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NeuroAtual
Volume 2, número 5, 2006
NEUROLOGIA GERAL
Dr. Osvaldo M. Takayanagui
comumente alcançado. Nas doenças mediadas por anticorpos, isto deve decorrer da
remoção de um número insuficiente de auto-anticorpos patogênicos e sua síntese
continuada com estimulação antigênica de forma repetida. Um súbito declínio de auto-
anticorpos pode também resultar numa produção aumentada de anticorpos após o
tratamento. Adicionalmente, deve-se considerar a distribuição intravascular e extravascular
de substâncias a serem removidas. A maioria das moléculas de grande peso molecular
apresenta concentrações consideráveis no espaço extravascular. Após a remoção da
substâncias do espaço intravascular, pode haver uma rápida redistribuição para o mesmo
local, o que requer a repetição do procedimento.
Os efeitos transitórios da plasmaferese e a possibilidade do fenômeno de rebote
justificariam a combinação entre a plasmaferese, com sua curta duração, e a
imunosupressão, com um efeito mais prolongado.
Considerações técnicas
A substituição terapêutica do plasma é baseada na separação do plasma dos
elementos celulares do sangue. Isto pode ser obtido por centrifugação ou por filtração.
Durante a centrifugação contínua ou intermitente, os componentes do sangue são separados
por diferenças na densidade. Na membrana de ultrafiltração, a separação é de acordo com o
tamanho molecular. Os poros da membrana de filtração plasmática são de até 0,2 µm de
diâmetro, permitindo a remoção de substâncias de peso molecular de até 3x106 Da, o que
inclui imunoglobulinas, imuno-complexos, fatores de complemento, lipoproteínas e
endotoxinas. Com a considerável taxa de produção de filtrado, ocorre uma extensa
hemoconcentração que pode predispor à coagulação, sendo geralmente necessário o acesso
venoso central, com administração de anticoagulantes.
Na maioria das doenças em que a plasmaferese é indicada, promove-se a
substituição de 1 a 1,5 do volume plasmático por procedimento/dia. A duração do
tratamento de rotina é de 3 a 5 dias, dependendo do diagnóstico e das condições do
paciente.
Não há consenso em relação à solução ideal de substituição do plasma descartado
durante a plasmaferese, podendo ser com plasma, albumina, albumina e salina ou albumina
e soluções plasmáticas de expansão.
Além da plasmaferese, a técnica de imunoadsorção representa um novo
procedimento que permite a remoção mais seletiva de anticorpos circulantes, através da
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The role of lumbar puncture in suspected CNS infection – a disappearing skill? Kneen
R et al. Arch Dis Child, 87: 181, 2006.
Introduzida por Quincke, em 1981, a punção lombar tem sido extensivamente
utilizada na investigação de diferentes condições neurológicas. A análise do líquido
cefalorraquiano (LCR) e a cultura são métodos definitivos para o diagnóstico de infecções
do SNC e, até o final da década de 70, todos ou a maioria dos pacientes suspeitos de
infecção no SNC eram submetidos à punção lombar. Esta conduta continua a ser adotada
na maioria dos países em desenvolvimento. Entretanto, nos países desenvolvidos a
realização da punção LCR tem declinado nos últimos 20 anos, primariamente pelo receio
de que o procedimento possa precipitar herniação cerebral.
Hipertensão intracraniana na infecção do SNC
A hipertensão intracraniana é uma séria complicação de meningite bacteriana
aguda, causada por oclusão de granulações aracnoídeas, cerebrite, edema cerebral difuso,
8
- choque
- infecção superficial no local da punção
- distúrbios da coagulação
Confusão
Em 1992, a publicação de uma revisão retrospectiva de 445 crianças com meningite
bacteriana mostrou que 19 crianças apresentaram 21 episódios diagnosticados clinicamente
como tendo tido o fenômeno do efeito de cone e das quais 14 morreram (duas antes da
realização da punção lombar). Dos restantes 19 episódios de efeito de cone, 3 ocorreram
antes da punção, 8 como “episódio precoce” (dentro de 3 horas da punção) e 8 entre 3 e 37
horas após a punção. A autópsia de 6 casos revelou evidências nítidas de herniação
cerebral em 5 e resultados duvidosos em outro. Por causa dos episódios precoces de
herniação, os autores concluíram que havia uma clara relação temporal entre a punção e a
herniação cerebral e que a punção poderia acarretar herniação. Entretanto, a relação
temporal não necessariamente implica na causalidade. O mesmo estudo mostrou que
muitas crianças não teriam sido submetidas a punção do LCR, se as recomendações sobre
as contra-indicações tivessem sido obedecidas. No entanto, ao invés de reforçar as
recomendações, a maioria dos clínicos interpretou os resultados desse trabalho como sendo
evidências adicionais contra a realização da punção do LCR, em qualquer paciente com
suspeita de infecção do SNC.
Em conseqüência desse e de alguns outros estudos, muitos médicos deixaram de
indicar o exame do LCR nos pacientes com suspeita de infecção do SNC. Por exemplo, no
serviço dos autores do presente artigo, a punção do LCR foi solicitada em apenas 53% dos
casos de suspeita clínica de infecção do SNC.
Em alguns centros, nenhuma punção do LCR é realizada sem prévia avaliação do
neurologista e, em outras instituições, os médicos acreditam que a punção jamais possa ser
realizada sem o exame de tomografia computadorizada, mesmo nos pacientes
integralmente conscientes e sem sinais neurológicos.
Além das preocupações sobre segurança, muitos médicos acreditam que, com os
métodos diagnósticos mais modernos (por exemplo PCR) de antígenos bacterianos e com a
prescrição rotineira de antibióticos e/ou de aciclovir para todas as crianças com possível
infecção do SNC, o exame do LCR contribuiria pouco para a conduta prática. Entretanto, a
revisão dos casos agudos de internação pediátrica mostrou que o exame do LCR contribuiu
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Role of viral infections in the etiology of febrile seizures. Millichap JG et al. Pediatr
Neurol, 35: 165, 2006.
