LAPORAN OBAT-OBAT YANG NON FORNAS

Ida Ayu Ari Padmi, Dr. SpM

2 s/d 4 juni 2016
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D13G0203-CENDO ASTHENOF EYE
1 DROPS (Mini dose) 29541 1 30,041 IKA. W / 614295
D13E0168-CATARLENT EYE DROPS 15
2 ML (P) 44131 1 44,631 MARYAM / 493933
D52B02118-CENDO TOBROSON EYE
3 DROPS (Minidose) (P) 41789 1 42,289 LEGINAH / 610911
D52B02118-CENDO TOBROSON EYE
4 DROPS (Minidose) (P) 41789 1 42,289 SUMINEM / 606473
D52B02118-CENDO TOBROSON EYE
5 DROPS (Minidose) (P) 41789 1 42,289 HENIYAN / 569089

6 D13J0601-CENDO POLYNEL MINIDOSE 25758 1 26,258 VANISA / 614337

D13E0168-CATARLENT EYE DROPS 15
7 ML (P) 44131 1 44,631 ASMANAH / 578734
D13E0168-CATARLENT EYE DROPS 15
8 ML (P) 44131 1 44,631 JUJU / 571092

9 D13J0601-CENDO POLYNEL MINIDOSE 25758 1 26,258 NIKE / 573069

Total : Rp. 343.317

Eko Prassetyo Adi Wibowo, Sp.OT

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D47B0401-CEFIXIME 100 MG CAPS. (G)
1 (K) 2894 15 43,910 KURNIANTO / 479771
D04H0459-GABAPENTIN 300 MG CAPS
2 (G)(K) 5677 4 23,208 NAPSIAH / 585165
D4400559-MST 10 MG CONTINUS TAB
3 (P) 20462 10 205,120 JASMANIAR / 529721
D47B0401-CEFIXIME 100 MG CAPS. (G)
4 (K) 2894 15 43,910 MIE LAN / 611347
D14E0301-OXOFERIN 0.001 % SOLN 30
5 ML 134013 1 134,513 M. MAULANI / 611270

6 D04H04108-ALPENTIN 100 MG TAB (P) 4899 10 49,490 NURMANI / 614188

D47C0201-CO-AMOXYCLAV 625 MG TAB.
7 (G) 7608 15 114,620 JUARIAH / 413490
8 D02M0901-THROMBOPHOB GEL 20 GR 68087 1 68,587 AMINAH / 067743
Total Billing : Rp. 683.358

Syarifuddin Anshari, dr, SpB

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D47B0403-CEFIXIME 200 MG CAPS. (G)
1 (K) 4492 14 63,388 RIA / 578647
 D47B0403-CEFIXIME 200 MG CAPS. (G)
2 (K) 4492 10 45,420 YUMYATI / 506063

3 D07B2754-CEFADROXIL 500MG TAB (G) 1585 6 10,010 DEDEH / 088900

4 D07B2754-CEFADROXIL 500MG TAB (G) 1585 6 10,010 ATINA / 607914

5 D02J0449-FLUNARIZINE 5 MG CAPL (G) 2882 10 29,320 I NYOMAN / 614367

Total Billing : Rp. 158,148

Budiman Sujatmika Sulaiman,Dr,SpPD,KGEH

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D32F0201-OMEPRAZOLE 20 MG CAPS.
1 (G)(K) 358 30 11,240 NINGSIH / 568984
D32F0101-LANSOPRAZOLE 30 MG CAPS
2 (G)(K) 2125 30 64,250 YULIANA / 148604
D32F0201-OMEPRAZOLE 20 MG CAPS.
3 (G)(K) 358 30 11,240 SUBUR / 608415
4 D03C1204-ALDISA SR CAPS. 5764 5 29,320
5 D03C5703-SYSMUCO TAB. 5044 45 227,480 YULIANA / 148604
6 D02M1001-ULTRAPROCT - N SUPP. 20779 4 83,616 RUDI / 609616
D32F0201-OMEPRAZOLE 20 MG CAPS.
7 (G)(K) 358 30 11,240 WAWAN / 611633

Total Billing : Rp. 470.596

L.S. Handikin, Dr, Sp, THT

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D04H0459-GABAPENTIN 300 MG CAPS
1 (G)(K) 5677 4 23,208 NGU FUI / 5437196

Total Billing : Rp. 23.208

Pandu NM,Dr, Sp.JP,FIHA

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
1 D02V0103-SIMVASTATIN 20 MG TAB. (G) 1210 30 36,800 L.TOBING / 513747
2 D4470102-ALPRAZOLAM 0.50 MG TAB.(G) 1273 15 19,595 SUMATA / 557668
D4470102-ALPRAZOLAM 0.50 MG TAB.
3 (G) 1273 30 38,690 SUWONDO / 466856
D17A1159-LORATADINE 10 MG TAB (G)
4 (K) 195 5 1,475 RIDWAN / 604696
5 D4470102-ALPRAZOLAM 0.50 MG TAB.(G) 1273 15 19,595 RIDWAN / 604696
 D02V0101-SIMVASTATIN 10 MG TAB. (G)
6 (K) 648 30 19,440 BUDHI MULYONO / 562428

7 D44B1002-MELOXICAM 7.5 MG TAB. (G) 548 30 16,440 SUHARSII / 000837

D32F0302-RANITIDINE 150 MG TAB. (G)
8 (K) 288 30 8,640 SUHARSII / 000837
9 D02B0901-TRIZEDON 35 MG MR TAB. 4707 30 141,210 DELFRIED / 379819
D02V0176-SIMVASTATIN 20 MG TAB
10 (30S) 1345 30 40,350 DELFRIED / 379819

Total Billing : 342,235

Renan S. PHD. Sp. Jp (K),FIHA

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah PASIEN / MR
D10E0151-ATORVASTATIN 20 MG TAB.
1 (G)(K) 5764 30 173,420 R.DYAH / 472672
2 D02V0103-SIMVASTATIN 20 MG TAB. (G) 1210 30 36,800 JOKO S. / 563198
D10E0151-ATORVASTATIN 20 MG TAB.
(G)(K) 5764 30 173,420 ASMARANI / 457173

Total Billing : 383,640

Kukuh Basuki Rachmad, Dr, Sp

Harga Satuan
No Nama Barang Satuan Jumlah Kecil PASIEN / MR
D02M0402-BORRAGINOL - N OINT. 15
1 GR 73967 1 74,467 ASEP. S / 614294
2 D02M0602-FAKTU SUPP 10808 30 324,740 ASEP. S / 614294

