Ne. Qua 120d ume w/ 0G. aster ve sau rm, esto cies gone, CCAYETAND HEREDIA o 1S RESOLUCION DIRECTORAL Lima, ©9 de mayode 2014 Visto el Expediente N° 6898 - 2014, ef Oficio N° 269-DEMCC-HNCH-14, del Servicio de Emergencia adultos de! Departamento de Emergencia y Cuidados Criticos y ¢l Memoranda N° 213- OGC-2014-HNCH, de la Oficina de Gestion de la Calidad, CONSIDERANDO: Que, con el Oficio N° 269-DEMCC-HNCH-14, la Jefa del Departamento de Emergencia y Cuidados Criticos, presenta le actualizacion de la Guta de Préctica Clinica para Diagnéstico y Manejo del Infarto Agudo de Miocardio con Segmenta ST elevado det Servicio de emergencie Adultos, para su revision y aprobacion mediante resolucién directoral, x Que, con e! Memorando N° 213-OG0-2014-HNCH, ef Jefe de la Oficina de Gestion de la \ Calidad, remite el proyecto de la Gula de Practica Clinica para Diagndstico y Manejo del infarto Agudo {de Miocardio con Segmento ST elevado dal Servicio de emergencia Adultos, indicando que cumple con io estipulado en la NTS. N° 027-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica para la Elaboracion de Guia de ZY” Practica Clinica, Ja R.M. N° §26-2011/MINSA, Norma Técnica para la elaboracion de documentos normativos de! MINSA, para su aprobacion con la respective Resolucién Directoral Que, la Ley N? 26842 Ley General de Salud establece que la proteccion de fa salud es de interés publico y por tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilaria y promoveria, Que, mediante la Resolucion Ministerial N° 422-2008-SA-HCH/DG, se aprueba la N.T.S. N° 027-MINSA/DGSP-V.01 "Norma Técnica para la Elaboracién de Guias de Practica Clinica’, establece | marco normativo para la elaboracidn de las Guias de Practica Clinica en el Sector Salud; Que, los profesionales de! Departamento de Emergencia y Cuidados Critics, como parte del ‘equipo de salud, deben mejorar constantemente los procesos de atencién, contando con instrumentos técnicos que les faciite el manejo adecuado y oportuno de la atenci6n a los pacientes: Que, mediante Resolucién Ministerial N° §26-201 1/MINSA del 11 de julio de 2011 se aprueba tas Normas para la elaboracion de documentos Normativos del Ministerio de Salud’, la cual establece as disposiciones relacionadas con los procesos de planificacion, formutacién 9 actualizacién, aprobacién, difusion, implementacion y evaluacién de los documentos Normativos que expide el Ministerio de Salud; Que, mediante la Resolucién Directoral N° 265-2012-SA-DS-HCHIDG, del 14 de mayo de 2013, se aprueba la Directiva Sanitaria N? 002-DG-OGC/HNCH-2013-V 02, para la Implementacién de Guias en los Servicing Asistenciales del Hospital Nacional Cayetano Heredia, que tiene como finalidad el estandarizar la elaboracion de las gulas asistenciales de acuerdo a |os criterios intemacionalmente aceptados que responden a las prioridades sanitarias nacionales y regionales, buscando el maximo beneficia y minimo riesgo a los usuarios y el uso racional de recursos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia Que, habiendo la Jefa del Departamento de Emergencla y Cuidados Criticos cumplido con las normas legales para la elaboracién de la Gula de Practica Clinica propuesta, resulta necesaria aprober el proyecto remitide mediante un acto resolutivo, para ello cuenta con la opinion favorable de la Oficina de Gestion de la CalidadQue. conforme a lo establecida en el Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Nacional Cayetano Heredia, aprobado mediante Resolucion Ministerial N° 216-2007-SA/MINSA, son funciones generales del Hospital mejorar continuamente la calidad, productividad, eficiencia y eficacia de la atencion a la salud, estableciende las normas y los parametros necesarios, asi como generando una cultura organizaciona\ con valores y actitudes hacia la satisfaccion de las necesidades y expectativas del paciente y su_entorno familiar, ademas el inciso b) del articulo 71° del cltado Reglamento de Organizacién y Funciones de! Hospital Nacional Cayetano Heredia, establece como funciones del Servicio de Emergencia, proponer, actualizar e“implementar Guias Clinicas de Atencién protocolos procedimientos de atencién medica integral y especializada en Emergencia, ortentados proporcionar un servicio eficiente y eficaz. Estando a lo solicitada por la Jefa del Departamento de Emergencias y Cuidades Criticos con el Oficio N° 269-DEMCC-HNCH-14, y Io informado por la Oficina de Asesoria Juridica en el Informe N° 367-2014-OAJ-HNCH, opinando que se apruebe la Guia de Practica Clinica propuesta, Con el visado del Jefe de la Oficina de Gestién de la Calidad, de la Jefa de! Departamento de Emergencia y Culdados Criticos y del Jefe de la Oficina de Asesorfa Juridica, y, En uso de las attibuciones que le confiere el Reglamento de Organizacitn y Funciones del Hospital Nacional Cayetano Heredia, aprobado por Resolucion Ministerial N° 218-2007/MINSA, del 8 {de marzo de 2007; SE RESUELVE: Articulo 1° Aprobar la Guia de Préctica Clinica del Departamento cle Emergencia y Culdados _Grticos. det Hospital Nacional Cayetano Heredia, que se detalta a continuacion y que forma parte de la 52D) presente resolucién GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON SEGMENTO ST ELEVADO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA ADULTOS Y Articulo 2°. Encargar al Departamento de Emergencia y Cuidados Critcos proceda a la difusién, implementacion, supervision y seguimiento de la Guia de Practica Clinica aprabada por el Articulo 1" de fe presente resolucién Articulo 3° Disponer que la Oficina de Comunicaciones proceda a publicar la presente resolucion en la pagina web del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Registrese y comuniquese. eng atERie, oS SAKE, \ NRE ERAN AN Sas 8 eee wegtiRSEERNE BR ES) CRESTS ee oneRe / 40 HATO 2016 enmuuang gins suse 0M‘Ministerio| cas eaeDEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS ELABORARON ESTA GUIA: JEFE DEL SERVICIO DR. MANUEL DIAZ DE Los SANTOS MEDICOS DEL SERVICIO DE EMERGENCIA ADULTOS DRA. MARIGELJUSCAMAYTA TABRA) DR. CARLOS SANTIAGO LEIVA, DR, CRISTHIAN CESPEDES COLLAO DR. EDDY HUERTAS ELIAS? DR. MARCOS SANDOVAL ROSPIGLIOS! DR. DANIEL OCHARAN PORTUGAL DR. WILBER GARCIA PENA DRA. MIRIAM SILVA LOPEZ DRA. KARLA TAFUR BANCES DR. JORGE ALAVE ROSAS DR. RAUL ACOSTA SALAZAR DR. NELSON DIAZ REYES DR. VICTOR GARCIA CACHIQUE DR. RENZO ARAMBULO CABANILLAS. DRA. LILIANA CABRERA PORTILLO. DR. RUBEN TACO PALMA. DR. ENRIQUE MORELLO BUSTIOS DR. OLIVER CADILLO ALARCO DRA. ELIA ALVA RODRIGUEZ DR. JORGE CARLOS MONTOYA ZUMAETA DR. LUIS HERNAN VASQUEZ SILVA, DR. MIGUEL BARRIOS JOSAN DR. JUAN VELARDE MARCA DRA. CLAUDIA VALDIVIA INFANTAS DR, HUGO RENATO RAEZ REATEGUI DR. IVAN EDWUARD EUSEBIO ZEGARRA DR. WILFREDO ELMER ZARE MORALES. R. VicToR EDUARDO RAMOS RAMOS DR. VAGNER OSMAR FRIAS GONZALES, DR. JOSE MANUEL QUUANO TASAYCO DR. JORGE SALVADOR ARTICA DR. ALCIDES LIVIAC MUNOZ DR. ARTURO CORDOVA LUGO DR. EDWIN VIZCARRA NIETO DR. PEDRO JESUS VERA VERA DR. LUIS LANDA CALDERON DRA. OMAYRA CHINCHA LINOGUIA DE PRACTICA CLINICA INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON SEGMENTO ST ELEVADO 1. FINALIDAD EI Sindrome Coronario Agudo (SICA) con elevacién del ST es una situacién clinica de emergencia y extrema gravedad, con riesgo de vida del paciente, la cual se genera por la oclusién de una arteria coronaria epicardica_ con la consiguiente necrosis de un area de miocardio a consecuencia de la isquemia. Es una condicién con tratamiento especifico capaz de modificar la historia natural de la enfermedad, por cual debe ser instalado en forma precoz. ll, OBJETIVOS 24 Enfocar de manera rdpida y oportuna a todo paciente que ingresa a la emergencia adultos por dolor toracico secundario a SICA STE. 2.2 Unificar criterios de diagnéstico y manejo a todo paciente adulto que ingresa por dolor toracico secundario a SICA STE. Ill, AMBITO DE APLICACION Servicio de emergencia adultos del Hospital Nacional Cayetano Heredia con sus diferentes areas y tépicos. IV. PROCESO © PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR Diagnéstico y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Segmento ST elevado. 4.1 Nombre y cédigo ¥_INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO (IMA) : 121.9 v INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO ANTERIOR (ANTEROAPICAL, ANTEROLATERAL, ANTEROSEPTAL): 121.0 ¥_INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO INFERIOR: 121.1 ¥_INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO LATERAL: 121.2V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION Deteccién de un aumento 0 descenso de los valores de biomarcadores cardiacos (Preferiblemente troponina), con al menos uno de los valores por encima del percent 99 del limite de referencia superior, y al menos uno de los siguientes parametros: + Sintomas de isquemia + Cambios significativos en el segmento ST nuevos 0 presumiblemente nuevos © bloqueo de rama izquierda nuevo + Desarrollo de ondas Q patolégicas en el ECG + Evidencia por imagen de perdida de miocardio viable de nueva aparicion © anomalias regionales en la motilidad de la pared de nueva aparicién + Identificacion de un trombo intracoronario mediante angiografia o autopsia «Infarto de miocardio posterior aisiado: el IAM de la porcién inferobasal del corazén, que a menudo corresponde al territorio de la circunfleja, en el que el principal hallazgo es la depresién aislada del segmento ST de 2 0,05mV en las derivaciones VieVs, debe tratarse como un IAMCEST. Estd recomendado el uso de derivaciones adicionales toracicas posteriores (V;-Vs 2 0,05mV [2 0,1mV en varones < 40 afios de edad}) para detectar elevacién ST consistente con infarto de miocardio inferobasal Muerte cardiaca con sintomas sugestivos de isquemia miocérdica y cambios del ECG presumiblemente nuevos, 0 bloqueo de rama izquierda nuevo, pero la muerte ne lugar antes de que se produzca liberacién de los biomarcadores cardiacos sanguineos 0 antes de que los valores de biomarcadores cardiacos hayan aumentado. *Trombosis intra-stent asociada a infarto de miocardio cuando se detecta por angiografia coronaria 0 autopsia en el contexto de una isquemia miocdrdica, y con aumento 0 descenso de los valores de biomarcadores cardiacos, con al menos uno de los valores por encima del percentil 99 del limite de referencia superior.5.1.1 Tipos: De acuerdo a la nueva clasificacién en la definicion de Infarto de miocardio, se describen 5 subtipos: + Tipo 1 primario como erosién, ruptura, fisura 6 disecoién de placa Infarto espontaneo relacionado a isquemia por un evento coronario * Tipo 2: Infarto secundario a isquemia por desbalance entre oferta y demanda de oxigeno como en anemia, hipotension, espasmo coronario, etc. + Tipo 3: Muerte stbita con sintomas de isquemia acompafiado de Ia aparicién de BCRIHH 6 presencia de trombo en la angiografia coronaria 6 en la autopsia; la muerte ocurre antes de que se obtengan las muestras de sangre. * Tipo 4: Infarto asociado a PCI * Tipo 5: Infarto asociado a Cirugia de Revascularizacién coronaria, 5.2 ETIOLOGIA + Trombo no oclusivo en placa preexistente + Obstruccién dinamica (vasoespasmo) + Obstruccién mecanica progresiva * —Inflamacién y/o infeccion * Isquemia secundaria La causa mas importante es la Aterosclerosis Coronaria. 5.3 FISIOPATOLOGIA: EI desencadenante del problema esta en la existencia de una placa ateroesclerética vulnerable que se complica con exposicién de material trombogénico subendotelial que activa a las plaquetas circulantes en la sangre ocasionando un proceso de adhesién y agregacién plaquetaria a las que se unen las fibras de colageno organizéndose el trombo que ocluye la arteria. A veces pueden ocurrir contracciones © espasmos de una arteria coronaria. En ese caso, Ia arteria se estrecha y el flujo de sangre a una secci6n del corazén se reduce o se detiene. La cantidad y duracién del trombo, junto con la existencia de circulacién colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura, desempefian un papel fundamental en la presentacién clinica de los diferentes SCA. La elevacién del segmento ST, generalmente representa el desarrollo de un infarto con onda Q, que es el que se asocia a una trombosis mds extensa y duradera. Se considera que hay ascenso dei segmento ST cuando se constata, al menos, en 2 derivacionescontiguas ascenso de mas de 1mm. Ademés, generalmente se considera la aparicion de bloqueo completo de rama izquierda (BCR!) como equivalente a la elevacion del segmento ST. 5.4 EPIDEMIOLOGIA La enfermedad coronaria (EC) es la causa individual més frecuente de muerte en todos los paises del mundo. Més de 7 millones de personas mueren cada afio como consecuencia de la cardiopatia isquémica, lo que corresponde a un 12.8% de todas las muertes. El registro nacional de infarto de miocardio agudo en el 2008 presenté los siguientes. resultados’ Se registraron los casos de IMA procedentes de 41 centros hospitalarios publicos y privados ocurrides el afo 2006, obteniéndose informacion acerca de antecedentes, presentacion, diagnéstico, tratamiento y desenlace final Los resultados: Se incluyeron 995 casos, de los cuales 72.3 por ciento fueron varones. La