REABILITAREA MEDICAL A BOLNAVULUI

CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Protocol Clinic Naional

Chiinu, 2012

1
Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din____________ , proces verbal nr.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. ___din_________

cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional ,,

Elaborat de colectivul de autori:

Recenzeni oficiali:

Coordonator:

2
 CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT....................................................................................6

PREFA.................................................................................................................................................6
A. PARTEA INTRODUCTIV..............................................................................................................7
A.1. Diagnosticul...................................................................................................................................7
A.2. Codul bolii.....................................................................................................................................7
A.3. Utilizatorii......................................................................................................................................7
A.4. Scopurile protocolului...................................................................................................................7
A.5. Data elaborrii protocolului...........................................................................................................7
A.6. Data urmtoarei revizuiri...............................................................................................................7
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea
protocolului...........................................................................................................................................8
A.8. Definiiile folosite n document.....................................................................................................9
A.9. Informaia epidemiologic.............................................................................................................9

B. PARTEA GENERAL.....................................................................................................................10
B.1. Perioada de reabilitare precoce....................................................................................................10
B.1.1. Faza acut a AVC (1-14 zile)............................................................................................10
B.1.2.Faza acut a AVC (15-1 lun)............................................................................................11
B.1.3.Faza subacut a AVC (1-3 luni).........................................................................................12
B.2. Perioada de reabilitare tardiv.....................................................................................................13
B.3. Perioada de reabilitare cronic/sechelar....................................................................................14

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT..................................................................................................15
C.1.1. Algoritmul A.............................................................................................................................15
C.1.2. Algoritmul B.............................................................................................................................16
C.1.3. Algoritmul C.............................................................................................................................17

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR..............................18

C.2.1. Clasificarea...............................................................................................................................18
C.2.2. Factorii de risc..........................................................................................................................19
C.2.3. Evaluarea n AVC.....................................................................................................................19
C.2.3.1. Evaluarea conform Clasificrii Internaionale a Funcionrii, Dizabilitii i Sntii
OMS (CIF)....................................................................................................................................20
C.2.3.2. Exemplu de aplicare a modelului CIF pentru pacientul cu accident vascular
cerebral........................................................................................................................................21
C.2.3.3. Evaluarea kinetic..........................................................................................................22
C.2.3.4. Evaluarea funcional....................................................................................................22
C.2.3.5. Evaluarea cogniiei.........................................................................................................22
C.2.3.6. Evaluarea limbajului i vorbirii.....................................................................................22

3
 C.2.3.7. Evaluarea disfagiei.........................................................................................................23
C.2.3.8. Evaluarea malnutriiei....................................................................................................23
C.2.3.9. Evaluarea vezicii urinare i funciei intestinale.............................................................23
C.2.3.10. Evaluarea durerii.........................................................................................................24
C. 2.3.11. Investigaii de laborator..............................................................................................25
C.2.4. Etapizarea cronologica a procedurilor terapeutice ..................................................................26
C.2.5. Echipa de recuperare.................................................................................................................27
C.2.6. Conlinutul terapiei...................................................................................................................27
C.2.7. Momentul iniierii recuperarii...................................................................................................28
C.2.8. Durata i intensitatea tratamentului recuperator.......................................................................28
C.2.9. Elaborarea planului de reabilitare.............................................................................................28
C.2.9. Exemplificarea ctorva probleme cuprinse n planul de reabilitare.........................................29
C.2.10. Tratamentul medicamentos de prevenie i combatere a complicaiilor medicale.................30
C.2.11. Tratamentul fizical recuperator n AVC.................................................................................38
C.2.11.1. Kinetoterapie...................................................................................................................39
C.2.11.2. Terapie ocupaional......................................................................................................42
C.2.11.3. Fizioterapie.....................................................................................................................44
C.2.12. Recuperarea cogniiei.............................................................................................................47
C.2.13. Recuperarea limbajului i disfagiei........................................................................................48
C.2.13.1. Recuperarea afaziilor.....................................................................................................49
C.2.13.2. Recuperarea dizartriei....................................................................................................49
C.2.13.3 Recuperarea disfagiei......................................................................................................50
C.2.14. Recuperarea prin metode ale medicinei complementare i alternative..................................51
C.2.15. Asisten de consiliere............................................................................................................51

D. RESURSELE UMANE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR

PROTOCOLULUI.................................................................................................................................52
D.1. Instituii de reabilitare n perioada precoce.................................................................................52
D.2. Instutuii de reabilitare n perioada tardiv..................................................................................52
D.3. Instituii de reabilitare n perioada cronic/sechelar..................................................................53

E. INDICATORII DE MONITORIZARE IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI.....................56

ANEXE....................................................................................................................................................57
Anexa 1. Scala de evaluare AVC a Instututului Naional de Sntate (NIHSS).....................................57
Anexa 2. Indexul Barthel.........................................................................................................................62
Anexa 3. Scala FIM (Msurarea Independenei Funcionale).................................................................63
Anexa 4. Scala Categorii Funcionale de Ambulaie...............................................................................64
Anexa 5. Scala Berg ................................................................................................................................65
Anexa 6. Scala medical Research Council (MRC) pentru evaluarea forei musculare...........................66
Anexa 7. Scala Ashworth modificat (MAS) pentru evaluarea spasticitii............................................67
Anexa 8. Testul de evaluare a mersului pe distana de 10 metri..............................................................68

4
Anexa 9. Scala Rivermed (evaluarea membrului superior).....................................................................69
Anexa 10. Scala ADL (Acticitile Vieii Zilnice) modificat n perioada precoce de reabilitare..........71
Anexa 11. Scala ADL (acticitile vieii zilnice) modificat n perioada tardiv de reabilitare..............72
Anexa 12. Scala de evaluare a calitii vieii zilnice (QOL)....................................................................73
Anexa 13. Scala de evaluare cuantificat orientativ a tulburrilor de limbaj (Aphasia Screening
Test).........................................................................................................................................................75
Anexa 14. Chestionarul Folstein ,,Mini Mental test (MMSE)..77
Anexa 15. Testul screening al deglutiiei................................................................................................78

BIBLIOGRAFIE....................................................................................................................................80

5
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
AVC Accident vascular cerebral
ADL Scala de evaluare a Activitii Vieii Cotidiene (Activities of Daily Living)
AP Acupunctur
AVC Accident vascular cerebral
BCV Boala cerebro-vascular
CFA Scala Categorii Funcionale a Ambulaiei
CIF Clasificrea Internaional a Funcionrii, Dizabilitii i Sntii OMS
FEESST Testul Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing
FIM Scala de Msurare a Independenei Funcionale (Functional Independence Measurement)
FNP Facilitare neuroproprioceptiv
FT Fizioterapie
KT Kinetoterapie
KTA Kinetoterapie activ
KTP Kinetoterapie pasiv
MAS Scala clinic de evaluare a spasticitii (Scale Ashworth)
MMS Chestionarul Mini Mental State
MRC Scala clinic de evaluare manual a forei musculare (Medical Research Council)
NIHSS Scala de evaluare AVC a Instututului Naional de Sntate
OMS Organizaia Mondial a Sntii
PEG Gastrostoma endoscopic percutanat
QOL Evaluarea calitii vieii (Quality of Life)
TO Terapie ocupaional
VFSS Examinarea fluoroscopic

6
PREFA
A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnostic nozologic: Accident vascular cerebral

Exemple de diagnostice clinice:
1. Diagnostic principal: Boala cerebro-vascular. Accident vascular cerebral ischemic (data de
debut) n teritoriul arterei cerebrale medii stngi cu hemiplegie dreapt, hemianopsie dreapt, disfazie
motorie, sindromul umrului dureros pe dreapta.
Comorbiditate: Cardiopatie ischemica. Fibrilatia atrial, forma cronic, tahisistolic. Diabet
zaharat, tip II, subcompensat.
2. Diagnostic principal: Boala cerebro-vascular. Accident vascular cerebral hemoragic (data
de debut) n teritoriul arterei cerebrale medii dreapte cu hemiparez sever stng, sindrom de neglijare
a hemispaiului stng, sindrom dureros regional complex.
Comorbiditate: Hipertesiunea arterial, gr. III, risc adiional foarte nalt. Cardiopatie ischemic.
Angor pectoral de efort, CF II. Insuficiena cardiac gr. III (NYHA).

A.2. Codul bolii (CIM 10): 161 (161.1 162.1); 163 (163.0 163.9)

A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistente medicale de familie);
Centrele de sntate (medici de familie);
Centrele medicilor de familie (medici de familie);
Instituiile/seciile consultative (neurologi, medici reabilitologi);
Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, neurologi, medici reumatologi);
Seciile de neurologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane;
Seciile neurorecuperare ale spitalelor municipale i republicane (neurologi, medici
reabilitologi)
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. A spori calitatea asistenei de reabilitare medical a pacienilor cu AVC la diferite etape de
asisten medical;
2. A reduce rata de recurene i complicaii la pacienii ce au suportat AVC;
3. A majora independena funcional a pacienilor ce au suportat AVC;
4. A reduce rata de invalidizare i mortalitate prin AVC.

A.5. Data elaborrii protocolului:

A.6. Data urmtoarei revizuiri:

7
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la
elaborarea protocolului
Nume, prenume
Moraru Agafia, doctor habilitat
n medicin, profesor universitar
Pascal Oleg, doctor habilitat n
medicin, confereniar
universitar
Hamichi Elena
Munteanu Liuba, doctor n
medicin
Agapii Eugeniu, doctor n
pedagogie
Cojocari Diana
Cebotari Angela
Funcia deinut
ef catedr Reabilitare medical, Medicin fizic,Terapie manual
USME N.Testemianu, coordonator
ef Laborator BCV i Neurorecuperare, IMSP Institutul de
Neurologie i Neurochirurgie din Republica Moldova
Medic reabilitolog, CREPOR
Cercettor tiinific superior Laborator BCV i Neurorecuperare,
IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
Kinetoterapeut, IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
Terapeut ocupaional, IMSP Institutul de Neurologie i
Neurochirurgie
Logoped, IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei
Comisia tiinifico-Metodic de profil ,,Neurologie,
Neurochirurgie i Medicin Tradiional
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare
n Sntate
Agenia Medicamentului
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.
Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.
Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.
Testemianu
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Persoana responsabil - semntura
Ion Moldovanu, prof. universitar
Maria Cumpn, director
Elvira Istrati
Victor Ghicavi, prof. universitar
Valentin Gudumac, prof. universitar
Grigore Bivol, prof. universitar
Iurie Osoianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Ivan Zatuevski, confereniar universitar

Testemianu

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

8
A.8. Definiiile folosite n document
Accident vascular cerebral: dezvoltarea rapid de semne clinice localizate sau globale de
disfuncie cerebral cu simptome ce depesc 24 de ore, putnd conduce la deces, fr alt cauz
aparent, cu excepia originii vasculare.
Reabilitarea: utilizarea tuturor mijloacelor de reducere a impactului condiiilor dizabilitante i
handicapante i oferirea posibilitii integrrii sociale optime a persoanelor cu dizabiliti.
Kinetoterapie: reprezint totalitatea msurilor i mijloacelor necesare pentru prevenirea,
tratamentul i recuperarea medical, utiliznd ca mijloc fundamental exerciiul fizic, micarea.
Kinetoterapia activ: totalitatea actelor motorii pe care individul le execut n mod contient.
Kinetoterapia pasiv: sunt micrile impuse complexului neuro-muscular-articular prin
intervenii exterioare fr activitate voluntar din partea sistemului neuromuscular.
Terapie ocupaional: form de tratament care folosete activiti i metode specifice pentru a
dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfura activitile necesare vieii individului, de a
compensa disfuncii i de a diminua deficienele fizice.
Logopedie: este tiina despre fiziologia i patologia procesului de nelegere, de comunicare,
despre prevenirea i tratamentul pedagogic-colectiv al defectelor n domeniul nelegerii i comunicrii.
Dizartria: forma de perturbare a limbajului prin modificarea debutului, melodiei, ritmului,
tonului vocii, timbrului.
Afazia global: se caracterizeaz prin atingerea tuturor modalitilor de comunicare.
Afazia motorie: se caracterizeaz printr-o important reducere calitativ i cantitativ a
limbajului oral, uneori pseudomutism, tulburri fonetice, sintactice, apraxie bucofacial. nelegerea
orala este puin alterat.
Afazia senzorial: tulburarea limbajului oral la nivel impresiv i expresiv prin folosirea
parafaziilor, jargonofaziilor.
Actul de deglutiie: presupune amplasarea hranei n cavitatea bucal, tranzitul ei prin stadiile
orale i faringiane cu trecerea ei n esofag prin sfincterul cricofaringean.
Disfagia: reprezint noiunea utilizat pentru caracterizarea dificultilor de deglutiie.

A.9. Informaia epidemiologic

Accidentul vascular cerebral este a treia cauz de mortalitate dup afeciunile cardiace i boala
neoplazic i prima cauz n rndul bolilor neurologice. AVC reprezint o problem major, cu
implicaii socio-economice importante, pentru c pacienii care supravieuiesc deseori rmn cu
dizabliti motorii i cognitive severe, majoritatea neputnd s-i reia activitatea pe care o desfurau
naintea debutului bolii. Ca i afeciunile cardiovasculare, AVC este o suferin a vrstei naintate, ns,
cu o frecven mai mic, aceasta apare i la tineri. Potrivit statisticelor mondiale la 40% din bolnavi
post-AVC persist deficiene funcionale moderate i n 15% - 30% cazuri severe.
n anul 2011 n RM au fost nregistrate 12 043 cazuri noi de AVC. n structura mortalitii n
RM bolile cerebro-vasculare ocup locul II cu 168.2 cazuri la 100 000 populaie.
Terapia recuperatorie este necesar n etapele iniiale pentru 70 - 80% dintre supravieuitori, iar
pe termen lung aproximativ 50% menin necesitatea ntreinerii sau mbuntirii abilitailor i
posibilitilor lor.

9
B. PARTEA GENERAL

B.1. Perioada de reabilitare precoce (pn la 6 luni de la debutul AVC)

1.1. Faza acut a AVC (primele 1-14 zile)
Locul desfurrii Durata medie Scopuri Intervenii de reabilitare Scale/teste de
asistenei de reabilitare de spitalizare evaluare i
monitorizare
I II III IV V
- Secia terapia intensiv 10 14 de zile - Profilaxia secundar a Vezi Tabelul 5, 8; Scala NIHSS
- Unitate specializat de recurenelor AVC Caseta 20, 21,22,23,27,28,29, Testul Sreening
AVC - Prevenirea i tratamentul 30,34,38,40,41 disfagiei
- Secie de neurologie a complicaiilor medicale
spitalului poliprofil - Meninerea ideomotric a
schemelor motorii;
- Prevenirea deformrilor i
atitudinilor vicioase
- Managementul disfagiei

10
 1.2. Faza acut a AVC (de la a 15-zi pn la 1-1,5 luni)
- Secie de reabilitare 18 21 de zile - Profilaxia secundar a Vezi Tabelul 2, 6; Scala NIHSS
medical n spital recurenelor AVC Caseta 20,21,22,23,24, 25 Indexul Barthel
- Paturi de reabilitare - Prevenirea i tratamentul 27,28,29, 30,31,34,35,36,37, Scala FIM
medical n spital poliprofil complicaiilor medicale 38,39,40, 41 Testul screening
- Facilitarea farmacologic a disfagiei
procesului de neurorecuperare Scala Berg
- Promovarea capacitii de Scala MAS
control asupra micrii realizate Scala MRC
de un muchi sau de grup Scala Rivermed
muscular sinergic Chestionarul MMS
- Reeducarea reaciilor posturale
i echilibrului n posturile de
baz
- nvarea tehnicilor de transfer
asistat
- nvarea activitilor de
autoservire din poziia aezat
(mbrcarea-dezbrcarea,
efectuarea igienii personale,
alimentarea i al.)
- Lrgirea cmpului impresiv i
expresiv
- Managementul disfagiei
- Includerea nivelelor
automatizate, necontientizate a
activitii verbale
- Remedierea funciilor
cognitive (tulburrile de atenie,
memorie, limbaj, percepie
spaial, calcul i praxie)

11
 1.3. Perioada de reabilitare precoce (de la 1 - 6 luni)
- Centre specializate 21 24 de zile - Profilaxia secundar a Vezi Tabelul 3, 7 Scala NIHSS
- Secii specializate recurenelor AVC Indexul Barthel
- Cabinete specializate - Prevenirea i tratamentul Scala FIM
complicaiilor medicale Caseta 20,21,22,23,24,25,26, Scala ADL
- Facilitarea farmacologic a 27,28,29,30, 31, 33,34,35, 36, Scala QOL
procesuliui de neurorecuperare 37,38,39,40, 41 Scala Berg
- Promovarea controlului motor Scala MAS
(mobilitatea, sensibilitatea, Scala MRC
mobilitatea contolat, Scala Rivermed
coordonarea i abilitatea), Scala Sreening
reeducarea mersului Chestionarul MMS
- nsuirea tehnicilor de transfer Testul de evaluare a
independent mersului pe distan
- nsuirea activitilor de de 10 m
autoservire din ortostatism Scala CFA
(mbrcarea-dezbrcarea,
nclarea-desclarea,
efectuarea igienii personale)
- Lrgirea cmpului impresiv i
expreiv
- Managementul disfagiei
- Includerea n activitatea
verbal cu scop determinat
- Implicarea tehnicilor de
stimulare a abilitilor
compensatorii a funciilor
cognitive
- Monitoringul depresiei post-
AVC i a anxietii

12
 B.2. Perioada de reabilitare tardiv (de la 6 luni - 1 an de la debutul AVC)
- Secii specializate 18 21 de zile - Profilaxia secundar a Vezi Tabelul 4, 5 Indexul Barthel
- Cabinete specializate recurenelor AVC Caseta Scala FIM
- Tratament ambulatoriu n - Prevenirea i tratamentul 21,22,23,24,25,26,27,28,31, Scala ADL
comunitate cu supra- complicaiilor medicale 32,33,34,35, 36,37,38,39,40,41 Scala QOL
vegherea echipei - Facilitarea farmacologic a Scala Berg
multidisciplinare procesuliui de neurorecuperare Scala MAS
- nvarea micrilor paliative Scala MRC
- Consolidarea i perfecionarea Scala Rivermed
controlului motor, echilibrului, Scala Sreening
coordonrii i paternelor corecte Chestionarul MMS
n aciunile motrice Testul de evaluare a
- nsuirea activitilor de mersului pe distan
autoservire prin promovarea de 10 m
micrilor paliative Scala CFA
- Automatizarea micrilor
uzuale
- Includerea activ i contient
n activitatea verbal
- Includerea contient n
compensarea defectelor de
vorbire i nelegere
- Aplicarea metodologiilor i
tehnicilor de intervenie asupra
ateniei, memoriei, percepiei
spaiale, calculrii i praxisului
n funcie de eterogenitatea
deficitului cognitiv
- Managementul depresiei post-
AVC i a anxietii
- Analiza comprehensiv i
intervenii asupra funciilor
psihosociale

