U RGENCIAS M DICAS

Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias 2. Causas respiratorias:
a) Obstruccin de la va area.
b) Ahogamiento incompleto.
Paro cardiorrespiratorio c) Ahorcamiento incompleto.
d) Neumotrax a tensin.
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es el cese sbito e e) Hemotrax masivo.
inesperado, potencialmente reversible, de la circulacin es- f) Inhalacin de dixido de carbono (CO2).
pontnea en un paciente en el que no se esperaba la muerte. g) Alteraciones de la mecnica respiratoria.
h) Todas las causas de hipoxia severa.
3. Otras causas:
Formas clnicas de presentacin:
a) Electrocucin.
b) Intoxicaciones exgenas.
1. Fibrilacin ventricular (FV): es el ritmo ms fre- c) Hipotermia.
cuente asociado a muerte sbita en el adulto. Se d) Hipovolemia.
caracteriza por ser muy irregular con ondas irreco- e) Enfermedad cerebrovascular y todas las causas
nocibles y deformadas. Puede ser definido como el neurolgicas capaces de producir edema cerebral.
temblor del msculo cardaco. f) Hiperpotasemia e hipopotasemia.
2. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): ritmo re-
gular con complejos ventriculares muy ensanchados Sntomas y signos que anuncian la parada carda-
y una frecuencia superior a 200 latidos por minuto. ca inminente:
Precede habitualmente a la FV y el tratamiento de
ambas es el mismo. El paciente no tiene pulso. 1. Arritmias ventriculares.
3. Asistolia ventricular: forma de presentacin ms 2. Bradicardia extrema.
frecuente del paro cardaco en los nios. Se ca- 3. Hipotensin severa.
racteriza por la ausencia de ondas cardacas en el 4. Cambios bruscos de la frecuencia cardaca.
trazo elctrico o la presencia solamente de ondas 5. Cianosis.
auriculares. 6. Ansiedad y trastornos mentales.
4. Actividad elctrica sin pulso (AESP): sndro- 7. Prdida progresiva del nivel de conciencia.
me clnico elctrico caracterizado por la presencia 8. Silencio respiratorio.
de ritmo aparentemente normal, sin pulso, por la au-
Diagnstico de paro cardiorrespiratorio:
sencia de gasto cardaco efectivo, por lo que no es
posible determinar la tensin arterial (TA). Para te-
1. Inconciencia.
ner xito en el tratamiento, debe buscarse la causa
2. Ausencia de respiracin.
que le dio origen (vase el protocolo) y tratarla. 3. Ausencia de pulso central (carotideo o braquial).
4. Adems se puede observar: cianosis o palidez, y
Causas ms frecuentes de la parada cardiorres- midriasis.
piratoria:
Diagnstico diferencial:
1. Causas cardiovasculares:
a) Cardiopata isqumica aguda. 1. Sncope o reaccin vasovagal.
b) Taponamiento cardaco. 2. Coma.
c) Tromboembolismo pulmonar masivo. 3. Colapso.
d) Arritmias y trastornos de la conduccin. 4. Convulsiones.

44
 Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Tratamiento: El objetivo de la reanimacin es devolver el paciente
a la sociedad y a su familia con buena calidad de vida.
El tratamiento siempre debe iniciarse antes de que El tiempo adecuado para iniciar el tratamiento
se produzca el paro cardiorrespiratorio, con las medidas con el soporte vital bsico es en los primeros 4 minutos,
de soporte vital, para prevenir su aparicin. Se puede y con el avanzado, en los primeros 8 minutos. Lo ideal es
que el soporte vital bsico comience de inmediato o en el
dividir en tres fases:
primer minuto, si es que existe, en el lugar o cerca, un testigo
adiestrado en la RCPC y socorrismo. De manera que este
1. Apoyo vital bsico. pueda iniciar la RCPC precoz y activar el Sistema Mdico
2. Apoyo vital avanzado (AVA). de Emergencia, para que el apoyo vital avanzado pueda con-
3. Hiperresucitacin o apoyo vital prolongado. tinuar en el curso de los primeros 8 minutos.

C ad en a d e su p erviven cia

F ases de acciones p rehospitalarias

E
n

S o stn v ital in ten siv o p ro lon g a do

A cciones en urgencia p rim aria
t

S o stn v ital a v an z ad o p reco z

r S
a o
d A cciones en am bulancia bsica b F
a r a
e l
d D etecci n
v l
e y
i e
acceso precoz
v c
p com u nitario
i i
a S o stn vital b sico D esfib rilaci n precoz e d
c n o
i t s
e e
n s
t
e Testig o ad iestrado A cciones en am bulancia de apoyo vital avanzado
s (so co rrista)

F ases de acciones h ospitalarias

F ig. 1 D eslizam ien to de lo s e slab o n es d el S istem a N ac io n a l de S a lud P b lica (S N S ) en C u b a y d e l S erv icio d e U rg encias
M dicas (S IU M : su b sistem a d el S N S ).

45
 U RGENCIAS M DICAS
Por qu y cmo realizar la secuencia
del ABCD en la reanimacin bsica?
A de movimientos respiratorios.
Se refiere a la evaluacin y apertura de la va area
y constituye el paso inicial para comenzar una oxigena-
cin adecuada en la RCPC. Cuando una persona se
encuentra inconsciente, ocurre una relajacin muscular
generalizada, de la que no escapan los msculos encar-
gados de elevar la base de la lengua, la cual obstruye la
hipofaringe. Esto se soluciona colocando la cabeza del
paciente en hiperextensin (si no hay trauma). Con esta
maniobra muy elemental, los pacientes que sufren agobio
respiratorio, muchas veces son capaces de iniciar la ven-
tilacin de manera espontnea.
Otro mecanismo que impide el libre flujo de aire
en el paciente inconsciente, es la congestin nasal con
aumento de moco y, en ocasiones, presencia de san-
gre. Los cuerpos extraos a cualquier nivel tambin
son causa de obstruccin de la va area y debemos
actuar consecuentemente hasta obtener la liberacin
completa de la va area.
B Es importante el lugar de la compresin cardaca, la
Se refiere a la evaluacin y el tratamiento de los
trastornos de la oxigenacin y de la ventilacin.
La evaluacin clnica y rpida de la ventilacin en
un paciente inconsciente al que se le brinda la primera
asistencia mdica, se realiza con la tcnica MES, que
significa:
M mirar el trax del paciente y precisar la existencia
E escuchar los sonidos respiratorios.
S sentir en nuestra mejilla, el aire exhalado por el
paciente.
Estos 3 pasos se realizan al unsono, durante 5 se-
gundos. El rescatador coloca su mejilla muy prxima a
la cara del paciente y la mirada dirigida hacia el trax
de la vctima.
El tratamiento de la ausencia de respiracin espont-
nea es mediante la insuflacin intermitente de los pulmo-
nes con presin positiva aplicada sobre la va area.
C
Constituye el tercer paso de la reanimacin de pa-
cientes con emergencias y est compuesto por la evalua-
cin y el tratamiento de los trastornos de la circulacin
(paro cardaco, estados de shock, hemorragias y otros).
La evaluacin clnica se realiza mediante la compro-
bacin de pulsos centrales durante 5 segundos. Se debe
precisar, adems, la coloracin de la vctima, la tempera-
tura, el llenado capilar y posteriormente la tensin arterial.
frecuencia y profundidad de esta; y es imprescindible
controlar la hemorragia.
La fibrilacin y la taquicardia ventricular sin pulso
deben desfibrilarse como parte del sostn cardiocircula-
torio de la RCPC bsica a partir de los 8 aos.

S o stn vital b sico y avan zad o. V isi n gen eral

S o p o rte v ital b sico

(A B C ) (C con d esfibrila ci n )

V a a r e a A S o p o rte v ital av an z ad o C4 C a r d io v e rsi n

p tim a e lc tr ic a .
(in tu b a c i n ).

B C3
C1 C2
Ve n tila c i n M to d o s q u e a u m e n ta n la
m e cn ic a c o n O 2 . e fic a c ia d e la R C P C .
D ro g a s
y
D ro g a - d e sc a rg a
l q u id o s .
e n fib rila c i n m a n te n id a .

46
 Captulo 3
Soporte vital cardiorrespiratorio
y cerebral
El soporte vital cardiorrespiratorio y cerebral es un
grupo de acciones rpidas y fciles de realizar, siguiendo
siempre un protocolo, encaminadas a prevenir, identificar
y tratar el estado de paro cardiorrespiratorio o problemas
que puedan acarrear un compromiso vital importante. El
objetivo fundamental es mantener una buena vitalidad me-
diante la oxigenacin de los orgnos vitales (corazn y
cerebro), para de esta manera salvar al paciente con una
buena calidad de vida.
Fases del soporte vital:
Soporte vital bsico (SVB): procederes elementales
de reanimacin para permeabilizar la va area. Consiste
en la oxigenacin urgente, la ventilacin y la reanimacin
de la circulacin. El objetivo especfico es proporcionar
oxigenacin emergente a los rganos vitales, para man-
tenerlos con un nivel aceptable de funcionalidad. Debe
iniciarse en los primeros 4 minutos, y puede ser ofrecido
por personas no profesionales de la salud, pero que ten-
gan entrenamiento en los procederes de reanimacin.
Desde el punto de vista operacional, se cuenta con el
soporte vital bsico sin equipos, que se ofrece sin nin-
gn recurso, salvo el considerado de barrera; y el soporte
vital bsico con equipos, que aumentan la eficacia de
estos procederes y, por tanto, ofrecen mejor calidad a la
reanimacin: dispositivo de va area y desfibrilador.
Soporte vital avanzado (SVA): grupo de medidas
encaminadas al tratamiento definitivo de los estados de
peligro vital inminente o de parada cardiorrespiratoria.
Incluye la optimizacin de la va area, la oxigenacin y gases de forma positiva, como con el cardiopump.
la ventilacin mecnica, la administracin parenteral de
drogas y lquidos, la terapia elctrica y la monitorizacin
del ritmo cardaco, y la monitorizacin de la saturacin de
oxgeno. Estas medidas son ptimas cuando se realizan
en los primeros 8 minutos. Para ejecutarlas se necesita
de un personal calificado.
Soporte vital intensivo prolongado o hiperresu-
citacin (SVIP): son las medidas que se toman con el
paciente, despus de recuperado el ritmo cardaco o
durante el estado de coma, para la conservacin de la
funcin del cerebro y de otros rganos vitales como: rin,
pulmn, hgado, intestino y otros.
Urgencias cardiocirculatorias
Reanimacin cardiopulmonar
y cerebral bsica y avanzada
1. Secuencia de evaluacin y resucitacin bsica: AA-
BB-CC.
2. Evaluacin del ABC.
3. Secuencia de ABCD en resucitacin avanzada: A en
A, B en A, C en A y D en A.
En la parada cardaca presenciada, la secuencia es
CABC (en los primeros 30 segundos del paro cardaco).
En ese momento, se debe solicitar un desfibrilador, de
estar disponible, para monitorizar y desfibrilar 3 veces,
con la va area abierta. Siempre se debe evaluar antes,
para saber si es necesaria la descarga siguiente: 200 J-
300 J-360 J. Si no se tiene desfibrilador, hay que dar
3 golpes precordiales y continuar con la secuencia ABC
bsica: AA-BB-CC.
Se debe activar el Sistema Mdico de Emergencia
(SME) al instante, y solicitar ayuda si existen testigos
con conocimientos sobre la reanimacin cardiopulmonar
y cerebral (RCPC). En el caso de que el paciente sea
adulto, si se cuenta con un cardiopump, se puede conti-
nuar haciendo compresin-descompresin activa, con la
va area abierta. As, se proporcionar el flujo de un
pequeo volumen corriente, que con la frecuencia car-
daca se llega a alcanzar un volumen minuto respiratorio
de 5 a 6 litros. Si la compresin-descompresin activa es
adecuada, en tales condiciones se puede realizar la RCPC
a 5 minutos, salvo que se pueda ejecutar el soporte vital
avanzado antes. A partir de los 5 minutos debe ventilarse,
independientemente de la compresin. Si no hay seguri-
dad para dar ventilacin boca-boca, se pueden hacer com-
presiones constantes para lograr as un intercambio de
Primeras acciones:
1. Verificar la respuesta (hablarle al paciente, sacudir-
lo suavemente, pellizcarlo).
2. Colocarlo en posicin de rescate.
3. Activar el SME con un testigo.
Primera A:
Evaluar la permeabilidad de la va area superior.
Abrir la va area.
47
 U RGENCIAS M DICAS
Segunda A:
Limpieza y desobstruccin de la va area (si es ne-
cesario, realizar la maniobra de Heimlich).
Primera B:
Evaluar la ventilacin (tcnica MES por 5 segundos).
Segunda B:
Ventilaciones de rescate: 2 efectivas con flujos len-
tos. De no pasar el aire, se debe considerar que la
va area est obstruida y hay que actuar en funcin
de esto (retornar al paso A). Si la causa es aparen-
temente respiratoria, se deben administrar de 2 a 5
ventilaciones, segn la evaluacin.
Primera C:
Evaluar circulacin: pulso central durante 5 segun-
dos (carotideo para los adultos y nios, y braquial
para los lactantes). Monitorizar y determinar la ne-
cesidad de desfibrilacin si no se haba realizado
antes.
Segunda C:
Iniciar RCPC con 100 compresiones por minuto, de
manera que haya una relacin de 15 compresiones
torcicas por 2 ventilaciones con 1 2 reanimadores.
Se debe comprimir con una profundidad de 1,5 a 2
pulgadas, segn la edad del paciente. Si hay fibrilacin
o taquicardia ventricular sin pulso, se puede desfibrilar
en el caso de los pacientes con ms de 8 aos de
edad. Si hay un tercer reanimador, se pueden hacer
compresiones abdominales interpuestas, si este ma-
neja la tcnica.
Reevaluar ABC inicial al primer minuto:
Precisar ayuda y pedirle a algn testigo que avise al
Sistema Mdico de Emergencia, si no lo hizo al ini-
cio. Continuar la reevaluacin cada 2 3 minutos,
mientras duren las maniobras bsicas. En cuanto se
pueda, iniciar soporte vital avanzado.
Continuar el ABCD en la reanimacin avanzada (A).
Siempre hacer ABC bsico previo:
A en A:
Optimizar la va area: intubacin endotraqueal o
mtodos de control de la va area que garanticen
48
ventilacin. Previamente, se debe aspirar, oxigenar
y ventilar.
B en A:
Controlar o asistir la ventilacin: percatarse de que
ambos pulmones ventilan. Usar preferiblemente ven-
tiladores de traslado o vlvulas de demanda con ox-
geno a 100 %. Asegurar FR = 12 resp/min y volu-
men tidal (Vt) de 10 mL/kg.
C en A:
Continuar compresiones cardacas externas con la
profundidad requerida y a una frecuencia de 100 la-
tidos por minuto. Utilizar aditamentos para la circu-
lacin artificial (compresin-descompresin activa
con cardiopump, compresin abdominal interpuesta,
compresiones cardacas internas, etc.). Canalizar
venas perifricas. Administrar drogas y lquidos.
Monitorizacin continua, con el paciente intubado.
Se prefiere que estn presentes 3 resucitadores,
para hacer compresin abdominal interpuesta a la
compresin cardaca y mejorar el flujo coronario y
cerebral.
D en A:
Evaluar el ABC, el estado general y diagnosticar
arritmias, hipoperfusin y otros problemas que se
deben tratar para mantener el automatismo con una
hemodinamia clnicamente aceptable, para trasladar
al paciente a terapia intensiva y continuar con la
resucitacin prolongada o hiperresucitacin.
Secuencia de la RCPC bsica
Primeras acciones en adultos y nios a partir de
8 aos de edad:
Determinar respuesta: gritarle, sacudirlo y pellizcar-
lo. Si hay trauma, se debe sacudir suavemente.
Si se encuentra otra persona, pedirle ayuda y si es
posible, activar el SME cuanto antes con un testigo.
Posicin de la vctima y el rescatador.
A
1. Abrir la va area (maniobra frente-mentn. Si hay
trauma, se debe realizar la traccin mandibular).
2. Limpieza de la va area.
 Captulo 3
B Primeras acciones en nios de 1 a 8 aos:
1. Verificar si hay ausencia de respiracin:
a) M: mire el pecho para ver movimientos.
b) E: escuche sonidos respiratorios.
c) S: sienta la respiracin en su mejilla.
2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos de dura-
cin, y observe si el pecho sube en cada respira-
cin). Permita la exhalacin del aire entre las respi-
raciones. Si la causa es aparentemente respiratoria,
dar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin.
C
1. Determinar si falta el pulso en la regin cartida,
durante 5 a 10 segundos.
2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, enton-
ces se debe dar una respiracin cada 5 segundos
(12 resp/min) y evaluar al minuto.
3. Si no hay pulso, iniciar 4 ciclos de 15 compresiones
por 2 respiraciones con 1 2 rescatadores, para lo-
grar una frecuencia de 100 latidos por minuto con
una profundidad de 3 a 5 cm. Con un tercer rescata-
dor se puede hacer compresin abdominal interpues-
ta, si este maneja la tcnica. Despus de que el pa-
ciente est intubado, deben darse 5 compresiones y
1 ventilacin. La relacin ventilacin-compresin ser
de 5 por 1 durante 15 a 20 ciclos.
4. Si hay fibrilacin o taquicardia ventricular sin pulso,
se debe desfibrilar en secuencia y evaluar (200 J-
300 J-360 J).
5. Si hay pulso y respiracin, debe ponerse al paciente
en posicin lateral de seguridad y observar.
rea de compresiones: colocar el taln de la
mano 2 dedos por encima de la punta del apn-
dice xifoides. Presionar con ambas manos 1/3 del
dimetro anteroposterior del trax, con una fre-
cuencia de 80 a 100 latidos por minuto, contar en
voz alta y deprimir de 3 a 5 cm.
6. Despus del primer minuto de 4 ciclos de 15 com-
presiones y 2 ventilaciones, se debe verificar el
pulso.
7. Si no hay pulso, se debe activar el SME si no se
pudo hacer antes, y continuar con compresiones-
respiraciones, reevaluando cada 2 minutos.
8. Si no hay respiracin pero se palpa pulso, entonces
se debe dar una respiracin cada 5 segundos y eva-
luar al minuto.
9. Si hay pulso y respiracin, se debe poner al paciente
en posicin lateral de seguridad y observar.
Urgencias cardiocirculatorias
1. Valore la respuesta al gritarle, sacudirlo y pellizcarlo.
Si hay trauma, no sacudir.
2. Si hay otra persona, pedirle ayuda y activar el SME
con un testigo.
3. Posicin de la vctima y el rescatador.
A
1. Abrir la va area con la maniobra frente-mentn. Si
hay trauma, se debe realizar la traccin mandibular.
2. Limpieza de la va area.
B
1. Verificar si hay ausencia de respiracin:
a) M: mire el pecho para ver movimientos.
b) E: escuche sonidos respiratorios.
c) S: sienta la respiracin en su mejilla.
2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos de duracin,
y observar si el pecho sube en cada respiracin).
Permita la exhalacin del aire entre las respiraciones.
Si la causa es aparentemente respiratoria, debe dar
de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin del caso.
C
1. Determinar la falta de pulso de 5 a 10 segundos en
regin cartida. En nios pequeitos (de 1 ao) pue-
de ser ms til el pulso braquial.
2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces
se debe dar 1 respiracin cada 3 segundos y evaluar
al minuto.
3. Si no hay pulso, iniciar 15 ciclos de 5 compresio-
nes con 1 ventilacin. Realizarlas con 1 2 resca-
tadores.
rea de compresiones: colocar el taln de la
mano 2 dedos por encima de la punta del apn-
dice xifoides, presionar con una mano 1/3 del
dimetro anteroposterior del trax, con una fre-
cuencia de 100 latidos por minuto y una profun-
didad de 2,5 a 3,5 cm.
4. Despus de los primeros 15 ciclos, verificar el pulso.
5. Activar el SME, si no lo hizo antes. Si no hay pulso,
continuar con compresiones-respiraciones, evaluan-
do cada 2 minutos.
6. Si no hay respiracin pero se palpa pulso, enton-
ces dar 1 respiracin cada 3 segundos y evaluar
al minuto.
7. Si hay pulso y respiracin, poner al paciente en posi-
cin lateral de seguridad y observarlo.
49
 U RGENCIAS M DICAS
Primeras acciones en lactantes:
1. Valore la respuesta al gritar, sacudir y pellizcar al
nio. Dar palmaditas en la planta del pie. Si hay trau-
ma, no se debe sacudir al lactante.
2. Si se encuentra otra persona, pedirle ayuda y, si es
posible, activar el SME con un testigo.
3. Colocarse en la posicin de la vctima y el rescatador.
A recin nacidos intubados, la frecuencia sera de
1. Abrir la va area (maniobra frente-mentn. Si hay
trauma, se debe hacer traccin mandibular).
2. Limpieza de la va area.
B 100 a 120 latidos por minuto y una profundidad
1. Verificar ausencia de respiracin:
a) M: mire el pecho para ver movimientos.
b) E: escuche sonidos respiratorios.
c) S: sienta la respiracin en su mejilla.
2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos, y observe
si el pecho sube en cada respiracin). Permita la
exhalacin del aire entre las respiraciones. Si la causa
es aparentemente respiratoria, dar de 2 a 5 ventila-
ciones, segn la evaluacin del caso.
50
C
1. Determinar la falta de pulso de 5 a 10 segundos en
la regin braquial o femoral.
2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces
dar una respiracin cada 3 segundos y evaluar al
minuto.
3. Si no hay pulso, iniciar 15 ciclos de 5 compresiones
por 1 respiracin, con 1 2 rescatadores. En los
3 compresiones y 1 ventilacin, con 2 rescatadores.
rea de compresiones: 2 dedos por debajo de
una lnea imaginaria entre los pezones, evitando
la punta del esternn. Presionar 1/3 del dimetro
anteroposterior del trax, con una frecuencia de
de 1,5 a 2,5 cm.
4. Despus de los primeros 15 ciclos, verificar el pulso.
5. Activar el SME, si no lo hizo antes. Si no hay pulso,
continuar compresiones-respiraciones y evaluar cada
2 minutos.
6. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces
dar 1 respiracin cada 3 segundos y reevaluar al
minuto.
7. Si hay pulso y respiracin, poner al paciente en posi-
cin lateral de seguridad y observar.
 Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

F ibrilaci n ven tricu lar y taqu icardia v en tricu lar sin pulso

` rb ol de d ecisiones par a el tratam ien to d e fib rilaci n ventricu lar

y taq u icard ia ventricu lar sin pu lso

1 . A brir la v a area . S i ha y d e m ora c o n el d esfib rila d o r, in ic ia r la R C P C .

