® ° CA 11 iTuLo ae Hidratos de carbono * Paul E. Knudson, M.D. © Ruth S. Weinstock M.D. John Bernard Henry, M.D. FUNCIONES NORMALES DEL PANCREAS ENDOCRINO an Insutina Glucagén Somatostatina MEDICIONES DE GLUCOSA 24 Consideraciones acerca de las muestras Métodas para la determinacin de glucosa DIABETES MELLITUS 215 Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Medias para el contol ce iz glucemia Las hats de cabo son comgonentes de gran anportancia en fos sis temas fiologieas. Son compuestos cxginicos formados por carbone, hidé= «geno y oxigeno [C, (H,0), junto a ios y protenas. proporcionan ener jay torman parte dea estructura dels organisms. Los hidtatos Ge carbo ‘no complejas son dagyadados on azucares mis simples, principalmerte gu cosa, uliizades fundamentamente como fuente de enerca o almacenados cn forma de gucégeno. Las principales hexosas (onosacdridos con seis ‘tomos de carboro)o& la dita son la o-gucosa, o-galactsa y oructosa siondo la lucas el azucar principal que circu através cel frente sangu ‘neo, Los asacaridos mas importantes son la lacosa (glucosa y gaacisa) y Jasacarsa gucosayractse) Los hidratos de carbono son necesaio para {as funcionescelulaes especticas (como a nbosa de os écidos nuticos)y pueden macificarla estructura y fureén dels potenas mediante gucos!2- itn, Su impotanca se hace evden‘ por fa trascandnca Go algunas enter mmedaées orginadas por alteraciones de su metanclismo, como la diabetes rmalitus y la ipogucemia. Las hidratos de carbono se deteminan en sarge total suet y pasma ‘Adams, son importantes cinicamente las deteminaciones de glucose en cia, iq cealorequideo (LCR) y ars liquids bologicos, aspect de {que nos acuparemos en las Capfuios 18 y 18. La concenraccén de qucosa én sangre se mantene romalmente derive de estechos imtes equad por lvorsas homonas, la mas signfieatva das cuales, Ia inslina, 0s Secréa- 2 pore pancreas endocrno. La ciabetes melitus es las comin y devas- tara enfermedad de: metablsmo de ls rikatos ds carbeno. Las der racones de ono! de la giucemia son cada vez mas importantes en ke ciabetes, sabre todo desde que la hipergucemia se ha asocado con el des analy rogresion de complcacones microvasculares. En este canto 80 rovisaa la mayoce de aspects del metabolsmo de los hidatas ce carbono ims cro en medicina. HIPOGLUCEMIA 218 tnsulinoma Otras atioiogias de hipoglucemia ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 220 Metabolismo de la fructosa Metabolismo de la galactosa ACIDOSIS LACTICA 220 BIBLIOGRAFIA 222 Mr aT STN) ET pancreas funcione como érgano endocrina y exacrino en a canizo dal metaboismo de los hdratos de carbano. Como gléndla exoctina, produce y ‘secre una amiasa responsable de ia dogradacion de ls hideatas de carbo no complejo ingerdes en la deta, os cuales, mediante una digestion ado: nal, son converts on monosacaridos, que ya pueden ser absortidos y ‘actuar como sefales para el péncreas endocrino, que secret las hormonas limpicadas en fa reguiacion de la homeostasis energstica El péneraas erdectna socceta cuatro horanas ‘mediate cOulas Geren: {es stuadas en fos istotes Ge Langerhans: I insula producida por las céu- las Bel qlucagen por iascéiulas a, a somatostatina porias celuas dy el po pido parcrestico po las células PP o F, En tojdos sensibes ala insulins ‘como el miscuo esquelétco, grasa e higado. la nsuna estimua la captacion de glicosa y formacién de guesgeno e intibe ia sintesis de glucosa. E glucagon aclia principalmenie en el higado, donde estenula la formacion de glucosa y,posterormenta, a cetogénesis, Por otra gare, la somatostaine inibe la secrecion de insula y de glucagen, asi como a secracion de varias hermonas més. La signfieacion biolbgica del polipéptido pancredteo no asté clara, aunque se cree que puede estimuiar a moviidad gastrointestinal Se he informado de algunos ces0s de pacientes asintomaticos, con tumores de céluas de los isates o hiperplasias productoras de palipénide pancreaticn mientras que en otros casos han estado asociados con un sindrame de ciarrea aouose (Bellows, 1998; Pasika, 1999, Tomita, 1980), Le proporcion nsuina’glucagén es importante en la regulacin el meta balismo de los hidratos de carbono. Un aumonto relavo favorece el anabo- smo, como sucade en a! eslado posprandal, mientras que en ayUnas, une212 Secoion Il * Aisminucién rlativa esimula e!catabolsmo, Esta proporcion depend de ia somatosiatira,estimulos nerviosos, péptidosinestnales, asi como dela con- centracion de glucnsa y ottos metabolos. Ademds, esta estrechamante requ: ‘ado para mantener ls valores da glucosa piasmaticos dentro del intervalo Ge ormaliad. ‘demas de las ormonas mencionadas anteriomente, las céluas fs pan ciedticas taribien secretan una protelna de 37 arunodcidos denominada pép ‘ido aroige ascciado a las islotes a amiina. Fue descubiarta por primera vez ‘2n 1987 y se localiza y seereta conjuntamonte com a insulina en respuesta 2 una estimulecin rutiienal, La amiina puede inhibirlasecrecién de nsulina, ‘errasar el vaciado gasico@ infibs la secrecién de glucagén posprandil es sinetizada incialmente como un peptido precursor més grande, posterior mente procesad dentro de ‘as céulas fi. Se nan ubservado niveles alos de anitina 9n eslados hietinauinémicas y 6e resistencia @ la insulina, como a inlolsrancia a la glicosay la dabetes tpo 2 temprana, ynveles bajos en le ‘babotes tino 1, Los depéstos amides, formads en pari porla amiina, son toxicos para ls celui fy se han encontrado en ios isles da pacientes cor diabetes tipo 2. Los riveles de amitina también pueden estar aumentads en cancer pancreatco, Las determinaciones de amilna no tenen utlcad cin: 1a, pero $e estén realzendo estudios clinices de analagos de ésta para eva luar su efcgcia en la majora del control qlucémico en la diabetes (Nyholm 1299) Insulina Li insulina es una horrrana peptidica con un peso molecular de alrededor de 5.600 daltons, secretada por las celulas B de los islotes pancreaticas de LLengerhans, Est formada por una cadena & ce 21 ammnodcidos y una cade- ra B de 20 aminodcdes conectadas entre sf modiante dos pusntes disutro. LL inculna es sintetizada inicalmente como un precutsor peatdica de una sola cadena mas larga que la normona, la pre-proinsulina. La proinsulins (000 datons aproximadamente), pracusora inmediata de la insulina, 2s procesatd a insulina-en los grdnulos secretoes de las célus B merkarte he Quimica cuimica ceimiracién enzsmatica de un segmerto peptidico ce 31 aminodcides deno: rminado peptido C. que conacta las cadenas Ay B (Figs, 1-1 y 11-2}, Este pro- cesamianto proealtico esta calaizado por as convettasas de progroteinas PCP y PCTIPC3, que corvierten primero ‘a oroinsulina en dos metaboltos intermedianos: ia traelén 22,93 proinsulina y la ftaccn 65.66 proinsuina; & contiavacién, mediante una escision enzimatica catalzeda por le carboxseo: tidase H, se forman las racciones: 31,32 proinsuina y 64.65 prainsalina. Fn adultes, son secretadas paquefas cantilades de prinsuina intacia y de es intemediarios metabolcamorte actos (tundamentalment la traccion 31,32 proinsulia) junto con la insuina. Sin embargo, an ninos sanos y en ‘8cién nacidos pretermino se encuontranniveles mayores de proinsulin y de la fraccion 32:33 proinsuina que en adults. La proinsuna y sus metabolios| pueden dar reacciones cruzadas en algunos radicinmanoanalss de isulna ‘esto es importante debico a qua la vida matia de la proinsulina es al menos {eas veces superior ala dela nsuina. Se ha demostado median estudios in vivo que la pronsulina ocsee entre un 10%s yun 15% dela actividad val ‘9a dela insulin, ‘Se han encontrado niveles elevads de proinsulin (ntaciay patciaimente procasada) an la diabetes tio 2 que han sicaasociados can una cisminucion fn [a capecitad de las oélulas (bara secretar insula (Rode, 1296 “También se ha observado un aumento de los vaiores de proinsulna ena pre ‘dabetes tipo 1, caracterzada por una reducion en la furcion ce las celas| BB. que puedo ser el resultado cel dafo producide por ctocinas liberacas desde leueacites inftrados (Hostens. 1999). Otra causa menos tecvente ‘agociada con alos riveles de proinsulina es la presencia de insulnomas. La hiperproinsulinemia familar es un trastorno pea comin ariginada. pot mute ‘clones en el gen de la proinsulina, esta anormalidac genéica se ha asociado com inoleranca & la glueosa o diazeles tipo 2 en familias japonesas afecte ds, si bien no se han encontrado anomalias dela iomeostasis dela glue0- sa en un aso rocientemente daserto de tres generaciones de una fai caucasiana con ura hperpromsulinemia y una proinsuina mutaca (Arg6S- His) (Rader, 1936) Cadena B ‘Cadena B Peptido Figura 11-1, Proinsulna humane, con los sos de esisién para las convetasas de proproteinas PC y PC? y para la carboxipepidase H (CPE) Los cus negios representa los dos pare de aminoacdos basics usadks para el prccesamieno protealiic, los erelos grises indica os residues de cisteina que paricpan en la forracin de los puentes du (Calf Mol Life Si 1998; 54°596-702, con autorizacon ) are. (De Mackn RB: Pronsuim: Recent cbservatons and controversies,Carino + Proinsvtina x c SO Fraceion 65. (66 proinsulin | , & Fraceigny 31-32 Ne A ~ Péptido € rie p > : Eraccion 64-65 proinsullta Figura 11-2. Procesado dela pronsulins @ nsulina Los etculos poquatosrepre- sertan os resid de amnodeidos en as poscicnes 31 y 32 (Arg-Avq) y Oty 65 (Lys-Acg). (Oe Tample, Clark PMS, Halos CN Measurement of sulin secretion Iniype 2 siabers. Diabetes Med 1982; 9.503512, car auoizackn,) El péptido C y la isulina son secrelades en cantidades equimolares a la vena pola, aunque la proporcisn en suero es de S:1 a 15:1 debit e la cap- tacién heptea de insulin, que origina una mayor concentracita molar de péptdo C en sangre que de insulina, Anroximadamente el 50% de la insulin (0 répicarrenteelminada en su paso inica! través del higado, mientras que la extracciin hapdtica del péptid C es insignificant. Se ha cbservado hiperinsuinomia en la cinosis debide 4 la disminucion e la captacan hepatica de insula, En sujetos sanos, la vida media del peo- tido Cy de la pronsulina es aproximadamente ce 30 minutes, mientras que para a insula es solo de cuatro @ nueve minstos. En personas sanas y en ayuras, la proporcion molar géptida Cinsulina 8s de 5. Hasta ahora se pen saba gue el peptide C orculante no tenia ninguna actividad wiotogca sign- catva, hecho que actualmente es debatido (Woicikowsti, 1990; Ido, 1997). Se lega a un estado patoldgico cuando los nvoles de insula son inade~ ccuados para ls concentacionas de glucosa existentes en sangre. Una det- ‘Genet en insulin, tanto ausoluta como rlatva, origina Gabetes mefitus. Los riveles 6e insulina deben medrse conjurtamente con los de glucasa, ya que la secrecin de insuina esta requlada primariamante For la glucosa. Valores alls co insulina en presene.a de concentraciones bajas de glucosa indian luna seorecion nadecuada o una admiristracién externa de insulina, mientras {que niveles altos se encuentran normaimente en pacientes con resistencia & la insuiina que necestan seoretarcartidades.aicionales de hormona para ‘mantener valores normales de glucosa en sangre La seeracion excesiva de insulina de forma no contrlada produce hipogli- ‘cema. Est se a comprovado en pacientes con tumores secretores de insu- lina, sobre todo insulinomas, que presentan valcres bajos de glucosa en sero (<60 mg) y nveles altos de insulina y proirsuina junto a sirtomas hipoglicamicas (pe. tember, paptaciones,daforess, confusion). Los nive= Hipkatos oF CARBONO 213 les de péptido C se deterrinan en estados hipoglucémicos para ayudar a Identiicar la eclogi ds la hipogtucemia. E suero de pacientes con rsuino: ma presenta niveles alos de insuina y de péptiaa C, mientras que le hipo gucemaa orginada por la admiristracén exégana de insulin se caracteriea or unos niveles altos de insula y bajos do pepido C, ya que las prepara. clones de insula disponibles comerciaimente estan lores de nepido C y de proinsulna. Las muestras de suero deben centfugarse rapicamente y Con gelarse, pues el pSpido C es menos eslable que la sulin En personas con diabetes melits, 10s nveles de péptico C basal y tras la astinulacion con glucagén puedion ser determnados resin inmnoar liss para ayudar a clasticar la eliologia de la clabetes y proparcinar infor ‘macion sobre la capacidad secretore dela cul fi. Esta prueba, por lo gene ral, no sa realize en'a prctica clinica nutri, aurque si es utlizada en esti- ios de investigacn, Unos niveles bajos de péptido C sor caractersticas de le doficloncia absolua de insuina de la diabetes tipo + Enel estudio del con- tol ycompicaciones de la dabetes (OCCT) traledo con posteriotidac, el pép tido C y a lucosa fueron determinados previo ayuno necturno de & horas y 0 minutos después de la esimulacién car. un preparado detéten oral, Sustacal (Mead Jofrison Nutritionals). El pétida C también se determina en las evalueciones de seguimiento tras una pancreatectomia y un trasplante hepatica. Al conraro que le insulna, tanto et papido C come la proirsulina son degradados fundamentalmerte en los ffones, por tanta, sus nvelas etardn aurenlados durante el anscurso de una insuficiencia renal, ‘Actualmente estén disponibles iversosinmunoarisis comerciales para la insuina, péotido Cy pronsulna, La American Diabetes Assccianon Task Foree on Stardarahzation ofthe Insulin Assay a rev'sado 17 ensayos de insu lina, encontrando ura variabidad muy signfcatva (Rabbins, 1996), ademes, recorrienda que todos las ensayos estén estandarizados lente a un método de referencia, Los fabricantes han sido instados a gublcar os datos reteren tes al fncionariento de sus ensayes, incluyendo caractersticas como exac fitud, recuperacion, precsion, espectcidad, Inealdad y la concentracion| minima medble eslacisticamente dstinta de corovimte de deteccion {LODILOG). Tambien se recomienda ia acredtacion de los laboratories. En EE.UU. existe un programa para asasoramianto extorno de la calidad en las delerminaciones de insulin y péatida C disponible @ rayés del Cotege of ‘American Pathologists" Las concentraciones de insulita pueden estar falsamente.disminu das en presorcia de hemi, debido @ la presencia de una enzima, encon trada en glabulos ros y otas tejdos, que degrada la msuina. La hemdlsis| parece afectar menos las determinaciones de péptio C y pronsuina. Los ‘anticuerpos contra la nsulina interferer en los immunoanals's ce insulna, y se ba informado tanto de nvelas falsamente elevados como dsminuidos Glucagon El proguucagén es sinetizado en las céulas pancteticas y an las col |as | del ntetina delgado distal, Los products del gen de la familia del gl ccagin se forman mediante un procesamienta dtrercial, En ayunas, las con- Centraciones plasmaticas de glucagdn son rormaimente de 25 pgim a 50 pgiml El lucagén pancretico estimula la produccion de glucosa median’ te ls formacion de adenasina-morofosfato cicico (cAMP) y