TEMA

6: TALALGIAS

La talalgia se define como dolor en el taln. El dolor es el nico sntoma comn de todas las
etiologas.
Pueden ser plantares o posteriores.

Dolor:
Dolor plantar cerca de la tuberosidad o en la misma.
Irradiado (neurgeno) o fascitis.
No irradiado.
Con claudicacin para reducir la presin .
Bilateral (causa sistmica) Implicado en afectaciones generales Vasculares,
reumticas.
Mecnico.
Inflamatorio

Localizacin del dolor:

Clasificacin segn su localizacin:
Talalgia plantar:
Espoln calcaneo
Entesitis del abductor del primer dedo
Fascitis plantar
Entesitis subcalcnea
Fractura de la tuberosidad inferior interna del calcaneo
Fractura de calcaneo. Traumatismo
Distensin del ligamento calcaneo-escafoideo y/o ligamento calcaneo-cuboideo plantar

Talalgia posterior:
Tendinopatas:
Peritendn
Cuerpo
Insercin
Bursitis pre y retroaqulea
Osteonecrosis
Haglund
Ostrigonum


Etiologa:
Mecnica Alteraciones de tejidos blandos
Enfermedades generalizadas Vascular
(reumtica/artrtico) Articular
Neurolgica Neoplasias
Infecciosa

1. TALALGIA POR CAUSA MECANICA
Se presenta por sobrecarga mecnica debido a obesidad, actividad fsica, calzado, alteraciones estructurales propias
del paciente (provoca la distensin de la fascia), presin sobre el nervio, etc.
Espoln: Sever
Plantar Haglund
Retrocalcneo Estrs supra-pronador
Fascitis (agudo)/Fasciosis (crnico) Yatrognicas quirrgicas
Bursitis (retrocalcnea/retroaqulea) Biomecnica
Tendinitis Calzado
Hematomas

ESPOLON CALCANEO
Excrecencia sea que se produce a nivel de la tuberosidad medial plantar del calcaneo siguiendo el trayecto de la
fascia plantar. Suele ser
Teoras de su formacin (no lo pregunta):
Teora de Lewin: estrs sobre el periostio, causa una hemorragia con la consiguiente calcificacin
Teora de Hiss: el estrs causa una fibrosis y diferenciacin de los elementos celulares en fibrocitos y
eventualmente condrocitos.
Teora conjunta: la distensin produce fractura por estrs y la curacin de la misma produce callo seo y la
produccin del espoln.

Se produce dolor porque hay una inflamacin localizada. La respuesta inflamatoria puede deberse a muchas causas
(reumtica, mecnica, infecciosa, etc).
Reaccin local reaccin peristica clulas pluri-potenciales diferenciacin celular dolor crnico tras una
serie de episodios agudos

Medicin del espoln:
2-5mm pequeo
>5mm grande

Clnica:
El dolor se produce por inflamacin localizada y reacciones de la misma. La respuesta inflamatoria puede
deberse a muchas causas como reumtica, mecnica, infecciosa se produce una reaccin local con
reaccin peristica, clulas pluripotenciales, se diferencian y eso se produce despus del dolor crnico tras
una serie de episodios mantenidos.
Dolor en los puntos de insercin de la fascia, puede irradiar a otros puntos del taln.
Tambin puede ser dolor inflamatorio por inflamacin de la bolsa sinovial, compresin nerviosa o
inflamaciones de periostio.
El dolor aparece con la bipedestacin y marcha y cede en reposo.
Es un dolor mecnico, si es inflamatorio ser por causa sistmica.
Provoca claudicacin.
No siempre un espoln es doloroso.


ESPOLN NO DOLOROSO: en el nervio distal no hay atrapamiento ni fibrosis. El espoln no se proyecta sobre un
ngulo que pueda originar irritacin inflamacin. La estructura y biomecnica del pie permite que el espoln no
comprima tejidos con lo que no se produce inflamacin.