2 . S iste m a d e d escarga: 20 0 J, evalu a ci n : 30 0 J, evalu a ci n : 36 0 J.

A b rir la v a
S i h a y un p a ro p resen ciado .
area .
R C P C bsica
1 m in R p id o

D e sfib rilac i n a cieg a s c on la v a area a b ie rta.

M on itoriza r. P recisar
fib rilaci n o ta q u ica rdia
v entricu la r.

D e sfib rilar: 2 00 J E v alu a r

P ersiste C am bio de ritm o ?

D e sfib rilar: 2 00 J 30 0 J E v alu a r E v alu a r el p u lso

P ersiste C am bio de ritm o ?

A u se nte P resen te

D e sfib rilar: 3 60 J E v alu a r

- O ptim iz ar la v a are a.
- Ven tilar y ox ig e na r (V t 10 m L /kg y F R 12 re sp /m in ).
- P o r v a v e no sa p e rifric a, ad m in istrar m ed ic am e ntos seg n
P ersiste C am bio de ritm o ?
e l d ia g n stico y e l p rotoc o lo .

- C on tinu a r h asta re v ertir el c ua d ro cl n ic o .

R C P C bsica y av a nz ada du ra n te 1 m in u to (o ptim iza r la v a area , v en tilac i n y o x gen o). - S i ap are c e otro ritm o , actuar se g n el p rotoc o lo esp ec fic o.
S eg u ir c o n d rog a -d esca rg a : 36 0 J, dro g a-de sca rg a: 3 6 0 J, d ro ga-d escarga : 3 60 J. - E vac u a r d esp u s d e re ve rtir el ritm o .
- Trata r la h ipo p erfusi n .

R C P C , ap oyo vital avan zad o y sistem a dro ga-descarga:

O p tim iz ar la v a area .
Ve n tila r y o xige n ar ad ec ua d am en te.
O p tim iz ar la s com p resio n es torc ic as (frec ue n c ia y p ro fu nd id ad).
G a ra ntiz ar la v a v eno sa p erifric a e iniciar la in fusi n d e so lu ci n salina a 0 ,9 % .
D ro ga s:
E p in efrin a: 1 m g ca da 3 a 5 m in .
M o n ito riz ac i n, si e s po sib le .
A n tiarr tm icos:
A m iod aro na: 15 0 a 30 0 m g, p or v a e.v. en a d ulto s, re p e tir 1 5 0 m g d e 3 a 5 m in. D o sis m xim a: 2 ,2 g, p or
v a e .v. en 24 h . E n su de fe cto , u sar lid oc a n a .
L id o ca na : d e 1 a 1 ,5 m g/k g en b olo e.v. S i es n ec e sa rio , a lo s 1 0 m in , u n a seg u nd a d osis: 0 ,5 a 0,75 m g/kg .
P ro ca in am ida, si falla la reversi n : 1 7 m g/k g . V a se la d osis en la ta b la d e m e d ic am en to s.
D e spu s de c ada d o sis d e m e d ic am en to , d ar u n ch oq u e elctric o a la m ay or e n e rg a adm inistrada.
D e fin ir lo s d ia gn stico s aso c ia d os y la s ca usa s re v er sibles (vea a co n tin u a ci n : A E S P ).
A p a rtir de los 10 m in , usa r bic arb o na to d e so dio y seg u ir co n la rea nim a c i n avan zad a (v e a a con tinu a ci n :
A sisto lia).

51
 U RGENCIAS M DICAS
Desfibrilacin semiautomtica
Si se desfibrila en el primer minuto de una fibrilacin,
se obtiene 80 % de supervivencia; a los 2 minutos, 25 %; a
los 3 minutos, 10 % y a los 5 minutos, la supervivencia es
menor de 5 %.
Los desfibriladores manuales requieren del conoci-
miento y de la habilidad del resucitador.
Los desfibriladores semiautomticos externos tienen
la ventaja de que pueden ser usados por personas no
expertas o no profesionales de la salud si han pasado un
curso de entrenamiento. El equipo analiza el ritmo carda-
co por indicacin del reanimador o socorrista u operador
simple, y es capaz de cargarse automticamente y descar-
garse cuando el operador aprieta el botn correspondiente.
Lo importante es que el operador ponga los electrodos en
el lugar y la forma adecuados, siguiendo los pasos que en
el propio desfibrilador se indican. Este equipo es capaz
de registrar lo sucedido y, por tanto, se puede realizar una
evaluacin de las acciones ejecutadas.
ES imprescindible que la corriente generada por el
desfibrilador pase por el corazn y revierta la arritmia.
Para ello, un electrodo debe estar a la derecha del borde
superior del esternn y el otro entre el quinto y el sexto
espacio intercostal, entre la lnea axilar anterior y me-
dia. La adhesin de los electrodos desechables o el sos-
tn de las paletas permitir una corriente eficaz.
En diferentes estudios se aprecia que la generali-
zacin de los desfibriladores semiautomticos ha aumen-
tado la supervivencia: del 2 al 5 %, hasta el 20 y el 25 %.

A sistolia
A sisto lia
H ip ox ia ? H ip e rpo ta se m ia o h ip op o ta se m ia ?
H ip ote rm ia ? S ho c k re fra c ta rio ?

R C P C bsic a in ic ia l
p or 1 m in

M o n ito r iza r y p re c is ar la a u se n c ia d e a c tiv id a d c a rd a ca .

C a m b ia r la p o sic i n d e lo s ele c tro d o s, si h a y d u d a s.
P a sa r c u a n to a n te s a R C P C av a n za d a .

R C P C av a n za d a :
B u sc ar la s c a u sas y tra ta rla s.
O p tim iz a r la v a a rea .
Ve n tilar y o xig e n ar.
C o n tin ua r R C P C . O ptim iz a r c o m pre si n c a rd ac a (tcn ic a -fre c ue n c ia -p rofu n dida d ).
V a v e n osa p e rifric a .
E p in e frin a : 1 m g p o r v a e .v., c ad a 3 a 5 m in u to s (d up lica r la d osis y a dm inistra r p o r u n tu bo e n do tra q u ea l) .
A tro p in a : 1 m g p or v a e .v., c a da 3 a 5 m inu to s h a sta 0 ,0 4 m g/kg (p u e de a d m in istra rse p o r u n tu bo e n d otr aq u e al).
In fu si n d e c lo ru ro d e sod io a 0 ,9 % : 10 m L /k g.
S olic ita r m a rc a pa so s, si e x iste n e n el lu g ar, y u sarlos pre c o zm e n te .
C a d a 2 3 m in utos, e v alua r la e fec tivida d d e la s m a n io br as y el re g reso a la c irc u la ci n e sp o ntn e a .
S i a p ar ec e e l ritm o c a rd a co , pr ec isa r lo s d ia gn stic o s q ue se d e b en tra ta r.

A lo s 10 m in

A tro p in a : 1 a 5 m g e n b olo e.v.

B ica rb o na to d e so dio: 1 m e q/kg e n b olo e.v., a los 10 m in, y se gu ir c on 0 ,5 m e q /k g, c ad a 1 0 m in . C on tinu a r la
e va lua c i n c ad a 2 3 m in (n u nc a a d m in istra r po r v a a re a ).
C o n tin ua r sec u e nc ia R C P C b sic a- av a n za d a . P re cisa r y e va lu a r si la s a c c io ne s so n c o rre ctas. D e sc a rta r la s c a u sa s
c ita d a s e n e l a c p ite sob re a c tiv id a d e ltric a sin pu lso (A E S P ).
S i e l pa c ie n te re c up e ra e l a u to m a tism o , trata r la h ip o pe rfu si n (v ea el a c p ite sob re h ip o pe rfu si n) y la s a rritm ia s.
P re c isa r la ap a ric i n d e a rritm ia s y ac tu a r se g n los pro to c o los.

52
 Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Actividad elctrica sin pulso Conducta que se debe seguir:

Posibles causas de la actividad elctrica sin pulso (AESP): Buscar las causas y tratarlas.
La conducta es similar a la que se sigue en la asistolia,
1. Hipovolemia (infusin de volumen). pero sin la utilizacin del marcapaso. Se administrar
2. Hipoxia (ventilacin). atropina si la FC es menor de 60 lat/min (usar 1 mg, por
3. pH disminuido (corregir la acidosis). va e.v., cada 3 a 5 minutos, hasta 0,04 mg/kg). Si el
4. Hipotermia (tratar hipotermia segn el algoritmo). paciente con actividad elctrica sin pulso (AESP) no
5. Hipercalemia o hipocalemia (identificar y tratar la
responde a las dosis habituales de epinefrina, deben
causa).
6. Sobredosis de drogas. buscarse causas reversibles como el origen de esta
7. Taponamiento cardaco (pericardiocentsis). afeccin, y seguir la RCPC bsica y avanzada descri-
8. Neumotrax a tensin (descompresin con aguja). ta; aunque pudiera usarse epinefrina en una dosis de
9. Tromboembolismo pulmonar (trombolticos, ciruga). 0,2 mg/kg (ms o menos 1 mp. en el adulto) en
10. Infarto del miocardio agudo (IMA). bolo, cada 3 minutos.

P arada card iorresp iratoria en el n io

A R C P C b sica P re c isar la tcn ica se gn la ed a d

B
C

M o n itor

F ib rila c i n o taq u ic a rd ia
S No
v en tricu la r sin p u lso
Co
lso nr
pu it m
o- s in o -s
m in
it pu
Si nr lso
V a a rea ab ie rta .
D e sc a rga s :
A sis to lia AESP
2 J/k g .
2 a 4 J /k g .
4 J/k g .
A B C D en AVA . A B C D co n AVA .
E p in e frin a. E p in e frin a (v e a la d o sis en la tab la 6 ).
A m io da ro n a . (Ve a las d o sis en la ta b la 6 .) M arca p aso s.
L id o c a n a. A tro p in a ( v ea la d osis e n la ta b la 6 ).
P roc a in am id a. P rec isar las a c cio ne s d e la R C P C si e l p a c ie nte n o
B ica rb o n ato d e so d io a p a rtir d e lo s 1 0 m in u tos. sale d el c u a d ro cl n ic o .
S iste m a d e d ro g a -d esc arg a -d ro g a -d esc arg a . P rec isar las c a u sa s, s i el p ac ie n te n o sa le d el c u ad ro
c l nico .
B ica rb o n ato d e so d io a p a rtir d e lo s 1 0 m in u tos.

P re c isar s i ha y h ip o p erfu si n y a rritm ia s.
A B C D co n AVA .
E p in e frin a ( v ea la d osis e n la ta b la 6 ).
P rec isar las a c cio ne s d e la R C P C si e l p a c ie nte n o
sale d el c u a d ro cl n ic o .
P rec isar las c a u sa s, s i el p ac ie n te n o sa le d el c u ad ro
c l nico .
B ica rb o n ato d e so d io a p a rtir d e 1 0 m in u to s.

53
 U RGENCIAS M DICAS
Mtodos mecnicos que aumentan
la eficacia de la respiracin
cardiopulmonar y cerebral bsica
1. Comprimir donde corresponda, de forma correcta,
con la frecuencia adecuada, y con la profundidad
necesaria segn la edad: compresin-descompresin
activa (uso de cardiopump).
Ventajas:
a) Aumento del volumen minuto.
b) Aumento de la tensin arterial sistlica.
c) Aumento de la presin de perfusin miocrdica.
d) Aumento significativo del tiempo de llenado
diastlico.
e) Aumento significativo del nmero de reanima-
ciones exitosas.
Si se aplica adecuadamente la tcnica de compre-
sin cardaca se obtiene igual resultado que con el
cardiopump.
2. La compresin de contrapulso o compresin abdo-
minal interpuesta (es ms til en el paciente intubado;
pero puede usarse desde la reanimacin cardio-
pulmonar y cerebral (RCPC) bsica con un tercer
reanimador, cuando se maneja la tcnica con aco-
plamiento correcto).
Ventajas:
a) Mejora el retorno venoso.
b) Aumenta el volumen minuto.
c) Aumenta la presin de perfusin coronaria.
d) Aumento significativo del nmero de reanima-
ciones exitosas.
3. La elevacin discreta de los miembros inferiores para
un mejor retorno de la sangre al tronco, no ha
demostrado beneficios sostenibles.
4. Uso del percutor cutneo, si est disponible y hay
experiencia en su empleo.
5. La RCPC a cielo abierto, en lugares donde existan
condiciones, experiencia y ciruga cardaca.
6. El uso precoz de marcapaso debe hacerse si est
disponible, en el momento adecuado, en los pacientes
que no salen de la parada cardaca.
Factores predictivos de mal pronstico
en la reanimacin
1. Enfermedad preterminal (por ejemplo: sepsis y pro-
cesos malignos).
54
2. Episodios catastrficos (por ejemplo: embolismo
pulmonar masivo, rotura de aneurismas y shock
cardiognico).
3. Demora en la RCPC bsica.
4. Ritmos iniciales (asistolia, disociacin electromec-
nica grave).
5. Fibrilacin ventricular. (La capacidad para prevenir
la progresin hacia la asistolia depende del tiempo
que transcurra antes de la desfibrilacin).
Terapia con lquidos
Indicaciones de la terapia con lquidos:
a) Hemorragias.
b) En la RCPC, hasta 10 mL/kg y evaluar.
c) Hipoperfusin despus de la RCPC.
d) Expandir la volemia en la hipovolemia.
Criterios clnicos de hipovolemia:
1. Hipotensin sin ingurgitacin yugular ni crepitantes
pulmonares.
2. Pulso dbil.
3. Llenado capilar lento (> de 2 segundos).
4. Pulso que disminuye la intensidad cuando el pacien-
te inspira profundo o con la inspiracin del ventilador
mecnico (pulso paradjico).
Soluciones para tratar la hipovolemia:
Cristaloides:
Ringer lactato.
Solucin salina fisiolgica.
Coloides:
Sangre y derivados.
Albmina.
Coloides sintticos.
Conducta que se debe seguir:
1. No administrar soluciones glucosadas.
2. Si se sospecha de hipoglicemia, administrar dex-
trosa hipertnica: 0,5 g/kg, por va e.v., lento.
3. Iniciar con ringer lactato y, en su defecto, solucin
salina fisiolgica:
a) La reposicin de lquidos en pacientes exangui-
nantes y otras formas de shock hipovolmico ser
 Captulo 3
de 2 000 mL en los adultos, y 20 mL/kg en nios,
en perfusin bien rpida, utilizando siempre
2 venas perifricas. Si el paciente es un cardipa-
ta, en estas condiciones, se programarn 1 000 mL
para adultos, y 10 mL/kg en nios; se evaluar
su continuidad, segn la respuesta y los signos
de freno de volumen.
b) En el sndrome de respuesta inflamatoria sist-
mica (SRIS), se deben programar 10 mL/kg,
evaluar los resultados, y continuar con ms l-
quidos, aminas o ambos, segn los resultados.
c) Despus de 2 000 mL de cristaloides, se debe
utilizar un coloide sinttico (si est disponible) o
hemoderivados. Si hay exanguinacin, no deben
usarse dextranos ni excederse de 1 500 mL de
almidones. A falta de estos o mientras llegan, se
puede seguir con cristaloides.
Urgencias cardiocirculatorias
d) En la cardiopata isqumica aguda, se puede re-
poner el volumen sistlico con pequeos bolos de
lquidos (100 a 200 mL) y evaluar los resultados.
Si es importante pasar lquidos para mejorar la
precarga y el volumen sistlico, tambin es muy impor-
tante no excederse.
4. Acelerador para administrar lquidos: hipotensin
sin ingurgitacin yugular ni crepitantes.
5. Freno para administrar lquidos: crepitantes o in-
gurgitacin yugular. Si se observa ms taquicardia
sin que se eleve la tensin arterial, o ms disnea con
aparicin de aleteo nasal, en estos casos la decisin
es por evaluacin individual; la medicin de presin
venosa central (PVC) puede ser de gran ayuda.
6. Si hay hipotensin con freno para administrar lqui-
dos, se deben poner aminas (vase el acpite sobre
shock).
55
56 S ostn vita l b sico y avan za d o in tegrad o en la u rgen cia m d ica p rim a ria

U RGENCIAS M DICAS
F ijar la h ora!

P a c ie n te in c on sc ie n te

A c tiv ar e l S M E . S i n o h ay pu lso P re cisar d ia gn stic o

A b rir la v a a re a c o n m tod o s
m a n u ales. S i n o re sp ira
E va lua r si h a y ve n tilac i n e sp on tn ea .

Ve n tila c i n m e c n ic a c o n O 2 a l 1 00 % . A sisto lia.

D a r 2 v e ntila c io ne s. C o m pre sio n e s to rc ic as e xtern a s, 10 0 p or F ib rila ci n v e ntric u la r.
A se gu ra r v a are a c o n c n u la s u o tro d isp ositiv o . m in , c o n la p ro fun d id a d qu e a u m e n ta la Taq u ic a rdia v en tricu la r sin p ulso.
Ve n tilar c on b o lsa y m sc ar a, a dic io na r O 2 . e fic ac ia de la R C P C . A ctiv id ad e lc tr ic a sin p ulso.
S i re sp ir a
R C P C bsic a p o r 1 m in u to . E le c tro c a rdiog ra m a o m o nito riz a ci n . B ra dic ard ia sev e ra a b solu ta .
V a a re a d e fin itiv a c u an to a n te s. E p in e frin a 1 m g e .v. c a da 3 - 5 m in .
A los 10 m in d e P C R : b ic a rbo n ato
P u lso No de sod io 1 m e q /k g e.v. S e g u ir 0 ,5 m e q /k g
c ad a 1 0 m in .
E v a lu a r e l pu lso No P a ra co n du c ta s e sp ec fic a s
(v ea lo s p ro toc o lo s).
S

S E l p u lso e s fu e rte ? R e c up e r e l a u to m atism o

V ig ila n c ia in te n siv a . S n d rom e d e h ip o pe rfu si n

P o sic i n d e se gu rid a d . M a nte ne r la S T rata m ie nto: L lev ar la TA S d el p ac ien te e n tre 1 5 0 y
A se gu ra r v a are a . v e n tila c i n No In fu si n d e e pin e frin a . D ilu ir 4 m g en 5 0 0 m L 1 40 m m H g ( estad o h ip er dinm ic o
O x ig en a r. m e c nica . d e so lu c i n salin a y re gu la r el g oteo se g n in ic ia l).
E v a lu a r la s c a u sas. la re spu e sta .
E v a lu a r la h e m od in a m ia y a c tu a r. C lo ruro d e so d io a 0 ,9 % o ring e r la c ta to .
T ra sla d o ha c ia la u nida d d e a tenc i n a l P a sa r 1 0 m L /k g , p o r v a e .v., in de p e nd ie n te a l
p ac ie n te g ra v e ho sp ita la rio co n E va lu a r. B a ja r la in fusi n a n te rio r. E v a lu a r y re p etir la do sis si e s
re spu e sta p a ra la R C P C . de a m in a p e ri dica m e n te . n e c esa rio.
D e b e te n e rse e n c ue n ta : R e g u la r e l go te o h a sta lo g rar TA S d e
D e te n er sa ng ra m ie n to s. 1 4 0 y 13 0 m m H g (n or m ote n si n
R e p on e r v o lu m en p e rd id o. a lta sosten id a c o n pu lso fu e rte ).
Ve n tilac i n -o xige n a ci n C o rre g ir h ip o po ta se m ia .
H e m od in a m ia -p e rfusi n C o rre g ir h ip o m ag n e sem ia.
M a nte n e r v e ntila c i n y ox ig e n ac i n .
S ig no s d e e x ce so d e l q u id os.