13
 B.3. Perioada sechelar/cronic de reabilitare (mai mult de 1 an de la debutul AVC)
- Cabinete de reabilitare
- Tratament ambulatoriu n
comunitate cu
supravegherea echipei
multidisciplinare
- Staiuni balneare
18 21 de zile - Profilaxia secundar a Vezi Tabelul 5, 8 Indexul Barthel
recurenelor AVC Scala FIM
- Prevenirea i tratamentul Caseta Scala CFA
complicaiilor medicale 21,22,23,24,25,26,27,31, Scala ADL
- ntreinerea funciilor n strile 32,33,34,35, 36,37,39,40,41 Scala QOL
cronice, prevenirea deteriorrii i
dezabilitrii progresive
- Creterea performanei
ocupaionale pentru ADL-uri,
munc i distracie
- Meninerea rezultatelor
obinute i prevenirea degradrii
vorbirii impresive i expresive
- Focusarea asupra compensrii
i optimizrii deficitului cognitiv
-Intervenii terapeutice cognitive
generale n depresia post-AVC i
strile de anxietate
- Asigurarea nelegerii
comprehensive a funcionrii
psiho-sociale a pacientului/
ngrijitorului, a mediului,
resurselor, obiectivelor i
integrrii n comunitate

14
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

15
16
17
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea nozologic

Caseta 1. Clasificarea CIM-10
I61.0 Hemoragia intracerebral n emisfere, subcorticale
I61.1 Hemoragia intracerebral n emisfere, corticale
I61.2 Hemoragia intracerebral n emisfere, nespecificate
I61.3 Hemoragia intracerebral n trunchiul cerebral
I61.4 Hemoragia intracerebral n cerebel
I61.5 Hemoragia intracerebral intraventricular
I61.6 Hemoragia intracerebral cu localizarea multipl
I61.8 Alte hemoragii intracerebrale
I61.9 Hemoragia intracerebral, fr alt specificare
I62.0 Hemoragia subdural (acut) (netraumatic)
I62.1 Hemoragia extradural netraumatic
I62.9 Hemoragia intracranian (netraumatic) nespecific
I63.0 Infarct cerebral datorit trombozei arteriale precerebrale
I63.1 Infarct cerebral datorit emboliei arterelor precerebrale
I63.2 Infarct cerebral datorit ocluziei, stenozei arterelor precerebrale
I63.3 Infarct cerebral datorit trombozei arterelor cerebrale
I63.4 Infarct cerebral datorit emboliei arterelor cerebrale
I63.5 Infarct cerebral cu stenoz a arterelor nespecificate

Caseta 2. Clasificarea clinic

1. AVC ischemic tranzitoriu
2. AVC ischemic involutiv (minor stroke)
3. AVC ischemic lacunar
motor;
senzitiv;
atactic;
cu dizartrie i cu stngcia minii
4. AVC ischemic n evoluie
5. AVC ischemic constituit (infarct cerebral)
6. AVC hemoragic
Hemoragia subarahnoid
Hemoragia intarcerebral
Hemoragia subdural

Caseta 3. Clasificarea n funcie de teritoriul vascular

A. Teritoriul carotidian:
Artera carotid intern
18
 artera cerebral anterioar
artera cerebral medie
B. Teritoriul vertebro-bazilar:
artera cerebral posterioar
artera bazilar
artera vertebral

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 4. Factorii de risc
Nemodificabili
Modificabili
Potenial modofocabili
Nemodificabili
Vrsta
Rasa
Sexul
Greutatea ponderal mic la natere
Anamnesticul familial de AVC sau AIT
Factorii de risc modificabili, bine documentai
Hipertensiunea arterial
Tabagism
Diabet zaharat
Patologie carotidian
Fibrilaie arterial
Anemie falciform
Dislipidemie
Stil alimentar
Obezitate
Inactivitate fizic
Terapia hormonal postmenopauzal

C.2.3. Evaluarea n AVC

C.2.3. Evaluarea n AVC n procesul de recuperare a pacienilor cu AVC se recomand utilizarea
scalelor standardizate pentru documentarea deficienelor neurologice, nivelului de dizabilitate,
independenei funcionale, suportului pentru familie, calitii vieii, precum i progresului reabilitrii.
Pacienii trebuie testai pentru deficiene motorii, senzitive, cognitive, de comunicare, de deglutiie,
depresie de ctre clinicieni cu instruire special.
Se recomand ca evaluarea iniial s includ istoricul complet al bolii i examinarea fizical, n
special, focusat pe urmtoarele:
- Factorii de risc pentru recuren de AVC;

19
 - Comorbiditi medicale;
- Nivelul de contien i statusul cognitiv;
- Testarea screening a deglutiiei;
- Examinarea tegumentelor pentru risc de escare;
- Funcia intestinal i a vezicii urinare;
- Mobilitatea, n raport cu necesitatea de asisten pentru micare;
- Riscul dezvoltrii trombozei venelor profunde;
- Istoricul de administrare a antiplachetarelor i anticoagulantelor;
- Consiliere pentru familia i ngrijitori.
Scala NIHSS este recomandat pentru utilizare n faza acut i subacut (n primele 3 luni de la
debutul. AVC) la prezentare/spitalizare a bolnavului sau cel trziu n primele 24 ore de la prezentare
(Anexa 1).
Pentru evaluarea funciilor organismului i a activitilor pacienilor sunt recomandate:
- Indexul Barthel (Anexa 2);
- Scala de Msurare a Independenei Funcionale FIM (Anexa 3):
- scala ADL (Anexe 10, 11).

20
 C.2.3.1. Evaluarea conform Clasificrii Internaionale a Funcionrii, Dizabilitii i
Sntii OMS (CIF)

Caseta 5. Evaluarea conform Clasificrii Internaionale a Funcionrii, Dizabilitii i Sntii

OMS (CIF)

Stare de Sntate
(Tulburare sau Boal)

Funcii i structuri
Activiti Participare
ale organismului

Factori de Factori

mediu personali

Diagnosticul funcional trebuie s cuprind toate dimensiunile funciilor i structurilor corpului,

activitile i aspectele participrii relevante pentru procesul de reabilitare.

21
 C.2.3.2. Exemplu de aplicare a modelului CIF pentru pacientul cu AVC.

Accident vascular cerebral

Funciile organismului Activiti Participare

slabiciune muscular transferuri, ortostatism, activiti profesionale
mers
deficit de coordonare relaii de familie
manevrare de obiecte
tulburari senzitive recreere i petrecerea
utilizarea mijloacelor de timpului liber
tulburari de vorbire transport viaa social
tulburri de nelegere
activiti ale vieii cotidiene: participare la
tulburruri de atenie splat, mbrcat, prepararea activiti politice i
durere i al. meselor, cumprturi religioase

Factori de mediu Factori personali

locul de munc vrsta i sexul
facilitile de locuit i de transport comportamentul fa de
probleme de sntate
familie i prieteni
strategii de a face fa
servicii de state i asigurare
multimorbiditate
atitudini sociale

C.2.3.3. Evaluarea kinetic

Caseta 6. Evaluarea kinetic
Micarea activ (tehnicile de evaluare general: ADL, FIM; tehnici de evaluare specific:
scala Rivermed, Berg, Ashworth, bilanul articular, bilanul muscular)
Tonusul muscular:
a. Tonusul muscular de repaus;
b. Tonusul de aciune;
c. Tulburrile de tonus muscular.
Reflexele
Tulburrile coordonrii:
a. Dismetria i hipermetria;
b. Adeodocokinezia;
c. Asinergia.

22
 Sensibilitatea:
a. Sensibilitatea subiectiv;
b. Sensibilitatea obiectiv:
- exteroceptiv - superficial;
- proprioceptiv - profund (mioartrokinetic - postural, kinestezic);
- simul discriminrii tactile i dureroase;
- simul stereognozic;
- simul schemei corporale.
Tulburrile trofice i vegetative

C.2.3.4. Evaluarea funcional

Caseta 7. Evaluarea funcional
Evaluarea funcional vizeaz stabilirea nivelului funcional n activitile vieii zilnice.
Se recomand utilizarea Indexului Barthel, scalei ADL, FIM, NIHSS, Calitatea vieii zilnice i al.

C.2.3.5. Evaluarea cogniiei

Caseta 8. Evaluarea cogniiei
Evaluarea cognitiv vizeaz determinarea capacitailor i limitelor pacientului cu AVC n vederea
exprimrii dorinelor, necesitilor i nelegerii, precum i capacitii lor de a contribui la planul de
tratament (inclusiv aprobarea formelor i directivelor avansate) i capacitii de a nelege instruciunile
care influeneaz succesul procesului de reabilitare.
Se recomand ca evaluarea cognitiv s fie adresat urmtoarelor domenii: tulburrile de atenie,
memorie, calcul.
Se recomand ca evaluarea abilitii de comunicare s fie adresat urmtoarelor arii: neglijare
spaial, limbajul, cititul, scrisul i praxie.

C.2.3.6. Evaluarea limbajului i vorbirii

Caseta 9. Evaluarea limbajului i vorbirii
Testul Screening pentru determinarea prezenei i gradului de expresie a disfaziei/dizartriei (Anexa 13).

C.2.3.7. Evaluarea disfagiei

Caseta 10. Evaluarea disfagiei
Se recomand ca toi pacienii s fie evaluai prin protocol simplu de testare a disfagiei pn la
ntrebuinarea apei/lichidelor sau iniierea alimentaiei orale (vezi anexa 15 ).
Se recomand ca testarea deglutiiei s fie efectuat de ctre logoped sau alt personal instruit
(ex. asistent medical, terapeut ocupaional)
Dac pacientul prezint dereglri de deglutiie se recomand evaluarea complet a deglutiiei.
Examinarea trebuie efectuat de ctre logoped care va determina fiziologia deglutiiei i va stabili
recomandrile pentru management i tratament al deglutiiei.
Se recomand ca toi pacienii cu disfagie i risc nalt de aspiraie (ex. AVC n trunchiul cerebral,
sindrom pseudobulbar) s fie examinai prin videofluroscopia/deglutiia bariului modificat.

23
 C.2.3.8. Evaluarea malnutriiei
Caseta 11. Evaluarea malnutriiei
Nutriia i hidrataia adecvat pot fi compromise n cazul tulburrilor de contien, dereglrilor de
deglutiie (disfagie), deficitelor senzoriale i de percepie, reducerii mobilitii sau depresiei, care poate
cauza lipsa interesului pentru alimentaie. Evaluarea nutriiei i hidratrii include monitorizarea
alimentaiei, aprecierea masei corporale, scaunului i miciunilor, calcularea caloriilor, determinarea
nivelului de proteine serice, electroliilor i a hemogramei.
1. Se recomand ca toi pacienii cu AVC s fie evaluai n privina nutriiei i hidrataiei imediat
dup spitalizare sau prezentare. Monitorizarea alimentrii i utilizrii suficiente a lichidelor trebuie
efectuat zilnic, iar masa corporal s fie msurat regulat.
2. Se recomand o varietate de metode pentru meninerea i ameliorarea alimentaiei i utilizrii
suficiente a lichidelor. Aceasta necesit tratarea unor probleme specifice care influeneaz alimentaia
i hidratarea, asigurarea asistenei n procesul de alimentaie n cazul unde este necesar, utiliznd
alimentele i lichidele de consisten special pacienilor cu disfagie i oferind alimentele conform
preferinelor ale pacientului. n cazul n care alimentaia oral un este posibil se instaleaz sond
nazogastral sau gastrostom.

C.2.3.9. Evaluarea funciei vezicii urinare i funciei intestinale

Caseta 12. Evaluarea funciei vezicii urinare i funciei intestinale
Evaluarea funciei vezicii urinare la pacienii cu AVC este obligatorie i include:
- Aprecierea reteniei de urin prin folosirea scanrii ultrasonografice a vezicii urinare sau prin
cateterizri permanente i intermitente;
- Msurarea frecvenei miciunilor, volumului i controlului vezicii urinare;
- Evaluarea prezenei dizuriei.
Se recomand eliminarea cateterului Foley n primele 48 de ore pentru prevenirea riscului major de
infecie a tractului urinar. n cazul n care cateterul Foley este folosit, el trebuie eliminat ct de repede
este posibil. Dac este necesar aplicarea cateterului urinar se recomand folosirea cateterelor aliaj-
filmate cu argint.
Se recomand elaborarea programului individual de reeducare a vezicii urinare la pacienii cu
incontenen de urin.
Se recomand evacuarea urinei la pacienei cu AVC cu incontinen de urin.
Se recomand elaborarea programului de management special la pacienii cu AVC n cazul
persistenei constipaiilor sau incontenenei de fecale.

C.2.3.10. Evaluarea durerii

Caseta 13. Evaluarea durerii
Pacienii pot avea durere preexistent a AVC sau durere dezvoltat dup AVC. Durere post-AVC
poate include durere articular cauzat de spasticitate, imobilitate, slbiciune muscular, cefalee, durere
central neuropat, durere n articulaia humeral i altele.
1. Se recomand evaluarea durerii prin utilizarea scalei vizuale analogice ( de la 0 pn la 10 puncte).
2. Se recomand evaluarea etiologic a durerii (ex. musculoscheletal sau neuropatic), localizarea,
caracteristici calitative i cantitative, intensitatea, durata, determinarea factorilor care agraveaz sau
amelioreaz durerea.

24
 C.2.3.11. Investigaii de laborator
Pentru urmrirea evoluiei bolii cu scopul prevenirii eventualelor complicaii i evaluarea eficienei
tratamentelor aplicate sunt necesare urmtoarele teste de laborator
Caseta 14. Investigaii de laborator
Investigaii hematologice:
- hemoleucograma
- trombocite
- coagulograma: timpul de protrombin, INR, TTPA* (timpul de tromboplasitn parial activat,
D-merii*, fibrinogenul)
Investigaii biochimice:
- glicemie
- uree
- creatinin,
- profil lipidic
- transaminaze serice
- ionograma*
Urograma
Urocultura*
Hemocultura*

Not: * - la necesitate

Introducerea probelor hepatice, coagulogramei i inogramei este necesar dup caz pentru
diganosticul i monitorizarea efectelor adverse (hepatotoxice, nefrotoxice, modificrile metabolismului
electrolitic, etc.) ale preparatelor farmacologice utilizate, precum antidepresive triciclice,
anticonvulsivante, antiinflamatoare nesteroidiene, analgezice neopioide, bifosfonai, antibiotice i alte
preparate antibacteriene.

C.2.4. Etapizarea cronologica a procedurilor terapeutice

Caseta 15. Etapizarea cronologica a procedurilor terapeutice
n funcie de stadiul proceselor patogenice i de sanogenez ce au loc n perioada acut i tardiv a
AVC sunt evideniate 3 perioade:
1. Perioada de recuperare precoce (pn la 6 luni de la debutul AVC);
2. Perioada de recuperare tardiv (6 12 luni);
3. Perioada cronic/sechelar (la 1 an de la debut).
Este recomandabil ca tratamentul pacienilor cu AVC sa fie iniiat ntr-o unitate specializat de
urgene neurovasculare (unitate de AVC) sau n lipsa lor n seciile de neurologie a unui spital
poliprofil. Pacienii cu tulburri de contien i/sau deglutiie, cu patologie cardiac asociat, crize
epileptice sau dezvoltarea hidrocefaliei acute ocluzante, de regul, trebuie spitalizai n secie de terapie
intensiv.
Asisten de reabilitare trebuie iniiat n primele 72 de ore dup dezvoltarea AVC, chiar din secia
25
de terapie intensiv, unitate AVC sau secie neurologie, apoi urmat n secia de reabilitare medical n
cadrul spitalului de acui. Unitile medicale specializate de reabilitare sunt eseniale n spitalele de
acui. Acolo trebuie s existe secii sau paturi speciale sub supravegherea medicului specialist
reabilitolog mpreun cu echip mobil de reabilitare ce ofer sfaturi i tratamente pacienilor din
terapie intensiv i din alte secii de acui.
Pacienii cu dizabiliti severe i complexe din spitalul de acui trebuie transferai n seciile
specializate n cadrul spitalului de recuperare medical poliprofil (ex. secia neurorecuperare post-
AVC) sau ntr-un centru specializat de reabilitare neurologic.
Urmtoarea etap de acordare a asistenei de neurorecuperare sunt serviciile ambulatorii de
reabilitare n cadrul policlinicilor, centrelor medicilor de familie, centrelor comunitare de reabilitare sau
staiunilor balneare specializate.
Criterii de includere a pacientului cu AVC ntr-un program complex de recuperare
(Brandstater n deLisa):
1. Status neurologic stabil;
2. Deficit neurologic semnificativ persistent;
3. Dizabilitate care afecteaz cel puin 2 din urmtoarele categorii: mobilitate, activiti de
autongrijire, comunicare, control sfincterian, deglutiie;
4. Funcie cognitiv suficient pentru a nva;
5. Abilitate de comunicare suficient pentru a lucra cu terapeuii;
6. Abilitate fizic suficient pentru a tolera programul activ;
7. Obiective terapeutice realizabile.
Activitatea serviciului de reabilitare medical se bazeaz pe principiul de munc n echip multi-
profesional de reabilitare.

