LAMPIRAN I : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

NOMOR : 93/KEP/M.PAN/11/2001
TANGGAL : 7 Nopember 2001

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN DAN ANGKA KREDITNYA

NO SUB.UNSUR SATUAN
JABATAN AK
BUTIR KEGIATAN HASIL
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapatkan
gelar/ijazah
1. Sarmud/Akademi/D3 semua jenjang setiap ijazah 60
2. Diploma 2 semua jenjang setiap ijazah 50
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
dibidang kesehatan dan mendapatkan STTPL :
1. Lamanya lebih dari 960 jam semua jenjang tiap sertifikat 15
2. Lamanya 641 sampai 960 jam semua jenjang tiap sertifikat 9
3. Lamanya 481 sampai 641 jam semua jenjang tiap sertifikat 5
4. Lamanya 161 sampai 480 jam semua jenjang tiap sertifikat 3
5. Lamanya 81 sampai 160 jam semua jenjang tiap sertifikat 2
6. Lamanya 30 sampai 80 jam semua jenjang tiap sertifikat 1

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Melaksanakan pengkajian kepada klien
1. Anamnesa
a. Pranikah Pelks.Lanjutan pasien 0.001
b. Ibu hamil normal Pelaksana pasien 0.0006
c. Ibu bersalin normal Pelaksana pasien 0.0006
d. Ibu nifas normal Pelaksana pasien 0.0006
e. Remaja putri Pelks.Lanjutan pasien 0.001
f. Remaja putri bermasalah Penyelia pasien 0.003
g. Ibu hamil tidak normal Penyelia pasien 0.003
h. Ibu bersalin tidak normal Penyelia pasien 0.003
i. Ibu nifas tidak normal Penyelia pasien 0.003
j. Ibu bayi dan balita Pelaksana pasien 0.0006
k. Ibu bayi dan balita sakit Pelks.Lanjutan pasien 0.001
l. KB / masa interval Pelaksana pasien 0.0006
m. Wanita menopause Penyelia pasien 0.003
n. Ibu dengan PMS (Penyk.Mnlr Seksl) Pelks.Lanjutan pasien 0.001
o. Persiapan operasi Penyelia pasien 0.003
p. Gangguan sistem reproduksi Penyelia pasien 0.003
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pranikah Pelks.Lanjutan pasien 0.001
b. Ibu hamil normal Pelaksana pasien 0.0006
c. Ibu bersalin normal Pelaksana pasien 0.0006
d. Ibu nifas normal Pelaksana pasien 0.0006
e. Remaja putri Pelks.Lanjutan pasien 0.001
f. Remaja putri bermasalah Penyelia pasien 0.003
g. Ibu hamil tidak normal Penyelia pasien 0.003
h. Ibu bersalin tidak normal Penyelia pasien 0.003
i. Ibu nifas tidak normal Penyelia pasien 0.003
j. Ibu bayi dan balita Pelaksana pasien 0.006
k. Ibu bayi dan balita sakit Pelks.Lanjutan pasien 0.001
l. KB / masa interval Pelaksana pasien 0.0006
m. Wanita menopause Penyelia pasien 0.003
n. Ibu dengan PMS (Penyk.Mnlr Seksl) Pelks.Lanjutan pasien 0.001
o. Persiapan operasi Penyelia pasien 0.003
p. Gangguan sistem reproduksi Penyelia pasien 0.003
B. Melakukan pengambilan bahan laboratorium
- Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
1. Darah Pelaksana pasien 0.0006
2. Secret vagina Pelaksana pasien 0.0006
3. Secret cervix Pelaksana pasien 0.0006
4. Air ketuban Pelaksana pasien 0.0006
C. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan Urine
- Protein Pelks.Lanjutan pasien 0.002

Rinc keg dan AK Bidan Page 1 of 55

NO SUB.UNSUR SATUAN
JABATAN AK
BUTIR KEGIATAN HASIL
- Reduksi Pelks.Lanjutan pasien 0.002
2. Darah
- HB Pelks.Lanjutan pasien 0.002
D. Menegakkan Diagnosa Kebidanan.
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hsl pengkajian pd:
1. Kasus normal Pelks.Lanjutan pasien 0.002
2. Kasus tidak normal Penyelia pasien 0.005
E. Melaksanakan Perencanaan Asuhan Kebidanan
Membuat rencana asuhan kebidanan pd :
1. Kasus normal Pelks.Lanjutan pasien 0.002
2. Kasus tidak normal Penyelia pasien 0.005
F. Melaksanakan persiapan alat dan obat.
1. Persiapan alat untuk pelayanan :
a. Pranikah Pelks.Lanjutan pasien 0.0008
b. Ibu hamil normal Pelaksana pasien 0.0006
c. Persalinan normal Pelaksana pasien 0.0006
d. Bayi baru lahir Pelaksana pasien 0.0006
e. Persalinan tidak normal Penyelia pasien 0.003
f. KB / masa interval Pelaksana pasien 0.0006
g. Operasi Penyelia pasien 0.005
h. Bayi dan Balita Pelaksana pasien 0.0006
i. Bayi dan balita sakit Pelks.Lanjutan pasien 0.0008
j. Wanita menopause Penyelia pasien 0.001
k. Ibu dgn PMS (Penykt Menlr Sksual) Pelks.Lanjutan pasien 0.0008
l. Gangguan sistem reproduksi :
- Pap smear Penyelia pasien 0.001
- Biopsi Penyelia pasien 0.001
- Ginekologi Penyelia pasien 0.001
- Curretage Penyelia pasien 0.001
m. Remaja putri Pelks.Lanjutan pasien 0.0008
n. Remaja putri bermasalah Penyelia pasien 0.001
2. Persiapan obat
a. Pranikah Pelks.Lanjutan pasien 0.0008
b. Ibu hamil normal Pelaksana pasien 0.0003
c. Persalinan normal Pelaksana pasien 0.0003
d. Persalinan tidak normal Penyelia pasien 0.001
e. Bayi dan balita sakit Pelks.Lanjutan pasien 0.0008
f. Operasi Penyelia pasien 0.001
g. Curretage Penyelia pasien 0.001
h. Induksi persalinan Penyelia pasien 0.001
i. Penambahan cairan Pelks.Lanjutan pasien 0.0008
j. Infeksi :
- Kehamilan Penyelia pasien 0.001
- Persalinan Penyelia pasien 0.001
- Nifas Penyelia pasien 0.001
k. Bayi lahir dengan asphixia Pelks.Lanjutan pasien 0.0008
l. Ibu dengan gangguan kehamilan :
- Hiperemisis gravidarum Penyelia pasien 0.001
- EPH Gestosis Penyelia pasien 0.001
m. Remaja putri Pelks.Lanjutan pasien 0.0008
n. Remaja putri bermasalah Penyelia pasien 0.001
G. Melaksanakan Asuhan Kebidanan
1. Pranikah :
Memberikan imunisasi / kekebalan Pelks.Lanjutan pasien 0.001
2. Ibu Hamil :
a. Memberikan suntikan kekebalan / imunisasi Pelaksana pasien 0.0006
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan Pelaksana pasien 0.0003
c. Mengajarkan senam hamil Pelaksana pasien 0.002
3. Persalinan normal kala I :
a. Pemeriksaan per vaginam Pelaksana pasien 0.0008
b. Melakukan huknah / klisma Pelaksana pasien 0.0008
c. Melakukan kateterisasi Pelaksana pasien 0.0006
d. Memberikan hidrasi Pelaksana pasien 0.0008
e. Memantau kemajuan persalinan Pelaksana pasien 0.004
f. Melakukan amniotomi Pelaksana pasien 0.0006

Rinc keg dan AK Bidan Page 2 of 55

NO SUB.UNSUR SATUAN
JABATAN AK
BUTIR KEGIATAN HASIL
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perineum Pelaksana pasien 0.001
h. Asuhan Kebidanan Kala II. Pelaksana pasien 0.001
i. Asuhan Kebidanan Kala III. Pelaksana pasien 0.001
j. Asuhan Kebidanan Kala IV. Pelaksana pasien 0.001
k. Memberi obat utero tonica Pelaksana pasien 0.0006

4. Ibu nifas normal :

a. Puerperium Pelaksana pasien 0.0006
b. Perawatan payudara Pelaksana pasien 0.0006
c. Senam nifas Pelaksana pasien 0.0006
d. Bimbingan menyusui Pelaksana pasien 0.0006
5. Bayi baru lahir
a. Observasi Pelaksana pasien 0.0006
b. Membersihkan jalan nafas Pelaksana pasien 0.0008
c. Mencegah hypothermi Pelaksana pasien 0.0008
d. Memotong dan mengikat tali pusat Pelaksana pasien 0.0008
e. Melakukan kontak dini Pelaksana pasien 0.0006
f. Memberi identitas Pelaksana pasien 0.0006
6. Remaja putri Pelks.Lanjutan pasien 0.001
7. Remaja putri bermasalah Penyelia pasien 0.003
8. Ibu hamil tidak normal :
a. Melakukan bimbingan dan melibatkan keluarga Penyelia pasien 0.005
b. Memberi pertolongan pertama pd :
- Anemia berat Penyelia pasien 0.003
- Hyperemisis tingkat I Penyelia pasien 0.003
- Perdarahan hamil muda Penyelia pasien 0.005
- Perdarahan hamil tua Penyelia pasien 0.008
- Pre eklampsi Penyelia pasien 0.005
- Eklampsi Penyelia pasien 0.01
- Ketuban pecah dini Penyelia pasien 0.008
- Kasus faktor resiko tinggi Penyelia pasien 0.008
9. Ibu bersalin tidak normal
a. Menolong persalinan pada :
- Letak sungsang Pelks.Lanjutan pasien 0.005
- Gemelli Pelks.Lanjutan pasien 0.004
- Versi ekstraksi gemelli anak kedua Penyelia pasien 0.005
b. Melakukan vacum ekstraksi pada Penyelia pasien 0.005
persalinan kepala di dasar panggul tdk normal
c. Melakukan forcep pd persalinan kepala di dasar Penyelia pasien 0.005
panggul.
d. Melakukan placenta manual Penyelia pasien 0.005
e. Melakukan kompresi bimanual eksternal pd kala IV Penyelia pasien 0.005
f. Memberikan infus Pelks.Lanjutan pasien 0.001
g. Memberikan transfusi darah Pelks.Lanjutan pasien 0.001
h. Melakukan Asuhan Kebidanan pada kala IV Penyelia pasien 0.005
i. Memberikan utero tonica Pelks.Lanjutan pasien 0.0008
j. Pemberian anti biotica Pelks.Lanjutan pasien 0.0008
10. Ibu nifas tidak normal :
a. Puerperium Penyelia pasien 0.003
b. Asuhan post sectio caesaria Penyelia pasien 0.003
c. Phlegmasia alba lodens Penyelia pasien 0.003
d. Febris/sepsis puerperalis Penyelia pasien 0.003
e. Anaemia berat Penyelia pasien 0.003
f. Pre-eklampsi/eklampsi Penyelia pasien 0.005
g. Pembengkakan payudara Pelks.Lanjutan pasien 0.001
h. Mastitis Pelks.Lanjutan pasien 0.001
i. Pemberian anti biotica Pelks.Lanjutan pasien 0.0008
j. Psikose Pelks.Lanjutan pasien 0.002
k. Pemberian roboransia Pelks.Lanjutan pasien 0.0008
l. Pemberian hidrasi/nutrisi Pelks.Lanjutan pasien 0.0008
11. Bayi baru lahir tidak normal :
a. Observasi Pelks.Lanjutan pasien 0.001
b. Perawatan tali pusat Pelks.Lanjutan pasien 0.002
c. Resusitasi pada bayi asphixia Pelks.Lanjutan pasien 0.002
d. Perawatan hipotermi Pelks.Lanjutan pasien 0.002