O papel da infecção viral na etiologia da crises convulsivas febris tem sido
relativamente negligenciado no campo da pesquisa neurológica. Este artigo de revisão tem
por objetivo analisar as descrições dos vírus mais freqüentemente associados a crises
febris, especialmente a herpes vírus humano-6 (HHV-6) e influenza.
Os estudos mais recentes têm atribuído a maioria das infecções faríngeas aos vírus,
mas são necessárias investigações epidemiológicas e virológicas para o estabelecimento da
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este agente foi responsável por 35% a 44% dos casos de internação hospitalar por crise
febril, numa incidência muito superior àquela associada com infecções por parainfluenza e
adenovírus (6-10%). Das crianças hospitalizadas por influenza A nos mesmos anos, 18,8%
- 19,9% apresentaram crises febris.
Vacinas
As vacinas associadas a um risco de crises febris nos primeiros 3 anos de vida
incluem sarampo-caxumba-rubéola ou sarampo-rubéola. Comparada com a vacina difteria-
tétano-coqueluche, que apresenta risco de crise no dia da vacinação, a de sarampo-
caxumba-rubéola tem seu maior risco entre 7 e 14 dias, coincidindo com o surgimento de
febre.
Associação de infecção bacteriana com viral
Infecções bacterianas podem causar crises febris, mas um estudo populacional
multi-institucional mostrou que a freqüência é baixa (1,3%), principalmente com
Streptococcus pneumoniae.
Infecções virais são frequentemente complicadas com infecção bacteriana. O risco
de desenvolvimento de uma infecção bacteriana grave é menor que em crianças infectadas
por influenza A ou por vírus respiratório sincicial.
Grau de temperatura na etiologia da crise febril
O limiar para o surgimento de crise febril depende do grau da febre corporal. Ao
contrário do que afirma uma teoria, a velocidade de elevação da temperatura não é um
fator importante no mecanismo da crise febril, e o limiar térmico convulsivo é
independente da intensidade e da duração da febre. Esse limiar varia de acordo com o
indivíduo, de acordo com a idade e maturação e é modificado por alterações do balanço
hídrico e eletrolítico, especialmente a hiponatremia.
Em vários estudos clínicos, a média de temperatura corporal no momento da crise
foi de 40,0°C, variando de 38,5 a 41,4°C. A temperatura igual ou superior a 38,3°C,
medida retalmente, foi um fator importante para a ocorrência de crise febril.
Citocinas e resposta imune no mecanismo de crise febril
A febre induzida pela infecção é regulada por componentes da resposta imune,
particularmente as citocinas pró-inflamatórias interleucina 1β, IL-6 e fator de necrose
tumoral alfa (TNF-α), e a citocina anti-inflamatória IL-10. A maioria dos estudos
experimentais e no ser humano tem evidenciado uma produção aumentada de IL-6,
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sugerindo um papel das citocinas nas crises febris. Entretanto, estudos adicionais são
necessários para o delineamento do papel das citocinas, da resposta imune e da barreira
hemato-encefálica na fisiopatologia de crises febris simples e complexas.
Susceptibilidade genética e fatores ambientais
Uma análise de 2109 pacientes com crises febris relatados em 12 trabalhos
evidencia uma incidência familiar média de 17%. O fator hereditário é importante na
etiologia das crises febris e, assim como a idade e a maturação, pode influenciar no limiar
térmico convulsivo.
Outros fatores sazonais, circadianos, geográficos e variáveis nutricionais (p. ex.
deficiência de ferro e de zinco) podem influir na susceptibilidade às crises febris.
Estratégias de tratamento
Recomenda-se o uso retal de diazepan para o controle de crise febril prolongada ou
de crises repetidas nas crianças maiores de 2 anos de idade. O tratamento profilático não é
necessário para crises febris simples mas o fenobarbital pode ser utilizado na prevenção de
crises febris complexas. O consenso de 1981 recomendou a administração de antipiréticos;
entretanto, estudos mais recentes concluíram que acetaminofen ou ibuprofen,
administrados no momento da febre, não foram capazes de evitar as crises.
As pesquisas futuras sobre o tratamento e prevenção das crises febris devem focar
melhores medidas antipiréticas, diagnóstico precoce de infecções virais por meio de
métodos diagnósticos simples e rápidos e ensaios com agentes antivirais e vacinas
adequadas, atentando para os riscos de morbidade.
A fisioterapia pode ser de grande ajuda para alguns pacientes, especialmente para
aqueles que estejam motivados a melhorar e queiram participar ativamente do seu
tratamento. Isto pode também representar uma importante medida para salvar as aparências
do paciente no processo de melhora clínica, como estando recebendo um tratamento
específico para sua condição.
What matters most in end-of-life care: perceptions of seriously ill patients and their
family members. Heyland DK et al. CMAJ, 174, 2006.
Na última década tem havido uma maior preocupação na tentativa de melhorar o
cuidado no final de vida. O estudo teve como objetivo descrever o que os pacientes
terminais e seus familiares consideram elementos chaves do cuidado terminal. O
questionário incluiu uma lista de 28 elementos e foi aplicado em 434 pacientes terminais
de 5 hospitais terciários do Canadá e em 160 de seus familiares. Os elementos foram
classificados de acordo com o julgamento sobre sua importância.
Para os pacientes, os 10 elementos considerados de extrema importância foram:
1- Confiar e acreditar no médico que o assiste (55,8%)
2- Não ser mantido vivo em aparelhos, se houver pouca esperança de recuperação
condigna (55,7%)
3- Que as informações sobre sua doença sejam comunicadas ao paciente pelo seu
médico, de forma franca e sincera (44,1%)
4- Concluir coisas pendentes e preparar-se para o fim da vida (revisão da vida,
resolver conflitos e se despedir) (43,9%)
5- Não representar ônus físico ou emocional para sua família (41,8%)
6- Ao receber alta hospitalar, ter um planejamento adequado dos cuidados e
disponibilidade de serviços de saúde (41,8%)
7- Alívio dos sintomas (dor, dispnéia, náusea, etc.) (38,9%)
8- Saber qual médico da equipe é o responsável pelo seu atendimento (37,4%)
9- Que o médico discuta os problemas relacionados à doença (35%)
10- Ter oportunidade de estreitar relacionamentos com as pessoas que lhe são
importantes (35%)
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Thiamine (vitamin B1) deficiency and associated brain damage is still common
throughout the world and prevention is simple and safe! Harper C. Eur J Neurol, 13:
1078, 2006.
