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Curso de Actualizacin sobre la tuberculosis, para mdicos
CURSO DE ACTUALIZACIN SOBRE LA TUBERCULOSIS, PARA MDICOS
La Asociacin mdica mundial, con el apoyo de la Colaboracin Lilly sobre la TB-MDR y la asistencia tcnica del Instituto contra la
tuberculosis en el mundo, de la Escuela de Medicina de Nueva Jersey Asociacin mdica mundial
Asociacin Mdica Mundial
La Asociacin mdica mundial (AMM) es una organizacin internacional que representa a unos 7 millones de mdicos de todas las especialidades y
sectores. Fue fundada el 18 de septiembre de 1947, cuando mdicos de 27 pases se reunieron en la primera Asamblea General de la AMM, en Pars.
La organizacin se cre para asegurar la independencia de los mdicos y velar por la calidad ms alta posible de la atencin mdica, la conducta tica,
la educacin y los derechos humanos relacionados con la salud de toda persona en todo momento. La AMM tiene como miembros constituyentes 95
asociaciones mdicas de todo el mundo. La AMM ofrece a todos los mdicos la afiliacin como asociados de manera individual.
La AMM ofrece un foro para que sus asociaciones miembros se comuniquen libremente y cooperen de manera activa con el fin de lograr un consenso
sobre las ms elevadas normas de tica mdica y de competencia profesional, para promover la libertad profesional de los mdicos de todo el mundo
y preservar las tradiciones seculares de la profesin: los Cuidados, la tica y la Ciencia. Esta colaboracin exclusiva permite ofrecer a los pacientes
una atencin humana de gran calidad en entornos sanos, lo que mejora la calidad de vida de todas las personas del mundo.
Para obtener ms informacin visiten la direccin www.WMA.net
Descargo de responsabilidad
La Asociacin mdica mundial y el Instituto NJMS contra la tuberculosis en el mundo han tomado todas las precauciones posibles para verificar la
informacin contenida en esta publicacin. Sin embargo, el material publicado se distribuye sin garanta, expresa o implcita, de ningn tipo. El lec-
tor es responsable de la interpretacin y del uso que haga de este material. En ningn caso la Asociacin mdica mundial ni el Instituto NJMS contra
la Tuberculosis en el mundo sern responsables del perjuicio que su uso pueda causar. Esperamos que, a medida que avancen las investigaciones y
experiencias sobre la tuberculosis, la OMS actualice sus directrices.
Aunque hemos hecho todo lo posible por incorporar cambios en el curso, recomendamos que visiten la pgina Web de la OMS para consultar las
versiones ms recientes de las directrices.
Agradecimientos:
La Asociacin mdica mundial desea dar las gracias a:

La Colaboracin Eli Lilly TB-MDR por su generosa subvencin educativa sin restricciones y su infatigable labor de coordinacin de las activi-
dades humanitarias de lucha contra la tuberculosis en la comunidad de las ONG.
Dispensadores de cuidados de salud y otros expertos que participaron en el examen y en la verificacin del curso:
Dra. Laura Brandt, International Training and Education Center on VIH, Namibia
Dra. Cassandra Butu, OMS - Rumania
Dennis Falzon, OMS, Suiza
Dr. Nzali Kancheya, Centre for Infectious Disease Research, Zambia
Dr. Vaira Leimane, OMS Coordinating Center, Letonia
Dr. Chih-Bin Lin, Buddhist Tzu Chi General Hospital, Taiwn
Dr. Sundari Mase, CPE Division of Tuberculosis Elimination, EE.UU.
Dr. Nikoloz Nasidze, Medical Service Corporation International, Georgia
Alice Njorage, Eastern Deanery SIDA &Relief Program, Kenia
Dr. Hernan Reyes, ICRC, Suiza
Dra. Nelly Solomonia, National Centre for Tuberculosis and Lung Diseases, Georgia
Prof. Anton Stilts, Health Science / Economics & Business Studies Faculties, Sudfrica
En la preparacin de este curso han participado las siguientes personas y organizaciones:

Nisha Ahamed, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS
Dr. Patrizia Carlevaro, Colaboracin Lilly TB-MDR
Jacob Creswell, Grupo de Diseo HELP
Alka Dev, Consultor Independiente para la TB
Dr. Alfred Lardizabal, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS
Dr. Bonita T. Mangura, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS
Eileen Napolitano, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS
Tristan Piguet, Colaboracin Lilly TB-MDR
Dr. Lee B. Reichman, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS
Dr. Julia Seyer, AMM, para la direccin general del curso
Design: Miguel Bernal, Grupo de Diseo HELP
La Asociacin mdica mundial, Inc.2007. Reservados todos los derechos. Para uso personal no comercial pueden hacerse hasta 10 copias del
presente documento, siempre que se reconozcan los derechos de la fuente original. Ha de tenerse permiso por escrito antes de cualquiera otra
reproduccin, almacenamiento en sistema de recuperacin o transmisin, en cualquier forma o por cualquier medio. Las solicitudes de permiso
deben dirigirse a la Asociacin mdica mundial, B.P. 63, 01212 Ferney-Voltaire Cedex, Francia, c. electr.: wma@wma.net Fax (+33) 450 40 5937.
La Asociacin mdica mundial
Con el apoyo de la Colaboracin Lilly TB-MDR
y la asistencia tcnica del Instituto contra la tuberculosis
en el mundo, de la Escuela Mdica de Nueva Jersey
ndice
ndice
6 Introduccin
8 Epidemiologa mundial de la tuberculosis

10 Tuberculosis multirresistente (TB-MDR)
11 Tuberculosis extremadamente resistente (TB-XDR)
14 Tuberculosis y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
16 Normas Internacionales para los Cuidados de la Tuberculosis
17 La estrategia Alto a la Tuberculosis
18 La funcin de los mdicos en la lucha contra la tuberculosis
19 Modo de utilizar este Curso
1
20 Siglas -Abreviaturas
23 Etiology and Pathogenesis of Tuberculosis
25 Etiologa y transmisin
26 Patognesis y manifestaciones clnicas
26 Tuberculosis pulmonar (TBP)
27 Tuberculosis extrapulmonar (TBEP)
27 La vacunacin con BCG
29 Riesgo de infeccin
30 El avance de la infeccin de tuberculosis hasta la enfermedad
32 La tuberculosis multirresistente
2
34 Preguntas y ejercicios de autoevaluacin: Etiologa y patognesis de la tuberculosis
39 Diagnstico de la tuberculosis
41 Identificar a los sospechosos de tuberculosis (TB) entre los pacientes enfermos

que acuden en busca de cuidados
41 Pacientes que tienen otras seales o sntomas de TB
42 Hacer una primera evaluacin de un paciente que presenta sntomas
que sugieren existencia de TB
42 Historial mdico y examen fsico
43 Mtodos y pruebas de diagnstico
43 Baciloscopia de esputo
43 Cultivo
44 Prueba de susceptibilidad a los frmacos (PSF)
45 Anlisis por amplificacin del cido nucleico
45 Ensayo por lnea de prueba (mtodo molecular)
46 Radiografa del trax
46 Prueba cutnea de tuberculina
47 Pruebas de liberacin de interfern gamma (PLIG)
48 Pruebas serolgicas y otras pruebas de diagnstico de la TB activa
48 Recogida de esputo para su examen baciloscpico
48 Procedimientos de recogida de esputo
50 Otros mtodos de recogida de esputo
50 Deteccin de casos de tuberculosis y de VIH
51 Sospechosos de tuberculosis pulmonar
52 Sospechosos de tuberculosis extrapulmonar
52 Sospechosos de TB-MDR
53 Grupos de riesgo de TB-MDR
54 Diagnstico peditrico
55 Notificacin de casos
56 Investigaciones de los contactos
57 Grupos objetivo para la terapia preventiva con isoniazida
58 Nios y madres con TB pulmonar
58 Nios de menos de 5 aos
58 Personas contagiadas con el VIH
3
60 Preguntas y ejercicios de autoevaluacin: Diagnstico de la tuberculosis
67 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis
69 Clasificacin de los casos de tuberculosis y remisin

69 Lugar de la enfermedad
70 Bacteriologa
70 Historial de la TB tratada anteriormente
71 Estado del VIH
72 Regmenes de tratamiento normalizado
72 Combinacin de la dosis fijada (CDF)
72 Cdigo farmacolgico para los regmenes de tratamiento de la TB
73 Elegir un rgimen de tratamiento adecuado
74 Rgimen para el nuevo paciente de TB
76 Pacientes de TB ya tratados
78 Tratamiento directamente observado
79 Funcin de los mdicos en la vigilancia del tratamiento de la tuberculosis
80 Vigilancia del tratamiento
80 Plan de las pruebas de seguimiento
81 Decisiones sobre el tratamiento
82 Efectos adversos
84 Hepatitis
84 Erupcin cutnea
84 Efectos secundarios en los pacientes de TB-MDR
85 Determinacin del resultado
4
87 Preguntas y ejercicios de autoevaluacin: Tratamiento de los pacientes de TB
95 Situaciones especiales
97 Tuberculosis y VIH
97 Cundo debe iniciarse la terapia antirretroviral (TAR)
98 La rifampina y la terapia antirretroviral
100 Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune (SIRI)
100 Administracin del tratamiento preventivo con cotrimoxazol (TPC)
100 Asegurar el DOT para la terapia antirretroviral y para el tratamiento de la tuberculosis
101 Tratamiento de la tuberculosis en los nios
101 Tratamiento de la tuberculosis en las mujeres embarazadas y lactantes
102 Tuberculosis multirresistente (TB-MDR)
106 La TB-MDR en los nios
106 Duracin del tratamiento
106 Tratamiento directamente observado (DOT) para la TB-MDR
108 Preguntas y ejercicios de autoevaluacin: Situaciones especiales
115
117
117
Comunicacin entre paciente y mdico
La importancia de una buena comunicacin entre el paciente y el mdico

5
Evaluacin del conocimiento del paciente (Haga preguntas y escuche)
118 Usar un lenguaje sencillo
119 Comunicacin no verbal
119 Alentar preguntas
120 Hacer preguntas de comprobacin
6
122 Preguntas y ejercicios de autoevaluacin: Comunicacin entre paciente y mdico
127 Cumplimiento teraputico del tratamiento
129 Importancia del cumplimiento teraputico

129 Criterio centrado en el paciente
130 Tratamiento directamente observado
132 Cumplimiento teraputico: obstculos y estrategias
132 Estigma
134 Derivacin del paciente para cuidados y hospitalizacin
136 Ofrecer incentivos y elementos de facilitacin
136 Pacientes que omiten las dosis
7
139 Preguntas y ejercicios de autoevaluacin: Cumplimiento teraputico
143 La lucha contra la infeccin de la tuberculosis
145 Estrategias de lucha contra la infeccin de la tuberculosis

146 Carcter infeccioso del paciente
147 Estrategias de control administrativo
149 Estrategias de control medioambiental
150 Ventilacin natural
150 Ubicacin del mobiliario y de las personas
151 Filtros
152 Irradiacin por germicida ultravioleta
153 Proteccin respiratoria personal
154 El cuidado de los respiradores
155 Pruebas de adaptacin
156 Mscaras faciales
158 Preguntas y ejercicios de autoevaluacin: La lucha contra la infeccin de la tuberculosis
161 Resumen
162 Anexos
ndice
181 Referencias
Este curso tiene por objeto actualizar los conocimientos de
los mdicos (pblicos y privados) que quiz participan en el
tratamiento y en los cuidados de pacientes de TB. En los
destinatarios del curso se incluyen los internistas, los mdicos
de familia y los especialistas (de enfermedades pulmonares
e infecciosas) que trabajan en la salud pblica o en el
sector privado. Aun cuando los mdicos son los principales
destinatarios de este curso, tambin las enfermeras y otros
miembros del equipo de atencin de salud pueden ver que la
informacin es til.
El curso se basa en las Normas Internacionales para los Cuidados

de la Tuberculosis (ISTC), que son un conjunto de normas
ampliamente aceptadas y basadas en pruebas, que tratan
de cumplir todos los profesionales del sector pblico y del
sector privado. Las ISTC son las normas de los cuidados y del
tratamiento de los pacientes de TB, que se aplican en todos los
pases y contextos. En el curso tambin se hace referencia a las
Directrices y recomendaciones de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) para la lucha contra la TB, y es coherente con ellas.
1HJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNEJDPT
.En este curso, adaptado a las ISTC, se ponen de relieve los
Curso de actualizacin sobre la tuberculosis, para mdicos

principios generales y las normas y est destinado para su uso
en numerosos pases y regiones. Como ste es un auditorio
muy amplio en los mbitos geogrfico y profesional, sera
difcil establecer una sola fuente general de informacin
que tambin ofreciera, en el plano de los pases, detalles
concretos y orientacin para todos los lectores. Por ello,
este curso no tiene por objeto ser una fuente completa
de informacin sobre la TB, sino tambin un curso de
actualizacin en el que se revisan los principios bsicos
de gestin de la TB y se abarca una amplia diversidad
de asuntos de inters para los mdicos, recurriendo a
un planteamiento didctico e incorporando objetivos de
aprendizaje concretos.
Unos cuidados adecuados para los pacientes de TB son el

principal factor determinante de la eficacia de los programas
de control y de lucha contra esta enfermedad: la lucha y
el control de la tuberculosis no pueden ser adecuados si los
cuidados no lo son. Por esto, adems de la preocupacin
por el bienestar de cada uno de los pacientes, todos los
dispensadores de cuidados deben estar dedicados a asegurar
que los servicios contra la TB en sus jurisdicciones son
de la calidad ms alta posible segn los lmites de las
circunstancias locales. La informacin reunida en este
curso tiene por objeto ayudar a los mdicos a dispensar
unos cuidados de gran calidad, eficaces y eficientes cuando
diagnostican, tratan o dirigen a los pacientes de TB,
reduciendo as la carga general de esta enfermedad.
$VSTPEF"DUVBMJ[BDJOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNEJDPTr1HJOB
Epidemiologa mundial de la tuberculosis
LaOMS declar, en 1993, que la TB es

un caso mundial de urgencia,
al reconocer su creciente importancia como problema de
salud pblica en todo el mundo y una de las principales
causas de morbilidad y de mortalidad en muchos pases.
Aproximadamente la tercera parte de la poblacin mundial
est infectada latentemente por el Mycobacterium tuberculosis, la
bacteria que causa la TB. En 2008 hubo en todo el mundo unos 9,3
millones de nuevos casos de la enfermedad de la TB y 1,8 millones
de muertes atribuibles a ella. La OMS publica un informe anual
sobre la lucha mundial contra la tuberculosis, en el que se detallan
los ltimos datos sobre la vigilancia y las encuestas por pases.
Introduccin
Estimated new TB
cases (all forms) per
100 000 population
024
2549
5099
100299
300
No estimate
Fuente: La lucha mundial contra la tuberculosis: vigilancia, planificacin, financiacin:

Informe de la OMS, 2009. Organizacin Mundial de la Salud 2009 WHO/HTM/TB/2009.411.
Tuberculosis multirresistente (TB-MDR)
L a aparicin de resistencia a los medicamentos utilizados para tratar

la TB, y en particular la TB-MDR, ha pasado a ser un importante
problema de salud pblica en varios pases y un obstculo para un control
mundial eficaz de la TB. La resistencia a mltiples medicamentos, definida
como la resistencia por lo menos a la rifampicina y a la isoniazida, los
dos frmacos ms eficaces contra la TB, se hall en 77 de los 81 pases
analizados en 2002 - 2007. En muchos otros pases, se desconoce el grado
de la resistencia a los frmacos. Segn estimaciones de la OMS, pueden
surgir cada ao unos 500.000 nuevos casos de TB-MDR, con una prevalencia
mundial que puede llegar a ser de un milln de casos. En 2007 se notificaron
a la OMS casi 30.000 casos de TB-MDR. El tratamiento de la TB-MDR
es menos eficaz que el tratamiento de la TB sensible a los frmacos, por la
necesidad de utilizar frmacos menos eficaces, a menudo bacteriostticos,
con importantes perfiles de toxicidad, durante largos periodos de tiempo.
Adems el coste del tratamiento resulta a veces prohibitivo. Los resultados
del tratamiento de la TB-MDR han sido muy diversos en funcin del contexto
y de las caractersticas de los pacientes. Sin embargo, hay pruebas que
permiten creer que unos programas bien gestionados de control de la TB que
incorporen los elementos de la estrategia, internacionalmente aceptada, Alto
a la Tuberculosis, pueden impedir que aparezca y se extienda la TB resistente
a los medicamentos. Para obtener ms informacin sobre la epidemiologa de
la resistencia a los medicamentos, consltese el informe sobre la Resistencia
a los medicamentos contra la tuberculosis en el mundo. Tambin se ofrece
ms informacin sobre la TB-MDR en la Seccin 4, Situaciones especiales.
Tuberculosis extremadamente resistente (TB-XDR)
Introduccin
LaTB-XDR se define como la resistencia, al menos,
a la rifampicina y a la isoniazida de
entre los frmacos de primera lnea contra la tuberculosis (que es la definicin
de TB-MDR) y como la resistencia a cualquier fluoroquinolona y, como
mnimo, a uno de los tres frmacos inyectables de segunda lnea contra la
TB que se utilizan en el tratamiento de la TB (capreomicina, kanamicina, y
amikacina). La TB-XDR puede desarrollarse cuando los frmacos de segunda
lnea se aplican o se emplean mal y, por ello, tambin resultan ineficaces.
Como la TB-XDR es resistente a los frmacos de primera y de segunda
lnea, las posibilidades de tratamiento son considerablemente limitadas. Por
ello es de importancia esencial que el control de la TB-XDR se gestione
adecuadamente. La TB-XDR ha surgido en todo el mundo como amenaza
para la salud pblica y para el control de la TB, lo que causa preocupaciones
ante la posibilidad de una futura epidemia de TB virtualmente intratable.
Se necesitan urgentemente nuevos regmenes farmacolgicos contra la TB,
mejores pruebas de diagnstico, y normas internacionales para probar la
susceptibilidad de los frmacos de segunda lnea con el fin de detectar y tratar
eficazmente la TB-MDR y la TB-XDR.
Tuberculosis resistente a los medicamentos
Fuente: Resistencia de los frmacos contra la tuberculosis en el mundo: Cuarto Informe mundial. Ginebra,
Organizacin Mundial de la Salud, 2008 WHO/HTM/TB/2008.394
* Cobertura subnacional en la India, China,
* Sub-national coverage in India, China,
Rusia,Indonesia.
Russia, Indonesia.
<15%
Cualquier caso de
15 - 30%
resistencia a los frmacos
31 - 60%
en casos de TB
anteriormente tratados, > 60%
1994-2007 No data
hay datos
Tuberculosis y virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
LaTB es la ms comn de las causas de

muerte entre las personas infectadas
por el VIH en todo el mundo y se considera
que la adquisicin del sndrome de
inmunodeficiencia humana (SIDA)
define la enfermedad. La infeccin
del VIH acelera, multiplicndolo por
diez, el desarrollo de la enfermedad de la TB
porque el sistema inmune est debilitado.
Adems, la enfermedad de la TB activa
suprime el sistema inmune de los infectados
por el VIH. Por ello, cuando un paciente
tiene una coinfeccin de TB y del VIH,
ambas enfermedades progresan con mayor
rapidez. Los pases que soportan una pesada
carga de TB en los que la incidencia del VIH
va en aumento tienen problemas especiales. Se
prev que la epidemia del VIH har que aumente la
carga de la TB en muchos pases de todo el mundo. De
hecho, segn estimaciones, una tercera parte de los 33,2
millones de personas que viven con el VIH en el mundo
estn tambin infectadas de la TB. Una cuarta parte del
total de las muertes por TB corresponde a pacientes tambin
infectados por el virus del VIH, dos veces ms de lo que
antes se pensaba. La TB causa la muerte de hasta la mitad de
los pacientes de SIDA en todo el mundo. Las personas VIH
positivas infectadas de TB tienen una probabilidad hasta 50
veces mayor de desarrollar, en un determinado ao, una TB
activa que las personas con VIH-negativo. En la Seccin 4,
Situaciones especiales, se ofrece ms informacin sobre la TB
y el VIH.
Introduccin
HIV prevalence in new
TB cases, all ages (%)
04
519
2049
50
No estimate
Fuente: Control Mundial de la tuberculosis: vigilancia, planificacin, financiacin:

Informe de la OMS, 2009. Organizacin Mundial de la Salud, 2009 WHO/HTM/TB/2009.411.
Normas Internacionales para los Cuidados de la
Introduccin
Tuberculosis (ISTC),*2 Edicin
LasISTC (Anexo 1) han sido aprobadas por ms de 40

organismos nacionales e internacionales de
cuidados y de lucha contra la TB, tanto pblicos como privados. Las ISTC tienen
por objeto facilitar la dedicacin eficaz de todos los dispensadores de cuidados de
salud a prestar cuidados de gran calidad a todos los pacientes de TB, incluidos los
que resultan positivos en la baciloscopia de esputo, negativos en la baciloscopia
de esputo, extrapulmonar, resistente a los medicamentos, o quienes sufren una
coinfeccin de TB/VIH y otras coenfermedades.
Cualquiera que sea el pas o el contexto en que se trabaje, los principios
bsicos de los cuidados y de la gestin para las personas que sufren o son
sospechosos de sufrir la enfermedad de la TB activa son los mismos. Entre ellos
estn los siguientes:
r Un diagnstico pronto y preciso
r Regmenes de tratamiento normalizados, de una demostrada eficacia,
con un apoyo y supervisin adecuados del tratamiento
r Respuesta vigilada al tratamiento
r Aplicacin de las responsabilidades de salud pblica esenciales.
Estas actuaciones deben realizarse siguiendo las directrices nacionales del
pas de usted sobre la TB y respetando los requisitos de registro y de comunicacin.
Estos principios son los elementos esenciales de la respuesta de salud pblica a la
TB y son la clave de la lucha contra esa enfermedad. La evaluacin y el tratamiento
de los pacientes de TB conlleva no slo los cuidados de la persona, sino tambin la
proteccin de las necesidades mayores de salud pblica de la comunidad.
Aplicando los principios de las ISTC, este curso ofrece material de formacin
para los mdicos que deseen un modo breve de actualizacin sobre un amplio
conjunto de los problemas que se plantean en los cuidados y la gestin de la TB.
La Carta de los pacientes para los cuidados de la tuberculosis, preparada con las
ISTC, es tambin un documento importante para los mdicos que participan
en el tratamiento de los pacientes de TB. En la Carta se exponen los derechos
y las responsabilidades de las personas con TB y se establecen los modos en que
los pacientes, la comunidad, los dispensadores de cuidados de salud (privados
y pblicos) y las administraciones pueden trabajar como colaboradores en una
relacin positiva y abierta con el objetivo de mejorar los cuidados de la TB e
impulsar la eficacia del sistema de atencin de salud.
*Coalicin para la Asistencia Tcnica contra la Tuberculosis. Normas Internacionales para los Cuidados de
la Tuberculosis (ISTC). La Haya: Coalicin para la Asistencia Tcnica contra la Tuberculosis, 2 Edicin
2009. (en prensa)
La estrategia Alto a la Tuberculosis
Introduccin
R econociendo la evolucin de las necesidades y de los problemas que no
fueron abordados por la estrategia DOTS original, se desarroll en 2006
La estrategia Alto a la Tuberculosis para ampliar e impulsar la estrategia DOTS
y alcanzar las metas mundiales, actuales y nuevas, de la lucha contra la TB. La
estrategia Alto a la Tuberculosis sigue insistiendo en los elementos bsicos de la
DOTS y, al mismo tiempo, aborda las limitaciones y los problemas adicionales
que se plantean en la lucha contra la TB. Los mdicos desempean una funcin
completa en La estrategia Alto a la Tuberculosis, que tiene seis elementos
principales:
1. Continuar la expansin y el impulso de una estrategia DOTS de gran
calidad.
2. Abordar la TB/VIH, la TB-MDR y las necesidades de las personas
pobres y vulnerables.
3. Contribuir al fortalecimiento del sistema de salud sobre la base de la
atencin primaria de salud.
4. Hacer que participen todos los dispensadores de cuidados de salud.
5. Capacitar a las personas con TB y a las comunidades mediante la
colaboracin.
6. Preparar y fomentar la investigacin.
Los mdicos siguen siendo el punto central en el diagnstico y el tratamiento
de los pacientes de TB con una bacteriologa de calidad asegurada y un
tratamiento normalizado en el plano local. El diagnstico y el tratamiento de la
TB/VIH, TB-MDR y la TB-XDR plantean nuevos problemas a los que los mdicos
se enfrentarn pues son los profesionales de atencin de salud que han de ordenar
e interpretar las pruebas del diagnstico, adoptar las decisiones de diagnstico y de
tratamiento y vigilar la evolucin de la enfermedad. Todos los mdicos participan
en La estrategia Alto a la Tuberculosis, cualquiera que sea su especialidad o
su trabajo en el sector pblico o en el sector privado. Los mdicos ofrecen un
vnculo de vital importancia a las personas y a las comunidades a las que sirven, al
participar en las actividades de lucha contra la TB.
La funcin de los mdicos en la lucha contra la
Introduccin
tuberculosis
Aun cuando la funcin de los mdicos en la lucha contra la tuberculosis

puede ser diferente en los distintos pases y realizarse a distintos niveles del sistema
de atencin de salud, hay varios elementos comunes, entre ellos su conexin con
el Programa nacional contra la tuberculosis (PNT) y su contacto directo con los
pacientes y las comunidades. La mayora de los vnculos entre los mdicos y el
programa contra la TB se dan en el nivel de distrito. En el plano ideal debe haber
una estrecha colaboracin entre los mdicos y el PNT.
Los profesionales del sector pblico y del sector privado sirven a la
comunidad y pueden garantizar a sus pacientes de TB unos buenos cuidados
siguiendo las directrices nacionales. Los mdicos pueden registrar a los pacientes
de TB en el PNT y compartir el tratamiento continuado. Mientras que los del
sector pblico remiten a los pacientes al programa contra la TB para iniciar su
diagnstico y tratamiento, los profesionales privados pueden iniciar el diagnstico
y el tratamiento, pero deben coordinar los cuidados con el PNT y seguir las
directrices nacionales.
El diagnstico inicial de la TB se basa frecuentemente en que el mdico
tenga un fuerte ndice de sospecha. Cuando un paciente presenta seales o
sntomas coherentes con la TB, el mdico debe examinarle, tomar su historial
mdico, y ordenar una radiografa torcica y una baciloscopia de esputo si
es indicada (o remitirle a un dispensador que pueda aplicar estos pasos). El
mdico puede consultar con un especialista en TB, o remitirle el enfermo si el
diagnstico no es seguro. Las acciones concretas dependen de las directrices
concretas del pas contra la TB.
Los mdicos tienen la posibilidad nica de disminuir la carga de la TB
mediante una pronta deteccin y un tratamiento eficaz para interrumpir la
transmisin. Esto es especialmente importante porque, segn la OMS, una
persona con TB activa, a la que sta no se ha detectado y permanece sin
tratamiento, contagiar, en promedio anual, entre 10 y 15 personas1.
Modo de utilizar este Curso
Introduccin
E ste curso est diseado como mdulo de estudio personal para los m-
dicos. Lase cada seccin, hganse los ejercicios al fin de cada seccin
y revsese cualquier informacin que no se haya entendido. Se les alienta a que
utilicen las referencias que se ofrecen en el documento para obtener informacin
ms detallada sobre determinados temas. Tambin pueden emplear este curso
para referencia rpida, al ser un documento impreso.
Como hay variaciones en la poltica y en las directrices de los distintos
pases, el curso no puede reflejar los reglamentos especficos de cada pas. En este
curso se presentan los principios generales de la lucha contra la TB. Al igual que
las ISTC, este curso tiene por objeto completar, no sustituir, las directrices nacio-
nales e internacionales. Para consultar detalles concretos de las polticas locales,
debe usted remitirse a sus directrices nacionales para la lucha contra la TB.
Acrnimos, Abreviaturas
ATA Aminotransferasa Alanina

BAR Bacilo acidorresistente
BCG Bacilo Calmette-Guerin
BE Baciloscopia de esputo
CDF Combinacin de la dosis fijada
CPE Centros de los EE.UU. para el Control y la prevencin de la enfermedad
DOT Tratamiento directamente observado
DOTS Tratamiento acortado estrictamente supervisado
DPP Derivado protenico purificado
ERF Estudio de resistencia a los frmacos
FAAE filtros de aire de alta eficiencia
GCE Garanta de calidad externa
IGUV Irradiacin germicida ultravioleta
INNTI Inhibidores no- nuclesidos de la transcriptasa inversa
IP Inhibidores de la prtasis
ISTC Normas Internacionales para los Cuidados de la Tuberculosis
ITBL Infeccin de TB latente
MSL Medicamentos de segunda lnea
NPC Neumona Pneumocystis Carinii
OMS Organizacin Mundial de la Salud
ONUSIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA
PCT Prueba cutnea de tuberculina
PNT Programa nacional contra la tuberculosis
PSF Prueba de susceptibilidad a los frmacos
SIDA Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SIRI Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune
TAR Terapia antirretroviral
TB Tuberculosis
TBEP Tuberculosis extrapulmonar
TB-MDR Tuberculosis multirresistente
TBP Tuberculosis pulmonar
TB-XDR Tuberculosis extremadamente resistente
TPC Tratamiento preventivo con cotrimoxazol
TPI TPI Terapia preventiva con isoniazida
VIH VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana
Etiologa y patognesis de la tuberculosis Seccin 1
Etiologa y patognesis de la tuberculosis Seccin 1
N uestra comprensin de la transmisin y de la patognesis de la

TB nos ha orientado en la preparacin de estrategias para con-
trolar la propagacin y para tratar la infeccin y la enfermedad de
la TB. En tanto que mdico que detecta la enfermedad y trata a
los pacientes de TB es para usted de importancia crtica entender
estos conceptos de manera que pueda formar mejor a los pacientes
a quienes presta sus servicios. En esta seccin se presenta una breve
visin general de la patognesis de la TB y de los riesgos y factores por
los que sta se desarrolla.
Seccin 1 Etiologa y patognesis de la tuberculosis r1HJOB

seccin 1 Etiologa y patognesis
de la tuberculosis
Objetivos del aprendizaje

En esta seccin los participantes aprendern:
r Cmo se transmite la TB.

r Las diferencias entre la enfermedad de la TB primaria y la TB
postprimaria.
r La diferencia entre la infeccin de la TB y la enfermedad de la TB.
r Cmo la infeccin del VIH afecta a la patognesis de la TB.
r Los factores de riesgo de desarrollo de la enfermedad de la TB.
r Cmo se desarrolla la resistencia a los frmacos
1. Etiologa y transmisin
La TB es una enfermedad infecciosa causada por bacterias del complejo
Mycobacterium tuberculosis, del cual el M. tuberculosis es el agente ms co-
mn y ms importante entre los que causan la enfermedad humana. En 1882,
Robert Koch demostr que el tubercle bacillus era la verdadera causa de la TB,
descubrimiento por el que recibi el Premio Nbel en 1905. Las personas
enfermas de la TB en sus pulmones (TB pulmonar) pueden ser infecciosas y
transmitir la TB a otras personas. Slo es necesario un pequeo nmero de
bacilos de la tuberculosis para infectar a otra persona. Cuando una persona
con tuberculosis pulmonar (TBP) no tratada tose, se re o estornuda, se expi-
den al aire unas partculas mnimas que contienen el M. tuberculosis. Estas
partculas, de uno a cinco micrones de dimetro aproximadamente, forman
ncleos goticulares que pueden permanecer en el aire varias horas, segn el
entorno. La transmisin de la enfermedad se produce cuando otra persona in-
hala el aire que contiene los ncleos goticulares. Esto ocurre generalmente en
el interior de los edificios, pues la ventilacin hace que los ncleos goticulares
salgan de un espacio contaminado y la luz solar directa mata rpidamente al
M. tuberculosis.

2. Patognesis y manifestaciones clnicas
La TB se clasifica como pulmonar, extrapulmonar o ambas. Antes de
producirse la infeccin del VIH, aproximadamente el 85% de los nuevos casos
de TB se limitaban a los pulmones. Sin embargo, ms de la mitad de los pa-
cientes infectados con el VIH pueden sufrir la enfermedad de la tuberculosis
pulmonar y la extrapulmonar o solamente sta ltima.
2.1. Tuberculosis pulmonar (TBP)

La TB pulmonar puede clasificarse en primaria y postprimaria (secun-
daria).
La infeccin primaria
La infeccin primaria se produce por una primera exposicin al M. tuber-
culosis. Como los ncleos goticulares inhalados (que contienen el M. tubercu-
losis) son tan pequeos, evitan las defensas mucociliares y de los bronquios y se
albergan en los alvolos terminales de los pulmones. La infeccin comienza
cuando los bacilos comienzan a multiplicarse en los pulmones, formando un
foco neumnico. El M. tuberculosis replica lentamente pero de manera conti-
nua y se propaga, por el sistema linftico, a los ganglios linfticos. La respuesta
inmune (hipersensibilidad e inmunidad celular retrasadas) se desarrolla unas 4
a 6 semanas despus de la infeccin primaria.
El foco neumnico y la linfadenopata biliar con l relacionada forman
un complejo primario. Los bacilos pueden propagarse a travs de la sangre
desde el complejo primario a otros rganos del cuerpo de la persona infectada.
La fase siguiente viene determinada por la fuerza de la respuesta inmune de
la persona infectada. En la mayora de las personas cuyo sistema inmune es
idneo, la respuesta inmune detendra la rplica del M. tuberculosis, dejando
algunos bacilos inactivos.
En algunos casos, puede ser que la respuesta inmune no sea suficiente-
mente apta para evitar la rplica del M. tuberculosis y la enfermedad de la TB
primaria se desarrolla en pocos meses. Aun cuando la TB primaria puede ser
grave y estar difundida, no est generalmente asociada a una difusin de alto
nivel. La nueva infeccin o la infeccin repetida en una persona que ya ha
tenido una infeccin primaria sigue considerndose todava TB primaria.
TB postprimaria
La TB postprimaria puede desarrollarse varios aos despus de la infec-
cin primaria a consecuencia de la reactivacin de una infeccin de TB latente
(ITBL). Esto puede ocurrir en respuesta a un elemento iniciador, tal como
un debilitamiento del sistema inmune por la infeccin del VIH. La respuesta
inmune del paciente produce una lesin patolgica que se localiza caracte-
rsticamente, a menudo con destruccin del tejido y de la cavidad pulmonar.
La enfermedad de la TB afecta generalmente a los pulmones (80-85%) pero
puede afectar a cualquier parte del cuerpo. Los rasgos caractersticos de la TB
pulmonar postprimaria son una amplia destruccin pulmonar y con cavidad y
baciloscopia de esputo positiva y/o cultivo. Por tanto, esta forma de TB es con
frecuencia mucho ms infecciosa que la TB primaria.
2.2. Tuberculosis extrapulmonar (TBEP)

Por orden de frecuencia, los lugares extrapulmonares ms frecuentemen-
te afectados por la TB son los ganglios linfticos, la pleura, el tracto genitou-
rinario, los huesos y las articulaciones, las meninges, el peritoneo y el pericar-
dio. Sin embargo, virtualmente todos los sistemas con rganos pueden verse
afectados. A consecuencia de la diseminacin hematognica en las personas
infectadas por el VIH, la TBEP aparece hoy mucho ms frecuentemente que
en el pasado.
3. La vacuna BCG
La BCG (Bacilo Calmette-Guerin) es una vacuna viva atenuada derivada
inicialmente del M. bovis, organismo estrechamente relacionado con el M.
tuberculosis. La va de inyeccin es intradrmica. La dosis habitual es de 0,05
ml para los recin nacidos y los nios de menos de 3 meses, y de 0,1 ml para
los nios de ms edad. En los pases con alta prevalencia de la TB, la OMS
recomienda una poltica habitual de inmunizacin mediante la BCG para to-
dos los neonatos excepto para aquellos de los que se sabe que estn infectados
con el VIH.2
r BCG vaccination should not be given to (i) infants and children with
AIDS, (ii) infants and children known to be HIV-infected or (iii) chil-
dren known to have other immunodeficiencies.
r In situations where infants have been exposed to smear-positive PTB
shortly after birth, BCG vaccination should be delayed until comple-
tion of six months of Isoniazid preventive therapy (IPT).