C.2.5. Echipa de recuperare

Caseta 16. Echipa de recuperare
Echipa de reabilitare pentru pacienii cu AVC trebuie obligatoriu sa cuprind medici neurologi cu
competen n terapia recuperatorie a AVC, medic specialist n medicina fizic i reabilitare medical,
kinetoterapeut, terapeut ocupaional, logoped, neuropsiholog, asistenta medical specializat n
recuperarea neurologic i la necesitate medic cardiolog, dietetician, ortoped, urolog, psihiatru,
asistent social.
Echipa lucreaz n comun cu persoana cu dizabiliti i familia acesteia n stabilirea unor scopuri
concrete, realiste i oportune ale tratamentului n cadrul unui program coordonat de reabilitare
(Figura1).
Specialitii din echip de reabilitare efectueaz evaluarea funcional i exploreaz influena
factorilor contextuali asupra funcionrii. Rezultatele investigaiilor specialitilor formeaz baza pentru
planul de reabilitare i deciziile luate de echip de reabilitare. Sunt alese interveniile necesare, ex.
terapiile fizicale, psihoterapia, terapia ocupaional, terapia cognitiv, logopedia, tratamentul
medicamentos sau intervenii sociale.

26
 Medic
reabilitolog
Kinetoterapeut Asistenta medical

Pacient i
Terapeut ocupaional Logoped
membrii familiei

Neuropsiholog Asistent
clinic
social

Fig. 1. Echipa de recuperare multidisciplinar

Not: La necesitate echipa de reabilitare poate fi completat i cu ali specialiti.

C.2.6. Coninutul terapiei

Caseta 17. Coninutul terapiei
a. Tratamentul medicamentos;
b. Tratamentul fizical de reabilitare (KT, TO, FT);
c. Recuperarea limbajului i disfagiei;
d. Recuperarea cognitiv;
e. Asisten de consiliere.

C.2.7. Momentul iniierii recuperrii

Caseta 18. Momentul iniierii recuperrii
Recuperarea pacienilor cu AVC trebuie iniiat imediat dup stabilirea diagnosticului de AVC i
cnd starea pacientului a devenit stabil. De regul, aceasta are loc n primele 72 ore de la instalarea
ictusului cerebral. Exist doar cteva situaii medicale n care activizarea precoce a pacienilor poate fi
amnat sau efectuat cu precauii speciale:
- Coma sau obnubilare sever;
- Progresia semnelor i simptomelor neurologice;
- Hemoragia subarahnoidian sau intracerebral;
- Hipotensiune hipostatic sever;
- Infarct miocardic sever;
- Tromboz acut a venelor profunde (pn la iniierea terapiei anticoagulante adecvate).
Dac recuperarea se va desf ura ntr-o unitate medical specializat intervalul optim de timp
pentru transfer este de 10 - 15 zile de la debutul AVC. nceperea recuperrii la mai mult de 3 luni de la
episodul acut micoreaz gradul de corecie a deficitelor.

27
 C.2.8. Durata i intensitatea tratamentului recuperator
Caseta 19. Durata i intensitatea tratamentului recuperator
Intensitatea tratamentului recuperator trebuie adaptata fiecrui caz n parte. Procedurile complexe
pot fi aplicate n mai multe reprize pe parcursul unei zile, cu pauze de 30 - 60 minute ntre ele. Exist
proceduri pregtitoare (fizioterapie antialgic, masaj, radiaii infraroii, infiltraii i al.) care trebuie sa
fie urmate de aplicarea modalitii terapeutice de baz. Timpul minim i maxim dedicat fiecrei
proceduri trebuie individualizat n funcie de tolerana i suportabilitate. Tolerana depinde de
severitatea AVC, stabilitatea medical, statusul mental i nivelul funcional. Intensitatea i ritmicitatea
procedurilor trebuie realizat de echipa de recuperare condus de medic reabilitolog.
Este recomandat efectuarea unui program zilnic de 2 ore, n una sau dou etape, minim 5 zile pe
sptman, cel puin n perioada imediat urmtoare a accidentului vascular cerebral. Ulterior, n
condiiile unei evoluii favorabile i a efecturii independente a programului recuperator de ctre
pacient, edinele supravegheate pot avea loc de 2 ori pe sptmn, timp de minim 1 an.

C. 2.9. Elaborarea planului de reabilitare

Caseta 20. Elaborarea planului de reabilitare
Medicul reabilitolog este responsabil de elaborarea planului de reabilitare i stabilirea duratei n care
acesta trebuie aplicat. Obiectivele i scopurile planului de reabilitare trebuie orientate pe problemele
identificate n procesul de evaluare. Pacientul particip activ la elaborarea acestuia mpreun cu toi
membrii ai echipei de reabilitare care este centrat pe pacient. Planul trebuie s includ urmtoarele
informaii:
- diagnostic;
- problemele cu care se prezint pacientul i funciile pstrate (conform cadrului CIF);
- scopurile individului.
Planul trebuie s fie revizuit i actualizat regulat de ctre echipa de reabilitare i formeaz baza de
comunicare a membrilor echipei asupra progresului pe parcursul reabilitrii.

Tabelul 1. Exemplificarea ctorva probleme cuprinse n planul de reabilitare

FUNCIILE I ACTIVITILE ORGANISMULUI

Probleme Scopuri Intervenii posibile
Activitate fizic Realizarea unor transferuri sigure Antrenarea posturii i a micrii
Creterea mobilitii n cas i n folosind echipament necesar
afara ei (realizarea/ameliorarea Antrenarea posturii i a micrii
mersului, urcarea scrilor, utilizarea Explorarea i instruirea pentru
transportului public i privat) utilizarea dispozitivelor de asistare
pentru mobilitate
Comunicare Ameliorarea comunicrii, vorbirii Antrenamentul este centrat pe terapia
i nelegerii de limbaj i vorbire pentru ameliorarea
limbajului i a articulrii
Explorarea i instituirea pentru
utilizare a tehnologiei de asistare, dup
28
 caz
Comportament i mbuntirea comportamentului Medicaie, psihoterapie, terapie
dispoziie Normalizarea dispoziiei comportamental i cognitiv.
Reducerea depresiei i anxietii prin
consiliere i medicaie
Durere Reducerea durerilor Medicaie analgezic, terapii fizicale,
managementul stresului, strategie de
confruntare i al.
Incontinen Promovarea continenei vezicii i a Reantrenarea vezicii, exerciii de
intestinului planeu pelvian, medicaie, utilizarea
cateterelor i stomelor.
Incapacitate de Realizarea capacitii de a se spla, Analiza prilor componente ale
autongrijire pieptna, mbrca i a-i face toaleta activitii, refacerea abilitii folosind
metode alternative i/sau echipamente
i/sau reantrenare
Incapacitate de a se Instruire asupra pregtirii meselor Analiza prilor componente ale
descurca i efecturii activitilor casnice activitii, refacerea abilitii folosind
independent acas metode alternative sau surse de ajutor
i/sau echipamente i/sau reantrenare
Pierderea locului ntoarcerea la locul de munc Analiza prilor componente ale
de munc activitii i ntoarcerii la locul de
munc, refacerea abilitilor, adaptarea
la meserie, recalificare, adaptri la locul
de munc i echipamente, ameliorarea
accesului i sprijinului la locul de
munc.

C.2.10. Tratamentul medicamentos de prevenie i combatere a complicaiilor medicale

Rezultatele recuperrii post-AVC pot fi compromise prin dezvoltarea complicaiilor medicale.
Acestea au un impact negativ asupra progresului recuperrii i constituie factori predictivi puternici
pentru un rezultat funcional nefavorabil i pentru mortalitate. Cele mai frecvente complicaii n timpul
recuperrii post-AVC sunt: escare, infecia urinar i pulmonar, inclusiv pneumonia de aspiraie,
durerea la nivelul umrului, durere neuropat central, epilepsia vasculara, depresia, oboseala, demena
post-AVC, cderi accidentale i al.

Caseta 21. Escare de decubit

Profilaxia escarelor:
1. Folosirea de ctre pacient a unei saltele speciale anti-escare.
2. ntoarceri n pat la 2 ore (dac pacientul nu are saltea anti-escar) sau la 4-5 ore (atunci
cnd pacientul are saltea anti-escar);
3. Vigilent inspecie a aternutului/ lenjeriei pacientului pentru depistarea umiditii sau a
eventualelor cute;
4. Practicarea efleurajului - masaj blnd ce stimuleaz vascularizaia periferic.
Tratamentul escarelor

29
 n funcie de gradul de afectare tegumentar, escarele se vor trata diferit.
Escare de gradul I, nu necesit dect simpla schimbare a poziiei, eventual aplicarea repetat
(de 2-3 ori /zi) n strat subire de unguente:
- cu aciune antiseptic de tip Sulfadiazin
- cu aciune hidrofilic/ biotrofic/ discret antifibrotic de tip Hialuronat de Zinc
- cu aciune i eficien multivalente de tip hemoderivat deproteinizat din snge viel (gel,
crem, unguent)
n tratamentul escarelor de gradul II se recomand folosirea pansamentelor cu hidrocoloizi
(ex. Hydrocol).
Escare de gradul III se trateaz local cu aplicarea badijonrii la marginea lor cu betadin, iar direct
se pot aplica:
- Rifampicin;
- Comprese/ pansamente speciale cu preparate:
a) de tip alginat uscate (Sorbalgon)
b) umectabile (cu soluie Ringer)
c) absorbabile i umectabile (Tender Wet).
d) cu efecte multivalente inclusiv asupra unor germeni frecvent implicai n suprainfectarea
escarelor i relativ rezisteni la terapia antibacterian,
e) pansamente cu antibiotice i (sau) cu nano-cristale de argint,
- Bacitracin + Neomicin (unguent) la nivelul leziunilor stafilococice cutanate: acneice, foliculite,
care pot fi favorizante n caz de producere de escare) la nivelul zonelor afectate de suprainfectarea
acestora.
n cazul escarelor de gradul II i III se recomand:
- toaleta tegumentelor din jur cu ap i spun de cel puin 2 ori pe zi, urmat de expunere la aer 20-
60 de minute;
Nu se recomand aplicarea direct pe plaga de escar a unguentelor sau cremelor.
Escarele de gradul IV complicate septic necesit tratament antibiotic conform antibiogramei din
secreia plagii sau dup caz i tratamentul chirurgical.

Caseta 22. Spasticitatea

Spasticitatea este o problem frecvent n faza cronic i poate avea efecte adverse asupra
activitilor curente i a calitii vieii. Pentru combaterea spasticitii sunt folosite:
- terapia postural
- kinetoterapia pasiv/activ
- terapia ocupaional (aplicarea ortezelor)
- fizioterapia (aplicarea factorilor fizici performani)
- farmacoterapia
Farmacoterapia include:
a). Toxina botulinic pentru administrarea local
b). Benzodiazepine neselective
c). Miorelaxante centrale:
30
 - Tolperison
- Baclofen*
- Clorzoxazon*
n unele situaii speciale se poate apela la tehnici chirurgicale i neurochirurgicale.

Caseta 22. Spasticitatea

Mobilizarea insuficient a membrelor paretice/plegice n contextul unui deficit motor sever i a
spasticitii duce n timp la adoptarea unor posturi vicioase, a retraciilor tendinoase sau a redorilor
articulare. Un program kinetoterapeutic corect i folosirea unor msuri corespunztoare de contracarare
a spasticitii asigur evitarea astfel de complicaii.

Caseta 24. Epilepsia post-AVC

AVC este cea mai comun etiologie a epilepsiei secundare (30% la pacienii peste 60 de ani).
Definiia acceptat include prezena a cel puin 2 crize intr-un interval de minim 24 de ore. Crizele cu
debut precoce survin n primele 2 sptmni dup AVC i se datoreaz activitii excitatorii crescute
mediat de glutamat eliberat din esutul hipoxic. Crizele tardive sunt consecina dezvoltrii gliozei i
distrugerii neuronale n aria infarctizat. Crizele apar mai frecvent la pacienii cu AVC hemoragic,
infarcte venoase i n localizrile emisferului drept, precum i n teritoriul arterei cerebrale medii.
Tratamentul se iniiaz dup a doua criz. Sunt de evitat anticonvulsivantele de prima generaie
(Fenitoin) datorit profilului farmacocinetic i interaciunii cu anticoagulantele i salicilaii. n
tratamentul epilepsiei vasculare sunt recomandate:
- analog structural al neurotransmitorului GABA (Gabapentina)
- derivai de carboxamin (Carbamazepin)
- Lamotrigin
Gabapentina este un anticonvulsivant eficient i sigur. Lamotrigina este mai bine tolerat dect
Carbamazepin.

Caseta 26. Durerea

Durerea dup AVC este n general determinat de leziunea direct a structurilor cerebrale implicate
n controlul durerii, dar exist i forme de durere generat de modificri musculo-scheletale, articulare
sau de creterea excesiv a tonusului muscular.
A. DUREREA NEUROPAT CENTRAL
Tratamentul durerii neuropate centrale cuprinde:
a) Tratament medicamentos:
- antidepresive triciclice (amitrptilina);
- inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (sertralina, fluoxetina);
- anticonvulsivante (carbamazepina, gabapentina, pregabalina i al.).
b) Tratament fizical:
- kinetoterapie postural pasiv/activ
31
 - fizioterapie (electroterapie antalgic cu TENS)
c). Terapie alternativ: acupunctura (AP).
B. SINDROMUL DUREROS REGIONAL COMPLEX
n AVC simptomatologia sindromului dureros regional complex apare de cele mai multe ori n
intervalul de 1 - 4 luni de la debut. Evoluia clinic este dominat de acuzele algice. Debutul asociaz
edem distal, vasodilataie, tulburri ale sudoraiei, modificri ale fanerelor. Pe msur ce
simptomatologia progreseaz apar osificri i degenerri articulare i tendinoase, osteoporoza. n
stadiul final mna se poziioneaz n flexie, cu imposibilitatea oricror micri active sau pasive,
ulterior diminu treptat i acuzele dureroase. Abordarea terapeutic trebuie s fie complex, agresiv i
precoce, grupnd metode farmacologice cu cele fizicale.
I. Tratament medicamentos:
- Antiinflamatoare nesteroidiene ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam i al.
- Analgezice:
a) neopioide - paracetamol
b) opioide - tramadol
c) combinaii - paracetamol + tramadol
- Antidepresive:
a) triciclice (amitriptilina),
b) inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (sertralina, fluoxetina)
- Anticonvulsivante: carbamazepina, gabapentinul, pregabalinul i altele.
- Anxiolitice: diazepam, alprazolam, bromazepam.
- Vasodilatatoare: nicergolina, papaverina i al.
- Corticoizi (n doze mari, pe termen scurt)
II. Tratament fizical:
- posturare, masaj, kinetoterapie individual pasiv/activ, FNP;
- fizioterapie (electroterapie antalgic cu TENS, aplicarea de cldur alternativ cu scderea
temperaturii);
- terapie ocupaional.
c) Blocajul simpatic chirurgical (blocarea ganglionului stelat).
d) Terapie alternativ: AP.
Cea mai important intervenie terapeutic este meninerea libertii de micri articulare a
membrului respectiv. Kinetoterapia va ameliora n final simptomatologia, cu reducerea edemului, si
scderea riscului de apariie a modificrilor osteoarticulare.
C. UMARUL DUREROS HEMIPLEGIC POST-AVC
,,Umrul dureros hemiplegic este o complicaie frecvent a accidentului vascular cerebral i se
ntlnete n circa 84% de bolnavi. Cele mai frecvente cauze n dezvoltarea durerii la nivelul umrului
pacientului hemiplegic post-AVC:
- dezechilibrul tonusului grupelor musculare situate n jurul articulaiei scapulo-humerale
- tendinita bicipital
- leziunile coifului rotatorilor
- subluxaia inferioar a capului humeral

32
 - sindromul durerii regionale complexe
Subluxaia deseori precede i nsoete sindromul umrului dureros (30 - 50% dintre pacieni).
Managementul sindromului umrului dureros include:
I. Tratament fizical:
- posturare, kinetoterapie individual pasiv/activ, FNP
- terapie ocupaional
- electroterapie antalgic (TENS)
- electrostimulare a muchilor supraspinos i deltoid
- acupunctur
II. Tratament medicamentos:
- Antiinflamatoare nesteroidiene - ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam i al.
- Analgezice:
a) neopioide - paracetamol
b) opioide - tramadol
c) combinaii - paracetamol + tramadol
Poziionarea corecta a umrului n toate momentele i n toate activitile cotidiene. Promovarea
relurii motilitii active a musculaturii umrului prin reluarea unei biomecanici regionale normale.
D. DUREREA OSTEOARTICULAR A MEMBRULUI INFERIOR.
Aceasta durere este datorat anomaliilor de biomecanic aprute la nivelul gleznei, piciorului i
genunchiului. Poziia anormal de contact cu solul, postura incorect a piciorului n mers cauzeaz
suprasolicitarea unor structuri - pot apare tendinite, leziuni osoase sau articulare prin microtraumatisme
repetate. Managementul acestei dureri cuprinde:
- antinflamatoare nesteroidiene: ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam i al.
- kinetoterapie antialgic postural
- fizioterapia
- terapie ocupaional prin folosirea de orteze
- acupunctura
Administrarea local a unui antiinflamator (steroidian sau nesteroidian) poate fi util pentru
controlul durerii.
Caseta 27. Osteoporoza de imobilizare i cderile
Procentul leziunilor severe este mic (5%), dar semnificaia clinic este important, extrem de
nefavorabil privind recuperarea, ca urmare a imobilizrii, hipovitaminozei D, constituind un factor
suplimentar de cretere a morbiditii i mortalitii. Sunt benefice exerciiul fizic, suplimentele de
calciu i vitamina D, bifosfonaii, elemente care mbuntesc rezistena osoas. Protecia oldului
poate reduce incidena fracturilor la pacienii instituionalizai, fiind limitat n afara acestui mediu.
Farmacoterapia:
1. Bifosfonai: - acid alendronic
- acid ibandronic
Durata de administrare continuu.
2. Suplimente de calciu cu vitamina D3

33
 Caseta 28. Tulburri sfincteriene
Tulburrile sfincteriene sunt prezente n primul an la pacienii cu accident vascular cerebral ntr-un
procent de aproximativ 50%.
A. INCONTINEN URINAR
Incontinen urinar este cel mai frecvent ntlnit la pacienii post-AVC (40 - 60% din pacienii cu
AVC acut; 25% la externare i 15% dup 1 an) i reprezint un indicator nefavorabil privind
prognosticul funcional.
Etiologia este multifactorial: anomalii ale mecanismelor de evacuare normala, infecii de tract
urinar inferior si ,,incontinen emoional. Interveniile fizice asupra vezicii urinare (reantrenarea
vezicii i exerciii la nivelul etajului pelvin) pot fi benefice. Alte procedee mecanice sau fizice nu s-au
dovedit a fi eficiente.
Farmacoterapia:
- anticolinergice: Oxibutinin administrat n doza de 2,5 mg de doua ori pe zi amelioreaz
semnificativ problemele de continen vezical.