es un importante regulador de la glucogendlisis,gluconacgénesis y cetogeresis hepatica. Los pacientes con canetes tipo 1 desarolan cnn el tempo una ceficencia pro- {Gresiva de lucagon que provoca un inctemento en la uctaacion de los val res de glucesa y difeulta su recuperacién durante la hpoglucema. El péptido similar al glucagen 1 (GLP-1) se sintetiza en el ntestno a partir dl proglucagén y funciona princpalmente como una incretna,estimulando la ‘secfecin de sulin en respuesta a laingesta de alimentos: adem, supri ime la seczesien de glucagin y de pasa inhibe el vaciado gastricay esti: ala secrecion de somatostatina. €1 GLP-1 puede también tener efectos sobre ‘ol apetitey el gasto energéico (Fint, 1998). EI GLP-1 (7-37) ene una vida ‘media de tan solo ds 0 tres minutos, siende répidamente inactvaco macian- ta aminopeptidasas ciculantes a GLP-1 mnachvo (9-37). Esta forma inactva representa e 80% cel GLP-1 circulant ™ Qoege ol American Pathologists, Norifleld Nescqvarters, 225 Waukegan Food, Nort, linois 60098-2750,214 Seccion + Las deteiminaciones de glucagtn en suero son poco ubizads en la pc ‘ica clnea. Los glucagonorras son tumctes poco frecuentes We las ceulas de io8 islotes que praducen un exoeso de glucagon, Cnicamenta, se caracteri _zan por ls presen de exantema erematoso migratario necrotizane, esto mattis, gests, prdida de eso, anemia y diabetes melitus love. Estos tumotes s@ han asocade normalmante con niveles de glucagon ‘super ores a 120 pg en ayunas, pudiendo atcanzar valores entre £00 pgimi yy 7,800 pgm: e proceso de sintesis de\ proglucegin puede deteriorarse _apareciendo en sangee formas de elevado peso molecular. También se han ‘|enoartrado aumentosleves de glucagon en pacientas con tumores neuroen doors mutituncionales, ciresis (debido a un incremento en fa production pancrodtcal, diabetes, sindrome de Cushing, sancceatts, acromegalia ¢ insuflcience real. Ena hiserlucagonemia familar. una enfermedac genet ca autosémica Jarinante, se dotectan valores aumentados de glucagon en usercia de tumores y es necesaro recurtr a los antecedentes famitares para la canfimacidn del diagndstico. Somatostatina La smatostatina tettadecapdptio con un puorte dul, fue aslada por timera ve2 a part dt hipoalamo y s2 consider onginaimente carne una horona nipotlamiea que inhiba la secrecn dela hormona dl crecnion to, aunque el deseunrmiento de somatostaina ones stole pancredtics de Langerhans prvoed una mayor ivestigaién ¢e su funcdn en el pancreas endoctino, Psteroment, se detect samatostatna en el acto gastointes- tinal. La somatostatna inhibe las hormonas hgofisarias(Narmona del cre rmieetoy tratiopn), gastinosinaes (gastna,sacetina, péado vas testinal) y pancreaticas (insulina, glucagon), ademas, posee actividades no ‘ndocrnas (pe, ibicin dela sececién decid gstico, del tomo de ‘acado gstrcoy 6 a lberacion de erzimas panreatces). El prime pépt- do aislao de a somatosatina estaba formade por 14 aminoacids y se Kamo Ssomatestana-14. Con posiotordad, Wve aislada a somatotaina-28, cue ‘convene una extensn N-ierminal yes un inbeor mas potente cel resto de homonas de ls isltes La somaostatina se sirtetiza en as clas 8 del pinereas, que represen tan ert un 5% un 10% de a else de os isotes. Los somatstatnomas son lumores poco treovetes de clas cls isos ave secetan cana: des elevadas oe la homora, Tambien se hen encontrado nvees atos de somalstatna a el cancer de clulas pequafias de pulmén, cancer medkiar de troidesy en el feoctomocitora. La somatostatin tne una vida media ‘muy cota y pot lo general nose determina onl praca clic. Consideraciones acerca de las muestras Las determinaciones de glucesa ton fundamentals ene lagnéstic y ta tamiento dels enfermedades relzconadas cane metabolism de os hide 10s. carbonay se ealizan en sangre ot, plasma, sue, LCR, liquid peu ‘aly ca (véanse tambien as Caps. 18 y 19). Se dspone, aoemas, ce rue ‘os dispostvas que realizan determinaciones de glucosa en icudo infest cial y monitarizan las nwveles de gucosa en pacentos ctabetics de forma cantrua,Tataremos de co y cuando se recogen y procesan estas ues tras y 6 como alata 0: ugar de extracién ala interprotacén clinica do 0s resulades analticos, La sangre venosa 2s la muestra de eecaén para el andiss do glucosa A temperture ambiente, fa glucosa se melaboize @ una velocidad de 7 mgieth (04 matin, ya 4°. a peda es Ge aproxmade: mente 2mgidth (Weissman, 1858). E indice de metabolzacion es mayor en presencia de contaminasionbactriana olevcostosis. Una muestra de svero valida para el andi de lucosa si es separado de las laser un plaza de 50 minus; no abstanie, para somos supers, debo afarse un con servant como el ueruro Sodco para ini la gluvdls. En muestas de sue sin bacerias contaminants 0 loucocitasis, un reaso superar a 80 minutos en a soparacién de! sue ain puede proporconar resultados ain cos aceplates, La quot en sangre toa etigerada puede reraserse en tun empo superior a 48 horas ahadiendo 2 mg de fuora SScico por miro Quimica cuimica te sangre (Chan, 1989) En suero a plasma retigerado, la glucosa permane ‘ce estable durante un periede de 48 horas; en muestas almavenadas dura te mas tempo, aunque se encuentren a ~20 °C, les valores de giucosa dic rminuyen de manera progtesiva y signtcatva Existan dispastivos de siagnastico ert les puntos de atencion mécica con los que pueden cotenerse muastras de gucosa en sangte foal. Estos apare tas se utlizan para la monitcrizacién de la hpo ¢ hiperglucorta en las con sutas médicas o a la cabacera del enfermo en los hospales. Algunas de eslos dispesilvos lan sido calibrados para dar resultados similares a ls vale res plasmations, mientras que en clas is resultados son retards a sangre total. Los valores de glucose en sangre total son aproximadamente entre in 40% y un 15% infrires a los plasmatcos. aunque este porcetaje varia en funcion de! nematoorta, La mayoria de estas aparaos uiizan sangre capi. La glucosa capilar es similar a la gucoss arterial. aunque puede varar note blemerte ce las valores en sangre venosa dependiendo de tempa rlativa transcurrdo desde la ingoston de comida, asi, los valores en sangre capilar son mayores en 'as muestas posprandiales. Los aparatos caseros de monitoizacin de glucosa ayudan alos pacientes ‘labeticos a un mejor tratamiento desu enfermedad. Evste una ampia vai ad de modelos. Es ‘undamental un entrenamiento adecuado de ls pacier. tes en el manejo de estos lectores indvidvales para evitar los errores inhe rertes al operador que, segin ur estudio, pueden llegar a afectar al 12% de los usuatias [Schrot, 1999). Entre estos erotes se incluyen: ia aplicacion de Un yolumen msuticiente de muestra, el estnamiento del dedo para acquire sangre sufiente @! uso de tas reactvas caducadas,facires arbientales {humedad, calor, atiud), la utlzacién de aparatos que no funcionen care ‘amen, le presarcia de un lector sucio y las determinacionas reaizadas ‘ucra dol rango de hematocrit o temperatura, Determinacas situaciones pue- «den interianr con fz lectura de glucosa en estos aparatos. como la presencia de alls nvales de saiclatos, acetaminofeno,\-dopa, cdo rico, bimubina 1 lipids, de bajosnivelas de oxigeno. El andliss puede tambisn verse ate ado por contacto con e) area de reaccién. Estos aparatos deven fener una serie de caractersicas, adams de fas propias de su funcionaminto (pree- in y exactiud), como: faciidad de uso, requenr un pequeno velumen d= ‘sangre, bajo manterimiento, lecture