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ARTCULO ESPECIAL
La Cobertura Universal de Salud apunta a garantizar a todos los individuos incluidos los ms pobres,
vulnerables y excluidos de la sociedad el suministro de servicios de calidad, integrados y basados en
la atencin primaria de salud. Ms que una meta, es un proceso que trata de identificar caminos para
mejorar la vida de las personas.
Palabras clave: Acceso Universal a Servicios de Salud - Sistemas de Salud Atencin Primaria de Salud
Key words: Universal Access to Health Care Services Health Systems Primary Health Care
experiencias y la identificacin de los principios clave y las a la salud y la CUS. Este derecho debe ser promovido y
prcticas efectivas ayudarn a avanzar hacia una cobertu- protegido sin distincin de edad, etnia, sexo, gnero, orien-
ra universal sostenible, especialmente en el contexto de tacin sexual, idioma, origen nacional, lugar de nacimiento
una poblacin que envejece y suma ms necesidades de o cualquier otra condicin.
cuidados en salud. Este objetivo requiere ms mdicos La promocin y proteccin de este derecho exige una
formados en atencin primaria, cambios en la educacin articulacin con otros derechos conexos, contemplados
mdica, innovaciones en la organizacin de los servicios, en en muchas de las constituciones nacionales y en tratados
el manejo y en el financiamiento de los sistemas, incluida internacionales y regionales.
la incorporacin de nuevas tecnologas en salud y modelos La mancomunacin solidaria de fondos significa la unifica-
integrados de atencin.4 cin en un fondo nico de todos los estamentos del financia-
miento (seguridad social, presupuesto estatal, contribuciones
CONCEPTOS BSICOS individuales y otros fondos), con carcter solidario, es decir,
El acceso universal se define como la ausencia de barreras de cada quien aporta segn su capacidad y recibe servicios
tipo geogrfico, econmico, sociocultural, de organizacin o segn su necesidad. En este esquema, el presupuesto
de gnero. Se logra a travs de la eliminacin progresiva de pblico asume las contribuciones para aquellos individuos
obstculos que impiden que las personas utilicen servicios que no tienen capacidad de aporte (pobres e indigentes).
integrales de salud, determinados de manera equitativa a Dado que nadie puede garantizar todo para todos, el
nivel nacional. modo de racionar o administrar la escasez se convierte
La cobertura de salud se define como la capacidad del en un gran debate actual. Lo que no puede obviarse es
sistema para responder a las necesidades de la poblacin, que la escasez es un hecho y que debe enfrentarse de
lo cual abarca disponibilidad de infraestructura, recursos un modo racional, basado en evidencia y de cara a la ciu-
humanos, tecnologas de la salud (incluidos medicamentos) dadana. Dicho debate no es exclusivamente tcnico, sino
y financiamiento. La CUS implica que los mecanismos de tambin poltico, y debe resolverse a travs del ejercicio de
organizacin y financiacin alcancen a toda la poblacin: no la democracia. Lo que ya no es aceptable son las ofertas
es suficiente por s sola para asegurar la salud, el bienestar cargadas de populismo de todo para todos y al mismo
y la equidad, pero sienta los fundamentos necesarios. tiempo, que se traducen en acceso universal a listas de
El acceso universal a la salud y la CUS implican que todas espera o, por otro lado, paquetes bsicos que se limitan a
las personas y comunidades tengan acceso, sin discrimi- contener costos y ofertar pobres servicios para los pobres,
nacin alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, consagrando la inequidad.
oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional y de En la medida en que los gobiernos avanzan hacia el
acuerdo con las necesidades, as como a medicamentos acceso universal a la salud y la CUS, es esencial ampliar los
de calidad, seguros, eficaces y asequibles. A la vez, se servicios a los grupos en situacin de vulnerabilidad, priori-
asegura que la utilizacin de esos servicios no exponga a zando las intervenciones que respondan a las necesidades
los usuarios a dificultades financieras, en particular a los insatisfechas y a los desafos en salud, tales como mortalidad
grupos en situacin de vulnerabilidad. El acceso universal materna e infantil, enfermedades crnicas, infeccin por el
a la salud y la CUS obligan a definir e implementar polticas VIH, tuberculosis, violencia, urbanizacin, falta de acceso a
y acciones con un enfoque multisectorial para abordar los agua potable y servicios ambientales, impacto del cambio
determinantes sociales y fomentar el compromiso de toda climtico, entre otros.
