Univerzitet u Niu

Medicinski fakultet Ni

SEMINARSKI RAD

AKUTNI I HRONINI
PANKREATITIS

Mentor Student
Assist.dr Sran Ljubisavljevi Nikola Petrovi
br.indeksa 12924
grupa IV
 NI 2012

SAD RAJ

Akutni pankreatitis..........................................................................3
a) epidemiologija............................................................................4
b) etiologija.................................................................................... 4
c) patogeneza..................................................................................5
d) klinika slika...............................................................................7
e) dijagnoza i leenje......................................................................8
Hronini pankreatitis......................................................................8
f) epidemiologija i etiologija.........................................................9
g) patogeneza................................................................................10
h) klinika slika.............................................................................11
i) dijagnoza i leenje....................................................................12

2
 Pankreatitis, po definiciji predstavlja zapaljenje pankreasa. Do zapaljenja dolazi
kada pankreasni enzimi (tripsin pre svega), koji normalno uestvuju u varenju hrane,
budu aktivirani u tkivu pankeasa, umesto u tankom crevu, pri emu dolazi do razlaganja
tkiva pankreasa. Ovo zapaljenje moe biti:

akutno poinje naglo i obino traje nekoliko dana

hronino obino traje dui vremenski period ( najee nekoliko godina)

AKUTNI PANKREATITIS

Akutni pankreatitis je akutni zapaljenski proces u pankreasu koji se karakterie

razliitim stepenom edema, krvarenja i nekroze tkiva pankreasa i krvnih sudova
pankreasa. Osnovni patofizioloki mehanizam je autodigestija pankreasa, aktiviranjem i
oslobaanjem pankreasnih hidrolaza u samoj lezdi.
U normalnim uslovima pankreas je zatien od autodigestije nizom prirodnih,
zatitnih mehanizama. Pankreane proteaze (tripsin, himotripsin, elastaza,
karboksipeptidaza A i B) sekretuju se u neaktivnom obliku, kao proenzimi i aktiviraju se
tek po njihovom dospevanju u tanko crevo. U pankeasu se takoe sekretuje i tzv.
pankeasni sekretorni inhibitor tripsina, molekul koji spreava aktiviranje tripsinogena u
tripsin u pankreasnom tkivu i pankreasnom soku u duktalnom sistemu, sve dok
tripsinogen ne dospe u duodenum. Osim ovih zatitnih mehanizama, dodatnu zatitu
predstavlja to to krv koja perfunduje pankreas sadri nekoliko antiproteaza (alfa 1-
antitripsin, alfa2 mikroglobulin, antihimotripsin), koji uspeno razgrauju pankeasne
proteze koji se javljaju u krvi, jer se fizioloki deava da vrlo mala koliina pankreasnih

3
proteza dospeva u krv. Tripsin koji se stvori aktivacijom tripsinogena glavni je aktivator
ostalih pankreasnih proteaza, himotripsinogena, proelastaze, prokarboksipeptidaze.

EPIDEMIOLOGIJA

Akutni pankreatitis je relativno esto oboljenje sa godinjom incidencom u

industrijskim zemljama od 10-20 na 100.000 ljudi. Kod ena je ovaj poremeaj ee
udruen sa bilijarnom kalkulozom (70%), dok je kod mukaraca poremeaj ee
povezan sa alkoholizmom (60%). Poslednjih godina zapaa se trend porasta pankreatitsa
zbog alkoholizma u odnosu na broj pankreatitsa izazvanih bolestima bilijarnog sistema.
Razlog je verovatno u tome to se sve uspenije lei bilijarna kalkuloza, a nasuprot tome
alkoholizam je kao oboljenje u porastu.