faclmente visible, rapidez, armas apre- piades. memoria de resutados y escasds sustancias que ineeran con a teerica, ‘Se estén desarollando aparatos de medion de glucosa itesticialpara et contro de los pacientes Gabetioos (Service, 1997). Estos uspositves uizan métedos electroquimens para determinar ios niveles de qlucosa en liquds Imerstcil e informa sobre sus fuctusciores. La guicosa interstiial so fencuantra en equilio con la cuoosa capllar, pero een un eietta retraso {8 minutos a 20 minutos) y, por tanto, ro es qual a la glcosa sarguinea| ‘excepto on sistemas estables (Zierer, 1999), Métodos para la determinacién de glucosa La mayoria de mediciones de glacosa se basan en métodos enzimatcos Estos métodos enaimiticos tienen gran espectcdad y pueden ser adeptados para realizar dterminaciones en ls puntos de tencion médica. Actuamerte las determinaciones de glucosa se reaizan mediante tes sstomas enzmat: cos: guoosa-deshirogenasa, alucosa-oxdasa y hexocinasa. En algunos rétodes, la reaccion produce ura coriente elétrica preporecnal a la con centracin icial de glucnsa, y en oftos se forma un product, medio espe ofotonetticamente, que también es proporcional a la cantdad de anal Otros metodos se basa’ en el calcul dela variacén J la velocidad incial de reaccién, que depende de la glucasa presente incilmenta, o bien puede ta targe de ensayo a purto final En et metodo de la lucasa-desnidrogenasa, la glucosa es uiizada para Feducir Un ctomiforo que parmita ser medido espectrato‘ometicamente (Ecuacién 11-1) «para generar una coriente eléctica (Ecuacion 11-2) (Kost, 1996}, 1a-p-uvosa —» (mularotasa) — B-p-gcasa (ty lucosa + NAO —+ (lucosa-deshdrogerasa) —» »-lconolactona + NADH > (diatorasa) —+ MTTH (color azul) + NAD B MTT NADHCarino + Giucosa + pyoloquinotine quirone —> (PQQ) -» {qluvosa-desricrogenasaj —+ glucorolactona » POH, POOH, + 2[Fe{CN},)" > POO + 2iFe(CN),I* + 2H DiFeICN),}* — 2IFeICN,) + 26 (na) Le glucose oxiclasa es una favoancima que caliza las teacciones descr- {as eontinvacion La reacciin de ia peroxidase ouede meditse espactato lometreamente (Ecuacion 11-3) y se inhibe con concentraciares ats de cid trio, Acido ascdtbico, blirabina, glutatén, cretinna, L-cisteina, ‘dopa, dopamina, ietidepa y acido ico (Zaloga, 1997). Adem, la reac Gdn de la gluccsa oxdasa puede acoplase a! par lerciandaifricianda pata generar una corrente eléetrica (Ecuaodn t-4). Este sistema degerde de le presion parcial ue exigeno, que compte oon ia reaocin y produce pers- 1edo de hidrogoro, portant, cuanto mayor sea esta presin paria| ce ox! geno, a glucasa medida elecincamonte sera mas baja (Kurahasi, 1987). La gluccsa oxidasa también puede utiizarse en olfos sisternas elections Eovacion 11-5) Bro-glucose + 0, ~>(glucosa-oxidasa) > t-gluconolactona + H.0, CGluconetactona + H,O —> acido glunice H,0, + aceotor cromogénica de exigeno (ort-ciansidina, “amrino“enazana, ortotluidina) —> (geroxiasa) —> color (eromdgono) + H,0 (113) ro-glucosa + 2iFe(CN).P +H.0 + (qlucosa-oxidasa) —> Acido o-lucénico 2iF@(ON), + 2H 2IFeION| © > BFo(CN) + 26 (4) eo-gueosa + 0, — (guedsa-oxidasa) > ‘-gluconolactona + H,0; H.0, -» 2H'+ 0, +26 (13) La prude le hexocinasa esta aceotada como e método de relerencia paral deterninacibn ce glucosa La reaccién se muestra mas abajo (Eouacion 11-6), La conoeriracion de glucosa es proporcional al indce de produocién de NADIPIH, macido espectofotonséticaments. Dapendiendo dela fuente de glu- 98a-6-osfatodeshidrogenasa, fa enzima puece ser espectica para ol NAD D utlzar dens NAD, Las mugstras hemoizacas pueden crear proolemas, ye {ue el contenido iberado de los ertroctos puede interfer en fa relacon este- ‘ulométics ere la glucosay la acumuiacion de NAD(PH. Glucosa + MgATP > (hevocinasa) > ‘Glucosa-6-fosfato (GOP) + McADP GEP + NA(P) > (alucosar6-tostato-deshicrogenasal > Sostogluconolactona + NADIP)H + H PLES La diabetes metitus consttuye un grupo de trains caracterizado por riveies elevados de glucosa en sangre debide a una deficients secrecion de insulra yo @ un tuneonamiento anormal de la Hormona, La diabetes es la enfermedad mas comin del gupe de patoiogias relacionadas con el melabo- lsmo se fos hiratos de carbono, alectande aproxmadamente & 16 milones de norteamercangs (Haris, 1998). Esta enfermedad crénica es la sexta causa arincipal de muate por enfermedad en EE UU., leniendo una mortil- 1aG, marta y un gasto eoonomico muy signifcatvos. En 1997, el coste de la dabetes en EE UU. s0 estims on 98 oifones ce dolares, de las cuales 4 bilones fueron gasios drectos y $4 bilones gastos indiractos (Amencan Diabetes Association, 1288). Le diabetes, on su fase terminal, eS la causa piinoipal de enfermedad renal, de amgutaciones no traumaticas y de ceguera fen adalos con edades compreniidas entre 20 y 74 afos. Entre el 60% y ol 706s de pacientes dabéticos presortan alga trastomo nervioso (neuropatia clabatica). No obstante, la mayoria de muetes relacionadas con la ciabetes estén ascciadas con ol aumento en el resge de dasarale, de enfermedad (18) Hipratos De CaRBONO 215 aleroscerotca, Los paccentes dlabatioos presertan al menos de dos a cuate veces més probabiidad de desarrollar una enfermedad cersbrovascular y corarara que los sujetos no ciateticas Los cfttios pare el diagndstca de la diabetes fueron revisados en 1997 por e' Expert Committee on tho Diagnosis and Classification of Dabetes ‘Mest (1999). El dagndslico de dabotes se establace cuando ia concent cin de glucgsa plasmitica en ayunas es mayor 0 igual a 126 mgic (7,0 mmol} al menos en des ocasiones: la prueba debe realizar tas och horas en ayuna. El valor nerma es inferior a 110 mgia 6,1 mmol) en ay ras, y mena de “40 mgid 7.8 mrrott) das horas posprandia. Es eufoente para el diagnéstico de dlanetes la deteccion de niveles ocasonales de guco ‘5a plesmatica mayores o igueles a 200 mgi ("1,1 mmoll)asociados a sin tomas de riperalucemia(p.e|, poluria, pips, polfagia, peda oe peso rnexplicatlo} Las pruebas de toleranca a la glucose oral no estan generaimente reco rmendadas para un uso rutinario ene! diagndstico de la diabetes, En caso co ser usadas. se recomienca el prozeaimiento descrito por la Orgarizacion Mundial de la Salsa (1985), que utza una sourecarga de glucosa de 75 9 y consideta como siagnastioe de diabotes un nivel de lucesa superior 9 qua 2.200 mgd (11,1 mmol) dos Moras poscarga, a excepcidn del diagdstico de le ciabetes geslaciona,infolorancia a la gucosa decarolada aprox mada rrante pot el 4% de las mujeres embarazadas |Amencan Diabetes Association, 19990), Pav Ie deleccion pacar de la diabetes gestacional se recemienda Una prueba de sobrecarge con 60 grames de glucosa oral. Sila concenitacién de {qcosa tras una nora es iguel 0 superior a 140 mgd (7.8 mmol, se acon: seal fealzacion de una prueba completa de tolerancia con 109 g de gluco sa aurante tres horas, El viagnostoe de dabetes gestaconal se estabiece {cuando la mujer igual 0 suaere al menos dos de los vata niveles de gluco sa plasmaticas siguiartes: on ayunas 105 mail, despues de una hora 490 maim), alas des horas 165 moldy a las tres horas 148 mo’ ‘Aries de reaizat la prueba de tolerancia a la lucosa oval los sujetos eben Ingerr al menos 150 g ciarios de hidratos de catbono duranta os tes dias anleriores,y el ensayo debe realizarse tras une rache de ayuno. Durante e ‘wansourso de la misma, las sujatos no pueden corre, baber Ie. calé 0 aco hol, hacer elerccios violonos o fumar carlos. Es preterible recoger las ‘muestras de sangre venosa en tubos do tapon grs que contengan fuorue y tn anticoagulante. Los niveles de hemogobina A... (HgbA... ties en la ‘monitorizacion del contol de la glusemia, no deben usarse en e! dagnéstico de a diabetes, ya que aun no estan estandarizados para todos los laorate ios y pueden no corelacionarse exactamente com lo niles de glucosa en ayunas y tras dos horas de la ingesta de alimentos (Expert Commitee onthe Diagnosis end Classification of Diabotes Mfelitus, 1999). ‘Un metabolism de le gucasa allerado es una situacén que indica una homeostasis anormal del azucar, aunque los riveles sions no sean to suf- ‘ientemente alts come para clasiiario como diabetes. Nos velerinos a una gucema ce ayuno allerada cuando el nvel plasmitico es mayor de 100 maid (6,1 mmalt)y menor de 126 mgll (7,0 molt) S# deine unairto leraneia@ la guoosa cvando la conceniracién de glucosa es suaeror © igual 2140 mgél (7-8 mmol) y menor o igual a 2C0 mg/l (11.1 mmol) las cos horas en la prueba de tolrancia oral ala glucosa ‘Aproximadamente ol 112 de los adultos on EE. UU. tiene el metabaismo do 1a gucosa alteredo, Habituarnente son suetas con resistencia a a insu ina, muchos de les cuales desarrolln posterornanta diabetes, presentanco Lun mayor riasgo de sufi complcacones macrovasculres. Son frecuentes la ‘obesidad abdominal, hipertensidn,dislpidemia y niveles altos de acide ure. Las anomaieslipsicas se caractenzan por niveles bajos de ipoprotenas de ata densidad (HOL-colestaral valores altos de tglcridos y paticulas mas pequefas, densas y alerogénicas de LDL-colesteo! (ipapreteinas os baja densidad), Este estado de resistencia a la insulina se a dencrinaco sin drome X’. Aproximadamento entro ol 40% y el 45% de los noreamenicaros {de afios a mas Henen una homeostass de la glucose alterada a una dla fetes tno 2 La dasiicadion de fa dabetes fue revisada on 1997 y se muesta en Ja Tabla 11-1. Lo tipas de labetes més habiuales sonia betes tipo 1 y la diabetes lipo 2. La chabotos tpo 1 lambién es denominada diabetes jwvenil 0 insulinedependiente, aunque estos teminos "c son ampiamerte utizades.216 Seccion + (ia 174" Giaaicacén dia dabei mits TL Diabetes tipo 1 (este una delicioncia absol | (on Ge celulas 8, generalmente conduc ve insuirs) camente 32 ol predomi nio de una res Quimica cuinica . nducida por férmacos o sustancias quimicas Va 2. Pemarigina Acide nicotinico anicnias ale insula junto a un dict retativo de esta, rasta el predomino Ge 5. Hormonas ‘rales efecto scorator junto a une resistencis a ainsuinal 6 Diazoxioa Il, Otros tipos especiticos 7 Agonistas B-acren {A Alteraciones genéticas en la funcidn de las células B Taz 1, Comosorna 12, HNF- ta (MODY) Dilarvina 2. Cromosorva 7. glucacinass (MODY aeinerioron 3 Cmnosoma 20, ANFetes (MODY) Otros 4, ADM mtocoria F. Intecciones. 5 tran Runaoia congenta B. Alteraciones genéticas en la funcién de la insulina 2, Giterregaiour 1, Resistencia a la insuina 0 A 2 OWras 2 Loprectaunisiro G. Formas poco frecuentes de diabetes mediada 3, Sindrome ae Rapso"-Mencenhal inmunologicamente 4. Dabotes lipoatatc wirome “Sita 5 Oa 2. Amicuernes contra el recentor de la msulina . Enfermedades del pancreas exocrine OK | Pancreat H. Otros sindromes genéticos asociados con diabetes | 2. Traumarsmo / pancreatectoma 1. Sindrome de Down | Neoplasia 2. Sindrome de Klinsfekar | 4 Fiori quisica 3. Sindrome ie Turne! 5, Hemocromatosis 4. Singrome de Wotfrar 8, Pancreatonata fibrooaleul & Ataxia de Friacieich 7, Otas 18 Corea ce Huntington D. Endocrinopatias 7. Sinarome ce Laurence-Moon-Aiea 1 Acromegala 5. Distolie miotonica 2. Sinarome da Cushing 8, Portia | 3, Gucagonoma 0. Sndrome ce Prader 4, Fencromeetiona Ors 5. Hiporiraidsmo. IV. Diabetes metitus 6, Somatestatinama 7. Aldosterona a Oras le The Exgert Conmitan an the Diagrams arc Chai The Report ol ha Exper Commitee an tne Dagioss and Casaistion of aban elias Crapeies Care 1920 22 (St Esta enfermedad as dhagnostcada princpalmente en ovenes, aurque puede Iniiarse @ cuaiquer edad. El término “insulinodependiente” induce a cant ‘ny no debe ser ullzad, ya que en otros tipos de diabetes tambien set liza iesuinotoapia, La diabetes tpo 2 hace referencia a la antoriormente ddonorninade ciabetes del auto o diabetes insulinindependionte Estos té:minos tampaco son ampliamente utlizadas. Generalmente, fa labetes tp 2 suele comenzar en adultos mayores, aunque puede hacerio ‘ cuaquler edad, incluso durante la Infancia, La denominacion de diabetes Ineulinoindependiente no esta muy extendida dabido a que muchos pacien- tes con dabetes tipo 2 tambien tieren insulinterapia. Olas causas menos frecuentes de diabetes son las producidas por aloraciones genéticas que afectan a la funcin de las células By de la insulna, enfermedad pancre- atcas, endoccinopatias como et sindrome de Cushing, acvamegalia y feo- Cromocitoma, y ciertos férmacos, sustancias quimicas e infecciones (Table 11-1) Diabetes tipo 1 La diabetes melitus tivo 1 constiuye aproximadamente al 10% de todos los casos de diabetes. Por la general se produce una destruccon autoinmu- re de las células 8 productoras de insula de los isboles pancteaticos que provoca una deficencia absoluta en la sectecién de hormona. La suscepti lidad gontica para desarolar diabetes ipo 1 esta relacionada, al menos en parle, con la herencia de genes de la respuesta inmuntara espectica aso- Ciados con el tema de histocompaitided HLA-DRIDO del comosome 6 asi coma oon ots genes y marcadores gonetios. Se piensa que factores cesencadenantes, como una infeccn wa, exposicio a toxnas ato tipo de esis, provocan la destruccin autcinmare de las oS B. La hie cemia s6 desaroia cvando la mayoria de oéluas 1 han sido desirudas Existen marcadores de desirucicn de las celuas 9 que estan aesentes ante antos coma durante el rico dela dlabetes, como los eutvantcvepos 512 conta antgonos de las cslas de os isos (CAS12,antcuerps cota la djuramato-descarboxlasa (GADSS),autoamicuerpos contra a insula AA) y aniioverpos contra la protena IA-2 (similar a a trsinaslatasa oatoan ‘cuerpo conta iosatigenos 2 y 28 asociaos al insulinoma (1A 2R y A284}, Los ICASY2 son autoateueros conve una pat dl antigen IZ, en tanta que ol A23 es un amtigeno dstnta pero parcaimente nomdlago Aunque la presencia de antouerpos puede ayudar en la cferenciacion de a diabetes ‘ino t de oes tpos de ciadeleslamoraras durante curso de a erferme- dad, una ausencia Ge antcuerpas ro exiuye su dagnésico. En estudos faiiares, a detecion de al menos dos de estos cinco autoatiourpos se ascciscon un aumento de esqo de desarolardabelestpo 1 (Maciren 1999). Las pruebas de ancuerpos so erplean on la dlcoatn de dabotes ‘pot yenlaivestgacién de su prevencin, aunque actualnente no seco rmienda su ulizacin en la deeccin pracoz Fabia en irvduos asntomé: teas. Estos ensayas no estan estandatizatos, los valores dsceminantes no estan bien estadlecosy ladavia no se ha demostrado la ehcacia de su ul zacén Norge, 1988)Caro 1 + La fase de “prediabetes’, caracterizada por una destnicion gratual ypre- reswva de las células B, puede prolongarse durante meses, as e incluso ‘écadas, Durante este perodo, la respuesta aguda de insulina ala preser~ cca de glicasa itravenosa, denominada liberacion de nsulina en primera fase ga a estat dlsminuica o ausente, La ausencia de respuesta de insui- na en esta primera fase también se ooserva en oltes tipos de diabetes, Eventualmente, la mayoria de pacientas con diabetes tipo tienen