Rinc keg dan AK Bidan Page 3 of 55

NO SUB.UNSUR SATUAN
JABATAN AK
BUTIR KEGIATAN HASIL
12. Bayi dan balita Pelaksana pasien 0.006
13. Bayi dan balita sakit :
a. Penanggulangan diare Pelks.Lanjutan pasien 0.001
b. Melaksanakan pengobatan tindaklanjut - Pelks.Lanjutan pasien 0.002
Puskesmas/RS/Dokter.
14. KB / masa interval :
a. Memasang AKDR Pelaksana pasien 0.001
b. Melepas AKDR Pelaksana pasien 0.001
c. Memasang AKBK Pelks.Lanjutan pasien 0.002
d. Melepas AKBK Pelks.Lanjutan pasien 0.003
e. Memberikan suntikan Pelaksana pasien 0.0006
f. Memberikan alat kontrsp sederhana Pelaksana pasien 0.0006
g. Memberikan tablet Pelaksana pasien 0.0003
h. Mmberikan asuhan efek samping alat konttrasepsi Pelks.Lanjutan pasien 0.002
15 Wanita menopause Penyelia pasien 0.003
16. Penyakit menular seksual (PMS) Pelks.Lanjutan pasien 0.001
17. Operasi :
Melaksanakan asuhan kebidanan pd :
a. Pre-operasi Penyelia pasien 0.005
b. Post-operasi Penyelia pasien 0.01
18. Gangguan kehamilan muda
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada Penyelia pasien 0.005
hiperemisis gravidarum.
b. Melaksanakan asuhan kebidanan pd :
- Abortus imminens Penyelia pasien 0.005
- Abortus incipiens Penyelia pasien 0.005
c. Melakukan digital pada abortus incomplitus. Penyelia pasien 0.005
d. Melaksanakan asuhan kebidanan pada Penyelia pasien 0.005
pasca abortus.
19. Gangguan alat reproduksi :
a. Melaksanakan asuhan kebidanan Penyelia pasien 0.005
pada gangguan alat reproduksi.
b. Memberikan obat Pelks.Lanjutan pasien 0.0008
c. Memberikan infus cairan Pelks.Lanjutan pasien 0.001
d. Memberikan transfusi darah Pelks.Lanjutan pasien 0.001
20. Melaksanakan tugas di kamar bedah.
a. Instrumentator Penyelia pasien 0.02
b. Assisten Penyelia pasien 0.02
c. On loop Penyelia pasien 0.02
21. Pendamping dokter dlm tindakan obstetri &ginekologi Penyelia pasien .0.02
H. Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada :
1. Pranikah Pelks.Lanjutan Orang 0.001
2. Ibu hamil normal Pelaksana Orang 0.0006
3. Persalinan normal Pelaksana Orang 0.0006
4. Ibu nifas normal Pelaksana Orang 0.0006
5. Remaja putri Pelks.Lanjutan Orang 0.001
6. Remaja putri bermasalah Penyelia Orang 0.003
7. Ibu hami tidak normal dan keluarga Penyelia Orang 0.005
8. Persalinan tidak normal Penyelia Orang 0.005
9. Ibu bayi dan balita Pelaksana Orang 0.0006
10. KB / masa interval Pelaksana Orang 0.0006
11. Wanita menopause Penyelia Orang 0.003
12. Ibu dengan penyakit menular seksual Pelks.Lanjutan Orang 0.001
13. Persiapan operasi Penyelia Orang 0.005
14. Gangguan kehamilan Penyelia Orang 0.005
15. Gangguan alat reproduksi Penyelia Orang 0.003
I. Melaksanakan kolaborasi :
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain. Penyelia Laporan 0.01
J. Melaksanakan rujukan :
Melakukan rujukan untuk :
1. Remaja putri bermasalah Penyelia pasien .0.003
2. Ibu hamil tidak normal Penyelia pasien 0.005
3. Ibu bersalin tidak normal Penyelia pasien 0.02
4. Ibu nifas tidak normal Penyelia pasien 0.01

Rinc keg dan AK Bidan Page 4 of 55

NO SUB.UNSUR SATUAN
JABATAN AK
BUTIR KEGIATAN HASIL
5. Bayi baru lahir tidak normal Pelks.Lanjutan pasien 0.005
6. Bayi dan balita sakit Pelks.Lanjutan pasien 0.002
7. KB / masa interval Pelks.Lanjutan pasien 0.002
8. Wanita menopause Penyelia pasien 0.003
9. Ibu dengan penyakit menular seksual Pelks.Lanjutan pasien 0.001
10. Gangguan kehamilan Penyelia pasien 0.01
11. Gangguan alat reproduksi Penyelia pasien 0.003
K. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pd :
1. Kasus normal Pelks.Lanjutan Laporan 0.001
2. Kasus tidak normal Penyelia Laporan 0.003
L. Melaksanakan dokumentasi.
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada :
1. Pranikah Pelks.Lanjutan pasien 0.0008
2. Ibu hamil Pelaksana pasien 0.0003
3. Persalinan normal Pelaksana pasien 0.0003
4. Ibu nifas normal Pelaksana pasien 0.0003
5. Bayi baru lahir Pelaksana pasien 0.0003
6. Remaja putri Pelks.Lanjutan pasien 0.0008
7. Remaja putri bermasalah Penyelia pasien 0.001
8. Ibu hamil tidak normal Penyelia pasien 0.001
9. Persalinan tidak normal Penyelia pasien 0.001
10. Ibu nifas tidak normal Penyelia pasien 0.001
11. Bayi dan balita Pelaksana pasien 0.0003
12. Bayi dan balita sakit Pelks.Lanjutan pasien 0.0008
13. KB / masa interval Pelaksana pasien 0.0003
14. Wanita menopause Penyelia pasien 0.001
15. Ibu dengan penyakit menular seksual Pelks.Lanjutan pasien 0.0008
16. Pasien pre & post operasi Penyelia pasien 0.001
17. Gangguan kehamilan Penyelia pasien 0.001
18. Gangguan alat reproduksi Penyelia pasien 0.001
M. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat.
1. Menyusun program tahunan Penyelia Program 0.08
2. Menyusun instrumen pengkajian Penyelia Instrumen 0.08
3. Pegkajian individu pada keluarga Pelaksana Laporan 0.004
4. Pengkajian masyarakat/wilayah Pelaksana Laporan 0.004
5. Pengkajian keluarga Pelaksana Laporan 0.004
6. Menentukan masalah Pelaksana Laporan 0.008
7. Membuat laporan pengkajian Pelaksana Laporan 0.008
8. Membuat peta wilayah Pelaksana Laporan 0.008
9. Membuat peta masalah Pelaksana Laporan 0.008
10. Membuat kohort/kartu masalah Pelaksana Laporan 0.008
11. Membuat program asuhan Pelaksana Laporan 0.008
12. Melaksanakan kunjungan keluarga Pelaksana Kunjungan 0.004
13. Membina posyandu Pelks.Lanjutan kali 0.02
14. Membina dasawisma Pelks.Lanjutan kali 0.01
15. Membina kader KPKIA Pelks.Lanjutan kali 0.02
16. Membina kader PPKBD Pelks.Lanjutan kali 0.02
17. Membina/melatih dukun beranak Penyelia kali 0.04
18. Musyawarah Masyarakat Desa Penyelia Laporan 0.04
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan
1. karya ilmiah hasil penelitian bidang
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan semua jenjang Karya 12.5
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang semua jenjang Karya 6
diakui instansi berwenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpus-
takaan instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku semua jenjang setiap buku 7
b. Makalah semua jenjang tiap makalah 3.5

Rinc keg dan AK Bidan Page 5 of 55

NO SUB.UNSUR SATUAN
JABATAN AK
BUTIR KEGIATAN HASIL
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kebidanan yang dipub-
likasikan dalam bentuk :
a. Buku semua jenjang setiap buku 8
b. Makalah semua jenjang tiap makalah 4
4. Tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang semua jenjang Karya 2
disebarluaskan melalui media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan semua jenjang tiap naskah 2.5
dan atau ulasan ilmiah di bidang kebidanan pada
pertemuan ilmiah.

B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan lainnya

di bidang kebidanan.
1. Terjemahan/saduran di bidang kebidanan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yg diterbitkan dan diedarkan semuajenjang tiap buku 7
secara nasional.
b. Majalah ilmiah yg diakui oleh semua jenjang tiap majalah 3.5
instansi yang berwenang.
2. Terjemahan/saduran di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku semua jenjang tiap buku 3
b. Makalah semua jenjang tiap makalah 1.5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam semua jenjang tiap makalah 1.5
penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk semua jenjang tiap pedoman 2
teknis di bidang kesehatan

IV PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN

A. Mengajar/melatih pada pendidkan/pelatihan pegawai semua jenjang tiap 2 jam 0.04
pelajaran
B. 1. Mengikuti seminar, lokakarya dalam
bidang kebidanan/kesehatan
Tingkat Internasional/nasional sebagai
a. Pemrasaran semua jenjang tiap kali 3
b. Moderator/narasumber/pembahas semua jenjang tiap kali 2
c. Peserta semua jenjang tiap kali 1
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah sebgai :
a. Ketua semua jenjang tiap kali 1.5
b. Anggota semua jenjang tiap kali 1
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Bidan :
Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif semua jenjang tiap tahun 0.5
b. Anggota pasif semua jenjang tiap tahun 0.35
D. Menjadi Anggota aktif Tim Penilai Jafung Bidan semua jenjang tiap tahun 0.5
E, Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugaspokoknya
a. Sarjana / D4 semua jenjang tiap ijazah 5
b. Sarjana Muda / D2 / D3 semua jenjang tiap ijazah 3
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya :
a. Tiga puluh tahun semua jenjang tiap piagam 3
b. Dua puluh tahun semua jenjang tiap piagam 2
c. Sepuluh tahun semua jenjang tiap piagam 1

Rinc keg dan AK Bidan Page 6 of 55

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN : ( PELAKSANA (II/b, II/c, II/d), PELAKSANA LANJUTAN (III/a, III/b), PENYELIA (III/c, III/d))
BULAN : TAHUN ..