B. RETENIE DE URIN
Se recomand cateterizarea i autocateterizarea.
Farmacoterapia:
- derivai de isochinolin - drotaverina
- alcaloizi de belladon - bromura de scopolamoniu
C. INCONTINEN PENTRU FECALE
Prevalena de 30% n prima sptmn i 11% dup 1 an. Prevalena n faza cronic de 4 - 15% este
considerat mai mare fa de populaia general de aceeai vrst. Medicamentele cu efect constipant,
limitarea accesului la toaleta i consilierea pot avea un efect pozitiv asupra funciei intestinale.
Farmacoterapia:
- Antidiareice: diosmectita, loperamid
- Antibacteriane intestinale: nifuroxazid, furazolidona i al.
D. CONSTIPAIA
Farmacoterapia:
- laxativele stimulante
- laxativele osmotice
- supozitoarele cu glicerina i al.

Caseta 29. Infecia urinar

Cel mai frecvent infecia urinar la pacienii post-AVC este asociat cu cateterizrile (infecia
nosocomial, ns ea poate fi drept manifestare de acutizre a unor afeciuni urogenitale cronice
preexistente).
n combaterea infeciilor urinare nosocomiale un rol important reprezint profilaxia lor.
Profilaxia nespecific la bolnavii cateterizai:
- modificarea materialului cateterului poate scdea incidena infeciei urinare: cu latex/ siliconate,
34
cu biocide sau antibiotice (ex.: Nitrofurazon, Ciprofloxacin), acoperite cu oxid de argint/ heparin/
fosforil-colin.
- manipularea steril a cateterelor de unic folosin (fixe/ intermitente);
- prevenirea traumatizrii uretrei;
- meninerea unui sistem nchis de drenaj;
- renunarea la cateter ct mai repede posibil sau folosirea cateterismului intermitent;
- schimbarea regulat a cateterelor la 2-4 sptmni, pentru a preveni obstruarea lor;
- adaptarea unui sistem de filtrare/ blocare a refluxului coninutului urinar - inclusiv bacterian - din
punga colectoare napoi n cateter via furtunul intermediar;
- aport de lichide de minimum 2 litri pe zi (previne totodat i formarea calculilor); aceast
recomandare trebuie nuanat n cazul pacienilor care ajung s fac sondaj intermitent - 4 i mai multe
sondaje pe zi, pe termen lung. Nu se recomand ca vezica urinar s fie supus unei distensii excesive.
ntre 2 cateterizri intermitente nu trebuie s se acumuleze mai mult de 300 +/- 50 ml pentru a nu se
favoriza astfel pe de-o parte contactul prelungit al urinei, sub oarecare presiune cu uroteliul i pe de
alta refluxul vezico-ureteral;
- prevenirea formrii calculilor urinari, prin combaterea unor bacterii productoare de ureaze
(Proteus, Providencia, Morganela) sau blocarea sintezei de ureaz cu acid acetohidroxamic;
- elemente de inspecie, posturare i favorizare - gravitaional sau/i asistat fizical kinetic - a
drenajului urinar.
Profilaxia cu antibiotice la bolnavii cu vezic neurogen, cateterizai pe termen lung.
Se recomand administrarea prin rotaie de antiseptice i modulatoare ale pH-ului i/ sau
solubilitii coninutului urinei (bumetanid, citrat hidrogen de potasiu i sodiu, canefron i al.) De
asemenea, se aplic preparate farmacologice multifuncionale ce combin mai multe ingrediente (ex.
DCI: hexamina + citrat piperazina + khelin). Soluii antiseptice (albastru de metilen, permanganatul de
potasiu i al.) pot fi folosite n serii de maximum 3 consecutiv i nu mai des de 1 maximum 2 cure
lunar pentru instilaii vezicale. n cazul vezicii neurogene de preferin se recomand cateterismul
intermitent care reduce riscul reapariiei infeciei urinare.
Tratamentul infeciilor urinare
Antibiotice n funcie de urocultur i antibiogram:
- fluorochinolone
- cefalosporine
- aminoglicozide
- beta lactamine
Schimbarea sondei urinare la interval de 3 - 4 sptmni, sau la necesitate.
Caseta 30. Infecii pulmonare (pneumopatia de staz):
Sunt reprezentate de pneumonii/ bronhopneumonii, inclusiv de ,,ventilator (pacienii sosii n
clinica de recuperare, dup ce au fost intubai/ ventilai mecanic n ATI, sau cei ce sunt traheostomizai
cu canul traheal permanent).
Profilaxia infeciilor pulmonare
La pacienii cu canul traheal, toate manevrele locale trebuie s fie perfect aseptice (cu mnui,
masc), iar local un pansament steril uscat cnd are loc deplasarea intraspitaliceasc pentru diversele

35
consulturi sau kinetoterapie.
Manevre/ proceduri efectuate n vederea profilaxiei:
- posturi de facilitarea respiraiei cu reeducarea tusei;
- kinetoterapia respiratorie diafragmatic, dinamic pasiv/activ;
- aspiraia secreiilor (n condiii perfect sterile);
- prevenirea aspiraiei din stomac, administrarea de antiacide, poziia semi-aezat, folosirea de
sonde gastrice de calibru mic;
- n terapia intensiv se prefer o sedare mai redus a pacienilor (dac e posibil - pentru pstrarea
reflexului de tuse); alimentaia enteral este preferat, se aspir secreiile orofaringiene i se fac
splturi cu ser fiziologic;
- umidificatoarele/ nebulizatoarele s fie perfect sterile, iar apa din ele s fie steril.
Tratamentul infeciilor pulmonare
- tratament antibiotic.
- antipiretice: paracetamol i al.
- antiinflamatoare nesteroidiene: ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam i al.
- fluidifiante-expectorante acetilcistein, bromhexin i al.
Durata de administrare, de regul, este de 10 - 15 zile.

Caseta 31. Trombembolismul venos (tromboza venoas profund, embolia pulmonar) (4%)
Profilaxia include:
- hidratare adecvat;
- mobilizare precoce;
- ciorapi de compresiune gradat;
- heparin cu greutate molecular mic: - nadroparina, enoxaparina i al.

Caseta 32. Depresia Depresia post-AVC se asociaz cu rezultate slabe ale recuperrii i n final cu
evoluie nefavorabil. Prevalena 33% la pacienii post-AVC i cu 13% la subiecii de aceeai vrsta i
sex fr AVC.
Tratamentul medicamentos:
- antidepresive heterociclice amitrptilina, nortriptilina;
- inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei fluoxetina, sertralina;
- inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei - venlafaxina.
Psihoterapia poate ameliora dispoziia fr a avea efect curativ sau profilactic. Terapia antidepresiva
poate reduce tulburrile emoionale, dar nu sunt clare efectele asupra calitii vieii.
Terapie alternativ: AP corporal, auriculoacupunctura.

36
Caseta 33. Demen post-AVC
Mecanismul deriv din afectarea vaselor mari (infarcte multiple sau infarct unic strategic n
hipocamp, talamus, nuclei bazali, girusul angular) sau a vaselor mici (lacunarism/leucoaraioz).
Alte mecanisme includ hipoperfuzia, tulburri hipoxic-ischemice i afeciuni asociate degenerative.
Ali factori de risc includ infarcte cerebrale bilaterale, leziuni de lob frontal, HTA, diabetul zaharat,
dislipidemia, fibrilaia atriala.
Tratamentul demenei include recuperarea cognitiv i farmacoterapia. Din substanele
medicamentoase sunt recomandate:
- Memantina n doz zilnic 10-20 mg;
- Inhibitorii colinesterazei:
a. Donepezil doz zilnic 5-10 mg
b. Rivastigmin doza zilnic 6-12 mg
c. Galantamin doza zilnic 16-24 mg

Caseta 34. Influenarea farmacologic recuperrii neurologice post-AVC

Studiile clinice recente sugereaz utilitatea mai multor clase de medicamente pentru recuperarea
dizabilitilor dup accident vascular cerebral, n asociere cu abordrile fizioterapeutice i ocupaionale.
Este recomandat utilizarea fragmentelor active de factori neurotrofici derivate din creier porcin
(Cerebrolizina). Schema de administrare propusa este urmtoarea: perioada de introducere: 20 - 30
ml/zi, 10 zile, urmata de tratament cronic intermitent (10 ml/zi, 10 zile lunar timp de 1 an si apoi 10
ml/zi, 10 zile, o data la trei luni pe termen lung).
Meta-analiza a mai multor studii clinice randomizate justific administrarea preparatului Citicolina
n tratamentul medicamentos al ictusului cerebral ischemic i hemoragic chiar din faza acut a AVC.
Administrarea Citicolinei scade semnificativ rata de deces i invalidizare a bolnavilor cu AVC,
accelereaz recuperarea reaciilor motorii i senzoriale, mbuntete caracteristicele
neuropshihologice. Citicolina se indic cte 1000-2000 mg/zi n funcie de severitatea maladiei timp de
3-7 zile cu trecerea ulterioar la administrarea intramuscular sau intern. Durata tratamentului cu
Citicolina n care se observ efectul terapeutic maximal este de 12 sptmni.
Se recomand administrarea EGb 761 - extrasul standardizat de Ginkgo Biloba care mbunte te
parametri neurologici i psihomotori la bolnavii post-AVC. Ritm de administrare: 40 mg de 3 ori/zi, pe
termen lung.
Studiile recente sugereaz un rol benefic al amfetaminei n procesul de reabilitare al pacienilor cu
AVC. Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (fluoxetina i al.) prin efectul facilitator asupra
excitabilitii corticale induc o facilitare a performanelor motorii la pacienii cu AVC. De asemenea, s-
a demonstrat a o singura doz de levodopa, administrat n asociere cu fizioterapia mbuntete
37
recuperarea motorie n reabilitarea dup accidentul vascular cerebral.

Not: * Baclofen este un preparat miorelaxant care manifest o aciune antispastic pronunat. El este
recomandat i utilizat pentru combaterea spasticitii, n special cauzate de leziuni medulare, rezistente la
administrarea miorelaxantelor care sunt nregistrate n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor al RM. La ora
actual baclofenul nu poate fi substituit de nici-un medicament alternativ, iar lipsa acestui preparat
farmacologic semnificativ scade calitatea tratamentului recuperator la un numr mare de bolnavi cu leziuni
spinale i induce necesitatea procurrii lui de ctre pacienii din afara rii.

C.2.11. Tratamentul fizical recuperator n AVC

Caseta 35. Tratamentul recuperator ncepe imediat cnd starea pacientului a devenit stabil
Programul de recuperare kinetic va cuprinde:
a. Posturri;
b. Mobilizri pasive;
c. Ridicarea n aezat;
d. Ridicarea din aezat n ortostatism i invers;
e. Antrenarea echilibrului,coordonrii i stabilitii;
f. Antrenarea mersului;
g. Reeducarea membrului superior.
Modaliti de intervenie:
a. Supravegherea posturrii;
b. Educarea nsoitorului;
c. Mijloace de kinetoterapie de intervenie la patul pacientului;
d. Mobilizarea progresiv la pat;
e. Transferuri (asistate sau independente);
f. Verticalizarea;
g. Exerciii cu mijloace tehnice ajuttoare;
h. Exerciii la mas de nlimea fotoliului rulant (masa Bobath);
i. Variante de mers;
j. Exerciiile de reeducarea mersului;
k. Mobilitatea n fotoliul rulant (n secie, n spital, n afara cldirii).
Indicaii metodice:
- Micrile ce alctuiesc fiecare exerciiu trebuie concepute i selecionate n aa fel nct s
contribuie la realizarea corect i eficient a obiectivelor planificate;
- Exerciiile trebuie selecionate n aa fel nct s aib valoare de ntrebuinare ct mai mare;
- Dozarea efortului s se realizeze n concordan cu particularitile individuale, structurale i
funcionale ale organismului i sub un control de specialitate permanent;
- Ca s produc influene pozitive asupra dezvoltrii organismului trebuiesc folosite n mod
sistematic i continuu, dup o planificare tiinific ntocmit, timp ndelungat;
- Aceleai exerciii fizice pot avea influene multiple asupra organismului; exerciiile cu structuri
diferite pot avea aceeai influen asupra unei anumite funcii ale organismului (respiraiei,
38
cardiovasculare etc.);
- Organizarea difereniat a modalitilor de repetare a exerciiilor pot influena diferit dezvoltarea
organismului; n acest context, intr i noiunea de contraindicaii; astfel, n funcie de atenionrile -
indicaiile medicale, de bolile asociate ale pacientului, trebuie adaptat ori forma exerciiului, ori modul
de execuie (tehnica), ori ajustat dozarea efortului; aceste activiti se desfoar sub o i mai atent
implicare i monitorizare din partea specialistului (kinetoterapeutului).
Evidena programului zilnic i a evoluiei individuale a pacientului, se face: la internare, la
externare, iar n unele cazuri se fac i evaluri intermediare. Sistematizarea activitii se materializeaz
prin sintezele statistice anuale.
Recomandri pentru reamenajarea locuinei pacientului, modificrile necesare sau adaptate, n
funcie de deficitul motor i de posibilitile financiare (ale familiei pacientului) cu scopul de a se
reintegra n familie, societate i de reinserie profesional, dac este posibil, condiiile socio-economice
reprezentnd un factor limitativ pentru un pacient n fotoliu rulant.
C.2.11.1. Kinetoterapie
Tabelul 2. Recuperarea kinetic n perioada precoce (faza acut AVC)
Obiective Mijloacele

1. Evitarea, corectarea apariiei deformaiilor, posturri n poziie funcional prin folosirea de

redorilor articulare i atitudinilor vicioase, atele simple, mulate plastice, uoare elastice sau
deposturrilor. cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe i
mobile, ntinderi pasive prelungite (stretching) pe
musculatura antagonist celei paralizate

2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate elemente de facilitare (att extero- ct i

proprioceptive) tehnici FNP n special ntinderile
rapide, mobilizri articulare pasive pe toat
amplitudinea pentru meninerea imaginii
kinestezice, biofeedback

3. Recuperarea sindromului vasculo-trofic posturarea elevat, ortezare, mnu, bandaj,

ciorap elastic

4. Creterea funciilor fibrelor musculare restante
sntoase
mobilizri pasive, pasivo-active cu ntinderi scurte
la captul micrii folosind elementele de
facilitare exteroceptive (atingerea uoar,
contactul manual), tehnici FNP, IL, ILO, CR, SI,
IA, schemele de facilitare din metode Kabat
(diagonalele de flexie i extensie pentru membrele
superioare aplicate n funcie de tipul leziunii),
mobilizri active i active cu rezisten,
electrostimulare, biofeedback

5. Meninerea/mbuntirea mobilitii i forei exerciii active pe toat amplitudinea de micare,

segmentelor neafectate de paralizie exerciii izometrice, exerciii active cu rezisten

6. Reeducarea reaciilor posturale i echilibrului exerciii i tehnici de nsuire iniial a

39
n posturile de baz
7. nsuirea tehnicilor de transfer asistate
Tabelul 3. Recuperarea kinetic n perioada precoce de reabilitare (faza subacut AVC)
Obiective
1. Promovarea controlului motor:
- mobilitatea
- stabilitate
- mobilitate controlat
- coordonare i abilitate
2. Recuperarea sindromului umrului dureros
prin:
- obinerea unghiurilor articulare normale prin:
inhibiia hipertoniilor musculare (miotatice,
miostatice, antalgice); creterea elasticitii
(ntinderea) esutului contractil; creterea
elasticitii (ntinderea) esutului necontractil;
asuplizarea tuturor esuturilor moi periarticulare;
creterea amplitudinii micrilor artrokinematice
(alunecare, rotaie conjunct, detracie); creterea
forei musculare de cocontracie periarticular de
controlului, a echilibrului, a coordonrii i a
patternelor corecte n aciunile motrice; exerciii
de reeducare a balansului n posturile de baz;
exerciii de reeducare a controlului i echilibrului
static n posturile de baz
exerciii de rostogolire din decubit dorsal n
decubit lateral, ridicarea din decubit lateral n
eznd, din eznd n pat n fotoliu/scaun cu rotile,
din eznd n ortostatism
Mijloacele
- exerciii cu alternana agonist-antagonist,
exerciii pe amplitudini de micare diferite,
tehnici de micare cu opriri succesive;
- exerciii cu contracie n zona scurt a
musculaturii, exerciii cu contracie concomitent
a musculaturii agonist-antagoniste, cocontracie;
- exerciii pe lan kinetic nchis ntr-una sau mai
multe articulaii, pe amplitudini diferite, cu
ncrcare/ descrcare de greutate, cu modificri de
ritm i vitez de reacie-repetiie-execuie;
- exerciii pe lan kinetic deschis, ntr-una sau
mai multe articulaii, pe amplitudini diferite, cu
modificri de ritm-vitez, nvare-consolidare-
perfecionare a secvenialitii normale a
micrilor; eliminarea micrilor perturbatoare/
inutile; educarea/ reeducarea ambidextriei;
mbuntirea preciziei pentru micri simple,
simetrice, asimetrice, homo- i heterolaterale ale
segmentelor corpului.
- mobilizri pasive, relaxri postizometrice;
- exerciii cu alternana agonist-antagonist,
exerciii pe amplitudini de micare diferite,
tehnici de micare cu opriri succesive;
- exerciii cu contracie n zona scurt a
musculaturii, exerciii cu contracie concomitent
a musculaturii agonist-antagoniste, cocontracie;
40
tip izometric; izoton (concentric, excentric, - tehnici FNP
izokinetic, pliometric); auxoton pe toat
amplitudinea sau n zonele scurt/ medie/ lung a
muchiului.