mortalidad intrahospitalaria fue 7.4 por ciento (6.4 por ciento en varones y 10.0 por ciento en mujeres). La prevalencia de los principales factores de riesgo fue hipertensién arterial (60.7 por ciento), sobrepeso (59.9 por ciento), dislipidemia (41.1 por ciento), tabaco (22.8 por ciento) y diabetes (20.3 por ciento). No hubo diferencias en relacién a las estaciones del afio y la mayoria de pacientes se concentraron a nivel de la costa (87 por ciento pacientes, 88 por ciento), fundamentalmente Lima (707 pacientes, 71 por ciento). Los pacientes recibieron tratamiento farmacolégico en base Acido acetil salicilico (95.6 por ciento), estatinas (87.7 por ciento), anticoagulantes (heparinas 83.1 por ciento), clopidogrel (80.5 por ciento), inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (72.6 por ciento), betabloqueadores (63.8 por ciento), nitratos (30.7 por ciento). El mayor porcentaje de pacientes no tenia antecedente previo de enfermedad coronaria (65.2 por ciento), y entre los que tenian se refirié IMA previo (16.4 por ciento), angina estable (14.5 por ciento), angina inestable (9.4 por ciento) entre otros. Los IMA con segmento ST elevado resultaron ser la mayoria (53.1 por ciento) y mas frecuente en hombres con menor edad respecto de las mujeres, seguido del IMA sin elevacién de ST con 32.8 por ciento y de IMA con BCRIHH con 4.8 por ciento Hubo dolor tordcico tipico a la presentacién del paciente en 84 por ciento de los casos, encontrandose ademés alta positividad enzimatica con 82.7 por ciento de CKMB y 84 por ciento.Diversos estudios recientes han subrayado un descenso en la mortalidad aguda y a largo plazo después de un IAMCEST, en paralelo con un aumento de la terapia de re perfusién, intervencién coronaria. percuténea (ICP) primaria, tratamiento antitrombético modemo y tratamientos de prevencién secundaria. A pesar de esto, la mortalidad sigue siendo importante, con aproximadamente un 12% de mortalidad en 6 meses13 y con tasas mas elevadas en pacientes de mayor riesgo14, lo que justifica los esfuerzos continuos por mejorar la calidad de la atenci6n, la adherencia a las guias y la investigacion. 5.5 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADO 5.5.1. Factores de Riesgo Mayores Independientes: + HTA(PA> 140/90 mmHg 6 con tratamiento antihipertensivo) Dislipidemia (LDL) Colesterol HDL bajo (< 40 mg/dl) Diabetes Tabaquismo Historia familiar de EC prematura EC en varones en primer grado < 55 afios EC en mujeres en primer grado < 65 afios Edad (varones > 45 aflos; mujeres > 55 afios) . Factores de Riesgo Relacionados al Estilo de Vi Obesidad (IMC > 30) Inactividad fisica Dieta rica en grasas .3. Factores de Riesgo Emergentes Lipoproteina A Homocisteina Factores Protrombéticos Factores Proinflamatorios Glucosa en ayunas alterada Aterosclerosis subclinicaVI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 CUADRO CLINICO: 6.1.1. SIGNOS Y SINTOMAS Paciente que generalmente presenta dolor torécico agudo, de tipo opresivo, en reposo de intensidad in crescendo, persistente, localizado en el precordio 0 en epigastrio ¢ irradiado a mandibula, brazo, hombros © mufieca con una duracién mayor a 20 minutos y que mejora parcialmente con el uso de nitratos SL. El dolor 6 disconfort toracico puede estar asociado a disnea por insuficiencia ventricular izquierda, nauseas, vomitos, diaforesis, 0 sincope. EI dolor puede presentarse primariamente en forma atipica en el epigastrio (a menudo confundido con patologia digestiva) Generaimente se acomparia de reaccién adrenérgica 6 reaccion vagal [ "Recordar que la reaccion adrenérgica presente en el infarto junto con la | hipoxia que puede generarse por edema pulmonar por falla cardiaca | aguda son los responsables de la elevacién de la presién arterial en la | fase aguda, por ello debe tenerse cuidado al evaluar un paciente con | | SICA y evitar antihipertensivos de accién larga si el paciente no se | encuentra en la unidad de cuidados intensivos 0 bajo monitoreo estricto | ya que es frecuente que luego de calmar el dolor y después de! manejo | inicial el paciente presente hipotensi6n arterial que complica el manejo | general.” (Ver manejo de SICA) Este cuadro esta presente en el 75 a 85% de los casos. Recordar formas atipicas en ancianos y en diabéticos (equivalentes anginosos), tales como alteracién del estado mental, disnea subita shock, etc. En muchos pacientes puede no reconocerse el dolor de pecho y confundirse con un cuadro viral o trastorno digestivo. La necrosis miocardica puede ser asintomética y manifestarse por marcadores séricos, electrocardiograficos, estudios de imagenes cardiacas u otros En conclusién, se sospecha infarto agudo de miocardio con elevacién del segmento ST cuando el paciente tiene dolor de caracteristicas isquémica mayor de 20 minutos de duracién que no cede con nitratos‘sublinguales en 3-5 minutos, y que puede ser acompafiado de otros sintomas tales como sudoracién, palidez, néuseas, vémitos, mareos 0 disnea. Posibilidad de tener enfermedad coronaria de acuerdo al dolor toracico: Alta: * Dolor anginoso tipico Enfermedad coronaria conocida 85.90 %Diaforesis, estertores Cambios del ECG durante el dolor ST > 0.5 mm o inversion T > 2mm Cambios hemodinamicas durante el dolor Media: ‘+ Dolor anginoso atipico 70 mase. 2-3 factores de riesgo 15-85 %Diabetes Anormalidades de ST-T no nueva Depresion de ST de 2 mm en hombres 6 mas de 1.5 mm en V2 - V3 en mujeres 6 elevacién del ST mayor de 1mm en las otras derivaciones, ambos medidos a 0,08 seg. del punto J b.- Siempre en dos 6 mas derivaciones continuas. c.- BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo. d.