NAMA : KAB/KOTA :
NIP : PROPINSI :
PANGKAT/GOLONGAN, TMT :
JENJANG JABATAN FUNGSIONAL :
UNIT KERJA ::
NO SUB.UNSUR TANGGAL
JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
PELAYANAN KEBIDANAN
A.Melaksanakan pengkajian kepada klien
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan Fisik
B.Melakukan pengambilan bahn laboratorium
C.Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan Urine
2. Darah
D.Menegakkan Diagnosa Kebidanan.
E.Melaksanakan Perencanaan
Asuhan Kebidanan.
F. Melaksanakan persiapan alat dan obat.
1. Persiapan alat untuk pelayanan
2. Persiapan obat
G.Melaksanakan Asuhan Kebidanan
1. Pranikah :
2. Ibu Hamil :
3. Persalinan normal kala I
4. Ibu nifas normal
5. Bayi baru lahir
6. Remaja putri
7. Remaja putri bermasalah
8. Ibu hamil tidak normal
9. Ibu bersalin tidak normal
10.Ibu nifas tidak normal
11. Bayi baru lahir tidak normal
12.Bayi dan balita
13.Bayi dan balita sakit
14.KB / masa interval
15 Wanita menopause
16.Penyakit menular seksual (PMS)
Lap Harian Bidan Page 7 of 55
NO SUB.UNSUR TANGGAL
JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17.Operasi
18.Gangguan kehamilan muda
19.Gangguan alat reproduksi
20.Melaksanakan tugas di kamar bedah.
21.Pendamping dokter dalam tindakan
obstetri dan ginekologi.
H.Melaksanakan KIE
I. Melaksanakan kolaborasi dgn tim keseha-
tan lain.
J. Melaksanakan rujukan
K.Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
L. Melaksanakan dokumentasi.
M.Melaksanakan Pelayn Kesehatn Masyarkt.
PENGEMBANGAN PROFESI
A.Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang kesehatan
B.Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan lainnya di bidang kebidanan.
C.Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksa
naan/petunjuk teknis di bidang kesehatan

II PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN

A.Mengajar/melatih pada pendidkan/pelatih
an pegawai
B.Mengikuti seminar, lokakarya dalam
bidang kebidanan/kesehatan
C.Menjadi Anggota Organisasi Profesi
Bidan
D.Menjadi Anggota aktif Tim Penilai Jafung
Bidan
E,Memperoleh gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugaspokoknya
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya
Satya

Mengetahui : , 20..
Pimpinan Unit Kerja Pegawai Ybs.

................... . .. .

Lap Harian Bidan Page 8 of 55

NO SUB.UNSUR TANGGAL
JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NIP. NIP.

Lap Harian Bidan Page 9 of 55

 LAPORAN BULANAN KEGIATAN BIDAN

Nama / Nip. : Kab/Kota :

Pangkat/Gol/TMT : Propinsi :
Jenjang Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

MASA PENILAIAN : .. S/D

BULAN
SUB.UNSUR
NO SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML X AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
I UNSUR UTAMA
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Melaksanakan pengkajian kepada klien
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan Fisik
B. Melakukan pengambilan bahn laboratorium
C. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan Urine
2. Darah
D. Menegakkan Diagnosa Kebidanan.
E. Melaksanakan Perencanaan Asuhan-
Kebidanan
F. Melaksanakan persiapan alat dan obat.
1. Persiapan alat untuk pelayanan
2. Persiapan obat
G. Melaksanakan Asuhan Kebidanan
1. Pranikah :
2. Ibu Hamil :
3. Persalinan normal kala I :
4. Ibu nifas normal
5. Bayi baru lahir

Page 10 of 55 Lap bulanan Bidan

 BULAN
SUB.UNSUR
NO SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML X AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
6. Remaja putri
7. Remaja putri bermasalah
8. Ibu hamil tidak normal
9. Ibu bersalin tidak normal
10. Ibu nifas tidak normal
11. Bayi baru lahir tidak normal
12. Bayi dan balita
13. Bayi dan balita sakit
14. KB / masa interval
15 Wanita menopause
16. Penyakit menular seksual (PMS)
17. Operasi
18. Gangguan kehamilan muda
19. Gangguan alat reproduksi
20. Melaksanakan tugas di kamar bedah.
21. Pendamping dokter dalam tindakan
obstetri dan ginekologi.
H. Melaksanakan KIE
I. Melaksanakan kolaborasi dgn tim keseha-
tan lain.
J. Melaksanakan rujukan
K. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
L. Melaksanakan dokumentasi.
M. Melaksanakan Pelayn Kesehatn Masyarkt.
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang kesehatan
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan lainnya di bidang kebidanan.
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksa

Page 11 of 55 Lap bulanan Bidan

 BULAN
SUB.UNSUR
NO SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML X AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
naan/petunjuk teknis di bidang kesehatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

II UNSUR PENUNJANG PELAY. KEBIDANAN

A. Mengajar/melatih pada pendidkan/pelatih
an pegawai
B. Mengikuti seminar, lokakarya dalam
bidang kebidanan/kesehatan
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi
Bidan
D. Menjadi Anggota aktif Tim Penilai Jafung
Bidan
E, Memperoleh gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugaspokoknya
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG

Mengetahui : Pegawai ybs,

Pimpinan Unit Kerja

................... ................
NIP. NIP.

Page 12 of 55 Lap bulanan Bidan

 Lampiran III : Keputusan bersama
Menteri Kesehatan dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor :
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..

Menyatakan bahwa :
Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

Tanggal Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/ Bukti
No Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan /masa Volume
Hasil AK fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
A. Melaksanakan pengkajian kepada klien
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan Fisik
B. Melakukan pengambilan bahan laboratorium
C. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan Urine
2. Darah
D. Menegakkan Diagnosa Kebidanan.
E. Melaksanakan Perencanaan Asuhan Kebidanan
F. Melaksanakan persiapan alat dan obat.
1. Persiapan alat untuk pelayanan
2. Persiapan obat
G. Melaksanakan Asuhan Kebidanan
1. Pranikah :
2. Ibu Hamil :
3. Persalinan normal kala I
4. Ibu nifas normal
5. Bayi baru lahir
6. Remaja putri
7. Remaja putri bermasalah
 8. Ibu hamil tidak normal
1 2 3 4 5 6 7
9. Ibu bersalin tidak normal
10. Ibu nifas tidak normal
11. Bayi baru lahir tidak normal
12. Bayi dan balita
13. Bayi dan balita sakit
14. KB / masa interval
15 Wanita menopause
16. Penyakit menular seksual (PMS)
17. Operasi
18. Gangguan kehamilan muda
19. Gangguan alat reproduksi
20. Melaksanakan tugas di kamar bedah.
21. Pendamping dokter dalam tindakan
obstetri dan ginekologi.
H. Melaksanakan KIE
I. Melaksanakan kolaborasi dgn tim kesehatan lain
J. Melaksanakan rujukan
K. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
L. Melaksanakan dokumentasi.
M. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

.. ,.
Atasan langsung

______________
Pangkat :
NIP :
 Lampiran V : Keputusan bersama
Menteri Kesehatan dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor :
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI (BIDAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..

Menyatakan bahwa :
Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :

Tanggal Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/ Bukti
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi /masa Volume
Hasil AK fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang kesehatan
2 Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan lainnya di bidang kebidanan.
3 Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksa
naan/petunjuk teknis di bidang kesehatan

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

.. ,.
Atasan langsung

______________
Pangkat :
NIP :
 Lampiran VI : Keputusan bersama
Menteri Kesehatan dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor :
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..

Menyatakan bahwa :
Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..

Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelayanan Kebidanan sebagai berikut :

Tanggal Jumlah
Uraian Kegiatan Penunjang Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan/ Bukti
No /masa Volume
Kebidanan Hasil AK fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Mengajar/melatih pada pendidkan/pelatihan
pegawai
2 Mengikuti seminar, lokakarya dalam bidang
kebidanan/kesehatan
3 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Bidan
4 Menjadi Anggota aktif Tim Penilai Jafung Bidan
5 Memperoleh gelar kesarjanaan lain yang tidak
sesuai dengan tugas pokoknya.
6 Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

.. ,.
Atasan langsung

______________
Pangkat :
NIP :
.
.
.
 LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
NOMOR :

Instansi :
Masa Penilaian :

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka keditnya :
7 Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
8 Jabatan Fungsional Bidan :
9 Unit Kerja :
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
1. Sarmud/Akademi/D3
2. Diploma 2
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
dibidang kesehatan dan mendapat STTPL :
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 641 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
2 PELAYANAN KEBIDANAN
A. Melaksanakan pengkajian kepada klien
1. Anamnesa
a. Pranikah
b. Ibu hamil normal
c. Ibu bersalin normal
d. Ibu nifas normal
e. Remaja putri
f. Remaja putri bermasalah
g. Ibu hamil tidak normal
h. Ibu bersalin tidak normal
i. Ibu nifas tidak normal
j. Ibu bayi dan balita
k. Ibu bayi dan balita sakit
l. KB / masa interval

Page 21 of 55
Dupak Bidan
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
m. Wanita menopause
n. Ibu dengan PMS (Penyk.Mnlr Seksl)
o. Persiapan operasi
p. Gangguan sistem reproduksi
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pranikah
b. Ibu hamil normal
c. Ibu bersalin normal
d. Ibu nifas normal
e. Remaja putri
f. Remaja putri bermasalah
g. Ibu hamil tidak normal
h. Ibu bersalin tidak normal
i. Ibu nifas tidak normal
j. Ibu bayi dan balita
k. Ibu bayi dan balita sakit
l. KB / masa interval
m. Wanita menopause
n. Ibu dengan PMS (Penyk.Mnlr Seksl)
o. Persiapan operasi
p. Gangguan sistem reproduksi
B. Melakukan pengambilan bahan laboratorium
- Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium :
1. Darah
2. Secret vagina
3. Secret cervix
4. Air ketuban
C. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan Urine
- Protein
- Reduksi
2. Darah
- HB
D. Menegakkan Diagnosa Kebidanan.
Membuat diagnosa kebidanan sesuai
dengan hasil pengkajian pada :
1. Kasus normal
2. Kasus tidak normal
E. Melaksanakan Perencanaan Asuhan Kebidanan
Membuat rencana asuhan kebidanan pd :
1. Kasus normal
2. Kasus tidak normal
F. Melaksanakan persiapan alat dan obat.
1. Persiapan alat untuk pelayanan :
a. Pranikah
b. Ibu hamil normal
c. Persalinan normal
d. Bayi baru lahir
e. Persalinan tidak normal
f. KB / masa interval
g. Operasi
h. Bayi dan Balita
i. Bayi dan balita sakit