As principais manifestações da deficiência de tiamina envolvem o sistema
cardiovascular e o sistema nervoso. A doença neurológica mais devastadora causada pela
deficiência de tiamina é a síndrome de Wernicke-Korsakoff (SWK). A SWK é uma doença
potencialmente fatal, mas se diagnosticada, o tratamento com tiamina geralmente resulta
numa melhora clínica dramática. Infelizmente, muitos clínicos ainda acreditam que a SWK
apresenta um quadro clínico característico e facilmente diagnosticável com alterações
mentais (confusão ou obnubilação), ataxia, e sinais oculares (nistagmo e/ou oftalmoplegia),
Entretanto, a análise dos sinais e sintomas clínicos dos pacientes diagnosticados na
necrópsia revela que apenas a minoria dos casos (20%) apresenta um quadro clínico
completo e muitos (30%) apresentam apenas distúrbios mentais. O diagnóstico pode passar
facilmente desapercebido, exceto se houver alto grau de suspeição. Os recentes estudos de
ressonância magnética sugerem que este exame pode ser útil no diagnóstico de SWK. A
forma aguda de SWK pode revelar focos hiperintensos bilaterais e simétricos em T2 na
substância cinzenta periaquedutal, nos corpos mamilares e ao redor do III ventrículo.
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Muitos autores concordam que a SWK surja como resultado de episódios subclínicos
repetidos de deficiência de tiamina; assim, os estudos sobre a prevalência da doença,
baseados nos achados clínicos, são insatisfatórios e muitos subestimam a incidência.
O cenário clínico mais comum da SWK é um etilista com precária condição
nutricional. Entretanto, freqüentemente esses indivíduos apresentam índice de massa
corpórea normal, provavelmente devido às calorias do álcool. Os etilistas são mais
propensos ao desenvolvimento de deficiência de tiamina pelo fato de haver menor ingestão
de alimentos e do efeito direto do etanol no transporte intestinal de tiamina. Há também
reserva reduzida e comprometimento da utilização de tiamina.
A revisão recente da literatura mostra que casos da SWK continuam a ocorrer
virtualmente em todas as partes do mundo. Embora a deficiência de tiamina seja
principalmente decorrente do etilismo, outros grupos devem ser cuidadosamente
monitorados incluindo pessoas com distúrbios alimentares ou seguindo dietas radicais e
aquelas submetidas a cirurgias para obesidade. Adicionalmente, alguns grupos devem ser
considerados de risco, como os que recebem terapia parenteral prolongada, pacientes
submetidos a diálise, as que apresentam hiperemese gravídica e os infectados pelo HIV.
Por exemplo, de 14 pacientes com anorexia nervosa 38% apresentavam deficiência de
tiamina. A SWK não é restrita à população adulta, podendo acometer crianças em que a
condição pode estar sendo subdiagnosticada, particularmente em muitos países
subdesenvolvidos. Nos idosos pode ocorrer pela idade ou por alguma comorbidade.
Prevenção
As necessidades diárias de tiamina são de 1 a 1,5mg/dia. A maior fonte alimentar
natural de tiamina são os cereais. Embora a tiamina esteja presente nos grãos usados na
produção de farinha, há significativa perda durante o processamento.
A adição de tiamina em produtos alimentares tem sido um método consagrado,
particularmente o enriquecimento de farinha. A adição de tiamina é obrigatória no Reino
Unido, Canadá e Dinamarca. Embora não mandatória, nos EUA a maior parte da farinha
comercializada é enriquecida com tiamina. A deficiência de tiamina praticamente
desapareceu no Japão e nos EUA desde a implantação de enriquecimento no arroz e na
farinha, respectivamente.
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Vitamin B12, folic acid, and the nervous system. Reynolds E. Lancet Neurol, 5: 949,
2006.
É um excelente artigo de revisão sobre as conseqüências da deficiência de vitamina
B12 e de ácido fólico, acarretando anemia megaloblástica, degeneração combinada da
medula, neuropatia periférica, disfunção autonômica, atrofia óptica, distúrbios do
comportamento e do humor, psicose, comprometimento da memória e declínio cognitivo.
Os recentes estudos têm mostrado a freqüente dissociação dos comprometimentos do
sistema nervoso e as alterações hematológicas. Pacientes sem anemia ou macrocitose
tendem a apresentar envolvimento do sistema nervoso mais grave.
O diagnóstico da deficiência de vitamina B12 é geralmente claro na presença de
síndromes neuropsiquiátricas típicas associadas com anemia megaloblástica ou
macrocitose e baixa concentração sérica de vitamina B12. As dificuldades surgem na
ausência de anemia ou macrocitose, na concentração limítrofe de vitamina B12 no soro ou
na presença exclusiva de síndromes psiquiátricas. Se a dosagem de B12 for duvidosa, uma
concentração elevada de homocisteina ou de ácido metilmalônico confirma a presença de
uma deficiência significativa. O diagnóstico diferencial do comprometimento de nervos
periféricos ou da medula inclui neuropatias por diabete ou por etilismo, síndromes
paraneoplásicas, espondilose cervical, neurosífilis, doenças associadas ao HIV e abuso de
óxido nítrico.
As conseqüências neuropsiquiátricas da deficiência de folato são semelhantes às
descritas na carência de vitamina B12. Entretanto, a neuropatia periférica é duas vezes
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DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO
Dr. Roberto Prado
Wilson’s disease: an update. Das, SK et al. Nature Clinical Practice Neurol, 2: 482, 2006.
A Doença de Wilson (DW) é um distúrbio hereditário do metabolismo de cobre.