Total Billing : Rp. 399.207

M. Zaini, Dr, Sp.Jp(K) FIHA

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR

1 D02V0103-SIMVASTATIN 20 MG TAB. (G) 1210 30 36,800 HERMAN /598705

2 D44B1002-MELOXICAM 7.5 MG TAB. (G) 548 30 16,940 HERMAN /598705

D02S02101-ADALAT OROS 30 MG TAB.
3 (P) 9571 30 287,630 RATNA / 140912
D10E0151-ATORVASTATIN 20 MG TAB.
4 (G)(K) 5764 30 173,420 EFRAIN / 286741
Total Billing : Rp514,790

Alwyn G.Samuel,dr,SpU
 2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
1 D09D0701-URISPAS 200 MG TAB 7311 20 146,720 AHMAD / 508077
2 D02G0201-UROGETIX TAB. 7160 20 143,700 MUKLIS / 610057
3 D09D0701-URISPAS 200 MG TAB 7311 20 146,720 SUHANDA / 550929
4 D09D0701-URISPAS 200 MG TAB 7311 20 146,720 LARJO / 533121

Total Billing : Rp. 583.860

Wempy Supit, Dr. Sp.U B. Meds

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
1 D02Q0201-BIO ATP TAB. 3086 30 93,080 NURWENDI / 587819
2 D09D0701-URISPAS 200 MG TAB 7311 30 219,830 NURWENDI / 587819
3 D09D0701-URISPAS 200 MG TAB 7311 30 219,830 NURWENDI / 587819
4 D02Q0201-BIO ATP TAB. 3086 30 93,080 NURWENDI / 587819
5 D02G0201-UROGETIX TAB. 7160 30 215,300 NURWENDI / 587819
Total Billing : Rp. 841.120

Rizki Yaruntradhani Pradwipa, dr, Sp.PD

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D14R0201-GENTAMYCIN 0.1% OINT. 5
1 GR (G) 2404 1 2,904 LIE LIEM / 606897

Hanekung Titisari, Dr.THT

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR

1 D17A2157-CETIRIZINE 10 MG TAB (G)(K) 356 5 2,280 ADE / 604397

2 D03H0202-AMBROXOL 30 MG TAB (G)(K) 266 15 4,490 ADE / 604397

3 D17A2157-CETIRIZINE 10 MG TAB (G)(K) 356 5 2,280 ISMAYANTI / 448812

4 D17A2157-CETIRIZINE 10 MG TAB (G)(K) 356 5 2,280 SUHARTI / 548867

5 D17A2157-CETIRIZINE 10 MG TAB (G)(K) 356 5 2,280 NURHAYATI / 539118

6 D17A2157-CETIRIZINE 10 MG TAB (G)(K) 356 5 2,280 ZAINUDIN / 611284

7 D17A2157-CETIRIZINE 10 MG TAB (G)(K) 356 5 2,280 HERRY /501959

8 D03H0202-AMBROXOL 30 MG TAB (G)(K) 266 15 4,490 HERRY /501959

 9 D17A2157-CETIRIZINE 10 MG TAB (G)(K) 356 5 2,280 HARJONO / 612247
D07H1045-ITRACONAZOLE 100 MG
10 CAPS (G) 7926 10 79,760 NOVRIKA / 533975
D14A0406-SAGESTAM 0.1 % CREAM 10
11 GR 16355 1 16,855 PARDIONO / 593516

12 D17A2157-CETIRIZINE 10 MG TAB (G)(K) 356 5 2,280 RIA P. / 613531

Total Billing : 123,835

Harsha Aulia,dr,Sp.KK
2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR

1 D17A2157-CETIRIZINE 10 MG TAB (G)(K) 356 5 2,280 SUHARTI / 548867

D17A1159-LORATADINE 10 MG TAB (G)
2 (K) 195 5 1,475 ZELLA / 605941

3 D17A2157-CETIRIZINE 10 MG TAB (G)(K) 356 5 2,280 ZELLA / 605941

4 D44B1664-NONFLAMIN 50 MG CAPS. (P) 5603 8 45,324 SINTARIA / 504458

D04H0459-GABAPENTIN 300 MG CAPS
5 (G)(K) 5677 20 114,040 SINTARIA / 504458
6 D14N0401-BIOCREAM 20 GR CREAM 31702 1 32,202 SINTARIA / 504458
D14C0309-KLODERMA 0.05% CREAM 10
7 GR 39628 1 40,128 RUSMANA / 614349

8 D17A2157-CETIRIZINE 10 MG TAB (G)(K) 356 5 2,280 RUSMANA / 614349

D17A1159-LORATADINE 10 MG TAB (G)
9 (K) 195 5 1,475 RUSMANA / 614349
D14A0406-SAGESTAM 0.1 % CREAM 10
10 GR 16355 1 16,855 HARYONO / 491773

11 D17A2157-CETIRIZINE 10 MG TAB (G)(K) 356 5 2,280 SAMSUDIN / 516417

Total Billing : Rp. 260.619

Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D07B27140-CEFADROXIL 125 MG/5 ML
1 DRY SYR 60 ML. (G) 10731 1 11,231 ABDULLAH / 601441
D14A0406-SAGESTAM 0.1 % CREAM 10
2 GR 16355 1 16,855 ABDULLAH / 601441

Total Billing : Rp. 28.086

Edwin Bonaville. Dr. SpoG

2 s/d 4 Juni 2017
 Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D47K0347-FLUCONAZOLE 150 MG CAPS
1 (G) 23580 2 47,660 YOHANA / 497250

2 D44A2401-TRAMADOL 50 MG CAPS. (G) 432 15 6,980 YOHANA / 497250

Total Billing : Rp. 54.640

Hengky Setyahadi ,dr SpB FINACS

Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
1 D14R0203-GENTAMYCIN CREAM (G) 2424 1 2,924 TOTO / 271075
2 D14R0203-GENTAMYCIN CREAM (G) 2424 1 2,924 AYU / 608185
D03H0203-AMBROXOL 15 MG/5 ML SYR.
3 60 ML (G) 4751 1 5,251 HERMANYANTO / 612581
4 D14R0203-GENTAMYCIN CREAM (G) 2424 1 2,924 SITI / 514025
5 D14R0203-GENTAMYCIN CREAM (G) 2424 1 2,924 PUTRA / 584518
6 D14R0203-GENTAMYCIN CREAM (G) 2424 2 5,348 NURUL / 388034
7 D14R0203-GENTAMYCIN CREAM (G) 2424 1 2,924 ARA / 375043
D44B1001-MELOXICAM 15 MG TAB. (G)
8 (K) 2617 12 31,904 KOSIM / 543846
9 D14R0203-GENTAMYCIN CREAM (G) 2424 1 2,924 BAMBANG /521210
10 D14R0203-GENTAMYCIN CREAM (G) 2424 1 2,924 NURAINI / 611393

