r e p r o d c l i m .

2 0 1 5;3 0(1):4246

Reproduo & Climatrio

http://www.sbrh.org.br/revista

Relato de caso

Hirsutismo ps-menopausa: caso clnico raro

de hipertecose ovrica

Slvia Fernandes , Ana Maces, Filipa Nunes, Fernanda Geraldes e Fernanda guas
Servico de Ginecologia B, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, Coimbra, Portugal

informaes sobre o artigo r e s u m o

Histrico do artigo: Durante o climatrio podem ocorrer sinais clnicos de hiperandroginismo. Contudo quadros
Recebido em 22 de maro de 2015 de virilizaco exigem investigaco para excluso de uma fonte produtora de andrognios.
Aceito em 24 de maro de 2015 Doente de 66 anos, com menopausa espontnea aos 50, referenciada consulta de gine-
On-line em 30 de junho de 2015 cologia por hirsutismo aps a menopausa, com agravamento no ltimo ano e episdios de
metrorragia que no valorizava. Ao exame objetivo tinha masculinizaco da voz, alopcia
Palavras-chave: andrognica, aumento da pilosidade na face, tronco e membros e hipertroa do clitris.
Hipertecose ovrica Feita ecograa endovaginal que revelou espessamento endometrial e ovrios aumenta-
Hirsutismo dos de volume para a idade; estudo analtico que demonstrou um valor de testosterona
Hiperandroginismo total elevado (225ng/dL); tomograa computadorizada da suprarrenal e ressonncia mag-
Menopausa ntica crnio-enceflica que no revelaram alteraces; e histeroscopia com remoco de
plipo endometrial, associado a hiperplasia endometrial simples sem atipia. Submetida a
histerectomia total com anexectomia bilateral. O estudo histolgico concluiu tratar-se de
hipertecose ovrica. Seis meses aps a cirurgia apresentava normalizaco da testosterona
srica, acentuada reduco do hirsutismo e melhoria da alopcia.
O diagnstico de hiperandrogenismo em mulheres na ps-menopausa constitui um desa-
o. Os meios complementares de diagnstico nem sempre permitem detectar a origem
da hiperandrogenemia. O tratamento da hipertecose ovrica melhora o hirsutismo e pode
reduzir o risco de patologia maligna hormonodependente.
2015 Sociedade Brasileira de Reproduco Humana. Publicado por Elsevier Editora Ltda.
Todos os direitos reservados.

Post-menopausal hirsutism: a rare case of ovarian hyperthecosis

a b s t r a c t

Keywords: Mild clinical signs of hyperandrogenism such as hirsutism may arise during the menopau-
Ovarian hyperthecosis sal transition as part of the aging process. However, development of virilization may be
Hirsutism interpreted as the presence a specic source of androgen excess.
Hyperandrogenism 66 year-old menopausal woman, with a record of progressive hirsutism since menopau-
Menopause sal age (50 years-old) exacerbated over the past year. Episodes of metrorrhagia were not

Autor para correspondncia.
E-mail: s-m-m-fernandes@sapo.pt (S. Fernandes).
http://dx.doi.org/10.1016/j.recli.2015.03.004
1413-2087/ 2015 Sociedade Brasileira de Reproduco Humana. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
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valued by the patient. Physical examination showed deepening of voice, frontotemporal

alopecia, hirsutism in face, trunk and limbs and hypertrophy of the clitoris.
A transvaginal ultrasound revealed a thickened endometrium and enlarged ovaries con-
sidering her age and analytical study showed an increase of total testosterone (225ng/dL).
No changes were detected at computerized tomography of adrenals and cerebral magnetic
resonance. Performed an hysteroscopy with removal of endometrial polyp, associated to
simple endometrial hyperplasia without atypia. The histological diagnosis after hysterec-
tomy and bilateral salpingo-oophorectomy, revealed a ovarian hyperthecosis. Six months
after surgery it was observed a testosterone within the normal range, marked hirsutism
reduction and alopecia improvement.
Diagnosis of hyperandrogenism in postmenopausal is a challenging task. Imaging tech-
niques do not always reveal the source of excess androgens. The ovarian hyperthecosis
treatment effectively improves hirsutism and reduces the risk of hormone-dependent
tumors.
2015 Sociedade Brasileira de Reproduco Humana. Published by Elsevier Editora Ltda.
All rights reserved.