- Cambios electrocardiograficos en el IAM establecido: cualquier QR en V1 a V3 > 6 = 20,03 seg.; onda Q anormal en DI, Dil, aVL, aVF, 0 V4 a V6; deben estar presentes en dos derivaciones contiguas y ser al menos de 1mm de profundidadArea Arteria comprometida ] EKG Comprometida jo Cara. antero- | Descendenie anterior | TST desde Viva) septal | _ | ra Lateral Circunfieja TST VEVG Ty avi | | Cara inferior Coronaria Derecha o circunfleja_| tST Il, Ill, aVF Ventriculo Coronaria derecha proximal +ST Il, Ill, aVE, VAR Derecho _ _| Cara Posterior | Coronaria _derecha distal, | 7ST V7-V9 | circunfleja 0 descendente Lo posterion Presentaciones Ati el EKG v v v Bloqueo de rama izquierda Ritmo ventricular estimulado Pacientes sin elevacién diagnostica de! segmento ST pero con sintomas isquémicos persistentes Infarto de miocardio posterior aislado Elevaci6n del segmento ST en la derivacion aVR Enzimas: Valores elevados de CPKmb, elevacién de Troponina T 6 | Generalmente estos marcadores sirven mas para la confirmacién diagnéstica, valoraci6n pronostica, y control luego de terapia de repercusién. No sirven para decidir terapia de repercusion. Dos determinaciones positivas cuantitativas de troponina, considerando que la primera se obtendra al menos 6 horas luego de inicio de los sintomas anginosos, yuna segunda muestra a 12 horas del inicio de los sintomas, (considerando, en caso de varios episodios de dolor, el mas prolongado en tiempo) con un valor positive para el caso de la T, > a 0.1 ng/ml; 0 2 determinaciones de CPK-MB, que persistan elevadas dos veces por sobre el valor limitrofe superior fijado por el laboratorio de referencia en el tiempo mencionadolaboratorio debe proveer el rango de los valores normales de referencia. Los valores permanecen aumentados durante 7-10 dias (14 dias en caso de Troponina T) después del inicio de la necrosis miocérdica. Se consideraria positive un valor igual 0 mayor a 0.1 ng/ml. En la mayoria de los pacientes la muestra de sangre podra ser obtenida en el momento de admisién, repitiéndose a las 6-hs y a las 12-24 horas si las muestras mas precoces son negativas. Dada la trascendencia de la toma de decision de reperfusion lo mas precozmente posible en el infarto agudo de miocardio, el diagnéstico no debe basarse en los marcadores séricos debido a la demora en la positivizacion de sus valores. (Como se refiere anteriormente alrededor de 6 hs.) b) CPK/ CPKmb: Altemativa a la troponina aunque de menor especificidad, En caso de CPK total, su medicién no se recomienda para el diagnéstico de rutina de IMA, debido a la amplia distribucion tisular de esta enzima. En caso de necesitar ser utilizada debe ser combinada con troponina o CK-MB para un diagnéstico més certero de IAM. La elevacién de la CPKmb se da en las primeras 6 a 8 horas alcanzando su maximo a las 24 horas y regresando a cifras normales en 20 3 dias. 6.3.2, DE IMAGENES 1. ECOCARDIOGRAMA: En condiciones ideales todo paciente deberia tener un ecocardiograma al momento de su ingreso y al alta ya que este estudio de tipo no invasivo informa acerca de la funcién sistdlica y diastélica del ventriculo izquierdo, permite medir la fraccién de eyecci6n y evala la contractibilidad de los diferentes segmentos del ventriculo, los cuales se valoraran de forma semicuantitativa en hipoquinesia, aquinesia y disquinesia. Estos datos identificaran a pacientes con alto riesgo de re infarto, muerte e insuficiencia cardiaca y en aquellos pacientes en quienes la motilidad es normal, permite clasificarlos en un grupo de bajo riesgo que permanecerd libre de complicaciones en un 95% de los casos, Asi mismo es conveniente realizar esta técnica en la fase aguda del infarto para la deteccién 0 confirmacién de complicaciones mecénicas,infartos extensos, infartos de ventriculo derecho o la presencia de trombos. La ecocardiografia debe realizarse en pacientes con IMA STE que no van a angiografia coronaria para evaluar la funcién ventricular basal; especialmente en pacientes hemodinémicamente inestables (Nivel de evidencia C). La ecocardiografia debe ser usada para evaluer’pacientes con IMA de cara inferior clinicamente inestables y con sospecha de infarto de ventriculo derecho (Nivel de evidencia C). Ecocardiografia debe realizarse en pacientes con IMA STE para evaluar sospecha de complicaciones, incluyendo insuficiencia mitral aguda, shock cardiogénico, extensién de infarto, comunicacién interventricular post IMA, trombo intracardiaco y efusién pericardica. (Nivel de evidencia C) 2. RADIOGRAFIA DE TORAX: Ayuda a valorar grado de congestion 6 si hay sospecha de diseccién de aorta “Todas las medidas anteriores se deben realizar de manera casi ‘simultanea: El tiempo es miocardio’ 6.4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1. MEDIDAS GENERALES ANTE TODO PACIENTE CON INFARTO STE Derivar de inmediato a la unidad de Shock trauma ( ver Anexo 3) Moritorizacién ECG continua Monitorizacién de la presion arterial Via endovenosa Reposo absoluto las primeras 12-24 horas en pacientes hemodinamicamente estables sin episodios de isquemia recurrente 6.4.2. TERAPEUTICA, 6.4.2.1. MANEJO INMEDIATO Y TERAPIA INICIAL: 1. Evaluacién y Manejo Inmediato:Muy importante para decidir que pacientes se benefician de terapia de reperfusion. Tiempo es vida. Realizar dentro del mas breve plazo y en simultaneo’ + ECG - Dentro de los 10 minutos de ingreso del paciente (Triaje de ‘emergencia 0 Unidad de Trauma Shock) Considerar ECG de 12 derivaciones esténdar y ampliar segtin sospecha diagnéstica a ECG con derivadas derechas 6 derivaciones posteriores. - ECG se debe tomar cada 6 horas * Anamnesis: Dirigida al problema y antecedentes de importancia. Muy importante determinar tiempo de inicio del dolor para definir terapia de reperfusién, asi como posibles contraindicaciones para la terapia de reperfusi6n. Examen fisico relevante: Funciones Vitales, pulsos, signos clinicos de gravedad, evaluacién de escala de Killip-Kimball, saturacién de oxigeno Estratificacién temprana del riesgo: La estratificacién temprana del riesgo permite estimar el beneficio potencial de un tratamiento determinado (relacién riesgo/beneficio). Al ingreso, la presencia de ciertas variables clinicas, electrocardiogréficas y de laboratorio sugieren un riesgo incrementado que puede justificar un tratamiento mas agresivo: (Ver ANEXO 2) Edad avanzada. Sexo femenino. Diabetes mellitus o hiperglicemia de estrés. Infarto previo (principalmente si produjo disfuncién VI significativa), Revascularizacién previa Recuento de glébulos blancos >15.000/uL.Proteina C reactiva aumentada en las primeras 6 horas del IMA STE, Troponinas cardiacas aumentadas al ingreso. Ciertas caracteristicas del ECG: BRIHH nuevo, BRDHH, STEMI anterior, distorsién de la porcién terminal del QRS, bloqueo AV avanzado, fibrilacién auricular. Signos de falla cardiaca 0 shock cardiogénico al ingreso. (Ciasificacién de Killip segtin el examen fisico del ingreso) 2. TERAPIA INICIAL: A) Aspirina: La dosis va de 162 a 325mg VO inmediatamente ingrese el paciente, debe ser la aspirina sin __cubierta entérica, 6 en caso de que no se cuente con esta, moler la pastilla 6 dar para que el paciente la mastique. La dosis minima que se puede dar es de 162 mg como carga. Posteriormente administrar 75 - 100 mg VO por dia en forma permanente. IA” Estudi *Reduccién de 25 muertes por 1000 pacientes tratados con K 2 600 mg vo ( 4 comprimidos de 75 mg) inmediatamente ingrese el paciente como dosis de carga. Nitratos (si PA > de 90/60), se puede administrar