temmuz austos:FSUN ABLA.qxd 28.09.
2009 17:07 Sayfa 29
Yal Sal
Yallarda la Kullanm
Dr. Fsun Toraman*, Dr. Aylin Yaman**
Yal bireylerde ilalarn istenmeyen etkileri,
gen yalardaki bireylere gre yedi kat daha
fazladr ve yallar ila yan etkilerine daha
duyarldr. Bu duyarlln olas nedenleri,
reete edilen ilacn ve dozun yalya uygun
olmay, yalnn ok sayda ila kullanmas
dolaysyla ila etkileimi, farkl bran hekimleri
tarafndan yazlan ilalarn karlatrma ve
kontrolnn yaplmamas, farkl ticari ada
sahip ancak benzer etken maddeli ila
kullanm, yalda organ ilevlerindeki azalma
ve kayplar, ilacn kullanlmasna neden olan
tannn deimesi ya da ortadan kalkmas,
yalnn reete edilmeyen ilalar ya da bitkileri
kullanma alkanldr.
Yallarda beden ktle indeks farkllklar,
beslenme bozukluu, kalp hastalklar, bbrek
yetmezlii, karacier ilev bozukluu gibi
homeostaz dzensizlikleri, ilalarn
farmakokinetiini etkiler ve yan etkilerin daha
Fotoraf: Suskun Derya Sarkaya
Ankara, TTB-STED Fotoraf Yarmas 2001den
*Prof.; Antalya Eitim ve Ara. Hast. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Klinii efi, Antalya
**Yrd. Do.; Antalya Eitim ve Ara. Hast. Nroloji Klinii, Antalya
sk ve daha iddetli grnmne neden olur.
Yala birlikte karacier kan akm %12-40
orannda, bbrek kan akm ise 50 yandan
sonra ylda %1 azalr. Azalm kan akm ilacn
atlmn yavalatr. Bu durum, dk dozda
alnsa bile ilacn serum konsantrasyonunu
artrarak toksik etkiye neden olur. Yalnn
salk ve ilevselliini en fazla etkileyen ilaca
bal yan etkiler antikolinerjik bulgular, mental
durum deiiklikleri, ortostatik hipotansiyon,
davran deiiklikleri ve gastrointestinal
bozukluklardr.
Gerek birok sistem hastalnn bir arada
bulunmas, gerekse ok sayda bran hekimine
bavurma gibi nedenlerle yallarda oklu ila
kullanm sktr. oklu ila kullanm, fazla ila
kullanmn ifade eden bir kavramdr. la
saysna ilikin kesin bir rakam
bulunmamaktadr (farkl almalar oklu ila
kullanm iin 2, 4, 5 ya da 9 ve daha st
ilacn kombinasyon halinde kullanmn
tanmlamtr). Yksek polifarmasi
kombinasyonlarna ilikin de tanmlamalar
bulunmaktadr (iki ya da daha fazla narkotiin,
iki ya da daha fazla benzodiyazepinlerin, nitrat
ve sildenafilin, HgbA1C > %8,5 olduu
durumlarda ya da daha fazla azdan
antidiyabetiin kullanlmas).
oklu ila kullanm kavramna, ilalarla
birlikte, bitkisel ilalar, besinler ve vitaminler de
dahil edilir. ki ila kullanmnda etkileim
olasl %6 iken, sekiz ila kullanmnda
etkileim olasl %100dr. Kullanlan ila
saysndan daha nemli olann ise, kullanlan
ilacn tipi olduu savunulmaktadr. Yal
bireylerde, antikolinerjik ve sedatif-hipnotik
ilalar dlandnda, ok sayda ila
kullanmnn fiziksel ve bilisel ilevle ilikili
olmad belirtilmektedir.
65 ya zerinde ve oklu ila kullanan
yallarda, kullanlan her ilacn endikasyon,
etkililik, doz, uygulama pratiklii, uygulama
doruluu, ila-ila etkileimi, ila-hastalk
2009 cilt 18 say 4 VII
temmuz austos:FSUN ABLA.qxd 28.09.2009 17:07 Sayfa 30

etkileimi, benzer etken maddeli ila kullanm, temelli) uygun olmayan ila kullanm iin ise
sre ve maliyetinin sorguland bir la Uygunluk ndeksi (MAI-medication
aratrmada, ilalarn %12sinin endike appropriateness index) kullanlr ve daha ok
olmad, %6snn etkisiz olduu, %7sinin aratrma amacyla tercih edilir. Beers ltleri
yetersiz dozda verildii, %1inin doru dikkate alndnda ilalarn yan etki riskinin
uygulanmad, %1inin uygulamasnn pratik artmadn vurgulayan aratrmalar yan sra,
olmad, %1inin ila-ila etkileimine ve STOPP ltlerinin daha belirleyici olduunu
%9unun ila-hastalk etkileimine sahip bildiren aratrmalar da vardr.