3. Reeducarea reaciilor posturale i echilibrului - exerciii de reeducare a balansului n posturile

n posturile complexe complexe; exerciii de reeducare a controlului i
echilibrului static n posturile complexe; exerciii
de reeducare a orientrii i stabilitii posturale,
exerciii de reeducare a controlului i echilibrului
dinamic; tehnici de biofeedback

4. nsuirea tehnicilor de transfer independente - exerciii de rostogolire din decubit dorsal n

decubit lateral, ridicarea din decubit lateral n
eznd, din eznd n pat n fotoliu/ scaun cu
rotile, din eznd n ortostatism

5. Reeducarea mersului - exerciii cu sprijin unipodal; exerciii cu balans

de pe un picior pe altul, exerciii pentru
reeducarea strategiei: umerilor, oldurilor,
genunchilor, pailor mici; exerciii pentru
controlul oldului i genunchiului la membrul
afectat, exerciii pentru ajustarea dorsoflexiei
plantare afectate, exerciii pentru reeducarea
fazelor de mers, exerciii de nsuirea mersului cu
baston: unipod, tripod, urcarea-coborrea scrilor

Tabelul 4. Recuperarea kinetic n perioada de reabilitare tardiv

Obiective Mijloacele

1. Consolidarea i perfecionarea controlului - exerciii i tehnici de reeducare a ritmului i

postural, a echilibrului, a coordonrii i a tempoului n executarea activitilor motrice;
patternelor corecte n aciunile motrice exerciii i tehnici de dezechilibrare postural;
tehnici de biofeedback

2. mbuntirea controlului muscular prin - tehnici de biofeedback (activ i pasiv)

formarea/ perfecionarea imaginii corecte a
micrii

3. Meninerea mobilitii, troficitii musculare i - mobilizri; posturri de corecie; diagonalele

combaterea atitudinilor vicioase a membrului Kabat, manon de fixare; exerciii cu alternana
afectat: agonist-antagonist, exerciii pe amplitudini de
micare diferite, tehnici de micare cu opriri
succesive

4. Combaterea atitudinilor defectuoase ale - mobilizri pasive; posturri de corecie; orteze

41
aparatului locomotor

5. nvarea micrilor paliative - exerciii complexe i combinate cu cteva

sarcini concomitente

6. Consolidarea mersului - variante de mers; mers cu obstacole; urcarea-

coborrea scrilor

7. Automatizarea micrilor uzuale - exerciii funcionale variative prin metoda

circuitului

Tabelul 5. Recuperarea kinetic n perioada cronic/ sechelar

Obiective Mijloacele

1. Profilaxie secundar a deposturrilor - posturri corective, tehnici FNP, mobilizri

pasive

2. Profilaxia teriar a deficienelor - ortezri, mobilizri pasive, stretching

3. Corectarea paternului de mers - exerciii analitice de corecie a fazelor de mers;

variante de mers

4. Meninerea/ creterea antrenamentului la efort - exerciii libere; mers pe distan; variante de

mers; bicicleta ergometric, exerciii de respiraie,
exerciii prin circuit

C.2.11.2. Terapia ocupaional

Tabelul 6. Recuperarea activitilor funcionale n perioada precoce (faza acut AVC)
Activitatea Mijloacele

1. Transferul (asistat/ independent) - Din decubit dorsal n decubit lateral

(dreapta/stnga)
- Din decubit lateral n eznd
- Din eznd n pat transfer n scaun/ scaun rulant
- Din eznd n scaun/ scaun rulant n pat
2. Alimentaia - Din poziia eznd la mas
3. Igien - Din eznd la lavoar
4. mbrcarea-dezbrcare - Trenului superior din eznd
- Trenului inferior din eznd

Tabelul 7. Recuperarea activitilor funcionale n perioada precoce (faza subacut AVC)

Activitatea Mijloacele

1. Transfer - Din eznd n ortostatism

- Din ortostatism n eznd
- n cad

42
 - n du
- n toalet
2. Igien - Din ortostatism la lavoar
3. Alimentaie - Autoservire din eznd
4. mbrcarea-dezbrcarea - Trenului superior din ortostatism
- Trenului inferior din ortostatism
5. nclarea-desclarea - nclmintei din eznd
6. Locomoie/ambulaia - Mers sau deplasare cu scaunul cu rotile
- Mers sprijinindu-se de baston/ asistent
- n cadrul salonului

Tabelul 8. Recuperarea activitilor funcionale n perioada de reabilitare tardiv

Activitatea Mijloacele

1. Locomoie - Treptele
- Pn la baie, toalet, cantin, odaie
2. Alimentaie - Autoservire din ortostatism
3. nclarea-desclarea - nclmintei din ortostatism
4. mbrcarea-dezbrcarea - Trenului superior i inferior cu implicarea
membrului afectat
5. Igien - Din ortostatism la lavoar cu implicarea
membrului afectat

Tabelul 9. Recuperare activitilor funcionale n perioada de reabilitare cronic/ sechelar

Activitatea Mijloacele

1. Locomoie - Pe teren accidentat

- Cu depirea obstacolelor
- Cu diferite obiecte n min
2. mbrcarea-dezbrcarea - Cu abiliti complexe (ncheie nasturi, trage
fermoarul etc)
3. nclarea-desclarea - Cu abiliti complexe (se leag la ireturi,
ncheie catarame, capse etc)
4. Igien - Cu abiliti complexe (se spal pe minii, pe
fa, pe dini, pe corp, se terge cu prosopul etc)
5. ntreinerea spaiului su de via i a - Are grij de obiectele personale
obiectelor personale - ndeplinirea unor treburi casnice sau ajut la
ndeplinirea lor (aeaz, terge, aterne, spal etc)

C.2.11.3. Fizioterapie
Tabelul 10. Tratamentul fizioterapeutic
Perioada de reabilitare precoce

Faza acut a 1. Electroterapia nu se indic

AVC (1-14 zile) 2. Masajul (selectiv) se ncepe la cteva zile dup accidentul vascular i doar

43
 dup stabilizarea strii pacientului.
n AVC ischemic la 2 4-a zi de la debutul bolii
n AVC hemoragic la 6 8-a zi de la debutul bolii
Iniial durata masajului este de 10 minute i se crete progresiv la 20 de minute.
Masajul se efectueaz ncepnd cu segmentele proximale ale extremitilor
afectate spre segmentele distale.
Faza acut a 1. Electroterapia
AVC (15 zile -1 Electrostimularea muchilor paretici, muchilor-antagonitilor muchilor
lun) spastici, zilnic, Nr 20-40 (de exemplu - CSM Regim ntrerupt, C II, frecvena
90-150 Hz, A - 75%, i/p 2:3, 2-3min/cmp,zilnic., Nr. 20-40 de edine, 2-3
cursuri cu interval de 3-6 sptmni ). Procedura se indic peste o sptmna dup
AVC ischemic uor sau peste 3 sptmni dup AVC sever.
NB! Electromiostimulare este contraindicat n hemispastica pronunat sau n
cazurile de hipotonus muscular ca urmare a tratamentului medicamentos.
Cmp magnetic de frecven joas (in AVC ishemic) - regiunea gulerului CV -
ThIV, regim nentrerupt, inducia 25-35 mTl, durata 10-15 minute, Nr. 10-15, zilnic
sau peste o zi;
Crioterapia local (pungi cu ghea sau comprese reci, criopachete cu gel etc.)
muchilor periferici, durata 5-30 min., Nr. 6-12
2. Masajul manual
n stadiul iniial, flasc se indic masaj tonifiant, masaj trofic muscular si
vascular.
n stadiul de spasticitate i dup depirea acestui stadiu se urmrete:
- combaterea spasticitii prin vibraii ale musculaturii,
- masaj cu ghea,
- masajul gulerului,
- combaterea dezaxrilor prin: masajul muchilor periferici, masaj Cyriax,
elongaii, traciuni ale coloanei vertebrale i ale membrelor.
Faza subacut a 1. Fizioterapie patogenetic
AVC (1-3 luni) ionoforez sol. acid nicotinic 1-2%, sol. eufilin 2%, sol. papaverin 0,1-
0,5% ( n caz de AVC ischemic) sau sol. iodur de potasiu 2-5% (n caz de AVC
hemoragic) transorbital, intensitate pn la 3-4 mA, durata 15-20, Nr. 15-20,
zilnic;
ionoforez preparatelor vasoactive (sol. sulfat de magnesiu 2-5%, sol. eufilin
2%, sol. acid nicotinic 1-2%, sol. drotaverin), sedative (sol. natrii brom 5%)
regiunea gulerului. I 10-15 mA, durata 15-20 sec. Nr.15-20 zilnic sau peste 1 zi;
somnul electrogen: frecvena 10Hz, intensitatea 5-15mA, durata 30-40 minute
Nr. 10-15
electroterapia transcranian (RUS (-708) PC 13 cm, durata 5-
15 min, Nr. 20-25; microunde decimetrice, magnetoterapia);
laseropunctura pe punctele biologice active corporale (intensitate 50 mVt/cm,
durata 30 sec/punct) i auriculare(intensitate 15 mVt/cm durata 15 sec/punct),

44
durata sumar 5minute.
Masaj manual:
Masaj sedativ
masajul gulerului
Combaterea spasticittii prin:
vibraii ale musculaturii,
masaj cu gheaa
Combaterea dezaxrilor prin:
masajul sistemului nervos periferic
masaj Cyriax
elongaii
traciuni ale coloanei vertebrale i ale membrelor
Combaterea complicaiilor:
a durerilor - prin masaj antalgic
a dezaxrilor - prin micri postmasaj
a edemelor - prin masaj de drenare limfatica
a depresiei - prin masaj sedativ
2. Fizioaterapia simptomatic
A. Tratamentul spasticitii musculare
curenii interfereniali: iniial la bra-se folosesc 4 electrozi, frecvena rapid,
durata de 20 minute, intensitate uoar, apoi 5 minute frecvena lent. Ulterior
electrozii se mut la nivelul gambei afectate, o edin pe zi, 10-12 edine pe
serie.
decontracturri pentru membre: electrodul negativ se plaseaz pe muschii
antagoniti, intensitate de 10-12 mA, durat de 10-15 minute, 1 edin pe zi, 10-
12 edine pe serie
magnetoterapia pe muchii-flexori ale minii i extensori ale piciorului 20-30
mTl, durat de 15-20 sec., peste o zi, Nr. 7-10
cldur moderat sub form de:
- aplicaii de parafin i ozocherit pe membrul paretic n form de ciorapi,
mnui, zilnic, Nr.10-18
- mpachetri cu nmol: la 40-41C cu durata de 15-20 minute
crioterapia (pungi cu ghea sau comprese reci,criopachete cu gel etc.)
muchilor spastici
bile calde, 37C, durata de 15-20 minute, Nr.6-8, peste o zi
bile galvanice patrucelulare: polul pozitiv amplasat pe membrele superioare,
iar cel negativ pe membrele inferioare, intensitatea de 15 mA, durata de 15-20
minute, 1 edina pe zi, 20 de edine pe serie.
presopunctur prin metod de inhibiie, zilnic sau peste o zi
Masaj manual:
- periajul i vibraii musculaturii spastice
- masaj cu un calup de ghea efectuat 10-20 min. pe musculatura spastic

45
 - masaj Cyriax
acupunctura (tehnica care vizeaz reducerea hipertonusului muscular)
B. Fizioterapia antalgic
cureni pulsativi n doze convenionale, zilnic sau peste o zi, Nr 6-10
TENS-terapia
ultrasonoterapia (sau ultrafonoforez preparatelor analgetici) regiunea
articulaiei afectate, Nr. 8-10, peste o zi
unde scurte pe articulaiile dureroase: durata de 20 dminute, 1 edin pe zi,
doze calde III i IV cu excluderea articulaiei cotului
mpachetri cu parafin: la 50-60 C pe articulaiile dureroase, durata de 20-
30 minute, 1 edin pe zi, 10-15 edine pe serie (cu excluderea articulaiei
cotului)
C. Fizioterapia stimulatoare
electrostimulare a muchilor paretici, muchilor-antagoniti, zilnic, Nr 15-30,
2-3 serii cu interval de 3-6 sptmni)
NB! Electromiostimulare este contraindicat n hemispastica pronunat sau n
cazurile de hipotonus muscular ca urmare a tratamentului medicamentos.
masaj selectiv al muchilor paretici, Nr.15-20, zilnic
n afazie motorie se indic stimularea muchilor sublinguali CSM R II, CIII-
CIV, frecvena 50-100 Hz, adncime 25-75%, durata de 5-10 min, Nr.10

Perioada de reabilitare tardiv

n aceast perioad se efectueaz procedurile enumerate pentru faza subacut a AVC urmrind scopul
de a mbunti rezultatele obinute anterior.
Perioada de reabilitare sechelar/cronic

n aceast perioad se efectueaz activitile enumerate pentru faza subacut a AVC urmrind scopul
de a mbunti rezultatele obinute anterior.

C.2.12. Recuperarea cogniiei

Caseta 36. Recuperarea cogniiei
Implicarea multiplelor arii de deficit cognitiv la pacienii cu AVC impune beneficierea de o varietate de
abordri de recalificare cognitiv multidisciplinar:
Recuperarea deficitului de atenie:
- n faza acut se recomand utilizarea tehnicilor intervenionale cognitive generale.
- n faza postacut se recomand aplicarea antrenamentului specific al ateniei.
Recuperarea memoriei:
- Se recomand antrenamentul compensator al memoriei n cazul tulburrilor uoare de memorie.
- Se recomand aplicarea strategiilor complexe de antrenare a memoriei: tehnici de recuperare far
ajutoare externe, cu folosirea ajutoarelor externe non-electronice i folosirea tehnologiilor de asisten
electronic a memoriei.
46
 - Se recomand aplicarea strategiilor complexe de antrenare a memoriei: strategii specifice de
nvare (nvarea cu mpiedicarea erorilor), utilizarea sofware de antrenament computerizat i strategii
specifice de antrenament asistat de calculator al memoriei (ritm propriu, feedback, personalizare,
prezentri vizuale, aplicarea antrenamentul vizual-imaginar, a memoriei de lucru, tehnica prin
organizator vocal portabil, tehnologia realitii virtuale prin antrenarea memoriei spaiale, nvrii
verbale i vizuale).
Recuperarea acalculiei:
- Se recomand aplicarea strategiilor de recuperare ale disfunciilor procesrii numerelor i de calcul
prin aplicarea tehnicilor de reconstituire i back-up bazate pe abilitile reziduale ale pacientului.
- Ariile de intervenie: recuperarea abilitilor de transcodare, programe prin folosirea strategic a
cunotinelor reziduale de aritmetic.
Recuperarea neglijrii spaiale unilaterale:
Se recomand aplicarea tehnicilor standard de recuperare:
- antrenamentul scanrii vizuale
- tehnica spaio-motorie sau vizio-spaio-motorie
- tehnici pentru orientarea trunchiului
- tehnici de aplicare a vibraiilor la nivelul gtului
- tehnici de folosire forat a ochiului stng
- ochelari cu prism
- feedback-ul video
- tehnici de stimulare electric transcutanat a muchilor cervicali
- tehnici de stimulare vestibular.
- tehnici de atenionare vizual prin stimuli kinetici
- tehnici prin folosirea antrenamentului asistat de computer

C.2.13. Recuperarea limbajului i disfagiei

C.2.13.1. Recuperarea afaziilor
Caseta 37. Recuperarea afaziilor
Afazie total (mixt)
- Primul pas vizeaz stabilirea unui contact cu pacientul;
- Urmeaz deschiderea unui canal de comunicare, la nceput gestual, apoi lingvistic; se lucreaz i n
oglind;
- Renunarea la stereotipii prin tcerea total (pacientului i se pune degetul pe gur) sau la fiecare
repetare, negare;
- Manipularea de obiecte simple (de exemplu, s ntoarc ceasul, s foloseasc tacmurile, s se
pieptene). Aceste gesturi la nceput se execut prin imitaie;
- Exerciiile de clasificare (culori, forme geometrice, obiecte identice, imagini suprapuse).
Not: Dup 3 luni afazia totala capt alt form de afazie, care se trateaz corespunztor acestei
forme.
Afazie motorie
- Testarea screening pentru determinarea prezenei i gradului afaziei;
- Utilizarea metodelor alternative de comunicare (gesturi, mimic, desene, scrisul);
- ncercri de deblocare prin automatisme (numele, adresa, profesia, starea civil, zilele sptmnii,
lunile, numerotaia direct i invers i formulele de adresare uzual Bun ziua !, Ce mai facei ?);
47
 - Gimnastica aparatului fonator;
- Exerciii de respiraie;
- Sonorizare: vocale, consoane, silabe, apoi cuvinte i propoziii;
- Desemnare de imagini i obiecte;
- Denumiri de aciuni;
- Gruparea imaginilor pe cmpuri semantice (legume, mbrcminte etc.);
- Gruparea imaginilor pe sunete (pere, mere sau prune, mure);
- Imaginea i cuvntul scris;
- Schema corporal (denumiri); Lexie cu voce tare nti cuvinte izolate scrise cu majuscule, apoi
propoziii i fraze (nu pe litere de la nceput);
- Grafie cu stnga copiere i apoi dictare (litere, cuvinte, propoziii scurte);
- Reeducarea pe muzic n momentul n care toate celelalte metode nu dau rezultat;
- Dezlegare de integrame simple, rebus toate pentru mbuntirea vocabularului;
- Ctre final se propune alctuirea unei povestiri scurte pe o tematic (ex. anotimpuri, mbrcminte,
alimente) la nceput pe un suport vizual, apoi dup poveti, articole din ziare, scrisori sau chiar
evenimente trite (excursii);
Not: Materiale utilizate: seturi de imagini, jocuri, proba de asemnare i proba de excludere, proba
povestirilor absurde i corecte i nu n ultimul rnd, litere mobile i cri colare.
Afazie senzorial
- Jargonul fonemic, fiind nsoit cel mai adesea de logoree i anosognozie relativ, pacientul trebuie
convins s asculte ce i se spune i s se foloseasc de semne nonlingvistice. Odat ce stabilim ce fel de
jargon fonemic este (cu sau fr tulburri de nelegere) vom trece la exerciii specifice;
- La nceput se evit automatismele;
- Se lucreaz pe partea nonverbal (cu obiecte, imagini) pentru noiuni spaiale, temporale i apoi
aezarea n serie sau n succesiuni logice (evenimente cu legturi ntre ele: gospodina toac legume,
apoi face ciorb);
- Exerciii de selectare i discriminare audio-verbale (exemplu: de a diferenia sunetele P i B
papa-baba);
- Se ncepe cu recunoaterea vocalelor i apoi a consoanelor, exerciii cu imagini pe grupe de sunete
i se lucreaz la articularea corect a acestora unde este cazul;
- Dac diferenele ntre fenomene sunt bine nelese, se demareaz o alt etap repetiia, ce va
duce la gsirea autocontrolului pacientului privind produciile verbale i de a elimina progresiv
parafaziile. Lectur cu voce tare;
- Dictare de enunuri lingvistice propuse itemi comportnd opoziii sau analogii ntre serii
(exemplu: Ea alearg pe stadion; El fuge; Ea st);
- Exerciii de clasificare;
- De asemnare simpl (exemplu: Arat-mi acul i aa), apoi desemnare n interiorul unei clase
(mobile, flori, legume), apoi desemnarea antonimelor (co plin/gol). Descrieri de imagini simple i apoi
imagini cu aciuni;

48
 - Exerciii de definiie (Ce este o lingur? Este un tacm);
- Explicarea unor proverbe i dictoane populare foarte cunoscute (Cine sap groapa altuia cade
singur n ea).