FASCITIS PLANTAR
La fascia es una aponeurosis que se inserta por fibrocartlago en la apfisis de calcneo. Es una banda de tejido
conjuntivo denso y fibroso que se origina en el calcneo y se extiende hasta las cabezas de los metatarsianos.
La fascitis es un proceso inflamatorio de la fascia plantar, se suele producir por una disfuncin biomecnica. Las
anormalidades del paso producen demasiada tensin sobre el calcaneo y los tejidos blandos subyacentes.




Evolucin:
La excesiva pronacin subtalar desciende el ALI, elongndose la fascia, esto est condicionado por una fuerza de
traccin que es soportada por la fascia. Estas fuerzas favorecen la inflamacin de la fascia y de los tejidos
circundantes. La inflamacin prolongada de la fascia puede producir cambios estructurales.
La traccin de la fascia sobre la tuberosidad calcneo puede causar un sobrecrecimiento seo llamado espoln.

FASCIOSIS
Es la fascitis crnica. Encontramos un aumento de sustancia mixoide, necrosis focal, aumento de fibra de colgeno
tipo 3 con respecto al colgeno tipo 1.
Etiologa por sobrecarga mecnica, distensin de la fascia plantar o alteraciones estticas.


SINDROME DE HAGLUND
Clnica:
Dolor en la zona de insercin de tendn de Aquiles. Espoln posterior de calcneo.
Lo primero que tenemos es un retroceso del calcneo en su cara posterior. Puede darse por periostitis, pronacin y
ms por supinacin.

Factores necesarios para tener ser Haglund:
El paciente presenta dolor en zona posterior del calcneo, con retroceso del calcneo, engrosamiento del tendn de
Aquiles, bursitis retroaqulea o retrocalcnea con convexidad de los tejidos blandos llamados pump-bump. Hay
edema doloroso retrocalcneo con tejido blando implicado.

Diagnstico: Rx o ecografa. La cortical est intacta, con prdida de receso retrocalcnea.

Diagnstico diferencial:
Bursitis superficial del tendn de Aquiles sin retroceso del calcneo, sin Periostitis.
Alteraciones sistmicas como AR o Reiter.

ngulo de FOWLER Y PHILIP:
Interseccin de una lnea tangente al borde posterior del calcneo con otra lnea que va desde el
punto ms inferior de la articulacin calcneo cuboides hasta el punto mas inferior de apoyo del
calcneo.
Valores normales 44-69, otros autores hasta 80.
A partir de 90 y dependiendo de la clnica es quirrgico.


BURSITIS
Las bursas posteriores son la retrocalcnea y la retroaqulea.
La retrocalcnea est por encima de la entsis (insercin) del tendn de Aquiles (donde se despega el tendn del
calcneo). Normal hasta 3 mm.
La retroaqulea coincide con el final de la bursa retrocalcnea.

Bursa adventicia: en algunos casos, cuando tenemos un espoln calcneo, puede producirse una bursa adventicia o
bursa subcalcnea, dndose en pacientes con AR, aunque no es frecuente y es por causa del espoln grande.

Etiologa:
Mecnica: Sever, estrs supra-pronador ( paciente que al caminar en apoyo unipodal segundo Rocker tiene
inestabilidad), biomecnica y calzado que crea inestabilidad.
Inflamatoria.
Sptica.
Es imprescindible valorar la clnica y al sacar el lquido debemos valorarlo para ver si es infeccioso o no.





CLINICA DE TODAS LAS TALALGIAS MECANICAS.
Dolor en los puntos de insercin o en la cara plantar del calcneo. Aparece en bipedestacin y marcha y cede en
reposo. Provoca claudicacin, puede irradiarse s otros puntos.