la sociedad con el fin de promover la salud y el bienestar. De cualquier modo, hay consenso en que la proporcin
artculo especial - Lemus. - Cobertura Universal de Salud
El acceso universal a la salud y la CUS son el fundamento de los gastos de bolsillo est directamente relacionada con
de un sistema de salud equitativo. La cobertura universal se la inequidad. Empero, hoy en da algunos pases europeos,
construye a partir del acceso universal, oportuno y efectivo despus de haber avanzado hacia una cobertura universal
a los servicios; de lo contrario, se convierte en una meta y gratuita para la mayora de las prestaciones, proponen lo
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inalcanzable. Ambos elementos constituyen condiciones siguiente para reducir costos: moderar el uso de medica-
necesarias para lograr la salud y el bienestar. mentos; estimular el consumo de genricos; desincentivar
El acceso universal a la salud y la CUS son necesarios las consultas mltiples; orientar a los pacientes por medio de
para mejorar los resultados de salud y otros objetivos fun- mdicos de familia; orientar a que se usen los prestadores
damentales de sus sistemas, y se basan en el derecho de menores costos y mejor calidad; y promover hospitali-
de toda persona al goce del grado mximo de salud, la zaciones de menor duracin.
equidad y la solidaridad, valores adoptados por los Estados
Miembros de la OPS. TRES DIMENSIONES A TENER EN CUENTA
Tal como define la Constitucin de la OMS:5 El goce del EN EL AVANCE HACIA LA COBERTURA UNIVERSAL
grado mximo de salud que se pueda lograr es uno de los La salud es un componente central del desarrollo humano
derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin sostenible. El acceso universal a la salud y la CUS evitan
de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica que los individuos se empobrezcan por incurrir en gastos
o social. Se trata del valor central para el acceso universal elevados y son clave para lograr mejores resultados, que
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Reduce la
participacin Gastos directos:
de los gastos Incluye proporcin de
y las cuotas otros
gastos cubiertos
servicios
Servicios:
qu servicios
Poblacin: quin est cubierto? estn cubiertos?
Fuente: OMS, Informe sobre la salud en el mundo: la financiacin de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal, 2010.
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colectivo para planificar la formacin, distribucin y calidad La capacidad resolutiva y la articulacin de los servicios,
del empleo y de las condiciones laborales de los trabajadores en especial los relativos al primer nivel de atencin, son
de la salud, segn las necesidades de los ciudadanos. El limitadas y no responden a las necesidades emergentes
Estado tiene aqu una responsabilidad indelegable, y a este en materia de salud (sobre todo, las obligaciones cada vez
propsito deben concurrir todos los actores. mayores frente a una poblacin que envejece y el aumen-
Los pases de la Regin de las Amricas reafirmaron su to de la carga de las enfermedades no transmisibles). En
compromiso con la CUS en el 52 Consejo Directivo de la este contexto, se entiende como capacidad resolutiva a
OPS (2013), al otorgarle a la Oficina Sanitaria Panamericana la de los servicios de salud para brindar una atencin que
el mandato de formular una estrategia que sera presentada se adapte a las necesidades y exigencias de las personas,
en el 53 Consejo Directivo (2014). Este compromiso de que est en consonancia con el conocimiento cientfico y
los Estados Miembros se expresa a travs del Plan Estra- tecnolgico actual, y que arroje como resultado una mejora
tgico de la OPS 2014-2019, en el que se reconoce la del estado de salud.
CUS como un pilar articulador junto con los determinantes Persisten profundos desequilibrios y brechas en la dispo-
sociales de la salud.6,7 nibilidad, distribucin, composicin, competencia y produc-
El abordaje para reducir la inequidad en salud se hace tividad de los recursos humanos de salud, que se acentan
ms complejo por los patrones epidemiolgicos y demo- en el primer nivel de atencin.
