METODE DE DETECTIE A LEZIUNILOR DENTARE (Cariodetectie / Teste diagnostice) In medicina dentar&, similar medicinii generale, diagnosticul este definit ast! actul medical de identificare a unel bol /afectiuni prin simptomele si sernnele sale”. Stabilirea diagnosticului este un proces complex care include recunoasterea existentei unor elemente /tipare caracterstice (simptome / ‘semne patognomonice): evaluarea diferitelor alternative de diagnostic (diferential): = enunfarea unui diagnostic prezumtiv, efectuarea unor teste diagnostice, ale c&ror rezuitate SB confirme sau s8 infirme diagnosticul prezumtiv, enuntarea diagnosticului cert (pozitv) in element important in abordarea medical, datorité Diagnosticul este u unmatoarelor aspecte: determinarea afectiunii existente si excluderea celor alternative: _ evaluarea prognosticulu; stabilrea deciziel privind abordarea terapeutica; - informarea pacientului; ~ monitorizarea evolutie! cinice. In raport cu datele generale enuntate mai sus, pentru stabilires iagnosticululleziunilor dentare, un element de important major® T reprezinta si completd a acestora. Atenia principala va fi acordata depistéri pornind de la faptul concret al ponder boli fe leziunile dentare necarioase. detectia corect leziunilor carioase (cariodetectie), carioase ca factor cauzal al leziunilor dentare, fata d 4, MODALITATI DE DETECTIE $I INREGISTRARE / CLASIFICARE ALEZIUNILOR CARIOASE Trebuie sa reflecte cele mai (management al boli carioase) In raportc de aceea trebuie sa tina cont de 2 aspecte principale: leziuni necavitare / cavitare; leziuni active (evolutive) / inactive (stationare sau oprite din evolutie) bune optiuni de abordare terapeuticd 1u stadile In care sunt surprinse leziunile,Cele mai frecvente si mai comune strategii de detectie gi tnregistrare / clasificare a leziunilor carioase sunt legate de metodele de bazé ale examinéri clinice: inspectia si palparea, De aceea, ele sunt definite drept vizual — tactile, principalele metode si clasificari utilizate folosesc urmatoarele criteri 4.1, Leziuni cavitare (prezenta cavitatii carioase) - OMS, 1997. Bazat pe palpare cu sonda, metoda include, conform definitiei data de OMS: sjeziunea cert cavitard, cu lips de substant, smalt subminat si / sau zone alterate (ramolite ~ moi a palpare) de dentina pe pereti lateral sau pe plangeul cavtati. In acest mod, diagnosticul este de certtudine, dar se ignora posibiltatea depisténi si in stadile incipiente necavitare ale afectiunii, nu oferd oportunitatea interventiei abordarii neinvazive non-operatori, De aceea, poate fi utili in metodele conventionale (clasice) de tratament al leziunilor carioase, bazate exclusiv pe interventie operatorie, dar nu poate fi recomandata pentru managementul modem al bolii carioase. 44.2. Leziuni cavitare gi leziuni necavitare ~ PITTS $i FYFFE, 1998. Bazaté pe inspectie si palpare, metoda clasifica leziunile detectate asttel Di: leziune In smalt, f8r& prezenta cavitatii (fara lips de substanté identificabilé macroscopic); = Dz! leziune in smalt, cu prezenta cavitatii, = Dy: leziune superficiala in dentina (cavitara); Dg: leziune profunda fn dentina, in apropierea camarei pulpare (cavitara) ‘in acest mod, se poate trece la abordarea moderna, inclusiv neinvaziva non- operatorie a afectiunii, dar nu se pot obfine informatii despre tiparul activ / inactiv al leziunilor carioase. 4.3, Evaluarea profunzimii leziunilor - EKSTRAND $i colab., 1997. Metoda introduce un sistem de scoruri bazate pe examinare vizualé (inspectia), f8r& palpare cu sonda, coreland modificarile macroscopice distincte cH profunzimea histologica a leziunii: - modificare usoara a transluciditatii smaltului, ‘vizibilé numai dupa uscarea suprafetei cu jet de aer (min. 5 sec.); = Opacitate sau discolorare invizibilé sau greu vizibila pe smaltul umed, dar distinct vizibild dupa uscarea suprafetei cu jet de aer; = opacitate sau discolorare distinct vizibilé. pe smaltul umed, fara uscal Suprafetei cu jet de aer; rea| a ee «lips minima de substanta in suprafata smaltului, localizata intr-o zona de ssmalt opac sau discolorat, si / sau discolorare brun-cenusie de la dentina alterata subiacenta (vizibilé