11 D11C01108-VITAMIN C 100 MG TAB (G) 259 12 3,608 ZUL / 597916

12 D14R0203-GENTAMYCIN CREAM (G) 2424 1 2,924 ZUL / 597916
Total Billing : Rp. 69.503

M.Radhian Arief, dr, SpBS

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D14R0201-GENTAMYCIN 0.1% OINT. 5
1 GR (G) 2404 1 2,904 IDA / 591493
D14R0201-GENTAMYCIN 0.1% OINT. 5
2 GR (G) 2404 1 2,904 NURDIANA / 600335
D47B0401-CEFIXIME 100 MG CAPS. (G)
3 (K) 2894 15 43,910 TARJUKI / 607075
D44B1001-MELOXICAM 15 MG TAB. (G)
4 (K) 2617 12 31,904 CICIH / 526886
D47B0401-CEFIXIME 100 MG CAPS. (G)
5 (K) 2894 15 43,910 SUSANTI / 559306

Total Billing : Rp. 125.532

Laila Husaini, Dr. SpA

2 s/d 4 Juni 2017
 Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D04K04112-PIRACETAM 400 MG CAPS
1 (G) 709 20 14,680 JEREMIAH / 539933
2 D03C5305-MUCOTEIN 300 MG CAPS. 6737 1 7,237 AQILA / 543847

Total Billing : Rp. 21.917

Ahmad Asrorudin, Dr, SpBU

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR

1 D07B2754-CEFADROXIL 500MG TAB (G) 1585 20 32,200 NURLELA / 591185

2 D07B2754-CEFADROXIL 500MG TAB (G) 1585 15 24,275 RISMA / 605186

D09F06103-HARNAL OCAS 0,4 MG TAB.
3 (P) 19074 10 191,240 RUSMAIDA / 562296
D09F06103-HARNAL OCAS 0,4 MG TAB.
4 (P) 19074 10 191,240 MULYATI / 605771

5 D01F0302-ENZYPLEX TAB (4 x 25 TAB) 1243 15 19,145 LIM SIN /584772

6 D02G0201-UROGETIX TAB. 7160 15 107,900 FAWZI / 583476

7 D07B2754-CEFADROXIL 500MG TAB (G) 1585 15 24,275 SOTARTI / 120949

8 D04B1001-NEURALGIN Rx CAPL 865 10 9,150 HAIRANI / 612321

9 D07B2754-CEFADROXIL 500MG TAB (G) 1585 15 24,275 ADI / 612166

10 D02G0201-UROGETIX TAB. 7160 15 107,900 SRI / 016658
11 D02F1302-VESICARE 10 MG TAB. 27067 5 135,835 SRI / 016658

Total Billing : Rp. 867.435

Andri Sanityoso Sulaiman Dr, SP, PD,KGEH

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
1 D03C5703-SYSMUCO TAB. 5044 90 454,460 MAS KUSNADI / 413089
D01G1747-URSODEOXYCHOLIC 250 MG
2 ACIDTAB. (G)(K) 6052 30 182,060 MAS KUSNADI / 413089
D01G1747-URSODEOXYCHOLIC 250 MG
3 ACIDTAB. (G)(K) 6052 30 182,060 SAHLOMA / 482886
D02V0101-SIMVASTATIN 10 MG TAB. (G)
4 (K) 648 30 19,940 SAHLOMA / 482886

5 D11B1544-VITAMIN B COMPLEX TAB (G) 90 60 5,900 SAHLOMA / 482886

6 D11B1544-VITAMIN B COMPLEX TAB (G) 90 60 5,900 NURAULINA / 578181

7 D11B1544-VITAMIN B COMPLEX TAB (G) 90 60 5,900 WARMIN / 578562

 Total Billing : 856,220

Bondan H. Putranto, dr, SpJP(K), FIHA

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D02V0101-SIMVASTATIN 10 MG TAB. (G)
1 (K) 648 30 19,940 CHAIDIR / 481878
D02V0101-SIMVASTATIN 10 MG TAB. (G)
2 (K) 648 30 19,940 AISYAH / 518947
D02F0722-SPIRONOLACTON 25 MG TAB.
3 (G) 454 30 14,120 SYAHRI / 536106
D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
4 (G) 90 30 3,200 ASTUTI / 544030

5 D02V0103-SIMVASTATIN 20 MG TAB. (G) 1210 30 36,800 SADIRAN / 541257

Total Billing : Rp. 94.000

Abdul Barhamid, Dr, Sp.S.

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR

1 D02L0214-CILOSTAZOL 100 MG TAB.(G) 13005 30 390,650 HASBALLAH / 512069

D4440101-BETAHISTINE MESYLATE 6
2 MG TAB.(G)(K) 787 10 8,370 HASBALLAH / 512069
3 D11B1347-VITAMIN B6 10 MG TAB (G) 92 30 3,260 HASBALLAH / 512069
D04H0459-GABAPENTIN 300 MG CAPS
4 (G)(K) 5677 15 85,655 ROSYANI / 519311
D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
5 (G) 90 30 3,200 ACH MUHDI / 502249

6 D11B1646-VITAMIN B1 100 MG TAB (G) 202 30 6,560 ASNAH / 334510

D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
7 (G) 90 30 3,200 ASNAH / 334510

8 D11B1646-VITAMIN B1 100 MG TAB (G) 202 30 6,560 RR. VIDYA / 608237

9 D44E0104-CITICOLINE 500 MG TAB.(G) 9606 60 576,860 RR. VIDYA / 608237

10 D11B1646-VITAMIN B1 100 MG TAB (G) 202 30 6,560 MARIA / 608816

D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
11 (G) 90 30 3,200 MARIA / 608816
12 D04E05118-DIAZEPAM 5 MG TAB (G) 342 30 10,760 ASTRI / 185124
D02V0101-SIMVASTATIN 10 MG TAB. (G)
13 (K) 648 30 19,940 HASBIH / 463762
D4440101-BETAHISTINE MESYLATE 6
14 MG TAB.(G)(K) 787 10 8,370 ISMIYATI /517083
D4470102-ALPRAZOLAM 0.50 MG TAB.
15 (G) 1273 10 13,230 ISMIYATI /517083