La ventaja de la BCG parece ser que protege a los nios pequeos contra
la TB difundida y grave, por ejemplo la TB meningtica y la TB miliar. La
BCG tiene un efecto pequeo o nulo para reducir el nmero de casos de TB
en adultos. Es importante sealar que una prueba cutnea positiva de TB en
un adulto se considera casi siempre que es el resultado de una infeccin y que
no debe atribuirse a un falso efecto residual de positividad de la BCG (parti-
cularmente en los pases en que la TB es endmica), a menos que el paciente
haya sido vacunado de la BCG en edad adulta. Por tanto, es importante esta-
blecer la oportunidad de la vacunacin de la BCG en relacin con la prueba
cutnea positiva.
4. Risk of Infection
El riesgo de infeccin que corre una persona depende de numerosos fac-
tores, entre ellos la concentracin de M. tuberculosis en el aire, la duracin de
la exposicin al aire que contenga ncleos goticulares, la carga de bacilos o la
capacidad de infeccin del paciente de TB, la ventilacin del espacio en que
ocurri la exposicin y la susceptibilidad de la persona a la infeccin. No todos
cuantos se exponen a un paciente de TB infeccioso resultan infectados por el
M. tuberculosis. El hacinamiento en habitaciones deficientemente ventiladas
es uno de los factores ms importantes de la transmisin de los bacilos de tu-
berculosis, pues ello aumenta la intensidad de los contactos con un caso en la
misma familia que tiene baciloscopia de esputo positiva (BE+) TB pulmonar
no tratada. (Vase el cuadro siguiente). Entender a fondo los riesgos de infec-
cin es esencial en la investigacin para detectar otros casos de TB.
Factores que influyen en el riesgo de infeccin de TB

Cuanto ms prolongada es la exposicin a la infeccin
(ms largo el periodo de tiempo en que se respire aire
Exposicin
compartido con alguien que tiene la TB infecciosa) mayor
es el riesgo.
La exposicin en pequeos espacios compartidos (ocupan-

Volumen del
do un reducido espacio cerrado con alguien que tiene la
aire
TB infecciosa) hace que aumente el riesgo de infeccin.
La falta de ventilacin (circulacin del aire) o una

Ventilacin ventilacin deficiente en el espacio en que se produce la
exposicin hacen que aumente el riesgo de infeccin.
Los siguientes factores hacen que aumente el numero de

micro bacterias que genera una persona con TB:
r Enfermedad pulmonar, de las vas respiratorias superio-
Carga res o de la laringe.
baciloscpica r Presencia de tos u otras medidas que fuerzan la expira-
del paciente cin (estornudar, cantar, etc.), en particular cuando el
infeccioso paciente no cubre su boca y nariz al toser o estornudar.
r Presencia de la cavidad y extensin de la cavidad me-
diante radiografa del trax.
r Ausencia o insuficiencia del tratamiento de la TB.

El riesgo de infeccin es mayor en las personas que tienen ms probabi-
lidades de exposicin a pacientes con TB pulmonar infecciosa. Esto incluye
los contactos de esos pacientes, los trabajadores de cuidados de salud, y el per-
sonal que trabaja en crceles o prisiones, y las personas que son miembros de
grupos socialmente vulnerables, como las personas sin hogar o las que utilizan
frmacos.
5. Progression of Tuberculosis Infection to Disease

La infeccin de TB no siempre conduce a la enfermedad de la TB. La ma-
yora de las personas infectadas con el M. tuberculosis (aproximadamente el 90%)
nunca desarrollan la enfermedad de la TB (con tal de que su inmunidad no se vea
comprometida por la infeccin del VIH u otros estados).
Personas expuestas a
la tuberculosis
Sin la infeccin
Enfermedad
de la TB
(en su vida)
Infectadas con TB
La enfermedad de la TB se desarrolla cuando el sistema inmune deja
de evitar la propagacin del M. tuberculosis y los bacilos comienzan a multi-
plicarse rpidamente. El riesgo de que se desarrolle la enfermedad de la TB
es mayor en las personas cuyo sistema inmune est debilitado, aunque no se
entiende bien qu es lo que inicia la reactivacin.
Aunque las personas infectadas pueden desarrollar la enfermedad de la TB
activa en cualquier momento, el mayor riesgo se presenta entre 1 y 2 aos des-
pus de una nueva infeccin y disminuye con el paso del tiempo. El riesgo de
desarrollar la enfermedad de la TB activa durante la vida, en las personas infec-
tadas que tienen un sistema inmune adecuado, es del 10% aproximadamente.
La disminucin de la inmunidad relacionada con el VIH es el ms
importante de los factores que influyen la progresin de la infeccin de la
TB hasta la enfermedad de la TB. Una persona infectada a la vez con el VIH
y con la TB corre un riesgo anual del 5 al 15% de desarrollar la enfermedad
de la TB. Deben tenerse en cuenta los posibles factores de riesgo de TB y los
grupos de riesgo antes expuestos, cuando se examina a los pacientes que mues-
tran seales y sntomas que sugieren la existencia de TB.
Grupos de riesgo de desarrollo de la enfermedad de la TB

despus de ser infectados con el M. tuberculosis
r Las personas con infeccin del VIH.

r Las personas infectadas recientemente (en los dos primeros aos
despus de la infeccin).
r Las personas con anormalidades radiogrficas torcicas que indican
una enfermedad de TB anterior.
r Las personas que estn inmunocomprometidas por otros estados
mdicos (por ejemplo, las personas que reciben citosttica, radiacin
o corticoesteroides, con diabetes mellitus o con enfermedad de lcera
gstrico/duodenal pptica u otra enfermedad).
r Las personas que fuman.
r Las personas con peso corporal escaso(10% o ms por debajo del peso
corporal ideal).
r Las personas con dependencia del alcohol y/o de frmacos.
r Las personas de poblaciones socialmente vulnerables, tales como los
prisioneros, las personas desempleadas o sin hogar, o las que viven en
extrema pobreza.

6. La tuberculosis multirresistente
Las cepas de M. tuberculosis resistente a determinados frmacos surgen

por mutaciones espontneas puntuales del genoma micobacteriano, que se
producen a ritmos lentos pero previsibles. Como no hay resistencia cruzada
entre los frmacos generalmente utilizados contra la TB, la probabilidad de
que una cepa sea resistente a dos frmacos resulta de las probabilidades de re-
sistencia a cada uno de los frmacos, y por ello es baja. El desarrollo de la TB
resistente a los frmacos es invariablemente el resultado de la monoterapia, es
decir, el fracaso del dispensador de cuidados de salud que no receta al menos
dos frmacos a los que sea susceptible el bacilo tuberculoso, o el fracaso del
paciente al no seguir adecuadamente la terapia prescrita. Para la TB se recetan
siempre mltiples frmacos con el fin de evitar una monoterapia involuntaria
y as proteger contra el desarrollo de la TB resistente a los medicamentos. La
tuberculosis multirresistente puede ser primaria o adquirida. La resistencia
primaria se da cuando un paciente resulta infectado por una cepa frmaco-
resistente de M. tuberculosis. La resistencia adquirida se desarrolla durante el
tratamiento con un rgimen incompleto o inadecuado.
En esta seccin, usted ha aprendido que... Seccin 1
r La TB es una enfermedad infecciosa causada por el
Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis)
r Las personas enfermas de TB en sus pulmones (TB pulmonar)
son infecciosas y pueden contagiar la TB a otras.
r Solamente se necesita un pequeo nmero de bacilos de la TB
para contagiar a otra persona. La infeccin primaria se da en
la primera exposicin al M. tuberculosis.
r Como los ncleos goticulares (que contienen el M.
tuberculosis) que se inhalan son tan pequeos, escapan a las
defensas mucociliares de los bronquios y se depositan en los
alvolos terminales de los pulmones.
r La infeccin comienza cuando los bacilos empiezan a
multiplicarse en los pulmones, formando el foco neumnico.
r La TB post-primaria puede desarrollarse varios aos despus
de la infeccin primaria, por la reactivacin de un foco de
TB latente.
r El riesgo de infeccin de una persona depende de numerosos
factores, entre ellos la concentracin del M. tuberculosis
en el aire, la duracin de la exposicin al aire infectado, la
carga bacilar o la capacidad de infeccin del paciente de
TB, la mecnica de ventilacin del espacio en que ocurri la
exposicin, y la susceptibilidad de la persona a la infeccin.
r No todas las personas expuestas a un paciente infeccioso de TB
son infectadas por el M. tuberculosis y la infeccin de TB no
siempre conduce a la enfermedad de la TB.
r La mayora de las personas infectadas de M. tuberculosis
(aproximadamente el 90%) nunca desarrollan la enfermedad
de la TB (si su inmunidad no se ve comprometida por la
infeccin del VIH o por otros estados)
r La persona infectada por el VIH y la TB corre un riesgo anual
del 5-15% de desarrollar la enfermedad de la TB.

Preguntas y ejercicios de autoevaluacin:
Etiologa y patognesis de la tuberculosis
1. Cules de estas afirmaciones describen la manera en que la TB se

transmite?
Seleccione todas las que se apliquen.
a) Los contactos estrechos con quienes tienen la TB infecciosa constituyen el
ms alto riego de infeccin.
b) El M. tuberculosis se expele cuando una persona con TB latente tose, estor-
nuda, habla o canta.
c) La TB se propaga por ncleos goticulares que contienen el bacilo de la
tuberculosis.
d) La TB se propaga al compartir los mismos utensilios de comida.
2. Cul de las afirmaciones siguientes describe mejor la infeccin

primaria?
Seleccione las que sean de aplicacin.
a) Ocurre en la primera exposicin al M. tuberculosis.
b) El M. tuberculosis se alberga en los alvolos terminales de los pulmones.
c) La respuesta inmune se desarrolla entre 4 y 6 semanas despus de la
infeccin primaria.
d) Produce una lesin patolgica que est caractersticamente localizada, fre-
cuentemente con amplia destruccin de tejidos y formacin de una cavidad.
3. En los pases con elevada prevalencia de la TB, la vacuna BCG se

recomienda para:
a) todos los recin nacidos
b) todos los recin nacidos excepto aquellos de los que se sabe que estn
infectados con el VIH
c) los recin nacidos que corren riesgo de infeccin de TB
d) todos los recin nacidos excepto los que corren riesgo de infeccin de TB
4. Complete la frase siguiente
La inmunidad disminuida que se relaciona con el VIH es el factor que influye
en el avance de la TB y hacia la TB. Una persona infectada a la vez con el
VIH y con la TB corre un riesgo del 5% al 15% de desarrollar la enfermedad
de la TB.
5. El riesgo de que la TB se transmita, de qu cuatro factores depende?
1.
2.
3.
4.
6. Cules de los grupos siguientes corren un riesgo mayor de que la

infeccin de la TB avance hasta convertirse en la enfermedad?
Seleccione a todos a los que se aplica.
a) Las personas infectadas con el VIH
b) Las personas cuya inmunidad esta comprometida por otros estados
mdicos (por ejemplo, las personas que reciben citosttica, radiacin o
corticoesteroides, que tienen la enfermedad de la diabetes mellitus o de
lcera pptica gstrico/duodenal. )
c) Los fumadores
d) Las personas con disminucin del peso corporal (10% o ms por debajo del
peso corporal ideal)
e) Las personas con dependencia del alcohol y/o de los frmacos.
1: a, b y c respuestas
2: a, b, c y e
3: b
4: sumamente importante, infeccin, enfermedad y anualmente
5: 1. Duracin de la exposicin
2. Volumen de aire
3. Ventilacin
4. Carga bacilar del paciente infeccioso
6: a, b, c, d y e

Diagnstico de la tuberculosis Seccin 2

2
Diagnstico de la tuberculosis Seccin 2
La pronta deteccin de los pacientes ms infecciosos (los que tienen baciloscopia

de esputo + TB pulmonar) debe ser una prioridad, de manera que esos pacientes
sean tratados antes de que la infeccin se propague a otros. La pronta deteccin
y tratamiento de estos casos hacen que se acelere tambin la recuperacin y
limitan la destruccin de los pulmones por el bacilo de la TB. En esta seccin
se tratarn las siguientes normas de las ISTC y las tareas que todos los mdicos
deben aplicar:
Identificar a los sospechosos de TB preguntando sobre la tos a todos los adultos.
Si un adulto tiene durante 2-3 semanas una tos productiva que no se explica de
otro modo, debe sospecharse una posible TB pulmonar (Norma 1).
Asegurar la recogida de especmenes de esputos de alta calidad para la microsco-
pia (dos muestras) como medio fundamental para la deteccin de la TB y la
vigilancia del tratamiento (Normas 2 y 4).
Ordenar (o remitir a la institucin adecuada para) las pruebas de diagnstico
necesarias, entre ellas baciloscopias de esputo, radiografas de trax, cultivo de
la M. tuberculosis y prueba de la susceptibilidad a los frmacos para diagnosticar
adecuadamente todas las formas de TB con inclusin de las de baciloscopia de
esputo positiva, la de baciloscopia de esputo negativa, la extrapulmonar, y la resis-
tente a los frmacos, la TB asociada al VIH y la TB peditrica (Normas 3, 5 y 11).
Asegurarse de que en el diagnstico de los nios en los que se sospecha la TB,
se busca la confirmacin bacteriolgica mediante el examen de esputo para la
microscopia y el cultivo. Si los resultados bacteriolgicos son negativos, el diag-
nstico debe estar basado en el hallazgo de anormalidades radiogrficas torcicas
coherentes con la TB y en unos antecedentes de exposicin a un caso infeccioso
o en pruebas de una infeccin de TB (prueba cutnea positiva a la tuberculina o
prueba de interfern gamma) (Norma 6).
Asegurarse de que las personas que estn en estrecho contacto con pacientes
que tengan TB infecciosa son adecuadamente evaluadas y tratadas y que todas
las personas en estrecho contacto que sean nios menores de 5 aos de edad
o personas infectadas con el VIH evaluadas como pacientes de TB activa, son
tratadas por una supuesta infeccin de TB latente (ITBL), si se elimina la TB
activa (Normas 18 y 19).
Infrmese a las autoridades sanitarias pblicas tanto de los casos de TB nue-
vos como de los de tratamiento repetido, segn exijan los reglamentos locales
(Norma 21).
Seccin 2 Diagnstico de la tuberculosis r1HJOB

seccin 2 Diagnstico de la tuberculosis

r Cmo identificar a las personas sospechosas de TB y de TB-MDR.

r Cmo detectar la TB en los pacientes con VIH positivo.
r Cmo detectar la TB en los nios.
r Cmo decidir qu exmenes de diagnstico deben ordenar.
r Sobre los distintos modos de recoger especmenes para los
exmenes de diagnsticos.
r Cmo clasificar un caso de TB.
r Cmo realizar investigaciones de contacto.
1. Identificar a los sospechosos de tuberculosis entre
los pacientes enfermos que acuden en busca de cuidados
La clave para el diagnstico de la
TB es que el ndice de sospecha sea alto.
Es sospechosa de tuberculosis toda per-
sona que presenta seales o sntomas que
sugieren esa enfermedad, en particular si
tienen una tos de larga duracin (gene-
ralmente de ms de 2 semanas). Otras
seales o sntomas son la hemotipsis (es-
puto sangriento), sudores por la noche,
fiebre y prdida de peso. El modo ms
adecuado de detectar la TB pulmonar en
un sospechoso de ella es mediante una
microscopia por baciloscopia de esputo.
Cuando un paciente (adulto o
nio) llegue a usted por una tos prolon-
gada, con o sin otras seales o sntomas
compatibles con la TB (por ejemplo, una
hemotipsis), usted debe pensar que el pa-
ciente es sospechoso de TB. La tos es el
sntoma ms comn de la TB pulmonar
y est presente en el 95% de los casos de
TB con baciloscopia de esputo positiva. El paciente que tenga tos ha de ser
separado inmediatamente de los dems pacientes, como medida precautoria
de lucha contra la infeccin (para ms detalles, vase la seccin 7) y ha de
tener un examen de baciloscopia de esputo para determinar si estn presentes
los bacilos de la TB.
1.1. Pacientes que tienen otras seales o sntomas de TB

Pueden presentarse para diagnstico de la enfermedad otros pacientes con
seales o sntomas compatibles con la TB (es decir, sudores por la noche, fiebre
o prdida de peso) pero sin tos ni produccin es esputo. En este caso, el paciente
es tambin sospechoso de TB pero puede ser que en el examen de esputo no se
diagnostique la TB. Para diagnosticar estos casos se necesitarn el examen torci-
co por rayos-X, un cultivo, una biopsia y una evaluacin clnica, pues pueden ser
positivos o negativos por baciloscopia de esputo y el paciente puede tener todava
activa la enfermedad de la TB pulmonar o puede tener la TB extrapulmonar.

2. Hacer una primera evaluacin de un paciente que presenta
sntomas que sugieren existencia de TB
1. Obtener un historial mdico preciso.
2. Hacer un examen fsico.
3. Conseguir (unos exmenes fsicos adecuados o remitirse a ellos)
r Dos o tres muestras de esputo, de buena calidad para pruebas de
laboratorio tales como:
*Microscopia de bacilos acidorresistentes (BAR) y
*Cultivo del M. tuberculosis, si se dispone de l
*Prueba de susceptibilidad a los frmacos (PSF), si puede hacerse
r Examen torcico por rayos X.
4. Confirmar o excluir la TB, o remitir al paciente a un lugar donde el
diagnstico pueda confirmarse o anularse segn se requiera.
3. Historial mdico y examen fsico

Pregunte a los posibles afectados de TB cul ha sido la historia de su expo-
sicin a la TB, de su infeccin, o de su enfermedad. Adems pngase en con-
tacto con el programa sobre la TB o con el departamento local de sanidad, para
obtener informacin sobre si el paciente ha recibido tratamiento de la TB en el
pasado. Si el rgimen de tratamiento fue inadecuado o si el paciente no sigui
la terapia, la TB puede presentarse de nuevo y puede ser resistente a los medi-
camentos. Considere otros factores o condiciones, especialmente la infeccin
del VIH, que hacen que aumente el riesgo de progresin a la enfermedad de la
TB activa a partir de la infeccin de TB latente (ITBL) o que pueda aumentar
el riesgo del paciente a desarrollar la enfermedad de la TB o la TB resistente a
los medicamentos. Todos los pacientes que no conozcan su estado actual de
VIH deben ser remitidos a asesoramiento y a pruebas sobre el VIH, especial-
mente en las zonas en que el VIH es
prevalente. Un examen fsico es parte
esencial de la evaluacin de cualquier
paciente. No puede utilizarse para
confirmar o para eliminar la TB, pero
puede facilitar informacin valiosa so-
bre el estado general del paciente, e
incluso sobre los lugares de la TB ex-
trapulmonar y puede aportar informa-
cin sobre otros factores que podran
afectar al tratamiento de la TB.
4. Mtodos y pruebas de diagnstico
4.1. La baciloscopia de esputo

La baciloscopia de esputo del M. tuberculosis se
clasifica como de bacilos acidorresistentes (BAR), lo que
significa que despus de su mcula, la bacteria no puede
decolorarse con alcohol cido. Los especmenes de es-
puto deben obtenerse por examen microscpico de todos
los pacientes sospechosos de tener la TB pulmonar. El
examen microscpico de esputo con mcula es factible
en casi todos los contextos. Aun cuando el diagnstico
microbiolgico resulte confirmado por el cultivo del M.
tuberculosis (o, en circunstancias adecuadas, identifican-
do determinadas secuencias del cido nucleico en un es-
pcimen clnico) en muchos casos ni los mtodos de culti-
vo ni de rpida amplificacin se encuentran actualmente
disponibles o son viables. En tales circunstancias, el diag-
nstico de la TB tambin puede confirmarse por examen
microscpico de la presencia del BAR en los casos de baciloscopia de esputo.
Mediante la repeticin de la microscopia por baciloscopia de esputo puede diag-
nosticarse la TB pulmonar en aproximadamente dos tercios de los casos activos.
En casi todas las circunstancias clnicas que se presentan en contextos de
alta prevalencia de la TB, la identificacin del BAR mediante examen micros-
cpico es sumamente especfica para el complejo bacilo M. tuberculosis. La
microscopia por baciloscopia de esputo es el mtodo ms rpido para determinar
si una persona tiene la TB; adems por ella se identifican las personas que ms
probabilidades tienen de ser transmisoras de la infeccin.
4.2 Cultivo
Los cultivos positivos del bacilo M. tuberculosis confirman el diagnstico de
la enfermedad de la TB. En muchas regiones no se dispone de la prueba de los
cultivos. Si bien la microscopia por baciloscopia es un modo eficaz de detectar la
TB, el cultivo bacteriolgico es el mtodo ms eficaz para confirmar el diagns-
tico de la TB. Las pruebas del cultivo se realizan generalmente en laboratorios
bacteriolgicos de la TB especializados, a menudo en el plano regional o nacio-
nal. Cuando es posible, deben pedirse cultivos para pacientes cuyos resultados de
la baciloscopia son negativos y que son objeto de una fuerte sospecha de TB, pero
el tratamiento no debe demorarse mientras se esperan los resultados.

En casi todas las circunstancias
clnicas en los contextos de elevada
prevalencia de la TB, la identificacin
del BAR por examen microscpico es
sumamente especfica en el caso del
M. tuberculosis complejo. La micros-
copia por baciloscopia de esputo es el
mtodo ms rpido para determinar si
una persona tiene la TB; adems ese
mtodo identifica a las personas que
son las ms probables transmisoras de
la infeccin.
4.3. Prueba de susceptibili-

dad a los frmacos (PSF)
Para detectar si la cepa de TB es resistente o no, debe hacerse un cultivo y
una prueba de susceptibilidad a los frmacos (PSF). Por este procedimiento de
laboratorio se determina si la cepa del M. tuberculosis crece en presencia de los
frmacos antituberculosos. En general, el aislamiento inicial del M. tuberculo-
sis debe comprobarse para ver si es susceptible a la isoniazida, a la rifampicina
y al etambutol. Si la cepa crece, se dice que es resistente a ese frmaco. El
esputo debe pues cultivarse, y debe hacerse la PSF del bacilo M. tuberculosis
en el cultivo. Para confirmar la TB-MDR y cualquier otro tipo de resistencia
a los frmacos, todos los pacientes de los que se sospeche la TB-MDR deben
pues tener un cultivo y
someterse a la PSF ade-
ms de someterse a la
baciloscopia. Los mto-
dos convencionales de
PSF, posterior al cultivo
primario, pueden llevar
otras 4 a 6 semanas. El
empleo de mtodos r-
pidos para la PSF puede
reducir en medida im-
portante este tiempo y
debe utilizarse siempre
que sea posible.
4.4. Pruebas de amplificacin del cido nucleico
Se dispone de varios sistemas de pruebas basados en la amplificacin del ci-
do nucleico micro-bacteriano. Estos sistemas permiten diagnosticar la TB en va-
rias horas, con una gran especificidad y una sensibilidad prximas a las del cultivo.
Estas pruebas son sumamente tiles para confirmar rpidamente la tuber-
culosis en las personas cuyos especmenes son BAR positivos, pero son tambin
tiles para diagnosticar la TB pulmonar BAR negativos y la TB extrapulmonar.
4.5. Line probe assay
Para responder al creciente problema de la TB-MDR y a la amenaza de

una epidemia de TB-XDR virtualmente incurable, la OMS ha hecho un lla-
mamiento para que se acelere el acceso a pruebas rpidas de resistencia a la
rifampina con el fin de mejorar la deteccin de los casos en todos los pacientes
en los que se sospecha TB-MDR y TB-XDR.
Puede recurrirse a un ensayo de lnea de prueba molecular o basado en
la polimerasa del ADN, directamente a partir del esputo de pacientes con en-
fermedad avanzada (microscopia positiva) y, en slo un da, se consiguen los
resultados que indican resistencia a la rifampicina y a la isoniazida. Este es un
enorme avance, que acelera enormemente la deteccin de la resistencia a los
medicamentos. El cultivo convencional slido, que es actualmente el mtodo
ms comn utilizado para detectar la resistencia a los medicamentos en los
pases en desarrollo, puede tardar de dos a tres meses en producir resultados.
El diagnstico rpido de la TB-MDR ofrece varias ventajas, entre ellas
el tratamiento rpido de los pacientes, que indudablemente salvar ms vidas
al reducir el tiempo dedicado a un tratamiento inadecuado e ineficaz del pa-
ciente. Esto reducir el desarrollo de una mayor resistencia a los frmacos y
controlar la propagacin de la TB-MDR.

4.6. Radiografa torcica
La radiografa torcica es una prueba sensible pero
no especfica para detectar la TB. El examen radiogrfico
del trax o de otros lugares sospechosos de afeccin puede
ser til para identificar a las personas que precisan una
evaluacin posterior, particularmente entre las que son
sospechosas de VIH positivo. Sin embargo un diagnsti-
co de TB no puede establecerse solamente por radiografa
pues los rayos X revelarn anomalas pulmonares que pue-
den deberse al proceso de una enfermedad distinta de la
TB. Basarse en la radiografa pulmonar como prueba ni-
ca para el diagnstico de la TB puede dar lugar a exceso o
defecto de diagnstico de esa enfermedad.3
4.7. Prueba cutnea de tuberculina

Las pruebas cutneas de tuberculina (PCT) se emplean sobre todo como
instrumento de diagnstico para detectar la ITBL en los nios. La tuberculina
es una protena purificada derivada (derivado protenico purificado -DPP) de
bacilos de la tuberculosis. Una persona infectada con M. tuberculosis desarro-
lla una hipersensibilidad a la tuberculina que, cuando sta se inyecta en la piel
de una persona infectada, produce una reaccin local retardada despus de 48
horas. Esta reaccin se cuantifica midiendo el dimetro de la piel endurecida
(espesamiento no enrojecimiento) en el lugar de la inyeccin. Diversos esta-
dos pueden suprimir esta reaccin (vase la pgina siguiente). La reaccin slo
muestra que la persona se ha infectado al mismo tiempo con el M. tuberculosis.
Una PCT no mide la inmunidad y, por s misma, no indica la presencia o la
amplitud de la enfermedad de la TB.
Basados en la sensibilidad y especificidad de la prueba cutnea con de-
rivado proteico purificado (DPP) de tuberculina y la prevalencia de la TB en
diferentes grupos, los centros estadounidenses para el Control y la prevencin
de la enfermedad (CPE) han establecido un punto mvil de corte basado en
el riesgo de avance de la enfermedad de la TB. Las personas que tienen ms
probabilidades de pasar a la enfermedad activa tienen un punto de corte in-
ferior al de quienes tienen menos probabilidades de ello. Entre las personas
con ms probabilidades de pasar estn las que tienen la infeccin del VIH,
las que estn recibiendo una terapia inmunosupresora, las que han estado re-
cientemente en estrecho contacto con personas con TB infecciosa, los nios,
o quienes tienen radiografas torcicas anormales por una TB anterior.
Estados que pueden reducir los resultados de la prueba cutnea

de tuberculina (PCT)
r La infeccin del VIH

r La desnutricin
r Las infecciones bacterianas graves, entre ellas la propia TB
r Las infecciones vricas, por ejemplo, el sarampin, la varicela, la fiebre
glandular
r El cncer
r Los medicamentos inmunosupresores, por ejemplo, los esteroides
r La inyeccin inadecuada de DPP.
4.8. Pruebas de emisin del interfern gamma (PLIG)

Recientemente se han puesto a disposicin comercial dos ensayos in vitro
que miden la emisin de interfern en respuesta a determinados antgenos para
la TB. Se trata del QuantiFERON-TB Gold In-Tube y de la T-SPOT.TB.
Las PLIG son ms especficas que las PCT por la falta de reactividad cruzada
causada por la vacuna BCG y la sensibilizacin producida por micobacterias
ajenas a la tuberculosis. Al parecer, las PLIG son al menos tan sensibles a la
TB activa como lo es la prueba cutnea de tuberculina (PCT) y han mostrado
una mejor relacin que la PCT con la exposicin al M. tuberculosis cuando se
emplean en relacin con la investigaciones en contextos de incidencia baja.

4.9. Pruebas serolgicas y otras pruebas de diagnstico de la
TB activa
Varias pruebas serolgicas se basan en la deteccin de anticuerpos para
diversos antgenos micobacterianos. Evaluaciones independientes precisas su-
gieren que no son tiles como ayudas para el diagnstico, especialmente en
el caso de las personas con baja probabilidad de TB. Estn investigndose
diversos mtodos para la deteccin de antgenos microbianos en especmenes
de diagnstico, pero actualmente se ven limitados por la baja sensibilidad.
5. Recogida de esputo para su examen baciloscpico

Todas las personas que pueden producir el esputo y de las que se sospecha
que tienen TB pulmonar deben someterse a dos especmenes de esputo obte-
nidos por examen microscpico (dos muestras identifican aproximadamente el
95% de los casos positivos en la baciloscopia). Antes las directrices de la OMS
recomendaban que se obtuvieran tres muestras, pero esto se ha cambiado aho-
ra a dos muestras de calidad garantizada, una de las cuales debe recogerse por
la maana temprano para que aumente la carga de los bacilos acidorresistentes
(BAR). Recoger muestras de esputo para cada uno de los sospechosos de TB que
se describe a continuacin y enviarlas al laboratorio. Si el laboratorio es fcilmen-
te accesible, puede enviarse al sospechoso de TB directamente al laboratorio para
producir la muestra.
Puede ser que algunos pacientes estn muy enfermos y necesiten cuidados
inmediatos. La primera muestra de esputo debe recogerse cuando se identifica
a la persona como sospechosa de TB. El tratamiento de una persona muy en-
ferma no debe retrasarse para obtener un diagnstico de laboratorio.
5.1. Procedimientos de recogida de esputo

Para la recogida de esputo siga las directrices de su Programa nacional contra
la tuberculosis (PNT). Figuran a continuacin las Directrices generales y un plan.
Si se pide a los pacientes que faciliten especmenes de esputo para diag-
nosticar la TB inmediatamente, deben hacerlo siempre en un cuarto idnea-
mente ventilado o fuera al aire libre y lejos de otras personas, evitando los
cuartos pequeos tales como los aseos, y otras zonas cerradas.
Los pacientes han de ser instruidos y directamente supervisados cuando
se recoge el esputo. Los pacientes no supervisados logran raras veces presentar
un espcimen adecuado, especialmente la primera vez. Vase el Anexo 2 sobre
el modo de instruir a un paciente para producir una buena muestra de esputo.
Directrices generales y plan para la recogida de esputo:
1. La primera muestra se recoge en el lugar. Explicar primero por qu
el esputo es necesario y mostrar al sospechoso de TB cmo debe toser y
expeler el esputo. Para recoger la muestra, el sospechoso de TB debe salir
al exterior o ir a un lugar bien ventilado, con el fin de que se reduzca para
otras personas el riesgo de exposicin. Si es posible, observe y oriente al
sospechoso de TB durante la recogida de la muestra. Facilite al sospecho-
so de TB otro contenedor etiquetado para que lo lleve a casa y lo utilice
en la maana siguiente.
2. El sospechoso de TB recoge la segunda muestra en la maana siguiente al
despertarse y debe llevar esa segunda muestra a la institucin de cuidados
de salud.
3. Los especmenes deben ser un esputo de buena calidad (no la saliva) con
el fin de que puedan servir para la microscopia de baciloscopia de esputo.
El esputo de buena calidad:
r Es frecuentemente grueso y mucoso
r Puede ser fluido con trozos de tejido muerto.
r Su color puede variar desde el blanco opaco al verde (los especme-
nes con sangre sern de color marrn rojizo).