prin small), = leziune cavitaré in smalt opac sau discolorat, cu expunerea dentinei si prezenta dentinei alterate 4.4, Evaluarea activitatii (evolutiei) leziunilor - NYVAD si colab., 1999. Metoda coreleazé inspectia si palparea, pentru investigarea caracteristicilor de suprafata ale leziunilor, pentru a stabili daca sunt active (evolutive) sau inactive (stationare) in momentul detectarii prezentel lor. Caractersticile urmarte sunt: textura suprafetei leziunii (ca reper al activitti / inactivtati) si integritatea suprafetel leziunii (ca reper al aspectului necavitar /cavitar). Din acest punct de vedere, leziunile pot fi clasificate asttel: = active necavitare; - active cavitare; - inactive necavitare; = inactive cavitare; - _restaurate (obturate); restaurate, cu carie (secundara marginala) activa, _restaurate, cu carie (secundara marginal) inactiva Leziunea carioasé necavitara activa la nivelul smaltului prezinta vizual (la 158), mat, (fara luciu), iar tactil (la palpare inspectie) 0 suprafata alb-opaca (cretoa foarte bland, fara presiune la atingere, transformand leziunea necavitar& intr-una cavitar8) prezinta 0 suprafata rugoas& {aspra). Prin contrast, leziunea carioasé necavitara inactiva la nivelul ‘smattului prezinté 0 suprafata lucioasa $i neteda, culoarea fiind brun-cenusie. Pentru leziunile cavitare active, palparea arata 0 consistenta moale, in timp ce pentru cele inactive consistenta este mai dura. 1.5. Leziunile carioase pe suprafata radiculara (carii de radi — FEJERSKOV si colab., 1991. Detectia si clasificarea introdusa pentru diagnosticul acestor leziuni carioase coreleazd evaluarea integrt8ti suprafetei cu evaluarea modului de evolutie: actv / inact Integrtatea gi aspectul suprafetei au fost Iuate in considerare din punct de vedere vizual (inspect), far8 a considera culoarea un element definitoru, penity / inactiv, iar textura $1 pentru a nu prabusi smaltul demineralizat, jacina) — diagnostic privind aspectul necavitar / cavitar ori cel activeconsistenta la palpare (moale sau dura) a fost folosité pentru diagnostic privind stabiirea aspectului evolutiv (activ / inactiv). Astfel, au fost identiicate si definite urmatoarele categori de leziuni carioase de radacina = leziuni inactive fara distructia supratetei, -leziuni inactive cu formarea de cavitate; = leziuni active fara distructia ireversibila a suprafetei; leziuni active cu distructia ireversibilé a suprafetei si formarea de cavitate, care nu depageste 1 mm profunzime (apreciata vizual); leziuni active cu formarea de cavitate care depageste 1 mm profunzime, dar nu atinge camera pulpara, leziuni active cu formarea de cavitate care este in iminenta de penetrare in camera pulpar’; restaurare (obturatie) plasaté pe suprafata radicular’, sau extins’ de pe o suprafata coronar& pe supratata radiculara; restaurare (obturatie) pe suprafata radiculara, cu leziune carioasa marginal (secundara) activa; restaurare (obturatie) pe suprafata radicularé, cu leziune carioasé marginala (secundara) inactiva. 2. MODALITATI AUXILIARE (COMPLEMENTARE) DE DETECTIE Pentru ameliorarea rezultatelor obtinute prin metodele de detectie bazate pe abordarea vizual - tactila in cazul leziunilor dentare (carioase), au fost recomandate siutiizate o serie de modalitit auxiliare (complementare) care s@ ajute la depistarea leziunilor, cu precddere pe suprafetele coronare proximale, in zonele de contact interdentar. Principalele modalitati aditionale in acest sens sunt urmatoarele: 2.4. Transiluminarea Metoda se bazeazé pe 0 surs& de lumina plasaté adiacent unei suprafete coronare si evidentierea unor umbre (zone intunecate) care apar prin transiuciditatea dintelui, acestea putand fi asociate cu existenta unor leziuni Cunoscutd initial sub denumirea de diafanoscopie i utlizabila doar la dinti frontali din cauza problemelor tehnice (calitatile sursei de lumina si posibiltatle transmisiei fasciculului luminous). metoda a devenit actualmente transiluminare cu fibre optice (FOTI). Ea utiizeaz& o sursé foarte intensa de lumina, cablu de fibre cptice pentru transmisia fasciculului luminos gi o sonda de examinare cu diametru lavarf de 0,3 - 0,5 mm, Pentru rezultate optime, varful