Page 22 of 55
Dupak Bidan
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
j. Wanita menopause
k. Ibu dgn PMS (Penykt Menlr Sksual)
l. Gangguan sistem reproduksi :
- Pap smear
- Biopsi
- Ginekologi
- Curretage
m. Remaja putri
n. Remaja putri bermasalah
2. Persiapan obat
a. Pranikah
b. Ibu hamil normal
c. Persalinan normal
d. Persalinan tidak normal
e. Bayi dan balita sakit
f. Operasi
g. Curretage
h. Induksi persalinan
i. Penambahan cairan
j. Infeksi :
- Kehamilan
- Persalinan
- Nifas
k. Bayi lahir dengan asphixia
l. Ibu dengan gangguan kehamilan :
- Hiperemisis gravidarum
- EPH Gestosis
m. Remaja putri
n. Remaja putri bermasalah
G. Melaksanakan Asuhan Kebidanan
1. Pranikah :
Memberikan imunisasi / kekebalan
2. Ibu Hamil :
a. Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan)
c. Mengajarkan senam hamil
3. Persalinan normal kala I :
a. Pemeriksaan per vaginam
b. Melakukan huknah / klisma
c. Melakukan kateterisasi
d. Memberikan hidrasi
e. Memantau kemajuan persalinan
f. Melakukan amniotomi
g. Melakukan episiotomi dan menjahit
perineum.
h. Asuhan Kebidanan Kala II.
i. Asuhan Kebidanan Kala III.
j. Asuhan Kebidanan Kala IV.
k. Memberi obat utero tonica
4. Ibu nifas normal :
a. Puerperium
b. Perawatan payudara
c. Senam nifas

Page 23 of 55
Dupak Bidan
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
d. Bimbingan menyusui
5. Bayi baru lahir
a. Observasi
b. Membersihkan jalan nafas
c. Mencegah hypothermi
d. Memotong dan mengikat tali pusat
e. Melakukan kontak dini
f. Memberi identitas
6. Remaja putri
7. Remaja putri bermasalah
8. Ibu hamil tidak normal :
a. Melakukan bimbingan dan melibatkan
keluarga.
b. Memberi pertolongan pertama pd :
- Anemia berat
- Hyperemisis tingkat I
- Perdarahan hamil muda
- Perdarahan hamil tua
- Pre eklampsi
- Eklampsi
- Ketuban pecah dini
- Kasus faktor resiko tinggi
9. Ibu bersalin tidak normal
a. Menolong persalinan pada :
- Letak sungsang
- Gemelli
- Versi ekstraksi gemelli anak kedua
b. Melakukan vacum ekstraksi pada persalinan
kepala di dasar panggul tidak normal
c. Melakukan forcep pada persalinan
kepala di dasar panggul.
d. Melakukan placenta manual
e. Melakukan kompresi bimanual
eksternal pada kala IV.
f. Memberikan infus
g. Memberikan transfusi darah
h. Melakukan Asuhan Kebidanan pada kala IV.
i. Memberikan utero tonica
j. Pemberian anti biotica
10. Ibu nifas tidak normal :
a. Puerperium
b. Asuhan post sectio caesaria
c. Phlegmasia alba lodens
d. Febris/sepsis puerperalis
e. Anaemia berat
f. Pre-eklampsi/eklampsi
g. Pembengkakan payudara
h. Mastitis
i. Pemberian anti biotica
j. Psikose
k. Pemberian roboransia
l. Pemberian hidrasi/nutrisi
11. Bayi baru lahir tidak normal :

Page 24 of 55
Dupak Bidan
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Observasi
b. Perawatan tali pusat
c. Resusitasi pada bayi asphixia
d. Perawatan hipotermi
12. Bayi dan balita
13. Bayi dan balita sakit :
a. Penanggulangan diare
b. Melaksanakan pengobatan tindaklanjut
Puskesmas/RS/Dokter.
14. KB / masa interval :
a. Memasang AKDR
b. Melepas AKDR
c. Memasang AKBK
d. Melepas AKBK
e. Memberikan suntikan
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana
g. Memberikan tablet
h. Mmberikn asuhn efek sampig alat kontrspsi
15 Wanita menopause
16. Penyakit menular seksual (PMS)
17. Operasi :
Melaksanakan asuhan kebidanan pd :
a. Pre-operasi
b. Post-operasi
18. Gangguan kehamilan muda
a. Melaksanakan asuhan kebidanan
pada hiperemisis gravidarum.
b. Melaksanakan asuhan kebidanan pd :
- Abortus imminens
- Abortus incipiens
c. Melakukan digital pada abortus incomplitus
d. Melaksanakan asuhan kebidanan
pada pasca abortus.
19. Gangguan alat reproduksi :
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada
gangguan alat reproduksi.
b. Memberikan obat
c. Memberikan infus cairan
d. Memberikan transfusi darah
20. Melaksanakan tugas di kamar bedah.
a. Instrumentator
b. Assisten
c. On loop
21. Pendamping dokter dalam tindakan obstetri
dan ginekologi.
H. Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada :
1. Pranikah
2. Ibu hamil normal
3. Persalinan normal
4. Ibu nifas normal
5. Remaja putri
6. Remaja putri bermasalah

Page 25 of 55
Dupak Bidan
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
7. Ibu hami tidak normal dan keluarga
8. Persalinan tidak normal
9. Ibu bayi dan balita
10. KB / masa interval
11. Wanita menopause
12. Ibu dengan penyakit menular seksual
13. Persiapan operasi
14. Gangguan kehamilan
15. Gangguan alat reproduksi
I. Melaksanakan kolaborasi :
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain.
J. Melaksanakan rujukan :
Melakukan rujukan untuk :
1. Remaja putri bermasalah
2. Ibu hamil tidak normal
3. Ibu bersalin tidak normal
4. Ibu nifas tidak normal
5. Bayi baru lahir tidak normal
6. Bayi dan balita sakit
7. KB / masa interval
8. Wanita menopause
9. Ibu dengan penyakit menular seksual
10. Gangguan kehamilan
11. Gangguan alat reproduksi
K. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pd :
1. Kasus normal
2. Kasus tidak normal
L. Melaksanakan dokumentasi.
Melakukan dokumentasi pada asuhan
kebidanan pada :
1. Pranikah
2. Ibu hamil
3. Persalinan normal
4. Ibu nifas normal
5. Bayi baru lahir
6. Remaja putri
7. Remaja putri bermasalah
8. Ibu hamil tidak normal
9. Persalinan tidak normal
10. Ibu nifas tidak normal
11. Bayi dan balita
12. Bayi dan balita sakit
13. KB / masa interval
14. Wanita menopause
15. Ibu dengan penyakit menular seksual
16. Pasien pre & post operasi
17. Gangguan kehamilan
18. Gangguan alat reproduksi
M. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat.
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat :
1. Menyusun program tahunan
2. Menyusun instrumen pengkajian

Page 26 of 55
Dupak Bidan
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
3. Pegkajian individu pada keluarga
4. Pengkajian masyarakat/wilayah
5. Pengkajian keluarga
6. Menentukan masalah
7. Membuat laporan pengkajian
8. Membuat peta wilayah
9. Membuat peta masalah
10. Membuat kohort/kartu masalah
11. Membuat program asuhan
12. Melaksanakan kunjungan keluarga
13. Membina posyandu
14. Membina dasawisma
15. Membina kader KPKIA
16. Membina kader PPKBD
17. Membina/melatih dukun beranak
18. Musyawarah Masyarakat Desa

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bdg Kesehatan
1. karya ilmiah hasil penelitian bidang
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang
diakui instansi berwenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bdg Kesehatan
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan instansi
yang bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dlm bidang Kebidanan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
4. Tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan
yang disebarluaskan melalui media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kebidanan pada pertemuan ilmiah.
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan lainnya di bidang kebidanan.
1. Terjemahan/saduran di bidang kebidanan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yg diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Majalah ilmiah yg diakui oleh instansi
yang berwenang.
2. Terjemahan/saduran di bidang Kebidanan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku

Page 27 of 55
Dupak Bidan
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

II PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN

A. Mengajar/melatih pd pendidkan/pelatihan pegawai
B. 1. Mengikuti seminar, lokakarya dalam
bidang kebidanan/kesehatan
Tingkat Internasional/nasional sebagai
a. Pemrasaran
b. Moderator/narasumber/pembahas
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan serta dalam
delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Bidan :

Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota pasif
D. Menjadi Anggota aktif Tim Penilai Jafung Bidan
E, Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugaspokoknya
a. Sarjana / D4
b. Sarjana Muda / D2 / D3
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya :
a. Tiga puluh tahun
b. Dua puluh tahun
c. Sepuluh tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

TOTAL (UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG)

Lampiran usul / bahan yang dinilai : ., Tanggal

1. Pejabat pengusul
2.
3.
4.
5.
6. NIP.
7.
8.
9.
10.

Catatan Tim Penilai : .,Tanggal..

Page 28 of 55
Dupak Bidan
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Tim Penilai,
Ketua/Wakil Ketua/Anggota*

NIP.

Catatan Pejabat Penilai : .,Tanggal..

Pejabat Penilai

NIP.

Page 29 of 55
Dupak Bidan
 JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK
PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN / PANGKAT BIDAN

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT

BIDAN BIDAN BIDAN
NO. UNSUR PERSEN- PELAKSANA PELAKSANA PENYELIA
TASE LANJUTAN
II/b II/c II/d III/a III/b III/c III/d

1 UNSUR UTAMA > 80 % 32 48 64 80 120 160 240

A.Pendidikan
B.Pelayanan Kebidanan
C.Pengembangan Profesi

2 UNSUR PENUNJANG < 20 % 8 12 16 20 30 40 60

Penunjang kegiatan
pelayanan kebidanan

JUMLAH 100% 40 60 80 100 150 200 300

 SEKRETARIAT TIM PENILAI ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN DAERAH KAB. JENEPONTO

PERTIMBANGAN TIM PENILAI

MASA PENILAIAN : . s/d

I KETERANGAN PERORANGAN

1. N a m a : DEWI SARTIKA
2. NIP. / Karpeg : 140 314 678 / L. 12770
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur - II/c
4. Tempat & tgl. Lahir : Watampone, 12 Maret 1974
5. Jenis kelamin : Perempuan
6. Pendidikan tertinggi : D-III Keperawatan
7. Jabatan / Gol. / TMT :
8. Tempat Kerja :

II PENILAIAN ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PERTIMBANGAN
NO UNSUR YANG DINILAI TIM PENILAI KETERANGAN
PENGUSUL TIM PENILAI

1 UNSUR UTAMA
a Pendidikan 60.000 60.000 Setuju / Tdk Setuju*

b Pelayanan Kebidanan 6.590 6.590 Setuju / Tdk Setuju*

c Pengembangan Profesi - - Setuju / Tdk Setuju*

2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Kebidanan
- - Setuju / Tdk Setuju*

JUMLAH KESELURUHAN 66.590 66.590 Setuju / Tdk Setuju*

Jeneponto, .20.
Tim Penilai
KETERANGAN : Ketua / Wakil Ketua / Anggota *
- P.A.K. (Terakhir) No. =
- Usul Penetapan Angka Kredit (Baru) =

JUMLAH =

NIP.

