Yal Sal
Birincil Bakmda Yallarn Bilisel Sorunlarnn Ynetimi
Dr. Melahat Akdeniz*, Dr. Aylin Yaman**, Dr. Jrgen Howe***,
Dr. Hakan Yaman****
Amerikan Psikiyatri Dernei tan ve istatistik
el kitab (Diagnostic and Statistical Manual of
the American Psychiatric Association) demans
sosyal ve mesleki yaam etkileyen zihinsel
yetilerin (bilisel ilev) kayb olarak tanmlar (1).
Demansn bilinen yzden fazla nedeni vardr;
ancak en sk grlen demans tipi tm
demanslarn %50-70ini oluturan Alzheimer
hastaldr (2).
Bilisel sorunlar, nfusun yalanmas ile
birlikte nemli bir salk sorunu olmaya
balamtr.
Dnya Alzheimer raporu 2009a gre tm
dnyada 2010a kadar 35.6 milyon kiide
demans grlecektir. Bu rakamn her 20 ylda
bir ikiye katlanmas ngrlmektedir. Buna
gre tm dnyada 2050 ylnda demansl kii
saysnn 115.4 milyon olmas beklenmektedir
(3) ve bu art yalnzca gelimi lkelerin
sorunu deildir.
Corafi, kltrel, rksal etmenlere gre
deimekle birlikte 65 ya ve zerindekilerin
%3-11inde, 85 ya ve zerindekilerin %25-
47sinde demansn bir formu bulunur (4).
Alzheimer hastal ve vaskler demans ya da
ikisi bir arada yallardaki demanslarn byk
ounluunu oluturur. Demansl bireylerin
%60-70inde Azheimer hastal; yaklak
%20-30unda ya vaskler demans ya da
vaskler demans ve Alzheimer hastalnn
kombinasyonu vardr. Lewy cisimli demans,
frontotemporal demans, alkole bal demans,
Huntington hastal, normal basnl
hidrosefali, HIV infeksiyonu, sifiliz, subdural
hematom ve baz beyin tmrlerine bal
demanslar daha nadir grlen tablolardr (4).
Alzheimers Disease Internationaln 2005
ylnda tm Avrupada yrtt demans
prevalans almasnda Avrupa ortalamas
%1.13 olarak hesaplanmtr. Trkiye bu
almada 30-74 ya grubunda 129 715 kii ile
yer alm ve demans prevelans %0.11olarak
hesaplanmtr (5).
**Yrd. Do.; Akdeniz . Tp Fak. Aile Hekimlii AD, Antalya
***Do.; Bakent . Adana Hastanesi, roloji Klinii, Adana
****Prof.; Akdeniz . Tp Fak. Aile Hekimlii AD, Antalya
Demans konusunda sorunlar yalnzca hasta
saylarndaki art ile ilgili deildir. Demansn
toplum zerine ok byk etkileri vardr ve
hastalk yk giderek artmaktadr Salk
sistemi iinde bu hastalara uygun bakm
sunma ve bamszlklarn olabildiince
srdrebilmeleri iin dzenlemeler yaplmas
gerekmektedir. Hastalarn bakm yk yannda,
hastaln yetersiz tannmas ve tan
konulamamas etiketlenme (stigmatizasyon)
demansl kiiler ve aileleri iin nemli sorundur.
Demans yalnzca bireyin hastal deildir;
etkilenen kiinin gnlk yaam etkinliklerinde
giderek daha fazla yardma gereksinmesi ve
her zaman bamsz yaayamamas nedeniyle
tm aileyi etkiler (6).
Alzheimer hastalnda iki primer patolojik
sre vardr, amiloid plaklar ve nrofibriler
yumaklar. Bu iki patolojik sre sinir sistemi
iinde ykma neden olur. letim yavalar ve
yeni anlarn formasyonu bozulur. Bu sreler
klasik olarak Alzheimer hastalnda olmakla
birlikte ilerleyici suprankleer palsi gibi dier
demanslarda da grlebilir. Bu srelerin
nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Vaskler
demans, grlen ikinci sk demans tipidir.
