rodriguez AJ, Barbella R, Castaneda L:
Dog bites are serious public health Anaerobic dog bite infection. Ann NY Acad Sci
problems. Epidemiologic data like 916:665-667, 2000.
risk factors and groups of population 10. Gilbert DN, Moellering RC, Sande M: The
Sanford guide to antimicrobial therapy, 2001.
under risk, preventive measures, 31st Ed. Hyde Park, VT: Antimicrobial Thera-
treatment strategies, vaccinating py, Inc. 2001.
schedule has been discusssed in this 11. Sacks JJ, Lockwood R, Hornreich J, Sattin
RW: Fatal dog attacks. 1989-194. Pediatrics
case report. Although the seriousness 97:891-895, 1996.
of dog bites are highlighted in this 12. Schmitt RL: Injuries from dog bites[letter].
report, the pleasure of having a pet JAMA 279:51-53, 1998.
13. White DJ: Injuries from dog bites[letter].
dog at home should not be discour- JAMA 279:51-53, 1998.
aged. However necessary precau- 14. Wallace MT: Injuries from dog bites[letter].
tions against dog bites should be JAMA 279:51-53, 1998.
taken and the ways of establishing
friendly relations with pet animals
must be learned.
SENDROM HAZRAN 2003