destruidas todas 0 casi todas las células B, originardo una sacreciin insufieente 0 ausente de insuina. Los nivees de pépido C y ce insuina estan, por tanto, muy bajos o on indetectables. Les sujetos con diabetes tipo 1 no tatada de- sarrtolan celoacdosis dabétca, La insulinolerapia es necesatia para todas los pacientes con dabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Li ciabetes tipo 2 es la forma mas comin de diabetes, alectanco aprox- rmadmente al 90% de nateamericanos diabéticos. Esta enfermedad es far iar, aunque todavia no se han determinado ateraciones genébcas subyacen- tes en fa mayaria de afeclados. Ente los factores de riesgo se incluyen: obe- ‘sdad,estlo de vida sedentaia Fistor familar, edad avanzada, grupo et ‘9 (nataamericanos aficanos, latinos. narteamericanos natives, nerteamer- ‘cars asiatons ¢ istefios del Pactico), historia de diabetes gestacona, meta- Bolsmo de la glucosa alterado,hiperiensiin 0 cislipdemia (HDL-colesterol 5 35 mail 0.90 mel] yioniveles de tiglcéricos 2250 my (2,28 mmotl). Las pruebas de anicuerpos no estan recomendadas, ya que no se Wala de tuna enfermedad autoinmune. Los neveles de péptido C no son 9ajos ni inde- tectables. Se estinia que puede afectar a 15 millones de noreamericanas, do Jos evales & 4 milones na estan chagnosticados (Harts, 1998).A diferencia de los pacientes can viabeles tipo 1 no diagnosticados, que generaimente pre sentan algunos sintomas, los sujetos con dabetes tipo 2 icipiento nueden ser asintomations. Es Wrecuorte el diagndsticn de la diabetes tipo 2 después el iri de las complicacionos, por lanto, se recamiends el enbado habitual fen syjetos de ata nesgo. La Amarcan Diabetes Association (1998) reocmienca el cribado de la dia- beles tipo 2 an sujstas con uno o mas factores de riesgo (historia familar, ‘obesidad,elnia de alto riesgo, edad 245 aos, hipertensién, HOL-colestero <35 mgil [0.90 mmol], tngicbrdos 2280 mgid [2,28 mm), historia de ‘lucema alterada en ayuno, inflerancia ala glucosa, viabeles gestacional 0 pato de un rio que pese mas do 4 kg, La prueba de eleccion 2s a determi- racién de glicosa plasmatica en ayunas cada tres anos. La prueba de 1ole- rancia ala giscosa oral (PTGO)} na suele ser nacesara, Si el nivel de gluco- sa esté alto (glucnsa >126 maid [7.0 mmol] en ayuno 0 PGTO 2200 magic [11,1rmmol] a las dos horas), debe conirmarse e diagnostico mediante ota prueba en dias separadas y los svelas no deven comer ni bebar mas que ‘agua durarte las ocho horas previes a su reaizacion, Sila concentacion ce ‘lucosa plasmatioa en una prueba reaizada al azar os superior 0 igual a 460 mgicl 189 molt), debe realzarseolra en ayuno, Como se ha comenta do anteriomarta, os valores de glucosa en sangre taal dsterminados en muchos aparatos easezas san de un 10% a un 15% inferioes 2 ls valores pasmatioos, Estos dispositvas io Jeben utlizarse en el dagndstico dela da betes, aunquo si se cbtienen resuitados de glucosa capilariquales 0 superio res @ 140 mil (7.8 memo). se recorenda su repeticion en sangre venosa HOCH HOCH (HgbiBa-NH, + HCO S HOH voor (9) cot Pre A bil) HipRatos DE CARBONO 217 ‘meclante una prueba Ge qlucosa piasmiica en ayunas 0 una PTO {menos recomended) Lz mayotia de paclenes con diabetes tpn 2 son resistant ala insulna, tienen una felatva o ansoluta deficiencie de secrecion d2 nsuina, son obe £98, iteizan glucose hepatica en exceso y fanen altrado al usa de giuce- 5 6n 6s taidos perfléricos. Se ha dernosttado una disrinucion en el trans- porte e glucosa en miscule y en teido adiposa. El pancreas debe secretar tuna cantidad extra deinsulna para mantener os niveles ce glucosa dentro de valores normales. si ve muestra incapaz. se produce una alteracion en la homeostaes de la glusesa o dabotes tpo 2. La hiperguucemia también es toxica para la Tuncién de las eMlulas by altera la secrecién de sulna Postarormente se produce un flo progreswvo en las c@ulas fy una dsm: rhucton de seeracion nermonal Mucios pacientes con Gabetes ip 2 son tra tados eficazmente mediante dita, eercicio y anlciabetioos orales, mientras ue otros requieten insulinaterapia, Mediciones para el control de la glucemia LL pruebe de la hemoglobina glucosilada informa de la media de os a Jas de glucosa plasmaticas durante los dos 0 tes meses anteriores a su ea: lzacién. Los dstinlos métodos se han estandarizado frente aia prueba ce la HbA... considerada de efecicn en fa valoracién del contra gluoémeo. La imojora en el control de la glucemia se na asociado can la prevencion 0 reta- so en la progresiin de compicaciones microvasculares en la dabstes. El CCT ha demostrado que e! mantenimionto de valores bajos de guccsa en pacientes con eiabetes tpn disminuye 0 previene el desarrollo de retinopa- tas, neuropatias y netropatias (Diabetes Control and Complications Tal FReesearch Group, 1998) Se abservs una dsminuén de las complcaciones entre un 50% y un 75% an el grupo tratado extaustivamarte, en & que co- sigueten valores medios de HbA... de un 7.2%: {comparado con valores ca tun 9% en el grupo tratado carwencionalmente). Se han encontvago raduccio- nes en las complicciones microvasculares de pacientes con ciaaetes tipo 2 {9 un estudio prospectvo de dabetas en el Reino Unido (UKPDS) y en wn estudio japonés mas recuco (UK Prospective Diabetes Study Group, 1993 ‘Okubo, 1985). En el UKPDS, las camplicaciones microvasculares aisminu: yeron ur 26% en el grupo de yavientes Latados exhaustvamente (teduccién de HoA,..de un 79% a un 7.0%), Las mojres resuitados se obtienen mono: ‘izanco el conttal ce la glucemia meciante la determinacion pereica de nive: les de HOA... |La hemoglabina gucosilada se fomma de modo na enzimatico methane ura reaccisn de dos pasos, La primera reaccin es ripida y produce une aid. na labo base de Schiff; 2 continuacién, ia aldmina expermertalentamente una reorgenizacion de Amadori ys2 conwette en una cefoamina mas estable, dando lugar ala hemaglobina glucoslada. La mayor de pruebas de HbA mien a cetoamina estabe y no el producto mas lai, que es mas grapenso a estar influenciada por la deta ingorida recientemente, E! Inemational Federation of Cincal Chemisty Working Grouo on HA. deine actuaimenie le HDA, como la hemogiobira A que se glucosila deforma reversible en una © en ambas valinas N-lerminales de las cadenas B de ia molaculateramsi- ca de hemoglebin, incluye ademas ala hemoglobina que contiene tambien {pero no tnicamente) residuos de sina glucasilados Hob) CHAH,BAb) tt) c=0 reorganaacon de Amador ce = HooH (eta) HooH HoH + HaB gbcostade tceloamia}218 Seccion + CGeneralmerte as suelas no dabetioas benen niveles de HDA... compre: dos entre a 4% y of 6°. Seguin datos de! DCT (1993) correlacion entre Ja HbA.. las niveles promedio de glucosa en sangre es ia siguiente 16 (8) Guucosa EN sanane (mola) 10 ‘Se ispone de numerosos métodos pare a determinacion de HbA..: oma logratia de itercambio catiinico, elecvoloresis, concentacién ioaléctca, colonmetia (acide tobarbturco} y métodas inmunoldgioes. ACtualmente esta ‘sponte un aralizador fable en los puntos de atercisn médica que empiea un miétedo de inmunoandisis basado en casetes (Guera, 1997). Eslos ensa yes varian en fabilidad, interferencia mediante compuestos carbarilados y Zcetlzdos, y en exacttud por presencia de uremia, salilatas, hemogiobino palias, uso ctdrico de alcoho, defciencia en hero, hiperbiirubinemia, mtx’ cecidn por plemo y esplenectomia. Pueden verse afoctados también por un ‘almaceramiento protongado de