Beyin kan akmnn azalmasndan kaynaklanr.
oklu kk inmeler, tek geni alanl inmeler
en sk nedendir. Sigara ime, hipertansiyon,
diyabet, arteriyoskleroz, hiperlipidemi gibi
kardiyovaskler risk etmenleri ile ilikilidir.
Frontotemporal Demans (FTD) frontal ve
temporal loblarda asimetrik atrofi ile
karakterizedir. Genellikle Alzheimer
hastalndan daha erken (35 75 yalar
arasnda) balar ve daha hzl ilerler. Lewy
cisimcikli demansn nedeni bilinmemektedir.
Beyin hcreleri iinde alpha-
synucleinprotein olarak adlandrlan protein
birikimini ieren Lewy cisimcikleri ile
karakterizedir. Pek ok yaknmas Alzheimer
Hastal ile benzerdir. nandrc
halsinasyonlar, bilin dzeyinde deiiklik,
2010 cilt 19 say 2 VI
 iddetli uyku bozukluklar grlr (7).
Yalanma konusunda insanlarn en ok
korktuu durum bedensel yetkinliin kayb
deil, mental yetkinliin kaybdr. Yaplan
aratrmalarda en tutarl bulunan koruyucu
etmenler (bilisel zayflama riskini azaltanlar)
daha yksek renim, daha yksek
sosyoekonomik durum, duygusal destek, daha
iyi temel bili ilevi, daha iyi akcier kapasitesi,
lml alkol kullanm ve vitamin destekleridir
(8).
Demans ve zellikle Alzheimer tipi demans
sinsi geliir. En sk ve genellikle ilk yaknma
yakn bellek kaybdr. Hastalar ve aile yeleri
unutkan olmay yalanmann normal sonucu
olarak deerlendirdikleri iin ya da yadsdklar
iin hekimlerine bu sorunu pek getirmezler.
Demansl hastalarda bellek kaybna ek olarak
yarglama, soyut dnme, dikkat,
konsantrasyon, oryantasyon, yeni bilgileri
Fotoraf: Portre Sa. Tek. zgr Aslan, stanbul
STED Fotoraf Yarmas 2009 Arivinden
renme, hesap yapma, dili kullanma, sorun
zme, karmak ileri yapabilme gibi yksek
bili alanlarndan en az birinde bozulma vardr.
Demans olasln dndren erken
yaknmalar yeni bilgileri renme ve geri
hatrlamada zorluk, nceleri yapt karmak
ileri yapamama; akl yrtme, uzaysal
farkndalkta ve dili kullanmada zorluklardr.
Kiilik zelliklerinde ve davran biiminde
deiiklik de sk grlen yaknmalardr (7).
U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF) 2003 raporu yal erikinlerin
demans iin rutin taranmasna kar ya da
lehte bir neriyi desteklemek iin kantlarn
yetersiz olduunu bildirmektedir. Rapor
hekimlerin dorudan gzleme, hasta bildirimi
ya da aile yeleri, arkadalar ya da bakm
verenlerce ortaya konan kayglara dayal
olarak bilisel yetersizlik ya da bozulmadan
phelenilen her durumda bilisel ilevi
deerlendirmeleri gerektiini iaret
etmektedir (4). USPSTF 2009 gncellemesinde
de ayn ifade korunmutur. Erken tan, bakm
stlenen kiinin hastalkla baa kmak iin
daha hazrlkl olmas ve nelerle karlaacan
nceden bilmesi asndan nemlidir. Tan
gelecei planlama yolunda atlan ilk admdr.