Que aspectos hay que buscar cuando sospecho de talalgias de tipo mecnico?: dolor mecnico y causa mecnica.
Causa mecnica: uni o bilateral, morfologa y tipo de pie de paciente, historia de un traumatismo, salto, tropezn
evidencia de Rx en 7 das, tratamiento previo con esteroides, edema de zona medial plantar localizado a punta de
dedo que produce dolor.
Valorar que la almohadilla grasa plantar est integra. Dolor presente en carga o deambulacin. Cambios recientes
activado por mas actividad. Cambios de calzado, efecto Windlass positivo (fascia tirante con dolor al realizar la FxD
de primer dedo). Valoracin de la inestabilidad.

2. TALALGIA POR ENFERMEDADES SISTEMICAS. TALALGIAS REUMATICAS
Artritis reumatoide: afecta fundamentalmente tendn de Aquiles o tendn de tibial posterior.
Osteoartritis
Gota
Sndrome de Reiter
Psoriasis
Espondilitis anquilopoytica

ARTRITIS REUMATOIDE:
Rigidez matutina, dolor a la movilidad o presin, el dolor puede ser mixto (inflamatorio y mecnico), los pies es la
localizacin que sigue a las manos.
A nivel plantar afecta sobre todo la bursa preaqulea (retrocalcnea), se apreciar muy bien en ecografa, debemos
comprobar si presenta doppler por si esta afectado el tendn de Aquiles. Esta bursa provocar osteolisis y erosin
lacunar que deja zonas de espinas por la destruccin de la cortical del borde posterior del calcaneo, lo veremos
mas osteoportico. En la zona plantar podemos encontrar lo mismo. No hay periostitis ni osteofitos porque la AR es
destructiva.
Es raro encontrarnos talalgia como signo principal en esta patologa.

GOTA
Calcaneitis metablica:
Osteofitos puntiagudos en calcaneo evocadores de cristalizaciones, muy finos y a veces no siguen el trayecto
de la fascia sino que se dirigen hacia plantar por lo que pueden ser muy dolorosos.
Blindaje en chapa del calcaneo: Aumento de la densidad sea y proliferacin sea.
Tofos que erosionan el borde superior del calcaneo (donde se sita el tendn de Aquiles)

Condrocalcinosis articular: se va a asociar a la calcificacin de cartlagos, tendones (Aquiles) y aponeurosis
(fascia). Presenta un aspecto similar a la pseudogota pero con cristales de hidroxiapatita en el liquido
sinovial. Gran tuberosidad con blindaje en chapa plantar del calcaneo.
Enfermedades asociadas al antgeno HLAB-27: estas patologas que se asocian al antgeno pueden presentar
talalgias (Crohn, colitis ulcerosa, psoriasis, enfermedad especifica autoinmune, artritis seronegativa
inflamatoria, etc). Se busca que haya tenido infeccin previa que condiciona una artritis reactiva y talalgia.
Por insuficiencia renal: se puede encontrar periostitis y aspecto moteado en la Rx del calcaneo.

SINDROME DE REITER
Patologa constructiva. Triada clnica:
Conjuntivitis
Ureitis
Artritis
Es muy comn encontrar una Aquileo-bursitis con tumefaccin y eritema con dolor a la palpacin. Adems podemos
encontrar queratodermia, queratitis subungueal o sacroileitis.
El pie se afecta en el 78% de los casos, va a tener predileccin por el calcaneo (62%) y metatarso (16%), la asociacin
talo-metatarsal es patognomnica.
Provocar calcaneitis mixta (constructiva y destructiva): entesofitos inflamatorios mal definidos (espolones)
posteriores y anteriores, periostitis esclerosante irregular (blindaje en chapa) de la cara posterior y plantar del
calcaneo.
PSORIASIS
Son frecuentes alteraciones en el antepi (falanges) y calcaneo. Hay tendencia constructiva sobre la destructiva por
lo tanto encontraremos:
Periostitis: en la Rx la cortical se ve irregular y aspecto algodonoso
Espolones retro y subcalcneo irregulares: en la artritis psorisica
Erosiones planas
Blindaje en chapa del calcaneo (aumento de densidad sea)
Puede haber dactilitis en falanges distales y piqueteado ungueal