isorbide 5 mg SL cada 3.5 minutos hasta que se canalice la via periférica y se evaliie la necesidad de colocar nitroglicerina EV (alivio de dolor precordial persistente, manejo de hipertensién arterial 6 manejo de congestion pulmonar). Una vez que se tenga la via periférica, iniciar nitroglicerina EV: 50 mg en 100 cc de dextrosa 5%: Iniciar con 2 cc hora (dosis inicial = 10 meg/min., hasta 200 meg /min) y titular dosis hasta calmar el dolor y segiin tolerancia del paciente o aparicién de eventos adversos.La indicacién para el uso de nitratos EV est dada sobretodo en casos de dolor toracico persistente para alivio del mismo, hipertensién arterial 6 congestién pulmonar. Suspender en caso de + Hipotensién. + Taquicardia 6 bradicardia severas. + No administrar en caso de Infarto de ventriculo derecho, miocardiopatia hipertréfica, taponamiento _pericardico, hipovolemia La contraindicacién al uso de nitritados en caso de infarto de cara inferior es relativa. Si el paciente cursa con hipotensién no se puede descartar su uso. Importante averiguar si paciente recibié sildenafil 6 similares en las 48 horas previas al evento coronario en cuyo caso, no administrar. Morfina: Indicacién clase | + Adultos de mas de 50 Kg: 3 a 4 mg EV colocados en 30 segundos cada 5 a 15 minutos hasta que desaparezca el dolor, hasta una dosis maxima de 2 a 3 mg/Kg. En infusion: colocar 4 ampollas de morfina en 100 cc de cloruro de sodio 6 dextrosa al 5% y administrar a una velocidad de infusion de 6 cc /hora (2.4 mg/hora) Tener cuidado con depresion respiratoria En caso de que no se disponga de morfina, administrar Petidina una ampolla diluida en 10cc de SS, administrar 2cc EV y repetir dosis condicional a dolor hasta cada 4 a 6 horas. E) Oxigeno: Administrar a todos los pacientes con saturacién menor de 90% indefinidamente y a todos los pacientes durante las 6 primeras horas post infarto. F) Beta Bloqueadores: Se indican en las primeras 24 horas del infarto sino existen contraindicaciones:iv. intravenoso; — Sa02: saturacién de oxigeno TERAPIA DE REPERFUSION: Es una conducta prioritaria en el manejo de IMA STE que posibilita la recanalizacién de la arteria ocluida y la minimizaci6n del dao miocardico. El fundamento se basa en la demostracién de que la onda de necrosis desde el endocardio hacia el epicardio puede ser detenida con una reperfusién oportuna, salvando el miocardico. (Ver ANEXO 4) Puede hacerse mediante angioplastia primaria (que no contamos en la Institucién) 0 mediante trombolisis y para escoger la mejor terapia en cada caso hay que tener en cuenta Inicio de los sintomas Estratificacion Temprana del riesgo Riesgo y contraindicaciones del tratamiento Disponibilidad del laboratorio de hemodinémica para la angioplastia ( no disponible en e! Hospital Cayetano Heredia) A) TERAPIA FIBRINOLITICA: B) CONSIDERACIONES. “La administracin de tromboliticos como la estreptoquinasa 0 alteplase permite salvar aproximadamente 30 vidas por cada mil pacientes | tratados en el curso de las primeras 6 horas de evolucién y 20 vidas por cada mil pacientes tratados entre la 7° y 12° horas de evolucién” Estudio GISSI-1. Por lo que todo paciente con IMA STE que consulta en las primeras 12 horas, debe ser considerado candidato para fibrindlisis, mas aun con los fibrinoliticos de ultima | generacién como la t-PA, que permite la restauracién del | flujo normal en el 54% de los casos”. __|FC < 60x" PAS < 100 mmHg + Insuficiencia cardiaca aguda ‘+ Signos de hipo perfusion 6 estado de bajo gasto + Riesgo incrementado de shock cardiogénico + Bloqueo AV de primer grado con intervalo PR > 0.24 + Bloqueos AV de grado avanzado. Asma severa 6 estados de hiperreactividad bronquial Terapia oral se debe administrar lo mas rapido posible independientemente de otras terapias (reciban 0 no fibrinoliticos) Pacientes con contraindicacién de recibir la terapia con beta bloqueadores en las primeras horas, deben ser reevaluados para decidir el momento para iniciar su uso. Medicamento Dosis Inicial Dosis Ideal ] vo Atenolol ‘25 mg cada 24 horas | 60-100 mg cada 24 | | horas Metoprolol ‘25 mg cada 12 horas [60-100 mg cada 12 | horas | Carvedilol 3.25 mg cada 12| 25mg cada 12 horas horas — | ccc cpmernatmeeccel Propranolol | 20mg cada 8 horas | 40-80 mg cada 8 horas er Se puede administrar terapia beta bloqueadora EV e con nivel de evidencia IIA B en aquellas situaciones que lo ameriten, sin embargo no se cuenta en nuestro medio en forma rutinaria Recomendaciones Clase Estan indicados los opiaceos titulados i.v. para aliviar el dolor | Esta indicado el uso de oxigeno en pacientes con hipoxia (SaO2 < 95%), disnea o insuficiencia cardiaca aguda | c Se puede considerar la administracion de tranquilizantes en pacientes con mucha ansiedadTodos los fibrinoliticos son activadores directos o indirectos del plasminégeno, lo que —_convierte esta molécula de cadena Unica en una molécula de doble cadena denominada plasmina, que tiene una potente actividad fibrinolitica intrinseca En nuestra institucion esté disponibles por el momento Estreptokinasa y Alteplase El beneficio clinico de los fibrinoliticos es mayor mientras mas precozmente se use para salvar tanto la funcién del miocardio asi como reducir la mortalidad. Seleccién del fibrinolitico: Dependeré de una evaluacién del riesgofbeneficio, la disponibilidad y el costo. Aunque la proporcién en reduccion de riesgo para mayores de 75 afos tratados con IAM STE dentro de las 12 horas de evolucin 6 con BCRIHH es menor que en los pacientes menores de 75 afos, el numero absoluto de vidas salvadas por cada 1000 pacientes tratados es actualmente mayor, con un numero de 34 vs 28 en ambos casos. “La rapidez de la administracién con respecto al inicio de los ‘sintomas es fundamental para la eficacia terapéutica, por lo que la meta del tiempo puerta-a-aguja (tiempo desde el \greso hasta el inicio de la infusién) es < 30 minutos” INDICACIONES DE TROMBOLITICOS: + Dificultades logisticas para el acceso a angioplastia primaria + Acceso vascular + Paciente con menos de 12 horas de inicio de los sintomas. {idealmente menos de 6 horas) + La aparicién de ondas Q no contraindica el tratamiento si el paciente persiste con dolor y esté en buena hora.D) CONTRAINDICACIONES DE TROMBOLITICOS Contraindicaciones absolutas + Hemorragia activa + Sospecha de rotura cardiaca + Diseccién aortica + Antecedentes de ECV hemorrégica * Cirugia o traumatismo craneal de < de 2 meses * Neoplasia craneal, fistula o aneurisma * ECV no hemorrégico menor de 6 meses + Traumatismo importante menor de 14 dias * Cirugia mayor, litroticia menor de 