6. Otros mtodos de recogida de esputo
Sputum induction cLa induccin de esputo puede emplearse para los

pacientes que no pueden toser el esputo. La tos profunda puede inducirse por
inhalacin, mediante un aerosol, de agua salina hipertnica, caliente, pura, (3%-
15%). Como el esputo inducido es muy acuoso y se parece a la saliva, debe eti-
quetarse como inducido para asegurarse de que los trabajadores del personal de
laboratorio no lo desechen. Los pacientes deben llevar de 3 a 4 horas sin comer
antes del procedimiento para evitar el vmito y la aspiracin. La induccin debe
realizarse en un lugar bien ventilado y todo el personal que se encuentre en la sala
debe utilizar un respirador N95.
La aspiracin gstrica se realiza insertando un tubo a travs de la nariz
hasta el estmago del paciente. El procedimiento se realiza generalmente por la
maana pues el paciente tiende a tragar el esputo durante la noche. En general, se
realiza solamente cuando no puede obtenerse una muestra por expectoracin o por
induccin. Muy frecuentemente se emplea para obtener muestras de nios que no
pueden producir el esputo y deben pasar a la induccin de esputo. Se recomienda
que los nios no hayan tomado alimentos en las 2-3 horas anteriores. Por motivos
de orden, la aspiracin gstrica se hace generalmente en un contexto hospitalario
o en una sala de consulta que tenga los materiales necesarios.
La broncoscopia de fibra ptica con lavado bronco-alveolar se hace
para recoger las secreciones bronquiales por aspiracin, a travs de la broncoscopia
de fibra ptica. Estas muestras generalmente se diluyen o se hacen ms acuosas
y deben estar etiquetadas como especmenes de broncoscopia para evitar su re-
chazo en el laboratorio. La broncoscopia debe realizarse en una sala para ese pro-
cedimiento, que cuente con las adecuadas medidas de control de las infecciones.
Generalmente se emplea como medida ltima cuando el esputo es muy difcil
de recoger y no se encuentra disponible en todos los lugares. Frecuentemente la
recogida de esputo en los tres das siguientes a la broncoscopia resulta muy til. La
broncoscopia no debe sustituir a la recogida de esputo de un sospechoso de TB.
7. Deteccin de casos de tuberculosis y de VIH

En las poblaciones en que prevalece el VIH, la tos solamente no es suficiente
para detectar la TB en las personas VIH positivas. Por el VIH aumenta el ndice de
recurrencia de la TB, tanto la reactivacin de la TB latente como de la infeccin
reciente. El VIH es la causa de un fuerte aumento de la proporcin de pacientes
con TB pulmonar de baciloscopia negativa y de TB extrapulmonar. Estos pacien-
tes tienen peores resultados del tratamiento, e incluso una mortalidad temprana
excesiva en comparacin con los pacientes VIH positivos, los pacientes positivos en
TBP, los pacientes con baciloscopia positiva.
Para abordar este problema se precisa un diagnstico rpido de la la bacilos-
copia de esputo-TBP y de la TBEP en los contextos de alta prevalencia del VIH.
Por esto es especialmente importante disponer de un alto ndice de sospecha de
TB en un persona con VIH positivo que presente alguno de los signos o sntomas
compatibles con la TB. El diagnstico de la TB en las personas que viven con el
VIH/SIDA tambin ha de ajustarse a los criterios del diagnstico y a las indicaciones
para el tratamiento.
7.1. Sospechosos de tuberculosis pulmonar (TBP):

Cuando vea a adultos que viven con el VIH/SIDA o a quienes se considera que
estn en alto riesgo de infeccin del VIH, en lugares clnicos y epidemiolgicos, reco-
ja su esputo. Ofrezca una prueba de VIH a quienes tienen un estado desconocido de
su VIH. Si el examen de esputo es negativo, deben hacerse al paciente, en la segunda
visita, todas las investigaciones posibles, inclusive una repeticin de la recogida de
esputo, de su cultivo, de la prueba corporal de rayos X y de la evaluacin clnica. Los
resultados del examen deben estar disponibles poco despus (excepto para el cultivo)
y debe adoptarse una decisin sobre la base de los exmenes para determinar si el
paciente ha de recibir un tratamiento por TB, o un antibitico de amplio espectro
(no slo de fluoroquinolona) por infeccin bacteria-
na o por Neumonia Pneumocystis Carinii (NPC).
Las fluoroquinilonas, especialmente las ms nuevas,
tienen una buena actividad antibacteriolgica con-
tra la M. tuberculosis lo que hace que sean agentes
atractivos para el tratamiento de la TBP pero, en
consecuencia, puede ser tambin que causen en los
organismos resistencia a los medicamentos. Por ello
no deben emplearse para el tratamiento de organis-
mos que no tienen TB, por el riesgo de que se de-
sarrolle resistencia. La respuesta del paciente a este
tratamiento debe vigilarse. Puede producirse la NPC
en los que tienen una TB subyacente y, por tanto,
los pacientes deben ser reevaluados para ver si tienen
TB, particularmente si los sntomas respiratorios per-
sisten despus del tratamiento. Vase en el Anexo 3
una descripcin de las directrices para diagnosticar la
TBP en los pacientes VIH positivos.

7.2. Sospechosos de tuberculosis extrapulmonar:
Como aproximadamente en el 20% de los casos la TB es extrapulmonar, y
ello es causa de numerosas muertes relacionadas con el VIH, es importante diag-
nosticar y tratar pronto a estos pacientes. Entre las formas ms comunes de la
enfermedad de la TB extrapulmonar estn la TB del nudo linftico (especialmente
en el cuello y bajo los brazos), la pleural (generalmente un derrame pleural late-
ral) y la TB difundida (enfermedad que no se limita a un solo lado del cuerpo).
Con la excepcin de la TB del ndulo linftico, que generalmente puede confir-
marse mediante la aspiracin de los ganglios linfticos afectados, la mayora de los
pacientes de TB extrapulmonar son tratados, frecuentemente, sin confirmacin
bacteriolgica o histolgica. Vase en el Anexo 4 una descripcin de las caracte-
rsticas clnicas que ayudan a diagnosticar a los sospechosos de TB extrapulmonar.
Estos algoritmos clnicos se explican en las recomendaciones sobre la TB y el
VIH para mejorar el diagnstico y el tratamiento de la TB pulmonar de baciloscopia
negativa y de la TB extrapulmonar entre los adultos y los adolescentes.
Adems, como la TB-MDR no reconocida est asociada con tan elevada mor-
talidad de los pacientes con VIH, si es posible haga el cultivo y la prueba de suscep-
tibilidad a los frmacos (PSF) en el primer esputo recogido para todos pacientes
coinfectados de TB-VIH y vigile estrechamente la respuesta al tratamiento.
8. Sospechosos de TB-MDR
La resistencia a los frmacos no puede diagnosticarse slo con microscopia
de la baciloscopia. Y ello porque una baciloscopia positiva de la TB resistente a
los medicamentos parece idntica a una baciloscopia positiva de la TB suscep-
tible a los frmacos, pues ambas estn causadas por el mismo organismo. Para
detector si la cepa de la TB es resistente o no, debe hacerse un cultivo y una
prueba de susceptibilidad a los frmacos (PSF). Este procedimiento de labora-
torio determina si la cepa de la M. tuberculosis crece o no crece en presencia de
determinados frmacos antituberculosis. Si la cepa crece a pesar de la presencia
de un frmaco antituberculosis, se dice que es resistente a ese frmaco.
Por tanto, todos los pacientes sospechosos de TB-MDR deben tener un cul-
tivo y la PSF, adems de una baciloscopia, para diagnosticar con confianza la
TB-MDR (o cualquier otro tipo de resistencia a los frmacos) con el fin de poder
iniciar un rgimen de tratamiento adecuado.
Idealmente, todos los sospechosos de TB deben recibir una baciloscopia, un
cultivo y la PSF. Sin embargo, habida cuenta de los limitados recursos de que se
dispone en la mayora de los pases, esto no siempre es posible. Para diagnosticar
ms eficientemente a los pacientes que tienen TB-MDR, la OMS ha elaborado una lista
de los posibles grupos de alto riesgo de TB-MDR mediante revisiones de los programas,
estudios de resistencia a los frmacos y artculos revisados por homlogos. Este documento
se encuentra disponible en las Directrices para la gestin programtica de la tuberculosis
resistente a los medicamentos. Deben identificar los pacientes que pertenecen a grupos
especficos designados por el pas de usted. Para detectar pronto los casos de resistencia,
verifquese la existencia de factores de riesgo de TB-MDR en todos los pacientes de TB o
en las personas que presentan sntomas que sugieren la TB. Remtanse todos los pacientes
de los que se constate que estn en un grupo de riesgo de TB-MDR a un centro especial-
izado en esa enfermedad, para su diagnstico y tratamiento. Si no est accesible un centro
especializado en la TB-MDR, debe consultarse con los funcionarios locales de lucha con-
tra la TB para trasladar al paciente y gestionar el caso.
8.1 Grupos de riesgo de la TB-MDR

Los pacientes que corresponden a una o ms de estas categoras deben considerarse
pacientes en riesgo de la TB-MDR y debe hacerse un cultivo y la prueba de susceptibilidad
a los frmacos (PSF). Deben ser enviados inmediatamente a una institucin especializada
para su evaluacin y posible tratamiento.
Entre los factores sospechosos de la TB-MDR pueden incluirse:

r Los fallos de los regmenes de tratamiento.
r Los fallos de los nuevos regmenes aplicados al paciente (Categora I).
r Los fallos del tratamiento de la TB en el sector privado.
r Las pacientes con recadas y los de aplicacin defectuosa del tratamiento cuya baciloscopia
es positiva en el 3er mes del tratamiento.
r Los contactos sintomticos de un caso conocido de TB-MDR.
Entre ellos pueden tambin incluirse (segn las directivas nacionales):
r Los pacientes con VIH.
r Los pacientes que siguen siendo acidorresistentes (BAR) de baciloscopia de esputo positiva
en el 3er mes del nuevo tratamiento.
r Los pacientes con exposicin en instituciones que tienen brotes de TB-MDR o que viven
en un contexto de alta prevalencia de la TB-MDR, como puede ser una prisin.
r Los pacientes que viven en zonas de alta prevalencia de la TB-MDR.
r Las pacientes con historial de uso de frmacos contra la TB que son de calidad deficiente o
desconocida.
r Los pacientes que reciben tratamiento en programas que operan de manera deficiente
(especialmente con agotamiento reciente o frecuente de los medicamentos).
r Los trastornos coexistentes asociados con la absorcin deficiente o la diarrea.

9. Diagnstico peditrico
Los nios pueden contraer la TB en cualquier edad, pero la ms comn se
sita en los 04 aos. Si se presenta alguno de estos sntomas o seales, ha de sos-
pecharse una posible TB y deben seguirse las recomendaciones que figuran en
la Seccin 4, o remitir al nio a un especialista. Los nios con TB tienen gene-
ralmente una enfermedad paucibacilar (bajo nmero de organismos) sin cavidad
pulmonar evidente pero con afeccin de los ganglios linfticos intratorcicos.
Por tanto, en comparacin con la de los adultos, la baciloscopia de esputo de los
nios tiene ms probabilidades de ser negativa y los nios tienen muchas menos
probabilidades de ser infecciosos. Por ello, el cultivo de esputo u otros espec-
menes, el examen radiolgico del trax, y las pruebas para detectar la infeccin
de TB tienen mayor importancia en el diagnstico de la TB peditrica. Como
muchos nios de menos de 5 aos no tosen ni producen esputos en realidad, el
cultivo de los lavados gstricos realizado por lavado mediante tubo nasogstrico
o el esputo inducido tienen mayores resultados que el esputo espontneo. As
pues, estos mtodos deben utilizarse para obtener el esputo tanto para la baci-
loscopia como para el examen del cultivo, si el esputo no se produce por tos o
por expectoracin. Vase en el cuadro de la pgina siguiente un criterio para el
diagnstico de la TB en los nios, recomendado por el Programa de la OMS para
la Gestin Integrada de las Enfermedades de la Infancia (IMCI).
Diagnstico de la tuberculosis (TB) en los nios.
El riesgo de TB aumenta en los nios cuando hay un caso activo (infeccioso, TB de bacilos-
copia-positiva) en la misma casa o cuando el nio est mal alimentado, infectado con el VIH,
o ha tenido el sarampin en meses recientes.
Considrese la TB en cualquier nio con:
Un pasado de:
r Prdida de peso no explicable o de no crecer normalmente.
r Fiebre inexplicable, especialmente cuando persiste durante ms de dos semanas.
r Tos crnica.
r Exposicin a un adulto con TB pulmonar infecciosa probable o definida.
Constataciones fsicas anormales en el examen:
r Fluido en el pecho (entrada de aire reducida, percusin sorda).
r Alargamiento de los ganglios linfticos o absceso en el ndulo linftico, especialmente en el
cuello.
r Seales de meningitis, especialmente cuando se desarrollan durante varios das y el fluido
espinal contiene
r sobre todo linfocitos y alta protena.
r Hinchazn abdominal, con o sin cogulos.
r Hinchazn o deformidad progresiva en el hueso o en una articulacin, incluida la columna
vertebral.
10. Notificacin de casos

En la mayora de los pases, la TB es una enfermedad
que ha de notificarse y el mdico debe informar, al paciente
de TB al que cuida, del programa local de lucha contra la
TB. La comunicacin de casos forma parte de una respon-
sabilidad ms amplia y de la funcin de salud pblica de la
comunidad. La notificacin de casos forma parte tambin
del funcionamiento idneo de un programa eficaz de lucha
contra la TB y el sistema de comunicacin de los casos per-
mite que el programa determine las necesidades de recursos,
mida la eficacia de la estrategia de lucha contra la TB, y siga
de manera adecuada la enfermedad en el conjunto de la po-
blacin, no slo en la poblacin a la que atiende el programa
nacional contra la TB. Al mdico corresponde una parte n-
tegra en este sistema en la estrategia Alto a la Tuberculosis,
comunicando los casos y los resultados. El registro y la co-
municacin adecuados permiten un seguimiento orientado
e individualizado.

11. Investigaciones de los contactos
Una vez que la TB se ha diagnosticado a los pacientes, debe hacerse una
investigacin de los contactos para hallar a otros pacientes que puedan haber
sido infectados o que tengan la enfermedad de la TB activa y necesiten tra-
tamiento. Un contacto a domicilio es una persona que vive en la casa de un
paciente de TB y que, por tanto, corre un riesgo mayor de ser infectada y desa-
rrollar la TB. Cada paciente de BE+ TB pulmonar debe ser entrevistado para
conocer los nombres de todas las personas con quienes haya tenido contacto en
la familia. (Algunos pases piden que en los casos de TB pulmonar y de baci-
loscopia negativa y en los casos de TB extrapulmonar tambin se enumeren los
contactos a domicilio). La fuente de la infeccin en la mayora de los casos de
nios es un adulto infeccioso que habita en el domicilio de ellos. Cuando los
nios presentan la enfermedad de la TB activa debe investigarse la TB activa
en los miembros de su familia y en otros contactos frecuentes, para hallar la
fuente de la enfermedad y tratarlos como sea necesario.
Debe pedirse al paciente de TB que le acompae, para su evaluacin, to-
das las personas, de 5 aos o ms, con las que haya estado en contacto y tengan
tos, y cada uno de los nios de menos de 5 aos que vivan en su domicilio. En
algunas regiones se espera que los trabajadores de salud visiten la vivienda para
evaluar a todos los nios de menos de 5 aos de edad. Cuando los contactos a
domicilio (adultos y nios de 5 aos o ms) llegan a una institucin de salud,
siga los procedimientos habituales para evaluar a los sospechosos de TB:
r Pregunte si la persona tiene tos y, si la tiene, pregunte su duracin.
r Rena 2 muestras de esputo para examinarlas si la tos ha persistido
durante 2 semanas por lo menos.
r Use los resultados del examen de esputo, revise el sntoma, y (si con-
viene) examine el pecho con rayos X para determinar si el sospechoso
de TB tiene la TB pulmonar.
r Examine a todos los nios de menos de 5 aos de edad a los que se haya
identificado como contactos familiares, para buscar seales crnicas o
TOUPNBT RVF TVHJFSBO 5# r 6OB UPT V PUSPT TOUPNBT SFTQJSBUPSJPT
QSPMPOHBEPTr'JFCSFEVSBOUFNTEFEBT EFTQVTEFRVFTFIBZBO
excluido causas comunes tales como el paludismo o la neumona).
r Resultados anormales de los rayos X en el trax (alargamiento de los
ndulos).
r Prdida de peso o no conseguir ganar peso (fallo de mejoramiento).
Las personas infectadas que no sufran la enfermedad pero que corran
un grave riesgo de desarrollar la TB pueden beneficiarse del tratamiento de
la infeccin (conocido tambin como profilaxis, terapia preventiva, trata-
miento de la infeccin de TB latente (ITBL), o de la terapia preventiva con
isoniazida (TPI). Aqu se incluyen tambin los nios que sean contactos
familiares de casos infecciosos de TB pan-sensible y las personas infectadas
con el VIH. HO y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre
el VIH/SIDA (ONUSIDA) recomiendan la TPI para los nios de menos
de 5 aos y para todas las personas infectadas con el VIH que no tengan la
enfermedad de la TB activa. Ntese que la terapia preventiva con isoniazida
(TPI) puede aplicarse solamente a las personas que no tengan la enfermedad
de la TB activa, y la inmunizacin con la BCG no es til para las personas
que ya estn infectadas o enfermas de TB.
12. Grupos objetivo para la terapia preventiva con isoniazida

Un curso de tratamiento preventivo con isoniazida (510 mg/kg hasta
300mg) diariamente durante seis semanas por lo menos y hasta nueve meses
es eficaz para evitar el avance de la ITBL hasta la enfermedad activa. Los
nios pequeos corren un riesgo especial, sobre todo si estn infectados
con el VIH. La infeccin del VIH, en los nios y en los adultos, hace que
el riesgo de avance hacia la TB activa, despus de la infeccin latente, se
multiplique hasta por 50 en un ao.

12.1. Nios y madres con TB pulmonar (TBP)
Durante la lactancia el nio corre un alto riesgo de infeccin cuando la madre tie-
ne la TB pulmonar, y tambin un alto riesgo de progreso a la enfermedad de la TB activa
cuando est infectado latentemente. El nio debe recibir seis meses de tratamiento con
isoniazida, seguidos por la inmunizacin con la BCG.
12.2. Nios de menos de 5 aos

Es importante seleccionar a los nios que tienen contactos familiares con adultos
con TB pulmonar de baciloscopia de esputo positiva. Seleccionando se identifica a
los nios de menos de 5 aos que no tienen sntomas de haber sido infectados. Estos
nios deben recibir de 6 a 9 meses de TPI. Los nios de menos de 5 aos de edad que
tengan sntomas han de ser mdicamente evaluados de TB. Si la evolucin revela esa
enfermedad, el nio debe recibir tratamiento contra la TB. Si la evaluacin no indica
la enfermedad de la TB, pero el nio est infectado, ese nio debe recibir la TPI.
12.3. Personas contagiadas con el VIH

Estudios clnicos controlados han mostrado que la terapia preventiva con isoniazi-
da (TPI) reduce el riesgo de la enfermedad de la TB en las personas VIH positivas que
tambin estn infectadas de M. tuberculosis. La prueba de infeccin de M. tuberculosis
es una PCT positiva. En las personas VIH positivas, otra ventaja para la TPI de menor
riesgo de TB puede ser un menor ndice de avance de la infeccin del VIH.
La prevencin y el tratamiento de la TB en las personas que viven con el VIH es
una prioridad urgente tanto para los programas contra el VIH/SIDA como para los pro-
gramas contra la TB. El criterio de la OMS conocido como las Tres Ies, TPI (IPT),
bsqueda intensificada de TB activa (intensified case finding for active TB), y Lucha con-
tra la Infeccin de la TB (TB Infection Control), incorpora estrategias esenciales de salud
pblica para reducir las consecuencias de la TB en las personas que viven con el VIH.
r La terapia de prevencin de la TB con isoniazida es segura y eficaz en las
personas que viven con el VIH, pues reduce el riesgo de TB entre el 33% y el
62%.
r Examinar y diagnosticar la TB en las personas que viven con el VIH puede ser
difcil, pero la TB puede curarse en las personas que viven con el VIH.
r La lucha contra la infeccin de la TB es esencial para que los pacientes vul-
nerables, los trabajadores de atencin de salud y su comunidad se mantengan
seguros de no contraer la TB.
Las personas con la infeccin del VIH que, despus de una evolucin cuidadosa,
no tienen una tuberculosis activa deben ser tratadas de supuesta infeccin de tuberculo-
sis latente, con una terapia preventiva con isoniazida (TPI).
r Sospechosa de TB es cualquier persona que presente seales o sntomas

que sugieran la TB, en particular una tos de larga duracin.
r Otros sntomas coherentes con la TB son la hemoptisis, los sudores
nocturnos, la fiebre y/o la prdida de peso.
r El modo ms adecuado de detectar la TB pulmonar es por microscopia
de la baciloscopia de esputo.
r Un examen fsico es tambin parte esencial de la evaluacin de
cualquier paciente. No puede utilizarse para confirmar o desechar la
TB, pero puede proporcionar informacin valiosa sobre el estado general
del paciente y otros factores que pueden influir en el modo en que se
trate la TB.
r La baciloscopia de esputo proporciona el instrumento bsico de
diagnstico de la TB.
r El cultivo puede confirmar la M. tuberculosis y la prueba de
susceptibilidad a los frmacos (PSF) se emplea para ciertos grupos de
sospechosos de TB que se consideran de alto riesgo de TB-MDR.
r Estn desarrollndose nuevos diagnsticos, tales como el ensayo por
lnea de prueba, que reducirn radicalmente el tiempo necesario para
diagnosticar la TB-MDR.
r Uno o ms exmenes por baciloscopia positiva son suficientes para
diagnosticar un caso y los pacientes se clasificarn por categoras segn
el lugar de la enfermedad, la bacteriologa, la historia de la TB tratada
anteriormente y la gravedad de la enfermedad.
r En cuanto se confirme que el paciente tiene la TB, debe hacerse la
comunicacin adecuada del caso y debe realizarse una investigacin de
los contactos para buscar en primer lugar a los nios de menos de 5 aos
y a los adultos con sntomas de TB, para hacer ms pruebas y para un
posible tratamiento preventivo.

Diagnstico de la tuberculosis
1. Cules de las siguientes afirmaciones sobre la recogida de esputo son

verdaderas?
a) Los pacientes deben ser instruidos y directamente supervisados cuando se
recoge el esputo.
b) El esputo debe recogerse lo antes posible en un lugar que garantice la priva-
cidad del paciente, por ejemplo un cuarto de bao.
c) La primera muestra se recoge directamente y la muestra segunda en la
maana siguiente.
d) Una muestra de esputo puede forzarse si la persona no puede producirla
tosiendo.
2. Cul de los siguientes mtodos confirma un diagnstico microbiolgico

de la TB?
a) Chest radiograph
b) Detection of acid-fast bacilli in smear examination
c) Positive tuberculin skin test
d) Positive culture of M. tuberculosis
3. Qu prueba de diagnstico se necesita para confirmar un diagnstico

de TB-MDR?
4. Para cada uno de los pacientes siguientes, escriba qu prueba debe reali-
zarse y por qu, si es que debe realizarse alguna
Paciente 1
JK, vendedor ambulante de 27 aos en un pas con elevada prevalencia de la
TB, se ha presentado con tos, fiebre, prdida de peso, y fatiga. Dice que em-
pez a toser hace 6 semanas pero tiene que trabajar para sostener a su familia y
no ha podido venir hasta ahora.
Paciente 2
RM es una mujer de 35 aos sin ningn otro estado de enfermedad ni factores
de riesgo del VIH. Est casada con un paciente que ha iniciado hace poco
el tratamiento por TB-MDR. Ella sufre dolores de cabeza y se siente muy
preocupada por la posibilidad de tener la misma enfermedad. El examen fsico
es normal y no comunica otros sntomas.
Paciente 3
Una madre, de 25 aos, trae a su hijo nico, de un ao de edad, LM, y comuni-
ca que el nio tiene tos, no come bien, y no parece que haber crecido o ganado
peso en los ltimos meses. La madre comunica tambin que ella ha tenido tos
y fiebre en los ltimos meses.
Paciente 4
HT es un varn de 40 aos que presenta un estado fsico deficiente. Dice que
ha sido tratado de TB pero que le parece que los medicamentos no le hicieron
ningn bien. Dice que ha estado en tratamiento durante 4 5 meses y que su
mdico le dijo que todava tena la TB en sus pulmones y que no deba tomar
los medicamentos. HT le dice que tom sus medicamentos la mayor parte del
tiempo, y que nadie supervisaba su tratamiento.
Paciente 5
KL es un hombre de 52 aos, conductor de camiones de largas distancias, que
presenta una grave prdida de peso, tos, fiebre, temblores y prdida de apetito.
Trabaja en una regin en la que hay una elevada prevalencia del VIH y comu-
nica que no utiliza condn cuando practica el sexo con numerosas mujeres.

Paciente 6
TM es una mujer de 23 aos con inflamacin en el lado derecho de su cuello,
que expide un fluido purulento. Comunica que la inflamacin comenz hace
unos 3 meses aproximadamente y que el drenaje comenz la semana pasada.
Paciente 7
LE, varn de 42 aos se presenta en la clnica de usted quejndose de prdida
de peso, sudor nocturno, y diarrea; cuando se le pregunta responde que no
tiene tos. No puede producir esputo. Dice que a su padre, que vive con l, se
la ha diagnosticado la TB hace poco.
respuestas
1: a, c y d
2: d
3: Una prueba de susceptibilidad a los frmacos (PSF)
4:
PACIENTE 1
En este caso usted tomara el historial mdico del paciente (pues el ndice de sospecha
sera mayor si el enfermo tuviera una historia de exposicin a personas con la enferme-
dad de la TB infecciosa) y la evaluara para ver otros factores de riesgo de TB, hara un
examen fsico, recogera esputo para una baciloscopia BAR, solicitara un examen del
trax por rayos X, y pedira un cultivo y una PSF si fuera posible.
PACIENTE 2
Tratar el dolor de cabeza con analgsicos, y procurar aliviar sus preocupaciones sobre
la TB. Como es poco probable que la TB se manifieste con el dolor de cabeza como
sntoma primordial, no debe pedirse en ese momento ninguna prueba de TB, sino que
ha de pedir a la mujer que vuelva si los sntomas empeoran.
PACIENTE 3
Hacer un examen fsico completo del nio, inclusive con rayos-X. Como es muy
difcil recoger el esputo de un nio, y la madre parece estar enferma tambin, realizar
un examen fsico con rayos X y recoger el esputo para un examen de baciloscopia BAR
de la madre tambin. Si la madre tiene la TB, por el fuerte vnculo epidemiolgico es
muy probable que el nio tenga tambin la enfermedad de la TB.
PACIENTE 4
En cualquier caso de enfermedad de TB, obtener un historial del anterior tratamiento
por TB es un elemento importante para la evaluacin inicial. Sobre la base del histo-
rial comunicado y de la terapia autoadministrada, hay una posibilidad de resistencia
del medicamento en este paciente. En este punto se recoger el esputo para un exa-
men de baciloscpico de BAR y se har un examen del trax por rayos X y se enviar
su esputo para cultivo y PSF si se dispone de l.
PACIENTE 5
Sobre la base del historial comunicado y de los sntomas, se ordenar una prueba de
VIH y se recoger el esputo para su examen de BAR y para una prueba torcica de
rayos X, si es posible.
PACIENTE 6
Como el diagnstico diferencial para este paciente incluye el linfoma adems de la
TB, se harn pruebas adecuadas de esos estados adems de microscopia de esputo
BAR del fluido obtenido de su ndulo linftico. La biopsia y el cultivo tambin de-
ben realizarse si es posible. Su ndice de sospecha de TB dependera de cualesquiera
factores de riego que pueda tener, incluida la exposicin a una persona con TB pul-
monar activa.
PACIENTE 7
Tome un historial mdico, haga un examen fsico, tome una prueba torcica de rayos
X para evaluar si hay alguna anormalidad coherente con la enfermedad de la TB. Si
puede hacerse en el contexto de usted, la induccin de esputo puede tambin ayudar
en el diagnstico.

Tratamiento de los pacientes de tuberculosis Seccin 3

3
Tratamiento de los pacientes de tuberculosis Seccin 3
E l tratamiento por TB no es slo una cuestin de salud personal;

es tambin un asunto de salud pblica. Todos los dispensadores,
pblicos y privados, que se comprometen a tratar a un paciente de
TB, deben tener los conocimientos necesarios para recetar un rgi-
men de tratamiento normalizado que sea idneo, adems de disponer
de los medios para evaluar el cumplimiento al rgimen y para tratar
el cumplimiento deficiente, con el fin de conseguir que se complete.
En la presente seccin se tratarn las siguientes tareas que todos los
mdicos deben realizar y las ISTC con ellas relacionadas:
Identificar el lugar de la enfermedad y el tipo de paciente (nuevo,

sus defectos, si ha sido tratado antes, el fallo del tratamiento) y el
curso del tratamiento, si es coherente con los regmenes de trata-
miento internacionalmente aceptados, que deben aplicarse al paci-
ente. (Norma 8).
Realizar una evaluacin completa de los trastornos coexistentes que
puedan afectar a la respuesta o al resultado del tratamiento de la TB
(Norma 17).
Vigilar el progreso del tratamiento de la TB del paciente mediante
cuidados de seguimiento y exmenes de esputo (Norma 10).
Completar la Tarjeta de tratamiento de TB del paciente con todos
los medicamentos recetados, la respuesta bacteriolgica, y las reac-
ciones adversas (Norma 13).
Comunicar los casos de TB nuevos y los anteriormente tratados,
con los resultados de su tratamiento, a las autoridades pblicas
locales de salud, segn los requisitos jurdicos y las polticas apli-
cables (Norma 21).
Seccin 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1HJOB

seccin 3
Tratamiento de los pacientes de tuberculosis

r Cmo clasificar a un paciente y elegir el tratamiento adecuado.

r Cmo preparar la Tarjeta de tratamiento de un paciente de TB,
especificando el rgimen del tratamiento y la dosis.
r Cmo reconocer y gestionar los efectos colaterales de la medi-
cacin.
r Cmo determinar cundo debe aplicarse al paciente un exa-
men de esputo de seguimiento.
r Cmo determinar el resultado del tratamiento.
1. Clasificacin de los casos de tuberculosis y remisin
Cuando se le ha diagnosticado la TB, se clasifica al paciente sobre la base

de los factores determinantes siguientes:
1. Lugar de la enfermedad
2. Bacteriologa
3. Historial de la TB tratada anteriormente
4. Estado del VIH
1.1. Lugar de la enfermedad

Como antes se ha sealado, hay dos categoras principales de TB, la pul-
monar y la extrapulmonar. Los regmenes de tratamiento recomendados son
similares, cualquiera que sea el lugar. La importancia de identificar el lugar de la
enfermedad es, primordialmente, para fines de registro y de comunicacin y para
evaluar el carcter infeccioso del paciente. Segn las definiciones de la OMS:
r -B 5#1 se refiere a la en-

fermedad que afecta al parnquima
pulmonar. Por ello la linfoadeno-
pata tuberculosa intratorcica (me-
diastinal y/o hilar) o la efusin pleu-
ral tuberculosa, sin anormalidades
radiogrficas en los pulmones es un
caso de TBEP. Un paciente con TB
pulmonar y extrapulmonar debe cla-
sificarse como caso de TB pulmonar.
r -B 5#&1 se refiere a la
TB de rganos distintos de los
pulmones,(por ejemplo, la pleura,
los ndulos linfticos, el abdomen,
el tracto genitourinario, la piel, los
cartlagos y huesos, y la meninges).
La definicin de un caso de TBEP
con varios lugares afectados depen-
de del lugar que represente la forma
ms grave de la enfermedad.

1.2. Bacteriologa
De baciloscopia positiva o de baciloscopia negativa es la clasificacin
bacteriolgica ms til de los casos pulmonares, porque guarda relacin con el
carcter infeccioso.
La TBP con baciloscopia de esputo positiva (TBP+) se define como
uno o ms exmenes de la baciloscopia de esputo positiva en busca del
BAR por microscopia. Ntese que la definicin de una nueva TB pulmo-
nar de baciloscopia de esputo positiva est basada en la presencia de un
BAR, como mnimo, en una muestra de esputo por lo menos en los pases
que tienen un sistema de garanta externa de la calidad (GEC).
La TBE, con baciloscopia de esputo negativa (TBP) se define como

un caso de TB pulmonar que no cumple la anterior definicin de TB con
baciloscopia de esputo positiva. Nota: Segn las buenas prcticas clnicas y
de salud pblica, los criterios para el diagnstico de la TBP- deben incluir
los cuatro siguientes:
1. Al menos dos especmenes de esputo negativos en BAR,
2. Anormalidades radiogrficas coherentes con TBP activa,
3. Falta de respuesta a un rgimen de antibiticos de amplio espectro,
4. Decisin de un mdico de tratar con un rgimen completo de qui-
mioterapia contra la TB.
This group includes patients whose sputum smears are negative but who-
se culture(s) are positive.
La TBEP se define como el paciente con TB que afecta a rganos dis-

tintos de los pulmones. El diagnstico debe basarse en un espcimen de
cultivo positivo, o en pruebas clnicas histolgicas o fuertes coherentes
con la TBEP activa, seguido de la decisin de un mdico de tratarlo con
un rgimen completo de quimioterapia contra la TB
1.3. Historial de la TB tratada anteriormente

Es esencial establecer si un paciente ha sido tratado de TB anteriormente.
Los pacientes ya tratados pueden haber adquirido resistencia a los medicamen-
tos, necesitan un rgimen de tratamiento distinto del que precisan los pacientes
nuevos, y puede ser que necesiten nuevas pruebas de resistencia a los medica-
mentos. Vase la Seccin 4, que trata de la TB-MDR.
Definiciones del tipo de paciente
Tipo de
Definicin
paciente
Un paciente que nunca ha recibido tratamiento de TB o que

Nuevo ha tomado medicamentos contra la TB durante menos de un
mes.
Un paciente ya antes tratado de TB al que se declar curado o

Recado con el tratamiento terminado, y al que se diagnostica con TB
bacteriolgicamente positiva (esputo o cultivo).
Tratamien- Un paciente al que se comienza a aplicar un rgimen de nuevo

to despus tratamiento despus de haber fallado el tratamiento anterior.
de un fallo
Tratamien- Un paciente que vuelve al tratamiento y tiene bacteriologa

to despus positiva, despus de una interrupcin del tratamiento durante
de una dos meses o ms.
interrup-
cin
Transferen- Un paciente que ha sido transferido de otro registro de TB para

cia a continuar el tratamiento.
Todos los casos que no cumplan las definiciones anteriores. En

ese grupo se incluyen los pacientes que tienen BE+ al fin del
Otros rgimen de un nuevo tratamiento (antes definidos como casos
crnicos) y que pueden ser resistentes a los medicamentos de
primera lnea.
1.4. Estado del VIH
Determinar y registrar el estado del VIH del paciente es de importancia

esencial para las decisiones sobre el tratamiento (vase la seccin sobre el rgi-
men de tratamiento y la Seccin 4), adems de la vigilancia. La Tarjeta revisada
de tratamiento de la TB y de Registro de la TB, de la OMS (vase el Anexo 6),
incluye las fechas de las pruebas del VIH, comenzando por la terapia con cotri-
moxazol (TPC), e iniciando la terapia antirretroviral (TAR).