ETIOLOGIJA

Brojni su etioloki faktori koji dovode do nastanka akutnog pankreatisa, meutim

dva su najea: 1) alkoholizam
2) bilijarna kalkuloza.
Smatra se da je oko 80% akutnih pankreatitisa izazvano ovim etiolokim faktorima.
Drugi najei uzroci akutnog pankreatitisa su:
Opstrukcija pankreasnih duktusa koja nije izazvana bilijarnim kalkulusima
(npr. periampularni tumori, bilijarni "mulj", paraziti, najee ascaris
lumbricoides...);
Lekovi kao to su tiazidni diuretici, azatioprin, estrogeni, sulfonamidi...;
Infekcija virusom (mumps, koksaki...);
Metabolini poremeaji: hipertriglicidemije, hiperkalciemija, hiperlipoprotein-
emije;
Ishemija usled tromboze, embolije, vaskulitisa,oka;
Trauma pankreasa;

4
 Hereditarni pankreatitis retko autozomno dominantno oboljenje koje ima
penetrantnost 80%, karakterie se ponovljenjim napadima tekog pankratitisa
koji poinju u detinjstvu;
Postoji oko 10-20% bolesnika sa akutnim pankreatitisom kod kojih nije prepoznat uzrok
bolesti (idiopatski pankreatitis), mada postojei dokazi sve vie ukazuju na genetiku
osnovu.
Mali procenat alkoholiara posle viegodinjeg uzimanja alkohola razvija akutni
pankreatitis. Nejasno je kako precizno etanol ili njegov primarni metabolit acetaldehid
remete elijski metabolizam egzokrinih elija pankreasa i dovode do pankreatitisa.
Mogue je da dolazi do abnormalnog transporta proteina unutar same acinusne elije.
Drugi predloeni mehanizam je mogue direktno toksino delovanje alkohola na
pankreasne acinusne elije, kao i uticaj alkohola na kontrakciju Oddijevog sfinktera.
Takoe se ne zna egzaktni mehanizam nastajanja akutnog pankreatitisa izazvanog
holelitijazom. Pretpostavlja se da uni kamen migrira do podruja ampule pri emu
dolazi do refluksa ui ili duodenalnog sadraja u pankreasne kanale, a onda u ili
duodenalni sok aktiviraju proenzime. u moe da sadri i bakterije, ukoliko doe do
holecistitisa, koje mogu u sluaju prodora u pankreasne kanale dovesti do njihovog
oteenja.

PATOGENEZA

Patogenetski mehanizmi koji dovode do akutnog pankreatitisa nisu uvek isti.

Postoji vie teorija koje objanjavaju mehanizam nastanka oteenja, meutim ni jedna
od njih u potpunosti ne objanjava date promene. Zbog toga se smatra da patogeneza
pankreatitisa jo uvek nije dovoljno jasna. Najverovatnije je da u nekim oblicima akutnog
pankreatitisa preovladava odreen patogenetski mehanizam, dok je za drugi tip
karakteristian drugi patogenetski mehanizam pri emu sigurno dolazi do preklapanja
izmeu razliitih naina nastajanja akutnog pankreatitisa.

5
 Prema opstrukciono-sekrecionoj teoriji nastanak pankreatitisa se vezuje za
povien intrakanalikularni pritisak zbog opstrukcije u aktivnoj sekretivnoj lezdi to
dovodi do prskanja acinusa, aktivacije i prodora enzima u tkivo i autodigestije.
Prema teoriji zajednikog kanala, u aktivira pankreasne enzime
intrakanalikularnou zajednikom kanalu. Aktivirani enzimi razgrauju parenhim
pankreasa, a iz razorenog parenhima se oslobaaju i aktiviraju nove koliine enzima.
Teorija duodenalne regurgitacije istie refluks duodenalnog sadraja kroz
insuficijentnu papilu u pankreasne kanale sa intrakanalikularnom aktivacijom enzima.
Primarno oteenje acinusnih elija. Ovaj mehanizam preovladava kada dolazi do
akutnog pankreatitisa izazvanog ishemijom, virusima, lekovima, traumom...
Poremeaj intracelularnog transporta proenzima u eliji. Normalno se digestivni
enzimi u acinusnim elijama nalaze u zimogenim granulama, a hidrolitiki enzimi su
transportovani u lizozomima. Ove dve grupe enzima su uvek odvojene. Pa ipak u nekim
ivotninjskim modelima pankreatitisa primeeno je da dolazi do spajanja ove dve grupe
enzima pri emu dolazi do aktivacije proenzima, rupture lizozoma i lokalnog oslobaanja
aktivisanih enzima. Nije poznato da li se isto deava i kod ljudi, ali je primeeno da u
pankreatitisu dolazi do aberantnog deponovanja digestivnih enzima u acinusnim elijama.