14 dias + Embarazo * Hemorragia digestiva o urinaria menor de 14 dias Contraindicaciones relativas + HTA no controlada (>180/100) * Enfermedades sistémicas graves + Cirugia menor <7 dias + Cirugia mayor > 14 dias 0 < 3 meses * Alteracién de la coagulacién conocida ‘+ que implique riesgo hemorragico © Pericarditis + Tratamiento retiniano con laser reciente £) ESQUEMAS DE LAS DROGAS FIBRINOLITICAS: (Ver ANEXO 5) E.1. No especificas ESTREPTOQUINASA (SK): (Ver ANEXO 6) 1.500.000U! diluido en 100 mi. de sol salina, pasar en una hora con monitoreo electrocardiogratico. Se administraré a todos los infartos que cumplan criterios de con edad <75 afios, No se administrara a los pacientesque hayan recibido este farmaco en el curso de los Ultimos 12 meses, Se controlara la presi6n arterial y la frecuencia cardiaca cada 10 minutos mientras dure la perfusion. Si aparece hipotensién arterial sintoméatica (generalmente entre los 20 y 30 minutos) se procedera a retirar temporalmente la perfusién de estreptoquinasa, se colocara al paciente en posicién de Trendelenburg y se aumentara la perfusién de liquidos hasta la recuperacion de la presién arterial (= 100 mm Hg), momento en que se puede reanudar la perfusion del fibrinolitico. En estos casos se puede utilizar hidrocortisona EV. E.2. Especificas: ALTEPLASE (tPA): Dosis: 100mg en 90 min: Distribuido de la siguiente forma * 15mg en bolo + 0.75mg/Kg. (hasta 50mg.) en 30 min. + 0.50mg/Kg. (hasta 35mg.) en 60 min. Se debe administrar heparina no fraccionada IV 6 HBPM simultaneamente TENECTEPLASA TNK: La jeringa para administracién del farmaco viene rotulada lo cual faciita su administracion: Bolo Unico: <60Kg 30mg 60-70Kg 35mg 70-80 Kg 40mg 80-90 Kg 45mg >90Kg 50mgE.3, CRITERIOS DE REPERFUSION: 1. Disminucién del dolor 2. Disminucién de mas del 50% de segmento ST 3. Arritmias de reperfusién que no deben recibir tratamiento. 4. Pico precoz de enzimas cardiacas. Para el caso de la CPK mb un pico temprano entre las 8 a 18 horas sugiere reperfusion. Para el caso de troponina se sugiere un pico a las 15 horas Controles hematolégicos: Se realizara un control de hematocrito y de hemoglobina a las 12 horas de iniciar el tratamiento fibrinoliticos, 0 més precozmente si se producen complicaciones. F. ANGIOPLASTIA PRIMARIA: Idealmente debe ser antes de los 90 minutos (puerta-balén). El tiempo que puede realizarse PCI puede ser hasta las 12 horas, sin embargo idealmente debe hacerse antes de las 6 horas del evento. Se basa en la restauracion de la patencia del vaso coronario mediante dilatacién con catéter balén, lo cual se logra hasta en el 90% de los casos que van a este procedimiento, con una mortalidad menor al 40%, F.1. Indicaciones de angioplastia primaria: * Terapia de eleccién en IMA STE si se cuenta con un laboratorio de hemodinamica disponible y con equipo quirurgico de respaldo. * Cuando el tiempo puerta balén no sea mas de 90 min y puerta aguja menor a una hora En pacientes de alto riesgo, pacientes con choque cardiogénico, Killip 3 6 mas, pacientes con contraindicacién para trombolisis. . Infarto de cara inferior con elevacién del ST mayor de 3 mm y descenso del ST en cara anterior asi el paciente no tenga dolor. Infarto de cualquier localizacién con persistencia del dolor y elevacién del ST > 2mm. Infarto anterior o inferior asociado a trastornas de conduccién.F.2, Contraindicacién relativa de angioplastia: creatinina >3.0 (considere fibrinolisis). F.3 Medicacién Antitrombotica Peri-procedimiento antes de la Ttaniew aepoqaro Se ecomends apna prvi eal (ose pode deh) Se recocnds un inbidor de receptor de ADP aes del apna Ls ops on: rasugel en paces qe no han tomato opie sno hay isi preva de ace crebrovasclay AT, ad <75 68 Teagreoe _ _— * Cpr preferblerete cunndo eps iar no ett spon esa aries os inibidres CP bia se tea considera pa watamie esa toy ede aggTai de ombe mab, lao eno SomeToe compa tombs “pote conser wo ratio ew nie CP i cmos candace 1a primar alana FF ca pacts sin condos Se poede conser os dew inhiblor Pia preialpecedicno et also cnalabrtro de odin} enpacenes de ao resgo gue sense 2 agp pis + Epis con an bl abe) “Tain Con wn bs dois ta) “canes _ Se debe ular un anicoaglane aye ea Ppa ‘se recomigndae us de balzwdna resringendo lwo de inhbidores GP Ba aos tratarenrs de esate) con prefrencia al wo ‘e10de un hr GP Se prefer el wo de napa eon an hbo Pits de ria 2A Se debe amino iN cono sin us rina de un hibior TERAPIA ANTICOAGULANTE, ANTIAGREGANTE Y OTROS “Los pacientes que van a trombdlisis deben recibir terapia anticoagulante por un minimo de 48 horas y de preferencia durante fos 8 dias promedio de hospitalizacién recomendandose los regimenes con heparina de bajo peso molecular si la terapia va a durar mas de 48 horas por el riesgo de trombocitopenia asociado ala heparina convencional”.G.1. Heparinas: Se administraré heparina a todos los pacientes con infarto que hayan sido trombolizados por lo menos durante las primeras 48 horas (Nivel de evidencia C), a menos que se use esireptoquinasa en cuyo caso la administracién de heparina se iniciard a las 24 horas del evento. Es recomendable el uso de anticoagulantes durante el tiempo de 8 dias. En este caso lo recomendable es el uso de heparinas de bajo peso molecular por el riesgo de trombocitopenia asociada al uso de heparina no fraccionada cuando esta se da por mas de 48 horas. (Nivel de evidencia A). G.2, Heparina de Bajo Peso Molecular: La forma mds usada es la enoxaparina. Menores de 75 afios: Dar dosis de carga es de 30 mg IV y luego de 15 minutos iniciar 1mg /Kg de mantenimiento cada 12 horas. Mayores de 75 afios: Se prescinde del bolo ev. Dar dosis de mantenimiento 0.75mg/kg cada 12 horas. Falla renal: Pacientes con depuracién de creatinina estimada menor de 30 mi/min no dar el bolo ev y la dosis es de 1mg/kg por dia En pacientes tratados con tenecteplase (TNK) se debe administrar un bolo de 30 mg. enoxaparina antes de iniciar el TNK y a los pocos minutos administrar la primera dosis de enoxaparina subcutanea G.3. Heparina no fraccionada: Limitarse a aquellos casos de infarto de miocardio con insuficiencia renal (creatinina > 2.5 mg./ml) y siguiendo las mismas indicaciones que la HBPM y los pacientes con alergia a la HBPM. Pauta de administracién: Se administrara un bolo inicial de 5.000 U seguido de una perfusion continua a una velocidad de 1.000 U/hora (25.000 U en suero glucosado al 5% a 10 co/h) 0 de 800 U/hora cuando el peso del paciente sea < 60 kgSe realizara un control de TTPA a las 6 horas. El objetivo de tratamiento es mantener una relacion de TTP entre 1.5 a 2.5 