T ra sla d o a un a u n id ad d e a te n c i n al p ac ien te
gr av e h o spita la rio y m a nte ne rle ap o yo v ital.
 Captulo 3
Hiperresucitacin, proteccin cerebral
y sndrome de hipoperfusin
Hiperresucitacin: despus de restablecido el pul-
so en una parada cardaca de tiempo prolongado, apa-
rece el sndrome de hipoperfusin (hipotensin). El
estado de posreanimacin est constituido por un grupo
de trastornos bioqumicos, secundarios al deterioro de
la circulacin sistmica y cerebral, que llevan al pacien-
te a un estado de hipoxia y de acidosis hstica. De no
Urgencias cardiocirculatorias
tratarse este estado, el paciente fallecer das o sema-
nas despus de la disfuncin de sus rganos. La exis-
tencia de pulso, tensin arterial y diuresis no descarta la
presencia de un sndrome de hipoperfusin posreani-
macin. Un paciente con un pulso que disminuye cuan-
do su respiracin es profunda, le falta volemia o aminas
o ambos para el gasto cardaco que necesita. Cuando el
paciente ha salido de la parada cardaca, las resisten-
cias perifricas suelen estar bajas y hay que elevarlas
con infusin de aminas; en el primer momento se eva-
la solo por la TA (vase el acpite sobre hipoperfusin).
57
58
P ro tec ci n cereb ra l y tra ta m ien to d el s n d ro m e d e h ip o p er fu si n p o sre a n im a ci n
H TA le v e tra n sito ria .
TA S e n tre 1 50 y 2 0 0 m m H g po r 5 m in
( m e jora e l flu jo sistm ico y ce re b ra l).
C o n tin u ar c on n o rm ote nsi n e le v ad a
so ste n id a. TA S d e 1 40 a 1 4 9 m m H g
p o r 1 2 h. C o n p ulso fue rte, b ue n llen a d o
c a pila r y d iu re sis m a y or d e 1 m L /k g .
P ar a lo gra r este e sta do , utiliz a r:
S i TA S > 70 m m H g sin sig no s d e sh oc k ,
a d m inistra r infu si n d e do b uta m ina . S i n o se
lo g ra e l o b je tiv o , a d ic io na r no re p in efr in a.
S i la TA S > 7 0 m m H g c on sign o s d e sho c k ,
u sa r d op a m in a.
S i TA S < 70 m m H g , a dm in istra r in fu si n de
n or ep in e frin a . S i m e jora la TA , y no se log ra e l
o bjetiv o, a d ic io na r d o bu ta m in a .
D e n o d isp on e r d e e sto s m e dica m e n to s, u tiliz a r
in fu si n de ep in e frin a y re g ular e l g o te o ha sta
lo g ra r e l o b je tiv o se g n la TA y e l pu lso .
N o ta : a l in ic io , e ste tra ta m ie nto re qu ie re m a y or
c a ntid ad d e in fu sio ne s po rq ue se ne c e sita u n
e fe c to a lfa , y en e l tra n scu rso d e lo s m in u to s se
v a m od if ic an d o. To d o es m uy rp id o !
(Vea la s d osis e n el a c p ite sob re sh o ck .)
U RGENCIAS M DICAS
L og ra r e l e sta do h ip e rdinm ic o inic ial a la p o sre an im a c i n .
H em o d ilu ci n
P ro te c c i n ce re b ra l
( m ejora e l flu jo ).
A ntic lc ic os? H ip ote rm ia c ere b ra l Infu si n d e c lo rur o de so d io a 0 ,9 %
le ve . o rin ge r la cta to: 1 0 m L /k g ,
in de p e nd ie n te a la inf usi n
de a m in a s.
S o lo n im o dipin o p re c oz : M a nten e r c o n pa o s d e a gu a fr a en la
D o sis inic ial: 1 0 g /k g. E n b o lo c a be z a u o tro m to d o.
e . v . , rpid o . Te m p er atura ce n tra l en tre 34 C y 3 5 C .
C o n tin ua r co n in fu si n: 1 0 g /k g/h M a nten e rlo p o r 1 2 ho ra s. P u ede
d ura n te 1 2 h ora s. c o ntrolar se en la m e m bra n a tim p n ic a
(S u uso n o e s im p re sc in dible .) o n a sofa ring e .
Ve n tila c i n y o tra s m e dida s
O tra s m e d id a s:
M an te n e r la v e n tila c i n m e cn ic a c o n F iO 2 : 0,5 (5 0 % ) , h a sta e n tre ga r al p ac ien te a l sitio de r em isi n .
M ed id a s a n tic o nv u lsiv a s y se dan te s, si so n ne c e sa rio s (d ia z ep a m , ba rb itric o s, fen ito na ).
E lev a c i n de la c ab e z a a 3 0 o . G ira r p er i dic a m e nte e l tron c o.
T ra ta r el e de m a c e re br al.
 Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Arritmias. Manifestaciones clnicas 2. Palpitaciones.
3. Sncopes.
4. Hipoperfusin.
Sntomas: 5. Insuficiencia cardaca.
6. Angina.
1. Asintomtico. 7. Paro cardaco.

M to d o d e a n lisis rp id o d el ritm o ca rd a co en u n m o n ito r

P rese n c ia d e o nd a P

O n da P p re se nte O n da P a u sen te

A m p litud C o m p le jo
C o m p le jo a nc h o d e c om p le jo s e stre c ho
E v a lu a r:
- M o rfo lo g a de on d a P.
- R ela ci n P -Q R S .
- F re c ue n c ia .
- R eg u la rid a d. P re se n c ia d el p ulso?
F rec u e nc ia de l pu lso .
Ve r:
- R eg u la rid a d.
- F re c ue n c ia .
C o n du c ta m d ic a No S - M o rfo lo g a.
in m e diata

Ve a e l pr oto c o lo p ara la fib rila ci n v e ntric u la r o ta q uic ard ia ve n tric u la r sin pu lso .

` rb o l d e d ecisio n e s p a r a la o r ien ta ci n y d ia g n stico

d e lo s tra sto r no s d el ritm o ca rd a co

Ritm os rpidos Ritm os lentos

(taquicardia y FC >_ 100 lat/m in) (bradicardia)

Regulares Irregulares A bsolutas: Relativas: es cuando se espera

FC < 60 lat/m in. una FC m enor que la observada.

N o ta : p ara d eterm inar la F C se d iv ide 1 50 0 e n tre los m il m e tro s de las on d as d el m ism o tip o, si el ritm o es reg u la r.

59
 U RGENCIAS M DICAS

Id en tificaci n d e ritm os rp id os
R itm o s r p id o s

R e g ular es
Q R S e stre c h o Irre g ula res

Q R S a n ch o > 0 ,1 0 s Q R S e stre c h o < 0 ,0 8 s

- F ib rilac i n a u ric ular c on

re sp ue sta r p id a .
- Ta qu ic a rd ia su pra v e ntric u la r p a rox stic a. - E xtra s sto le s a u ricula res.
S in pu lso - S n d rom e d e p re e xita ci n . - Ta qu ic a rd ia a tria l m u ltifo c a l.
- F lte r a u ric u la r.
- Ta qu ic a rd ia sin u sal.

Q R S a n ch o
Ta q uic a rd ia v e ntric ula r sin p u lso
y flte r v en tr ic ular.

P ulso N o hay
p ulso
C o n p ulso

E x tra s stoles F ibr ila c i n

a ur ic ulare s. v en tr ic ular.
Ta q uic a rd ia v e ntric ula r c on p u lso (T V C P ) :
R itm o id io ve n tricu la r a c e le ra do .
To rsa de de p o in ts.
Ta q u ic ar dia ve n tric u la r p a ro x stic a .
Ta q u ic ar dia sup rav en tricu la r co n c o m ple jo an c ho .
Ta q u ic ar dia sup rav en tricu la r co n c o nd u cc i n a b er ran te .
Ta q u ic ar dia sup rav en tricu la r co n b lo qu e o c om p le to d e ram a .
Ta q u ic ar dia sup rav en tricu la r co n v a a c c eso ria .

Id en tificaci n d e ritm o s len tos

R itm o s len to s

E v a lu a r:
P rese n c ia d e o nd a P.
R e la c i n P -Q R S .
E sp a c io P -R .

R e la c i n 1 x1 R e la c i n d e 2 m s P rd id a d e re la ci n A u se nc ia
o nd a s P x c om p le jo d e on d a P
P -R n o rm a l P -R la rg o ( > 0 ,2 0 s). (E n a n cia no s
(d e 0 ,1 a 0 ,2 0 s) e s n or m al h asta 0,22 s.)
B loq u eo A -V B loq u eo A -V -
se gu n do g ra d o te rc e r g ra do

B loq u eo A -V A u m en to F alla s - B lo qu e o sin oau ric u la r.

- B ra dica rd ia sinu sa l. p rim e r g ra do p rog re siv o m a nten id a s - R itm o id io v e ntr ic ular.
- A rritm ia sin usal. - F ib rilac i n a u ric ular c on
- M a rc a pa so m ig ra to ria . re sp ue sta v e n tric u la r le n ta .
- P a ro sin usa l b loq u e o de r am a . B loq u eo A -V B loq u eo A -V
se gu n do g ra d o: se gu n do g ra d o:
M ob itz I M ob itz II

60
 Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

C on d u cta q u e se d eb e segu ir en los ritm o s len tos

` rb o l d e d ecisio n e s p a r a el tr a ta m ien to d e lo s r itm o s len tos

P rim e ra s a c c io ne s:
- A s eg u ra r v a a re a . - V a v e n o sa p e rifric a .
- A d m in ist ra r o x g e n o . - M o n ito riz a ci n c o ntin u a de si gn o s v ita le s .
- E v a l ua r v e n tila c i n . - E le c tro c ard io g ra m a d e 1 2 d e riv ac i on e s .

T ie n e s n to m as y s ig n o s im p o rta n te s?
(D o lo r p re c o rd ia l, tra s to rn o s d el n iv el d e v igi lia , h ip o te n si n ar te ria l,
a g ita c i n p s ic o m o triz, e tc te ra .)

No S

Id e n tific a r e l tip o d e tra s to rno d e l ritm o .

O b s e rv a c i n m d ica e stric ta .
P res e n ta b lo q u e o A -V d e te rc e r g ra d o o
se g u n d o g ra d o . M o b it z II.
P rep a ra r a l p a c ie n te p a ra tra s la d ar lo c o n AVA a u n a sa la d e
a te n ci n a g ra v es , c o n v i sta s a c o lo c a rle un m a rc a pa so
tra n sc u tn e o d efin itiv o , se g n e l ca s o y l a d is p o n ib ilid a d .
D e se r p o s ib le , tra ta r e n e l lu g a r.
P aso s d e a c c i n :
Te ra p u tic a p a ra p re p a ra r a l p ac ie n te h a s ta p o d e r p o n e rle u n
m a rc ap a s o tra n s c u tn e o c u a n to a n te s.
E n l ac tan te s y e n n io s p e q u eo s, e je c u ta r c o m pre sio n e s
to rc ic a s si, a p esa r d e la ox ig e n ac i n y la v e n tila c i n , e l p u ls o
e s < 6 0 la t/ m i n .
C o lo c ar m a rc ap a s os si e s n e c e s ari o y p o s ib le .
A tro p in a : 0 ,5 m g , p o r v a e .v., c a d a 5 m i n y h a s ta 2 m g . E n
a d u lto s: d e 0,02 g a 0 ,0 5 m g /k g , p o r v a e .v. o int ra s e a (i.o .)
e n n io s.
D o p a m in a : d e 5 a 2 0 g /k g /m in o e p in efr in a : d e 0 ,0 2 a
0 ,1 5 g /k g /m in p o r v a e .v. e n a du lt o s .
E n n io s : 0 ,0 1 m g /k g . D o s is in ic ia l dilu id a (1 :1 0 0 0 0 ) p asa r
0 ,1 m L /k g , po r v a e .v. o i.o . S e g u ir c a da 3 a 5 m in ut os , s e g n la
re sp ue sta .
N o se re c o m ie n d a u sa r is o p ren a lin a .

N ota : s ie m p re se d e b e n p re c is ar las c a u sa s re v e rsibles q u e p ro d u c e n la b rad ic a rd ia e x trem a y la p a ra d a ca rd io rre sp ira to ria .

Ve a el a cp ite so b re a c tiv ida d e lc tric a sin p u lso (A E S P ).

61
62 C on ducta que se debe seguir en los ritm os rpidos

U RGENCIAS M DICAS
` rb ol d e de cision es p ara el tratam ien to d e los ritm os r pid os con pu lso.
Taq u iarritm ias agu d as

P rim eras acciones:

- G aran tizar la v a area perm eab le. - H acer electrocard io gram a de 1 2 d erivacio n es.
- O x gen o sup le m e n tario . - M o n ito rizaci n de ritm o , F C , TA y p u lso .
- E v aluar la n ecesid ad d e ven tilaci n m ecnica. - O xim etr a d e p ulso, si se cu en ta con el equ ip o .
- E v aluar la circulaci n.

E stable con Siem p re se h ace

TA : 90 m m H g o m s Taqu iarritm ias d e 48 ho ras y m s. Inestab le cardiov ersi n
H em o d in am ia?

Vea el rbo l de
E stable con in su ficien cia E stable sin insuficiencia card aca
d ecisio nes p ara el
card aca
tratam ien to d e los
ritm os lentos.
C o m plejo estrech o E vale la du raci n del Q R S . C o m plejo an cho Taq u icardia ven tricular
A n chu ra d e lo s co m plejos?

F ib rilaci n auricular Taqu icardia su prav entricu lar In determ inad a A m iod aro na: 15 0 m g p or v a e.v. cad a 10 m in.
F lter au ricu lar < 48 h p aro x stica (T S V P ). E n su d efecto , lid o ca n a: de 1 a 1 ,5 m g /k g ,
p o r v a e .v.

- P rever las d rog as.

A m iod aro na o p ro cainam id a - In iciar m an io b ras v ag ales.
S i es n ecesario , a lo s 5 1 0 m in , seg n el frm aco:
- P on er d ro g as y repetir m aniob ras
- A m io daro na: 1 50 m g cada 10 m in. D espu s, 36 0 m g en in fusi n p o r 6 h .
en tre las d osis.
- L id oca n a: d e 0 ,5 a 0 ,7 5 m g /k g. D o sis m x im a: 3 m g /k g . E valu ar infu si n (v ea la d osis).
C am b iar d e frm aco y pasar a procainam id a, si falla el q ue se adm in istr .
A ltern ativ as:
- B etab lo qu ead o res.
- A n ticlcico s. A ltern ativ as terap uticas:
- D ig o xin a.
1 . M an io bras vag ales entre las d o sis. P rocain am id a: d e 20 a 30 m g /k g , p o r C ardioversi n ,
- A d e no sin a : d o sis c a d a 5 m in si no rev ie rte a n tes: 6 m g; 12 m g ; 12 a 18 m g , v a e.v. D osis m x im a: 17 m g /k g . si falla la terap utica.
p o r v a e.v., rpido . D osis p ed itrica: d e 0 ,1 a 0 ,2 m g /k g. E v alu ar la n ecesidad d e in fu si n (v ea la
2 . A n ticlcicos: v erap am ilo o d iltiazem . S i falta o falla la aden o sina. d osis.)
- Verapam ilo : 5 m g, p or v a e.v. R ep etir cad a 1 5 m in utos, 2 v eces.
- D iltiazem : ig u al a la fib rilaci n auricular.
3 . B etabloq u ead o res en preex itaci n (seleccionar 1 co m o altern ativ a de los N ota: en la fib rilaci n y el flter auricu lar > 4 8 h , estab le, lo s
an ticlcico s). an ticlcico s y b etabloq ueado res contro lan la frecu encia
- P rop an olo l: 1 m g , p o r v a e.v.
al igu al que la digox in a. E sta ltim a tam b in se recom iend a
- A ten o lo l: 5 m g , po r v a e.v.
- M etop ro lo l: 5 m g, p or v a e.v. (n o u sar, si se utilizaro n anticlcico s). si h ay in suficien cia card aca. E s reco m end ab le u sar
4 . C ardiov ersi n , si fallan lo s m ed icam en to s. an ticoag ulaci n previam en te (v ea el p r xim o algo ritm o ).
 Captulo 3
Maniobras vagales y masaje del seno carotdeo
(MSC):
1. Maniobra de valsalva:
a) Instrumental: indicar al paciente que inspire
profundamente y que espire por el tubo de
esfigmomanmetro hasta mantener, durante 15
segundos, la presin en 40 mmHg, y luego, que
libere bruscamente la presin.
b) Manual: indicar al paciente que inspire profun-
damente y espire con la glotis cerrada durante
10 segundos y, finalmente, que abra la glotis y
libere el aire.
2. Masaje del seno carotdeo:
Tcnica:
a) Palpacin y auscultacin de ambas cartidas.
b) Siempre que sea posible, estas tcnicas se de-
ben realizar bajo monitorizacin.
c) Colocar al paciente en decbito supino, la cabeza
debe estar ladeada contraria al lado del masaje.
d) Masaje del seno carotdeo: se alterna un lado y
el otro, nunca los dos a la vez.
e) Masaje del seno carotdeo: se realiza en la bifur-
cacin de las cartidas, bajo el ngulo mandibular.
f) Comenzar con una presin suave e incrementar
la potencia si no se observa el efecto, y aplicar
masaje con un movimiento rotatorio durante 5
minutos.
Otras maniobras:
Presin ocular (siempre bilateral). Sumergir la cara
en agua fra, provocar el vmito.
Cardioversin en la emergencia
La cardioversin solo se aplicar en las arritmias que
lo requieran y si la situacin es de riesgo vital inmediato:
cuando los riesgos potenciales sean menores que el be-
neficio (TVCP, TVSP y FA).
Urgencias cardiocirculatorias
Son signos de mala tolerancia y de riesgo vital: el
shock, la hipotensin, el dolor precordial, el edema agudo
del pulmn y la degradacin de la conciencia; pero son, a
su vez, indicaciones de cardioversin por el riesgo vital.
Cardioversin sincronizada:
Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV): 100 J,
200 J y 300 J.
Fibrilacin auricular (FA): 100 J, 200 J, 300 J y 360 J.
Taquicardia ventricular con pulso (TVCP): 100 J, 200 J,
300 J y 360 J.
Cardioversin asincrnica (desfibrilacin)
Fibrilacin ventricular (FV): 200 J, 300 J y 360 J.
Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): 200 J, 300 J
y 360 J.
Conducta que se debe seguir para la cardioversin:
1. Administrar oxgeno.
2. Control de la va venosa.
3. Si el paciente est consciente y su situacin clnica lo
permite, se debe administrar diazepam: de 5 a 10 mg,
por va e.v. u otra benzodiazepina.
4. Si es preciso, realizar el control de la va area y
ventilar con AMBU: de 8 a 10 L/min.
5. Oximetra de pulso y monitorizacin, si es posible.
6. Conectar desfibrilador manual. Seleccionar el nivel
de energa. Presionar el botn de sincrona. Gel
conductor. Aplicar las palas con fuerza. Cargar las
palas, dar la voz de alarma. Choque elctrico. Se
puede comenzar con 25 J y, si no cede, incrementar
a 50 J, fundamentalmente en la TVSP o flter au-
ricular que responden mejor a las bajas energas; se
puede aumentar progresivamente hasta 100 J, 200 J,
300 J, si no revirtiera la arritmia.
63
 U RGENCIAS M DICAS

Taq u icard ia e in su ficien cia card a ca

Ta q u ic a rd ia co n TA d e 9 0 m m H g o m s e in su ficien cia c a rd a ca

Ve n tricu la re s A u ric u la re s o F ibr ila c i n a ur ic ular o

su pra v e ntric u la r flte r a ur ic ular
p ar ox stic a (T P S V )

C > 4 8 h ora s < 4 8 h ora s

A F C > 1 5 0 la t/m in F C < 1 5 0 la t/m in

R A
W P W d e b a se No W PW
M
D S elec c io n ar :
A m io d ar on a e n to d as. I
D iltia z e m e n T P S V y e n m u ltifoc a le s. O
I H e p arina H e p arina D
D ig o xina e n T P S V.
A
O R
O
V A m io d ar on a U sa r u n o: N
- D igo x in a . A
E - D iltiaz e m .
- A m io da ro n a.
R Si
fa lla
S

N o ta : se d eb e u tilizar h ep a rina s d ica : 0 ,5 m g /k g en b olo e .v. y 1 m g/kg en in fu si n d e 24 h o ras o

h ep a rina d e b ajo p e so m o lec u la r, du ran te 2 d as, co n a sp irin a .
N W P W : W o lf-P ark in so n -W ife .
T P S V: ta q uicard ia pa rox stic a su p ra v en tricu la r.

