BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kulit adalah lapisan pertahanan pertama yang melindungi struktur
yang ada dibawahnya dari serangan mikroorganisme (Taylor, Lillis, &
Lemone, 2005). Salah satu masalah pada kulit yang sering dijumpai adalah
luka. Luka ada beberapa jenis, salah satunya adalah luka bakar. Kurang
lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat setiap
tahunnya (Brunner & Suddarth, 2001). Pasien luka bakar yang
memerlukan penanganan rawat jalan adalah 200.000 pasien dan 100.000
pasien dirawat dirumah sakit. Sekitar 12.000 orang meninggal setiap
tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan
luka bakar (Brunner&Suddarth,2001).
Sebuah hasil penelitian yang mengumpulkan 71 jurnal tentang
insidensi luka bakar drai tahun 1997 sampai 2006 di 12 negara
menyebutkan bahwa luka bakar menjadi penyabab utama dari angka
morbiditas dan mortalitas. Kejadian luka bakar rata-rata mencapai 112-518
orang/ 100.000 setiap tahun (Othman dan Kendrick, 2010). Penyebab luka
bakar yang paling sering adalah karena kontak langsung dengan sumber
panas seperti api, uap dan bahan-bahan kimia. Berdasarkan data dari The
Center for Disease Control di Amerika tahun 2004 dilaporkan bahwa
setiap 135 menit ada 1 orang yang meninggal karena kebakaran atau
kecelakaan yang berhubungan dengan api dan setiap 30 menit ada 1 orang
menderita luka bakar. Situs resmi Departemen Kesehatan Repubik
Indonesia juga menyebutkan bahwa luka bakar menempati urutan pertama
sebagai dampak kesehatan dari letusan gunung Merapi yang terjadi pada
Oktober 2010.
Luka bakar adalah cidera yang ditimbulkan oleh pajanan suhu,
listrik, kimiawi atau energi radiasi yang menyebabkan kehilangan
sebagian atau semua lapisan kulit (Smith, 2011). Luka bakar jika tidak

1
 ditangani sesegera mungkin, maka akan menyebabkan berbagai
komplikasi seperti infeksi, perdarahan, ketidakseimbangan elektrolit,
sampai syok (Taylor et al., 2005). Selain komplikasi yang berbentuk fisik,
luka bakar juga dapat menyebabkan nyeri, cemas, rasa takut, dan
perubahan body image (Taylor et al., 2005). Luka bakar dapat
diklasifikasikan ke dalam beberapa derajat berdasarkan dalamnya jaringan
yang rusak (Brunner&Suddarth,2002). Luka bakar derajat I hanya
mengenai epidermis dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari (Jong&
Sjamsuhidajat, 2004). Luka bakar derajat II meliputi destruksi epidermis
serta lapisan atas dermis dan cidera pada bagian dermis yang paling dalam.
Pembentukan parut dan depigmentasi infeksi dapat mengubahnya menjadi
derajat III. Luka bakar derajat III meliputi destruksi total epidermis
serta dermis, dan pada sebagian kasus, jaringan yang ada dibawahnya
(Brunner& Suddarth 2001).

B. Ruang Lingkup
Makalah ini merupakan hasil pengkajian dari Tn. S di Ruang
Khusus Luka Bakar Lantai 4 Utara Gedung Teratai Rumah Sakit Umum
Pendidikan Fatmawati dengan diagnosa combustio grade II-III 45%
TBSA. Makalah ini menyajikan tentang data hasil pengkajian pada Tn. S,
analisa data, masalah keperawatan, diagnosa keperawatan, tindakan
keperawatan yang dilakukan, dan evaluasi tindakan pada Tn. S.

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Penulisan makalah ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran
penatalaksanaan asuhan keperawatan pada klien Tn. S dengan
diagnosa combustio grade II-III 45% TBSA di Ruang Khusus Luka
Bakar Lantai 4 Utara Gedung Teratai Rumah Sakit Umum Pusat
Fatmawati.
2. Tujuan Khusus

2
a. Dapat mendapatkan gambaran tentang pengkajian, analisa data,
masalah keperawatan, menetapkan diagnosa keperawatan pada
klien Tn. S dengan diagnosa combustio grade II-III 45% TBSA di
Ruang Khusus Luka Bakar Lantai 4 Utara Gedung Teratai Rumah
Sakit Pusat Pendidikan Fatmawati.
b. Dapat mendapatkan gambaran perencanaan tindakan keperawatan
pada klien Tn. S dengan diagnosa combustio grade II-III 45%
TBSA di Ruang Khusus Luka BakarLantai 4 Utara Gedung Teratai
Rumah Sakit Pusat Pendidikan Fatmawati.
c. Dapat mendapatkan gambaran implementasi rencana tindakan
keperawatan yang nyata sesuai dengan diagnosa keperawatan yang
telah ditegakkan.
d. Dapat mendapatkan gambaran hasil (evaluasi tindakan)
keperawatan yang telah dilakukan.

3
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. COMBUSTIO
1. Definisi
Luka bakar atau Cobuti, didefinisikan sebagai kerusakan atau
kehilangan jaringan yang disebabkan kontak degan sumber panas seperti
api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenajat, 1999).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan karena pengalihan energi
dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat
hantaran atau radiasi elektromagnetik (Smeltzer, Suzzanne, 2001).
Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung
maupun tidak langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik,
maupun bahan kimia (Jong, 2004).

2. Etiologi
Smeltzer (2001) menyebutkan bahwa luka bakar dapat disebabkan oleh:
a. Luka Bakar Suhu Tinggi (Termal Burn) :
1) Gas
2) Cairan
b. Bahan Padat
c. Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn)
d. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electric Burn)
e. Luka Bakar Radiasi (Radiation Burn)

3. Klasifikasi luka bakar

Corwin (2004) mengklasifikasikan luka bakar menjadi 3 derajat
berdasarkan kedalaman dan kerusakan jaringan kulit.
a. Luka bakar derajat 1
Di mana luka yang terjadi baru pada lapisan epidermis. Luka bakar ini
memiliki ketebalan partial, superfisial. Biasanya disebabkan oleh jilatan
api dan sinar ultraviolet.

4
 b. Luka bakar derajat 2
Dimana luka bakar terjadi sampai pada lapisan dermis. Luka bakar ini
biasanya disebabkan oleh air atau benda panas, terbakarnya pakaian,
cipratan cairan kimia, dan sinar ultraviolet.
c. Luka bakar derajat 3
Dimana luka bakar terjadi sampai lapisan subkutan. Luka bakar derajat
3 biasanya disebabkan oleh cairan panas, benda padat panas, api, kimia,
dan kontak arus listrik.

4. Skoring luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal
dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu:
Kepala dan leher : 9%
Lengan masing-masing 9% : 18%
Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
Tungkai masing-masing 18% : 36%
Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%

5
5. Patofisiologi
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau
radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi,
denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas
merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ
visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak
yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat
terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar
dan lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan
air panas dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full
thickness yang serupa. Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka
bakar yang berat selama awal periode syok luka bakar mencakup
hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat
penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta
hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat
adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan

6
kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang
intravaskuler ke dalam ruanga interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada
volume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan
dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun
dan terjadi penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik
akan melepaskan ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan
frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer
menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24
hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam
tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka
bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen
vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah
berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah
kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah
sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat
terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24
jam sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar
respon kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya
hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan
dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif. Hipokalemia dapat terhadi
kemudian dengan berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan
cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah
mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.
Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa
pembekuan serta waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus
luka bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat,
konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat
hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai

7
 akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada
lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran
darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin
menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal
ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-
faktor inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta
komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi
membuat pasien luka bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis.
Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan pengaturan suhunya.
Beberapa jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh rendah,
tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan
hipermetabolisme.
(Pathway Terlampir)

6. Manifestasi klinis
a. Keracunan Karbon Monoksida (CO)
b. Distress pernafasan
c. Cedera pulmonal
d. Gangguan hematologik
e. Gangguan elektrolit
f. Gangguan ginjal
g. Gangguan metabolik

7. Komplikasi
a. Setiap luka bakar dapat terinfeksi yang menyebabkan cacat lebih lanjut
atau kematian.
b. Lambatnya aliran darah dapat menyebabkan pembentukan bekuan
darah sehingga dapat terjadi serangan cerebrovaskular, infark miocard,
atau emboli paru.
c. Kerusakan paru akibat inhalasi asap, serta kongesti paru akibat gagal
jantung kiri. Serta dapat terjadi distress pernafasan.

8
 d. Gangguan elektrolit dapat menyebabkan disritmia jantung.
e. Syok luka bakar dapat secara irreversibel merusak ginjal.
f. Penurunan aliran darah ke saluran cerna dapat menyebabkan hipoksia
sel penghasil mukus, sehingga terjadi ulkus peptikum.
g. Dapat terjadi Diseminata Intravascular Coagulation (DIC) karena
destruksi jaringan yang luas.

8. Penatalaksanaan medis
Perry dan Potter (2006) menyebutkan bahwa penatalaksanaan luka bakar
terdiri dari 4 prioritas utama.
a. Prioritas pertama adalah menghentikan proses luka bakar:
1) Untuk luka bakar termal (api), berhenti, berbaring, dan berguling.
Menutup individu dengan selimut dan gulingkan di api yang lebih
kecil, berikan kompres dingin untuk menurunkan suhu dari luka.
2) Untuk luka bakar kimia, bilas dengan air mengalir untuk
menghilangkan zat dari kulit.
3) Untuk luka bakar listrik, matikan sumber listrik sebelum
memindahkan korban.
b. Prioritas kedua adalah menciptakan kepatenan jalan nafas. Untuk
pasien dengan curiga cedera inhalasi, berikan oksigen. Gunakan
intubasi endotrakheal bila diperlukan.
c. Prioritas ketiga adalah resusitasi cairan untuk memperbaiki kehilangan
volume plasma. Secara esensial, setengah dari cairan yang dibutuhkan
diberikan selama 8 jam pertama pasca luka bakar, dan setengahnya
diberikan selama 16 jam kemudian. Tipe cairan yang diberikan adalah
kristaloid, seperti RL atau koloid seperti albumin atau plasma.
Jumlah penggantian cairan menggunakan rumus seperti di dalam
tabel.
Pedoman Rumus penghitungan cairan
Rumus Konsesus Larutan RL: 2-4 ml x Kg BB x % luas luka bakar
Rumus Evans Koloid : 1 ml x Kg BB x % luas luka bakar
Elektrolit : 1 ml x Kg BB x % luas luka bakar

9
 Glukosa 5% : 2000 ml (untuk kehilangan
insensibel)
Rumus Brooke Koloid : 0,5 ml x Kg BB x % luas luka bakar
Army Elektrolid : 1,5 ml x Kg BB x % luas luka bakar
Glukosa 5% : 2000 ml
Rumus Larutan RL : 4 ml x Kg BB x % luas luka bakar
Parkland/Baxter

d. Prioritas keempat adalah perawatan luka bakar.