16 D02J0449-FLUNARIZINE 5 MG CAPL (G) 2882 30 86,960 ISMIYATI /517083

17 D11B1646-VITAMIN B1 100 MG TAB (G) 202 30 6,560 ASTRI / 185124
D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
18 (G) 90 30 3,200 ASTRI / 185124

19 D11B1646-VITAMIN B1 100 MG TAB (G) 202 30 6,560 WARTINI / 511325

D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
20 (G) 90 30 3,200 WARTINI / 511325

21 D02L0214-CILOSTAZOL 100 MG TAB.(G) 13005 30 390,650 MARYATI / 560369

22 D11B1646-VITAMIN B1 100 MG TAB (G) 202 30 6,560 MARYATI / 560369

D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
23 (G) 90 30 3,200 MARYATI / 560369

Total Billing : Rp. 1,653,265

Indria Yogani, Sp.PD

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total pasien / mr

1 D02V0653-FENOFIBRAT M 200 CAPS (G) 6196 30 186,380 ELLYANTI / 543276

D4470102-ALPRAZOLAM 0.50 MG TAB.
2 (G) 1273 10 13,230 ELISABET / 506100
D32F0201-OMEPRAZOLE 20 MG CAPS.
3 (G)(K) 358 30 11,240 ELISABET / 506100
D02V0101-SIMVASTATIN 10 MG TAB. (G)
4 (K) 648 30 19,940 TOBING / 158351
D17A1159-LORATADINE 10 MG TAB (G)
5 (K) 195 10 2,450 TOBING / 158351

6 D17A2157-CETIRIZINE 10 MG TAB (G)(K) 356 10 4,060 TOBING / 158351

D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
7 (G) 90 60 5,900 TOBING / 158351
E05D01116-ALKOHOL SWABS Merk
8 OneMed (P) 152 7 1,564 DOWRY / 563078
D32F0201-OMEPRAZOLE 20 MG CAPS.
9 (G)(K) 358 30 11,240 LE KIM SAT / 485690
D10E0151-ATORVASTATIN 20 MG TAB.
10 (G)(K) 5764 30 173,420 SEHATINA / 080371
D30H07151-DIAMICRON 60 MG MR TAB
11 (P) 8170 30 245,600 SEHATINA / 080371
D32F0201-OMEPRAZOLE 20 MG CAPS.
12 (G)(K) 358 30 11,240 ENI SUHAENI / 149918

13 D11B1544-VITAMIN B COMPLEX TAB (G) 90 60 5,900 ENI SUHAENI / 149918

14 D30H0346-GLIQUIDONE 30 MG TAB (G) 1509 30 45,770 WASTHON / 548919

D32F0201-OMEPRAZOLE 20 MG CAPS.
15 (G)(K) 358 30 11,240 WASTHON / 548919

16 D02V0103-SIMVASTATIN 20 MG TAB. (G) 1210 30 36,800 WASTHON / 548919

D32F0201-OMEPRAZOLE 20 MG CAPS.
17 (G)(K) 358 30 11,240 PARSIAH / 483783
18 D11B1646-VITAMIN B1 100 MG TAB (G) 202 60 12,620 YUSLINAR/ 263912
D32F0302-RANITIDINE 150 MG TAB. (G)
19 (K) 288 30 9,140 YUSLINAR/ 263912

20 D17C0301-CELLCEPT 500 MG CAPS (P) 122163 28 3,421,064 NUR SAADAH / 521163

D44B1001-MELOXICAM 15 MG TAB. (G)
21 (K) 2617 15 39,755 WARDAH / 342690
D02V0101-SIMVASTATIN 10 MG TAB. (G)
22 (K) 648 30 19,940 WARDAH / 342690

23 D17A2157-CETIRIZINE 10 MG TAB (G)(K) 356 15 5,840 WARDAH / 342690

D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
24 (G) 90 60 5,900 NERISSAVIRANI / 614233
D17A2154-CETERIZINE 10 MG TAB
(100s)/. BPJS 187 15 3,305 TJONG WIE L / 488669
Total Billing : Rp. 4.314.778

Adi Sukrisno, Dr, Sp.OG

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total Pasien / MR

1 D09A0401-FLAGYSTATIN SUPP. ( Ovula ) 21925 6 132,050 Rita R / 5438821

D07H1045-ITRACONAZOLE 100 MG
2 CAPS (G) 7926 2 16,352 Rita R / 5438821

Total Billing : Rp. 148.403

Budhi Sardjana, Dr, Sp.B

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total Pasien / MR
D47B0403-CEFIXIME 200 MG CAPS. (G)
1 (K) 4492 10 45,420 / 614202
D14R0201-GENTAMYCIN 0.1% OINT. 5
2 GR (G) 2404 1 2,904 / 614202

Total Billing : Rp. 48.325

Kukuh Basuki Rachmad, Dr, SpBT

2 s/d 4 Juni 2017
Harga Satuan
No Nama Barang Satuan Jumlah Kecil Pasien / MR
1 D02M0602-FAKTU SUPP 10808 30 Supp Asep Syaefullah / 614294
D02M0402-BORRAGINOL - N OINT. 15
2 GR 73967 1 Tube Asep Syaefullah / 614294

Total Billing : Rp. 398.208

Martua Silalahi, dr,Sp.Jp

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D02V0101-SIMVASTATIN 10 MG TAB. (G)
1 (K) 648 30 19,940 MUHIMAH / 607119
2 D04B1437-ULTRACET KAPL 10256 20 205,620 MUDINI / 572391

3 D02U03131-VALSARTAN 80 MG TAB (G) 5240 30 157,700 SUWIGNYO / 575969

D02V0101-SIMVASTATIN 10 MG TAB. (G)
4 (K) 648 30 19,940 ASRADY / 533904

5 D02V0103-SIMVASTATIN 20 MG TAB. (G) 1210 30 36,800 LAMINI / 607502

D02V0101-SIMVASTATIN 10 MG TAB. (G)
6 (K) 648 30 19,940 RADEN / 606595
D02D1001-BISOPROLOL FUMARATE 5
7 MG TAB. (G)(K) 432 30 13,460 SARI / 527100

Total Billing : Rp. 473.400

Febriana Novariska,dr. Sp.P

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR

1 D07F04106-OFLOXACIN 400 MG TAB (G) 1577 30 47,810 M. JERI / 550423

D47F0103-AZITHROMYCIN 500 MG
2 CAPS. (G) 14410 2 29,320 NUR KHODIJAH / 486900

3 D17A2157-CETIRIZINE 10 MG TAB (G)(K) 356 5 2,280 NUR KHODIJAH / 486900

4 D03C3007-TREMENZA TAB 1556 15 23,840 FATMA K / 606094
D19A0109-AQUA PRO INJEKSI 10 ML
5 (Bernofarm) 3930 8 31,940 RIKI A / 603293