olduu, %3nn benzer etken maddeli oklu Uygun olmayan ila kullanm risk faktrleri
kullanm olduu, %17sinin yeterli srede ileri ya, oklu ila kullanm ve ok sayda
uygulanmad, %27sinde daha ucuz olan hekim-eczacya bavurmaktr. Uygun olmayan
alternatif ilacn seilmedii belirlenmitir. ila kullanm morbidite, mortalite, salk
Endikasyon olmad halde kullanlan ilalar harcamalar art ve yan etki saysndaki artla
peptik lser, steroid olmayan antiromatizmal birliktedir.
ilalar, ar kesiciler, psikoleptikler, la yan etkisi, kullanlan ila says arttka
antidepresanlar, kinin, selektif beta-2 riski artan bir durumdur. Dnya Salk
adrenoseptr agonistleri ve rgtne gre, ila yan etkisi profilaksi, tan
glukokortikoidlerdir. ve tedavi iin kullanlan dozlarda gelien zararl
Yetersiz dozda kullanlan ilalar ise asetil ve istem d etkilerdir. Yal bireylerde
salisilik asit, inhale steroidler ve proton polikliniklere bavuranlarn%5-35, hastaneye
pompas inhibitrleridir. 60 ya zerindeki, yatlarn %12-30dan fazlasnn ila yan
bilisel olarak salam olan yallardan %59u etkilerine bal olduu bildirilmektedir. oklu
en az bir tane uygun olmayan ila kullanr. multimorbidite, warfarin ya da alnan ila says
lacn uygun bulunmamasnn en sk rastlanan ile ilintilidir.
nedeni (%41inde) etkinliinin yetersiz la yan etki nedenlerini belirlemekte
olmasdr. Uygun olmayan ila kullanm en ok Naranjo ltleri yaygn olarak kullanlr. Ancak
santral sinir sistem ilalar (%20), ok sayda hastal olan ve ok sayda ila
gastrointestinal sistem ilalar (%18) ve kullanan yallarda, ila yan etki nedenlerini
vitaminler (%16)dir. belirlemek ok kolay deildir. Yallardaki ila
Uygun olmayan ila kullanm, yarardan yan etkileri zgn olmayan bulgularla ya da
ok risk oluturan, zellikle daha gvenilir bilisel ilev bozukluu ve dme gibi
alternatifi olan ilalar iin kullanlan bir geriyatrik sendromlarla grnr duruma
kavramdr. Yine bu kavram iinde ila kt gelebilir. Ancak ayn bulgular benzodiazepinler
kullanm (yetersiz sre ve doz), nemli ila- gibi ila yan etkilerine bal olabildii gibi,
ila ve ila-hastalk etkileimine sahip ila grme ilevindeki azalmaya ya da elik eden
reeteleme ve yararl olmas kuvvetle olas osteoartrit gibi bir hastala da bal olabilir.
ilacn az kullanm da vardr. Uygun olmayan Naranjo ltleri ilalar tek olarak
ila kullanm saptanmas iki biimde yaplr: deerlendirir ve ila-ila etkileimlerini iaret
kesin (lt temelli) ve rtl (hkm temelli). etmez, bu nedenle nedensel birliktelii
Kesin (lt temelli) uygun olmayan ila belirlemek zordur. Hallas ltleri, ila yan
kullanm iin en sk kullanlan lm aralar etkilerini nlenebilir, muhtemelen nlenebilir,
Beers ltleri ve STOPPdur (screening tool of muhtemelen nlenemez ve kesin olarak
older persons potentially inappropriate nlenemez biiminde snflar.
prescriptions). Beers ltlerinde, yallarda
nlenebilir yan etkiler, potansiyel olarak
kullanlmas yasak olan iki ila grubu vardr:
uygun olmayan ila, suboptimal
1- 65 ya zerinde olan yallarda, etkin monitrizasyon ve doz ayarlamasn ierir.
olmad ya da yksek riski olduu iin nlenemeyen yan etkiler alerjik ve
saknlmas gereken ilalar, idiyosenkrazik reaksiyonlardr. oklu ila
2- Bilinen bir hastal olan yallarda kullanm ile yallarda bilisel bozulma, riner
kullanlmamas gereken ilalar. rtl (hkm inkontinans, dmelerde art gzlenmitir.