la muestra. Cualouer situacion que supangal ura disminucion en la supervvencia de los globules rojas, como una hemdlsis una perdica agua de sangre, cisminuye los niveles de HDA, El Nationa’ Glycohemagiobin Standacizawon Progra se iicid en 1996, com el opjtive de estancaiza las prustas de hamogistina glucosladafren- te ala cromatogeatialiguda de eta resolucién (HPLC), método wtlizado en el DCCT Para obtener un “certfcado de trazabildad con el método de reteren- ‘ia de CCT” se realize una evaluacién dela precision y una comparacién de ‘uestas con estimacién del emor sistemitico. El College of American Pathoiogststene también un programa de ensayo de apttud que utiiza san 7 tolaly muestas otiizadas, La vida media Ce los globulos rojas 0s de unos 120 dias aproximadamen: ‘e, po tamo, os ensayos de HDA,. se correlacicnan con e conto! de a gl cemia durante los dos a tres meses anteriores. Por el conrario, el tiempo de ‘engvacién de las protinas séricas, principalmente de la alumina, es bas- ‘ante mas corto {15 2 20 das), asi su ucosiacién rele un conto dela gu ceria durante un menor periodo de tiempo. Existen varios metodos de deter- rninacion de proteinas o abumina glucosilaca, aunque el mas utizado es la prueba dea fructosamina. La glucosiacion no enzimatica de estas prcteinas séticas se realiza de forma similar la hemoglebina, meciante la formacion de un enlace cetoamino entre a glucosa y la prteina, Las pruetas de fructosamina se uilzan para evaluar e contol de la glu cemia corto plazo (3a 6 semanas), debido a que el promedio de seiviga de las protcinas est entre dos yttes semanas. Estos ensayos tienen la ven ‘ga de uilzar muestras de suero y equipos aufomabzades, ser tacies de rea vzary tener un bajo coste econémico; son mas fables que otras pruebas de aroleinas glucnsiladas, aunque pueden verse alectados por alleraciones en ‘0s nivel de prateinas séricas presentes en procesos patoligicas agudos y an enfermedades hepaticas. La prueba ro dabe realzarse sie vl de albi> ‘Tina en sue es igual o inferior a 3.0 mgidh También puede verse afeciada 20" nveles altos de aida trco y birubin, y po a presencia de heparina La American Dabetes Association recomiende la determinacion de riveles de HoA., cada tres 0 seis meses para monitozar el contol de la giucomia, ya que fo existenestustos a largo plazo que relacionen los niveles de irecto- samna con | desarolo de complcaciones microvasculares (Ameican Diabetes Asscciaton, 1999). No es necesario controlar mensualmento fa ‘ructasamina. ya que la informacion obteniaa es similar ala determinada en la prucba de ia HDA,, cada tes meses. y solo estérecomendada cuardo no pueden medrve con precisin los riveles de Hb. como an los pacientes con Fhemaciobingpatias y anemia hemclitca Quimica culmea Hi LU MIA, La hipogluceria se caractriza por nveles olasmitices bajos de glucosa ‘asacados con un grupo de sinlomas que se alan meciart ia ingestion da ‘comida o hidratas de carbone (ada de Whipple). Los sistomas césicas a una hipaglucemia son: confusion, mareo,pérdlia dl conocimienta, ep: ‘ios de apopleja. ciatoresis.palptacones, remblores, sensscion de Fambre, debiidad. ansiedad, fatga, vision borrosa, diplopia, calambas. dolores de cabeza, pesacilas y tras alteraciones meniales. Se lega aun estaco oe hipogluceria cuando exstenniveles anormaimente aos de ulna y'o una ‘praduccidn insufcente de gluoosa, Se consideran patolgicas valores de gh cosa pasmatica an ayunas inferior a 45 mil (25 mmol"): generarmerte, son consideradas normales concentraciones superiores a 55. maid (3,1 mmoll). Cuzndo el gacionte presenta sintomas de hpogucemia o nv: tes de lucas plastica menares de 80 myc, se recomarda una evalu cin dlagnéstica que incluya, sagun las cases, un ayunocantrolada, En recy acids con lactanciainicada, la mayor de pediatas cunsideran anoles valores de gucosa en sangre infeiores a 40 mgid en las primoras horas pos- parte e inioarian su rafamiento y evaluacién, mientras que para otros pew tras el vaiorcisctminante estaia entre 47 ml y 50 mgd En la Taba 11-2 se muestra una clasticacion clinica de las sindromes hipoglaémioos, junto & sus posibles etclogias, ropuesta vor Service (19984). Es ls evauacidn de santos asintomaticas la que supone un mayer roto, Insulinoma En personas asintomatioas con estados de hipoglucomia documentadas y sin enfermedad subyacente o ingestion de larmacos potenciaimentehipo- ‘lucémicos es necesario doterminar si asta hogucemia esta praducida ln exceso de insula, como sucede en el insulinoma o en ia hiperlasia de losiscotes. Estas patologias deben dstinguire de una administracion inade- cuada de insuina o de farmacos como la suffonilurea c fa repaginda (un huevo estimulador de la secreciar de Insulin de accidn rapida). Nora mente, para detectar una hpogucemia se recomienda un ayuno poiongado ¥ controlado (superior a 72 horas). Los crteros para diagoosticar una Pipo {ucomia producida por ineulna son: nivel plasmaticas go insulina mayo: Fes 0 iguales a 6 Umi (mediante radioirmunoanalis's) o supeNores 0 ile: les a 3 yim! {por inmmunoquimiouminometia. valores de pépdo C mayo: res 0 iquales « 200 pmol, proinsulna mayor o igual a 5 pmol? B-ridroxbu- tata menor o igual 2,7 mmol y una buena respuesta de glucose plasma tica (aumarto de glucasa 225 mg!) ras ls administacén intravenasa de + mg de glucagén durante una higoglucemia (Service. 12960). Estos valores sugioren a prasencia de un insulnoma cuando la frvoba do cribado para la sulfonilurea es negative, y on ms valosos que los cocertes de insulina y lucosa (Fig. 11-3} Otras etiologias de hipoglucemia Ls posibles eilagias de una hipaglucemia son muy diversas (Tabla 1 2), Son causas frecuentes algunes tamacos, o alcohol, 'a aominstracin de irsulinau otros compuestas que estinuen su sectesien (como sulfoniurea mogitnida) y e! déict de glucacoricoides (la insufcencia acrenal primate puede dlagnasticarse mediante una prueba de estimulacion con cortictrapi- na). Aiteraciones de la hipolisis, ce troides y el detict de glucagon tambisr ‘se an asociedo con estados de hipoglucemia, Los tumores de clas no 8 de Ios ‘slots raramente producen hpogiucemia y pueden sacretar formas Incompletas del faclor de crecimiento simlar a fa insulin tpa 2 (IGF-2) Lac riveles de insula, pepido C e GF-1 estan cisminuidos. La mayoria de estos ppaceetes tienen tumores de ongen mozenqumatoso © epitolil. Agunas enfermedades hepaticas aveden producirhipoglucemia se caracltizan por lunas pruebas de funcién hepatica elevadas y una Deja respuesta la estimu- lacion con glucagon. Tamben se observa higeglucemia en la insutciencia renal, durante una sepsis y en estado de hambe prolongads donde puede haber un dict de sustratos para la glueaneogoness. tras causas de hipoglucemia son ias enfermedades por depésito de ol geno, la crugia gastrointestinal (cabo al ripido vaciamienio asco que origina una respuesta exagerada de insuna} y la hpagucemia posprandiaCarimio 11+ Tabla 11-2 Clasificacién de trastornos hipoglucémicos PACIENTES ASINTONATICOS | Sin ontormedag subyacerte Farmacos Etanol Saloilates Quinn Hslaperidol insulinoma | Hperplasia de les ieldlesynesiciob poglucerns hiperinsulnemica persisterte ¢e la Infancia. Srdrome de hicoglucemia pancrestogéniea no insulinoma Hppoglucemia iclioa por insula, sufoniiutea 0 repaglanisa Hipog useria cates | | eniermans Farmaco Error do dispersacion isoprene Bloqupantes B-saronérgicos Farmacne con grupos til © suthicrio on of sinorome autoinmune 