Total Billing : Rp. 135.190

Rizki Yaruntradhani Pradwipa, dr, Sp.PD

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR

1 D02V0103-SIMVASTATIN 20 MG TAB. (G) 1210 30 36,800 ANWARDI / 242747

Total Billing : Rp. 36.800

Andalia, dr, Sp.PD

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D32A0601-DOMPERIDONE 10 MG TAB.
1 (G)(K) 1057 30 32,210 SUHANAH / 529558
D4470102-ALPRAZOLAM 0.50 MG TAB.
2 (G) 1273 10 13,230 SUHANAH / 529558

3 D02V0103-SIMVASTATIN 20 MG TAB. (G) 1210 30 36,800 MEINAR NAWI/087092

4 D30K0163-THYROZOL 10 MG TAB (P) 2337 30 70,610 ASNI / 563904
 D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
5 (G) 90 60 5,900 ASNI / 563904
D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
6 (G) 90 60 5,900 SRI M / 549857
D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
7 (G) 90 60 5,900 MULYANI / 443725
D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
8 (G) 90 60 5,900 R. USMAN / 471748
D32A0601-DOMPERIDONE 10 MG TAB.
9 (G)(K) 1057 30 32,210 R. USMAN / 471748
D32F0101-LANSOPRAZOLE 30 MG CAPS
10 (G)(K) 2125 30 64,250 R. USMAN / 471748
D32M0104-ONDANSETRON 4 MG TAB.
11 (G)(K) 3760 15 56,900 ETI / 601389
12 D03C3007-TREMENZA TAB 1556 10 16,060 YULIA / 574822
D47B0403-CEFIXIME 200 MG CAPS. (G)
13 (K) 4492 6 27,452 DENNY MULYA / 612725

14 D30H0346-GLIQUIDONE 30 MG TAB (G) 1509 30 45,770 ABDUL M. / 510442

15 D11B1544-VITAMIN B COMPLEX TAB (G) 90 60 5,900 ABDUL M. / 510442

Total Billing : Rp. 424.992

Nadia Prawitra,Dr,Sp.S
2 s/d 4 Juni 2017

Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
1 (G) 90 30 3,200 SLAMET / 211109

2 D11B1646-VITAMIN B1 100 MG TAB (G) 202 30 6,560 SLAMET / 211109

3 D04S01135-HEXYMER 2 MG TAB.(P) 504 30 15,620 RISAN / 609756

4 D11B1646-VITAMIN B1 100 MG TAB (G) 202 30 6,560 LIM CUN NIO/ 587194
D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
5 (G) 90 30 3,200 LIM CUN NIO/ 587194
D4440101-BETAHISTINE MESYLATE 6
6 MG TAB.(G)(K) 787 10 8,370 LIM CUN NIO/ 587194
D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
7 (G) 90 30 3,200 ISAK BIN DANA / 605069

8 D11B1646-VITAMIN B1 100 MG TAB (G) 202 30 6,560 ISAK BIN DANA / 605069
D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
9 (G) 90 30 3,200 YANI / 475974

10 D11B1646-VITAMIN B1 100 MG TAB (G) 202 30 6,560 YANI / 475974

D44B0104-IBUPROFEN 400 MG TAB. (G)
11 (K) 309 30 9,770 YANI / 475974
12 D04E0405-FRISIUM 10 MG TAB./ BPJS 1310 30 39,800 ENDAH T. / 558991
D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
13 (G) 90 30 3,200 ROSTINA / 602576

14 D11B1646-VITAMIN B1 100 MG TAB (G) 202 30 6,560 ROSTINA / 602576

 D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
15 (G) 90 30 3,200 MA'MUN / 591595
D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
16 (G) 90 30 3,200 EVELINE / 226807

17 D11B1646-VITAMIN B1 100 MG TAB (G) 202 30 6,560 M. SAHIB / 527107

D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
18 (G) 90 30 3,200 M. SAHIB / 527107

19 D11B1646-VITAMIN B1 100 MG TAB (G) 202 30 6,560 DARWINAH / 575053

D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
20 (G) 90 30 3,200 DARWINAH / 575053

21 D11B1646-VITAMIN B1 100 MG TAB (G) 202 30 6,560 MUSA / 468659

D4440101-BETAHISTINE MESYLATE 6
22 MG TAB.(G)(K) 787 10 8,370 FANNY / 515765

23 D11B1646-VITAMIN B1 100 MG TAB (G) 202 30 6,560 FANNY / 515765

D4440101-BETAHISTINE MESYLATE 6
24 MG TAB.(G)(K) 787 10 8,370 WIES / 057018
D02H0708-FLUNARIZINE 5 MG CAPL
25 (Bernofarm) 9607 20 192,640 WIES / 057018

Total Billing : Rp. 370.781

Suci Indriani, dr, Sp.Jp

2 s/d 4 Juni 2017

Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR

1 D02V0103-SIMVASTATIN 20 MG TAB. (G) 1210 30 36,800 DJUARIAH / 330974

2 D02V0103-SIMVASTATIN 20 MG TAB. (G) 1210 30 36,800 SAIMAH / 484531

3 D03H0202-AMBROXOL 30 MG TAB (G)(K) 266 15 4,490 SATINAH / 543038

D02V0101-SIMVASTATIN 10 MG TAB. (G)
4 (K) 648 30 19,940 SUPANDI / 539199

5 D03H0202-AMBROXOL 30 MG TAB (G)(K) 266 15 4,490 NURDIARA / 155405

6 D03C1202-RHINOS SR CAPS 6485 10 65,350 NURDIARA / 155405
D02V0101-SIMVASTATIN 10 MG TAB. (G)
7 (K) 648 30 19,940 WIHARTONO / 523748
D02V0101-SIMVASTATIN 10 MG TAB. (G)
8 (K) 648 30 19,940 SUPINAH /567403

9 D02V0103-SIMVASTATIN 20 MG TAB. (G) 1210 30 36,800 DEBORAH / 459139

D02V0101-SIMVASTATIN 10 MG TAB. (G)
10 (K) 648 30 19,940 USNAH / 449815

Total Billing : Rp. 264.490

Bibit Suripto. dr, SpKJ

2 s/d 4 Juni 2017
 Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR

1 D11B1544-VITAMIN B COMPLEX TAB (G) 90 30 3,200 SIAUW LIE MEI/570045

Total Billing : Rp. 3.200

Prasenohadi. Dr, SpP

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D44B1001-MELOXICAM 15 MG TAB. (G)
1 (K) 2617 10 26,670 AENAH / 013562
D03B1216-FARTOLIN EXPECTORANT
2 SYR. 100 ML 50435 1 50,935 WADJAD / 564982
D44B1001-MELOXICAM 15 MG TAB. (G)
3 (K) 2617 10 26,670 FAISAL N. / 613242