Esta condição foi primeiramente definida por Dr. Samuel Alexander Kinnier Wilson em
1912 e desde então, vários estudos têm revelado muitas de suas anormalidades bioquímicas
e genéticas. A doença acomete principalmente o fígado e o cérebro. Uma característica
especial da DW é que a terapêutica utilizada no tratamento dos indivíduos pré-sintomáticos
e sintomáticos, assim como o transplante hepático, podem reverter a anormalidade
metabólica.
Epidemiologia e Biologia Molecular
A Doença de Wilson é causada por mutações no gene que codifica a ATPase -
polipeptídio beta transportador de cobre (ATP7B), que está localizado no cromossomo 13,
e que se expressa predominantemente no fígado. A doença é herdada de uma forma
autossômica recessiva. A DW está presente em todo o mundo, particularmente naqueles
grupos onde o casamento consangüíneo é comum. A freqüência da doença está estimada
entre 1 / 5.000 e 1 / 30.000 sendo a freqüência do portador de aproximadamente 1 / 90. Um
grande número de defeitos genéticos foi identificado no gene ATP7B dos pacientes com
DW, a maioria destes estando localizada na região transmembrânica da proteína associada.
Estes defeitos incluem inserção, deleção, sítios de splicing e mutações de ponto. Na
maioria dos grupos étnicos, uma ou um pequeno número destas mutações do ATP7B estão
presentes, além de outras mutações mais raras. Entre os Europeus e Norte americanos, por
exemplo, duas mutações de ponto do ATP7B - His1069 → Gln e Gly1267 → Arg - juntas
são responsáveis por 38% das mutações observadas na DW. Recentemente na Índia, sete
haplotipos recorrentes foram identificados representando 58% dos diferentes cromossomos
mutantes na DW, além de quatro defeitos subjacentes na ATP7B, responsáveis por 37%
dos cromossomos da DW. O ATP7B é um gene relativamente grande com cerca de 80 kb
contendo 21 exons. O conhecimento das mutações prevalentes é, portanto, útil para se
conseguir uma rápida seleção mutacional.
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proteína associada ao cobre, mas sua ausência não exclui o diagnostico de DW,
particularmente em crianças.
Nos casos em que a biópsia seja contra-indicada, a medida da captação de cobre
radioativo é outro método não invasivo para avaliação do metabolismo do mesmo. Na DW,
a incorporação do cobre radioativo nos hepatócitos estará severamente prejudicada.
Investigação Genética
A realização de uma investigação para mutações com o objetivo de identificar
defeitos no gene ATP7B pode fornecer uma confirmação inequívoca de DW em um
individuo sintomático ou pré-sintomático. Devido ao grande tamanho do gene, entretanto,
e ao potencial para o surgimento de mutação em qualquer lugar ao longo de seu
comprimento, a identificação das mutações torna-se um desafio. A identificação das
mutações predominantes em uma dada população é, portanto, desejável a fim de fornecer
um diagnostico molecular baseado na mutação direta em um amplo segmento da população
afetada. Progressos no diagnóstico da DW têm sido conquistados estudando-se os
marcadores microsatélites em torno do gene ATP7B. O diagnostico baseado nesses
marcadores deve ser realizado quando o defeito especifico no gene ATP7B não é
conhecido.
Uma vez confirmado o diagnostico de DW, torna-se mandatório o aconselhamento
de membros da família sobre a importância da investigação bioquímica ou genética dos
irmãos e outros membros da família, no sentido de identificar aqueles que poderiam ser
portadores pré-sintomáticos da mutação gênica. O monitoramento do individuo pré-
sintomático e sua inclusão em regime de tratamento antes do inicio dos sintomas clínicos
pode ser decidido se julgado apropriado.
Neuroimagem
A imagem desempenha um importante papel tanto no diagnostico da DW como no
monitoramento dos pacientes durante a terapêutica. A Tomografia Computadorizada (TC)
é pouco sensível, porem pode revelar hipodensidades e atrofia dos gânglios da base
bilaterais, tronco cerebral, cerebelo e córtex cerebral. A Ressonância Magnética (RM) é
um método muito sensível para detectar anormalidades na DW. Nas imagens em T1
observa-se uma atrofia cerebral generalizada em 3/4 dos casos, e hipodensidades dos
gânglios da base em 2/3 dos casos. Nas imagens em T2, 1/3 dos casos demonstram
hiperintensidade dos gânglios da base, substancia branca, tálamo ou tronco cerebral. Estas
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ocorre uma exacerbação dos sintomas neurológicos em um período de dois a doze meses
(comumente depois de seis meses). Uma reação de hipersensibilidade precoce pode ser
conduzida com uma suspensão temporária da droga, seguido pela sua reintrodução depois
de um período de corticosteróides por via oral. A deterioração neurológica pode ser
atenuada pela suspensão da droga e sua reinstituição em uma dose menor com um aumento
gradativo e lento até atingir a dose ótima. A piridoxina (B6) em uma dose de 25-50 mg
diariamente é acrescentada rotineiramente ao tratamento, uma vez que sua deficiência tem
sido documentada com a terapêutica com a D-penicilamina.
Os efeitos colaterais tardios ocorrem em cerca de 5% dos casos, podendo ser
causados por fatores imunológicos, interferência com a síntese do colágeno e da elastina ou
fatores idiopáticos. Em casos em que o paciente não pode tolerar o tratamento com a D-
penicilamina, o trientine pode ser usado como substituto por ser geralmente eficaz exceto
em casos como lúpus eritematoso sistêmico ou elastosis perforans.
Um dos autores tratou pessoalmente cerca de 40 casos de DW na ultima década
usando a D-penicilamina, iniciando com uma pequena dose – 250 mg por dia – e
aumentando subsequentemente 250 mg a cada uma ou duas semanas até o nível terapêutico
desejado, baseado nos parâmetros clínicos e laboratoriais.