* Coret yang tidak perlu

 LAPORAN BULANAN KEGIATAN BIDAN
TAHUN :
Nama / Nip. :
Pangkat/Gol/TMT :
Jenjang Jabatan Fungsional :
Tempat Kerja :

BULAN
SUB.UNSUR
NO JABATAN SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML x AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Melaksanakan pengkajian kepada klien
1. Anamnesa
a. Pranikah Pelks.Lanjutan 0.001
b. Ibu hamil normal Pelaksana 0.0006
c. Ibu bersalin normal Pelaksana 0.0006
d. Ibu nifas normal Pelaksana 0.0006
e. Remaja putri Pelks.Lanjutan 0.001
f. Remaja putri bermasalah Penyelia 0.003
g. Ibu hamil tidak normal Penyelia 0.003
h. Ibu bersalin tidak normal Penyelia 0.003
i. Ibu nifas tidak normal Penyelia 0.003
j. Ibu bayi dan balita Pelaksana 0.0006
k. Ibu bayi dan balita sakit Pelks.Lanjutan 0.001
l. KB / masa interval Pelaksana 0.0006
m.Wanita menopause Penyelia 0.003
n. Ibu dengan PMS (Penyk.Mnlr Seksl) Pelks.Lanjutan 0.001
o. Persiapan operasi Penyelia 0.003
p. Gangguan sistem reproduksi Penyelia 0.003
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pranikah Pelks.Lanjutan 0.001
b. Ibu hamil normal Pelaksana 0.0006
c. Ibu bersalin normal Pelaksana 0.0006
d. Ibu nifas normal Pelaksana 0.0006
e. Remaja putri Pelks.Lanjutan 0.001
f. Remaja putri bermasalah Penyelia 0.003
g. Ibu hamil tidak normal Penyelia 0.003
h. Ibu bersalin tidak normal Penyelia 0.003
i. Ibu nifas tidak normal Penyelia 0.003
j. Ibu bayi dan balita Pelaksana 0.0006

Laporan Bulanan Bidan Page 32 of 55

 k. Ibu bayi dan balita sakit Pelks.Lanjutan 0.001
BULAN
SUB.UNSUR
NO JABATAN SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML x AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
l. KB / masa interval Pelaksana 0.0006
m.Wanita menopause Penyelia 0.003
n. Ibu dengan PMS (Penyk.Mnlr Seksl) Pelks.Lanjutan 0.001
o. Persiapan operasi Penyelia 0.003
p. Gangguan sistem reproduksi Penyelia 0.003
J U M LAH (A)
B. Melakukan pengambilan bahn laboratorium
- Pengambilan / penyediaan bahan
laboratorium :
1. Darah Pelaksana 0.0006
2. Secret vagina Pelaksana 0.0006
3. Secret cervix Pelaksana 0.0006
4. Air ketuban Pelaksana 0.0006
J U M LAH ( B )
C. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan Urine
- Protein Pelks.Lanjutan 0.002
- Reduksi Pelks.Lanjutan 0.002
2. Darah
- HB Pelks.Lanjutan 0.002
J U M LAH ( C )
D. Menegakkan Diagnosa Kebidanan.
- Membuat diagnosa kebidanan sesuai
dengan hasil pengkajian pada :
1. Kasus normal Pelks.Lanjutan 0.002
2. Kasus tidak normal Penyelia 0.005
J U M LAH ( D )
E. Melaksanakan Perencanaan
Asuhan Kebidanan.
- Membuat rencana asuhan kebidanan
pada :
1. Kasus normal Pelks.Lanjutan 0.002
2. Kasus tidak normal Penyelia 0.005
J U M LAH ( E )
F. Melaksanakan persiapan alat dan obat.
1. Persiapan alat untuk pelayanan :

Laporan Bulanan Bidan Page 33 of 55

 a. Pranikah Pelks.Lanjutan 0.0008
b. Ibu hamil normal Pelaksana 0.0006
BULAN
SUB.UNSUR SEMESTER I SEMESTER II
NO JABATAN JML AK JML x AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
c. Persalinan normal Pelaksana 0.0006
d. Bayi baru lahir Pelaksana 0.0006
e. Persalinan tidak normal Penyelia 0.003
f. KB / masa interval Pelaksana 0.0006
g. Operasi Penyelia 0.005
h. Bayi dan Balita Pelaksana 0.0006
i. Bayi dan balita sakit Pelks.Lanjutan 0.0008
j. Wanita menopause Penyelia 0.001
k. Ibu dgn PMS (Penykt Menlr Sksual) Pelks.Lanjutan 0.0008
l. Gangguan sistem reproduksi :
- Pap smear Penyelia 0.001
- Biopsi Penyelia 0.001
- Ginekologi Penyelia 0.001
- Curretage Penyelia 0.001
m.Remaja putri Pelks.Lanjutan 0.0008
n. Remaja putri bermasalah Penyelia 0.001
2. Persiapan obat
a. Pranikah Pelks.Lanjutan 0.0008
b. Ibu hamil normal Pelaksana 0.0003
c. Persalinan normal Pelaksana 0.0003
d. Persalinan tidak normal Penyelia 0.001
e. Bayi dan balita sakit Pelks.Lanjutan 0.0008
f. Operasi Penyelia 0.001
g. Curretage Penyelia 0.001
h. Induksi persalinan Penyelia 0.001
i. Penambahan cairan Pelks.Lanjutan 0.0008
j. Infeksi :
- Kehamilan Penyelia 0.001
- Persalinan Penyelia 0.001
- Nifas Penyelia 0.001
k. Bayi lahir dengan asphixia Pelks.Lanjutan 0.0008
l. Ibu dengan gangguan kehamilan :
- Hiperemisis gravidarum Penyelia 0.001
- EPH Gestosis Penyelia 0.001
m.Remaja putri Pelks.Lanjutan 0.0008
n. Remaja putri bermasalah Penyelia 0.001
J U M LAH ( F )
G. Melaksanakan Asuhan Kebidanan

Laporan Bulanan Bidan Page 34 of 55

 1. Pranikah :
Memberikan imunisasi / kekebalan Pelks.Lanjutan 0.001

BULAN
SUB.UNSUR
NO JABATAN SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML x AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
2. Ibu Hamil :
a. Memberikan suntikan kekebalan Pelaksana 0.0006
/ imunisasi.
b. Memberikan roboransia (sesuai Pelaksana 0.0003
kebutuhan )
c. Mengajarkan senam hamil Pelaksana 0.002
3. Persalinan normal kala I :
a. Pemeriksaan per vaginam Pelaksana 0.0008
b. Melakukan huknah / klisma Pelaksana 0.0008
c. Melakukan kateterisasi Pelaksana 0.0006
d. Memberikan hidrasi Pelaksana 0.0008
e. Memantau kemajuan persalinan Pelaksana 0.004
f. Melakukan amniotomi Pelaksana 0.0006
g. Melakukan episiotomi dan menjahit Pelaksana 0.001
perineum.
h. Asuhan Kebidanan Kala II. Pelaksana 0.001
i. Asuhan Kebidanan Kala III. Pelaksana 0.001
j. Asuhan Kebidanan Kala IV. Pelaksana 0.001
k. Memberi obat utero tonica Pelaksana 0.0006
4. Ibu nifas normal :
a. Puerperium Pelaksana 0.0006
b. Perawatan payudara Pelaksana 0.0006
c. Senam nifas Pelaksana 0.0006
d. Bimbingan menyusui Pelaksana 0.0006
5. Bayi baru lahir
a. Observasi Pelaksana 0.0006
b. Membersihkan jalan nafas Pelaksana 0.0008
c. Mencegah hypothermi Pelaksana 0.0008
d. Memotong dan mengikat tali pusat Pelaksana 0.0008
e. Melakukan kontak dini Pelaksana 0.0006
f. Memberi identitas Pelaksana 0.0006
6. Remaja putri Pelks.Lanjutan 0.001
7. Remaja putri bermasalah Penyelia 0.003
8. Ibu hamil tidak normal :
a. Melakukan bimbingan dan Penyelia 0.005

Laporan Bulanan Bidan Page 35 of 55

 melibatkan keluarga.
b. Memberi pertolongan pertama pd :
- Anemia berat Penyelia 0.003
- Hyperemisis tingkat I Penyelia 0.003
- Perdarahan hamil muda Penyelia 0.005
- Perdarahan hamil tua Penyelia 0.008
BULAN
SUB.UNSUR
NO JABATAN SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML x AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
- Pre eklampsi Penyelia 0.005
- Eklampsi Penyelia 0.01
- Ketuban pecah dini Penyelia 0.008
- Kasus faktor resiko tinggi Penyelia 0.008
9. Ibu bersalin tidak normal
a. Menolong persalinan pada :
- Letak sungsang Pelks.Lanjutan 0.005
- Gemelli Pelks.Lanjutan 0.004
- Versi ekstraksi gemelli anak Penyelia 0.005
kedua.
b. Melakukan vacum ekstraksi pada Penyelia 0.005
persalinan kepala di dasar panggul
tidak normal.
c. Melakukan forcep pada persalinan Penyelia 0.005
kepala di dasar panggul.
d. Melakukan placenta manual Penyelia 0.005
e. Melakukan kompresi bimanual Penyelia 0.005
eksternal pada kala IV.
f. Memberikan infus Pelks.Lanjutan 0.001
g. Memberikan transfusi darah Pelks.Lanjutan 0.001
h. Melakukan Asuhan Kebidanan Penyelia 0.005
pada kala IV.
i. Memberikan utero tonica Pelks.Lanjutan 0.0008
j. Pemberian anti biotica Pelks.Lanjutan 0.0008
10. Ibu nifas tidak normal :
a. Puerperium Penyelia 0.003
b. Asuhan post sectio caesaria Penyelia 0.003
c. Phlegmasia alba lodens Penyelia 0.003
d. Febris/sepsis puerperalis Penyelia 0.003
e. Anaemia berat Penyelia 0.003

f. Pre-eklampsi/eklampsi Penyelia 0.005

g. Pembengkakan payudara Pelks.Lanjutan 0.001

Laporan Bulanan Bidan Page 36 of 55

 h. Mastitis Pelks.Lanjutan 0.001
i. Pemberian anti biotica Pelks.Lanjutan 0.0008
j. Psikose Pelks.Lanjutan 0.002
k. Pemberian roboransia Pelks.Lanjutan 0.0008
l. Pemberian hidrasi/nutrisi Pelks.Lanjutan 0.0008
11. Bayi baru lahir tidak normal :
a. Observasi Pelks.Lanjutan 0.001
b. Perawatan tali pusat Pelks.Lanjutan 0.002
BULAN
SUB.UNSUR
NO JABATAN SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML x AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
c. Resusitasi pada bayi asphixia Pelks.Lanjutan 0.002
d. Perawatan hipotermi Pelks.Lanjutan 0.002
12. Bayi dan balita Pelaksana 0.006
13. Bayi dan balita sakit :
a. Penanggulangan diare Pelks.Lanjutan 0.001
b. Melaksanakan pengobatan tindak- Pelks.Lanjutan 0.002
lanjut Puskesmas/RS/Dokter.
14. KB / masa interval :
a. Memasang AKDR Pelaksana 0.001
b. Melepas AKDR Pelaksana 0.001
c. Memasang AKBK Pelks.Lanjutan 0.002
d. Melepas AKBK Pelks.Lanjutan 0.003
e. Memberikan suntikan Pelaksana 0.0006
f. Memberikan alat kontrsp sederhna Pelaksana 0.0006
g. Memberikan tablet Pelaksana 0.0003
h. Mmberikn asuhn efek sampg alkon Pelks.Lanjutan 0.002
15 Wanita menopause Penyelia 0.003
16. Penyakit menular seksual (PMS) Pelks.Lanjutan 0.001
17. Operasi :
Melaksanakan asuhan kebidanan pd :
a. Pre-operasi Penyelia 0.005
b. Post-operasi Penyelia 0.01
18. Gangguan kehamilan muda
a. Melaksanakan asuhan kebidanan Penyelia 0.005
pada hiperemisis gravidarum.
b. Melaksanakn asuhn kebidanan pd :
- Abortus imminens Penyelia 0.005
- Abortus incipiens Penyelia 0.005
c. Melakukan digital pada abortus- Penyelia 0.005
incomplitus.
d. Melaksanakan asuhan kebidanan Penyelia 0.005