Total Billing : Rp. 104.275

Pringgodigdo Nugroho, dr. Sp.PD

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D32F0302-RANITIDINE 150 MG TAB. (G)
1 (K) 288 30 9,140 SITI AISAH / 595074
D32F0302-RANITIDINE 150 MG TAB. (G)
2 (K) 288 30 9,140 RIBUT / 326027

Total Billing : Rp. 18.281

M. Andi Yassiin, Sp.Jp / M. Zaini, Dr, Sp.Jp(K)

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
1 D02B0901-TRIZEDON 35 MG MR TAB. 4707 60 282,920 MARDJONO/ 574896
D02V0101-SIMVASTATIN 10 MG TAB. (G)
2 (K) 648 30 19,940 WASRIPAH / 554583

3 D02V0103-SIMVASTATIN 20 MG TAB. (G) 1210 30 36,800 TUMINI / 316695

4 D02V0103-SIMVASTATIN 20 MG TAB. (G) 1210 30 36,800 CICIH M. /581133

D10E0151-ATORVASTATIN 20 MG TAB.
5 (G)(K) 5764 30 173,420 ALBINER / 502114

Total Billing : Rp. 549.881

Anggiat, Dr spS
2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
 D4440101-BETAHISTINE MESYLATE 6
1 MG TAB.(G)(K) 787 10 8,370 AGUS M. / 573251
D32F0302-RANITIDINE 150 MG TAB. (G)
2 (K) 288 30 9,140 E. NURHAENI / 274852
D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
3 (G) 90 30 3,200 E. NURHAENI / 274852
D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
4 (G) 90 30 3,200 YULINDA / 596503
D4440101-BETAHISTINE MESYLATE 6
5 MG TAB.(G)(K) 787 10 8,370 YULINDA / 596503
D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
6 (G) 90 90 8,600 HERU / 278066
D04H0459-GABAPENTIN 300 MG CAPS
7 (G)(K) 5677 10 57,270 HERU / 278066
D11B1246-VITAMIN B-12 100 MCG TAB
8 (G) 90 30 3,200 SUBAH / 588132

9 D11B1646-VITAMIN B1 100 MG TAB (G) 202 30 6,560 SUBAH / 588132

D04H0459-GABAPENTIN 300 MG CAPS
10 (G)(K) 5677 10 57,270 MISNI ARIE S. / 459011

Total Billing : Rp. 165.181

Suhardjono,Prof.DR, Dr, Sp.PD, KGH

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN /MR

1 D02F0313-FUROSEMIDE 40 MG TAB. (G) 144 30 4,820 TJAN WIE KHONG / 612845

Total Billing : Rp. 4.821

Maulina Indah A,Sp.B

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D14R0201-GENTAMYCIN 0.1% OINT. 5
1 GR (G) 2404 1 2,904 RADJIYEM / 568778
D14R0201-GENTAMYCIN 0.1% OINT. 5
2 GR (G) 2404 1 2,904 TASLIYEM / 556938
3 D14R0203-GENTAMYCIN CREAM (G) 2424 1 2,924 NENENG / 611904
D14R0201-GENTAMYCIN 0.1% OINT. 5
4 GR (G) 2404 1 2,904 TUTI G. 614394
D14R0201-GENTAMYCIN 0.1% OINT. 5
5 GR (G) 2404 1 2,904 YAYAH / 579628

Total Billing : Rp. 14.541

Ratna H. Purwoko, Dr, SpKK

2 s/d 4 Juni 2017
 Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR

1 D17A2157-CETIRIZINE 10 MG TAB (G)(K) 356 5 2,280 RIA BONTOR / 503695

D17A1159-LORATADINE 10 MG TAB (G)
2 (K) 195 5 1,475 RIA BONTOR / 503695

Total Billing : Rp. 3.756

Berril Fany Causari, Dr

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D47B0403-CEFIXIME 200 MG CAPS. (G)
1 (K) 4492 10 45,420 DENNIS / 614330

Total Billing : Rp. 45.421

Daniel Nugraha, dr.

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total Total BPJS
D47B0403-CEFIXIME 200 MG CAPS. (G)
1 (K) 4492 10 44,920 73,980

Total Billing : Rp. 44.921

MUHAMMAD AZIS ZAELANI, DR

2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D47B0402-CEFIXIME 100 MG/5 ML DRY
1 SYR. 30 ML (G)(K) 39628 1 40,128 RAFEL AZAM / 614503

Total Billing : Rp. 40.128

Ahmad Kailani, dr
2 s/d 4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D32M0104-ONDANSETRON 4 MG TAB.
1 (G)(K) 3760 10 38,100 ROSMINA / 528783
 Total Billing : Rp. 38.100

Firdaus Saleh, Dr. SpBU

4 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
1 D02Q0201-BIO ATP TAB. 3086 60 185,660 WIBISONO / 329938
2 D04B1437-ULTRACET KAPL 10256 60 615,860 WIBISONO / 329938
3 D02G0201-UROGETIX TAB. 7160 60 430,100 WIBISONO / 329938
4 D09D0701-URISPAS 200 MG TAB 7311 60 439,160 SUWARTMI / 569813
5 D02G0201-UROGETIX TAB. 7160 60 430,100 SUWARTMI / 569813
6 D09D0701-URISPAS 200 MG TAB 7311 45 329,495 SAAI / 495448
7 D02F1301-VESICARE 5 MG TAB. 24425 45 1,099,625 SAAI / 495448
8 D02G0201-UROGETIX TAB. 7160 45 322,700 SAAI / 495448

9 D02F0313-FUROSEMIDE 40 MG TAB. (G) 144 30 4,820 SUWATMI / 569813

10 D02G0201-UROGETIX TAB. 7160 60 430,100 SUWATMI / 569813
11 D09D0701-URISPAS 200 MG TAB 7311 30 219,830 SUWATMI / 569813
D46B0101-ALLOPURINOL 100 MG TAB.
12 (G) 170 30 5,600 SUWATMI / 569813