1) Pembersihan setiap hari dan pemberian krim anti mikroba topikal
seperti silver sulfadiazin.
2) Penggunaan berbagai tipe balutan sintetik atau balutan biologis
(skin graft) khususnya pada luka bakar dengan ketebalan penuh.

Smeltzer (2002) membagi perawatan luka bakar menjadi 3 fase, yaitu fase
resusitasi darurat atau segera, fase akut, dan fase rehabilitasi.
Fase Durasi Prioritas
Fase resusitasi yang Dari awal cedera hingga 1. Pertolongan pertama
darurat atau segera selesai resusitasi cairan 2. Pencegahan syok
3. Pencegahan gangguan
pernafasan
4. Deteksi dan penanganan
cedera yang menyertai
5. Penilaian luka dan
perawatan pendahuluan
Fase akut Dari dimulainya diuresis 1. Perawatan dan penutupan
hingga selesainya proses luka
penutupan luka 2. Pencegahan atau
penanganan komplikasi,
termasuk infeksi
3. Dukungan nutrisi
Fase rehabilitasi Dari penutupan luka yang 1. Pencegahan parut dan
besar hingga kembalinya kontraktur
kepada tingkat penyesuaian 2. Rehabilitasi fisik,
fisik dan psikososial yang okupasional dan
optimal vokasional
3. Rekonstruksi fungsional
kosmetik
4. Konseling psikososial

10
PATHWAY

11
B. SKIN GRAFT
1. Definisi
Graft adalah jaringan hidup yang dicangkokkan, misalnya kulit,
tulang, sumsum tulang, kornea dan organ-organ lain seperti ginjal, jantung,
paru-paru, pankreas serta hepar (Brooker, 2001).
Menurut Heriady (2005), skin graft adalah menanam kulit dengan
ketebalan tertentu baik sebagian maupun seluruh kulit yang diambil atau
dilepaskan dari satu bagian tubuh yang sehat (disebut daerah donor)
kemudian dipindahkan atau ditanamkan ke daerah tubuh lain yang
membutuhkannya (disebut daerah resipien).
Skin graft adalah penempatan lapisan kulit baru yang sehat pada
daerah luka (Blanchard, 2006).
Diantara donor dan resipien tidak mempunyai hubungan pembuluh
darah lagi sehingga memerlukan suplai darah baru untuk menjamin
kehidupan kulit yang dipindahkan tersebut (Heriady, 2001).

2. Indikasi
Skin graft dilakukan pada pasien yang mengalami kerusakan kulit
yang sehat sehingga terjadi gangguan pada fungsi kulit itu sendiri, misalnya
pada luka bakar yang hebat, ulserasi, biopsi, luka karena trauma atau area
yang terinfeksi dengan kehilangan kulit yang luas. Penempatan graft pada
luka bertujuan untuk mencegah infeksi, melindungi jaringan yang ada di
bawahnya serta mempercepat proses penyembuhan. Dokter akan
mempertimbangkan pelaksanaan prosedur skin graft berdasarkan pada
beberapa faktor yaitu: ukuran luka, tempat luka dan kemampuan kulit sehat
yang ada pada tubuh (Blanchard, 2006).
Daerah resipien diantaranya adalah luka-luka bekas operasi yang luas
sehingga tidak dapat ditutup secara langsung dengan kulit yang ada
disekitarnya dan memerlukan tambahan kulit agar daerah bekas operasi
dapat tertutup sehingga proses penyembuhan dapat berlangsung secara
optimal (Heriady, 2005).

12
3. Klasifikasi skin graft
Beberapa perbedaan jenis skin graft menurut Blanchard (2006) adalah:
a. Autograft
Pemindahan atau pemotongan kulit dari satu lokasi ke lokasi lain pada
orang yang sama.
b. Allograft
Kulit berasal dari individu lain atau dari kulit pengganti.
c. Xenograft
Pencangkokkan dibuat dari kulit binatang atau pencangkokkan antara
dua spesies yang berbeda. Biasanya yang digunakan adalah kulit babi.

Sedangkan menurut ketebalannya, skin graft dibagi menjadi:

a. Split Thicknes Skin Graft ( STSG )
STSG mengambil epidermis dan sebagian dermis berdasarkan
ketebalan kulit yang dipotong, Revis (2006) membagi STSG sendiri
menjadi 3 kategori yaitu :
1) Tipis (0,005 - 0,012 inci)
2) Menengah (0,012 - 0,018 inci)
3) Tebal (0,018 - 0,030 inci)
b. Full Thicknes Skin Graft (FTSG)
FTSG adalah mengambil seluruh lapisan kulit untuk dicangkokkan.

4. Proses Penyembuhan skin graft

Menurut Rives (2006), masa penyembuhan dan kelangsungan hidup
graft terdiri dari beberapa tahap yaitu:
a. Perlekatan dasar
Setelah graft ditempatkan, perlekatan dasar luka melalui jaringan fibrin
yang tipis merupakan proses sementara hingga sikulasi dan hubungan
antar jaringan telah benar-benar terjadi.
b. Penyerapan Plasma
Periode waktu antara pemindahan kulit dengan revaskularisasi pada graft
merupakan fase penyerapan plasma. Graft akan menyerap eksudat pada

13
 luka dengan aksi kapiler melalui struktur seperti spon pada graft dermis
dan melalui pembuluh darah dermis.Ini berfungsi untuk mencegah
pengeringan terutama pada pembuluh darah graft dan menyediakan
makanan bagi graft. Keseluruhan proses ini merupakan respon terhadap
kelangsungan hidup graft selama 23 hari hingga sirkulasi benar-benar
adekuat. Selama tahap ini berlangsung, graft akan mengalami edema dan
beratnya akan meningkat hingga 30-50%.
c. Revaskularisasi
Revaskularisasi pada graft dimulai pada hari ke 2-3 post skin graft
dengan mekanisme yang belum diketahui. Tanpa memperhatikan
mekanisme, sirkulasi pada graft akan benar-benar diperbaiki pada hari ke
6 7 setelah operasi. Tanpa adanya perlekatan dasar, imbibisi plasma
dan revaskularisasi, graft tidak akan mampu bertahan hidup.
d. Pengerutan luka
Pengerutan pada luka merupakan hal yang serius dan merupakan masalah
yang berhubungan dengan segi kosmetik tergantung pada lokasi dan
tingkat keparahan pada luka. Pengerutan pada wajah mungkin dapat
menyebabkan terjadinya ektropion, serta retraksi pada hidung.
Kemampuan skin graft untuk melawan terjadinya pengerutan
berhubungan dengan komponen ketebalan kulit yang digunakan sebagai
graft.
e. Regenerasi
Epitel tubuh perlu untuk beregenerasi setelah proses pencangkokkan kulit
berlangsung. Pada STSG, rambut akan tumbuh lebih jarang atau lebih
sedikit pada daerah graft yang sangat tipis. Graft mungkin akan kering
dan sangat gatal pada tahap ini. Pasien sering mengeluhkan kulit yang
tampak kemerahan. Salep yang lembut mungkin akan diberikan pada
pasien untuk membantu dalam menjaga kelembaban pada daerah graft
dan mengurangi gatal.
f. Reinnervasi
Reinnervasi pada graft terjadi dari dasar resipien dan sepanjang perifer.
Kembalinya sensibilitas pada graft juga merupakan proses sentral. Proses

14
 ini biasanya akan dimulai pada satu bulan pertama tetapi belum akan
sempurna hingga beberapa tahun.
g. Pigmentasi
Pigmentasi pada FTSG akan berlangsung lebih cepat dengan pigmentasi
yang hampir serupa dengan daerah donor. Pigmentasi pada STSG akan
terlihat lebih pucat atau putih dan akan terjadi hiperpigmentasi dengan
kulit tampak bercahaya atau mengkilat. Untuk mengatasi hal ini biasanya
akan dianjurkan untuk melindungi daerah graft dari sinar matahari secara
langsung selama 6 bulan atau lebih.

15
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. HASIL PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 21 Agustus 2014
Tanggal masuk RS : 15 Juli 2014
Ruang/Kelas : R. 404/III
No Register : 010309770
Sumber Informasi : klien dan keluarga
Diagnosa Medis : combustio gr II-III 45% TBSA

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. S
TTL : Magetan, 16 April 1970
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Bojong 05/026, Depok
Status Perkawinan : menikah
Agama : islam
Pendidikan : tamat STM
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama Bekerja : 15 tahun
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi (orang tua, wali, suami, istri
dan lain-lain): Istri dan anak

II. Status Kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
Klien mengatakan tersambar api yang menjalar dari tong bensin saat klien
sedang di bengkel 4 jam SMRS. Api menyambar wajah, tangan, kaki, dan
punggung. Suara serak (-), sesak (-), sulit menelan (-), BAK (+).
2. Faktor pencetus :

16
 Tersambar api dari bensin
3. Lamanya Keluhan :
4 jam SMRS
4. Timbulnya Keluhan :
Mendadak
5. Faktor yang memperberat :
Tidak ada
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri :
Saat kejadian klien lari ke belakang bengkel, melepas baju kemudian
menyiram tubuhnya dengan air.
Oleh orang lain:
Klien dibawa ke RS Tugu Ibu dilakukan perawatan luka dan suntik tetanus.
7. Diagnosa Medik :
Combustio gr II-III 45% TBSA Tanggal 15 Juli 2014

III. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Klien tidak ada riwayat penyakit saat kanak-kanak, kecelakaan (-), operasi
(-), dan tidak pernah dirawat sebelumnya.
2. Alergi : Tidak ada
3. Imunisasi : Lengkap