Dnya Salk rgt (DS), Yal Dostu
Birincil Bakm Enstrman setinde demans
geriatrinin drt dev sorunundan biri olarak
tanmlamtr (9). Tarama testinde bellek
alannda sorunu olan ya da depresif sorunlar
olan hastalar hekim tarafndan enstrmanlar
arasnda bulunan depresyon ve demansa zg
ak emalar nderliinde mini ruhsal durum
deerlendirme lei [Mini Mental State
Examination (MMSE)] ve Geriyatrik Depresyon
Skalas (GSD) ile deerlendirilmektedir (bu
leklere www.ailehek.org.dan eriilebilir).
Birinci basamak hekimi bu deerlendirme
sonras tedavi ya da sevk kararn verebilir (10).
Demans tansnda hekimlerin karlatklar
en nemli sorun kesin tan koymay salayacak
bir enstrman olmamasdr. Alzheimer hastal
bir dlama tansdr ve ayrc tansn yapmak
her zaman ok kolay olmamaktadr. Normal
yalanmaya bal bilisel azalmalar ve yeti
kayplar, depresyon, deliryum ve tedavi
edilebilir demans tablosuna yol aan
hastalklarn tanmlanmasnda zorluklar
yaanabilir. Bu nedenlerle demans tans
konulmasnda yk ve fizik muayene en
nemli tan enstrmanlardr ve en sk bavuru
2010 cilt 19 say 2 VII
nedeni olan bellek kaybnn dikkatle
sorgulanmas nem kazanr. Bellek kayb tek
klinik bulgu olabilir ve bu tek bulgu demans
iin tan kriterlerini karlamayabilir. Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM IV), demans tan kriterlerini demans
tiplerine gre tanmlamtr. DSM IVdeki tan
kriterleri de tanda yardmc olabilir (1).
DSM IVe gre uzak ve yakn bellek
bozukluu, yeni bilgileri renmede glk ve
nceden renilenleri hatrlayamama ile
birlikte aadaki bilisel bozukluklardan birinin
ya da daha fazlasnn olmas durumunda
Alzheimer Hastal tans konulur:
- Afazi (dil bozukluklar).
- Apraksi (kas gc normal olmasna karn
motor becerilerde bozukluk)
- Agnozi (algsal ilev normal olmasna
karn nesneleri tanma ve adlandrmada
baarszlk)
- Ynetici (executive) ilevlerde (planlama,
dzenleme, sralama, soyutlama) bozulma.
Bu bilisel eksikliklerin her biri sosyal ya da
mesleksel ilevlerde nemli bozulmalara yol
aar ve hastalarn daha nceki i grme
dzeylerinde nemli azalmalar olur. Bilisel
ilevlerdeki azalma yava balar ve sinsi,
ilerleyici bir seyir gsterir. Bili bozukluklar
aadakilerden herhangi birine bal deildir.
- Bellek ve bilite ilerleyici eksikliklere
neden olan dier santral sinir sistemi
hastalklar (r. Serebrovaskler hastalklar,
Parkinson hastal, Huntington hastal,
subdural hematom, normal basnl hidrosefali,
beyin tmr)
- Demansa neden olduu bilinen sistemik
hastalklar (r. Hipotiroidi, B-12 vitamini ya da
folik asit eksiklii, niasin eksiklii, hiperkalsemi,
nrosifiliz, HIV infeksiyonu)
- Madde kullanm ile ilikili durumlar
- Depresyon ve izofreni gibi bozukluklarla
tam olarak aklanamayan renme sorunlar,
dizartri, istemsiz hareketler, az hareketli olma,
psikoz, depresif duygu durumu, somatik ve
cinsel fonksiyon bozukluklar, ar hareketlilik,
bamllk, normal d cinsel davranlar, kullanlmaktadr.
pheci davranlar, endieli, korkulu, baml
kiilik, antisosyal kiilik gibi durumlar.
yk demans tans koyma ve ayrc tan
yapmada en nemli aratr. Hastann
kendisinden alnan ykye aile yelerinin ya
da arkadalarnn katklar ok nemli bilgiler
salayabilir. yk DSM-IV tan kriterlerinin
bileenleri erevesinde yaplandrlr.