64

Tera p ia elctrica
D esfibrilaci n ?
F ib rila c i n v e ntr ic ular.
Ta qu ic a rd ia v en tr ic ular sin p ulso (T V S P ).
A b rir la v a a re a y da r:
E n a d u lto s: 3 c h o qu es su ce siv o s c o n
e ne rg a c re cien te (20 0 J, 30 0 J, 36 0 J),
sie m p re e va lu a n do e n tre e llos si
e s n e ce sa rio a p lic ar e l p r x im o . L a
d osis a pr ox im a d a e s de 3 J/k g.
E n n io s: p rim e ra d esc arg a 2 J/k g,
se gu n d a y te rce ra d e sca rga s 4 J/kg ,
si son n e c esa rias.
S i h a y pa ro c a rd a c o pre se n ciad o :
D e sfib rilac i n a c ie g a s e n lo s p rim e ro s
S i n o h ay d e sfib rila d o r, se d e be n d a r
a l p a c ie nte , 3 g o lp es pre c o rdia le s e
in ic ia r la R C P C . (N o m s g o lpe s).
In ic ia r la R C P C , y de ser ne c e sa rio ,
a dm inistra r u n c ho q ue elc tric o c on
la e n e rg a m a y or u tiliza d a c a da 3 0
6 0 se gu n do s . L a R C P C no d e be
d ete ne rse n un c a p or m s d e
1 0 seg u n do s.
C a rd io ve rsi n
D e sfib rilac i n
Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
C ard io versi n? M a rca pa sos?
E n p a c ie ntes a gu d os co n :
Ta qu ic a rd ia v en tr ic ular c on p u lso . B loq u eo a u ric u lo ve n tric u la r d e terc e r g ra d o.
Ta qu ic a rd ia su pra v entric u la r p a rox stic a. B loq u eo a u ric u lo ve n tric u la r ( A -V ) d e se g un d o
F lte r y fibr ila c i n au ric u la r. g ra do , tip o M ob itz II.
S n dro m e d e A d a m s-S to ke s.
B ra d ic a rd ia e xtre m a co n c o m pro m iso
h em o d in m ic o.
A sistolia .
P rec a u c i n :
E star listo pa ra la c ar dio v e rsi n.
Te n er listo el e qu ip am ie n to n ec e sa rio pa ra la
R C P C bsic a y a v a nz a d a.
S i d e cide ca rd io v ersi n , sed a r o a n e ste sia r a l S e pu e d e utiliz a r e n taq u ic a rdias gr av e s q ue
n o re spo n da n a l tra tam ie nto fa rm ac o l g ic o.
p ac ien te . (L a ac c i n e s c ru en ta !)
N o ta : u tiliz a r so lo e n p ac ie n te s c o n
in e sta bilid a d h e m o dinm ic a .
F alla c a rd ac a sin sh oc k y taq u ic a rdia > 1 5 0 la t/m in .
S e de b e re a liz a r c a rd io ve rsi n sie m p re .
E stab le :
A n tia rr tm ic o s e spe c fico s. F alla c a rd ac a sin sh oc k y F C < 1 5 0 la t/m in:
S i e sto s fa llan , c ar dio v e rsi n. U sa r u n o de los a ntia rr tm ic os sigu ie n te s o , si fa llan ,
re a liz a r c a rd io ve rsi n :
A m iod a ro na en las a rritm ias sea la d as.
D iltia z e m o v e ra pa m ilo ad e m s e n ta qu ic a rd ia s q u e
n o sea n fibrila c i n ni flte r.
In e sta ble: D igo x in a si e s T P S V c o m o otras po sib ilid ad e s.
E n e rg a q u e se u tiliza: 1 00 J, 2 00 J, 3 00 J, B etab lo q ue o a d e m s en taq u ic a rdia de la u ni n .
3 60 J, e n : L id oc a n a c om o a lterna tiva de la a m iod a ro na si e s
T V C P. ta q uic ard ia ve n tricu la r.
T P S V.
Ta q uic a rd ia s a u ric u la re s.
F ibr ila c i n au ricu la r.
F lte r a ur ic ular.
N o ta : u tiliz a r la do sis e lctr ic a de m a n e ra
pr og re siv a, seg n los resu ltad o s.
T ra t a m ie nto de la s a rritm ia s m e dian te u n c h oq u e e lctric o sin c ron iz a d o, o se a , la de sc a rg a o c urre en u n a
fa se se le c cion a d a del c ic lo c a rd ac o . D e e sta m a ne ra se lo gra q u e e l n o do a u ric u lo ve n tric u la r r etom e su
fu nc i n d e m a rc ap a so fisiol g ic o . E stin d ic a da e n p a c ie ntes c on taq u iarritm ias qu e p ro vo c a n in esta bilid ad
h em o d in m ic a gra v e.
C h o qu e e lc tric o n o sin c r n ic o , til p a ra e l tra ta m ie nto de la F V y la T P S V.
65
66 Drogas para el tratamiento de las urgencias cardiovasculares

U RGENCIAS M DICAS
Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca, las arritmias y el sostn vital

Droga Accin Indicacin Dosis para adultos Dosis peditricas

Epinefrina Se indica en todo tipo de paro cardaco. RCPC Dosis inicial (diluir 1 mp. en 9 mL
mp. 1 mg-1 mL, Droga clase I. Dosis de eleccin: 1 mg cada 3 5 de agua destilada): 0,001 mg/kg
dilucin 1:1 000 Simptico mimtico alfa y beta til como alternativa de infusin de amina. min en bolo e.v., mientras dure el paro. 0,01 mL/kg.
Eficaz en anafilaxia. Dosis intermedia: 2 a 5 mg, cada 3 a Dosis posterior (sin diluir): 0,1 mg/kg
Eficaz en bradicardia sintomtica. 5 min (til en la disociacin 0,1 mL/kg.
electromecnica). Dosis mxima: 5 mg. Repetir cada
Dosis creciente: 1 mg-3 mg-5 mg con 5 min, mientras dure el paro cardaco.
intervalos de 3 min entre cada dosis
(no est demostrada su eficacia).
Dosis elevada: 0,1 mg/kg, cada 3 a 5 min.
Infusin de 0,01 a 1 mg/kg/min.
Anafilaxia: 0,3 mg e.v. Evaluar y repetir.
Bradicardia: uso de infusin.

Sulfato de atropina, Anticolinrgico - Asistolia ventricular. 0,5 a 1 mg en bolo e.v., hasta 3 dosis. Lactantes, nios y adolescentes:
1 mL-1 mg - Bradicardia con repercusin Dosis mxima: 0,04 mg/kg. 0,02 mg/kg/dosis.
hemodinmica. Dosis mnima: 0,1 mL.
- Bradicardia < 60 post RCPC. Dosis mxima: 2 mL.
Dosis total: nios, 1 mg.
Adolescentes: 2 mg.
Recin nacidos: 0,01 a 0,03 mL/kg/h.

Amiodarona Inhibidor adrenrgico Frmaco de eleccin en: Dosis: 3 a 5 mg/kg (solo en adultos: Similar a la dosis de adultos.
3 mL = 150 mg y antiarrtmico - Fibrilacin y arritmias 300 mg, en 5 a 10 min y si es necesario
ventriculares (ms til que la lidocana). seguir: 300 mg en 100 mL, por 45 min).
- Taquicardia de la unin. Dosis mxima: 900 mg en 24 h.
- Alternativa de la cardioversin en
arritmias supraventriculares con afecta-
cin de la funcin cardaca sin shock.
- Alternativas teraputicas en arritmias
supraventriculares rebeldes.

Lidocana Antiarrtmico y anestsico local En ausencia de la amiodarona, se usa en: Dosis inicial: 1 a 1,5 mg/kg. Dosis inicial: 1 mg/kg.
mp. 1 %-2mL-20 mg arritmias ventriculares (TV, FV y Dosis posterior (si es necesario a los Dosis posterior (si es necesario a
y mp. 2 %-2mL-40 mg extrasstoles ventriculares). 10 min de la primera): 0,5 a 0,75 mg/kg. los 10 min de la primera): 0,5 mg/kg.
Dosis mxima: 3 mg/kg.
Infusin: 1 a 4 mg/min. Dosis mxima:
20 mg/kg/min o de 1 a 1,5 mL/kg/h.
 Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca... (Continuacin)

Droga Accin Indicacin Dosis para adultos Dosis peditricas

Bicarbonato de sodio Agente bffer. - Parada cardiorrespiratoria - Dosis inicial: 1 meq/kg, en bolo Igual a la dosis de adultos.
mp. 0,4 % a 9,5 meq a partir de 10 min. e.v. a los 10 min.
mp. 0,8 % a 19,5 meq - Acidosis metablica con pH < 7,2. - Seguir con 0,5 meq/kg, por va e.v. cada
Presentacin: mp. 20 mL 10 min, hasta lograr un pH de 7,3 y 7,5.
- En la parada cardiorrespiratoria en
pacientes con insuficiencia renal crnica
oligoanrica, se debe asumir que hay
hiperpotasemia y administrar de inme-
diato 1 meq/kg que se repite a los 10 min
y seguir igual al resto.

Adenosina Antiarrtmico. Solo en la taquicardia supraventricular Dosis inicial: 6 mg. 0,2 a 0,5 mg/kg, e.v. rpido.
mp. 6 mg paroxstica como alternativa. Segunda dosis (si es necesaria): 12 mg. Dosis mxima: 12 mg.
Tercera dosis (si es necesara): 12 a 18 mg.
Entre cada dosis, no ms de 5 segundos.
Accin inmediata.

Captulo 3
Procainamida Antiarrtmico. - Arritmias auriculares o ventriculares, Dosis habitual: 20 a 30 mg/min. No se debe usar.
Fco. 100 mg. rebeldes al tratamiento. Dosis mxima: 17 mg/kg.
- Tratamiento supraventricular Infusin: 1 a 4 mg/min.
paroxstica rebelde al tratamiento.

Diltiazem Bloqueador de los canales - Fibrilacin y flter auricular con Dosis inicial: 0,25 mg/kg, e.v. No usar en nios.
mp. 25 mg de calcio. respuesta rpida. Segunda dosis: (si es necesario

- Taquicardia auricular ectpica.
- Si existe funcin cardaca preservada
o en ausencia de esta, es el frmaco
de preferencia en la taquicardia
supraventricular paroxstica.
Urgencias cardiocirculatorias
a los 15 min): 0,35 mg/kg, bolo e.v.
Infusin: 5 a 15 mg/h.
No asociar con betabloqueadores.

Verapamilo Bloqueador de los canales - Taquicardia supraventricular paroxstica. Dosis inicial: pasar 2 a 5 mg por va e.v. En adolescentes y nios:
mp. 5 mg de calcio. - Fibriloflter, como alternativa del en 1 a 2 min, si es necesario a los 30 min. Dosis inicial: 0,1 a 0,3 mg/kg/dosis.
diltiazem. segunda dosis: pasar de 5 a 10 mg en Segunda dosis: 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis.
1 2 min. Dosis mxima: 30 mg.

Cloruro de calcio 10 % Administrador de calcio. - Hipocalcemia. Dosis: 8 a 16 mg/kg. e.v. en 5 min. 20 mg/kg en 10 min.
1 mL = 20 mg de Ca - Sobredosis de bloqueadores
de canales de calcio.
- Hiperpotasemia.
- Hipermagnesemia.
- Debe utilizarse en la parada cardiorrespi-
ratoria o en arritmias rebeldes en pacientes
con insuficiencia renal crnica oligoanrica,
67

asumiendo que hay hiperpotasemia.

68 Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca... (Continuacin)

U RGENCIAS M DICAS
Droga Accin Indicacin Dosis para adultos Dosis peditricas

Sulfato Administrador de magnesio - Trastornos del ritmo con hipomagnesemia. Dosis: 1 g, e.v. en bolo. Continuar Similar a la dosis de adultos.
de magnesio 10 % y cardioprotector. - Taquicardia ventricular helicoidal. 2 a 4 g, e.v. en 2 h.
10 mL =1 mg - Hipomagnesemia asociado a IMA. Dosis mxima: 20 g en 24 h.
- Eclampsia.

Atenolol Betabloqueador Todas, si tienen funcin cardaca conservada: Dosis inicial: 5 mg e.v. en 5 min. No usar.
mp. 5 mg cardioselectivo. - Taquicardia paroxstica supraventricular. Segunda dosis, si es necesaria,
- Taquicardia auricular ectpica. a los 10 min.
- Taquicardia de la unin.
- Infarto agudo del miocardio
(protector cardaco).

Propanolol Betabloqueador Taquicardia paroxstica supraventricular. Dosis inicial: 1-3 mg e.v. en 2-5 min.
1 mL =1 mg inespecfico b1-b2. Similar al atenolol, como alternativa. Repetir igual dosis cada 5 min,
si es necesario.
Dosis mxima: 0,05 mg/kg 1 mg/min.

Metoprolol Betabloqueador no selectivo. Taquicardia supraventricular paroxstica Dosis inicial: 5 mg e.v. en 2 a 5 min. No usar.
mp. 5 mg con funcin cardaca conservada. Repetir si es necesario cada 5 min.
Dosis mxima: 15 mg.

Digoxina Cardiotnico - Flter auricular. Dosis: 0,10 a 0,15 mg/kg e.v.

(2 mL = 0,5 mg) y antiarrtmico. - Fibrilacin auricular con respuesta
rpida y funcin afectada (FC < 150).
- Taquicardia supraventricular paroxstica
con funcin afectada (FC < 150 resp/min).

Dopamina Beta 1 adrenrgico - Sndromes de hipoperfusin con Dosis delta: 1 a 5 mg/kg/min. Igual dosis que en adultos.
mp. 200 mg Simptico mimtico TAS > 70 mmHg y signos de shock. Dosis beta: 5 a 10 mg/kg/min
5 mL = 240 mg (dosis alfa y beta). - Bradicardia con compromisos (sustituye la dobutamina).
Vasodilatador renal hemodinmicos. Dosis alfa: 10 a 30 mg/kg/min
(dosis delta). (sustituye la norepinefrina).
Infusin de 5 mg/kg/min hasta
15 mg/kg/min.
Iniciar con 600 mg en 500 mL y regular
el goteo segn la respuesta.

Dobutamina Beta 1 adrenrgico. Sndrome de hipoperfusin con Infusin e.v.: 2,5 a 10 mg/kg/min. Igual dosis que en adultos.
Bbo. de 250 mg, TAS > 70 mmHg. Sin shock o Diluir 2 Bbos. en 500 mL de solucin
diluir en 10 mL TAS > 100 mmHg. salina fisiolgica a 0,9 %.
1 mL = 25 mg Dosis inicial: 7 gotas/min e ir
aumentando hasta lograr TAS 140 mmHg.
 Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca... (Continuacin)

Droga Accin Indicacin Dosis para adultos Dosis peditricas

Norepinefrina (levophen) Vasoconstriccin perifrica. Sndrome de hipoperfusin con Infusin e.v.: 0,5 a 1mg/kg/min. Diluir
mp. 10 mg TAS < 70 mmHg. 16 mg en 500 mL de solucin salina
fisiolgica a 0,9 % o la mitad
por microgoteo.
Dosis inicial: 7 gotas/min e ir
aumentando hasta lograr TAS 120 mmHg.
Dosis: 0,1 a 2 mg/kg/min y
regular, segn el resultado
(no usar con soluciones
alcalinas).

Isoprenalina Beta 1 adrenrgico sinttico. Bradicardia sintomtica, rebelde Infusin e.v.: 2 a 10 mg/min. Diluir 2 mg
5 mL = 1 mg a la atropina. en 500 mL de dextrosa al 5 % o la
De preferencia, usar: mitad por microgoteo.
dopamina o epinefrina. Dosis inicial: 15 gotas/min
e ir regulando el goteo para mantener la
frecuencia cardaca > 45 lat/min.

Nitroglicerina Vasodilatador coronario y elevador Angina. Dosis: 0,4 mg sublingual (s.l.)

mp. 5 y 50 mg de la capacitancia venosa. Edema agudo del pulmn. Repetir cada 5 min hasta un total
de 1,2 mg.

Captulo 3
Perfusin: 0,1 a 8 mg/min.

Estreptoquinasa Fibrinoltico. - Sndrome coronario agudo con elevacin
recombinante del ST de 1 mm o ms en 2 derivaciones
estndares contiguas o 2 mm o ms en
2 derivaciones de miembros contiguas.
- Ejecutar en el mbito prehospitalario si
el paciente est en las 3 primeras horas
y el mdico cuenta con un desfibrilador
Diluir 1 500 000 U en 100 mL de solucin
salina fisiolgica y pasar en 30 min, si no
hay contraindicaciones. Vigilar la hipo-
tensin. Esta se trata con cloruro sdico
a 0,9 % de 100 mL en 100 mL y vigilar
arritmias de reperfusin (tratar segn los
protocolos).

Urgencias cardiocirculatorias
y tiene experiencia en la RCPC avanzada.

cido acetil saliclico Antiagregante plaquetario. Todo sndrome coronario agudo al primer 250 mg, por va oral en el sndrome coronario
(ASA) sntoma. agudo, si no tiene contraindicacin.
100 mg diarios en el sndrome coronario crnico.

Nitroprusiato de sodio Vasodilatador sistmico. Disminuir la poscarga en falla de bomba. Comenzar con 0,5 mg/kg/min e ir adecuando Comenzar con 0,1 mg/kg/min e ir
Emergencia hipertensiva. la dosis (vea: emergencia hipertensiva). adecuando la dosis. Hay que
Hay que cubrir el frasco y el set de infu- cubrir el frasco y el set de
sin para protegerlos de la luz. infusin para protegerlos de la luz.

Naloxona Antinarctico. Revertir efecto de narctico. Dosis: 0,2 mg cada 3 min por 3 dosis. Neonatos y nios de hasta 5 aos
Shock. Infusin: 10 a 20 mg/min. (20 kg): 0,1 mg/kg.
Nios mayores de 5 aos: 2 mg/kg.
Infusin: 0,04 a 0,16 mg/kg/h.

Manitol 20 % Diurtico osmtico. Signo de aumento de la presin Dosis: 0,5 a 1 g/kg e.v. en 10 min, en caso Igual dosis que en adultos.
intracraneana (PIC) en la emergencia extremo hasta 2 g/kg e.v. Seguir con
neurolgica. 0,25 g/kg, por va e.v. a las 4 h hasta medir
69

la PIC en el hospital.
 U RGENCIAS M DICAS
Principios elementales g) Cambios de morfologa de la onda P: trastornos
en la conduccin intraauricular.
para la interpretacin h) Parmetros normales: voltaje (altura) < 2,5 mm;
de un electrocardiograma normal duracin (ancho) < 0,11 ms.
5. Eje elctrico: sacar en las primeras 6 derivaciones
1. Verificar si los datos generales (nombre, edad sexo, (DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF):
fecha y hora) corresponden con el paciente. a) Normal: de 0 a 90 o.
2. Que est estandarizado (por ejemplo: 10 mm = b) Izquierda: de 0 a 90 o.
c) Indeterminado: de 90 a 180 o.
1 mV), es decir, < 10 mm o d) Derecha: + 90 a 180 o.
> 10 mm, el ECG no tiene valor. Una forma de determinar el eje elctrico es la
3. Frecuencia cardaca (FC): distancia entre R-R (divi- siguiente:
dir 1 500 entre el nmero de cuadrculas pequeas): Primeramente mire AVF: positiva, negativa o
a) Normal: entre 60 y 100 latidos por minuto. isodifsica.
FC < 60 latidos por minuto, es bradicardia. Despus, vea en qu derivacin es ms
FC > 100 latidos por minuto, es taquicardia. isodifsica, por ejemplo:
4. Identificar el ritmo: si es sinusal o no (vea ms ade-
lante: Parmetros): AVF DI D II D III AVR AVL
a) La onda P es la que representa el ritmo (activacin
auricular). AVF + + 90 o + 150 o + 30 o + 120 o + 60 o
b) Onda P (+): ritmo sinusal; y la onda P (-): ritmo AVF - - 90 o - 30 o - 150 o - 60 o - 120 o
o
AVF +=0
de la unin (ms frecuente). isodifsica - = 180 o
c) La onda P siempre debe ser positiva y estar
presente (la negativa solo es en AVR).
d) Onda P negativa: el estmulo no nace en el nodo Si AVF y DI son isodifsicas, el eje puede ser normal
sinusal. o indeterminado, segn la clnica.
e) Onda P ausente: fibrilacin, paro sinusal. Si ninguna derivacin es isodifsica, entonces se debe
f) Varias ondas P: flter y fibriloflter. valorar la ms elevada de todas (la ms positiva).

IN N
o
- 90
o o PNN
NNN
- 120 D III - 6 0
L ey end a
AV L o P IN
o - 30 P : p ositiv o
- 150 N : n eg a tiv o
NNI
I: iso d ifsic o

o In de term ina d a Iz q uierd a DI o

N N P 1 80 0
PPN

D e re c ha NORM AL AV R
o
o + 30
N IP + 1 50 PPI
D II
o
o AV F + 60
+ 1 20 o
NPP + 90 D I - D II- D III
To m ar c om o re fe re n cia
IP P P P P

F ig. 2 O tra fo rm a d e calcu lar el eje elctric o es m iran d o D I, D II y D III .