IV. Pola Kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit/Sebelum
Saat Di Rumah Sakit
di RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi 3x/hari 3x/hari
b. Nafsu makan: Baik Kurang, mual (+)
c. Porsi makanan yang dihabiskan Habis 1 porsi Habis porsi
d. Makanan yang tidak disukai Buncis Buncis
e. Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
f. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
g. Makanan diet Tidak ada Diet nasi biasa
h. Penggunaan obat-obatan Tidak ada OMZ 2x20 mg
sebelum makan
i. Penggunaan alat bantu (NGT, Tidak Tidak

17
 dll)
2. Pola Eliminasi
a. BAK:
1) Frekuensi : x/hari 5x/hari 7x/hari
2) Warna :.. Kuning jernih Kuning
3) Keluhan :.. TAK TAK
4) Penggunaan alat bantu Tidak Tidak
(kateter,dll)
b. BAB:
1) Frekuensi :..x/hari Setiap hari 3 hari sekali
2) Waktu :. Pagi Pagi
3) Warna :. Biasa Biasa
4) Keluhan :. TAK TAK
5) Konsistensi :. Biasa TAK
6) Penggunaan Laksatif Tidak Tidak
(ya/tidak, jika ya tuliskan
nama obatnya)
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi :x/hari 2x/hari 2x/hari
2) Waktu :Pagi/Sore/Malam Pagi-sore Pagi-sore
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi:x/hari 2x/hari 2x/hari
2) Waktu : Pagi/ Pagi-sore Pagi-sore
Siang/Setelah
makan/Sebelum tidur
c. Cuci Rambut
Frekuensi : Setiap hari Belum cuci rambut
sejak dirawat
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama Tidur siang :.jam/hari Tidak pernah 2 jam
b. Lama Tidur malam:.jam/hari 8 jam 8 jam
c. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur:..
5. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Waktu bekerja : Pagi-malam -
Pagi/Siang/Malam
b. Olah raga: Ya/Tidak Tidak -
c. Jenis Olah Raga: - -
d. Frekuensi olahraga:..x/mgg - -
e. Keluhan dalam beraktivitas TAK Nyeri pada luka bakar,
(pergerakan pusing, sulit gerak
tubuh/mandi/mengenakan
pakaian/sesak setelah
beraktifitas dll)
6. Kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok : Ya/Tidak Ya Tidak

18
 1) Frekuensi : Setiap hari -
2) Jumlah : Tidak tentu -
3) Lama pemakaian Sejak STM -
b. Minuman keras/NAPZA:
Ya/Tidak Tidak Tidak
1) Frekuensi :.. - -
2) Jumlah :.. - -
3) Lama Pemakaian - -

V. Riwayat Keluarga
Genogram (tiga generasi dari klien)

44

Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yg menjadi faktor resiko
Ayah klien meninggal karena penyakit jantung dan ibu klien meninggal karena
liver

VI. Riwayat Lingkungan

Kebersihan : Bersih
Bahaya : klien bekerja di bengkel sekaligus jual bensin, selama 15 tahun
sudah 4 kali kebakaran dan ini yang terparah
Polusi : minimal

VII. Aspek psikososial

1. Pola fikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[ - ] kaca mata
[ - ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[ - ] sering pusing
[ - ] menurunnya sensitifitas terhadap sakit
[ - ] menurunnya sensitifitas terhadap panas / dingin

19
 [ - ] membaca / menulis
2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
ingin segera sembuh dan kembali mengurus bengkel
Harapan setelah menjalani perawatan :
Luka bakar bisa sembuh maksimal, bekas luka bisa hilang, dan bisa
menjalankan bengkel lagi
Perubahan yang dirasa setelah sakit :
Trauma tidak ingin jual bensin lagi
3. Suasana hati : Baik
Rentang perhatian : Baik
4. Hubungan / komunikasi
a. Bicara bahasa utama : indonesia
[ ] jelas bahasa daerah : jawa
[ ] relevan
[ ] mampu mengepresikan
[ ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[ ] bersama orang lain, yaitu ..
c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : Jawa
- Pembuatan keputusan dalam keluarga : Suami
- Pola komunikasi : terbuka
- Keuangan : [] memadai
[ ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga
[ - ] hubungan orang tua
[ - ] hubungan sanak keluarga
[ - ] hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

20
 [ - ] fertilitas [ - ] menstruasi
[ - ] libido [ - ] kehamilan
[ - ] ereksi [ - ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman tehadap fungsi seksual
Tidak terkaji
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[ ] di bantu orang lain,
sebutkan
b. Yang disukai tentang diri sendiri
Pekerja keras
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan
Tidak ada
d. Yang dilakukan jika stress :
[ ] pemecahan masalah
[ ] makan
[ ] tidur
[ ] makan obat
[ ] cari pertolongan
[ ] lain-lain (misal : marah, diam, dll)
sebutkan
Apa yang dilakukan perawat agar anda merasa aman dan nyaman:
mendengarkan keluhan klien, melakukan perawatan luka tepat waktu
7. Sistem nilai-kepercayaan
a. Siapa atau sumber kekuatan: Allah swt
b. Apakah Tuhan, Agama, kepercayaan penting untuk anda
[ ] ya [ ] tidak
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi). Sebutkan: istri klien mengatakan jika klien tidak shalat
selama di rumah

21
 d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di
Rumah Sakit, Sebutkan: tidak ada
8. Tingkat perkembangan :
Usia : sesuai
Karakteristik : sesuai

VIII. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat badan : 65 kg
2. Tinggi badan : 170 cm
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 80 x/menit
5. Frekuensi Nafas : 20 x/menit
6. Suhu Tubuh : 37C
7. Keadaan Umum : [ ] Ringan [ ] Sedang [ ] Berat
8. Pembesaran kelenjar getah bening : [ ] Tidak
[ ] Ya, lokasi

b. Sistem Penglihatan
1. Sisi mata : [ ]Simetri [ ] Asimetris
2. Kelopak mata : [ ]Normal [ ] Ptosis
3. Pergerakan bola mata : [ ]Normal [ ] Abnormal
4. Konjungtiva : [ ]Merah Muda [ ] Anemis [ ] Sangat Merah
5. Kornea : [ ]Normal [ ] Berkabut/keruh
6. Sclera : [ ]Ikterik [ ] Anikterik
7. Pupil : [ ]Isokor [ ] Anisokor
[ ]Midriasis [ ] Miosis
8. Otot-otot mata : [ ]Tidak ada kelainan [ ] Juling keluar
[ ]Juling ke dalam [ ] Berada di atas
9. Fungsi penglihatan : [ ]Baik [ ] Kabur
[ ]Diplopia
10. Tanda-tanda radang : Tidak ada

22
 11. Pemakaian kacamata : [ ] Tidak [ ]Ya, jenis
12. Pemakaian lensa kontak: Tidak
13. Reaksi terhadap cahaya: +/+

c. Sistem Pendengaran
1. Daun telinga : [ ]Normal [ ]Tidak,
kanan/kiri
2. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau): tidak ada
3. Kondisi telinga tengah : [ ]Normal [ ]Kemerahan
[ ]Bengkak [ ]Terdapat lesi
4. Cairan dari telinga : [ ]Tidak [ ]Ada,
[ ]Darah, nanah dll
5. Perasaan penuh di telinga : [ ]Tidak [ ]Ada
6. Tinnitus : [ ]Tidak [ ]Ada
7. Fungsi pendengaran : [ ]Kurang [ ]Normal
8. Gangguan keseimbangan : [ ]Tidak [ ]Ya,
9. Pemakaian alat bantu : [ ]Tidak [ ]Ya

d. Sistem Wicara : [ ]Normal [ ]Tidak,

[ ]Aphasia [ ]Aphonia
[ ]Dysaritria [ ]Dysphasia
[ ]Anarthia

e. Sistem Pernafasan
1. Jalan nafas : [ ] Bersih
[ ] Ada Sumbatan,
2. Pernafasan : [ ] Tidak Sesak [ ] Sesak,
3. Menggunakan alat bantu pernafasan: [ ]Tidak [ ]Ya
4. Frekuensi : 20 x/menit
5. Irama : [ ]Teratur [ ]Tidak teratur
6. Jenis pernafasan : Spontan
7. Kedalaman : [ ]Dalam [ ] Dangkal

23
 8. Batuk : [ ]Tidak [ ]Ya(produktif/tidak)
9. Sputum : [ ]Tidak [ ]Ya..(putih/kuning/hijau)
10. Konsistensi : [ - ]Kental [ - ]Encer
11. Terdapat darah : [ ]Tidak [ ]Ya
12. Palpasi dada : Normal
13. Perkusi dada : Normal
14. Suara nafas : [ ]Vesikuler [ ]Ronkhi
[ ]Wheezing [ ]Rales
15. Nyeri saat bernafas: [ ]Tidak [ ]Ya

f. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer
a. Nadi : 80 x/menit [ ]Teratur [ ]Tidak
teratur
Denyut: [ ] Lemah [ ] Kuat
b. Tekanan darah : 120/80 mmHg
c. Distensi vena jugularis : Kanan: [ ]Tidak [ ]Ya
Kiri : [ ]Tidak [ ]Ya
d. Temperature kulit : [ ] Hangat [ ]Dingin
e. Warna kulit : [ ] Pucat [ ]Sianosis [ ]Kemerahan
f. Pengisian kapiler : < 3 detik
g. Edema : [ ]Ya, [ ]Tidak
2. Sirkulasi Jantung
a. Kecepatan denyut jantung apical: 80 x/menit
b. Irama: [ ]Teratur [ ]Tidak teratur
c. Kelainan bunyi jantung: [ - ]Murmur [ - ] Gallop
d. Sakit dada: [ ]Tidak [ ]Ya
Timbul saat: -
Karakteristik: -
Skala nyeri: -

