From model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMK NEGERI 1 IDI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Medan Banda Aceh, Gampong Jalan, idi Rayeuk, Aceh timur
INTANSI INDUK*) : ...............................................................................
BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D. GAJI : MAGDALENA, A.Md

DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : MAIMUNAH, S.Pd

2. NIP : 19790715 200504 2 002
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata TK.I / III.d
4. T.M.T Golongan (ruang) : 1 Oktober 2012
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Sigli, 15 Juli 1979
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : .Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Dusun Blang Kuta
Desa Kuta Blang
Kecamatan Idi Rayeuk
Kabupaten Aceh Timur
9. T.M.T Capeg : 1 April 2005
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb.I / PNSP dan II / PNSP dpk I / PNS
dpk II / PNSD I / PNSP dp II / PNSD dpk II / PNSD II / PNS dpd inst lain
(swasta) PNS dpk inst (swasta) PNSD dpb Pusat PNSD spk. Pusat

11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap/ MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti luar
tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan
Daerah)/ Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. jabatan semula)
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP. No. 30 Tahun 2015
13. Besar Penghasil : Rp. 3.064.400,-
14. Jabatan struktural/ Fungsi : Guru Muda
15. Jumlah Tanggungan Keluarga : 3 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : III.d
17. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 00 Bulan
Masa kerja seluruhnya : 11 Tahun 06 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di
muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjuangan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Idi, 26 Oktober 2016

Mengetahui/ Mengesahkan, Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala SMK Negeri 1 Idi,

F A U Z I, S.Pd MAIMUNAH, S.Pd

Nip. 19660422 200008 1 001 NIP. 19790715 200504 2 002

Catatan :
*) Instansi induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
Mendapat pembinaan Kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb I / II diperbantukan pada daerah tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada daerah tingkat I / II
- dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/ SUAMI

TANGGAL ISTERI/ SUAMI

NO NAMA ISTERI/ SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN
PERKAWINAN KE
1 M. ADAM SIGLI 31 12 - 1971 - WIRASWASTA 25 11 2004 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masukp dalam Daftar Gaji.

DARI DAPAT SUDAH/BELUM PUTUSAN

TEMPAT STATUS JENIS MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR ISTERI/ SUAMI TIDAK PENGADILAN
LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH
KE TUNJ. KHUSUS
1. NAJWATUL HARISAH Langsa 07 Pepruari 2006 KD 1 Perempuan Dapat - - Masih sekolah
2. REZA AULIA IDI 16 Oktober 2012 KD 1 Laki-laki Dapat - - Masih sekolah