el valor normal. La sangre se obtendré del brazo contra lateral a la infusion de heparina para evitar contaminacién. En aquellos casos en los que el paciente no reciba terapia de reperfusion es razonable continuar la terapia anticoagulante durante por ias de hospitalizacién (8 dias aproximadamente), siendo lo menos los la estrategia mas recomendada el uso de heparina de bajo peso molecular. G4. Clopidogrel: 75 mg por dia adicionado a la aspirina independientemente si recibe o no terapia de reperfusion. En pacientes menores de 75 afios sea que reciban 6 no terapia de reperfusion, es razonable administrar una dosis de carga de 600 mg. No existen datos al respecto para pacientes mayores de 75 afios. La terapia de mantenimiento a un afio con clopidogrel 75 mg. dia es recomendada en todos los pacientes con IMA STE reciban o no terapia de reperfusién. Ensayos clinicos: CLARITY-TIMI 28 que brinda una base fisiopatolégica y racional para la incorporacién del clopidogrel en el IMA STE y COMMIT, El estudio CLARITY demuestra que el clopidogrel incrementa la permeabilidad coronaria y reduce la mortalidad. EI resultado fue favorable al clopidogrel: 15% versus 21,7% en placebo, pero los hallazgos angiogréficos son lo mas importante: el clopidogrel reduce el 41% la oclusién total, incrementa el 36% la incidencia de fiujo TIMI 3 y disminuye el 27% la prevalencia de trombo. No hubo diferencias en resolucion del ST en el electrocardiograma (73% y 72%), Estos hallazgos sugieren que el clopidogrel previene la retrombosis coronaria. El estudio COMMIT/CSS-2 incluyé 45.852 pacientes con elevacién del segmento ST 0 bloqueo de rama izquierda con menos de 24 horas de evolucion, demuestra que 75 mg de clopidogrel reduce el reinfarto y lamuerte. El 54% recibio tromboliticos (uroquinasa) y todos los. pacientes, tecibieron 162 mg diarios de aspirina. “La utilizacién global de clopidogrel en el infarto agudo de miocardio reduce el 9% la incidencia de eventos combinados a expensas principalmente de ta mortalidad_y del reinfarto, correspondiente a una reduccién de 9 eventos cada 1.000 pacientes tratados lo cual equivale a salvar 6 vidas cada 1.000 pacientes tratados. NNT mayor comparado con la aspirina y tromboliticos”. La incidencia de sangrado mayor con clopidogrel en ef estudio CLARITY no fue diferente del placebo (1,3% versus 1,1%) y tampoco se encontraron diferencias en estudio COMMIT; incluso en los subgrupos de mayor riesgo, el exceso total de hemorragias mayores fue de 0,4 cada 1.000 pacientes tratados. G.5. Estatinas Las estatinas no solo reducen las cifras de LDL colesterol sino que mejoran la funcién endotelial, disminuyen el depésito de trombos plaquetarios y reducen la inflamacion. Se debe considerar: LDL-C debe ser < 100 mg/d. Una reduccién del LDL < 70 mg /dL es totalmente aconsejado. (Clase ila A) Si LDL-C basal 2 100 mg/dL, Se debe iniciar inmediatamente drogas para reduccion de LDL- colesterol Sien el tratamiento ef LDL-C es 2 100 mg/dL hay que intensificar el tratamiento farmacolégico. Si el LDL-C basal esta entre 70 to 100 mg/dL, Se puede dar tratamiento para bajar el LDL-C < 70 mg/dL. (Clase la: B) G.6. _Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS) Iniciarlos en las primeras 24 horas, idealmente luego de que se ha completado la terapia de reperfusion y de que la PA se ha estabilizado. Contraindicaciones: Alergia a los IECAS,Ealla renal con hiperkalemia PA sistélica <100 mmHg, Shock cardiogénico. Historia de estenosis renal bilateral (0 unilateral en presencia de rifién nico). Empeoramiento previo de la funcién renal con estos medicamentos. G.7. Bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA-2) Deben administrarse en los pacientes con STEMI intolerantes a los IECAS y que tengan signos clinicos o radiolgicos de falla cardiaca 0 una fraccién de expulsion ventricular izquierda < 40%, También se aceptan con estas mismas indicaciones como una aiternativa a los IECAS en pacientes que si toleran estos titimos; sin embargo, los IECAS se consideran atin de primera linea Valsartén y candesartan tienen eficacia demostrada para esta indicacion, G.8. Sedacion: Sino hay contraindicacién, administrar alprazolam 0.25 mg cada 12 horas o clonazepam 0.5 mg cada 12 horas, durante las primeras 48 horas y, luego segin necesidades G.9. Terapia con Insulina: Base fisiopatologia: Incremento de catecolamina, insulina baja, cortisol alto, sensibilidad a insulina baja, aumento de Acidos grasos libres todo lo cual genera mas injuria isquémica Recomendaciones: Administrar insulina en infusién a los pacientes con hiperglicemia segtin protocolo de insulinoterapia en el paciente critico G.10. Dieta: NPO durante las primeras 6 horas. A partir de las 6 horas y durante las primeras 24 horas, dieta blanda. A partir de las 24 horas dieta normo sédica pobre en grasas de 1.500 calorias, a no ser que exista contraindicacion.6.4.3 EFECTOS ADVERSOS CON EL TRATAMIENTO: explicado con cada 6.4.4. SIGNOS DE ALARMA 6.4.5. CRITERIOS DE ALTA 6.4.6 PRONOSTICO EI 70 % de muertes por infarto curren fuera del hospital y el 42% de las muertes ocurren en los primeros 30 minutos y el 72% dentro de las primeras 2 horas y son generalmente por Taquicardia Ventricular (TV) o Fibrilacin Ventricular (FV) Goldberg y col. mostraron que 20% de los pacientes llega al hospital en la primera hora del comienzo de los sintomas, dos tercios dentro de las cuatro horas y un 23 % después de las seis horas. Por lo tanto el prondstico esta en funcién al tiempo de enfermedad desde que inicia el cuadro hasta que llegue a la institucién, siendo mejor al menor tiempo. farmaco administrado. Inestabilidad hemodinamica Paro cardiorespiratorio Dolor toracico persistente Arritmia cardiaca Disnea progresiva 0 ICC descompensada Trastorno del nivel y contenido de conciencia Signos externos de sangrado Estabilidad hemodinémica Cese del dolor toracico Tolere via oral Manejo del cuadro de acuerdo a nivel de atencion de la Institucién Tiempos importantes de retraso y objetivos del tratamiento en el manejo) J Retraso Objetivo Preferido para ECG y diagnostico desde el primer contacto medico $10 min Preferido para fibrinolisis desde el primer del infarto agudo de miocardio con elevacién del segmento STcontacto medico (‘primer contacto medico-aguja”) Preferido para angioplastia primaria desde el primer contacto medico (‘puerta-balon") en centros con ICP primaria Preferido para angioplastia primaria desde el primer contacto medico (£60 min en pacientes que se presentan precozmente y tienen un area en riesgo extensa) Aceptable para ICP primaria mas que