2009 cilt 18 say 4 VIII

temmuz austos:FSUN ABLA.qxd 28.09.2009 17:07 Sayfa 31
kiden fazla psikotrop ajann kullanm
dmeleri 2.4-4.5 kat artrmaktadr.
Yallarda ila kullanmn dzenlemede
drt balk tanmlanr:
1- Uygun olmayan reetelemeyi azaltmak.
2- oklu ila kullanmn drmek. alnmaldr.
3- Yan etkilerden saknmak.
4- levsellii srdrmek.
Uygun olmayan reetelemeyi azaltmak
iin,
a) Kullanlan ilalarn gzden geirilmesi,
b) Beers ltlerinin ve
c) la uygulama rehberi kullanlmas,
d) Maliyet ve
e) lacn kullanmna uyum deerlendirmesi
yaplmas nerilir.
oklu ila kullanmn azaltmak iin
a) Hamdy ltleri (kullanlan ilaca ilikin
tannn varl),
b) ayn tan iin ift ila kullanm, 4- Fick D., Mion LC., Beers MH., Waller JL. Health
c) ila kullanmnda sadeletirmenin
yaplabilirlii,
d) verilen ilacn kullanlan dier ilalarn
istenmeyen etkilerini nlemek amacyla verilip
verilmedii,
e) ilacn dozunun yaa ve bbrek ilevlerine
gre dzenlenip dzenlenmedii) kullanlr.
lalarn istenmeyen etkilerinden
saknmak iin,
a) Cockcroft-Gault forml kullanlarak
bbrek ilev bozukluklarna gre doz
ayarlamas yaplr,
b- DRUGS lei (DRUGS-drugs regimen
unassisted grading scale) kullanlabilir,
c- Reetelenmeden kullanlan ilalarn
(tamamlayc tp kavramndaki ilalar) yan
etkileri sorgulanr.
levsellii srdrmek iin gnlk yaam
aktiviteleri (GYA) ve enstrmental gnlk
yaam aktiviteleri deerlendirilir. GYAy
bamsz srdrebilen yallarda, ilevi olumsuz
etkileyen (zellikle uyku dzeni vb.) ila
kullanmndan saknlr.
Yallarda ila reetelemede organ
yetersizlikleri, bireyin ilevsellii, var olan
hastalklar ve kullanlmakta olan ilalar dikkate
letiim: Dr.
E-posta:
Kaynaklar
1- Bergman-Evans B. Evidence-Based Guideline
Improving Medication Management for Older
Adult Clients. Journal of Gerontological Nursing
2006; 32(7):6-14.
2- Bregnhj L., Thirstrup S., Brandt M., Bjerrum KL.,
Lesper Sone J. Prevalence of inappropriate
prescribing in primary care. Pharm World Sci
2007; 29:109115.
3- Ferrario CG. Geropharmacology. A Primer for
Advanced Practice Acute Care and Critical Care
Nurses, Part I. AACN Advanced Critical Care
2008;19 (1): 2337.
Outcomes Associated With Potentially
Inappropriate Medication Use in Older Adults. Res
Nurs Health 2008;31(1): 4251.
5- Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in
elderly patients. The American Journal of Geriatric
Pharmacotherapy 2007;5(4):345-351
6- Hamilton HJ., Gallagher PF., OMahony D.
Inappropriate prescribing and adverse drug events
in older people. BMC Geriatrics 2009; 9:5
7- Rossi MI., Young A., Maher R., Rodriguez KL.,
Appelt CJ., Perera S, Hajjar ER, Hanion JT.
Polypharmacy and Health Beliefs in Older
Outpatients. Am J Geriatr Pharmacother 2007;
5:317-323.
8- Steinman MA., Landefeld CS., Rosenthal GE.,
Berthenthal D., Sen S., Kaboli PJ. Polypharmacy
and Prescribing Quality in Older People. J Am
Geriatr Soc; 2006; 54: 15161523
9- Yaman H, Yazc S, Sandholzer H. Geriyatrik
deerlendirme: Aile hekimliinde yalnn kanta
dayal rehberler nda periyodik muayenesi. Trk
Aile Hek Dergisi 2009; 13(1):27-38.
10- Zarowitz BJ, Stebelsky L, Gillanders F, et al.
Improving medication safety through the
reduction of polypharmacy in a large capitated
population [abstr]. Pharmacotherapy
2003;23:1349.
2009 cilt 18 say 4 IX