Mulheres grávidas com DW podem ter uma gestação satisfatória enquanto em
tratamento com quelante. Estas pacientes devem continuar com a mesma droga com a dose
um pouco reduzida, particularmente no terceiro trimestre. A suspensão abrupta do
tratamento medicamentoso pode ser fatal. Se a paciente estiver completamente livre do
cobre tóxico, ela deve ser aconselhada a tomar sais de zinco, apenas. Embora a D-
penicilamina e o trientine sejam potencialmente teratogênicos, ainda não existem dados
suficientes sobre os efeitos teratogênicos em mulheres grávidas com DW, que permitam
autorizar a interrupção do tratamento.
Tratamento Sintomático
O tratamento da distonia e do parkinsonismo é feito com a administração de
anticolinérgicos, tizanidina, baclofeno, levodopa ou agonistas do ácido-gama-
aminobutírico (GABA), particularmente o clonazepam. O uso de toxina botulínica pode ser
uma terapia adjuvante útil em casos com distonias graves quando outros tratamentos
falharam. As convulsões podem ser controladas com drogas anti-epiléticas tradicionais ou
novas. Os distúrbios psiquiátricos podem ser controlados com neurolépticos atípicos e
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MOLÉSTIAS INFECCIOSAS
Dra. Ana Cláudia C. B. Leite
MOLÉSTIAS INFECCIOSAS
Dr. Marcus Tulius T. Silva
ocasionada pela morte dos cistos secundária à terapia pode resultar em uma
intensa resposta inflamatória que acaba por mimetizar a evolução natural dos
cistos. Crises convulsivas, cefaléia e morte podem associar-se à terapia
cisticida. Mais recentemente, um ensaio clínico randomizado duplo-cego
envolvendo adultos com mais de 20 cistos provou que o albendazol associado
ao corticóide é benéfico clinicamente a longo prazo, com uma redução na
incidência de crises convulsivas após o tratamento. Posteriormente, uma meta-
análise confirmou que a terapia anti-helmíntica na NC intraparenquimatosa é
clinicamente benéfica. Embora tanto o albendazol quanto o praziquantel sejam
cisticidas, sua efetividade é variável, e nem todos os cistos morrem após um
ciclo único de terapia. Podemos considerar ciclos adicionais destas drogas em
algumas situações. Embora o uso dos esteróides não tenha sido
sistematicamente estudado, a maioria dos especialistas concorda que estes são
eficazes.
b. Lesões únicas
Na Índia esta é a forma mais comum de NC. Esta forma normalmente
associa-se a crises convulsivas porque estes cistos deflagram uma resposta
inflamatória granulomatosa do hospedeiro. É a forma mais bem estudada da NC
e geralmente apresenta um bom prognóstico. A efetividade da terapia cisticida é
variável. O mais importante ensaio clínico em NC mostrou um aumento inicial
na incidência de crises convulsivas com o tratamento anti-helmíntico seguido
por um benefício clínico nos dois anos seguintes comparado com o tratamento
anticonvulsivante isolado. Estes dados foram comprovados por uma meta-
análise recente. Os autores chamam atenção para o fato que alguns pacientes
podem ter respostas diversas ao tratamento. Por exemplo, pacientes com lesão
de aspecto vesicular costumam responder melhor à terapia do que pacientes
com lesões sólidas e nodulares.
c. NC calcificada crônica
As calcificações cerebrais típicas da NC são vistas em 15% a 20% da
população geral residente em área endêmica para a Taenia solium. Vários
estudos têm associado tais lesões à epilepsia. Anteriormente, estas lesões eram
consideradas como lesões inativas, mas evidências recentes (tanto
35
Este grupo de expertos conclui o artigo recomendado que: (1) deve haver suporte
de organizações internacionais para a promoção de ensaios clínicos multicêntricos; (2)
devem ser instituídas unidades de tratamento multidisciplinares; (3) o entendimento de
mecanismos básicos da fisiopatologia, da resposta inflamatória envolvida, da gênese da
crise convulsiva e dos mecanismos de ação das drogas cisticidas resultará em terapias mais
seguras, específicas e eficazes; (4) devem ser desenvolvidos métodos de imagem não-
invasivos a fim de avaliar a natureza e o grau da inflamação e a localização e o estado dos
cestódeos.
37
32% dos pacientes que receberam olanzapina, 26% dos pacientes alocados para tratamento
com quetiapina, 29% dos pacientes tratados com risperidona e 21% dos que receberam
placebo (p = 0,22).
Conclusões. Os eventos adversos suplantaram as vantagens observadas em relação à
eficácia dos antipsicóticos atípicos para o tratamento de psicose, agressividade ou agitação
em pacientes com DA.
Omega-3 fatty acid treatment in 174 patients with mild to moderate Alzheimer
disease: OmegAD study: a randomized double-blind trial. Freund-Levi Y et al. Arch
Neurol, 63: 1402, 2006.
Fundamentos. Estudos epidemiológicos e também em animais sugerem que o consumo de
peixe na dieta ou de óleo de peixe rico em ácidos graxos ômega-3, como, por exemplo, os
ácidos docosahexaenóico e eicosapentaenóico, podem prevenir a doença de Alzheimer
(DA).
Objetivos. Determinar os efeitos de uma suplementação de ácidos graxos ômega-3 sobre o
funcionamento cognitivo de pacientes com DA leve a moderada.
Desenho do estudo. Ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado com placebo.
Participantes. Foram avaliados 204 pacientes com DA (idade média ± desvio-padrão = 74
± 9 anos) em condição estável enquanto recebiam tratamento com inibidor da colinesterase
e que obtiveram 15 pontos ou mais no Mini-exame do Estado Mental (MEEM). Os
pacientes foram alocados para receberem suplementação diária de 1,7g de ácido
docosahexaenóico e 0,6g de ácido eicosapentaenóico (grupo de tratamento com ácidos
graxos ômega-3) ou placebo, durante seis meses. Após este período, todos os pacientes
passaram a receber a suplementação de ácidos graxos ômega-3 por período adicional de
seis meses.