para Fibrindlisis = 120 min (= 90 min en pacientes que se presentan precozmente y tienen un area en riesgo extensa). ‘Sino se puede alcanzar este objetivo, considerar fibrindlisis, Preferido para angiografia desde la fibrinolisis efectiva 3-24h ECG: electrocardiograma; ICP: intervencion coronaria percutanea 6.5. COMPLICACIONES: 6.5.1 Hemodinamicas 1. Insuficiencia cardiaca 2. Arritmias y trastornos de la conduccion en la fase aguda 6.5.2 Cardiacas 1) Ruptura cardiaca de la pared libre: Ocurre hasta en 10% de los pacientes que fallecieron en la evolucién de un infarto, es més frecuente en mujeres y pacientes de edad avanzada e hipertensa Puede —presentarse en ambos ventriculos, se asocia con infarto transmural y el cuadro se caracteriza por_—_-hemopericardio, taponamiento, disociacién electromecénica y muerte inmediata. Ruptura del tabique interventricular: Ocurre en infarto transmural anteroseptal. Aparece en forma subita un soplo holosistélico, aspero e intenso paraesternal izquierdo irradiado en barra que se acomparia de insuficiencia cardiaca progresiva.3) Ruptura de miisculos papilares: Rara (1% de los infartos del miocardio) y frecuentemente es una complicacién fatal, ya que el Paciente presenta edema pulmonar refractario al tratamiento médi co Se sospecha por la aparicién de soplo holosistolico en el Apex irradiado al bor de esternal izquierdo y axila Aneurisma ventricular: Se presenta en 12 a 15% de pacientes que sobreviven a infarto de miocardio. Generalmente afecta el ventriculo izquierdo en el apex y la pared anterior. Es causa de complicaciones insuficiencia cardiaca orénica, _arvitmias trombos en asociadas como son. ventriculares y embolias sistémicas originadas en docdirdicos alojados en el seno del aneurisma : En el § a 15% de los casos. Mortalidad del 80%, Shock cardiogénic Episodios tromboembélicos: Pueden ocurrir a nivel pulmonar y sistémico. Pericarditis: Se puede producir pericarditis local en la zona infartada en 50% de los casos, usualmente aparece en infarto transmural. Esta complicacién ocurre generalmente entre el segundo y ouarto dia después del infarto. El taponamiento pericardico es raro, 6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA REFERENCIA Por ser nuestro paciente nivel Ill-1 tenemos la resolucién para el manejo integral de este tipo de patologia, los procedimientos invasivos, como cateterismo, se realizarn en otros centros médicos y podran regresar para permanecer hospitalizados, El transporte asistido se realizar en una unidad de ambulancia médica tipo[—-.17a_"_— 6.7. FLUXOGRAMA DE MANEJO SINDROME CORONARIO AGUDO ST ELEVADO EN LA EMERGENCIA —— DOLOR TORACICO SOSPECHA DE SICA Infradesnivel ST u ondas T negativas simétricas a Guia de SICA sin levacion del ST NO ALTA Pasa a Tépico Interconsulta a Cardioloaia/UCI Elevacién ST‘ BCRI de novo o elevacion STenavR Pasa o queda en ‘Trauma Shock (02 por 6 hrs © continuar si $202 < 95% o IC aguda ‘Ac. acetilsalciica 160 - 225 mg VO y clopidogrel 75 mg 4 tab VO Servicio sin capacidad para PCI primaria posibilidad de PC! <120 min? ‘Ateplass ——100mg.on 90min distbuse —-15mpenbelo. 0.75.ma ke (eta 50mg) en 30 min 0.5 mike (hasta 35 mg) en 60 min Estepaquinass; 1.5 milones on 100 mide SF en) Normal o Indeterminado ‘Tumo Regular Traslade inedtate a contro PCI ideaknonts <= 90min <=> PCiprimaria PCI de Rescate o => srrombotss ad [angio si) eoronari ° “Tecneteplase” Bob Unee: 75 afios Diabetes HTA 0 Angina PA Sistolica < 100 mmHg Free, Card. > 100/min Killip clase I-IV Peso < 67 Kg IAM Ant. BCRI ‘Tiempo hasta el Tratamiento de reperfusion mayor a 4 HsLa mortalidad en % de acuerdo a estos parémetros es: <2= 2% ; 2-6=10% ; >8 = mortalidad de 20-35.9% Pronéstico al ingreso segun la clasificaci6n Killip. | Clase Killip Mortalidad hospitalaria No ICC 6% Il Estertores < 50% campos (S3 si o no) 17% Ill Estertores > 50% campos (EAP) “IW Shock cardiogénico ANEXO 3; REPERCUSION EN HOSPITALES SIN DISPONIBILIDAD DE PCI. No facilidades de PCI (PST < 12 horas ‘Alto wesgo Bajo renee 275 anos <7 afios hack cardiagénieo No shock cardiogénivo MU anterior No STEMI anterior STEMI previo No STEMI previo Taquicardia yl hipotensin No taquicardia ni hiporensin Gontraindicacién para No conteaindicacisa paca fibrinolisis fibvinolisis Diabetes melits No diabetes mellitus 2, Presentacidn atipica/duda Principalmente si presenta Giagnestica ign temprana (2 3 horas) 3, Presentacign tarda (23 horas) 1. Bypass previo ‘dabibidor vita $e fibsinolitico Remini pare PCT primar] Fibanolisn marANEXO 4; TROMBOLITICOS Caracteristica Eg im FNKPA | Dosis 15MU en i i0u+100- 30-50 ma"en | Hintervate de30. |S see | 30-60 min | min) | Vida media creulante (min) [=20 7 [=16 [320 st No Reacciones aldrgicas is No. Hipotensién, |si No Especificidad por fibrina ~ Depleciéa flarindgeno lLeve moderada sistémico [Uso de heparina INo concomitante _[Si(iv) ion Ts roe Flujo M3 350 min [20:30 [w50-60 |= 50-60 das salvadas/ 100 pis Watadae ea na |e L Hoey NNT ASOCIADOS AL USO DE ASPIRINA en ee ec on) reesei) [Infartode | Aspirinamas [Sin ‘Streptokinase |Prevencion miocardio _| streptokinase | tratamiento | infundido por | muerte en 1h. Mas 1 |las cinco [meson | semanas ‘aspirina \ _ = Infartode | Sélo aspirina [Sin Prevencién miocardio | tratamiento | muerte en |las cinco [semanas infartode | Terapia Tratamiento (Un periodo —/Prevencién miocardio | trombo litica 5 | con adecuado | muerte en h. antes | posterioridad las cinco | | | semanas —__|ANEXO 5: Estreptoquinasa: forma de administracién, precauciones, complicaciones, dudas Reperfusion Coronaria - Estreptoqui eae Forma de administracion Precauciones y Complicaciones | = Diluir 1.500.000 UI en suero ] |= Hemorragias mayores: evitar fisiolégico (100 ml) punci6n de arterias 0 venas centrales. - Infundir esta solucién en alrededor | de so - AVE: 0,4%. Mayor incidencia en | eee de edad avanzada y en | - En pacientes > 75 afios se hipertension. | recomienda usar 750.000 Ul ipotension: 15%. Primeros 16° de infusi6n controlar PA cada 5’ Hipotensién responde répidamente a: - Suspensi6n transitoria de infusién - Elevacién de extremidades inferiores - Administracién raépida de suero fisiologico y atropina __| Dudas frecuentes | - - No existe limite de edad para su uso mayor riesgo de hemorragia cerebral, aun cuando se logre normalizar la presién. Se recomienda asumir el riesgo si el paciente es menor de 70 aflos, el IAM extenso y no existe | | | = Los pacientes con PA al ingreso > 180/110mm Hg, tienen | | | posibilidad de angioplastiaVill, BIBLIOGRAFIA 1. 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