Hastalardan ve yaknlarndan unutkanlk,
oriyantasyon, gnlk yaam etkinliklerini
yapabilme, hangi durumlarda yardma
gereksinimi olduu gibi konularda bilgi alnr.
Demansl kiilerde unutkanlk nemli bir
hastalk bileeni olduu iin grmeye hasta
ve aile yelerinden, biri ya da arkada davet
edilmeli ve hasta konusunda gzlemleri ve
dnceleri renilmelidir. Hastaya bakm
sunan kiiler ve aile yelerinden, hastann
durumunun aile yeleri zerindeki etkileri ve
sorun zme yntemleri konusunda bilgi
alnmaldr. Hasta ile birlikte bakm veren aile
yeleri ya da kiilerin deerlendirilmesi
hastaln ynetimini planlamada nemlidir
(7,9,10).
Fizik muayene bulgular demansn
etiyolojisine ilikin ipular verebilir. rnein
fokal nrolojik bulgular vaskler hastalk
kaynakl bir demans iaret ediyor olabilir.
Normal sistemik muayene yannda bili alanlar
da (konuma, motor bellek, alglama, sralama
vd) deerlendirilmelidir (7,11).
Bili alanlarnn deerlendirilmesinde birincil
bakmda demans iin tansal olmamakla
birlikte mini ruhsal durum deerlendirme
lei (Mini Mental State Examination
=MMSE) kullanlabilir. Uygun bir biimde
kullanldnda, MMSE yksek riskli hastalarda
bilisel bozulmay tanmlamak iin geerli ve
gvenilir bir testtir. MMSE oriyantasyon
bozukluu, dikkat, bellek, dil, talimatlar
anlama ve yapma gibi becerileri deerlendirir.
Uygulama ve skorlama ortalama 10 dakika alr
(4, 7,12,13). Bilisel yetersizlikten ok ilevsel
snrllklar deerlendiren levsel Etkinlikler
Anketi [Functional Activities Questionnaire
(FAQ)] gibi testler de demans tansn
desteklemede kullanlabilir (4).
Hastalarn ounluunda yk ve fizik
muayene ile biliteki bozulmann nedeni byk
olaslkla tanmlanacaktr. Ancak potansiyel
olarak tedavi edilebilir demans nedenlerini
(depresyon, vitamin B12 eksiklii ve hipotiroidi
ve baz ezamanl hastalklar) dlamak iin
laboratuar testleri ve nro0diyagnostik testler
Yal hastalarda demans depresyonu,
depresyon demans taklit edebilir. ou kez de
depresyon ve demans bir arada bulunabilir. Bu
nedenle depresyon tans alan yal hastalar
depresyonun tedavisi sresince dzenli
aralklarla demans asndan
deerlendirilmelidir (13).
Demans ve deliryum da bazen birbirleri ile
2010 cilt 19 say 2 VIII
kartrlabilir. Ayrm genellikle yk ve fizik
muayene ile yaplr. Deliryumda da bellek
kayb, konfzyon ve yn duygusunda bozulma
vardr. Ancak demansdan farkl olarak bu
bulgular genellikle geri dnldr. Deliryum
akut bir durumdur ve bulgular ok hzla ortaya
karken, demans kronik bir durumdur ve ok
yava geliir. Baz ilalar ve alkol kullanm,
metabolik durum bozukluklar, enfeksiyonlar
deliryuma neden olabilir. la brakldnda ya
da altta yatan durum dzeltildiinde deliryum
sona erer. Bu nedenle yk alrken hastann
kulland ilalar ve alkol kullanm, ezamanl
hastalklar sorgulamak nemlidir (11).
Hipotiroidi gibi metabolik hastalklar,
sistemik hastalklar ve enfeksiyon hastalklar
bu durumlara zg laboratuvar testleri ile
dlanabilirler.
Nrogrntleme, vaskler hastalklar,
normal basnl hidrosefali, tmrler, abse ya
da subdural hematom tans koymada
yararldr. Ancak demansn potansiyel olarak
geri dnl nedenlerini tanmlamada
nrogrntlemenin yarar azdr (7).