sondei de examinare trebuie fie plasat pe suprafata vestibulard sau oral8, sub un unghi de 45° fata de suprafetele proximale investigate, orientat apical. Prezenta zonelor intunecate in smalt sau dentina este mai usor de observant daca iluminatul incaperi de lucru este inchis, 2.2. Separarea dintilor Metoda foloseste aplicarea de separatoare elastice ortodontice (inele de ‘cauciuc) in spatile interdentare unde se suspecteazé prezenta unei leziuni. Ele se mentin timp de 2 ~ 3 zile, dupa care spatiul obtinut permite investigarea vizual — tactila in conditii mult mai eficiente, 2.3. Dispozitive optice de marire a imaginii (magnificatie) Dispozitvele utlizate pot merge de la lupe binoculare (2,5 ~ 4x magnifcatie) and la microscop operator. Pot futiizate In acest sens gi camerele video intraorale, Valoarea acestor mijloace in ameliorarea detectiel leziunilor este variabilé si poate constitui inca subiect de discutie. 3, UTILIZAREA RX-DIAGNOSTICULUI IN DETECTIA LEZIUNILOR DENTARE (CARIODETECTIE) ‘Cea mai comun folosité metod Rx. pentru cariodetectie este incidenta prin tehnica “bite-wing’. Scopul este de a depista leziunile clinic “ascunse" cu localizare proximala gi de a estima profunzimea acestora. De asemenea, este recomandata pentru aprecierea extinderiileziunilor ocluzale in dentina, Criteriile utiizate pentru evaluarea cariilor proximale evidentiate prin metoda Rx. “bite-wing” sunt urmatoarele (MEJARE, KIDD ~ 2008) - RO: nu exist radiotransparenta - Rt: radiotransparenta limitata la % externa a smattului; - R2:radiotransparenta in % interna a smaltului, inclusiv pana la jonctiunea smalt-dentina, dar fara afectarea (intreruperea) jonctiunii; - _[B: radiotransparenta in smalt, cu afectarea (Intreruperea) jonctiunii smalt- dentind, dar fara extindere evidenta in dentina (MEJARE - 1985)}; % externa a dentinei (pana la % distanta de ~ R3: radiotransparent camera pulpara); - Ré4: radiotransparenté in % interna a dentinei (dincolo de % distanta de camera pulpard).fetectei Rx prin tei ior coronare inaccesibile prin metode viva vanes cares ‘ investigarea supratetel __ permite ate sree eFE rite evaluarea profur ta investigatiel: imi lziunii gi estimarea dstantel pnd a camera pulpara afecteazé mecanictesuturie incipient tod’ neinvaziva, are M face, eventual, palparea neadeovaté cu _ este om poate demineralizate (258 CU” ° sonda): — adigra poate fava 8 reexaminat8 ulterior ( pent evauares evolu leziunilor). Dezavantajele cariodetectiel Rx. prin tehnica “bite-wing": - yaidtatea diagnosticull Im leziunile incipiente este redusa; de aceea, junior in smalt nu pot fi detectate cu acuratete, tale cu suprafaté integra (necavitare), minima (cavitare) sau element de comparatie stadile initiale ale le qu poate distinge inte leziuni in incpiente cu lips oe substantd (hipoplazi ale smattulu): ea si gradul de demineralizare al leziuni leziuni demineralizari necarioase de obicei, subevalueazé extinder structura minerala trebuie s& fie deja pierduta (o anumité cantitate din tainte ca demineralizarea s8 fie vizibila Rx.) fia, forma si extnderea leziun, corelate cu morfologia pozitia topogral dintelui, pot influenta imaginea Rx: 5 sau stafionard: sunt te determina daca o leziune este evolutive - nu poa .ceeagi expunere si incidents, ecesare cel putin 2 Rx. consecutive, CU a pentru a determina acest aspect, = inerpretarea Rx. este supusd variation subiectve, In raport cu examinatorul, ru poate servi exclusiv ca informatie pentru stabilrea diagnosticuli, cl trebuie corelat& cu alte modalitati de examinare; mindrilor prin iradiere (la ora actuala, este 0 = poate prezenta riscurile exer examinare cu doz’ redusa de radii rd riscun semniticative, in condi de utiizare corecte).4, ALTE METODE DE CARIODETECTIE (LUSSI, ANGMAR-MANSSON ~ 2008) Metode bazate pe Ri In radiografia digitala, imaginea este obtinuta cu ajutorul unui senzor (cu dimensiune similar’ fimului pentru Rx. retroalveolara) expus radiate, tn locul fimuli radiografic. Apo}, prin intermediul unui program de calculator, imaginea este impartt8 Int-un numar de zone dreptunghiuiare cu scalele respective de tonuri de gj. Acestea sunt cigitalizate i proiectate pe un monitor