Laporan Bulanan Bidan Page 37 of 55

 pada pasca abortus.
19. Gangguan alat reproduksi :
a. Melaksanakan asuhan kebidanan Penyelia 0.005
pada gangguan alat reproduksi.
b. Memberikan obat Pelks.Lanjutan 0.0008
c. Memberikan infus cairan Pelks.Lanjutan 0.001
d. Memberikan transfusi darah Pelks.Lanjutan 0.001

BULAN
SUB.UNSUR
NO JABATAN SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML x AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
20. Melaksanakan tugas di kamar bedah.
a. Instrumentator Penyelia 0.02
b. Assisten Penyelia 0.02
c. On loop Penyelia 0.02
21. Pendamping dokter dalam tindakan Penyelia 0.02
obstetri dan ginekologi.
J U M LAH ( G )
H. Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada :
1. Pranikah Pelks.Lanjutan 0.001
2. Ibu hamil normal Pelaksana 0.0006
3. Persalinan normal Pelaksana 0.0006
4. Ibu nifas normal Pelaksana 0.0006
5. Remaja putri Pelks.Lanjutan 0.001
6. Remaja putri bermasalah Penyelia 0.003
7. Ibu hami tidak normal dan keluarga Penyelia 0.005
8. Persalinan tidak normal Penyelia 0.005
9. Ibu bayi dan balita Pelaksana 0.0006
10. KB / masa interval Pelaksana 0.0006
11. Wanita menopause Penyelia 0.003
12. Ibu dengan penyakit menular seksual Pelks.Lanjutan 0.001
13. Persiapan operasi Penyelia 0.005
14. Gangguan kehamilan Penyelia 0.005
15. Gangguan alat reproduksi Penyelia 0.003
J U M LAH ( H )
I. Melaksanakan kolaborasi :
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain. Penyelia 0.01
J U M LAH ( I )
J. Melaksanakan rujukan :

Laporan Bulanan Bidan Page 38 of 55

 Melakukan rujukan untuk :
1. Remaja putri bermasalah Penyelia 0.003
2. Ibu hamil tidak normal Penyelia 0.005
3. Ibu bersalin tidak normal Penyelia 0.02
4. Ibu nifas tidak normal Penyelia 0.01
5. Bayi baru lahir tidak normal Pelks.Lanjutan 0.005
6. Bayi dan balita sakit Pelks.Lanjutan 0.002
7. KB / masa interval Pelks.Lanjutan 0.002
8. Wanita menopause Penyelia 0.003

BULAN
SUB.UNSUR
NO JABATAN SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML x AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
9. Ibu dengan penyakit menular seksual Pelks.Lanjutan 0.001
10. Gangguan kehamilan Penyelia 0.01
11. Gangguan alat reproduksi Penyelia 0.003
J U M L A H (J )
K. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
Melaksankn evaluasi ashn kebidanan pd :
1. Kasus normal Pelks.Lanjutan 0.001
2. Kasus tidak normal Penyelia 0.003
J U M LAH ( K )
L. Melaksanakan dokumentasi.
Melakukan dokumentasi pada asuhan
kebidanan pada :
1. Pranikah Pelks.Lanjutan 0.0008
2. Ibu hamil Pelaksana 0.0003
3. Persalinan normal Pelaksana 0.0003
4. Ibu nifas normal Pelaksana 0.0003
5. Bayi baru lahir Pelaksana 0.0003
6. Remaja putri Pelks.Lanjutan 0.0008
7. Remaja putri bermasalah Penyelia 0.001
8. Ibu hamil tidak normal Penyelia 0.001
9. Persalinan tidak normal Penyelia 0.001
10. Ibu nifas tidak normal Penyelia 0.001
11. Bayi dan balita Pelaksana 0.0003
12. Bayi dan balita sakit Pelks.Lanjutan 0.0008
13. KB / masa interval Pelaksana 0.0003
14. Wanita menopause Penyelia 0.001
15. Ibu dengan penyakit menular seksual Pelks.Lanjutan 0.0008
16. Pasien pre & post operasi Penyelia 0.001

Laporan Bulanan Bidan Page 39 of 55

 17. Gangguan kehamilan Penyelia 0.001
18. Gangguan alat reproduksi Penyelia 0.001
J U M LAH ( L)
M. Melaksanakan Pelayn Kesehatn Masyarkt.
Melaksanakn Pelayn Kesehatn Masyarkt :
1. Menyusun program tahunan Penyelia 0.08
2. Menyusun instrumen pengkajian Penyelia 0.08
3. Pegkajian individu pada keluarga Pelaksana 0.004
4. Pengkajian masyarakat/wilayah Pelaksana 0.004
5. Pengkajian keluarga Pelaksana 0.004
6. Menentukan masalah Pelaksana 0.008

BULAN
SUB.UNSUR
NO JABATAN SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML x AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
7. Membuat laporan pengkajian Pelaksana 0.008
8. Membuat peta wilayah Pelaksana 0.008
9. Membuat peta masalah Pelaksana 0.008
10. Membuat kohort/kartu masalah Pelaksana 0.008
11. Membuat program asuhan Pelaksana 0.008
12. Melaksanakan kunjungan keluarga Pelaksana 0.004
13. Membina posyandu Pelks.Lanjutan 0.02
14. Membina dasawisma Pelks.Lanjutan 0.01
15. Membina kader KPKIA Pelks.Lanjutan 0.02
16. Membina kader PPKBD Pelks.Lanjutan 0.02
17. Membina/melatih dukun beranak Penyelia 0.04
18. Musyawarah Masyarakat Desa Penyelia 0.04
J U M LAH ( M )

JUMLAH SUB UNSUR PELAYANAN KEBIDANAN ( A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M )

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang kesehatan
1. karya ilmiah hasil penelitian bidang
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan semua jenjang 12.5
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang semua jenjang 6
diakui instansi berwenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam

Laporan Bulanan Bidan Page 40 of 55

 bidang kesehatan yang tidak dipubli-
kasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan instansi yang bersang-
kutan dalam bentuk :
a. Buku semua jenjang 7
b. Makalah semua jenjang 3.5
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kebidanan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku semua jenjang 8
b. Makalah semua jenjang 4

BULAN
SUB.UNSUR
NO JABATAN SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML x AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
4. Tulisan ilmiah populer di bidang kebi- semua jenjang 2
danan yang disebarluaskan melalui
media massa.
5. Menyampaikan prasaran berupa semua jenjang 2.5
tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kebidanan pada
pertemuan ilmiah.
J U M LAH (A)
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan lainnya di bidang kebidanan.
1. Terjemahan/saduran di bidang
kebidanan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yg diterbitkan dan diedarkan semuajenjang 7
secara nasional.
b. Majalah ilmiah yg diakui oleh semua jenjang 3.5
instansi yang berwenang.
2. Terjemahan/saduran di bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku semua jenjang 3
b. Makalah semua jenjang 1.5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang semua jenjang 1.5
dimuat dalam penerbitan
J U M LAH ( B )
C. Membuat buku pedoman/petunjuk semua jenjang 2

Laporan Bulanan Bidan Page 41 of 55

 pelaks/petunjuk teknis di bidg kesehatan
J U M LAH ( C )

JUMLAH SUB UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI ( A + B + C )

IV PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN

A. Mengajar/melatih pada pendidkan/ semua jenjang 0.04
pelatihan pegawai.
J U M LAH (A)
B. 1. Mengikuti seminar, lokakarya dalam
bidang kebidanan/kesehatan
Tingkat Internasional/nasional sebagai
a. Pemrasaran semua jenjang 3

BULAN
SUB.UNSUR
NO JABATAN SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML x AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
b. Moderator/narasumber/pembahas semua jenjang 2
c. Peserta semua jenjang 1
2. Mengikuti / berperan serta dalam
delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua semua jenjang 1.5
b. Anggota semua jenjang 1
J U M LAH ( B )
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi
Bidan :
Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif semua jenjang 0.5
b. Anggota pasif semua jenjang 0.35
J U M LAH ( C )
D. Menjadi Anggota aktif Tim Penilai semua jenjang 0.5
Jabfung Bidan
J U M LAH ( D )
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dgn tugas pokoknya
a. Sarjana / D4 semua jenjang 5
b. Sarjana Muda / D2 / D3 semua jenjang 3
J U M LAH ( E )
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya
Satya

Laporan Bulanan Bidan Page 42 of 55

 a. Tiga puluh tahun semua jenjang 3
b. Dua puluh tahun semua jenjang 2
c. Sepuluh tahun semua jenjang 1
J U M LAH ( F )

JUMLAH UNSUR PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN ( A + B + C + D + E + F )

, 20
Mengetahui : Pegawai ybs,
Pimpinan Unit Kerja

................... ................
NIP. NIP.

