Silvia Martn Alfonso (PROMOCIN 2005-2011)

REVISIN: Dr. F. Ganda Martnez, Jefe de Seccin UVI en el HCU

TEMA 4: SINDROME INFECCIOSO SPTICO

1. CONCEPTO Y FISIOPATOLOGIA:

Se trata de la respuesta inflamatoria generalizada del organismo ante una infeccin. As, la
entrada de un microorganismo al torrente circulatorio provoca una respuesta inflamatoria sistmica
por parte del husped que puede llegar a ser de magnitud desmesurada y potencialmente fatal.

Ante toda agresin el organismo responde con una respuesta inflamatoria sistmica inespecfica
que se conoce como SRIS o SIRS (Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica), el cual puede ser
desencadenado por una causa infecciosa o no, por ejemplo un traumatismo o un esfuerzo
desmesurado. En el caso de obedecer a una etiologa infecciosa documentada recibe el nombre de
sepsis.

Se considera sepsis grave a toda sepsis con disfuncin de al menos un rgano, y se trata de un
shock sptico cuando la hipotensin debida a la sepsis persiste a pesar de la administracin de
lquidos y/o se necesitan frmacos vasoactivos (noradrenalina) para mantener la tensin arterial.

Un aspecto importante de la fisiopatologa de la sepsis es que existe una activacin simultnea

de la respuesta inmune y del sistema de coagulacin, cuya misin sera intentar sobrevivir a la
infeccin localizndola y conteniendo la agresin, pero esta respuesta a la vez se pone en contra del
propio huesped al desencadenar fenmenos de trombosis.

Por lo tanto, la sepsis supone un estmulo inflamatorio y procoagulante que si no es compensado

conduce a la disfuncin de rganos y a la muerte. Hay importantes alteraciones del sistema
hemosttico: activacin de la coagulacin con disminucin de la actividad anticoagulante y
fibrinoltica, lo que conlleva depsitos diseminados de fibrina en la microvasculatura que
contribuyen a la disfuncin orgnica.

El shock sptico es la complicacin ms severa de la sepsis. Es un estado de hipoperfusin

tisular en el contexto de un SIRS, caracterizado clinicamente por vasodilatacin excesiva y el
requerimiento de agentes vasopresores para mantener la presin de perfusin orgnica.
Los mecanismos de esta vasodilatacin seran principalmente tres:

- La activacin de la sintetasa del xido ntrico, con aumento de la produccin de NO, que causa
vasodilatacin arteriolar e hipotensin
- La deficiencia de vasopresina debido a la depleccin de los depsitos de la hormona en la
neurohipfisis.
- Alteraciones en el potencial de membrana de las clulas del msculo liso vascular, mediante la
activacin de los canales del potasio sensibles a ATP.

Definiciones y criterios de sepsis:

- Sindrome de respuesta inflamatoria sistmica ( SRIS, SIRS ): presencia de dos o ms de los

siguientes signos:

Fiebre mayor de 38 C o hipotermia menos de 36C

Taquicardia ( Fc > 90 lpm )
Taquipnea (> 20 rpm o PCO2 < 32 mmHg )
Leucocitosis > 12.000 o leucopenia < 4.000
- Sepsis: SIRS debido a infeccin probada clinica y/o microbiologicamente
- Sepsis grave: sepsis con disfucin de un rgano o ms.
- Shock sptico: hipotensin debida a sepsis que persiste a pesar de la administracin de lquidos,
acompaada de alteraciones de la perfusin o disfuncin de rganos.
- Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre. De la misma manera se podra describir
fungemia, viremia, o parsitos en sangre.

2. EPIDEMIOLOGA:

Es una de las enfermedades ms caracteristicas y la ms prevalente en Unidades de Cuidados

Intensivos, y la causa ms frecuente de muerte en UCI no coronarias. Su incidencia en Espaa esta
en en torno a 74.000 casos al ao. Pero esta vara con la edad, as en personas mayores de 85 aos es
ms predominante. Se estima que ha aumentado su incidencia en los ltimos aos, debido entre otras
causas al envejecimiento de la poblacin , la generalizacin de procedimientos invasivos y la
utilizacin cada vez mayor de quimioterpicos e inmunosupresores. As, podemos considerar la
sepsis como una enfermedad emergente.