70
 Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
6. Distancia R R: b) No debe pasarse de 0,08 s de duracin.
a) Es normal e importante que la distancia R R c) Cncavo (pericarditis).
sea constante; si esto no se cumple, o sea, es d) Convexo (IMA).
irregular, se trata de una arritmia cardaca. e) ST negativo: infradesnivel.
b) Nota: tenga cuidado, pues R R constante tam- f) ST positivo: supradesnivel.
bin se puede ver en el flter auricular, pero con g) Mayor de 1 mm, es patolgico.
sus caractersticas particulares.
h) Se utiliza para diferenciar la fase aguda.
7. Espacio PR:
10. Onda T:
a) Normal: 0,10 a 0,20 s; puede ser hasta 0,22 s en
ancianos. a) Normal: hasta 7 mm de altura.
b) PR corto: sndrome de preexitacin. b) > 7 mm, es no simtrica: trastornos del equilibrio
c) PR largo: bloqueo. hidromineral (hiperpotasemia).
8. Complejo QRS (despolarizacin ventricular): c) T positiva o negativa simtrica de 9 mm, ms
a) Normal: 0,10 s. dolor precordial: isquemia subendocardaca.
b) > 0,10 s = bloqueo de rama derecha o izquierda. d) T negativa simtrica: hipopotasemia y cardiopata
9. Segmento ST: isqumica.
a) Debe ser recto. 11. Interpretacin de las caras:

V1

A n te ro sep ta l V2
(m s im p o rta n te y p elig rosa ) V3
V4

S ep ta l V1
C a ra a n te rio r V2

DI
A lta AV L Ve n tr cu lo
V5 iz q uier do

A n te ro la te ra l

B a ja V5
V6

A n te rio r e x te nsa V1a V6

D II
C a ra infe rior D III
AV F

71
 U RGENCIAS M DICAS
Electrocardiograma normal (adulto):
1. Ritmo y frecuencia: sinusal entre 60 y 100 latidos
por minuto.
2. Eje elctrico entre 0 y 90 o. Un eje elctrico indeter-
minado no necesariamente indica que hay enferme-
dad cardaca.
3. Onda P (activacin auricular) positiva, excepto en
AVR, que est presente y precede a cada complejo
QRS.
Voltaje (altura) < 2,5 mm.
Duracin (ancho) < 0,11 s.
4. Segmento P-R: tiempo entre el nodo sinusal y el ini-
cio de la despolarizacin ventricular:
Normal: entre 0,12 y 0,20 s. Debe ser isoelctrico.
5. Onda QRS: despolarizacin ventricular:
Normal < 0,10 s. Se considera normal en deriva-
ciones precordiales entre 7 y 30 mm.
6. Onda Q:
Debe ser estrecha < 0,04 s.
Poco profunda < 2 mm.
Inferior a 25 % de la R en derivaciones bipolares
y de miembros.
Inferior a 15 % de la R en derivaciones precordiales.
En corazones verticales, Q profunda en AVL pue-
de no tener significacin patolgica.
7. Intervalo Q-T: indica la duracin total de la sstole
elctrica ventricular:
Normal: 0,38 s.
8. Segmento S-T: suele ser isoelctrico (horizontal) o
ascendente en casos de taquicardia. Puede ser nor-
mal la presencia de pequeos infradesniveles o
supradesniveles. En estos casos se debe hacer un
diagnstico diferencial con cardiopata isqumica,
pericarditis y sobrecarga del ventrculo izquierdo.
Fig. 3 Taquicardia sinusal.
Fig. 4 Taquicardia auricular.
72
9. Onda T: es positiva, excepto en AVR. Suele ser de
morfologa variable en DIII, AVL, V1 - V2. Su altura
suele ser inferior a 5 mm en las derivaciones bipolares
y 10 mm en las derivaciones precordiales.
Diagnstico electrocardiogrfico de las
arritmias ms frecuentes en nuestro medio
Taquicardia sinusal
Ritmo sinusal: FC > 100 pulsaciones por minuto con
P normales, de comienzo y final graduales que, de mane-
ra discreta, se hacen ms lentas, con maniobras vagales
y regresan al cesar estas maniobras.
Taquicardias auriculares
Taquicardias con origen unifocal o multifocal y en
cualquier punto de la aurcula (rtmica o arrtmica, con P
que puede ser nica o variable). La conduccin A-V puede
estar bloqueada o no. El masaje del seno carotdeo favo-
rece la visualizacin de P y el diagnstico de la arritmia,
porque transitoriamente se vuelve lenta.
La onda P puede ser:
Unifocal: todas las ondas P son iguales entre ellas,
pero distintas a la normal. Las distancias entre PP,
PR y RR son iguales.
Multiforme: al menos se observan 3 morfologas
diferentes de la onda P. La distancia entre RR y PR
no vara.
 Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Fibrilacin auricular Taquicardia supraventricular paroxstica (TSV)

P visibles tienen una frecuencia de 300 a 400 latidos
por minuto (ondas F de fibrilacin). El ritmo ventricular
siempre es irregular, excepto cuando existe bloqueo A-V,
el cual puede ser rpido o lento en funcin del bloqueo
variable A-V que exista. No hay onda P. No hay lnea
isoelctrica. RR es irregular. QRS es estrecho.
Se caracteriza por ser una taquicardia regular con
un foco por encima del fascculo de His. El complejo
QRS es estrecho. Puede ser ancho si la conduccin es
aberrante, y hay que diferenciarla de la taquicardia
ventricular. Las ondas P pueden verse montadas con el
QRS y no verse por estar ocultas en este.

Flter auricular Existen 3 tipos de taquicardia supraventricular:

P no visible tiene una frecuencia de 250 a 300 lati-
dos por minuto de ondas F, parecen dientes de sierra.
La conduccin A-V bloqueada marca la frecuencia
ventricular, que se caracteriza por ser regular, a dife-
rencia de la fibrilacin.
1. Taquicardia paroxstica de la unin por reentrada
nodal.
2. Taquicardia paroxstica de la unin por reentrada
A-V por va accesoria.
3. Taquicardia puramente auricular.

Fig. 5 Fibrilacin auricular.

Fig. 6 Flter auricular.

Fig. 7 Taquicardia supraventricular paroxstica.

73
 U RGENCIAS M DICAS
Taquicardia ventricular (TV) Bloqueo A-V:

Sucesin de ms de 3 latidos cardacos anchos
(QRS 120 ms). Es TV sostenida > 30 s de duracin.
No sostenida < 30 s de duracin. Ante una taquicardia
de complejo ancho, hay que plantearse la posibilidad de
TSV por bloqueo previo o conduccin antergrada.
Nunca se deben usar anticlcicos en taquicardias
con QRS ancho, siempre se debe tratar como TV.
Torsade de points
Su trazado de ECG tiene forma helicoidal y su meca-
nismo de produccin se desencadena por antiarrtmicos,
alteraciones electrolticas y bradicardias extremas. Es una
taquicardia ventricular helicoidal.
a) Bloqueo A-V de primer grado: se caracteriza por un
alargamiento del PR. Todas las ondas P conducen
QRS, aunque el PR est alargado es > 0,20 s. (Esta
afeccin no necesita tratamiento.)
b) Bloqueo A-V de segundo grado: al menos una onda
P no conduce QRS. Al menos una onda P conduce
QRS.
Mobitz I: cada onda P se sigue de QRS, pero
PR se va alargando en cada complejo, hasta
que hay una P que se bloquea y ya no le sigue
un QRS, con lo que vuelve a comenzar el ciclo.
El PR se va alargando cada vez menos. Las
ondas R se van acercando unas de otras. (No
lleva tratamiento.)

Fig. 8 Taquicardia ventricular.

Fig. 9 Torsade de points.

Fig. 10 Bloqueo A-V de primer grado.

74
 Captulo 3
Mobitz II: todas las ondas P conducen un QRS,
aunque de vez en vez hay una que se bloquea y
no lo conduce. El PR constante es normal. (Se
debe indicar tratamiento igual al bloqueo A-V de
tercer grado.)
c) Bloqueo A-V de tercer grado o completo: ninguna
onda P conduce un QRS. Las P tienen su ritmo y los
QRS, el suyo. No tienen que ver las unas con los
otros. La frecuencia auricular es mayor que la fre-
cuencia ventricular. Todas las P estn equidistantes,
al igual que las R. (Si es sintomtico, lleva tratamiento.)
d) Bloqueo de rama derecha:
Eje elctrico normal o a la derecha.
Onda S ancha y empastada en DI y V6.
rR en V1. La R es mayor que la r.
e) Bloqueo de rama izquierda:
Eje elctrico normal o a la izquierda.
Anchura del complejo QRS > 0,12 s.
Urgencias cardiocirculatorias
Onda R con melladura en su vrtice en deriva-
ciones de ventrculo izquierdo (DI, AVL, V5 y V6).
Onda S ancha y profunda en V1 y V2.
Infradesnivel del ST con onda T negativa y
asimtrica en V5 y V6.
f) Bloqueo fascicular anterior izquierdo:
Desviacin brusca de eje elctrico a la izquierda
(- 30 o) (signo ms importante).
R en DI >R en DII > R en DIII.
S en DIII > R en DIII, S en DII > R en DII.
R en AVR Q (S) en AVR.
g) Bloqueo fascicular posterior izquierdo:
Desviacin brusca del eje elctrico a la derecha
(+ 120 o).
R en DIII >R en DII > R en. DI.
S en DI > R en DI, R en AVR = Q en AVR.
El complejo QRS no est ensanchado.

P P P P

Fig. 11 Bloqueo A-V de segundo grado. Mobitz I.

P P P P P P P P P

Fig. 12 Bloqueo A-V de segundo grado. Mobitz II.

P P P P P P P P

QRS QRS QRS QRS

Fig. 13 Bloqueo A-V de tercer grado o completo.

75
 U RGENCIAS M DICAS

S n d ro m e coron ario a gu d o

C o n d u cta secu en cia l y p rin c ip io s tera p u tico s

p a ra el d o lo r a n g in o so a g u d o

A n gina In farto In farto

in estab le p rob a ble d efinido

D ife re n c ia r la an g in a c r nica e stab le y su se g u im ie nto te ra pu tic o , de l s n dro m e c o ron a rio a g ud o .

L o p rim e ro y lo m s im p ortan te e s la c on d uc ta an te el d olor.

N o se d e be pe rd e r tiem p o e n de finir e l tip o de c a rd io pa t a.

S e de b e n estud ia r 5 estra te gias y 1 co n d uc ta se c ue n c ia l:

1 2 3
R e p oso . P rotec c i n d el re a d e T ra ta r lo s p rob le m as a so ciad o s,
O x ig e na c i n . p en u m br a isq um ica : d esd e e l in ic io :
A livio de l do lo r: a spirin a y b etab lo q ue o . a rritm ia s, v o le m ia y b ajo ga sto .
n itrito s y o pic e o s.

4 5
E v a lu a r tro m b lisis p re c o z C o n sid era c io n es para e l tra sla d o c on AVA .
e n e l lug a r a d e cu a d o.

A n te e l do lo r
REMONA EC G B e ta b lo qu e o T ro m b lisis

C o n du c ta se c ue n c ial
S ostn v ita l sie m p re

76
 P r i m e r p r in c i p io t e r a p u t ic o p a r a t r a t a r e l s n d r o m e c o r o n a r i o a g u d o
1 .R e g r e s o . F o r m a n p a r te d e
2 . O x ig e n a c i n . l a c o n d u c ta
3 . A liv io d e l d o lo r: s e c u e n c ia l!
n i tr it o s y o p i c e o s .

R eposo
E l r e p o s o d e b e s e r a b s o l u t o , e l p a c ie n t e
n o d e b e d e a m b u l a r m s .
T r a e r l o s m e d i o s d i a g n s ti c o s h a c i a e l
p a c ie n te . D e n o s e r p o s ib le , s e p u e d e
p re s c in d ir d e e llo s .
C o n d u c ta se c u e n c ia l:
A n te e l d o l o r c o r o n a r io a g u d o ,
la n e m o te c n ia e s: R E M O N A .
R eposo.
E v a lu a r-tra ta r-e v a c u a r (a c tiv ar e l S M E ).
O x ig e n a c i n O p i c e o s
P o n e r m s c a r a o c a t t e r n a s a l p a r a I n d i c a c i n in m e d i a t a s i e x i s t e :
m a n t e n e r la s a tu r a c i n e n tr e 9 5 y 1 0 0 % . D o l o r i n t e n s o y d ia f o r e s i s .
F l u j o d e 6 L / m in . I s u fic ie n c ia c a rd a c a .
A n s ie d a d e x tr e m a .
M o r f i n a : 3 m g , e . v . c a d a 5 1 0 m i n ( n o m s d e
3 0 m g ) . D il u i r 1 0 m g e n 9 m L 2 0 m g e n 1 9 m L .
U s a r d e m e ro l si la F C e s m e n o r d e 6 0 la t/m in .
D e m e r o l ( m e p e r i d in a ) : 3 0 m g , e . v . c a d a 5 1 0 m i n
( n o m s d e 3 0 0 m g ) . D il u i r 1 0 0 m L e n 1 0 m g
50 m g en 5 m L.
N it r o g lic e r in a
U s o s u b l i n g u a l , s i e m p r e q u e l a in t e n s i d a d d e l
d o l o r lo p e r m it a , s e in d i c a c o n T A s i s t l ic a m a y o r
d e 1 0 0 m m H g , s i h a y p e r s iste n c ia d e l d o lo r o
h i p e r te n s i n o s i g n o s d e c o n g e s t i n p u l m o n a r.
R e p e t i r la d o s i s s u b li n g u a l , s i h a y d o l o r y l a
T A l o p e r m i t e , a l o s 5 m in .
S i n o h a y a liv io , n o d e m o r a r e l u so d e
o p i c e o y s e g u i r c o n n i t r o g l i c e r i n a e n
i n f u s i n , s i s e t ie n e .
Captulo 3

M o rfin a. N o t a : h a y q u e q u it a r e l d o lo r, y s i h a y o s e p r o d u c e
O x gen o. h i p o te n s i n , t r a t a r l a c o n b o l o s d e 1 0 0 m L d e
N itro g lic e rin a . s o l u c i n s a l i n a e .v . E v a lu a r y r e p e ti r.
A s p irin a .

N e m o te c n ia in te g r a l: R O N M A V E B .
R eposo.
O x geno.
N it r o g l ic e r in a .
M o r fin a o m e p e rid in a .
A s p irin a .
V e n a y e v a lu a r v o l u m e n .
E lec tro c ard io g ram a .
B e ta b l o q u e o u o tr a p r o t e c c i n .
Urgencias cardiocirculatorias

77
78

U RGENCIAS M DICAS
S e g u n d o p r in c ip io te r a p u tic o p a r a tr a ta r e l s n d ro m e c o r o n a r io a g u d o

P ro t e c c i n d e l re a d e p e n u m b ra is q u m ic a

A n tia g r e g a n te s p la q u e ta r io s C o n tra in d ic a d o e n :
H e p a r in a : B e t a b lo q u e a d o re s - F re c u e n c ia c a rd a c a < 7 0 l a t/m i n .
p a ra p a c ie n te s q u e n o ti e n e n - TA si st li c a < 11 0 m m H g .
c rite rio s d e t ro m b lis is c o n - H ip o p e rfu s i n p e rifri c a .
` c i d o a c e ti l s a li c lic o (A S A ): ta b . d e 5 0 0 m g .
e s tre p t o q u in a s a . - In s u fi c ie n c ia c a rd a c a .
D o s is n i c a : a p ro x im a d a m e n te t a b . (2 5 0 m g ) - B lo q u e o a uric u l o ve n t ric u la r.
(d o s is p re v e n tiv a d e l IM A ) s i ha y d o lo r su g e s tiv o . - EPOC.
S i n o e x is te n c o n t ra in d ic a c i o n e s , e st a e s l a d o s is - A sm a.
m s e fe c t iv a p a ra d is m i n u i r e l re a d e p e n u m b ra . D o s is i n i c ia l: 0 ,5 m g /k g e n b o lo e .v.
In fu si n : 1 m g /k g e .v., e n 2 4 h .
N o ta : lo s re p o rt e s d e h e p a rin a c o n A te n o lo l:
e s tr e p to q u in a s a n o d e m u e stra n m e jo re s 5 m g e n b o lo e .v. o u s a r 5 0 m g . P o r v a o ra l.
re s u lta d o s ; p o r t a n to , d e b e se r u sa d a M e tro p ro lo l:
c u a n d o n o h a y c rite ri o s d e tro m b lis is. 5 m g , e n b o lo e .v. o u s a r 2 0 m g p o r v a o ra l.
P ro p a n o lo l:
1 m g e n b o lo e .v. o u s a r 2 0 m g , p o r v a o ra l.
S e le c c io n a r s o lo u n o , e n d o sis n ic a .

S e c u e n c ia i n t e g ra d a q u e s e d e b e s e g u ir a n te e l d o lo r c o ro n a ri o a g u d o q u e c o n c lu y e e n u n IM A o n o (R O N M AV E B )
P ri m e r m o m e n to S e g u n d o m o m e n to T e rc e r m o m e n to C u a rt o m o m e n to Q u in to m o m e n to
R ep oso
S i e s c o ro n a rio a g u d o :
E v a lu a r ( ac tiv a r S M E ) - B e ta b l o q u e o E v a c u a r a U C I c o n AVA e n e l
- H e p a r in a , s i n o h a y c ri te rio d e T ro m b lis is c u a n to a n t e s e n
M o r f in a c o n d ic io n e s y lu g a r a d e c u a d o , m b it o p r e h o s p i ta la rio y e n
E l e c t r o c a rd io g r a m a t ro m b l is i s . u n a c a m ill a p re p a ra d a e n e l
O x geno y e v alua r - S i h a y c r it e r io , r e a li z a r tro m b l is is. c o n p e rs o n a l c a p a c it a d o .
h o s p ita l.
N it r ito s - C o o rd i n a r e l t ra sl a d o c o n la U C I,
s i e l p a c ie n te s e e n c u e n tra e n e l h o s p ita l.
A s p iri n a
E n to d o m o m e n to , s e d e b e n tra ta r lo s p ro b le m a s a so c ia d o s y m a n te n e r e l so s tn v ita l b s ic o y a v a n z a d o
 Tercer p rincipio tera pu tico p ara tratar el s n d rom e coron ario agu d o

H a y situa c io n es
T ra tam ien to d e pro blem as a soc ia d os v ita le s!

S e d ac i n y a p oy o e m o cion a l. S itu a c io ne s c l nica s.

D ia g n stic o p re c oz d e la
C o n dicion e s a so cia das.
hipo v olem ia.

Captulo 3
M a n te n e r a l p a c ie nte e n un a h a bita ci n A rritm ia s.
tra n qu ila, v e ntila da e ilu m in a da d e l re a H ipo te n si n.
P re ve n ir la h ip oten si n y la a rritm ia p o r b a jo g asto co n
d e em e rgen c ia . H ipe rte n si n.
bo lo s d e so lu ci n sa lina f isio l gica 0,9 % : 1 00 m L
V ig ila n c ia m dic a y de en fe rm e r a c o nsta nte. b o lo s e.v. re p e tid o s. F a lla c a rd a ca .
C re a r u n am bien te se g u ro pa ra e l p ac ie n te . E de m a p ulm on a r.
S h oc k .

D e d ia gn o stic a rse h ip op e rfu si n, v a se

Ve a los pro to c o los c orr esp o nd ie n te s.

Urgencias cardiocirculatorias
el p rotoc o lo c o rre spo n dien te .

E stad io s d e la falla h e m od in m ic a e n el IM A (c rite rio s d e K illip K im ba ll)

(la TA M de 8 5 m m H g e s la qu e g a ra ntiz a un a d e c ua d o lle n a do c o ron a rio ).
N o h a y d isn ea y e l e xa m e n e s n or m a l. N o c o nf un d ir e l IM A a c om p a a d o p or la h ip ov o le n cia, c o n el sh oc k c a rd io gn ic o, p u es no tie ne tod o s lo s sign o s d el sh oc k y e l pa c ie n te se re c u pe ra
1.
inm e d ia ta m e nte son re p o sic i n de p e q ue os vo lm e ne s de c lo ro so d io a 0 ,9 % (d e 1 00 e n 1 0 0m L , p a ra n o e xc e de rse ). E s m uy til c u an d o la h ip ote nsi n p or la a d m in istra c i n d el o pic o d e la
n itrog lice rin a .
N o h a y d isn ea ; pe ro h a y c re pita nte s biba sa le s y te rc e r r uid o e n pe x (se de b e u sa r nitro glic e rin a e n inf usi n ).
2.
H a y d isn e a c on c re p ita n te s b ib asa les y te rc er ru id o en p e x. U sa r n itrog lice rina e n in fu si n , a ad ir p otasio y po n er 2 0 m g de fu ro se m id a si la TA e s no rm a l, si la hipo te n si n es de gra d o IV.
3.
H ipo te n si n c on e d em a pu lm o na r y sho c k c a rdiog n ic o: in fu si n de d u bo ta m in a, se g n co m o se c o m po rte la TA , a a d ir la n itro g lic e rin a y se gn la co n ge sti n p u lm on a r, p o ne r 20 m g d e
4.
fu ro se m id a po r v a en d ov e n osa ind e pe n d ie ntem e n te d e la TA . S i la TA es m en o r q u e 10 0 m m H g , u sa r d o pa m in a y si e s m e no r q u e 7 0 m m H g, u sar n ore p rin e frin a ; a f alla d e e sta s a m in as, u sa r
infu si n d e e pine frina e ir re g ula nd o e l g o te o, p a ra bu sc a r h e m od in a m ia (v e a la s d o sis d e la s d ife re n te s a m in a s e n e l a c pite d e lo s fa rm a c os).
79
80

U RGENCIAS M DICAS
C u a rto p rin cip io tera p u tico p a r a tra ta r el s n d ro m e co ro n a rio ag u d o

C r ite rio d e tro m b lisis (ev a lu a do e n e l in te rro ga to rio

S y e x a m e n f sico e n los pr im e ros 10 m in). No U sa r: asp irina , b etab lo q ue o , he p a rin a.