C.2.13.2. Recuperarea dizartriei

Caseta 38. Recuperarea dizartriei
1. Gimnastic respiratorie;
2. Gimnastic a aparatului fonator;
3. Exerciii pentru deglutiie;
4. Exerciii fr sunet;
5. Metode alternative de comunicare n cazul anartriei i dizartriilor severe;
6. Exerciii cu sonorizri-vocale, consoane, silabe simple i apoi complexe prin repetare i lexie cu
voce tare.

C.2.13.3. Recuperarea disfagiei

Caseta 39. Recuperarea disfagiei.
Modificri dietice care sunt cheia component n programul de tratare a disfagiei.
Vscozitate i textur
Lichidele pot fi ndesite cu diferii ageni de nchegare. Datorit alegerii corecte a consistenei
alimentelor i buturii, pacientul cu disfagie poate nghii cu uurin.
Clasificare viscozitii alimentelor:
Nivelul I. Piure, pudding, carne omogenizat n mixer;
Nivelul II. Iaurt, sup-piure, chefir, chisel;
Nivelul III. Suc de tomate i butur de iaurt;
Nivelul IV. Ap i ceai.
Adausuri nutritive i hidratarea
Not: n cazul n care pacientul nu obine suficient substane nutritive pe cale oral, acestuia i se
indic nutriia parenteral. Pentru a preveni deshidratarea, pacientului i se ofer deseori regulat lichide
i alimente bogate n lichide. Perfuzii intravenoase pot fi indicate n cazul n care nu poate fi meninut
nivelul de hidratare.
Igiena cavitii bucale
Igiena cavitii bucale este importanta pentru prevenirea infeciilor pulmonare. Dup fiecare mas
cavitatea bucal este curit minuios.
Exerciii i tehnici de facilitare
Dou tipuri de exerciii pot fi recomandate pacienilor cu disfagie:
a. Direct (exerciii menite s ntreasc muchii care particip la nghiire);
b. Indirect (exerciii efectuate n timpul nghiirii).
Tipuri de exerciii:
a. Exerciiile pentru buze faciliteaz abilitatea pacientului de a menine lichidele n cavitatea
bucal;
49
 b. Exerciiile pentru limb sunt utilizate cu scopul de a manipula bolul alimentar i propulsia
acestuia prin cavitatea bucal;
c. Exerciiile pentru obraji uureaz micrile de rotare a bolului alimentar;
d. Exerciiile de respirare sunt recomandate pentru a mbunti puterea aparatului respirator;
e. ncordarea limbii faciliteaz starea peretelui posterior al faringelui;
f. Exerciii de ridicare a capului mrete micarea anterioar a complexului laringean i deschiderea
prii superioare a sfincterului esofagian.
Exemple de tehnici de facilitare
Not: La pacienii cu disfagie se va utiliza stimularea electric. Stimularea electric se administreaz
prin aplicarea unui stimulator cu baterii ncrcate electric i conectat la o pereche de electrozi situai pe
gtul pacientului (ex. stimulatorul VitalStim). Stimularea neuromuscular faringeal profund este o
tehnic terapeutic care se utilizeaz pentru a mbunti deglutiia.
Tehnica compensatorie
Se recomanda cu scopul de a reduce aspiraia sau de a intensifica curirea laringelui.
a. Poziionarea pacientului
Cnd poziionarea este posibil, pacientul trebuie s fie aezat n fotoliu n timpul alimentrii, ceea
ce permite creterea securitii deglutiiei i diminuarea riscului aspiraiei.
b. Poziionarea n fotoliu
- Picioarele trebuie situate pe o suprafa neted sau pe podea;
- Distribuia greutii pacientului n raport cu coapsele trebuie s fie uniform, ceea ce faciliteaz
poziionarea vertical a pacientului i previne devierea corpului ntr-o parte sau alta;
- Torsul trebuie s fie orientat n direcie vertical, n caz de necesitate se aplic perne pentru
sprijinirea pacientului;
- Capul trebuie s fie pe linie median, ntr-o poziie neutr fa de gt, puin aplecat, ceea va
permite protejarea cilor respiratorii i previne cderea ocazional a alimentelor n trahee.
c. Poziionarea n pat
Dac pacientul nu poate fi transferat n fotoliu, i se creeaz o poziie semiaezat n pat. Cu acest
scop:
- Pacientul este ridicat puin pe cptiul patului, cu utilizarea pernelor pentru sprijinire;
- Pernele sunt situate simetric n jurul torsului pentru a crea o poziionare pe linia median a patului;
Capul i gtul sunt uor nclinate. Alte tehnici de alimentare
n cazul n care pacientul nu poate fi alimentat pe cale oral i se introduce sonda nasogastral.

C.2.14. Recuperarea prin metode ale medicinii alternative i complementare.

Caseta 40. Metode ale medicinii alternative i complementare.
- acupunctura;
- homopatia;
- reflexoterapia;
- meloterapia;
- fitoterapia.

50
C.2.15. Asisten de consiliere
Caseta 41. Asisten de consiliere are misiunea de a susine i oferi posibiliti persoanelor cu
dizabiliti post-AVC pentru recuperarea i integrarea lor optimal n familie i comunitate. Ea este
acordat de ctre membrii echipei multidisciplinare din momentul iniieirii tratamentului de reabilitare
i include:
- persoana cu dizabiliti;
- membrii familiei pacientului;
- persoanele de supraveghere/ ngrijire;
- asistentul social;
- asistentul spiritual/ preot;
- juristul etc.
- Not: Dintre membrii echipei este delegat un responsabil care ofer informaii curente despre
evoluia bolii, posibile complicaii i consecine, precum i rezultatele ateptate ale reabilitrii.
Asisten de consiliere vizeaz:
- educarea i consilierea sub form interactiv a pacientului, familiei, supraveghetorului/
ngrijitorului cu privire la natura bolii i managementul tratamentului recuperator;
- organizarea ntrunirilor cu membrii familiei cu scop de informare privind problemele medicale i
psiho-sociale estimate la diverse etape de reabilitare i minimalizarea distresului persoanelor implicate
n procesul recuperator;
- elaborarea i distribuirea materialelor informative educative (buclete, chestionare, video etc.) cu
suport psiho-social, juridic i de alt natur necesar persoanelor cu dizabiliti, membrilor de familie,
supraveghetorilor/ ngrijitorilor.

51
D. RESURSELE UMANE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI

D.1. Instituii de Personal:

reabilitare n perioada Medic reabilitolog
precoce Kinetoterapeut
Terapeut ocupaional
Fizioterapeut
Logoped
Neuropsiholog clinic
Asistenta medical
Asistent social
Aparate, utilaj:
Mas de kinetoterapie
Scaune
Scaune de kinetoterapie
Scaun de fitness
Scaun Bobath
Scri
Fotoliu rulant
Cadru de mers
Cadru mobil
Suport de mers
Plac de transfer
Crje canadiene
Crje
Bastoane de gimnastic
Paralele
Bicicleta ergometric
Stepper
Verticalizator
Orteze
Saltea de gimnastic
Cearafuri de alunecare
Centuri de asigurare
Oglind
Mingi fitness
Cutii de diferite dimensiuni
Stabilografia computerizat

52
 Treadmil
Plci basculante pentru echilibru
Plas
Elevator
Electostimulatoare (TENS; NMES)
Set dispozitive pentru recuperarea mnii
Set pentru recuperarea cognitiv
Set, combin pentru splintare
Materiale ilustrative i didactice
Tabl
Calculator
Dictofon
Casetofon
Videofluoroscop
Stimulator VitalSTIM
Tratamentul medicamentos (vezi casete 14-27)
D.2. Instituii de Personal:
reabilitare n perioada Medic reabilitolog
tardiv Medic terapie manual
Kinetoterapeut
Terapeut ocupaional
Fizioterapeut
Logoped
Neuropsiholog clinic
Asistenta medical
Asistent social
Aparate, utilaj:
Mas de kinetoterapie
Scaune
Scaune de kinetoterapie
Scaun de fitness
Scaun Bobath
Scri
Fotoliu rulant
Cadru de mers
Cadru mobil
Suport de mers
Plac de transfer
Crje canadiene

53
 Crje
Bastoane de gimnastic
Paralele
Biciclet ergometric
Stepper
Verticalizator
Orteze
Saltea de gimnastic
Cearafuri de alunecare
Centuri de asigurare
Oglind
Mingi fitness
Cutii de diferite dimensiuni
Stabilografia computerizat
Treadmil
Plci basculante pentru echilibru
Plas
Elevator
Electostimulatoare (TENS; NMES)
Set dispozitive pentru recuperarea mnii
Set pentru recuperarea cognitiv
Set, combin pentru splintare
Robotics Hands
Materiale ilustrative i didactice
Tabl
Calculator
Dictofon
Casetofon
Videofluoroscop
Stimulator VitalSTIM
Tratamentul medicamentos (vezi casete 14-27)
D.3. Instituii de Personal:
reabilitare n perioada Medic reabilitolog
cronic/ sechelar Kinetoterapeut
Terapeut ocupaional
Fizioterapeut
Logoped
Neuropsiholog clinic
Asistenta medical

54
 Asistent social
Aparate, utilaj:
Mas de kinetoterapie
Scaune
Scaune de kinetoterapie
Scaun de fitness
Scaun Bobath
Scri
Fotoliu rulant
Cadru de mers
Cadru mobil
Suport de mers
Plac de transfer
Crje canadiene
Crje
Bastoane de gimnastic
Paralele
Biciclet ergometric
Stepper
Verticalizator
Orteze
Saltea de gimnastic
Cearafuri de alunecare
Centuri de asigurare
Oglind
Mingi fitness
Cutii de diferite dimensiuni
Stabilografia computerizat
Treadmil
Plci basculante pentru echilibru
Plas
Elevator
Electostimulatoare (TENS; NMES)
Set dispozitive pentru recuperarea mnii
Set pentru recuperarea cognitiv
Set, combin pentru splintare
Robotics Hands
Materiale ilustrative i didactice
Tabl

55
 Calculator
Dictofon
Casetofon
Videofluoroscop
Stimulator VitalSTIM
Tratamentul medicamentos (vezi casete 14-27)

56
E. RESURSELE UMANE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI
F.

Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor Numitor
1. A spori calitatea Severitatea deficienelor Scala NIHSS, Indexul Numrul total de
procesului curativ neurologice i Barthel, Scala FIM pacieni, diagnosticai cu
la pacienii dup disfuncionalitilor AVC care au fcut
AVC tratament n condiii de
staionar, pe parcursul
ultimului an
2. A reduce rata de Proporia pacienilor care Numrul de pacieni Numrul total de
complicaii pe parcursul unui an, au care au dezvoltat AVC pacieni cu AVC care se
medicale la dezvoltat AVC cu cu complicaii afl sub supravegherea
pacienii dup complicaii neurologice neurologice i/sau non- medicului neurolog,
AVC i/ sau non-neurologice neurologice, pe reabilitolog i medicului
parcursul ultimului an x de familie, pe parcursul
100 ultimului an
3. Ameliorarea Proporia pacienilor, pe Scala FIM. Numrul Numrul total de
funcionalitii parcursul unui an, cu pacienilor, pe parcursul pacieni cu AVC care se
pacienilor dup anamnestic de AVC care ultimului an, cu afl sub supravegherea
AVC au punctajul de Bl >50, anamnestic de AVC care medicului reabilitolog,
au punctajul BI>50 pe parcursul ultimului
an
4. A reduce rata Proporia deceselor prin Numrul de decese prin Numrul total de
mortalitii prin AVC i/ sau AVC i/sau pacieni cu AV care se
AVC complicaiilor lui, pe complicaiilor lui, pe afl sub supravegherea
parcursul unui an parcursul ultimului an x medicului de familie, pe
100 parcursul ultimului an

57
ANEXE: Scale clinice de evaluare

Anexa 1. Scala de evaluare a AVC a Instututului Naional de Sntate (NIHSS)

Pacient: _______________________________
Data naterii: ____________________________
IMSP: _________________________________
Data examinrii: _________________________
Nivel iniial (scorul n puncte)
2 ore dup tratament (scorul n puncte)
24 ore dup debutul simptomelor +- 20 minute (scorul n puncte)
7-10 zile (scorul n puncte)
3 luni (scorul n puncte)
Data i ora examinrii: __________________________
Examinatorul: ___________________________

Instruciuni
Examinai n ordinea stabilit. nregistrai rezultatele n fiecare categorie dup subscala propus. Nu v
ntoarcei napoi i nu schimbai scorurile. Urmai instruciunile pentru fiecare compartiment. Scorul
trebuie s reflecte ce este capabil s fac pacientul i nu ce crede examinatorul c poate ndeplini.
Examinatorul trebuie s nregistreze rapid rspunsurile. Cu excepia compartimentelor unde este
indicat, pacientul nu trebuie ghidat (de ex. repetate ntrebrile).

Aprecierea scorului
1. 0 puncte examen neurologic normal i status mental intact
2. 42 puncte scorul maximal, stare extrem de grav
3. 14 puncte ictus cu clinic uor i moderat exprimat
4. 15-20 puncte ictus sever

Factori de prognostic conform NIHSS

Pacienii cu ictus ischemic cu scorul < 10 au prognostic favorabil n proporie de 70% la un
interval de un an.
Scorul > 20 numai 4 16% din pacieni au prognostic favorabil.

58
Instruciuni Interpretarea scalei Scorul
1a Nivel de contien 0 = Alert; rspunsuri prompte
Examinatorul trebuie s aleag 1 = Nealert; dar capabil de a rspunde
modalitatea de comunicare n caz dac adecvat la stimuli minori
evaluarea este obstrucionat de sond 2 = Nealert; necesit stimuli repetai
endotraheal, limba de comunicare, pentru a rspunde, sau este obnubilat i
bandaje/traume orotraheale. Cu scorul 3 necesit stimuli puternici sau dolori pentru ______
se puncteaz numai n caz dac pacientul a face micri (nu stereotipe)
nu face nici o micare (dect postur 3 = Rspunde numai prin micri reflexe
reflex) ca rspuns la stimuli dolori. sau autonome; sau este total neresponsiv,
flasc, areflex.
1b ntrebri de orientare
Pacientul este ntrebat n ce lun suntem
i vrsta pacientului. Rspunsul trebuie s
fie exact nu se puncteaz rspunsul
aproximativ. Pacienii afatici sau
stuporoi vor fi punctai cu 2. Pacienii ce
nu pot vorbi din cauza tubului 0 = Rspunde la ambele ntrebri corect
endotraheal, traumei orotraheale, 1 = Rspunde la o ntrebare corect ______
dizartriei severe, barierei lingvistice sau 2 = Nu rspunde corect la nici o ntrebare
oricare alt problem dect secundar
afaziei vor fi punctai cu 1. Este
important ca numai primul rspuns s fie
punctat i examinatorul s nu ajute
pacientul prin indicii verbale sau non-
verbale.
1c ntrebri de orientare (instruciuni)
Pacientul este rugat s deschid i nchid
ochii, apoi s strng i s relaxeze mna
non-paretic. nlocuii cu alt comand
de un pas dac nu poate fi utilizat mna.
Punctele se acord chiar dac se face
numai ncercarea corect, i nu se execut
0 = ndeplinete ambele instruciuni corect
deplin pe motiv de slbiciune. Dac
1 = ndeplinete 1 instruciune corect
pacientul nu rspunde la comand, ______
2 = nici o instruciune nu este ndeplinit
sarcina trebuie demonstrat prin
corect
pantomim, i rezultatul punctat (ex.,
repet o micare, dou sau nici una).
Pacienilor cu traume, amputaii sau alte
obstacole fizice se vor alege ordine
potrivite de o treapt. Numai prima
ncercare va fi punctat.