2. Regmenes de tratamiento normalizado
El Departamento de Lucha contra la Tuberculosis, de la Organizacin Mundial de la
Salud, ha publicado recientemente la cuarta edicin de la obra titulada El Tratamiento de
la tuberculosis: directrices para los programas nacionales, exponiendo un nuevo proceso de
la OMS para las directrices basadas en pruebas. En la informacin sobre los regmenes de
tratamiento recomendados, que se facilita en las siguientes secciones se citan directamente
estas directrices pero es aconsejable que los mdicos examinen detenidamente las nuevas
directrices para adquirir una comprensin completa de las pruebas que apoyan cada una de
las recomendaciones del rgimen.
La mayora de los pacientes de TB recibirn uno de los regmenes normalizados para el
tratamiento contra la TB recomendado por la OMS. Todos estos regmenes estn incluidos
en alguna combinacin de cinco medicamentos esenciales llamados medicamentos de pri-
mera lnea contra la TB: isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E)
y estreptomicina (S). Para los pacientes que sufren una resistencia a los medicamentos docu-
mentada, se utilizarn los medicamentos de segunda lnea (MSL). Vase la seccin sobre el
tratamiento de la TB-MDR que figura en este captulo, para obtener ms informacin sobre
el uso de los MSL y consltese el Anexo 5 para obtener informacin sobre los medicamentos
contra la TB-MDR.
Estos regmenes normalizados permiten aplicar un tratamiento eficaz y evitan que se
desarrolle la TB-MDR si el tratamiento se sigue segn lo recetado y los medicamentos son
de una calidad asegurada.
3. Combinacin de la dosis fijada (CDF)

La OMS recomienda que se emplee la CDF para el tratamiento de los pacientes de
TB. Se han identificado varias ventajas de la CDF sobre los medicamentos individuales (o
las formulaciones de un nico medicamento):
r Probablemente los errores de receta son menos frecuentes.
r Se necesita ingerir menos pastillas, lo que puede fomentar el cumplimiento terapu-
tico.
r Los pacientes no pueden seleccionar solamente ciertos medicamentos para tomarlos
(cuando no se observe el tratamiento).
4. Cdigo farmacolgico para los regmenes de tratamiento de la tuber-

culosis
Los regmenes de tratamiento de la TB se describen recurriendo a un cdigo normali-
zado en el que cada medicamento contra la TB tiene una abreviatura. Esas abreviaturas son:
(H) Isoniazida
(R) Rifampicina The code shows the 2 phases of Esta fase de continuacin tie-
(Z) Pirazinamida the regimen, separated by a slash. ne una duracin de 4 meses.
(E) Etambutol The letters correspond to the
(S) Estreptomicina drugs to take during the phase. Un nmero que figure despus
de una letra es el nmero de
dosis de ese medicamentos por
Ejemplo uno: A common regimen is written: semana.La frecuencia del tra-
tamiento con La combinacin
2(HRZE)/4(HR) 3 de la pastilla HR debe hacerse
3 veces por semana.
El nmero que precede a Cuando 2 o ms medicamentos Si no figura ningn nmero despus

las letras es la duracin de (letras) aparecen entre parntesis, de una letra, la frecuencia del trata-
la fase en meses. Esta fase ello indica la CDF para esos miento con ese medicamento es dia-
inicial dura 2 meses. medicamentos. ria. Estos medicamentos de la fase
inicial deben tomarse diariamente.
El rgimen anterior utiliza la CDF. La CDF se emplea para ambas fases.

Este rgimen es uno de los regmenes que se aplican para tratar la enfermedad
pan-sensible.
5. Elegir un rgimen de tratamiento adecuado

Los pacientes de TB se clasificarn sobre la base del lugar de la enfermedad,
los resultados de la bacteriologa, el historial del anterior tratamiento de la TB, y
el estado del VIH del paciente. Seleccione el rgimen de tratamiento adecua-
do para el paciente sobre la base del historial del tratamiento anterior. Hay
tres regmenes bsicos de TB que puede aplicarse para los pacientes de TB:
Rgimen para el paciente nuevo: el rgimen, de 6 meses de duracin, a
base de rifampicina* para los pacientes nuevos con baja probabilidad de
TB-MDR.
Rgimen de nuevo tratamiento: el rgimen de nuevo tratamiento, de
8 meses de duracin, a base de medicamentos de primera lnea para los
pacientes con una probabilidad media de TB-MDR, como los pacientes * La OMS ya no
recomienda que se
que vuelven despus de una reincidencia o un fallo. (En los pases en que omita el etambutol
el acceso a la PSF sea rpido no se necesitar este rgimen). durante la fase intensiva
del tratamiento para
Rgimen contra la TB-MDR: el rgimen para pacientes con una elevada los pacientes que
tengan la enfermedad
probabilidad de TB-MDR, como los pacientes cuyo tratamiento anterior de la TB pulmonar
ha fallado. (En los pases con acceso a una PSF rpida, el tratamiento , sin cavidades, con
baciloscopia negativa,
comenzar con este rgimen en cuanto la TB-MDR se haya confirmado, o la enfermedad
pero se puede adaptar despus el rgimen sobre la base de la PSF de cada extrapulmonar, de las
que se sabe que son
paciente a otros medicamentos distintos de la isoniazida y la rifampicina). VIH negativas.

Todos los regmenes de tratamiento de la tuberculosis constan de dos
fases distintas de toma de combinaciones especiales de medicamentos. En
los dos primeros meses, llamados la fase inicial o intensiva, un paciente cla-
sificado como caso nuevo de TB tomar 4 medicamentos: HRZE para la TB
pan-sensible. La fase inicial se emplea para eliminar rpidamente los bacilos
M. tuberculosis, evitar la seleccin de M. tuberculosis resistente y detener
su carcter infeccioso. El tratamiento directamente observado (DOT), un
trabajador de salud que observa cmo el paciente ingiere los medicamentos
contra la TB, es crucial para conseguir que el paciente de TB tome cada una
de las dosis recetadas del medicamento. El DOT se expone despus ms
detalladamente.
Durante los 46 meses siguientes, llamados la fase de continuacin,
el paciente clasificado como caso nuevo tomar dos medicamentos, diaria-
mente o de modo intermitente (tres veces por semana, pero solamente me-
diante el DOT) para la enfermedad pan-sensible a todos los medicamentos.
El rgimen recomendado para cada paciente depende de la categora del
diagnstico para ese paciente. Esta fase sirve para eliminar los bacilos M.
tuberculosis restantes y esteriliza la lesin. Como el paciente puede sentirse
mejor y experimentar impaciencia por el largo proceso de tratamiento, es
ms difcil conseguir un adecuado cumplimiento teraputico durante esta
fase. Esta fase debe ser tambin directamente observada para conseguir que
el paciente complete todo el rgimen.
5.1. Nuevo rgimen para el paciente de TB
Regmenes normalizados para los nuevos pacientes de TB

Se supone (o se sabe) que tienen TB susceptible
a los medicamentos
Tratamiento en la fase intensiva Fase de continuacin
2 meses de HRZE 4 meses de HR
Ntese que los nuevos pacientes deben recibir un rgimen de 6 meses de

rifampicina. El etambutol no debe excluirse durante la fase intensiva del trata-
miento para los pacientes que no tienen TB de baciloscopia de esputo negativa,
sin cavidades, ni enfermedad extrapulmonar que se sepa que son VIH negativas.
Dosing Frequency for New TB Patients
Frecuencia de dosificacin Observaciones
a) Diaria Diaria Optima
b) Diaria 3 veces por Alternativa aceptable para cualquier nuevo paciente de TB que
semana recibe el tratamiento directamente observado
c) 3 veces 3 veces por Alternativa aceptable mientras el paciente est recibiendo el
por semana semana tratamiento directamente observado y NO viva con el VIH o en
un contexto con prevalencia de VIH
Nota: Diariamente (mejor que tres veces por semana) la dosificacin de la fase intensiva puede ayudar a
evitar la resistencia adquirida a los medicamentos en los pacientes de TB que comienzan el tratamiento con
resistencia a la isoniazida.
Siempre que sea posible, la frecuencia ptima de la dosificacin para los

nuevos pacientes con TB pulmonar es la frecuencia diaria mientras dura la te-
rapia. Si esto no es viable, los nuevos pacientes con TB pulmonar pueden recibir
una fase diaria intensiva seguida tres veces por una fase semanal de continuacin,
mientras cada una de las dosis es directamente observada. Una dosificacin de
tres veces por semana durante la terapia es otra alternativa, mientras el paciente
recibe el tratamiento directamente observado de cada dosis y NO vive con el
VIH en un contexto en que el VIH es prevalente. En los contextos en que hay
elevados niveles de resistencia a la isoniazida en los nuevos pacientes, cuando los
* Se desconoce
nuevos pacientes comienzan el tratamiento con una TB resistente a la isoniazida, cul es el rgimen
los resultados son peores que para la TB susceptible a la isoniazida, aun con un ms eficaz para
rgimen de seis meses de rifampicina. En las poblaciones con un nivel elevado, el tratamiento de
la TB resistente a
ya conocido o sospechado, de resistencia a la isoniazida, los nuevos pacientes de la isoniazida. Hay
TB pueden recibir en la fase de continuacin la terapia del HRE como alternati- pruebas insuficientes
para cuantificar
va aceptable para los RH.* la capacidad
del etambutol
Regmenes normalizados para nuevos pacientes de TB en para proteger la
contextos en los que es elevado el nivel de resistencia a la rifampicina en
los pacientes con
isoniazida en los nuevos casos de TB resistencia a la
y no se hace la prueba de susceptibilidad a la isoniazida (o no se dispone isoniazida en el
tratamiento previo.
de los resultados) antes del comienzo de la fase de continuacin Para una orientacin
Fase de tratamiento intensivo Fase de continuacin ms detallada, vanse
Directrices para el
2 meses de HRZE 4 meses de HRE tratamiento, de la
OMS.

Los planes de dosificacin para los nuevos pacientes de TB en contextos en
los que el nivel de resistencia a la isoniazida es elevado son los mismos que para
todos los dems nuevos pacientes de TB. Vase el cuadro de la pgina anterior.
5.2. Pacientes de TB anteriormente tratados

En el Plan Mundial 2006-2015 para Detener la TB se fija el objetivo de
que, para 2015, todos los pacientes tratados antes deben tener acceso a las PSF
al comienzo del tratamiento. Recurriendo a los resultados de la PSF, puede
asegurarse el tratamiento de estos pacientes. Para todos los pacientes antes
tratados de TB, obtener un espcimen para su cultivo y una prueba de sus-
ceptibilidad a los frmacos (PSF) ,por lo menos para la isoniazida y la rifam-
picina, antes del tratamiento o en su comienzo.
El criterio para iniciar el nuevo tratamiento depende de la capacidad de
que disponga el laboratorio. Especialmente cuando (o si) los resultados de la
PSF estn disponibles en general para cada paciente.
r -PTNUPEPTSQJEPTEFMB14'EBSOSFTVMUBEPTFOrIPSBTPEBT
y esos resultados pueden utilizarse para decidir qu rgimen ha de
comenzarse para cada paciente.
r Los mtodos convencionales darn resultados en semanas (si se usan
medios lquidos) o meses (si se usan medios slidos). Por este retraso
en recibir los resultados de la PSF, si se emplea una PSF conven-
cional, el paciente necesitar comenzar un rgimen al tiempo que
espera los resultados de la PSF. Este rgimen depender del riesgo
del paciente de contagiarse de la TB-MDR como se define por las en-
cuestas de resistencia a los medicamentos y por otros datos nacionales.
r Si no se dispone de la PSF, remtase al paciente a una institucin de
tratamiento de la TB-MDR.
Estas tres hiptesis, junto con el riesgo de TB-MDR para el paciente,
orientarn la decisin que usted adopte sobre el tratamiento. Si se dispone de
mtodos rpidos, el tratamiento debe basarse en los resultados de la PSF.
Si se dispone de la PSF convencional, los pacientes comenzarn un r-
gimen de nuevo tratamiento o un rgimen contra la TB-MDR segn los datos
sobre el riesgo que corran de TB-MDR (sobre la base del estudio de resistencia
a los frmacos (ERF) y las directrices del pas).
Si no se dispone de capacidades de la PSF, debe recurrirse a un rgimen
de tratamiento, y el rgimen normalizado contra la TB-MDR slo debe utili-
zarse para personas de riesgo muy elevado. Para ms detalles, vase el cuadro
siguiente.
Regmenes normalizados para pacientes antes tratados
Segn la disponibilidad de la prueba habitual de susceptibilidad a los frmacos
(PSF) para orientar la terapia de nuevo tratamiento de cada uno de los pacientes
Posibilidad de MDR
(Grupo de registro de los pacientes vase la primera nota infra
La PSF est habitual-
mente disponible para
Alta (Fallo*) Media o baja (Recadas, fallo)
los pacientes antes
tratados
Mtodo molecular Los resultados de la PSF confirman o excluyen la MDR para orientar la
bsico rpido eleccin del rgimen
Mientras se esperan los resultados de la prueba de susceptibilidad a los
frmacos (PSF) :
Mtodo convencional
2 HRZES / HRZE / 5 HRE 2 HRZES / HRZE / 5 HRE
Puede modificar el rgimen cuando se disponga de los resultados de la PSF.
El rgimen emprico de MDR (sola-
mente cuando la PSF puede confirmar
la MDR en pacientes participan en
2 HRZES / HRZE / 5 HRE por
Ninguno (nterim) el programa contra la MDR. Vase
curso de tratamiento completo.
la Seccin 3.7.3). Puede modificar
el rgimen cuando se disponga de los
resultados de la PSF.
Aun cuando los regmenes de tratamiento que figuran en el cuadro ante- * Y otros pacientes de
grupos con elevados
rior son normas de tratamiento internacionalmente aceptadas, puede ser que niveles de MDR.
los distintos pases tengan directrices de tratamiento diferentes. Siga las direc- Ejemplo de ello son
los pacientes que
trices nacionales sobre el tratamiento de la TB para los nios y para los adultos. desarrollan la TB
activa despus de un
contacto conocido
con un paciente
cuya TB-MDR
est documentada.
Los pacientes que
recaen o que vuelven
despus de recaer de
su segundo o posterior
tratamiento probable-
mente tienen tambin
una gran probabilidad
de MDR.

6. Tratamiento directamente observado (DOT)
El DOT es un elemento de vital importancia en la lucha contra la TB
y, fomentando el cumplimiento teraputico de la TB, se reduce el riesgo de
un fracaso amplificado de resistencia a los frmacos, de fallo del tratamiento,
de recadas y de resultados deficientes. Durante la administracin del DOT
para los medicamentos, un trabajador de atencin de salud observa al paciente
cuando ingiere sus frmacos contra la TB, cerciorndose de que el paciente los
toma adecuadamente. El DOT:
r Puede administrarse en hospitales o en contextos de pacientes ex-
ternos.
r Puede ser observado por mdicos, enfermeras o agentes comuni-
tarios formados. Generalmente el DOT por un miembro de la fa-
milia no se recomienda, porque son muy complejas las relaciones
interpersonales familiares que pueden influir en la aceptacin o en
el cumplimiento teraputico, aun cuando ste pueda considerarse
adecuado en determinadas circunstancias.
r Puede incluir incentivos y elementos positivos (como la alimenta-
cin o el transporte) para el paciente que sigue el tratamiento y/o
para el trabajador de salud que lo supervisa. Esto puede hacer que
aumente la motivacin del paciente y del supervisor.
7. Funcin de los mdicos en la vigilancia del tratamiento de la
tuberculosis
Todos los mdicos que tratan la TB, bien sea que trabajen en el sector pblico
o en el privado, deben seguir las directrices del Programa especfico nacional contra
la tuberculosis (PNT) para conseguir los mejores resultados. Comunicar tanto los
nuevos casos de TB como los resultados de su tratamiento a las autoridades pbli-
cas locales, de conformidad con los requisitos jurdicos y las polticas aplicables.
Los pacientes pueden ser enviados directamente al programa contra la TB o pueden
ser tratados segn el programa si tienen dificultades para completar el tratamiento.
La coordinacin con el PNT conducir a unos mejores servicios de tratamiento de
los casos para el paciente y a unos mejores resultados del tratamiento.
El mdico que participe en la supervisin del tratamiento y en la vigilancia de
los pacientes de TB debe:
r Cumplimentar la Tarjeta de tratamiento del paciente (Anexo 6), cada
vez que se observa el tratamiento (La tarjeta de tratamiento del paciente
se inicia en el PNT).
r Permanecer en contacto peridico con el mdico adecuado en el PNT,
para asesorarse sobre cualesquiera problemas y actuar.
r Comprobar que los frmacos procedentes de los servicios contra la TB se
reciben a tiempo para completar sin interrupcin todo el curso de trata-
miento. (Los frmacos contra la TB, al igual que la mayora de los medi-
camentos, deben almacenarse en un lugar fresco y seco, sellado y fuera de
la luz solar y del calor).
r Tratar de la importancia del cumplimiento teraputico con el paciente.
Ms informacin sobre cmo mejorar el cumplimiento teraputico puede
hallarse en la Seccin 5, Cumplimiento teraputico del tratamiento.
Unas buenas prcticas de registro son necesarias para la gestin eficaz del trata-
miento del paciente. El sistema de registro y de comunicacin de la TB forma parte
del sistema de gestin de la informacin de salud del pas. Consiste en formularios
detallados sobre el paciente que se rellenan en el momento de los cuidados y se
resumen en registros de laboratorio y mdicos. Estos datos se agregan para preparar
informes trimestrales de las actividades y de los resultados e informes de gestin
anuales en la unidad bsica de direccin para la TB, generalmente en el nivel del de-
partamento que se ocupa de la TB, y luego se envan al nivel central. El sistema de
grabacin (registro del paciente) y de comunicacin se emplea para evaluar de ma-
nera sistemtica el progreso del paciente y los resultados del tratamiento y tambin
para vigilar los resultados totales del programa (mediante un anlisis de cohortes).

8. Vigilancia del tratamiento
Una vigilancia regular es necesaria para determinar el progreso y el resul-
tado de todo tratamiento de la TB, y para conseguir que el paciente complete
un curso eficaz de tratamiento abordando prontamente cualesquiera efectos
adversos. La vigilancia del tratamiento es uno de los elementos ms importan-
tes de un programa eficaz de lucha contra la TB y es vital en el plano individual
para todos los pacientes. La vigilancia del tratamiento puede ayudar a evaluar:
r Si un paciente est pasando a ser ms infeccioso o menos.
r Cmo avanza clnicamente el paciente.
r Si un paciente est experimentando efectos adversos de los frmacos
contra la TB.
r Cundo se ha completado el tratamiento.
r Cul es el resultado del tratamiento.
8.1. Plan de las pruebas de seguimiento

Para los regmenes de tratamiento de los pacientes nuevos, recoja esputo
para hacer un examen de seguimiento al fin de la fase inicial, inmediatamente
antes de que el paciente complete cinco meses de tratamiento, y en la ltima
fase de ste. Esto variar segn el rgimen de tratamiento. Otros regmenes
tendrn distintos tiempos para esa recogida.
r Para un paciente nuevo, haga exmenes de seguimiento de espu-
to al fin de los dos, cinco y seis meses.
r Para un paciente en nuevo tratamiento, haga exmenes de segui-
miento de esputo al final de los tres, cinco y ocho meses.
r Para los pacientes de TB-MDR, el plan vara segn la prueba:
* Smear: Baciloscopia: Mensualmente hasta que el tratamiento
se haya completado.
* Cultivo: Mensualmente durante la fase intensiva y cada dos
meses durante la fase de continuacin y en cualquier momento
cuando las baciloscopias mensuales son positivas.
* PSF: Cada 4 meses mientras el cultivo sea positivo (si se aplica
un rgimen de tratamiento individualizado).
* Examen radiolgico del trax: Cada 6 meses.
* Pruebas de sangre: Como pida el mdico durante las visitas de
control. Para los pacientes ms jvenes se recomienda la prueba
cada 6 meses.
Para todos los pacientes con esputo negativo antes del tratamiento, el espu-
to debe recogerse segn se seala, pero los principales indicadores de la respuesta
a la terapia son la radiografa del trax y la evaluacin clnica.
8.2. Decisiones sobre el tratamiento

Puede hacerse un diagnstico previo si se observa mejora radiogrfica, en ge-
neral dos meses despus de completado el tratamiento. Si la radiografa no mejora
despus de que el paciente haya recibido tres meses de tratamiento, esa anormali-
dad puede ser resultado de una TB anterior (no actual) o de otras patologas pulmo-
nares que quiz necesiten ms evaluacin.
Si un paciente tiene todava baciloscopia de esputo positiva al fin de la fase
inicial, ello puede deberse a una de las causas siguientes:
r La fase inicial del tratamiento se supervis deficientemente y los frmacos
no se tomaron de forma adecuada o segn el plan.
r Hay un ndice escaso de avance en la conversin de la baciloscopia de
esputo, por ejemplo si un paciente tuvo una amplia destruccin del tejido
pulmonar y una fuerte carga bacilar inicial, o si hay algn problema en la
absorcin del frmaco.
r Puede haber un error de laboratorio o puede ser que el paciente tenga
una TB resistente a los medicamentos, que no responde al tratamiento de
primera lnea.
Los pacientes que no convierten su baciloscopia de esputo de positiva a ne-
gativa al final de la fase inicial del tratamiento deben recibir los frmacos de la
fase inicial durante otro mes. Cerciorarse de que no ha habido problemas u omi-
siones en la dispensacin del DOT. Cuando se dispone del tratamiento para la
TB-MDR, lo pacientes que no convierten el esputo deben recibir la PSF y debe
vigilarse estrechamente su evolucin clnica.
Un paciente cuya baciloscopia de esputo, o su cultivo, es positiva despus
de 5 o ms meses de tratamiento, se considera fallo del tratamiento. En ese caso:
r Detngase el rgimen farmacolgico actual. El resultado teraputico para
este paciente es Fallo del tratamiento, que debe registrarse en la Tarjeta
de tratamiento del paciente y comunicarse al Programa contra la TB.
r Si antes no se ha solicitado una PSF hgase una PSF ahora.
r Inicie en el paciente un curso completo del rgimen de nuevo trata-
miento (siga las directrices nacionales).
r
El fallo del tratamiento en los casos que no son de TB-MDR debe ser raro
con el DOT en los pases con bajos niveles de frmaco resistencia.

9. Efectos adversos
Una minora de los pacientes (0,7-14%)
en tratamiento contra la TB que utilizan me-
dicamentos de primera lnea experimentan
efectos adversos.4 Cuando para el tratamiento
de la TB resistente a los medicamentos se em-
plean medicamentos de segunda lnea (MSL),
esos nmeros aumentan. Deben evaluarse los
pacientes cada mes para identificar posibles
reacciones adversas a los medicamentos y ha de
evaluarse tambin el cumplimiento teraputi-
co. Mantngase el contacto con el proveedor
del DOT para asegurarse de que cualquier
efecto adverso se comunica y se trata oportu-
namente. En general no es necesario vigilar
las funciones hepticas o renales ni hacer el re-
cuento plaquetario para los pacientes que estn
siendo tratados con medicamentos de primera
lnea, excepto si hay anormalidades en la pri-
mera lnea o hay motivos clnicos para hacerlo.
La gestin inadecuada de los efectos ad-
versos probablemente contribuir a un trata-
miento irregular y a fallo. En el cuadro que
figura en la pgina siguiente se dan orienta-
ciones sobre un criterio basado en los snto-
mas para monitorizar los frmacos contra la
Erupcin cu-
tuberculosis, y la respuesta clnica idnea a los
tnea caracte- efectos colaterales. Los efectos adversos pueden clasificarse como menores y
rstica causada mayores y, en la mayora de los casos, deben ser tratados de la manera siguiente:
por frmacos
contra la TB. Efectos adversos menores: Anote el problema en el historial del paciente
(preferiblemente en la Tarjeta de tratamiento). Anime al paciente y trte-
le como sea necesario con frmacos auxiliares. En general, no es necesa-
rio interrumpir el tratamiento contra la TB pues generalmente los efectos
desaparecen y resulta ms daino interrumpir el tratamiento de la TB.
Efectos adversos mayores: Identifique e interrumpa el uso de un agente
causal y trate la reaccin adversa. Consulte y remita el paciente a los
servicios especializados del hospital, si es necesario.
Mtodo basado en los sntomas para tratar los efectos colaterales
de los frmacos antituberculosis
Frmacos
Efectos colaterales probablemente Tratamiento
causantes
Interrumpir los medicamentos responsables y
Importantes
remitirse urgentemente al especialista clnico
Erupcin cutnea con o sin prurito S, H, R, Z Interrumpir los frmacos antituberculosis.
Sordera (sin cera en la otoscopia) S Interrumpir la estreptomicina.
Vrtigo (vrtigo y nistagmo) S Interrumpir la estreptomicina.
Ictericia (excluidas otras causas), Interrumpir los frmacos contra la tubercu-
H, Z, R
hepatitis losis.
Confusin (sospechar un fallo heptico La mayora de los
Interrumpir los frmacos contra la tubercu-
agudo inducido por frmacos si hay frmacos contra
losis.
ictericia) la tuberculosis
Deterioro visual (excluidas otras causas) E Interrumpir el etambutol.
Ataque, prpura, fallo renal agudo R Interrumpir la rifampicina.
Menor expulsin de orina S Interrumpir la estreptomicina.
Mantener los frmacos contra la tuberculo-
Menores
sis. Verificar las dosis de los frmacos.
Dar los frmacos con pequeas comidas o in-
mediatamente antes de acostarse, y aconseje
al paciente que trague las pastillas despacio
con pequeos tragos de agua. Si los sntomas
Anorexia, nusea, dolor abdominal Z, R, H
persisten o empeoran, o hay vmitos prolon-
gados o seales de sangrado, considrese que
el efecto secundario es importante y acuda al
mdico urgentemente.
Aspirina o un frmaco no esteroide antiinfla-
Dolores en las articulaciones Z
matorio. o paracetamol.
Sensacin de quemazn, entumeci-
miento u hormigueo en las manos o en H 50-75 mg. de piridoxina cada da.
los pies
Asegurarse. Dar los medicamentos antes de
Somnolencia H
acostarse.
Asegurarse. Debe decirse a los pacientes,
Orina de color rojo o anaranjado R al iniciarse el tratamiento, que esto puede
suceder y es normal
Sndrome febril (fiebre, temblores, ma- Dosificacin Cambio de la administracin de rifampicina
lestar, dolor de cabeza dolor de huesos) intermitente de R de intermitente a diaria
Clave de las abreviaturas de los frmacos: H isoniazida, R rifampicina, Z pirazinamida, E etambutol, S estreptomicina

9.1. Hepatitis
Tres de los medicamentos de primera lnea contra la TB , los H, R y Z pueden
causar daos hepticos (Aminotransferasa Aspartato (AST) > 3 veces superiores al
lmite de los normales con presencia de sntomas, o > 5 veces superiores al lmite de
los normales con ausencia de sntomas). Si la AST y la Aminotransferasa Alanina
(ATA) son <5 veces el lmite superior de lo normal, la toxicidad puede considerarse
modesta. Una AST o una ATA de 5 a 10 veces normal define una toxicidad mo-
derada, y si > 10 veces normal es grave. Cuando se alcanzan los niveles sealados,
deben interrumpirse todos los frmacos hasta que se estabilicen las anormalidades
bioqumicas, y reintroducir despus los frmacos uno por uno. Los frmacos deben
reintroducirse comenzando por el que tenga menos probabilidades de ser el agente
causante y, si no hay cambio, debe reintroducirse el siguiente que tenga menos
probabilidades de ser el agente causante (reintrodzcase R primero, luego E, y fi-
nalmente I). Si las anormalidades bioqumicas no se han repetido, entonces se ha
identificado que el ltimo frmaco es el agente causante y no debe reintroducirse.
Adems de la elevacin del AST y de la ATA, algunas veces hay aumentos
desproporcionados de fosfatasa bilirrubina y alcalina. Esta pauta es ms coherente
con la toxicidad heptica de la rifampina.
9.2. Erupcin cutnea

Si un paciente desarrolla prurito y no hay otra causa clara (por ejemplo, la
sarna), el criterio recomendado es probar el tratamiento sintomtico con antihista-
minas, asegurar al paciente y aconsejarle que evite la piel seca; siga el tratamiento
de la TB y observe cuidadosamente al paciente. Sin embargo, si se desarrolla una
erupcin cutnea sintomtica (es decir, con prurito o dolorosa), deben interrum-
pirse todos los frmacos contra la TB. Cuando la reaccin se ha resuelto, pueden
introducirse de nuevo los frmacos antituberculosis. Reintroducir el tratamiento
de la TB puede resultar difcil cuando no se conoce qu frmaco concreto de la
TB es el causante de la reaccin. En general, debe introducirse primero el frma-
co ms eficaz, que tiene menos probabilidades de causar la erupcin cutnea. En
general, el orden de reintroduccin es H, R, Z. Hay que esperar varios das para
evaluar la reaccin del paciente antes de reintroducir el frmaco siguiente.
9.3. Efectos secundarios en pacientes de la TB-MDR

Por la toxicidad de los frmacos contra la TB-MDR, estos pacientes expe-
rimentan generalmente ms efectos secundarios que los pacientes que reciben
tratamiento por TB frmaco susceptible. La gestin del tratamiento de estos
pacientes debe realizarse en consulta con un experto en TB-MDR. Para obtener
ms informacin, vase la seccin sobre la TB-MDR.
10. Determinacin del resultado
El rgimen de tratamiento se completa cuando el paciente ha tomado
el nmero idneo de dosis de los frmacos de la fase de continuacin. Si el
paciente ha dejado de tomar algunas dosis durante el tratamiento, la duracin
de ste se ampla hasta que se tomen todas las dosis. Las definiciones del re-
sultado vienen determinadas por el Programa nacional contra la tuberculosis
(PNT), pero en general se siguen las definiciones normalizadas de la OMS.
En el cuadro siguiente figuran las definiciones de los seis posibles resultados
del tratamiento para los pacientes que reciben regmenes de nuevos pacientes
o un nuevo tratamiento.
Definiciones del resultado teraputico de los regmenes nuevos y de repeticin

del tratamiento
Resultado teraputico Definicin
Paciente de baciloscopia de esputo positiva, que tiene baciloscopia de esputo

Curacin negativa en el ltimo mes del tratamiento y, como mnimo, en una ocasin
anterior.
Paciente que ha terminado el tratamiento pero que no cumple los criterios

Tratamiento completo
necesarios para ser clasificado como una curacin o un fallo.
Paciente que es positivo en baciloscopia de esputo a los 5 meses o ms de

Fallo del tratamiento
tratamiento.*
Fallecido Paciente que muere por algn motivo durante el tratamiento.
Interrupcin del Paciente cuyo tratamiento ha sido interrumpido durante 2 meses consecu-
tratamiento tivos o ms.
Paciente que ha sido transferido a otra unidad de registro y comunicacin y

Derivacin
cuyos resultados teraputicos no se conocen.
*Tambin los pacientes negativos en baciloscopia de esputo que pasan a ser positivos en baciloscopia de esputo a los 2 meses.
Registre todos los resultados en la Tarjeta de tratamiento de la TB, del

paciente, y notifique el resultado al programa contra la TB.
Rogamos que tomen nota de que las anteriores definiciones de resultado tera-
putico para los pacientes con TB sensible a los medicamentos son distintas de las
definiciones de resultado teraputico para los regmenes de TB-MDR. Los resulta-
dos del tratamiento para los pacientes de TB-MDR se encuentran en el Anexo 7

Seccin 3 En esta seccin, usted ha aprendido que...
r Cmo identificar el lugar de la enfermedad y el tipo de paciente (nuevo,

interrupcin del tratamiento, recada, tratamiento despus de un fallo)
y el curso del tratamiento que debe aplicarse al paciente segn la
clasificacin de la enfermedad.
r El DOT es un elemento vital de la lucha contra la TB y para la
QSFWFODJOEFMB5#.%3r%VSBOUFFM%05 VOUSBCBKBEPSEFBUFODJO
de salud observa al paciente tomar sus medicamentos antituberculosis,
cerciorndose de que el paciente los toma de manera adecuada.
r La vigilancia regular es necesaria para determinar el progreso y el
resultado de todo el tratamiento de la TB, y para conseguir que el
paciente complete todo el curso del tratamiento de la TB tratndose
tambin de manera rpida y complementaria cualesquiera efectos
adversos.
r En general, el esputo se recoge para un examen de seguimiento al final
de la fase inicial, inmediatamente antes de que el paciente complete
5 meses de tratamiento, y en la ltima semana del tratamiento. Esto
variar segn el rgimen de tratamiento.
r Una minora de los pacientes de TB (0,714%) tratados con regmenes
que emplean medicamentos de primera lnea experimentan efectos
adversos.5 Estos nmeros van en aumento pues en los regmenes se
utilizan medicamentos de segunda lnea para el tratamiento de la TB
resistente a los medicamentos.
r Los pacientes deben tener evaluaciones clnicas al menos cada mes para
identificar las posibles reacciones adversas a los medicamentos y para
evaluar el cumplimiento teraputico.
r Regstrense todos los resultados en la Tarjeta de tratamiento de la TB, del
paciente, y notifquese el resultado al Programa contra la TB.
r El tratamiento de los pacientes de TB-MDR debe realizarse en consulta
con un experto en TB-MDR.
Tratamiento de los pacientes de tuberculosis
1. Seleccin del rgimen

El primer ejercicio consistir en decidir el rgimen de tratamiento adecua-
do sobre la base del tipo de paciente y los resultados de la bacteriologa, de
la manera siguiente:
Paciente 1
JK, vendedor callejero de 27 aos de edad:
Resultados de la baciloscopia: Primera baciloscopia + Segunda baci-
loscopia +++
Diagnstico: caso nuevo de TB pulmonar
Paciente 3
LM, nio de un ao de edad, y su mam de 24 aos:
Los rayos X aplicados al nio: Revelan tuberculosis miliar
Resultados de la baciloscopia de la madre: Primera baciloscopia ++
Segunda baciloscopia ++
Paciente 4
HT es un varn de 40 aos que se encuentra en un estado fsico defi-
ciente ha seguido un tratamiento autoadministrado contra la TB duran-
te 4-5 meses:
Resultados de la baciloscopia: Primera baciloscopia ++ Segunda ba-
ciloscopia ++
Diagnstico: TB pulmonar
Paciente 5
KL es un hombre de 52 aos, conductor de camiones para viajes de lar-
ga distancia, que se presenta quejndose de prdida de peso, tos, fiebre,
temblores y prdida de apetito:
Resultado de la prueba: VIH positivo y Primera baciloscopia ++ Se-
gunda baciloscopia ++
Paciente 6
TM es una joven de 23 aos, con tumefaccin del lado derecho de
cuello, de la que emana un fluido purulento:
Resultados de las pruebas: La biopsia del ndulo linftico es positiva
en bacilos acidorresistentes (BAR) y en el cultivo del M. tuberculosis.
Diagnstico: Caso nuevo de TB linftica.