E v a lu a r la trom b lisis p reh o spita la ria e n u n lu g ar a cr ed itad o . E l p e rso nal de b e e sta r a d ie stra d o en la tro m b lisis y c o n oc e r su s c o m plic ac ion e s; a d e m s, d eb e h a be r
e l e q u ipa m ie n to n e c esa rio pa ra e l tra ta m ie n to d e esta . E n ca so d e q ue no lo ha y a, se d e be lle v ar a c a bo la prim e ra a tenc i n , e sta b iliz ar y e vac u ar a l p a c ie nte pa ra
re a liza rle la tro m b lisis p rec oz m e n te e n un c e n tro p re pa ra d o pa ra ello .
P ara estos pa c ie n te s se d e be u sa r a sp irin a y b e ta b loq u e o pre v io , si n o e stn c on tra in d ic a do s.

P rotoc o lo :

- D e sp us d e a d m in istra r asp irina y b e ta b lo qu e o, si e stos no e stn c o n tra in dica d o s.

- D iluir estre p to qu in a sa : 1 5 0 0 00 0 U e n 1 0 0 m L d e soluc i n sa lina fisio l gica d u ra nte 30 m in.
- M on itoriz ac i n c o nstan te d e l ritm o c a rd a co .
- V ig ila r arritm ia s d e re p er fusi n y re a c c io ne s a lrgicas.
- C o n tro la r e l tie m p o qu e tr an scur re d esd e e l prim er s n to m a: in ic io d e tr om b lisis.
- V ig ila r y tra ta r c o n N aC l a 0 ,9 % la a pa rici n d e h ip o te nsi n .

C rite rio s d e in c lu si n:
- D o lor p re co rd ia l su g e stiv o de in far to , a c om p a ad o d e s n to m a s v ag a le s o n o .
- E le v a ci n d e l S T d e riv a cion es su by a c e nte s ig ua l o m ay o r a 1 m m .
- Id ea l e n lo s p rim e ros 60 m in de inic ia do s los s ntom a s. L o s re su lta d os son m e jo re s,
m ie n tras m s p re c oz e s la te rap u tica .
M o m en to s d e m e jo re s re su lta d os: < 6 0 m in ; < 9 0 m in ; < 3 h y < 6 h .
T rom b lisis pre h o spita la ria so lo e n < 3 h .
C rite rio s d e e xc lu si n :
- H e m o rra gia a ctiv a (ta m po c o se p ue d e u sa r la h e p arina ).
- C irug a o traum a s r ec ie n te s.
- E n fe rm e d ad c e re b rov a sc ular h em o rrg ic a e n lo s ltim o s 2 m e se s.
- TA sist lic a > 18 0 m m H g y TA diast lic a > 1 20 m m H g .
- P ac ien te c o n e nfe rm e d a d ne o plsica e n estad io ter m ina l.
- D itesis h em o rrg ic a s (ta m p oc o se p u ed e u sa r h e pa rina ).
- IM A c o n m s d e 6 h d e ev o lu c i n en a te n c i n pre h o spitala ria .
- S ho c.k .

N o ta: los p a cie ntes a lo s qu e se le s h ay a rea liza do tro m b lisis, de b en se r trasla d ad o s b ajo v ig ilan c ia inten siva y, d e ser p o sible, co n ap o y o v ita l a va nza d o .
L o s e studios rea liz ad o s co n la estre pto qu in a sa, e n lo s q ue se h a u sa d o la h e pa rin a, n o d e m ue stran q u e h ay a m e jo r a s en lo s p ac ien te s, y a lg u n os h a n sea la do
m a y o r n dice de h e m o rrag ias.
 Q u in to p rin cip io tera p u tico p ara tr a ta r el s n d ro m e coro n a rio a g u d o

C o n sid erac io n e s pa ra el tra slad o

C on tin u ar e l tra tam ien to in te n siv o U n ida d m d ic a d e trasla d o

- T ra sla d o pre c o z a la U nid a d d e C u id ad o s In te n siv os (U C I).

Captulo 3
- T ra ta m ie n to in te n siv o an te s d e trasla da r a la U C I.
- R ea liz ar tro m b lisis cu a nto an te s.

A m bu la n c ia c on a p o yo v ital a va n z ad o :
- A liv io d e l d o lo r c o n op ic e o.
- A dm inistra r o x g en o .
- D ism in uir e l tra ba jo c a rd a c o. In fu si n de n itrog lice rina : si h a y do lo r, hip e rte n si n o a m b o s, o - N o d e be fa lta r p e rson a l c a lif ic ad o .
sig no s d e h u m e d a d pu lm o n ar d isc re ta e n la s b a ses. S i la hu m e da d p u lm on a r e s ev id e nte, u sa r 2 0 m g de - T ub o y la rin g osc o p io.

Urgencias cardiocirculatorias
fu rose m id a , p o r v a e .v. - B o lsa a u to in flable y v en tila do re s d e tra sla d o , o x g en o y a sp ira c i n .
- S e d e be vig ilar la a p a ric i n de l s n dr om e d e h ip op e rfu si n. T ra ta r u na po sib le h ip o vo le m ia c o n - D ro ga s.
soluc i n sa lin a p o r v a e .v. d e 1 0 0 en 1 0 0 m L , a p asa r du ra n te 3 0 m in y e va lua r p a ra n o e xc e d er se - E n la a m b u la n cia de b e h a be r m o n ito r, d e sfib rilad o r y o x m e tro d e pu lso .
ni q ue falte .
- M o n ito riz a c i n co n tin u a.
- M a n te ne r ve n a p er ifric a c o n 50 0 m L d e d e xtrosa y 2 5 m e q d e po ta sio , si n o se p o ne n itrog lice rina .
- E n e l c a so e xce p c ion a l en q u e se h ay a u sa do d iu rtic o , po n er 1 1 / 2 m p ula de po ta sio (3 5 ,5 m eq) .
E l p ota sio pu e d e e sta r e n la infu si n d e nitro glic e rin a. E l tra sla do d e l p a c ie nte pu e d e ha c e rse p or v a a rea :
e n a v i n o he lic p te ro .
81
 U RGENCIAS M DICAS

A n g in a a g u d a o in fa rto d e l m io ca rd io
(s n te sis o rg a n iza tiv a )

D o lo r su ge stivo

P ositiv o E v a lu a ci n d e s n to m a s y sig n os N e g ativ o

REMONA T ra ta m ie n to

EC G
A livio de l do lo r: R E C O R D A R
N itro glic e rin a s.l. REMONA !
O p ic e o.
B e ta b lo qu e o N o h a y crite rio N itro glic e rin a e .v.
d e tro m b lisis O x g en o .
M on itoriza c i n .
A p o yo e m o cion a l.
H a y c rite rio d e A sp irina , si n o tie n e c o ntr aind ic a c i n.
tro m b lisis E lec troc a rd io gra m a (E C G ).
C o n sid era r be ta b lo qu e o in ic ia l seg n e l E C G, si n o ha y
c on tr aind ic a c i n.
H e p arina , b olo inicia l e infu si n , si n o ha y
REMONA c on tr aind ic a c i n y no c o rre spo n da tro m b lisis c on
e stre p to qu in a sa.
C o m e nz a r la te ra pu tic a d e lo s p ro b le m as sev e ro s
a soc iad o s:
EC G H ip o vo le m ia ( N aC l a 0 ,9 % de 1 0 0 e n 10 0 m L ).
A rritm ia s (v e a el p ro toc o lo c o rre spo n dien te ).
B ra d ic a rdia (v ea el p rotoc o lo c o rre spo n dien te )
F alla c a rd ac a ( ve a e l pro to c olo co rre sp on d ie n te ). S e
B e ta b lo qu e o d eb e n v er lo s p ro blem a s a so c ia do s.

T ro m b lisis
C u a nto a nte s m ejor!

S ostn v ita l y tra ta r los pro b le m as a soc ia d os, sie m p re !

82
 Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

E lec tro ca rd io g ra m a

H a y IM A ? No A n gin a ine sta b le ? No E v a lu a r

D e fin id o o pro b able?

S L lev a r h a sta Ter ap ia In te n siv a .

S S eg u ir b u sc an d o la p osibilid a d de u n IM A e v o lutiv o.

P u e de ha c e rse tro m b lisis? No V ig ilan c ia in te n siv a p or la s c o m p lica c io n es de l IM A .

S R E M O N A : re p oso , m orfina , o x g e n o, n itro g lic e rin a y

a spirin a .
C o n sid e ra r si se re a liz a b eta blo q ue o .
L lam a r a E m e rg e nc ia M d ic a .
E v a c ua r.

H a c er lo e n un c e n tro a c red itad o y p or u n pe rso n al c a pac ita d o si e s < 3 h.

Te n er listo un d e sfib rila d or.
L lam a r a E m e rg e nc ia M d ic a p ar a el re sc a te .
R e a liz a r trom b lisis po r la E m e rge n c ia M d ic a si e s d e < 3 h , y si no se po d a h ac e r e n e l lu ga r.

- R ea liz ar tro m b lisis p o r la e m e rg e n cia, si el c e ntro no e st

a c red itad o p a ra e llo .
- H ac e r trom b lisis du ra n te la e v a c ua c i n, so lo si ha y
je rin g uilla a u to m tic a .
- T ra sla d o pre c o z pa ra ha c e r trom b lisis. S i n o p ue d e h ac e rse
d on d e e ste l p a c iente, e x ig ir e l in ic io d e la tro m b lisis a l
lleg a r a la U n ida d d e E m e rge n c ia h osp italaria ,
d on d e to do d e b e esta r listo.

83
 U RGENCIAS M DICAS
Electrocardiograma en la cardiopata Urgencia y emergencia hipertensivas
isqumica aguda
La urgencia hipertensiva es la elevacin de la TA sin
Criterios de isquemia: afectacin de los rganos diana. La tensin arterial mnima
debe ser de 120 mmHg o ms o que el paciente tenga
1. Isquemia subendocrdica: ms de lo habitual. El descenso de la tensin arterial debe
a) Descenso del ST. producirse en menos de 12 a 24 h, con el uso de drogas
2. Isquemia subepicrdica: que no afecten los rganos diana.
a) Ascenso del ST. En la emergencia hipertensiva hay afectacin de un
rgano diana: cerebro, corazn y riones, y se requiere la
Criterios de lesin: reduccin inmediata de las cifras de tensin arterial con
la administracin parenteral o sublingual de frmacos
1. Lesin subendocrdica: hipotensores. El paciente debe ser atendido en unidades
a) T positiva picuda simtrica. de atencin a graves y trasladado en ambulancias con
apoyo vital avanzado.
2. Lesin subepicrdica:
a) T negativa simtrica.
Emergencias hipertensivas. Formas clnicas
Criterios de tromblisis:
Emergencias cerebrovasculares (vea el acpite de
1. Elevacin del ST ms de 1 mm en 2 derivaciones emergencia hipertensiva y el de enfermedad cerebro-
estndares contiguas. vascular en el captulo que sigue):
2. Elevacin del ST ms de 2 mm en 2 derivaciones
precordiales contiguas. 1. Encefalopata hipertensiva:
a) Cefalea, nuseas, vmitos, trastornos visuales y
Criterios de necrosis: debilidad muscular. Puede llegar a la crisis
convulsiva y al coma. El tratamiento de eleccin
1. Onda Q diagnstica de necrosis: es con nitroprusiato de sodio.
a) > 40 ms. 2. Infarto cerebral con hipertensin arterial (HTA):
b) > 25 % de la R siguiente. a) Signos de focalizacin neurolgica de instalacin
c) V2 - V3. progresiva.
d) > 3 mm en precordiales. b) No tratar la hipertensin arterial si la tensin
e) Muescas y emplastamientos. arterial diastlica es 130 mmHg. De hacerlo,
la circulacin cerebral se comprometera an
Localizacin de los infartos segn la Q: ms.
3. Hemorragia intracerebral y subaracnoidea con HTA:
1. Anteroseptal: Q en V1, V2, V3. a) Cefalea de aparicin brusca, seguida de prdida
a) 1/3 medio del septum: Q en V1, V2. de la conciencia. Acompaada de signos de
b) Anterior: Q en V3, V4. focalizacin neurolgica o no.
2. Anterolateral: Q en V5, V6, DI, AVL. b) No tratar la HTA si la TAS es 200 y la TAD es
180 mmHg o la TAM es > 140 mmHg.
a) Lateral: Q en V5, V6.
b) Lateral alto: Q en D1, AVL.
3. Anterior extenso: Q desde V1 a V6. Emergencias cardiovasculares
4. Apical: Q en DII, DIII, AVF, V2 a V4.
5. Inferior o diafragmtico: Q en DII, DIII, AVF. 1. IMA y angina inestable con HTA:
6. Dorsal o posterior: R > S + descenso del ST en V1, V2. a) Dolor precordial opresivo con irradiacin carac-
7. Ventricular derecho: ST elevada en V4, ST descen- terstica o sin ella, acompaado de sntomas
dente en D1, AVL. vagales o no.

84
 Captulo 3
b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina.
2. Edema agudo del pulmn con HTA:
a) Disnea paroxstica nocturna, ortopnea, ansiedad
y angustia extrema. Expectoracin rosada abun-
dante. Ritmo de galope y estertores crepitantes
bibasales en marea montante.
b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina o nitro-
prusiato de sodio junto con diurticos: aspirina y
captopril.
c) Morfina, si no existe depresin respiratoria.
3. Diseccin artica aguda:
a) Dolor agudo torcico, abdominal o dorsal con irra-
diacin hacia abajo.
b) Asimetra entre los pulsos arteriales. Soplo
diastlico artico. Dficit neurolgico.
c) Reducir la TA de forma inmediata a cifras tan
bajas como sea posible, sin afectar la perfusin
de los rganos vitales.
Urgencias cardiocirculatorias
d) Valorar si se lleva a cabo un tratamiento definiti-
vo en un centro de ciruga cardiovascular o de
angiologa.
Otras emergencias
1. Insuficiencia renal aguda:
a) Causa o consecuencia de una hipertensin arterial
severa.
b) Oliguria, azotemia, trastornos del nivel de con-
ciencia.
c) Droga de eleccin: nitroprusiato de sodio.
2. Eclampsia:
a) TA 140/90 mmHg. Proteinuria, edemas y
convulsiones de aparicin brusca, despus de la
segunda mitad del embarazo.
b) Droga de eleccin: hidralazina clorhidrato.
85
 U RGENCIAS M DICAS

` rb o l d e d ecisio n es p a ra la crisis h ip er te n siv a

TA S < 2 10 m m H g
TA D < 1 2 0 m m H g C ifra s d e tensi n a rterial elev ad as C o m p lic a cion e s c a rd io va sc u la re s,
c e re bra le s y ren a le s g ra v es.

U rge n c ia re la tiv a TA S >_ 21 0 m m H g

TA D >_ 1 2 0 m m H g E m e rge n c ia h ip er te nsiva

N e c e sida d d e in ic ia r el
tra ta m ie n to h a bitu al, S ntom a s d e u rg e nc ia vita l a islad o s?
c on tr ola d o p or e l
m dic o de la fa m ilia . - C e falea .
- C on fu si n.
- S o m no le n c ia .
- E stu po r.
- T ra sto rn os visua le s.
- C on v ulsio ne s.
- D fic it n e u rol g ic o .
- N u se a s. - A c tiv a r e l S M E .
- A c osta r al p a cien te en u n lo c a l d e
- V m ito s.
em e rge n c ia .
- D olo r pre c o rdia l.
- G ara n tiz a r v a are a y o x ig en a c i n.
- D isne a . - Ve n tilac i n m e c n ic a , si e s n e c esa ria,
- P a lp ita c io n es. co n O 2 a 1 00 % .
- V a ve n o sa pe rifric a.
- M on itoriza c i n c on tinu a .

No TA D >_ 1 4 0 m m H g S

- S e gn la form a de p re se nta ci n d e la
em e rge n c ia h ip e rte nsiva , se d eb e n
ad m in istrar d rog a s d e u so pa re n te ra l d e
F alsa urg en c ia Ve rd a de ra urge n c ia ac c i n in m e dia ta .
h ip er te nsiva h ip er te nsiva - N un c a lle v a r a n o rm oten si n . (V a se e l
esq u e m a de dro g as.)

- I ng re sa r a l p a c ie n te e n un a sa la d e
o bse rv a c i n y ch e qu e a r su TA a lo s T ra sla d a r c o n AVA a u na un id a d
3 0 m in . d e a te nc i n a l gra v e h osp italar io.
- D ia ze p a m 1 0 m g, p or v a i.m .

- I ng re so e n un re a d e e m e rg e nc ia .
S e no rm a liz a S e m an tien e e le v a da - G ara n tiz a r v a are a , de se r ne c e sa rio .
- O xig e n ar y e va lu a r la ne c e sid a d de v e n tila c i n .
- C a na liza r ve n a p erifric a .
- M o nito riz a r o re a liz a r e lec tro c a rd io gra m a .
- D ia ze p a m : 1 0 m g , p o r v a i.m .
H ip e rte n si n H ip e rte n si n sin - A dm inistra r d ro ga s p o r v a v a su b lin g ua l o pa re n te ra l. H a sta
re a c tiv a p elig ro vita l dism inu ir la TA M e n tre e l 2 0 y e l 2 5 % e n la s p rim e ra s 1 2 a 2 4 h .
- N un c a lle g a r a n o rm oten si n .

- D rog a s p or v a o ra l.
- O bse rv a r p or n o m e n o s d e 2 h . E v a lu a r la n e c e sida d d e tr aslad o a u n c e ntr o ho sp ita la rio
d esp u s d e r e du c ir la TA M .

- I ng re so e n el h og a r.
- S e gu im ien to y c o n tro l d e l p a c ie nte po r el
m dic o de la fa m ilia .

86
 Tabla 7. Drogas que se usan en la emergencia hipertensiva

Frmaco Dosis y modo de empleo Indicaciones

Nitroprusiato de sodio - De 0,5 a 1 mg/kg/min, en infusin continua, monitorizando constantemente - Encefalopata hipertensiva.
la TA. Diluir 50 mg en 240 mL de solucin salina o dextrosa a 5 %. Iniciar - Edema agudo del pulmn.
infusin: 10 microgotas/min (3 gotas/min). Ir aumentando, de acuerdo - Diseccin artica.
con las cifras de tensin arterial, hasta 20 microgotas/min (6 gotas/min). - Insuficiencia renal aguda.
- Eclampsia e insuficiencia renal: 0,25 mg/kg/min en infusin continua a - Eclampsia.
5 microgotas/min. - Retinopata hipertensiva de grado III IV.
- Despus de conseguir la TA deseada, se debe mantener el microgoteo con el - Anemia hemoltica microangioptica.
cual se logr y continuar monitorizando constantemente la TA.
- Dosis txica: 3 mg/kg/min.

Diazxido De 50 a 100 mg cada 5 a 10 min, en bolo e.v. Dosis mxima: 600 mg. - Encefalopata hipertensiva.
Requiere monitoreo constante de la TA. - Eclampsia.

Cancilato de trimetafam De 0,5 a 1 mg/min. Infusin continua endovenosa. - Aneurisma disecante de la aorta agudo.
- Suplemento de la terapia con nitroprusiato de sodio.

Hidralazina clorhidrato De 5 a 10 mg, cada 20 min, por va e.v. en bolo. Eclampsia.

Captulo 3
Si no hay respuesta, sustituir.

Labetalol De 0,5 a 1 mg/kg, por va e.v. en bolo. - Encefalopata hipertensiva.

De 20 a 40 mg/min. Repetir a los 10 min. Infusin continua endovenosa. - IMA.
Dosis mxima: 300 mg. - Angina inestable.
De no ocurrir la respuesta esperada, se puede aumentar la dosis inicial. - Aneurisma disecante de la aorta agudo.
- Crisis adrenrgicas.
- Hipertensin perioperatoria.

Urgencias cardiocirculatorias
Nifedipina 10 mg sublingual. Repetir a los 10 min si no hay respuesta. - Encefalopata hipertensiva.
- Insuficiencia renal aguda.
- Retinopata hipertensiva de grado III IV.
- Anemia hemoltica microangioptica.

Captopril 25 mg triturados, sublingual. Edema agudo del pulmn, combinado con nitroprusiato de
sodio y diurticos.

