3.

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Ketidakefektifan bersihan jalan NOC : NIC :
nafas, perubahan pola nafas, Respiratory status : 1. Airway suction
kerusakan pertukaran gas Ventilation 2. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
berhubungan dengan produksi Respiratory status : Airway 3. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
mukus pada paru dn ketidak patency 4. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
efektifan batuk Aspiration Control 5. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan
6. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
Definisi : Ketidakmampuan untuk Kriteria Hasil : suksion nasotrakeal
membersihkan sekresi atau 1. Mendemonstrasikan 7. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
obstruksi dari saluran pernafasan batuk efektif dan suara 8. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
untuk mempertahankan nafas yang bersih, tidak kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
kebersihan jalan nafas. ada sianosis dan dyspneu 9. Monitor status oksigen pasien
(mampu mengeluarkan 10. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Batasan Karakteristik : sputum, mampu 11. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
- Dispneu, Penurunan suara nafas bernafas dengan mudah, menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll
- Orthopneu tidak ada pursed lips) Airway Management
- Cyanosis 2. Menunjukkan jalan nafas 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
- Kelainan suara nafas (rales, yang paten(klien tidak bila perlu
wheezing) merasa tercekik, irama 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Kesulitan berbicara nafas, frekuensi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
- Batuk, tidak efekotif atau tidak pernafasan dalam buatan
ada rentang normal, tidak 4. Pasang mayo bila perlu
- Mata melebar ada suara nafas 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Produksi sputum abnormal) 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Gelisah 3. Mampu 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Perubahan frekuensi dan irama mengidentifikasikan dan 8. Lakukan suction pada mayo
nafas mencegah factor yang 9. Berikan bronkodilator bila perlu
dapat menghambat jalan 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Faktor-faktor yang berhubungan: nafas 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
- Lingkungan : merokok, 12. Monitor respirasi dan status O2
menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan NOC : Nutrition Management
tubuh berhubungan dengan diare Nutritional Status : 1. Kaji adanya alergi makanan
atau output berlebihan dan intake Nutritional Status : food and 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
yang kurang Fluid Intake dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Nutritional Status : nutrient 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Intake 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
untuk keperluan metabolisme Weight control 5. Berikan substansi gula
tubuh. 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
Kriteria Hasil : mencegah konstipasi
Batasan karakteristik : 1. Adanya peningkatan 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Berat badan 20 % atau lebih di berat badan sesuai dengan ahli gizi)
bawah ideal dengan tujuan 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Dilaporkan adanya intake 2. Beratbadan ideal sesuai harian.
makanan yang kurang dari RDA dengan tinggi badan 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
(Recomended Daily Allowance) 3. Mampumengidentifikasi 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Membran mukosa dan kebutuhan nutrisi 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
konjungtiva pucat 4. Tidk ada tanda tanda dibutuhkan
- Kelemahan otot yang digunakan malnutrisi
untuk menelan/mengunyah 5. Menunjukkan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut peningkatan fungsi Nutrition Monitoring
- Mudah merasa kenyang, sesaat pengecapan dari 1. BB pasien dalam batas normal
setelah mengunyah makanan menelan 2. Monitor adanya penurunan berat badan
- Dilaporkan atau fakta adanya 6. Tidak terjadi penurunan 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan
cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
berat badan yang berarti 4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.

3. Gangguan keseimbangan cairan NOC: NIC :

tubuh berhubungan dengan BAB Fluid balance Fluid management
lebih dari 3 kali per hari Hydration 1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Nutritional Status : Food and 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan Fluid Intake 3. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
intravaskuler, interstisial, dan/atau adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
intrasellular. Ini mengarah ke Kriteria Hasil : 4. Monitor vital sign
dehidrasi, kehilangan cairan 1. Mempertahankan urine 5. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
dengan pengeluaran sodium output sesuai dengan harian
usia dan BB, BJ urine 6. Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
Batasan Karakteristik : normal, HT normal 7. Monitor status nutrisi
- Kelemahan 2. Tekanan darah, nadi, 8. Dorong masukan oral
- Haus suhu tubuh dalam batas 9. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Penurunan turgor kulit/lidah normal 10. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Membran mukosa/kulit kering 3. Tidak ada tanda tanda 11. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Peningkatan denyut nadi, dehidrasi, Elastisitas 12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara
aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
turgor kulit baik, 13. Atur kemungkinan tranfusi
membran mukosa 14. Persiapan untuk tranfusi
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan Hypovolemia Management
1. Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
2. Pelihara IV line
3. Monitor tingkat Hb dan hematokrit
4. Monitor tanda vital
5. Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
6. Monitor berat badan
7. Dorong pasien untuk menambah intake oral
8. Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
9. Monitor adanya tanda gagal ginjal
4. Hipertermi berhubungan dengan NOC :
adanya bakteri dan infeksi virus
Definisi : suhu tubuh naik diatas
rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa
hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
Thermoregulation
Kriteria Hasil :
1. Suhu tubuh dalam
rentang normal
2. Nadi dan RR dalam
rentang normal
3. Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
pusing, merasa nyaman
NIC :
Fever treatment
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor IWL
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
6. Monitor WBC, Hb, dan Hct
7. Monitor intake dan output
8. Berikan anti piretik
9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
10. Selimuti pasien
11. Lakukan tapid sponge
12. Berikan cairan intravena
13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
14. Tingkatkan sirkulasi udara
15. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi, dan RR
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
 9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5. Intolerasi aktivitas (ketidakcukupan NOC NIC

energy psikologis atau fisiologis 1) Toleransi terhadap Terapi aktiitas
untuk mempertahankan atau aktifitas 1) Peningkatan mekanika tubuh
menyelesaikan aktivitas kehidupan 2) Daya tahan Manajemen energy
sehari-hari yang harus atau ingin 3) Energy psikomotor 1) Manajemen lingkunan
dilakukan) Intolerasi aktivitas Kriteria hasil: 2) Peningkattan latihan: latihan kekuatan
(ketidakcukupan energy psikologis 1) Berpartisipasi dalam 3) Bantuan perawatan diri: ADL
atau fisiologis untuk aktifitas fisik tanpa 4) Peningkatan tidur
mempertahankan atau disertai peningkatan 5) Manajemen lingkungan: kenyamanan
menyelesaikan aktivitas kehidupan tekanan darah, nadi dan 6) Terapi latihan: mobilitas (pergerakan) sendi
sehari-hari yang harus atau ingin RR 7) Peningkatan keterlibatan keluarga
dilakukan) 2) Mampu melakukan 8) Manajemen pengobatan
atifitas sehari-hari (ADL) 9) Terapi oksigen
Batasan karakteristik: secara mandiri 10) Manajemen nyeri
1) Dyspnea setelah beraktivitas 3) Tanda-tanda vital 11) Relaksasi otot progresif
2) Keletihan normal 12) Manajemen berat badan
3) Ketiaknyamanan setelah 4) Energi psikomotor
beraktivitas 5) Level kelemahan
4) Perubahan elektorkardiogram 6) Mampu berpindah:
(EKG) (mis. aritmia, dengan atau tanpa
abnormalitas konduksi, bantuan
iskemia) 7) Keefektifan pompa
5) Respons frekuensi jantung jantung
abnormal terhdap aktivitas 8) Sirkulasi membaik
6) Respons tekanan darah 9) Status jantung paru
abnormal terhdap aktivitas
Factor yang berhubungan
1) Gaya hidup kurangg gerak
2) Imobilitas
3) Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
4) Tirah baring