ESPONDILOSIS ANQUILOPOYTICA
Artritis en columna vertebral con puentes seos y rigidez en la columna. El paciente (joven) presentar sacroileitis,
dolor intenso matutino, con dificultad para levantarse de la cama.
La talalgia puede ser el primer sntoma de esta patologa que adems es muy constructiva (adems de destructiva).
Manifestaciones:
Rarefacciones
Condensaciones
Erosiones planas
Lisis lacunares
Entesofito (espoln) subcalcneo y retrocalcneo, irregular y difuso con aspecto heterogneo
Periostitis con alteraciones en el contorno seo, aspecto algodonoso.
Calcaneo con blindaje en chapa


ASPECTOS QUE HAY QUE BUSCAR. Sospecha de talalgia inflamatoria:
Sintomatologa bilateral, aunque no en todos los casos
Alteraciones: dedos en salchicha o palillos de tambor
Ndulos sobre los tendones o otras estructuras
Edema en triangulo posterior del tendn de Aquiles, o dolor, tumor, etc.
Sacroileitis: si le molesta al levantarse de la cama la zona lumbo-sacra
Patologa articular adjunta
Recurrente
Pruebas sanguneas


3. TALALGIA CAUSA NEUROLGICA
Aparecen por:
Sndromes de atrapamiento en el retinculo de los flexores (tnel tarsiano), nervio tibial posterior: rama
subcalcnea y rama del abductor del 5 (neuropata de Baxter); sural externo (inerva cara posterolateral del
calcaneo).
Radiculopata S1-S2 para
Hernia discal patologa en taln.
Citica L3 para el ALI.
Neuroma (Joplin, Morton, Baxter)
Neuropata (diabtica, alcohlica, anemia perniciosa, lepra, enfermedad de tejido conjuntivo). El paciente
puede tener dolor previo a la falta de sensibilidad.
Tumor e infeccin

Buscaremos:
Sensacin dolorosa anormal (quemazn, dolor urente)
Dolor que aumenta por la noche, progresivo e intermitente
Parestesias, anestesia, paliestesia
Tinel o Valleix positivo
Patologa autnoma (alteracin de la sudoracin, desecacin)
Patologa vascular asociada que puede afectar a los vaso-nervorum
Sintomatologa neurolgica: dficit motor o sensor
Atrofia
4. TALALGIA CAUSA INFECCIOSA
Las infecciones mas comunes que veremos son:
Osteomielitis hematgena o inoculacin directa (infiltracin de manera inadecuada mala praxis)
Tuberculosis
Gonorrea
Sfilis
Fngico: micetoma. Se da sobre todo en los hospitales.

Buscaremos:
Dolor exagerado
Sospecha en la historia, fiebre.
Pie caliente, hinchado
Evidencia radiolgica de cambios seos
Hemograma y hemocultivo anormal: aumento de la velocidad de sedimentacin
La calcaneitis infecciosa provocar destruccin sea.


5. TALALGIA POR ALTERACION DE TEJIDOS BLANDOS
Verruga
Cuerpo extrao
Melanoma
Ndulo reumatoideo
Poroqueratoma

Aspectos a buscar:
Inspeccin
reas hiperqueratsicas
Hemorragias capilares
Pigmentacin con cambios de coloracin
Historia de traumatismo o cuerpo extrao
Ulceras o lesiones
Radioterapia


6. TALALGIA POR CAUSA VASCULAR
Arterial:
Oclusin
Anemia de clulas faciformes (isqumicas)
lceras hipertensivas
Venosa:
xtasis venoso
Tomboflebitis
Varices

Aspectos a buscar:
. Historia vascular . Vello
. Patologa linftica . Tiempo de llenado venoso
. Historia de neoplasia abdominal, embarazo . Retorno capilar
. Piernas varizosas . Pulsos
. Edema . Claudicacin
. Temperatura del pie-pierna . Doppler
. Pigmentacin




7. TALALGIA POR NEOPLASIA
Tejidos blandos:
. Lipomas
. Ganglin
. Fibroma
sea
. Quiste unicameral
. Aneurismtico
. Osteoma osteoide
. Metstasis