Parâmetros de eficácia. A variável de eficácia primária foi o efeito sobre a cognição,
medido pelo desempenho no MEEM e na parte cognitiva da escala de avaliação da DA
(ADAS-Cog). A variável de eficácia secundária foi o funcionamento global medido pela
escala de estadiamento clínico de demência (Clinical Dementia Rating Scale ou CDR).
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desaparecido, mas pacientes que inicialmente tinham sintomas depressivos leves passaram
a ter escores mais altos no HAM-D do que os não-deprimidos (p=0,015), e escores mais
baixos nas subescalas de atenção e memória da DRS (p<0,01) do que os pacientes tratados
com citalopram. O tratamento associou-se a melhora de humor, memória e atenção, e
demonstra que é necessário um estudo controlado com placebo para o tratamento de
sintomas depressivos leves.
EPILEPSIA
Dr. Fernando Cendes
Starting and stopping treatment for seizures and epilepsy. Chadwick D. Epilepsia,
47(s1): 58, 2006
Conclusão
Early versus late antiepileptic drug withdrawal for people with epilepsy in remission.
Sirven JI et al. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3.
Existe evidência a favor de esperar por dois ou mais anos de controle total de crises
antes de retirar a(s) droga(s) antiepiléptica(s) (DAEs) em crianças, principalmente no caso
de EEG anormal e crises parciais. Não existe evidência suficiente para estabelecer quando
retirar DAEs em crianças com crises generalizadas. Não existe evidência para indicar
quando retirar DAEs em adultos com crises controladas. Novos estudos “cegos”
randomizados controlados são necessários para identificar o momento ideal para retirada
de DAE e os fatores de risco preditivo para recorrência.
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NEUROIMUNOLOGIA
Dr. Marcos Moreira
Dr. Paulo Diniz da Gama
Dr. Fernando Faria Andrade Figueira
Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the “McDonald Criteria”.
Polman CH et al. Ann Neurol, 58: 840, 2005.
Em 2001, um Painel Internacional de especialistas reunido em Londres sob a
coordenação do Prof. Ian McDonald, apresentou os novos critérios diagnósticos para
esclerose múltipla (EM), conhecidos como “Critérios de McDonald”. Estes critérios
tornaram-se internacionalmente conhecidos e foram rapidamente adotados pela
comunidade científica.
O objetivo principal dos Critérios de McDonald foi apresentar um plano
diagnóstico que poderia ser utilizado pelo neurologista geral para tornar mais ágil o
diagnóstico da EM, fazendo um equilíbrio entre o diagnóstico precoce e a necessidade de
evitar diagnósticos falso-positivos. Estes critérios formalmente incorporaram a utilização
do exame de imagem por ressonância magnética (IRM) para caracterização da
disseminação temporal e espacial da doença.
Várias publicações posteriores forneceram suporte para a utilização destes critérios.
Estes critérios apresentaram alto nível de especificidade e sensibilidade comparado com os
Critérios de Poser de 1983.
Em 2005, um novo Painel Internacional de experts se reuniu em Amsterdam sob a
coordenação do Prof. Chris Polman para avaliar os progressos científicos desde a
publicação original. Os objetivos desta revisão foram: incorporar novas evidências, quando
disponíveis; estabelecer consenso quando evidências de estudos são limitadas; simplificar
definições e conceitos confusos ou com dificuldade para implementação.
O Painel reconhece que os novos critérios estabelecidos são aplicáveis em
localidades onde os exames paraclínicos (p.e.: IRM e líquido cefalorraquidiano (LCR)) são
realizados rapidamente após o início da doença e também onde equipamentos, análise e
interpretações são padronizados. A abordagem diagnóstica e o tratamento da esclerose
múltipla deverá ser conduzida exclusivamente por médico neurologista com experiência na
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1. Detecção de lesão com realce ao gadolíneo (pelo menos três meses após o início do
primeiro evento clínico) localizada fora do local correspondente ao evento clínico
inicial.
2. Detecção de uma nova lesão em T2 (em qualquer momento) comparada com uma
IRM basal desde que a mesma tenha sido realizada pelo menos 30 dias após o
início do primeiro evento clínico.
Observações:
- Uma lesão medular pode ser considerada equivalente a uma lesão infratentorial.
- Uma lesão medular com realce pelo Gd é considerada equivalente a uma lesão
cerebral com realce pelo Gd.
- Lesões na medula podem contribuir conjuntamente com lesões cerebrais para atingir
o número requerido de lesões em T2.
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Baseline MRI predicts future attacks and disability in clinically isolated syndromes.
M. Tintoré et al. Neurology, 67:968, 2006.
Em cerca de 80% dos casos, a esclerose múltipla (EM) se manifesta inicialmente
por surtos e remissões. Na maioria destes pacientes a primeira manifestação se dá através
de um evento neurológico agudo cuja natureza e topografia são altamente sugestivos de
expressar um episódio inflamatório desmielinizante, a síndrome clinicamente isolada
(CIS). As CIS, portanto, podem representar o primeiro de uma série ou o único evento de
uma vida e esta distinção é estratégica para a instituição precoce de terapias, com potencial
impacto no desenvolvimento da doença. Entre os elementos prognósticos, a imagem por
ressonância magnética (IRM) é, sem dúvida, aquela de maior valor preditivo para esta
futura conversão: em pacientes com CIS a concomitância de anormalidades compatíveis na
IRM confere um risco adicional e substancial de conversão em EM.
Neste interessante estudo, Mar Tintoré e colaboradores acompanharam prospectivamente
uma população de pacientes com CIS por um período de cinco anos, visando discutir a
influencia dos achados da MRI basal na taxa de conversão a MS e o grau de incapacidade
desenvolvido entre eles.
Os 156 pacientes submetidos à análise foram estratificados de acordo com os
critérios propostos por Fred Barkhof e adotados pelo Painel Internacional em seu Consenso
de 2001: presença de uma lesão captante de contraste em T1W ou 9 lesões hiperintensas
em T2W, sendo pelo menos uma infratentorial, uma subcortical ou 3 periventriculares.
