SURAT PERNYATAAN RAWATINAP ‘Yong betendatangan diboals imi Nama Une, Kelamin tetas, LPC) Agama Alsat Hubungenkeluergadengenpesten Dengan ini menyatalcn persetyjuan perawatentechadap pasien Name Vom, Kelamin tahun, L/P) ‘Agama ‘Alscsst Dirawat esi tongeal Jama... WB omer Surat mse Homer TL Dengan biaya perawaten ‘Acae tanggungan saya send BPIS JTamkesda (* Penjamin tan ‘ans Dersedie melengop! don menyerchiven semua pereyaratan edministrasi (**) yang dibutubon ata wri 234 Se a td pest dict: Jka dalam batas waktn yang ditentukan semua persyaratan belum kami lengkapl, make kami Dessedia untuk membayar semua biaya parawatan seas, PatugesUIPT Puskessae Sermo Yang menyatskon seers Rp 6000 )coret yang tdakpesin SAKSISAKSI cn Catatan, Pessyeratan uk pasien BPISVanskesae/SEM. 3 Foto copy farts BPIS / Inmkeamme 1/SPM (Di ‘andatnggas Caaty / PEM yang mash Deake atas ‘sana pasien yang dev Foto copy ITP 7 Akte Relahran sas name pasien yang awe Foto copy Karuk sivas acing mesg ene he )FORMULIR KELUHAN ‘No: Grievance Form Namal Name ‘Namal’ Adress: Teh ‘Tandatangan/ Signature Tanga Date: _ Dermal Roady Tengpal Oat: Lota Lecton ‘Tanggapan oleh’ Response due by: Uraian Keluhan’ Description of Grievance ‘Apa yang dinginkan dari perusahaan untuk menyalesaikan masalah tersebut? / What is the proposed solution rom company? :RS Mata Undaan Care and Smile SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan dibawab ini: Nama Pasien. Nama Perusahaan Nomor Peserta Nomor RMI ‘Menerangkan bahwa Nama Pasien Nomor Peserta Nomor RM: Dirawat ai ruang Hak KAMAR” PERAWATAN Yang Dijamin Rp. FAK —KAMARPERAWATAN — yang_—iambil Rp. obungan dengan Pasien : Suami/ 1st / Anak / Sendir Telah menempati HARGA KAMAR LEBIH TINGGI dari HARGA KAMAR yang dijamin Asuransi (HAK HARGA KAMAR) dengan alasan C1__ KeINGINAN PASIEN menempati HARGA KAMAR yang lebih tinggl dari HARGA KAMAR yang menjadi HAK nya, Bersama ini saya sudan mengetahui mengenal SELURUH resiko selisin biaya perawatan yang akan terjadi ‘Sikarenakan 4. Seluruh selisih blaya perawatan yang timbul akibat digunakannya harga Kamar yang lebih ting! MELIPUT! BIAYA selisih harga kamar, selisih biaya, ‘operasi, dokter, obat, laboratorium, Rontgen dan selisin’ biayaanoka (perawatan dan lain lain. 2, Seluruh selisih blaya perawatan yang timbul diluar batas J limit jaminan ‘Asuransi 3. Sellsin biaya perawatan harus dibayar di Rumah Sakit sebelum pulang. Demiklan Surat Pemyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesual tujuan diatas, Surabay: ‘Yang Membuat Pernyataan, Petugas Rumah Sakit, Siete SE SHEE) eae ee Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan [Karena saya telah mengambil kamar dengan hare dies hang bamar vans menial! hak sav, maka