2. Efectos adversos
En este ejercicio lea los casos siguientes y decida qu curso de actuacin
seguira usted para cada paciente con efectos adversos.
Paciente 1
JK, vendedor ambulante, de 27 aos, tiene baciloscopia positiva y est clasi-
ficado como caso nuevo de TB pulmonar. Vuelve, despus de 3 semanas de
iniciado el tratamiento, quejndose de una erupcin cutnea pruriginosa en
todo su cuerpo.
Paciente 5
KL es un camionero, de 52 aos, VIH positivo, con TB pulmonar y en trata-
miento contra la TB. Durante sus dos meses de tratamiento desarrolla dolor
abdominal, vmitos e ictericia.
3. Vigilancia del tratamiento

En este ejercicio lea los casos que figuran a continuacin y decida lo que
hay que hacer con cada paciente sobre la base de la informacin de que
disponen sobre su caso y los resultados bacteriolgicos.
Paciente 1
JK es un vendedor ambulante de 27 aos de edad
Despus de 4 meses el paciente no ha cambiado su baciloscopia a pesar de
habrsele administrado el DOT. Despus menciona que tiene miedo desde
que su esposa muri de TB resistente. Se ha constatado que fue tratada con un
rgimen TB-MDR pero muri despus de 1 mes de tratamiento. l no haba
relatado la historia de su esposa en encuentros anteriores.
Paciente 4
HT es un hombre de 40 aos en un estado fsico deficiente, que ha seguido
durante cinco meses un tratamiento autoadministrado contra la TB sin inver-
sin de baciloscopia. Dos meses despus de comenzar de nuevo su rgimen
contra la TB segn el DOT, el paciente tiene baciloscopia de esputo negativa,
ha ganado 10 kilos y ya no tose.
4. Resultados del tratamiento
En este ejercicio lea los casos siguientes y decida qu resultado teraputico
debera haber basado el paciente en la informacin y en los resultados bac-
teriolgicos de su caso.
Paciente 1
JK vendedor ambulante de 27aos cuya baciloscopia no se modific despus
de 4 meses de tratamiento como nuevo paciente.
Paciente 3
LM es un nio, de un ao, que tiene tos y fallos de movilidad al que se ha
diagnosticado tuberculosis miliar. Despus de terminar el tratamiento de nue-
vo paciente, los rayos X muestran un estado que parece normal, y el nio ha
comenzado a crecer normalmente y no muestra otros sntomas.
Paciente 4
HT es un varn de 40 aos. Al principio se present en un estado fsico
deficiente, sin embargo su baciloscopia cambi durante la fase intensiva del
tratamiento y despus los bacilos acidorresistentes (BAR) en la baciloscopia de
esputo han sido negativos. HT ha completado la fase de continuacin de un
tratamiento que ha durado en total 6 meses. Sigue ganando peso y es asinto-
mtico.
Paciente 5
KL es un camionero de 52 aos de edad, VIH positivo, que estuvo en trata-
miento contra la TB durante dos meses. No volvi para su ltima cita de
seguimiento hace 2 meses, y su encargado de DOT no ha podido localizarle.
Paciente 6
TM es una mujer de 23 aos con TB linftica, que ha completado 9 meses de
tratamiento, la tumefaccin de los ganglios linfticos est muy reducida y el
drenaje disminuye y cura con el tiempo. Usted cree que su TB est curada.

respuestas
1: Seleccin del rgimen
PACIENTE 1
Este paciente sera tratado con rgimen de 2(HRZE)/4(HR) para nuevos pacientes.
PACIENTE 3
Trate a ambos pacientes mediante un rgimen para nuevo paciente de
2(HRZE)/4(HR).
PACIENTE 4
HT es un fallo de tratamiento en el rgimen para nuevos pacientes. Trtesele me-
diante un rgimen para pacientes anteriormente tratados (2HRZES/5HRE). Pida
la prueba de susceptibilidad a los frmacos (PSF), si se dispone de ella .
PACIENTE 5
Inicie para el paciente un rgimen de nuevo paciente. Evale el estado del VIH
como preparacin para comenzar la terapia antirretroviral (si es posible).
PACIENTE 6
Esta paciente sera clasificada como nueva. Trtela con 2(HRZE)/4(HR). (En al-
gunos casos de terapia de TB linfadenitis quiz haya de prolongarse ms all de los
6 meses normalizados, por la persistencia o la recurrencia de adenopata ).
2: Efectos Adversos
PACIENTE 1
Interrumpir la medicacin con JK hasta que desaparezca la erupcin cutnea
introducir de nuevo los frmacos, uno por uno, esperando tres das para introducir
cada nuevo frmaco, empezando por los que tienen menos probabilidades de cau-
sar erupcin cutnea, en general los frmacos R, I , E, y PZA.
PACIENTE 5
Tener en cuenta la posible hepatotoxicidad del INH, PZA o RIF. Evaluar la fun-
cin heptica. Detener toda la medicacin y desechar la hepatitis vrica. En cuan-
to mejore la funcin heptica evale de nuevo (esperando 3 das antes de aadir
otro frmaco) y comience por la rifampina y el etambutol combinados. Luego
aada el INH y por ltimo el PZA. Si los sntomas vuelven a aparecer despus de
aadir un frmaco especfico, ello indica que este frmaco particular es el agente
causante y el frmaco habr de interrumpirse. Sera aconsejable la consulta con
un especialista de TB.
3: Vigilancia del tratamiento
PACIENTE 1
Aplique el PSF a JK. Si la esposa ha estado en tratamiento contra la TB-MDR, los
resultados de su PSF deben estar disponibles a partir del Programa sobre la TB. En
consulta con un experto en la TB-MDR, trate a JK de manera emprica recurriendo
a un rgimen para la TB-MDR basado en sus pautas de resistencia hasta que vuelvan
los resultados de su PSF. Ha de dispensarse el DOT.
PACIENTE 4
El paciente debe iniciar la fase de continuacin del tratamiento de 4HR, pero debe
mantenerse en el DOT segn su historial de tratamiento interrumpido.
4: Resultados del tratamiento
PACIENTE 1
JK sera clasificado como fallo del tratamiento y recomenzara el tratamiento bajo la
direccin de un especialista en TB-MDR.
PACIENTE 3
LM sera clasificado como tratamiento completo pues nunca se dispuso de esputo y
no se obtuvieron resultados del BAR.
PACIENTE 4
El resultado teraputico de este paciente es la curacin.
PACIENTE 5
KL sera clasificado como interrupcin del tratamiento.
PACIENTE 6
El resultado del paciente en este caso sera el tratamiento completo, basado en la
decisin de los mdicos.

Situaciones especiales Seccin 4

4
Situaciones especiales Seccin 4
Aun cuando la mayora de los casos de TB diagnosticados pueden

tratarse recurriendo a un rgimen normalizado que sea eficaz, hay
varias situaciones especiales que han de tratarse con gran cuidado.
En esta seccin se expondr la gestin de los pacientes de TB y de
VIH, de TB peditrica, de la TB en las mujeres embarazadas o lac-
tantes, y de las que tienen TB-MDR. Como se expone en las ISTC,
todos los mdicos deberan:
Dispensar asesoramiento y pruebas sobre el VIH a todos los pacien-

tes con tuberculosis o sospechosos de tenerla. Esto es especialmente
importante en las regiones en que hay una elevada prevalencia de
la infeccin del VIH, para los pacientes con sntomas de estados
relacionados con el VIH y para los pacientes con historial de riesgo
por exposicin al VIH (Norma 14).
Evaluar a los pacientes VIH positivos para detectar indicios de TB

con vistas a una terapia antirretroviral (TAR) y dispensar cotrimoxa-
zol como profilaxis para otras infecciones (Norma 15).
Evaluar a las personas infectadas con el VIH para ver si hay una TB
activa y, si tal TB activa se descarta, tratarlas de una supuesta infec-
cin latente de tuberculosis (Norma 16).
Identificar a los pacientes que corren riesgo de TB-MDR. Tratar

lo antes posible a los pacientes confirmados de TB-MDR, con unos
regmenes adecuados (Normas 11 y 12).
Seccin 4 Situaciones especiales r1HJOB

seccin 4 Situaciones especiales

r Cmo tratar a los pacientes de TB que necesitan cuidados es-

pecializados, tales como los infectados a la vez de TB/VIH, los
pacientes de TB-MDR, las mujeres embarazadas y lactantes y
los casos peditricos.
1. Tuberculosis y VIH
Como la TB causa la muerte de ms personas infectadas con el VIH que
ninguna otra enfermedad infecciosa, es muy importante examinar a todas las
personas que tienen la enfermedad del VIH para ver si tienen la infeccin y la
enfermedad de la TB y examinar a todos los pacientes de TB para ver si tienen
la infeccin del VIH. Aun cuando los principios de la estrategia de la OMS
para la lucha contra la TB son los mismos para los pacientes VIH-positivos
que para los VIH-negativos, el VIH es el factor ms significativo que se conoce
para aumentar el riesgo de infeccin de TB, de avance hacia la TB activa, y de
resultados escasos en el tratamiento de la TB. Se precisa un alto ndice para
sospechar la infeccin de la TB en los pacientes VIH positivos, pues el VIH
es una causa importante del avance de la infeccin de TB a la enfermedad de
TB y de una mayor mortalidad. El tratamiento de los pacientes de TB/VIH
debe hacerse en consulta con un experto de TB/VIH. Como se menciona en
la Seccin 2, segn la OMS hay una estrategia para disminuir la carga de la
TB en las personas que viven con el VIH, las personas con infeccin del VIH
que, despus de una detenida evaluacin, no tienen una tuberculosis activa
deben ser tratadas por un supuesta infeccin latente de tuberculosis mediante
la terapia preventiva con isoniazida (TPI).
1.1. Cundo debe iniciarse la terapia antirretroviral (TAR)

Para los pacientes con TB activa en los que se ha diagnosticado la infeccin
del VIH y para los que se ha indicado la TAR, lo primero ha de ser iniciar el trata-
miento de la TB segn las directrices del Programa nacional contra la tuberculosis
(PNT) pues hay un constante debate y discusin sobre cul es el tiempo ptimo

para la iniciar la TAR. Los ndices de mortalidad de los pacientes con TB durante
los dos primeros meses del tratamiento de la TB son elevados en los contextos con
alta prevalencia del VIH. Esto sugiere que la TAR debe iniciarse pronto.6 O
bien, que los posibles problemas derivados de una pesada carga de pldoras, de las
interacciones entre un frmaco y otro, de la toxicidad y del Sndrome inflamatorio
de reconstitucin inmune (SIRI) sugieren que la iniciacin tarda de la TAR pue-
de ayudar. Figura a continuacin un cuadro de la TAR para la infeccin del VIH
en los adultos y en los adolescentes: recomendaciones para un criterio de salud
pblica, en el que puede hallarse ms informacin sobre este asunto.
Initiating first-line ART in relationship to starting anti-TB therapy
Recomendaciones de Prever el momento de la TAR en relacin

Cuenta de clulas CD4
la TAR con el inicio del tratamiento de la TB
CD4 <200 clulas/mm3 Recomendar la TAR a Entre dos y ocho semanasb
CD4 entre 200 y 350

Recomendar la TAR Despus de ocho semanas
clulas /mm3
Reevaluar al paciente a las ocho semanas y al

CD4 >350 clulas/mm3 Diferir la TAR c
final del tratamiento de la TB
No se encuentra dispo-
Recomendar la TAR d Entre dos y ocho semanas
nible e
a Un rgimen de retraso a base de efavirenz (EFV) es el rgimen preferido de primera lnea.
b La TAR debe iniciarse lo antes posible si el tratamiento de la TB es tolerado, especialmente en los pacientes con inmunosupresin grave.
c La TAR debe iniciarse si se presentan otros eventos que no sean de las fases 3 4 de la TB.
d Para algunos diagnsticos de la TB que en general responden bien a la terapia antituberculosa (es decir, la TB de los ganglios linfticos, un derrame
pleural no complicado),debe considerarse la posibilidad de remisin de la TAR.
1.2. La rifampina y la terapia antirretroviral

Las interacciones ms importantes entre frmacos en el tratamiento de la
TB relacionada con el VIH son las que se dan entre la rifampina y los inhibi-
dores no- nuclesidos de la transcriptasa inversa (INNTI), el efavirenz (EFV)
y la nevirapina (NVP).
La rifampina es la nica rifamicina de que se dispone en la mayor parte
del mundo, y los regmenes antirretrovirales iniciales en regiones con elevados
ndices de TB constan de EFV o de NVP (en combinacin con nuclesidos
anlogos). Adems, por su potencia y durabilidad en las pruebas clnicas al
azar, la terapia basada en el EFV es una de las opciones preferidas para la TAR
en los pases desarrollados.7 Hay ciertas consideraciones basadas en las interac-
ciones inter frmacos entre la rifampina y la NNITI, EFV y la NVP.
r3JGBNQJOBZFGBWJSFO[
La rifampina causa una disminucin medible, aunque modesta, de las con-
centraciones de EFV. Aumentando la dosis de EFV de 600 mg a 800 mg
diariamente se compensa el efecto de la rifampina, pero no parece que este
aumento de la dosis sea necesario para conseguir unos excelentes resultados
virolgicos de la terapia. Mientras las concentraciones de EFV, el mejor
previsor de su actividad virolgica, siguen por encima de la concentracin
necesaria para suprimir el VIH in-vitro entre los pacientes con rifampina
concomitante. Por tanto, esta combinacin -de TAR basada en el EFVy de
rifampina - para el tratamiento de la TB en sus dosis normalizadas es el
tratamiento preferido de la TB relacionada con el VIH (vase el Cuadro 1
en el documento original de directrices). Algunos expertos recomiendan
una dosis de 800 mg de EFV para los pacientes que pesen ms de >60 kg.
r"MUFSOBUJWBTQBSBMBUFSBQJBBOUJSSFUSPWJSBMCBTBEBFOFMFGBWJSFO[ &'7
Para determinados pacientes de la TB relacionada con el VIH se necesi-

tan alternativas de la terapia antirretroviral basada en el EFV: el EFV no
puede utilizarse durante el embarazo (al menos en el primer trimestre),
algunos pacientes no toleran el EFV, y otros estn infectados por cepas
del VIH resistentes a los INNTI. Otros regmenes alternativos de primera
lnea son el de nevirapina (NVP) y el triple nuclesido inhibidores de la
retro-transcriptasa (NIRT) basados en los regmenes del tenofovir DF
(TDF) del abacavir (ABC). Para los regmenes que incluyan la NVP,
debe comprobarse el ALT a las 4, 8 y 12 semanas; el tratamiento debe
decidirse sobre la base de los sntomas posteriores. Los regmenes norma-
lizados inhibidores de la proteasa , impulsados o no por el ritanovir, no
pueden administrarse con la rifampina.

1.3. Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)
Algunas veces, los pacientes de TB relacionada con el VIH experimentan una
agravacin transitoria de los sntomas, las seales o las manifestaciones radiogrficas
de la TB despus de comenzar su tratamiento. Se cree que esta reaccin paradjica
en los pacientes de TB infectados con el VIH es resultado de la reconstruccin inmu-
ne. Esto puede ocurrir a consecuencia del tratamiento de la TB nicamente o de la
iniciacin de la TAR con un tratamiento concomitante de la TB. Entre los sntomas
y seales pueden incluirse una fiebre alta, adenopata linftica, ampliacin de las
lesiones de sistema nervioso central y empeoramiento de los hallazgos torcicos por
rayos X. Para excluir otras causas es necesaria una evaluacin completa, en particu-
lar el fallo del tratamiento de la TB, antes de diagnosticar una reaccin paradjica.
1.4. Provision of co-trimoxazole preventive therapy (CPT)

Administrando el cotrimoxazol profilctico pueden impedirse las infecciones
del Pneumocystis Carnii y las bacterianas en los pacientes TB que sean VIH positi-
vos. El tratamiento preventivo con cotrimoxazol (TPC) reduce en medida impor-
tante la mortalidad en los pacientes de TB que sean VIH positivos (hasta el 48% en
la Regin africana de la OMS).8 Para los pacientes de TB, el TPC debe iniciarse lo
antes posible, cualquiera que sea el nmero de clulas CD4, y debe administrarse
durante todo el tratamiento contra la TB; la continuacin del TPC despus de ter-
minado el tratamiento de la TB debe considerarse de conformidad con las directrices
nacionales.
1.5. Asegurar el DOT para la terapia antirretroviral y para el trata-

miento de la tuberculosis
El DOT debe emplearse para todos los pacientes de TB infectados con el VIH,
pues las reacciones adversas y la mortalidad relacionadas con la interrupcin del
tratamiento son mucho mayores que en los pacientes de TB sin la infeccin del VIH.
Las estrategias DOT pueden adoptarse tambin para la TAR, al menos durante el tra-
tamiento de la TB. Este mtodo es intenso en recursos y difcil de introducir a gran
escala y para la duracin de la TAR a todo lo largo de la vida. Sin embargo, puede ser
til para el inicio de la formacin del paciente. Sera ideal la coordinacin entre los
servicios contra la TB y los del VIH para dispensar el DOT juntamente para ambas
medicaciones. Ms informacin sobre la gestin clnica de la infeccin del VIH en
los pacientes de TB se encuentra en la publicacin de la OMS titulada TB/VIH:
Manual clnico. Ms informacin sobre las actividades en colaboracin contra la
TB/VIH, con inclusin de las Tres Ies, puede hallarse en la publicacin de la OMS
titulada Poltica transitoria sobre las actividades en colaboracin contra la TB/VIH.
2. Tratamiento de la tuberculosis en los nios
La quimioterapia contra la TB es bien tolerada por los nios y los adolescentes.
Las categoras de los regimenes de tratamiento de la TB son las mismas que para los
adultos. En cuanto la TB se ha diagnosticado, el especialista determinar el rgimen
adecuado y la dosis, sobre la base del peso.
r Como los nios desarrollan generalmente la enfermedad de la TB como
consecuencia inmediata de la infeccin primaria, tienen caractersticamen-
te menos micobacterias que los adultos. Por ello, la resistencia a los frmacos
contra la TB, que se desarrolla durante el tratamiento, es en general poco
comn en los nios. La mayora de los casos de resistencia a los frmacos
que se encuentran en los nios es por lo general resultado de la infeccin
primaria con una cepa resistente a los medicamentos.
r Aun cuando debe hacerse todo lo posible para establecer un diagnstico bac-
teriolgico (y obtener prueba de susceptibilidad a los frmacos - PSF) en un
nio del que se sospecha TB-MDR, en la practica peditrica los casos quedan
muchas veces sin confirmar bacteriolgicamente. Como los nios con TB
quizs nunca llegan a ser positivos en baciloscopia de esputo, es razonable
iniciar la terapia de la TB-MDR sobre la base de la pauta PSF del caso ndice.
r Los nios tienen ms probabilidades que los adultos de desarrollar formas
extrapulmonares de la TB, en particular la enfermedad diseminada y la me-
ningitis TB.
r La farmacocintica de los frmacos contra la TB es diferente entre los nios
y entre los adultos. Los nios tienden a tolerar mayores dosis por kilogramo
de peso corporal y tienen menos reacciones adversas que los adultos.
r Los nios pueden tener problemas para absorber las formas de dosis de frma-
cos antituberculosis porque la mayora de estos se han formulado para adultos.
Siempre que sea posible, deben utilizarse formulaciones peditricas.
3. Tratamiento de la tuberculosis en las mujeres embarazadas y lac-

tantes
En todas las pacientes que son mujeres en edad fecunda deben hacerse pruebas de
embarazo tras la evaluacin en busca de la TB. En principio, la mayora de los frmacos
antituberculosis de primera lnea (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol)
pueden emplearse con seguridad durante el embarazo y durante la lactancia. Siempre
que sea posible, debe emplearse durante el embarazo el rgimen de seis meses basado en
la isoniazida, la rifampicina y la pirazinamida. Cuando se emplea la pirazinamida, debe
administrarse vitamina K al nio cuando nace, por el riesgo de hemorragia postnatal; el
tratamiento debe ser vigilado con un pediatra. Durante la fase intensiva para la mujer
embarazada, debe utilizarse el etambutol ms bien que la estreptomicina, que atraviesa
la placenta y puede causar al feto deterioro del nervio auditivo y nefrotoxicidad, La es-
treptomicina no debe utilizarse durante el embarazo pues puede causar al nio sordera

permanente; sin embargo puede utilizarse con seguridad durante la lactancia. La TB
activa en el embarazo debe tratarse, porque esa enfermedad no tratada es para la salud
de la madre y del nio no nacido un riesgo mayor que el uso de los medicamentos de
primera lnea.
La rifampicina reduce la efectividad de las grageas de control del nacimiento al
evitar la ovulacin. A todas las mujeres que no estn embarazadas debe aconsejarse que
utilicen una forma alternativa de control de la natalidad mientras estn en tratamiento
de la TB, por ejemplo un condn o un dispositivo intrauterino, si no desean quedar
embarazadas.
El embarazo no es una contraindicacin para el tratamiento de la TB resistente a
los medicamentos activa, que plantea grandes riesgos para la vida de la madre y del feto.
Sin embargo, el control de la natalidad se recomienda decididamente para todas las
mujeres no encintas que reciban una terapia contra la TB resistente a los medicamen-
tos, por las posibles consecuencias para la madre y para el feto que pueden resultar de
las frecuentes y graves reacciones adversas a los frmacos. Las pacientes embarazadas
deben ser evaluadas cuidadosamente, tomando en consideracin su edad en la gesta-
cin y la gravedad de la TB resistente a los medicamentos. Los riesgos y las ventajas del
tratamiento deben considerarse detenidamente, con el fin primordial de la conversin
de la baciloscopia para proteger la salud de la madre y del nio antes y despus del
nacimiento. Las siguientes son algunas directrices generales:
r Comenzar el tratamiento de la TB resistente a los medicamentos en el
segundo trimestre o antes si el estado del paciente es grave.
r Evitar los agentes inyectables.
r Evitar la etionamida.
4. La tuberculosis resistente a los medicamentos

Aun cuando la TB-MDR puede ser el tipo ms conocido de TB resistente a
los medicamentos, se han establecido cuatro categoras distintas de resistencia a los
medicamentos:
r Mono resistencia: La resistencia a un slo frmaco antituberculosis.
r Poli resistencia: La resistencia a ms de un frmaco antituberculosis,
pero no a la isoniazida ni a la rifampicina
r Resistencia a mltiples medicamentos: La resistencia a la isoniazida y a
la rifampicina, por lo menos
r Resistencia extrema a medicamentos: Adems de la resistencia a mlti-
ples frmacos, resistencia tambin a cualquier fluoroquinolona y, como
mnimo, a uno de los tres medicamentos inyectables de segunda lnea
(capreomicina, kanamicina y amikacina).
El tratamiento de la TB resistente a los medicamentos puede ser muy exigente
por el limitado nmero de frmacos disponibles, la toxicidad de estos frmacos, y
la gravedad de las reacciones contrarias. Debe consultarse con un especialista de
la TB-MDR, del Programa nacional contra la tuberculosis (PNT), al tratar a estos
pacientes.
Hay dos posibilidades para los regmenes de tratamiento de la TB resistente a
los medicamentos: el rgimen normalizado y el individualizado. Los regmenes nor-
malizados se basan en la pauta prevalente de resistencia a los frmacos en la comuni-
dad, identificada en estudios de la prueba especial de susceptibilidad a los frmacos
(PSF) por laboratorios de referencia con un control de calidad determinado. En el
plano nacional estos regmenes se deciden en el programa de control de la TB. Los
regmenes individualizados se basan normalmente en la pauta de susceptibilidad del
M. tuberculosis del paciente del caso de que se trate; excepto en los pacientes grave-
mente enfermos cuando el tratamiento puede basarse en el historial del tratamiento
anterior. Hay que evitar cuidadosamente el aumento de la resistencia a los frmacos
no aadiendo nunca un frmaco nico a un rgimen que no est dando resultados.
Los frmacos utilizados para tratar a los pacientes que tienen cepas resistentes
a los medicamentos se agrupan por jerarqua, a partir del grupo cuya inclusin en
un rgimen farmacolgico para la TB-MDR es sumamente importante. Los frma-
cos utilizados para tratar la TB resistente a los medicamentos se agrupan en cinco
categoras.
Grupo 1 Agentes orales de primera lnea contra la TB
Grupo 2 Agentes contra la TB inyectables
Grupo 3 Fluoroquinolonas
Grupo 4 Frmacos bacteriostticos orales de segunda lnea contra la TB
Grupo 5 Agentes antituberculosis de eficacia imprecisa (no recomendados por la
OMS para uso habitual en pacientes de TB-MDR).
En general, los regmenes deben constar de todos los frmacos del grupo 1 al que
pueda esperarse que la cepa de TB-MDR es sensible, un agente inyectable del grupo
2, una fluoroquinolona si se piensa que la cepa es susceptible, y frmacos del grupo 4
para completar un rgimen basado en la eficacia y en el coste. Los frmacos del Gru-
po 5 no se emplean generalmente a no ser que los frmacos de los otros cuatro grupos
no puedan utilizarse para formar un rgimen con 4 frmacos eficaces, como mnimo.
En el cuadro que figura en la pgina siguiente se ofrece un resumen de los distintos
frmacos contra la TB. Ntese que las directrices nacionales limitan generalmente la
receta de regmenes para la TB-MDR a su aprobacin por un comit especial integra-
do por expertos en la TB-MDR.

Como la TB-XDR es resistente a los medicamentos de primera y de segun-
da lnea, las posibilidades de tratamiento son limitadas. Sin embargo, la TB-
XDR puede tratarse recurriendo al empleo de un plan de gestin bien organiza-
do que incluya las pruebas sistemticas de susceptibilidad a los medicamentos,
la supervisin estricta del tratamiento, la gestin de los casos adversos, el apoyo
psicolgico, el apoyo nutricional y la vigilancia bacteriolgica y clnica, adems
de regmenes farmacolgicos individualizados y, si es necesario, la ciruga. La
TB-XDR debe ser tratada por personal clnico con experiencia en la TB.
Agrupacin de los frmacos y principios bsicos para la seleccin de los regmenes

contra la TB resistente a los medicamentos 9
FRMACOS
GRUPOS PRINCIPIOS
(ABREVIATURA)
Estos frmacos contra la TB son los ms potentes y

Isoniazida* (H);
Grupo 1 Agen- los mejor tolerados. Deben utilizarse en los pacientes
Rifampicina* (R);
tes orales de pri- slo cuando haya pruebas de laboratorio o un historial
Etambutol (E);
mera lnea contra clnico que indiquen su eficacia. Las rifamicinas ms
Pyrazinamida (Z)
la tuberculosis nuevas deben considerarse ineficaces si el PSF muestra
resistencia a la rifampicina.
A cada paciente debe administrarse un agente inyec-

table. Para los inyectables hay un orden jerrquico
basado en la eficacia, en los efectos adversos y en el cos-
Estreptomicina (S); te. Si la cepa es susceptible, la estreptomicina (S) es el
Grupo 2 Agen-
Kanamicina (Km); agente inyectable preferible. Si no, la kanamicina (Km)
tes inyectables
Amikacina (Am); es la segunda opcin lgica por ser ms barata y porque
contra la tuber-
Capreomicina (Cm); hay buena experiencia de su empleo. Se considera que
culosis
Viomicina* (Vi) la Km y la amikacina (Am) son muy similares y tienen
una resistencia cruzada cercana al 100%. Si alguien es
resistente a la S, la Km y la amikacina, debe utilizarse la
capreomicina (Cm).
Si a cepa es susceptible, debe utilizarse una fluoroqui-

nolona. Actualmente, las quinolonas ms potentes de
que se dispone, en orden descendente basado en la
Ofloxacina (Ofx); actividad in vitro y en estudios sobre animales, son las
Grupo 3 Fluo- Levofloxacina (Lfx); siguientes: moxifloxacina (Mfx) = gatifloxacina (Gfx)>
roquinolonas Moxifloxacina (Mfx); levofloxacina (Lfx) > ofloxacina (Ofx). Sin embargo,
Gatifloxacina* (Gfx) la seguridad a largo plazo de las fluoroquinolonas de
ms nueva generacin (Mfx, Gfx y Lfx) todava no se ha
evaluado completamente. La eleccin de las fluoroqui-
nolonas se basa en la eficacia y en el coste.
Agrupacin de los frmacos y principios bsicos para la seleccin de los regmenes
contra la TB resistente a los medicamentos 9
FRMACOS
GRUPOS PRINCIPIOS
(ABREVIATURA)
Estos se aaden sobre la base de una estimacin de la

susceptibilidad, la historia farmacolgica, la eficacia, los
efectos adversos, el perfil y el coste.
r Si solamente se necesita uno de estos agentes, se
aade frecuentemente la etionamida/protionamida,
por su demostrada eficacia y su bajo coste.
r Si se necesitan dos agentes, se utiliza generalmente
la cicloserina junto con la etionamida/ protionami-
da.
Etionamida (Eto);
Grupo 4 r Como la combinacin de la etionamida/protiona-
Protionamida (Pto);
Frmacos orales mida y el cido PAS tiene una alta incidencia de
Cicloserina** (Cs);
bacteriostticos efectos adversos gastrointestinales potenciados, estos
Acido para-aminosali-
para la TB de dos agentes se utilizan en general solamente cuando
clico (PAS);
segunda lnea se necesitan los tres agentes del Grupo 4.
Terizidona (Trd)
r La etionamida/protionamida debe iniciarse con
una dosis baja (250 mg) durante unos pocos das,
aumentndola luego gradualmente hasta llegar a la
dosis completa.
r Si es necesario aadir un tercer agente, debe
utilizarse el PAS. Es caro, tiene importantes efectos
gastrointestinales adversos y los microgrnulos re-
quieren una cadena de fro para su almacenamiento,
lo que hace que su uso sea menos conveniente.
Grupo 5 Agen- La OMS no recomienda estos productos para un uso

tes antitubercu- Clofazimina (Cfz); habitual en el tratamiento de la TB-MDR porque no
losis de eficacia Amoxicillina/Clavu- est clara su contribucin a la eficacia de los regmenes
escasa (la OMS lanate (Amx/Clv); con mltiples medicamentos. Sin embargo, pueden
no recomienda su Claritromicina (Clr); utilizarse all donde sea imposible formar los regmenes
uso habitual en Linezolid (Lzd) adecuados con frmacos de los grupos 14.
los pacientes de Tioacetazona(Th)
TB-MDR)
*Utilizados en pacientes susceptibles a H y /o R

**La vitamina B6 (piridoxina) debe darse a todos los pacientes que reciban cicloserina para evitar efectos neurolgicos colaterales
adversos, 50 mg por cada 250 mg de cicloserina. Tambin es til para los pacientes con alcoholismo que reciben isoniazida.

4.1. El tratamiento de la TB-MDR en los nios
Slo se ha comunicado una experiencia limitada en el uso de MSL en los
nios durante periodos prolongados. Al disear un rgimen deben considerarse
cuidadosamente los riesgos y las ventajas de cada frmaco. Es de importancia
capital una conversacin abierta con los miembros de la familia al principio de
la terapia. En general, los frmacos contra la TB deben dosificarse segn el
peso corporal. Por ello, la vigilancia mensual del peso corporal es especialmente
importante en los casos peditricos, para ajustar las dosis a medida que los nios
ganan peso. El tratamiento de la TB-MDR en los nios debe aplicarse consul-
tando con un especialista en TB-MDR.
4.2. Treatment duration

La duracin recomendada del tratamiento para los regmenes de tratamien-
to de la TB-MDR se gua por la conversin del cultivo. Actualmente, la OMS
recomienda continuar la terapia durante un mnimo de 18 meses despus de
la conversin del cultivo. La ampliacin de la terapia a 24 meses puede estar
indicada en los casos crnicos con amplio dao pulmonar. Sin embargo, es im-
portante recordar que la gestin de la TB-MDR puede ser difcil, pues estos casos
pueden ser muy complejos, y slo debe emprenderse en consulta con un experto.
Como antes de ha dicho, en el Anexo 7 puede verse un cuadro de los resultados
de la TB-MDR.
4.3. DOT for MDR-TB

Teniendo en cuenta que muchos pacientes desarrollan resistencia cuando
reciben frmacos antituberculosis, por una supervisin deficiente o por un diseo
inadecuado del rgimen, es esencial que todo el tratamiento de la TB-MDR se
administre mediante un DOT pleno con incentivos y elementos tiles. El DOT
debe ser administrado por trabajadores de cuidados de salud formados especfica-
mente para la gestin de los casos de TB-MDR. Muchos pacientes permanecen
hospitalizados hasta que convierten la baciloscopia o, en algunos casos, hasta que
termina la fase intensiva. Debe consultarse con un especialista de TB-MDR del
PNT cuando se participa en la prestacin del DOT a esos pacientes.
Consltense las Directrices de la OMS para aplicar una gestin program-
tica de la tuberculosis resistente a los medicamentos, con el fin de obtener ms
informacin sobre la gestin de la TB-MDR.El curso en tiempo real sobre la
TB-MDR es un curso de continuacin de la formacin de la AMM se encuentra
disponible gratuitamente por Internet en la pgina Web: http://www.wma.net
r Para los pacientes de TB activa, en los que se ha diagnosticado la

infeccin del VIH y en los que se precisa la TAR, la primera prioridad
es iniciar el tratamiento de la TB de conformidad con las directrices del
PNT
r La terapia antiretroviral basada en el efavirenz y el tratamiento de la TB
basado en la rifampina, en sus dosis normalizadas es el tratamiento
preferido para la tuberculosis relacionada con el VIH.
r Para los pacientes de TB, el tratamiento preventivo con cotrimoxazol
(TPC) debe comenzarse lo antes posible, cualquiera que sea el nmero
de clulas CD4, y ha de administrarse durante todo el tratamiento
contra la TB; la continuacin despus de terminado el tratamiento debe
considerarse segn las directrices del PNT.
r La quimioterapia contra la TB est bien tolerada por los nios y los
adolescentes y las categoras del tratamiento de la TB son similares a las
de los adultos.
r En cuanto la TB se ha diagnosticado en un nio, el especialista
determinar el rgimen adecuado y la dosis, sobre la base del peso.
r En principio, la mayora de los frmacos de primera lnea contra la TB
(rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol) pueden utilizarse
con seguridad durante el embarazo y durante la lactancia.
r Aun cuando no se ha establecido la seguridad de la pirazinamida en el
embarazo, siempre que sea posible, durante el embarazo debe seguirse el
rgimen de seis meses a base de isoniazida, rifampicina y pirazinamida.
r La duracin recomendada de los regmenes de tratamiento de la TB-
MDR viene guiada por la conversin del cultivo y otros factores tales
como la duracin de la enfermedad.
r La OMS recomienda continuar la terapia durante 18 meses, como
mnimo, despus de la conversin del cultivo.