Nitroglicerina De 50 a 100 mg/min. Infusin continua endovenosa. Diluir 2 mpulas (mp.
5 mL/5 mg) en 240 mL de solucin salina o dextrosa a 5 %. Iniciar 10 micro-
gotas/min (3 gotas/min). Aumentar cada 3 5 min. 10 microgotas
(3 gotas/min). De obtener los efectos deseados, continuar infusin con igual
dosis y la monitorizacin estricta de la TA.
La dosis se puede aumentar hasta 30 microgotas/min (10 gotas/min.)
0,5 mg cada 5 min, sublingual.
- IMA.
- Angina inestable.
- En el edema agudo del pulmn por hipertensin, es til
la nitroglicerina junto con la furosemida; aunque en estos pacientes
es mejor usar nitroprusiato de sodio y furosemida.

Furosemida De 20 a 40 mg en bolo e.v. (solo si hay signos de congestin pulmonar, sist- - Edema agudo del pulmn.
mica o edema cerebral). Expoliar lquidos cuando no hay congestin, es peor. - Encefalopata hipertensiva (siempre combinada con otros frmacos).
87
 U RGENCIAS M DICAS
Shock en la primera urgencia mdica
Shock es sinnimo de hipoperfusin celular con dficit
de oxigenacin para las necesidades del paciente. Hay
varias causas de shock, y la presentacin clnica tiene
sus caractersticas desde el principio, segn la causa ini-
cial. Pero, progresivamente, todas cambian, y llega el mo-
mento en que provocan estados fisiopatolgicos comu-
nes. Por todo esto, el tratamiento en el shock es, en pri-
mer lugar, a partir de la situacin fisiopatolgica que se
detecta y, en segundo lugar, basado en la causa. Para
ello, se debe tener presente el momento de la evolucin
en que se comienza a evaluar al paciente.
Tambin hay estados con hipotensin que pueden
confundirse con el shock como las crisis neurovagales,
los estados lipotmicos, la hipovolemia y el sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). La verificacin
de hipoperfusin clnica manifiesta, de pulso filiforme, de
frialdad y de llenado capilar deficiente con la hipotensin,
es la esencia clnica del estado de shock, la cual no est
presente en esa magnitud en las otras hipotensiones.
Se entiende por shock compensado el estado en que,
bioqumicamente, el paciente est en shock, porque hay
hipoperfusin celular y dficit de oxgeno, pero sin apa-
riencia clnica de shock, debido a una hipotensin poco
importante o sin esta. En la emergencia hay que pensar
en este estado y evaluar la respuesta con el tratamiento,
al existir limitantes para su deteccin. La evaluacin de
frialdad en los extremos de las extremidades (gradiente
trmico), el pulso que se debilita con la inspiracin pro-
funda del paciente o del ventilador, una observacin ms
estricta del llenado capilar, un ritmo diurtico por debajo
de 1 mL/kg/h, una tensin diferencial menor de 40 mmHg,
una tensin arterial media menor de 85 mmHg, un pa-
ciente que en ocasiones presente desorientacin en el
tiempo, el espacio y la persona o con ansiedad patolgica
inexplicable, taquicardia y taquipnea sin fiebre, son
parmetros que deben hacer pensar que el paciente est
en un posible shock compensado o con una respuesta
inflamatoria sistmica. Como en ambas situaciones el
comn denominador es el dficit de oxgeno, el principio
teraputico inicial es la reposicin de volumen, y poste-
riormente, la necesidad de aminas si con la reposicin de
la volemia no se logran los objetivos y aparecen signos
que nos indican frenar el volumen: crepitantes, taquipnea
o taquicardias o empeoramiento de estas e ingurgitacin
yugular (se deben evaluar constantemente).
En el shock, segn su origen patognico, el problema
es de volumen, es de la bomba (corazn) o es distributivo.
En la hipovolemia tiene que haber sangrado u otras
prdidas de lquidos corporales, y siempre hay que plan-
88
tearse dnde estn las posibles prdidas y de dnde son,
para entonces actuar. Tambin el shock de otros orgenes
tiene un componente de hipovolemia relativo y mejora
inicialmente con poco volumen. Por eso la reposicin de
volumen, en estos casos, debe ser con cuidado para no
excederse. A mayor precarga, hay mayor gasto cardaco,
siempre que el corazn est en capacidad de asimilarla.
Cuando hay baja resistencia, una forma relativa de mejo-
rarla es con volumen, especialmente si esta disminucin
est alrededor de los lmites patolgicos. Esto ocurre en
la respuesta inflamatoria sistmica severa y en los esta-
dios iniciales del shock sptico. Con exceso de lquido
puede mejorarse inicialmente un shock con baja resis-
tencia perifrica; pero finalmente ese lquido ir al tercer
espacio y los problemas de edema y de distrs aparecern
despus. En estos casos hay que actuar en las resistencias
perifricas y poner volumen, y tener parmetros o
indicadores que frenen o aceleren ambos. No obstante,
el mensaje es que el shock distributivo tambin lleva
volumen, mientras se acta en las resistencias perifricas.
El shock cardiognico es menos frecuente en el
paciente joven. Este puede ser por dificultad en el llenado
capilar, por mal funcionamiento de la bomba (IMA y
miocardiopatas) o por obstruccin intrnseca o extrnseca
(neumotrax a tensin) a la salida de la sangre.
El shock distributivo puede ser sptico, anafilctico
y neurognico (medular). Estos siempre deben tratarse
primero con reposicin de volumen. Tambin se deben
evaluar los requerimientos ventilatorios y el origen, para
el uso precoz de epinefrina en la anafilaxia; la conducta
combinada de volumen y aminas, en el sptico; y la infu-
sin de epinefrina, en el shock medular, para buscar la
respuesta tensional. Se debe pensar en el shock medular
en un paciente traumatizado con priapismo, relajacin del
esfnter y, adems, manifestaciones de analgesia; y siem-
pre antes de administrar aminas, se debe poner volumen
porque no se sabe si hay prdidas.
En cualquier situacin fisiopatolgica del shock se
requiere una combinacin teraputica para buscar objeti-
vos o resultados al tratamiento con volumen, aminas,
vasodilatadores y con la ventilacin.
La teraputica inicial ante el primer enfrentamiento
a un shock debe ser la reposicin de volumen con ringer
lactato o NaCl a 0,9 %; excepto cuando las yugulares
estn ingurgitadas. Una vez lograda la mejora o esta-
bilidad clnica (hay una TA y pulso aceptables), el paciente
debe ser trasladado con medidas de sostn vital, a una
unidad de terapia para concluir los objetivos teraputicos
evaluados por los mtodos ms seguros; porque la
evaluacin clnica no es suficiente para una mejor su-
pervivencia.
 Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Tabla 8. Patrn hemodinmico habitual en los tipos de shock

Tipos de shock Presin de arteria pulmonar Gasto cardaco Resistencia vascular sistmica

Shock cardiognico Aumentada Disminuido Aumentada

Shock hipovolmico Disminuida Disminuido Aumentada
Shock distributivo Disminuida o normal Aumentado, disminuido Disminuida
o normal
Shock obstructivo
- Taponamiento cardaco Aumentada Disminuido Aumentada
- Embolia pulmonar Disminuida o normal Disminuido Aumentada

Hipotensin, shock, gua diagnstica
y teraputica que se debe seguir
Hipotensin arterial (TAS de 90 a 100 mmHg): con
esta TA puede haber casos con signos de shock y, por
tanto, se debe tratar el shock.
TAS menor de 90 mmHg: se deben precisar los sig-
nos de shock o sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica con hipotensin (SRIS).
Shock clnico manifiesto: pulso filiforme, frialdad
manifiesta y sudacin profusa.
SRIS: el pulso puede ser dbil o claudica con la inspi-
racin, FC > 100 lat/min, sin fiebre, frialdad en guantes y
botas, FR de 24 resp/min, hipertermia o no. El SRIS
con hipotensin es severo.
Con una TAS mayor de 90 mmHg, pueden existir
signos de SRIS.

89
 U RGENCIAS M DICAS

H ip o ten si n

No S
TA S d e 9 0 m m H g o m s

S h o c k c l n ico m a n ifie sto In te rro ga to rio y e x a m en p a ra p re c isa r:

H ip o te n si n h a bitu al.
H ip o vo le m ia c o n TA .
H u bo p r dida s?
S No

In te rro g a r S o n visibles (d eten e r las p rd id a s)

E x a m in a r:
M ujer (e m ba ra z o e ct p ic o ).
E st aso c ia d o a tra u m a ?
S R IS p r ec isa r:
H ip o v o le m ia c o n E xisti fie b re ?
S ho ck v aso c o n str ic ci n H u b o tra u m a ?
H e p atop a t a aso c ia d a?
O tr a e n fe rm e d ad ?
S a n gr ad o e x te rno ? C risis v a ga l:
H a y p ulso le nto y su d a c i n.
B loq u eo c a rd a c o co n b a jo ga sto .
S h o c k inicial:
S a n gr ad o in te rn o? P rec isa r c au sa s y c u an t a d e la s p rd id a s.
S i h a y ba jo g a sto c a rd ac o , pre c isa r la c au sa .
L a su d a ci n d e la h ip o g lic e m ia n o tie n e hip o te n si n .
C h e qu e a r la TA .

2 0 0 0 m L po r v a e.v. d e c rista lo id e s:
T ra u m a y sh o c k o P ac ie n te m e n o r
TA M < 6 0 m m H g 1 0 0 0 m L p o r c ad a v e na a l u n so n o .
san g ra d o y sh o c k d e 5 0 a o s

P ac ie n te m a y o r d e 5 0 a o s o 1 0 00 m L d e c rista lo id e s, E v a lu a r la r esp u esta.

c a rdi p a ta m e n o r d e 5 0 a os. 5 00 p o r c a da v e n a, a l A d m in istra r m s crista lo id es (de 1 00 0
u n son o . en 1 0 0 0 m L ), si e s ne c e sar io .
C o lo id e sin ttic o ?
S a n gr e?

90
 Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

H ip oten si n sosten id a

H ipo ten si n so sten id a

(v a lo ra ci n rp id a )

H ip o te nsi n p o stu ral o

tra n sito ria

- P e lig ro v ita l in m ed ia to.

- D isne a y c ian o sis.
- A ng o r p e ctor is (a n gina d e p e c ho ).
- To m a de c o n cie ncia . N o h a y pe ligro v ital in m e dia to

V a are a p e rm e ab le :
S in sig no s d e h ip e rte n si n ve n osa . C o n sig n os de h ip e rte n si n ve n osa
- O x g e n o a 10 0 % .
(in g ur g ita c i n de la s y ug u la re s).
- C on sid e ra r v e n tila c i n m e c n ic a .
- C a na liza r v a ve n o sa pe rifr ic a.
- I nfu si n d e N a C l a 0,9 % , 1 0 0 0 m L e n 1 h .
(E v a lu a r d u ran te la a dm inistra c i n, lo s N a C l a 0 ,9 % p or v a e .v. b o lo s d e 10 0 e n F uro se m id a : 2 0 m g, e .v.
sig n os qu e fre n a n la re p ar ac i n d e v olum e n .) 1 00 m L ha sta lo grar la re sp ue sta de se a da .

B u sc a r y tra ta r la c ausa N o m e jo r a In fu si n de a d re na lina ha sta log ra r

M ejor a la r esp u esta d ese a d a.
(4 m g d e e pine frina d iluido s e n
5 00 m L d e N a C l a 0 ,9 % ).

- H em o rra g ia . S ho c k h ip o vo lm ico .
- I nsu fic ie n c ia re sp ira to ria .
- S o bre d o sis d e frm a c os.
- Ta po n a m ie nto ca rd a c o. M ejor a N o m e jo r a
- N eu m o t ra x. 1 0 00 m L d e
- A rritm ias c ar d a c as. N a C l a 0 ,9 % .
- A na fila xia.
- I nfa rto.
- C om p re si n d e ven a c a va inf erior. - C on tinu a r c o n un tra ta m ie nto in te nsivo h a sta
lo g ra r la r esp u esta d ese a d a.
N o in g urg ita c i n yu g ula r - B usc a r y tra ta r la ca u sa .
n i c re p ita n te s.

M ejor a N o m e jo r a

E v a lu a r m s In gu rgita ci n y u gu la r, In fu si n de
N a C l a 0 ,9 % . c re pita ntes. e pine frina .

E v a c ua c i n a l h o spita l se g n los pr inc ipios de tra sla do c o n AVA .

91
 U RGENCIAS M DICAS

H ip oten si n con p eligro cl n ico d e m u erte in m in en te

H ip o te nsi n p o stu ra l T ra ta m ie n to p o stur al N a C l a 0 ,9 % ,

E v a lu a ci n p o r v a e .v.
c l n ic a R e q uie re atrop in a ?
H ip o te nsi n tra nsitor ia V ig ilan c ia .

H ip o te nsi n e sta b le c id a : In gr eso d o m ic iliario A lta

TA S < 9 0 m m H g
TA M < 6 0 m m H g

N o h ay pe ligro c l nico d e H a y p elig ro c l n ic o de m ue rte in m ine n te .

m u er te in m in e nte H a y fa lla ve n tilatoria a gu d a!

Ve a e l rbo l de d e c isio n es c or resp o n die n te . O x g e no .

E v a lu a r la v a are a y v e ntila c i n (A y B ).
R e su c ita r A y B y seg u ir C .

S e co n o ce la c au sa d e la N o se c o no c e la c a u sa de la h ip oten si n (C ).
h ip oten si n (C ).

E v a lu a r n e ce sid a d es:

C o n tro la r h e m orra g ia y p rd id as. U so d e c rista lo id e s y c o lo id es.

H e m o rra gia , p r did a d e l qu id o s,
sh oc k h ip o vo lm ic o .
S up rim ir frm a co s. E lim in ar los de l p ac ie n te . U so de an t do to s. N eu tra liz ar.
T x ic o s o frm a c os en e x c e so.

P le uro to m a e n e l qu in to e sp ac io inte rco sta l, e n l n e a m e d ia a xila r

N e u m ot ra x o h e m o t ra x m a siv o. .(in d ife re nc iad a ), si h ay a u se nc ia de m u rm u llo v e sic u la r e n u n he m it ra x .

E v a c ua r he m o pe rica rd io , si e x iste .
Ta p on a m ie nto ca rd a c o .

T ra ta m ie n to se g n los pro to co lo s d e a rritm ia s.

A rritm ia c a rd a ca .

R e p osici n d e l qu id o s e in ic ia r c on a m in a s. D e sp u s, se g uir la re sp u esta a lo s

l qu id o s, si e xiste u na histo ria c l n ic a p re v ia d e in fe cc i n , o sin e sta .
A n a fila x ia .

92
 Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

Hipotensin con peligro clnico de muerte inminente (Continuacin)

IM A y fa lla d e bo m b a a gu d a. P rotoc o lo d e IM A o d e fa lla de b o m ba , si h a h a bido u n

e xa m e n c l n ic o p re vio a la a n gina .

S ep sis (S R I S o sh oc k ). A d m in istra r e p in e frin a p or v a e .v., si h a y sh oc k po r

a na fila xia a frm a co s, ve n e no , u otra s su sta nc ia s.

C o m p resi n d e la ca v a in fe rio r. C o lo c ar a l p a c ie nte en po sic i n d e de c bito la te ra l.

S ho c k n e ur og nico m e d u la r. In fu si n d e e p in ef rin a, c o n diag n stic o de sh oc k m e d ular.

L qu id o s + a m in a s + v en tila ci n No M e jor?

M ejora

E v a c ua r co n so stn vita l S

93
94

U RGENCIAS M DICAS
H ipotensi n sin p eligro cl nico de m uerte inm inente
H ip otensi n

Evaluaci n Tratam iento postural. Alta

H ip otensi n postural
cl nica
- N aC l a 0,9 % , por v a e.v.
H ipoten si n transitoria - R equiere atropina?
- Vigilancia. Ingreso
Hipotensi n establecida: dom iciliario .
TA S < 90 m m Hg y TAM < 60 m m Hg

Peligro cl nico de m uerte Vea el rbol de decisiones

N o hay peligro cl nico in m inente (h ay falla correspondiente.
de m uerte inm in ente. v en tilatoria).

Yugu lares ingu rgitad as o S

visib les

Precisar No No Edem a pulm onar S E m bolism o pulm onar

IM A

A IMA
- Si hay traum a, realizar A BCD . R
B ajo gasto Taponam iento.
- Prdida de l quidos (externos o internos), R
Neum ot rax a tensi n.
control de la hem orragia, adm inistrar N aC l 0,9 % 20 m L/kg. I
Hem ot rax invasivo.
- Anafilaxia: administrar epinefrina por v a e.v. T Valvulopat a
Pericarditis.
- Intoxicaci n: adm inistrar ant doto. M
Aneurism a roto.
- Shock m edular: adm inistrar infusi n de epinefrina. I
- Crisis adrenal o hipotiroidea: adm inistrar esteroides y NaCl A
por v a e.v. M iocardiopat a
S
- Crisis vasovagal: adm inistrar atropina y NaC l por v a e.v.
- Obstrucci n de v a area: realizar A B. Proceder H eparina por v a e.v.: 1 m g/kg.
quirrgico.