Laporan Bulanan Bidan Page 43 of 55

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN : ( PELAKSANA (II/b, II/c, II/d), PELAKSANA LANJUTAN (III/a, III/b), PENYELIA (III/c, III/d))

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN, TMT :
JENJANG JABATAN FUNGSIONAL :
UNIT KERJA :
BULAN/ TAHUN : halaman 1 dari 10 halaman

NO SUB.UNSUR SATUAN TANGGAL

JABATAN JUMLAH
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan menda-
patkan gelar/ijazah
1. Sarmud/Akademi/D3 semua jenjang setiap ijazah
2. Diploma 2 semua jenjang setiap ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional dibidang kesehatan dan men
dapat STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam semua jenjang tiap sertifikat
2. Lamanya 641 sampai 960 jam semua jenjang tiap sertifikat
3. Lamanya 481 sampai 641 jam semua jenjang tiap sertifikat
4. Lamanya 161 sampai 480 jam semua jenjang tiap sertifikat
5. Lamanya 81 sampai 160 jam semua jenjang tiap sertifikat
6. Lamanya 30 sampai 80 jam semua jenjang tiap sertifikat

II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Melaksanakan pengkajian kepada klien
1. Anamnesa
a. Pranikah Pelks.Lanjutan pasien
b. Ibu hamil normal Pelaksana pasien
c. Ibu bersalin normal Pelaksana pasien
d. Ibu nifas normal Pelaksana pasien
e. Remaja putri Pelks.Lanjutan pasien
f. Remaja putri bermasalah Penyelia pasien
g. Ibu hamil tidak normal Penyelia pasien
h. Ibu bersalin tidak normal Penyelia pasien
i. Ibu nifas tidak normal Penyelia pasien
j. Ibu bayi dan balita Pelaksana pasien
k. Ibu bayi dan balita sakit Pelks.Lanjutan pasien
l. KB / masa interval Pelaksana pasien
m. Wanita menopause Penyelia pasien
n. Ibu dengan PMS (Penyk.Mnlr Seksl) Pelks.Lanjutan pasien
o. Persiapan operasi Penyelia pasien
p. Gangguan sistem reproduksi Penyelia pasien
2. Pemeriksaan Fisik
 a. Pranikah Pelks.Lanjutan pasien
b. Ibu hamil normal Pelaksana pasien
c. Ibu bersalin normal Pelaksana pasien
d. Ibu nifas normal Pelaksana pasien
e. Remaja putri Pelks.Lanjutan pasien
f. Remaja putri bermasalah Penyelia pasien
g. Ibu hamil tidak normal Penyelia pasien
h. Ibu bersalin tidak normal Penyelia pasien
i. Ibu nifas tidak normal Penyelia pasien
j. Ibu bayi dan balita Pelaksana pasien
k. Ibu bayi dan balita sakit Pelks.Lanjutan pasien
l. KB / masa interval Pelaksana pasien
m. Wanita menopause Penyelia pasien
n. Ibu dengan PMS (Penyk.Mnlr Seksl) Pelks.Lanjutan pasien
o. Persiapan operasi Penyelia pasien
p. Gangguan sistem reproduksi Penyelia pasien
Laporan harian Bidan halaman 2 dari 10 halaman
NO SUB.UNSUR SATUAN TANGGAL
JABATAN JUMLAH
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Melakukan pengambilan bahn laboratorium
- Pengambilan / penyediaan bahan
laboratorium :
1. Darah Pelaksana pasien
2. Secret vagina Pelaksana pasien
3. Secret cervix Pelaksana pasien
4. Air ketuban Pelaksana pasien
C. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan Urine
- Protein Pelks.Lanjutan pasien
- Reduksi Pelks.Lanjutan pasien
2. Darah
- HB Pelks.Lanjutan pasien
D. Menegakkan Diagnosa Kebidanan.
Membuat diagnosa kebidanan sesuai
dengan hasil pengkajian pada :
1. Kasus normal Pelks.Lanjutan pasien
2. Kasus tidak normal Penyelia pasien
E. Melaksanakan Perencanaan
Asuhan Kebidanan.
Membuat rencana asuhan kebidanan pd :
1. Kasus normal Pelks.Lanjutan pasien
2. Kasus tidak normal Penyelia pasien
F. Melaksanakan persiapan alat dan obat.
1. Persiapan alat untuk pelayanan :
a. Pranikah Pelks.Lanjutan pasien
 b. Ibu hamil normal Pelaksana pasien
c. Persalinan normal Pelaksana pasien
d. Bayi baru lahir Pelaksana pasien
e. Persalinan tidak normal Penyelia pasien
f. KB / masa interval Pelaksana pasien
g. Operasi Penyelia pasien
h. Bayi dan Balita Pelaksana pasien
i. Bayi dan balita sakit Pelks.Lanjutan pasien
j. Wanita menopause Penyelia pasien
k. Ibu dgn PMS (Penykt Menlr Sksual) Pelks.Lanjutan pasien
l. Gangguan sistem reproduksi :
- Pap smear Penyelia pasien
- Biopsi Penyelia pasien
- Ginekologi Penyelia pasien
- Curretage Penyelia pasien
m. Remaja putri Pelks.Lanjutan pasien
n. Remaja putri bermasalah Penyelia pasien
Laporan harian Bidan halaman 3 dari 10 halaman
NO SUB.UNSUR SATUAN TANGGAL
JABATAN JUMLAH
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Persiapan obat
a. Pranikah Pelks.Lanjutan pasien
b. Ibu hamil normal Pelaksana pasien
c. Persalinan normal Pelaksana pasien
d. Persalinan tidak normal Penyelia pasien
e. Bayi dan balita sakit Pelks.Lanjutan pasien
f. Operasi Penyelia pasien
g. Curretage Penyelia pasien
h. Induksi persalinan Penyelia pasien
i. Penambahan cairan Pelks.Lanjutan pasien
j. Infeksi :
- Kehamilan Penyelia pasien
- Persalinan Penyelia pasien
- Nifas Penyelia pasien
k. Bayi lahir dengan asphixia Pelks.Lanjutan pasien
l. Ibu dengan gangguan kehamilan :
- Hiperemisis gravidarum Penyelia pasien
- EPH Gestosis Penyelia pasien
m. Remaja putri Pelks.Lanjutan pasien
n. Remaja putri bermasalah Penyelia pasien
G. Melaksanakan Asuhan Kebidanan
1. Pranikah :
Memberikan imunisasi / kekebalan Pelks.Lanjutan pasien
2. Ibu Hamil :
a. Memberikan suntikan kekebalan Pelaksana pasien
/ imunisasi.
 b. Memberikan roboransia (sesuai Pelaksana pasien
kebutuhan )
c. Mengajarkan senam hamil Pelaksana pasien
3. Persalinan normal kala I :
a. Pemeriksaan per vaginam Pelaksana pasien
b. Melakukan huknah / klisma Pelaksana pasien
c. Melakukan kateterisasi Pelaksana pasien
d. Memberikan hidrasi Pelaksana pasien
e. Memantau kemajuan persalinan Pelaksana pasien
f. Melakukan amniotomi Pelaksana pasien
g. Melakukan episiotomi dan menjahit Pelaksana pasien
perineum.
h. Asuhan Kebidanan Kala II. Pelaksana pasien
i. Asuhan Kebidanan Kala III. Pelaksana pasien
j. Asuhan Kebidanan Kala IV. Pelaksana pasien
k. Memberi obat utero tonica Pelaksana pasien

Laporan harian Bidan halaman 4 dari 10 halaman

NO SUB.UNSUR SATUAN TANGGAL
JABATAN JUMLAH
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4. Ibu nifas normal :
a. Puerperium Pelaksana pasien
b. Perawatan payudara Pelaksana pasien
c. Senam nifas Pelaksana pasien
d. Bimbingan menyusui Pelaksana pasien
5. Bayi baru lahir
a. Observasi Pelaksana pasien
b. Membersihkan jalan nafas Pelaksana pasien
c. Mencegah hypothermi Pelaksana pasien
d. Memotong dan mengikat tali pusat Pelaksana pasien
e. Melakukan kontak dini Pelaksana pasien
f. Memberi identitas Pelaksana pasien
6. Remaja putri Pelks.Lanjutan pasien
7. Remaja putri bermasalah Penyelia pasien
8. Ibu hamil tidak normal :
a. Melakukan bimbingan dan Penyelia pasien
melibatkan keluarga.
b. Memberi pertolongan pertama pd :
- Anemia berat Penyelia pasien
- Hyperemisis tingkat I Penyelia pasien
- Perdarahan hamil muda Penyelia pasien
- Perdarahan hamil tua Penyelia pasien
- Pre eklampsi Penyelia pasien
- Eklampsi Penyelia pasien
- Ketuban pecah dini Penyelia pasien
- Kasus faktor resiko tinggi Penyelia pasien
 9. Ibu bersalin tidak normal
a. Menolong persalinan pada :
- Letak sungsang Pelks.Lanjutan pasien
- Gemelli Pelks.Lanjutan pasien
- Versi ekstraksi gemelli anak Penyelia pasien
kedua.
b. Melakukan vacum ekstraksi pada Penyelia pasien
persalinan kepala di dasar panggul
tidak normal.
c. Melakukan forcep pada persalinan Penyelia pasien
kepala di dasar panggul.
d. Melakukan placenta manual Penyelia pasien
e. Melakukan kompresi bimanual Penyelia pasien
eksternal pada kala IV.
f. Memberikan infus Pelks.Lanjutan pasien
g. Memberikan transfusi darah Pelks.Lanjutan pasien
h. Melakukan Asuhan Kebidanan Penyelia pasien
pada kala IV.
Laporan harian Bidan halaman 5 dari 10 halaman
NO SUB.UNSUR SATUAN TANGGAL
JABATAN JUMLAH
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
i. Memberikan utero tonica Pelks.Lanjutan pasien
j. Pemberian anti biotica Pelks.Lanjutan pasien
10. Ibu nifas tidak normal :
a. Puerperium Penyelia pasien
b. Asuhan post sectio caesaria Penyelia pasien
c. Phlegmasia alba lodens Penyelia pasien
d. Febris/sepsis puerperalis Penyelia pasien
e. Anaemia berat Penyelia pasien
f. Pre-eklampsi/eklampsi Penyelia pasien
g. Pembengkakan payudara Pelks.Lanjutan pasien
h. Mastitis Pelks.Lanjutan pasien
i. Pemberian anti biotica Pelks.Lanjutan pasien
j. Psikose Pelks.Lanjutan pasien
k. Pemberian roboransia Pelks.Lanjutan pasien
l. Pemberian hidrasi/nutrisi Pelks.Lanjutan pasien
11. Bayi baru lahir tidak normal :
a. Observasi Pelks.Lanjutan pasien
b. Perawatan tali pusat Pelks.Lanjutan pasien
c. Resusitasi pada bayi asphixia Pelks.Lanjutan pasien
d. Perawatan hipotermi Pelks.Lanjutan pasien
12. Bayi dan balita Pelaksana pasien
13. Bayi dan balita sakit :
a. Penanggulangan diare Pelks.Lanjutan pasien
b. Melaksanakan pengobatan tindak- Pelks.Lanjutan pasien
lanjut Puskesmas/RS/Dokter.
 14. KB / masa interval :
a. Memasang AKDR Pelaksana pasien
b. Melepas AKDR Pelaksana pasien
c. Memasang AKBK Pelks.Lanjutan pasien
d. Melepas AKBK Pelks.Lanjutan pasien
e. Memberikan suntikan Pelaksana pasien
f. Memberikan alat kontrsp sederhna Pelaksana pasien
g. Memberikan tablet Pelaksana pasien
h. Mmberikn asuhn efek sampg alkon Pelks.Lanjutan pasien
15 Wanita menopause Penyelia pasien
16. Penyakit menular seksual (PMS) Pelks.Lanjutan pasien
17. Operasi :
Melaksanakan asuhan kebidanan pd :
a. Pre-operasi Penyelia pasien
b. Post-operasi Penyelia pasien
18. Gangguan kehamilan muda
a. Melaksanakan asuhan kebidanan Penyelia pasien
pada hiperemisis gravidarum.
Laporan harian Bidan halaman 6 dari 10 halaman
NO SUB.UNSUR SATUAN TANGGAL
JABATAN JUMLAH
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Melaksanakn asuhn kebidanan pd :
- Abortus imminens Penyelia pasien
- Abortus incipiens Penyelia pasien
c. Melakukan digital pada abortus- Penyelia pasien
incomplitus.
d. Melaksanakan asuhan kebidanan Penyelia pasien
pada pasca abortus.
19. Gangguan alat reproduksi :
a. Melaksanakan asuhan kebidanan Penyelia pasien
pada gangguan alat reproduksi.
b. Memberikan obat Pelks.Lanjutan pasien
c. Memberikan infus cairan Pelks.Lanjutan pasien
d. Memberikan transfusi darah Pelks.Lanjutan pasien
20. Melaksanakan tugas di kamar bedah.
a. Instrumentator Penyelia pasien
b. Assisten Penyelia pasien
c. On loop Penyelia pasien
21. Pendamping dokter dalam tindakan Penyelia pasien
obstetri dan ginekologi.
H. Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada :
1. Pranikah Pelks.Lanjutan Orang
2. Ibu hamil normal Pelaksana Orang
3. Persalinan normal Pelaksana Orang
 4. Ibu nifas normal Pelaksana Orang
5. Remaja putri Pelks.Lanjutan Orang
6. Remaja putri bermasalah Penyelia Orang
7. Ibu hami tidak normal dan keluarga Penyelia Orang
8. Persalinan tidak normal Penyelia Orang
9. Ibu bayi dan balita Pelaksana Orang
10. KB / masa interval Pelaksana Orang
11. Wanita menopause Penyelia Orang
12. Ibu dengan penyakit menular seksual Pelks.Lanjutan Orang
13. Persiapan operasi Penyelia Orang
14. Gangguan kehamilan Penyelia Orang
15. Gangguan alat reproduksi Penyelia Orang
I. Melaksanakan kolaborasi :
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain. Penyelia Laporan
J. Melaksanakan rujukan :
Melakukan rujukan untuk :
1. Remaja putri bermasalah Penyelia pasien
2. Ibu hamil tidak normal Penyelia pasien