13 D02F0313-FUROSEMIDE 40 MG TAB. (G) 144 30 4,820 PARINAH /528830

14 D02G0201-UROGETIX TAB. 7160 60 430,100 PARINAH /528830
15 D04B1437-ULTRACET KAPL 10256 60 615,860 PARINAH /528830
16 D02F1301-VESICARE 5 MG TAB. 24425 60 1,466,000 PARINAH /528830
D46B0101-ALLOPURINOL 100 MG TAB.
17 (G) 170 30 5,600 PARINAH /528830

18 D02F0313-FUROSEMIDE 40 MG TAB. (G) 144 30 4,820 HARIS / 560267

D09F06102-HARNAL D 0,2 MG TAB.
19 (Dispersible) (P) 18434 30 553,520 HARIS / 560267
20 D02G0201-UROGETIX TAB. 7160 60 430,100 HARIS / 560267
D44B0201-KETOPROFEN 100 MG TAB.
21 (G) 6367 60 382,520 FAJAR / 610923
22 D04B1437-ULTRACET KAPL 10256 60 615,860 FAJAR / 610923
23 D02Q0201-BIO ATP TAB. 3086 60 185,660 FAJAR / 610923

Total Billing : Rp. 9.207.910

Firdaus Saleh, Dr. SpBU

5 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR
D44B0201-KETOPROFEN 100 MG TAB.
1 (G) 6367 60 382,520 YUWONO / 5128215
2 D02G0201-UROGETIX TAB. 7160 30 215,300 DAENG / 566268
D44B0201-KETOPROFEN 100 MG TAB.
3 (G) 6367 15 96,005 DAENG / 566268
 4 D02F1301-VESICARE 5 MG TAB. 24425 60 1,466,000 RAYADI / 605011
5 D02G0201-UROGETIX TAB. 7160 60 430,100 RAYADI / 605011
D46B0101-ALLOPURINOL 100 MG TAB.
6 (G) 170 30 5,600 RAYADI / 605011
7 D02G0201-UROGETIX TAB. 7160 30 215,300 SAIF / 606036
8 D02Q0201-BIO ATP TAB. 3086 30 93,080 SAIF / 606036
9 D02F1301-VESICARE 5 MG TAB. 24425 30 733,250 SAIF / 606036
D44A1701-PARACETAMOL 500 MG TAB
10 (G)(K) 216 23 5,468 SAIF / 606036
11 D04B1403-TRAMAL 50 MG CAPS. 6124 39 239,336 SAIF / 606036
D44B0201-KETOPROFEN 100 MG TAB.
12 (G) 6367 20 127,840 TETEN / 390874
D44A1701-PARACETAMOL 500 MG TAB
13 (G)(K) 216 15 3,740 TETEN / 390874
14 D04B1403-TRAMAL 50 MG CAPS. 6124 13 80,112 TETEN / 390874
15 D02F1301-VESICARE 5 MG TAB. 24425 20 489,000 LIU MIN / 581863
16 D02G0201-UROGETIX TAB. 7160 20 143,700 LIU MIN / 581863
D44B0201-KETOPROFEN 100 MG TAB.
17 (G) 6367 10 64,170 LIU MIN / 581863
18 D02F1301-VESICARE 5 MG TAB. 24425 60 1,466,000 SISWO / 605855
19 D02G0201-UROGETIX TAB. 7160 60 430,100 SISWO / 605855

Total Billing : Rp. 6.686.621

Ida Ayu Ari Padmi, Dr. SpM

5 Juni 2017
Harga
No Nama Barang Satuan Jumlah Total PASIEN / MR

1 D13A1902-CENDO HYALUB ( Minidose) 82137 1 82,637 RUSDI / 556843

D13C0702-CENDO CONVER 2% 3 ML
2 (Minidose) 23237 1 23,737 M.ALIF / 574657
D13F0103-CENDO GLAOPLUS EYE
3 DROPS ( Minidose ) 138156 1 138,656 NAMI / 596109
D13C0102-CENDO XITROL EYE DROPS
4 5 ML 39267 1 39,767 M.ALIF / 574657

Total Billing : Rp. 284.797

Vitamin A palmitate, Oxymetazoline hydrochloride, Hydroxypropyl Methylcellulose

Oxymetazoline hydrochloride 0,25 mg
Hydroxypropyl Methylcellulose 5 mg
NO. NAMA OBAT

1 ADALAT OROS 30 MG TAB.(P)

2 ALDISA SR CAPS.
3 ALLOPURINOL 100 MG TAB. (G)

4 ALPENTIN 100 MG TAB (P)

5 ALPRAZOLAM 0.50 MG TAB.(G)

6 AMBROXOL 30 MG TAB (G)(K)

7 ambroxol syr

8 ATORVASTATIN 20 MG TAB. (G)(K)

9 AZITHROMYCIN 500 MG CAPS. (G)

10 BETAHISTINE MESYLATE 6 MG TAB.(G)(K)
11 BIO ATP TAB.
12 BIOCREAM 20 GR CREAM
13 BISOPROLOL FUMARATE 5 MG TAB. (G)(K)
14 BORRAGINOL - N OINT. 15 GR
15 CATARLENT EYE DROPS 15 ML (P)

16 CEFADROXIL 125 MG/5 ML DRY SYR 60 ML. (G)

17 CEFADROXIL 500MG TAB (G)

18 CEFIXIME 100 MG CAPS. (G)(K)

19 CEFIXIME 100 MG/5 ML DRY SYR. 30 ML (G)(K)

20 CEFIXIME 200 MG CAPS. (G)(K)

21 CELLCEPT 500 MG CAPS (P)

22 CENDO ASTHENOF EYE DROPS (Mini dose)
23 CENDO CONVER 2% 3 ML (Minidose)
24 CENDO GLAOPLUS EYE DROPS ( Minidose )
25 CENDO HYALUB ( Minidose)
26 CENDO POLYNEL MINIDOSE
27 CENDO TOBROSON EYE DROPS (Minidose) (P)
28 CENDO XITROL EYE DROPS 5 ML
29 CETIRIZINE 10 MG TAB (G)(K)
30 CILOSTAZOL 100 MG TAB.(G)

31 CITICOLINE 500 MG TAB.(G)

32 CO-AMOXYCLAV 625 MG TAB. (G)
33 DIAMICRON 60 MG MR TAB (P)
34 DIAZEPAM 5 MG TAB (G)
35 DOMPERIDONE 10 MG TAB. (G)(K)
36 ENZYPLEX TAB (4 x 25 TAB)
37 FAKTU SUPP
38 FARTOLIN EXPECTORANT SYR. 100 ML