Drogas,
N aC l a 0,9 % 100 en 100 m L y evaluar. cardioversi n o am bos
Infusi n de am inas despus, a evaluar. (vea los protocolos).
- O x geno.
- Ventilaci n, PEEP si lo requiere.
- Furosem ida por v a e.v. 20 m g cada 30 min, hasta m ejorar o
llegar a 160 m g.
- Infusi n de am inas. Evaluar el goteo.
- Infusi n de nitroglicerina o nitroprusiato de sodio, segn la TA.
 Captulo 3
Shock. Comentarios finales
La teraputica con oxgeno, la evaluacin de la ven-
tilacin, la situacin hemodinmica y la causa del shock,
son factores que deben orientar al personal mdico para
la combinacin teraputica que deber seguir.
La reposicin de lquidos siempre debe ser con so-
luciones fisiolgicas de sodio: ringer lactato o, en su defecto,
NaCl a 0,9 %. (Hay estudios con soluciones hipertnicas
a 7,5 %, pero estos no estn mundialmente aceptados
por todos ni para todos los casos.) Su efecto es vital en el
shock por trauma craneoenceflico en pacientes menores
de 50 aos, porque mejora la hemodinamia, disminuye el
edema cerebral y, por la edad, hay menos posibilidad de
que existan efectos perjudiciales (300 mL de NaCl a 0,9 %
con 5 mp. de NaCl hipertnico a 7,2 %, produce buen
efecto en estos casos).
La teraputica con lquidos debe estar acelerada o
limitada segn los niveles de TA: en dependencia de si
mejoran o no. Si las yugulares se ingurgitan, es un signo
que limita la aceptacin de lquidos. El edema pulmonar
es una limitante clnica para administrar lquidos. Si la
FC aumenta, indica que se pierde ms lquido que el
administrado o que hay limitantes fisiopatolgicas para
recibir ms lquidos. Si aumenta la FC y la FR indica
que hay posibles limitantes para recibir ms liquido. La
aparicin de ms taquipnea y de aleteo nasal sin ms
hemorragia ni otra causa ventilatoria, deben ser limitantes
en la aceptacin de lquidos.
En el shock hipovolmico por sangramiento o trauma
se debe mantener al paciente con una tensin arterial
media (TAM) en 60 mmHg hasta el momento de ini-
ciarse la reposicin de lquidos. Si se eleva an ms, es
que hay ms sangramiento y los resultados finales son
peores por ms exanguinacin y ms inmunodepresin.
El bolo inicial de lquidos en la hipovolemia con
hipotensin o shock siempre se inicia con 2 L en los adultos
y 20 mL/kg/h en los nios. Se debe actuar de manera
similar en el lesionado por quemadura. Siempre debe eva-
luarse la aceptacin de los lquidos por el paciente para
conocer si hay que frenarla o si hay que poner ms. En
los pacientes de la tercera edad y en cardipatas, se debe
iniciar con 1 000 mL y evaluar la respuesta para seguir.
Los lquidos que se han de seleccionar para conti-
nuar, dependern de la causa y cuanta de las prdidas.
Segn esto, se usarn ms cristaloides, coloides sintti-
cos u otros sustitutos del plasma, sangre o hemoderivados.
El objetivo es que la hemoglobina llegue a 10 g/L (vea el
protocolo de prdida estimada de lquidos). Es necesario
ecordar que los dextranos son antiagregantes y en los
pacientes con prdidas debido a lesiones, pueden in-
crementar la exanguinacin.
Urgencias cardiocirculatorias
Si la hipotensin es con la TA sistlica menor de
70 mmHg, se comienza con infusin de norepinefrina
(en su defecto, usar epinefrina). Se debe incrementar de
forma lenta y despus de obtener tensin arterial, adicio-
nar dobutamina para mejorar el gasto cardaco, el pulso,
el llenado capilar y el calor perifrico. Si la TA sistlica
es de 70 mmHg o ms, se debe comenzar con dopamina
si hay signos de shock o, en su defecto, dobutamina. Si
no se logra la tensin arterial y el pulso adecuado, adicio-
nar norepinefrina. Cuando no se tenga ninguna de estas
aminas, pueden sustituirse ambas por epinefrina con
goteo, que se debe regular lentamente segn el resultado.
El efecto de dobutamina puede sustituirse con infusin
de epinefrina a baja dosis y al elevarse se obtiene un
efecto parecido al de la norepinefrina y a las combinaciones
de ambas. La epinefrina produce ms taquicardia como
efecto perjudicial y tambin incrementa la demanda de
oxgeno por el corazn, por eso la infusin en pacientes
coronarios agudos tiene esta limitante; pero al incrementar
el gasto cardaco, mejora el flujo coronario. Su uso en
pacintes isqumicos debe ser cuando no hay otra alter-
nativa y porque la hipotensin y el shock deterioran ms.
Es necesario recordar siempre que primero hay que des-
cartar que el paciente pueda mejorar con volumen y, en
el paciente cardipata, se debe probar con NaCl a 0,9 %
en bolos de 100 en 100 mL durante 30 minutos.
Norepinefrina: la dosis para nios y adultos puede
ajustarse desde 0,5 a 1 mg/kg/min. Para un adulto
de 70 kg, 16 mg (2 mp.) en 500 mL de NaCl a
0,9 % a 8 gotas 24 microgotas es 0,6 mg/kg/min.
Si hay bomba de infusin o jeringuilla de infusin:
0,6 mg/kg en 100 mL produce una solucin para
cada 1 mL/h = 0,1 mg/kg/min. El efecto inotropo de
la norepinefrina es mejor a partir de 0,5 mg/kg/min
y el efecto perjudicial vasoconstrictor es por enci-
ma de 1 mg/kg/min. Se debe indicar en el shock que
no admite ms volumen cuando la TAS es menor
de 70 mmHg. La hipotensin inducida por drogas
requiere los rangos ms altos de dosis. Al mejorar la
TAS, se debe aadir dobutamina (vea el acpite si-
guiente, referido a la dobutamina). La extravasacin
de la norepinefrina produce necrosis tisular, pero
provoca menos taquicardia que las otras aminas.
Dobutamina: la dosis para nios y adultos puede
ajustarse desde 2,5 hasta 20 mg/kg/min (casi siem-
pre entre 5 y 10). Para un adulto de 70 kg: 2 Bbos. de
250 mg (500 mg) en 500 mL de NaCl a 0,9 % a
8 gotas 24 microgotas son 5 mg/kg/min (puede ser
todo a la mitad). Si hay bomba o jeringuilla de
95
 U RGENCIAS M DICAS
infusin: 6 mg/kg en 100 mL produce una solucin
para cada 1 mL/h = 1 mg/kg/min. Debe usarse:
Cuando hay falla de bomba con TAS > 100 mmHg
y cuando la TAS est entre 70 y 100 mmHg, sin
shock.
Cuando se quiere elevar la TA con norepinefrina
o, en su defecto, con dopamina o, en defecto de
ambas, con epinefrina, y adicionar dobutamina
cuando la TAS se encuentra en 100 mmHg o ms,
para seguir combinando ambas aminas y as bus-
car la TA, el llenado capilar, el pulso perifrico, el
color perifrico y la diuresis adecuados.
Se debe tratar de usar siempre la mnima dosis
de las aminas que se utiliz para elevar la TA y lograr
mantener su nivel. La dosis de dobutamina se eleva por
pasos, para buscar el incremento del gasto sin que apa-
rezcan los efectos de exceso (taquicardia, taquiarritmias,
hipertensin, dolor de cabeza y nuseas).
Dopamina: entre 5 a 10 mg/kg/min puede sustituir la
dobutamina (aproximadamente 500 mg en 500 mL
en adultos, a regular goteo). Entre 10 a 20 mg/kg/min
para sustituir la norepinefrina. La infusin se calcula
de forma similar a la dobutamina. Se usa en hipo-
tensin con TAS entre 70 y 100 mmHg y signos de
shock; al mejorar, adicionar dobutamina.
Epinefrina: 8 a 16 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % a
regular microgoteo o goteo segn el resultado, es
muy til, transitoriamente, en la hipoperfusin des-
pus de una parada cardiorrespiratoria. La dosis
para nios y adultos puede ajustarse a un rango
desde 0,01 hasta 1 mg/kg/min. La dosis de epinefrina
se calcula igual a la norepinefrina. Si se utilizan
10 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % es 0,1 mg/kg/min
en un adulto de 70 kg. La estimulacin cardaca de
la epinefrina es hasta 0,15; por encima de esta dosis,
es fundamentalmente vasoconstrictora; por tanto,
las dosis bajas seran alternativas de la dobutamina
y las dosis elevadas (mayor de 0,15 mg) seran al-
ternativas de la dopamina y de la norepinefrina.
La infusin de epinefrina en el shock medular es la
necesaria para obtener la TA y el pulso adecuados. Debe
iniciarse si no hay respuesta a la reposicin con
cristaloides. Para trasladar al paciente, la TAS debe ser
mayor de 80 mmHg y menor de 90 mmHg (hasta este
momento no se sabe si hay sangramiento).
Esta primera utilizacin de aminas es solamente con
un control clnico hasta que el paciente llegue a una uni-
dad intensiva y pueda evolucionarse con otros pa-
rmetros, donde se pueden controlar los objetivos ms
especficos.
96
La infusin de aminas debe entrar por una vena di-
ferente a la vena que se use para reponer lquidos. Es
necesario asegurar bien la vena para uso de aminas,
para evitar extravasacin. En la primera emergencia
hay que iniciar con venas perifricas; por tanto, se debe
tener cuidado.
Los indicadores clnicos de exceso de aminas son:
taquicardia, arritmia e hipertensin.
En la falla de bomba con una tensin arterial sistlica
mayor de 100 mmHg, se debe evaluar su mejora con el
uso de una infusin de nitroglicerina: 10 a 15 mg en 500 mL,
a regular goteo, y valorando si en la respuesta se observa
una mejora de la perfusin perifrica (pulso, calor peri-
frico, llenado capilar) sin que se produzca hipotensin.
Hay que mantener la presin arterial media que permita
un adecuado llenado coronario y precarga, para mejorar
el gasto cardaco. La presin arterial media por debajo
de 85 mmHg compromete el llenado coronario en estos
pacientes.
Es ideal la monitorizacin y el control con oximetra
de pulso cuanto antes.
El control de la temperatura debe ser central (bucal
o rectal).
El control de los signos vitales y el seguimiento debe
evaluarse cada 30 minutos y de forma constante hasta en-
tregar el paciente en una terapia, sobre todo cuando no
hay monitorizacin.
Las investigaciones deben plantearse a la llegada al
hospital o en la unidad de terapia hospitalaria: gasometra,
ionograma, hemograma, leucograma con diferencial,
coagulograma, glicemia, azoados, electrocardiogramas y
rayos X de trax, como exmenes bsicos. No se debe
atrasar la atencin al paciente por realizar las investiga-
ciones. En la atencin prehospitalaria pueden llevarse a
cabo las investigaciones solo en paralelo con la atencin
mdica de sostn; pero las pautas teraputicas deben ba-
sarse en la evidencia de los problemas clnicos de diag-
nstico. No se necesita tratar de precisar, de manera obli-
gada, el diagnstico nosolgico.
El seguimiento del paciente y su control por par-
metros para lograr los objetivos teraputicos, cambia
totalmente en las unidades de terapia: presin venosa
central, presin capilar pulmonar, presin pulmonar,
tonometra gstrica, cardioimpedancia, ecocardiograma,
transporte y consumo de oxgeno, gasto cardaco, entre otros.
Por tanto, los comentarios antes expuestos solo proce-
den en la primera atencin; pero no son seguros para una
atencin continuada.
El shock y la hipotensin son un acelerador clnico
para la administracin de lquidos. Al aparecer ingurgitacin
 Captulo 3
yugular, crepitantes en las bases y otros signos, se debe
frenar la administracin de lquidos.
Edema agudo del pulmn.
Insuficiencia cardaca izquierda
En el edema agudo del pulmn, el paciente se ahoga
en sus propias secreciones con gran ansiedad, hasta
provocar una toma del sensorio por la hipoxia. Esto
consiste en una inundacin de los alvolos pulmonares,
debido a una falla del ventrculo izquierdo que eleva las
presiones en las venas pulmonares, lo que hace que los
alvolos trasuden lquido.
Las causas y factores precipitantes pueden ser isque-
mia coronaria, infarto cardaco, arritmias, crisis hipertensiva,
anemia, embarazo, embolismo pulmonar, tirotoxicosis,
valvulopatas y alteraciones del tratamiento.
Presentacin clnica
El comienzo del cuadro clnico suele ser abrupto y
frecuentemente nocturno, que comienza con taquipnea y
tos. En ocasiones hay sibilancias (seudoasma cardaco),
lo cual genera errores diagnsticos en la primera urgen-
cia. Toda disnea con sibilancia en la tercera edad, debe
hacer pensar en esta posibilidad.
Al inicio, el edema rodea los bronquiolos y pequeos
vasos, lo que contribuye a la subobstruccin respiratoria
(sibilantes), por eso es el seudoasma cardaco. Cuando
se produce la inundacin alveolar con la insuficiencia
cardaca izquierda manifiesta, existen crepitantes bilate-
rales que se incrementarn de base a vrtice a medida
que avanza, y el paciente se inquieta cada vez ms, se
angustia y crece la dificultad respiratoria con la exten-
sin del edema. As, se reduce el nmero de alvolos
funcionantes, lo que dificulta el intercambio respiratorio
y, en estadios ms avanzados, el paciente se muestra muy
sudoroso, plido, con cianosis central y perifrica. La
expectoracin rosada con expectoracin hemoptoica o
sin ella, puede dominar el cuadro clnico.
El paciente adopta la postura de sentado, se muestra
disnico, plido, sudoroso y ansioso.
En la auscultacin cardaca hay taquicardia o ta-
quiarritmias; es frecuente un soplo cardaco en el pex
por prolapso mitral. Puede tambin auscultarse un tercer
ruido cardaco y hasta un cuarto ruido. La tensin arterial
puede estar elevada por la liberacin de catecolaminas.
Cuando por cifras altas de TA se puede producir un ede-
ma agudo del pulmn, es una emergencia hipertensiva.
Urgencias cardiocirculatorias
Los pacientes con cifras tensionales bajas tienen mal
pronstico y requieren una teraputica con aminas.
Adems, se debe evaluar la necesidad de ventilacin
mecnica (vea el acpite sobre shock).
El electrocardiograma es de gran ayuda para diag-
nosticar las posibles causas del evento agudo: infarto del
miocardio, arritmias, etctera.
En la radiografa de trax hay un patrn tpico con un
aspecto nodular confluyente de bordes algodonosos en
forma de alas de mariposa y hacia la periferia pulmonar
se observan las lneas B de Kerley.
Tratamiento
Debe iniciarse cuanto antes. Se pone al paciente en
una posicin 45 o sentado con los pies colgando en el
borde de la camilla, y se le debe administrar oxgeno por
catter nasal o mscara lavado en alcohol de 6 a 10 L o
simplemente seco y canalizar una vena perifrica.
Furosemida: 20 a 40 mg, por va e.v. (produce
venodilatacin y reduce el retorno venoso antes de
que aumente la diuresis). Continuar con 20 mg cada
30 minutos hasta obtener una mejora significativa.
Morfina: 2 mg, por va e.v., que puede repetirse a los
5 minutos (alivia la ansiedad y disminuye la precarga).
Se debe vigilar la depresin respiratoria que suele
ser una complicacin. Se toma 1 mp. de 10 mg y se
diluye hasta 10 mL, as es fcil pasar 2 mL = 2 mg.
Cuando es un edema agudo del pulmn, priorizar
morfina antes de la furosemida.
Nitroglicerina sublingual (reduce la precarga ven-
tricular): 1 tab. cada 10 minutos si las cifras de tensin
arterial sistlica no tienen una reduccin del 20 %
del nivel previo. No se debe poner nitroglicerina con
la TAS menor de 100 mmHg. Es ideal poner nitrogli-
cerina en infusin e.v.
Es necesario mantener el control venoso bien lento
con 500 mL de dextrosa a 5 % con 37,5 meq de
potasio (1 1/2 mpula).
Si hay shock y edema pulmonar se debe actuar
siguiendo el protocolo de shock.
Pueden implementarse torniquetes en 3 miembros
alternos y rotarlos cada 15 minutos; aunque esta medida,
en la actualidad, no suele ser necesaria debido a la dispo-
nibilidad de agentes farmacolgicos eficaces.
La correccin del edema se manifiesta por la mejora
de la taquicardia y de la taquipnea, la disminucin de los
estertores hmedos y por el color ms oxigenado de la
piel del paciente.
97
 U RGENCIAS M DICAS
Despus de una diuresis, se debe administrar al pa-
ciente, en cuanto se pueda, 1 mp. de potasio por va
oral, con jugo, leche o yogurt, para compensar el potasio.
Si no hay una respuesta adecuada a este tratamiento
inicial o si hay hipotensin severa, se requiere apoyo
adrenrgico (dobutamina, dopamina, epinefrina, como en
el shock) y vasodilatadores por va endovenosa para
reducir la poscarga (nitroglicerina, nitroprusiato de sodio)
y promover la diuresis. Puede que el uso de vasodilatadores
sea suficiente, siempre que lo permita la TA. Adems,
se debe evaluar la necesidad de dar ventilacin mecnica
(vea el acpite de insuficiencia respiratoria).
De ser posible, debe tratarse la causa principal y los
factores desencadenantes (por ejemplo, las arritmias).

E dem a agud o d el p ulm n . Insuficiencia card aca izqu ierd a

E v a lua ci n cl n ica y
exa m en f sico

M an io b ra d e v alsalva a n o rm al No
S TA d ife re n c ia l /TA sist lic a < 0 ,2 5 m m H g

E d e m a p ulm on a r n o c ar dio g nico

In suf ic ie nc ia ca rd a c a a gu d a (v e a lo s p rotoc o lo s e sp ec f ic os).

H ip e rte n siv o N o h ip e rte nsivo

(v e a lo s p rotoc o lo s d e H TA ).

O 2 a tr av s d e u n ca tter n asa l.
S en ta r al p ac ien te e n p o sic i n F ow ler.
B a ja r la TA C a n a liz a r v e na p e rifrica . R e sp ue sta in ad e c ua d a
A d m in istra r m o rfina p o r v a e .v.
F uro se m id a, p o r v a e .v.
N itrog lice rina su b lin g ua l.

Va lo ra r:
H a c e r E C G, p a ra d esc a rta r R e sp ue sta ad e c ua d a D iu re sis m s ag re siv a .
IM A . S i ha y so spe c h a, Va so d ila ta d ore s po r v a e .v.: n itro g lice rin a .
e va c u a r rp id am e n te a l pa c ie n te . In otro po s p o r v a e .v.: do b utam ina o do p am ina .
In tu ba c i n e nd o tr a qu e a l: si h a y fa lla
S eg u im ie n to . v en tila to ria .
E v a lu a r la e v a c ua c i n de l p ac ie n te . T ra sla d o a u n c en tro d e a te n c i n al p ac ie n te
g ra ve , c on so stn v ita l.

N o ta : si la in sufic ie n cia c ard a ca a g ud a p resen ta po c as m an ife stac io n e s de e d em a pu lm o na r c ardio gn ico , se d eb e

p rioriz a r la a dm in istrac i n d e furo se m ida y de spu s, d e m o rfin a .

98
 Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

Isq u em ia arteria l p erifrica

C u ad ro cl n ico R e tard o e n e l llen ad o ca p il a r

D o lo r
(lo ca lizado segn el tipo d e obstru cci n ). (su pe rior a 1 0 s).

P rese n te e n el 75 % d e lo s ca so s.
In icio a g ud o , m u y in ten so.
A u m enta co n e l e jercicio f sico .
P arestesia A u se nc ia d e p u lso P arlisis

A n estesia su pe rficial. F riald ad . S ign o ta rd o .

P oste riorm e n te , afecta ci n d e la sen sib ilid a d P alid ez . Isq ue m ia sup e rio r a 1 0 12
p ro to ptica y trm ica . h oras.

E v o lu ci n h ac ia m o te ado
c ia n tic o.

S osp ech a r isq uem ia irrev ersible si

se observ a:

- L iv edo reticu la r.
- F ria ld ad extre m a.
- F lictem a s.
- A usen cia d e lle n a do
ca p ila r.

99
 U RGENCIAS M DICAS

` rb o l d e d ecisio n e s p a r a el d ia g n stic o y tra ta m ien to d e la isq u em ia a rteria l a g u d a

D ia g n stico d e sosp echa

P rec isar diag n stic o C o n du c ta in m e d ia ta

A n a m ne sis E x a m e n f sic o

- F a c to res de rie sgo v a sc ular. - L ib e rar la v a a re a .

C a rd io va sc u la r:
- F o co e m b lic o c a rd ac o. - A dm inistra r o x ge n o .
- R itm o .
- T ra u m atism os. - A cc e so v e no so p erifric o .
- S o plos.
- H isto ria d e c la u dica c i n . - S ig n os de insu fic ie n c ia c a rd a ca - A dm inistra r:
S oluc i n sa lin a fisiol g ic a : 1 0 0 0 m L . R e g ula r
c on g e stiv a .
g oteo se g n el p ac ien te .
H e p arina : 1 00 m g = 2 m L .
- A briga r m ie m bro isqu m ic o.
D o lo r:
A b do m e n : - L oc a liza r de inm e d ia to a l ciruja no v a scu la r.
- F o rm a d e in ic io .
- L oc a liza c i n . M asa ab d om ina l pu lstil
- S n to m a s a c om p a a n te s. c on so p lo o sin l.

E v a c ua r in m e d ia ta m e nte c on m e d id a s d e
E x tre m id a d es: a po y o v ita l av a n za d o a l c e n tro h osp ita lario
- C olora c i n . d on d e se c oo rd in la p re se nc ia de l ciruja no
- Te m pe ra tu ra . v asc u la r.
- P re se nc ia de c a m b io s t pic os.
- E de m a s.

Va sc u la r:
P ulso s p ro x im a le s y d ista le s. C a ra cte r stic a s y
c om p a ra r a m b as e xtrem ida d e s.
S op lo s fe m o ra le s.
L len a d o ca p ila r.

100
 Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

C risis h ip xica

` rb o l d e d ecisio n e s p a r a el d ia g n stico d e la crisis h ip x ica

N io s p o rta do res d e:
- Te tra lo g a d e F allo t. - A tre sia tr ic usp id e a .
- A tre sia p u lm on a r. - T ra n spo sic i n c om p le ta d e g ra n de s
- E ste n osis p ulm on a r se v era . v aso s.

N o ta : tie n en e n c o m n la d ism inu c i n d el flu jo sa ng u n e o p ulm o n ar y

c orto c ircu ito d e la s c av id a d es d e re ch a s a iz q uierd as.

F a cto res d esen ca d en an tes:

- L la n to. - F ie b re .
- A lim e n ta ci n . - A ne m ia .
- C on stipa c i n. - M e d ic am e n to s in o tr pico s p o sitivo s.
- S e psis. - D esh id ra ta c i n.

C u a d ro cl n ico :
- C ia n osis m arca d a e n au m e n to . - C o nv u lsio n e s to nic oc l n ic a s ge n eraliz a da s.
- H ip e rp n ea m arca d a. - A u sc u lta c i n , se gu n d o ru ido e n foc o p u lm o n a r n ic o e
- Ta q u ic ard ia . inten so.
- A ltera cion e s de l e stad o d e v ig ilia . - S op lo sist lic o lev e e n b ase .

N o ta : e l cu a d ro c l n ic o pu e d e ev o lu c io n ar h a cia el c om a y la m u e rte o se r a uto lim ita d o y

re m e d ia rse e n m e no s d e 3 0 m in u to s.

101
 U RGENCIAS M DICAS

` rb o l d e d ecisio n es p a ra la co n d u cta q u e se d e b e seg u ir a n te la crisis h ip x ica

C u a d ro cl n ico su g estiv o

M e dida s in m e diata s:
- P osic i n g en up ec to ral.
- L ibe rac i n d e la v a a rea .
- O x ige na c i n p or m sc a ra o c a tter na sal. A dm in istra ci n de o x g en o a 1 00 % , c on u n flujo
de 4 a 6 L /m in.
- E v a lua r la n ec e sida d de ve n tila ci n m e c n ic a.
- C a na liz a r v a ve no sa p e rifrica .
- A d m inistra r b ica rb on ato d e so dio a 8 % : 4 m L .
- In te rco nsu lta co n pe dia tr a .

No A n te ce d en te s de c ard iop a t a co ng nita ? S

Ide n tific ar los fa c tore s d ese nc a de na nte s y tra ta rlos.

B u sc a r otras c a usa s y trata r a l p ac ie nte,
seg n e l pro blem a de te ctad o.
5 m in

M o rfina : 0,1 m g/k g/do sis, po r v a i.m ., e.v. o s.c .

o p e tidina : 1 m g/k g/d osis, po r v a i.m . o e .v.

No E v alu a c i n sa tisfa ctoria .

T ra slad o inm e dia to a un a un ida d de c uid ad os S

in ten sivo s p ed itric os, c o n m e did as d e a po yo
vital a va nz ad o.

Va lora c i n p or p e dia tr a .
N ec e sida d de tra sla do e ing reso .

102