de calculator. cu cat suprafata dreptunghivlard este mai mica, cu atat rezoluia este mai buna. In acest mod, imaginle pot fi mult mai usor stocate i comparate. ‘Avantajul principal al Rx. digitale este c& pot fi prelucrate prin algoritmuri speciale pe calculator (ite) gi diversi parametri ai imagini pot fi modifica, pentru terpretare mai precisé a rezultatuui, Astels-a ajuns la imagini de Rx. digitala la negativa (inversarea o int ‘cu contrast / rezolutie marite, la imagini de Rx. digi relatieialb / negru In scala de ri), la imagini Rx. de substractie digitala (se obtin prin substractia valonior de gti pentru fecare coordonaté a une! radiografi din coordonata echivalenta a unei a doua radiografiulterioare, efectuata In aceleasi condi la aceiagi dint, ceeace permite evaluarea modificarior, cum ar fi progresia demineralizéri: dac& nu apar modificir, rezultatul substractiel este 0; daca existé modificdr, rezultatul va fi difert de 0). 41.2, Tomografia computerizata (CT) Bazaté pe principiul Rx. digitale, aceasta modaltate de cariodetectie $i diagnostic constuieste sectiuni ale dintelui la distante (grosimi) variabile, Aceste secfuni pot fi examinate pentru evidentierea prezentei radiotransparentelor (demineraizarilor). De asemenea, sectunile pot fi combinate i recompuse (cu ajutorul unui program special de calculator) int-un model virtual tridimensional denumit pseudoholograma. Sectiunile si pseudohologramele permit depistarea adecvata a leziunilor initiale mici, atat primare cat si secundare (recurente). Existi 2 metode de CT utilzate In cariodetectie (dar si in alte domenii ale ‘medicinii dentare): = TACT (,tuned aperture computed tomography’); = BCT (,cone beam computed tomography") ~ denumita de unii autori gi LCBCT (limited cone beam computed tomography’)acT pare 88 fle preferaté gi din ce In ce mal utizata actuaimente In investgati stomatologice. jetode bazate pe fascicul luminos DIFOTI (,Digital Imaging Fiber-Optic Transillumination bunatati performantele obtinute coerent / coerent: LASER) 4 ‘Aceasta tehnica a fost introdusa pentru a ‘cuind examinarea vizual& (ochiul uman) cu un receptor prin FOT! (vezi 2.1 ), Into Modalitatile de preluare si prel . itor, sunt similare ca principiu celorialte tehnici digitale. jucrare a imaginii prin program de calculator, umate de vizualizare pe moni 4.2.2. Transmisia luminil Metoda se bazeaza pe diferenta intr sjructurie dure dentare integre, fata de cele afectate prin demineralizare. Se foloseste masurarea indicelui de refractie (RI: refractive index”), dupa calibrari si validari prealabile. 4.2.3. Fluorescenta indusa de Laser © serie de substante au proprietatea de a deveni re refractia gi absorbtia luminii in fluorescente atunci cand sunt expuse unui fascicul luminos, mai ales atunci cand este vorba de LASER (umina coerenta, cu lungimi ale undei si faze egale) Aceasta proprietate poate fi fojosita ca metod’ de cariodetectie. Fluorescenta unor componente din structurle dure dentare (smalt si dentina) este diferits de fluorescenta unor substante prezente in leziunea carioasa datorité microorganismelor. Aceasta diferent poate fi pusa in evidenta si cuantificat’ Metoda denumité ,,Laser light-induced fluorescence” (LIF) are la baz& un laser cu diode, care emite un fascicul de lumina in zona rosie a spectrului, cu lungimea de unda de 655 nm. Fluorescenta indusa in tesuturile carioase este masurata gi intensitatea ei este o indicatie privind prezenta si extinderea leziunii (cantitatea de substanta ireversibil alterata). Intensitatea este exprimata. numeric, prin cite afigate pe un display. eee eee Varianté modemizaté. actual — are ont Per eee renee cn enane lent Pen, permite investigarea 4.2.4. Fluorescenta canti itiva indusa de Laser Me a ‘etoda denumité Quantitative Laser light-induced fluorescence” (QLF) foloseste un laser cu argon care emite un fascicul de lumina monocromatica in zonay verde-albast J intunec rai soazuta decat C28 8 smaltului natural integru. ruorescenta laser indusd este utlizaté pentru cuantifcarea pierderii minerale iunii carioase, folosind 0 camera intraorala speciala cu un microvideo tru a spectrului, cu lungimea de unda de 488 nm. Zonele