Aspectos a buscar:
. Historia clnica
. Inspeccin
. Lesiones nodulares sobre el taln
. Consistencia y configuracin anatmica
. Periodo de tiempo de presencia y crecimiento
. Nivel de afectacin en Rx


PROTOCOLO DE ACTUACIN DE TODAS LAS TALALGIAS
. Anamnesis
. Exploracin
. Pruebas complementarias: Rx lateral, medial, oblicuas, posterior de calcneo
. Tratamiento inicial: hemograma (infeccin, inflamacin, cido rico, enf tejido conjuntivo, estudio
reumatoideo), TAC, EMG / VC, biopsia

Exploracin de las talalgias
Causas mecnicas:
. Si es dolor unilateral, suele tratarse de una talalgia mecnica.
. Presionamos sobre tubrculo postero-medial, buscando dolor por fascitis insercional.
. Recorrer el trayecto de la fascia en caso de que se tratara fascitis no insercional o presencia de ndulos.
. Fx dorsal forzada de 1AMTF y compresin sobre los diferentes puntos de la planta del pie.
. Si se produce dolor, comprobar si se irradia.
. Compresin de los retinculos (compresin del taln retromaleolar). Si se irradia por la planta, signo de Tinel
positivo.

Examen clnico
. La confirmacin del diagnstico es la clnica
. Dolores y parestesias, con o sin irradiacin
. Signo de Tinel por percusin o presin prolongada
. Fenmenos de Valleix

Tratamiento conservador
. Control de peso en pacientes obesos para que la plantilla haga su efecto
. Modificacin de actividad
. AINES
. Agentes fsicos
. Infiltraciones (corticoesteroides): disminuir el proceso inflamatorio
. Modificaciones en el calzado
. Ortopdico (taloneras, plantillas)
. Frulas nocturnas (Night splints)
. Strapping (Tapping vendaje funcional para la fascia)
. Estiramientos (Strectching)
. Ondas de choque


Tratamiento: . Vendaje
. Agudo . AINE
. Infiltraciones
. Crnico . Valoracin biomecnica
. OP y calzadoterapia
. Tratamiento de la enfermedad sistmica


Infiltraciones: deben hacerse ecoguiadas.
Indicaciones:
Patologa inflamatoria, talalgia inflamatoria de causas sistmica, fascitis y espoln calcaneo, insuficiencia de
tratamiento farmacolgico rehabilitados y ortopodolgico.
Contraindicaciones: ausencia de diagnostico preciso, trastornos de la coagulacin, presencia de infeccin
Intraarticular o tejidos periarticulares, infiltraciones previas repetidas o ineficaces, reacciones adversas previas o
alergia, poliartritis con mltiples articulaciones afectadas, control en diabticos.

Tapping: vendaje en abanico

Estiramientos: muy importantes. Estticos (iniciales) y dinmicos (posteriores). El del escaln si no se hace bien o lo
hacen muy pronto puede dar una rotura fascial.

Taloneras: deben ser duras (corcho, EVA 30 shore), contraindicadas las de silicona, puede tener fenestracin en
casos de que exista espoln.

Ondas de choque: til en el tratamiento contra el dolor crnico del aparato locomotor.
Indicaciones: dolor +4 meses o fracaso de otros tratamientos incluso el tratamiento quirrgico.
Contraindicaciones: procesos inflamatorios agudos, trastornos de coagulacin, pacientes anticoagulados,
polineuropata, neoplasia, infecciones, nios, enfermedades sistmicas reumticas.

Tratamiento quirrgico: indicado en situaciones crnicas muy severas, de etiologa neurolgica, neoplasia o si la
biomecnica est seriamente comprometida.
Complicaciones: cicatriz dolorosa o hipertrfica, atrapamiento o dao nervioso, parestesias, pobres resultados de
mejora del dolor, infeccin, lesin de tendones, anestesia, etc.