Nropsikolojik test, zeka ve davran
ilevilevlerini de iermek zere; yksek bili
ilev alanlarn kapsaml olarak deerlendirebilir
(13). Nropsikolojik testler eitilmi bir
psikolog ya da psikometrisyen tarafndan
yaplr.
Gnmzde demans iin tam iyileme
salayan bir tedavi yoktur. Geerli farmakolojik
giriimlerin birincil amac hastaln ilerleyiini
geciktirmek ve yavalatmak, yaknmalar
iyiletirmektir. kincil ama hastann ilevlerini
koruyarak bamszln ve yaam kalitesini
artrmaktr. Tedavinin bir dier hedefi
demansn etkiledii aile ya da bakcnn
ykn azaltmaktr (11, 13, 14, 15).
la tedavisi alan demansl hastalar her alt
ayda bir MMSE lei ile ilevsel ve
davransal olarak yeniden deerlendirilmelidir.
Bu deerlendirmeler tedavinin etkinliini
deerlendirmek ve hastann durumunu aile ya
da bakm veren kii ile grmek, ailenin
karlat sorunlara zm retmek iin E-posta: hakanyaman@akdeniz.edu.tr
yaplr. Aile ve bakm veren kiiler ile
grlmeli ve onlarn salk durumlar da
deerlendirilmelidir. Aileler hastaln seyri ve
ortaya kabilecek sorunlarla nasl baa
kabilecekleri, hangi durumlarda hekime
bavurmalar gerektii konusunda ve varsa
sosyal destek alar konusunda
bilgilendirilmelidir. Hastalara ev ziyaretleri
yaplarak yaadklar ortam kaza riski asndan
deerlendirilmeli ve yaplabilecek deiiklikler
konusunda aile yelerine ya da bakm verene
bilgi vermelidir.
Alzheimer hastalar izlem ziyaretlerinde
ihmal ve istismar asndan da
deerlendirilmelidir (9).
Birinci basamak hekimleri demansl
hastalarn izleyebilirler. Ancak hastann
tansnda ve bakmnda bir nrolog ya da
psikiyatrist ile ibirlii yapmaldrlar. nemli
kiilik deiiklikleri, ekstrapiramidal bulgular,
hzl ilerleme, serebellar bulgular, erken riner
inkontinans ve yrme bozukluklar olduunda
hastann sevk edilmesi uygundur. Ayrca gen
demans, hzl ilerleyen demans, elik eden
psikiyatrik ya da nrolojik hastalk varlnda
da uzman yardm gerekir (11).
DS demansn bir halk sal ncelii
olduunu bildirmitir. Demansl hastalar ve
ailelere uygun ve eriilebilir hizmet ve destek
sunmak iin stratejiler gelitirmek
gerekmektedir. DS bir strateji olarak
zellikle dk ve orta gelirli lkelerde ruhsal
salk hizmetlerinin birincil btnletirilmesini
ve bu amala birincil bakmn eitim, igc,
kaynak olarak desteklenmesini nermektedir
(9,10).
Giderek artan hasta says, hasta yannda
tm aile bireylerini etkilemesi nedeni ile bilisel
sorunlarn ynetimi yaamsal nemdedir. Bu
hastalarn baka nedenlerle de olsa ilk bavuru
noktalarnn birincil bakm olmas bu hastaln
tan ve ynetiminde birinci basaman nemli
rol oynayabileceini gstermektedir. Dnya
Salk rgtnn WONCA ile ibirlii iinde
hazrlad ruhsal salk hizmetlerinin birincil
bakmla btnletirilmesi (Integrating mental
health into primary care: A global perspective)
(16, 17) balamnda birincilbakmda alan
hekimlerin demans artran yaknmalarla
bavuran hastalar doru deerlendirmeleri ve
ynetmeleri nem tamaktadr.
letiim: Dr. Hakan Yaman
Kaynaklar
1- American Psychiatric Association. Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth
Edition, Text Revision. Washington, DC: American
Psychiatric Association; 2000.