Situaciones especiales
1. Las interacciones frmaco-frmaco ms importantes en el tratamiento de

la TB relacionada con el VIH son las que se dan entre _________________
y los inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa (INNTI), el
efavirenz (EFV) y la nevirapina (NVP)
2. La resistencia a mltiples medicamentos se define como la resistencia a:
3. Inicialmente, el rgimen para un paciente con TB-MDR confirmada

debe incluir: (comprobar todos los que se aplican)
a. Al menos cuatro frmacos con eficacia cierta o casi cierta.
b. Los medicamentos antituberculosis de primera lnea siempre que no haya
prueba de resistencia.
c. Todos los frmacos a los que la cepa del paciente haya mostrado suscepti-
bilidad por el PSF.
d. Un agente inyectable.
e. La isoniazida y la rifampicina, que son los dos frmacos ms poderosos
contra la TB.
4. Under which circumstances may a MDR-TB patient receive drugs for
self- administration?
a. Cuando el paciente tiene que viajar.
b. Cuando el paciente tiene una urgencia familiar.
c. Cuando el paciente no puede venir al centro de DOTS porque est enfermo.
d. Cuando el paciente ha terminado la fase intensiva.
e. Cuando el paciente nunca ha omitido una dosis.
f. En ninguna de las anteriores.
5. Cunto debe durar, como mnimo, el tratamiento de la TB-MDR?
6. Qu medicamentos de primera lnea contra la TB no deben recetarse a las

mujeres embarazadas?
a. Rifampicina
b. Isoniazida
c. Pirazinamida
d. Estreptomicina
e. Etambutol
7. En este ejercicio, lea los casos que se presentan a continuacin y responda

a las preguntas con ellos relacionadas.
Caso 1 (TB/HIV)
A una mujer de 23 aos se le ha diagnosticado TB pulmonar y resulta
positiva en VIH. Usted receta una cuenta CD4 y constata que la paciente
tiene una cuenta de CD4 de entre 200 y 350 clulas/mm3.
1. Cundo debe usted iniciar los ARV sobre la base de esa informa-
cin?
2. Qu otros tratamientos han demostrado ser beneficiosos en esta
situacin?
Caso 2 (embarazo/TB)
A una mujer de 19 aos, que est en su 21 semana de embarazo, se le
diagnostica TB pulmonar despus de presentarse con tos, fiebre y prdida
de peso.
Cul es el paso siguiente adecuado?
a. Terminar el embarazo.
b. Empezar un tratamiento contra la TB con 4 medicamentos orales
de primera lnea.
c. Iniciar el tratamiento de la TB despus del parto.
d. Esperar los resultados del cultivo y probar la susceptibilidad a los
frmacos antes de iniciar el tratamiento.
e. Tratamiento

Caso 3 (TB peditrica)
Se presenta un nio de 4 aos con fiebre, tos y debilidad. El examen
torcico por rayos X muestra neumona en la mitad derecha del pul-
mn. La prueba cutnea de tuberculina (PCT) es 8mm. La madre ha
iniciado hace 5 semanas una terapia normalizada antituberculosis. Su
PSF revela MTb pan-sensible.
Elija la mejor respuesta:
a. iniciar un tratamiento con antibiticos de amplio espectro contra la
neumona.
b. ningn tratamiento, en espera de cultivos de esputo.
c. iniciar un tratamiento contra la TB con medicamentos de primera
lnea.
d. admitirla al hospital para observacin.
Caso 4 (MDR)
Un hombre de 28 aos presenta tos, fiebre y prdida de peso. El exa-
men torcico con rayos X muestra opacidad en lo alto de la parte dere-
cha del pulmn, con cavidad y fibrosis. La microscopia por bacilosco-
pia de esputo y PCT es positiva. El hombre fue tratado de TB durante
dos meses hace 4 aos, sigui una terapia autoadministrada y no tuvo
seguimiento.
1. Qu factores indican una posible TB resistente a los frmacos?
2. Cul es la prueba que usted debera ordenar?
3. Qu combinacin de frmacos debe considerarse?
respuestas
1:
Rifampicina
2:
Al menos isoniazida y rifampicina, los dos frmacos ms potentes contra la TB.
3:
a, b, y d
4:
f
5:
La OMS recomienda continuar la terapia durante 18 meses como mnimo, despus
de la conversin del cultivo.
6:
d
7:
CASO 1
1. Despus de 8 semanas
2. Tratamiento preventivo con cotrimoxazol (TPC)
CASO 2:
b
CASO 3:
c
CASO 4:
1. tratamiento anterior, terapia autoadministrada, incumplimiento teraputico.
2. PSF
3. Utilizar cualesquiera agentes de primera lnea que estn disponibles + uno in-
yectable + una flouroquinolona + 2 ms frmacos del grupo 4 y consultar con
un experto.

Comunicacin entre paciente y mdico Seccin 5

5
Comunicacin entre paciente y mdico Seccin 5
La comunicacin entre el paciente y el mdico es parte integrante

de la prctica clnica.
La manera en que el mdico comunica la informacin a un paci-
ente de TB
es tan importante como la informacin que se comunica.
Esta seccin trata de las capacidades que se precisan para conse-
guir que se cumpla la Norma 9 de la ISTC. Todos los mdicos que
cuidan a pacientes de TB deben poder hacer todas las intervenciones
recomendadas y prestar los servicios de apoyo disponibles, inclusive
los de asesoramiento y formacin del paciente. Luego se expondr
cmo dispensar esa intervencin de formacin y cmo comunicar
de manera ms eficaz con los pacientes en las visitas mdicas.
Seccin 5 Comunicacin entre paciente y mdico r1HJOB

seccin 5
Comunicacin entre paciente y mdico
Learning Objectives
r Las capacidades tiles para comunicarse con los pacientes de TB

r Cmo calibrar durante la primera visita lo que el paciente entiende
de la TB
r Cmo utilizar un lenguaje sencillo para transmitir la informacin
r Cmo hacer las preguntas sobre la comprensin del paciente
1. La importancia de una buena comunicacin entre el paciente y
el mdico
Un paciente de TB que entiende la informacin que su mdico le transmite
tiene ms probabilidades de reconocer los problemas de salud, entender su tra-
tamiento, modificar su comportamiento en consecuencia, y seguir sus planes de
medicacin. Una de las principales razones del fallo en el paciente de TB es la
actitud percibida en el trabajador de salud. Aun cuando ste no fuera el caso, las
percepciones de los pacientes desempean una funcin importante en la relacin
entre el paciente y el dispensador. Los pacientes que interrumpen el tratamiento
comunican frecuentemente que el trabajador de salud ha sido spero, o impacien-
te o ha dado la impresin de estar demasiado ocupado para dispensar los cuidados.
En muchos lugares, hay todava un gran estigma asociado con la TB y, adems
de estar quiz muy enfermos, puede ser que los pacientes se muestren temerosos de:
r La reaccin de su familia y de su comunidad
r Morir a consecuencia de su enfermedad
r La posible prdida de ingresos o del empleo.
Para tratar de resolver algunos de estos temores y preocupaciones, los mdicos
deben comunicarse con los pacientes y sus familias de manera clara y favorable desde
el momento del diagnstico, a todo lo largo del proceso de tratamiento, hasta que el
paciente est curado.
A continuacin se esbozan varios pasos que ayudarn al mdico a hablar ms
eficazmente con un paciente de TB acerca de su enfermedad y de las opciones
que tiene.
1.1. Evaluacin del conocimiento del paciente

(Haga preguntas y escuche)
Antes de dar informacin, averige qu es lo que el paciente ya sabe acerca
de la TB. Muchas veces, otros dispensadores de cuidados de salud ya han co-
municado informacin al paciente, lo que puede influir en las percepciones del
paciente y ser causa de confusin cuando se le da una informacin nueva y quiz
diferente. Por ejemplo, puede ser que un trabajador de DOT informe a un pa-
ciente de que se necesita cierto nmero de dosis para completar adecuadamente
el tratamiento mientras que la enfermera puede decir al paciente que los exme-
nes de esputo son las mejores medidas para la curacin. Otras veces, los pacientes
acudirn a usted con ideas preconcebidas (posiblemente de fuentes no fiables)
sobre la TB, por ejemplo cmo se transmite la TB o cunto dura el tratamiento.
Es importante, pues, establecer desde el principio lo que el paciente ya entiende
(o entiende mal) acerca de la tuberculosis.

Haga preguntas sobre lo que el paciente sabe y permita que el paciente
responda. En la medida de lo posible, haga preguntas abiertas. Se trata de pre-
guntas que no pueden responderse sencillamente s o no. Generalmente
obtendr usted ms informacin si hace preguntas que comiencen por palabras
tales como Qu..., Por qu..., Cmo...y Cundo.... Estos tipos de preguntas
requieren que el paciente piense en la respuesta y la ample. Sin embargo,
algunas veces puede ser necesario hacer preguntas directas cuya repuesta sea
s o no. Escuche con atencin cada respuesta. Si el paciente tarda en res-
ponder, no trate de rellenar el silencio sugiriendo usted una respuesta. D al
paciente tiempo para pensar.
1.2. Usar un lenguaje sencillo

Comunique la informacin despacio y claramente, con lenguaje sencillo,
dando tiempo para que los pacientes entiendan la nueva informacin. Hablar
lentamente con las pausas adecuadas tambin da tiempo al paciente para ha-
cer preguntas que usted puede emplear luego para dar nuevos conjuntos de
informacin orientada. Un dilogo con sus pausas adecuadas puede conducir
a una comprensin ms profunda por ambas partes.
Hable con claridad, utilizando palabras que el paciente pueda entender.
Por ejemplo, muchos pacientes no entenderan la frase siguiente:
Es usted positivo en esputo pulmonar de TB. La TB no es here-
ditaria, pero se adquiere mediante transmisin por el aire.
Sera mejor utilizar palabras sencillas como las siguientes:
Las pruebas de la flema que ha tosido muestran que usted tie-
ne la tuberculosis, o la TB, en sus pulmones. La TB no es una
enfermedad con la que usted haya nacido. Es propagada de una
persona a otra por grmenes. Cuando una persona infectada tose
o estornuda, los grmenes se van al aire. Otra persona puede ser
infectada al respirar esos grmenes.
1.3. Comunicacin no verbal

Su lenguaje corporal y su expresin facial son importantes para que el pa-
ciente entienda y pueda mejorar o aprender de la experiencia. El mdico que
entra deprisa en la sala de examen varios minutos tarde, toma notas apresura-
damente y sale mientras el paciente est hablando, es casi cierto que transmite
impaciencia y un mnimo inters en el paciente. Despus de varios de estos
encuentros, los pacientes pueden entender que este comportamiento no verbal
significa que la visita a ellos no tiene importancia, aun cuando se les diga otra
cosa, Sea usted consciente de los mensajes implcitos que se transmiten por las
acciones no verbales y reconozca esas claves en el paciente.
1.4. Alentar preguntas

Cercirese de que el paciente se siente suficientemente cmodo para po-
der hacerle preguntas. Despus de darle instrucciones o una explicacin, haga
una pausa y pregntele: Desea hacer alguna pregunta? Soy consciente de
que sta es mucha informacin de una sola vez.
Los pacientes pueden ser tmidos y sentirse preocupados ante la posibi-
lidad de parecer faltos de formacin. Pueden estar nerviosos y sencillamente
querer salir de prisa de la institucin de salud. Pueden necesitar nimo para
hacer preguntas. Pida a los pacientes que hagan preguntas y responda a stas
de manera sensata y cuidadosa. Por ejemplo, diga:
Me alegra que usted haga esa pregunta...

Buena pregunta....

1.5. Hacer preguntas de comprobacin.
Las preguntas de comprobacin son preguntas que tienen por objeto

averiguar lo que una persona ha aprendido, de manera que usted pueda dar
ms informacin o esclarecer sus instrucciones segn sea necesario. Despus
de dar informacin, haga preguntas de verificacin para cerciorarse de que el
paciente entiende. Al fin de la visita, haga las preguntas de comprobacin para
cerciorarse de que el paciente entiende lo que debe hacer despus. No pregun-
te Entiende usted? Esto conseguir generalmente para usted una respuesta
de S y en realidad usted no sabr nada ms.
Por ejemplo, despus de explicar cmo impedir que la TB se propague
(tapndose la boca, etc.), para comprobar si el paciente entiende, usted puede
preguntar:
Qu har usted para

evitar la propagacin
de los grmenes de la
TB?
r Unas decisiones sencillas para hacer las preguntas, la eleccin de las

palabras, la amplitud de la informacin, las pautas de la conversacin,
el lenguaje corporal y la expresin facial pueden influir mucho en la
calidad de la comunicacin directa entre el paciente y el mdico.
r En gran medida, stas son opciones conscientes que pueden aprenderse y
adaptarse para que convengan al paciente o al sospechoso de TB durante
las visitas clnicas.
r Mejorar las capacidades bsicas de comunicacin antes descritas puede
ayudar a fortalecer la relacin entre el paciente y el mdico.
r Fortalecer las capacidades de comunicacin lleva tiempo y requiere
prctica pero es importante para una experiencia y unos resultados
ptimos en el paciente.

Comunicacin entre el paciente y el mdico
1. Identificar las estrategias que podran utilizarse en las siguientes situacio-

nes. Describa brevemente lo que usted dira o hara.
A) Despus de haber estado en tratamiento de la TB-MDR durante 4 meses, un
miembro de la familia dice que JK no puede permanecer en casa porque los
nios pueden contagiarse de la TB-MDR como l se contagi. El miembro
de la familia siente miedo pues la esposa de JK muri de TB-MDR.
B) UN paciente ha perdido un da de tratamiento y se presenta al da siguiente.
2. Redacte de nuevo la siguiente afirmacin de manera que sea ms fcil de

entender para el paciente.
Su pauta de susceptibilidad a los frmacos muestra resistencia a los
agentes de primera lnea H y R. El tratamiento de la TB-MDR requiere
una terapia de combinacin diaria con inclusin de una fluoroquinolona
y de MSL.
3. Un paciente de TB que acababa de ser pasado a la fase de continuacin

ha comenzado a interrumpir el tratamiento. Usted insiste en la informacin
siguiente:
Aun ahora que se siente bien, es importante que siga viniendo para tra-
tamiento. Ha terminado con xito 2 meses de tratamiento. Tiene que
seguir tomando todas estas pldoras 3 das por semana. Tomar solamente
algunos de los frmacos o tomarlos de manera irregular es peligroso y
puede hacer que la enfermedad sea difcil o imposible de curar y puede
ser que usted caiga enfermo de nuevo.
Enumere dos preguntas de comprobacin que usted pueda hacer al fin de

la visita para cerciorarse de que el paciente entiende la informacin que
usted le ha dado:
respuestas
1: Identificar las estrategias
A: Explique que, aun cuando es importante tomar precauciones para evitar la

propagacin de la TB, JK ha hecho lo mejor y ha seguido el tratamiento duran-
te 4 meses. Los frmacos que ha tomado han matado los bacilos que pueden
expulsarse cuando se estornuda o se tose. JK no es ya un peligro para los nios
porque ha tomado los medicamentos. Todava necesita el apoyo de usted por-
que el tratamiento es largo y resulta importante tener el apoyo de la familia
durante un tratamiento tan prolongado. Aliente al miembro de la familia a
que contribuya a que JK contine el tratamiento para que se encuentre bien y
pueda curarse.
B: Pregunte al paciente si algo va mal. Si algo ha impedido al paciente venir al

tratamiento. Recurdele que al perder das se da a los grmenes de la TB la
posibilidad de recuperarse y de crecer y que es muy importante tomar todos los
frmacos cada da. Diga al paciente que al volver est haciendo lo adecuado y,
si es necesario, remtalo a otras opciones de ayuda cuando se disponga de ellas.
2: Redacte de nuevo las declaraciones
Hay muchas respuestas he aqu un ejemplo:

Las pruebas de laboratorio mostraron que los grmenes que hay en sus pulmones
no pueden eliminarse con los frmacos normales que usamos contra la TB. Tene-
mos que emplear frmacos especiales para tratar esta enfermedad ms fuerte y resis-
tente a los frmacos. Para poder curarse, usted habr de tomar frmacos diferentes
cada da, adems de una inyeccin.
3: Dos preguntas de comprobacin
1. Cuntas veces por semana tomar usted los frmacos a partir de ahora ?
2. Por qu es importante seguir el tratamiento sin interrupcin?

Cumplimiento teraputico del tratamiento Seccin 6

6
Cumplimiento teraputico del tratamiento Seccin 6
En esta seccin se expondr el cumplimiento teraputico del trata-

miento. Para los pacientes de TB el mdico debe vigilar, fomentar y
asegurar el cumplimiento teraputico. El cumplimiento teraputico
eficaz de un paciente de TB beneficia a ste y a la comunidad, y
la responsabilidad de ese tratamiento corresponde al dispensador de
cuidados de salud, no slo la de recetar un rgimen de tratamiento
adecuado sino tambin la de asegurar el cumplimiento completo de
la terapia. Todo mdico que trate a un paciente de tuberculosis est
asumiendo una importante responsabilidad de salud pblica.
Para cumplir esa responsabilidad, el mdico no solamente debe
recetar un rgimen adecuado sino tambin evaluar el cumplimiento
teraputico del paciente y su seguimiento del rgimen y ha de abor-
dar el cumplimiento teraputico deficiente cuando ste se produzca.
Hacindolo podr asegurarse el cumplimiento teraputico del rgi-
men hasta que el tratamiento termine. Los estudios han demostrado
que los dispensadores de cuidados de salud no pueden identificar de
manera segura qu pacientes van a cumplir el tratamiento y cules
no, antes de que esto ocurra. Uno de los mejores indicadores de
cumplimiento teraputico del paciente se produce si los pacientes
han sido irregulares o inconstantes en el pasado, pues esos pacien-
tes probablemente lo harn de nuevo. Puede ser que los pacientes
necesiten atencin especial. Para prestrsela:
Prepare y aplique, para la administracin del tratamiento de la TB, un

criterio centrado en el paciente, que est basado en las necesidades de
ste y en el respeto mutuo entre el paciente y el dispensador (Normas
7 y 9).
Conozca a fondo la Carta de los pacientes para los cuidados de la
tuberculosis, en la que se exponen los derechos y los deberes de los
pacientes, y que se ha preparado junto con las ISTC.
Seccin 6 Cumplimiento teraputico del tratamiento r1HJOB

seccin 6 Cumplimiento teraputico del
tratamiento

r Cmo apoyar a los pacientes de TB cuando llegan para el tratamiento

observado.
r Cmo vigilar el cumplimiento teraputico de los pacientes de TB.
r Cmo identificar a los pacientes que pueden interrumpir el trata-
miento.
r Cmo ayudar a resolver los problemas que los pacientes puedan tener
para asegurar la continuacin del tratamiento de la TB.
r Qu tipos de incentivos y elementos impulsores puede usted ofrecer
para fomentar el cumplimiento teraputico del tratamiento.
1. Importancia del cumplimiento teraputico
Para que la terapia antituberculosa sea eficaz, deben emplearse los frmacos ade-
cuados, en una dosis idnea, y deben ingerirse de la manera adecuada durante el plazo
de tiempo apropiado. Por tanto, el cumplimiento teraputico del tratamiento es crucial
para completar el tratamiento y conseguir la curacin. Los servicios que dispensan
cuidados de la TB deben ofrecer a los pacientes un apoyo completo para conseguir que
el tratamiento llegue hasta su fin.
Muchos pacientes de TB proceden de poblaciones socialmente vulnerables, y en-
tre ellos los hay muy pobres, sin hogar, que abusan de los narcticos, y personas con
VIH. Para muchos pacientes de estos grupos, su diagnstico de la TB no es el proble-
ma ms importante al que se enfrentan. Para estos pacientes se precisa una estrecha
supervisin. En la presente seccin se presentan varias tcnicas que pueden utilizarse
para mejorar y favorecer el cumplimiento teraputico del tratamiento por el paciente y
resultar til cuando se trabaje con estas poblaciones. Informar y apoyar a los pacientes
adems de abordar otras preocupaciones puede ayudar a motivarles para que cuiden
ms de su salud y sigan estrictamente el tratamiento. Desde una perspectiva clnica,
informar a los pacientes y prestarles apoyo puede parecer menos importante que el tra-
tamiento de la TB, pero ambos constituyen dos de los elementos ms importantes de la
iniciativa ms amplia de la lucha contra la TB.
Debe usted identificar y tratar los factores que pueden ser la causa de que los
pacientes interrumpan o detengan por completo el tratamiento. Aunque es imposible
decir qu pacientes seguirn hasta el fin el tratamiento, entre los factores de prediccin
de la falta de cumplimiento teraputico se incluyen el abuso de sustancias, el cumpli-
miento teraputico deficiente en el pasado, y la falta de domicilio fijo. La vigilancia del
cumplimiento teraputico por el paciente ayuda a ste a tomar sus frmacos de manera
regular y a completar su tratamiento, lo que contribuye a terminar la curacin, impide
una mayor transmisin y el desarrollo de resistencia a los frmacos. Protege de la TB al
paciente y al pblico en general.
2. Criterio centrado en el paciente

Un criterio centrado en el paciente para los cuidados y la gestin de la TB se
basa en las necesidades del paciente y en el mutuo respeto entre el paciente y el dis-
pensador. Un elemento central de la estrategia centrada en el paciente es el recurso a
medidas que estn pensadas para las circunstancias individuales del paciente y sean re-
cprocamente aceptables por el paciente y el dispensador. Promover el cumplimiento
teraputico mediante un criterio centrado en el paciente incluye elegir con el paciente
el tiempo y el lugar ms convenientes para el DOT y, cuando sea posible, prestar otros
servicios sociales y mdicos. La vigilancia del cumplimiento teraputico durante el tra-
tamiento es mucho ms eficaz que gastar recursos despus en un seguimiento ineficaz.

Esta relacin de fiabilidad y confianza entre le paciente de TB y el mdi-
co ayuda a fomentar el cumplimiento teraputico del tratamiento. El paciente
ha de entender la informacin bsica sobre la TB, con inclusin de lo que es
necesario para el tratamiento y la curacin, al objeto de seguir adecuada mente
el tratamiento, y lo que forma parte de la Carta de los pacientes para los cuida-
dos de la TB. Si bien el asesoramiento y la formacin del paciente son partes
integrantes del proceso de tratamiento, asegurar el cumplimiento teraputico
implica algo ms que slo ofrecer informacin.
3. Tratamiento directamente observado (DOT)

El DOT tiene por objeto asegurar el cumplimiento teraputico por los
dispensadores (ofreciendo un tratamiento adecuado y detectando la interrup-
cin del tratamiento) y por los pacientes (al recibir un tratamiento regular).
Debe realizarse de manera aceptable para el paciente y ha de estar orientado a
la situacin del paciente. El DOT que sea conveniente para el paciente es un
elemento esencial para asegurar el cumplimiento teraputico del tratamiento
y es tambin parte de un mtodo centrado en el paciente. Un paciente de TB
que haya de viajar lejos para su tratamiento tiene menos probabilidades de se-
guirlo estrictamente. Por ello, muchas veces los servicios de TB tratan de coor-
dinar el DOT ms cercano al domicilio (o, a veces, del lugar de trabajo) del
paciente. Segn las condiciones locales, la observacin del tratamiento puede
realizarse en una institucin de salud, en el lugar de trabajo, en la comunidad o
a domicilio, por una enfermera o por un encargado formado en el tratamiento
en la comunidad. El encargado del tratamiento ha de ser una persona acepta-
ble para el paciente y elegida con l, y que est formada y supervisada por los
servicios de salud. Los grupos de apoyo del paciente y de iguales tambin pue-
den ayudar a promover el cumplimiento teraputico del tratamiento. El DOT
no es una opcin sino un requisito para todos los pacientes, sin embargo hay
posibilidad de eleccin al dispensarlo de la manera ms fcilmente accesible.

4. Cumplimiento teraputico: obstculos y estrategias
Aunque la relacin con el dispensador es importante, muchas veces la cura-
cin de la enfermedad de la TB no ser la primera prioridad para un paciente:
r Pueden preceder al tratamiento de la TB necesidades ms urgentes, tales
como el alimento, el trabajo, la casa, la adicin al alcohol o a los frma-
cos.
r Intente vincular a estos pacientes con los servicios sociales o de apoyo al
paciente, adecuados, de los que se disponga en el sector de usted y recu-
rra al programa local contra la TB, cuando sea posible.
r Entre los incentivos o los elementos que facultan al paciente para ter-
minar el tratamiento pueden incluirse el reembolso del transporte o un
paquete de alimentos.
r Busque modos creativos de ayudar al paciente a completar el tratamien-
to.
4.1. Estigma
En muchos pases y culturas hay un importante estigma en torno a la TB.
Puede ser que los miembros de la familia y de la comunidad teman contagiarse
de la TB, lo que puede ser causa de que el paciente sea aislado socialmente. Ade-
ms, en algunos pases, un diagnstico actual o anterior de TB puede afectar a la
capacidad para obtener determinados puestos de trabajo. En los pases que sufren
una pesada carga del VIH, el tratamiento por TB puede considerarse que es una
admisin de diagnstico del VIH. Por el estigma adicional asociado al VIH, puede
ser que algunos pacientes de TB se sientan afectados y teman que otros conozcan
su diagnstico de TB. Esto puede influir en el cumplimiento teraputico del tra-
tamiento. Los mdicos y otros dispensadores de cuidados deben ser conscientes
de esto, y han de ser sensibles a los temores y necesidades del paciente. Siempre
que sea posible, el tratamiento que incluya el DOT debe dispensarse de manera
que haga que el paciente se sienta cmodo, y que ofrezca ms probabilidades de
garantizar la privacidad y, por tanto, fomente el cumplimiento teraputico.
En el cuadro siguiente se presentan diversas tcnicas de formacin del pa-
ciente, que pueden utilizarse para abordar algunas de las razones subyacentes co-
munes por las que los pacientes pueden experimentar dificultades para completar
el tratamiento.
Haga todo lo posible por ofrecer a cada paciente de TB las mejores posibili-
dades de completar el tratamiento. Mostrando una preocupacin genuina y una
insistencia amable, usted podr casi siempre persuadir a un paciente renuente para
que complete eficazmente el tratamiento contra la TB.
Razn del cumplimiento
Posibles soluciones
teraputico deficiente
r Tratar de identificar la causa del problema y hablar con el trabaja-

El paciente tiene una dor de salud y con el paciente sobre posibles soluciones.
relacin deficiente con el r Cerciorarse de que el paciente est siendo tratado con respeto y
trabajador de salud considerar la posibilidad de cambiar al trabajador y todo lo dems
que falle.
r Reiterar la importancia de completar el rgimen y las consecuen-

Ya no se siente enfermo cias de un tratamiento incompleto, tales como el desarrollo de
resistencia y una grave enfermedad ms tarde.
r Insistir en que cualquiera puede contagiarse de la TB.

r Poner de relieve que la TB es curable y que, en cuanto se inicia el
Estigma (miedo o indispo- tratamiento, la mayora de los pacientes pasan a ser no infecciosos.
sicin a que se le vea como r Asegurar al paciente de que usted mantendr la confidencialidad.
paciente de la TB) r Informar al paciente de los reglamentos que protegen a los pacientes
de TB contra la discriminacin o la prdida de puestos de trabajo (si
tales reglamentos existen en el plano nacional).
r Remitir al paciente a los servicios idneos, si se dispone de ellos.

r Implicar a la familia del paciente al tratar de fomentar el cumpli-
Abuso del alcohol o de los
miento teraputico del tratamiento.
frmacos
r Alentar y asegurar e insistir en la importancia del tratamiento.
r Ofrecer incentivos (alimentos, no dinero), si se dispone de ellos.
Creencias personales o cul-

r Sea sensible.
turales o uso alternativo de la
r No desaliente de otras acciones, salvo que sean dainas.
terapia verbal
r Discuta previamente con el paciente los posibles efectos adversos.

r Ensee al paciente la manera de reconocer y comunicar los efectos
adversos.
Insatisfecho con los efectos
r Asegure al paciente que usted est vigilando tambin los efectos
adversos
adversos.
r Trate los efectos adversos pronto y consulte con un especialista las
reacciones adversas importantes.
r Insista en que como la TB es curable con un tratamiento adecua-

Falta de esperanza de recupe- do, el paciente puede reanudar las actividades anteriores pronto
racin en la comunidad despus del inicio del tratamiento.
r Mantenga al paciente informado del avance del tratamiento.

Razn del cumplimiento
Posibles soluciones
teraputico deficiente
Falta de capacidades para el

cumplimiento teraputico r Explicar otra vez, implicar a la familia o establecer un sistema para
(por ejemplo, no entienden, ayudar al paciente en el rgimen y en el plan.
pacientes con destreza r Aportar soluciones, tales como disponer que alguien acompae al
limitada, o pacientes con paciente al ir a la clnica.
enfermedad mental)
r Tratar con el paciente las condiciones mdicas actuales.

r Establecer las actuaciones ms importantes que sean necesarias
Tratar otros problemas mdi- para el tratamiento de los estados mltiples del paciente.
cos distintos r Explicar la importancia del tratamiento de la TB.
r Cooperar con otros trabajadores de salud para identificar solucio-
nes.
r Remitir a los servicios sociales, cuando se disponga de ellos, y

Falta de acceso a los cuidados ayudar en el transporte, etc.
r Ofrecer incentivos y/o elementos que capaciten para los cuidados.
r Tratar de encontrar un intrprete o un miembro de la familia

El obstculo lingstico con el que usted pueda hablar para conseguir que su mensaje se
entienda.
r Reiterar la importancia de completar el rgimen.

Otros problemas (por ejem- r Insistir en la capacidad de reiniciar actividades anteriores cuando el
plo, temor de prdida del tratamiento haya terminado.
trabajo, carga financiera) r Ofrecer al paciente asistencia para presentar al empleador una
prueba de terminacin del tratamiento y de curacin.
4.2. Derivacin del paciente para cuidados y hospitalizacin

La hospitalizacin puede ser necesaria para los pacientes cuyo estado cl-
nico es deficiente, con complicaciones o asociaciones que requieren una vigi-
lancia clnica ms estrecha. Tambin puede ser una alternativa, especialmente
durante la fase inicial del tratamiento, para un pequeo nmero de pacientes
para los cuales no se dispone de otras posibilidades de asegurar el cumplimien-
to teraputico del tratamiento y el apoyo. Sin embargo, la hospitalizacin no
garantiza la toma regular del frmaco ni la terminacin del tratamiento. El
DOT debe aplicarse todava en contextos hospitalarios. En algunos pases se
han aprobado reglamentos legales que pueden obligar a los pacientes a seguir
el tratamiento, si no ha funcionado ningn otro mtodo.
Adems:
Recurra al programa local de lucha contra la TB para pedir auxilio (cuan-
do sea posible o necesario) con el fin de que le ayude.
Remita a los pacientes a programas especializados, si los hay, por ejemplo
a los de asistencia o asesoramiento, para tratar determinados problemas,
entre ellos los de salud mental y los de abuso del alcohol o de sustancias.
Concierte citas cuando sea conveniente para el paciente, pero sin que
pierda una dosis; con esto puede mejorar el cumplimiento teraputico.
Recurra a incentivos, tales como la ayuda alimentaria o para los trans-
portes, cuando se disponga de ellos, para fomentar el cumplimiento tera-
putico. Estos pueden ser especialmente eficaces para los pacientes que
provienen de poblaciones socialmente vulnerables.
Haga una lista del apoyo de la familia del paciente, si es posible.
Coopere con los trabajadores sociales o con las enfermeras cuando estn
disponibles, para tratar de ubicar a los pacientes que no siguen el trata-
miento.

4.3. Ofrecer incentivos y elementos de facilitacin
Los incentivos son pequeas recompensas que se dan a los pacientes para
animarles a acudir a sus citas clnicas DOT. Incentivos son las cosas que po-
sibilitan o facilitan para los pacientes recibir el tratamiento superando fuertes
obstculos, como las dificultades del transporte. Los incentivos y los factores
de facilitacin pueden emplearse en las instituciones que prestan servicios con-
tra la TB; se ha demostrado que ayudan eficazmente a los pacientes a permane-
cer en el tratamiento y a completarlo.
Los incentivos y los elementos de facilitacin deben elegirse segn las
necesidades y los intereses especiales de los pacientes, o de lo contrario puede
ser que no importe a los pacientes si los reciben o no. Por ejemplo, si el trabaja-
dor de cuidados de salud sabe que el transporte es un problema, puede ofrecer
regalos para el transporte en autobs, el billete de autobs o el coste del taxi
elemento facilitador. Si el transporte no es problema, entonces l o ella deben
ofrecer algo que se necesite. Aprender lo ms posible acerca de los pacientes
ayudar a identificar sus necesidades e intereses y a motivarles mejor para que
terminen el tratamiento. El mejor momento para comenzar a aplicar incenti-
vos es despus de que se haya establecido una buena relacin con el paciente.
Sin embargo, los elementos facilitadores pueden ser de vital importancia para
el inicio del tratamiento y deben participar en cuanto ste comience.
Ejemplos de incentivos y de elementos de facilitacin son los siguientes :
r La comida y las bebidas en la clnica o como factor de comprobacin
de la alimentacin.
r Vestidos tales como calcetines o guantes.
r Servicios tales como un servicio de derivacin, de ayuda para conse-
guir un domicilio, la seguridad social o un tratamiento farmacolgi-
co, ayuda para conseguir otros medicamentos.
r Artculos de la vivienda tales como combustible para la calefaccin
o utensilios de cocina.
r Transporte, por ejemplo el coste del autobs o del taxi, una bicicleta
o contratar el transporte con un agente local.
r El cuidado personal, por ejemplo conseguir hojas o jabn de afeitar,
o cosmticos
r Para los nios: juguetes, juegos, libros y material escolar.
5. Pacientes que omiten las dosis

Si un paciente omite la dosis de los frmacos contra la TB (lo que se con-
sidera un riesgo de incumplimiento), deber usted tomar lo antes posible las
medidas siguientes:
Informe al programa local de lucha contra la TB, o a la enfermera encar-
gada (si se dispone de ella) y pida su ayuda para ubicar al paciente.
Pngase en contacto con el paciente por telfono o/y vistele en casa o
en el lugar de trabajo para verificar la falta de cumplimiento teraputico,
hable de la situacin y anime al paciente a seguir su tratamiento sin inte-
rrupciones.
Lleve la dosis diaria de los frmacos antituberculosis del paciente, para
dispensar el tratamiento directamente observado (DOT), durante su vi-
sita.
Determine si otras circunstancias (tales como otras enfermedades o la
situacin familiar) estn impidiendo que el paciente se presente para el
tratamiento, y trabaje para solucionar esos inconvenientes.
Hable con la familia del paciente y pida que ayuden y animen a ste.
Insista en la importancia que tiene para el paciente y para los miembros
de la familia completar el tratamiento.
Informe inmediatamente, al paciente que falla, acerca del Programa de
Lucha contra la TB. Si un paciente est tambin en tratamiento preven-
tivo con cotrimoxazol (TPC), TAR, o en otros tratamientos relacionados
con el VIH o con otra enfermedad, quiz desee usted preguntarle si este
tratamiento tambin ha fallado. Si fue as, anime al paciente a iniciar de
nuevo el tratamiento e informe a alguien que conozca los otros cuidados
que sigue el paciente.