Desta forma os pacientes foram divididos em 3 categorias: aqueles sem nenhum critério à
imagem, pacientes com um ou dois critérios e pacientes com três ou quatro critérios de
Barkhof. Entre os 53 pacientes com IRM basal normal, a taxa de conversão em EM foi de
8%, segundo os critérios de Poser, e 9% segundo os critérios do Painel Internacional. Já
entre os 103 restantes, com alguma anormalidade na IRM basal, a taxa de conversão variou
de 9%, entre os pacientes com ausência de critérios de Barkhof, a 61% entre aqueles com
3-4 critérios. Esta taxa também variou com o número de lesões: foi de 8%, naqueles com
IRM basal normal, a 73% para os pacientes com 10 ou mais lesões, sendo o tempo
necessário para a conversão inversamente proporcional ao número de lesões.
Desta forma, os autores concluem que o estudo evidenciou claramente, entre
pacientes com CIS, três grupos com riscos distintos de desenvolvimento de EM: um grupo
de baixo risco, com 0 critérios de Barkhof à MRI basal, composto por 59 pacientes dos
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Multiple sclerosis with and without CSF bands: clinically indistinguishable but
immunogenetically distinct. Imrel K et al. Neurology, 67: 1062,2006.
Fundamentos. Este artigo discute importantes aspectos imunogenéticos relacionados com a
esclerose múltipla (EM) e a correlação existente entre as características étnicas, clínico-
evolutivas, padrões de imagem e presença de bandas oligoclonais (BOC) no líquido
cefalorraquidiano (LCR) de pacientes portadores da EM. O estudo revela que as BOC são
encontradas em mais de 90% da população do Norte da Europa e somente metade da população
japonesa. O antígeno leucocitário humano (HLA) classe II DRB1*15, é um dos poucos fatores
de risco conhecidos para EM. Na população japonesa (Kikuchii S, e col. 2003) o HLA-
DRB1*15 está associado a pacientes portadores de EM que possuem BOC e não em pacientes
com BOC ausentes. Nos pacientes com ausência de BOC houve uma associação com a presença
do genótipo HLA-DRB1*04. Este estudo teve como objetivo comparar dados clínicos e
imunogenéticos de pacientes suecos com EM que possuíam ou não BOC e analisar a existência
de uma subpopulação distinta quanto às características clínicas e imunogenéticas, determinadas
pela presença ou não de BOC.
Métodos. Foram pesquisados 1505 pacientes com EM do Departamento de Neurologia do
Hospital Universitário da Karolinska em Estocolmo, Suécia. Os critérios de inclusão foram:
etnia nórdica, diagnóstico de EM definido pelos critérios estabelecidos pelo Painel Internacional
e que possuíssem o estudo do LCR com a análise de BOC. Foram recrutados 188 doadores de
sangue para controle do genótipo HLA-DRB1 de etnia nórdica. Durante o período de
diagnóstico foram colhidos LCR e plasma, e realizado a pesquisa de BOC pela técnica de
focalização isoelétrica e imunofixação IgG-específica. Foi definido como BOC presentes
quando haviam duas ou mais bandas no LCR sem correspondência no soro. Quanto à imagem
por ressonância magnética (IRM) foram preenchidos os critérios atualmente preconizados. Para
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parece estar restrita em pacientes com BOC positivas, enquanto que a EM com BOC negativas
parece estar associado com uma segunda especificidade, o HLA-DRB1*04, o que também foi
mostrado na população japonesa. Na Sardenha, em que foi mostrado uma associação entre
HLA-DRB1*04 e a EM, dados ainda não publicados mostraram que BOC negativas são cinco
vezes mais freqüentes do que na população sueca. Este estudo italiano também mostrou que o
genótipo HLA-DRB1*04 é mais freqüente em pacientes sem BOC que na presença de BOC.
Conclusão. O presente estudo revisado mostra a grande importância das análises
imunogenéticas, não só na identificação dos diferentes genótipos relacionados com a doença,
mas também na sua correlação com a apresentação clínica e resultados dos estudos laboratoriais,
com especial ênfase para a pesquisa de BOC no LCR. Especial atenção deve ser dada para que
pesquisas similares sejam conduzidas no Brasil contribuindo para um melhor conhecimento dos
processos fisiopatológicos que envolvem esta doença intrigante.
DOPPLER TRANSCRANIANO
Conclusões: O tratamento com tPA pode ser seguro e eficaz até 6 horas após o início dos
sintomas na utilização de critérios de seleção multimodal com DTC/RM. A não utilização
destes critérios na janela de 3 a 6 horas exclui potenciais pacientes para o tratamento
fibrinolítico.
Comentários:
Este estudo vem demonstrar a importante utilização do DTC no atendimento de
pacientes com doença cerebrovascular aguda, podendo, em conjunto com a RM ampliar a
janela terapêutica do AVC isquêmico, disponibilizando um atendimento e tratamento
adequados para um maior número de pacientes.
Transcranial Doppler grading criteria for basilar artery vasospasm. Sviri G et al.
Neurosurgery, 59: 360, 2006.
Objetivo: Os critérios de Doppler transcraniano (DTC) para identificação de vasoespasmo
da artéria basilar (AB) não estão muito bem definidos na literatura, e critérios de
quantificação para vasoespasmo vertebrobasilar não existem até o momento. O objetivo
deste estudo foi definir critérios de quantificação por DTC de vasoespasmo na AB baseado
nas velocidades de fluxo absolutas e na razão entre as velocidades de fluxo intra e
extracranianas na circulação posterior, com isto aumentar a sensibilidade e especificidade
do DTC no diagnóstico de vasoespasmo de AB.
Métodos: 123 pacientes com hemorragia subaracnóidea (HSA) aneurismática realizaram
144 arteriografias cerebrais avaliando a AB durante a fase aguda de vasoespasmo (dias 3 –
14 após hemorragia). Os diâmetros da AB foram mensurados e comparados com diâmetros
obtidos das arteriografias basais. A velocidade de fluxo por DTC foi avaliada nas AB e
vertebrais (AV) em intervalo máximo de 4 horas antes da arteriografia.