Histoloke promene koje se vide na pankreasu u akutnom pankreatitisu jasno

ukazuju na postojanje autodigestije tkiva pankreasa pankreasnim enzimima. Centralnu
ulogu u tome ima tripsin, stoga je aktivacija tripsina centralni dogaaj u iniciranju
akutnog pankreatitisa. Kada se tripsin stvori on aktivira druge proenzime
(hemotripsinogen, proelastaza, prokarboksipeptidaza) koji zatim uestvuju u procesu
autodigestije. Himotripsin slino tripsinu uzrokuje edem, nekrozu i hemoragiju
pankreasa. Pankreasna elastaza i fosfolipaza su odgovorne za nekrozu i vaskularna
oteenja. Lipaza izaziva nekrozu masnog tkiva i oslobaa masne kiseline koje vezuju
kalcijum. Tripsin takoe pratvara prekalikrein u aktivni oblik kalikrein i tako dovodi
do aktivacije kininskog sistem. Stvara se bradikinin koji stimulie nastanak edema,
eksudaciju tenosti (to dovodi do hipovolemije i hipotenzije), izaziva jak bol i dovodi do
infiltracije leukocitima. Aktivacijom faktora XII (Hagemanov faktor) aktivira se sistem
za koagulaciju i fibrinolizu kao i sistem komplementa. Toksini enzimi dospevaju u krv i

6
mogu uzrokovati oteenje drugih tkiva i organa npr. plua (ARDS), bubreg (akutna
tubulska nekroza), depresiju miokarda, pankreasnu encefalopatiju, ok...

KLINIKA SLIKA

Klinike manifestacije akutnog pankreatitisa nalaze se u rasponu od lake bolesti

koja sama proe, do akutnog destruktivnog procesa koji ugroava ivot. Trajanje
poremeaja varira od prolaznog do trajnog gubitka funkcije.
U veoma polimorfnoj simptomatologiji akutnog pankreatitisa najkonstantniji i
najizraeniji simptom je bol u abdomenu (95-100%). Njegov intenzitet moe da varira od
lakog i neprijatnog do jakog i nepodnoljivog. Obino se javlja nekoliko sati posle obroka
koji su obilni ili posle unoenja alkohola, poinje naglo,uglavnom je izrazito jak i stalan.
Lokalizacija bola je epigastrijum sa irenjem u oba hipohondrijuma. Moe da se
projektuje periumbilikalno, u lea, ispod desne lopatice. Obino bol prate munina i
povraanje razliitog intenziteta Uporno i obilno povraanje dovodi do dehidratacije i
hidroelektrolitskog poremeaja. Retko se javlja hematemeza.
Prvih nekoliko dana obino je prisutan meteorizam, sa paralitinim ileusom bez
ujne crevne peristaltike. Mogu se tokom prvih dana javiti temperature subfebrilnog ili
febrilnog tipa. Ikterus jeste redovna pojava kod pankreatitisa uzrokovanog bilijarnom
kalkulozom, i ukoliko je izrazit obino se kamen nalazi u oblasti Vaterove papile.
Potpuno razvijeni akutni pankreatitis predstavlja hitno medicinsko stanje od
prvorazrednog znaaja. Manifestacije akutnog pankreatitisa jakog intenziteta mogu da se
pripiu sistemskom oslobaanju digestivnih enzima i eksplozivnoj aktivaciji zapaljenskog
odgovora. Postoji povceana vaskularna propustljivost, leukocitoza, diseminovana
intravaskularna koagulacija, sindrom akutnog respiratornog distresa, difuzna masna
nekroza. Periferni kolaps (ok) moe brzo da nastane kao posedica poremeaja elektrolita
i gubitka volumena krvi.U tekim formama akutnog pankreatitsa, koje su dosta ree,
razvija se hipovolemijski ok sa toksemijom i cirkulatornim poremeajima koji zahvataju
skoro sve organe.