30 ia insane Fruta de ake Inmadura y mainuticion PACIENTES sINTOUATICOS Farmaces Pentamiaina y naunria por preumecs Sultarretoxazol y tenetoprim e insutic‘encta ronas Propoxteno @ nsuficianc'a renal ‘Quinina y malaria cerebral Quinny maar Salisatos actualos e insuliciencia renal Fnlermnedades precisponentes Racin nacicos de bajo pesc para edad gestacion Sinurome ce Beckwith Wiecemann Eriroblastosis total Nito ds made dlabatica Enfermedad por depasito ce glucogeno Akeraciones del metabalema do los amineacides y do los acidos orasos Sindrome do Raye Erfermecad carciaca clanctica congenita Hipoptuitaisino Dalat aislado de normona de! crecimiento Dofcit islado de adrenoconticatropina | Eriernedad do Asn | attora.on oe! ransponecor deta lvensa pe ao! cere Enlermeded hepstice yve eaqurda Tumores grardoe de caias ne 8 | neuter ona Actos tet 2 proicn operatorio was extrpacien de un feocromoct jpoguucemia medada pot anlicuespos conta Pacientes nospitalizadon Enfermedades predisponentes a una hipogtucemia Nuticien parenteral exclisva @ insulinotorapiz inlorferensia del Quesitan e7 la absorcion de glicovortcoides Shook refiation of mypogyycomic dlanorw Enver Meat Cm 38, con sua HipRATOS DE CAREONO 219 Noes freeuene una hipogucema reactva en auserca de ciugiagistica, Muchos pacientes presentan un sindrome posprandal opin, quesndose 4esinlomashipoglusmicos después de las eomidas, aunque ls valores de teriza por el aumento de fs niveles de ructosa en sangre tras la administra cn invavenosa de una carga de fructosa, La ttuctasa-cfosfato-aldolasa esta consliuida por tes ‘soenzimas: A abundante an tajde embrionarie y miscuo del adulto: B, abundante en biga do, tin e intestine del aduto y C, abundante en todo nervioso, La enzima calaliza, deforma reversible, la conversion de fructosa-,6-fostato en gice raldehido-s-ostato y dhidroacetona-foslao, La deficiencis de isoenzima A e314 asociada cen relraso mental, estatura pequela, anemia hemoliboa y rasqes Tacales anormales. Una deficiencia de isoenzima 8 produce intle- rancia hareditara als Fuctosa (Gitzelmann, 1995). que ese! error innato del ‘metaolismo dela fructosa mas trecuente. Los sinfomas se manifesian con la ingestion de fructosa, sacarosa o sorbitol. Son complicaciones agudas de la eniermedad una aimentacion pobre, retraso en el crecimien‘o, ypogluce- ria y vémites (Hommes, 1993); entre las eomplicaciones crénicas se incu yen: hepatomagaia con distuncidn nepatica, dao renal, dao retinal y muer= te, Un tatamnto eficaz consiste en la eliminacion de toda la fuctosa y sor bilo de fa cet La deticiencia en tructosa-1,6-dfosfatasa atecta a la qluconeogénesis. En rifas se manifesta mediante episocios de acidosis lactica e hipoglucemia, ‘muy peligresos para la vida, Posterimente, estos episodios pueden ser pro- vocads per un ayumo prolongado después de que los depests de quodge- ro hayan disminuido,c durante periodos de estrésfsioiogco como Viebre 0 ‘exposiidn a trucosa. Si se evita estas situaciones, el curso dela sada lago plzo es venigno (Hommes, 1999; Gitzelmann, 1995), Metabolismo de la galactosa La galactosa es un manosacirida derivado de le lactosa, principal hirato ce carbone ge la leche. El metabolism alteraco de la galactosa se produce por un défict de alguna de estas tres enzimas: galactocinasa, galactosa-1- fostato-uriivansterasa y UDP-galactosa-4-epimerasa. Estas enmas son importantes en la formacin de glusosa a pati’ de galactosa para aumentar SU metabolisma y en la fermacion de UOP-qalactosa, necesaria para a sine sis de hidratos de carbone complejos. La deteccion precor dla galaciosamia en recien nacidos se realza nor rmalmente mediawe des pruebas de sangre: la delermiracion de galactosa tolal, que detectariveles elevados de galactosa y galactasa-tfoslto, y a prueba flucrescente de Beutlo. La prueba de la gaactosa total se determina ‘mediante un método bacterano en el que se hace ctecer una cepa mutaca de Escherichia col en presencia de galactosa o galactosa-T-fostato. La prue Quimica ciinica 'ba fuoresoente ce Beutler se basa en a producciin de NADPH, que median: te una reaccn acoplada da luge atluoescencia: Galactosa + ATP —> (galactocins (118) Galactosa-t-ostato + ADP Galactosa-t-fotate + UDP-glucosa > 119) (galactasa-t-fstalo-uiditvansterasa} > UDP-galactosa + lucosa-Islato Glucosa-t-ostato > (140) {fosfoglucomutasa) —» glucosa-6-ostato Galactosa-6-ostalo + NADP > (tn) {clucosa-6 fosfto-deshicrogenas) gluccnato-6-ostato + NADPH+ H Le praducoién de NADPH es normal euanco no existe dfriencia de galac- tocinasa y galacios2-|-fosato-vriditransierasa. En el deficit de gaclosa fostatc-uriditransterasa se olovan las concentracones de galactosa y gaac- tosa-fostato, Estos nies gon mas propensos a sepsis por Ecol, disfunc:on hepatica con hepatomegaly cataralas durante el periodo neonaal, pueden adams desarrolar enfermedades del sistema nerviaso cently asfuncién rimatia de ovarios, aunque se reaicen programas de detecion precozy ta- tamiertos con catas sin galactosa (Segal, 1998). | dBficit de galactocinasa ‘es mas benigno, aunque puede compicarse con calaralas y seudotumor cerebral E! sindrome de detiziencia de UDP-galactosa-t-epimerasa se puede pre~ sentar de des formas: una limitada a los eiocitos y leucocies, y oa mas ‘goneralzada. El dict imtado a fas oflulas sanguineas no presenta coma ‘cacionas, mientras que la deficioncia generalizada se asemeja al défi de alaclosa-t stata urdiansterasa, OSG El dcidoldctica se forma come producto final dela glucdisisy como ater- nativa aa entrada de piuvato en ecico de Krebs, esto permite le roduccién ‘el NAD necesaro para que moléculas adiconales de glucosa contiruen a via licoltica. El pruvato es convert a acidolictico mediante la accién end matica de a lactato-deshidrogenasa segun la reaocion siguiente: En condiciones fisildgicas normales, o!dcido lic partcipa en el cic cde Con se forma en el misculoy se diige al higaco, donde es converid ce ‘uevo en glucosa y puesto a dispesioion del misculo para su utizacén, Piruvato + NADH + H' <> ¢ (Lactatodeshidrogenasa) <> acido lation + NAD 12) El cide lactco es un acid fuete (pK, = 3,9) que se encuenta dsociaco ‘on forma de lzcato ion hidragero en les sistemas fsioldgios. Cuando se ‘acura puede provocar una imoorante dsfunciéa cellar, crgnica y global ol sistema, Las causas de acidosis lacica aueden ciasticarse en conic: nes ce hipovia (cuando ‘a demanda de oxigeno supera ai suminsito} y co: dicicnes de ne hipoxia (no hay evidencias anarentes de higoxia). Las conc: clones de hipoxia pueden ser reginales (ocalzadas en areas concetas, ‘come un intesina necrotizado} 0 sistmicas (como en un shock o pareda res patria, ademas, a espiracién mitoconcral est inhiica y ciclo de Krebs no es sufiiente para iborar completamente fa energia amacenada en gra- sas, hidaios de carbono y proteinas, Las célllas productoras de energia mediante la fosiorlacion a nivel de sustralo, dsmauyen su actvicad y 2 ‘oid lactioo comienza a acumularse ripidarente, Sia fata de onigena pet sist, el dah puede ser reversible En condiciones de no hioxia se produce acidosis lctca debido a interte- renciag con el metabalisma normal del aceti-CoA durante el ecto de Krebs (Tabla 11-4), como en la deficiencia de taming, por enzimas como la pirwva- todeshidrogenasa, Ia o-cetogltarato-deshidrogenasa y la transcetlasa ‘equieren de la coarzima para realzat su actnidad, La clucolsis sin ciclo €@ srebs provca una répida acumulaciin de acido lat.