grficos emergentes. La coexistencia de las enfermedades El acceso y el uso racional de medicamentos y otras tec-
transmisibles y no transmisibles, la violencia (incluida la de nologas de salud seguras y eficaces continan siendo un
gnero), el aumento de la esperanza de vida y la urbani- reto, lo que afecta la calidad de atencin. Los problemas de
zacin demandan respuestas diferentes e innovadoras de suministro, la subutilizacin de medicamentos esenciales y
los sistemas y servicios de salud. genricos de calidad, las regulaciones dbiles, los sistemas
Al mismo tiempo, persisten problemas de exclusin y falta inadecuados de gestin de compras y suministros, los im-
de acceso a servicios de calidad, cultural y lingsticamente puestos a los medicamentos, el pago de precios excesivos
apropiados para amplios sectores de la poblacin. La falta y el uso inapropiado e ineficaz de los medicamentos y otras
de universalidad al acceso y de una cobertura apropiada tecnologas de salud constituyen desafos adicionales para
tiene un considerable costo social, con efectos catastrfi- lograr la CUS y el acceso.
cos sobre los grupos poblacionales ms vulnerables. La La falta de financiamiento adecuado y la ineficiencia en
evidencia indica que, cuando el acceso a los servicios est el uso de los recursos disponibles representan retos impor-
comprometido, la mala salud no slo implica mayores tantes en el avance hacia el acceso universal a la salud y la
gastos sino tambin prdida de ingresos, lo que genera un CUS. Mientras el gasto pblico promedio en salud respecto
crculo vicioso de enfermedad y pobreza en las familias. Un del PBI de los pases de la Organizacin de Cooperacin y
30% de la poblacin no tiene acceso a la atencin debido Desarrollo Econmicos (OCDE) fue del 8% en 2011, en los
a razones financieras, y un 21% se ve disuadido de buscar pases de Amrica Latina y el Caribe fue de apenas 3,8%. A
atencin debido a barreras geogrficas. Las poblaciones en menudo se intenta resolver la falta persistente de recursos
situacin vulnerable, en extremos de la vida, las mujeres, financieros a travs del pago directo en el momento de la
los nios y nias, las minoras tnicas, las poblaciones ind- prestacin de servicios. Este tipo de estrategias crea obs-
genas y afrodescendientes, los migrantes, los pacientes con tculos para el acceso y tiene consecuencias negativas en
enfermedades crnicas o incapacitantes, entre otros, son los resultados de salud para las personas y comunidades.
los grupos ms afectados por este problema. Adems, aumenta el riesgo de que haya que incurrir en
artculo especial - Lemus. - Cobertura Universal de Salud
La segmentacin y fragmentacin observadas en la mayora gastos catastrficos para acceder a los servicios de salud, lo
de los sistemas de salud generan inequidad e ineficien- que a su vez puede llevar al empobrecimiento.
cias, que comprometen el acceso universal, la calidad y el
financiamiento. Estos problemas se perpetan por la falta ESTRATEGIAS HACIA EL ACCESO
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la calidad e integralidad de datos oportunos y confiables, Evitar el empobrecimiento y la exposicin a gastos ca-
lo que comprende la interoperabilidad con otras instancias tastrficos, avanzando hacia la eliminacin del pago directo,
y el desarrollo de indicadores adecuados, que permitan costo que enfrentan los individuos por las tarifas de los
monitorear y evaluar la situacin de salud, de la equidad servicios de salud y que se convierte en barrera para el
y sus determinantes. Los datos deben desagregarse para acceso en el momento de la prestacin. El reemplazo del
facilitar el monitoreo de los avances en torno a la equidad. pago directo como mecanismo financiero debe planificarse
El anlisis de la informacin debe utilizarse para el desarrollo y lograrse progresivamente, ya que el aumento de la pro-
y orientacin de las polticas y planes, a fin de avanzar hacia teccin financiera contribuye a disminuir la inequidad en el
el acceso universal a la salud y la CUS. acceso a los servicios de salud.
La elaboracin de una agenda de investigacin con Avanzar hacia mecanismos mancomunados solidarios,
adecuada financiacin y la mejor gestin del conocimiento que segn el contexto nacional consideren fuentes de
son elementos esenciales para abordar los determinantes financiamiento diversas. Las contribuciones a la seguridad
sociales de la salud, asegurar el acceso a servicios de calidad, social, los impuestos y los ingresos fiscales pueden ser una
incorporar tecnologa y evaluar la efectividad de las acciones estrategia efectiva para reemplazar el pago directo como
y los programas que se implementen. mecanismo de financiamiento y para aumentar la equidad
y la eficiencia del sistema de salud. Al reducir los costos de
LNEA ESTRATGICA 3: Aumentar y mejorar el financiamien- transaccin y mejorar la eficiencia, la mancomunacin y soli-
to, con equidad y eficiencia, y avanzar hacia la eliminacin daridad permiten combatir la segmentacin y fragmentacin.