7
 DIJAGNOZA I LEENJE

Dijagnoza pankreatitisa se obino postavlja na osnovu simtoma, pre svega na

onovu bola u abdomenu, pri emu se moraju odraditi dodatne laboratorijske analize,
preporuuje se radioloko ispitivanje i ultrazvuni pregled abdomena Laboratorijske
analize ine znaajno vei nivoi serumske amilaze u toku prvih 24h, posle ega sledi
(izmeu 72 i 96h) povienje nivoa serumske lipaze. Hipokalcijemija moe da nastane kao
posledica precipitacije kalcijuma u velikim poljima masne nekroze. Ako hipokalcijemija
perzistira to je lo prognostiki znak. Uveani, inflamatorni pankreas moe da bude
prikazan metodama CT-a i magnetne rezonance.
Leenje pre svega zavisi od teine klinike slike. Osnovnu terapije akutnog
pankreatitisa ini tzv. potporna terapija (odravanje krvnog pritiska i ublaavanje bola) i
"odmaranje" pankreasa potpunim prekidanjem peroralnog unosa hrane i tenosti. U teim
oblicima primenjuje se i medikamentozno leenje sa ciljem da se smanje bol i ok, da se
umanji sekretorna aktivnost pankreasa, da se blokira aktivnost enzima i da se sprei
infekcija. Kod 40-60% bolesnika sa akutnim nekrotizirajuim pankeatitisom dolazi do
inficiranja gram-negativnim bakterijama iz digestivnog trakta to dalje komplikuje
kliniki tok. Iako se veina bolesnika sa akutnim pankreatitisom oporavi od njega skoro u
potpunosti, oko 5% bolesnika umire u toku prve nedelje bolesti od posledica oka.

Hronini pankreatitis

Hronini pankreatitis jeste hronina zapaljenska bolest za koju su karakteristini

hronini bol u trbuhu, ireverzibilne morfoloke promene sa destrukcijom koja primarno

8
zahvata egzokrini pankreas, irei se dalje u sve delove pankreasnog tkiva. Iako se
hronini pankreatitis moe javiti kao posledica ponavljenih napada akutnog pankreatitisa,
glavna razlika izmeu ova dva oblika pankreatitisa je to kod hroninog dolazi do
ireverzibilnog oteenja funkcije pankreasa.

EPIDEMIOLOGIJA I ETIOLOGIJA

Teko je odrediti zastupljenost hroninog pankreatitsa usled brojnih neslaganja o

tome gde poinje hronini, a zavrava se akutni pankreatitis. Na autopsijskom materijalu
prevaleca iznosi 0,04%-5%. Predpostavlja se da je incidenca izmeu 0,3 -10 na 100.000 u
zavisnosti od geografske irine.
Najee se ovo oboljenje javlja izmeu 40 i 50 godine ivota, ee kod
mukaraca ukoliko je etioloki faktor alkohol. Hronini pankreatitis bilijarne geneze ei
je kod ena. Najei uzrok hroninog pankreatitisa je dugotrajna upotreba akohola.
Hronino konzumiraje alkohola je u oko 90% sluajeva glavni uzrok nastanka
hroninog pankreatitisa. Ne postoji uniformni prag tokisnosti, smatra se da je rizini
unos alkohola 80 ml estokog alkoholnog pia dnevno u trajanju od 8-15 godina.
Predpostavlja se da alkohol dovodi do hroninog pankreatitisa delujui najmanje na tri
naina:
1. Direktno toksino na pankreas
2. Oteenje funkcije Oddijevog sfinktera
3. Formiranje intraduktalnih precipitata (proteinski epovi)

