SURAT lETERANGAN DOlTER Untul llaim Rawat Inap

(Oiisi oleh Ookter yang merawat)

KepadaDYth.DDokterDyangDmerawat/mengobati.
KamiDmohonDkesediaanDDokterDuntukDmengisiDSuratDKeteranganDDokterDiniDdenganDsebenarnyaDsesuaiDdataDyangDadaDdanDyangDDokterDketahui.DTerimaDkasih.

Data-data Pasien
NamaDPasien :DD No.DPasienD/DRekamDMedisDD:DD
TanggalDlahirD/DUmurDD:DD D/D D/D DD/DatauD tahun, JenisDkelaminD :D DPriaDDDDDDDDDDDDDDDDWanita
AlamatDPasien :DD

Riwayat Klinis
TanggalDpertamaDkaliDkonsultasi (tanggalD/DbulanD/Dtahun)
KeluhanDdanDgejalaDpenyakitD/Dcidera
DiagnosaDpenyakitDatauDcideraDtersebut
DokterDyangDmemeriksaD/Dmerawat

Rawat Inap
TanggalDpertamaDkaliDkeluhan/DgejalaDpenyakitDmuncul (tanggalD/DbulanD/Dtahun)
TanggalDpertamaDkaliDterdiagnosaDpenyakitDtersebut (tanggalD/DbulanD/Dtahun)
TanggalDPerawatan DariD(tgl/bln/thn)D Ds/dD(tgl/bln/thn)
DIAGNOSADAWAL
DIAGNOSA AKHIR*)
PenyebabDDiagnosaDtersebut
PengobatanD/DtindakanDyangDdiberikan
JenisDOperasiD(JikaDdilakukanDpembedahan)
TanggalDOperasiD:DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD DDDDDD(tanggal/Dbulan/Dtahun)
NamaDDokterDyangDmelakukanDOperasiD:

HasilDPemeriksaanDfisik TensiD:D DNadiD: DSuhuD:D DPernafasanD:D

KesadaranD:DD
PemeriksaanDpenunjangDyangDdilakukanD(Laboratorium,DXDRay,DEKG,
dll.DDilampirkan)
ApakahDperawatanDiniDatasDpermintaanDpasienDsendiriD? YA TIDAK,DDMohonDjelaskan:D
*) Apakah Diagnosa Akhir di atas
BerhubunganDdenganDKehamilanD(JikaDpasienDWanita)D? YA TIDAK,DDMohonDjelaskan:D
BerhubunganDdenganDPenyakitDKejiwaanD? YA TIDAK,DDMohonDjelaskan:D
BerhubunganDdenganDPenyakitDBawaanD? YA TIDAK,DDMohonDjelaskan:D
BerhubunganDdenganDKecelakaanD? YA TIDAK,DDMohonDjelaskan:D
MerupakanDPenyakitDKronisDatauDEpisodeDBerulangD? YA TIDAK
JikaDYA,DdideritaDsejakD: DDDDDDDDDDDDDDDD(tanggal/Dbulan/Dtahun)

Riwayat Penyakit
ApakahDPasienDiniDmenderitaD/DmemilikiDRiwayatDPenyakitDyang
berhubunganDdenganDHypertensi,DDM,DJantung,DParu-paru,DNarkotika, YADDDD TIDAK
HIVDatauDpenyakitDlainnyaD? Diagnosa: DDideritaDsejakD:D
ApakahDperawatanDpasienDiniDberhubunganDdenganDRiwayatDPenyakit YADDDD TIDAK
diDatasD? JikaDYA,DAlasanD:D
ApakahDsebelumnyaDdokterD/DSejawatDpernahDmemeriksaD/Dmerawat YADDDD TIDAK
pasienDiniD? JikaDYA,DKapanD:D DDiagnosaD:D
MohonDsebutkanDnama,DalamatDdokterD/DrumahDsakitDyangDDokter
/SejawatDketahuiDpernahDdikunjungiDPasienDini

DenganDiniDSayaDmenyatakanDbahwaDSayaDtelahDmembacaDdanDmenjawabDpertanyaanDtersebutDdiDatasDdenganDlengkapDdanDbenar.
NamaDDokter :D Spesialisasi :D
AlamatDDokterD/DRSD :D No.DTeleponD/DHP :D

TempatD&DTanggal TandatanganDDokter CapDRumahDSakit

PT. AXA Mandiri Financial Services

Registered Office : PlazaDMandiriD29thDFloor,DJl.DJenderalDGatotDSubrotoDNo.D38,DJakartaD12710D-DIndonesia.DPODBOXD4217DJKTM

Customer Care Centre : AXADCENTREDRatuDPlazaDOfficeDBuildingDLt.D9,DJl.DJenderalDSudirmanDNo.D9DJakartaD10270D-DIndonesia

Telephone : (021)D2750D7399DD Facsimile :D(021)D7279D1979D Email :Dcustomer@axa-mandiri.co.id

www.axa-mandiri.co.id

SKD - HEALTH - Rev.00/04/2008 HalamanD1/1