La sepsis se asocia a una alta mortalidad, en torno al 35% que puede llegar a un 50%
dependiendo de la edad, el microorganisnmo causal, el lugar de la infeccin, co-morbilidades, etc. Al
igual que la incidencia, la mortalidad aumenta con la edad, siendo del 15% en menores de 30 aos y
aproximadamente del 38% en mayores de 85 aos.

3. ETIOLOGA:

La septicemia puede ser una reaccin a cualquier tipo de microorganismos. No es esencial para
que surja sepsis la invasin del torrente sanguineo por microbios, porque la inflamacin local
tambin desencadena disfuncin de rganos distantes e hipotensin.

Si bien las bacterias gramnegativas han sido los principales agentes productores de sepsis, en los
ltimos aos ha aumentado la frecuencia de bacterias grampositivas, especialmente por el uso de
catteres endovasculares y dentro de estas especialmente por S. epidermidis. Entre amos tipos de
bacterias representan aproximadamente el 70% de los microorganismo aislados. El resto se reparte
entre hongos o poblaciones mixtas de microorganismos.

Los grmenes ms frecuentemente aislados son: E. Coli, S. Aureus, Streptococcus pneumoniae y

S. Epidermidis. Y los focos ms frecuentes son: tracto urinarios, vas respiratorias, abdomen, heridas
quirrgicas y catteres intravasculares.

4. CLNICA:

Presenta una clnica totalmente inespecfica, desde fiebre con escalofros, taquicardia, taquipnea,
alteraciones del nivel de conciencia e hipotensin (TAsistlica < 90 mmHg, o disminucin de la
TAsistlica en 40 mmHg o ms con respecto a los valores basales en ausencia de otras causas de
hipotensin), a una clnica ms larvada con lesiones cutneas en algunos casos como la prpura o
petequias por Neisseria meningitidis.

El 50% de los pacientes con sepsis grave o shock spticos puede desarrollar un sndrome de
distrs respiratorio agudo (SDRA), que se caracteriza por infiltrados alveolares bilaterales,
hipoxemia, y presin capilar pulmonar (PCP) < 18 mmHg. En los datos de laboratorio
encontraremos reactanes de fase aguda elevados (PCR y procalcitonina) y, particularmente
hiperlactacidemia (>4 mmol/l) relacionada con la hipoperfusin tisular (marcador pronstico muy
especfico).
5. DIAGNSTICO:

No existen pruebas especficas. El objetivo es demostrar la infeccin. La clnica nos pone en

sobreaviso de la infeccin.

- Parmetros generales: fiebre, hipotermia, taquicardia, taquipnea, alteracin del estado mental,
aparicin de edemas o balance hdrico positivo, hiperglucemia
- Parmetros inflamatorios: leucocitosis, leucopenia, desviacin izquierda, elevacin de protena
C activada, elevacin de procalcitonina .
- Parmetros hemodinmicos: hipotensin arterial, descenso en la saturacin venosa de oxgeno,
ndice cardiaco elevado (estado hiperdinmico inicial).
- Parmetros de disfuncin de rganos: hipoxemia arterial, oliguria aguda, aumento de la creatinia
srica, prolongacin de los tiempos de coagulacin, trombopenia, leo, hiperbilirrubinemia,
disminucin de conciencia
- Parmetros de perfusin tisular: hiperlactacidemia, relleno capilar lento, livideces.

El diagnostico etiologico definitivo requiere el aislamiento del microorganismo en la sangre o en

el foco infeccioso local. Han de realizarse dos hemocultivos procedentes de punciones venosas de
diferente localizaciones, aunque se pueden necesitar un mayor nmero de cultivos e incluso ser
negativos por no invadir el microorganimos la sangre y estar nicamente localizado, lo que nos
obligara a cultivar muestras del foco primario de infeccin o de las lesiones cutneas infectadas.