Seccin 6 En esta seccin, usted ha aprendido que...
r El tratamiento eficaz de un paciente de TB beneficia al paciente y

a la comunicad, y que la responsabilidad de un tratamiento eficaz
corresponde al dispensador de cuidados de salud, no slo la de
recetar un rgimen de tratamiento adecuado, sino tambin la de
asegurar la culminacin de la terapia.
r Fomentar el cumplimiento teraputico por un mtodo centrado en
el paciente incluye elegir con el paciente el tiempo y el lugar ms
convenientes para el tratamiento directamente observado (DOT) y,
siempre que sea posible, prestar otros servicios sociales y mdicos.
r Aunque hay muchas razones por las que un paciente no sigue el
tratamiento, una de las ms importantes es la relacin deficiente con
el dispensador de cuidados de salud.
r Los dispensadores deben hacer todo lo posible para dar a cada
paciente de TB las mejores posibilidades del tratamiento.
r Mostrando un inters genuino y una persistencia amable, podr usted
muchas veces persuadir al paciente para que contine el tratamiento
contra la TB.
r En algunos casos, a pesar de sus mejores esfuerzos, los pacientes
interrumpirn el tratamiento.
r Si un paciente de TB pierde dosis de frmacos contra la TB o corre
peligro de interrumpirlos, usted debe actuar lo antes posible. Esa
actuacin puede incluir la introduccin de incentivos y elementos
facilitadores que contribuyan a la cumplimiento del tratamiento.
Cumplimiento teraputico del tratamiento
1. HT, paciente de 40 aos, lleva 2 meses en tratamiento y se siente mucho

mejor. Ha ganado 10 kg desde que comenz el tratamiento y, aunque tuvo
al principio algunos efectos colaterales, ya han desaparecido. Llega hoy a
usted y dice que piensa que los medicamentos han dado buenos resultados
y que no necesita ya tomarlos. Decididamente no quiere seguir teniendo
que ver a su dispensador de DOT todos los das y dice que tiene otras cosas
que hacer ahora que se siente mejor.
Cules son algunas de las cosas que usted tiene que discutir con HT para
convencerle de que siga su tratamiento y el DOT?
respuestas
Insistir en la importancia de completar el rgimen y en las consecuencias de un
tratamiento incompleto. Explicar que alguien tiene que vigilar que el paciente
toma todos los frmacos, para cerciorarse de que los frmacos adecuados se toman
regularmente durante el tiempo necesario. Viendo regularmente al paciente, un
trabajador de salud puede tambin observar si el paciente tiene efectos colaterales
u otros problemas.
Explicar que si un paciente no toma todos los frmacos puede seguir contagiando
la TB a otras personas de su familia o de la comunidad y la enfermedad de la TB
no se curar. Es peligroso detener o interrumpir el tratamiento, porque entonces
la enfermedad puede convertirse en incurable o el paciente puede llegar a morir.

La lucha contra la infeccin de la tuberculosis Seccin 7

7
La lucha contra la infeccin de la tuberculosis Seccin 7
Es urgentemente necesario centrar de nuevo la atencin en la lu-

cha contra la infeccin de la TB, particularmente en los contextos
de alto riesgo. La lucha contra la infeccin es uno de los elemen-
tos de la estrategia de las Tres Ies, de la OMS, para combatir la
TB, especialmente en las regiones en que prevalece el VIH. Por
la creciente importancia de la TB resistente a los medicamentos,
adems de los efectos de la infeccin del VIH, ha renacido la im-
portancia de la lucha contra la infeccin en los contextos de la at-
encin de salud y en otros contextos relacionados. La presencia de
numerosos pacientes infectados con el VIH e inmunocomprometi-
dos, los trabajadores de atencin de salud y los visitantes, unida a la
falta de una prctica adecuada de lucha contra la enfermedad, ha
creado un entorno favorable para la transmisin y la propagacin
de la TB en las instituciones de cuidados de salud. Tres son los
tipos de estrategias de lucha contra las infecciones, que se emplean
para reducir la transmisin de la TB en una institucin de salud:
administrativas (de gestin); medioambientales; y de proteccin
respiratoria de las personas que abordan la lucha contra la infec-
cin en los diferentes puntos en que es posible una transmisin.
Segn las ISTC, los mdicos deben:
Cerciorarse de que se emplean prcticas adecuadas de lucha con-
tra la infeccin segn los planes de control de la infeccin en la in-
stitucin, que se aplican al dispensar cuidados a los pacientes que
tienen, o se sospecha que tienen, una TB infecciosa (Norma 20).
Seccin 7 La lucha contra la infeccin de la tuberculosis r1HJOB

seccin 7
La lucha contra la infeccin
de la tuberculosis

r Los tres tipos diferentes de estrategias de lucha contra la infeccin de

la TB, y su respectiva prioridad.
r Los tres importantes elementos de un plan de lucha contra la infec-
cin.
r Cundo debe considerarse que un paciente de TB es infeccioso.
r Cmo conseguir una buena ventilacin en una institucin de salud.
r Cmo y cundo optar por utilizar un respirador personal.
r Las diferencias que hay entre un respirador y una mscara facial.
1. Estrategias de lucha contra la infeccin de la tuberculosis
Hay tres tipos de estrategias y control de la infeccin que se emplean para

frenar la transmisin de la TB en una institucin de salud: administrativa (de
direccin); medioambiental; y de proteccin respiratoria personal. Cada una
de estas estrategias aborda la lucha y el control de la infeccin en un punto
distinto del proceso de transmisin micobacteriana.
En general, la prctica del trabajo y las estrategias administrativas tienen
la mayor influencia para prevenir la transmisin de la TB en los contextos
institucionales o en las propias instituciones, y son la primera prioridad en
cualquier contexto institucional independientemente de los recursos de que
se disponga. Estas medidas impiden que se generen en la institucin ncleos
goticulares aerosolizados que contengan M. tuberculosis, y as reducen la ex-
posicin de los pacientes y del personal a la TB. En el mejor de los casos, si
los ncleos goticulares de los aerosoles no se generan (aerosolizados), entonces
la exposicin queda eliminada; y no se necesitan ms controles. Sin embar-
go, como no es posible eliminar toda la exposicin, deben aadirse estrategias
medioambientales, como una mejor ventilacin, para reducir la concentracin
de ncleos goticulares micobacterianos en el aire. El equipo personal de pro-
teccin respiratoria, como los respiradores y las mscaras, bloquea los ncleos
goticulares e impide su inhalacin pero no es eficaz si no se establecen las
otras dos estrategias y debe recurrirse a ellos en las situaciones que planteen un
riesgo relativamente elevado de exposicin a la TB.
Distintas estrategias
Estrategia Prioridad Efecto
Estrategias Minimiza la generacin de
Primera prioridad
administrativas ncleos goticulares en el aire
Estrategias de control Reduce la concentracin de
Segunda prioridad
medioambiental bacilos en el aire
Proteccin respiratoria Impide que los bacilos de la TB
Tercera prioridad
personal sean inhalados

2. Carcter infeccioso del paciente
Los pacientes y las personas sospechosas de TB se han de considerarse
infecciosos si:
r Tienen la enfermedad de la TB pulmonar (pulmones, vas respira-
torias o laringe)
r Tosen o son objeto de procedimientos que inducen a toser
r Tienen baciloscopia de esputo positiva para bacilos acidorresistentes
(BAR).
Estos pacientes pueden considerarse infecciosos si no estn en tratamien-
to contra la tuberculosis o acaban de empezar ese tratamiento, o si tienen una
respuesta clnica o bacteriolgica deficiente al tratamiento contra la TB.
Los pacientes de tuberculosis extrapulmonar no son, generalmente, infec-
ciosos. Pueden serlo si tienen:
r una enfermedad pulmonar concomitante
r una enfermedad no pulmonar en la cavidad oral o en la laringe
r la enfermedad de la TB que incluya un absceso o una lesin abiertos,
especialmente si el fluido del drenado del absceso o de la lesin es
extensivo o hay aerosolizacin del fluido del drenaje.
Los pacientes con la enfermedad de la TB confirmada deben permanecer
en aislamiento si es posible, o permanecer separados mientras estn hospitali-
zados hasta que:
r Hayan tenido dos baciloscopias negativas de esputos recogidas de dis-
tintas maneras
r Demuestren que mejoran clnicamente
r Estn en un tratamiento adecuado y supervisado contra la TB (> dos
semanas).
El aislamiento mediante la hospitalizacin puede considerarse para los
pacientes de TB-MDR o de TB-XDR pues estos pacientes tienen ms proba-
bilidades de experimentar un fallo del tratamiento o recadas y periodos infec-
ciosos prolongados. Debe aplicarse sumo cuidado para separar a las personas
infectadas por el VIH, a los nios y otros pacientes inmunocomprometidos de
los pacientes de TB con baciloscopia positiva. La TB es la infeccin oportu-
nista ms comn y una de las principales causas de muerte de las personas que
viven con el VIH/SIDA.
3. Estrategias de control administrativo

Las medidas ms eficaces contra la transmisin de la TB en una institu-
cin son la pronta deteccin, formacin y separacin de los sospechosos de
tuberculosis, y el diagnstico y el tratamiento adecuado de los pacientes de TB.
Adems, todas las instituciones de salud deben aplicar un plan de lucha contra
la infeccin, y todos los mdicos y dems dispensadores de cuidados deberan
seguir los planes y procedimientos de su institucin.

El pronto reconocimiento de los pacientes de los que se sospeche o en
los que se haya confirmado la enfermedad de la TB es el primer paso
para controlar la propagacin de la TB. Puede conseguirse exami-
Examinar nando a los pacientes con una tos de larga duracin cuando se les ve
por vez primera. Los pacientes con una tos de ms de dos semanas
de duracin, o que comunican que son objeto de investigacin o de
tratamiento por TB* deben ser tratados como es expone despus.
Instruir en la higiene de la tos a los pacientes en los que se haya

identificado, mediante un examen, una tos prolongada. Esto
incluye instruirlos para que cubran su nariz y su boca cuando tosan
Formar o estornuden y, si es posible, facilitndoles mscaras o tejidos para
que puedan cubrir su boca. Si falta una mscara facial o un pao,
se ha aconsejado, para cubrir la tos o el estornudo, recurrir a la
manga de la camisa o a la parte interior de codo.
Los pacientes identificados como sospechosos de TB, o como casos

de ella, en las preguntas de examen deber ser separados de los dems
Separar pacientes y ha de pedrseles que esperen en otra sala de espera bien
ventilada, y debe facilitrseles una mscara o tela quirrgica para
cubrir su boca y nariz mientras esperan.
Las pruebas de diagnostico de la TB deben hacerse en el lugar o, si no

Investigar en
pueden hacerse en el lugar, el mdico debe tener un enlace estableci-
busca de la
do con un centro de diagnstico de la TB, al que puedan remitirse los
TB o remitir
pacientes sintomticos para su diagnstico y tratamiento.
*Aunque los pacientes de TB que estn siguiendo un tratamiento adecuado ya no son contagiosos,
puede ser difcil determinar si todos los que comunican que estn en tratamiento por TB han recibido de
verdad el tratamiento adecuado. El procedimiento ms prudente consiste en tratar de la manera descrita
a los que estn en tratamiento.
En general, hay cinco elementos de las estrategias administrativas para

la prevencin y el control de la TB en las instituciones de atencin de salud:
1. El plan de lucha contra la infeccin
2. El apoyo administrativo a los procedimientos recogidos en el plan, in-
cluida la garanta de la calidad.
3. La formacin del personal.
4. La formacin de los pacientes y hacer que la comunidad sea ms cons-
ciente.
5. La coordinacin y la comunicacin con el programa local contra la
TB.
Cada una de las instituciones ha de tener un plan escrito de lucha contra
la infeccin de la TB, en el que se exponga un protocolo para:
r El pronto reconocimiento y separacin de los sospechosos de TB.
r La prestacin de servicios.
r La investigacin para la lucha contra la TB.
r La derivacin de los pacientes con la enfermedad de la TB sospecha-
da o confirmada.
Este plan debe contar con un equipo de lucha contra la infeccin com-
puesto por profesionales de salud y directores del hospital y ha de designar a un
miembro del personal que se encargue de aplicar el plan o el protocolo. Sin
embargo, es responsabilidad de todos (especialmente del mdico y del personal
clnico) cerciorarse de que las medidas se aplican. Los mdicos deben dar, en
todo momento, los siguientes pasos administrativos como elemento fundamen-
tal de cualquier plan de lucha contra la infeccin de la TB.
4. Estrategias de control medioambiental

Los controles del medio ambiente son la segunda lnea de defensa para
impedir la propagacin da la TB en las instituciones de cuidados contra el
VIH. Es importante reconocer que las estrategias administrativas y las prcticas
laborales son inadecuadas, las estrategias sobre el medioambiente no elimina-
rn el riesgo de transmisin. Se basan en la ventilacin mecnica o natural,
y pueden ser completadas con filtros (de gran eficiencia) y mediante la irradia-
cin germicida ultravioleta (IGUV).
Aunque muchas estrategias medioambientales son tecnolgicamente
complejas y caras, la ventilacin natural controlada puede reducir el riesgo de
propagacin de M. tuberculosis.
La ventilacin es el movimiento del aire. La ventilacin puede emplearse
para conseguir la dilucin y el intercambio del aire en un sector determinado
y para controlar la direccin del flujo de aire en una sala o en un medio. Estos
procesos hacen que disminuya la concentracin de ncleos goticulares aeroso-
lizados y la posibilidad de infeccin del personal de salud y de los pacientes.
Hay muchos modos de aplicar la ventilacin adecuada, entre ellos conseguir la
ventilacin natural mxima, utilizar ventiladores, la salida local de ventilacin
(cabinas de recogida de esputo, capuchas exteriores para el equipo de labora-
torio) y sistemas de ventilacin general para establecer una presin negativa
para aislamiento y para salas de procedimientos especiales, como las salas de
aislamiento en el transporte areo.

4.1. Ventilacin natural
El modo ms sencillo de conseguir una mejor ventilacin consiste en
lograr las pautas mximas de ventilacin natural en los hospitales, los gabinetes
mdicos, las salas o las habitaciones. Las salas de espera, las habitaciones de
recogida de esputo, las salas y cuartos de exmenes deben estar abiertas al
exterior (por ejemplo, deben estar en zonas abiertas, cubiertas o en zonas que
tengan ventanas abiertas). Si es posible, la zona de recogida de esputo debe
estar situada en el exterior, no en pequeas habitaciones tales como los aseos
y otras zonas cerradas.
4.2. La situacin de los muebles y de las personas

La situacin de los muebles y de las personas en las oficinas y dems uni-
dades es necesaria para preservar la direccin del flujo de aire y para colocar
el mobiliario de manera que los trabajadores de salud, los dems pacientes y
los visitantes no respiren aire infectado. Siempre que sea posible, los dispen-
sadores deben situarse de manera que el aire fluya del dispensador al paciente
y luego al exterior. Los ventiladores normales pueden tambin ser tiles en
este proceso.
PUERTA
flujo de aire
VENTANA VENTANA
Mesa de
trabajo
PACIENTE
DISPENSADOR
4.3. Filtros
Las unidades de filtracin de gran eficiencia pueden ser una alternati-
va para los cambios estructurales de las medidas de ventilacin mecnica que
puedan precisar esos cambios. Hay distintos tipos de filtros. Uno de los ms
conocidos es el filtro de aire de alta eficiencia (FAAE), que filtra el 99,97% de
las partculas de 0,3 m o micrones de dimetro. Tambin pueden utilizarse
otros filtros de gran eficiencia si los filtros FAAE son demasiado caros. Los
filtros pueden utilizarse en habitaciones pequeas y cerradas con un nmero
limitado de pacientes de TB. Es importante cerciorarse de que la posicin del
filtro permite que ste filtre el aire contaminado segn su fuente y las posicio-
nes de las personas en el sector. No basta con limitarse a situar un filtro dentro
de la habitacin. Cada sistema tienen una potencia determinada para filtrar
el aire y debe consultarse a un experto para cerciorarse de que proporciona los
intercambios que se precisan y que mezcla y limpia adecuadamente el aire en
la sala debida. Todos los filtros de aire de alta eficiencia y dems filtros deben
instalarse cuidadosamente, siguiendo las instrucciones del fabricante, y han
de mantenerse meticulosamente para garantizar su funcionamiento adecuado.

4.4. Irradiacin germicida ultravioleta (IGUV)
La irradiacin germicida ultravioleta puede matar o activar el M. tubercu-
losis y otras bacterias y virus contenidos en ncleos goticulares. Diversos estu-
dios han mostrado que el empleo de la IGUV es eficaz para desinfectar el aire
que contiene el M. tuberculosis.11,12 Puede emplearse como complemento
de otras medidas de control en situaciones en que es importante eliminar del
aire el M. tuberculosis. En el mejor de los casos, la IGUV debe distinguirse
mientras sea posible, para desactivar el M. tuberculosis pues se precisa una dosis
para matar los bacilos. En general, la IGUV se emplea para desinfectar el aire
en la parte superior de la habitacin. Se emplean aparatos protectores para
dirigir la luz hacia arriba alejndola de los ojos y de la piel (Vase la fotografa
siguiente). El uso de estos instrumentos de proteccin para desviar la IGUV
permite al personal de salud, a los pacientes y a los visitantes permanecer en
estos sectores durante periodos largos pues han sido importantes problemas
relacionados con la IGUV ciertas reacciones adversas como efectos graves y
crnicos de cambio en la piel y en los ojos por la exposicin excesiva si la
IGUV no est instalada y mantenida de manea adecuada. Ntese que sola la
IGUV no proporciona aire exterior ni hace circular el aire interior, esenciales
ambos para conseguir una calidad aceptable del aire en los espacios ocupados.
Cuando sea necesario, las lmparas UV deben siempre limpiarse con alcohol,
no con agua. Deben seguirse los protocolos de mantenimiento.
5. Proteccin respiratoria personal
La proteccin respiratoria personal (es de-
cir , la seleccin y la formacin en el uso de
respiradores) no es generalmente una interven-
cin prioritaria, y solo debe emplearse en las
zonas en que las concentraciones de ncleos
goticulares infecciosos de M. tuberculosis no
pueden reducirse de manera adecuada me-
diante medidas de control medioambientales y
administrativas.
Los respiradores son caros, requieren
equipo especializado para determinar su ido-
neidad, y protegern al personal contra la in-
halacin del M. tuberculosis solamente si se
aplican controles administrativos y medioam-
bientales. Su uso debe limitarse a determina-
das zonas de alto riesgo en hospitales y centros
de derivacin, tales como las salas en que se
realiza la espirometra o la broncoscopia, o los
centros de tratamiento especializado para per-
sonas con TB-MDR. Para que un respirador
proteja contra los ncleos goticulares de M.
tuberculosis transmitidos por el aire debe poder
filtrar una partcula de 0,3 m de dimetro.
Los respiradores son tipos especiales de masca-
ra que generalmente tienen como mnimo una
eficiencia del filtro del 95% de las partculas de
0,3 m de dimetro. Hay distintas clases de respiradores y dos sistemas para su
clasificacin, el sistema estadounidense y el sistema europeo (vase el cuadro si-
guiente). Ambos sistemas consiguen niveles adecuados de filtracin y elegir uno
con preferencia al otro depender de la disponibilidad, de la estructura facial del
usuario y del coste. El sistema estadounidense est dividido en nueve tipos que
tienen niveles de proteccin diferentes. Hay tres niveles de eficiencia (95%, 99%
y 99,97%) y tres categoras de resistencia a la degradacin de los filtros (N, R y P).
El sistema europeo tiene tres niveles de eficiencia distintos (FFP1-80%, FFP2
94% y FFP3 99%). En cada filtro o caja debe figurar la designacin del filtro.
En la mayora de los contextos de la atencin de salud, el uso de los respiradores
N95 FEP2 (o superiores) ofrece una proteccin adecuada.

Sistema de Clasificacin de los EE.UU. Sistema de Clasificacin de la U.E.
Categora del Eficiencia del

Categora 95 99 100
filtro filtro
N 95% 99% 99,97% FFP1 80%
R 95% 99% 99,97% FFP2 94%
P 95% 99% 99,97% FFP3 99%

N = No resistente a los
aceites
Eficiencia del filtro
R = Resistente a los aceites
P = A prueba de aceites
5.1. El cuidado de los respiradores

Los respiradores son desechables, pero pueden utilizarse varias veces si
se cuidan adecuadamente, evitando la humedad, el polvo y el aplastamiento.
Deben guardarse en un lugar limpio y seco, no deben envolverse en una bolsa
de plstico, ha de evitarse la humedad y el moho. Muchas veces la banda
elstica del respirador ser su punto ms dbil. Para que los respiradores sean
eficaces, deben ajustarse con precisin a la cara para evitar las fugas. Por tanto,
no se recomienda almacenar los respiradores colgndolos por su banda elstica
porque se deteriorar la elasticidad.
5.2. Pruebas de adaptacin
Es importante sealar que los respiradores deben ajustarse cmodamente
a la cara del usuario para evitar fugas en los bordes. Si hay fugas en los bordes
ser ms fcil inhalar partculas infecciosas. La presencia de barba impide el
uso adecuado de los respiradores y permite la entrada posible de partculas
infecciosas. Adems, como las distintas personas tienen formas faciales diferen-
tes, no hay un solo respirador que se adapte a todas las personas. Por esto, es
importante hacer una prueba de adaptacin para conocer el tamao y modelo
adecuados que deben utilizarse y para estar seguros de que los usuarios pueden
reconocer el que se les adapta. La prueba de adaptacin debe ser hecha por un
miembro del personal que est formado. La institucin de cuidados de salud
debe disponer de varios tipos y tamaos de respiradores para asegurar la protec-
cin respiratoria de los trabajadores de salud que corren riesgos.
Usar respiradores sin hacer una prueba adaptacin ofrece un 67% de protec-
cin, mucho menos del nivel esperado. Recurriendo a una prueba de adaptacin,
el nivel de proteccin sube al 96%, lo que se considera una proteccin adecuada.
Si no recurren a la prueba de adaptacin, los trabajadores de cuidados de
salud pueden estar expuestos a un mayor riesgo de infeccin.

5.3. Mscaras faciales
Las mscaras faciales, tales como las
mscaras quirrgicas hechas de tela o de
papel, pueden parecer similares a los res-
piradores cuya idoneidad ha sido probada,
pero utilizar una mscara quirrgica o
facial no protege contra la TB a los traba-
jadores de cuidados de salud, al resto del
personal, a los pacientes ni a los visitantes.
Por ello, NO se recomienda que los trabaja-
dores de atencin de salud, ni otro personal
o los visitantes en los contextos de cuidados
contra la TB, lleven como proteccin esas
mscaras faciales. Algunas de ellas pueden
ser usadas por los pacientes infecciosos para
reducir el nmero de bacilos de la TB que
se propagan en el aire. Sin embargo, el uso
de las mscaras faciales no debe sustituir a
la formacin de los pacientes de TB en lo
que se refiere a una higiene eficaz de la tos.
El uso de proteccin respiratoria personal
debe formar parte de un programa que
incluya la formacin de los trabajadores
de cuidados de salud en lo que se refiere
a la proteccin personal, la seleccin de
respiradores idneos y bien adecuados, y
la formacin de los pacientes en la higiene
respiratoria y en el orden de la tos. Para obtener ms informacin sobre las
polticas y directrices relativas a la lucha contra las infecciones, rogamos que
consulten la publicacin de la OMS titulada : Directrices para La prevencin
de la tuberculosis en las instituciones de cuidados de salud en contextos de re-
cursos limitados, y su addendum titulado: La lucha contra la infeccin de la
tuberculosis en la era de la expansin de los cuidados y del tratamiento del VIH,
o consulten las lecturas recomendadas al final de esta seccin.
r Hay tres tipos de estrategias de lucha contra las infecciones, que se

emplean para disminuir la transmisin de la TB en una institucin de
salud: administrativas (directivas); medioambientales; y la proteccin
respiratoria personal.
r Los pacientes y los sospechosos de TB deben considerarse infecciosos si
tienen la enfermedad de la TB pulmonar (pulmones, conductos areos
o laringe), tosen o siguen procedimientos que inducen a toser y son
positivos en baciloscopia de esputo (BAR).
r Las medidas ms eficaces contra la transmisin de la TB en una
institucin son la pronta deteccin, la formacin y separacin de los
sospechosos de TB, y el diagnstico y tratamiento adecuado de los
pacientes de TB.
r Las estrategias medioambientales son la segunda lnea de defensa para
evitar la propagacin de la TB en los contextos de cuidados contra el
VIH.
r Es importante reconocer que si las estrategias administrativas y las
prcticas laborales son inadecuadas, las estrategias medioambientales
no eliminarn el riesgo de transmisin.
r Las estrategias medioambientales se basan en la ventilacin mecnica
o natural, y pueden ser completadas con filtros.
r La proteccin respiratoria personal (es decir, la seleccin y la
formacin en el uso de respiradores) no es generalmente una
intervencin prioritaria y solamente debe utilizarse en las zonas en
que las concentraciones de ncleos goticulares infecciosos del M.
tuberculosis no pueden reducirse en la medida adecuada mediante
estrategias medioambientales y administrativas.
r Los respiradores son diferentes de mscaras faciales tales como las
quirrgicas, hechas de tela o de papel.
r El empleo de las mscaras faciales no protege contra la TB a los
trabajadores de cuidados de salud, a otro personal ni a los visitantes.

La lucha contra la infeccin de la tuberculosis
1. Punte cada uno de los casos que figuran a continuacin, segn su pro-
babilidad de transmitir la TB. Puntelos como:
P para indicar Posible transmisin de la TB, o
U para indicar Es improbable que transmita la TB.
a) ___es una mujer de 31 aos que lleva a su hija, de 1 mes de edad, para su
inmunizacin. Comunica que tiene tos desde el nacimiento de su hija.
b) ___paciente (hombre) de 24 aos sigue el tratamiento de nuevo paciente
desde hace dos meses en el DOT.
c) ___varn de 45 aos pide un examen porque sufre tos. Dice que su esposa
est siendo tratada de TB.
d) ___es una mujer de 18 aos con TB pulmonar, que est en nuevo tratamien-
to desde hace una semana.
e) ___paciente de 58 aos con TB linftica (ningn otro lugar de la enferme-
dad).
f) ___paciente peditrico con TB pulmonar de baciloscopia de esputo negativa.
2. Exponga el orden de prioridad y, por lo menos, dos ejemplos de cada tipo

de estrategia de lucha contra la infeccin de la TB
Prioridad
Proteccin respiratoria
1. ____________________ 2.____________________
Estrategias medioambientales
1. ____________________ 2.____________________
Estrategias administrativas
1. ____________________ 2.____________________
3. Escriba V para verdadero o F para falso, despus de cada una de las
frases siguientes:
___ Una mscara facial (de tipo quirrgico) que lleve un paciente de TB que tose
puede ayudar a evitar la transmisin de la TB.
___ Una mscara quirrgica en un trabajador de salud es un buen modo de evitar
la transmisin de la TB.
___ Los pacientes que tosen deben ser enviados al exterior para que produzcan
muestras de esputo.
___ Una persona que entre en una sala de examen cerrada (sin ventilacin) 30
minutos despus de que est all un paciente de TB pulmonar recientemente
diagnosticado no corre ningn riesgo de infeccin de TB.
___ El personal de salud debe ser analizado de TB siempre que tenga tos durante
ms de 2 semanas.
4. En la imagen siguiente se expone la sala de espera de los pacientes en una

institucin de salud.
a. Qu dos cosas, relacionadas con esta situacin, son buenas medidas de

control de la infeccin?
b. Qu dos cosas deben hacerse si se encuentra al paciente tosiendo?

5. En la imagen siguiente se presenta una zona de espera en un programa
contra la TB. Cules son algunos de los problemas que plantea esta situa-
cin, qu preguntas se le plantearan a usted sobre esta situacin?
respuestas
1: a) P b) U c) P d) P e) U f) U
2:
Primera prioridad: Estrategias administrativas
(Hay mltiples respuestas posibles). Adapte las pruebas y el uso del Respirador N 95 en situaciones de
alto riesgo
Segunda prioridad: Estrategias medioambientales
(Hay mltiples respuestas posibles) Ventilacin natural (abrir ventanas y puertas) y luz UV
Tercera prioridad: Proteccin respiratoria
(Hay mltiples respuestas posibles). Un plan de lucha contra la infeccin para su institucin, examinar
a todos los pacientes que tengan tos.
3: T, F, T, F, T
4: a: Aire libre, ventilacin natural, no llenos de gente.
b: Separar rpidamente al paciente, preguntar por la duracin de la tos, recoger esputo.
5:
Respuestas: Se separa a los pacientes infecciosos de los otros pacientes? Hay un espacio menos ocu-
pado para que esperen los pacientes de TB?
Hay pacientes de TB que esperan largo tiempo para tomar los medicamentos? Estn esperando con
los pacientes de TB otras personas que no son pacientes?
RESUMEN
Felicidades por haber terminado el curso!

Este curso de actualizacin sobre la tuberculosis fue diseado para
ampliar la capacidad que tiene usted de detectar, diagnosticar y tratar
la TB entre sus pacientes. El curso ofrece tambin informacin
til sobre la TB para otros dispensadores de cuidados de salud, que
pueden estar implicados en los cuidados a pacientes de TB. En
muchos pases, la TB es una importante carga para la atencin de
salud y consume una cantidad importante de recursos de salud
y humanos. La lucha contra la TB es una parte, importante y
necesaria, de cualquier oferta de servicios de salud. Debe ejercerse
en coordinacin con el Programa nacional contra la tuberculosis
(PNT) y ha de fundarse en las directrices y recomendaciones
de la OMS que se indican en este curso. Es importante sealar
que los participantes en el PNT son colaboradores esenciales, al
establecer las prioridades de la lucha contra la TB para satisfacer las
necesidades epidemiolgicas y las necesidades de recursos especficas
de sus pases. Por tanto, este curso completa las directrices para la
lucha contra la TB y no sustituye a ninguna directriz del PNT para la
lucha contra este enfermedad.
En todas las secciones, hay vnculos con otros documentos, por si
usted opta por investigar ms a fondo un sector. La bibliografa que
figura al fin de este curso tambin ofrece otras lecturas y muchas
directrices tcnicas que se encuentran en el sitio Web de la OMS, en
varios idiomas. Se anima a los mdicos a que investiguen sectores
que ellos consideren de especial inters para la epidemiologa de la
TB en el contexto en que ellos viven, por ejemplo la resistencia a los
frmacos o los elevados ndices de infeccin del VIH.