Resultados: A razão de velocidades entre a AB e as AVs extracranianas apresentaram uma
correlação com o grau de estreitamento da AB (p < 0,0001).
Razão AB/AV > 2.0 associou-se com sensibilidade de 73% e especificidade de 80% para
vasoespasmo na AB.
Razão AB/AV > 2.5 com velocidade de fluxo > que 85 cm/s na AB associou-se com
sensibilidade de 86% e especificidade de 97% para estreitamento acima de 25% da AB.
55
Razão AB/AV > 3.0 com velocidade em AB > que 85 cm/s associou-se com sensibilidade
de 92% e especificidade de 97% para estreitamento maior que 50% em AB.
Conclusão: A razão AB/AV aumenta a sensibilidade e especificidade do DTC na detecção
de vasoespasmo de AB. Baseados na razão AB/AV e nas velocidades médias da AB, os
autores sugerem novos critérios de quantificação de vasoespasmo em AB
Comentários: Os autores demonstram que o DTC apresenta alta sensibilidade e
especificidade também no vasoespasmo da circulação posterior quando comparados a
arteriografia (padrão ouro), tanto para identificação quanto para a quantificação, o que
pode definir modificações terapêuticas significativas. Devido a praticidade, baixo custo e
disponibilidade, o DTC pode ser repetido em vários momentos e com isto facilitar a
monitoração desses pacientes que apresentam alta morbi-mortalidade. A identificação
precoce pode prevenir inclusive o aparecimento clínico dessa situação crítica relacionada
ao HSA.
361 foram estudados, sendo 121 (34%) com estudo de ACM normal, 176 (48%) com
oclusões de ramos ACM, 7 (2%) com estenose de ACM e 57 (16%) com oclusão do tronco
da ACM. 50 (88%) dos 57 pacientes com oclusão do tronco da ACM morreram ou estavam
dependentes (mRS > 3) após três meses do evento inicial. A oclusão de tronco da ACM
nas primeiras 6 horas de AVC isquêmico demonstrou-se como preditor independente para
dependência (p=0,0006). 50% dos pacientes com diagnóstico ultrasonográfico de colusão
de ramos distais e 63% dos pacientes sem oclusão tiveram boa evolução clínica (mRS < 2)
Conclusões
O estudo ultrassonográfico cerebrovascular revela informações adicionais quanto ao
prognóstico de pacientes com AVC isquêmico com menos de 6 horas de evolução. Este
estudo é prático e pode ser útil na identificação de pacientes com pior prognóstico devido
ao achado de oclusão de tronco de ACM.
Comentários
Este estudo vem demonstrar a importância de métodos complementares na fase hiperaguda
(< 6 horas) do AVC isquêmico. O DTC é um exame de fácil realização e pode ser
realizado em até 20 minutos nesta fase do AVC. Com isto proporciona uma melhor seleção
de pacientes que podem beneficiar-se de terapia trombolítica reduzindo suas complicações,
em principal a transformação hemorrágica. Infelizmente os autores não citam a
porcentagem de pacientes tratados com terapia trombolítica, porém outros estudos
anteriores (Ribo M, Stroke 37, 1000, 2006) demonstram a melhor resposta a terapia
trombolítica de pacientes com oclusões distais em comparação a oclusão de tronco da
ACM. Estes pacientes poderão em um futuro próximo beneficiar-se de uma terapia de
resgate.
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DOENÇAS NEUROMUSCULARES
isolados ou séries de casos relatados nos quais a eficácia destas drogas pode acontecer em
casos sobretudo resistentes aos demais tratamentos.
Nos últimos anos houve um maior interesse dos pesquisadores sobre insuficiência
respiratória de origem neuromuscular, resultando em evidências que o diagnóstico precoce
e os cuidados preventivos podem melhorar sobrevida e a qualidade de vida de muitos dos
pacientes.
de ≥ 4 horas por dia) com 27 que não toleravam (utilização de < 4 horas por dia). Eles
usaram como guia para indicar a VNIPP a presença de sintomas de insuficiência
respiratória (dispnéia, cefaléia matinal, hipersonolência) ou um dos seguintes parâmetros:
CVF < 50%, PI < -60cm H20, PaCO2 ≥ 45mm Hg, dessaturação noturna (S0s <88% por 5
minutos consecutivos). Para quantificar os sintomas bulbares foram utilizados os itens da
fala e da deglutição da escala funcional de ELA. Eles demonstraram que no grupo tolerante
a sobrevida era maior (p=0,0001), os sintomas bulbares eram leves ou moderados
(p=0,031) e o declínio da CFV era menor (p= 0,002). O bom estado nutricional, avaliado
pelo índice de massa corporal, foi indicador de longa sobrevivência no grupo tolerante.
Oximetry and indications for tracheotomy for Amyotrophy Lateral Sclerosis. Bach JR
et al. Chest, 126:1502, 2004.
High-frequency chest wall oscillation in ALS. Lange DL et al. Neurology, 67:991, 2006.
Com a intenção de melhorar a tosse e a limpeza da via aérea nos portadores de ELA
em uso de VNIPP, Lange e col, analisaram a função pulmonar após tratamento com
oscilações de alta freqüência na parede torácica. Trata-se de um dispositivo (colete
inflável), alternativo aos aparelhos de assistência a tosse, que provoca oscilações de alta
freqüência na parede torácica criando pressões respiratórias que ajudam na mobilização de
secreções. O estudo, randomizado, teve a duração de 12 semanas. Os indivíduos que
utilizaram o tratamento, 10 a 15 minutos 2 vezes por dia, relataram menos falta de ar e
mais tosse noturna do que os controles (p=0,021 e p=0,048, respectivamente). Não houve
diferença estatística quando analisados a capacidade vital forçada (CVF), pico de fluxo
expiratório, capnografia, saturação de 02, fadiga ou índice de dispnéia. Entretanto, num
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subgrupo de pacientes com CVF entre 40% e 70% o declínio dessa prova era menor nos
pacientes tratados. Setenta e nove por cento toleraram o tratamento.
NEUROGENÉTICA
Dr. Renato Puppi Munhoz