Usled oksidativnog stresa izazvanog alkoholom stvaraju se slobodni radikali koji oteuju
elije. Osim toga eksperimentalno je dokazano da alkohol smanjuje stvaranje inhibitora
tripsina.Alkohol poveava tonus Oddijevog sfinktera, a time olakava refluks ui u
pankreasne kanale to se smatra jednim od mehanizma nastanka pankreatitisa. Prva
prepoznatljiva lezija u hroninom pankreatitisu je stvaranje intraduktalnim precipitata
(proteinskih epova) od kojih se kasnije mogu formirati kamenci. Glavni sastojak
kamenca je fosfoglikoprotein protein pankreasnog kamenca (PSP pankreatic stone

9
protein) nazvan litostatin. Ovaj protein se nalazi u pankreasnom soku koji je prezasien
kalcijumom.
Bilijarna kalkuloza. Miljena o tome da li samo bilijarna kalkuloza moe dovesti
do hroninog pankreatitisa su podeljenja. Smatra se da ona mora biti potpomognuta
drugim faktorima kao to je unoenje alkohola.
Hiperkalcemija, hiperlipidemija. Osobe koje imaju poremeaj metabolizma masti
imaju vei rizik oboljevanja od hroninog pankreatitisa. Hilomikroni se nagomilavaju u
kapilarima pankreasa gde ih razlae pankreasna lipaza, a osloboene masne kiseline
mogu dovesti do oteenja elijske membrane, pri emu se aktiviraju pankreasni enzimi.
Ostali uzroci. U ostale uzroke spada i heredirani pankreatitis koji se javlja u oko
1% sluajeva. U oko 10-30% sluajeva bolesnika sa hroninim pankreatitisom uzrok
bolesti je nepoznat.

PATOGENEZA

Svi oni patogenetski mehanizmi koji su karakteristini za akutni pankreatitis

javljaju se i u hroninom. Danas se smatra da je hronini pankreatitis rezultat ponavljanih
epizoda akutnog pankreatitisa sa svim svojim uobiajnim komplikacijama. Da bi se zbila
fibroza i ireverzibino oteenje funcije pankreasa mora da postoji ponavljano oteenje
acinusnih elija. Iako patogeneza ovog oteena, kao i kod akutnog pankreatitisa, nije
jasno definisana predloeno je nekoliko hipoteza o tome kako dolazi do oteenja elija:
Opstrukcija duktusa konkrementima. Veina agensa koji podstiu nastanak
hroninog pankreatitisa (npr.alkohol) poveava koncentraciju proteina u sekretu
pankrasa i ti proteini formiraju duktalne epove;
Toksino-metabolika. Toksini,ukljuujui alkohol i njegove metabolite, imaju
direktan toksian efekat na acinusne elije dovodei do gubitka acinusnih elija i
na kraju do fibroze parenhima
Oksidativni stres. Usled oksidativnog stresa izazvanog alkoholom stvaraju se
slobodni radikali, koji oksidiu lipide elijskih membrana i izazivaju fuziju

10
 zimogenih i lizozomalnih granula dovodei do nekroze acinusnih elija,
zapaljenja i fibroze.
Nekrotino-fibrotina. Akutni pankreatitis izaziva lokalnu perilobularnu fibrozu,
izobliuje duktuse i dovodi do poremeaja sekrecije iz pankreasa. Tokom vremena
i posle brojnih epizoda, to moe da dovede do gubitka parenhima i fibroze.

KLINIKA SLIKA

Hronini pankreatitis je bolest koja se manifestuje na nekoliko razliitih naina.