2- What is dementia. WHO /mental disorder. Eriim:
http://www.searo.who.int/en/Section1174
2010 cilt 19 say 2 IX
 /Section1199/Section1567/Section1823
_8057.htm. Eriim tarihi: 30. 11.09
3- World Alzheimer Report 2009, Executive summary,
AZ Alzheimers Disease nternational Eriim:
www.alz.co.uk/.../WorldAlzheimerReport
ExecutiveSummary.pdf. Eriim tarihi:
Eriim tarihi: 30. 11.09
4- U.S. Preventive Services Task Force. Screening for
dementia: recommendations and rationale. June
2003. Eriim:
http://www.ahcpr.gov/clinic/3rduspstf/
dementia/dementrr.htm. eriim tarihi: 21.11.09
5- Alzheimer's Association. 2009 Alzheimer's disease
facts and figures. Available at:
http://www.alz.org/national/documents/
report_alzfactsfigures2009.pdf. Eriim tarihi:
20.11. 2009.
6- Major and chronic disease report 2007 Prevalence
and Incidence. Eriim:
http://www.euro.who.int/HEN/HTResults?
language=English&HTParentPage=30256&
HTCode=chronic_disease. Eriim tarihi: 30. 11.09
7- Adelman AM, Daly MP. Initial Evaluation of the
Patient with Suspected Dementia. Am Fam
Physician 2005;71:1745-50.
8- Stokowski LA. Cognitive Health for an Aging
Population. Eriim:
http://www.medscape.com/viewarticle/
712095 eriim Tarihi: 16.11.09.
9- Yaman H (Ceviri Editoru). Yal Dostu Birincil Bakm
Merkezi Enstruman Seti. Cenevre: DSO. 2007.
http: www.ailehek.org. Eriim tarihi: 20.11.2009
10- Yaman H, Kanevetci Z, Akdeniz M.
lkemizde Beklenilen Demografik Deiime
Hazrlk: Yal Dostu Birincil Bakm Merkezleri. RNA
Aile Hekimlii Dergisi. 2008 ; 2(2) :14-21.
11- Dementia, A NICESCIE Guideline on supporting
people with dementia and their carers in health
and social care. Eriim: nice.org.uk. Eriim tarihi
26.11.09.
12- Boustani M, Peterson B, Hanson L, Harris R, Lohr
KN. Screening for dementia in primary care: a
summary of the evidence for the U.S. Preventive
Services Task Force. Ann Intern Med
2003;138:927-37
13- Thbault JM, Stener RWP, M.D. Efficient
Identification of Adults with Depression and
Dementia. American Family Physician 2004:70 (6),
1001-110
14- Qaseem A et al. The Joint American College of
Physicians/American Academy of Family Physicians
Panel on Dementia, Current Pharmacologic
Treatment of Dementia: A Clinical Practice
Guideline from the American College of Physicians
and the American Academy of Family
Physicians
15- McDaniel SH, Campbell TL, Hepworth J, Lorenz
A. Aile Ynelimli Birincil Bakm. eviri Editr:
Yaman H. stanbul: Yce Yaynevi. 2007.
16- Integrating Mental Health into Primary Care: A
Global Perspective. Eriim:
www.who.int/mental_health/.../mentalhealt
hintoprimarycare/.../index.html Eriim tarihi: 21.
07.2009.
17- Akdeniz M, Yaman A, Yaman H. Mental (Ruhsal)
Saln Birincil Bakma Entegrasyonuna likin
almalar: Wonca ve DS Belgeleri erevesinde
Bir rdeleme. RNA Aile Hekimlii Dergisi
2009;3(5).
http://www.ailehekimligidergisi.org/Journal/
Default.aspx?Ctrl=Contents;
Eriim tarihi: 10.02.2010.
2010 cilt 19 say 2 X