Anexos
Normas Internacionales para los Cuidados Anexo 1
de la Tuberculosis. 2 Edicin
Normas para el diagnstico
Norma 1. Todas las personas que tengan una tos productiva no explicada de otro modo, con una
duracin de dos o tres semanas o ms deben ser evaluadas de la tuberculosis.
Norma 2. Todos los pacientes (adultos, adolescentes y nios capaces de producir esputo) de los
que se sospeche que tienen tuberculosis pulmonar deben presentar por lo menos dos especmenes de
esputo para examen microscpico en un laboratorio de calidad asegurada.
Siempre que sea posible debe obtenerse por lo menos un espcimen por la maana.
Norma 3. Para todos los pacientes (adultos, adolescentes, y nios) de los que se sospeche que
tienen tuberculosis extrapulmonar, deben obtenerse especmenes adecuados de los lugares sospechosos
de implicacin, para microscopia, cultivo, y examen histopatolgico.
Norma 4. Todas las personas en las que las conclusiones de la radiografa torcica sugieran tuber-
culosis deben presentar especmenes de esputo para examen microbiolgico.
Norma 5. El diagnstico de la baciloscopia de esputo tuberculosis pulmonar negativa debe
basarse en los criterios siguientes: al menos dos baciloscopias de esputo negativas (incluido al menos
un espcimen por la maana temprano); conclusiones radiogrficas torcicas compatibles con la tu-
berculosis; y falta de respuesta a una prueba de agentes antimicrobianos de amplio espectro. (NOTA:
Las fluoroquinolonas deben evitarse porque son activas contra el complejo M. tuberculosis y, por ello,
pueden causar mejoramiento transitorio en las personas con tuberculosis). Para esos pacientes, deben
realizarse cultivos de esputo. En las personas gravemente enfermas o que tienen una infeccin del VIH
sospechada o conocida, la evaluacin del diagnstico debe acelerarse y si las pruebas clnicas sugieren
claramente la tuberculosis, debe iniciarse un curso de tratamiento contra la tuberculosis.
Norma 6. Para todos los nios de los que se sospeche que tienen tuberculosis intratorcica (es de-
cir, pulmonar, pleural, y mediastinal o en los ganglios linfticos hilares) la confirmacin bacteriolgica
debe buscarse mediante el examen de esputo (por expectoracin, lavados gstricos, o esputo inducido)
para microscopia baciloscpica y cultivo. Si los resultados bacteriolgicos son negativos, el diagnstico
de la tuberculosis debe basarse en la presencia de anormalidades coherentes con la tuberculosis en la
radiografa torcica, un pasado de exposicin a un caso infeccioso, pruebas de infeccin de tubercu-
losis, (una prueba cutnea positiva a la tuberculina o una prueba de liberacin de interfern gamma)
y conclusiones clnicas que sugieren la tuberculosis. En el caso de los nios de los que se sospeche
que tienen tuberculosis extrapulmonar, deben obtenerse especmenes adecuados, procedentes de los
lugares sospechosos de implicacin, para la microscopia y para el cultivo y el examen histopatolgico.
Anexos r1HJOB
Normas para el tratamiento
Norma 7. Todo profesional que trate de tuberculosis a un paciente asume una importante res-
ponsabilidad de salud pblica que consiste en impedir la transmisin de la infeccin y la aparicin de
resistencia a los frmacos. Para cumplir este importante deber el profesional no slo debe recetar un
rgimen adecuado, sino tambin utilizar, cuando sea necesario, los servicios de salud y las dems ins-
tituciones locales para evaluar el cumplimiento teraputico del paciente y para tratar el cumplimiento
teraputico deficiente cuando ste se produzca.
Norma 8. Todos los pacientes (incluidos los que tienen una infeccin del VIH) que no han sido
tratados antes deben recibir un rgimen de tratamiento de primera lnea internacionalmente aceptado,
utilizando frmacos de biodisponibilidad conocida. La fase inicial debe consistir en dos meses de iso-
niazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La fase de continuacin ha de constar de isoniazida y
rifampicina administradas durante 4 meses. La dosis de frmacos contra la tuberculosis utilizados debe
estar en conformidad con las recomendaciones internacionales; esta fuertemente recomendada la
combinacin de la dosis fijada (CDF) de dos (isoniazida y rifampicina), tres (isoniazida, rifampicina, y
pirazinamida) y cuatro (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, y etambutol) frmacos.
Norma 9. Para evaluar y fomentar el cumplimiento teraputico, debe desarrollarse para todos
los pacientes un criterio centrado en el paciente para la administracin del tratamiento farmacolgico
basado en las necesidades del paciente y en el respeto mutuo entre el paciente y el dispensador. La
supervisin y el apoyo deben ser individualizados y han de basarse en toda la gama de las intervenciones
recomendadas y en los servicios de apoyo disponibles, incluidos el asesoramiento y la formacin del pa-
ciente. Un elemento esencial de la estrategia centrada en el paciente es el empleo de medidas para eva-
luar y fomentar el cumplimiento teraputico del rgimen de tratamiento y para tratar el cumplimiento
teraputico deficiente cuando ste se produce. Esas medidas deben estar adaptadas a las circunstancias
individuales del paciente y han de ser aceptables por el paciente y por el dispensador. Entre esas medi-
das pueden incluirse la observacin directa de la ingestin de la medicacin (Tratamiento directamente
observado -DOT) y la identificacin y la formacin de una persona de apoyo al tratamiento (para la
tuberculosis y, en su caso, para el VIH) que sea aceptable y responsable para el paciente y para el sistema
de salud. Tambin sirven para impulsar el tratamiento y el cumplimiento teraputico los incentivos y
factores de capacitacin adecuados, entre ellos el apoyo financiero.
Norma 10. La respuesta a la terapia en los pacientes con tuberculosis pulmonar debe ser vigilada
mediante el seguimiento por microscopia de esputo (dos especmenes) al concluir la fase inicial del tra-
tamiento (dos meses). Si la baciloscopia de esputo es positiva al terminar la fase inicial, la baciloscopia
de esputo debe examinarse de nuevo 3 meses despus y, si es positiva, deben realizarse el cultivo y las
pruebas de resistencia a la isoniazida y a la rifampicina. En los pacientes con tuberculosis extrapulmo-
nar y en los nios, la respuesta al tratamiento se evala mejor clnicamente.
Norma 11. Para todos los pacientes debe obtenerse una evaluacin de la probabilidad de resistencia
a los frmacos, sobre la base del historial del tratamiento anterior, la exposicin a un posible caso fuente que
tenga organismos resistente a los medicamentoss, y la prevalencia de resistencia a los frmacos en la comu-
nidad. La prueba de susceptibilidad de los frmacos debe realizarse al principio de la terapia, para todos
los pacientes anteriormente tratados. Los pacientes que siguen teniendo baciloscopia de esputo positiva al
terminar el tratamiento de 3 meses y los pacientes que han fallado, fracasado o son reincidentes despus de
un tratamiento y en lo que se considera probable la resistencia a los frmacos, debe realizarse con prontitud
el cultivo y la prueba de susceptibilidad/resistencia a la isoniazida y a la rifampicina, como mnimo. El aseso-
ramiento y la formacin del paciente deben comenzar inmediatamente para reducir al mnimo las posibili-
dades de transmisin. Deben aplicarse medidas de lucha contra la infeccin que sean adecuadas al contexto.
Norma 12. Los pacientes que ya la tienen, o que poseen grandes probabilidades de tener la
tuberculosis causada por organismos resistente a los medicamentoss (especialmente el MDR/XDR)
deben ser tratados con regmenes especializados que contengan medicamentos de segunda lnea contra
la tuberculosis. El rgimen elegido puede normalizarse o basarse en pautas sospechadas o confirmadas
de susceptibilidad a los frmacos. Al menos cuatro frmacos de los cuales se sabe o se sospecha que
son sensibles los organismos, entre ellos un agente inyectable, debe emplearse en el tratamiento que ha
de darse por los menos 18 meses despus de la conversin del cultivo. Para asegurar el cumplimiento
teraputico se precisan medidas centradas en el paciente. Debe conseguirse una consulta con un dis-
pensador experimentado en el tratamiento de los pacientes con tuberculosis MDR/XDR.
Norma 13. Para todos los pacientes debe llevarse un registro escrito de todos los medicamentos
administrados, la respuesta bacteriolgica, y las reacciones adversas.
Normas para tratar la infeccin del VIH y otros trastornos coexistentes
Norma 14. Las pruebas y el asesoramiento sobre el VIH deben recomendarse a todos los pacien-
tes que tengan la tuberculosis, o se sospeche que la tienen. Las pruebas tienen especial importancia
como parte del tratamiento habitual de todos los pacientes en las regiones de elevada prevalencia de la
infeccin del VIH en la poblacin general, en los pacientes con sntomas y/o seales de estados relacio-
nados con el VIH, y en los pacientes que tienen antecedentes que sugieren una exposicin de gran ries-
go al VIH. Por la estrecha relacin entre la tuberculosis y la infeccin del VIH, en las regiones de gran
prevalencia del VIH se recomiendan criterios para la prevencin y el tratamiento de ambas infecciones.
Norma 15. Todos los pacientes con tuberculosis e infeccin del VIH deben ser evaluados para
determinar si la terapia antirretroviral est indicada durante el curso del tratamiento de la tuberculo-
sis. Deben tomarse las disposiciones adecuadas para el acceso a los frmacos antirretrovirales para los
pacientes, que cumplan las indicaciones para el tratamiento. Sin embargo, el inicio del tratamiento de
la tuberculosis no debe retrasarse. Los pacientes con tuberculosis e infeccin del VIH tambin deben
recibir el cotrimoxazol como profilaxis para otras infecciones.
Norma 16. Las personas con infeccin del VIH que, despus de una cuidadosa evaluacin, no
tienen la tuberculosis activa deben ser tratadas por supuesta infeccin latente de tuberculosis, con
isoniazida durante 6 a 9 meses.
Norma 17. Todos los dispensadores deben realizar una evaluacin completa de los trastornos
coexistentes que puedan afectar a la respuesta al tratamiento de la tuberculosis o a los resultados de ste.
Mientras el plan del tratamiento se aplica, el dispensador debe identificar otros servicios que favorece-
ran unos resultados ptimos para cada paciente y debe incorporar esos servicios en un plan de cuidados
individualizado. Este plan debe incluir la evaluacin y las consecuencias para el tratamiento de otras
enfermedades, con especial atencin a las que se sabe que afectan a los resultados del tratamiento, por
ejemplo los cuidados de la diabetes mellitus, los programas de tratamiento por frmacos y alcohol, los
programas de interrupcin del uso del tabaco, y otros servicios de apoyo psicosocial, o de servicios tales
como los antenatales o los de buenos cuidados del nio.
Anexos r1HJOB
Normas de salud pblica
Norma 18. Todos los dispensadores de cuidados a los pacientes con tuberculosis
deben cerciorarse de que las personas que estn en estrecho contacto con pacientes que
tienen tuberculosis infecciosa son evaluadas y tratadas segn las recomendaciones inter-
nacionales. El establecimiento de las prioridades para la investigacin de los contactos
se basa en la probabilidad de que un contacto: 1) tenga una tuberculosis no diagnosti-
cada; 2) corra un gran riesgo de desarrollar la tuberculosis si se infecta; 3) corra riesgo
de tener una tuberculosis grave si se desarrolla la enfermedad; y 4) corra un gran riesgo
de haber sido infectado en el caso ndice. Los contactos de mayor prioridad para la
evaluacin son:
r Las personas con sntomas que sugieren la tuberculosis.
r Los nios de menos de 5 aos.
r Los contactos con compromiso inmune conocido o sospechado, en particu-
lar la infeccin del VIH.
r Contactos con pacientes de tuberculosis MDR/XDR. Otros contactos estre-
chos forman un grupo de menor prioridad.
Norma 19. Los nios de <5 aos de edad y las personas de cualquier edad con
infeccin del VIH que son contactos estrechos de un paciente con ndice infeccioso y
que, tras una cuidadosa evaluacin, no tienen tuberculosis activa, deben ser tratados con
isoniazida por una supuesta infeccin de tuberculosis latente.
Norma 20. Cada una de las instituciones de cuidados de salud que atienda a pa-
cientes que tienen, o se sospecha que tienen, la tuberculosis infecciosa debe preparar y
aplicar un plan adecuado de lucha contra la infeccin de la tuberculosis.
Norma 21. Todos los dispensadores han de comunicar los casos nuevos y los de
cesacin de la tuberculosis y los resultados de su tratamiento a las autoridades locales de
salud pblica, segn los requisitos jurdicos y las polticas aplicables.
Coalicin para la Asistencia Tcnica contra la Tuberculosis. Normas Internacionales para los Cui-
dados de la Tuberculosis (ISTC). La Haya: Coalicin para la Asistencia Tcnica contra la Tuberculosis, 2
Edicin 2009. (en prensa)
Recogida de esputo Instrucciones para el paciente Anexo 2
Recoger el esputo para examen
r Explicar que el sospechoso de TB necesita un examen de esputo para deter-

minar si hay bacilos de TB en los
pulmones. ESPECIMEN de TB
r Etiquetar los lados de los conte- Nombre:
nedores de esputo (no las tapas). Institucin de salud:
- se necesitan 3 muestras para el Fecha:
diagnstico de TB.
N del Espcimen:
- se necesitan 2 muestras para el
examen de seguimiento.
r Rellenar el formulario de Solicitud de examen de esputo.
r Explicar y demuestrar, despacio y completamente, los pasos para recoger el
esputo.
* Muestre al sospechoso de TB cmo debe abrir y cerrar el contenedor.
* Respire profundamente y demuestre una tos profunda. El sospechoso de
TB debe producir esputo, no slo saliva.
* Explicar que el sospechoso de TB debe toser profundamente para produ-
cir el esputo y escupirlo cuidadosamente en el contenedor.
r Recoger
* D al sospechoso de TB el contenedor y la tapa.
* Enve fuera al sospechoso de TB fuera para recoger la muestra al aire
libre, si es posible, o a un lugar bien ventilado, lejos de otras personas y
suficientemente privado.
* Cuando el sospechoso de TB vuelva con la muestra de esputo, mrela.
Tiene una cantidad suficiente de esputo (no solo de saliva)? Si no la
tiene, pida al sospechoso de TB que aada ms.
* Explique cundo el sospechoso de TB debe recoger la muestra siguiente,
si es necesaria (Vase el plan a continuacin).
Anexos r1HJOB
Anexo 2 Recogida de esputo Instrucciones para el paciente
Plan para recoger tres muestras de esputo

Da 1:
* Recoger en el lugar una muestra segn las anteriores instruccio-
nes (Muestra 1).
* Dar al sospechoso de TB instrucciones sobre cmo recoger una
muestra al da siguiente por la maana temprano (el primer esputo
despus de despertarse). Dar al sospechoso de TB un contenedor
etiquetado para que lo lleve a su casa. Pedir al sospechoso de TB
que traiga la muestra a la institucin de salud maana.
Da 2:
* Recibir del sospechoso de TB una muestra de TB por la maana
temprano (Muestra 2).
r Al recoger la tercera muestra, diga al sospechoso de TB cundo ha de volver

para conocer los resultados.
r Almacenar
* Compruebe que la tapa est bien cerrada. Limpie el exterior del conte-
nedor, si es necesario.
* Asle cada uno de los contenedores de esputo en su propia bolsa de pls-
tico, si es posible, o envulvala en un papel de peridico.
* Depostela en un sitio fresco.
* Lvese las manos.
r Enviar
* Enve las muestras desde la institucin de salud al laboratorio.
* El tiempo total transcurrido desde la recogida hasta la llegada al labora-
torio no debe ser superior a 5 das.
Diagnosticar la TB pulmonar en los pacientes con VIH + - de
Anexo 3
la Gua sobre la TB y el VIH
Algoritmo para el diagnstico de la tuberculosis en el paciente ambulatorio en los con-

textos en que prevalece el VIH
Paciente ambulatorio con tos de 2-3 semanas y sin seales de peligro a
BAR
1ra visita
Prueba de VIHb
VIH + o estado desconocidoc

2da visita
BAR positivod BAR negativoe
Tratar por TB CXRh

TB probable
TPCf Esputo de BAR y cultivoi
Evaluacin VIHg Evaluacin clnicaj
3ra visita
TB poco probable
Tratamiento por NPCk Tratar por infeccin bacteriana-

Evaluacin del VIH l
Evaluacin del VIHm
TPC
4ta visita
Respuesta Sin respuesta o parcial Respuesta
Reevaluar TB
a. Los signos de peligro incluyen cualquiera de los datos siguientes: ndice respiratorio>30/minuto, fiebre>39C, ritmo del
pulso>de120/minuto e incapaz de andar sin ayuda.
b. Para los pases con un ndice de prevalencia del VIH en adultos >= al 1% o ndice de prevalencia del VIH entre los pacientes
de tuberculosis>= al 5%.
c. En ausencia de pruebas del VIH, clasificar el estado del VIH como desconocido pues el VIH positivo depende de una
evaluacin clnica o de la poltica nacional y/o local.
d. El BAR positivo se define como al menos uno positivo y BAR negativo como dos o ms baciloscopias negativas.
e. TPC = Tratamiento preventivo con cotrimoxazol.
f. La evaluacin del VIH incluye el establecimiento clnico del VIH, la determinacin de la cuenta CD4 si se dispone de l
y remisin para cuidados del VIH.
g. Las investigaciones mencionadas en el Cuadro deben hacerse al mismo tiempo, cuando sea posible, para reducir el n de
visitas y acelerar el diagnstico.
h. Deben tenerse en cuenta los antibiticos (excepto las fluoroquinolonas) para tratar las bacterias tpicas y atpicas.
i. La NPC = Neumona Pneumocistis Carinii, tambin conocida como neumona Pneumocistis Jirovecii.
j. Aconsejar que se vuelva para reevaluacin si se producen sntomas.
Anexos r1HJOB
Anexo 4 Caractersticas clnicas que se sugieren para ayudar en el
diagnstico de la TB pulmonar De la Gua TB VIH (2007)
Sospechar la TBE en los pacientes con: Buscar

Tos durante dos semanas o ms o r/EVMPTMJOGUJDPTJOBNBEPTFOFMDVF-
r1SEJEBEFQFTPJOWPMVOUBSJBDPO llo o axilas
- sudores nocturnos y (si estn presentes con otros tipos de TB
- temperatura > de 37,5C o estado febril puede ser la nica manera de confirmar el
r'BMUBEFSFTQJSBDJO FGVTJOQFSJDBSEJUJT
diagnstico)
o Posible tuberculosis linfadenitis
r(MOEVMBTJOBNBEBTFOFMDVFMMPBYJMBP
r3BZPT9EFUSBY r4FBMFTEFVJEPTFOFMQFDIP
- Ensombrecimiento miliar o difuso - Faltan sonidos de la respiracin
- Ensanchamiento del corazn (especial- - Movimiento reducido de la pared torcica
mente si es simtrico o redondeado) - Debido a la percusin
- Efusin pleural Posible efusin pleural por tuberculosis
- Ndulos linfticos ampliados en el pecho
r%PMPSEFDBCF[BDSOJDPPFTUBEPNFOUBM r4FBMFTEFVJEPFOUPSOPBMDPSB[O
alterado. - Sonido lejano del corazn
- Piernas y/o abdomen hinchados
Sospechar la TB difundida en todas las - Venas del cuello y de las manos distendi-
personas con VIH que experimentan pr- das cuando el brazo se eleva por encima
dida de peso, fiebre y sudores nocturnos del hombro
rpidos fuertes Posible pericarditis por tuberculosis
r4FBMFTEFNFOJOHJUJT
- Rigidez del cuello
- Confusin
Establecer la situacin del VIH si se sos- - Movimientos oculares anormales
pecha TBE Posible meningitis por tuberculosis
r"DPOTFKBSZQSFQBSBSVOBTQSVFCBTSQJ-
das del VIH si su estado se desconoce o la
ltima prueba fue negativa
- Explicar que esto afectar al modo en que
la enfermedad se investiga o se trata
- Hablar de la necesidad de tratamiento an-
tirretroviral si se diagnostica tuberculosis
relacionada con el VIH
- Si se da el consentimiento, trate de prepa-
rar las pruebas en el mismo da.
Informacin farmacolgica Anexo 5
Dosis recomendadas de frmacos antituberculosis

Dosis recomendada
Frmaco (con
3 veces por Presentaciones
abreviatura) Diaria
semana
Rifampicina (R) 8 12 mg/kg 8 12 mg/kg Pldoras de 150 mg o de 300 mg
Isoniazida (H) 4 6 mg/kg 8 12 mg/kg Pldoras de 100 mg o de 300 mg.
Pirazinamida (Z) 20 30 mg/kg 30 40 mg/kg Pldoras de 400 mg.
Etambutol (E) 15 20 mg/kg 25 35 mg/kg Pldoras de 100 mg o de 400 mg
Estreptomicina (S) 12 18 mg/kg 12 18 mg/kg Vial 1g (IM)
Presentaciones disponibles de combinaciones de dosis fija

Presentaciones (pldoras de combinaciones)
Combinaciones de dosis fija Para administracin 3 veces
Para administracin diaria
por semana
Rifampicina + Isoniazida (R 300 mg + H 150 mg), o (R 150 mg + H 150 mg), o
(RH) (R 150 mg + H 75 mg), o (R 60 mg + H 60 mg)*
(R 60 mg + H 30 mg)*
Isoniazida + Etambutol (HE) (H 150 mg + E 400 mg) NA
Isoniazida + Tioacetazona (H 300 mg + T 150 mg), o NA
(HT) (H 100 mg + T 50 mg)*
Rifampicina + Isoniazida + (R 150 mg + H 75 mg + (R 150 mg + H 150 mg +
Pirazinamida (RHZ) Z 400 mg), or (R 60 mg + Z 500 mg)
H 30 mg + Z 150 mg)*
Rifampicina + Isoniazida + (R 150 mg + H 75 mg + Z NA
Pirazinamide + Etambutol 400 mg + E 275 mg)
(RHZE)
Anexos r1HJOB
Anexo 5
Dosificacin basada en el peso, de frmacos antituberculosis para el tratamiento de la

TB resistente a los medicamentos
Medicacin Weight class
abreviatura del >70 kg
<33 kg
frmaco) (presen- 3350 kg 5170 kg (dosis mxima)
tacin general)
GRUPO 1: Medicamentos orales de primera lnea contra la tuberculosis
Isoniazida (H) 46 mg/kg diarios 200300 mg dia- 300 mg diarios 300 mg diarios
(100, 300 mg) o 812 mg rios o 450600 o 600 mg o 600 mg
3 x semana mg 3 x semana 3 x semana 3 x semana
Rifampicina (R) 1020 mg/kg

450600 mg 600 mg 600 mg
(150, 300 mg) diarios
Etambutol (E)
25 mg/kg diarios 8001200 mg 12001600 mg 12001600 mg
(100, 400 mg)
Pirazinamida (Z) 30-40 mg/kg

10001750 mg 17502000 mg 2000mg - 2500mg
(500 mg) diarios
GRUPO 2: Medicamentos inyectables contra la tuberculosis
Estreptomicina (S)
1520 mg/kg 500750 mg 1000 mg 1000 mg
1 g vial)
Kanamicina (Km)
1520 mg/kg 500750 mg 1000 mg 1000 mg
(1 g vial)
Amikacina
1520 mg/kg 500750 mg 1000 mg 1000 mg
(1 g vial)
Capreomicina(Cm)
1520 mg/kg 500750 mg 1000 mg 1000 mg
(1 g vial)
GRUPO 3: Fluoroquinolonas
Oflaxacina (Ofx) 1520 mg/kg

800 mg 800 mg 8001000 mg
(200, 300, 400 mg) diarios
Levofloxacina 7.510 mg/kg

750 mg 750 mg 7501000 mg
(Lfx) (200, 500 mg) diarios
Informacin farmacolgica Anexo 5
Dosificacin basada en el peso, de frmacos antituberculosis para el tratamiento de la

TB resistente a los medicamentos
Medicacin Weight class
abreviatura del >70 kg
<33 kg
frmaco) (presen- 3350 kg 5170 kg (dosis mxima)
tacin general)
Moxifloxacina 7.510 mg/kg

400 mg 400 mg 400 mg
(Mfx) (400 mg) diarios
GRUPO 4: Frmacos orales bacteriostticos de segunda lnea contra la tuberculosis
Etionamida (Eto) 1520 mg/kg

500 mg 750 mg 7501000 mg
(250 mg) diarios
Protionamida (Pto) 1520 mg/kg

600 mg 750 mg 7501000 mg
(250 mg) diarios
Cicloserina (Cs) 1520 mg/kg

500 mg 750 mg 7501000 mg
(250 mg) diarios
Terizidona (Trd) 1520 mg/kg

600 mg 600 mg 900 mg
(250 mg) diarios
cido P-aminosali-
clico (PAS) 150 mg/kg diarios 8g 8g 8-12 g
(4 g sobres)
Sodio PAS La dosificacin puede variar segn la fabricacin y la preparacin: compruebe la

dosis recomendada por el fabricante.
Tioacetazona
La dosis habitual es de 150 mg para los adultos.
(Thz)
Anexos r1HJOB
Anexo 5 Informacin farmacolgica
Dosificacin basada en el peso, de frmacos antituberculosis para el tratamiento de la TB resistente a

los medicamentos
GRUPO 5: Agentes con una funcin poco clara en el tratamiento de la tuberculosis resistente a los
medicamentos (la OMS no los recomienda para uso habitual en pacientes de TB-MDR)
las dosis ptimas para la TB-MDR no se han establecido
Clofazimina (Cfz) La dosis habitual en el adulto es de 100 mg a 300 mg diarios. Algunos mdicos
empiezan con 300 mg diarios y la reducen a 100 mg despus de 4 a 6 semanas.
Linezolida (Lzd) La dosis habitual en el adulto es de 600 mg dos veces al da. Muchos reducen la
dosis a 600 mg una vez al da despus de 4 a 6 semanas con el fin de disminuir los
efectos adversos.
Amoxicilina Las dosis para la TB-MDR no est bien definida. La dosis normal en el adulto
Clavulanate (Amx/ es de 875/125 mg dos veces al da o de 500/125 mg tres veces al da. Se han
Clv) utilizado dosis de 1.000/250 pero sus efectos secundarios adversos pueden limitar
este uso.
Tioacetazona
La dosis habitual en el adulto es de 150 mg.
(Thz)
Imipenema/Cilas-
La dosis habitual en el adulto es de 500-1.000 mg cada 6 horas.
tatin (Ipm/Cln)
Claritromicina
La dosis habitual en el adulto es de 500 mg dos veces al da.
(Clr)
Dosis alta de
isoniazida (dosis 16-20 mg/kg diarios.
alta de H)
Tarjeta de tratamiento Anexo 6
)
tamiento (TB
Tarjeta de tra
(marque una)
________ __ Enfermedad , especifique__
____
__ __________ Extrapulmonar
________ __________ Pulmonar
______ __________ arque un o)
Nombre: Tipo de paciente (m despus de
fallo
_____ Tratamiento
__________ fallo
Sexo : M F __________ Nuevo Tratamiento
despus de
tro de TB del : ______ __ ___ ___ ___ ______
o en el Regis ______ __ __ Recada Otros ___ ___
Fecha de reg
istr __________ Traslado
: ________
_ Ins titu cin de salud __ __ _ __ __ ________
__ ________
Edad: _____ __________ ______
__________ __________
__________ __________ Peso
Direccin : __ __ __ __ __________ de esputo
__ __ ______ __
se ap lica) Baciloscopia (kg)
__ (si
________ __ el tratamien
to __________ Resultado
le apoya en __________ Lab. N
cin del que __________ Date
Nombre/direc __ __ __ __ __________ Re mi tid o po r: Mes
______ 0
__________ dosis prescr
itos
o
L - rgimen y Auto remitid
I. FASE INICIA ro de la comunidad
Miemb
lica
Repetido Institucin pb
Nuevo ada/
Rgimen Institucin priv
ana, dosis de
S
sad or TB/HIV Resultado*
dosis por sem dispen Fecha
s por dosis, Otros (espec
ifiq ue)
N de tableta S
(RHZE) ------------ Prueba V I H
--------------------
Otros
TAR o/Desconocido
TAR o concluyen
te; (ND) No
hech
(I) Distinto/N
(Neg) Negativo;
*(Pos) Positivo;
O
s
los frmaco
ministrado Total del n por el dispensador
de haber ad N de de dosis
da despus dosis egadas Fecha Dosis
la adecua
31 este mes entr
28 29 30
Ma rque la casil 22 23 24
25 26 27
19 20 21
16 17 18
13 14 15
8 9 10 11 12
5 6 7
Da 2 3 4
1
Mes
Anexos r1HJOB
Anexo 6 Tarjeta de tratamiento
Tarje
Nombre: ________________________________
Sexo : M F
Fecha de registro en el Registro de TB del : ______
Edad: ________ Institucin de salud : ________
Direccin : ________________________________
_________________________________________
Nombre/direccin del que le apoya en el tratamient
_________________________________________
I. FASE INICIAL - rgimen y dosis prescritos
Rgimen Nuevo Repetido
N de tabletas por dosis, dosis por semana, dosis de S

(RHZE) S
TAR
Marque la casilla adecuada despus de haber ad
Da
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
Mes
eta de tratamiento (TB)
_________________________ Enfermedad (marque una)

Pulmonar Extrapulmonar, especifique______
__________________________ Tipo de paciente (marque uno)
__________________________ Nuevo Tratamiento despus de fallo
Recada Tratamiento despus de fallo
___________________________ Traslado Otros __________________
__________________________
to (si se aplica)
________________________ Baciloscopia de esputo Peso
Remitido por: (kg)
Mes Date Lab. N Resultado
Auto remitido 0
Miembro de la comunidad
Institucin pblica
S Institucin privada/
dispensador
Otros (especifique) TB/HIV
-------------------------------- Fecha Resultado*
Otros Prueba V I H
TAR
*(Pos) Positivo; (Neg) Negativo; (I) Distinto/No concluyente; (ND) No hecho/Desconocido
dministrado los frmacos
O
N de Total del n
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 dosis de dosis por el dispensador
este mes entregadas
Fecha Dosis
Anexos r1HJOB
Anexo 6 Tarjeta de tratamiento
RH
Nmero de tabletas por dosis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mes
Radiografa Cuidados VIH
Resultados (-), (+), ND Resultado CD4
Resultado _____________________
del tratamiento
___ _____________________
_____________________
_____________________
Fallo del tratamiento
_____________________
Traslado _____________________
RH Otras
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Comentarios: ________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Anexos r1HJOB
Anexo 7 Resultados para los pacientes de TB-MDR
Resultado del trata-

Definicin
miento
Un paciente de cultivo positivo que ha completado el tratamiento

por lo menos con cinco cultivos negativos consecutivos de muestras
recogidas en 30 das, como mnimo, despus de los ltimos 12 meses
de tratamiento. Si durante ese tiempo slo se comunica un cultivoa
Curado
positivo, y no hay pruebas clnicas concomitantes de deterioro, el
paciente puede considerarse curado, siempre que este cultivo positivo
vaya seguido, como mnimo, por tres cultivos consecutivos que sean
negativos tomados con una separacin de 30 das, como mnimo.
El paciente que haya completado el tratamiento aprobado por el

Comit de Aprobacin, pero que no cumpla la definicin de cura-
Tratamiento cin por falta de resultados bacteriolgicos (es decir, se realizaron
completo menos de cinco cultivos en los ltimos 12 meses de tratamiento).
Entre stos se incluyen los pacientes que son extrapulmonares o
tienen cultivos negativos al inicio del tratamiento.
Se considerar que el tratamiento ha fallado si son positivos dos o

ms de los cinco cultivos registrados en los 12 meses ltimos de la
terapia, o si es positivo cualquiera de los tres ltimos cultivos. (Se
Fallido considerar tambin que el tratamiento ha fallado si se ha adopta-
do una decisin clnica de terminar pronto el tratamiento por una
respuesta deficiente o por acontecimientos adversos. Estos ltimos
fallos pueden indicarse por separado para hacer otro anlisis.)
Fallecido El paciente que ha muerto por alguna razn durante el tratamiento.
El paciente cuyo tratamiento fue interrumpido durante dos meses

Defectuoso
consecutivos, o ms, por cualquier motivo.
El paciente que ha sido transferido a otra unidad de registro y de

Trasladado informacin con un formulario de derivacin adecuado y cuyo
resultado teraputico no se conoce.
Referencias
1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/index.html
2. OMS Weekly epidemiological record. No. 3, 2007, 82, 1724. Http://www.
who.int/wer/2007/wer8203.pdf
3. Coalicin para la Asistencia Tcnica contra la Tuberculosis. Normas Interna-
cionales para los Cuidados de la Tuberculosis (ISTC). La Haya: Coalicin
para la Asistencia Tcnica contra la Tuberculosis, 2 Edicin 2009. (en
prensa)
4. Aplicar la estrategia Alto a la Tuberculosis, de la OMS: manual para los
programas nacionales de lucha contra la tuberculosis. Ginebra, Organizacin
Mundial de la Salud, 2008 (WHO/HTM/TB/2008.401).
Mundial de la Salud, 2008 (WHO/HTM/TB/2008.401).
6. Corbett EL, Watt C, Walker N, et al. The growing burden of tuberculosis:
global trends and interactions with the VIH epidemic. Arch Intern Med
2003;163(9):1009-21.
7. Updated guidelines for the use of rifamycins for the treatment of tuberculosis
among VIH-infected patients taking protease inhibitors or nonnucleoside
reverse transcriptase inhibitors. Morbidity and Mortality Weekly Report,
2004, 53(2):37
Mundial de la Salud, 2008 (OMS/HTM/TB/2008.401).
9. Estos principios se han tomado de las Directrices de la OMS para La gestin
programtica de la tuberculosis resistente a los medicamentos, Ginebra,
Organizacin Mundial de la Salud (OMS/HTM/TB/2008.402).
Mundial de la Salud, 2008 (OMS/HTM/TB/2008.401).
11. Riley RL, Wells WF, Mills CC, Nyka W, McLean RL. Air hygiene in tuber-
culosis: quantitative studies of infectivity and control in a pilot ward. Am Rev
Tuberc 1957;75:42031.
12. Riley RL, Nardell EA. Clearing the air: the theory and application of UV air
disinfection. AmRev Respir Dis 1989;139:128694.
References r1BHF
Fotografas
Las fotografas de las pginas 28, 41, 42, 56, 97, 99, 118, 130, 131, 135, 140, 147 de este
documento proceden de World Lung Foundation Image Library. Ms informacin sobre
las fotografas e informacin plenamente fiable puede hallarse en sitio Web de la World
Lung Foundation Image Library,: www.worldlungfoundation.org/imagelibrary.php
Las fotografas de las pginas 51, 82 proceden de TDR Image Library (apps.who.int/tdr/
publications/tdr-image-library)
Las fotografas de las pginas 44, 45 y 46 proceden de CPE Public Health Image Library
(phil.cdc.gov)
Las fotografas restantes fueron tomadas por el HELP Design Group (www.helpdesign-
group.com)

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Curso de Actualizacin sobre la tuberculosis, para mdicos

CURSO DE ACTUALIZACIN SOBRE LA TUBERCULOSIS, PARA MDICOS

Asociacin Mdica Mundial

La Asociacin mdica mundial desea dar las gracias a:

En la preparacin de este curso han participado las siguientes personas y organizaciones:

8 Epidemiologa mundial de la tuberculosis

23 Etiology and Pathogenesis of Tuberculosis

41 Identificar a los sospechosos de tuberculosis (TB) entre los pacientes enfermos

67 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis

69 Clasificacin de los casos de tuberculosis y remisin

La importancia de una buena comunicacin entre el paciente y el mdico

127 Cumplimiento teraputico del tratamiento

129 Importancia del cumplimiento teraputico

143 La lucha contra la infeccin de la tuberculosis

145 Estrategias de lucha contra la infeccin de la tuberculosis

El curso se basa en las Normas Internacionales para los Cuidados

Curso de actualizacin sobre la tuberculosis, para mdicos

Unos cuidados adecuados para los pacientes de TB son el

LaOMS declar, en 1993, que la TB es

Fuente: La lucha mundial contra la tuberculosis: vigilancia, planificacin, financiacin:

L a aparicin de resistencia a los medicamentos utilizados para tratar

LaTB es la ms comn de las causas de

Fuente: Control Mundial de la tuberculosis: vigilancia, planificacin, financiacin:

Tuberculosis (ISTC),*2 Edicin

LasISTC (Anexo 1) han sido aprobadas por ms de 40

Aun cuando la funcin de los mdicos en la lucha contra la tuberculosis

ATA Aminotransferasa Alanina

N uestra comprensin de la transmisin y de la patognesis de la

Seccin 1 Etiologa y patognesis de la tuberculosis r1HJOB

Objetivos del aprendizaje

r Cmo se transmite la TB.

Seccin 1 Etiologa y patognesis de la tuberculosis r1HJOB

2.1. Tuberculosis pulmonar (TBP)

2.2. Tuberculosis extrapulmonar (TBEP)

Seccin 1 Etiologa y patognesis de la tuberculosis r1HJOB

Factores que influyen en el riesgo de infeccin de TB

La exposicin en pequeos espacios compartidos (ocupan-

La falta de ventilacin (circulacin del aire) o una

Los siguientes factores hacen que aumente el numero de

Seccin 1 Etiologa y patognesis de la tuberculosis r1HJOB

5. Progression of Tuberculosis Infection to Disease

Grupos de riesgo de desarrollo de la enfermedad de la TB

r Las personas con infeccin del VIH.

Seccin 1 Etiologa y patognesis de la tuberculosis r1HJOB

Las cepas de M. tuberculosis resistente a determinados frmacos surgen

Seccin 1 Etiologa y patognesis de la tuberculosis r1HJOB

1. Cules de estas afirmaciones describen la manera en que la TB se

2. Cul de las afirmaciones siguientes describe mejor la infeccin

3. En los pases con elevada prevalencia de la TB, la vacuna BCG se

5. El riesgo de que la TB se transmita, de qu cuatro factores depende?

6. Cules de los grupos siguientes corren un riesgo mayor de que la

Seccin 1 Etiologa y patognesis de la tuberculosis r1HJOB

Seccin 1 Etiologa y patognesis de la tuberculosis r1HJOB

La pronta deteccin de los pacientes ms infecciosos (los que tienen baciloscopia

Seccin 2 Diagnstico de la tuberculosis r1HJOB

Objetivos del aprendizaje

r Cmo identificar a las personas sospechosas de TB y de TB-MDR.

1.1. Pacientes que tienen otras seales o sntomas de TB

Seccin 2 Diagnstico de la tuberculosis r1HJOB

3. Historial mdico y examen fsico

4.1. La baciloscopia de esputo

Seccin 2 Diagnstico de la tuberculosis r1HJOB

4.3. Prueba de susceptibili-

Seccin 1 Etiologa y patognesis de la tuberculosis r1HJOB

Seccin 1 Etiologa y patognesis de la tuberculosis r1HJOB

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Seccin 2 Diagnstico de la tuberculosis r1HJOB

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Seccin 3 Tratamiento de los pacientes de tuberculosis r1HJOB

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