Laporan harian Bidan halaman 7 dari 10 halaman

NO SUB.UNSUR SATUAN TANGGAL
JABATAN JUMLAH
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Ibu bersalin tidak normal Penyelia pasien
4. Ibu nifas tidak normal Penyelia pasien
5. Bayi baru lahir tidak normal Pelks.Lanjutan pasien
6. Bayi dan balita sakit Pelks.Lanjutan pasien
7. KB / masa interval Pelks.Lanjutan pasien
8. Wanita menopause Penyelia pasien
9. Ibu dengan penyakit menular seksual Pelks.Lanjutan pasien
10. Gangguan kehamilan Penyelia pasien
11. Gangguan alat reproduksi Penyelia pasien
K. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
Melaksankn evaluasi ashn kebidanan pd :
1. Kasus normal Pelks.Lanjutan Laporan
2. Kasus tidak normal Penyelia Laporan

L. Melaksanakan dokumentasi.
Melakukan dokumentasi pada asuhan
kebidanan pada :
1. Pranikah Pelks.Lanjutan pasien
2. Ibu hamil Pelaksana pasien
3. Persalinan normal Pelaksana pasien
4. Ibu nifas normal Pelaksana pasien
5. Bayi baru lahir Pelaksana pasien
6. Remaja putri Pelks.Lanjutan pasien
7. Remaja putri bermasalah Penyelia pasien
 8. Ibu hamil tidak normal Penyelia pasien
9. Persalinan tidak normal Penyelia pasien
10. Ibu nifas tidak normal Penyelia pasien
11. Bayi dan balita Pelaksana pasien
12. Bayi dan balita sakit Pelks.Lanjutan pasien
13. KB / masa interval Pelaksana pasien
14. Wanita menopause Penyelia pasien
15. Ibu dengan penyakit menular seksual Pelks.Lanjutan pasien
16. Pasien pre & post operasi Penyelia pasien
17. Gangguan kehamilan Penyelia pasien
18. Gangguan alat reproduksi Penyelia pasien
M. Melaksanakan Pelayn Kesehatn Masyarkt.
Melaksanakn Pelayn Kesehatn Masyarkt :
1. Menyusun program tahunan Penyelia Program
2. Menyusun instrumen pengkajian Penyelia Instrumen
3. Pegkajian individu pada keluarga Pelaksana Laporan
4. Pengkajian masyarakat/wilayah Pelaksana Laporan
5. Pengkajian keluarga Pelaksana Laporan
6. Menentukan masalah Pelaksana Laporan

Laporan harian Bidan halaman 8 dari 10 halaman

NO SUB.UNSUR SATUAN TANGGAL
JABATAN JUMLAH
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7. Membuat laporan pengkajian Pelaksana Laporan
8. Membuat peta wilayah Pelaksana Laporan
9. Membuat peta masalah Pelaksana Laporan
10. Membuat kohort/kartu masalah Pelaksana Laporan
11. Membuat program asuhan Pelaksana Laporan
12. Melaksanakan kunjungan keluarga Pelaksana Kunjungan
13. Membina posyandu Pelks.Lanjutan kali
14. Membina dasawisma Pelks.Lanjutan kali
15. Membina kader KPKIA Pelks.Lanjutan kali
16. Membina kader PPKBD Pelks.Lanjutan kali
17. Membina/melatih dukun beranak Penyelia kali
18. Musyawarah Masyarakat Desa Penyelia Laporan

III. PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang kesehatan
1. karya ilmiah hasil penelitian bidang
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan semua jenjang Karya
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang semua jenjang Karya
diakui instansi berwenang
 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak dipubli-
kasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan instansi yang bersang-
kutan dalam bentuk :
a. Buku semua jenjang setiap buku
b. Makalah semua jenjang tiap makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kebidanan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku semua jenjang setiap buku
b. Makalah semua jenjang tiap makalah
4. Tulisan ilmiah populer di bidang kebi- semua jenjang Karya
danan yang disebarluaskan melalui
media massa.
5. Menyampaikan prasaran berupa semua jenjang tiap naskah
tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kebidanan pada
pertemuan ilmiah.
Laporan harian Bidan halaman 9 dari 10 halaman
NO SUB.UNSUR SATUAN TANGGAL
JABATAN JUMLAH
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan lainnya di bidang kebidanan.
1. Terjemahan/saduran di bidang
kebidanan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yg diterbitkan dan diedarkan semuajenjang tiap buku
secara nasional.
b. Majalah ilmiah yg diakui oleh semua jenjang tiap majalah
instansi yang berwenang.
2. Terjemahan/saduran di bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku semua jenjang tiap buku
b. Makalah semua jenjang tiap makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang semua jenjang tiap makalah
dimuat dalam penerbitan

C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksa semua jenjang tiap pedoman

naan/petunjuk teknis di bidang kesehatan

IV PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN

 A. Mengajar/melatih pada pendidkan/pelatih semua jenjang tiap 2 jam
an pegawai pelajaran
B. 1. Mengikuti seminar, lokakarya dalam
bidang kebidanan/kesehatan
Tingkat Internasional/nasional sebagai
a. Pemrasaran semua jenjang tiap kali
b. Moderator/narasumber/pembahas semua jenjang tiap kali
c. Peserta semua jenjang tiap kali
2. Mengikuti / berperan serta dalam
delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua semua jenjang tiap kali
b. Anggota semua jenjang tiap kali
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi
Bidan :
Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif semua jenjang tiap tahun
b. Anggota pasif semua jenjang tiap tahun
D. Menjadi Anggota aktif Tim Penilai Jafung semua jenjang tiap tahun
Bidan

Laporan harian Bidan halaman 10 dari 10 halaman

NO SUB.UNSUR SATUAN TANGGAL
JABATAN JUMLAH
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E, Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan
yang tidak sesuai dengan tugaspokoknya
a. Sarjana / D4 semua jenjang tiap ijazah
b. Sarjana Muda / D2 / D3 semua jenjang tiap ijazah
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya
Satya
a. Tiga puluh tahun semua jenjang tiap piagam
b. Dua puluh tahun semua jenjang tiap piagam
c. Sepuluh tahun semua jenjang tiap piagam

Mengetahui : , 20..
Pimpinan Unit Kerja Pegawai Ybs.

................... . .. .
NIP. NIP.
 PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Perintis Kemerdekaan KM 11 Tamalanrea Telp 586454 Fax. (0411) 586451
MAKASSAR 90245

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROPINSI SULAWESI SELATAN

NOMOR :
TENTANG

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Masa Penilaian : . . . . . . . . . . . . . s/d . . . . . . . . . . . .

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a :
2. N I P :
3. Nomor Seri KARPEG. :
4. Tempat / Tgl. Lahir :
5. Pangkat / Gol. Ruang :
6. Jenis kelamin :
7. Pendidikan :
8. Jabatan :
T M T :
II PENETAPAN ANGKA KREDIT L A M A BARU JUMLAH
1 PAK SK Inpassing Menkes No. ..
- - -
Tanggal ..
2 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan - - -
1. Formal
2. Pendidikan dan Latihan dan Men-
dapat Surat TandaTamat Pendidi- - - -
kan dan Latihan (STTPL )
b. Pelayanan Keperawatan - - -
c. Pengabdian Masyarakat - -
d. Pengembangan Profesi - - -
3 UNSUR PENUNJANG
- - -
Penunjang Tugas Perawat
J U MLAH - - -

Jumlah Unsur Utama dan Penunjang - - -

III JUMLAH ANGKA KREDIT BELUM MEMEHUNI / MEMENUHI SYARAT UNTUK DAPAT DIANGKAT DALAM PANGKAT /
JABATAN PERAWAT . . . . . . . . . SEBAGAI : XXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXXXX." DAN DISESUAIKAN DENGAN MASA
KERJA MINIMAL PANGKAT TERAKHIR".

Kepada Yth. Ditetapkan di :

Sdr . XXXXXXXXXXX Pada Tanggal :
pada XXXXXXXXXXX a.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN
di Kepala Dinas Kesehatan
.

Dr. XXXXXXXXXXXX
NIP. 140

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Prop.Sulsel di Makassar
2. Direktur ..
3. Ketua TIM Penilai AK Jabatan Fungsional Perawat Dinkes Prop.Sulsel
4. Yang bersangkutan
0