del pago directo, que se convierte en barrera para el acceso
en el momento de la prestacin de servicios. LNEA ESTRATGICA 4: Fortalecer la coordinacin multi-
sectorial para abordar los determinantes sociales de la salud
Se debe mejorar y fortalecer la eficiencia del financia- Establecer o fortalecer mecanismos intersectoriales de
miento y la organizacin del sistema de salud, lo que im- coordinacin y ampliar la capacidad de las autoridades
plica, entre otras cosas: implementar modelos de atencin sanitarias para implementar con xito polticas pblicas y pro-
centrados en las personas, las comunidades y la provisin mover legislaciones, regulaciones y acciones que vayan ms
de servicios de calidad; alinear los mecanismos de pago all del sector salud y aborden los determinantes sociales.
con los objetivos del sistema; racionalizar la introduccin Evaluar, a nivel macro, polticas, planes, programas y
y el uso de medicamentos y otras tecnologas de salud proyectos de desarrollo, incluidos aquellos de otros secto-
con un enfoque integrado y multidisciplinario, basado en res, que tengan impacto en la salud de las personas y las
evidencias; mejorar los mecanismos de abastecimiento de comunidades; generar as evidencia para apoyar la coordi-
dispositivos mdicos, medicamentos y otras tecnologas de nacin hacia la accin multisectorial con la sociedad civil y
salud; optimizar la gestin del suministro; aprovechar las la participacin orientada al acceso universal.
economas de escala; adoptar procesos transparentes de Fortalecer el liderazgo de las autoridades de salud en la
compra; y luchar contra la corrupcin.8 definicin de los componentes relacionados con las polti-
Segn el informe mundial sobre la salud de la OMS para cas pblicas de proteccin social y los programas sociales,
2010,9 la falta de eficiencia provoca entre un 30 y un 40% incluidos los programas de transferencias condicionadas de
del gasto total en el rea. Por lo tanto, es un imperativo tico dinero, segn corresponda; compartir buenas prcticas y
asegurar que los recursos financieros dirigidos a la CUS se experiencias relacionadas con programas contra la pobreza
desembolsen de forma adecuada y transparente para ofrecer y por el aumento de la equidad, ejecutados por el gobierno
artculo especial - Lemus. - Cobertura Universal de Salud
fiscalmente responsable para ampliar el acceso, reducir in- y el desarrollo de entornos saludables para vivir, trabajar
equidades, incrementar la proteccin financiera e implementar y jugar. Facilitar el empoderamiento de las personas y las
intervenciones eficaces. La asignacin eficiente del gasto comunidades mediante la capacitacin y participacin activa
pblico destinado a la salud es una condicin necesaria para y el acceso a la informacin de miembros de la comunidad,
reducir las inequidades en el marco del acceso universal a la para asumir un papel activo en la formulacin de polticas,
salud y reconociendo las particularidades de los pases debe en las acciones para abordar los determinantes sociales y
estar orientada prioritariamente al primer nivel de atencin, en la promocin y proteccin de la salud.
para mejorar su capacidad resolutiva y de articulacin de las
redes de servicios. Un gasto pblico en salud igual al 6% del En este sentido se debera introducir el concepto de
PBI es una referencia til en la mayora de los casos y una cinco olas para mejorar la salud pblica y formar una base
condicin necesaria aunque no suficiente para reducir las conceptual de la CUS (ver Figura 2).10
inequidades y aumentar la proteccin financiera en el marco Por ltimo, cabe destacar que la Cobertura Portea de
del acceso universal a la salud y la CUS (Argentina: 8%). Salud11 cumple los objetivos de la Declaracin de la XIV
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Este artculo se elabor sobre la base del publicado por Lemus JD, et al. Cobertura portea de salud y cobertura universal de
salud. Archivos Argentinos de Epidemiologa y Salud Pblica, 2015;18(1):4-22.
Cmo citar este artculo: Lemus JD. Cobertura universal de salud. Rev Argent Salud Pblica. 2016; Jun;7(27):33-39.
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