Negava histria familiar de alopcia. Ao exame objetivo

Introduco
Aps a menopausa os ovrios mantm alguma atividade hor-
monal. Verica-se em resposta aos nveis elevados de LH
um declnio gradual da secreco de andrognios, enquanto
que em relaco aos estrognios essa reduco ocorre de
uma forma abrupta. Naturalmente, ocorre um desequilbrio
entre estrognios e andrognios circulantes, amplicado pela
diminuico da concentraco de sex hormone-binding globulin,
o que pode provocar o aparecimento de sinais clnicos de
hiperandrogenismo.1
Contudo, quando o hirsutismo (denido como o cres-
cimento de pelos no queixo, lbio superior e abdmen)
acompanhado de sinais de virilizaco (denida como a
presenca de hirsutismo grave associado a alopcia fronto-
temporal, engrossamento da voz e clitoromegalia), deve ser
sempre investigada a hiptese de um tumor secretor de
andrognios.1,2
A identicaco da origem do excesso de andrognios, em
alguns casos de virilizaco ps-menopausa, um desao que
exige a combinaco de competncias clnicas com exames
laboratoriais e/ou tcnicas de imagem adequadas.1
apresentava um IMC de 34,7 kg/m2 , masculinizaco da voz,
alopcia frontotemporal (g. 1), aumento da pilosidade no
nvel da face, do tronco e dos membros (16/36 no escore
Ferriman-Gallwey) e vulva com hipertroa do clitris (g. 2).
Foi feita ecograa endovaginal, que revelou um espessa-
mento endometrial com 12 mm e ovrios com dimenses
aumentadas, face ao status ps-menopausa (g. 3), com
estroma denso e imagens econegativas sugestivas de folculos.
O estudo analtico revelou um doseamento srico de testos-
terona total de 225ng/dL e de Estradiol de 60,3 pg/mL; restantes
parmetros avaliados sem alteraces (tabela 1).
A histeroscopia revelou a existncia de uma formaco poli-
pide, cujo estudo histolgico demonstrou tratar-se de um
plipo endometrial simples, associado a hiperplasia endo-
metrial simples sem atipa. Foram feitas ainda tomograa
computadorizada (TC) da suprarrenal e ressonncia magn-
tica (RM) crnio-enceflica, que no mostraram alteraces.
Perante a ausncia de um tumor ovrico ou suprarrenal
identicvel, mas na presenca de ovrios aumentados de
volume, foi decidida histerectomia total com anexectomia