24
g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi:
1. Pucat : [ ]Tidak [ ]Ya
2. Perdarahan : [ ]Tidak [ ]Ya
[ ]Peteki [ ]Purpura [ ]Mimisan
[ ]Perdarahan gusi [ ]Ekimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1. Keluhan sakit kepala: Tidak ada
2. Tingkat kesadaran : Compos mentis
3. Glasgow Coma Skale (GCS): E4M6V5
4. Tanda-tanda peningkatan TIK: [ ]Tidak [ ]Ya,
5. Gangguan sistem persyarafan: [ - ]Kejang [ - ]Pelo
[ - ]Mulut mencong [ - ]Disorientasi
[ - ]Polinueritis/kesemutan
[ - ]Kelumpuhan ekstremitas
(kanan/kiri/atas/bawah)
6. Pemeriksaan reflex:
a. Refleks fisiologis : [ ]Normal [ ]Tidak,
b. Refleks Patologis : [ ]Tidak [ ]Ya,

i. Sistem Pencernaan
Keadaan Mulut:
1. Gigi : [ ]Caries [ ]Tidak
2. Penggunaan gigi palsu : [ ]Tidak [ ]Ya
3. Stomatitis : [ ]Tidak [ ]Ya
4. Lidah Kotor : [ ]Tidak [ ]Ya
5. Saliva : [ ]Normal [ ]Abnormal
6. Muntah : [ ]Tidak [ ]Ya
a. Isi :
b. Warna :
c. Frekuensi :..x/hari

25
 d. Jumlah :..ml
7. Nyeri daerah perut : [ ]Tidak [ ]Ya
8. Skala nyeri :-
9. Lokasi dan karakteristik nyeri : -
10. Bising usus : 5x/menit
11. Diare : [ ]Tidak [ ]Ya,
a. Lamanya :
b. Warna feces :
c. Konsistensi feces :
12. Konstipasi : [ ]Tidak [ ]Ya,lama.hari
13. Hepar : [ ]Teraba [ ]Tidak teraba
14. Abdomen : [ ]Lembek [ ]Kembung
[ ]Asites [ ]Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : [ ]Tidak [ ]Ya
[ ]Exoptalmus [ ]Tremor
[ ]Diaporesis
Nafas berbau keton : [ ]Tidak [ ]Ya
[ ]Poliuri [ ]Polidipsi [ ]Poliphagi
Luka gangrene : [ ]Tidak [ ]Ya,lokasi
Kondisi luka :

k. Sistem Urogenital
Balance cairan : Intake 1500 ml, Output 1650 ml
Perubahan pola kemih : [ - ]Retensi [ - ]urgensi [ - ]Disuria
[ - ]Tidak lampias [ - ]Nocturia [ - ] Inkontinensia
BAK : warna: [ - ]Kuning jernih [ ] kuning kental/coklat
Distensi/ketegangan kandung kemih: [ ]Tidak [ ]Ya
Keluhan sakit pinggang : [ ]Tidak [ ]Ya
Skala nyeri :

26
l. Sistem integument
Turgor kulit : [ ]Baik [ ]Buruk
Temperature kulit : 37C
Warna kulit : [ ]Pucat [ ]Sianosis [ ] Kemerahan
Keadaan Kulit : [ ]Baik [ ]Lesi [ ] Ulkus
[ ]Luka, lokasi luka bakar derajat I di wajah dan
leher, derajat II dan III pada tangan kanan-kiri,
derajat III pada betis kanan-kiri, luka donor
STSG pada paha kanan-kiri.
[ ]Insisi operasi, lokasi
Kondisi
[ ]Gatal-gatal [ ]Memar/lebam
[ ]Kelainan Pigmen
[ ]Dekubitus, lokasi
Kelainan Kulit : [ ]Tidak [ ]Ya
Kondisi kulit daerah pemasangan infuse: baik
Keadaan rambut : Tekstur : [ ]Baik [ ]Tidak [ ]Alopesia
Kebersihan: [ ]Tidak [ ]Ya

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : [ ]Ya [ ]Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : [ ]Ya [ ]Tidak
Fraktur : [ ]Ya [ ]Tidak
Lokasi :-
Kondisi :-
Kelainan bentuk tulang sendi : [ - ]Kontraktur [ - ]Bengkak
[ - ]lain-lain, sebutkan
Kelainan struktur tulang belakang : [ - ]Skoliasis [ - ]Lordosis [ - ]Kiposis
Keadaan tonus otot : [ ]Baik [ ] Hipotoni [ ]Hipertoni
[ ]Atoni
Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

27
Data Tambahan (Pemahaman klien tentang penyakit):
Klien memahami proses penyakitnya, tindakan penyembuhan yang diperlukan,
namun klien khawatir jika bekas luka bakarnya tidak hilang.

Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostic yang menunjang masalah: Lab,

Radiologi, Endoskopi dll)
Terlampir

Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet)

1) Cefixime 2 x 100 mg (oral)
2) Asam Mefenamat 3 x 500 mg (oral)
3) OMZ 2 x 20 mg (oral)
4) Nacl caps 3 x 1 caps (oral)
5) Ceftriaxone 2 x 1 gram (IV) Stop 25/8/14
6) Ketorolac 3 x 30 mg (IV) Stop 25/8/14

Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum
pengkajian dilakukan meliputi: data fokus, masalah keperawatan, tindakan
keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi secara umum)
Klien masuk dengan luka bakar gr II-III 45% TBSA pada wajah, leher,
tangan, kaki, dan punggung. Klien tersambar api dari tong bensin saat sedang
bekerja di bengkel 4 jam SMRS. Saat kejadian klien memakai 1 lapis baju, setelah
terbakar baju dilepas dan dibasuh air. Tidak ada suara serak, sesak (-), sulit
menelan (-). Klien dibawa ke RS Tugu, dilakukan perawatan luka dan suntik
tetanus. Selama dari kejadian klien sudah minum 6 gelas (1800 cc) dan sudah
BAK. Setelah itu klien dirujuk ke RS Fatmawati. Saat di IGD dilakukan rehidrasi
cairan RL 12600 cc/24 jam. Setelah itu dipindahkan ke unit luka bakar untuk
penanganan selanjutnya. Masalah keperawatan awal yaitu risiko kekurangan
volume cairan, nyeri, kerusakan integritas kulit, dan risiko infeksi. Selama di unit
luka bakar telah dilakukan perawatan luka tiap 2 hari dengan MEBO, debridemen
pada tgl 23 juli dan 13 agustus, skin graft pada tgl 20 agustus, pemantauan intake

28
output, dan tindakan pencegahan infeksi. Kondisi klien saat ini sedang dan sudah
melewati fase akut, mual (+), nyeri (+), infeksi (-), demam (-). Kondisi luka bakar
daerah wajah dan punggung atas sudah kering, daerah tangan masih merah dan
lembab, pus (-), balutan luka graft dan donor tidak rembes.

29
Hasil Pemeriksaan Penunjang

16/7 14/8 19/8 Rentang Normal

Hematologi
1 Hb 19,7 8,2 11,6 12 - 16 g/dL
2 Ht 55 25 33 37 - 47 %
3 Eritrosit 5,99 2,90 3,94 4,3 6,0 juta
4 Leukosit 23,5 7,2 10,2 4800 10800
5 Trombosit 380 6,48 443 150.000 400.000
6 MCV 92,5 86,6 84,5 80 96 fL
7 MCH 32,9 28,5 29,3 27 32 pg
8 MCHC 35,5 32,9 34,7 32 36 g/dL
Fungsi Ginjal
1 Ureum 36 20 50 mg/dL
2 Kreatinin 1,6 0,5 1,5 mg/dL
Diabetes
3 Glukosa Puasa 70-100 mg/dL
4 Glukosa sewaktu 193 < 140 mg/dL
Elektrolit Darah
5 Kalium (K) 4,90 3,92 3,5 5,0 mmol/L
6 Klorida (Cl) 107 99 95 105 mmol/L
7 Natrium (Na) 130 132 135 147 mmol/L
Fungsi Hati
8 Protein total 6.0-8.5 g/dL
9 Albumin 4,00 3.5-5.0 g/dL
10 Globulin 2.5-3.5 g/dL
11 Bilirubin total <1.5 mg/dL
12 Bilirubin Direk <0.3 mg/dL
13 Bilirubin indirek <1.1 mg/dL
14 HbA1C 5.7 6.4 %
15 SGOT 50 <35 U/L
16 SGPT 38 <40 U/L

30
17 Kolesterol total <200 mg/dL
18 Trigliserida <160 mg/Dl
19 HDL >35 mg/dL
20 LDL <100 mg/dL
21 Amilase < 100 U/L
22 Lipase 0 160 U/L

Hasil Pemeriksaan Lainnya

31
 Daftar Obat

No Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

1 Cefixime 2x100 mg ISK, Otitis media, Faringitis dan Hipersensitif terhadap Syok, Hipersensivitas,
(Oral) Tonsilitis, Bronkitis akut & sefalosporin gangguan hematologik,
Eksaserbasi dari Bronkitis kronis, GO gangguan gastrointertinal,
(Servikal & uretral) tak tekomplikasi, defisiensi vit K
demam tiroid
2 Asam 3x500 mg Skit kepala, sakit gigi, nyeri otot Tukak peptik, kerusakan ginjal, Reaksi hematologi dan
mefenamat tulang, nyeri karena luka, nyeri asma yang sensitif terhadap kulit, gangguain
(Oral) setelah operasi, nyeri post melahirkan, AINS gastrointestinal
dismenore, nyeri reumatik, nyeri
tulang belakang
3 Omeprazole 2x20 mg Terapi jangka pendek ulkus duodenal - Jarang, gangguan
(oral) dan lambung, refluks esofagitis, gastrointestinal, sakit
sindroma Zollinger ellison kepala, ruam kulit
4 NaCl caps 3x1 caps
(Oral)
5 Ceftriaxone 2x1 gr Infeksi saluran nafas, THT. Saluran Hipersensitif terhadap
Gangguan
(IV) kemih, sepsis, meningitis tulang, sefalosporin, penisillin (reaksi
gastrointestinal, reaksi
sendi, jaringan lunak, intraabdominal, silang) kulit, hematologi, sakit
genital (termasuk GO), dengan kepala pusing, reaksi
gangguan mekanisme pertahanan anafilaxis, nyeri ditempat
tubuh suntik (IM), plebitis (IV),
reversibel
6 Ketorolac (IV) 3x30 mg Terapi jangka pendek nyeri post Manisfestasi alergi, akibat Diare, dispepsia, nyeri
operasi akut, sedang hingga berat asetosol atau AINS lain abdominal, nausea, sakit

32
kepala, mengantuk,
berkeringat, konstipasi,
gangguan fungsi hati,
melene, ulkus peptik

33
B. ANALISA DATA

Data Masalah Kesehatan Etiologi

Data Objektif Kerusakan integritas Kerusakan
- Tampak luka bakar grade II, III kulit permukaan kulit
45% pada area tangan, kaki dan sekunder destruksi
bokong. lapisan kulit akibat
- Telah dilakukan skin graft pada cedera thermal
area luka bakar di kedua betis
dan area donor pada paha
- Kondisi luka baik tidak ada
tanda-tanda infeksi, pus dan
granulasi baik
- Perawatan luka menggunakan
mebo