Hronini pankreatitis mogu sa signaliziraju ponovljeni napadi utice, poremeaji varenja,
abdominalni bol, bol u leima, ili moe da bude potpuno bez simptoma sve dok se ne
razviju insuficijencija pankreasa i dijabetes.
Glavne tegobe su uglavnom: abdominalni bolovi, dispeptine tegobe, steatoreja i
mravljenje. Bol je najizraeniji i stalni simptom (85%). Lokalizovan je oko umbilikusa
ili u epigastijumu. esto moe da se iri u lea. Karakter bola je razliit, moe biti otar,
tup, presecajui. Obino se javlja posle obilnijeg obroka, mada moe da traje od nekoliko
asova do dve nedelje, a u krajnjoj fazi bolesti je stalan. Ove epizode bola kod skoro
polovine bolesnika dosta podseaju na akutni pankreatitis.
Dispeptine tegobe kao to su munina, anoreksija, meteorizam, oseaj sitosti,
povremeno povraanje takoe prate bolne epizode.
Komplikovani hronini pankreatitis praen je steatorejom i nutricionim
defektima, formiranjem pseudocista unutar tkiva pankreasa, a u odmakloj fazi bolesti
moe da se javi i dijabetes mellitus. Steatoreja nastaje usled smanjene sekrecije
pankrasne lipaze i loe digestije masti. Stolice su obilne,kaaste, masne svetle, obino se
javljaju vie puta u toku dana. Mravljenje se javlja usled gubitka apetita, sitiofobije
(strah od uzimanja hrane zbog postprandijalnih bolova) i poremeaja varenja hrane.
Diabetes mellitus je mnogo ei u bolesnika sa hroninim pankreatitisom i predstavlja
oteenje funkcije endokrinog pankreasa.
Mada hronini pankreatitis nije bolest koja predstavlja akutnu opasnost po ivot,
dugotrajni ishod za osobe sa hroninim pankreatitisom je lo,sa stopom mortaliteta od
50% tokom narednih 20-25 godina. Moe da se razvije egzokrina insuficijencija

11
pankreasa sa hroninom malapsorpcijom, kao i dijabetes melitus. Kod drugih bolesnika
dominira jak pankreasni bol. Pankreasne pseudociste javljaju se kod 10% bolesnika. Kod
osoba koje imaju nasledni pankreatitis postoji mogunost od 40% za dobijanje raka
pankreasa.

DIJAGNOZA I LEENJE

Dijagnoza ove bolesti zahteva da se unapred predpostavi njeno postojanje.

Tokom napada akutnog bola moe doi do lakog ili umerenog poveanja koncentracije
serumske amilaze. U krajnjim stadijumima usled destrukcije acinusa taj kljuni
laboratorijski pokazatelj moe da bude sveden na normalne vrednosti. Vrlo koristan nalaz
je vizuelizacija kalcifikacija u pankreasu pomou CT-a ili ultrazvuka. Gubitak telesne
mase, steatoreja ili edemi usled hipoalbuminemije zbog malapsorpcije, prouzrokovani
insuficijencijom egzokrinog pankreasa, mogu takoe da ukau na ovu bolest. Kod jedne
treine bolesnika postoji klasian trijas: steatoreja, kalcifikacije i dijabetes kada je
relativno lako postavljanje dijagnoze.
Ciljevi leenja bolesnika sa hroninim pankreatitisom su: leenje akutnih napada i
njihova prevencija, uklanjanje ili smanjenje bola, korekcija egzokrine i endokrine
funkcije, kao i prevencija i leenje komplikacija. Terapija je u sutini medikamentozna, a
retko operativna. Leenje i prevencija akutnih napada se zasniva na istim principima koji
se koriste u leenju akutnog pankreatitisa. U odmaklim stadijumima bolesti leenje
insuficijencije se moe sprovoditi supstitucionom terapijom enzima pankreasa. Leenje
endokrine insuficijencije pankreasa sprovodi se pre svega oralnim antidijabeticima.

12
 LIT E RAT U RA

1. Ili S. i saradnici "Interna medicina" GALAKSIJA, Ni, 2009.

2. Belesin B. i saradnici "Specijalna patoloka fiziologija" DATA STATUS,
Beograd, 2008.
3. Kumar V. Abbas A. Fausto N. Mitchell R. "Robinsove osnove patologije" DATA
STATUS, Beograd, 2010.
4. Guyton A. Hall.J "Medicinska Fiziologija" Savremena Administracija, Beograd,
2008.

13