2. Privirea (orientarea globilor oculari) 0 = normal

Numai micarea orizontal a globilor 1 = pareza parial a vzului, privirea este
oculari va fi testat. Se puncteaz anormal la unul sau ambii ochi, dar ______
micrile voluntare sau reflexe devierea sau pareza total a vederii este
(oculocefalice). Dac pacientul prezint absent

59
devierea conjugat a globilor oculari ce 2 = devierea forat sau pareza total a
poate fi restabilit prin micare voluntar vzului nu se restabilete prin manevre
sau reflex, scorul va fi 1. Dac pacientul oculocefalice
prezint pareza periferic izolat (NC III,
IV sau VI), scorul este 1. Privirea poate fi
testat la toi pacienii afazici. Pacienii
cu traume oculare, bandaje, orbi sau cu
alte perturbri ale acuitii vizuale vor fi
testai n vederea micrilor reflexe.
Stabilirea contactului vizual i apoi
urmrirea cu privirea va depista prezena
parezei vzului.
3. Vederea
Cmpurile vizuale (quadrantele inferioare
i superioare) sunt testate prin
0 = cmp vizual normal
confrontare, utiliznd degetul pentru
1 = hemianopie parial
urmrire. n caz de orbire unilateral sau
2 = hemianopie complet ______
enucleere cmpul vizual va fi testat la
3 = Hemianopie bilateral (inclusiv
cellalt ochi. Scorul va fi 1 numai dac se
cecitatea cortical)
depisteaz asimetrie clar, inclusiv
quadrantanopia. Dac pacientul este orb
scorul va fi 3.
4.Pareza facial
0 = micri simetrice
ntrebai sau utilizai pantomima pentru
1 = pareza minor (atenuat plica n/l,
ncurajare - pacientul s arate dinii,
asimetria zmbetului)
ridice sprncenele i s nchid ochii. La
2 = pareza parial (pareza total sau
pacienii cu deficit de comunicare sau
aproape total a jumtii inferioare ale ______
care nu neleg instruciunea se va puncta
feei)
simetria grimasei la stimuli dolori. n caz
3 = parez complet uni sau bilateral
de bandaje faciale, tub orotraheal, sau
(absena micrilor faciale n jumtatea
alte impedimente fizice ele vor fi scoase
superioar i inferioar ale feei)
maximal.
5. Activitatea motorie a braului 0 = Lipsa devierii; braul este meninut n
Braul este plasat n poziia potrivit: poziia cerut mai mult de 10 sec
extins la 90 grade cu palmele n jos n 1 = deviere; braul este meninut n poziia
poziie pe ezute i 45 grade din poziia cerut mai puin de 10 sec, dar nu lovete
clinostatic. Se puncteaz dac braul patul sau alt suport
cade pn la 10sec. Pacientul afatic va fi 2 = aplicarea unei forei antigravitaie:
ncurajat prin utilizarea pantomimei i braul nu se menine n poziia necesar,
vocii ridicate i nu a stimulilor dolori. deviaz spre pat, dar sunt depuse unele ______
Fiecare bra se testeaz pe rnd ncepnd eforturi antigravitaie
de la braul non-paretic. Numai n caz de 3 = lipsa micrilor antigravitaie: braul
amputare sau fuziune la nivelul umrului cade
scorul va fi ABS, cu explicaie ulterioar. 4 = lipsa micrii
ABS = braul amputat
5a. braul stng
5b. braul drept
60
6. Activitatea motorie a piciorului
Piciorul este plasat n poziia potrivit:
extins la 30 grade. Se puncteaz dac
braul cade pn la 5 sec. Pacientul afatic
va fi ncurajat prin utilizarea pantomimei
i vocii ridicate i nu a stimulilor dolori.
Fiecare picior se testeaz pe rnd
ncepnd de la piciorul non-paretic.
Numai n caz de amputare sau fuziune la
nivelul oldului scorul va fi ABS, cu
explicaie ulterioar.
7. Ataxia membrelor
Scopul seciunii este depistarea leziunii
cerebelare unilaterale. Testai cu ochii
deschii. n caz de defect vizual testai n
cmpul vizual intact. Probele deget-nas-
deget i clci-genunchi vor fi examinate
pe ambele pri, ataxia se puncteaz
numai dac nu este provocat de
slbiciune. Ataxia nu poate fi apreciat la
pacienii paralizai i incontieni. Numai
n caz de amputare la nivelul oldului
scorul va fi ABS, cu explicaie ulterioar.
n caz de cecitate pacientul este rugat s
ating nasul cu degetul cu mna extins.
0 = Lipsa devierii; piciorul este meninut
n poziia 30 grade mai mult de 5 sec
1 = deviere; piciorul este meninut n
poziia cerut mai puin de 5 sec, dar nu
lovete patul sau alt suport
2 = aplicarea unei forei antigravitaie:
piciorul nu se menine n poziia necesar,
deviaz spre pat, dar sunt depuse unele ______
eforturi antigravitaie
3 = lipsa micrilor antigravitaie: piciorul
cade
4 = lipsa micrii
ABS = piciorul amputate
6a. piciorul stng
6b. piciorul drept
0 = absent
1 = prezent ntr-un membru
______
2 = prezent n 2 membre
ABS = braul sau piciorul amputate

8. Senzitiv
La pacienii afatici sau obnubilai se
puncteaz expresia feei sau retragerea
membrului la stimuli dolori. Numai
hipoestezia cauzat de ictus va fi
punctat, se va examina atent
sensibilitatea pentru depistarea 0 = normal
hemihipoesteziei. Scorul 2 va fi notat 1 = dereglri uoare sau moderate de
numai n caz dac lipsa sensibilitii sensibilitate ______
poate fi demonstrat. Pacienii afatici sau 2 = lipsa sensibilitii (pacientul nu simte
stuporoi vor fi punctai cu 0 sau 1. atingerea)
Pacienii cu ictus vertebrobazilar i
hipoestezie bilateral vor fi punctai cu 2.
Dac pacientul nu rspunde sau este
quadriplegic, punctai cu 2. Pacientul n
coma automat va fi punctat cu 2.

61
9. Limbajul
Cea mai mare parte de informaie despre
nivelul de contiin va fi obinut pe
0 = non-afatic, normal
parcursul seciunilor precedente. n
1 = afazia uoar sau moderat; scderea
aceast seciune pacientul este rugat s
evident a coerenei i nelegerii, fr
descrie ce vede n desenul ataat, de a
limitarea exprimat a capacitii de a
numi obiectele pe pagina cu obiecte, i a
exprima gndurile. Capacitatea de a
citi lista propoziiilor. n caz de tulburri ______
conversa este redus.
ale vederii rugai pacientul s numeasc
2 = Afazie sever; comunicarea se reduce
obiectele ce sunt date n mn, s repete
la fragmente de idei, examinatorul trebuie
i s vorbeasc. Pacientul intubat va fi
s ghiceasc rspunsul.
rugat s scrie. Pacientul comatos automat
3 = Mutism, afazie global
va fi punctat cu 3. Punctajul 3 se va
acorda numai dac pacientul este mut sau
nu ndeplinete instruciunile de o treapt.
10. Dizartria
Dac pacientul nu are dizartrie, el cu 0 = normal
uurin va citi i repeta cuvinte din lista 1 = dizartrie uoar pn la moderat
propus. Dac pacientul are afazie sever, (pacientul pronun ters doar unele
va fi punctat claritatea vorbirii spontane. cuvinte i poate fi neles cu puin efort)
Numai dac pacientul este intubat sau are 2 = dizartrie sever; vorbirea pacientului ______
alte bariere fizice pentru vorbire, va fi nu poate fi neleas, sau pacientul este
punctat cu ABS cu explicaiile necesare. mut/anartric
Nu-i spunei pacientului de ce este ABS intubat sau are alte bariere fizice
examinat. pentru vorbire
11. Neglect (extinderea i inatenia)
Informaie suficient pentru a demonstra
neglect este colectat din seciunile 0 = fr dereglri
anterioare. Dac pacientul prezint 1 = inatenie vizual, tactil, auditiv,
tulburri severe ale cmpului vizual ce spaial sau personal
mpiedic recepionarea bilateral 2 = hemi-inatenie sever sau extinderea
______
simultan i stimulii cutanai sunt mai mult dect ntr-o modalitate (nu
normali- scorul normal. Dac pacientul recunoate mna proprie sau se orienteaz
este afazic dar execut pe ambele pri doar pe o parte a spaiului)
scorul normal. Prezena neglectului
vizual spaial sau anozognoziei se
consider dereglare.

62
Anexa 2. Indexul Barthel

Nr. ACTIVITATEA I SCORUL SCORUL

d/o
1. ALIMENTARE
0 = imposibil
5 = ajutor pentru a tia, a ntinde untul, etc., sau are nevoie de diet modificat ________
10 = independent
2. BAIA
0 = dependent
5 = independent (sau poate intra doar la du) ________

3. ARANJARE/ NGRIJIRE
0 = dependent
5 = i poate ngriji singur faa/ prul/ dinii/ barba ________

4. MBRCARE
0 = dependent
5 = are nevoi de ajutor, dar poate ndeplini aproape jumtate din aciuni fr ________
asisten
10 = independent (inclusiv nasturi, fermoare, ireturi, etc.)
5. TRANZIT INTESTINAL
0 = incontinent (sau are nevoi de clisme)
5 = accidente ocazionale ________
10 = continent
6. MICIUNE
0 = incontinent sau cateterizat i incapabil s se descurce singur ________
5 = accidente ocazionale
10 = continent
7. UTILIZARE WC
0 = dependent ________
5 = are nevoi de oarecare ajutor
10 = independent
8. TRANSFERURI (DIN PAT N SCAUN I NAPOI)
0 = incapabil, nu are echilibru n poziia eznd ________
5 = ajutor important (1 sau 2 persoane, suport fizic), poate s ad
10 = ajutor minor (verbal sau suport fizic)
15 = independent
9. MOBILITATE (PE TEREN PLAT)
0 = imobil sau < 50 de 45 m. ________
5 = independent n fotoliu rulant, inclusiv col uri, 45 m.
10 = merge cu ajutorul unei persoane (verbal sau fizic) 45 m.
15 = independent (dar poate folosi un mojloc asistiv, de ex. baston)
10. Scri
0 = incapabil ________
5 = are nevoie de ajutor (verbal, fizic, din partea altei persoane sau mijloc de
susinere)
10 = independent

TOTAL (0 100) __________

63
Anexa 3. Scala FIM (Functional Independence Measurement / Msurarea Independenei
Funcionale)
7 Independen complet FR AJUTOR
6 Independen modificat (dispozitiv asistiv)
Dependen modificat
5 Supraveghere (subiect = 100%)
NIVEL 4 Asisten minim (subiect = 75%) CU AJUTOR
3 Asisten moderat (subiect = 50+)
Dependen complet
2 Asisten maximal (subiect = 25%)
1 Asisten total (subiect = mai puin de 25%)

LA INTERNARE LA EXTERNARE URMRIRE

Autoservire
A. Alimentare
B. Igien
C. mbrcat-partea superioar a
corpului
D. mbrcat-partea inferioar a
corpului
F. Mers la toalet

Controlul sfincterian
G. Controlul vezical
H. Control al defecaiei

Transferuri
I. Pat, scaun, fotoliu rulant
J. WC (Water Closed)
K. Cad, du

Deplasare M. Mers M. Mers M. Mers

L. Mers/ fotoliu rulant S. Scaun S. Scaun S. Scaun
M. Scri A. Ambele A. Ambele A. Ambele

Scor motor subtotal

Comunicare A. Auditiv A. Auditiv A. Auditiv

N. nelegere V. Vizual V. Vizual V. Vizual
O. Exprimare AV. Ambele AV. Ambele AV. Ambele
V. Vocal V. Vocal V. Vocal
N. Non-vocal N. Non-vocal N. Non-vocal
A. Ambele A. Ambele A. Ambele

Abiliti sociale
P. Interaciune sociale
Q. Capacitatea dea rezolva
probleme
R. Memoria

Scor cognitiv subtotal

Scorul FIM total

64
Anexa 4. Scala Categorii Funcionale de Ambulaie
Nr. CATEGORIE
0 Nefuncinalitate
1 Dependen nivel 2
2 Dependen nivel 1
3 Dependen supraveghere
4 Independen pe teren plan
5 Independen
CARACTERIZARE
Pacientul nu poate merge sau necesit ajutor de la 2 sau mai
multe persoane
Pacientul necesit sprijin ferm i continuu din partea unei
persoane
Pacientul necesit sprijin continuu sau intermitent din partea
unei persoane pentru ajutor cu echilibrul sau coordonarea.
Pacientul necesit supraveghere verbal sau ajutor potenial
din partea unei persoane fr contact fizic.
Pacientul poate merge independent pe teren plan, dar necesit
ajutor la scri, pante sau suprafee denivelate.
Pacientul poate merge independent oriunde.
65
Anexa 5. Scala Berg (evaluarea echilibrului)

INTERPRETARE ZIUA INTERNRII ZIUA EXTERNRII

DATA

1 Din poziia eznd n ortostatism

2 Ortostatism fr ajutor

3 eznd fr ajutor

4 Din ortostatism n poziia eznd

5 Transferul din pat n fotoliu

6 Ortostatism cu ochii nchii

7 Ortostatism cu labele picioarelor lipite

8 Aplecarea nainte cu braele ntinse

9 Ridicarea obiectului de pe podea

10 ntoarcerea pentru a privi napoi

11 ntoarcerea cu 3600

12 Stnd cu un picior pe scaun cu schimb alternativ

13 Stnd cu labele picioarelor pe o linie

14 Stnd intr-un picior

TOTAL:

66
Anexa 6. Scala Medical Research Council (MRC) pentru evaluarea forei musculare

GRA DESCRIERE GRADUL

D PAREZEI
0 Absena micrii (la ncercarea de contracie voluntar) Plegie

1 Contracie palpabil, dar fr micare vizibil Sever

2 Micare cu segmentul scos de sub aciunea gravitaiei Sever

3 Micare mpotriva gravitaiei Moderat

4 Micare mpotriva rezistenei, dar mai slab dect n partea contralateral Uoar

5 Fora normal -

67
Anexa 7. Scala Ashworth modificat (MAS) - evaluarea spasticitii

GRAD DESCRIERE

0 Tonus muscular normal

1 Cretere uoar de tonus muscular, manifestat printr-o agare i eliberare sau o rezisten
minim la captul sectorului de mobilitate atunci cnd se face flexia sau extensia segmentului
afectat
2 Cretere uoar de tonus muscular, manifestat printr-o agare urmat de o rezisten
minim pe restantul (mai puin de jumtate) sectorului de mobilitate
3 Cretere mai important a tonusului muscular pe aproape tot sectorul de mobilitate, segmentul
afectat mobilizndu-se uor
4 Cretere considerabil a tonusului muscular, micarea pasiv este dificil

5 Rigiditate n flexie sau extensie

68
Anexa 8. Testul de evaluare a mersului pe distana de 10 metri

COTAIE INTERPRETARE

10 secunde Nu sunt limitri pentru activitile cotidiene

20 secunde Se consider mobilitatea redus cu limitare funcional

< 30 secunde Limitare sever a mobilitii, care impune asistena kinetoterapeurului

- Pacientul este instruit s mearg cu viteza pe care o consider confortabil i s utilizeze orice fel
de sprijin are nevoie;

- Se cronometreaz timpul de parcurgere a distan ei de 10 metri din care se poate calcula viteza de
deplasare;

- Testul presupune deplasarea pe osingur direcie fr ntoarcere.

69
Anexa 9. Scala Rivermed (evaluarea membrului superior)

Nr. INTERPRETARE ZIUA ZIUA

d/o INTER- EXTER-
NRII NRII

1. Decubit dorsal, membrul superior este elevat, umrul venind apoi n

protracie (elevaia este fcut cu ajutorul terapeutului. Protracia de
sine stttor)

2. Decubit dorsal, inei mna ntins n elevaie (umrul este n rotaie

extern) timp de cel pu in 2 secunde. Terapeutul ajuta pacientul s
ajung la aceast poziie, pacientul strduinduse s o menin
sinestttor. Nu permitei pronaia. Cotul trebuie s fie inut la 30 a
extensiei totale

3. Flexia i extensia cotului (ca n punctual 2). Cotul trebuie s se extind

pn cel puin 20 de la extensia total. Palma nu trebuie s fie n
exterior

4. eznd cu cotul n flexie de 90 i lipit la corp, pronaie i supinaie se

accept ca micrile s constituie doar trei ptrimi

5. Din poziie eznd, luai balonul cu ambele mini. Ridicai-l sus i

punei-l jos. Balonul trebuie s fie pe mas la aa distan ca s permit
pacientului s i extind braele complet. Umerii trebuie s fie ntini.
Nu se admite flexia articulaiilor minii, degetele fiind extinse. Palmele
trebuie s fie inute pe minge

6. Tragei minile nainte, luai mingea de tenis de pe mas i dai drumul

pe partea afectat, punei-o napoi pe mas, i din nou dai-i drumul.
Repetai 5 ori. Umerii trebuie s fie protraci, coatele extinse,
ncheieturile minii neutre sau extinse n timpul fiecrei faze

7. Acelai exerciiu ca n punctul 6, dar obiectul folosit va fi un creion.

Pacientul trebuie s foloseasc degetul mare i degetele pentru a face
prehensiunea

8. Luai o foaie de pe mas i dai-i drumul de 5 ori. Pacientul trebuie s

foloseasc degetul mare i degetele pentru a lua foaia. Foaia trebuie
ridicat n sus i nu tras la margine. Poziia minilor este aceeai ca i
in punctul 6

9. Tiai plastilin cu cuitul i furculia pe farfurie. Farfuria trebuie s fie

pe o suprafa care s nu-i permit alunecarea. Punei piesele n alt vas.
Bucile trebuie s fie de mrimea unei mucturi

10. Stai pe loc cu spatele drept, i batei cu palma o minge mare de podea,
timp de 5 ori

70
11. Facei pensa policelui cu celelalte degete mai mult de 14 ori timp de 10
sec. Micrile trebuie s fie fcute n constant succesiune. Nu
permitei ca degetul mare s alunece de pe un deget pe altul

12. Supinaia i pronaia palmei minii afectate 20 ori in timp de 10 sec.

Mina trebuie s fie departe de corp. Palma i dorsul minii trebuie s
ating mina sntoas. Fiecare btaie este calculat ca una (este la fel
ca n punctul 4, numai c micrile trebuie fcute cu vitez)

13. Stai cu mina afectat n abducie de 90 cu palma dreapt, atingnd

peretele. inei mna n aceeai poziia. ntoarcei corpul ct mai mult
posibil de la perete, rotaia corpului fiind de 90. Nu permitei flexia
cotului, ncheietura minii trebuie s fie n extensie cu palma lipit de
perete

14. n jurul capului punei aa i legai funduli la ceaf. Nu permitei c

gtul s fie n flexie. Mina trebuie s fie folosit mai mult dect doar
s sprijine aa (s testeaz funcionalitatea minii fr ajutorul vederii)

15. ,,Ladushki 7 ori n 15 sec. Facei cruci pe perete la nivelul umerilor.