Data Subjektif
- Klien mengatakan tersambar api
dari tong bensin saat sedang
bekerja dibengkel
- Klien mengatakan kulit yang
terkena api yaitu seluruh badan
dan baju klien juga terbakar
Data Objektif Nyeri akut Kerusakan kulit /
- Klien tampak tegang saat luka jaringan
disentuh atau saat akan
dilakukan perawatan luka
- Terdapat luka bakar grade II, III
pada area kedua tangan, kedua
kaki dan bokong

Data Subjektif
- Klien mengatakan nyeri saat
perawatan luka
Data Objektif Ketidakseimbangan Keadaan
- Klien tampak pucat, konjungtiva nutrisi: kurang dari hipermetabolisme
anemis kebutuhan tubuh dan kesembuhan
- BB 65 kg, IMT 22,49 luka
- Hb 11,6 g/dL
- Albumin 4,00 g/dL
- Diet nasi biasa, makan habis
porsi
- Muntah (-)

Data Subjektif
- Klien mengatakan nafsu makan
kurang dan malas makan
- Klien mengeluh mual dan

34
 kadang-kadang nyeri abdomen
-Klien mengatakan semenjak
sakit badan semakin kurus
Data Objektif Intoleransi aktivitas Nyeri; ketahanan
- TD sebelum aktivitas 130/80 tubuh yang terbatas
mmHg
- TD sesudah aktivitas 110/70
mmHg
- Wajah pucat, berkeringat
setelah aktivitas ringan
- Hb : 11,6 g/dl

Data Subjketif
- Klien mengeluh lemas
- Klien mengatakan merasa
pusing dan nyeri jika duduk
lama

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan permukaan kulit sekunder;
destruksi lapisan kulit akibat cedera thermal
2. Nyeri akut b.d kerusakan kulit / jaringan
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d keadaan
hipermetabolisme dan kesembuhan luka
4. Intoleransi aktivitas b.d nyeri; ketahanan tubuh yang terbatas

35
 D. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA/MASALAH
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
KOLABORASI
1 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin NIC :
Berhubungan dengan kerusakan permukaan and Mucous Membranes Pressure Management
kulit sekunder; destruksi lapisan kulit akibat Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
cedera thermal Kriteria Hasil : Hindari kerutan pada tempat tidur
Integritas kulit yang baik bisa Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
dipertahankan (sensasi, Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
elastisitas, temperatur, hidrasi, Monitor kulit akan adanya kemerahan
pigmentasi) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Kondisi luka membaik, tidak tertekan
ada slough, tidak ada tanda- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
tanda infeksi Monitor status nutrisi pasien
Perfusi jaringan baik Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Menunjukkan pemahaman Wound Care
dalam proses perbaikan kulit Berikan obat yang sesuai untuk luka/lesi, jika diperlukan
dan mencegah terjadinya Berikan balutan yang disesuaikan dengan jenis luka
cedera berulang Lakukan perawatan luka setiap hari
Mampu melindungi kulit dan Pertahankan teknik aseptik dalam perawatan luka
mempertahankan kelembaban Dorong masukan cairan, jika diperlukan
kulit dan perawatan alami Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular

36
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kulit pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

2 Nyeri NOC : NIC :

Berhubungan dengan kerusakan kulit/ Pain Level, Pain Management
jaringan Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Comfort level lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Kriteria Hasil : Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
(tahu penyebab nyeri, mampu pengalaman nyeri pasien
menggunakan tehnik Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nonfarmakologi untuk Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
bantuan) ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Melaporkan bahwa nyeri Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan

37
 berkurang dengan dukungan
menggunakan manajemen Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
nyeri suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Mampu mengenali nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri
(skala, intensitas, frekuensi Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
dan tanda nyeri) farmakologi dan inter personal)
Menyatakan rasa nyaman Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
setelah nyeri berkurang Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Tanda vital dalam rentang Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
normal Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur

38
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
3 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang NOC : NIC :
dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Nutrition Management
Berhubungan dengan keadaan Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
hipermetabolisme dan kesembuhan luka Nutritional Status : nutrient Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
Intake dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Weight control Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Kriteria Hasil : Berikan substansi gula
Adanya peningkatan berat Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
badan sesuai dengan tujuan mencegah konstipasi
Berat badan ideal sesuai Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
dengan tinggi badan dengan ahli gizi)
Mampu mengidentifikasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
kebutuhan nutrisi harian.
Tidak ada tanda tanda Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
malnutrisi Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Tidak ada keluhan mual, Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
muntah dibutuhkan
Menunjukkan peningkatan Nutrition Monitoring
fungsi pengecapan dari BB pasien dalam batas normal
menelan Monitor adanya penurunan berat badan
Tidak terjadi penurunan berat Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
badan yang berarti Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

39
 Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Intoleransi aktivitas Tujuan: Mandiri

Berhubungan dengan nyeri; ketahanan Klien mampu mentoleransi Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat
tubuh yang terbatas aktivitas setelah dilakukan tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan AKS dan AKSI
tindakan keperawatan 3 x 24 Jam Ukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan
aktivitas
Kriteria Hasil: Kaji respons emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas
Mampu melakukan aktivitas Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan
sehari-hari aktivitas
Toleransi aktivitas Tentukan penyebab keletihan
Ketahanan Pantau kardiorespiratori terhadap aktivitas

40
 Kebugaran fisik Pantau respons oksigen pasien
Frekuensi pernapasan saat Pantau asupan nutrisi
beraktivitas dalam batas Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien
normal Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan klien
Klien dapat mengidentifikasi
aktivitas yang dapat Edukasi
menimbulkan kecemasan Penggunaan tarik nafas terkontrol selama aktivitas
yang dapat mengakibatkan Mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas, termasuk
intoleransi aktivitas kondisi yang harus dilaporkan kepada dokter
Klien dapat mengungkapkan Dampak intoleransi aktivitas terhadap tanggung jawab peran
secara verbal pemahaman dalam keluarga dan tempat
tentang kebutuhan oksigen, Ajarkan kepada pasien dan orang terdekat tentang tekhnik
obat yang dapat perawatan diri mandiri
meningkatkan toleransi Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan tekhnik
terhadap aktivitas manajemen waktu untuk mencegah kelelahan
Klien dapat melakukan
aktivitas kehidupan sehari- Kolaborasi
hari dengan beberapa bantuan Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri
Klien dapat memanajemen merupakan salah satu faktor penyebab
pemeliharaan rumah dengan Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi, fisik
bantuan Rujuk pasien ke ahli gizi untuk perencanaan diet guna
meningkatkan asupan makanan yang kaya energi.

41
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl No. Dx IMPLEMENTASI EVALUASI

Keperawatan
22/08 I 1. Mengkaji ukuran, warna, kedalaman luka, S : klien mengeluh nyeri saat perawatan luka
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
luka O:
R: kondisi luka ditangan kanan dan tangan kiri baik,
Kondisi luka ditangan kanan baik, warna warna merah, luka masing-masing 9 %, pus (-),
luka merah luas luka 9 %, pus (-), nekrotik nekrotik (-), granulasi baik
(-), granulasi baik kondisi luka dipunggung bauk, warna merah 70 %.
Kondisi luka di tangan kiri baik, warna Hijau 30 %, pus (+), rembes (+), nekrotik (-),
merah, luka merah luas luka 9 %, pus (-), granulasi baik
nekrotik (-), granulasi baik kondisi balutan graft dan donor kenceng, rembes (-)
Punggung baik, warna merah, bula (-), luas perawatan luka menggunakan salep mebo ditutup
luka 9 %, pus (+), nekrotik (-), granulasi dengan menggunakan kassa dan elastic verban
baik, rembes (+)
2. Melakukan perawatan luka bakar pada kedua A : Kerusakan integritas kulit belum teratasi
tangan dan punggung
R: Klien mengeluh nyeri, perawatan P:
menggunakan salep mebo, ditutup dengan kasa lakukan perawatan luka setiap 2 hari dengan
dan elastis verban menggunakan salep mebo
3. Mencuci sisi luka dengan sabun pantau kondisi balutan graft dan donor setiap hari
R: Kondisi sekitar luka baik, lembab, bersih perawatan luka graft dan donor pada hari senin
4. Mengkaji kondisi luka balutan graft dan donor
R: Rembes (-), kencang
5. Memonitor suhu tubuh
R: S 36.8 oc

42
 6. Memberikan antibiotik untuk mencegah infeksi
R: Ceftriaxone 1 gr (IV)
II 1. Memberikan analgesik sebelum prosedur S: klien mengeluh nyeri saat perawatan luka
perawatan luka
R: Asam mefenamat 500 mg dan ketorolac 30 O:
mg (IV) Skala nyeri 6
2. Menganjurkan klien menggunakan relaksasi Wajah tampak tegang
nafas dalam saat nyeri TTV dalam batas normal
R: klien melakukan yang dianjurkan
3. Menganjurkan klien untuk mrngubah posisi A: Nyeri belum teratasi
mika-miki duduk tiap 2 jam
R: Klien mengerti P:
Berikan analgesik sebelum melakukan prosedur
perawatan luka
Motivasi penggunaan tekhnik relaksasi tarik nafas
dalam saat nyeri
III 1. Mengkaji pola nutrisi klien selama di RS S:
R: klien mengatakan nafsu makan kurang, Klien mengatakan nafsu makan kurang, kadang perut
kadang perut sakit, makan habis porsi, sakit, mual (+), mutah (-)
mual (+), muntah (-) Klien mengatakan tidak ada alergi makanan, tidak
2. Mengkaji adanya alergi makanan, makanan pilih2 makanan, dan tidak ada makanan pantangan
pantangan, dan makanan kesukaan Klien mengatakan BB terakhir sebulan yg lalu 65 kg,
R: klien mengatakan tidak ada alergi makanan, merasa lebih kurus semenjak sakit
sebelum dirawat nafsu makan baik dan tidak
pilih2 makanan, tidak ada makanan pantangan O:
3. Memonitor BB, lila, IMT, konjungtiva, dan Makan habis porsi
turgor kulit klien Lila 22 cm, IMT 17,52
R: BB terakhir sebulan yg lalu 65 kg, Lila 22