39 FENOFIBRAT M 200 CAPS (G)

40 FLAGYSTATIN SUPP. ( Ovula )

41 FLUCONAZOLE 150 MG CAPS (G)

42 FLUNARIZINE 5 MG CAPL
43 FRISIUM 10 MG TAB
44 FUROSEMIDE 40 MG TAB. (G)

45 GABAPENTIN 300 MG CAPS (G)(K)

46 GENTAMYCIN 0.1% OINT. 5 GR (G)

47 GENTAMYCIN CREAM (G)
48 GLIQUIDONE 30 MG TAB (G)
49 HARNAL D 0,2 MG TAB. (Dispersible) (P)
50 HARNAL OCAS 0,4 MG TAB. (P)
51 HEXYMER 2 MG TAB.(P)
52 IBUPROFEN 400 MG TAB. (G)(K)
53 ITRACONAZOLE 100 MG CAPS (G)
54 KETOPROFEN 100 MG TAB. (G)
55 KLODERMA 0.05% CREAM 10 GR

56 LANSOPRAZOLE 30 MG CAPS (G)(K)

57 LORATADINE 10 MG TAB (G)(K)

58 MELOXICAM 15 MG TAB. (G)(K)
59 MELOXICAM 7.5 MG TAB. (G)

60 MST 10 MG CONTINUS TAB (P)

61 MUCOTEIN 300 MG CAPS.

62 NEURALGIN Rx CAPL
63 NONFLAMIN 50 MG CAPS. (P)

64 OFLOXACIN 400 MG TAB (G)

65 OMEPRAZOLE 20 MG CAPS. (G)(K)

66 ONDANSETRON 4 MG TAB. (G)(K)

67 OXOFERIN 0.001 % SOLN 30 ML

68 PARACETAMOL 500 MG TAB (G)(K)
69 PIRACETAM 400 MG CAPS (G)
70 RANITIDINE 150 MG TAB. (G)(K)
71 RHINOS SR CAPS
72 SAGESTAM 0.1 % CREAM 10 GR

73 SIMVASTATIN 10 MG TAB. (G)(K)

74 SIMVASTATIN 20 MG TAB. (G)

75 SPIRONOLACTON 25 MG TAB. (G)

76 SYSMUCO TAB.
77 THROMBOPHOB GEL 20 GR
78 THYROZOL 10 MG TAB (P)
79 TRAMADOL 50 MG CAPS. (G)
80 TRAMAL 50 MG CAPS.
81 TREMENZA TAB
82 TRIZEDON 35 MG MR TAB.
83 ULTRACET KAPL
84 ULTRAPROCT - N SUPP.
85 URISPAS 200 MG TAB
86 UROGETIX TAB.

87 VALSARTAN 80 MG TAB (G)

88 VESICARE 10 MG TAB.
89 VESICARE 5 MG TAB.
90 VITAMIN B COMPLEX TAB (G)
91 VITAMIN B1 100 MG TAB (G)
92 VITAMIN B-12 100 MCG TAB (G)
93 VITAMIN B6 10 MG TAB (G)
94 VITAMIN C 100 MG TAB (G)
 RETRIKSI

Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip

dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan
outcome tekanan darah terbaik. max 30 tab/bulan, maksimum 3
bulan

tidak masuk fornas

Tidak untuk nyeri akut. Max 30 tab/bulan
Hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuropati
diabetikum, dan tidak untuk restless leg syndrome. Max 30
caps/bulan.

Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa dan

Internist Psikosomatik. Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/ bulan.
Peresepan oleh dokter spesialis penyakit dalam maksimal 5
hari/bulan.
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
Jika dengan pemberian simvastatin, pasien tidak mencapai target
penurunan LDL. max 30 tab/bulan, maksimum 3 bulan
max 3 tab/kasus
Hanya untuk sindrom meniere. Max 20 tab/bulan
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
Hanya untuk kasus hipertensi. 30 tab/bulan
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral. Max 1 btl/kasus.
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral. Max 30 caps/kasus
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral sefalosporin generasi tiga atau sesuai hasil
uji resistensi. Max 10 hari

Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan

antibiotik parenteral sefalosporin generasi tiga atau sesuai hasil
uji resistensi. Max 1 btl/kasus

Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan

antibiotik parenteral sefalosporin generasi tiga atau sesuai hasil
uji resistensi. Max 10 hari
Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati.
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
1 tab/hari, maks 5 hari
Hanya untuk kasus peripheral artherial disease (PAD) dan pasien
yang tidak dapat diberikan asam asetil salisilat. max 60 tab/bulan

tidak masuk fornas

tidak masuk fornas
max 30 tab/bulan
max 30 tab/bulan
max 30 tab/kasus
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar trigliserida > 250
mg/dL. Maks 30 kaps/bulan
maks 15 ovula/kasus
Hanya digunakan untuk kandidiasis sistemik/pada pasien
immunocompromised
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
max 120 tab/bulan
hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuropati
diabetikum, dan tidak untuk restless leg syndrome. Max 30
caps/bulan.
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
max 90 tab/bulan
max 30 tab/bulan
max 30 tab/bulan
max 60 tab/bulan
max 30 tab/bulan
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak
duodenum, dan refluks esofagitis. Max 30 caps/bulan.
1 tab/hari, maks 5 hari
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau perawatan
di Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak
respon terhadap analgetik non narkotik atau nyeri pada serangan
jantung. Max 60 caps/bulan.
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu hamil. Max
10 hari
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak
duodenum dan refluks esofagitis. Max 30 caps/bulan
Pencegahan mual dan muntah pada kemoterapi dan radioterapi.
maksimal 3 tab pasca kemoterapi/post radioterapi

tidak masuk fornas

30 tab/bulan
tidak masuk fornas
max 30 tab/bulan
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa
komplikasi diabetes melitus/ PJK. Max 30 tab/kasus

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien

hiperlipidemia dengan kadar LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.
Max 30 tab/bulan
max 30 tab/bulan
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
Untuk bulan pertama maksimal 90 tab/bulan
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor. Max 30
tab/bulan
tidak masuk fornas
tidak masuk fornas
max 30 tab/bulan
max 30 tab/bulan
max 30 tab/bulan
max 30 tab/bulan
tidak masuk fornas
ambiphilic / ambifilik hipoalergenik / pelembab

Lithospermi radix extr, benzocaine, dibucaine HCl, diphenhydramine HCl, cetrimide. / wasir
CaCl2 anhidrat 0,075 gram, Kalium Iodida 0,075 gram, Natrium Tiosulfat 0,0075 gram, Fenilmerkuri nitrat 0,3 mg

Vitamin A palmitate, Oxymetazoline hydrochloride, Hydroxypropyl Methylcellulose / mata iritasi

mg / katarak