Batei din palme (ambele mini ating crucile - btaie din palme - o
mina atinge crucea opusa). Ordinea trebuie s fie respectat. Palmele
trebuie s se ating .Fiecare succesiune este calculat ca una. Dai
pacientului 3 ncercri (este model care implic coordonarea, viteza,
memoria ca i funcionalitatea bun a minii)

TOTAL

71
Anexa 10. Scala ADL (activitii vieii zilnice) modificat n perioada precoce de recuperare

Nr. ACTIVITI EVALUAREA EVALUAREA

LA INTERNARE LA EXTERNARE
1. Efectuarea transferului pe partea dreapt
2. Efectuarea transferului pe partea stnga
3. Transfer n ezut
4. Transfer n fotoliu
5. Transfer n scaun WC
6. Poate s se spele pe fa
7. Poate s se spele pe mini
8. Poate s foloseasc spunul
9. Se spal pe dini
10. Poate spla capul, gtul
11. Poate spla picioarele
12. Poate bea din can, pahar
13. Poate mnca cu lingur
14. Poate mnca cu furculi
15. Poate s pun i amesteca zahrul n can
16. mbrcarea trenului superior
17. mbrcarea trenului inferior
18. Dezbrcarea trenului superior
19. Dezbrcarea trenului inferior
20. Poate mbrca ciorapii
21. Poate dezbrca ciorapii
22. Poate ncla pantofii
23. Poate descla pantofii
24. Comunic cu cei din jur
25. Poate urca n cad
26. Poate cobor din cad
27. Poate nchide/deschide robinetul
TOTAL:

72
Anexa 11. Scala ADL (activitile vieii zilnice) modificat n perioada tardiv de recuperare

Nr. ACTIVITI EVALUAREA LA EVALUAREA LA

INTERNARE EXTERNARE
1. Efectuarea transferului de partea stnga/dreapta
2. Transfer n ezut
3. Transfer n fotoliu
4. Transfer n scaun WC
5. Merge prin cas
6. Poate s se spele pe fa
7. Poate s tearg faa cu prosop
8. Poate s se spele pe mini
9. Poate s se spele pe mini cu spun
10. Se spal pe dini
11. Poate deschide tubul cu past de dini
12. Poate spla capul, gtul
13. Poate pune ampon pe cap
14. Poate s se pieptene
14. Poate tia unghiile
16. Poate spla picioarele
17. Poate bea din can, pahar
18. Poate mnca cu lingur/furculi
19. Poate aranja masa
20. Poate s pun i s amestece zahrul n can
21. Poate tia alimentele
22. Prepar bucatele din ortostatism
23. Poate s ung pine cu unt
24. Apuc/pune cana
25. Spal vesela
26. mbrac/dezbrac trenul superior
27. mbrac/dezbrac trenul inferior
28. mbrac/dezbrac ciorapii
29. Poate spla haine
30. Poate s calce
31. Poate ncla/descla cu pantofi, cizme
32. Comunic cu cei din jur
33. Poate descuia, deschide ua de intrare
34. Utilizarea telefonului
35. Poate deschide geamul
36. nchide/deschide robinetul
37. Poate face ordine n odaie
38. Realizarea cumprturilor
39. Manevrarea medicamentelor
40. Cunoaterea factorilor de risc
TOTAL

73
Anexa 12. Scala de evaluare cuantificat a calitii vieii (Quality of Life)

NCNTAT MUL UMIT MAI ,,A A I MAI NEMUL UMIT NEFERICIT

DEGRAB A A DEGRAB
MUL UMIT NEMUL UMIT

1 Confortul material:
cas, mncare,
faciliti casnice, 7 6 5 4 3 2 1
securitate
financiar
2 Sntatea: buna
form fizic i 7 6 5 4 3 2 1
vigoarea
3 Relaii cu prinii,
fraii/ surorile, alte
rude: comunicare, 7 6 5 4 3 2 1
vizite, ajutoare
4 Rolul parental: 7 6 5 4 3 2 1
creterea copiilor
5 Relaia
matrimonial sau 7 6 5 4 3 2 1
de concubinaj
6 Prieteni apropiai 7 6 5 4 3 2 1

7 Ajutoare i
ncurajarea
celorlali, aciuni de 7 6 5 4 3 2 1
voluntariat, oferire
de sfaturi
8 Participarea n
organizaii i 7 6 5 4 3 2 1
activiti publice
9 Autoperfecionarea:
participarea la
diverse forme de
nvmnt, 7 6 5 4 3 2 1
mbuntirea
nivelului de
nelegere i de
cunoatere
10 Autocunoaterea,
cunoaterea
propriilor caliti i 7 6 5 4 3 2 1
limite, cunoaterea
nelesului vieii
11 Munca la serviciu 7 6 5 4 3 2 1
sau acas

74
12 Exprimarea
creativ a 7 6 5 4 3 2 1
personalitii
13 Socializarea:
ntlniri
interpersonale, 7 6 5 4 3 2 1
relaionare,
petreceri
14 Lectura, audiiile
muzicale, 7 6 5 4 3 2 1
vizionarea de
divertisment
15 Participarea la
aciuni 7 6 5 4 3 2 1
recreaionale active
16 Independena,
capacitatea de 7 6 5 4 3 2 1
rezolvare a
propriilor probleme
SCOR TOTAL (112)

75
Anexa 13. Scala de evaluare cuantificat orientativ a tulburrilor de limbaj
(Aphasia Screening Test)

DENUMIRE (,,Cum se numete aceasta? se acord 2 puncte pentru fiecare obiect denumit corect)
1. _______ Pix 2. _______ Mn (se arat pacientului ambele fee ale mnii)
3. _______ Deget 4. _______ Ceas
5. _______ Tavan

VORBIRE AUTOMAT (rspuns corect = 2 puncte, rspuns incorect =0 puncte, pentru ntrebrile 3-
5, pacientul este rugat s completeze expresia)
1. _______ Numrai pn la 10 (1 punct dac nu ordoneaz corect)
2. _______ Enumerai zilele sptmnii (1 punct dac nu ordoneaz corect)
3. _______ Fr doar i .............
4. _______ Cu vrf i ............
5. _______ Dup fapt i ...........

REPETARE (,,Repetai aceste cuvinte rspuns corecte = 2 puncte, rspuns incorect = 0 puncte)
1. _______ Vas 2. ________ Carte 3. ________ Alfabet
4. _______ Sub vehicul pod de lemn 5. ________ Luna argintie strlucete pe cerul ntunecat

RSPUNSURI DA/ NU (,,V voi pune nite ntrebri. Rspundei cu da sau nu rspuns corect = 2
puncte, rspuns incorect = 0 puncte)
1. _______ V numii Ionescu? (sau alt nume care nu este al pacientului)
2. _______ V numii .......... ? (numele corect al pacientului)
3. _______ Locuii n Islanda?
4. _______ Locuii n ........... ? (satul unde locuiete pacientul)
5. _______ Purtai mnui la picioare?
6. _______ mi ating ochii? (examinatorul i atinge nasul)
7. _______ Luni vine nainte de joi?
8. _______ Vara vine dup primvar?
9. _______ Un pui este mai mare dect un pianjen?
10. ______ V punei pantofii naintea osetelor?

RECUNOATEREA OBIECTELOR (Pacientul este rugat s arate spre obiectele denumite de

examinator de ex. ceas, pat, pix, etc. rspuns corect = 2 puncte, rspuns incorect = 0 puncte)
1. _______ 2. _______ 3. _______ 4. _______ 5. _______

URMAREA INSTRUCIUNILOR (rspuns corect = 2 puncte, rspuns incorect = 0 puncte)

1. _______ Artai-mi nasul
2. _______ Deschidei gura
3. _______ Ducei mna stng la ochiul drept

76
4. _______ Artai spre podea, apoi spre nasul dumneavoastr
5. _______ nainte de a deschide gura, atingei-v urechea

CITIREA INSTRUCIUNILOR (rspuns corect = 2 puncte, rspuns incorect = 0 puncte)

1. Deschidei gura (,,Citii asta cu voce tare, apoi facei ce scrie)
2. Strngei pumnul (,,Citii restul indicaiilor n gnd, apoi facei ce scrie)
3. Artai spre podea, apoi spre tavan
4. Cu mna dreapt artai spre genunchiul stng
5. Strngei pumnul i ducei-l spre urechea stng

FLUENA LIMBAJULUI (se arat pacientului o fotografie timp de 10 sec.: ,,Spunei-mi tot ce putei
despre aceast imagine. Vorbii continuu pn cnd v spun eu s v oprii. Examinatorul scrie sau
nregistreaz tot ceea ce apune pacientul, i noteaz sunetele neinteligibile cu ,,!)
Numr de verbalizri inteligibile....................................
(Conversia n scor a subscalei : 0-5 verbalizri inteligibile = 0; 5-10 = 5; 11+ = 10 puncte)

SCRIS (,,V rog s scriei urmtoarele cuvinte rspuns corect = 2 puncte, rspuns incorect = 0
puncte)
1. _____ Pat 2. _____ Numr 3. _____ Aeroplan 4. _____ Calculator 5. _____ Sub podul cel
negru

INDEX EXPRESIV INDEX RECEPTIV

Denumire ______ _/10 Rspunsuri da/ nu ______ _/20
Vorbire automat ______ _/10 Recunoaterea obiectelor ______ _/20
Repetare ______ _/10 Urmarea instruciunilor ______ _/20 Scor total _/100
Scris ______ _/10 Citirea instruciunilor ______ _/20
Fluena limbajului ______ _/10
Total ______ _/50 Total ______ _/50

ORIENTARE TEMPORO-SPAIAL (se indic prezena cu ,,+ i absena cu ,,- ) ______

GRAD/ VARIANT (f. sever: global; sever: mixt-transcortical/ receptiv; medie: expresiv;
uoar: dizartrie/ moderat anomie) de AFAZIE ______ (interpret. aprox., simplif. a palierelor de
scor: 0-29 =f. sever; 30-59 = sever; 60-79 = medie; 80-90 = uoar) de DIZARTRIE ______

77
Anexa 14. EXAMINAREA MINIM A STRII MENTALE
Chestionarul Folstein Mini Mental State Examination (MMSE)

Aezai pacientul ntr-o poziie comod i stabilii o bun comunicare. Punei intrebrile n ordinea prezentat.
Acordai cte 1 punct pentru fiecare raspuns corect. Scorul maxim este de 30 puncte.

N/o SUBTESTE SCOR SCOR

POSIBIL PACIENT
1. Orientare temporal
An/ anotimp/ lun/ dat/ zi a sptmnii 0-5

2. Orientare spaial 0-5

ar/ localitate/ ora/ spital/ etaj
3. Memorie imediat
Se numesc 3 obiecte cu pauz de 1 sec. ntre ele. 0-3
Cerei pacientului s le repete pe toate trei cuvinte.
(Notai cu 1 punct fiecare cuvnt repetat)
4. Atenie i calcul
S numere napoi de la 100, din 7 n 7 de 5 ori 0-5
(Notai cu 1 punct fiecare scdere corecta).

5. Memorie pe termen scurt

S repete din nou cele 3 cuvinte de mai sus 0-3
(Notai cu 1 punct fiecare cuvnt repetat)
6. Limbaj
6.1 S denumeasc obiecte indicate (de ex.: un creion, 0-2
un ceas)
6.2 S repete urmtoarea propoziie: ,,Fr dac, i, sau 0-1
dar
6.3 S execute un ordin: ,,Luai aceast hrtie n mn 0-3
dreapt, ndoii-o i o punei pe mas

7. Citire
7.1 S citeasc i s execute un ordin scris: ,,nchidei 0-1
ochii
7.2 S scrie o propoziie complet 0-1
7.3 S copieze un desen: 0-1

SCOR TOTAL 0 - 30

nterpretare:
Scor MMSE Starea funciilor cognitive
28 - 30 Normal
24 - 27 Tulburri cognitive moderate
20 - 23 Demen uoar
11 - 19 Demen moderat
0 - 10 Demen sever
78
Anexa 15.
Testarea screening a deglutiiei
Se completeaz in primele 24 ore dup internarea in clinica.

1. Pacientul este in stare de veghe sau poate fi trezit? Reacioneaz la adresare?

DA NU
2. Pacientul poate fi aezat? Poate controla poziia capului?
DA NU

Dac un rspuns este NU stopai testarea

Efectuai evaluri repetate fiecare 24 ore. Convenii asupra alimentrii i hidrataiei cu
medicul.
3. Pacientul poate tui dac este rugat?
DA NU
4. Pacientul poate controla saliva (la timp sa o nghit, i sa nu permit scurgerea din
gur)?
DA NU
5. Pacientul poate linge buzele?
DA NU
6. Pacientul poate respira liber?
DA NU
Dac rspunsurile la intrebrile 3-6 sunt pozitive testai n continuare
Dac un raspuns este negativ cerei consultaia specialistului.
7. Cum este vocea pacientului - umed sau rguit?

Da cerei consultaia specialistului Nu continuai testarea

79
Anexa 15 (continuare)
Testarea screening al deglutiiei
Pacientul este aezat
Oferii prima linguri
de ap

Pacientul nu face ncercri Pacientul NPG (nimic

Fr
pentru a nghii, apa se vars prin gur), necesit
probleme
din gur, apare tusea glasului consultaia specialistului
devine rguit i umed, apare n deglutiie
dispneea

Oferii a doua linguri Apare tusea, dispneea, Pacientul NPG (nimic

de ap sufocarea, glasul devine umed, prin gur), necesit
sesizai ceva neobinuit consulta ia specialistului
n deglutiie
Fr
probleme

Apare tusea, dispneea, Pacientul NPG (nimic

sufocarea, glasul devine prin gur), necesit
Oferii a treia linguri
umed, sesizai ceva consulta ia specialistului
de ap
neobinuit n deglutiie

Fr
probleme

Oferii jumtate de Apare tusea, dispneea, Pacientul NPG (nimic

pahar cu ap sufocarea, glasul devine prin gur), necesit
umed, sesizai ceva consultatia specialistului
neobinuit n deglutiie

n caz c nu sunt dificulti prescriei diet corespunztoare. Convingei-v c pacientul

are poziia corect pentru alimentare i urmrii pacientul cum se alimenteaz. n caz c
avei dubii cerei consultaia specialistului n deglutiie.
Repetai testarea n caz c starea pacientului se nrutete. Dac nu avei dubii continuai
lucru dar fii prudeni n continuare.

80
BIBLIOGRAFIE:

1. Bath P.M., Bath F.J., Smithard D.G. Interventions for dysfagia in acute stroke. Cochrane Database
Syst Rev. 2000; (2):CD000323
2. Berteanu M. Biofeedback-ul electromiografic. Baze neurofiziopatologice i aplicaii n recuperarea
medical. Bucureti: Universitar Carol Davila, 2006.
3. Bruce H. Dobkin, M.D. Rehabilitation after Stroke. N Engl J Med 2005;352:1677-84.
4. Burlea G., Burlea M. Dicionar explicative de logopedie. Iai: Sendacom Libris, 2004.
5. Clinical Guidelines for Stroke Management. Stroke Foundation, 2010.
6. Clinical Guidelines for Stroke Rehabilitation and Recovery. National Health and Medical Reserch
Council. Australian Government.
7. Cintez D., Poenaru D. Ortezarea n recuperarea medical. Bucureti: Libra Vpx, 2004.
8. Clinical Practice Guideline for the Management of Stroke Rehabilitation. The American Heart
Association/ American Stroke Association. Version 2.0. USA. 2010
(www.healthquality.va.gov/stroke/stroke_full_221.pdf)
9. Dimulescu D., Chirii G. Terapia postural n afeciunile aparatului locomotor. Bucureti:
Universitii din Bucureti, 2008.
10. Dworkin R.H., OConnor A.B. et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-
based recommendations. Pain 2007;132:237-51.
11. EBRSR 2009 The evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (www.ebrsr.com) Update
2009.
12. Foley N, Teasell R, Salter K, Kruger E, Martino R. Dysphagia treatment post stroke: a systematic
review of randomised controlled trials. Age Ageing 2008;37:258-264.
13. Ghid de evaluare i tratament de recuperare dup accidente vasculare cerebrale. Ghiduri de
diagnostic i tratament n neurologie. Ediia a II-a revizuit i adugat./Coordonator tiinific Prof.
Dr. Ovidiu Bjenaru/. Bucureti. Amatea, 2010, p.148-143.
14. Ghidul EFNS de recuperare cognitiv: Raportul grupului de lucru al EFNS (2005). Ghiduri de
diagnostic i tratament n neurologie. Ediia a II-a revizuit i adugat. /Coordonator tiinific
Prof. Dr. Ovidiu Bjenaru/.Bucureti. Amatea, 2010, p.164-184.
15. Greener J., Enderby P., Whurr R. Speech and language therapy for aphasia following stroke.
Cochrane Database Syst Rev 1999:Cd000424.
16. Gutenbruner C., Ward Antony B., Chamberlian M Anne. Cartea alb a specialitii de medicin
fizic i de reabilitare n Europa. Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2006.
17. Kiss I. Fizio-kinetoterapia i recuperarea medical n afeciunile aparatului locomotor. Bucureti:
Medical, 2002.
18. Marcu V., Dan M. Kinetoterapie/Physiotherapy. Oradea: Universitii din Oradea, 2006.
19. Management of patients with stroke: rehabilitation, prevention and management of complications,
and discharge planning. National clinical guideline. A guideline developers handbook, 2008
edition (www.sign.ac.uk/guidlines).
20. Onose G. Recuperare, medicin fizic i balneoclimatologie noiuni de baz i actualiti.
Volumul I. Bucureti: Medical, 2008.
81
21. Onose G., Pdure L. Compendium de neuroreabilitare. Bucureti: Universitatea Carol Davila,
2008.
22. Protocolul clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic (aprobat de Consiliul de Experi
al MS din 15.07.2008, www.ms.gov.md. Protocoale clinice naionale).
23. Popescu C.D., Bjenaru O. Et al. Protocol terapeutic pentru recuperarea deficitelor neurologice la
pacieni dup accident vascular-cerebral i traumatism cranio-cerebral. Revista Romn de
Neurologie. Vol. 4, 2000.
24. Rdulescu A. Electroterapia. Bucureti: Medicinal, 2004.
25. Robnescu N. Recuperarea neuro-motorie. Bucureti: Medical, 2001.
26. Stroke Rehabilitation Protocol Occupational Therapy. Updated by Stroke Working Group, &
Endorsed by the Service Development Subcommittee, Coordinating Committee in Occupational
Therapy, Hospital Authority. January 2008 (www.scribd.com/doc/.../Ot-Guidelines-Stroke-Rehab-
Protocol-Final)
27. Stroke Care Pathway A resource for health professionals. Metropolitan Health and Aged Care
Services Division, Victorian Government Department of Human Services, Melbourne Victoria.
Australia. July 2008 (www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/../strokecare.pdf)
28. Sbenghe T. Kinesiologie. tiina micrii. Bucureti: Medicinal, 2002.
29. .. . : 2007.
30. .., .., .. . :
, 2008.
31. .., .., .. . : 2008.
32. .., .. . .
: -, 2005.
33. .., ..
. o: , 2000.
34. Pamela W. Duncan, Richard Zorowitz et al. Management of Adult Stroke Rehabilitation Care. A
Clinical Practice Guideline. Stroke. 2005;36:20492056.

82