43
 cm, IMT 17,52, konjungtiva anemis, turgor kulit
elastis
4. Memonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
R: albumin 4,00 g/dL, Hb 11,6 g/dl, Ht 33%
IV 1. Mengkaji rentang gerak, kekuatan otot dan S:
keterbatasan gerak klien
R: Klien mampu menggerakan tangan dan
kakinya secara mandiri, ROM terbatas,
tangan dan kaki tidak mampu di ekstensikan
maksimal, klien mengeluh pergerakan O:
terbatas karena balutan, tangan kaki tremor
saat bergerak
2. Mengobservasi posisi tubuh klien
R: Klien tampak selalu menekuk kaki ketika
berbaring
3. Menjelaskan posisi tubuh yang tepat ketika
berbaring
R: Klien mengerti yang dijelaskan
Konjungtiva anemis, tampak pucat, turgor kulit
elastis
Albumin 4,00 g/dL, Hb 11,6 g/dl, Ht 33%
A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P:
Monitor adanya mual dan muntah
Monitor intake, jumlah kalori, BB, lila, dan IMT
setiap hari
Kolaborasi pemberian OMZ 2x20 mg sebelum
makan
Klien mengeluh pergerakan terbatas karena balutan
Klien mengatakan belum mau latihan miring kiri
kanan dan duduk
Klien mampu menggerakan tangan dan kakinya
secara mandiri
ROM terbatas, tremor (+)
Tangan dan kaki tidak mampu diluruskan maksimal
Kaki klien lebih sering ditekuk
Nyeri (+)
A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
44
 P:
Pertahankan posisi tubuh yang tepat
Latih ROM setiap hari
Jadwalkan latihan mobilisasi duduk pada hari senin
23/08 I 1. Mengkaji kondisi balutan luka bakar graft dan S : Klien mengatakan tidak ada keluhan
donor
R: Rembes (-), balutan kencang, nyeri (-) O:
2. Memantau TTV klien Kondisi balutan luka kencang, rembes tidak ada
R: Edema ada pada daerah telapak/ punggung kaki
N : 82 x/menit
P : 20 x/menit A : Kerusakan integritas kulit belum teratasi
S: 37oc
3. Memberikan obat anti biotik ceftriaxone 1 gr P :
(IV) Lakukan perawatan luka bakar tiap 2 hari
R: Klien mengeluh nyeri menggunakan salep MEBO
Pantau kondisi balutan graft dan donor setiap hari
Perawatan luka graft dan donor pada hari senin
II 1. Memberikan obat analgesik ketorolac 30 mg S :
(IV) Klien mengatakan kadang nyeri dimalam hari dan
R: klien tidak ada keluhan saat perawatan luka saja
2. Mengkaji skala nyeri klien Klien mengatakan masih takut banyak bergerak
R: Klien mengatakan terkadang nyeri pada
malam hari dan saat perawatan luka, skala O :
nyeri 5 Skala nyeri 5
3. Menganjurkan klien untuk mengubah posisi tiap TTV: S 37 C N 85x/mnt R 20x/mnt TD 110/70
2 jam dan memotivasi klien latihan duduk mmHg
R: Klien mengatakan masih takut banyak

45
 bergerak
A : Nyeri belum teratasi

P:
Kolaburasi pemberian analgesik oral asam
mefenamat 500 mg dan keterolac 30 mg (IV)
Motivasi penggunaan teknik relaksasi nafas dalam
saat nyeri
Motivasi ubah posisi tiap 2 jam dan latihan duduk
III 1. Memonitor intake, mual, dan muntah S: Klien mengatakan malas makan, makan habis porsi,
R: klien mengatakan makan habis porsi, mual mual masih terasa, muntah (-)
(+), muntah (-)
2. Memonitor BB, lila, dan IMT O:
R: BB tidak terkaji, Lila 22 cm, IMT 17, 52 Lila 22 cm, IMT 17,52
3. Memberikan OMZ oral 20 mg sebelum makan Distensi abdomen (-), BU 5 x/menit
R: klien tidak ada keluhan
4. Mengkaji adanya distensi abdomen dan bising A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
usus klien belum teratasi
R: distensi abdomen (-), BU 5 x/menit
5. Menganjurkan klien untuk makan makanan P:
selain makanan dari RS, terutama makanan Monitor adanya mual dan muntah
kesukaan klien untuk meningkatkan BB Monitor intake, jumlah kalori, BB, lila, dan IMT
R: klien mengatakan malas makan setiap hari
Kolaborasi pemberian OMZ 2x20 mg sebelum
makan
IV 1. Menjelaskan pentingnya latihan rentang gerak S : Klien mengatakan lemas, tidak ada masalah dalam
dan mobilisasi bertahap pada klien pergerakan hanya terbatas pada balutan
R: Klien memahami yang dijelaskan

46
 2. Menjadwalkan latihan gerak mobilisasi bertahap
R: ROM pada hari senin
25/08 I 1. Mengkaji kondisi balutan luka bakar, skin graft S : Klien mengatakan tidak ada keluhan
18:00 dan donor
R : Balutan kencang, dilakukan perawatan luka O :
pada area skin graft dan donor tadi pagi, rembes
tidak ada
2. Memantau TTV klien
R : S ; 36,7 C N ; 85x/mnt R ; 20x/mnt
3. Memberikan obat antibiotik oral cefixime 100
mg dan ceftriaxon 1 gr (IV)
R : klien tidak ada keluhan
O:
Jadwal latihan ROM hari senin
Tremor kaki dan tangan masih ada
Nyeri masih ada
Kaki belum bisa diluruskan maksimal
Posisi lebih sering menekuk kaki
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
Pertahankan posisi tubuh yang tepat
Latih ROM setiap hari
Jadwalkan latihan mobilisasi duduk pada hari senin
Kondisi balutan luka kencang, rembes tidak ada
Telah dilakukan perawatan luka pada area graft tadi
pagi
TTV: S ; 36,7 C N ; 85x/mnt R ; 20x/mnt
A : Kerusakan integritas kulit belum teratasi
P:
Lakukan perawatan luka bakar tiap 2 hari
menggunakan salep MEBO
Pantau kondisi balutan graft dan donor setiap hari
47

II 1. Mengkaji skala nyeri klien S:
R : klien mengatakan masih timbul nyeri
kadang-kadang dimalam hari, skala nyeri 5
2. Memberikan obat analgesik oral asam
mefenamat 500 mg dan ketorolac 30 mg (IV)
R : klien tidak ada keluhan O:
3. Menganjurkan klien untuk latihan duduk
R : klien mengatakan nanti akan dicoba
A : Nyeri belum teratasi
P:
III 1. Memonitor intake, mual, dan muntah
R: klien mengatakan makan habis porsi, mual
(+), muntah (-)
2. Memonitor BB, lila, dan IMT
R: BB tidak terkaji, Lila 22,5 cm, IMT 18, 03
3. Memberikan OMZ oral 20 mg sebelum makan
R: klien tidak ada keluhan
4. Mengkaji adanya distensi abdomen dan bising
usus klien
R: distensi abdomen (-), BU 6 x/menit
Perawatan luka donor hari ke-14 post STSG
Klien mengatakan masih timbul nyeri kadang-
kadang dimalam hari
Klien mengatakan masih takut banyak bergerak
Skala nyeri 5
TTV: S 36,7 C N 85x/mnt R 20x/mnt TD 110/70
mmHg
Kolaborasi pemberian analgesik oral asam
mefenamat 500 mg
Motivasi penggunaan teknik relaksasi nafas dalam
saat nyeri
S:
Klien mengatakan makan habis porsi, mual (+),
muntah (-)
Klien mengatakan makan biskuit dan roti sebelum
makan siang dan sebelum tidur
O:
Lila 22,5 cm, IMT 18,03
Distensi abdomen (-), BU 6 x/menit
48
 5. Menganjurkan klien untuk makan makanan
selain makanan dari RS, terutama makanan A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
kesukaan klien untuk meningkatkan BB belum teratasi
R: klien mengatakan makan biskuit dan roti
sebelum makan siang dan sebelum tidur P:
Monitor adanya mual dan muntah
Monitor intake, jumlah kalori, BB, lila, dan IMT
setiap hari
Kolaborasi pemberian OMZ 2x20 mg sebelum
makan
IV 1. Melatih rentang gerak (ROM) dan mengajarkan S : Klien mengatakan lemas, belum mau latihan mobilisasi
pada keluarga duduk
R : klien mampu ROM aktif, kaki, tangan belum
mampu ekstensi maksimal, kaki masih sering O :
ditekuk, keluarga dapat mempraktikan ROM Klien mampu ROM aktif secara mandiri
Kedua kaki belum bisa lurus maksimal
Posisi kaki masih sering ditekuk

A : Intoleransi aktivitas belum teratasi

P:
Pertahankan posisi tubuh yang tepat
Latih ROM setiap hari
Latih mobilisasi bertahap duduk di tempat tidur
26/08 I 1. Mengkaji kondisi balutan luka bakar, skin graft S : Klien mengatakan tidak ada keluhan
22:00 dan donor
R : Balutan kencang, rembes tidak ada O:
27/08 2. Memberikan obat antibiotik oral cefixime 100

49
06:00 mg Kondisi balutan luka kencang, rembes tidak ada
R : klien tidak ada keluhan Luka graft dan donor tidak rembes

A : Kerusakan integritas kulit belum teratasi

P:
Lakukan perawatan luka bakar tiap 2 hari
menggunakan salep MEBO
Pantau kondisi balutan graft dan donor setiap hari
Perawatan luka donor hari ke-14 post STSG
II 1. Mengkaji skala nyeri klien S : Klien mengatakan masih timbul nyeri kadang-kadang
R : Skala nyeri 3 dimalam hari menjelang subuh
dimalam hari
2. Memantau TTV klien
R : S ; 37,2 C N ; 80x/mnt R ; 20x/mnt TD O :
120/70 mmHg Skala nyeri 3
3. Memberikan obat analgesik oral asam TTV: S ; 37,2 C N ; 80x/mnt R ; 20x/mnt TD
mefenamat 500 mg 120/70 mmHg
R : klien tidak ada keluhan
A : Nyeri belum teratasi

P:
Kolaborasi pemberian analgesik oral asam
mefenamat 500 mg
Motivasi penggunaan teknik relaksasi nafas dalam
saat nyeri
07:00 Motivasi latihan duduk
III 1. Memonitor intake, mual, dan muntah S:

50
 R: klien mengatakan makan habis 2/3 porsi,
mual berkurang, muntah (-), klien mengeluh
ada sariawan di mulut
2. Memonitor BB, lila, dan IMT
R: BB tidak terkaji, Lila 22,5 cm, IMT 18, 03
3. Memberikan OMZ oral 20 mg sebelum makan
R: klien tidak ada keluhan
4. Menganjurkan klien untuk makan makanan
selain makanan dari RS, terutama makanan
kesukaan klien untuk meningkatkan BB
R: klien mengatakan makan biskuit dan roti
sebelum makan siang dan sebelum tidur
IV 1. Menganjurkan klien untuk mengubah posisi tiap S : Klien mengatakan tidak nyaman bergerak karena balutan
2 jam
R : klien mengatakan balutannya tidak nyaman
karena belum diganti
2. Melatih ROM
R : klien mampu ROM aktif secara mandiri,
kaki masih sulit diluruskan
3. Melatih mobilisasi duduk
Klien mengatakan makan habis 2/3 porsi, mual
berkurang, muntah (-)
Klien mengeluh ada sariawan di mulut
Klien mengatakan makan biskuit dan roti sebelum
makan siang dan sebelum tidur
O:
Lila 22,5 cm, IMT 18,03
Konjungtiva anemis, turgor kulit elastis
BAB (+), normal, tidak ada keluhan
A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P:
Monitor adanya mual dan muntah
Monitor intake, jumlah kalori, BB, lila, dan IMT
setiap hari
Kolaborasi pemberian OMZ 2x20 mg sebelum
makan
belum diganti, klien menolak latihan duduk
O:
Klien mampu ROM aktif secara mandiri
Kedua kaki belum bisa lurus maksimal
51
 R : klien menolak karena pusing A : Intoleransi aktivitas belum teratasi

P:
Pertahankan posisi tubuh yang tepat
Latih ROM setiap hari
Latih mobilisasi bertahap duduk di tempat tidur
28/08 I 1. Mengkaji kondisi balutan luka bakar, skin graft S : Klien mengatakan balutan luka bakar di tangan dan
10:00 dan donor punggung belum diganti sejak hari senin
R : Rembes ada, balutan luka bakar belum
diganti sejak hari senin, tercium bau O:
12:00 2. Memberikan obat antibiotik oral cefixime 100 Kondisi balutan luka rembes, tercium bau
mg Luka graft dan donor tidak rembes
R : klien tidak ada keluhan
A : Kerusakan integritas kulit belum teratasi

P:
Lakukan perawatan luka bakar tiap 2 hari
menggunakan salep MEBO
Pantau kondisi balutan graft dan donor setiap hari
Perawatan luka donor hari ke-14 post STSG
II 1. Menganjurkan klien untuk mengubah posisi tiap S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
2 jam untuk mengurangi nyeri dan mencegah
dekubitus O : Skala nyeri 3
R : Klien melakukan yang dianjurkan
2. Memberikan obat analgesik oral asam A : Nyeri belum teratasi
mefenamat 500 mg
R : klien tidak ada keluhan P:
Kolaborasi pemberian analgesik oral asam

52

13:00 III 1. Memonitor intake, mual, dan muntah
R: klien mengatakan makan habis 1 porsi, sering
ngemil biskuit, mual berkurang, muntah (-),
klien mengeluh sariawan di mulut
2. Memonitor BB, lila, dan IMT
R: BB tidak terkaji, Lila 22,5 cm, IMT 18,03
IV 1. Memantau TTV klien
R : S ; 37 C N ; 85x/mnt R ; 20x/mnt TD
110/80 mmHg
2. Melatih ROM
R : ROM aktif secara mandiri, kaki masih tidak
mampu diluruskan maksimal, tremor ada
3. Melakukan latihan mobilisasi duduk
R : Duduk masih disangga di tempat tidur, klien
mengatakan masih takut jatuh dan tidak kuat
mefenamat 500 mg
S:
Klien mengatakan makan habis 1 porsi, sering
ngemil biskuit, mual berkurang, muntah (-)
Klien mengeluh sariawan di mulut
O:
Lila 22,5 cm, IMT 18,03
Konjungtiva anemis, turgor kulit elastis
A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P:
Monitor adanya mual dan muntah
Monitor intake, jumlah kalori, BB, lila, dan IMT
setiap hari
Kolaborasi pemberian OMZ 2x20 mg sebelum
makan
S : Klien mengeluh pusing
O:
Klien mampu ROM aktif secara mandiri
Kedua kaki belum bisa lurus maksimal
Tremor pada kedua tangan saat digerakkan
Klien mampu duduk dengan disangga tempat tidur
TTV: S ; 37 C N ; 85x/mnt R ; 20x/mnt TD 110/80
53
 mmHg

A : Intoleransi aktivitas belum teratasi

P:
Pertahankan posisi tubuh yang tepat
Latih ROM setiap hari
Latih mobilisasi bertahap duduk di tempat tidur
besok
29/08 I 1. Mengkaji kondisi balutan luka bakar, skin graft S : Klien mengatakan balutan luka bakar di tangan dan
10:00 dan donor punggung belum diganti sejak hari senin
R : Rembes ada, balutan luka bakar belum
diganti sejak hari senin, tercium bau, terdapat O :
pus Kondisi balutan luka rembes, tercium bau, terdapat
2. Memberikan obat antibiotik oral cefixime 100 pus pada balutan
mg Luka graft dan donor tidak rembes
R : klien tidak ada keluhan
A : Kerusakan integritas kulit belum teratasi

II 1. Memberikan obat analgesik
mefenamat 500 mg
R : klien tidak ada keluhan
2. Mengkaji nyeri klien
P:
Lakukan perawatan luka bakar tiap 2 hari
menggunakan salep MEBO
Pantau kondisi balutan graft dan donor setiap hari
Perawatan luka donor hari ke-14 post STSG
oral asam S : Klien tidak ada keluhan, nyeri hanya kadang-kadang
O : Skala nyeri 2

54
 R: klien mengatakan sudah tidak merasa nyeri di A : Nyeri teratasi
malam hari, hanya sering gatal di daerah tangan
III 1. Memonitor intake, mual, dan muntah
11:00 R: klien mengatakan makan habis 1 porsi, sering
ngemil biskuit, sudah tidak merasa mual,
sariawan (+)
2. Memonitor BB, lila, dan IMT
R: BB tidak terkaji, Lila 23 cm, IMT 18,53
P:
Kolaborasi pemberian analgesik oral asam
mefenamat 500 mg
S: Klien mengatakan makan habis 1 porsi, sering ngemil
biskuit, sudah tidak merasa mual, sariawan (+)
O:
Lila 23 cm, IMT 18,53
Konjungtiva anemis, turgor kulit elastis
BAB (+), lunak, tidak ada keluhan

A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

belum teratasi

P:
Monitor adanya mual dan muntah
Monitor intake, jumlah kalori, BB, lila, dan IMT
setiap hari
Kolaborasi pemberian OMZ 2x20 mg sebelum
makan
IV 1. Menjelaskan pentingnya mobilisasi bertahap dan S : Klien mengatakan takut jatuh saat duduk, tidak nyaman
komplikasi kontraktur karena balutan belum diganti dan mengeluh pusing
R: klien dan keluarga memahami yang telah
dijelaskan O:
2. Melatih ROM Klien mampu duduk tanpa disangga 5 menit
R : ROM aktif secara mandiri, kaki masih tidak Klien masih tampak kaku

55
 mampu diluruskan maksimal, tremor ada
3. Melatih mobilisasi duduk di tempat tidur
R : klien mampu duduk tanpa disangga 5
menit, klien masih tampak kaku, tremor pada
kaki dan tangan saat digerakkan, kaki belum
bisa diluruskan maksimal, TTV sebelum latihan
130/80 mmHg
4. Mengkaji respon klien selama latihan duduk
R: klien mengeluh pusing, wajah pucat dan
berkeringat, TTV saat duduk 100/70 mmHg, P :
TTV setelah latihan 110/70 mmHg
30/08 I 1. Mengkaji kondisi balutan luka bakar, skin graft S : Klien mengatakan balutan sudah diganti kemarin
18:00 dan donor
R : Balutan sudah diganti kemarin, rembes tidak O :
ada, klien mengatakan kondisi luka di tangan
kiri dan kanan sudah kering 70%, luka graft
sebagian berwarna hitam
Kedua kaki belum bisa lurus maksimal
Tremor pada kedua tangan saat digerakkan
TTV sebelum latihan 130/80 mmHg, TTV saat
duduk 100/70 mmHg, TTV setelah latihan 110/70
mmHg
Respon setelah latihan wajah pucat dan berkeringat
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
Pertahankan posisi tubuh yang tepat
Latih ROM setiap hari
Latih mobilisasi bertahap duduk di tempat tidur
besok
Kondisi balutan luka bakar, graft, dan donor
kencang, rembes tidak ada
Tidak ada tanda infeksi, tidak tercium bau
Kondisi luka di tangan baik, sudah kering 70%, pus
(-), infeksi (-)