Por lo tanto, hemos de realizar una buena anamnesis para encontrar el posible origen de la
infeccin, a lo que ha de acompaar una completa exploracin fisica, dando importancia a las
constantes (TA, FC, FR, T y Sat O2) y a los parmetros clnicos antes comentados, as como las
pertinentes pruebas complementarias que segn cada paciente nos ayuden a diagnosticar la
infeccin: Hemograma y coagulacin, Bioquimica, Hemocultivos, Gasometra arterial o venosa,
Radiografa de trax, Sistemtico de orina, ECG u otras: Rx de abdomen, Ecografa, TAC, segn
sospecha clnica.

6. TRATAMIENTO:

1. Resucitacin inicial:

La sepsis grave y el shock sptico son emergencias en las que hay que actuar en plazos cortos de
tiempo tanto si el paciente se encuentra en UCI como si no es el caso. Las siguientes medidas han de
completarse en las seis primeras horas desde la identificacin de la sepsis.

Obtencin de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico

Inico precoz del tratamiento antibitico
En presencia de hipotensin o lactato > 4 mmol/l: cristaloides (no aumentan la retencin de
liquido, por lo que no contribuyen a producir edema) o bien dosis equivalentes de coloides
(albumina, gelatinas, derivados del almidn), vasopresores para la hipotensin (1 eleccin:
noradrenalina y dopamina). El objetivo es mantener una presin arterial media > 65 mmHg.
Aporte de oxigeno para mantener una saturacin venosa de O2 >70%
Transfundir si el Hto <30%
2. Tratamiento de la infeccin:

Se debe realizar junto a la resucitacin inicial. Primero se ultilizar tratamiento antibitico

emprico adecuado y de amplio espectro por va intravenosa, y una vez que tengamos los resultados
de los cultivos ajustaremos el antibitico idneo para la infeccin. Por lo general, la duracin del
tratamiento antibitico debe estar entre 7 10 das.

El tratamiento de la infeccin tambin requiere el control del foco infeccioso, asi que
dependiendo de cada circunstancia puede ser necesario el drenaje de colecciones, debridamiento de
tejidos, retirada de catteres, etc.
3. Tratamiento de la sepsis:

Las medidas terapeuticas contra la sepsis se han de poner en marcha en las primeras 24 horas.

Administrar corticoides a dosis bajas (se ha visto que la hipotensin tan refractaria a lquidos y
aminas vasoactivas del shock sptico es debida a la cierta insuficiencia suprarrenal desarrollada
asociada a la sepsis)
Administrar protena C reactiva (es un anticoagulante natural que contrarrestara la accin
procoagulante que se produce durante el cuadro sptico)
Mantener la glucemia por debajo de 150 mg/dl (los estados hiperglucemiantes aumentan la
inflamacin y la lesin endotelial )

4. Tratamiento de soporte:

- Vasopresores y tratamiento inotrpico (noradrenalina y dopamina)

- Hemoderivados (Transfusiones de concentrados de hemates, mantener cifras de Hg 7 9 g/dl.
La administracin de plaquetas en la sepsis severa esta indicada si < 5000/mm3 )
- Ventilacin mecnica (cuando haya lesin pulmonar aguda o sndrome de distrs respiratorio
agudo. Elevacin de la cabecera 45 para evitar aspiraciones)
- Manejo de la analgesia, sedacin
- Control de las glucemias
- Control de la diuresis ( En un momento dado puede ser necesaria la ultilizacin de hemodilisis )
- Profilaxis de la trombosis venosa profunda ( heparina no fraccionada sc 2-3 veces al da o
HBPM en dosis diaria )
- Tratamiento con bicarbonato ( es necesario en la hiperlactacidemia con pH< 7.15 , no se
recomienda en otros casos )
- Sonda nasogstrica ( en caso de alteracin del nivel de conciencia o leo )
- Prevencin de las lceras de estrs con inhibidores de la bomba de protones ( al igual que otros
enfermos crticos para evitar el sangrado grastrointestinal )

Bibliografa:

- Manual de Enfermedades Infecciosas de CTO. 8 edicin.

- Harrison. Principios de Medicina Interna 17 edicin.
- Apuntes de Soporte Vital del Dr. Luis Tamayo Lomas, tutor docente de Medicina Intesiva ( 2010
):Aproximacin a la sepsis grave y Shock sptico. Campaa Sobrevivir a la sepsis