demineralizate ‘ate, deoarece fluorescenta leziunii carioase evidentiata prin QLF este ja nivel 2 genzor OCD pierderii sj leziunii din fluorescenta. fesutului nconjurator integra, Diferenta ziune. A fost gasita o relatie matematica gi un program de analiz8 computerizata a imagini, Pentru a permite de fluorescent& In leziunea carioasd, se face substractia uoresoent reprezinta rderea tei induse poate indica gradul de demineraizare uterizaté a imaginil, se pot obtine 3 masuratori pierderea de fluorescenta In le intre pie de fuorescenta si demineralizare, astfel incat masurarea nt uorescen prin programul de analiza comp five: pierderea medie de fluorescent& la nivelul leziunii (exprimata %), cantita pierderea maxima de fluorescenta la nivelul leziunii (exprimata %) $i suprafata leziunii (in mm). lizat in practic se numeste “Inspektor Pro™ Dispozitivul existent uti esearch QLF System)”. Principiul me tie pana la 0 adancime de 400 Hm, deci pentru lezlunt f todei si caracteristicile tehnice limiteaz& capacitatea de cariodetec initiate in sratt 4.3, Metode bazate pt curent electric Cariometria electrica se bazeaza pe masurarea unor par. traverseaza structurile dure dentare, ametri ai curentului electric care 43.1. Masurarea conductantei electrice Conductanta reflect& posibilitatea curentului electric de a dentare. Cele care au o concentrajie mai mare de fluide si conductanté mai ridicata. In acest sens, dentina integra are 0 conductanté mai fidicaté decét smaltul integru, iar structurile demineralizate au o conductanté mai strabate structurile electroliti. permit 0 ridicata decat cele integre. Metoda foloseste in practic’ un dispozitiv denumit “Electrical Caries Monitor” (ECM). Dupa calibrare si validare, valorile conductantei masurate pentru leziuni carioase in dentind sunt semnificativ mai mari dect cele masurate pentru leziuni carioase in smalt, care, la randul lor, sunt semnificativ mai mari decat cele masurate pentru dintiiindemni de leziune.r 4.3.2. Masurarea impedantei electrice Impedanta reflect masura in care structurile dentare opun rezistenté la erea curentului electric. Impedanta este determinata in primul rand de compozitia molecular’. Tesuturile dure dentare alterate ireversibil au o impedanté mult mai quot coPun f2zi indemne de leziune Metoda a fos far exindre i tiizaren curent& practica le combinate (com} lexe) bazate pe luminiscenta 44, Metod Metoda (pusé la punct i inroduse in utilizare in ultimii 2-3 ani) foloseste © versie a energiel, pe baza unui fascicul laser pulsatil de putere rului este absorbita de enti mai mica la trecerea curentului electric), fata de cele + aplicaté in studi si cercetari pentru detectia carilor proximale, i_radial tennologié de con aasa, care soaneaza suprafetetele dentare. Lumina laser ntare si se produc 2 fenomene simultane: aparitia foto- fe luminiscenta si de caldura sirvcturle aure oe ": LUM / “Photo-Thermal juminiscentel Si 2 1 ajberate de ainte pot f masurate simultan ("Lu adiometry’: PTR) si ofera informatii importan deoarece radiatia laser interactioneazé diferit a cristalelor de hidroxiapatita face diatiei foto-termice. Nivelul d minescence’ te despre tesuturile dure dentare cu structurile respective, deminerazat, ft de cele infegre (dezintegrare: capTR sé creasc’ si LUM $8 scada) ratura indus de absorbtia radiatie! be mentionat c& modificarea de tempe -2° C la nivel pulpar, ceea ce exclude vreun efect taser nu se rid’ la rai mult de 1 nod se poate obtine un profil al suprafetei Variind pulsatia radiatiei laser, examiate, care permite detectia demineralizari pand la 5 mm adancime si seniicarea ei pe o are extrem de redusa, pana la 50 ym. ‘stil, se depisteazé prezenta si extinderea unei leziuni carioase incipiente, su mul inante ca demineralizarea s& poata fi evidentiaté Rx. sau prin alte metode consacrate Modifcarle sunt semnalizate optic si acustic; cresterea leziunilor prin demineraizare, precum si remineralizarea unor zone sunt semnalizate $i identificate cy mult mai mult& acuratete decat prin alte modalitati, de aceea aceasta tehnicd petite detectia $i monitorizarea leziunilor initiale intr-un mod total neinvaziv $i lipsit (eefecte secundare,