A : Kerusakan integritas kulit belum teratasi

P:
Lakukan perawatan luka bakar tiap 2 hari

56

II 1. Mengkaji nyeri klien
R: klien mengatakan sudah tidak nyeri, saat
perawatan luka skala nyeri 3
III 1. Memonitor intake, mual, dan muntah
R: klien mengatakan makan habis 1 porsi, sering
ngemil biskuit, sudah tidak merasa mual,
sariawan (+)
2. Memonitor BB, lila, dan IMT
R: BB tidak terkaji, Lila 23 cm, IMT 18,53
3. Memberikan OMZ oral 20 mg sebelum makan
R: klien tidak ada keluhan
IV 1. Mengevaluasi latihan ROM klien
R: klien mengatakan sudah latihan ROM setiap
menggunakan salep MEBO
Pantau kondisi balutan graft dan donor setiap hari
S : Klien tidak ada keluhan, nyeri hanya kadang-kadang
O : Skala nyeri 3 saat perawatan luka
A : Nyeri teratasi
P:
Kolaborasi pemberian analgesik oral asam
mefenamat 500 mg
S: Klien mengatakan makan habis 1 porsi, sering ngemil
biskuit, sudah tidak merasa mual, sariawan (+)
O:
Lila 23 cm, IMT 18,53
A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P:
Monitor adanya mual dan muntah
Monitor intake, jumlah kalori, BB, lila, dan IMT
setiap hari
Kolaborasi pemberian OMZ 2x20 mg sebelum
makan
S : Klien mengatakan sudah latihan ROM setiap pagi
57
 pagi, klien mampu melakukan ROM aktif secara O :
mandiri dengan tepat
2. Melatih mobilisasi duduk di tempat tidur
R : klien mampu duduk tanpa disangga 10
menit, klien masih tampak kaku, tremor pada
kaki dan tangan saat digerakkan, kaki kiri belum
bisa diluruskan maksimal, TTV sebelum latihan
110/70 mmHg
3. Mengkaji respon klien selama latihan duduk
R: klien mengeluh sedikit pusing, wajah
berkeringat, TTV setelah latihan 100/70 mmHg
4. Memotivasi klien untuk latihan ROM dan A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
mobilisasi bertahap setiap hari
R: klien kooperatif P:
Klien mampu melakukan ROM aktif secara mandiri
dengan tepat
Klien mampu duduk tanpa disangga 10 menit
Klien masih tampak kaku
Kaki kiri belum bisa lurus maksimal
Tremor pada kedua tangan saat digerakkan
TTV sebelum latihan 110/70 mmHg, TTV setelah
latihan 100/70 mmHg
Respon setelah latihan wajah pucat dan berkeringat
Pertahankan posisi tubuh yang tepat
Latih ROM dan mobilisasi bertahap setiap hari
dengan dampingan perawat
58
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. Rangkuman
Klien (Tn. S), usia 44 tahun, masuk RS pada 15 Juli 2014 dengan luka
bakar gr II-III 45% TBSA pada wajah, leher, tangan, kaki, dan punggung.
Klien tersambar api dari tong bensin saat sedang bekerja di bengkel 4 jam
SMRS. Saat kejadian klien memakai 1 lapis baju, setelah terbakar baju
dilepas dan dibasuh air. Tidak ada suara serak, sesak (-), sulit menelan (-).
Klien dibawa ke RS Tugu, dilakukan perawatan luka dan suntik tetanus.
Selama dari kejadian klien sudah minum 6 gelas (1800 cc) dan sudah BAK.
Setelah itu klien dirujuk ke RS Fatmawati. Saat di IGD dilakukan rehidrasi
cairan RL 12600 cc/24 jam. Setelah itu dipindahkan ke unit luka bakar untuk
penanganan selanjutnya. Selama di unit luka bakar telah dilakukan perawatan
luka tiap 2 hari dengan MEBO, debridemen pada tgl 23 juli dan 13 agustus,
skin graft pada tgl 20 agustus, pemantauan intake output, dan tindakan
pencegahan infeksi.
Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 21 Agustus 2014 didapatkan
klien post STSG, sudah tidak terpasang infus dan kateter. Kondisi klien
sedang, compos mentis, GCS E4M6V5. Saat ini klien mengeluh lemas dan
hanya berbaring di tempat tidur. Pola nutrisi klien kurang baik, klien
mengatakan makan hanya habis porsi karena merasa mual, perut terasa
tidak enak, nyeri abdomen (+) tetapi tidak sampai muntah, namun digantikan
dengan sering makan biskuit ringan. Pola eliminasi dan istirahat tidur tidak
ada masalah.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan BB saat ini 65 kg dan TB 170 cm.
TTV dalam batas normal yaitu TD 120/80 mmHg, N 80 x/menit, P 20
x/menit, dan S 37C. Sistem pernapasan dan kardiovaskuler tidak ada
masalah. Tampak luka bakar derajat I pada wajah dan leher, kulit tampak
menghitam, lepuh (-). Kondisi luka di tangan kanan dan kiri klien dibalut
kasa, tidak tampak rembes. Tampak luka post STSG di kedua betis dan luka
donor di kedua paha klien, tidak tampak rembes dan balutan kencang.

59
 Kondisi luka di punggung atas sudah kering dan kulit mengelupas, pada
punggung bawah ditutup kasa, tampak rembes kehijauan, pus (+), bau (+).
Klien juga mengeluh nyeri pada luka terutama pada saat perawatan luka.
Maka masalah keperawatan yang muncul adalah kerusakan integritas kulit
dan nyeri.
Selama di RS, aktivitas klien hanya berbaring di tempat tidur karena
merasa tidak nyaman dengan balutan dan takut nyeri jika banyak bergerak.
Hasil pemeriksaan menunjukkan rom aktif pada kedua ekstremitas, tonus otot
5555 5555
baik dan kekuatan otot / 5555. Posisi klien lebih banyak menekuk kaki
5555

dan tidak pernah miring kanan-kiri. Klien juga mengatakan jarang

menggerakkan kaki dan tangannya, saat malam hari kadang merasa
kesemutan. Saat pengkajian, kedua kaki dan tangan klien tampak kaku,
tremor saat bergerak, dan tidak dapat diluruskan maksimal. Maka masalah
keperawatan yang muncul adalah intoleransi aktivitas.

B. Permasalahan
Berdasarkan hasil pengkajian di atas, klien sudah memasuki minggu ke-
5 pasca luka bakar dan hari ke-1 post STSG. Status respirasi dan sirkulasi,
keseimbangan cairan dan elektrolit, serta fungsi gastrointestinal sudah tidak
ada masalah. Menurut Smeltzer (2001), proses rehabilitasi harus dimulai
segera sesudah terjadinya luka bakar, sama seperti periode darurat. Dalam
proses selanjutnya dari fase akut luka bakar, fokus perhatian terus berlanjut
pada kesembuhan luka, dukungan psikososial, pemulihan aktivitas
fungsional, pemeliharaan keseimbangan cairan serta elektrolit, dan perbaikan
status nutrisi. Maka, permasalahan keperawatan yang diangkat adalah
kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit
sekunder; destruksi lapisan kulit akibat cedera thermal, nyeri berhubungan
dengan kerusakan kulit/jaringan, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan keadaan hipermetabolisme;
kesembuhan luka, dan intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri;
ketahanan tubuh yang terbatas.

60
C. Evaluasi
Selama perawatan, tindakan yang sudah dilakukan antara lain
perawatan luka bakar pada kedua tangan dan punggung tiap 2 hari dengan
menggunakan MEBO dan perawatan luka graft pada hari ke-5 post STSG
yaitu hari senin, sedangkan perawatan pada luka donor baru bisa dimulai pada
hari ke 7-14 post STSG. Observasi kondisi luka bakar, graft, dan donor
dilakukan setiap hari untuk memantau adanya rembes, tanda-tanda infeksi
seperti pus, darah, dan bau tidak sedap. Pemantauan TTV dan kolaborasi
pemberian antibiotik juga dilakukan untuk memantau adanya infeksi. Untuk
intervensi terhadap nyeri yaitu dilakukan edukasi terhadap penggunaan teknik
relaksasi napas dalam dan kolaborasi pemberian analgesik terutama sebelum
prosedur perawatan luka. Pemantauan nutrisi dilakukan dengan monitor
intake, lila, IMT, mual, muntah setiap hari. Klien juga dianjurkan makanan
tambahan selain diet RS untuk meningkatkan intake yang adekuat. Latihan
ROM dan mobilisasi bertahap dijadwalkan hari ke-5 post STSG dikarenakan
berhubungan dengan imobilisasi pada lokasi graft.
Evaluasi terhadap tindakan yang sudah dilakukan yaitu masalah nyeri
sudah teratasi mulai hari ke-7. Masalah kerusakan integritas kulit belum
teratasi, namun kondisi luka bakar pada kedua tangan sudah mulai mengering
dan sembuh. Kulit di kedua tangan tampak mengelupas sehingga disarankan
pada klien untuk menggunakan lotion. Kondisi luka bakar di punggung cukup
baik, tidak tampak tanda-tanda infeksi, tetapi kondisi luka masih merah dan
basah.
Masalah nutrisi belum teratasi, namun setelah dilakukan tindakan
keperawatan 7x24 jam klien mengalami peningkatan IMT dari pemantauan
lila, sementara BB tidak terkaji karena klien belum mampu untuk berdiri,
klien juga mengatakan sudah tidak merasa mual dan intake sudah adekuat.
Masalah intoleransi aktivitas juga belum teratasi. Klien sudah mampu
melakukan ROM aktif pada kedua tangan dan kaki namun kaki belum bisa
diluruskan secara maksimal. Klien juga sudah sering miring kanan-kiri dan
sudah mampu duduk tanpa disangga selama 10 menit.

61
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. S kami menemukan
banyak kesesuaian antara teori dan kenyataan lapangan, terutama tentang
tanda dan gejala Combustio yang juga di rasakan pada pasien. Kesimpulan
yang dapat dalam kasus ini adalah:
1. Tn. S mempunyai motivasi yang tinggi untuk kembali sembuh, sehingga
rencana asuhan keperawatan dapat lebih mudah dilaksanakan kepada Tn. S
dan lebih intensif, dukungan keluarga terutama istrinya juga menjadi salah
satu faktor yang dapat mempertahankan semangat klien untuk kembali
sembuh.
2. Dari masalah keperawatan dan diagnosa yang kami angkat terhadap Tn. S
ada masalah keperawatan yang sudah teratasi dan belum teratasi yaitu :
Nyeri sudah teratasi mulai hari ke-7.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi.
Kerusakan integritas kulit belum teratasi, namun kondisi luka
bakar pada kedua tangan sudah mulai mengering dan sembuh.
Kulit di kedua tangan tampak mengelupas sehingga disarankan
pada klien untuk menggunakan lotion. Kondisi luka bakar di
punggung cukup baik, tidak tampak tanda-tanda infeksi, tetapi
kondisi luka masih merah dan basah.
Intoleransi aktivitas juga belum teratasi. Klien sudah mampu
melakukan ROM aktif pada kedua tangan dan kaki namun kaki
belum bisa diluruskan secara maksimal. Klien juga sudah sering
miring kanan-kiri dan sudah mampu duduk tanpa disangga selama
10 menit.

62
B. SARAN
1. Diharapkan seorang Perawat agar dapat lebih profesional dengan
pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki sehingga dapat
melakukan penanganan luka bakar dengan cepat dan tepat.
2. Diharapkan seorang perawat harus lebih terampil dan selalu siap
dalam memberikan pelayanan kesehatan khususnya dalam
mendiagnosis suatu masalah yang di hadapi pasiennya agar tindakan
dan pengobatan cepat dan tepat sesuai kebutuhan klien.

63