Caso clnico

Doente do sexo feminino com 66 anos, referenciada con-

sulta de ginecologia por hirsutismo com incio na menopausa,
embora com agravamento no ltimo ano. Apresentava ainda
episdios de metrorragia no valorizados pela prpria,
engrossamento da voz, alopcia e aumento da libido. Referia
menarca aos 13 anos e ciclos regulares. Tinha histria de
infertilidade, com dois abortamentos espontneos precoces e
uma morte fetal. Fez mltiplos tratamentos de infertilidade,
sem sucesso. Menopausa espontnea aos 50 anos e no
zera teraputica hormonal. Nos antecedentes pessoais a
destacar a existncia de obesidade, dislipidemia, hipertenso
arterial (medicada com Lercanidipina e Aliscireno) e depres-
so (medicada com Citalopram, Clorazepato e Nicergolina). Figura 1 Alopcia frontotemporal.
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Figura 2 Hipertroa do clitris.
Figura 3 Imagem ecogrca dos ovrios.
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Tabela 1 Resultados do estudo analtico
Estudo analtico Valor normal
Testosterona total - 225 ng/dL N < 74 ng/dL
Estradiol - 60,3 pg/mL N < 30 pg/mL
DHEA - 2 ng/mL 1,5 < N < 7 ng/mL
DHEA-S - 102 g/dL 35 < N < 430 g/dL
Androstenediona - 2,1 ng/mL 0,3 < N < 3,5 ng/mL
Prolactina - 6,8 ng/mL 1,9 < N < 25 ng/mL
TSH - 1,67 mU/L 0,4 < N < 8,9 mU/L
17OH-Progesterona - 0,9 ng/mL 0,2 < N < 1,72 ng/mL
LH - 19 mUI/mL 11,3 < N < 39,8 mUI/mL
FSH- 33,7 mUI/mL 21< N < 153 mUI/mL
Hemograma, ionograma
e bioqumica normais
Marcadores tumorais (CA 125,
CEA e AFP) negativos
Figura 4 Estudo histolgico dos ovrios que evidencia
conglomerados de clulas estromais luteinizadas.
Hipertecose ovrica.
bilateral, que decorreu sem complicaces. O estudo histo-
lgico conrmou a presenca de patologia ovrica, com o
diagnstico de hipertecose ovrica bilateral (g. 4).
Seis meses aps a cirurgia apresentava testosterona total
< 20 ng/dL. Clinicamente apresentava marcada reduco do
hirsutismo e discreta melhoria da alopcia, mantiveram-se
masculinizaco da voz e ligeira hipertroa do clitris.
Comentrios
O presente caso clnico exemplica o desao que se coloca
no diagnstico etiolgico do hiperandrogenismo grave aps a
menopausa.
Clinicamente, as sndromes hiperandrognicas na mulher
adulta podem dividir-se em dois grupos: virilizantes e no viri-
lizantes. Os primeiros caracterizam-se por produco elevada
de testosterona e presenca de sinais de virilizaco. Associam-
-se a doencas neoplsicas (tumores da suprarrenal e do ovrio)
ou funcionais (hipertecose ovrica ou hiperplasia do estroma
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cortical). Os tumores secretores de andrognios so raros (0,2%
das mulheres com hiperandrogenemia) e a origem ovrica a
mais frequente.3
As sndromes no virilizantes caracterizam-se por nveis
sricos de testosterona ligeiramente elevados ou normais.
Relacionam-se com patologias funcionais no neoplsicas,
como hiperplasia suprarrenal congnita (forma no clssica),
hirsutismo idioptico, sndrome dos ovrios poliqusticos,
hiperandrogenismo induzido pela obesidade e causa iatrog-
nica (medicamentos e/ou suplementos).2,4
Na colheita da histria clnica devem ser estabelecidas com
rigor a data de incio, a progresso e a gravidade dos sinais de
hiperandrogenismo. A idade da menarca, o padro menstrual,
a histria de infertilidade, a idade da menopausa e a presenca
de hirsutismo acne e/ou alopcia na pr-menopausa devem
tambm ser questionados. Importa ainda indagar: relaco
entre o ganho ponderal e o aparecimento de hirsutismo; uso
de medicaco concomitante; e histria familiar de distrbios
endcrinos ou hirsutismo. A existncia de cefaleias ou sin-
tomas visuais pode direcionar a atenco para uma patologia
da hipse.2 No presente caso, o incio de sintomas aps a
menopausa, bem como a existncia de alopcia frontotem-
poral, masculinizaco da voz e clitoromegalia, sugeria uma
desordem hiperandrognica especca, que levou os autores
procura de tumores secretores de andrognios.
Perante um quadro clnico de hiperandrogenismo com
virilizaco, a conduta recomendada a procura imediata da
etiologia subjacente. Como os ovrios so os principais res-
ponsveis pela produco da testosterona na mulher, o seu
doseamento deve ser considerado um marcador biolgico da
sua produco a esse nvel. Do mesmo modo, a dihidroepi-
androsterona (DHEA) produzida quase exclusivamente pela
suprarrenal e constitui a sua forma sulfatada um marcador
biolgico da contribuico andrognica dessa glndula.4 Assim,
apesar de os nveis de andrognios basais serem de limitado
valor preditivo, a presenca de uma testosterona total acima
de 150-200 ng/ml e/ou de DHEAS acima de 6.000 ng/ml pode
sugerir a existncia de tumores produtores de andrognios.1
Os achados bioqumicos no presente caso revelavam nveis de
testosterona elevados, de gonadotronas no suprimidas e de
DHEA-S normais (tabela 1), sugestivos de tumor produtor de
andrognios de origem ovrica.
A feitura de testes de supresso tem sido proposta em
mulheres com hiperandrogenemia grave. A administraco de
dexametasona permite distinguir tumores produtores
de andrognios das causas no neoplsicas, uma vez que os
tumores no evidenciam supresso da produco de androg-
nios aps a administraco de corticoides. Do mesmo modo,
a supresso da hiperandrogenemia em resposta aos agonis-
tas de Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) em mulheres
ps-menopusicas sugestiva da origem ovrica.1,2
A feitura de cateterizaco venosa seletiva ovrica e
suprarrenal uma abordagem invasiva e com riscos no negli-
genciveis devendo ser reservada ao estudo de doentes com
apresentaces atpicas.3
Para alm do estudo analtico, o uso de tcnicas de imagem
permite ajudar a localizar os tumores secretores de andro-
gnios associados aos quadros virilizantes. A TC e a RM so
as tcnicas mais ecazes na avaliaco das suprarrenais.
Contudo, a existncia de achados positivos deve ser
45
interpretada com cuidado, pela possibilidade de
sobrevalorizaco de incidentalomas. A ecograa trans-
vaginal a tcnica de escolha para visualizaco dos ovrios.
No entanto, alguns tumores ovricos so muito pequenos
e no individualizveis e podem manifestar-se apenas por
assimetria desse rgo.1,2 Um outro achado ecogrco impor-
tante, sugestivo de patologia ovrica, a existncia de um
aumento bilateral dos ovrios na ps-menopausa que nem
sempre valorizado.2,3 No presente caso, o fato de a ecograa
ter sido feita na consulta pelo ginecologista possibilitou a sua
valorizaco imediata. A avaliaco da hipse com RM est
indicada quando a histria e os achados analticos sugerem
doenca de Cushing ou hiperprolactinemia, no relacionadas
com iatrogenia.2
A hipertecose ovrica (HO), apesar de uma entidade rara,
representa a principal causa de hiperandrogenismo na ps-
-menopausa.5 Trata-se de uma perturbaco funcional no
neoplsica, que resulta de uma regulaco anormal da este-
roidognese ovrica.3 A sua siopatologia permanece mal
esclarecida,5-7 porm a sndrome metablica observada na
maioria das doentes sugere que a resistncia insulina,
associada aos altos nveis de LH da ps-menopausa, pode
desempenhar um papel idntico ao da sndrome do ovrio
poliqustico.2,5,8 O diagnstico denitivo histolgico e revela
aglomerados de clulas teca-like luteinizadas, distribudos
pelo estroma ovrico difusamente hiperplsico, habitual-
mente com envolvimento ovrico bilateral.5 As clulas do
estroma so as responsveis pela produco dos andrognicos
que levam elevaco da testosterona para nveis encontra-
dos em neoplasias virilizantes.6 As manifestaces clnicas
incluem hirsutismo severo e sinais de virilizaco de agrava-
mento progressivo7 como os descritos. Um achado importante
na HO o aumento do volume ovrico anormal para o
status ps-menopausa (volume superior a 6 cm3 ).3,6 Nessa
faixa etria, e no sendo possvel um diagnstico deni-
tivo apenas com exames laboratoriais e imagiolgicos, a
ooforectomia bilateral permanece a conduta padro para abor-
dagem diagnstica e teraputica.3,5,6 No caso apresentado,
fez-se concomitantemente histerectomia, devido presenca
de patologia endometrial e respeitando a deciso da doente.
A ooforectomia bilateral levou a uma reduco dos nveis sri-
cos de testosterona e a uma signicativa melhoria clnica.
Quando a cirurgia contraindicada ou diferida, o uso de an-
logos da GnRH deve ser considerado.2,3,5
Na HO a secreco ovrica elevada de andrognios leva
ainda a um aumento da produco de estrognios, como con-
sequncia da aromatizaco perifrica dos andrognios, pelo
que eleva o risco de patologia endometrial (hiperplasia endo-
metrial e carcinoma).6 Essas doentes tm ainda risco acrescido
de complicaces metablicas, nomeadamente dislipidemia,
resistncia insulina e agravamento da hipertenso.2 Por m,
estudos recentes tm mostrado que os altos nveis de testos-
terona se relacionam com maior risco de cancro da mama e
patologia cardaca.2
Com o presente caso os autores concluem que o diagns-
tico de hiperandrogenismo em mulheres na ps-menopausa
permanece um desao na prtica clnica. Uma histria cl-
nica detalhada fundamental para orientaco diagnstica.
O aumento bilateral dos ovrios, na presenca de hiperandro-
genismo e glndulas suprarrenais normais, sugere fortemente
46 r e p r o d c l i m . 2 0 1 5;3 0(1):4246
um diagnstico de OH. O tratamento recomendado a oofo-
rectomia bilateral, que permite melhoria do hirsutismo e
diminuico do risco de cancro endometrial e eventualmente
da mama.
Conitos de interesse
Os autores declaram no haver conitos de interesse.
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